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2护理学与人文学科的内在联系
2.1护理学科的人文内核
医学是：“研究人类生命过程以及同疾病做斗争的一门科学体系”。医学从本质上讲是人学。医学技术的目的是解除患者的痛苦，在为患者寻求治疗和缓解病痛方案的同时，也必须注重对待患者的态度和行为方式。通过对患者的安慰、同情、关心等方式给予患者情感的关照。特别是护士工作与病人打交道的时间最长，对于病人术前术后的整个阶段全程参与，对病人的顺利康复起到非常重要的作用。所以医学被认为是最具人文精神的学科，护士是最具人情味的职业。中国自古就有“医乃仁术”的经典命题，自从有了人类的存在，也就有了医疗活动。人类对于自身的探索，对于健康的追求是无止境的。医学、文学、哲学等学科相互交织，相互影响与渗透。“医者易也，医者意也，医者艺也，术仁乃医”。我国古代的医家认为医学其实是一种哲学思辩、关照生命的艺术。医学是自然科学和人文社会科学的综合体现。重视人文知识的学习、重视人文精神的培养已经成为医学生必须具备的优良品质。
2.2护理学与人文科学研究对象的统一
医学与人文科学的主要研究对象都是人。医疗技术使人们的身体没有病痛并且时时充满活力，而人文科学可以让人的精神境界保持健康，时时对人生充满希望。特别是护理专业的学生，以后成为护士，给予病人的人文关怀，很可能影响着病人对于自身康复的信心和对于疾病的看法。所以护士要加强人文类学科的学习，给予病人人文关怀，如：尊重患者的生命价值，了解患者的文化背景，尊重患者的个性需要，建立协调的护患关系等等，这些都需要人文学科的学习，人文精神的培养，而不仅仅是医疗技术层面所能解决的。
3护理专业人文课程设置建议
基于前文的分析，在医学类护理院校进行人文课程的合理设置是非常重要的。当然很多医学类的大中专院校近年来都意识到这一点，也做了相应的课程安排，但在课程开设和课时数上还是不够重视，现对于护理教育人文课程设置提出自己一点意见和建议。
3.1必须明确课程培养目标
现阶段我国的护理教育比较重视学生的职业技能的培养，而忽视了学生人文素质的培养。所以我们必须要首先明确我们所设置的护理专业课程的培养目标是什么？我们的培养目标不是“工具性”的人才，而是具有人文关怀的，具有整体护理理念的专业人才。近年来，随着医学技术的高速发展，人们对于医学类人才的要求已经不是以往的有医生看病，有护士换药就行的粗放型需求了，病人需要的是更多更为具体的人文关怀，甚至是心理辅质的治疗。一个合格的护士不仅仅要求具有专业的医疗知识技能，还必须具有整体护理的概念。合格的护士除了对于病人疾病的关注外，还应当加强对病人本身的关注，这包括如：病人所处的环境、病人术前术后的心理状态、病人的疾病史及其他的物理因素等等对于疾病康复的影响。整体护理的观念核心是以人为中心，以人为本。整体护理的目标是根据人的生理，心理、精神等多方面的需要，提供适合病人的最佳护理方案。护士已经不单单是护理技术的操作者，更是拥有着丰富的文化知识的病人健康指导者。这些都要求我们的医学人文课程的设置要更加的合理化，能够全面提高学生的人文素养。
3.2优化课程设置
3.2.1课程设置合理
在明确了教育目标后，进一步要做的就是合理的规划人文课程的设置，形成核心体系，与医学类课程相得益彰，互为补充。在我国，医学类的院校大多不是综合性的大学，而是独立的医学类院校，护理专业在医学类院校中也属于比较新的专业。所以在医学类院校固有的课程设置里往往会忽略人文课程的设置。即使有设置一些人文类的课程，但是往往表现为与专业课程的协调性比较差、课程结构随意性比较大、课时数少、课程体系整体失衡的现象比较严重。面对这种现状，要结合自身医学院校的特点和护理专业的特色，文化类课程的老师和医学类专业课的老师一起来合理的规划护理专业人文课程的培养方案和设计。使得人文课程设置与医学专业类课程紧密结合，互相影响。注重将人文课程与原有的医学专业课程有机结合，加强学科间在逻辑和结构上的有机联系，构建一个统一的跨学科的课程体系。
3.2.2充分调动学生积极性
要充分调动学生的学习积极性和主动性。通过老师的讲解使他们更清晰理解人文学科与今后临床护理实践工作的联系，让他们认识到人文课程的设置不是增加他们的负担，而是为了日后他们能更好的做好护理工作打下坚实的基础。在设置护理专业人文类课程时，要尊重学生的年龄特点与兴趣爱好，有的放矢的开设人文类的必修课程与选修课程、讲座及相关活动鼓励与引导学生积极参与。例如开设“护理应用文写作”、“护士人文修养”等必修课程。开设“文学欣赏”、“社会心理学”等选修课程；开展社交礼仪、心理健康、演讲与口才等讲座；以及合唱、话剧等社团组织，让学生参与进来拓宽他们的人文视野，培养他们的审美情趣。学校的人文教育还应从课内扩展到课外。如：营造学校浓厚的人文环境，丰富校园的文化生活，邀请社会知名人士为学生进行人文学术类的讲座等等。
1.2方法重点强调预防，通过综合评估骨科术后病人，确定高危人群，预见性地从饮食、、功能锻炼等多方面采取系统的护理干预措施。
1.3结果本组117例患者，术后仅4例发生下肢静脉血栓，发生率仅为3.4％，低于国内外报道骨折术后DVT的发生率，效果显著。
2护理干预
2.1相关知识宣教DVT的发生往往是由于认识不足和缺乏必要的防治措施而导致的，因此对患者及家属进行DVT相关知识的宣教显得尤为重要，用通俗易懂的方法讲解为何骨科术后病人易并发DVT，让病人及家属对本病有足够的重视，灌输预防为主的理念，为后续开展的护理干预措施取得病人的配合打好基础。
2.2确定高危人群对骨科术后病人的情况进行综合分析评估，将高龄、肥胖、激素替代治疗、恶性肿瘤、吸烟、糖尿病、心功能不全，既往有静脉血栓史、手术为骨科大手术、创伤严重、脊髓损伤的患者作为极高危的重点预防对象。对高危病人，不宜采用下肢静脉输液，尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，避免在同一静脉进行多次穿刺，减少对血管内膜的损伤以预防血栓。
2.3干预术后2h可改变一次病人的，使之重力有所倾斜，以改善受压侧肢体血液循环，既可预防肺部感染，又可减轻下肢静脉压力，有利于静脉回流，是预防DVT的常规护理干预措施。术后注意保持患肢正确，患肢应高于心脏平面约20～30cm，膝关节屈曲15°，使髂骨静脉呈松弛不受压状态；下肢静脉血栓的好发部位在比目鱼肌的静脉窦内，因此，为了防止小腿肌肉的长时间受压，可在足关节下方置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部离开床面，以利小腿静脉回流，减轻患肢肿胀。
2.4饮食干预饮食对DVT的预防起着重要作用，诱发DVT的重要原因是血液粘度增高，因此积极主动配合低盐、低脂、低胆固醇饮食可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿，降低血液粘稠度；同时保证每日水分的摄入，能起到降低血液粘稠度和预防大便干燥的双重效果，避免因便秘而腹内压增高，影响下肢静脉回流；骨科病人以男性比例大，由于香烟中的尼古丁刺激静脉血管收缩痉挛，因此干预戒烟落实情况，可降低骨科术后病人DVT的总体发病率。
2.5功能锻炼干预术后早期功能锻炼是预防DVT最积极有效的方法之一，通过锻炼能有效加速肌肉泵的作用，促进下肢静脉窦的血液向心回流，改善局部组织代谢的内环境，增加内源性纤维蛋白溶解活性。因此24小时与患者密切接触的护士，针对不同个体制定不同的活动计划，加强患者肢体主动与被动活动，是预防DVT的关键。方法包括主动肌肉关节活动、被动肌肉按摩、使用弹力绷带等等。麻醉清醒后即可指导患者进行踝关节背伸跖屈活动，使小腿肌群及股四头肌有节律的等长收缩运动，促使静脉回流；老人、小孩或对疼痛较敏感的患者功能锻炼依从性差，可指导其家属使用向心性按摩手法，即用手掌面、掌根部贴紧皮肤从肢体远端自下往上、向心方向进行按摩，每日3～4次，每次按摩约30min，功能锻炼的基本原则是主动锻炼为主，被动锻炼为辅，以病人可以耐受的个性化原则。
3小结
下肢深静脉血栓形成(DVT)的发病率有逐年增加的趋势，其发生的主要原因为凝血机制活化后所导致的血液高凝状态。骨科术后病人要卧床并限制患肢的活动，静脉血流淤滞和静脉膜的损伤，易并发下肢深静脉血栓形成，因此对患者实施健康宣教，使其认识到预防DVT的重要性并掌握相关的预防方法，如饮食、等配合，加强术前评估，确定高危人群并重点预防，术后功能锻炼越早，越能有效预防DVT的发生。临床护理实践表明，积极、系统的预防护理干预措施，可以有效降低骨科术后病人DVT的总体发病率。
参考文献
在优化流程过程中，应以护理人员和患者为中心，设计简便、快捷的患者服务程序和自主、高效、追求卓越的护理人力资源管理模式。
