CT扫描能避免结构的重叠干扰，能清晰地显示椎体破坏大小范围，并且可以显示骨包壳是否完整及软组织肿块。发生骶椎的病灶呈膨胀性、溶骨性骨质破坏，骨质破坏范围较大，骨皮质变薄，骨性包壳可以完整或不完整，往往可以形成软组织肿块，病灶边缘清楚，增强后，病灶明显强化（图1）。
MRI病灶信号变化较多，表现缺乏特异性。病灶T1WI常呈等-低信号，T2WI呈不均匀高信号。当病灶内有坏死、囊变合并出血时，T1WI和T2WI均为高信号改变，并可见液-液平面。
发生在脊柱的骨巨细胞瘤应与血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨母细胞瘤、脊索瘤及骨转移瘤相鉴别：脊柱血管瘤，最常见，典型X线表现为栅栏状或网格状改变，在CT上表现为椎体内多发粗大的骨性斑点，病灶区表现为增粗的骨小梁呈纵行排列，间隙增宽。MRI表现为短T1长T2信号。
动脉瘤样骨囊肿，好发于颈胸椎，且以椎体附件多见，CT或MRI可见病变内多发的液-液平面。骨母细胞瘤，好发于椎体附件，呈膨胀性改变，病变内部可见有钙化，周边可有硬化。脊索瘤，平均发病年龄约50岁，部位多在第二骶椎以下，病变软组织肿块较大，其内常有残存的骨片或钙化。
骨转移瘤，常多发，有原发肿瘤的病史，软组织肿块较少见。发生在手、足骨骨巨细胞瘤，由于手、足骨体积较小，病灶常常占据骨的大部或全部。X线表现为膨胀性、溶骨性骨质破坏，骨皮质往往不完整，甚至消失，骨性包壳可以不完整。CT能清楚显示膨胀性骨质破坏区及骨性包壳。增强后，病灶明显强化。MRI扫描，病灶在T1WI常呈等-低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强后明显强化（图2）。发生在手足短骨的骨巨细胞瘤需要与软骨瘤骨囊肿相鉴别：软骨瘤，好发于手足短骨，病变有膨胀，但一般膨胀较轻，密度低，常常多发，病变内部可见斑点状、不规则的钙化。
骨囊肿，发病年龄20岁以下，呈囊状骨质破坏，病变好发于短骨末端，很少突破骨皮质，病变周围可出现反应性骨硬化边。CT扫描病变密度均匀，呈囊性，边界清楚，周围可有硬化边。MRI扫描病变呈长T1长T2信号，信号均匀，边界清楚｡发生在坐骨及肩胛骨的骨巨细胞瘤，主要的X线表现为膨胀性溶骨性骨质破坏，与长骨的骨巨细胞瘤比较，发生在坐骨及肩胛骨的骨巨细胞瘤膨胀性溶骨性骨破坏更明显，骨皮质膨胀变薄或者消失，可出现骨外软组织肿块。CT能更清楚细致地显示骨质破坏情况，病灶呈膨胀性的溶骨性骨质破坏，主要为不均匀的软组织密度影，CT值为20～70Hu，增强后，病灶明显强化，CT值可达到100Hu以上。病灶可突破骨性包壳形成软组织肿块。
MRI表现：1WI多呈低信号，T2WI呈略高信号。MRI与CT相比较，MRI有利于显示病灶与周围组织关系，能显示病灶对关节软骨、关节及骨髓腔的侵犯情况。但是由于受到病灶周围水肿的影响，MRI对病灶范围的判断不如CT准确，此外对于病变骨皮质破坏的显示也不如CT。发生在坐骨及肩胛骨的骨巨细胞瘤应与软骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨转移瘤相鉴别：软骨肉瘤，发病年龄较广，好发于20～30岁青壮年及40～60岁的中老年人。病变呈不规则骨质破坏，病变内部可见多发钙化，周围可见软组织肿块，边界不清，增强后病变强化程度较轻。
收集河北医科大学第三医院1963年1月至2010年12月收治的经病理确诊并资料完整的颌骨病变265例。
1．2方法
病理分类参照WHO2005年口腔领面部肿瘤分类新进展及口腔颌面外科学第二版，并着重对颌骨肿瘤和肿瘤样病变、炎性病变的疾病分布特征、影像学表现等进行分析。
2结果
2．1颌骨各种病变相对发生率及在上下颌骨的分布
在住院治疗且经病理确诊的265例患者中，男151例，女114例;性别比为1．32∶1。其中牙源性囊肿134例，男女性别比为1．53∶1;其他良性肿瘤及肿瘤样病变101例，男女性别比为1．86∶1;感染性病变13例，男女性别比为1．17∶1;恶性肿瘤17例，男女性别比为0．7∶1。其中位于上颌骨的病变112例(42．26%)，下颌骨151例(56．98%)，上下颌骨皆受累2例(0．75%)。
2．2常见病变的影像特征
2．2．1根尖囊肿在本组病例中48例，占18．1%。发生年龄4～82岁，20～40岁者21例占43．8%。男性占47．9%，略低于女性。64．6%发生于上颌骨，35．4%发生于下颌骨。表现为上、下颌骨根尖周围边界清楚的类圆形骨破坏区，发生感染时边界模糊，其内密度增高。
2．2．2含牙囊肿在本组病例中43例，占16．2%。发生年龄6～79岁，20～40岁者22例占51．2%。男性占55．8%。67．4%发生于上颌骨，32．6%发生于下颌骨。表现为类圆形、膨胀性骨质破坏，有清晰硬化边，内含牙齿。
2．2．3牙源性角化囊肿在本组35例，占13．2%。发生年龄17～86岁，20～40岁15例占42．9%。男性占54．3%。25．7%单发于上颌骨，74．3%单发于下颌骨，12．5%同时发生于上、下颌骨。表现为囊状或分隔的囊变区，略有膨胀，边界清楚，部分略有硬化，病灶内密度较均匀。
2．2．4造釉细胞瘤在本组病例中29例，占10．9%，属交界性肿瘤。发生年龄2～65岁，青壮年多见，20～30岁者占38．1%。男性占69．0%。10．3%发生于上颌骨，89．7%发生于下颌骨，尤其好发于下颌角。典型表现为伴皮质膨胀的单房或多房囊性低密度区，病变边缘可呈扇贝形，边界清楚，可有囊腔间隔和硬化边。伴邻近牙根吸收，骨皮质变薄有时中断，肿瘤可经骨皮质中断处侵及上颌窦、鼻腔和邻近软组织。本组中19例(19/29)为多房，表现为皂泡状或蜂窝状，分房大小不一，周围皮质变薄，其内可见完整或不完整的骨性间隔。
2．2．5骨瘤在本组病例中16例，占6．0%。发生年龄20～65岁，20～40岁者10例占62．5%。男性占62．5%。43．8%发生于上颌骨，56．2%发生于下颌骨。表现为类圆形、不均匀高密度影，边界清晰。
2．2．6纤维结构不良在本组病例中15例，占5．7%。发生年龄10～38岁，10～20岁者9例占60%。男性占66．7%。33．3%发生于下颌骨。表现为单发或多发的膨胀性改变，边界清楚，呈毛玻璃样改变或高低混杂密度影，常伴有牙齿移位。
2．2．7骨化性纤维瘤在本组病例中11例，占4．2%。发生年龄14～54岁，20～40岁者6例占54．5%。男性占54．5%。36．4%发生于上颌骨，63．6%发生于下颌骨。典型病变直径1～5cm，也可更大。表现为边界清楚、单房或多房膨胀性生长的类圆形或分叶状溶骨性病灶，局部骨皮质膨胀、变薄，多有硬化边，病灶内呈混杂密度，可有不同程度的钙化，可伴随邻近牙齿移位。其软组织成分可有不同程度的强化。以上七种疾病占本组疾病的74．34%，其余疾病相对少发。
3讨论
结果：在两组患者中，试验组检出18例，检出率为72.0%；观察组中检出人数为11例，检出率为44.0%；试验组高于观察组两者之间有差异有统计学意义（P
