1.卫生服务利用之比较
2003年全国第三次卫生服务调查的数据显示[3]了城市不同收入居民的健康和卫生服务利用情况。按照收入五等分法划分，从最低收入的1/5家庭到最高收入的1/5家庭(从左到右)，两周患病率呈上升趋势，但是差别并不明显(不过值得注意的是，该调查数据的来源是“居民自我报告”，如果考虑到收入不同的被调查者对患病的主观判断因素在内，结果可能略有不同)；然而，从因病卧床率的数据来看，收入最低的1/5家庭却远高于其他收入的家庭；同时低收入人口的未住院率和未就诊比例均远远高于其他人口(见表1)。
表12003年城市不同收入居民健康和医疗服务利用情况
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两周患病率(‰)13.3813.5614.2914.3115.48
因病卧床率(％)3.693.323.123.393.33
未就诊率(％)60.257.754.251.245.2
未住院率(％)41.5832.3022.7328.2317.18
同一次调查的数据显示，在农村同样表现出两周患病率随收入上升而微弱上升的趋势，而因病卧床率同样是收入最低的人口远高于其他人口，未就诊率和未住院率也同样表现出随收入上升明显下降的趋势(见表2)。
表22003年农村不同收入居民健康和医疗服务利用情况
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两周患病率(‰)13.3913.2313.4113.8114.01
因病卧床率(％)4.203.853.663.723.40
未就诊率(％)46.043.844.744.542.9
未住院率(％)41.0433.8031.3326.4019.45
由上述两组数据可以看出，城乡贫困人口在健康和卫生服务利用方面表现出较大的共性，他们的健康状况并不比其他人口好，甚至在某种程度上较其他人口差，但是贫困人口对卫生服务的利用却明显不足。此外，同一次调查还显示，在两周患者未治疗的原因中，除自感病轻外，经济困难是最主要的原因，在城市和农村分别占36.4％和38.6％。[3]
2.医疗保障覆盖之比较
在与城乡贫困人口相关的医疗保障覆盖方面，如表3所示，[3]乡贫困人口表现出同样的低覆盖率的特点，城市和农村收入最低的1/5家庭的医疗保障覆盖率分别只有23.97％和20.13％。
表32003年城乡不同收入居民医疗保障覆盖情况(％)
收入最低1/5收入次低1/5收入中等1/5收入次高1/5收入最高1/5
城市23.9744.9358.9371.3680.46
农村20.1318.2017.5319.1031.88
然而城乡不同的是，城市随着收入的增加，医疗保障覆盖率呈明显上升，而农村则表现出各个收入层医疗保障覆盖率都普遍较低的特点，中等和中等偏下收入层的覆盖率尤其低。也就是说，在城市的情况是，医疗保障资源在各收入层间的分配是不公平的，收入越低，从中获益的可能性就越小，而收入最高的1/5人口是城市医疗保障的最大受益者；在农村的情况是，虽然看起来医疗保障资源在各收入层间的分配相对城市更为平等，但是不同收入居民医疗保险覆盖率普遍较低的情况，首先反映的不是医疗保障资源分布的平等，而是农民疾病风险的增加。由于收入略高于贫困线的农村人口也存在医疗保障覆盖率低的情况，因而抵御疾病风险的能力较差，存在因病致贫的巨大隐患。第三次卫生服务调查的另一组数据也证明了这种情况，[3]在2003年农村致贫原因构成中，因疾病或损伤导致贫困的占33％，是致贫的首要原因；而劳动力少与疾病或损伤存在密切关系，是致贫的第二大原因，占27％。
医疗保障覆盖情况与医疗保障的制度建设是密切相关的，城乡各自在覆盖率中反映的问题，我们可以通过对城乡医疗保障制度的分析得到解释。
二、城乡与贫困人口相关的医疗保障制度
医疗保障制度一般主要由医疗保险和医疗救助组成。在目前的中国，城市医疗保障制度分为城镇职工基本医疗保险和医疗救助，农村分为新型农村合作医疗和医疗救助。
1.城市与贫困人口相关的医疗保障制度
城市经济体制改革的转型对医疗保障产生了双方面的影响，一方面是“单位”解体，原有保障的供方无法有效运作；另一方面是劳动者构成改变、贫困人口增加，对医疗保险和社会救助提出了新的需求。从20世纪90年代初起，城市医疗保障体系开始尝试新的模式。
(1)城镇职工基本医疗保险
1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，决定从1999年初开始在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度的改革。
《决定》的颁布意味着在中国存在了半个世纪之久的公费医疗和劳保医疗将被新的医疗保险所取代。中国正在建立起适应市场经济需要的，社会、企业、个人共负责任的社会医疗保险制度。1999年以来，城镇职工医疗保险参保人数增长迅速，1999到2004年的5年间增长了10339万人。[4]
然而另一方面，城镇职工医疗保险仍存在诸多问题，对贫困群体的作用有限。且不提其保障范围仅限于劳动者，而没有劳动能力的城市人口被排斥在外，单就城市劳动者而言，也不能起到有效的保障作用。首先，虽然1999年以来城镇职工医疗保险的人数增加很快，但是保障率仍不高，以参保人数最多的2004年为例，在职职工参保数只有城镇就业人员总数的34％。其次，由于制度设计与企业利益联系比较密切，因此参保人员大多是单位效益较好，本人生活也较有保障的职工；相反在困难企业，由于企业效益差，没有为职工办理医疗保险，因此困难企业职工面临生存和医疗双重风险。再次，城镇职工医疗保险制度在制度设计上虽然包含城镇所有劳动者，但是目前失业人员、个体经营者、城市流动人口等都没有包含在内，对于特困职工、下岗职工、城镇灵活就业人员虽有提及，但是并没有细致和强制的规定，致使这部分人口至今不能纳入城市职工医疗保险体系。此外贫困人口自身由于收入低，且对目前的医疗保险不了解，极少会主动考虑以医疗社会保险这一手段解决自身的医疗问题。从这个角度看，城镇基本医疗保险并没有起到兼顾公平、保障贫困人口的目的。第三次全国卫生服务调查的数据也说明了这一点，[3]随着收入由低到高(从左到右)，社会医疗保险覆盖率亦上升迅速(见表4)。
表42003年不同收入城镇居民社会医疗保险情况
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社会医疗保险(％)12.2730.0244.7559.0370.28
因此，贫困人口医疗保障的责任更多落到了医疗救助这张最后的安全网上。
(2)城镇医疗救助
目前城市的社会救助体系是以最低生活保障制度为基础展开的。具体到贫困人口的医疗需求，低保制度在设计之初是不包含医疗救助的内容的，《城市最低生活保障条例》明确规定：“城市居民最低生活保障标准，按照当地维持城市居民基本生活所必需的衣、食、住费用，并适当考虑水电燃煤费用以及未成年人的义务教育费用。”但是在实践过程中，部分地区意识到了贫困和医疗问题的强相关性，有条件的地区开始尝试跟低保制度相结合的医疗救助。由于这种尝试都是部分地区的自发行为，所以目前各地的医疗救助方案也各不相同，其中既有共性又有个性。综合各地的实践，医疗救助对象以城市低保户为主，部分地区涉及部分低收入人口和下岗困难职工；救助内容涉及门诊、治疗、住院、手术等诸多方面，不同的地区侧重点和比例各不相同；救助方式以减免医疗费为主，还包括慈善医院、临时救助、以及与医疗保险制度的结合等；资金主要来源于各级财政，并吸收社会资源，以及企业资金。
虽然有诸多关于医疗救助的尝试，但是从诸多的文献中不难发现，由于医疗救助不是强制要求，而只是部分地区的自发行为，资金来源于地方财政。因此只有少数经济条件较好的地区才会主动开展这项救助，而越是经济条件不好、贫困人口比例较大的地区，反而越没有能力和意愿关注贫困人口的医疗需求。目前能够得到医疗救助的城市贫困人口比例甚小。可以说城市居民最低生活保障制度的作用在于首先甄别出哪些人是贫困人口，其次对贫困人口实行最低限度的维持温饱的救助，除此之外，在医疗救助方面贡献甚微；而且在低保制度之外，至今都未出台其他独立有效的城市医疗救助方案，因此真正全国性的、制度化的对城市贫困人口的医疗救助还没有开始。
2.农村与贫困人口相关的医疗保障制度
城市“单位制”的瓦解催生了与市场经济体制更加适应的职工基本医疗保险制度和城市居民最低生活保障制度。而农村虽然也经历了“集体”的解体，但是必要的社会救助和医疗保障制度建设却远远落后于城市。计划经济时期，依赖农村集体经济，中国农村曾经建立起了覆盖率较高的合作医疗制度。改革开放后，随着集体经济的解体，旧有的合作医疗制度丧失了制度基础，农村人口的医疗保障随之瓦解。然而重建农村医疗保障制度的过程却迟迟没有开始，因此农民长久以来一直处于无医疗保障状况，近20年来，中国农村的医疗保障覆盖率一直不足20％。
进入21世纪，这一情况有所好转，我国农村医疗保障制度进入前所未有的转折期，这一转折目前正在继续，具体表现为农村新型合作医疗制度和农村医疗救助制度正在建立，政府开始承担起农村医疗保障的主要责任。2002年中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，其中的一项重要内容就是“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”，提出建立这两项制度的主要目的是解决农村居民的贫病恶性循环，并决定由政府对这两项制度给予支持。自此，全国性的、与农村贫困人口医疗保障相关的全新的制度实践展开。
