1.2诊断时间本次55例研究对象中急诊手术6例,择期手术49例。55例患者中11例患者行盆腔检查,其中3例患者于孕前进行诊断,6例患者诊断时间≤12孕周,2例患者诊断时间为12~28孕周；38例患者进行B超检查,其中4例患者诊断时间为孕前,16例患者诊断时间≤12孕周,15例患者诊断时间为12~28孕周,3例患者诊断时间≥28孕周；6例患者行剖宫产发现诊断,其诊断时间均为28孕周及其以后。
1.3方法
1.3.1妊娠合并子宫肌瘤在给予妊娠合并子宫肌瘤患者手术处理时应以患者子宫肌瘤的实际情况为依据决定术中处理方式,比如子宫肌瘤的大小、数目、部位、性质等。本组31例合并子宫肌瘤患者的肌瘤直径1.0~11.0cm,且肌瘤部位以子宫前壁、宫底、侧壁居多,基底部的肌壁间、阔韧带及子宫下段后壁等则较为少见。31例患者中24例患者采用肌瘤剔除术进行治疗,1例采用子宫切除术进行治疗；6例未进行处理,其中2例主要是由于肌瘤位置不当,且和周围组织无明显界限；另4例则是由于有合并症、胎盘早剥等症状所致。
1.3.2妊娠合并卵巢肿瘤本组55例患者中20例患者为妊娠合并卵巢囊肿,4例患者同时合并子宫肌瘤及卵巢肿瘤,其中14例患者于剖宫产术中行卵巢肿瘤剔除术治疗,3例患者因卵巢囊肿蒂扭转使得卵巢坏死,因而行患侧附件切除术治疗,1例患者行双侧附件及子宫切除术治疗,3例患者行卵巢壁活检术治疗,并将标本送至病理室进行病理检查；3例患者行卵巢楔形切除术及成形术治疗。
2结果
本次研究所选取的55例患者术后均行促宫缩、抗炎等药物治疗及对症支持治疗,且所有患者均恢复良好,正常出院。本次研究显示妊娠合并妇科良性肿瘤的发生率为0.63%,妊娠合并子宫肌瘤的发生率为0.36%,妊娠合并卵巢肿瘤的发生率为0.23%,子宫肌瘤合并卵巢肿瘤发生率为0.23%。符合文献报道妊娠合并子宫肌瘤的发生率为0.30%~2.60%,妊娠合并卵巢肿瘤的发生率为0.08%~0.90%；该研究中患者平均年龄为28.1岁,其和文献报道的发病年龄多在21~31岁相一致。
3讨论
3.1剖宫产术中对子宫肌瘤的处理传统临床上往往认为患者接受剖宫产术治疗的同时行肌瘤切除术治疗,其发生感染、出血等现象的几率较大,严重时可使患者因大量出血而必须行子宫切除术治疗。因此,不主张在剖宫产术的同时行子宫肌瘤切除术。然而近些年来,随着临床研究的不断深入及医疗技术的不断提高,剖宫产术与子宫肌瘤切除术同时进行也逐渐得到医生的认可,两种手术方式同时进行可有效的减少子宫肌瘤对子宫缩复的影响,且可减少产后出血量,降低产褥感染现象发生,同时可有效的阻止肌瘤继续发展,因而临床上逐渐开始在剖宫产术中行子宫肌瘤切除术。然而并非所有剖宫产术中均可行肌瘤剔除术,在给予患者剖宫产术中子宫肌瘤剔除术治疗前应认真评估患者肿瘤数量、部分、大小等,并且要严格掌握适应证,并为患者制定个性化的治疗方案。通常应在双侧子宫动脉结扎的基础上行肌瘤剔除术治疗。手术过程中应加强对瘤核分离的重视,应沿包膜进行分离,并且应边分离边行结扎或缝扎血管处理,尽可能减少术中术后出血量。而对于肌瘤较大或数目较多的患者术中应常规防止腹腔引流,确保渗液及时排除,从而有效的减少继发感染现象发生。
1.2方法重新复习18例PTs的所有临床病理资料,标本常规经4%中性甲醛固定、石蜡包埋、4μm厚切片、HE染色、光镜下观察。按照2003年WHO乳腺叶状肿瘤分类标准,(1)良性PTs:肿瘤膨胀性生长,间质中度增生,细胞分布均匀,无明显多形性和异型性,核分裂象少(0～4个/10HPF),无异源性间质分化,无出血坏死,共16例。(2)交界性PTs:肿瘤可有浸润性边缘,间质中度增生,富于细胞,有中度多形性和异型性,核分裂象较多(5～9个/10HPF),罕见有异源性成分,出血坏死不明显,共2例。(3)恶性PTs:肿瘤明显浸润性生长,间质明显过度生长,细胞多形性和异型性显著,核分裂象多(>10个/10HPF),可有软骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、肌源性肉瘤等异源性成分,出血坏死明显,本组无恶性病例。
2结果
2.1临床资料18例患者均为女性,年龄17～54岁,平均年龄35岁。均为单侧发病,发生于右侧9例,左侧9例。自发现到就诊时间1周～5年不等,18例活动度均较好,3例有短期内迅速生长的病史,肿瘤直径2～8cm,18例均为首发病例,5例同时伴纤维腺瘤,术中作快速病理10例,误诊为纤维腺瘤4例。临床治疗良性PTs行肿瘤单纯切除术,交界性PTs则在肿瘤切除后又行扩大切除术。
2.2病理检查巨检:肿瘤均为单一病灶,大小不等,体积2cm×2cm×1.5cm～8cm×7cm×6cm,呈结节状,部分有不完整的包膜,其中2例无明显包膜,切面灰白或灰黄色,呈分叶状,均可见多少不等的弯曲裂隙,其中4例局灶区域呈黏液样,均无出血坏死。镜检:肿瘤组织均由2种成分构成,上皮为良性,由腺上皮和肌上皮2种细胞组成,常形成腺管状,部分腺管被增生活跃的间质成分挤压成裂隙状,上皮单层或扁平,也可增生成状或筛状。间质为真正的肿瘤成分,在良性PTs,与纤维腺瘤相似,间质较纤维腺瘤更富于细胞,常增生呈叶状突入管腔内,梭形细胞核形态较为一致,核分裂0～4个/10HPF;在交界性PTs,间质细胞中等丰富,分布不一致,细胞中度异型,核分裂5～9个/10HPF(图2),未见出血坏死。
2.3治疗和预后本组16例良性PTs,行肿瘤单纯切除术后随访,有3例复发,于外院行扩大切除术,术后仍诊断为良性,目前未见复发和转移。2例交界性PTs在肿瘤切除后又行扩大切除,扩大范围为肿瘤边缘向外1cm,1例41岁女性,术后2个月复发,去上海长海医院手术治疗,术后仍诊断交界性肿瘤,因肿块较大予以全乳切除,至今2年未见复发和转移。另1例35岁女性,扩大切除术后至今6个月未见复发和转移。
3讨论
乳腺PTs以往认为是一种少见的乳腺肿瘤,占乳腺肿瘤的0.3%～1%和乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%,但随着人们生活水平的提高,保健意识的增强,早期发现并得到诊断和治疗的日益增多。乳腺PTs目前发病机制尚不清楚,国内外多数文献报道可能与种族、年龄、卫生习惯、生育哺乳及内分泌变化等因素有关,在一些肿瘤中可同时有纤维腺瘤和叶状肿瘤的组织学等改变。本组有5例同时伴纤维腺瘤,其中有2例腺病伴纤维腺瘤形成,局灶区域形成良性叶状肿瘤,这是否提示显著的高雌激素状态对本病的发生发展有肯定影响,还有待于进一步研究。
