综合美国精神病学教授Barrows提出的PBL（Problem-BasedLearning）教学法和哈佛大学教授兰德尔首创的CBL（Case-BasedLearning）教学法，笔者结合我院实际加以改进：在原有带教条件的基础上，在带教开始时向学生发放打印版的本次课程相关的NCCN指南中文版的内容，带教老师对打印稿里的指南内容进行简单讲解，然后留十分钟的时间让学生自由研读，之后带教老师对打印稿内容进行总结概述，对本次课程所设计的肿瘤的诊断和鉴别诊断、手术指征、治疗方法等进行系统讲解。最后笔者通过一个具体的本肿瘤的病例，结合大纲要求，进行分析解读。于每周日晚上对本周带教的学生进行理论和实践技能考核，并记录分数，以供日后的效果对比研究。
学习效果观察见表1。
讨论
肿瘤学的教学改革是一项长期的工作，不能一蹴而就，只有在前人教学的基础上不断摸索，找出结合当前实际的最好教学方法，才能提高教学质量，加强临床医学生的学习效果。医学生只有掌握了各种恶性肿瘤的流行病学特点，懂得其病理生理机制，了解恶性肿瘤的三级防治知识，熟悉各种常见肿瘤的临床特点，才能比较好的诊断所收治的病人是否为肿瘤病人以及肿瘤的类型，对继续在本科收治还是转科治疗的决策具有现实意义。
本组实验研究发现创新教学实验组的考核结果要显著优于传统教学对照组（P＜0.01）。PBL的以问题带动教学，可以充分发挥学生的主观能动性，提高学生学习的积极性，使学生在授课期间的精力相对集中，记忆效果加强。CBL的教学方法使用具体案例为导向，通过讨论的方式，显著激发了学生自己根据所学基础医学和临床医学知识结合文献检索进行探索新知识的自觉性，可以把学生对具体问题具体分析的综合能力得到提升。
笔者根据我校本科临床学生的知识掌握情况，在吸取上述两种国际上较为先进的教学方法的基础上，结合我科室带教条件的实际，通过NCCN指南中文版部分打印稿为切入点，糅合PBL和CBL方法灵活教学，可以使学生的学习效果有长足意义上的提升。
1.1研究对象
选取2013年3月～2014年3月期间在我科实习的本校学生120人，120名学生在校期间文化基础课程水平相当。
1.2实施步骤
美国统计质量专家戴明提出：PDCA循环将质量管理过程定义为4个阶段，即第一阶段P（plan）计划阶段，第二阶段D（do）实施阶段，第三阶段C（check）检查阶段，第四阶段A（action）处理阶段[3]。计划阶段包括根据现实存在的问题以及影响因素制定包括方针和目标的相应措施；执行就是对已经制定的计划进行具体的操作，同时解决执行过程中可能存在的问题，保证执行过程的顺利进行；检查就是根据当初制定的计划方案，经历执行阶段后，检查执行效果；处置阶段就是总结成功的经验，当然更重要的是看到存在的问题，提出进一步的解决方案，对遗留的问题进入下一个PDCA方案去解决，从而实现良性循环[4]。具体为：P-教学计划阶段，D-教学实施阶段，C-教学检查阶段，A-处理阶段。我科于2013年3月开始在临床实习教学中引入PDCA循环，经过一年的实践操作，2014年开始全面推广应用到教学中。
1.2.1P（plan）：教学计划阶段临床实践和教学涉及到学生和带教老师双方面的配合，必须有良好的互动和沟通才可以达到好的实习效果，但又要遵守医院的规章、制度。带教老师必须制定本次实习带教的方案、方法、目标及最终的考核指标，同时要求实习学生提前熟悉进入相关科室工作的程序，熟悉科室的环境，熟悉本科室实习的相关理论知识，具体包括以下几个方面：①创建实习管理小组我院设有教学科，下有教学工作领导小组，由教学院长担任，包括制定教学计划、过程质量监控、总结汇报等，统管实习学生临床实习事宜。在实习学生中设学生会，由学生会主席组织成立实习领导小组，小组成员包括实习部部长、秘书、干事，做为教师和学生之间的桥梁，传达医院和学生之间的信息，分工明确，各司其职。②拟订教学计划每年年初制定教学计划，召开教学相关会议，会议参加人员要有各个实习科室的带教老师代表、实习生代表，大家各抒己见，畅所欲言地提出对实习工作的要求、意见、建议，补充相关临床实践教学管理制度。