2.以流程为中心
以提高护理质量为核心，打破、缩减不必要的环节，重建完整、髙效的工作新流程，使护理品质不断向更高的目标迈进，最终达到护理质量的持续改进。
3.以价值为导向
优化护理流程的最终目的是降低医院运行成本，提高护理工作效率，提升护理质量，达到零缺陷的管理目标。
二、优化护理工作流程的现实意义
（一）医疗卫生体制改革的需要
卫生部《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》（卫医管发〔2010〕14号）及《关于印发“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标的通知》分别指出“优化门诊流程，增加便民措施；改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平"和"改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到服务好”。
（二）护理工作模式转变的需要
优质护理工作中推行责任制整体护理模式，要求责任护士对患者全面负责，提供连续护理服务；护士分床包干患者，落实护理工作职责；分层级使用护士，体现岗位能级对应。为了有效落实及保证优质护理服务的内涵质量，护理排班方式等管理方法也随之改变，导致过去的工作流程已不适应现有的工作方法。
三、优质护理工作流程优化的具体实施
（一）优质护理流程优化的步骤
1.调研评估阶段
护理部根据卫生部《住院患者基础护理服务项目》要求，委流程组组长选择有代表性的护理单元中的护理骨干组成优质护理流程优化管理、组，对护理工作流程进行深入的调研及评估。根据评估结果，梳理不利于现行工模式的、繁琐的、重复的护理工作环节。
2.实践设计阶段
流程小组成员以优质护理服务要求为导向，以评估阶段的果为依据，结合国内外护理流程管理的先进经验，通过流程小组成员反复研讨，在卫生部提出的《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》的基础上增加了《专科护理技术操作规范》和《护理管理规范》，并编制了相应的操作指南和质量考核标准。
3.实施完善阶段
将设计制定的各种护理工作流程图打印成册，通过护理部组织全院性集中讲课和演练、科室护士长现场督导点评、个人学习理解等多形式全方位地实施落实，使各层级护理人员在短时间内将自己职责范围内的流程掌握并有效应用，尤其是工作中常用及重要的流程，如患者出人院流程、各种常规护理技术操作流程、抢救仪器保管使用流程、危重患者抢救流程、患者健康教育流程及疾病的护理临床路径等。
（二）护理工作优化流程的实际应用
1.全面贯彻优质护理服务理念
通过开展全院性优化护理工作流程活动,各护理单元根据专科特点，以患者需求为导向，积极主动想办法，出点子，努力寻求改善护理服务的工作流程和方法。全院护理单元修订各项护理工作流程共计300余项，提高了工作效率和护理服务质量。
2.加强医护间的协同作用
随着新医改政策的出台，社会医疗保险实施单病种总额付费结算方式，医疗服务中陆续开展临床路径，这些变化对护理工作的流程优化提出了新的挑战。结合新的医改政策及医疗工作模式，大胆开拓,设计了与其相匹配的护理工作临床路径，围绕医疗目标为患者提供了无缝隙的护理服务，有效提高了医疗护理质量，缩短了患者的住院时间，降低了患者的住院费用，不仅赢得了患者、护士的好评，更受到了医疗团队的高度肯定和赞扬。
3.优化流程应用的质量保证
通过培训指导及纳人质量控制管理，使护理人员充分认识到规范化操作能有效保证患者安全及提高自身专业地位。护理流程优化还应随着社会与患者需求的变化、学科发展的要求等进行不断改进与调整，从而达到用最短的护理时间和最少的中间环节取得最满意的护理质量和最佳的护理效果的目的。
（三）护理工作优化流程取得的成效
1.提高护理质量，保障患者安全
在护理管理层的高度重视和引导之下，通过全面实施护理工作流程优化，各级护理人员充分认识到流程优化在为患者搽供优质护理服务中的必要性和重要性，认真践行规范的护理服务，尤其是在护理安全预警与排查方面执行了快速可行的流程规范，从而有效地减少了护理差错事故的发生，提高了护理工作质量，确保了患者的安全。
2.提高护理工作效率
优化护理工作流程，减少了护士不必要的工作时间，把时间还给了护士。同时，医院信息系统的开发，也使得护士能够更加快捷、便利地依照流程执行规范，从而提高了护理工作效率，让护士有更多的时间在床旁为患者服务。
随着经济和社会发展，医疗卫生条件的不断进步，人口预期寿命不断提高，同时计划生育政策的实施使生育率大幅下降，导致中国从1999年末就进入老龄化社会。老年社会的护理需求日益紧迫。
1老年护理保险制度建立的必要性
家庭养老难以为继，而设施养老不仅不符合中国人“养儿防老”的传统观念，且严重不足。至2006年末，上海共有养老机构560家，床位6．98万张。设施养老供求之间存在较大矛盾，只能以社会化的居家养老方式应对未来更为严重的老龄化趋势。即使在发达国家，也以居家养老为主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美国95％的老人过着家庭生活，英国只有占2％的老人住在养老院里，因此，我国探寻社会化的居家养老模式就成为一种必然。发达国家在以居家养老为主的同时，也建立相应的服务机构，提供老年人所需各种服务，进行社区照顾，这种家庭与社区结合的模式可以作为我国养老模式的借鉴。
目前我国社会化的居家养老存在两个主要问题：一是老年护理服务提供不足；二是护理费用负担沉重。据老龄办13前的《我国城市居家养老服务研究》显示，居家养老服务需求满足率却只有15．9％，其中家政服务满足率为22．61％，护理服务则仅为8．3％。居家护理不足，导致老年人及家人常以医院护理代替居家护理，符合出院指征但是拒绝出院的情况经常发生，理由就是出院后无人照料。仅以上海城镇职工医疗保险基金为例，其所负担的上海城镇在职职工和退休职工的医疗费用比为1：3．5，医改实施前为1：2。对2001年_2o07年医保支付范围内医疗费用分析可知，在职职工与退休职工的门诊次均费用无显著差别，而住院次均费用有显著差别。老年人医疗费用高，既是生命周期规律的必然，也有可能是由于缺少其他护理途径而过度住院，造成医保基金的浪费。由于医疗护理和生活护理往往并无明确的边界，导致监管困难，而过度监管又会造成社会矛盾，因此，为控制过度住院的费用必须另辟蹊径。
在老年护理保险推出以前，各国无论社会保险还是商业保险均不负担护理费用，参保人为转移护理费用而过度住院，出现制度缺陷下的投机行为。投保疾病保险或养老保险之类保险的老年人将医院当作护理场所，大量老年人长期的住院费用加剧了各国医疗保险支出。为规避道德风险，社会医疗保险和商业保险经营者也希望建立专门的老年护理保险。对此，美国、德国、日本等国家纷纷建立老年护理保险，通过护理保险将解决老年人的生活护理问题，既提高老年人的生活质量，同时也节约医疗保险基金。
相同的背景和需求，启示我国建立老年护理保险既有必要也很可行。护理保险是指借助国家或社会力量，对需要照顾的老年人提供相应的生活护理服务。与养老退休金从经济上保障老年人的生活不同，护理保险是集治疗、护理、生活于一体的一种保障方式，通过对老年人的身心护理，使其度过愉快的晚年。通过建立护理保险制度，把护理问题纳入社会保障制度体系，依靠全社会的力量来解决有护理需求的人员，特别是老年人的护理问题。由于国情和传统不同，各国实施的方法也各具特点，大致有以下四种类型：(1)单独作为法定的护理保险制度，这以德国、以色列等国为代表；(2)作为医疗保险制度的一部分，这以荷兰等国为代表；(3)实施基本以实物给付的护理服务制度，这以丹麦等国为代表；(4)实行以公费负担的护理津贴制度，这以英国、澳大利亚等国为代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，税收作财源(居民税)；(4)是以严格的给付条件为基础，属于老人社会福利的组成部分。有代表性的是美国、德国和日本。
美国以商业性的老年护理保险为主，一般采用现金直接给付护理费用。目前美国老年护理保险与医疗保险一样，有向“管理式看护”方向发展的趋势，许多保险公司介入护理服务市场，将保险服务与护理服务结合起来使得实物护理服务的给付增加。德国建立了单独的老年护理保险制度，实行护理保险跟随医疗保险的原则，所有参加法定医疗保险的人员都必须参加护理保险。护理保险提供在宅和住院两类护理，并承担一些相关的其它费用。日本实施强制性的护理保险，65岁以上人员保险费从养老金中直接扣除，4O～64岁人员在缴纳医疗保险费时缴纳护理保险费。护理保险采取实物给付为主，现金给付为辅，按照专门机构认定的等级提供相应的护理服务…。
2上海建立老年护理保险试点的设想