结论：在临床治疗中，CT影像学是辅助诊断壶腹部恶性肿瘤的良好手段，采用影像学诊断壶腹部恶性肿瘤，不仅可以改善患者预后，还具有一定的实际应用价值，提高疾病治疗效果，值得在实际中推广。
关键词：壶腹部恶性肿瘤内镜下逆行放射治疗影像学
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0190-01
在临床治疗中，壶腹部恶性肿瘤的患病人数也在逐年上升，患者中自然生存期短，而且手术切除率低，临床治疗的疗效一般。壶腹部恶性肿瘤如诊断不及时，不仅会造成治疗不当，严重的还会影响造成死亡。以下本篇就对我院从2011下半年到2012上半年壶腹部恶性肿瘤患者进行分析， 探讨影像学方法在诊断壶腹部恶性肿瘤中的应用效果，具体报告如下。
1资料与方法
1.1研究资料。我院2011下半年到2012上半年收治的50例患者作为观察对象，男患者为27例，女患者为23例，患者年龄在35岁～75岁，平均年龄60.3±1.8岁，患者中无痛性黄疸12例，饱胀不适的患者为14例，明显消瘦的患者位4例。将患者分成两组，每组中都有25例患者，患者在性别、病程、年龄、等资料方面相比较，其差异无统计学意义，具有一定的可比性。
1.2治疗方法。对观察组患者采用B超诊断，即采用B超检查患者的胆囊管道，在扩张的胆总管末端和胰头右侧部见实性肿块，即为超声诊出[1]；对于试验组患者采用CT影像诊断[2]，肝外胆管扩张以及重大、胰头前方隆起就为壶腹部恶性肿瘤，试验组患者具体诊断方法如下：对患者采用螺旋CT机进行扫描检查，患者在扫描前30分钟以内应口服1%泛影葡萄胺来作为消化道对比剂，取患者仰卧位为扫描位置，并以剑突为标记，平扫整个上腹部。
1.3统计学处理。对本次的试验结果，我们采用统计学软件SSPS 12.0对统计的数据进行处理，计量资料采用t检验，计数的资料采用X2检验，以P
2结果
两组患者中，试验组检出患者18例，检出率为72.0%；观察组中检出患者为11例，检出率为44.0%；试验组高于观察组两者之间有差异有统计学意义（P
结果在临床壶腹部恶性肿瘤诊断中，采用影像学CT检查有一定的应用效果，为患者争取更多的手术时间与机会，有效改善壶腹部恶性肿瘤患者的预后，值得在实际中推广。
3讨论
据悉，壶腹部的恶性肿瘤在临床中，不仅病症多变还多出现在晚期[3]，故此，应该及早做好对壶腹部恶性肿瘤的诊断，不仅可以为患者争取更多的手术治疗时间，还是治疗壶腹部恶性肿瘤中的良好辅助手段，提高疾病的治愈率。
壶腹部恶性肿瘤临床特征多变，因此在治疗中对该病的早期诊断存在一定的困难，只有尽早诊断，才可以提高患者的生存率[4]。壶腹部就是在十二指肠第二部份内侧的肠壁， 壶腹部恶性肿瘤多发年纪为 60～70岁，阻塞性黄疸、腹痛、慢性肠胃道出血以及恶心呕吐等都属于壶腹部恶性肿瘤的临床症状。壶腹部恶性肿瘤早发现早治疗，才可以降低患者的死亡率，并且由于本病的早期诊断困难，故此采用CT影像学诊断的方式，不仅可以提高疾病的诊断率，还可以为治疗提供很好的影像资料。
CT影像学对于人体腹腔内的实质性脏器检查中，对于病变具有较高的检出率，对于壶腹部恶性肿瘤检测中采用CT影像学，不仅对患者肝内外胆管扩张[5]。胆总管结石以及胰管扩张等表现有很好的检查效果。B超检查在壶腹部恶性肿瘤诊断中，无伤、简便、重复性好、廉价还扫描范围广，但是也会因为患者的壶腹部恶性肿瘤位置深、肠道气体以及腹壁肥厚等因素受到影响，显示不清病变或不显示病变，其准确率不如CT影像学；CT影像学在诊断壶腹部恶性肿瘤中，早期该病表现为钩突部以及肠系膜动与静脉之间，其脂肪组织的CT值明显高出其他的正常组织部位；晚期壶腹部恶性肿瘤中，患者体内就会被血管包绕，具有不规则形态，引起胰腺以及胆总管不同程度的扩展。
壶腹部恶性肿瘤诊断中，采用CT影像学方法，不仅具备B超检查的优点，而且CT扫描还具备范围广、提供信息多的优点，也可发现胆囊肿大、胰管扩张等病变，并且还可以准确定位病变位置，可以显示出其壶腹部周围与胰腺等组织器官的关系，可以使医生更清楚的了解患者肝脏、胰腺、胆囊以及胆管部位的情况，明确病变周围的淋巴结状况，有效避免漏诊的现象。本次的观察中，壶腹部恶性肿瘤诊断里面CT影像学检出率高于B超的检出率，可以更加清晰的显示出患病范围，从而为壶腹部恶性肿瘤切除手术提供很好的资料，可以准确做出是否切除壶腹部恶性肿瘤的分析，为治疗疾病提供决策信息。
由上可知，在临床治疗壶腹部恶性肿瘤中，采用影像学方法观察诊断，可以早期诊断病症，为患者争取更多的手术时间与机会，改善病人预后，提高患者生存率，具有一定价值，值得在临床中推广。
参考文献
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1. 病理
1.1 大体标本 肿瘤多为卵圆形或圆形，边界清晰，周围常有较厚的纤维性假被膜，可突出于胰腺表面。多数肿瘤较大，平均直径为9.0cm～10.3cm，大者可至20cm，小者可至2.5cm左右。94%的肿瘤为囊性或囊实性，肿瘤切面的特点表现为因坏死出血产生的囊性或假囊性裂隙与实性区以不同比例混杂。坏死程度并不一定与肿瘤大小成比例，大的坏死可形成假囊，其内充满血性或胶冻样物。实性区呈灰褐色，散在的小坏死灶使其呈现出海绵状外观。部分肿瘤因广泛出血几乎完全呈囊性，其内除大量液体外，还可见从囊壁向内突出软而细小的组织碎片[2]。多数肿瘤包膜完整，厚约2mm～4mm，壁均匀光整。少数肿瘤无完整包膜，偶可侵入囊壁、胰腺实质、静脉或侵及邻近脏器，并在腹腔内形成多数转移结节，尚可发生肝及淋巴结转移[3，4]。有人认为浸润生长方式的肿瘤手术后虽无复发，仍提示其恶性程度可能比普通SCTP高[5]。
1.2 组织学 SCTP的组织学表现较一致。肿瘤多有较厚的纤维性包膜，内由实性区、假乳头区及两者的过渡区以不同比例混合而成。实性区在纤细的纤维血管束周围肿瘤细胞排列成片状、索状，瘤细胞较一致，中等大小，圆形或卵圆形，胞浆弱嗜酸或透明，内含糖原（PAS反应）阳性的细小颗粒或小球。核卵圆形，位于中心，染色质细，核分裂极少见。假乳头区肿瘤细胞以纤细的纤维血管为轴心形成分枝状假乳头，其表现细胞呈复层排列，远离血管周围细胞产生退行性变，并表现不同程度的坏死、出血、囊性变。一些非肿瘤性改变也是SCTP的特征之一，实性区与假乳头区之间肿瘤细胞围绕血管形成假菊形团排列。肿瘤间质可有微囊和异物巨细胞反应，并可在坏死边缘见到集聚的泡沫细胞和胆固醇肉芽肿。
1.3 电镜观察 肿瘤实性区内由多角形或略长形瘤细胞巢组成，外有不完整基膜，瘤细胞核较大，偏位，圆而规则，有的可见核仁。胞浆中绝大多数肿瘤以嗜酸性细胞为主，散在出现透明细胞、内分泌细胞和外分泌细胞。嗜酸性细胞中充满肿胀的线粒体。透明细胞浆内含透明基质、核糖线粒体。外分泌型细胞内可见粗面内质网、高尔基体和酶原颗粒。内分泌细胞浆内含小的、有致密核心的界膜颗粒。多数肿瘤可见“环形片层”，为平行微管结构[6]及有界膜包绕，内有平行管状结构的长圆形小体（weibel-palade小体）。