拟定本学年教学计划，包括目标、整改措施、教学进度安排、教学督导安排等。③加强师资力量的投入我院为西安交通大学第二附属医院，国家三级甲等医院（国家卫生部1997）、三级甲等医院（陕西省卫生厅2010）、全国卫生系统先进集体（国家卫生部、国家中医药管理局、国家人事部）、全国医药卫生系统先进集体（国家卫生部、国家药品食品监督管理局、中医药管理局2010），目前床位2000余张，有着高素质、高学历的人才队伍，师资力量雄厚，拥有大批博士生、硕士生导师。同时青年教师也均有较强的临床及理论带教能力。但是同时也存在部分中青年教师教学经验不足、教学工作落实随意性较大等问题。针对这些情况，我们不定期地举行带教教师培训，不断加强他们的临床带教能力。
1.2.2D-教学实施阶段教学中教师需要对教授的理论知识较为熟悉，按照教学大纲备课，并认真记录备课本，教学过程中不仅要有理论知识，重要的是理论联系实际，在这里所讲的实际就是每种疾病相对应的患者，引导学生建立临床思维模式，根据教学内容设计疾病案例，结合讲授使带教老师及时了解本次教学的实际效果，并根据反馈的情况及时制定下一步的教学计划。①组织学生岗前培训我院对每一级新生集体组织岗前培训，根据学生中存在的普遍问题，还有刚进入临床中的不适应等问题。因为临床医学与其他科学有着显著区别，它涉及到伦理问题、法律问题，故安排医院医疗管理人员宣讲医疗法律、法规常识，安排教学科人员向实习学生详细说明他们投入临床工作后应该遵守的医院规章制度、科室相应的管理制度和安排。②按计划实施教学活动岗前培训结束后，由教学科制定详细的实习学生轮转表，随即按名单安排学生进科，基本以学生床位比约1∶4的比例分配到各科室。将一组实习学生首先交给各个科室的带教组长，由组长统一安排各个学生的分配问题。由教学组长安排主任带教的全科室教学查房，本科室实习相关知识讲座，本科室疑难病例讨论，每周进行一次英语带教实习。
1.2.3C-教学检查与核查阶段每间隔一个月对临床实习教学工作进行检查与核查，及时发现存在的问题并及时对存在的问题加以改进。具体通过以下几个方面改进：（1）实习现场提问：教师在实习过程中让学生提出异议，不时地对授课内容加以完善，这称为边带教，边自查；（2）考核：每个实习科室举行出科考试，出科考试包括理论考试和实践操作考试，包括理论考试（占50%）和实践操作考试（占50%）。（3）问卷调查：实习结束后对实习学生进行调查，不记名让实习学生为老师投票。具体包括以下两方面：①建立完善的质量监控体系我院设立教学监督教师，成立教学监督小组，小组成员由4～8名我院老专家教授组成。通过对带教老师的教学视频考察带教，同时组织老专家不定期观摩他们的教学活动，临场给他们提出意见和建议，督导他们现场进行改进。专门设有督导记录本，并有专人详细记录。②完善考核制度我院在考核方面采取全方位、多角度、深层次的考核具体方法。具体包括教学督导组考核实习带教教师，实习老师考核学生，学生反过来测评带教老师，充分体现公开、公正的原则。在考核过程中，根据学生给老师的打分以及教学科人员对教师的测评，如果考核未达到标准，则取消该教师下一年度的带教资格，通过这样的良性循环，使教学人员的教学水平不断提高。对实习学生的考核包括实习相关科室的出科理论考核，安排学生进行本科室的相关操作考核，例如血液科实习安排骨髓穿刺考核，呼吸科安排胸穿考核，最后理论与实践考核相结合得出该实习学生的总分。
1.2.4A-实施处理阶段定期举行座谈会，探讨本阶段临床实习阶段存在的问题，让学生、教师双方面互相评价，对实习工作提出意见和建议，肯定正面的，同时指出不足，出现的问题反馈给各位老师进行处理，便于教学改进，把我们认为做的比较好的地方进一步发扬过大，进一步分析存在的问题，提出解决问题的办法，然后在下一步的临床实践中再加以应用，便于教学工作的良性循环。
2结果