上海进入老龄化社会比全国平均水平更为提前，且呈现出高龄化、发展迅速等特点。根据市统计局2005年1％人口抽样调查，常住人口中0～14岁的人口为158万人，占总人口的8．9％；15～64岁的人口为1408万人，占79．1％；65岁及以上的人口为212万人，占11．9％。据上海市老年人口和老龄事业检测统计信息的数据，至2006年末，全市15～59岁劳动年龄人口的老年抚养系数为28．1％。虽然尚处于社会经济可承受的范围之内，但对未来的挑战不容忽视。
为解决高龄老人的养老问题，上海打造“9073”服务格局，即90％家庭养老、7％居家养老、3％机构养老。2008年起居家养老的对象从主要面对6O岁以上、生活自理困难并有低保的老人，放宽到8O周岁以上、独居或纯老家庭的本市城镇户籍、月养老金低于全市城镇企业月平均养老金的老人，经过评估给与养老服务补贴和养老服务专项护理补贴。但相比城镇职工医疗保险退休参保人员，符合目前居家养老申请的老人只占相当小比例，且有相当大部分人群并不重叠。因此，为从根本上解决目前退休职工普遍存在的居家养老问题，有必要进行老年护理保险试点，探索符合上海情况的老年护理保险制度。
2．1制度设计原则
上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6O岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。
2．2主管部门
老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。
2．3资金筹集模式
参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。
2．4服务范围
初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。
2．5保险支付
护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。
2．1制度设计原则
上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6O岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。
2．2主管部门
老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。
2．3资金筹集模式
参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。
2．4服务范围
初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。
2．5保险支付
护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。
2．6给付条件
为了合理利用有限的资源，需要按照对参保对象的评估情况设立不同等级的给付比例和时限。评估必须坚持公平、公开，可以由医疗保险机构牵头在医院设立专门评估部门，并有一定的社区工作者参加。每～年或两年重新进行一次评估，以使护理等级适应实际情况。可以参照日本模式，65岁申请护理的参保人必须在限定的情况种类中。65岁以上参保人申请护理时，经过专业机构评估护理等级。可以探讨将ADL作为确定护理级别主要依据的可行性，制定科学合理的护理等级评估标准。护理保险按评估等级支付相应护理费用，并确定一定的自负比例。
2．7相关措施
护理保险不仅涉及到保险费用给付，更重要的是护理水平的提高和护理服务质量的提升，这就需要增加护理人员包括专业和非专业、增加护理培训，以满足护理需求。护理保险所筹措的资金使用分为三部分：一是支付专业护理机构护理费用；二是支付以社区服务为代表的非专业护理机构服务费用；三是购买其他护理服务。通过资金使用的导向作用，增加社会对护理服务的投入。超级秘书网
一、小城镇户籍制度改革进程回顾
农村改革后大量的农民进城谋生。因此1984年国务院发出《国务院关于农民进入集镇落户问题的通知》，允许农民自理口粮到县城以下的集镇入户居住，发给《自理口粮户口簿》。这是对50年代以来户口管理体制的一个重大突破。自理口粮对农民的吸引力不大，1990年全国自理口粮人口428万人，1993年只上升到470万人[1]，出现这种情况的原因可能是小城镇的经济缺乏活力。以1993年为例，在自理口粮就业人口中，从事工业的占26.7%、商业的占23.2%、服务业的占17.7%、建筑业的占10.7%、交通运输业的占6.1%、其他的占15.6%，从这个结构可以看出为小城镇自身经济服务的就业人口占半数以上。让农民自理口粮到城镇，而小城镇给农民的机会有限，因此吸引力也有限。
1992年公安部出台的《关于实行当地有效城镇居民户口制度的通知》，决定实行当地有效城镇户口制度，范围是小城镇、经济特区、经济开发区等，对象是外商亲属、投资者、被征地的农民。在这一基础上，1992年山东省政府出台了“山东省地方城镇户口”政策，其他大部分地方采取的是“蓝印户口”这种更加机动的户籍政策。蓝印户口是一种介于正式户口与暂住户口之间的户籍，因使用的印章为蓝色而得名。拥有蓝印户口的人基本上可以享受正式户口的利益，但是要经过若干年后才能够转变为正式户口。最早采用蓝印户口的以中小城市居多，在一些地方的小城镇也实行蓝印户口。蓝印户口的条件和价值与城镇的地位是紧密联系在一起的，城镇地位越高，得到蓝印户口的条件也越高。
1997年在全国近400个小城镇进行户籍改革试点。从1998年开始，各地逐步开放小城镇户籍。在这方面，中西部地区开放的步伐迈得比较大。例如1998年贵州省在10个小城镇进行试点，在贵州省公安厅的《小城镇户籍改革试点方案》中规定，在小城镇中有合法稳定的非农职业或者稳定的生活来源，有合法的固定居所后居住满两年，就可以办理小城镇的常住户口，并且不允许收取城镇增容费。
2000年中央和国务院出台了《关于促进小城镇健康发展的若干意见》，规定对县级市市区及以下的城镇，只要有合法固定住所、稳定职业或生活来源的农民，均可根据本人意愿转为城镇户口。在这一政策的推动下，各地对小城镇户籍的开放速度也相应加速。2001年国务院批转公安部《关于推进小城镇户籍管理制度改革的意见》，对小城镇的户籍改革进一步放宽，至此绝大多数小城镇的户籍基本上对农民开放了。
在开放小城镇户籍这场改革中，对开放户籍促进城镇化寄予了太多的希望。其实从1997年开始小城镇的户籍试点改革到现在，小城镇对农民的吸引力并没有明显的增强，没有出现大量农民迁入小城镇的情况。例如1999年在安徽涡阳县竟然要把城镇户籍以每个600元的价格摊派出售[2]。河南省小城镇的户籍开放后，对农民的吸引力不大，在一些改革试点小城镇竟然没有一个人申报[3]。为什么小城镇的户籍改革没有引起大的反响，这从小城镇人口状况可以得到有益的启示。
二、小城镇人口状况
关于小城镇的人口统计比较混乱，不同的资料来源有出入。资料不一致的一个重要原因是统计口径问题，按照中国的户籍管理制度，一个镇人口的身份至少有两种类型，农业人口与非农业人口，在一些镇中则可能还有“自理口粮人口”、“蓝印户口”、“地方城镇户口”等等。按照户口所在地又可以划分成本地人和外来人口，而外来人口中又可以划分为办理了暂住手续与没有办理的两类。按行政区划来划分镇人口，时常会产生误导。因为大多数小城镇的管辖范围都比较大，包含了大量的农村，容易夸大小城镇的人口规模。目前小城镇的范围界定也有待完善，因为在一些地方，随着小城镇的发展、城镇人口规模的扩大、农村工业的发展，镇与周边农村在地理上已经连成一片，如果用原来的行政区域来计算小城镇的人口规模则容易缩小其实际的人口数量。鉴于上述情况，在本文中对小城镇人口的描述分析存在一定的局限，只能是一种概况性的介绍。
表1与表2是来自不同资料的全国性小城镇人口资料，表1是历史性的回顾，表2是时间剖面的状况。表2的资料并不完整，缺了接近2000个镇的数据，占当年全部城镇数量的10%。如果比较两张表的数据，可以看出两者之间在平均人口规模上有比较大的差异，而在平均非农业人口规模上的差异比较小，导致这种差异的原因是统计范围的不同，前者是用镇行政区划统计，因此规模偏大，后者用建成区，因此规模偏小。由于农业人口大部分居住在镇的建成区外，用行政区与建成区不同口径统计导致的差距比较大。又因为非农业人口主要集中在镇的建成区内，所以用行政区与建成区不同口径统计导致的差距相对比较小。上述的两个资料都有缺陷，但是相比之下用建成区统计的资料更加符合实际情况。
[2]《中国人口统计年鉴》（2000年），中国统计出版社，2000年.
[3]《中国人口年鉴》(1985)，中国社会科学出版社，1985年.
