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中图分类号：C93文献标志码：A文章编号：1673-291X（2011）28-0240-02
一、背景介绍[1~2]
随着中国医疗卫生体制改革的不断深入和加入WTO后医疗服务市场的不断放开，医院所面临的内外环境发生了巨大的变化。从外部环境来看，国家正逐步把一部分原由政府承担的医疗卫生职能推向社会，同时国家鼓励社会力量投资办医，使各医院之间面临前所未有的激烈竞争。从内部环境来看，由于内部控制系统薄弱管理中暴露出许多问题。收红包、拿回扣、开大处方、乱检查和抗生素滥用现象比较普遍，医疗事故高发也成为社会关注的焦点。这些既损害了患者的合法权益，也损害了医院形象，阻碍了医院的良性生存和发展。
在新的医疗市场坏境下，医院如何适应市场经济的转变，强化内部控制系统，有效地控制与防范医疗经营风险，使医院走上自我约束、自我发展的良性轨道，以高质量的医疗服务赢得市场，以满足广大人民群众日益增长的医疗保健需求，是医院管理者所面临的重大挑战。
COSO报告指出：内部控制系统是企业管理的核心，具体包括以下五项构成要素[3]：（1）控制环境。环境要素是企业发展的引擎，也是其他一切要素的核心。（2）风险评估。企业必须设立分析和管理相关风险的机制，了解自身所面临的风险，并适时加以处理。（3）控制活动。企业必须制定控制的政策及程序，以保证企业目标的落实。（4）资讯与沟通。信息与沟通使企业内部的员工取得和交换他们在执行、管理和控制企业经营过程中所需的信息。（5）监督。整个内部控制系统的过程必须施以恰当的监督，监督有助于内部控制系统的完善。
内部控制五要素之间相互联系与配合，形成一个整合系统。这个系统可以对改变的环境做出动态反应。这就是以控制环境为基础，风险评估为依据，控制活动为手段，资讯与沟通为载体，监督为保证，其关系（见图1）。
图1内部控制系统各要素关系
资料来源：COSO，Internal Control-integrated Framework.September，1992。
二、目前医院内部控制系统实施面临的主要问题[4]
医院的经济特点和经济环境对医院内部控制系统提出了严格的要求，但是中国医院对这些要求的回应是远远不够的。目前，中国很多医院的内部控制系统仍然存在很大的缺陷，主要表现在以下几个方面：
1.医院内部控制系统环境。内部控制系统环境方面医院的财务控制存在的共性问题主要有：权责划分不清、操守以及价值观缺乏、人力资源政策存在弊端，人员进入凭关系，导致人员素质低；没有建立员工绩效考评系统，难以调动员工的积极性；不注重员工培训，不鼓励员工学习与发展，没有建立完备的用人机制。
2.医院财务控制的风险评估方面存在的主要共性问题有：第一，盲目投资：对项目未经充分可行性论证的情况下，盲目购进大批设备，培训没跟上，导致设备利用率率低。占用大量资金，增大财务风险。第二，信用管理欠缺：押金、结算等环节控制不严，不能及时清理应收账款，形成大量呆账、坏账，使医院遭受重大损失。
3.控制活动是医院内部控制系统的主体部分，也是医院内部控制系统问题最多的部分，目前中国医院内部控制活动方面存在的共性问题有：第一，门诊收款与医院结算：管理人员和操作人员职务不分离；每天对账，只流于形式；无独立稽核人员；病人退费手续不健全，退费单不注明退费原因等。第二，药品控制：白条抵库借药；药品库存清查不认真，造成长期帐实不符；未能真正实行价格公开，由此造成与病人发生纠纷和舞弊行为。第三，采购与付款：采购无预算；采购过程没有监督；采购人员岗位未定期轮换；采购验收入库形式化，把关不严。第四，货币资金：货币资金管理是一个容易出现问题的环节，尤其是医院，货币资金种类多、经办人员多、现金交易量大、发生次数频繁、内容复杂、涉及环节多，所以管理难度大。如果内部控制系统不严格，极易发生舞弊行为，使单位财产造成损失。
4.监督。医院的内部控制系统是一个过程，这个过程是通过大量的制度和活动来实现的，要确保内部控制系统制度执行且执行的效果好，就必须进行监督。
三、医院内部控制系统的构建和实施 [5~7]
依据COSO框架，医院内部控制系统系统可分为控制环境、风险评动、信息与沟通、监控五个要素。涉及医疗机构的内部具体业务的诸多方面，包括收入、支出控制、药品及库存物资控制、工程项目控制、财务电子监督检查等方面。
1.完善和健全医院的内部控制系统环境。（1）增强对内部控制系统重要性的认识。通过学习提高对医院内部控制系统重要性的认识。最重要的是领导对医院内部控制系统重要性的认识，从而为内部控制系统的建立和实施创造良好的氛围，使内部控制系统上升到一个新的认识高度。（2）建立合理的组织结构框架。合理的组织结构对内部控制系统的效果起着至关重要的作用。明确的职责划分，使各个部门、岗位和员工都各自制约。（3）加强财务人员的职业道德和业务素质。医院应建立岗前培训。定期不定期进行再教育制度，以确保会计工作规范、准确；必须加强思德品质、思想操守等的教育，促使其养成良好的职业习惯。（4）内部审计。内部审计是单位内部设置的专职审计机构，通过内部审计，达到差错防弊，改进管理，提高效益的目的。内部审计担负着对量和效果进行评价的职责，同时又是内部控制系统的重要组成部分。
2.加强医院的风险评估。一个有效的内控系统，要达到医院内部控制的目标，必须建立风险评估系统，以识别医院外部因素和内部因素对经营管理构成的风险程度。评估风险发生的可能性，必须对影响医院内部目标实现的各种风险进行连续的评估，以便及时的防范和化解这些风险。医院应根据科室制定相应的制度，以降低经营风险，如采购控制程序，药房管理程序等，并对控制程序中反映的主要问题汇总分析，及时防范和化解其中的风险。
3.强化控制活动，加强内部控制系统建设。建立内部控制系统要依据相互牵制、协调配合、成本效益、整体结构原则。这样可以达到互相监督、协调、规范、经济有效性和整体发展控制的目的。医院应该根据以上原则，建立医院内部各项控制活动的控制制度。其中预算管理控制系统建立医院预算管理制度以及收入、支出、投资和薪酬预算管理制度；资金控制系统建立货币资金结算制度，货币资金管理报告制度，费用报销制度，货币资金管理人员岗位责任制等。
4.充分利用信息，完善沟通渠道。建立畅通开放的正式沟通渠道，高层主管要经常到员工中间了解情况，掌握必要的信息，培养一种员工可以畅所欲言的反映问题和消除疑虑的氛围。
5.建立和完善监督机制。内部控制系统制度的制定不仅是文字化的制度形式，更重要的是在工作中要监督执行，行使监督的职能作用。医院应当重视内部控制系统的监督检查工作，由专门机构或者是指定专门人员具体负责内部控制系统制度执行情况的监督检查，确保内部控制系统的贯彻实施。建立和完善监督机制的具体做法包括，第一，建立内部控制系统监督检查制度。由内部审计机构或者指定专职人员具体负责财务会计内部财务控制制度执行情况的监督检查，确保财务会计内部控制系统制度的有效执行。第二，建立财务会计内部控制系统制度问责制和责任追究制度。制定相应的处罚制度，对于内部控制系统实施不力的，给与相应的处罚。
本文首先对医院内部控制系统环境的背景进行了介绍，从中可以看出加强医院内部控制系统环境的构建是刻不容缓的，其次分析了中国医院内部控制系统实施存在的主要问题，最后根据COSO理论对中国医院内部控制系统的建立和实施进行了探索。然而，内部控制系统的建立和实施是一个循序渐进的过程，不能一蹴而就，需要医院有关人员广泛的实践和探索，需要医院加强其自身建设。
收稿日期：2011-05-19
作者简介：解伟肖（1984-），女，河北巨鹿人，初级会计师，从事会计、财务管理研究；杨兴宇（1971-），男，河北定州人，财务科长，从事财务管理研究。
参考文献：
[1]医疗机构财务会计内部控制规定(试行)[Z].卫规财发[2006]227号,2006-06-21.