3.1临床病理学特点PTs好发于40～50岁中年妇女,恶性比良性年龄稍大,本组平均年龄35岁,有1例小于20岁,5例发生在20～30岁,2例交界性PTs分别为35岁和41岁,提示乳腺PTs有年轻化的趋势。肿块多单个,无痛,一般生长缓慢,可有短期内迅速增大病史。随着乳腺影像扫描的应用,越来越多地查出2～3cm大小的PTs,但PTs的平均大小仍为4～5cm。大体检查PTs一般边界清楚,但无明显包膜,表面呈结节状,切面呈实性分叶状,外翻,色灰白或灰黄,常见弯曲裂隙及囊腔,可有出血坏死。镜下肿瘤由良性上皮及富于细胞的间质组成,被覆双层上皮,腺腔扩大,少数情况上皮可有状、筛状增生,可伴鳞化、大汗腺化生。间质细胞过度增生,呈叶状突入管腔。良性PTs与纤维腺瘤相似,只是间质较后者更富于细胞,可有少量核分裂象;恶性PTs显示明确的肉瘤性质,通常为纤维肉瘤改变,亦可表现为脂肪肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤及橫纹肌肉瘤等异源性成分,可呈不同程度的浸润性生长,核分裂象多见,常见出血坏死;交界性PTs介于两者之间,也可有不同程度的异型性及多少不等的核分裂象,异源性分化罕见,出血坏死不明显。
选择近5年笔者所在医院诊断胃原发性神经内分泌肿瘤的患者作为研究对象，共104例，平均年龄(50.6±13.9)岁，男78例，女26例。所有研究对象均签定知情同意书，保密知情书，研究通过医院伦理道德委员会的批准、核实。
1.2诊断及分类方法
依靠组织形态学、免疫组化染色，如突触素及嗜铬粒素A等，并按细胞分裂指数和Ki-67指数进行分型和分级。2010年WHO分类法：(1)神经内分泌瘤，为高分化神经内分泌肿瘤，核异型性轻至中度，组织学分为NET1级和NET2级；(2)神经内分泌癌，显著核异型性，分裂相数高，NET3级；(3)混合性腺神经内分泌癌，能形成可识别的腺上皮和神经内分泌细胞两种成分的恶性肿瘤。
1.3手术方法
主要手术方法：内镜切除、开放式根治性术、近端胃切除、远端胃切除、全胃切除、姑息性切除、远端胃联合部分横结肠切除。术后患者均行化疗，药物有顺铂、依托泊苷、奥沙利铂、阿霉素等。
1.4随访
有专门医生通过电话或上门随访获得信息，记录患者预后情况。
1.5统计学处理
采用SPSS18.0软件对所得数据进行统计分析，所有计量资料符合正态分布，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，比较采用t检验；计数资料采频数描述，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床表现及病理
(1)临床表现：上腹饱胀，吞咽困难，黑便，呕血，恶心，幽门梗阻，食欲减退、体重下降。肿瘤主要位于贲门、胃体、胃窦。其中神经内分泌瘤38例，神经内分泌癌58例，混合性腺神经内分泌癌8例。(2)病理：神经内分泌瘤NET1级细胞中等大小，核型单一，呈圆形或椭圆形，极少有核分裂像。神经内分泌瘤NET2级细胞实性聚集，呈圆形、梭形，胞质中等，有显著的大泡状核，核分裂像多，可见不典型核分裂像。神经内分泌癌由圆形和梭形细胞组成，胞质少，核大，核分裂活跃。混合性腺神经内分泌癌免疫组化染色有突触素、嗜铬粒素A及CD56表达。
2.2神经内分泌瘤和神经内分泌癌对比分析
神经内分泌瘤和神经内分泌癌肿瘤位置、手术类型、肿瘤大小、肿瘤侵犯深度、患者生存期比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
胃肠道神经内分泌肿瘤有显著异质性的肿瘤，表达为缓慢生长、低度恶性，至高转移性一系列生物学行为。神经内分泌肿瘤患者临床症状出现晚，表现为局部占位多见，因此对肿瘤的诊断带来困难。目前临床上的诊断手段有内镜、CT、MRI、PET-CT等，主要用于评估肿瘤与邻近器官的关系，发现可疑转移灶，评估肿瘤分期及手术可行性。免疫组化用于检测神经内分泌肿瘤的标志物，如突触素、嗜铬粒素A、CD56、PGP9.5、NSE。而手术治疗仍为神经内分泌肿瘤的首选治疗方法。近年来，胃神经内分泌肿瘤的发病率逐年升高，约占整个消化道神经内分泌肿瘤的20%~45%。胃神经内分泌肿瘤的临床表现多数以腹部不适为主，可有疼痛、黑便、体重下降等症状。笔者本次采用2010年WHO推出了新的分类方法，此分类方法的优点为量化了分级标准。有研究发现神经内分泌瘤以女性好发，病变多在胃底；而神经内分泌癌男性居多，病灶分布广泛。本次研究发现神经内分泌瘤好发部位为贲门、胃底，神经内分泌癌分布可累及贲门、胃底、胃体及胃窦，与文献报道疾病一致。也有临床研究资料中显示，胃原发性神经内分泌肿瘤作为一个谱系，疾病的发生、发展是一个比较复杂且系统性的过程。从组织学角度上来说，胃原发性神经内分泌肿瘤有自高至低的发展趋势，而从生物学行为的角度上来说，胃原发性神经内分泌肿瘤则具有自良性至恶性的发展趋势，对于同一肿瘤病灶而言，其内分泌细胞的分化有不同程度的表现。多数情况下，低级别胃原发性神经内分泌肿瘤的生长速度相对比较缓慢，若肿瘤细胞发生转移，则多转移至局部淋巴结以及肝脏，同时，有数据显示，这种转移并不会对患者的长期生存质量产生不良影响。而对于2级肿瘤而言，其往往具有多相性的特点，这一特点能够用于解释其在不同研究中预后水平的不同表现。但对于高级别的胃原发性神经内分泌肿瘤而言，临床数据中显示此类患者的预后效果大多不理想，淋巴结转移率较高，大部分患者容易并发脉管内癌栓症状，即便对此类患者实施规范性的根治术以及淋巴结清扫术，也无法有效改善此类患者手术后的长期生存质量。因此，为了为临床诊断治疗提供更加可靠与全面的依据，有关规范中规定，病理报告中必须包括标本类型，胃原发性神经内分泌肿瘤部位，胃原发性神经内分泌肿瘤大小，胃原发性神经内分泌肿瘤浸润深度以及胃原发性神经内分泌肿瘤受累范围等相关内容，同时提供可以反映切缘情况以及淋巴结转移情况的检测数据，以便能够为胃原发性神经内分泌肿瘤患者的肿瘤分期以及预后判断提供必要的依据与参考。胃镜检查对诊断胃神经内分泌肿瘤有很高的价值。在使用胃镜技术对胃原发性神经内分泌肿瘤患者进行诊断的过程当中，确保活检取材的充足性能够使临床确诊率得到有效的提升。但结合已有的临床数据来看，胃原发性神经内分泌肿瘤患者部分大细胞在胃镜下特点与低分化腺癌患者胃镜下特点高度相似，容易被误诊为分化较差的胃腺癌。与此同时，镜钳取样标本容易挤压变形，导致部分小细胞胃神经内分泌肿瘤病例易与淋巴瘤病例相混淆。本组1例大细胞胃神经内分泌肿瘤患者，最初诊断为低分化腺癌，1例小细胞胃神经内分泌肿瘤患者最初诊断为非霍奇金淋巴瘤。经免疫组织化学技术Syn和CgA染色阳性后确诊为胃神经内分泌肿瘤疾病。因此，免疫组织化学技术在具有腺样结构的大细胞胃神经内分泌肿瘤疾病和小细胞胃神经内分泌肿瘤疾病的鉴别诊断中作用巨大，对指导治疗与预后判断有重要意义，是目前明确诊断不可缺少的辅助检查方法，结合该分析数据认为，在对胃原发性神经内分泌肿瘤患者进行诊断的过程当中，应用免疫组化染色方法可诊断不同类型的神经内分泌肿瘤，发现突触素、嗜铬粒素A是有较高特异性。同时，从对胃神经内分泌肿瘤患者进行治疗的角度上来说，手术切除仍是目前主要方法，有学者建议局限于黏膜或黏膜下层的神经内分泌瘤可采用内镜下切除，而侵及肌层或转移的神经内分泌癌应遵循胃腺癌的治疗原则。还有研究认为NET2级均应采用根治性手术。而神经内分泌癌及混合性腺神经内分泌癌多伴有转移，应采取手术、化疗、放疗结合。但限于样本数量，目前循证医学尚未给出权威性的治疗方案。近年来，一些分子靶向药物正在进行临床试验，希望对治疗神经内分泌肿瘤方面有所突破。胃神经内分泌肿瘤的预后因肿瘤生物学特性不同存在差异。笔者研究发现神经内分泌瘤患者预后相对较好，生存期长，而神经内分泌癌预后极差。研究认为与神经内分泌癌生物学恶性程度高且转移率高有关。文献报道胃神经内分泌肿瘤与疾病分期、肿瘤最大直径、肿瘤侵犯深度、淋巴结转移、组织分级、年龄和诊断时间均是影响预后的因素。