(1)农村新型合作医疗的建立
《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出了逐步建立新型农村合作医疗制度的思路，该制度以大病统筹为主，实行个人缴费、集体扶持和各级政府资助相结合的筹资机制，在试点经验的基础上逐步推广，力争到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。并且决定由政府对农村合作医疗给予支持。
卫生部、财政部和农业部于2003年联合的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新型合作医疗制度的具体组织实施做了明确规定，并且卫生部在之后2年试点工作的基础上，对新型合作医疗制度进行着不断调整，使目前的新型农村合作医疗制度呈现出既区别于旧有农村合作医疗制度的特色，又不同于完全意义上的医疗保险制度。具体而言包括以下内容：第一，该制度遵循农民自愿参加的原则，而不似众多工业化国家的保险一般都是强制性的。第二，统筹单位方面，不同于旧有合作医疗的以村或乡镇为统筹单位，新型合作医疗以县为基本单位运作，一方面加大抗风险能力，另一方面也体现政府责任。第三，在筹资标准方面，也不同于旧有的依赖集体经济存在的合作医疗，而是实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。具体是每年个人交纳10元，地方政府资助不少于10元/人，中央对中西部除市区以外的地区补助10元/人，共同组成合作医疗专项基金。另外国务院101次常务会议决定从2006年起提高中央和地方财政对参合农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，农民缴费标准不变。第四，在补偿方案设计上，农村合作医疗基金主要用于补助参加新型合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用，有条件的地方兼顾小额医疗费用补助。
目前农村新型合作医疗已经覆盖超过全国20％的县，覆盖地区参合率在70％以上。[5]按照卫生部的规划，到2006年试点范围将扩大到县总数的40％，2007年达到60％，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的目标。[6]
(2)农村医疗救助制度的初步实践
《关于进一步加强农村卫生工作的决定》除了关于农村新型合作医疗方面的内容外，还提出了在中国农村建立贫困人口医疗救助制度：要求对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助，并对贫困家庭参加合作医疗给予资助；在农村建立独立的医疗救助基金，基金将通过政府投入和社会捐助等多种形式进行资金的筹集；明确规定了政府对医疗救助的筹资和管理等方面的责任。
2003年11月，民政部、卫生部、财政部三部委联合下发了《关于实施农村医疗救助制度的意见》。具体而言《意见》所呈现出的今后农村医疗救助的框架主要包括以下几部分：救助对象是农村五保户和农村贫困家庭成员以及当地政府规定的其他符合条件的农村困难居民。救助方法包括资助救助对象参加合作医疗；对于患大病，经合作医疗补助后仍有困难的，给予医疗救助；未开展合作医疗地区，因患大病个人难以承担费用的给予医疗救助；对于某些特定传染病(如非典)的救治费用给予补助。救助标准视不同类型的贫困人口和疾病类型而不同。医疗救助服务由合作医疗的定点医院提供，未开展合作医疗的地区由救助对象户口所在地的乡(镇)卫生院和县级医院提供。关于资金筹集方面，各地要建立独立的医疗救助基金，通过各级财政拨款和社会各界资源捐助等多渠道进行。
2004年，全国已有19个省市出台了试点方案和相关政策，943个县正式启动了农村医疗救助工作，占全国县数的33％。[7]
综上，目前对于农村医疗保障建设而言是一个前所未有的契机，过去很长时期以来医疗保障资源过度向城市倾斜，农民无医疗保障的状况有望得到缓解。然而正如农村贫困人口卫生服务利用和医疗保障覆盖的数据所显示的，农村医疗保障制度建设的任务异常艰巨，对于一个刚刚起步的制度体系，能否在短期内从无到有地建立起来，覆盖绝大多数农村人口，同时在实施过程中兼顾资源的公平与效率，尤其是避免城市中存在的医疗保障资源分配不公平、不合理现象，目前都是未知数，有待实践检验。
三、分析与建议
综合上述分析，目前城市医疗保障存在的问题是欠缺公平，贫困人口得不到保障；农村医疗保障存在的问题是制度框架尚未完全建立，医疗保障整体覆盖率低，无法防止因病致贫。从这一判断入手，目前城市和农村的医疗保障建设应各有侧重。
1.城市：重点在于公平
进一步深究其显失公平的原因，笔者认为主要有两点：一是政府公共卫生投入不足，结构不合理；二是社会救助体系建设滞后，在救助体系方面存在严重的部门不协调。因此：
第一，加强政府公共卫生支出，改变支出结构。
1990年以来，政府公共卫生支出所占的比例逐年下降，从1990年的58％下降到2002年的32％，这一数字不仅远低于大多数发达国家，甚至在发展中国家也处于较低水平。[8]
与此同时，医疗保障经费所占卫生总费用的比例较低，而且逐年下降，由1991年的39％下降到2002年的20％。[8]
上述政府公共卫生支出不足，结构不合理与贫困人口医疗保障的关系在于：社会保障筹资本应体现政府、单位、个人三方责任，贫困人口个人和大多数困难企业无法依靠自身力量加入医疗保险，政府有限的医疗保障资金支出又不足以扶持贫困人口加入医疗保险，再加上城市医疗救助制度的缺失，必然造成贫困人口医疗保障覆盖率低，能够分享到的医疗保障资源极其有限。此外，政府公共卫生支出不足造成的另外一个必然后果是医疗服务价格上涨，这个因素与贫困人口的无保障因素相结合，更加深了贫困人口卫生服务利用不足的状况，使他们的疾病风险进一步增加。因此，要解决城市医疗保障的公平问题，首先应该加大政府公共卫生支出，调整支出结构，增加社会医疗保障经费在卫生总费用中的比例。
第二，完善社会救助体系，建立医疗救助制度。
社会救助的主管部门是民政部门，1999年城市居民最低生活保障制度在全国范围内建立，2002年这一制度实现应保尽保。然而在城市低保制度推进的过程中，专项救助却进展甚微。
随着市场化改革的深入，一方面伴随着“单位制”的解体和贫困人口的增加，在收入减少的同时失去医疗、住房等单位保障的贫困人口对专项救助的需求急剧增加；而另一方面，市场经济的背景使各个部门的成本核算和利益意识都在加强，相关部门提供专项救助受到阻碍。这样就出现了包括医疗救助在内的专项救助需求增加，供给萎缩的情况。又由于旧有的行政体制的惯性，各个部门局限于自己原有的工作范围，缺乏创新性和部门之间的有效协作，最终使得专项救助迟迟没有开展。
为贫困人口提供医疗救助是政府义不容辞的责任，也是提高城市医疗保障资源利用公平性的必要途径。因此，在政府今后需要增加的医疗保障资源投入中，应该将医疗救助列入资金预算。相关各部门应该加强沟通和协调，尽快建立联合调研组，在调研的基础上，由各部门联合切实可行的医疗救助政策。关键在于建立制度化的城市医疗救助制度，并且考虑其与目前的医疗社会保险制度的衔接，将医疗保障的网编织得更加严密。
2.农村：重点在于框架
第一，搭建新型农村合作医疗的框架
新型农村合作医疗制度是近几年刚刚开始制度设计和初步试点的较新的农村医疗保障制度，各地的情况不尽相同，现在对其实施效果进行评价似乎为时尚早。而筹资是这一制度的基础，从城市的经验来看，也是与贫困人口最为相关的一环，本文仅就筹资方案设计中表现出的问题做出分析和建议。
按照最初的设计，农村居民每人每年的参保费用是30元。不足2004年农村居民人均医疗保健支出130.6元[9]的1/4；即使2006年增加到每人每年50元，也仅相当于农民人均医疗保健支出的38％。
如此微薄的人均参保费用会使新型合作医疗产生一个很大的费用缺口，补偿方案设计的困境由此而来：按照制度设计的初衷，是以大病统筹为主，主要解决因病致贫、因病返贫问题，然而在农民自愿参加的前提下，这种只有少数患大病的农民可以受益的设计受到威胁；因此文件又多次强调兼顾门诊费用，以避免打击农民的参合积极性，然而面对有限的资金，这必然使大病的补偿降低。总之，过低的人均筹资额在权衡门诊和大病的补偿方面显得捉襟见肘，在这种情况下，不难推论其解决因病致贫和因病返贫方面的作用相当有限。
因此建议增加人均筹资额。目前农民个人每年缴纳的10元钱只占农村人均纯收入的0.4％，对绝大多数农村家庭来说是可以承受的，对于少数无法承受的贫困家庭，民政部出台的农村医疗救助制度已经列入解决范围。而在一个制度转型的初期，尤其是在面临过去众多不利因素的情况下，为了取得农民对这项制度的信任，调动农民的参合积极性，应该说目前个人缴费的标准是合适的。事实上，要增加筹资额，政府筹资和社会筹资还有很大空间。