1.4 免疫组化 研究发现多数肿瘤细胞中α-AT，α-ACT，NSE，Vimentin呈弥漫阳性，这与腺泡肿瘤相似。尚有少数表达S-100，CK，SS及Chr为阳性。胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、胰多肽、神经元特异性烯醇化酶染色均为阳性。而CA199、CEA测量数值在正常范围内。由于SCTP的多发生于年轻女性，因而推测雌孕激素在其发病机理中可能起着一定的作用。一些研究结果PR为阳性而ER为阴性，另一些结果示PR和ER均为阴性，有人认为是由于所采用的技术方法上的差异所致，目前尚无定论[7]。
2. 组织来源及临床表现
对于SCTP的组织来源目前尚有争议。其假说有导管细胞起源，腺泡细胞起源，内分泌细胞起源和多能干细胞起源等学说。而研究结果支持多能干细胞起源学说的占多数[1，2，8]。SCTPX显示多形性分化，即导管、腺泡或内分泌结构的分化。可能是多潜能干细胞在不同阶段沿着不同方向发展的结果。
SCTP多发于年轻女性的胰腺，偶有报告发生于老年妇女、男性和胰腺外的部位。据130例[2]和292例[1]统计，女性占90～94%，年龄范围2～75岁，平均年龄为21.8～23.9岁 。恶性病例中以老年病人为主[7]。肿瘤可发生于胰腺的任何部位，常见于胰体和胰尾（58～64%）。也有异位胰腺组织发病的报告，可位于腹腔。最常见的症状依次为腹部不适，腹胀，上腹部及腰背部疼痛，少数病人可出现恶心、呕吐、关节痛、体重减轻等症状。有些病人无明显症状，于体检时偶然发现腹部肿块。由于该肿瘤生长缓慢，梗阻性黄疸少见[9]，极少数肿瘤破裂出血可导致急腹症[10]。
3. 影像学表现
3.1 X线检查 腹部平片可显示正常或见肠腔明显积气并移位，乃肿瘤压迫推移所致。少数可见肿瘤区或肿瘤周边出现钙化灶。胃肠钡餐检查可显示有胃、十二指肠或横结肠受压推移。
3.2 超声检查 以囊性和实性两种成分为特点。肿瘤多为低回声占位性病变，内部回声不均匀，显示包膜完整，界限清晰。临床可在B超下细针穿刺细胞学检查来确诊。
3.3 CT检查 CT扫描可观察肿块的大小和形状，识别囊实性区，观察周围脏器组织是否有浸润，是术前手术切除评估及术后随访所常用的影像学检查手段。CT扫描见胰腺软组织肿块影，边界清楚，瘤体一般较大，呈圆形或分叶状，CT多表现为囊性结构为主、实性结构为主、囊实结构比例相仿的肿瘤，呈不均匀低密度，增强后肿瘤的实性部分和包膜明显强化。囊性部分罕见纤维间隔，其CT值较单纯性囊肿略高，通过大体标本对照证实为陈旧性出血或组织坏死液化。多数文献都提到了肿瘤的钙化，约占所有病例的30%左右，且均出现在周边部位，钙化可呈细条状或斑点状。一些报道CT发现该肿瘤可转移至其他腹腔脏器。CT上显示大部分SCTP的包膜都完整，如包膜不甚完整这提示低度恶性的SCTP肿瘤细胞浸润包膜向周围组织扩散的可能。
3.4 MR检查 肿瘤在T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈不均匀高信号或混合性信号。MR对于出血坏死有更高的分辨率。在T1加权像上的高信号则提示肿瘤中的出血区或血性碎片。T2加权像上的低信号也可见于陈旧性出血的含铁血黄素沉着。Peter提出在T2加权像上肿瘤边缘有非连续性的环形的低信号，经Gd-DTPA造影剂增强后，部分病例表现出周边增强。在MR上另一特殊的征象是流体成分中的血性碎片，往往可在肿瘤内显示分层现象。这可作为囊实性肿瘤有诊断意义的直接征象，为诊断该胰腺肿瘤又提供了一个有力的影像形态学诊断依据。
3.5 血管造影 对胰腺囊实性肿瘤的病人，在血管造影方面的报告结果不甚一致。有报道发现肿瘤的血供较丰富，其供血动脉主要来自胰动脉的分支或脾动脉。但也有人认为肿瘤无血供或少血供。
3.6 ERCP 若肿瘤位于胰头体部，逆行性胰胆管造影检查显示主胰管有不同程度的受压移位，远端主胰管扩张。
4. 诊断和鉴别诊断
SCTP在B超、CT和MRI上常无特征性表现，术前往往不易定性诊断。影像学上表现为胰腺部位实囊性肿瘤，边界清晰，包膜完整，肿瘤实性部分和包膜有钙化，增强后明显强化，MRI显示肿瘤内有分层现象，结合临床发病为年轻女性则要高度怀疑为SCTP。该肿瘤须有与有囊实性表现的肿瘤鉴别，如胰腺浆液性囊腺瘤和胰腺黏液性囊腺瘤、无功能性的胰岛细胞瘤、胰母细胞瘤、有钙化的胰腺出血性假囊肿以及罕见的胰腺结核等。胰腺浆液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤多见于胰体尾部，包膜较薄，单房或多房。可见纤维条索间隔呈放射状排列或呈蜂窝状，CT平扫时呈低密度，囊内有分隔，有时肿瘤壁不均或见结节状突入囊内并有囊壁壳状钙化，有别于SCTP。非功能性胰岛细胞瘤虽发生于中年以上的人群，但无女性发病倾向。由于不引起内分泌症状，发现时往往瘤体较大，可表现出肿块中心坏死囊变，出现钙化，恶性者甚至肝内已有转移，这些都易与SCTP混淆，有时需手术病理和免疫组化染色证实。发生在儿童的SCTP需与胰母细胞瘤鉴别。后者多在7岁左右发病，无性别差异。由于中央的坏死，病理上可见囊性成分。胰母细胞瘤比SCTP更有侵袭性，常常拌有肝脏转移。胰腺的假囊肿表现为胰腺内或外，囊壁薄而均匀，偶见周边钙化，临床上有胰腺炎、外伤或饮酒史可以鉴别。胰腺结核十分少见，可发生在胰腺的任何部位，胰头颈部较多见。B超和CT显示为囊实性占位，为结核脓肿形成。常被误诊为其他胰腺囊实性肿瘤。但该病人临床有结核病史或结核中毒症状，可拌有腹腔淋巴结肿大抗痨治疗后预后良好。
总之，SCTP是一类罕见的胰腺良性或低度恶性肿瘤，有其独特的病理学表现，在影像学上表现为囊实性结构，CT和MRI对本病不仅有定位而且有较高的定性和鉴别诊断价值。
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影像学检查1、 X线平片 膨胀性骨质破坏，呈吹气泡样，骨皮质变薄，灶内见粗细不等的条状骨性间隔，内见斑点状钙化灶、骨化影。骨膜增生和软组织肿块，平行状骨膜反应和外壳增生，其内未见钙化及瘤骨组织。不全性病理性骨折。
2 CT表现：囊状膨胀性骨质破坏，骨壳内缘呈大小不等弧形压迹，病变可穿破骨壳突入周围软组织形成肿块，边界清楚。病灶内部呈单纯囊性区域或不均匀密度区域，包括软组织密度结构、液性密度囊腔和（或）斑片状、条带状骨化影。可出现液-液平面。转换液-液平面有变化。比较复杂部位的病变，CT弥补了平片难以显示或显示不清的不足，对确定动脉瘤样骨囊肿的大小、部位、膨胀程度、骨皮质完整性、周围骨质硬化改变及其内的骨嵴等帮助很大。
MRI表现 MRI具有多方位，多序列和多参数成像的优点，可以提供更加丰富的组织学信息；对于平片甚至CT都无法显示的早期病变，MRI却能清晰显示。动脉瘤样骨囊肿典型的MRI表现为膨胀性分叶状病灶由大小不等的囊腔所组成，病灶边缘和内部可见线条状低信号影，代表纤维性或骨性囊壁和间隔。大部分病灶囊内可见液一液平，液平面上方为含较多蛋白质的血浆成分，T2WI表现为高信号；液平面下方为变性的细胞成分和含铁血黄素，T2WI表现为低信号。
3 结论