（1）科室实习生带教规范化：结束以前“分散教学，各自为政”的局面，及时发现问题，总结问题，解决问题。（2）建立临床实习生质量考核体系。（3）学生反馈意见：对PDCA教学方法的引入满意度较高。
运用单样本t检验分析得出结果如下：统计120名学生实习成绩，并以2013年3月～2014年3月在我科实习的未纳入PDCA循环的120名学生为对照，平均成绩为（70.00±6.25）分。纳入PDCA循环的学生组平均成绩为（74.87±5.45）分，t=5.035，P<0.01，即平均成绩差异显著，证明我科在实习教学管理中引入PDCA循环后，教学质量明显改进。
3讨论
近年来，我院大规模扩招医学生，但固有的可利用的临床资源没有相应的改变，导致学生在医学实践过程中出现资源分配利用不合理，进而对实习产生懈怠的情绪，影响实习效果。具体原因如下：
3.1临床实习与考研之间的矛盾
据报道，目前大约有95%的医学生准备考研，面对日益严峻的就业压力，许多学生进入临床阶段后便开始寻找合适的工作机会，但往往事与愿违，求职的四处碰壁，使得越来越多的学生转而加入考研的大队伍中，这势必与正在进行的临床实践冲突，一些学生放弃了临床实践，导致临床实践教学质量明显下滑。
3.2对临床实习学习的重要性缺乏足够的认识
有些医学生对临床实习工作没有在思想上予以重视，总是将自己置身事外，认为自己只是实习医生，缺乏责任感。大多数学生中存在着重医学专业知识，重视课本知识，轻理论实践[8]。有些学生对临床实习缺乏兴趣，缺乏积极性，只知道啃书本，死记硬背理论知识，只求考试得高分，严重的将理论与实践脱节，导致恶性循环。另外，学生从教学区来到临床实习单位，脱离了学校环境，进入到医院的大环境，接触的人较之以前大为增多，就像进入了一个复杂的小社会，缺乏老师的监管，有时会产生惰性，不愿意去上班。
3.3带教老师水平和方法影响实习质量
中图分类号：R-4 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）18-0346-01
一、引入PBL问题教学法
PBL教学法即是“以问题为基础”的教学法，主要是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法。它强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。临床教学单位由以往“填鸭式”的传统教学逐渐向“以问题为基础”的PBL教学方式转变，就是要求带教老师转变传统的教学思维，将基础教学和临床实践相结合，对学生进行启发式教学，通过“提出问题-讨论-自学-再讨论-再自学-归纳总结”的过程，让学生成为学习和教学的主体，教师成为学生学习的指导者或推动者。该种教学方式将对培养学生的临床思维起到明显的积极作用。
二、理论与实践相结合，及时安排学生临床见习
除了积极引入PBL教学模式以外，还需采取理论教学与临床见习紧密结合的教学方式。代教老师在完成特定疾病章节的理论授课后，将学生及时带入临床见习。要求学生通过对真实病人的问诊、体格检查和现病史回顾，提出问题通过自学做出诊断和分析，然后由老师进行更正、解析。顺利完成整个过程需要学生有较宽的思路，能较好的搜集整合所学的基础知识的能力。这种教学方式不但有利于学生巩固、强化理论知识，更利于拓展学生的临床思维和分析问题、解决问题的能力。
三、以肿瘤综合治疗原则指导临床肿瘤学的教学与实践
所谓肿瘤综合治疗原则，就是根据病人的身体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度提高治愈率及改善病人的生活质量。一个好的多学科综合治疗方案，必须是能够延长病人的生存期、提高病人的生存质量的同时，尽量减少由于治疗引起的近、远期毒副作用，并且符合成本效益的治疗原则。鉴于肿瘤病因及发病机制的复杂性，传统单一治疗策略很难凑效，因此，惟有合理而有计划地采用各种有效方法进行综合治疗，才能提高肿瘤治愈率，改善病人的生存质量。任何片面的强调某一种疗法，而排除其他有效方法的做法，对病人是有害的，也会妨碍临床肿瘤学的健康发展。现代肿瘤学随着时代的发展也要不断补充，对循证医学、规范化、个体化治疗更加重视，分子靶向治疗、基因治疗和目前蓬勃发展的免疫治疗更加丰富了综合治疗的内涵。