政府已经在多个会议和文件中做出承诺，要将农村医疗保障建设列入政府责任，而鉴于医疗保障体系建设的必要性和紧迫性，因此应该将其列为政府公共卫生支出的首要考虑，继续增加政府对于农村新型合作医疗的投入。
第二，搭建农村医疗救助制度的框架
一是甄别救助对象问题。农村甄别医疗救助对象的问题相对复杂，如果救助对象只确定为农村贫困人口，则无法解决低收入人口的因病致贫、因病返贫问题；如果将救助对象设定为农村贫困人口和低收入人口，则资金需要量大大增加。
目前，我国城乡医疗保障体系主要有三种形式，一是城镇职工基本医疗保险，主要覆盖城镇各类用人单位；二是城镇居民基本养老保险，制度覆盖具有本市城镇户籍的各类城镇居民。三是新型农村合作医疗，简称“新农合”，主要覆盖对象是农民。
一、现存三种模式差异比较
1.1面对人群不同城镇职工医疗保险主要面向城镇各类企业。城镇居民医保主要面向城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本县城镇户籍居民，包括未满十八周岁的居民（未成年人），中小学生、未享受公费医疗的大中专及技工、职业学校全日制在校学生等。“新农合”是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，主要面向的是农民。
1.2缴费来源不同城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；新农合基金统筹方式为：参合农民个人缴费，省、市、县三级财政补助，中央财政补助。
1.3医疗保险待遇不同城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。新农合的医疗待遇最低，报销的范围也最小。
1.4缴费要求不同城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。农村合作医疗保险是当年购买，次年生效享受报销待遇，其最低档费用为20元/年/人。
二、现阶段农民工医疗保障实施状况
2.1农民工是我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。他们在城市中属于被边缘化的一类群体，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。很多农民工外出打工以后“新农合”又不能为其提供有效率的医疗保障。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不及时就医,所以“新农合”对他们来说名存实亡。
2.2现阶段所能覆盖到农民工的各项医疗保障政策太少，满意度太低一些农民工不参加“新农合”主要是基于“新农合”的保障水平低，更重要的是农民工在城市工作，而且一般都为青壮年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病还得回农村报销，参加和理赔程序太繁琐等。
三、农民工投保意愿调查
调查发现，由于城镇职工医疗保险和“新农合”在执行上是相互独立的，很多农民工外出打工以后无法享受原籍地的合作医疗，所以合作医疗对他们来说名存实亡，而城镇居民基本养老保险又覆盖不到他们。所以52.8%农民工希望一种确实可以保障他们利益的医疗保障模式，这种模式应该是统筹城乡发展的，适合农民工特点的医疗保险模式。另外，现有的保障范围太小，并不能切实保障农民工的利益，大多数农民工希望保障范围扩大，调查显示，49.10%的单位认为对农民工应该大小病都保，所以在制度建设上，可以考虑扩大农民工的医疗保障覆盖范围，提高保障水平，保证农民工对基本医疗的可及性。
四、基于城乡统筹下的模式选择
根据以上的分析，我们可以得出四种模式供农民工这个群体参加医疗保险。
第一种模式是单独为农民工设立一种医疗保险模式，设立单独的账户，由专门的组织负责管理，单独保障农民工的切实利益。由我国发展目标是和谐发展城乡，可知这种单独为农民工设立的模式是与现实目标相违背的，所以不能采取。
第二种模式是让农民工参加城镇职工基本医疗保险，把农民工的医疗保险问题与城镇职工的医疗保险问题一视同仁。但是农民工的特征是流动性大,流动于不同城市间,在不同地区参保只能保证当期，所以只保住院的医疗保障制度对大多数青壮年农民工来说，医疗保险没有吸引力。
第三种模式是让农民工参加城镇居民基本医疗保险，把农民工的医疗保险加入到城镇居民的医疗保险范围内，保障农民工的利益。根据农民工的流动性大的特征，可以得出这种模式也是不适合农民工的。
第四种模式是，建立一种全面统筹的，把现有的三种医疗保险模式相结合的一种医疗保险模式，实现城乡医疗保险模式的有机统筹发展，保障农民工的切身利益。
统筹城乡发展，为从根本上解决“三农”问题、改变二元经济结构指明了方向。城乡统筹促进和谐发展，统筹城乡发展是缩小城乡差距，促进城乡经济社会共同发展，促进公共资源在城乡之间均衡配置。在城乡统筹背景下，我国应该选择能加强农民工权益保护，使农民工与城镇居民享有同等待遇，统筹城乡劳动就业，加快建立城乡统一的人力资源市场，引导农民有序外出就业的模式。这种模式在新农合、城镇居民医保的衔接以及城乡居民合作医保、城镇职工医保的转化中实现三大系统间关系互动和演化均衡。根据分析得出，这种模式应该是第四种模式，即把现有的三种医疗保障模式相结合的一种模式，这是最适合我国现阶段发展需要的，它保证了政策的连续性和稳定性。
参考文献：
二、财政社会保障支出与基本医疗保险的关系
基本医疗保险是我国为公民谋求的一项福利，是公民生活稳定的重要保障。尤其是在当前的经济型社会中，医疗费用水平不断升高，公民面临的疾病风险越来越大，若没有一定的保险制度，则极有可能出现因病返贫的现象。所以大力实施和推行居民基本医疗保险是非常有必要的。就目前我国的城乡居民基本医疗保险的实施现状来看，其所需要的基金除了居民自身缴纳的一小部分以外，大多数都是通过政府财政补贴来实现。这是由我国的基本国情决定的。可以说，在我国的基本医疗保险体系中，财政社会保障支出起到了非常关键的补缺作用和保证作用，与基本医疗保险之间有着非常紧密的联系。
三、当前社会保障支出在城乡居民基本医疗保险中的应用现状
就目前来讲，我国城乡居民基本医疗保险的筹资还面临很多困境，如受经济水平限制，政府财政中用于社会医疗保险支出的数量严重不足，个人收入申报制度不健全使得筹资的公平性很难得到保证，医疗保险制度的覆盖面不够宽广，资金积累能力有限，不具备较高的抗风险能力。面临这些困境和问题，政府必须要站出来充分发挥自身的职能作用，利用政策性手段进行宏观调节。然而当前在城乡居民基本医疗保险的筹资中，政府责任缺失现象还较为严重，尤其是在财政投入方面，存在着角色缺位、责任不明确、财政转移支付制度不健全等问题，这使得社会保障支出在城乡居民基本医疗保险中所提供的财政支持力度并不是很大，成为了限制我国医疗保险水平提升的重要因素。另外，就财政社会保障支出的角度来讲，当前在城乡居民基本医疗保险中的社会保障支出总量不但相对很低，而且相对增长也十分缓慢，并且存在着结构不合理，地区之间存在较大差异等现象。这些也都是制约当前城乡居民基本医疗保险水平迟迟难以得到提升的主要原因。
四、把握财政社会保障支出力度，促进城乡居民基本医疗保险水平提升
从上述分析我们能够了解到，国家财政支出的社会保障支出对城乡居民基本医疗保险来讲有着很大的影响作用，若社会保障支出水平低，则基本医疗保险水平也相对较低。但是这并不是指国家应该将城乡居民基本医疗保险的所有资金都承担起来，这样会极大的增加国家财政负担，不利于社会经济的良性发展。最好的办法是要控制财政社会保障支出的力度，合理科学的开展财政社会保障支出工作，以最大程度的发挥政府在基本医疗保险中的财政责任。在此笔者针对这一问题提出了一些建议，具体如下所示：
(一)财政社会保障支出应当明确城乡居民基本医疗保险的筹资目标与责任，提供制度框架应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序。
(二)完善政府财政社会保障支出制度，多方筹集资金应调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一。
(三)加强费用控制，引入医保一体化改革为减少对城乡居民基本医疗保险资金的浪费，实现以收定支的财务稳定性，还应对医疗保险的费用支付进行控制。
一、统筹城乡医疗保障基本概念界定
（一）统筹城乡
统筹城乡在我国应该说是一种崭新的理念，这一理念至少包括统一筹划、平等对待和共同发展几个涵义。就我国目前情况来看，指的是逐步消除一直以来存在的经济社会发展城乡二元结构，把农村的社会经济发展看成是整个国家社会与经济发展不可分割的一部分，进行统筹策划、综合考虑；以城市带动农村发展，以农村促进城市发展，最终实现城乡经济社会一体化；统筹城乡物质文明、精神文明、政治文明和生态文明，对城乡经济社会发展中出现的各种问题统筹解决，优化资源配置，打破城乡界线，实现共同繁荣。
（二）医疗保障制度
医疗保障制度是社会保障制度的组成部分，其最基本的价值取向就是要保障社会的整体公平和人们的应享权利，即不论贫富，保证所有公民平等地获得基本的医疗服务。目前，我国的医疗保障体系包括城镇居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗和城乡医疗救助。