[2]江芳萍,游庆军.医疗资源浪费现象的归因分析及对策[J].江苏卫生事业管理,2007,(5):34.
[3]井红岩.浅谈加强医院内部控制[J].中华医学实践杂志,2006,(5):237-238.
[4]王英萍.企业内部控制问题研究[J].财经论坛,2007,(11):53-54.
一般意义上的会计信息失真，是指信息提供者通过非法手段或利用会计方法本身的缺陷而有意识地提供误导性的财务报告，使投资者和债仅人等信息利用者受到损害的行为。信息提供者利用其信息优势，采取欺诈手段不合法地调整企业的赢利，其有些手段貌似合乎会计准则和会计制度的要求，但是突破了一定的限度，已成为不合法的操纵行为。
事实上，因会计信息失真导致经济管理和宏观决策失误而造成的间接损失远比其造成的直接损失要大得多。而这巨大的信息失真大都源于弄虚作假，出自会计人员之手。现在，造假已不局限于企业和某些职能部门，以“独立、客观、公正”为生存之道的中介机构也身陷其中。国家审计署2001年组织对16家具有上市公司年度会计报表审计资格的会计师事务所进行了检查，结果表明注册会计师审计业务质量令人担忧。在检查中，共抽查了上述会计师事务所出具的32份审计报告，并对21份审计报告所涉及的上市公司进行了审计调查，检查发现有14家会计师事务所出具了23份严重失实的审计报告，造成财务会计信息虚假71.43亿元，涉及41名注册会计师。近年来，证券市场上接二连三出现的“深圳原野”、“红光实业案”、“琼民源案”、“郑百文”和“银广夏事件”等无不暴露出会计师事务所存在的造假问题。会计信息的严重失真，不仅直接侵害国家利益，扰乱国家经济秩序，导致宏观经济决策信息紊乱，而且加剧了整个社会的诚信危机，甚至动摇了广大群众对我国经济发展前景的信心。会计信息失真已成为一大社会公害，正引起越来越多人们的广泛关注。
二、会计信息失真的原因
造成会计信息失真的原因是多方面的，概括地说有人为因素和非人为因素，下面就此分别予以剖析：
（一）造成会计信息失真的人为因素
会计信息失真的人为因素主要是在会计活动中当事人为了个人利益，事前经过周密的安排，故意以欺诈、隐瞒、舞弊等手段，使会计信息歪曲反映经济活动，或制造虚假的会计事项。
1.企业主管部门干预。有些地方政府和企业主管部门领导为突出政绩，给企业下达硬指标，强行压任务。当企业完不成目标任务时，又有意识地引导企业虚报利润、隐瞒亏损。结果造成某些人受益，企业职工遭殃，国家利益受损。
2.企业领导伪造成果。某些企业为达到自己的某种目的，或者当企业遇到困难、或经营不善、或经济效益不理想时，弄虚作假有利于争取贷款、吸引外资，壮大自身实力。
3.财会人员的素质不高。可以说，所有会计信息失真都与财会人员有关。但就其主观原因而论，又可大致分为故意行为和过失行为两种。故意行为是财务人员道德素质低，名利思想严重，法制观念淡薄，主动或被动地有意编造假账、假报表，提供虚假信息来欺上瞒下，以谋求个人利益。如根据领导意图随意调整或编造会计信息就是典型的故意行为，是明知故犯。过失行为则是由于企业会计人员业务素质不高，理论水平低，对法规政策理解不透，对实际情况不甚明了以及具体操作能力差、责任心不强造成的，这也是我们会计基础工作差的具体表现。
（二）会计信息失真的非人为原因
上面所述无论外部原因还是内部原因，都是人为干扰造成了会计信息的失真。实际上，由于会计核算本身的客观局限性也会导致会计信息在一定程度上出现失真，主要表现在：
1.会计环境变化与会计方法变化的不同步性。在社会主义市场经济条件下，价值运动环境是瞬息万变的，如物价变化和随机事件的发生等，都会对价值运动的流量、流向发生影响。而会计核算的规定，原则上又是相对稳定的，加之会计本身是反应性的，导致会计信息与实际情况存在“时滞”现象，这就必然产生会计信息反映的误差和失真，市场越是不稳，竞争越是激烈，这种误差和失真度就越大。
高职院校传统的教学质量监控主要为内部教学质量监控，由教务处和教学系（部）以及教研室承担；监控内容主要是教师的课堂教学，方式是平时的教学工作检查、听课、了解学生对任课教师的反映及学习效果等。这种形式的教学质量监控存在着以下问题：一是主体单一、严重缺位，似乎教学质量监控只是教学管理部门领导者的事；二是客体狭隘、视角片面，似乎教师的课堂理论教学就是教学质量监控的全部，体现职校教育特色的实践教学、应用型人才培养特征的工程实践能力和技术应用能力、教师课堂教学之外的其他素质和能力，体现教学质量更高层次的课程质量和学科专业质量等，均被排除在外。因此有必要构建全新的高职院校教学质量监控体系，变单元化监控为“多元化”监控，变单视角监控为多视角监控，实施“多元化”的教学质量监控。
一、“多元化”教学质量监控体系的涵义
“多元化”教学质量监控体系，也就是政府、企业、家庭、学校（包括教师、学生）等多个主体共同参与的质量监控体系。“多元化”监控所指的重点是监控渠道。
从职责范围来看，社会行业从业资格认证机构只负责开展证书过关考试、职业资格能力认证，他们根据相关标准开展工作，考试通过率和认证结果是对参加考试人员的一个评价，也是对高职院校教学质量的一个间接评价。但他们不会对高职院校的教学进行指导，也不会主动将这些信息反馈给学校。高职院校要开展教学质量监控，对于这一部分的信息收集整理当然得由高职院校自己完成。
从角色的角度来看，社会（用人单位）是接纳单位，它不愿承担也不会承担起独立监控的问题，它所需要的是能够为自己所用的人才，即学校毕业生。因此，从监控的角度来讲，它所承担的监控责任就是提出自己的用人需求，对学校提出用人建议。而从企业的用人情况来看，学校则可以获得关于学校人才培养的导向信息，并且学校可根据这个信息再进行教育教学调整。
对于家庭而言，家长将孩子送到学校，他自身无法培养，限于条件他也无法独立监控教学质量，但是他能从孩子身上的变化感受到孩子的进步和发展。因此，他的监控角色可定位为对学校的教育教学提出自己的意见和看法，反馈孩子的成长变化，利用走进校园的机会，从教学秩序、校园环境和教学设施等方面提出建议和看法，通过学校再将这些反馈到一线教学中去。
上级主管部门对于职校的监控主要集中在宏观方面，对学校的教育教学进行指导和督察，主要从政策、行政的角度进行，无法具体插手教学质量管理，更多的是指导，通过发文、视察、专业评估和验收等形式对学校进行宏观管理。他们也是将相关信息回馈给学校，然后再由学校进行教学调整。