动脉瘤样骨囊肿有较特征性的影像学表现，平片、CT、MRI可从不同方面反映动脉瘤样骨囊肿的影像学特征。 普通x检查具有简单和经济的特点，是最基本的首选检查方法；CT在显示病变内部结构和小梁分隔方面具有优势；而MRI的信号特点与病理表现密切相关，在肿瘤定性和鉴别诊断上有突出优势。综上所述，平片上的显著膨胀性的吹泡样骨质破坏，膨胀皮质呈线样包壳，CT上病变内部的纤维性或骨性间隔，病变以囊液性成分为主，MR上T2WI信号极不均匀，以多囊状或海绵状液性信号为主，是动脉瘤样骨囊肿的主要影像学特征，三者结合可提高动脉瘤样骨囊肿的术前诊断准确率。
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关键词 胃平滑肌类肿瘤；腺癌
对于胃肿瘤除以双对比造影和胃镜确定诊断外，目前已开展CT配合检查，用以判断肿瘤周围组织脏器有无浸润和转移，为临床提供手术与非手术治疗的可靠依据。除此之外，笔者认为当X线胃肠造影等检查有时对于由胃壁向外生长容易漏诊的平滑肌类肿瘤，或鉴别困难的病例，CT可弥补漏诊，并能作出准确的诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 71例胃肿瘤均先经胃肠造影、内窥镜检查，后经CT检查，全部病例均经手术病理证实。其病理分类：平滑肌瘤13例.平滑肌肉瘤7例，腺瘤51例。
1.2 检查方法 全部病例经第三代cT机检查。扫描时间为4、5秒，层厚10mm。病人检查前空腹4～8小时，检查前2～5分钟口服800毫升1.5％泛影葡胺，将胃充盈显影，并经静脉注射654-2注射液，以减轻胃蠕动和张力。先平扫，后作增强扫描。
2 结果
71例胃平滑肌类肿瘤及腺瘤的CT、胃肠造影、内窥镜诊断与病理诊断对比，见表1。
统计学处理表明，CT在胃平滑肌类肿瘤定性诊断方面优于胃肠造影和胃镜(P
3 讨论
3.1 胃平滑肌类肿瘤、胃癌的影像学表现
(1)平滑肌瘤：本肿瘤多发生于体部小、大弯侧近胃底区，由胃壁向外突出生长。笔者报道的肿瘤直径，最大者为18cm，最小者3.5cm。其形态呈圆形或卵圆形均匀或不均匀高密度肿块，强化后均匀或不均匀增强，有时中央可见低密度区。肿瘤边缘光滑，基底小，可见瘤体与胃壁形成锐角。肿快表面或中央可显示大小不等的充钡龛影着呈“牛眼征”肿瘤处胃壁受压弧形内凹，胃内壁光滑。发生于胃小弯侧或贲门区肿瘤向外生长时，可占据胃网膜并挤压肝左叶内凹，但境界清楚。发生于胃体部大弯侧时.常挤压脾脏向外移位，胰腺向下移位。
(2)平滑肌肉瘤：肿瘤发生部位相同于胃平滑肌瘤。形态呈圆形、椭圆形或不规则形肿块，其密度不均匀或均匀，瘤内常伴有低密度囊变区。强化后肿瘤均匀或不均匀增强。肿瘤基底大时既由胃壁向外生长，同时又向腔内生长，瘤体表面光滑，肿瘤处胃壁可凸凹不平，但胃壁较柔软，有以下三个特征性表现：①乔装皱襞，肿瘤附近的胃黏膜纹部分爬上肿瘤表面，但未到顶端时即展平消失，而胃癌的黏膜均在肿瘤断裂。②脐样溃疡，直径多在0.5～1.0cm。③吻触现象，较大的肿瘤有时与对侧胃壁发生部分接触，在造影片上显示不规则地图样环行钡影。肿瘤可挤压肝左叶、脾、胰等移位。笔者报道的肿瘤直径，最大者为14cm，最小者9cm，肿瘤晚期常伴有肝及多脏器的单个或多个大小不等结节状转移。
(3)胃腺癌：根据笔者报道的病例的影象学表现，将胃癌分为壁厚型与肿块型二种。壁厚型，肿瘤处胃壁不规则增厚，呈半圆形表面凸凹不平，胃腔无明显狭窄。肿块形，呈不规则肿块突向腔内，如有溃疡时可见造影剂充填，胃腔变窄。两种类型强化后，密度不均匀或均匀增强。本文癌肿侵及胃壁最大范围为10cm，最小侵及范围为5.5cm。当肿瘤晚期，除侵及胰腺肝脏外，也可伴有转移。本文胃癌中，有20例侵及胰腺，15例伴有肝或胰转移，12例胃小、大弯侧网膜囊及腹膜后淋巴结转移肿大。根据我们的体会及文献报告，平滑肌瘤和平滑肌肉瘤二者的CT表现均有一些共同特点，故在鉴别诊断方面有时较困难。胃癌表现为壁肥厚者，主要应与胃溃疡鉴别。由于二者在CT横断面图象上均为胃壁增厚，又不能显示出溃疡的形态特点，故难以鉴别。肿块型胃癌根据肿块不规则形，向胃腔内生长为主要特点及胃腔狭窄，容易诊断，与平滑肌类肿瘤鉴别不难。
3.2 CT胃肿瘤诊断的评价
(1)优点：CT通过横断面图像侧显示胃壁的厚度与测量，对判断肿瘤外界与周围组织脏器有无浸润转移等均优于胃肠造影和胃镜。因此，目前开展胃部CT检查的病例，对象大多数经胃肠造影检查和胃镜活检确诊的胃恶性肿瘤。临床上以此了解肿瘤的外界与周围组织脏器有无浸润、有无胃大小网膜囊区及腹膜后淋巴结肿大转移和肝胰等脏器的转移，对制定手术与非手术的治疗方案有其重要价值。
(2)缺点：CT对于胃的整个轮廓和功能的观察，不能像胃肠造影可随意动态下多进行检查和观察。由于不能显示胃粘膜的微小结构变化，不适用早期胃癌诊断。胃内的液、气面产生的伪影，或造影剂充盈不足均影响局部病变的诊断甚至漏诊。如在本组胃癌病例中有两例因上述因素未能诊断。检查时尚须静脉或肌肉注射654－2降低胃张力，减少胃蠕动才能显示较好的图像。
咽旁间隙位置深，是一个潜在的蜂窝组织间隙，上达颅底下至舌骨水平，内侧为咽侧壁，与咽隐窝、腭扁桃体相邻，外侧为翼内肌、腮腺深叶的腮腺鞘，后为椎前筋膜；茎突及茎突诸肌将其分为前、后两部分，前隙内有上颌动脉的分支、下颌神经及其分支、淋巴结、腭帆提肌、腭帆张肌等，后隙内有内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、交感神经、颈深淋巴结上群等。肿瘤多为良性，生长缓慢，因此早期自觉症状多不明显，就诊时常发展至较大体积。
肿物常在大于3cm后才出现症状，且症状多不典型，出现误诊的情况也不少见，有误诊为扁桃体周围脓肿、慢性扁桃体炎的报道。查体可发现无痛性咽侧肿物或(和)腮腺、无痛性上颈部肿物、颈部搏动性肿物、舌体活动障碍等，症状和肿瘤的具置有关，可有咽异物感、发声改变、耳闷、打鼾、吞咽困难、声嘶、呛咳、Horner’s征等。如果短期内肿瘤迅速增大、肿物疼痛较明显、发热，则常提示恶性可能。
咽旁间隙肿瘤的病理特征
咽旁间隙肿瘤的病理类型多样，良性肿瘤中多为多形性腺瘤或神经源性肿瘤(包括神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤)，还可能为脂肪瘤、纤维瘤、颈动脉体瘤、血管瘤等。恶性肿瘤可为恶性多形性腺瘤、鳞状细胞癌、淋巴瘤、黏液表皮样癌等。
咽旁间隙肿瘤的影像学特点
MRI和CT增强扫描均能较准确地提示肿瘤性质及来源，MRA是一种无创性、能迅速得到血管影像的技术，可清楚地显示肿瘤与颈部大血管的关系，进一步提供肿瘤的供血及某些疾病间鉴别诊断的信息。良性肿瘤的影像学特征：(1)涎腺来源肿瘤：一般来源于腮腺深叶，与腮腺相连分界不清，两者间无脂肪间隙；多位于咽旁前隙；肿瘤多呈椭圆形或不规则分叶状，边界清晰；颈动脉鞘及茎突可受压向内后移位；CT平扫呈与肌肉等密度或略低密度；MRI扫描T1WI为中等信号或低信号，T2WI为高信号或较高信号；可均质或不均质，增强扫描后多轻度强化，较大肿瘤内部可液化坏死。(2)神经源性肿瘤：大多数为神经鞘瘤，少数为神经纤维瘤；多位于茎突后咽旁间隙及颈动脉鞘周围；肿瘤多呈椭圆形或圆形，边界清晰；茎突一般向前外移位，可出现颈动脉向前、向外移位，颈内动、静脉分离；肿瘤与腮腺之间可有脂肪间隙；CT平扫呈与肌肉等密度或略低密度；MRI扫描T1WI为中等信号，T2WI为较高信号；可均质或不均质，增强扫描后多轻度强化，内部可有囊变的低密度区。恶性肿瘤的影像学特征：平扫肿瘤形态不规则，密度不均匀、边界不清晰，周围组织如骨、肌肉、血管受侵犯；增强扫描后不均匀强化。