医疗保障制度具有强制性、公平性、社会性、共济性和公益性的特点。医疗保障制度的建立和实施，可以保护和提高劳动者的身体健康，促进社会生产力的发展；医疗保障制度通过收入再分配和为公民提供保障服务，在一定程度上缩小了贫富差距，减少了社会冲突，缓和了社会矛盾，有助于维护社会稳定。
（三）统筹城乡医疗保障
统筹城乡医疗保障是指，从考虑国民经济和社会发展全局出发，从整体上对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助进行筹划和制度安排，将它们看做是一个完整的社会医疗保障体系的组成部分，消除城市和农村在享受医疗保障方面的不公平现象，打破城乡分割的二元医疗保障体制，使基本医疗保障覆盖全社会，无论是城市居民还是农村居民都能平等地享受保障，建立城乡协调发展的医疗保障制度。概括来讲，在统筹城乡医疗保障体系建设中，政府是责任主体，对象是城乡全体居民，手段是体制和机制创新，目标是全体社会成员均等享有社会基本医疗保障，最终实现医疗保障的城乡统筹发展。
二、统筹城乡医疗保障相关理论
（一）福利经济学理论
福利经济学对社会保障制度的产生和发展影响非常大。福利包括个人福利和社会福利，福利经济学所研究的对象主要是指社会福利中能够直接或间接用货币来衡量的部分，即经济福利。福利经济学之父庇古提出了国民收入极大化和收入均等化两个影响经济福利的因素，主张通过国民收入增加和国民收入在社会成员中的再分配两种方式来增加社会福利。国民收入总量越大、收入分配越均等，社会经济福利就越大，因此，要想更好的增加社会福利，不仅应提高国民收入总量，更要逐步增强国民收入分配的均等性。
（二）公共产品理论
公共产品包括纯公共产品和准公共产品。准公共产品又包括垄断性公共产品和优效产品。供水、供电系统等属于前一种，基础教育、卫生保健、社会保障等属于后一种。在准公共产品中，垄断性公共物品一般在政府给予一定补贴的前提下，可由私人企业来提供。而优效产品则需要由政府来提供，是无论人们的收入水平高低都应该得到的。同时优效产品还具有正外部性，对于它的提供可以使政府获得长远的经济效益和社会效益。医疗保障产品即属于优效产品，无论人们的收入水平如何都应该有权利消费或者得到，并且当达到一定数量后，消费者人数的增加会减少全体消费者的效用，具有明显的拥挤性。
（三）公平公正理论
社会公平涉及诸多领域，是一个跨界概念，美国政治学家约翰・罗尔斯是社会公平理论的集大成者。罗尔斯在他的著作《正义论》中提到：正义是社会制度的首要价值。罗尔斯的正义理论有两个原则。首先，人们应当在资源方面平等一一平等原则。一般来说，资源指的是外在物质资源，比如收入或财富。而罗尔斯的正义理论中所指的资源，是社会可以为个体提供的基本有用品，主要包括自由、权利、机会、收入和财富。其次，在个体的基本有用品得到满足和保障的前提下，允许收入或财富的不平等分配一一差异原则。但对差异原则的要求是，这种不平等必须有益于全体社会成员，尤其是贫穷者和弱势群体。基本医疗保障，作为一种保障公民生命健康权利的公共品，也属于罗尔斯所提出的基本有用品的范畴。
（四）城乡发展观理论
美国伟大的城市规划理论家和杰出的作家刘易斯・芒福德在他的名著《城市发展史》中，把城市社区赖以生存的环境称为区域。他认为，所谓区域，作为一个独立的地理单元是既定的；而作为一个独立的文化单元则部分体现了人类深思熟虑的意愿。这里所说的区域也可称为人文区域，它是地理要素、经济要素和文化要素的综合体。每一个区域、每一个城市都存在着深层次的人文差异。自然的影响愈是多样化，城市的整体特性就愈复杂、愈有个性。这是避免人们长期形成的过分简单化趋向的一种永久的保证。他提出，为保护人居系统中的自然环境和谐统一，城乡之间一定要关联发展，并指出其重要性。
三、统筹城乡医疗保障制度的建议
（一）推进城乡经济统筹发展，消除二元差异
第一，要加快城市化建设，吸纳农村剩余劳动力；第二，对农村采取积极的财政政策和货币政策倾斜，加大投入，加快包括生态环境、水利建设等在内的农村基础设施建设，提高农业生产能力，大力发展农村经济；第三，要从各城市实际承受能力出发，进行户籍制度改革，加强城乡医疗保险制度的公平性建设。
（二）整合相关管理机构，实现统一管理
统筹城乡医疗保险，必须有完善的管理体制作支撑，以促进行政效率的提高和行政成本的降低。目前，整合、重组医疗保障相关管理机构，以促进行政效率的提高和优化管理体制是当务之急。依据医疗保险职能的对口管理原则，应把各个医疗保险制度统一到一个机构，分列不同的部门进行管理，理顺各部门职责，加强各部门之间的协调。这样，社会保障部门不仅能在长期工作中积累丰富的管理经验，培养出高效高水平的工作队伍，还能够提高医疗保险管理工作的效率，促进社会保障事业更好更快发展。
（三）加大政府财政投入，合理配置城乡医疗资源
政府在医疗保险制度的统筹工作中发挥着主导性作用，应责无旁贷地在财政上加以支持。不仅应在总量上继续加大对城乡卫生费用的投入，而且应向基础薄弱的农村倾斜，加大农村财政的拨款、加强农村卫生基础设施的建设，增加农村公共卫生资源的投入，提高农村卫生医疗服务质量，促进城乡医疗卫生资源的合理配置，加快统筹城乡医疗保险制度。具体来说，首先，加强基层医疗服务机构的硬件建设，对乡镇卫生院加大资金投入和政策扶持，使其既具有村卫生室的快捷方便，又具有县医院的可靠技术。同时，乡镇卫生院也要根据农村居民医疗服务的需求来调整服务内容和服务结构，提高服务质量和服务水平。加强村级卫生机构的建设，对村卫生室的基本医疗设备购置给予一定比例的补助。其次，加强基层医疗服务机构的软件建设。通过系统的理论培训机制、灵活的实践训练机制，进一步加强基层医护人员在职在岗培训，强化基层医疗卫生人才队伍建设，同时健全和落实其评价、使用和激励机制，留住人才、发展人才，为农村居民提供优质高效的医疗服务。
（四）增加财政补贴，稳定筹资机制
我国现行的筹资水平是逐年提高的，但筹资机制还不够规范，有很强的随意性，因此，探索建立科学合理有效的筹资机制势在必行。有学者提出参合农民可以按照农村居民人均纯收入的一定比例来缴纳保费，而参保居民则可以按照城镇居民人均可支配收入的一定比例缴纳保费，同时，各级财政也根据居民医疗费用开支增长的一定比例来补贴，这种提法较为科学合理，值得参考。
（五）完善工作机制，实现信息衔接
完善工作机制需要集中做好以下两方面的工作：完善医疗保障监理，建立激励与惩戒并重的约束机制；通过谈判、协商，制约医疗消费不合理增长，有效控制医疗服务成本，探索医疗保险谈判机制。实现信息衔接指的是通过建立和完善医疗保障信息系统，实现与医疗机构信息系统的衔接，以及建立异地就医结算机制，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务，提高统筹层次，减少异地就医人数，以城乡流动的农民工为重点做好基本医疗保险关系转移续接，使参保人员在身份发生变化时或者在城乡之间、区域之间流动时医保关系“可转移、可衔接”。异地就医机制的完善还需要医疗保障电子系统的技术支持，因此要实现现代化的管理，应该加快建设覆盖全国的医疗保障电子系统，使各地医保资金的缴纳、记录、核算、支付、查询等服务能够实行全国计算机联网管理，使劳动者在全国范围内实现资金转移和续存，逐步解决参保人员跨省以及跨市异地就医结算问题。此外，还要加强政府购买服务，发挥医疗保险“团购”的优势，为参保人员提供更多更好的医疗保障服务。
（六）加强监管力度，降低城乡居民就医成本
首先要加强对医疗保险基金的监管，对骗保等侵害公共利益的行为严惩不怠。医疗保险基金是整个医疗保险制度的根本，因此必须建立预警机制，加强对医疗保险基金的监督，完善管理机制，并加强对经办机构及人员的监管，对医疗保险管理人员实行目标管理责任制，定期考核，提高其工作积极性和工作效率。加大对骗保等违法行为的惩处力度，提高其犯错误的成本，只有这样，才能有效杜绝此类违法违规行为的发生。其次要加强对医药价格的监管力度，努力将其控制在一个合理的水平。在目前我国医疗、药品市场尚不规范的情况下，各地价格、卫生主管部门要下大力气规范医疗服务的价格和质量监管机制，强化患者对服务提供者的监督和约束作用，使医疗服务产品的价格能够真实地反映其价值，降低因信息不对称而造成的对患者利益的损害。
（七）完善农民工医疗保险，促进农民工自由流动
2009年新一轮医改针对农民工医疗保障问题提出：签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，参加城镇职工医保，其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新农合或城镇居民医保。当务之急，应逐步提高医疗保险的统筹层次，以解决因农民工在城乡和地区流动性大而导致的医疗保险关系难以续接的问题，促进农民工自由流动。农民工跨地区流动就业的，由原参保地医疗保险经办机构开具参保缴费凭证，其医疗保险关系转移到新参保地，个人账户余额一并划入其个人账户。其次，在制度设计上要以大病统筹为主，做好大病风险的防范，解除农民工的后顾之忧。同时，需考虑农民工的年龄结构特点，把覆盖范围扩展到门诊服务，设置较低起付线。另外，还应加快部级信息化系统平台的建设，为农民工群体跨省就医即时结报创造良好的技术平台支撑。