学校在“多元化”教学质量监控中处于教学的组织者、实施者的角色，同时也是组织协调社会、家庭、上级主管部门之间进行教学监控的组织者和执行者的角色。学校在这一监控体系处于主体地位，汇集社会、家庭和上级主管部门的建议和意见，接受他们的督促，提高教学质量。
此外，行业、企业、家庭、教育主管部门是开展教学质量监控的间接主体，教师和学生也是这一监控体系的主体。
企业是一个在学校组织下进行教学质量监控的被动主体。企业对教学质量的监控通过企业对学生的道德、技能水平的评价来反映，学校要通过毕业生跟踪调查获得企业对学生的评价信息，将评价信息纳入评价机制，从而使企业成为监控主体。
教师作为教学工作的核心，对学校教学工作运行情况和教学质量有比较客观的认识，其作为监控主体参与监控工作，对提高教学管理工作质量起到很好的促进作用。学生作为教育对象，是所有教学工作的作用对象，也应充分参与到教学质量监控工作中，学生发挥的监控作用不应只限于对教师课堂教学质量的监控，还应在对教学管理、学生管理的质量监控方面进一步发挥作用。
二、“多元化”教学质量监控体系的特征
1.科学性特征。在构建教学质量监控体系的标准和方法上注重科学性，制定监控与评价的具体指标是将集中监控和日常监控相结合，常设机构监控和相关部门监控相结合，定性监控和定量监控相结合，校内监控和校外监控相结合，自我评价和相互评价相结合。在制定教学质量标准时，将培养学生的综合素质作为主要条件。在制定具体标准时，由于高职院校教学质量监控与评价体系研究教学质量很难用数据和量化指标来衡量，则采用定性指标与定量指标评价相结合、精确量化和模糊量化互补、考核与评估并用、多渠道监控与评价等方法。
2.全面性特征。根据评估学原理，一个评估系统的指标系所反映的广度和深度，应当包含或者涵盖评价对象的全部本质属性。指标之间是互相联系和互相制约的。有的指标之间有横向联系，反映不同侧面的相互制约关系；有的指标之间有纵向关系，反映不同层次之间的包含关系。同时，同层次指标之间尽可能地界限分明，避免相互有内在联系的若干组、若干层次的指标体系，体现出很强的系统性。高职教育教学是一项系统工程，其质量是由多种因素相互作用的结果，包涵的属性范围极为宽广，来自社会各方面的意见，而不是学校自身的一家之言，使评价更为全面。
3.过程性特征。过程性主要表现为教学质量是伴随着教学过程所产生的结果。从教学任务的输入到整体教学质量的输出，需要经历教师与学生的基本教学过程和教学质量反映过程，再经历课程质量、学科专业质量，最后到学校整体教学质量过程。层次性，主要表现为从教师教学质量与学生学习质量的基础层次，逐级向课程质量、学科专业质量、学校整体教学质量层次集成。反馈控制性，表现为通过科学的评价得到对每一个过程和每一级教学质量的评价信息，对这些信息进行采集、评价、纠偏与反馈控制，使教学质量状态尽量符合既定目标。在“多元化”教学质量监控体系中，不是学期或学年结束的一次性评价，而是从在学生成长的过程中进行的，根据实际情况及时调整，使教学效果最优化
4.开放性特征。“多元化”教学质量监控开放了学校大门，让社会、家长、学校、教育主管部门四者合为一体，共同开展教学质量监控。不再是关起校门，自家说事，接受来自社会行业、企业、家长、教育主管部门及学校自家教师和学生的各方面的评议，使教学质量评价处在开放的状态下，呈现出开放性特征。
5.实用性特征。对高职教育教学质量的评估，应在保证评估目标能够得到体现的前提下力求以较少的指标反映尽量多的信息，并最大限度地避免使用主观色彩过于浓厚的合性指标。这样评估起来，收集信息方便，费时少，评价人员容易掌握，便于配合，误差较小，从而既能保证评估结果的可靠性，又能使评估体系达到简单、经济、实用。
三、高职院校实施“多元化”教学质量监控体系的意义
“多元化”监控体系的构建对于职校教学管理、教学质量提升有以下重要意义：
1.促进教学监控全面化。从注重对课堂理论教学的监控，转向对课堂理论教学与课外各教学环节的监控并重。课堂教学是高职院校教育、教学的重要手段之一，是教学质量保证体系的重要环节，自然也是教学质量监控的主要内容。但是仅有对课堂教学的监控是远远不够的。全面的教学质量监控应该把监控的目光同时瞄准课堂教学以外的各个教学环节。应对教师的备课、作业批改、课后辅导、教书育人、师德等环节的工作质量和表现制定相应的考核目标，提出评价标准，作为对教师综合考核、评价的组成部分，从而全方位地把教师的教育、教学工作纳入监控视野。
2.促进教学监控纵深化。从注重对课堂理论教学的监控，转向课堂理论教学与实践教学监控并重。高等职业技术教育作为高等教育的一种类型，它不同于普通大学本科学科型教育，而是以培养技术应用型人才为教育目标的能力本位教育。这就决定了其实践教学在整个人才培养过程中的重要地位。在普通高校，实践教学一般来说只是理论教学的附属环节，主要是根据学科知识的需要而安排设计，并未形成体系，对学生实践技能的训练也不强调系统性。而高等职业教育则是培养技术应用型人才的教育，为了突出能力本位，实践教学学时比重大，实践教学的目的不是理论的附属，不是用来验证理论，而是构成相对独立的实践教学体系，培养学生掌握一定专业领域较系统的基本技术和专业技能，形成较强的工程实践能力、生产现场解决技术问题的能力。理论教学与实践教学并重的职业技术教育的特点，要求在教学监控过程中不仅要重视理论教学的监控，更要加强对实践教学的监控，建立起对理论教学与实践教学的全方位教学质量监控体系，才能够推动高职院校教育特色的形成。
3.促进教学监控外延化。从注重对教师教学水平、教学质量的监控，转向对教师教学水平、教学质量监控与教师综合素质和能力监控并重。传统的教学质量监控，只把目光盯在教师教学工作这个狭小的范围内，只关注教师授课水平，学生成绩的高低。全面的教学质量监控观念则要求我们不仅要测评教师的教学水平、教学质量，还应该关注教师教学工作以外的综合素质和能力，如学术水平、教育教学研究能力、科研能力、外语应用能力、计算机应用能力、知识的自我更新能力等等。这种监控内容扩展的导向意义就在于：把以往对教师狭隘的静态的监控提升到可持续发展的监控高度。它要求教师不能仅仅满足于做一个合格的“教书匠”，而且要做一个既是学者型、研究型教师，又是工程型、“双师型”的教师。