根据表2中的数据，从60年代初期开始到改革开放前的20年间，全国小城镇在数量和人口规模上长期处于停滞状态。改革开放以后，小城镇的数量从1980年不足3000增长到1999年接近2万个，平均每年增长率为10.5%；人口规模从5693万增加到37637万，平均每年增长率也为10.5%。虽然近年来小城镇有较大的发展，但是分析一下却可以看出小城镇发展有两个问题。第一个是作为小城镇主体的非农业人口，从1980年到1999年的平均年增长率只有2.8%，扣除了人口的自然增长因素，小城镇的非农业人口迁移增长率实际上是很低的。第二个是在1980年平均每个小城镇有1.5万的非农业人口，到1999年平均每个小城镇的非农业人口不到4000人。小城镇非农业人口规模的缩小主要有三个原因，一是部分人口规模大的小城镇发展为小城市，二是新增加的小城镇的人口规模小，三是因为户籍制度的限制，大量在小城镇从事非农业生产经营活动的“农业人口”没有被承认是非农业人口。
表21999年各地带小城镇人口情况人／个
地带平均人口平均非农业人口平均劳动力人数平均企业人员数
东部5842241531551516
中部511923782489857
西部331214601676505
全国5009216926121077
说明：①共17260个镇资料，根据这些镇的资料计算，下同。
②此表的人口指的是镇区的人口。
资料来源：《中国农村乡镇统计概要2000》，中国统计出版社，2000年。
前几年大量的县城转变为城市，导致剩下的小城镇人口规模普遍不大，全国大约70%的小城镇的人口规模不到5000人，非农业人口规模不到2000人。小城镇人口规模超过2万，或非农业人口规模超过1万的小城镇，占全部城镇的比重在3%左右。从空间的角度看，小城镇的人口规模以东部地带为最大，中部次之，西部最低。例如东部地带小城镇平均人口规模比西部高76.4%，东部地带小城镇平均非农业人口规模比西部高65.4%。根据17260个镇的资料，在人口规模最小的2000个镇中，约50%在西部地区。
由于大部分小城镇人口规模小，只要增加几千人就可以让不少城镇人口倍增，由此带来生活环境恶化，就业机会减少等问题，因此短期内大多数小城镇人口增长的空间不大。
三、小城镇人口中实际非农业人口估算
在前面谈到小城镇发展过程中，大量从事非农业生产经营的“农业人口”得不到承认为合法的非农业身份，这部分人在目前的城镇人口中占相当大的一部分。同时在部分小城镇中存在大量的外来劳动力，在有资料的城镇中，有1226个镇的企业中的就业人数超过有当地户籍的劳动力人数，表明大量外来人口存在。这种情况以东部居多，数量最多的分别是广东、江苏和重庆。如果大量实际从事非农业工作者的身份得到确认，对城镇户籍管理有益，这些城镇将是户籍制度改革的最大受益者。
到底小城镇中有多少人口应该属于非农业人口，这是无法准确回答的问题，因为在小城镇中，有些家庭内部的成员可以分别从事农业与非农业工作，也有相当一部分人是同时兼职农业与非农业。不过还是可以对目前小城镇中实际非农业人口规模作一大略估计，下面是估计的公式：
期望城镇非农业人口＝1.8×（企业人员数＋劳动力人数×0.1）
这一公式的基本思路是：第一，按目前中国城镇的实际情况，每个非农业劳动力供养1.8人（包括劳动力本人在内）；第二，在一个镇内部的劳动力中至少有10%的人是从事行政管理、文教卫生、商业和服务业，应该说10%这一比重可能偏低。用这一公式计算出的城镇非农业人口规模，本文称为期望城镇非农业人口。表6是根据公式计算的结果，从中可知全国小城镇中，实际属于非农业的人口要比统计数多50%左右，其中东部地区大约多70%，中西部则在30%左右。要强调的是这些期望可在小城镇增加的非农业人口中，70%以上在东部地区。
从期望可增加的小城镇非农业人口数量上看，除了局部地区之外，小城镇非农业人口的增长并非是无限的，它受到小城镇就业条件的限制。除了少数以交通、旅游、集市贸易为主要产业的小城镇之外，大部分小城镇人口增长在很大程度上受到其企业发展的制约，只要没有一定数量和规模的企业存在，让小城镇人口大发展是空中楼阁。根据表2中的数据，全国平均每个小城镇只有大约1000人的企业员工。东部地区多些，平均有1500人左右，西部平均只有500人上下。而从表7的数据中可知，全国接近40%的小城镇中，企业员工数量不足250人，在西部地区这一比重是接近60%。从企业情况看，目前大部分小城镇容纳大量人口就业的前景并不乐观。
注：①期望可增加非农业人口＝A类城镇的期望非农业人口-A类城镇的实际非农业人口
A类城镇指的是：期望非农业人口＞实际非农业人口的小城镇
B类城镇指的是：期望非农业人口＜实际非农业人口的小城镇
②期望可增加非农业人口比重＝期望可增加非农业人口／实际非农业人口
资料来源：《中国农村乡镇统计概要2000》，中国统计出版社，2000年。
资料来源：《中国农村乡镇统计概要2000》，中国统计出版社，2000年。
从期望城镇非农业人口和小城镇企业规模的分析中可以得知，通过户籍制度改革可以让一些实际上已经在小城镇工作的人得到户籍，但是靠这类人口来增加小城镇人口的作法在东部地区可以比较有效，在中西部地区的效果不大
四、关于小城镇人口与小城镇户籍制度改革的几点讨论
在对小城镇人口状况有一定了解的基础上，可以从人口的角度对小城镇户籍制度改革作一点讨论。
首先，小城镇的人口规模普遍太小，对大多数服务行业来说，根本达不到许多服务业所能生存的“门槛人口”。在这些城镇中，要依靠企业中就业人口的大量增加，拉动服务业人口的增加才可能发展。其实从“自理口粮”人口对小城镇发展起的作用有限这一事实，也可以看到开放小城镇户籍对大部分小城镇的发展帮助有限。
其次，在市场经济体制下，人口的流动主要是受到劳动力市场的影响，从目前小城镇的人口状况看，大多数小城镇的劳动力市场潜力有限。大部分企业规模小，容纳劳动力的能力极有限。根据《中国农村乡镇统计概要2000》中数据计算，在小城镇中平均每个企业的规模12人，其中东部地区平均16人，中部地区平均9人，西部地区平均7人，可以说相当部分企业是处于小作坊的水平。没有就业机会，白给农民一个小城镇户籍对农民没有实质意义。
第三，目前户籍制度改革并不限于小城镇，大多数小城市的户籍已经相当开放，甚至于石家庄这样大城市的户籍也基本上开放，与小城镇相比，城市的吸引力远大得多，而且对石家庄这样的城市来说，户籍开放后也没有出现大量人口涌入的局面。因此只要小城镇的就业机会无法超过城市，那么小城镇的户籍吸引力就有限。
第四，小城镇户籍改革的实质是什么，目的是什么。根据目前小城镇人口现状，小城镇户籍改革的实质是承认大批在小城镇工作、生活的人口，他们的身份已经不是农民，其目的应该是方便人口管理。如果把小城镇户籍制度改革的目的定位在促进农村城镇化上，从前面的分析看，很可能要失望的。
第五，小城镇户籍改革的效果存在地区差距。在东部地区小城镇的发展水平比较高，在珠江三角洲地区、长江三角洲地区、特大城市的郊区，户籍改革对小城镇规模的发展会有相当大的促进作用。相反在广大的中西部地区，简单通过开放小城镇户籍，甚至是开放城市户籍，对城镇化的促进作用依然有限。
收稿日期：2002-1-21；修订日期：2002-4-3
【参考文献】
下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)是卧床、腹部、骨科手术后常见的并发症，发生率为30%～60%，DVT继发肺栓塞的发病率为1.5%～3.0%。患者临床表现主要是患肢高度肿胀、疼痛以及相应的全身症状，大腿周径明显大于健侧［1］。随着新技术血栓消融术的临床开展，由于其创伤小、恢复快等优点，为患者带来极大的方便。2003年5月起，我科开始用间歇梯度压力治疗仪对急性下肢DVT患者术后进行辅助治疗，增加DVT术后溶栓效果。
1临床资料
1.1一般资料34例均为2003年5月～2005年5月在我科住院患者，男20例，女14例；年龄21～87岁；病程3～15天，临床诊断为急性下肢DVT，左下肢18例，右下肢16例，34例均在下腔静脉滤器置入术后行血栓消融术，术后治疗方案大致相同（抗感染、抗凝、溶栓、补液治疗）。采取随机原则分为对照组16例，治疗组18例，两组患者性别、年龄、患肢肿胀程度均具统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法对照组采用传统护理方法，术后患肢梯度抬高15cm（避免膝下垫枕），由护士指导做足部屈伸活动锻炼。治疗组在传统护理方法的基础上，术前1天向患者及家属讲解应用间歇梯度压力治疗仪（美国泰科公司产，6521型）的目的、注意事项，讲解并示范床上主动做足跖屈和背屈运动，足的内、外翻运动及足踝的屈伸、内外翻及环转运动。不能活动者，由护理人员按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌及足踝关节活动［2］。术后每3～4h活动1次，每次活动10～20min。治疗组术后即开始应用间歇梯度压力治疗仪，每4h1次，压力为80～10mmHg，连续应用6天。两组患者在术后固定时间测量患肢大腿周径（以髌骨上20cm为界），并与健侧作对比。