（八）建立完善的法制体系，加快城乡统筹法制化建设
加强社会保障的立法，是完善城乡统筹医疗保障制度一个不可忽视的因素。因此要加快推进医疗保障法制化建设，建立相应法律法规和政策，通过法律手段，规定医疗保险缴费标准、报销比例、基金监管等。就我国现阶段来讲，应当制定一部统一的《社会保障法》，《社会保障法》应当把城市和农村作为一个整体，围绕城乡统筹的基本理念，针对农村的特点做出特别的规定。在《社会保障法》基础上可以再制定子法，包括一些相关的单行法规，以根据不同的情况进行区分立法。
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关键词 医疗保障 城乡一体化
一、城乡基本社会医疗保障一体化研究现状
（一）建立城乡统筹的医疗保障体系的必要性
当全民医保已经成为既定的目标，建立城乡统筹的医疗保险体系就成为实现这一目标的一个必然的和关键的步骤。因此，关于必要性，目前学界基本上已基本形成共识，并从制度本身的缺陷、公平和效率、可持续发展等多个角度对必要性进行了论述。
刘斌，认为建立统筹城乡的医疗保险体系是公平性的内在要求；是坚持以人为本、构建和谐社会的必然要求；是经济可持续发展和城镇化进程的需要；是迎接人口老龄化挑战，建立可持续发展医保体系的迫切需要；是降低行政成本，提高运行效率的需要。董文勇，医疗保险制度不统一的严峻现实不仅损害了公民权利的横向公平，而且不利于提高有赖于劳动力流动的经济效率。盛钢、黄东平，认为在城乡一体化发展趋势日趋明显、城乡资源 日益统筹整合的背景下，实行城乡一体化医疗保障体系是必然选择.并进一步论证了实现医疗保险城乡一体化的重要性.并认为城乡一体化的条件已经基本成熟，力求政策推行“一体化”。
（二）建立城乡统筹的医疗保障体系面临的障碍
经过改革开放近30年的高速发展，目前我国已具备建立城乡统筹的医疗保险的经济条件，但由于长期二元社会结构导致的巨大城乡差异和地区差异，现有医疗保险体系自身的缺陷 加上理念不清、思路不明、认识不到位等原因，统筹城乡医疗保险体系建设也面临诸多障碍。最大障碍是人们传统的价值观念与错误的思想认识。两大难题在于制度和财务可持续性。难点在于医疗保险法制建设不健全，强制性参保和规范性监管存在法律障碍，公共财政投入机制不到位，基本医疗保险经办服务体系建设存在经济障碍，管理服务体制不统一，整合基本医疗保险制度和统一经办管理服务体系存在体制障碍。
（三）如何实现城乡医疗保障体系一体化
1．本医疗保障一体化改革模式
郑功成等，认为我国医疗保险改革的方向是从多元到二元，再由二元到一元的制度安排。提出了三步走战略：第一步（2008至2012年）：建设覆盖全民的多元化医疗保障体系，推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的并轨；第二步（2013至2020年）：建立区域性统一的国民医疗保险；第三步（2021至2049年）：建立公平、普惠的国民健康保险制度。
顾昕，认为在十一五期间，三大公立医疗保险的运行模式和行政管理体制大体上可以维持现状，即以人群的社会身份划定参保目标，分立运作。但十二五期间，三大公立医疗保险可以打破身份限制，向全体国民开放，构成保险缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次公立医疗保障体系。随着户籍制度的改革，医疗保障的城乡一体化水到渠成。
王东进，也提出实施三步走战略。第一步，到2010年，把城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四项保障制度的框架建立起来；第二步，探索各项保障制度之间衔接的有效途径；第三步，2020年基本建成覆盖城乡的基本医疗保障体系。
杜长宇，多元基本医疗保险体制从封闭走向开放的改革路径可以分为三步：第一步，继续扩大基本医疗保险的覆盖面，到2011年实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民的目标。第二步，财政继续加大对两项制度补贴，提高农民的缴费比例，缩小筹资水平的差距，并最终并轨成城乡居民基本医疗保险，与城镇职工基本医疗保险形成二元全民医保体制。第三步，从2021年开始，根据医疗卫生体制改革的效果、城乡经济社会发展的水平等综合因素，择机将城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险并轨，建立全国统筹的一元基本医疗保险。
2．建城乡一体化医疗保障制度的切入点
一些学者以农民工为切入点，如：朱俊生，建议由农民工根据本人的经济情况和医疗需求选择参加新农合还是城镇居民医保制度，在制度之间建立通道与接口以便于相互转换，鼓励有缴费能力的农民工参加城镇居民医保。李珍，指出将外出务工人员捆绑在新农合制度内的做法给被保人带来不便，建议将农民工逐步纳入城镇医疗保障体系，建立在就业地区参保的机制。宋宝安，认为应根据农民工的流动性特点，区分不同情况，有针对性地做出制度安排。
另外有学者以富裕地区为切入点，如：陈文玲，认为富裕地区农村可以率先实行城乡一体化的医疗保障制度，其他地区分阶段实现与城市居民享受的医疗保险制度接轨。以上三个学者城乡医疗保险制度衔接的第一步应着眼于城镇居民医保和新农合制度的整合。
二、简要评述
通过上述文献研究可以看出，分歧与争论一直影响着构建城乡衔接的医疗保障制度理论与实践的发展，下列问题值得进一步关注：一是应在宏观性与概括性研究基础上，进行深入细致的定量研究与可行性论证；二是要注重城乡医疗保险制度衔接的突破口研究与系统性研究，避免孤立地探讨城乡医疗保障体系的构建问题；三是在城乡医疗保险制度如何衔接的问题上，操作性不够强，研究比较模糊，缺乏详细的分析与论证；四是应重视医疗保险体系建设的实证研究，尤其要对解决医疗保险基金存在的潜在财务危机问题进行制度设计：如何根据经济增长和城乡差距等因素确定合理的缴费标准，如何对医疗保险的待遇标准以及各方责任的调整给予定量分析等。
基本医疗保险是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的社会保险制度。随着城乡一体化进程的加快，我国的人口结构快速变化，城乡多种医疗保障制度并存的现状阻碍了全国统一人力资源市场的形成和发展，也不利于社会可持续发展和社会公平。因此加快我国城乡居民基本医疗保险制度整合是人民群众的热切期望。
当前我国仍处于发展中国家，经济发展水平总体上处于世界后列。在短时间内无法实现城乡基本医疗保险的大统一。因此我们应该先将新农合和城居合制度整合起来，建立城乡居民医疗保障制度，使农村居民和城镇居民享受平等的医疗保障。
一、城乡居民基本医疗保险制度变迁
我国城乡居民的基本医疗保险制度是分别建立和发展的。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险在不同的时间建立，具有不同的内容，各自有不同的发展历程。城乡基本医疗保险制度具有二元分立的特点。
长期以来，我国的城镇基本医疗保险制度只关注城镇职工，而对于城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，一直没有明确规定。为了实现全民医保的目标，2007年国务院启动试点，2008年扩大试点，2009年在全国全面推行城镇居民基本医疗保险，使城乡居民享有公平的医疗保障。
二、推进我国城乡居民基本医疗保险制度整合的必要性解析
（一）社会保障公平性理论
公平公正贯穿于整个社会保障制度的发展。在社会保障领域中，尤其是基本医疗保险的不公平给城乡居民带来各方面的不公平感。随着中国经济的快速发展，我国医疗保险做到了广泛覆盖。但是由于城乡发展不平衡和城乡差距大等原因，很多低收入群体仍旧不能公平的获得社会保障尤其是医疗保险的服务。为了使我国农村居民能够像城市居民一样平等的享受医疗资源，需要确保城乡基本医疗保险制度的公平性。
（二）福利经济学理论
无论是庇古的旧福利经济学还是帕累托的新福利经济学，都不仅仅单一的重视福利，而是平等的对待公平与福利。同样的，我国的医疗保险制度是福利经济学中需要重点研究的课题，因此我们就需要充分利用福利经济学理论来阐述这一制度并提出有效地改进措施。农村地区医疗保障待遇较低，医疗卫生条件较差，与城市医疗保障水平存在较大差距。将城镇居民医保和新农合整合，可以提高农村居民的医疗福利待遇，消除医疗保险制度间的不平等，实现城乡医疗保障制度的公平性与效率性。
三、城乡居民基本医疗保险整合的可行性分析
（一）城乡居民医疗保险整合在制度建设上具有可行性
居民医保和新农合的保障对象都是非正规就业或者无业居民；筹资方式都是居民个人缴费辅以一定的财政补贴；缴费水平都是分为几个档次。居民医保和新农合在参保人群和筹资方式上的相似使得两者的整合具有很强的操作性。得益于新农合的发展完善，农村地区的医疗卫生条件获得了长足的改善，医疗服务体系逐渐健全，医疗卫生服务水平不断提高。这些都为城乡居民医疗保险整合提供了发展条件。
（二）经济发展迅速，城乡居民收入增加