四、以学科间的广泛联系夯实学生临床肿瘤学学习的基础
临床肿瘤学的发展，在很大程度上依赖于基础医学中诸多学科的进步，比如生物化学与分子生物学、细胞生物学、免疫学、病理学、病毒学、药理学、解剖学和流行病学等，以上学科的发展对于揭示肿瘤的本质，了解肿瘤的发生、发展过程及其与环境因素的关系，寻找预防、诊断和治疗的新途径等都至关重要。因此，不断的温习和更新有关基础医学知识，对于学习和掌握临床肿瘤学尤为必要。临床肿瘤学与临床医学其他学科的关系既密切，又相互交叉。许多肿瘤的临床症状需要与内科学、外科学、妇产科学及儿科学的良性疾病鉴别诊断，而且许多肿瘤的最初发现是在这些临床科室，因而临床医学各学科均会涉及肿瘤的防治研究。近几年来临床医学其他学科的发展带动了临床肿瘤学的发展和进步，例如：内镜提高了胃癌的诊断率，低剂量螺旋CT筛查提高了肺癌的诊断率等等。因此，学习中应注意将“教程”中基本原则与临床各学科的肿瘤防治具体内容密切结合。
总之，在肿瘤学临床见习课教学过程中我们除了要帮助学生加深对理论知识的理解掌握，还应帮助学生建立系统、规范的诊治概念。如适当的引入《肿瘤规范化诊疗指南》、《NCCN肿瘤学临床实践指南》的内容及世界前沿、公认的肿瘤学研究进展，从而进一步拓宽学生的视野及思路，帮助学生建立询证医学及肿瘤规范化、个体化治疗的概念。这就要求教师不断提高自身素质，学习新知识、新技术、新方法及时了解肿瘤治疗及相关分子生物学、免疫学方面新进展，将研究成果转化为教学内容。因此不断完善及改进肿瘤学临床教学方式，探索更适于学生具体情况的教学方法是广大教师的共同责任。
参考文献
肿瘤放疗学是肿瘤医学教育中的重点学科，是一门涉及知识面相当广泛、内容繁杂的学科[1]。在教学过程中许多老师反映教学难度较大，如何将涉及到的影像学、肿瘤生物学、工程学和计算机技术等多学科的知识有机的融会贯通，将基础知识和临床应用有效的结合起来，培养出基础知识扎实并且临床应用熟练的医学专业人才是目前该学科教育工作者讨论的热点。转化医学（translation medicine）的核心思想是在医学生物学基础的研究者和临床实际应用的医生之间建立有效的联系，促进医学生物学基础的研究成果迅速有效的转化为在临床实际应用中有应用价值的理论、技术和方法，应用于疾病预防、诊断、治疗、预后评估等方面[2]。将转化医学理念应用于现代肿瘤放疗教学中有望扭转、缩小基础知识教育和临床实践学习之间的屏障，是对肿瘤放疗学教学中一次突破性尝试。因此，本文概述了转化医学理念基本内容，探讨和分析转化医学理念用于现代肿瘤放疗教学的意义。
1.现代肿瘤放疗教学的现状及特点
1.1 现代肿瘤放疗教学现状
在我国许多一线的教育工作者探讨了现代肿瘤放疗学的教学方法 [3]。殷倩等人探讨了以问题为基础的教学方法（problem based learning， PBL）在现代肿瘤放疗学的教学中的应用[4]。该教学模式是一种以临床问题为基础，通过激发学生学习的兴趣来达到教学目的教学方法。它提高了学生学习现代肿瘤放疗学的兴趣，解决了对抽象生涩的内容不易理解吸收的难题。在教学实践中，鼓励学生积极参与到临床实践中去，提高了学生在临床应用中发现和解决问题的能力。在老师的引导下，学生自己查询、阅读和学习现代肿瘤放疗学相关的最新文献资料，了解学科进展前沿，在临床实践中进行自我创新，培养了学生创新能力。王若峥等人探讨了案例教学法在现代肿瘤放疗学的教学中的应用[5]。案例教学法的实施方法是由老师在课堂上对临床上的典型案例进行解剖和分析，组织学生有针对性的进行课堂讨论讨论，引导学生在实践案例中理解和掌握知识的重难点。该教学方法具有高度的针对性和拟真性，它极大的发挥了学生的主动性，使学生从思维和感性认识两方面入手，达到深刻认知理论知识的目的。李岚等人探讨了导入式教学方法在肿瘤放疗临床教学中的应用[6]。导入式教学方法是一种把病例作为中心，逐步引导式的教学方法。老师根据病例提出相关专业知识方面的问题，引导学生互相讨论，学习相关的基础和临床知识，培养学生应用理论知识分析和解决实际临床问题的能力。该方法不仅能激发学生的学习兴趣，还能提高学生的临床记忆和思维能力，充分发挥了学生的主动性，提高了教学效果。