4.促进教学监控的扩大化。从单纯对教师的监控、评价，转向对教师的监控、评价与教育对象的监控、评价并重。传统的教学质量监控、评价，只把目光瞄准教师，却对教育对象即学生的监控、评价不很重视，这是不全面的。教学质量的高低最终体现在培养的学生质量上，必须把教育对象作为重要的教学质量监控、评价客体。而“多元化”教学质量监控恰恰能做到这一点。
5.促进教学管理优先化。教学质量监控系统实际上是对教学工作进行的全方位、全过程、全员性质量管理的一套操作系统，是不断提高职校教学质量的有效保障机制。任何一项管理工作，一般都由计划、组织、协调、执行、监控五项基本活动构成，其中监控的职能在于及时准确地接收、处理和利用各种反馈信息，对教学工作予以修正。如果某项工作在执行中出现了偏离预定目标和要求的情况，监控系统便可及时了解和做出分析，并采取相应措施予以纠正。
总之，教学质量监控系统的建立与操作执行对高等学校的教学工作可以起到多方面的积极作用：可以对教学工作的各个要素、各个环节和工作状态的信息获得及时的反馈；可以对教学工作的各个要素、各个环节和工作状态的质量进行评判；可以结合各种评估手段激励教学工作中的不同成员；可以使学校的教学工作质量持续提高并进入到一种良性循环的轨道；可以使教学质量的管理真正做到严密化、规范化和科学化；可以使教学工作更注重实际效率。特别是在我国高等教育走向大众化的背景下，社会竞争激烈，教学工作质量已直接关系到学校的生存与发展，因此，监控不仅是教学管理工作中必不可少的重要一环，而且也是优化教学管理的重要手段。
参考文献：
［1］ 马万民.高校教学质量的督导监控模式及其完善［J］.教育发展研究，2007，（Z1）.
［2］ 程凌.论职业资格标准与职业教育的融通［J］.职教通讯，2004，（10）.
我们的研究结果(参见下表)[2]表明,五蕴说和十二因缘说之间的关系是复杂的。它们之间具有逻辑结构的关联,但是并非在同一层次上的一一对应。实际上,五蕴是十二因缘中各支的共同基础。它们之间具有源流的关系,即五蕴是比十二因缘更原始的理论。从五蕴到十二因缘的传承不是一种直线的发展,而是发生了视角的某种根本转换。
五蕴(Pa?caskandha)又译“五阴”、“五众”,是指的一切现象作为“积聚”结果的五种类别,这种积聚构成了万事万物、尤其是“我”或“人”。五蕴把一切现象归结为“名色”的积聚集合的结果,以说明事物现象作为“名色”本身是没有自性的。这种观念类似于马赫(Ernst Mach)“物是感觉的复合体”的说法;但是五蕴把复合体或集合体分为五类,即色(略相当于物质现象)、受、想、行、识(略相当于精神现象),这与马赫不同。十二因缘(Dvādasāngpratītyasamutpāda)则进一步把一切现象归结为“痴”或“无明”,即未能觉悟,这又跟马赫的把一切都归结为“感觉”不同。十二因缘意在说明世俗 事物的缘生轮回,划分为“三世二重因果”,共含“十二支”,如下:
过去二因:无明行
现在五果: 识名色六入触受
现在三因: 爱取有
未来二果: 生老死
三世之间乃是二重因果关系,三世内部则是线性因果关系;总起来看,则是一个因果链条。此所谓“因果”并不是逻辑学意义上的,而是发生学意义上的,亦即所谓“缘生”或者“缘起”(Pratityasamutpāda):一切现象的产生、变化,都不是自有自足的,而是一定原因、条件的结果。这就是《杂阿含经》卷十二所讲的:“此有故彼有,此生故彼生。”这与中国哲学的“自然”(自己如此)观念大异其趣。
即便仅仅从名目看,五蕴和十二因缘之间也是具有明显的对应性的:如“色蕴”与“名色支”、“受蕴”与“受支”、“行蕴”与“行支”、“识蕴”与“识支”;研究表明,“想蕴”与“痴支”或“无明支”也是对应的。这种对应性表明了两者之间是具有某种传承关系的。但是问题并非如此简单,如果从三世轮回的角度来看,这两套理论之间又显然具有某种非对应性,因而具有不同的哲学意义。具体分析如下:
1.“色蕴”与“名色支”
所谓“名色”(Nāmarūpa)是“名”(Nāman)和“色”(Rūpa)的连称,一般认为指一切精神现象(名)和物质现象(色),而在人则指心(名)与身(色)。十二因缘中的名色支与五蕴中的色蕴是明显地具有对应关系的:“名色”包含着“名”与“色”两方面,其中“色”对应于“色蕴”,“名”对应于“无色四蕴”(受想行识)。《俱舍论》卷五说:“‘名’谓作想,如说色、声、香、味等想”,都是主观的;卷十又说:“无色四蕴何故称‘名’?”因它们都是内心主观的东西而“相隐难知”,“随所立名,根境势力于义转变,故说为‘名’。”可见无论是色蕴还是名色支,“色”都是指的人或我的根和境本身,“名”都是指的“根境势力于义转变”“随所立名”的主观“作想”。
但是五蕴中的色蕴与十二因缘中的名色支显然并不是完全对应的。(1)名色支不仅涉及“色”,还涉及“名”,亦即包含了五蕴的“无色四蕴”(受、想、行、识)。如《大乘义章》卷四说:“以‘名’宣说无色四阴,故说为‘名’。”这里,十二因缘的“名色”似乎已经包括了全部的五蕴;但实际上十二因缘既有“名色支”,也有“受支”、“行支”和“识支”,可[文秘站:]见五蕴之“名”(受想行识)并不等于名色支中“名色”之“名”。这里问题的关键在于,两者并非处在同一层次的概念:下文的分析将进一步说明,不仅是名色支,十二因缘的几乎每一支都蕴涵着五蕴;换句话说,五蕴乃是十二因缘中十二支的共同基础(参见下图)。
无明 行 识 名色 六入 触 受 爱 取 有 生 老死
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护士工作平凡而伟大，全社会都要关心、支持、尊重护士，评最佳护士、服务明星，通过媒体表彰宣传，推动尊重护士良好风尚。2.3 提供休息场所，改善工作和休息环境。
2.医院实习环境不佳。在医院实习管理中往往存在着相关工作不完善的情况，且部分医院医疗环境欠佳，医疗器械也不够充分，这就会导致实习过程中学生难以得到充分有效的锻炼，不利于自身能力的提高。如当医院实践操作条件及场地环境有限时，一定程度上不足以满足大量医学毕业生的实习要求，不能科学合理的安排与设置实习岗位，不利于医院实习生管理工作的开展。
3.实习生实习质量不高。随着社会经济与精神文明的进步与发展，很多大学生在毕业后选择考研，医学生也不例外，在倾向于备考的前提下而不去实习，在一定程度上导致了医院医学生整体实习数量明显下降，极为不利于医院培养出高素质、高质量的医学生，若此种现象长期出现则会影响到医院自身的健康可持续发展。