居民医保和新农合不是按比例缴费而是采取定额缴费，居民根据缴费档次缴纳固定的保险费。居民个人承担较大比例的保险费而政府又给予一定的补贴。随着我国经济的高速发展，各级政府的财政能力以及城乡居民个人的支付能力都不断提高。经济发达地区的财政力量雄厚，可以给予医疗保障制度更多的财政补贴；城乡居民收入尤其是农村居民的收入不断提高，提高了缴费能力和缴费意愿，缩小了城乡差距，这为整合提供了经济条件。
四、整合城乡居民基本医疗保险制度的措施建议
（一）整合支付补偿制度，建立多种方式的支付补偿手段
医疗保险的保障功能需要通过偿付机制来实现。为了实现整合，我们必须要转变补偿结构，促进支付水平的趋同。在现有的保证大病统筹的基础上，逐步增加医疗保障项目和范围；从治疗转向预防扩大门诊受益面。
提高基本医疗卫生服务的公平性和可及性要去我们必须提高医疗机构的服务水平，促使医疗保险向健康保障的转变，需要混合运用供需双方的偿付方式。要发挥好社区卫生服务机构的基础作用；住院、急诊和专项医疗服务采取多元化付费手段；以多元偿付方式取代按项目付费制，采用组合型付费方式，形成合理的激励约束机制。
（二）全面提高医保统筹层次，提高医保保障水平
短期内，城乡居民医保待遇存在差距是正常的，应该采取多种措施缩小待遇不公，以此增加居民对医疗保险的信心，保持较高的缴费动力。要逐步拉近报销比例，建立公平公正的医疗保障体系，提高医保保障水平，实现社会保障在医疗方面的公平。群众医疗卫生消费水平是由经济发展水平决定的。因此，必须根据不同的经济发展水平确定不同的费用负担的比例和原则。
（三）建立不同医保制度之间的转移机制
医疗保障制度整合要满足流动就业人员的需要，保证参保人可以根据职业和收入水平的高低，在各个医疗保险制度中自由转换，可以自由选择与缴费能力相符的医疗保险项目。富裕地区的农民缴费能力高，可以选择参加职工医疗保险；低收入职工和失业职工可以选择参加居民医疗保险。
[中图分类号]C1 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2013）03 — 0047 — 03
一、 城乡居民医疗保险一体化的理论研究及实践
中国的医疗保险制度是伴随着新中国发展成长起来的，而城市居民和农村居民的医疗保险制度却有着各自的发展历程。在农村，2003年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，标志着我国农村居民医疗保障进入了一个新的时期。在城市，2007年，国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点。至此，我国建立起覆盖城乡居民的医疗保险制度。
城乡居民医疗保险的实践，丰富了医疗保险的相关理论。城乡居民医疗保险一体化的研究越来越受到政府、学者的关注。近年来的研究主要集中在以下几个方面：（1）城乡居民医疗保险制度分割存在的问题。新型农村合作医疗参保以自愿为前提，为了减少道德风险，一般要求以户为单位参加，但政策执行比较困难。陈荣华、戴卫民，（2009）认为随着城镇化进程加快，失地农民增加，部分地区出现了参合人数逐步减少，人员结构不断老化现象，基金抗风险能力变弱，保障水平不高，技术手段落后，使新型农村合作医疗发展变得不可持续 〔1〕。胡宏伟等〔2〕（2012）、李翔〔3〕（2012）认为城乡分割的医疗保险使城乡居民在社会公平、医疗资源、医疗环境、保障待遇方面差异较大，限制人口流动、造成重复参保、管理分离导致成本增加，效率降低；（2）城乡居民医疗保险衔接的经济、政治、社会基础。李林霞（2011）认为城乡收入差距越小，实现城乡医保制度统一的水平就越高。同时，城乡统一户籍制度和部门统一管理有利于城乡制度衔接〔4〕。仇雨临、郝 佳（2011）也赞同经济基础是必要条件，政府的理念创新与积极的财政投入，参保居民支持，统一医疗保障经办管理以及理顺行政管理体制，确保城乡医疗保障制度统筹发展的顺利推进〔5〕。（3）城乡居民医疗保险衔接的机制。城乡医疗保障制度整合衔接主要从筹资、管理、支付、服务及环境五个环节和机制入手（仇雨临等，2011）〔6〕，制定相关法律，使制度权威化。完善监督机制，使制度透明化。丰富补偿机制，使制度灵活化（倪杨丹、高广颖，2011）〔7〕，完善信息管理系统，使制度信息化（李春根、颜 园，2010）〔8〕。（4）城乡居民医疗保障的衔接模式。武永生（2011）总结全国城乡医疗保险统筹有三种模式，分别为：昆山模式、成都模式、重庆模式〔9〕。顾海、李佳佳（2012）总结为“全统一”模式、“二元分层基金统一”模式、“二元分层基金分立”模式三种模式〔10〕。
城乡居民医疗保险理论研究的深入，进一步推动了城乡居民医疗保险的实践。城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的筹资机制、运作模式相似，城乡居民医疗保险一体化的趋势已经非常明显。城乡医疗保险统筹改革实践都在积极推进。经济发达地区以东莞、厦门、昆山、镇江、太仓、杭州等地为典型、中部武汉、鄂州、神木县为代表，西部以重庆和成都为典型。郑功成（2010）把中国的医疗保险发展之路分成三步：第一步（2008—2012年）：建设覆盖全民的多元化医疗保障体系；第二步（2013—2020年）：建立区域性统一的国民医疗保险制度；第三步（2021—2049年）：建立公平、普惠的国民健康保险制度〔11〕。而目前，各地的实践大多都还处于第一阶段，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的整合仍处于摸索阶段。
2009年温州市永嘉县率先实现了城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的整合，已运行三年，期间经历了管理部门的整合，机构设置的变迁，待遇标准的调整。为其他统筹地区城乡居民医疗保险一体化改革提供经验参考。
二、 永嘉县城乡居民医疗保险一体化的实践探索
（一）制度模式
2009年以前，永嘉县针对不同参保对象分别建立了城镇居民医疗保险、未成年人医疗保险、新型农村合作医疗三类保险制度，导致三种保险制度分轨运行。2008年11月13日，永嘉县政府第28次常务会议审议通过《永嘉县城乡居民医疗保险制度实施意见（试行）》，将三险合一，统称城乡居民医疗保险，成为温州市首个进行城乡居民医疗保险统筹改革的试点县。
永嘉县城乡居民医疗保险一开始就坚持“低位起步，全面覆盖；政府推动，多方筹资；县级统筹，保障适度”三大原则，实行统一筹资、统一管理、集中核算为主要形式的大病统筹的医疗保险制度。要求户籍在永嘉县未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，以户为单位自愿参加。城乡居民医疗保险制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。全县所有的低保户、五保户、特困残疾人和在乡复员军人参加城乡居民医疗保险的，其个人缴纳部分由县政府解决。
（二）效果分析
1. 参保情况
参保率是衡量基本医疗保险的基础性指标，可以考察应保人口实际参保程度，也可以反映未能覆盖的人口比例。从纵向对比上看： 2005年参合率只有50.23%，直到2008年新型农村合作医疗参合率才达到99.9%。2009年三险合并之后，城乡居民医疗保险平均参保率一直保持在99%以上。从横向对比上看：自2008年之后，永嘉县历年城乡居民医疗保险参保率高于全国新型农村合作医疗参合率，基本上实现了全覆盖的目标，惠及所有城乡居民。
2.基金筹资及使用情况
医疗保险基金筹资是医疗保险制度顺利运行先决条件，医疗保险基金使用情况间接反映了农民受益的程度。从2005年到2010年，永嘉县人均筹资分别为：20元、40元、74元、109元、145元、200元、360元，全国人均筹资分别为：42.1元、52.1元、58.9元、96.3元、113.4元、156.6元、246.2元， 2009年之后，永嘉县城乡居民人均筹资水平已经超过了全国新型农村合作医疗的人均筹资水平，2011年人均筹资360元，远超过同年全国新农合的246.2元，2012年永嘉县人均筹资已经达到500元，人均筹资水平进一步提高。
从表2-1数据可知，2005年-2008年永嘉县新型农村合作医疗筹资总额相对较少，这受到筹资水平和参合率的影响，图2-1也表明参合率不高。2009年之后，城乡居民医疗保险筹资总额逐年扩大，这直接受益于筹资水平和参保率的双提高。2009年-2010年基金平均使用率达105%，基本实现了收支平衡。与全国新农合基金基金使用率相比，除2009年低于全国新农合基金使用率，之后两年都远高于全国水平。
实施城乡居民医疗保险制度之后，城乡居民医疗保险无论从筹资水平还是支出情况来看，城乡居民医疗保险保障水平都有较大的提升，城乡居民享受同等待遇的医疗保险制度，在享受医疗服务方面的公平性进一步提高。
3.受益情况
城乡居民医疗保险使越来越多的城乡居民受益，一定程度上减轻城乡居民的医疗负担，有利于缓解“看病难、看病贵”的问题。从表2-2数据可知，永嘉县2008年之前的新农合受益率远远低于全国新农合受益率。2009年由于实施了城乡居民医疗保险，随着覆盖面的进一步扩大，受益率并没有下降，反而有大幅提升，远远超过了全国新农合的受益率，其中2010年的受益率超出全国77.89个百分点。这些数据表明多数城乡居民从中受益，并且受益的的人次在不断增加。