1.2现代肿瘤放疗教学特点
现代肿瘤放疗学教学特点主要体现在如下几个方面：（1）内容抽象复杂，知识面涉及广泛，知识点繁多。现代肿瘤放疗学最早的历史源于19世纪末期X射线的发展及用于肿瘤的治疗，在放射物理学、放射生物学和影像诊断学发展的基础上，肿瘤放疗学逐渐发展为一门自成体系、相对独立的学科。当代如光子刀、质子刀等先进技术设备的引入和完善，使其得到充分的发展[6]。现代肿瘤放疗学主要包括物理学基础、放射生物学基础和临床肿瘤放疗学三大部分内容组成，内容涉及面广泛且复杂。因此，学生学习起来任务繁重，学习起来吃力，学习效果较差，并且很多知识概念比较抽象，不容易记忆。对于医学专业的学生来说，临床肿瘤部分涉及解剖学、内科学等多门学科的基础知识相对比较熟悉，但是物理学基础和放射生物学基础相对而言了解较少，比较生疏，不容理解和吸收。（2）临床实践性强，自我探索性强。现代肿瘤放疗学是一门临床实践性比较强的学科，只有将理论知识和临床实践有机的结合起来，才能扎实掌握基础知识，培养学生较强的临床实践能力。它需要学生结合临床病例分析探讨，自我探索不同病理的异同点和实际处理办法。（3）技术和理论发展快，前沿性成果更新快。近20年，影像医学、肿瘤生物学、工程学和计算机技术等学科的发展速度迅速，在各方面都得到突破性进展，在设备上、技术上、治疗方法上都为现代肿瘤放疗提供了新的理论和实际应用方法[7]。特别是生物学方面的发展，日星月异，让人类从分子及微观世界了解肿瘤发病机理，开发分子生物学肿瘤诊断和治疗方法。计算机技术也大量用于肿瘤放疗中，使诊断和治疗过程程序化、模型化、定量化，更加精确。
2 现代肿瘤放疗教学存在主要问题
2.1 教材未统一化，学科前沿更新不及时
现代肿瘤放疗学是一门发展比较快的新型学科，国内几位专家编写过该学科相关的书籍，如南方医科大学分别在1995年和2005年编写的《放射肿瘤学》[8]。目前全国还没有真正统一编写教材，因此编写一本统一的教材是亟待解决的事情之一。现代肿瘤放疗学涉及知识面广，内容繁杂，各个单位或者老师根据自己的兴趣选择内容进行教学，这样选取的教学内容不具代表性和普遍接受性。现代肿瘤放疗学技术和理论发展快，前沿性成果更新快，新方法、新技术层出不穷，一些书籍也未及时更新版本，导致理论知识过时，学生学习的内容与实际应用不相符。
2.2 教学模式单一
目前我国医学教学主要采用以老师为主导的教学模式[9]。该教学模式主要有以下几个不足：首先，教学方式比较单一，主要以基础理论知识为主线，缺乏对学生思维发散的引导，枯燥的内容无法提起学生的学习兴趣;其次，该教学模式主要以老师为主导。“灌输式”和“填鸭式”使学生处于被动的学习环境，没有机会主动探索、研究和思考，不利于培养学生的独立思考和创新能力。最后，随着信息技术的快速发展，各种新型的辅助教学设施都逐渐被广泛使用，如多媒体教学、信息化学习平台和模拟教学等。但在现代肿瘤放疗学教学中仍以课堂授课为主，学生可利用的资源少、质量差，缺乏方便的交流方式。因此，在现代肿瘤放疗学教学中也可以借鉴，使知识以多种方式传输给学生，更容易接收和消化，也方便学生交流讨论，增大学生知识面。
2.3 基础知识与临床实践结合不紧密
现代肿瘤放疗学是一门实践性很强的学科，教学中往往出现基础知识与临床实践结合不紧密的现象[10]。主要体现在基础课程学习时间过长，没有联系实际案例对相关知识进行解剖。在基础实验时，学生没有完全理解实验的基本原理以及实验的意义，只是按部就班的按照教材上的实验步骤完成实验操作，没有起到基本的学习效果。在临床实践中，指导老师未能对病人出现的症状和体征变化进行深入剖析，学生也只是一知半解。指导老师未能将各个知识综合起来，培养学生从总体观念分析和解决问题的能力。