1.3统计学方法采用t检验和χ2检验。
1.4结果术前患肢与健肢大腿周径差值比较差异无显著性（P＞0.05）。治疗组术后2天、4天、6天的大腿周径差值均小于对照组（P＜0.01），患肢肿胀减轻程度明显优于对照组见表1。
表1两组手术前后患肢与健肢大腿周径差值比较（略）
2护理
2.1患肢护理由于血栓的机化一般需要2周，而静脉血栓的附壁性在1～2周最不稳定，极易脱落，容易发生肺栓塞的危险［3］。本组病例均为急性下肢DVT患者，病程3～15天，在术前不能够应用间歇梯度压力治疗仪，并嘱患者卧床，患肢制动，本组患者术后患肢均用弹力绷带包扎。股静脉穿刺处置溶栓导管1根留作静脉输入抗凝溶栓药物，患肢抬高20°～30°，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。使用间歇梯度压力治疗仪时应检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及导管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。注意患肢保暖，室温保持在25℃左右，指导患者进行肢体肌肉收缩锻炼，鼓励患者深呼吸、咳嗽及早期下床活动，一般术后7天拔除溶栓导管后便可穿循序减压弹力袜下床活动，指导患者循序渐进增加活动量。
2.2溶栓护理（1）疗效观察：每日静脉输液后观察患肢色泽、皮温、知觉和脉搏强度，每日测量患肢大、小腿周径并与健侧作对比。（2）并发症的观察：在抗凝、溶栓治疗期间最常见为出血、根据药物的半衰期、相互作用调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等生化指标，注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血［4］。
2.3加强宣教静脉淤滞、血管内膜损伤和血液高凝状态，是公认的DVT形成三要素［5］。有DVT病史者，其DVT的发生率显著高于第一次发生DVT患者，了解DVT的有关知识，可帮助患者提高对DVT的警惕，采取积极的预防治疗措施，减少DVT的发生。护理中全面了解患者，仔细观察病情，配合使用间歇梯度压力治疗仪，正确指导进行术后活动锻炼，是促进患者康复的重要保证［6］。指导患者加强预防措施，尤其是高龄、肥胖、妊娠、外伤术后等患者，应减少卧床时间，日常生活中避免久立久坐，给予低脂富含纤维素饮食，戒烟并加强活动锻炼，对于不同人群，采用不同的预防方法，如药物抗凝疗法及主动运动、被动运动、机械压迫等物理预防方法，以降低DVT发病危险因素，同时做好疾病的宣传工作，增强人群对此疾病病因及危险因素的认识，做到早发现、早治疗，减少DVT的发生。
3讨论
近年来，DVT有增加的趋势。血栓形成可威胁患者生命，其后遗症严重影响患者的工作生活质量，甚至致残。因此，预防与护理工作起着重要的作用。传统的术后护理方法，多数患者由于切口疼痛等，影响术后患肢的功能锻炼。间歇梯度压力治疗仪使用方法如同袖带式血压计，将其袖带缠绕于患者肢体，接通电源开始工作。通过袖带自动定时充气产生80mmHg的压力作用于肢体，通过周期性的加压及减压的机械作用产生搏动性血流，使血流通过远端肢体深静脉系统，促进下肢血液循环，减轻组织肿胀。使用方法：一般是患者术后第一天开始使用，压力为80～100mmHg，5～14天为一疗程，本组18例急性下肢DVT患者，在应用间歇梯度压力治疗仪辅助治疗的基础上，配合积极的护理，效果明显优于对照组，患者下床活动时间由原来的平均术后8天减少到术后6天，随访1年均无复发。
间歇梯度压力治疗仪作为一种新型仪器应用于临床，在本组患者使用过程中，除1例患者因袖带捆绑不适而疼痛，经调整后好转而继续使用，其余患者在使用期间均无不适感，有95%的患者反映使用后肢体疼痛感减轻。间歇梯度压力治疗仪使用方法简单、方便，护理人员易掌握，且对患者无损伤，使用效果良好。间歇梯度压力治疗仪用途比较广泛，亦适用于静脉瓣膜关闭不全、布-加综合征患者及骨折术后下肢肿胀及人工骼关节置换术后，减少下肢DVT的发生率［7］。更多应用尚待临床进一步证实。
【参考文献】
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2陈廖斌，顾洁夫，王华，等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响.中华骨科杂志，2001，21（3）：145-147.
3段志泉，张强.实用血管外科学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999，543-547.
4FinkAM,MayerW,SteinerA.Extentofthrombusevaluatedinpatientswithrecurrentandfirstdeepveinthrombosis.JVascSurg,2002,36(2):357-360.
中图分类号：R47 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）018-000-02
儒家思想以孔孟学说为主要代表，其核心思想在发展过程中，已经形成了一套独特的管理系统，是我国传统文化的精神源泉[1]。“仁爱”思想是儒家文化的精髓所在，也是护理文化的灵魂所系。通过在优质护理服务中应用“仁爱”“和”等儒家思想，进行人性化的护理管理，不仅能提高护理的质量，提升患者对护理工作的满意度，改善护患关系，还有助于培养护理人员的人文素养，构建和谐的护患关系，提高护理工作的效率和管理水平。为此，我们有必要对儒家文化和优质护理服务之间的传承关系从如下两方面展开具体讨论。
一、儒家文化和护理文化的关系概述
护理人员的核心价值观会受到护理文化的深切影响，并能够从他们的日常护理工作中体现出来。护理文化可以让护理人员产生无形的精神力量，有助于护理人员良好社会形象的树立。
从这一层面来看，护理文化和儒家文化是一脉相承的，都具有“仁爱”“博爱”和“关怀”的精髓，二者在本质上是一致的[2]。传承儒家文化对于优质护理服务的开展具有非常重要的意义，不仅可以规范护理行为，还可以提高其工作能力，更有助于创建和谐的护患关系，培养其人文素养，树立以“仁爱”为中心的职业信仰[3]。
二、优质护理服务是传承儒家文化的具体表现
1.积极开展“专精”的护理工作
在传承儒家文化的背景下开展优质护理服务，其内涵就是要对患者给予仁爱精神和诚信行为的无私关怀[4]。以老年患者的护理为例，由于年龄较大，他们的生活自理能力有限，心理承受力较差，受到疾病和其他因素的影响，担心增加子女的负担，所以会产生较大的心理压力，需要家人和护理人员给予更多的关怀和照顾。从我院住院患者的陪护方式来看，主要有三种。第一种，由配偶照顾。但是配偶自身的年龄也较大，难免有照顾不周之处。第二种，由子女照顾。但是由于现在很多家庭都是独身子女，夫妻双方要承担4个老人的赡养，同时还要抚育子女，生活压力较大，没有多余的时间和精力来亲自照顾老年患者。第三种，由护工照顾。但是从医院的实际情况来看，很多护工并没有经过专业的培训，无法保证护理质量。因此，老年患者身边出现的护理人员，一定要尊老敬老。在护理过程中，注意使用礼貌用语，行为端庄，和患者交流时尽量面带微笑，对其用药、饮食、运动和心理等进行全方位护理，从细节中彻底贯彻优质护理的服务理念。
2.贯彻落实中西医结合中的无痛护理
在中华传统文化的宝库中，中医护理是其中的重要组成部分。很多著名的医药学家都认为“医是一种仁术”[5]。由此可见，中医护理和儒家文化是相互渗透和相互影响的。当儒家文化在现代护理理念中进行传承时，可以充分发挥品管圈的作用，加强对患者的疼痛管理。护理人员可以采用专用的疼痛量表对其疼痛的程度进行评分，对其疼痛级别进行准确划分，在医护合作的基础上，帮助患者选择合适的镇痛药物，同时充分发挥中医的护理技术，例如按摩穴位、针灸等方式来缓解患者的疼痛和不适感，从而改善患者因为疼痛而产生的焦虑、抑郁、失眠等情绪不良和其他功能障碍，尽量让患者处于一种没有疼痛的舒适状态中，这样不仅可以维护患者的个人尊严，改善其生活质量，还能让患者及其家属对护理人员产生信任感和认同感，提高护理满意度，改善护患关系。
3.充分发扬“仁爱”精神，提高沟通效果