2012年，永嘉县城乡居民医疗保险县内报销比例要求达到80%，县外市内医院要求达到70%。自从实施城乡居民医疗保险后，城乡居民的住院实际补偿比都在逐年提高，2011年和2012年县内住院报销实际补偿比已经达到80%以上，县外住院保险实际补偿比也达到了67%左右。这些数据表明实施城乡居民医疗保险有利于减轻城乡居民的大病医疗负担，疾病风险的损失得到了补偿，有利于提高城乡居民的健康水平。
4.城乡居民医疗保险管理
医疗保险的管理涉及行政管理、业务管理和基金管理等多个方面。永嘉县城乡居民一开始就坚持统一管理、统一筹资的原则，2009年成立了县城乡居民医疗保险管理委员会，下设县城乡居民医疗保险管理中心（2009年归口卫生局管理，2011年开始归口社保局统一管理），设立乡镇城乡居民医疗保险管理办公室，形成了两级管理机构及业务经办机构。永嘉县城乡居民医疗保险制度逐步形成了基金筹资、待遇支付、信息网络平台、医疗服务、业务经办、“三大目录”统一管理的管理体制。不仅提高了管理的效率，减少了管理费用的支持，还为参保城乡居民提供了众多的便利。农村居民和城镇居民享受同等医疗保险待遇和医疗服务水平，城乡医疗服务的二元格局进一步缩小，有利于提高医疗服务的公平和效率。
（三）存在问题及建议
永嘉县城乡居民医疗保险实施过程中仍然存在一些亟待解决的问题。由于缺乏顶层设计，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三种基本医疗保险统筹发展方向并不明确。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度，具体如何实施也没有具体方案，发展方向不明确，城乡居民医疗保险和城镇职工基本医疗保险无法衔接，信息管理系统分轨运行，医疗服务、“三大目录”也各自为政。永嘉县城乡居民医疗保险统一管理后也面临着机构建设滞后，人员编制偏少，城乡居民医疗保险管理和经办困难重重。表2-1表明，城乡居民医疗保险基金基本实现收支平衡，但有些年份出现了收不抵支的现象。仅仅依靠按项目付费的支付制度，会增大医疗保险基金收不抵支的风险。因此，改革支付方式，合理使用医疗保险基金，控制医疗费用，减少参保人的道德风险任务艰巨。永嘉县人口老龄化趋势已经非常明显。城乡居民医疗保险参保不强制要求，也会带来较大的基金赤字风险。人口老龄化的不断加剧，加之自愿参保和地方政府追求政绩，城乡老人的不断增多，部分身体健康的居民选择不参保，医疗保险基金筹资机制不健全，医疗保险基金收不抵支的风险大大增加。同样，永嘉县城乡居民医疗还存在与城乡居民医疗救助和生育保险衔接的问题。
三、结论
永嘉县城乡居民医疗保险有利于城乡医疗保险统筹发展，有利于缩小城乡医疗二元差距，提供医疗服务的公平性和可及性。但城乡居民医疗保险改革非常复杂，需要有全局观和系统观，需要和医药卫生体制改革同步进行。永嘉县的经验和做法需要更多的地区实践检验，这些经验无疑为城乡居民医疗保险一体化的进一步推进具有重要的意义。
永嘉县城乡居民医疗保险实施过程中既存在全国共性的问题，也有区域性问题。城乡居民医疗保险制度需要顶层设计，这样各地探索才有方向。要建立稳定的筹资机制，采用多种方式的支付制度，实现参保信息、支付、药品目录统一管理，通过科学的制度设计减少参保人道德风险，加强与城镇职工基本医疗保险的衔接，真正实现医疗公平和人人平等享有健康的权利。
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城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度、城镇居民基本医疗保险构成的我国基本医疗保障体系框架已初步形成。截至2011年7月，全国城乡居民基本医保参保人数达12.7亿人，覆盖率达95%。医疗保险基本实现全覆盖的成绩下也凸显了资源重复投入、医疗保障不均等、城乡分割愈加严重等一系列问题，近年来，国内外学者对城乡医疗保险一体化进行了深入探讨并取得了丰硕成果，而少数民族地区城乡医保一体化的研究却亟待加强。笔者对比普通地区和民族地区医保一体化的研究现状并作文献综述，以期丰富该理论研究。
一、城乡医疗保险一体化研究
目前城乡医疗保险一体化研究主要集中在国内，国外关于中国城乡医疗保险一体化的研究较少，国内研究主要集中在城乡医保非一体化的原因和统筹措施上。
在城乡医保非一体化原因上，国内学者从体制和制度的视角进行了详细研究，认为城乡二元结构、政府政策、财政体制等是主要原因。如李赖志，汪红奎（2008）认为统筹城乡保险首先的制约因素是城乡二元经济的对立及城乡户籍弊端，未能带来医疗保险社会化与城市化的协调发展。张晓杰（2010）指出各区域城市化水平差距缩小,但各区域基本公共服务资源配置的差距渐趋扩大,其中社会保障和医疗水平差距巨大这一局面的形成除了历史因素和资源禀赋影响外,政策机制是造成区域差距的关键。葛延风（2007）认为对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识,将医疗服务机构视同于一般企业,选择了一条过度市场化的改革道路,是导致医疗卫生体制变革中出现偏差导致公平性和效率低的原因之一。
在推进城乡医保一体化的对策建议中，学者提出了相应措施，如荏苒（2011）指出城乡经济社会发展一体化和城乡医疗保险一体化的关键是打破城乡二元分割的体制障碍和政策限制。郑功成（2010）提出在推进医疗保障制度建设与发展进程中，政府应改革和调整财政公共卫生支出的方向和结构, 重点资助弱势群体参加医疗保险。就具体的步骤安排上，多数学者注重实现此目标的阶段性和渐进性。申曙光，彭浩然（2009）指出全民医保的发展方向是“一元制”，但各地区应该根据具体情况，在兼顾公平性原则的前提下，通过整合制度、完善制度设计和配套措施来实现全民医保。
二.少数民族地区城乡医疗保障制度一体化研究
近年来学者的研究主要从宏观角度对少数民族地区基本公共服务进行分析，较少对少数民族地区城乡医疗保险制度一体化展开广泛深入的研究。
1. 少数民族地区基本公共服务研究
李鸿（2008）分析了民族地区与发达地区、民族地区城乡以及不同民族群体之间在公共服务领域存在的差异和突出矛盾，提出要在推进城乡经济社会发展一体化新格局的进程中，加快建立民族地区城乡统一的公共服务体制。谭彦红（2010）则运用图表、数据形象对比了民族地区与全国的基本公共服务均等化程度，包括义务教育、医疗卫生、公共基础设施、社会保障等方面。通过广西与其它地区的对比，探讨了短期要加大对民族地区的转移支付力度，长期应采取措施促进区域经济社会均衡发展的路径选择。
2.少数民族地区农村医疗保险制度研究
张红梅（2007）以重庆市酉阳土家族苗族自治县为例，分析了西部少数民族地区医疗保障制度的现状，如医疗资金运用不当、医疗条件落后等，强调只有深化合作医疗制度，才能真正促进西部少数民族地区医疗卫生事业的发展。云秀清（2007）指出民族地区农村医疗保障和农民生存权利值得引起高度关注，这种现象被描述为“双重失衡中的失衡”，据此提出了对策，即在思想上态度上重视农民和农业，医疗卫生服务体系重点放在乡村级，区别对待不同经济收入群体等等。
3.少数民族地区城乡医保一体化研究
史艳芳（2011）分析了少数民族地区的特点，就少数民族地区的新农合与城镇居民医保统筹情况与试点地区进行了对比，得出了少数民族地区二者统筹存在的问题：管理体制不顺，制度衔接不到位；筹资范围标准有差异；报销手续烦琐等，并提出了少数民族地区二者统筹需要考虑的问题：一是完善落实国家政策，提高中央宏观指导力度，改变少数民族地区社会落后状况，二是改革中国现行行政体制，妥善解决新农合、城镇新农合和城镇居民医保的统一管理归属问题，三是完善长效筹资机制，四是完善民族地区城乡医疗保险政策体系。
三、结论
综上，目前关于城乡医保制度一体化的研究较为成熟，但对少数民族地区相关方面的研究既不充分也不专门，对少数民族地区城乡基本医疗保障均等化的研究势在必行。笔者认为首先应对少数民族地区医保一体化的运行情况进行实证研究，分析其特殊性；其次运用文献资料、个案研究和比较研究归纳医保一体化的普遍规律；三是对比二者差距，研究适合少数民族地区医保一体化的路径。
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加快城乡经济社会发展一体化新格局，是破解农业、农村、农民工作难题的根本出路，是推动城乡生产要素优化组合、促进城乡协调发展的根本举措，是缩小城乡差别、实现城乡共同繁荣的途径。
一、推进城乡一体化的重大意义
第一，推进城乡一体化是贯彻落实科学发展观的重要任务。学习科学发展观有五个统筹，首先就是统筹城乡发展。所以，贯彻落实科学发展观就是首先要统筹好城乡发展问题，形成城乡良性互动、工农业协调发展。
第二，推进城乡一体化是构建社会主义和谐社会的重要决策。构建社会主义和谐社会，是中央在十六届四中全会提出来的。和谐社会对农村来讲，就是使农民安居乐业、和睦相处，农村安定有序、充满活力。我国有百分之五六十的人在农村，如果农村很乱，那怎么能和谐？所以推进城乡一体化，解决城乡差距扩大问题，解决农村矛盾问题，实际上是整个和谐社会非常重要的基础。现在，中央把基础设施建设、公共服务的重点放在农村，同时还要保障农民的权益，改善农村民生、维护社会公平，使广大农民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，把这些问题解决好了，自然农村就稳定和谐了。