3. 转化医学理念在现代肿瘤放疗教学中的应用
转化医学（translation medicine），也称为转化研究或者转化科学， 在2003年美国的EA.Zerhouni博士提出这一概念，近年在国内外医学领域比较流行[10]。它的核心思想是在医学基础科学的研究者和临床实际应用的医生之间建立有效的联系，促进医学基础科学的研究成果迅速有效的转化为在临床实际应用中有应用价值的理论、技术和方法，应用于疾病预防、诊断、治疗、预后评估等方面。目前国际范围内医药科技研究成果的转化率不足8%，严重阻碍了基础医学科学研究的进展和研究工作者的热情。然而，该理念的提出打破了医学基础科学的研究和临床实际应用之间的隔阂，有助于推动医学基础科学的研究和临床实际应用更好、更快的发展，并使其有机结合，相辅相成。将转化医学理念应用于现代肿瘤放疗教学中有望扭转缩小基础知识教育和临床实践学习之间的屏障，是对肿瘤放疗学教学中一次突破性尝试。以下是将转化医学教育理念在现代肿瘤放疗教学中应用的实际实施方法[11]。
3.1 以物理学基础知识为切入点， 介绍转化医学理念在肿瘤放疗中应用实例
现代肿瘤放疗学中涉及到大量放射学物理知识，如放射源和放射治疗设备、高能电子束剂量学、电离辐射的剂量测定等。医学专业学生都具有扎实的高中基础物理知识，因此以物理学基础知识为切入点，介绍转化医学理念在肿瘤放疗中应用实例具有一定优势。主要实施措施为：应用物理学基础知识对肿瘤放疗学涉及的物理原理进行解释，并演示相应放疗仪器和治疗方法，便于学生能够从形象的放疗仪器和治疗方法中理解抽闲的物理学基础知识，这极大的减轻了学生对物理理论理解的负担，也提高了学习效果。
3.2 从肿瘤基础知识解释临床现象
现代肿瘤放疗学中对多种肿瘤的相关基础知识进行了介绍，如颅内肿瘤、头颈部肿瘤、喉癌、鼻咽癌等。各种肿瘤的发病机制有其相同点，也有不同点。内容繁杂，单纯的靠死记硬背很容易混淆、遗忘。如果老师在教学过程中不利用转化医学的理念，仅仅孤立的要求学生掌握各个知识点，学生难以理解透彻，也谈不上对临床现象的深入思考。虽然各种肿瘤的发病机理、特征、诊断和检测原理都是比较抽象，但是临床现象能比较直观的展现出来。如果从肿瘤基础知识解释临床现象，即让学生深刻的理解了肿瘤的相关基础知识，也更能让学生理论联系实际，将其应用与临床诊断和治疗。具体做法：第一，老师在课堂上围绕肿瘤基础知识，紧密结合临床现象进行讲解;第二，给学生布置课外作业，主要内容是收集肿瘤相关的临床案例，并结合课堂的理论知识进行分析和整理;第三，鼓励学生在课堂上将自己分析和整理的案例展示给其他同学，并组织共同讨论，将问题深入化，也增加学生的知识面。
3.3 实行基础知识与创新能力结合的考核方式
为了改变学生传统的死记硬背、考前抱佛脚和考后抛之脑后的学习方式和学习习惯，我们需要对考核方式进行调整。我们主要采用基础知识与创新能力结合的考核方式，具体实施方法如下：第一，试卷考试。这是一种比较传统的考核方式，主要是考察学生对书本上的基本概念和原理是否知道。我们除了考核一部基础知识外，还增加了肿瘤放疗学新理论、新技术以及新颖、富有创新性科研思路的考核;第二，给学生平时课堂上案例分析打分，记入总成绩。通过这种考核方式，学生不仅理解和掌握了书本上的基础知识，并且增加了学生实际应用和思维拓展的能力，还增加了学生对该学科科学前沿的认识，提高了学生的科研素养和思维能力。
3.4 开展创新性综合实验