在护理工作中，护理人员如何和患者进行有效的沟通是一门博大精深的学问和艺术，具有一定的特殊性，可以展现出护理人员的综合素质。从当前护理工作的实际情况来看，患者和护理人员这两个群体都有自身的独特性，导致其在相处的过程中经常发生矛盾，甚至因此而导致医疗纠纷，究其原因，最重要的就是两者之间没有进行沟通，或沟通无效。
“仁爱”是儒家文化的核心思想，其内涵就是要对他人怀有仁爱之心，也就是我们常说的“仁者爱人”[6]。在我院开展优质护理服务的过程中，明确了提出了如下要求：护理人员在和患者和家属进行沟通的过程中，首先，合理利用现代护理理论中的沟通技巧；其次，结合中国传统儒家文化中“仁爱”这一思想核心，让患者真切感受到温暖亲切的护理服务，促进疾病的康复，改善预后效果。儒家文化在优质护理服务的传承中，要求怀抱一颗充满仁爱的心来关怀和照顾患者，并主动进行换位思考，感受患者的痛苦和内心的需求，全心全意为患者提供最优质的护理服务。
三、儒家文化在优质护理服务管理中的传承
1.大力倡导并树立“和谐”意识
在传统的儒家文化的管理思想中，“和谐”在其中具有重要地位，是一项非常重要的价值原则，而“人和”则是儒家文化整体管理思想中的主要战略之一。由此可知，儒家文化的管理突出的是“以和为贵”以及“和而不同”的理念。在儒家文化中，“和谐”所表达的意义就是，在管理的过程中要相互团结，进行团队合作。具体到优质护理服务管理中，护士长就是最基层的护理管理者，除了要做好自己病区之内的医生、护士和患者之间的交流、沟通，独立解决问题，对病区进行科学管理之外，还需要坚持与人为善的原则，关心每一个护理人员的身心健康，合理安排值班表，增强团队的向心力和凝聚力。让每一个护理人员在这个集体中有荣誉感和自豪感，树立主人翁意识，群策群力，共同做好病区的护理质量管理。
2.坚持“以人为本”的人文思想
坚持“以人为本”的思想就是指，在管理的过程中要从人的角度出发，将人作为管理的中心，充分调动人的积极性和主观能动性。而强调人的价值也是儒家思想主要特征之一。儒家认为，尊重贤能，善于听取意见，集思广益可以为管理目标的实现提供保障。在护理管理中，要贯彻“以人为本”的管理思想，需要护士长具备较高的综合素质，以儒家思想中“己所不欲，勿施于人”的要求规范管理，和护理人员之间建立相互信任的关系，体现比较民主的人文管理。综合来说，就是指护理管理者既要有仁爱之心，又要能够严格要求自己，规范自己的行为，以身作则。护士长在管理过程中要转变理念，变集权式管理为参与式管理，既能引导护士自觉形成尊老爱老的职业道德和行为标准，也有助于在护理团队中树立威信[7]。
3.做到以“礼”服人
儒家思想的领军人物之一的孟子认为：“仁者爱人，有礼者敬人，爱人者人恒爱之，敬人者人恒敬之。”在这一思想的指导下，护士长在进行优质护理服务管理的过程中，需要了解每一位护理人员的特点，学会欣赏他们，让他们在日常的护理工作中充分发挥出自身优势。同时，秉持“人非圣贤，孰能无过”的思想，包容护理人员的过错，宽容带人。另外，对于年轻护士，努力为其创造更多培训和锻炼的机会，促进其专业素养的提高，快速成长起来。
儒家思想中有“学而优则仕”的思想，我们虽然不鼓励这种思想，但是可以结合当前的实际对其加以创新，促进护理人员为人之道的养成和提高，完善自我教育和自我修养。我们可以组织专业和人文知识的讲座，鼓励大家自学，扬长避短，为护士提供外出学习的机会，与同行交流，接受医疗与护理前沿的信息，不断拓宽视野，全面促进科室形成学习型团队，创造良好的工作效率。
四、小结
综上所述，本文首先阐述了儒家文化和护理文化之间的传承关系，然后分别从护理实践和护理管理等两个方面对儒家文化的传承进行了全面分析，希望能促进优质护理服务活动的顺利开展，提高护理质量。
参考文献：
[1]范卉，王瑜，李坤.儒家思想在老年护理中的实践[J].护理管理杂志，2014，09（15）：683-684.
[2]黄行芝，刘义兰.优质护理服务工作中传承中国传统人文关怀的思考[J].护理学杂志，2015，03（17）：47-49.
[3]温杏良，陈惠冰，李智.加强护理文化建设推进优质护理服务[J].护理实践与研究，2011，12（29）：102-104.
[4]江智霞，李丽湘，杨德芬，等.“仁信礼”对护士身心和谐发展的影响[J].护理研究，2011，17（10）：1564-1565.
[5]陈素锦，丁玉兰.优质护理服务的中国传统文化特征剖析[J].中华护理教育，2011，07（13）：327-328.
方法。采用整群抽样方法，以书面问卷方式进行调查，内容主要包括一般人口统计学资料，家庭环境、爱好及行为因素。学习成绩是大学一、二年级所有考试科目的成绩，共16门。发出问卷170份，收回170份，有效问卷166份，有效率97.6％。
统计分析。各学期成绩作为预测变量，非智力因素作为自变量，将自变量各定性变量数量化，即定义哑变量(DummyVariable)，采用SPSS14.0统计分析软件，由于预测变量与自变量存在相关性，故对其进行因子分析，提取主要因子进行逐步回归分析。
1.主成分分析
简介：在对某一事物进行实证研究中，为了更全面、准确地反映事物的特征及其发展规律，人们为了避免遗漏重要的信息往往要考虑与其有关的多个指标，这些指标在多元统计中也称为变量。这样随着指标的增多就增加了问题的复杂性，同时由于各指标是对同一事物的反映，不可避免地造成信息的大量重叠，有时甚至会抹杀事物的真正特征与内在规律。基于上述问题，人们就希望在定量研究中涉及的变量较少，而得到的信息量又较全面。主成分分析方法正是研究如何通过原始变量的少数几个线性组合来解释原始变量绝大多数的信息的一种多元统计方法。它可以有效利用大量统计数据进行定量分析，提示变量之间的内在关系，得到对事物特征及其发展规律的一些深层次的启发，把研究工作引向深入。
结论：依据特征值大于1的原则，提取三个主要因子y1、y2、y3，累计贡献率为95.65％，其中y1为68.43％，且成分矩阵载荷很高，意味着它们与因子y1的相关程度很高，故y1因子比较重要。
2.逐步回归分析
并不是所有自变量都对预测变量都有显著的影响，挑选出对预测变量有显著影响的自变量的最常用方法是逐步回归法。具体做法是将自变量逐个引入，对选入的变量进行逐个检验，当原引入的变量由于后面变量的引入而变得不再显著时，要将其删除。引入一个变量或从回归方程中剔除一个变量，为逐步回归的一步，每一步都要进行F检验，以确保每次引入新的变量之前回归方程中只包含显著的变量。这个过程反复进行，直到既无显著的自变量选入回归方程，也无不显著自变量从回归方程中剔除为止。逐步回归目的确定哪些因素对因变量影响最大，从而获得最佳预测模型。
选取预测变量y1，自变量非智力因素进行逐步回归。结果见表2。回归方程的显著性p值均为0.000，回归方程有统计意义。
二、结果分析
回归结果：
y1=0.335-0.705(城镇)+0.563(体育活动少)
1.城镇户口学生比农村户口学生平均标准化成绩低0.705分(P＜0.01)
2.很少参加体育活动的学生比经常参加或参加体育活动的学生平均标准化成绩高0.563分(P＜<0.01)
三、讨论
调查结果显示：
1.农村户口的学生学习成绩高于城镇户口的学生的学习成绩，同时通过座谈了解到，由于当前大学生就业前景不乐观，就业压力很大，尤其是对那些农村家庭的学生，部分学生上大学是要脱离农村环境，到城市就业；但绝大部分农村学生是要依靠个人努力来改变个人的命运，改变家庭现状，改善家乡落后面貌，这样就会被迫努力学习。我们也认为，家庭条件好，在某种程度上给予孩子的投入的教育资源更充裕，学生在学习成绩应该更好些，但也可能会削弱人的斗志，降低人的拼搏精神。
将2013年1月～2013年12月在福建医科大学附属第一医院拟行麦默通旋切术的乳腺良性肿瘤患者，共242例，随机分为观察组和对照组，优质护理组128例，观察组114例；年龄23～56岁，平均35.31±6.17；两组患者在年龄、文化程度、肿瘤大小等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