第三，推进城乡一体化是完善经济体制的要求。现在国家被分为城市和农村两个差别比较大的区域，实际上整个国家是一个大市场，主要问题就是城市和农村之间在土地流转、资本流动、就业转移、人才交流、技术转让等方面的交流还不是很充分。所有的农村资源都是单一向城市流动，形成了社会的不公平、不公正，这对农村发展非常不利。通过推进城乡一体化的进程，破除城乡分割体制，加快形成以工哺农、以城带乡的机制，才能完善国家的社会主义经济体制。
第四，推进城乡一体化是建设全面小康社会的必然要求。所谓全面小康社会，就是要使全中国13亿人口都能够享受到好处。现在，城市里的小康已经实现了，而农村没有完全实现，因此我们要建设全面小康社会，最困难的或者是最重点的地方都在农村，农村是经济发展最有潜力的地方。
二、推进城乡一体化发展的措施
第一，加强农村医疗卫生事业发展。基本医疗卫生服务关系着广大农民的幸福安康。根据国家发改委的统计，到2009年底，全国已经有了9238个县级医疗机构，全国大约有2400多个县市级单位（不包括城区），每一个县级单位有近4个医疗机构。还有3.8万家乡镇卫生医院，63.3万个村的卫生室。而且，还要建立完善的农村新型合作医疗制度和医疗救助制度。现在，全国参加合作医疗的农民是8.33亿人，94%参加了农村新型合作医疗。下一步还应继续巩固和完善新型合作医疗制度，提高报销标准。另外，要尽快全面完成农村卫生服务体系建设和发展规划，健全农村三级医疗卫生体系，扩大农村免费公共卫生服务范围。
第二，加大文化设施投入力度，尽快形成完备的农村公共文化服务体系。政府主导建好三级设施。县（市）区要按照“统筹规划、合理布局、功能互补、联建共享”的原则，完善重大文体设施体系，建设好图书馆、文化馆、影剧院、体育馆、青少年宫、文化广场等基础设施。乡、镇要把建好乡镇文化站摆上重要议事日程，积极组建集图书阅览、广播影视、宣传教育、文艺演出、科技推广、科普培训、体育健身、青少年校外活动于一体的综合性文化站，大力推进县镇两级图书馆图书流通互动、通借通还，实现资源共享。在村一级，根据行政村规模日益扩大的实际，因村制宜建设一批方便群众就近参与活动的分散的文化设施，如“三点一室”、全民健身路径等，努力构筑15分钟文体活动圈。
第三，健全农村社会保障体系。首先扩大新型农村养老保险的覆盖面。新型农村社会养老保险是按照个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的要求筹资，年满60周岁、符合相关条件的参保农民可领取基本养老金。虽然新型农村养老保险制度已在部分地区试点，但由于覆盖面太窄，难以让更多的老百姓受益。因此扩大新型农村养老保险的覆盖面成为当前农村工作的重中之重。其次要完善农村救助制度。按照属地管理原则，强化地方政府职责，足额落实资金，合理掌握标准，切实做到应保尽保。解决好农村居民最低保障对象、五保供养对象、在乡重点优抚对象困难问题，提高他们的补助标准。全面落实农村五保供养政策，确保供养水平达到当地村民平均生活水平。完善农村受灾群众救助制度。落实好军烈属和伤残病退伍军人等优抚政策。同时要大力发展以扶老、助残、救孤、济困、赈灾为重点的社会福利和慈善事业，加大农村社会福利设施建设。
第四，统筹城乡劳动就业和社会管理，加快建立统一的劳动力市场。农民到城里打工是全世界的规律，英国在100年之前，美国在100年之前，还有其他各国都有这样的过程。只有把农民转移出来，城镇化才能加快实现，工业化也能加快完成。可问题是，来城里打工的这些人怎么办？如果他们的待遇跟城里人是两张皮的话，那就会出现问题。所以中央提出要善待农民工，要求农民工在进城以后，在子女上学、保险、保障方面跟城里人享受同样的待遇。
总之，城乡一体化就是要把工业与农业、城市与乡村、城镇居民与农村居民作为一个整体，系统谋划、统筹安排，通过体制改革和政策调整，促进城乡在规划建设、产业发展、政策措施、生态环境保护、社会事业发展的一体化，消除长期形成的城乡二元结构，缩小城乡差距，实现城乡在政策上的平等、产业发展上的互补、国民待遇上的一致，使农村与城市共享现代文明，实现城乡经济社会的和谐发展、协调发展、可持续发展。
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从社保审计公告结果，我们看到，医疗保险基金的结余逐年增加（图1）。医疗保险基金的适当结余，是可以保证医疗保险的正常运行。但是，医疗保险基金大量结余，说明这部分资金并没有得到充分有效的利用。基金平衡是医疗保障制度可持续发展的必要基础，为了使医保制度健康持续稳定的发展，我们必须分析基金结余情况及其原因，并根据统筹账户和个人账户的结余情况，进行调整。财政投入在不断增加的同时，但由于基本医疗保险制度在多方面的巨大的城乡差异，三项医疗保险制度设计碎片化、待遇享受差距大，不利于社会公平，影响医疗保险的可持续发展，这种城乡二元基本医疗保险制度带来的一系列的社会问题，不能真正体现公平和实现真正意义上的全民医疗保险，因此亟须推进基本医疗保险城乡一体化进程。整合三项基本医疗保险制度，即把城乡社会成员的基本医疗保险看作一个整体进行规划、研究和设计，打破城乡基本医疗保险体系相互分割的壁垒，逐步缩小差距，最终实现融合，也称为基本医疗保险制度城乡一体化。基本医疗保险制度的城乡一体化，是让每个人都公平的享受基本医疗保险的待遇，真正意义上实现医疗保险制度的公平和人人平等。
图1一、实现三项基本医疗保险制度整合的理论基础
（1）城乡基本医疗保险一体化的内涵。整合三项基本医疗保险制度，即把城乡社会成员的基本医疗保险看作一个整体进行规划、研究和设计，打破城乡基本医疗保险体系相互分割的壁垒，逐步缩小差距，最终实现融合，也称为基本医疗保险制度城乡一体化。基本医疗保险制度的城乡一体化，是让每个人都公平的享受基本医疗保险的待遇，真正意义上实现医疗保险制度的公平和人人平等。（2）公共产品理论与基本医疗保险一体化。第一，基本医疗卫生的公共品属性。公共品是具有共同消费性质，用于满足社会公用需要的物品和服务，效用的不可分割性、受益的非排他性、消费的非竞争性是其最基本的特征。在我国，“人人享有基本医疗卫生服务”是我国医改的战略目标，“人人享有”的本质含义是“公平享有”，即任何公民，无论年龄、性别、职业、地域、支付能力等，都享有同等权利。基本医疗卫生的特殊属性也标志着它的公共品属性。第二，基本医疗保险产品的提供。基本医疗保险的公用品属性，决定了其提供必须由政府统筹。政府对卫生事业的投入，首先要解决全民基本医疗和公用卫生保健。因此，强化政府责任和投入，确立政府在提供公共卫生和疾病医疗服务中心的主导地位是十分必要的。“基本医疗卫生服务”包括两大部分，一是公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域。二是基本医疗，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。公共产品理论给我国基本医疗保险的一体化提供了理论基础。
二、整合三项基本医疗保险制度的必要性
（1）构建社会主义和谐社会的需要。在医疗保障领域，我国城乡间基本医疗保险的差异是一直就存在的，“二元”医保的固化严重影响了农村剩余劳动力的转移和流动，当前城乡间多种基本医疗保险模式各自封闭运行，既削弱了保障的功能，也给基本医疗保险的管理和经办部门带来了很多困难。自从2009 年新医改方案明确提出“做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接”之后，许多学者已经不断的做了相关研究和努力，学术界将主要目标指向了制度设计、待遇标准、全国统筹、城乡统筹、公平性等方面的研究。如今多元化社会的发展，人口流动程度的增加，地域制度差异等等已经严重影响到基本医疗保险制度的健康发展，为了构建社会主义和谐社会，亟须整合三项基本医疗保险制度，促进基本医疗保险制度的一体化。（2）实现医保公平、社会公平的需要。我国基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新农合。三项基本医疗保险的制度差异，造成在现实情况上，人们享有医疗卫生服务的差异以及地域差异。医疗保险基金结余过多，没有得到合理配置。个人账户和统筹账户没有充分协调好等等因素，都阻碍我国医保公平和社会公平的实现。（3）解决“看病难、看病贵”现实问题的需要。老百姓“看病难、看病贵”是中国的现状，从根本上来说，是体制问题。我国三项基本医疗保险制度的整合，是为将来我国医疗体制改革做铺垫，也是促进我国社会保障体系不断健全发展的重要举措。为了使医保制度健康持续稳定的发展，我们必须分析基金结余情况及其原因，并根据统筹账户和个人账户的结余情况，进行调整。整合调整之后的基本医疗保险制度，肯定能在一定程度上缓解“看病难、看病贵”的现实问题。参考文献：
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