二、医院实习生管理制度及措施的创新及改革
1.加强实习生岗前培训教育管理力度。对于参与实习的医学生，医院需在开展相关工作之前进行岗前培训，相关内容需由实习生管理工作人员依据学生实际状况制定，确保其现实可行性。具体可包括医院概括、布局及医德医风、法律及医疗安全知识、传染病预防及无菌操作理念等。掌握实践操作技能是医学生实习的主要目的，在岗前培训中可组织学生观看与学习相关临床技能操作等视频，并依据具体内容进行交流沟通，以便更加专业深刻的了解临床基本操作要求与步骤，规范临床实践技能。在进入正式实习后，需合理安排学生进入各个科室学习，并由科室对其进行入科教育，告知科室基本情况与相应的带教教师与实习任务等，为学生制定科学合理的工作及学习安排，遵从明确的方向与目标开展实习工作。
2.完善实习生日常管理工作计划。医院在明确实习生管理工作重要性的前提下，需安排固定的临床教学工作管理团队，定时或不定时的对实习生的实际工作进行考勤检查，深入了解实习工作的开展情况与具体效果，对其展开综合分析后，制定出科学合理的检查方案，督促与优化整体质量。另外，需对相关的日常管理工作体系进行完善，在带教实习中教师实现教学动态管理，更加充分的了解学生实践状况，并依据教学情况对学生实践操作能力与水平进行综合考核与评价，对管理制度进行切合实际的完善与调整。
3.教学模式及教学过程创新管理。当前医院实习管理中，教学模式管理存在明显弊端，在明确其问题的前提下实现相关创新，开展多样化的教学管理，为医学生提供更加良好完善的实习环境。该过程中需明确实习学生的学习态度与知识接收能力，再同科室的实践内容及不同学生的发展方向合理安排教学内容。如可适当开展典型病例分析研讨会，并让实习生依据相关内容及自身日常随诊中所了解到的实践方式尝试查体、问诊等基础诊疗工作，切身参与相关实践，并依据自我了解与尝试制订具有可行性的医疗方案，锻炼学生认识问题、分析问题和解决问题的能力，进而逐渐培养并形成相对良好的临床治疗思维，提高专业能力与水平。
三、结语
医院医学生实习具有现实的必要性，医院作为基本主体需明确该项工作进行的重要性，并依据现实环境对管理工作予以改革创新，对其所存在的难题展开分析，进而针对性的进行优化管理，为医学生提供良好实习环境的同时，确保相关管理工作开展的整体有效性，为现代医疗发展中输送专业与实践能力并举的综合人才，以满足人们与医学发展的基本需求，促进我国医疗事业的健康良好发展。
参考文献
[1]韩冰.综合性医院加强实习生管理的措施探讨[J].世界最新医学信息文摘,2016(22):194-204.
高职园艺专业培养目标是为国家和地方经济发展培养适应园艺生产、建设、管理、服务第一线需要的高素质高技能人才。实训基地是实现高素质高技能人才培养的重要保障，是高职学生职业技能及综合素质训练平台，是实现学生与职业技术岗位“零距离”对接的关键；也是校企合作、双师型教师队伍训练、教学改革、科学研究、服务社会等工作的平台。因此，如何结合地方经济和企业的实际需要，建设高水平、多功能的实习实训基地，是高等职业教育的当务之急。
1 高职园艺专业实习实训基地的功能
1.1 教学实训功能
实习实训基地为学生提供实训场所，承担园艺专业实践教学的任务，是学生职业技能训练的主要场所，实训基地为学生营造职业岗位的实践环境，满足学生进行生产实训，达到提高学生实践动手能力的目的，实现学生与职业岗位“零距离”接触。
1.2 科研功能
实习实训基地是教师进行课题研究的场所，能够为教师提供科研条件及有效的管理；同时也是教师科研成果转化的基地。
1.3 培训功能
实习实训基地为学生职业岗位技能鉴定、企业职工岗位培训、农民工岗前技能培训、教师专业技能教学培训提供场地、设备和材料上的支撑，是综合性的培训基地。
1.4 科技服务功能
实习实训基地可面向农民或企业进行技术服务，进行新品种、新技术的引进、开发和推广，为周边地区提供有效的技术服务、技术咨询和科技信息。
2 高职园艺专业实习实训基地建设存在的问题
2.1 教学效益、经济效益与社会效益不协调
园艺专业实习实训基地作为教学实习实训场所，必须完成必要的教学职能，作为生产实体还要实现它的经济效益，体现其社会示范效应。但在实际运行过程中，往往会出现较大的偏差。若实习实训基地按照企业化运行，会使基地以追求经济利益为主，很难使专业的实习实训教学安排与基地生产紧密结合，实习实训的内容受制于基地的生产项目，教学质量难以保证；若实习实训基地按照教学的需求运行，达到学生实习实训预期效果，但往往又与真正的生产情境脱节，学生感受不到行业发展带来的技术变革和更新。强调教学效益与社会效益，经济效益很难顾及，使实训基地经济负担加重。
2.2 教学实习实训内容与生产实际脱节
园艺作物生产周期长、季节性强、影响因素多，生产是个连续的、循环周期长的过程，这就给专业实习实训的安排带来了难度。实习实训要跟着季节转，而技能的训练需要周而复始的进行。另外园艺植物的生产与环境因素密切相关，教学实训计划的安排无法预料气候等环境因素的变化，因此在计划的实施过程中也会出现偏差。如果是企业管理的实训基地，企业的生产内容很难与学生实习实训的内容完全相符，企业的生产强调规模化、集约化，而教学实习实训则强调全面化，两者存在一定的矛盾；学生的实习实训不可避免地会造成生产资料的浪费，学生生产的产品也难以达到真实生产的要求，因此企业也可能会拿出部分耗材专门让学生用于实习实训，而这又与生产实际有一定的差距。
2.3 企业参与实习实训基地建设热情不高
企业参与实习实训基地建设是校企合作办学的关键，企业将从项目、文化、标准、机制等多方面给基地带来生机与活力，企业的用人理念、标准将给学生带来极大的机遇与挑战，然而大部分企业出于自身经济利益和生产实践等因素的考虑，特别是企业自己投资建设实训基地，不愿意学生到基地进行真正的生产实践，一般只能进行生产实践的参观实训。这样达不到实习实训基地所起的作用，学生的实践动手能力得不到锻炼。
3 高职园艺专业实习实训基地的建设模式的探索
3.1 学校统筹管理的产学研综合性实习实训基地模式