术前病理活检
目前大多数学者不赞成行肿瘤切开或细针穿刺活检，因为虽然有经验的操作者在CT引导下行细针穿刺活检能取得理想的阳性率，有报道对良性肿瘤准确率达90%，对恶性肿瘤达75%，但由于MRI、CT检查也能达到接近的效果，有报道对肿瘤组织来源判断的准确率可达80%，而穿刺破坏肿瘤包膜，易使肿瘤细胞污染周围组织造成种植，又可能会损伤重要血管、神经等，且肿瘤本身可能为血管瘤或血供丰富，穿刺可能导致大出血，延误手术时间，增加手术难度，因此对于考虑能完整切除的肿瘤，特别是考虑为良性的肿瘤，术前不建议活检。
咽旁间隙肿瘤的手术治疗
咽旁间隙肿瘤切除手术进路主要有颈侧径路、经口径路、颈侧-腮腺径路，还有颈颌径路、颞下窝径路、侧颅底径路等。Papadogeorgakis等认为咽旁间隙肿瘤的手术径路选择取决于以下5个方面：(1)肿瘤距离口咽侧壁的距离；(2)肿瘤的大小，肿瘤越大，手术径路需要越宽敞；(3)如果怀疑为恶性肿瘤，需要更宽敞的手术径路才能更好地保证切缘干净；(4)血管性肿瘤常需要宽敞的手术入路，由于有大出血的风险，宽阔的术野能更有效地控制出血；(5)肿瘤与颈部神经、血管的关系。绝大多数学者认为，颈侧径路是最常使用的手术径路，具有视野开阔、神经和血管暴露清晰、出血控制好、无菌条件好、并发症少等优点，适合于大多数咽旁间隙肿瘤。本组病例中大部分均采取颈侧径路手术，手术过程顺利，无严重并发症；暴露肿瘤时注意避免损伤面神经下颌缘支；分离肿瘤时注意避免向咽腔穿通，增加术后感染的几率；在切除肿瘤之前，应辨认、解剖并保护大血管、重要神经，以免发生严重并发症；对于来源于咽旁后隙的肿瘤，还应注意避免损伤后组脑神经，以第1颈椎横突为标志，常能更易地寻找后组颅神经。对于神经鞘膜瘤，要沿神经走行方向切开包膜，层层分离至光滑的瘤体，剥出瘤体，尽量保护包膜，以尽可能保留神经功能。
作者单位：450006 郑州市第二人民医院（王福转 葛涛）；郑州市第十人民医院（宫风云） 动脉瘤样骨囊肿（aneurysmal bone cyst， ABC）是一种表现为膨胀、溶骨型的少见的骨内良性病变，约占骨内良性肿瘤的1%，对其起源极其本质仍存在争议，在治疗上较为困难，术后易复发。影像学对不典型的ABC易误诊为其他肿瘤[1]。回顾性分析21例ABC患者的影像学表现，以期为临床诊治及评估预后提供更多的信息。
1 资料与方法
搜集郑州市第二人民医院20006年1月至2012年11月经手术病理证实的ABC 21例，其中男14例，女7例，年龄6～38岁，平均22岁。病程2 d～1年不等。临床主要表现为局部肿胀，疼痛，病变靠近关节者出现关节功能障碍，位于脊柱者则出现相应的神经症状，四肢病变可触及肿块，5例有外伤史。
21例均行DR拍摄患部标准正侧位片，CT扫描采用Aquinilion 16排CT扫描仪，扫描参数：管电压120 kV，管电流125～200 mA，层厚5～10 mm，螺距1.5，矩阵512×512。 MRI检查采用GE signa 1.5T超导磁共振仪，MRI扫描均行常规横断位、矢状位及冠状位扫描，扫描参数：T1WI：TR400 ms，TE30 ms；T2WI：TR4000 ms，TE90 ms，层厚5～10 mm，视野24 cm×24 cm，矩阵256×256。
所有影像资料均由两位高年资影像医师审阅，对病变的部位、形态、大小、边缘、钙化及软组织情况进行评价。
2 结果
本组发生于长骨14例，好发部位干骺端，短管状骨及扁骨5例，腰骶椎各1例。其中1例伴有骨囊肿，另1例伴有骨肉瘤。长骨14例中，中心性7例，偏心性5例，骨旁性2例。胫骨6例，股骨4例，肱骨3例，腓骨1例。11例均表现为近骨端骨干内囊性透亮区，病灶大小不一，病灶长轴与骨干长轴一致；3例呈吹气样膨出到骨外。病灶内呈蜂窝状9例，10例骨皮质变薄，其中5例出现骨皮质断裂并发病理性骨折，6例出现骨膜反应，其中1例见有柯德曼氏三角形成。伴有骨肉瘤1例囊状破坏区下方见有骨髓腔硬化，大量放射状肿瘤骨形成和骨膜反应。长骨以外7例，骨盆2例，额骨1例，跟骨1例，距骨1例，腰骶椎各1例，均表现为圆形、椭圆形或不规则性囊状透亮区，其中1例见有条状、点状高密度影，均无明显骨膜反应。
CT表现：13例平扫见类圆形或不规则性低密度，边缘清楚，边缘轻度硬化8例，无明显硬化边缘5例，最大42 mm×30 mm，最小10 mm×6 mm，11例低密度内见有排列规则或不规则粗细不等的骨小梁间隔，2里见皂泡状混杂密度肿块影，边缘尚规则，1例腰椎体内见有溶骨性破坏且累及附件，囊内见有增粗的骨小梁，并见有液-液平面，8例见有液-液平面，3例见有散在小点，条状钙化，软组织肿块12例，椎旁软组织肿块1例。
MRI表现：12例病变均呈显著膨胀性骨质破坏，主要表现为T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，大部分呈不规则的分叶状，其内由多个大小、信号强度不等的囊组成，期间为低信号的间隔线，所有囊肿的边缘在T1WI和T2WI上均呈薄而光整的低信号，其中6例TIWI低信号区内见有混杂稍高信号，为亚急性出血所致，5例在T2WI见囊腔内液平面，液面上为高信号，下方为低信号，3例累及临近关节及血管，表现为关节面破坏，关节腔积液及增粗供血动脉的流空效应。
3 讨论
近年来不少学者将本病分为原发性和继发性两类，原发性就是除了ABC的病变以外，没有发现其他伴随性病变并存，继发性就是本病常伴随其他良性肿瘤或瘤样病变，甚至可与恶性肿瘤并存。本组见到2例继发性ABC与其相符。ABC好发于20岁以下青少年，目前被认为是一种特异性的病理生理结果，可能继发于外伤及非特异性的血管病变。影像学对不典型的ABC易误诊为其他肿瘤，以致影响患者的治疗及预后[2]。
ABC发展可分为四个阶段，即始发期，活跃期。稳定期和痊愈期，在始发期，病变是边界清晰的溶骨区，在活动期，病变迅速生长，伴有进行性骨破坏，呈特征性“吹泡状”，稳定期，出现特征性的“皂泡表现”，愈合期，出现进行性钙化和骨化，变成致密骨块。DR对始发期诊断较困难，而CT和MRI均能明确显示，但DR不能显示液-液平面。ABC内钙化或骨化，CT能清晰显示病变特征，累及范围和程度，MRI在显示膨胀性改变，软组织肿块和特征性的液-液平面的作用明显，液-液平面在MRI上的显示率高于CT，在T1WI上显示最佳。液-液平面不是ABC特异性征象，但对其诊断和治疗有重要指导价值[3]。ABC主要由大小不等的海绵状血池组成，其中多数充满流动的血液，囊内主要为不凝固的血液[4]，所以在T1WI上缓慢流动的血液呈稍高于肌肉信号强度，在T2WI上呈不均匀高信号囊腔，囊间为低信号的间隔线，此为ABC定性诊断的重要依据[5]。