1．2临床表现以眼球突出（两眼差值大于2mm，单眼眼球突出度超过16mm或观察过程中眼球突出度不断增长）、可触及眼眶包块、眼眶疼痛、视力下降、眼位偏斜、眼球转动障碍等为临床诊断依据。其中眼球突出134例（88．74％）、可触及眼眶包块51例（33．77％）、眼眶疼痛49例（32．45％）、视力下降35例（23．18％）、眼球不同程度转动障碍（合并不同程度复视或斜视）23例（15．23％）。
1．3影像学检查影像学检查是确诊眼眶内占位的主要诊断依据。全部患者均行眼眶CT检查，包括水平位、冠状位、矢状位断层扫描，以确定肿瘤的大小、形态、位置、与眶内重要结构的关系、有无骨质破坏等。部分需进一步明确诊断的患者行眼眶MRI检查。
2结果
2．1手术方式的选择所有病例均住院行手术摘除眼眶内肿瘤。根据术前影像学诊断定位，选择手术方式。151例老年人眼眶内肿瘤中行前路开眶者97例（64．24％），其中经上睑皮肤皱襞切口13例、下睑缘切口17例、结膜处切口9例、上睑眉弓处切口38例、眶内上缘切口20例；行外侧开眶者39例，占25．83％；行内外侧联合开眶者10例，占6．62％；行眶内容剜除术者5例，占3．31％。
2．2术后病理结果见表1、表2。7例双眼眶内肿瘤患者双侧肿瘤术后病理性质均一致。151例老年人眼眶肿瘤按病变性质分类，良性肿瘤103例，占68．21％，其中前3位依次为海绵状血管瘤、泪腺多形性腺瘤、炎性假瘤及慢性炎症；恶性肿瘤48例，占31．79％，其中前3位依次为恶性淋巴瘤、泪腺腺样囊性癌、泪腺多形性腺癌。
2．3术后疗效及并发症151例老年人眼眶内肿瘤术后并发症共计20例。所有134例眼突患者中（不计行眶内容剜除术者），术后除1例眼球内陷外，其余患者眼球突出度均回归正常值范围。35例术前视力下降患者中，术后有4例视力提高，5例视力下降加重，26例无改变，无术后视力丧失者；术前视力正常患者中，术后仅1例视力下降，无视力丧失者。术前有23例患者存在眼球不同程度转动障碍，术后10例好转，8例未发生变化，5例加重；术后新出现眼球运动障碍者3例，经药物治疗后均不同程度好转。术后上睑下垂12例，多见于前路开眶术后，其中有7例经药物治疗后痊愈，2例经药物治疗后好转，3例无改善。
2．4术后随访所有患者均全部切除肿瘤，定期门诊随访3个月～36个月，失访11例，失访率7．28％。所有随访患者中恶性肿瘤进一步行全身检查排除转移，并转到肿瘤科按需行放、化疗。随访过程中老年人眼眶内肿瘤术后复发14例，其中泪腺腺样囊性癌4例，泪腺多形性腺瘤3例，炎性假瘤3例，恶性淋巴瘤2例，神经鞘瘤1例，鳞状细胞癌1例。
3讨论
本研究结果显示，老年人眼眶肿瘤患者中88．74％有眼突症状，为就医首要原因，其他临床特点还包括可触及眼眶包块、眼眶疼痛、眼位偏斜、眼球转动障碍、视力下降等。因此对于老年人发现上述临床表现者，均应排除眶内占位，确诊需行眼眶CT和／或MRI检查。全面的影像学检查对于老年人眼眶肿瘤的定位、定性诊断极具价值。眼眶CT检查包括水平位、冠状位、矢状位，可以准确显示肿瘤的三维空间位置。其中水平位可以较好的显示肿瘤大小及形态，而冠状位则能更好的显示肿瘤与肌肉、视神经和眼球的比邻关系等，因此眼眶CT可确诊眶内肿瘤的大小和形态，甚至明确性质：光滑、边界清楚者多为良性；边界不清、有骨质破坏等多提示为恶性肿瘤。MRI对软组织显影好，对骨质不显影，主要用于软组织病变、眶内血肿及脉络膜恶性黑色素瘤的鉴别诊断。手术摘除是老年人眼眶肿瘤的首选治疗方法。眼眶解剖特点为眶腔小、结构复杂、内有丰富的血管神经组织，手术视野较小，不易止血、并发症较多，因此眼眶手术对术者的手术技巧要求较高。现有文献研究内窥镜在眼眶手术中的应用，其解决了眼眶手术中存在的手术盲区问题，创伤小，对眶深部止血也有较好的效果，但还未普及临床。由于老年人的特殊性，还要考虑患者手术的耐受程度，术前应充分评估患者的全身状况。手术时机的选择应以早期手术为主，尤其怀疑恶性肿瘤的患者应尽早手术。手术原则为手术入路简捷、创伤小、术后并发症少、肿瘤切除完整，此外还应考虑到术后美观来选择隐形切口，如结膜切口、下睑缘切口、上重睑切口等。手术方式的选择须考虑肿瘤的部位、性质、大小等多种因素，因此术前影像学检查是手术方式选择的重要依据。本研究中眼眶肿瘤摘除方式主要有前路开眶97例（64．24％）、外侧开眶39例（25．83％）、内外侧联合开眶10例（6．62％）、眶内容剜除术5例（3．31％）。
前路开眶按切口位置分为：①上睑皮肤皱襞处切口适合眶内眼球上方的肿瘤，尤其额窦处的囊肿等，选择此切口应注意保护好提上睑肌，防止术后上睑下垂的发生；②上睑眉弓处切口适合泪腺区肿瘤及眼球后极部之前的肿瘤，该处手术操作空间相对较大，无重要结构，并发症少；③眶内上方切口多用于眼眶内上方及眼球后极前部的肿瘤，由于该切口相对操作空间更小，应注意避免损伤滑车神经；④下睑缘处切口适用于眶下方肿瘤，术中应注意保护好下斜肌及眶下神经，该处切口手术操作相对空间较大，切口隐蔽，术后不影响外观；⑤结膜切口可用于眼球周围及眼球后极部之前的肿瘤，术中应注意避免损伤相应眼外肌。外侧开眶适用于球后肌锥内肿瘤、眶外上方位置较深的肿瘤及眶尖处肿瘤，尤其眶尖部血管瘤大部分与骨膜骨缝粘连较重，不易完整摘除，术中应注意手术技巧，减少术后易出现的如上睑下垂、视力下降、眼外肌麻痹等严重并发症。内外侧联合开眶适用于眶尖部肿瘤，尤其是视神经内侧的肿瘤（即使外侧开眶也难以暴露），该手术方式操作复杂，手术途径远，损伤较重，易引起视力丧失等严重并发症。对于明确诊断为眶内恶性病变、严重影响患者生命的多选择眶内容剜除术，但因手术创伤大，术后严重影响美观，易给患者心理造成严重伤害，大部分患者不能接受，因此对于恶性肿瘤应在完整切除肿瘤的同时，尽量扩大手术；术后随诊，如果复发，则根据患者身体条件再次选择眶内容剜除术。本组151例老年人眼眶肿瘤术后随访过程中最终有20例出现并发症，主要为眼动障碍、视力下降、上睑下垂，占13．25％，较文献报道的37％低，与手术操作轻巧、合理选择手术方式、减轻组织损伤等有关。有关文献报道，眼眶肿瘤切除后泪腺上皮性肿瘤最易复发，与本研究结果一致，其中泪腺腺样囊性癌复发率最高（57．14％），因此对于泪腺腺样囊性癌患者一旦病理确诊应建议患者及时行眶内容剜除术。