在以往的实验课当中，学生只是照方抓药，按部就班的照着实验教材上的操作步骤完成实验训练，并没有自己的思考和创新。因此，应用转化医学的教育理念，我们将对实验课进行了改革。主要方向是开展创新性综合实验，培养以研究为目的的学生综合性设计和实施实验的思维和创新能力。具体实施方案如下：为学生提供必要的实验条件，给予实验课题，由学生自己通过查找文献资料和书籍设计实验方案，实验方案经老师审核通过后学生完成实验。无论实验结果成功与失败，学生需要完成实验报告，对其结果进行分析并与已有的研究结果进行对比分析，找出自己的突破点和存在的问题。开展创新性综合实验既提高了学生的学习兴趣，也培养了学生应用已有的理论知识设计、完成实验的能力和分析、解决问题的能力。
4 结论与展望
肿瘤放疗学是肿瘤医学教育中的重点学科，它具有内容抽象复杂，知识面涉及广泛，知识点繁多，临床实践性强，自我探索性强，技术和理论发展快，前沿性成果更新快等特点。我国许多教育工作者对现代肿瘤放疗学的教学方法进行了探讨，他们的教学方式多样化，内容丰富，但仍存在许多不足。如教材未统一化，学科前沿更新不及时，教学模式单一，基础知识与临床实践结合不紧密等问题。
转化医学是一种鼓励将医学基础知识应用与临床，建立基础科学研究者与临床医生之间的联系的理念。本文将转化医学理念应用于现代肿瘤放疗教学，主要的实施方案包括以物理学基础知识为切入点，介绍转化医学理念在肿瘤放疗中应用实例;从肿瘤基础知识解释临床现象;实行基础知识与创新能力结合的考核方式;开展创新性综合实验。该教学方案涉及了对重难点知识的教学方式，改变了以往死记硬背的学习方式，减轻了学生的学习负担，提高了学习效率。改变了考核方式，增加了对学生实际应用和思维拓展能力的考核，提高了学生的科研素养和思维能力。改变了以往按部就班完成基础实验训练的模式，开展了创新性综合实验，提高了学生的学习兴趣。同时培养了学生设计、完成实验和分析、解决问题的能力。将转化医学教育理念应用于现代肿瘤放疗教学中具有其实际意义，值得推广和应用。
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肿瘤治疗是一直困扰医学界的世界性难题，也是我国居民死亡的主要原因之一，世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）的数据显示,2018年全球预计将有恶性肿瘤新发病例1810万，死亡960万[1]。中国国家癌症中心于2019年1月的数据显示，2015年我国恶性肿瘤病例数约为392.9万例，2014年为380.4万，增长率为3.2%[2]。肿瘤已是我国居民的主要死亡原因之一。而现阶段，随着肿瘤学的知识体系迅速的更新迭代，我国肿瘤学专业人才培养呈滞后和薄弱态势[3]。随着恶性肿瘤发病率持续上升，中医、西医多种治疗手段综合诊治肿瘤疾病的模式是我国对于肿瘤防治的优势和特色[4]。中医药因其绿色治疗和辨证论治个体化的优势，在肿瘤综合治疗中发挥了重要作用。然而，目前全国中医院校的中医肿瘤学教学相对落后，开设中医肿瘤学教学的高等医学院校寥寥无几[4]。中医肿瘤学，是在中医理论的指导下，研究肿瘤病因病机、辨证论治和理法方药的学科。作为新兴学科，中医肿瘤学研究生不仅需要掌握中医学经典理论和肿瘤病的治法方药，更需要掌握现代医学相关的肿瘤学知识[5]。在新时代高等中医教育体系改革背景下，结合笔者在实践和教学中的体会，在中医肿瘤学研究学习过程中，采用多元化教学模式，能够充分调动学生的自主学习积极性，提高学生临床能力和综合素质。
1问题导向式教学
（problem-basedlearning，PBL）结合案例教学（case-basedlearning，CBL）PBL教学模式即以问题为导向式的教学模式，是由美国神经学教授Barrow在1969年提出的一种课程教学模式[3]，其核心是问题，即问题既是学习的起点也是学习的思路和依据，提出问题之后再讲授内容。CBL教学法，又称“苏格拉底式教学法”（Socraticmethod），是英美法系国家法最主要的教学方式[6]。是以学生为中心，真实的特定的案例为内容的教师-学生互动的学习方法。PBL应用于中医肿瘤学教学中，结合临床实际案例，以问题为引导，以学生为主体，采用自主探究、分组讨论交流和协作，在指导教师的参与下，围绕临床中某一典型案例或者具有问题案例进行学习和不断研究。