影像诊断骨骼病变的主要依据是发病年龄、病变部位、骨的改变模式、骨膜反应的模式及病变的组织特征。如何准确充分显示骨的改变模式、骨膜反应的模式及病变的组织特征，成为正确诊断和鉴别诊断的关键。虽然DR对早期敏感性较低，但其操作简便，费用低廉，在显示骨干全貌方面优于CT和MRI，DR可作为ABC的首选检查和复检手段，CT对钙化及骨质细微改变敏感。MRI能显示始发期的溶骨性破坏，但对骨质的细微结构改变及钙化，有时不如CT。由于MRI对骨髓的改变很敏感，在MRI肿瘤显示的骨髓浸润一般比DR和CT所显示的范围大得多，这对骨科医生制定手术方案有着重要价值，对疑是ABC的病例应同时进行DR、CT及MRI的检查，以便正确分期，给临床提供最佳的治疗方案[6]。
ABC需与以下疾病鉴别：①骨巨细胞瘤：发病年龄教ABC晚，好发骨骺，多呈偏心性生长，病灶的长径与骨干垂直，多无骨膜反应，临床上较ABC多见，另外，两者在骨科手术治疗后都有相当高的复发率。②骨囊肿：多呈中心性生长，病灶常呈对称性膨胀，骨间隔较稀疏，膨胀不明显，不出现斑点、片状钙化，很少见于扁平骨，很少骨膜反应，一般无临床症状，多因病理骨折就诊。③血管瘤：成年人多见，好发于脊柱和颅骨，较少见于长骨，位于脊柱者，一般具有垂直条纹为其DR特征，被破坏的颅骨见有四周放射的骨针。④软骨母细胞瘤：好发骨骺，呈圆形或椭圆形骨质破坏，多呈偏心性生长，皮质轻度膨胀，内夹杂着棉絮状或砂粒样钙化，肿瘤内无骨小梁，在肿瘤与周围正常骨之间有一层硬化缘，软组织肿块和病理骨折少见。⑤软骨粘液样纤维瘤：病灶边缘更显扁平，密度更致密，分隔更完整，病变呈分叶状，房间隔粗大。
综上所述，依据ABC典型影像学表现，结合临床多可做出准确的诊断，有助于临床医师术前评估及治疗方案的制定。
参 考 文 献
[1] 张小占，史大鹏，李仲菊，等. 动脉瘤样骨囊肿影像诊断.中国临床医学影像杂志，2009，20（4）：293-298.
[2] 涂建华. 颅骨动脉瘤样骨囊肿的影像学表现. 临床放射学杂志，2004，23（9）：791-794.
[3] 曹殿波，姜丽娟，王柏，等. 上颌骨动脉瘤样骨囊肿一例. 临床放射学杂志，2005，24（10）：884.
作者简介：康巍。
整合医学是一个新兴的多学科融合的领域，通过纵横发展达到从宏观把握到微观理解各疾病特点的目的。整合医学模式下的肿瘤医学影像教学，横向上整合基础理论知识，纵向上整合国内外影像顶级专家的影像诊断知识资料库，充分利用计算机辅助诊断系统，整合比较肿瘤影像学结果，以达到全方位的培养影像学专业技术人才的目的。
1整合医学的内涵
整合医学(HolisticIntegratedMedicine，HIM)就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整，使之成为更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系[1]。整合医学早在1952年由美国西余大学创建[2]，近些年由第四军医大学西京医院樊代明院士及其团队对其进行分析阐述并推广[3]。整合医学强调用整体、动态发展、相互联系和既对立又统一的思想和观点进行学习，这种由相关学科构成的教学模块从人员的构成、教学大纲的制定、教学内容的确定以及教学的组织实施等方面都完全打破了原有的学科界限，逐渐为众多医学院校接纳采用。
整合医学模式下的肿瘤医学影像学教学，旨在从横向上整合各基础学科的理论知识，并与临床技能操作相联系，将各学科系统进行综合分析，充分利用各种肿瘤治疗指南及Meta分析结果；并从纵向上整合国内外影像顶级专家的影像诊断知识，形成资料库，医院通过使用医学影像信息系统整合院内患者的影像资料，充分利用计算机辅助诊断系统，整合肿瘤比较影像学结果。整合医学是一个新兴的多学科融合的领域，通过纵横发展达到从宏观把握到微观理解各疾病特点的目的。
2肿瘤医学影像学教学的特点及临床带教中存在的问题
肿瘤影像医学是医学中较为特殊的一门学科，影像医学在医学中的地位越来越重要，影像医学是临床医学的“眼”，因此学好这门学科显得越来越重要。现今的肿瘤医学影像学教学工作主要存在如下问题：1基础医学课程安排过少，课程过于枯燥，肿瘤影像专业的学生基础理论略薄弱，因此不利于从整体上把握肿瘤的发展及特点；2传统的肿瘤医学影像学授课模式过于单一，跨学科的联系较少，因而不利于从整体上认识肿瘤；3影像专业学生毕业后主要从事医学影像诊断和研究，不和患者直接接触，因而不利于动态评估病情与影像表现的相互关系。而整合医学强调用整体、动态发展、相互联系和既对立又统一的思想和观点进行教学，这恰好是对传统教学的补充，因此对肿瘤医学影像学的教学及临床具有重要的现实意义。
3整合医学教育理念对肿瘤医学影像学教学改革的意义
3.1如何从横向上开展整合医学模式下肿瘤医学影像学教学
医学是一门整体学科，医师面对的患者也是一个整体。在对肿瘤影像专业学生的培养过程中要注意把握课程整体性与序贯性，授课过程中要对有关知识精心组织，形成具有整合性质的专题，分析和阐述肿瘤相关疾病发病机制、病理基础、临床表现、其他辅助诊断信息、影像诊断及鉴别诊断、治疗及预后等一系列相关问题，进而培养学生的综合分析能力，为今后从事临床工作奠定良好的知识系统。
整合医学有助于促进肿瘤医学影像学教学中多学科合作。肿瘤的诊断分四级，一级是临床症状和体征，二级是影像诊断及肿瘤标志物，三级是细胞学诊断，四级是组织病理学诊断。一级和二级诊断是影像学学生必须掌握的知识点。因此在授课过程中需要整体把握肿瘤疾病的各种信息并指导学生进行分析。从多角度讨论理论发现、诊疗方法和预防策略，形成相应的共识和指南，并充分利用各种肿瘤治疗指南及Meta分析结果。
整合医学是一种显示医生集体力量的表现，在授课过程中不单纯由影像专业的学生参与，可以成立研讨小组，邀请各个学科的学生参与讨论，共同学习与进步，逐步融入整合医学的基本思想。通过多个学科学生的共同讨论可以达到和弥补因现代医生的专科化而导致的缺陷。可以集中大家的智慧和力量，共同解决一个复杂机体由于各种问题的相互交织所出现的复杂问题。
3.2如何从纵向上开展整合医学模式下肿瘤医学影像学教学
整合医学为医学学术界的交流提供了平台，不仅能够整合国内外影像专家的影像资源，而且可以整合各影像设备的特点并进行合理的优化选择，从而做到真正合理且精准的诊断。
一方面，整合国内外影像顶级专家的影像诊断知识并形成资料库，充分利用互联网资源整合各学科专家擅长的专业领域知识并上传到网站，可以供肿瘤影像学专业的学生进行远程学习；当学生在学习过程中遇见问题也可以将相应的问题上传到网络上请求专家进行远程会诊。目前做的比较好的几个影像网络平台有：罕见病疑难病会诊平台、医影在线、医学影像园、医学影像技术网、丁香园等。
另一方面，院内通过使用医学影像信息系统(picturearchivingandcommunicationsystems，PACS)整合院内患者的影像资料，以方便教学与研究[4]。现国内外流行的计算机辅助诊断系统(computeraideddiagnosis，CAD)，就是通过影像学、医学图像处理技术以及其他可能的生理、生化手段，结合计算机的分析计算，辅助影像科医师发现病灶，提高诊断的准确率[5]。