收集1999年1月至2011年4月，北京大学第三医院医院收治的经手术切除、病理证实的乳腺叶状肿瘤患者69例，均为女性，年龄14～67岁，平均年龄40．5岁;左侧29例，右侧40例。病程3d至20年;均因发现乳腺肿块就诊，肿块直径1．0～25cm，平均5．6cm;既往有乳腺肿物手术史12例，病理为纤维腺瘤9例，3例不详。15例有肿瘤短期迅速增大史;术前诊断15例，粗针穿刺确诊10例。1．2治疗方法(1)已经穿刺明确诊断者直接行扩大切除术;(2)行肿瘤切除术后冰冻或常规病理确诊为叶状肿瘤的患者，可再次接受扩大切除术、乳腺切除术或改良根治术，以保证2cm以上的切缘。共计5例行肿物切除术，47例行局部扩大切除术，7例行单纯切除术(其中保留乳晕复合体乳腺切除术2例)，4例行单纯切除+即刻再造术，6例行改良根治术。
2结果
2．1术后病理
69例患者中恶性8例，交界性19例，良性42例。6例行改良根治术的患者术后病理均无腋窝淋巴结转移。
2．2随访结果
随访时间5月～12年，平均随访时间27个月。获得随访54例:4例局部复发，复发时间7～27个月，平均15个月，其中良性2例，交界性2例。远处转移3例，发现时间16～58个月，平均33个月，其中肺转移2例(死亡1例)，脊柱转移1例，均为恶性叶状肿瘤患者。肿物切除术2例复发未接受再手术，局部扩大切除术1例复发行单纯切除术，单纯切除+即刻再造术1例复发后行改良根治术、再次复发后行胸部肿物切除术2次、最后辅以局部放疗痊愈，1例肺转移患者行肺叶楔形切除术，椎骨移者行椎管手术，现生活质量良好。
3讨论
乳腺叶状肿瘤病因不明，可能雌激素分泌和代谢紊乱有主要关系或在纤维腺瘤的基础上进一步发展而成，种族、地域、卫生习惯、生育哺乳等也是影响因素。本病多见于女性可发生于从青春期到绝经后的任何年龄，绝经前患者多于绝经后，发病高峰年龄在40岁左右，25岁以下少见，终生未曾结婚、生育的女性以及长期使用口服避孕药的女性患本病的危险性更高。男性十分罕见，偶见于接受激素治疗和一些男性乳腺女性化者。本组患者均为女性，平均年龄为40岁。临床表现主要为无痛性肿块，单侧单发为主，病史一般较长，但常有肿瘤短期内迅速增大史，可累及全乳。肿块呈圆形或不规则形，多为膨胀性生长，呈分叶状，质地韧实而有弹性，有时可有囊性感，一般边界清楚，可活动，不侵犯胸肌和皮肤，局部皮肤温度正常或稍高，无桔皮征，少见凹陷。当肿块较大时，有时张力增加致使局部皮肤受压变薄，皮下浅静脉曲张明显，偶有巨大肿瘤侵及周围组织伴溃烂，甚至菜花状隆起或侵犯胸肌。本病按生长过程可分为双相生长期和单相生长期，前者肿瘤发病先经历一个较长的稳定期，之后在短期内迅速发展，临床上提示恶性的明显变化;后者是指肿瘤在一开始即进行性生长，呈现恶性。在本组患者中，均可观察到上述情况。乳腺叶状肿瘤在临床上误诊率较高，首先因其发病率较低，医生认识不够，其次与其和纤维腺瘤在组织来源、临床表现及影像学上相似，许多特征相互重叠，无论超声、钼靶摄片还是核磁共振成像检查都难以明确分辨纤维腺瘤与叶状肿瘤的差别有关。文献报道，12%～20%的患者有被诊断为纤维腺瘤而行手术治疗史，其中有的患者病理标本可见纤维腺瘤与叶状肿瘤并存。本组病人中亦有此现象:有乳腺手术史12例，多为纤维腺瘤。故当患者表现为
(1)中年女性，一般大于35岁;
(2)单发肿物短期迅速增大，尤其是长期稳定的乳腺肿块变化者;
铂类药物是临床治疗肿瘤应用较多的抗癌药物之一。自从1965年美国Rosenberg偶然发现顺铂具有抗癌活性以来，铂类金属配合物就引起了人们的广泛关注，随着人们对金属配合物的结构和药理作用认识的进一步深入，新的高效、低毒、具有抗癌活性的铂类配合物不断被研制出来。文章总数了铂类抗癌药物的进展以及结构与其抗肿瘤活性、毒副作用的关系[1]。
1.经典铂类抗癌药物
经典的铂类抗癌药物多为顺式的Pt(II)配合物，自从1978年顺铂进入临床以来，这一类药物一直是治疗恶性肿瘤的主要药物之一。
1.1第一代铂族抗癌药物—顺铂(cisplatin)
顺铂为顺式—二氯二氨合铂(Ⅱ)(cis-dichlorodiammineplatinum(II))的俗称，其结构见chart1[2]。
它是最经典的无机铂类配合物，早在19世纪末就被化学家合成出来，但其抗癌作用则是在1965年才被美国生理学家Rosenberg偶然发现。顺铂表现出广谱高效的抗癌活性，现在临床采用的联合化疗方案中，有70-80%以顺铂为主药或有顺铂参与配伍，是治疗癌症的首选药物之一。但是，由于他水溶性小，使肿瘤细胞产生获得性耐药性，有很强的毒副作用，包括肾毒性、耳毒性、神经毒性及肠道毒性。而且，PtCl2(NH3)2在水中的溶解度不大，并实施静脉注射[3]。
1.2第二代铂抗癌物—卡铂(Carboplatin)
卡铂的化学名为:1,1-环丁而羧酸二氨合铂（II）（chart2），起作用机理与顺铂相似，但化学稳定性好，由于结构式中引入了亲水性的1，1-环丁二羧酸作为配体，溶解度比顺铂高16倍，因此肾毒性和引发的恶心呕吐均低于顺铂[3]。但是，卡铂的使用剂量比顺铂高很多，同样需要静脉注射，而且与顺铂有交叉耐药性（交叉度达90%）。
1.3第三代铂类抗癌药物——奥沙利铂（oxaliplatin）
奥沙利铂全称是草酸-(反式-L-1,2-环己二胺)合铂，是一个十分稳定的化合物，在水中溶解度为8mg/mL,介于顺铂与卡铂之间。其结构式为chart3。作为第一个上市的二氨基环己烷(dach)为载铂配体的一类铂配合物，它不仅改善了顺铂及卡铂的毒副作用，而且扩大了它们的活性谱，对许多耐顺铂或卡铂的细胞株或瘤株具有活性。奥沙利铂活性与顺铂相似，其主要靶分子亦为DNA,也是与DNA形成加合物[4]。在一组小鼠白血
病模型中，其抗肿瘤活性优于顺铂，较顺铂有更强的DNA合成抑制作用[5]。
2.非经典铂类抗癌药物
以顺铂为模式的顺式Pt(II)类抗癌药物虽然具有广谱高效的抗肿瘤作用，但仍比免不了毒副作用和交叉抗药性等缺点。最近十几年，基于对肿瘤细胞对铂配合物耐药机理的深入了解，人们不再囿于顺铂、卡铂的经典模式，大胆设计出不同于原来构效关系的非经典药物具有代表性的如：具有具有不同抗癌机理的反式铂配合物，具有口服活性的Pt(IV)配合物JM216等[6]。
2.1反式Pt(II)配合物
顺铂的反式类似物transplatin即trans-[PtCl2(NH3)2]比顺铂的动力学活性强，更易失活，无抗癌活性。若用一个或两个空间位阻较大的胺代替氨，反式铂配合物的动力学活性降低，活性提高。用含N的平面杂环，如吡啶、N-甲基咪唑、噻唑、喹啉、异喹啉、苯并噻唑取代transplatin中的一个或两个NH3，细胞毒活性大大提高，且高于相应的顺式配合物[7]。亚砜取代NH3系列的配合物，活性大小依RR’SO的性质而定，如含有Me2SO和MeBzSO的配合物的细胞毒性已经与顺铂相近。Farrel发现亚砜取代氯的平面杂环反式铂配合物,水溶性大大提高[8]。用脂肪族的非平面杂环配体哌啶或哌嗪和芳香平面配体同时取代transplatin的氨，发现细胞毒活性极大提高[9]。
2.2Pt(IV)类配合物
Pt(II)类配合物化学性质活泼,稳定性较差，口服时在消化道发生降解，同时脂溶性低也影响药物的吸收，所以只能采取静脉注射给药。为此,具有脂溶性的四价铂配合物被认为是口服铂抗癌药的选择范围。
2.2.1JM216
JM216时第一个进入临床研究的具有口服活性的铂类抗癌药物，也称赛特铂，英文名为Satraplatin[10]，化学名为顺式-二氯-反式-二乙酸-顺式-氨环己氨铂（IV）,结构式见chart4。