依托中央财政支持实训基地建设项目，由学校和政府出资，建立产学研综合性实习实训基地，学校自主管理，把实训基地按功能划分为学生生产实训园、教师科研试验园、标本园、生产示范园，进行分类管理。学生生产实训园按生产经营要求，模拟企业化管理，在完成部分单项技能训练、专业综合技能训练的同时追求经济效益最大化。运作上以教师为主，学生参与管理，效益归管理者所有。采取“一位教师、一组学生、一块基地、一份收获”的管理模式。教师科研试验园以科研项目为主导，科研经费投入为主，在完成教师科研任务的同时，完成部分单项技能训练和毕业论文等教学任务。单项技能训练主要包括作物栽培、植物保护、种苗繁育、组织培养等技能训练，培养学生的专业素质和专业技能。选择与专业能力培养相关的科研项目为载体，完成相关专业技能训练的同时，完成毕业论文的选题、试验和论文撰写任务。标本园栽种各种北方常见园艺植物，主要完成学生专业基础技能训练，为学生掌握各项专业技术技能奠定基础，同时还可作为风景展览区供观赏用。生产示范园在完成相关教学任务基础上，体现经济效益、实现社会效益。生产示范园选择成型的生产技术和模式，向校内外公开招聘投资管理者，采取独立生产经营管理机制，通过先进项目的示范，展示行业的先进成果，服务社会，推动地方经济、行业建设的发展。
3.2 校企合作生产性实习实训基地模式
校企合作是建设高职园艺专业校内生产性实习实训基地的发展方向，将企业引进学校，与企业进行深度合作，共同开发实习实训基地，各取所需。由学校提供场地、基础设施等基础条件，企业投入资金、设备、技术和部分师资，由企业自主经营，采用企业化生产、管理模式等合作形式。同时要引入现代的管理机制，明晰产权、效益分配方式、双方责任与权利等。对学校而言，降低了基地运行的成本，提高了基地的技术含量，有效地解决了教学效益和经济效益的难协调的难题；学生完全融入公司的运行模式，即是学生，又是公司的准员工， 学生了解了行业和企业，实践动手能力得到锻炼，提高了学生的综合职业素质；专业教师了解了当前园艺生产的发展动态与前沿信息，在实践中得到锻炼。对企业而言，节省了生产的运行成本，提高企业的经济效益和社会效益，同时解决企业专业技术人员紧缺的难题，实现校企互惠双赢。
3.3 校外实习实训基地的建设模式
校外实习实训基地是学生实践能力训练和职业素质养成的重要场所，加强与企业合作，充分利用社会资源，建立稳定的校外实习实训基地，我院与当地多家园艺公司签订了校企合作实习实训基地协议，校企双方明确职责，制定规范化、科学化的校企共同管理制度，建成 “实践教学+顶岗实习+就业”的校外实习实训基地模式。校外实习实训基地承担一定的生产性实践教学和毕业生顶岗实习任务，学生深入园艺企业到具体岗位跟一线技术员学习生产操作技术，让学生在最真实的环境中实训，弥补校内实习实训基地在场地设备、资金、职业环境、师资等方面的欠缺和不足，实现“学生职业素养与企业岗位要求零距离、学生毕业与就业零时间”的目标。同时校外实习实训基地解决了企业急需专业人才和学生就业难的问题，实现学校、企业、学生三方共赢的目的。（收稿：2012-10-02）
参考文献
[1]李三波.基于校内生产性实训基地的工学结合模式分析[J].职业教育研究，2008，（8）：112-114.
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[3]黄益鸿.园艺技术实训基地建设、运行机制与共享策略研究[J].职教论坛，2009，（11）：46-48.
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1 心理账户的理论发展
1.1 心理账户的产生
芝加哥大学著名行为金融和行为经济学家理查德萨勒（Richard Thaler）于1980年，首次提出“Psychic Accounting（心理账户）”概念，是对金钱分门别类的分账管理和预算的心理过程，用于解释个体在消费决策时为什么会受到“沉没成本效应（sunk cost effect）”的影响。1984 年，卡尼曼教授和特韦尔斯基教授认为“心理账户”概念用“mental account”表达更贴切。卡尼曼认为，心理账户是人们在心理上对结果（尤其是经济结果）的分类记账、编码、估价和预算等过程。
萨勒认为“心理账户”是人们在心理上对结果（尤其是经济结果）的编码、分类和估价的过程，它揭示了人们在进行（资金）财富决策时的心理认知过程。由于心理账户的存在，使人们在行为决策时常常偏离基本的经济人理性原则。萨勒在研究中发现，根据财富的不同来源，财富的不同消费支出以及财富的不同存储方式，心理账户可以分成多种类别，这些类别之间具有不可替代性。一是不同来源的心理账户之间具有非替代性；二是不同消费支出的心理账户之间具有非替代性；三是不同存储方式心理账户之间的非替代性。
1.2 基于心理账户的个人决策模式
心理账户的提出是为了研究人们在行为决策时候的非理性经济行为，我国学者李爱梅、凌文辁已经开始对心理账户的内隐结构进行研究，研究发现在心理账户中除了现在学者公认的经济账户外，实际上还存在着情感账户。即在经济账户之外，人们还根据自己的情感，运用着情感账户影响对事情的评判和决策。由此可以得出基于心理账户的在不确定风险下的个人行为决策模式，如图1。个人心理账户中的经济账户和情感账户在环境因素和历史因素的影响下形成了决策的预期参照水平，通过预期参照水平和现实水平的比较，衡量得失价值效益进而做出决策。
2 关于知识型员工激励
“知识型员工”是美国学者彼得德鲁克发明的，指的是“那些掌握和运用符号和概念，利用知识或信息工作的人。”知识员工的特点是：高学历、个性化、自主性、发展性、成就感。要想调动知识型员工在工作中的积极主动性，就应分析知识型员工的特殊需求，采取有针对性的激励模式。知识型员工需求具有以下特点：
第一，以高层次需要为主导需求，追求不断学习和自我实现。知识员工要求不断的学习和自我发展。知识员工具有的知识资本为企业创造了利润，为了知识资本的保值和增值，在知识更新加速的今天，知识员工必须保持继续学习的态度。通过学习，知识员工才能补充和更新知识，适应现代知识人才的竞争，提高创新能力，得到自我发展。
第二，更加关注工作的激励性。根据赫兹伯格的激励—保健双因素理论理论，知识型员工的薪酬待遇水平已经比较高，较高的薪酬福利待遇对于吸引和留住知识员工会起到保障的作用。但要真正激励他们发挥自己的潜能和创造力，提高知识员工的满意度，还在于工作的挑战性和成就感、职业生涯发展等方面。知识员工追求工作独立性和自主性，这种独立自主性要求较少的职级压迫和更多的自我决策权，而且需要柔性的工作制度和宽松的组织气氛。