再一方面，整合肿瘤疾病影像特点及影像设备的优势，为临床医生对患者进行个体化诊疗提供最优的方案。随着影像检查技术的发展，影像设备不断更新，检查技术的繁杂往往让临床医生选择起来比较棘手。各种影像检查技术具有各自独特的优势和劣势，针对不同患者同一种疾病的诊断都可能要有不同的选择。医生既要考虑患者的经济承受能力，又要考虑疾病的确诊及定位。比较影像学(comparingimaging，CI)即以多种成像设备为手段，以临床实践应用为导向，将疾病的影像检查综合比较，从而采用最有诊断价值的最优先的影像检查方法，为临床医生进行诊疗提供切实依据。现阶段这种教学模式备受国内影像教育专家的青睐[6]。
结果：胰腺内分泌肿瘤为界限清楚的实性肿块，瘤细胞呈小圆形，带状、小梁状、腺泡样或实性混杂排布，对上皮、神经内分泌、激素标记有不同程度的表达，各种影像学检查方法的敏感性和准确性均较好。
结论：胰腺内分泌肿瘤有独特的临床病理学特征，影像学能够提供更多肿瘤与周围组织的关系和血供的信息，对于外科手术方案的选择有一定的帮助。
关键词：胰腺内分泌肿瘤免疫组化影像学
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）12-0021-02
胰腺是人体内同时具有内分泌和外分泌功能的腺体，胰腺的外分泌部分泌胰液，参与消化。胰腺的内分泌部是弥散神经内分泌系统的重要组成成分，内分泌胰腺来源于内胚层，形成集中分布的胰岛和散在于大小胰管上皮、腺泡内的内分泌细胞。胰腺内分泌肿瘤占胰腺肿瘤的1%～2%，估计发病率低于1/10万，病因目前尚不清楚。胰腺内分泌肿瘤分为功能性和无功能性两大类，功能性胰腺内分泌肿瘤占总数的80%～85%，患者有特异性的临床表现，最常见的是胰岛素瘤，占70%～75%，其次是占20%～25%的胃泌素瘤，胰高血糖素瘤、VIP瘤则较少见。无功能性胰腺内分泌肿瘤患者常以腹部包块就诊，肿瘤体积常在10cm以上[1]。本研究收集9例经病理证实的胰腺内分泌肿瘤的影像、病理资料，回顾分析其影像学及病理学特征，并对两者结果进行比较。
1材料与方法
1.1一般资料。本组资料来源于2009年10月至2012年5月间经病理检查证实的9例胰腺内分泌肿瘤病例。包括胰岛素瘤6例，胃泌素瘤1例，胰高血糖素瘤1例，无功能性胰腺内分泌肿瘤1例。其中男性6例，女性3例；年龄32～61岁，平均（44.5±13.6）岁；病程5天～3月，肿瘤直径1.3cm～15cm。所有患者均行腹部B超、CT检查，6例患者行MRI检查。
1.2影像学检查方法。①腹部B超检查方法：患者取仰卧位，检查前嘱患者适量饮水，以胃作为观察窗，再进一步观察深部结构。②CT检查方法：检查前嘱患者饮清水1000ml，以充盈胃和十二指肠。常规先作上腹部平扫，以确定胰腺范围；增强扫描造影剂采用优维显300和快速静脉团注技术，采用三期扫描。动脉期和胰腺期扫描范围覆盖胰腺，方向从头侧向足侧；门脉期扫描范围覆盖胰腺和肝脏，方向从足侧向头侧。采用表面阴影遮盖法、最大密度投影法重建血管，显示肿瘤与血管的关系。③MR检查方法：T1W、T2W、T2W抑脂和GR-T2抑脂序列，脂肪抑制采用快速扰相梯度回波（FSPGR）、T1W，造影剂采用马根维显，胰腺强化动脉期为注药后20秒，40秒、70秒分别时胰腺期和门脉期增强图像。
1.3病理学检查方法。送检标本经10%的福尔马林固定、石蜡包埋，制成厚4μm切片，做常规苏木素-伊红染色，确定其胰腺内分泌细胞来源，然后通过免疫组织化学染色明确病理学来源和性质，肿瘤的命名以其中占优势的细胞性质决定[2]。肿瘤的具体诊断标准参照WHO 2004年胰腺内分泌肿瘤的临床病理分类标准进行。免疫组化抗体包括：①上皮标记：细胞角化蛋白（CK）；②神经内分泌标记：突触素（Syn）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬素（CgA）；③激素标记：胰岛素（Ins）、胃泌素（Gas）、胰高血糖素（Glu）、胰多肽（PP）、血管活性肠肽（VIP）、5-羟色胺（Serotonin）、生长抑素（Somatostatin）。
1.4资料分析。通过比较各种影像学检查方法定位胰腺内分泌肿瘤的敏感性和准确性评价其临床价值，影像资料由两名放射诊断医生对结果进行评估，病理检查结果也由两名主任病理医生进行分析。患者均具有统一的就诊病历，项目齐全，数据真实可靠。对患者的病例资料进行回顾性的观察，并按试验设计的要求，设计观察指标量表，以上内容由经过专业化培训的人员进行记录、统计与分析。
1.5统计学处理。所用结果均采用SPSS16.0软件进行统计学分析，均数采用t检验，率采用X2检验分析，当结果P
2结果
2.1影像学表现。①腹部B超表现为相对于正常胰腺组织的低回声病灶，呈类圆形，边界较清楚，有时可见部分包膜，病程较长的可见有钙化灶。成功定位5例，2例表现为胰体、胰尾部等回声、低回声不均一团块。②CT平扫：肿瘤密度与周围正常组织类似，2病例内出现钙化区。增强：6例病灶在动脉期表现明显。③T1W：4例呈低信号，3例呈等信号，与正常组织难以区分；T2W：3例稍高信号，4例等信号；T2W抑脂：正常胰腺呈明显高信号改变，7例病灶呈低信号，与正常胰腺组织对比清晰；FSPGR：5例行动脉增强扫描病例中，4例肿瘤明显的强化，信号高于正常组织，1例信号无强化，相对于增强的正常组织呈低信号。
2.2病理学结果。①巨检：肿瘤褐色或粉红色，均为实性，直径0.8～8cm，平均2.47cm，界限清楚，5例有完整包膜，1例有部分包膜，3例无明显包膜。切面实性，质软，2例呈囊实性，3例有灶性出血。②镜检：部分肿瘤有厚薄不均一的纤维性包膜，瘤细胞呈带状、小梁状、腺泡样或实性混杂排布，细胞为形态相对一致的小圆形，胞浆嗜酸性或嗜双色性，核居中，染色质呈细颗粒状，4例见瘤细胞向包膜浸润，1例瘤细胞异型性明显，核分裂像增多。③免疫组化：CK均为阳性，各例强度不等；各例至少有Syn、CgA和NSE三项中的两项阳性表达；2例Ins表达，1例表达Gas，除1例多项标记呈散在星点状阳性着色，余5例均表达2到5种激素。综合结果为：胰岛素瘤6例，胃泌素瘤1例，胰高血糖素瘤1例，无功能性胰腺内分泌肿瘤1例。
2.3影像学与病理学检查结果的比较。不同检查方法对病灶的检出和大小的判断见表1。
3讨论
胰腺的内分泌肿瘤仅占胰腺肿瘤的小部分，多见于成年人，一般为单发，功能性胰腺内分泌肿瘤占总数的80%～85%，肿瘤发现时一般较小，最常见的是胰岛素瘤，其次是胃泌素瘤，胰高血糖素瘤[3]。无功能性胰腺内分泌肿瘤产生无功能性激素或产生的激素量很少，患者无临床症状，肿瘤体积较大。本组检出功能性肿瘤8例（88.9%），无功能性胰腺内分泌肿瘤1例（11.1%）；均为单发，患者平均年龄（44.5±13.6）岁，与文献报道基本一致[4]。