由于四价铂离子的最外层电子为低自旋得d6构型，固态JM216的化学性质很稳定，有机酸根和有机胺配体的存在增加了其亲脂性，难溶于水，其水溶液弱酸性，在水种及稀盐酸中较稳定，随酸度增大，稳定性降低。体外研究表明，JM216对七株人癌细胞吸纳事了同顺铂相似的细胞毒性，且细胞毒性更依赖于药物的暴露时间。对耐受顺铂的三个细胞具有活性，说明于顺铂无交叉耐药性[11]。JM216的限制剂量毒性主要是骨髓抑制（白血球减少和血小板降低），在啮齿类动物试验中，无神经毒性和肾毒性[12]。目前该药正处于III期临床研究阶段。
2.2.2反式Pt(IV)配合物
Kelland等发现反式混胺Pt(IV)配合物的抗癌活性一般要比其相应的Pt(II)配合物高。当其中RNH2中R为脂肪烃、脂环烃、芳烃或杂环化合物时，配合物显示较好的抗癌活性；而当RNH2中R为短脂肪链、吗啡、吡啶、喹啉等环时，配合物没有活性[13]。
JM335，即反，反，反二氯·二羟·氨·环己胺合铂(Ⅳ)，对人卵巢癌细胞系母体及获得顺铂耐药的亚系，JM335和顺式类似物JM149，即顺，反，顺二氯·二羟·氨·环己胺合铂(Ⅳ)显示了不同的交叉耐药模式[14]。对于通过降低铂的累积而耐药的细胞体系，JM335和JM149都与顺铂无交叉耐药；对于通过促进铂DNA的修复和或提高对铂DNA加合物的耐受能力而耐药的细胞体系，JM335无交叉耐药性[15]。
3.铂类抗肿瘤药物研究展望
目前临床使用的抗癌药物为细胞毒性药物，所以常常出现毒副作用。提高抗癌药物疗效，降低副作用的最有效手段是靶向给药，即选择有一定特异性的载体，把抗癌药送到肿瘤部位。用顺铂等有效的抗癌药物作为弹头，选择对肿瘤有高度选择性的单克隆抗体或多糖作为载体，通过化学偶联组成生物导弹，是治疗癌症的一种新思路，通过载体将顺铂等药物定向送到肿瘤部位，存在于癌细胞中的酶催化载体水解，释放出抗癌药物，这种将铂类抗癌药物与生物技术结合的新方法将大大提高疗效和降低毒副作用。
另外，结合我国的特点，将中草药的有效成分与铂结合，合成新的抗肿瘤药物也是一种新的思路。目前斑蝥的有效成分班蝥素用于治疗肝癌已取得很大的成功，斑蝥素水解后成斑蝥酸，是一种能与铂络合的配体，我国学者先后合成了一系列以斑蝥酸为配体的铂类配合物。这类配合物的水溶性好，毒性低，抗癌作用强，很可能成为我国一类创新的抗癌药.多核铂抗癌药[16]。铂中草药是我国特有的,已有上千年历史纪录.其中有很多具有解毒和抗癌作用的成分，相信除了斑蝥酸以外，还有许多具有抗肿瘤活性或与铂结合后可以抗肿瘤的中药等待我们去研究探索，把中药与铂结合寻找新药是具有我国特色的一种策略。
参考文献
[1]任宏斌,魏红.金属配合物抗癌药物研究药学实践杂志,2001年第19卷第2期,P117-119.
2008～2013年鞍山市第四医院胰腺手术标本最终确诊为PNEN的病例12例，应用WHO（2010）胃肠胰神经内分泌肿瘤的新标准整理全部资料。
1.2方法
所有标本均经10%的中尔马林固定，石蜡包埋，HE染色，镜下观察。免疫组化Envision法所用抗体CgA、Syn、广谱CK、E-Cadherin、vimentin、CD10、CD56和β-catenim均购自中杉金桥公司。
1.3结果
判定每种染色每张切片均计数10个高倍视野，每个视野计数100个肿瘤细胞，阳性细胞数占全部瘤细胞的10%以上者为阳性病例。
2结果
2.1临床资料
12例患者中男性7例，女性5例，男女之比1.4：1，发病年龄10～78岁不等，中位年龄50岁，有症状者4例有相应的激素分泌症状；无症状者8例体检发现或以腹泻、腹胀、背痛就诊。12例中6例为G1，4例为G2，2例为G3。发生部位4例发生于胰体尾，5例于胰头，2例于胰颈部，1例于胰头胰体。从分型上看8例为无功能型表现为胰腺炎症状；4例为功能型肿瘤。
2.2病理检查
2.2.1巨检
肿瘤通常呈实性，切面灰白或灰红，质中等，部分质软伴有出血。肿瘤最大径0.8～16cm不等。
2.2.2镜检
瘤细胞形态相对一致，有“器官样”结构，细胞呈腺样，管泡状，巢状排列，胞质为嗜酸性颗粒，核居中圆形或卵圆形，部分核仁清楚，可见核分裂像。
2.2.3免疫表型
10例CgA（+）（83.3%）；8例Syn（+）（66.7%），但未见CgA和Syn都为阴性患者；CD56在G1，G2中表达较好，在G3中灶（+）；广谱CK、E-Cadherin、vimentin、CD10、和β-catenim等标记多为（－）。
3讨论
3.1临床特点
PNEN较少见，占胰腺肿瘤的1%～3%，发病年龄30～60岁，无性别差异，与解剖学位置和细胞功能无关，临床分为功能性和无功能性，其中无功能性占45%～60%；功能性占40%～55%。本组功能性患者多是以相应的激素综合征就诊，临床表现为顽固性低血糖、难治性胃溃疡等。无功能者大多在体检中发现，2例以胰腺炎就诊，另1例患者肿瘤侵犯邻近器官才在临床显现。
3.2诊断
大多数PNEN属低级别，镜下瘤细胞形态相对一致，有“器官样”结构，细胞呈腺样，管泡状，巢状排列，胞质为嗜酸性颗粒，核居中圆形或卵圆形，部分核仁清楚，核分裂少见。
3.3鉴别
诊断胰腺实性—假状瘤常有以下特点：（1）肿瘤未表现出激素综合征而仅有局部症状；（2）肿瘤直径常超过5cm；（3）肿瘤常含有由透明泡沫状胞质的细胞组成的细胞族；（4）肿瘤中常见到细胞内或细胞间聚集的PAS阳性透明球；（5）肿瘤中可见到宽的，透明变性间隔包绕小血管；（6）肿瘤中见到出血、坏死灶和偶见胆固醇结晶；（7）瘤细胞不表达CgA及Syn，表达vimentin和CD10；结合免疫表型及常规形态可鉴别诊断。
2诊断方法
由于腮腺MPT的多灶性、多病理及多时性类型特点，完善而细致的术前检查十分关键。依靠病史及症状可以对腮腺肿瘤进行初步的良恶性的鉴别，但其局限性也是显而易见的。就腮腺MPT而言，了解肿瘤数量、部位、边界的情况尤为重要。因此，通过影像学手段如彩色多普勒超声检查、CT检查及磁共振成像(MRI)检查获得更多信息以指导治疗方法十分有必要。
2.1多普勒彩色超声检查超声波在软组织中传播时，由于组织的密度和特性差异而产生不同的回声，对软组织肿瘤和囊性的鉴别有帮助，通过连续多切面扫查腮腺，观测病变的大小、数量、形态、边界、包膜、内部回声、衰减特征，而且其能明确辨出淋巴结的皮质及髓质，区分淋巴结与肿瘤。另一方面费用低廉、安全无创、便于复查、动态追踪等优点在腮腺疾病诊断中发挥着重要作用。但B超对肿瘤还是缺乏特异性影像学表现，并且对深叶结构显示不够清晰。
2.2CT检查CT对头颈部各种类型组织结构都有很好的显示能力，可确定肿块大小、数量、形态、边界等，诊断困难病例可通过造影，突出血管、肌肉等与肿物的关系，判断肿物的范围、大小及性质，并能及时发现周围动静脉的受压情况和肿块存在的关系。正常腮腺组织密度较低，低于肌肉，但是却比脂肪组织高，而肿瘤组织为实质性，密度高于腮腺。一般认为，圆形、界限清楚，多为良性;分叶状或不规则，但分界清，多见于有局部侵蚀性良性肿瘤和生长较缓慢的低度恶性肿瘤;弥漫不规则，界限不清，多为恶性肿瘤。CT的问题主要在于单纯依靠CT片不能区别炎性肿块和肿瘤，无法直接显示出病变与面神经的关系等。