第三，具有较高的成就需要。心理学家麦克莱兰认为，需要决定行为。具有高成就需要的知识型员工，努力争取成功，追求优越感，希望做得最好。作为高素质的知识员工，在满足生理需求和安全需求的基础上，他们更注重自我价值实现。知识员工愿意从事创造性和挑战性的工作，通过自己的知识发现并解决难题，凸显自身能力，使工作更具意义，实现自我价值。知识员工更看重成就激励和精神激励，认为在工作中取得了实质性的成果才是价值的实现与自身能力的证明。
现行的知识型员工激励机制没有针对性，重物质激励轻精神激励，激励机制不健全，缺乏系统性、科学性和前瞻性，致使制度本身就存在着缺陷，而在执行过程中缺乏必要的保障机制和反馈机制，激励效果差强人意。
3 基于心理账户的知识型员工激励
3.1 基于心理账户的知识型员工激励
知识型员工在经济账户和情感账户的共同作用下会形成心理账户中关于个人激励的预期参照水平（x），个人会将其与激励水平（y）进行对比。当现实激励水平（y）>预期参照水平（x）时，就会受到积极的正向激励效果；当现实激励水平（y）
3.2 基于个人经济账户的知识型员工激励措施
【中图分类号】R197.4 【文献标识码】C 【文章编号】1004-7484（2014）01-0342-01
在医院管理中，医院感染管理是其重要组成部分，而且也是现阶段医院管理的重中之重。作为医务人员为降低医院感染率，保证医疗安全及提高医疗质量扮演着极为重要的角色。为从根本上提高医务人员对医院感染知识认知水平，选取基层中医院50名医务人员进行医院感染知识认知现状调查与分析，具体报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取基层中医院50名医务人员，其中男性39人，女性11人；平均年龄为26.9岁；研究生学历12人，本科学历21人，大专学历17人；护理专业29人，非护理专业21。
1.2 调查方法
具体调查方法为自行设计问卷调查表，对医务人员发放调查问卷，当场对调查表内容进行填写与回收。
调查问卷发放50份，有效回收50份，回收率达到100%。
2 结果
2.1 医院感染知识认知率
50名基层中医院医务人员对医院感染知识认知现状调查结果见表一。
3 讨论
问卷调查结果显示，基层中医院医务人员对医院感染认知率达到49.4%，比相关调查研究结果略低，其主要原因可能是未将部分知晓率加进去有关。调查结果显示比例最高的是医院感染控制责任归属知晓率，达到80.0%，由此充分表明多数医务人员都明白医院感染管理人人有责，这是值得医院欣慰的。居于第二位的是6步洗手法，所占比例为70.0%，另外，62.0%的医务人员知晓医院感染定义，此情况和现阶段将医院感染定义纳入医学课程教育有关。此外，比率最低的是医院感染管理重点部门管理知晓率，仅为12.0%，由此充分说明基层中医院医务人员有医院感染重要性的认识，但是严重缺乏重点部门预防与控制医院感染知识知晓情况。
现阶段，标准预防是国际上公认的对医院感染进行控制的基本措施，相关调查研究表明，对标准预防概念有一定认知的医务人员比率仅为36.3%。所以，强化医务人员的标准预防理念，同时牢固树立医务人员防护意识是极为有必要的。从本研究调查结果中可以看出[1]，基层中医院医务人员医院感染知识总体认知情况并不乐观，除标准预防概念知晓率与医院感染管理重点部门管理知晓率比较低外，对一次性用品管理、医院感染三级管理机制、采集微生物标本、正确使用防护用品、消毒剂消毒时间灭菌消毒隔离以及医院感染病例报告时限等相关知识知晓率也非常低[2]。出现这些情况的可能性因素有：一方面是近些年很多新标准规范与法律法规的出台，医务人员没有真正得到及时有效的培训；二方面是医学高等院校的医学生在实习期间，仅注重临床教育、专业基础理论知识教育以及技术操作教育等，并没有重视医务人员医院感染知识教育工作。
从根本上说，医院感染管理属于一门现代化而且正呈现迅猛发展、完善以及变化趋势的学科，医院感染管理通常涉及到多方面学科，存在一定的特殊性与专业性，医院感染管理的核心与关键性内容是预防与控制医院感染发生，所以，加强医务人员医院感染知识培训与学习，特别是加强培训医务人员知识薄弱点，提高医务人员医院感染防范意识与认知水平具有非常重要的作用[3]。
医院感染管理与医疗安全和医疗质量等存在着极为密切的关系，而且逐渐受到国内外临床界的关注。目前各级卫生行政部门已经将医院感染管理纳入医院分级管理的关键。在医院感染管理中，做好医务人员岗前培训是其关键性措施，所以，加强医务人员再教育与岗前培训就显得极为重要。
参考文献：
一、资料与方法
旧《医院会计制度》设有“医疗收入”和“医疗支出”“药品收入”、“药品支出”、“药品进销差价”等科目，将医疗成本机械地分割为医疗支出和药品支出分别进行核算。新《会计制度》合并医疗药品收支核算，避免了旧制度因数据处理不当造成误解。文中所涉数据与新会计制度保持一致性，所有原始数据均来源于某三级甲等医院。本文采用统计资料分析的方法，对某医院2008—2012年医疗主要经济指标、医疗数量指标以及医疗收入结构的变化情况等进行动态统计分析。
二、结果与分析
1、医疗主要经济指标和医疗数量指标变化情况
由表1可见，2011年和2012年，门急诊人次增长率超过14%，门急诊医疗收入增长率超过20%，出院人次增长率在36%以上，住院医疗收入增长率达到41%，医疗总收入增长率达到35%以上，2012年医疗总收入增长率达到51%以上，医院进入了飞速发展阶段。
2、主要工作效率指标变化情况
2008—2012年医院平均住院日均值11.52天，且逐年递减，由2008年的12.15天下降到2012年的10.7天；医院床位使用率均值为117.33%；床位周转次数均值为36.04次/年，其中2011年为26.91次/年；主要是2011年医院医疗中心大楼陆续投入使用，病床大幅度增加所造成。医院运行效率除2011年外持续提高。
3、医疗收入结构变化情况