手术切除的肿瘤标本呈褐色或粉红色，质软，似肝、脾，均为单发，体积较小，除1例无功能性内分泌肿瘤达8cm外，其余肿块直径约0.8cm到2.1cm。界限清楚，包膜不完整或缺如，体积较大的肿瘤切面可见囊性变，灶性区域有钙化灶。镜下肿瘤细胞大小相对一致，成圆形或多角形，间质有丰富的薄壁血管，并可见多少不等的纤维组织。肿瘤细胞胞浆嗜酸性，细颗粒状，胞核圆形，居中，部分核增大，染色质细颗粒状，可见明显的异型性，但病理性核分裂少见。本组研究经常规苏木素-伊红染色，可以确定为胰腺内分泌细胞肿瘤，然而不能辨别具体内分泌细胞来源，因此我们选择免疫组织化学染色予以鉴别，当肿瘤病灶内可以同时分泌多种激素时，以其中占优势的细胞性质决定其命名。本研究中的所有病例均表达CK，证实其为上皮来源的肿瘤；表达Syn、CgA、NSE和CD56中的两项或以上，说明神经内分泌标记阳性；各例肿瘤组织对激素的表达也各不相同。本组通过免疫组织化学染色诊断出胰岛素瘤6例（66.7%），胃泌素瘤1例（11.1%），胰高血糖素瘤1例（11.1%），无功能性胰腺内分泌肿瘤1例（11.1%），与文献报道基本一致。
不同的影像学检查对胰腺内分泌肿瘤的诊断各有优势。腹部B超简单经济，表现为相对于正常胰腺组织的低回声病灶，呈类圆形，边界较清楚，有时可见部分包膜，病程较长的可见有钙化灶，但不能发现较小的病灶，不能显示与周围组织的清晰联系，常需做CT和MR。CT平扫，肿瘤病灶密度与周围正常组织类似，增强扫描在动脉期表现明显，能够显示肿瘤病灶密度的强化，与周围正常组织对比清晰，对于体积较小的病灶能够早期发现。MR扫描由于病灶体积小，与正常胰腺组织信号差异不大，肿瘤显示率低；T2W抑脂序列扫描，正常胰腺呈明显高信号改变，7例病灶呈低信号，与正常胰腺组织对比清晰；FSPGR增强扫描，肿瘤明显的强化，信号高于正常组织。MR检出了最小直径0.8cm的肿瘤，图像清晰，组织对比度好，能够反应出胰腺内分泌肿瘤富血管的特点。
无功能性肿瘤发现时瘤体都以较大，影像学需要与肠道来源的平滑肌瘤相鉴别；功能性胰腺内分泌肿瘤虽然体积小，但依据患者的临床症状，结合实验室检查，诊断并不困难，影像学检查的准确的定位，对于外科手术方案的选择有一定的帮助。通过将影像学表现与病理镜检及免疫组化染色结果进行比较，能够更深入得认识胰腺内分泌肿瘤，做到对肿瘤的早发现、早治疗。
参考文献
[1]张蓓，汪登斌，宋琦等.胰腺无功能性内分泌肿瘤的螺旋CT诊断与鉴别诊断[J].中国医学计算机成像杂志，2006，12（3）：179-183
随着当前诊断技术的不断提升，肾脏疾病的诊断率明显上升。在进行诊断的过程中，根据病变影像学检查对患者的肿瘤大小、位置、性质进行分析已经成为一种常见诊断手段[1]。影像学检查不仅在很大程度上提高了诊断效果，还为医师提供了可靠的临床资料，对患者的治疗具有非常好的促进效果。本文就肾肿瘤病理分类进行分析，对患者的影像学检查进行对比研究，观察诊断效果。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取本院自2002年1月到2012年6月收治的肾肿瘤患者300例，对患者资料进行回顾性分析。其中男性患者212例，女性患者88例，男女比例约为2.4：1。患者年龄3～83岁，平均年龄（54±1.7）岁。选取患者中左侧肾癌155例，右侧肾癌145例，患者左右肾癌比例达到1.07：1。选取患者中血尿185例、疼痛221例、肿块174例、三种症状均包含58例、无症状患者27例。选取患者中出现发热25例、消瘦38例、乏力41例、高血压21例、贫血22例。
1.2 影像学检查
对患者进行影像学检查，根据患者临床病例特征对295例患者进行B超检查，对300例患者进行CT检查，19例患者进行肾盂造影检查。
B超检查显示患者的呈现强回声58例，呈中等偏强回声80例，呈低回声154例，患者检查均显示肾脏内占位性病变。B超检查患者中肿瘤突向肾外272例、肿瘤肾实质肾外形无改变21例。B超检查的准确率达到89.5%，误诊为肾错构瘤27例、误诊为肾肾脏肿瘤4例。
对300例患者进行CT检查，其中出现肿瘤低密度影90例、高密度影31例、高低密度混杂影47例、等密度影128例。对肿瘤患者进行CT检查的过程中，平扫CT值为13.1～65.2Hu，注入造影剂对患者肿瘤强化表现进行分析。CT检查的准确率达到95.5%，其中误诊为肾盂癌9例、误诊为神经母细胞瘤3例、误诊为肾错构瘤2例、误诊为肾梗死2例。
对19例患者进行肾盂造影检查，肿瘤处肾盂受压或肾轮廓有改变患者8例，准确率达到42.1%。
1.3 手术结果
根据患者症状对239例患者进行手术，其中肾癌根治手术217例、姑息性肿瘤切除术22例。其余58例患者因晚期癌实施化疗或放弃治疗，3例患者心肌梗死死亡。
1.4 病理分型
在本次研究的过程中，患者病理分型包括：透明细胞癌178例、颗粒细胞和透明细胞混合癌60例、状肾细胞癌15例、肾盂癌14例、神经母细胞瘤6例、肾肉瘤6例、肾母细胞瘤5例、未分化癌5例、颗粒细胞癌4例、梭形细胞癌3例、错构瘤3例、肾梗死1例。
2 讨论
肾肿瘤是一种常见的临床泌尿系统肿瘤急症，主要包括源自肾实质的肾细胞癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞状肿瘤。肾肿瘤可以发生在任何年龄阶段，一般多发于50～70岁人群，对患者的正常工作和生活具有非常严重的影响[2]。在对患者进行治疗的过程中，根据患者病理分类和影像学检查结果进行分析，可以在很大程度提高对患者的诊断效果，从本质上确保患者早日康复。
在对肾肿瘤进行影响学检查的过程中，初步完成诊断后CT扫描可以对空间及密度进行高分辨率观察诊断，对患者肿瘤的大小、范围、性质、组织密度等进行分析，实现对患者肿瘤的进一步诊断[3]。CT扫描通过对病变内的钙化、脂肪及水分进行特异性检查，有效降低了对患者的误诊率。在进行CT检查的过程中，影像学主要表现为高密度影、低密度影、高低密度混杂影、等密度影，根据密度分区可以对患者肿瘤的液化坏死现象进行准确分析。CT检查可以有效提高对肿瘤病例分类的分类效果，加大发现脂肪组织肾脏包块及错构瘤的机率。除此之外，B超检查、肾盂造影也可以对肾肿瘤患者临床病理进行有效分析。但是B超和肾盂造影的误诊率相对CT检查较高。
在本次影像学检查的过程中，医护人员根据患者不同临床特征对患者分别进行影像学检查。其中B超检查准确率达到89.5%，误诊为肾错构瘤27例、误诊为肾肾脏肿瘤4例；肾盂造影检查的准确率达到42.1%；CT检查的准确率达到95.5%，误诊为肾盂癌9例、神经母细胞瘤3例、肾错构瘤2例、肾梗死2例。
研究结果证实，对患者进行影像学检查，提高诊断准确性对患者病理分类及治疗具有非常好的促进效果。在进行诊断的过程中，医护人员要根据患者的具体症状，选取合适诊断方法，确保从本质上加强诊断的准确性。B超检查和CT检查具有各自的影像学特点，医护人员要对上述特点进行准确运用，从根本上加强影像学检查的运用效果，确保患者早日康复。
参考文献：
[1] 李欣，胡晓丽，刘俊刚.小儿肾肿瘤病理与影像学诊断[J].放射学实践，2011，26（7）：124-125
[2] 马建辉，关有彦，郑闪等.肾细胞癌病理分类的新进展肿瘤学杂志[J].2008.7（5）：93-94