①对照组予乳腺外科常规护理，做好入院介绍，介绍作息时间及住院注意事项，完成术前检查；基本的心理护理；术前告知手术时间；告知手术注意事项，并按医嘱进行积极；常规术前准备；术后予术后常规输液、换药及观察护理。②实验组给予围手术期个性化的优质护理，针对乳腺良性肿瘤及特点及麦默通旋切术手术微创特性，制定针对性的优质护理方案，形成规范化、程序化的护理流程。主要分以下几个阶段进行。术前护理：麦默通旋切手术系统目前逐步被广 泛应用于临床，但仍是新技术，手术方式不同于传统切除方式，由于患者和家属不了解麦默通系统的手术安全性、手术疗效、手术优势及可能的风险，思想顾虑较多，容易产生负面情绪和紧张心理。因此术前充分的心理护理极为重要，我们使用科室宣传栏、手术图片及手术录像向患者讲解麦默通系统的微创特征、优势及美容效果。不损伤乳腺组织，对康复后乳腺发育、乳腺外形、哺乳无影响。消除病心理负担，增加信心，使其积极心态积极配治疗和护理。但还需告知手术费用相对传统手术较高，让患者有自主选择权利。积极完善术前相关检查，特别是乳腺彩超检查，了解肿物的数目、大小、位置、深度及周围血运情况，并设计好穿刺部位和手术入路，做好标记。术前指导患者腹式呼吸训练，当晚做好乳腺局部皮肤清洁。术中护理：根据乳腺肿瘤部位指导患者取舒适的，充分暴露手术部位；检查仪器及管道连接正常，熟练密切配合主治医师，密切观察病情变化，注意积极与患者的沟通，交流非医学话题，分散患者注意力，减轻心理紧张和陌生感，使其找到安全感和舒适感；注意了解患者对疼痛的感知情况，必要时加强局部麻醉。术毕配合医师准确、适当的局部压迫和弹力绷带加压包扎，减少血肿形成。术后护理：常规监测生命体征；观察乳腺局部敷料有渗血及渗液，及时汇报及更换敷料；观察胸带是否包扎过紧，主要局部血运，注意有无胸闷、压迫感，必要时调整局部绷带包扎的松紧度。术后患者饮食不受限制，但需以易消化为主。术后嘱患者采取半坐卧位，并腹式呼吸为主。术后了解患者疼痛情况，必要时予止痛处理，减少患者辗转反侧、坐卧不安，减少肢体活动幅度，以免包扎的弹力绷带滑脱，增加术后早期血肿形成。指导患者适当活动患侧上肢，以免患肢制动过久，引起肢体麻木，如握拳、曲肘等动作，以利于血液循环。注意常见并发症的观察及护理。出院指导：告知患者定期换药，避免剧烈活动，术后5天避免淋浴，避免胸部碰撞。1个月内患侧上肢不能提重物和过度外展，以免牵拉影响切口愈合。告知患者术后可能轻度皮肤凹陷，乳腺组织再生后，皮肤凹陷能够自行恢复，不会影响美观。建立随访手册，详细记录随访内容、随访时间和随访要点，如每次月经后自我检查，术后1、3、6个月还院随访，定期复查彩超。保持乐观心态和健康的生活方式，减少穿紧身胸衣以减少的压迫感。
1.3观察指标
①观察和记录常见并发症：出血、皮下血肿、皮下淤血、切口愈合不良、切口感染和皮肤过敏。②舒适度评价：采用类似VAS评分法，采用0～10数字的标尺，告知患者0分表示极不舒适，10分表示最舒适，让患者评分。0～3为不舒适，4～7为基本舒适，8～10为舒适。③护理满意度评定：采用自制满意度量表评价护理满意度。问卷调查表共20个项目，100分制，满意、较满意和不满意，分别5分、3分、0分。总分达95分以上总评满意，85~95分较满意，85分以下为不满意。临出院前给患者自行评分。
1.4统计学分析
所有数据采用SPSS19.0软件包进行分析。并发症发生率的比较采用x2检验，舒适度及护理满意度得分采用x±s表示，t检验进行比较，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者对围手术期舒适度的评价之间的比较
术后评价其对住院期间舒适度，两组之间的比较结果显示：优质护理组围手术期舒适度明显高于对照组，差异有统计学意义。
2.2两组患者之间常见术后并发症之间的比较
两组患者术后并发症的发生率比较，优质护理组术后皮下出血及淤血、切口感染的发生率明显低于对照组（P<0.05），但优质护理组大出血和切口愈合不良等严重并发症的发生率无明显低于对照组，比较无明显统计学差异（P>0.05）。
2.3两组患者对护理工作满意度评价的比较结果
两组患者对护理工作满意度评价的比较，优质护理组患者对护理工作满意度明显高于对照组，差异有显著的统计学意义（P<0.05）。
要了解小城镇对周围农村发展的作用，了解小城镇的人口容量，就必须研究小城镇的人口问题。也只有对小城镇的人口问题有比较深入的了解，才可能对小城镇的户籍制度改革有清楚的认识。
一、小城镇户籍制度改革进程回顾
农村改革后大量的农民进城谋生。因此1984年国务院发出《国务院关于农民进入集镇落户问题的通知》，允许农民自理口粮到县城以下的集镇入户居住，发给《自理口粮户口簿》。这是对50年代以来户口管理体制的一个重大突破。自理口粮对农民的吸引力不大，1990年全国自理口粮人口428万人，1993年只上升到470万人[1]，出现这种情况的原因可能是小城镇的经济缺乏活力。以1993年为例，在自理口粮就业人口中，从事工业的占26.7%、商业的占23.2%、服务业的占17.7%、建筑业的占10.7%、交通运输业的占6.1%、其他的占15.6%，从这个结构可以看出为小城镇自身经济服务的就业人口占半数以上。让农民自理口粮到城镇，而小城镇给农民的机会有限，因此吸引力也有限。
1992年公安部出台的《关于实行当地有效城镇居民户口制度的通知》，决定实行当地有效城镇户口制度，范围是小城镇、经济特区、经济开发区等，对象是外商亲属、投资者、被征地的农民。在这一基础上，1992年山东省政府出台了“山东省地方城镇户口”政策，其他大部分地方采取的是“蓝印户口”这种更加机动的户籍政策。蓝印户口是一种介于正式户口与暂住户口之间的户籍，因使用的印章为蓝色而得名。拥有蓝印户口的人基本上可以享受正式户口的利益，但是要经过若干年后才能够转变为正式户口。最早采用蓝印户口的以中小城市居多，在一些地方的小城镇也实行蓝印户口。蓝印户口的条件和价值与城镇的地位是紧密联系在一起的，城镇地位越高，得到蓝印户口的条件也越高。
1997年在全国近400个小城镇进行户籍改革试点。从1998年开始，各地逐步开放小城镇户籍。在这方面，中西部地区开放的步伐迈得比较大。例如1998年贵州省在10个小城镇进行试点，在贵州省公安厅的《小城镇户籍改革试点方案》中规定，在小城镇中有合法稳定的非农职业或者稳定的生活来源，有合法的固定居所后居住满两年，就可以办理小城镇的常住户口，并且不允许收取城镇增容费。
2000年中央和国务院出台了《关于促进小城镇健康发展的若干意见》，规定对县级市市区及以下的城镇，只要有合法固定住所、稳定职业或生活来源的农民，均可根据本人意愿转为城镇户口。在这一政策的推动下，各地对小城镇户籍的开放速度也相应加速。2001年国务院批转公安部《关于推进小城镇户籍管理制度改革的意见》，对小城镇的户籍改革进一步放宽，至此绝大多数小城镇的户籍基本上对农民开放了。
在开放小城镇户籍这场改革中，对开放户籍促进城镇化寄予了太多的希望。其实从1997年开始小城镇的户籍试点改革到现在，小城镇对农民的吸引力并没有明显的增强，没有出现大量农民迁入小城镇的情况。例如1999年在安徽涡阳县竟然要把城镇户籍以每个600元的价格摊派出售[2]。河南省小城镇的户籍开放后，对农民的吸引力不大，在一些改革试点小城镇竟然没有一个人申报[3]。为什么小城镇的户籍改革没有引起大的反响，这从小城镇人口状况可以得到有益的启示。
二、小城镇人口状况
关于小城镇的人口统计比较混乱，不同的资料来源有出入。资料不一致的一个重要原因是统计口径问题，按照中国的户籍管理制度，一个镇人口的身份至少有两种类型，农业人口与非农业人口，在一些镇中则可能还有“自理口粮人口”、“蓝印户口”、“地方城镇户口”等等。按照户口所在地又可以划分成本地人和外来人口，而外来人口中又可以划分为办理了暂住手续与没有办理的两类。按行政区划来划分镇人口，时常会产生误导。因为大多数小城镇的管辖范围都比较大，包含了大量的农村，容易夸大小城镇的人口规模。目前小城镇的范围界定也有待完善，因为在一些地方，随着小城镇的发展、城镇人口规模的扩大、农村工业的发展，镇与周边农村在地理上已经连成一片，如果用原来的行政区域来计算小城镇的人口规模则容易缩小其实际的人口数量。鉴于上述情况，在本文中对小城镇人口的描述分析存在一定的局限，只能是一种概况性的介绍。
表1与表2是来自不同资料的全国性小城镇人口资料，表1是历史性的回顾，表2是时间剖面的状况。表2的资料并不完整，缺了接近2000个镇的数据，占当年全部城镇数量的10%。如果比较两张表的数据，可以看出两者之间在平均人口规模上有比较大的差异，而在平均非农业人口规模上的差异比较小，导致这种差异的原因是统计范围的不同，前者是用镇行政区划统计，因此规模偏大，后者用建成区，因此规模偏小。由于农业人口大部分居住在镇的建成区外，用行政区与建成区不同口径统计导致的差距比较大。又因为非农业人口主要集中在镇的建成区内，所以用行政区与建成区不同口径统计导致的差距相对比较小。上述的两个资料都有缺陷，但是相比之下用建成区统计的资料更加符合实际情况。
表1部分年份小城镇基本情况
附图
资料来源：[1]《中国统计年鉴》（相关年份），中国统计出版社.
[2]《中国人口统计年鉴》（2000年），中国统计出版社，2000年.
[3]《中国人口年鉴》(1985)，中国社会科学出版社，1985年.