2.3MRI检查MRI其对软组织的病变显示性能优越，能清晰显示病变部位、范围和与重要神经血管关系，对肿瘤的治疗方案的选择很有价值，特别适用于腮腺深叶肿瘤。MRI具有良好的软组织分辨率及多参数的应用可获得丰富的诊断资料，能够提供如下信息:是否存在实体肿瘤，肿瘤的数量、位置、范围，常见腮腺良、恶性肿瘤的各自特点，肿瘤与神经、血管的关系。
2.4细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查(FNAC)，因其价廉、快速、安全、诊断准确率高而被广泛用于头颈部肿块的术前诊断。何悦、吕炳建等分别对腮腺区肿块患者进行细胞学检查，诊断准确率超过85%.定性诊断准确率超过90%，并且均未出现人们所担心的肿瘤针道种植和扩散等严重并发症。因此，目前很多学者均建议FNAC列为常规检查，确定肿瘤性质，尽可能地对肿瘤进行鉴别，指导治疗方法的选择。
3治疗方法
良性MPT手术治疗为首选方式。Franzen＆Koegel主张切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了复发率，但是其弊端在于手术创伤大，术后面部凹陷畸形明显，发生面瘫和Frey综合征的概率大。俞光岩等主张肿瘤包膜外切除术或腮腺浅叶部分切除术更适合于大多数WT，因为大多数的WT定位于腮腺的尾部，同时多数淋巴结亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺体后缘和胸锁乳突肌的前缘的交界处。在这些淋巴结的显微镜检查中，时有发现微腺瘤或肿瘤细胞占据，故应切除位于腮腺尾部边界淋巴结，以防复发。对于非WT的其他腮腺肿瘤，外科手术是目前治疗腮腺肿瘤最为有效的手段，首次术式是否正确是影响手术效果的关键，因此临床应根据肿瘤的大小、位置及良恶性质确定手术术式和切除范围。对良性腮腺肿瘤，多数学者主张采用保全面神经的腮腺浅叶或全叶+肿瘤切除术，即位于浅叶则单纯切除浅叶，如位于深叶则须行全腺叶切除。由于良性腮腺肿瘤多为多形性腺瘤，一般包膜不完整，手术不彻底者容易复发。故行腮腺区域性切除、腺叶切除或腮腺全切除，可避免因残存或种植而引起的复发。目前，随着功能保留性外科的兴起，越来越多的学者倾向于对位于浅叶、直径不超过4.0cm的良性肿瘤，且其边界清楚者采用肿瘤+部分浅叶的区域性切除术，该术式创伤小，减少了面神经损伤和Frey综合征的发生率，保留了部分腮腺功能，且其复发率与传统术式相比并无明显的差异。但对体积较大以及源于深叶的肿瘤仍以传统术式为宜，以保证安全地切除边缘，防止复发。对于恶性腮腺肿瘤，则应尽可能采取腮腺全叶切除+术后放疗，如肿瘤已突破腺体被膜而出现局部广泛。浸润者则需行扩大切除术，扩大切除范围应依据术前影像资料和术中所见来决定，常常包括全腮腺、下颌深枝、颧弓和颧骨、耳廓及部分乳突等结构，以减少复发率，提高术后生存率。
1.2治疗方法给予患者全麻或硬膜外磨石，取仰卧位，常规消毒铺巾;于脐轮下作约10mm小切口，置入气腹针，注入CO2，形成气腹;经切口置入腹腔镜，探查腹腔情况及肝脏、脾脏、胆囊，子宫、附件等形态、大小及颜色情况;于两髂前上棘内上作穿刺口，置入手术器械，了解肿瘤情况，有无粘连等，如肿瘤较大，可另在耻骨上3cm处并左旁开4cm处置入套管;如行卵巢肿瘤剔除，先将卵巢肿瘤撬起，助手固定后，采用电凝刀切开肿瘤表面卵巢皮质，使卵囊壁与皮质间边分离边断开，或钳住皮质上下缘撕开，完整剔除肿瘤;畸形胎瘤可行将瘤体置入自制袋中再行分离;采用电凝钳行残端止血，将剔除的标本放入标本袋内取现，冲洗腹腔，缝合。术后监测患者生命体征情况，6h后拔导尿管，给予抗感染药物治疗。
2结果
患者均在腹腔镜下顺利完成，平均手术时间为(60±30)min，术中出血量(60±29)mL，1例患者术中探查包块较硬，开头欠规则，有腹水，转为开腹手术治疗，术后证实为良性囊性畸胎瘤。患者术后病理证实，均为良性肿瘤，其中卵巢子宫内膜异位囊肿39例，浆液性囊腺瘤27例，良性囊性畸胎瘤8例，单纯性囊肿3例。患者多数于术后24h内排气，平均住院时间(3.1±1.2)天，术后未发生并发症，1个月复查均恢复良好。治疗临床疗效较为满意。
3讨论
良性卵巢肿瘤是临床较为常见的妇科疾病，其可能发生于各年龄段的女性，且药物治疗效果差，临床多采用手术治疗，但手术治疗手术时间长、恢复慢等问题，在应用上受到一定限制。近几年，随着腹腔镜手术在临床上的广泛应用，采用腹腔镜手术治疗良性卵巢肿瘤受到广泛关注。腹腔镜下行卵巢肿瘤手术可避免腹腔脏器长时间暴露，减少手套、纱布对腹腔组织的污染，具有创伤小、患者恢复快等优势，符合现代医学美学特点，受到广大患者的欢迎。研究中，采用腹腔镜手术的方法治疗良性卵巢肿瘤，术中出血量较少，患者一般住院时间不超过一周，恢复快，对正常生活、工作不产生较大的影响，临床疗效较为满意。但是在应用此项术式时，有几点需注意。
3.1做好术前筛查术前筛查肿瘤性质是选择腹腔镜手术的关键，首先要根据患者的既往病史、体格检查结果、盆腔检查及超声检查做好术前评估，如果提示有恶性的可能，应给予CT检查或MRI检查，初步排除恶性肿瘤;阴道超声检查是目前行卵巢肿瘤筛查的重要手段，报道指出，其与病理检查符合率可达92%以上。对于超声检查无恶性特征的良性肿瘤，可采用腹腔镜手术治疗。研究中，在对患者采用腹腔镜手术治疗前，对患者症状进行术前评估及相关检查，行综合分析，因此，术前诊断肿瘤性质与病理检查结果全部相符。
3.2手术要点分析由于手术操作医师的技术熟练程度、卵巢肿瘤生长的复杂性，术中可能会出现肿瘤破裂，囊内容物溢出腹腔。术中应对肿瘤性质进行检查，判断肿瘤是否为良性，如发现为恶性，则需转开腹手术治疗。为防止术中肿瘤破裂，可采用抽液降低肿瘤张力等方式，利于肿瘤的取出。一旦发生肿瘤破裂，则取头高臀低位，使肿瘤内容物局限于盆腔，并用5%的葡萄糖液反复冲洗，尽量做到冲洗干净，防止肿瘤种植。肿瘤剔除后，给予手术线套扎卵巢基底部，使创口自然闭合，无需缝合，缩短手术时间，减小创伤;囊壁薄的卵巢浆液性囊肿，可先行穿刺吸取囊液，待肿瘤体积缩小后再行取出;畸胎瘤可行剥离手放于自制袋中，行剪除取出。
贯彻循证医学理念循证医学将临床研究证据与临床实
践以及患者期望合理地结合起来，是当今临床实践的基础。循证医学模式与传统的经验医学有很大不同，其精髓是遵循最佳的研究证据，把最可靠和最有学术价值的医学研究成果在临床上推广，为诊治患者做出当前医疗条件下的最佳决策。临床肿瘤学教学最重要的任务之一是贯彻循证医学理念，这是临床实践的要求，也是医学教育发展的必然趋势。循证的过程既是解决临床问题的过程，也是医学教学的过程，这种思想应贯穿在学生的职业生涯过程中。在教学时，要引导学生使用循证医学研究方法，避免偏离实际、妄加推断的“想象式”的工作习惯。例如，在肿瘤学临床实习阶段，可以从临床病例汇报开始建立循证理念，通过认真地采集病史和进行体格检查，完善患者的资料，在此基础上依靠本专业成熟的治疗指南进行分析，从错综复杂的线索中发现主要问题，做出合理的临床决策，这个过程即是以证据解决临床问题的体现。