由表3可见，门急诊医疗收入构成比前四位的依次是药品、检查、治疗和化验；住院医疗收入构成比排名前四位的依次是药品、卫生材料、治疗、检查。可见药品收入在整个医疗收入中占主导地位。纵观各年构成情况，药品收入比重从2009年开始比例下降，且一直都在三甲医院标准45%以下，收入结构不断在优化，尤其在住院收入中显得突出，但门急诊药品收入比重却是逐年上升，达到49.57%，说明门急诊收入结构有待提高。住院收入中手术收入比重由8.75%逐年下降到5.6%，与此形成鲜明对比的是卫生材料收入比重却由20.75%上升至22.83%，这一方面与病人生活水平的提高，更乐于选择高值耗材有关；另一方面由于利益的驱使，使得某些医生也乐意推荐高值耗材给病人使用。诊查收入和护理收入在整个构成比中所占比重很低，不到1.5%，即使在门急诊医疗收入构成比中诊察收入比重也不到3%，且在逐年下降，说明体现医护人员技术劳务价值的项目服务价格偏低。
4、就诊病人人均药品费情况
除2011年外，医院2008—2012年门急诊人均药品费每年以6%～14%的速度增长，但环比增长率有所下降，2012年比2008年仅增长27.26元；住院每床日药品费用增长幅度稍大，每年以15%～19%的速度增长，但环比增长率总体是下降的（见表4）。人均药费增长的原因主要是：一方面由于社会经济的不断增长和健康观的改变驱使一些人使用新特药品，新特药的价格往往比较高，这是病人药费增加的一个因素；另一方面药品收入毕竟是医院收入的主体，其收支结余与医院发展关系极为重要，以药养医的现象还普遍存在。当然，医院也制定了一系列内部管理考核办法，加大了考核力度，严格控制药占比，对医保患者住院费用采取总费用定额管理，奖余罚超；新农合病人推行部分病种单病种付费，临床用药规范和抗生素应用规范，使药品费用和人均费用增长快的势头得到了有效遏制。
5、医疗主要指标与医疗服务数量指标变化情况
由表5可见，2008—2012年门急诊人次与实际展开床日数比例呈逐年下降趋势，由2008年1.9下降到2012年的1.39，下降了26.84%。从总量上看，门诊人次增幅53.32%，实际占用总床日增长109.7%，相差56.38个百分点；门诊医疗收入与住院医疗收入比由2008年30.09∶69.91逐年下降到2012年19.38∶80.62，平均为25.5∶74.5。说明很多可在门诊治疗的病人接受了住院医治，究其原因主要是医保报销制度不合理，农村合作医疗门诊费用不予报销，而住院费用可报75%左右，城镇职工医疗保险住院费用可报70%左右，门诊费用只能报销20%～30%左右，参保人员出于利益驱动不管病情轻重都要求住院治疗。因此，需要适度调整对城镇居民医保和新农合医保的门诊报销比例，切实做到减轻患者负担。
【参考文献】
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我们的研究结果(参见下表)[2]表明,五蕴说和十二因缘说之间的关系是复杂的。它们之间具有逻辑结构的关联,但是并非在同一层次上的一一对应。实际上,五蕴是十二因缘中各支的共同基础。它们之间具有源流的关系,即五蕴是比十二因缘更原始的理论。从五蕴到十二因缘的传承不是一种直线的发展,而是发生了视角的某种根本转换。
五蕴(Pa?caskandha)又译“五阴”、“五众”,是指的一切现象作为“积聚”结果的五种类别,这种积聚构成了万事万物、尤其是“我”或“人”。五蕴把一切现象归结为“名色”的积聚集合的结果,以说明事物现象作为“名色”本身是没有自性的。这种观念类似于马赫(Ernst Mach)“物是感觉的复合体”的说法;但是五蕴把复合体或集合体分为五类,即色(略相当于物质现象)、受、想、行、识(略相当于精神现象),这与马赫不同。十二因缘(Dvādasāngpratītyasamutpāda)则进一步把一切现象归结为“痴”或“无明”,即未能觉悟,这又跟马赫的把一切都归结为“感觉”不同。十二因缘意在说明世俗 事物的缘生轮回,划分为“三世二重因果”,共含“十二支”,如下:
过去二因:无明行
现在五果: 识名色六入触受
现在三因: 爱取有
未来二果: 生老死
三世之间乃是二重因果关系,三世内部则是线性因果关系;总起来看,则是一个因果链条。此所谓“因果”并不是逻辑学意义上的,而是发生学意义上的,亦即所谓“缘生”或者“缘起”(Pratityasamutpāda):一切现象的产生、变化,都不是自有自足的,而是一定原因、条件的结果。这就是《杂阿含经》卷十二所讲的:“此有故彼有,此生故彼生。”这与中国哲学的“自然”(自己如此)观念大异其趣。
即便仅仅从名目看,五蕴和十二因缘之间也是具有明显的对应性的:如“色蕴”与“名色支”、“受蕴”与“受支”、“行蕴”与“行支”、“识蕴”与“识支”;研究表明,“想蕴”与“痴支”或“无明支”也是对应的。这种对应性表明了两者之间是具有某种传承关系的。但是问题并非如此简单,如果从三世轮回的角度来看,这两套理论之间又显然具有某种非对应性,因而具有不同的哲学意义。具体分析如下:
1.“色蕴”与“名色支”
所谓“名色”(Nāmarūpa)是“名”(Nāman)和“色”(Rūpa)的连称,一般认为指一切精神现象(名)和物质现象(色),而在人则指心(名)与身(色)。十二因缘中的名色支与五蕴中的色蕴是明显地具有对应关系的:“名色”包含着“名”与“色”两方面,其中“色”对应于“色蕴”,“名”对应于“无色四蕴”(受想行识)。《俱舍论》卷五说:“‘名’谓作想,如说色、声、香、味等想”,都是主观的;卷十又说:“无色四蕴何故称‘名’?”因它们都是内心主观的东西而“相隐难知”,“随所立名,根境势力于义转变,故说为‘名’。”可见无论是色蕴还是名色支,“色”都是指的人或我的根和境本身,“名”都是指的“根境势力于义转变”“随所立名”的主观“作想”。
但是五蕴中的色蕴与十二因缘中的名色支显然并不是完全对应的。(1)名色支不仅涉及“色”,还涉及“名”,亦即包含了五蕴的“无色四蕴”(受、想、行、识)。如《大乘义章》卷四说:“以‘名’宣说无色四阴,故说为‘名’。”这里,十二因缘的“名色”似乎已经包括了全部的五蕴;但实际上十二因缘既有“名色支”,也有“受支”、“行支”和“识支”,可见五蕴之“名”(受想行识)并不等于名色支中“名色”之“名”。这里问题的关键在于,两者并非处在同一层次的概念:下文的分析将进一步说明,不仅是名色支,十二因缘的几乎每一支都蕴涵着五蕴;换句话说,五蕴乃是十二因缘中十二支的共同基础(参见下图)。
无明 行 识 名色 六入 触 受 爱 取 有 生 老死
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