根据表2中的数据，从60年代初期开始到改革开放前的20年间，全国小城镇在数量和人口规模上长期处于停滞状态。改革开放以后，小城镇的数量从1980年不足3000增长到1999年接近2万个，平均每年增长率为10.5%；人口规模从5693万增加到37637万，平均每年增长率也为10.5%。虽然近年来小城镇有较大的发展，但是分析一下却可以看出小城镇发展有两个问题。第一个是作为小城镇主体的非农业人口，从1980年到1999年的平均年增长率只有2.8%，扣除了人口的自然增长因素，小城镇的非农业人口迁移增长率实际上是很低的。第二个是在1980年平均每个小城镇有1.5万的非农业人口，到1999年平均每个小城镇的非农业人口不到4000人。小城镇非农业人口规模的缩小主要有三个原因，一是部分人口规模大的小城镇发展为小城市，二是新增加的小城镇的人口规模小，三是因为户籍制度的限制，大量在小城镇从事非农业生产经营活动的“农业人口”没有被承认是非农业人口。
表21999年各地带小城镇人口情况人／个
地带平均人口平均非农业人口平均劳动力人数平均企业人员数
东部5842241531551516
中部511923782489857
西部331214601676505
全国5009216926121077
说明：①共17260个镇资料，根据这些镇的资料计算，下同。
②此表的人口指的是镇区的人口。
资料来源：《中国农村乡镇统计概要2000》，中国统计出版社，2000年。
前几年大量的县城转变为城市，导致剩下的小城镇人口规模普遍不大，全国大约70%的小城镇的人口规模不到5000人，非农业人口规模不到2000人。小城镇人口规模超过2万，或非农业人口规模超过1万的小城镇，占全部城镇的比重在3%左右。从空间的角度看，小城镇的人口规模以东部地带为最大，中部次之，西部最低。例如东部地带小城镇平均人口规模比西部高76.4%，东部地带小城镇平均非农业人口规模比西部高65.4%。根据17260个镇的资料，在人口规模最小的2000个镇中，约50%在西部地区。
表31999年各地带小城镇人口规模分布%
附图
资料来源：《中国农村乡镇统计概要2000》，中国统计出版社，2000年。
表41999年各地带小城镇非农业人口规模分布%
附图
资料来源：《中国农村乡镇统计概要2000》，中国统计出版社，2000年。
由于大部分小城镇人口规模小，只要增加几千人就可以让不少城镇人口倍增，由此带来生活环境恶化，就业机会减少等问题，因此短期内大多数小城镇人口增长的空间不大。
三、小城镇人口中实际非农业人口估算
在前面谈到小城镇发展过程中，大量从事非农业生产经营的“农业人口”得不到承认为合法的非农业身份，这部分人在目前的城镇人口中占相当大的一部分。同时在部分小城镇中存在大量的外来劳动力，在有资料的城镇中，有1226个镇的企业中的就业人数超过有当地户籍的劳动力人数，表明大量外来人口存在。这种情况以东部居多，数量最多的分别是广东、江苏和重庆。如果大量实际从事非农业工作者的身份得到确认，对城镇户籍管理有益，这些城镇将是户籍制度改革的最大受益者。
表5企业人数超过镇劳动力总数的城镇分布
地区数量（个）比重(%)
东部65053.0
其中：江苏14311.7
广东14812.1
中部27022.0
西部30625.0
其中：重庆13511.0
全国1226100.0
资料来源：《中国农村乡镇统计概要2000》，中国统计出版社，2000年。
到底小城镇中有多少人口应该属于非农业人口，这是无法准确回答的问题，因为在小城镇中，有些家庭内部的成员可以分别从事农业与非农业工作，也有相当一部分人是同时兼职农业与非农业。不过还是可以对目前小城镇中实际非农业人口规模作一大略估计，下面是估计的公式：
期望城镇非农业人口＝1.8×（企业人员数＋劳动力人数×0.1）
这一公式的基本思路是：第一，按目前中国城镇的实际情况，每个非农业劳动力供养1.8人（包括劳动力本人在内）；第二，在一个镇内部的劳动力中至少有10%的人是从事行政管理、文教卫生、商业和服务业，应该说10%这一比重可能偏低。用这一公式计算出的城镇非农业人口规模，本文称为期望城镇非农业人口。表6是根据公式计算的结果，从中可知全国小城镇中，实际属于非农业的人口要比统计数多50%左右，其中东部地区大约多70%，中西部则在30%左右。要强调的是这些期望可在小城镇增加的非农业人口中，70%以上在东部地区。
从期望可增加的小城镇非农业人口数量上看，除了局部地区之外，小城镇非农业人口的增长并非是无限的，它受到小城镇就业条件的限制。除了少数以交通、旅游、集市贸易为主要产业的小城镇之外，大部分小城镇人口增长在很大程度上受到其企业发展的制约，只要没有一定数量和规模的企业存在，让小城镇人口大发展是空中楼阁。根据表2中的数据，全国平均每个小城镇只有大约1000人的企业员工。东部地区多些，平均有1500人左右，西部平均只有500人上下。而从表7的数据中可知，全国接近40%的小城镇中，企业员工数量不足250人，在西部地区这一比重是接近60%。从企业情况看，目前大部分小城镇容纳大量人口就业的前景并不乐观。
表61999年各地带小城镇非农业人口增长潜力万人，%
地带实际非农业人口期望可增加期望可增加非
非农业人口①农业人口比重②
东部1935130967.6
中部118933428.9
西部62017728.5
全国3744182048.6
注：①期望可增加非农业人口＝A类城镇的期望非农业人口-A类城镇的实际非农业人口
A类城镇指的是：期望非农业人口＞实际非农业人口的小城镇
B类城镇指的是：期望非农业人口＜实际非农业人口的小城镇
②期望可增加非农业人口比重＝期望可增加非农业人口／实际非农业人口
资料来源：《中国农村乡镇统计概要2000》，中国统计出版社，2000年。
表71999年各地带小城镇企业员工人数规模分布%
附图
资料来源：《中国农村乡镇统计概要2000》，中国统计出版社，2000年。
从期望城镇非农业人口和小城镇企业规模的分析中可以得知，通过户籍制度改革可以让一些实际上已经在小城镇工作的人得到户籍，但是靠这类人口来增加小城镇人口的作法在东部地区可以比较有效，在中西部地区的效果不大
四、关于小城镇人口与小城镇户籍制度改革的几点讨论
在对小城镇人口状况有一定了解的基础上，可以从人口的角度对小城镇户籍制度改革作一点讨论。
首先，小城镇的人口规模普遍太小，对大多数服务行业来说，根本达不到许多服务业所能生存的“门槛人口”。在这些城镇中，要依靠企业中就业人口的大量增加，拉动服务业人口的增加才可能发展。其实从“自理口粮”人口对小城镇发展起的作用有限这一事实，也可以看到开放小城镇户籍对大部分小城镇的发展帮助有限。
其次，在市场经济体制下，人口的流动主要是受到劳动力市场的影响，从目前小城镇的人口状况看，大多数小城镇的劳动力市场潜力有限。大部分企业规模小，容纳劳动力的能力极有限。根据《中国农村乡镇统计概要2000》中数据计算，在小城镇中平均每个企业的规模12人，其中东部地区平均16人，中部地区平均9人，西部地区平均7人，可以说相当部分企业是处于小作坊的水平。没有就业机会，白给农民一个小城镇户籍对农民没有实质意义。
第三，目前户籍制度改革并不限于小城镇，大多数小城市的户籍已经相当开放，甚至于石家庄这样大城市的户籍也基本上开放，与小城镇相比，城市的吸引力远大得多，而且对石家庄这样的城市来说，户籍开放后也没有出现大量人口涌入的局面。因此只要小城镇的就业机会无法超过城市，那么小城镇的户籍吸引力就有限。
第四，小城镇户籍改革的实质是什么，目的是什么。根据目前小城镇人口现状，小城镇户籍改革的实质是承认大批在小城镇工作、生活的人口，他们的身份已经不是农民，其目的应该是方便人口管理。如果把小城镇户籍制度改革的目的定位在促进农村城镇化上，从前面的分析看，很可能要失望的。
第五，小城镇户籍改革的效果存在地区差距。在东部地区小城镇的发展水平比较高，在珠江三角洲地区、长江三角洲地区、特大城市的郊区，户籍改革对小城镇规模的发展会有相当大的促进作用。相反在广大的中西部地区，简单通过开放小城镇户籍，甚至是开放城市户籍，对城镇化的促进作用依然有限。
收稿日期：2002-1-21；修订日期：2002-4-3
【参考文献】
一、要从空白的市场着手。
往往空白的市场会更有前景，从自己熟悉的护理相关工作中选择比人没有解决的或者没有提到的空白领域找起，而且随着时间的发展，学术的不断进步，新的学说不断涌现，日常生活工作中就可以留意比较感兴趣的领域,在平时多积累资料有利于以后的写作。
二、从现阶段中护理专业的不足中选择主题。
护士主要是护理学的应用人士，在工作的第一线，积累了丰富的经验，对于新的发现新的问题要勤于思考，试着去研究，让自己的观点在实践中得到验证。
三、从当下人类的健康需求中选择。
科学技术不断进步，医疗卫生事业不断变化，新的问题在不断涌现，因此，需要自己在平常的工作与学习中就要注意细心观察。