恶性肿瘤是一种系统性疾病，临床上有多种治疗方法，如手术治疗、化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、介入治疗、中医中药和姑息治疗等，这就要求能合理地选择和使用最佳的手段以优化治疗结果，这个目标是建立在临床研究证据基础上的。高级别的临床试验、荟萃分析、学术界公认的专家共识和具有法定资质的机构的治疗指南等为医生提供了这类证据。在临床肿瘤学教学过程中，教师要指导学生学会如何依据研究证据来选择最佳的治疗。当然，也要结合患者的具体状况和我国肿瘤临床的实际情况。《NCCN指南》是美国国立综合癌症网络的各种恶性肿瘤临床实践的指南，每年都会根据循证医学数据进行更新，它不仅是美国肿瘤学科领域进行临床决策的标准，也成为了全球肿瘤临床实践的重要依据。该指南在中国也得到了肿瘤专科医生的认可，并被国内专家“汉化”。在教学中，教师可引导学生接触并初步领会该指南中的循证医学理念，为未来继续教育奠定基础。另外，在教学过程中，也可以让学生参与科室正在进行的临床试验，学习临床研究设计的基本方法，有利于学生加深理解循证医学理念。
扩展教学思路，突出肿瘤学特色
1提高教师自身素养，塑造学生优秀品格
提高教师自身素养是保证肿瘤学教学质量的前提条件。由于临床肿瘤学涉及到多种基础和临床学科，客观上要求教师必须具有系统性的知识结构。教师只有不断地提高自身学术水平，在不断更新肿瘤学专业知识的基础上，才能相应地提升教学能力。在教学过程中，必须避免简单地重复其它学科中教授过的肿瘤学内容，教师要将肿瘤学知识横向地融合起来，使学生认识到肿瘤学不是其他学科的配角，而是多学科有机的结合和深化，是一种专业性很强的独立学科。同时，教师对学生的言传身教也非常重要，优秀的教师必然对学生的学习态度产生积极的影响，尤其是在指导学生见习时，带教教师的业务水平、敬业精神和人格魅力会自然而然地直接影响学生。教师的这种正面示范和引导作用特别重要，有利于提升学生未来的从医境界。
在临床肿瘤学教学中，除了要传授学生专业知识外，还要重视塑造学生的职业道德。对肿瘤学专业医学生进行医德医风教育特别重要，包括引导他们如何做人、如何以医疗行为规范约束自己等，以此来提高学生的修养，使其能真正理解和同情患者，从而做到对患者进行人文关怀。在这个过程中，要有意识地培训医患沟通技巧，尤其是可以结合医疗纠纷案例，向学生示范如何进行医患沟通，比如有计划地把医患沟通中经常使用的谈话技巧传授给学生，这些交流方法包括了解性谈话、启发性谈话、鼓励性谈话、解疑性谈话、预防性谈话和慰问性谈话等。在传授这些沟通方法时，教师要注意语言严谨，尊重患者隐私，这些细节在临床肿瘤学教学中是非常重要的。
2将基础学科与临床肿瘤学有机结合临床肿瘤学依赖很
多基础性学科的支撑。病理学、分子生物学和影像学等是临床肿瘤学的基础。就病理学而言，它是肿瘤诊断的金标准，也提供了肿瘤治疗的关键依据。病理学提供了组织学方面的信息，如肿瘤大小、组织学类型、浸润程度、肿瘤分级和区域淋巴结转移等，这些信息是肿瘤分期的依据，也是判断预后的根据。在临床部分的教学中，既要强调病理学诊断的重要性，还要将病理学和临床资料有机地结合起来，汇总所有的资料后进行科学地分析，以便作出正确诊断。更重要的是，随着分子生物学的飞速发展，人们对恶性肿瘤的认识也不仅仅停留在形态学上。
癌基因和抑癌基因的发现把肿瘤病理学推进到分子水平。一方面，将形态学、免疫学和基因诊断有机地结合成为肿瘤诊断的新趋势;另一方面，分子靶向药物能特异地杀伤肿瘤细胞，但分子靶向药物的使用在很多情况下依赖于分子病理学测定技术的支持，这就要求我们必须将肿瘤学教学提高到分子层面，才能更好地适应当代临床肿瘤学的发展。人体解剖学、组织胚胎学、病理生理学、药理学等基础学科对临床肿瘤学也具有重要的支撑作用，因此在教学过程中必须要求学生了解并掌握这些基础学科知识，并与临床实践合理地结合，才能培养出适应临床肿瘤学飞速发展要求的医学生。
3将肿瘤综合治疗与“个体化”治疗相结合多学科综合治
疗是恶性肿瘤治疗的基本原则。根据恶性肿瘤的病理类型、临床分期和体力状态等因素，科学地制定治疗方案，有计划地使用多种治疗方法，才能达到最佳治疗效果，并保证患者的生活质量。目前认为，恶性肿瘤是全身性疾病，发病机制及其复杂，临床治疗难度大，只有通过多学科密切协作，在合适的时间点上使用最佳治疗手段，才能达到相对满意的疗效。这就需要向医学生阐明，综合治疗不是几种治疗手段简单的相加，而是有机地使用不同的治疗手段，合理而规范地治疗肿瘤。建立恶性肿瘤多学科治疗的理念，将为学生进入临床后拓展治疗思路打下基础。与此同时，要强调恶性肿瘤的治疗不仅要重视疾病本身的治疗，也要充分考虑患者体力状态。没有脏器功能支持的抗肿瘤治疗患者无法耐受，反而可能降低生存期。
随着人类基因组学等高通量技术的发展，恶性肿瘤药物治疗由广谱的细胞毒药物治疗向特异性强的分子靶向治疗延伸，“量体裁衣”式的“个体化”治疗已经成为肿瘤临床治疗的发展趋势。根据恶性肿瘤特点和患者体力状况制订出的有的放矢的治疗方案，能选择最佳的治疗药物，避免无效或者过度治疗，使患者得到最大的生存期获益，同时也降低了不良反应的发生。临床肿瘤学教学中，在强调肿瘤综合治疗的同时，要重视并依据患者的“个体化”情况来选择合理的治疗手段，将综合治疗和“个体化”治疗结合起来，培养学生正确的临床工作思路。
4注重临床实践医学生在成为临床医生之前，必须经历
从理论学习到临床实践的过程，即开始于医学院校课堂，循序渐进地进入见习和临床实习阶段，最后成为一名临床医生。培养一名合格的“专科型”肿瘤科医生，需要将扎实的理论知识与丰富的临床实践结合起来，以理论指导临床实践，在临床实践中又能不断地学习并提高理论水平。因此，在临床肿瘤学教学时，教师要将临床工作的经验带到课堂的理论教学之中，通过生动形象的讲解、详实深入的临床资料、多彩动感的教学课件，引导学生主动地将理论知识放到临床实践的背景中，建立理论为临床服务的观念。临床实习阶段在整个肿瘤教学中占据非常重要的地位，临床带教教师要定期进行教学查房，根据教学内容有的放矢地选择患者，进行病史询问和体格检查方面的示教工作，并通过具体病例展示如何进行实验室检查、如何进行诊断和鉴别诊断以及如何选择规范的治疗方案。在这个过程中，要培养学生诊疗活动的规范化和标准化，并进行必要的补充和纠错，为以后更好地开展临床工作理清思路、打好基础。
与此同时，在培养学生临床技能和科学思维的同时，还要提高学生们的自学能力。例如，每周开展一次典型病例讨论，鼓励学生以主角身份分析病情和参加讨论，以达到在调动学生学习兴趣的同时，培养学生的临床实战能力，促进了从理论到临床实践的转化。
5培养科学研究思路科学实验是促进临床肿瘤学不断进
步的重要方法。在临床肿瘤学教学中，指导和帮助学生设计科学实验来解决临床问题，对于培养学生未来的工作能力具有重要意义。一个代表性的实验研究，包括从选题、阅读文献、设计方案、具体实施到汇总和分析实验结果、撰写研究报告或论文等过程，对于培养学生建立正确的科研思路，学会为解决临床问题而寻求实验研究的方法具有重要意义。在理论课学习阶段，可以鼓励学生组织科研小组，通过亲自参与设计一些经典的实验研究，加深领会理论知识。在临床实习阶段，教师应初步传授临床试验的思维和方法，把临床工作中遇到的问题作为研究目标，通过传授学生如何查阅文献、如何进行统计学分析、如何使用简单的观察研究方法来解决问题，这些训练为学生以后的继续教育奠定了基础。在这个阶段，教师可以指导学生对一些常见病进行文献综述和分析，或以个案报告等形式，这种教学方法不仅能培养学生解决临床问题的能力，更重要的是使学生接触到高级别临床试验，有利于建立循证医学的研究思路。另外，临床研究以患者为研究对象，不仅涉及到临床实践中的科学问题，还要考虑到伦理学的要求，进行临床研究时要把患者的利益放在优先位置。以上这些教学方法在提高学生科研素质的同时，也培养了研究兴趣，客观上会提高学生的临床技能。
优化教学方法，发挥教学媒介优势
1案例教学法案例教学法对于临床肿瘤学乃至整个医学
都是最重要的教学手段之一。作为临床医生培养对象的医学生，未来要面对形形的患者和疾病案例，需要处理各种复杂和疑难的临床问题。因此，选择有代表性的、经典的临床肿瘤学案例进行示教特别具有意义。这种直观形象的“实战”教学有利于调动学生学习的积极性，特别能启发他们如何合理地运用医学知识有效地解决临床问题。教师在分析案例和制定治疗方案过程中，要引导学生进行讨论和辩论，通过深入细致地解析来提高他们处理临床问题的能力。这种教学方法以点带面，不但能梳理学生解决临床问题的思路，强化书本上的理论知识，同时也能激发学习兴趣，调动其主观能动性。比如，有些教师会通过提出“疑难问题”来训练学生思考和解决问题的能力，这种方法有利于巩固学到的知识，并能拓展学生解决问题的思路。这种“以学生为中心，教师进行引导”的带有互动性质的教学模式，是行之有效的教学方法。
2多媒体教学在临床肿瘤学教学中，应该广泛使用多媒
体工具和课件。多媒体教学实现了文字、图像、图形、动画、声音的有机结合，极大地拓展了教学空间。传统的板书、挂图、胶片图像等教学方法，只能表现出静态的教学内容，而建立在多媒体手段下的现代教学方法，能直观、动态和立体地描述生物学现象，并有利于揭示现象背后的本质，让学生在轻松愉快的环境中掌握复杂的理论。另外，还可以在教学中增加临床工作的相关视频，例如医患沟通过程、教学查房、手术过程、多学科病例讨论等。这些教学方法不仅提高了教学质量和效果，也能激发学习兴趣，学生虽然身在课堂，却能身临其境般地走入临床实践。近10年来，我院临床肿瘤学教学已全部采用了多媒体教学，并已拓展到临床带教和见习阶段，这些教学手段有力地提升了临床肿瘤学教学的水平。然而，在多媒体教学时也要避免只进行僵化地灌输，弱化师生之间的言语交流。教师要不断提高制作多媒体的能力，既要考虑到教学形式，更要保证教学质量。
中图分类号：R-4 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）18-0346-01
一、引入PBL问题教学法
PBL教学法即是“以问题为基础”的教学法，主要是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法。它强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。临床教学单位由以往“填鸭式”的传统教学逐渐向“以问题为基础”的PBL教学方式转变，就是要求带教老师转变传统的教学思维，将基础教学和临床实践相结合，对学生进行启发式教学，通过“提出问题-讨论-自学-再讨论-再自学-归纳总结”的过程，让学生成为学习和教学的主体，教师成为学生学习的指导者或推动者。该种教学方式将对培养学生的临床思维起到明显的积极作用。
二、理论与实践相结合，及时安排学生临床见习
除了积极引入PBL教学模式以外，还需采取理论教学与临床见习紧密结合的教学方式。代教老师在完成特定疾病章节的理论授课后，将学生及时带入临床见习。要求学生通过对真实病人的问诊、体格检查和现病史回顾，提出问题通过自学做出诊断和分析，然后由老师进行更正、解析。顺利完成整个过程需要学生有较宽的思路，能较好的搜集整合所学的基础知识的能力。这种教学方式不但有利于学生巩固、强化理论知识，更利于拓展学生的临床思维和分析问题、解决问题的能力。
三、以肿瘤综合治疗原则指导临床肿瘤学的教学与实践
所谓肿瘤综合治疗原则，就是根据病人的身体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度提高治愈率及改善病人的生活质量。一个好的多学科综合治疗方案，必须是能够延长病人的生存期、提高病人的生存质量的同时，尽量减少由于治疗引起的近、远期毒副作用，并且符合成本效益的治疗原则。鉴于肿瘤病因及发病机制的复杂性，传统单一治疗策略很难凑效，因此，惟有合理而有计划地采用各种有效方法进行综合治疗，才能提高肿瘤治愈率，改善病人的生存质量。任何片面的强调某一种疗法，而排除其他有效方法的做法，对病人是有害的，也会妨碍临床肿瘤学的健康发展。现代肿瘤学随着时代的发展也要不断补充，对循证医学、规范化、个体化治疗更加重视，分子靶向治疗、基因治疗和目前蓬勃发展的免疫治疗更加丰富了综合治疗的内涵。
四、以学科间的广泛联系夯实学生临床肿瘤学学习的基础
临床肿瘤学的发展，在很大程度上依赖于基础医学中诸多学科的进步，比如生物化学与分子生物学、细胞生物学、免疫学、病理学、病毒学、药理学、解剖学和流行病学等，以上学科的发展对于揭示肿瘤的本质，了解肿瘤的发生、发展过程及其与环境因素的关系，寻找预防、诊断和治疗的新途径等都至关重要。因此，不断的温习和更新有关基础医学知识，对于学习和掌握临床肿瘤学尤为必要。临床肿瘤学与临床医学其他学科的关系既密切，又相互交叉。许多肿瘤的临床症状需要与内科学、外科学、妇产科学及儿科学的良性疾病鉴别诊断，而且许多肿瘤的最初发现是在这些临床科室，因而临床医学各学科均会涉及肿瘤的防治研究。近几年来临床医学其他学科的发展带动了临床肿瘤学的发展和进步，例如：内镜提高了胃癌的诊断率，低剂量螺旋CT筛查提高了肺癌的诊断率等等。因此，学习中应注意将“教程”中基本原则与临床各学科的肿瘤防治具体内容密切结合。
总之，在肿瘤学临床见习课教学过程中我们除了要帮助学生加深对理论知识的理解掌握，还应帮助学生建立系统、规范的诊治概念。如适当的引入《肿瘤规范化诊疗指南》、《NCCN肿瘤学临床实践指南》的内容及世界前沿、公认的肿瘤学研究进展，从而进一步拓宽学生的视野及思路，帮助学生建立询证医学及肿瘤规范化、个体化治疗的概念。这就要求教师不断提高自身素质，学习新知识、新技术、新方法及时了解肿瘤治疗及相关分子生物学、免疫学方面新进展，将研究成果转化为教学内容。因此不断完善及改进肿瘤学临床教学方式，探索更适于学生具体情况的教学方法是广大教师的共同责任。
参考文献