在这种“提出问题-寻找证据—解决问题”为基础的思维方式中，学生有针对性地查找和探索知识，不但扩大了获取知识的空间，提高了自主学习的能力，而且将抽象的零散的肿瘤学知识具体化，更能将所学知识运用到临床实践中去。PBL教学模式在我国实施时间并不长，特别是对于中医肿瘤学的教学，仍属于不断实践和探索阶段。所以在应用过程中，笔者认为应注意以下几个方面：（1）教师在选取案例的时，应选择具有针对性，最好是临床工作中具有代表性的案例。在有条件的情况下，能让学生与患者直接接触交流。随着日新月异的发展，选取案例时不仅要具有典型性，更要具有实效性。（2）在中医肿瘤学的教学中，并不是所有内容都采用PBL案例教学法，如在总论部分，仍可以采用传统教学法，使学生在总体上对肿瘤学有一个认识。而对于中医药高等院校的教学，可以结合古籍中的案例分析其辨证论治。（3）在查找资料时，应需要从专业的期刊、书籍和搜索引擎中活得，每一个问题的解答应有权威的文献支持[6]。在诊疗过程中也应注意诊疗规范，严格遵循诊疗原则。（4）在分析问题时，首先要求师生都能熟读中医经典，把握古代医家对肿瘤的辩证分析思路、遣方用药经验，将经典与临床结合，同时能将病例中涉及中医经典和古籍中的肿瘤部分精细研读[7]。之后要求学生掌握病例中各项检验、检查结果所对应的临床意义。最后从中医、西医不同的角度分析疾病。（5）中医肿瘤学是一门临床交叉性很强的学科，其中涉及广泛的基础医学学科知识，这不仅要学生具有很扎实的知识储备，对教师的专业知识水平和临床经验也有很高的要求，更要把握肿瘤学最新发展的动态。对于中医肿瘤的教学，PBL案例教学法的实施，不仅更为灵活，也能激发学生的学习兴趣，更是极大的提高对中医肿瘤学知识的综合运用能力[8]。
2新媒体平台辅助教学
新媒体，是新技术支撑体系下出现的媒体形态，如利用数字技术、网络技术、无线通信网、卫星通讯等渠道及电脑、手机、数字电视等终端，向用户提供信息的传播形态[9]。新媒体以其即时呈现性、主观参与性和自主选择性为医学知识的传播创造新的便利条件。
2.1网络开放课程
大规模的网络开放课程很好地帮助了高校学生及各界人士学习。中国的北京大学、清华大学、复旦大学等高校先后推出了网络开放课程；此外，通过网络平台可以获取包括哈佛大学、耶鲁大学、斯坦福大学等世界知名大学等精品公开课[9]。另外，通过爱课程（是教育部、财政部“十二五”期间启动实施的“高等学校本科教学质量和教学改革工程”支持建设的一个高等教育资源共享平台）网络公开课平台，可以聆听许多中医名家、大师以及教授讲授的中医专业类课程，如北京中医药大学钟赣生教授主讲的《中药学》视频课程、天津中医药大学张伯礼院士主讲的《中医内科学》视频课程等。2.2微课在中医肿瘤学的应用2011年，胡铁生等首次提出“微课”的概念。微课程应是以微型视频为主要载体，针对某个特定的知识点或者单个教学环节的教学微视频，具有教学目标明确、主题鲜明、内容简短的特点，同时具有趣味性和共享性[10]。中医肿瘤学作为新兴学科，与传统临床学科相比，往往课时数偏少。而肿瘤治疗更新速度快、涉及知识面广。而微课在中医肿瘤学教学内容上可以围绕某一个重点讲解，按照知识点分割，变成若干视频[11]，学生在碎片化的时间就可以学习。微课还可以反复观看，对于学生个体化重点突出。微课在中医肿瘤学的教学中还处于起步阶段，但已得到师生的广泛认可。
3中医特色教学培养
肿瘤科患者病情复杂，多为疑难杂症，中医统称为癌病，中医治疗有其独特性[12]。目前中医肿瘤学在临床应用十分广泛，几乎成为肿瘤防治不可或缺的手段[13]。癌症的治疗通常是一个长期的、艰巨的、复杂的系统工程，往往要求主治医师或者诊疗小组具备西医学、中医学、心理学和社会学的综合知识。然而目前对于中医肿瘤专科医生的培养存在明显的数量上的不足。故而，笔者认为对于中医肿瘤学临床研究生的培养过程中，更需要注重中医方面的特色教学。
3.1培养中西医结合治疗肿瘤思维
中医药对于肿瘤的治疗历史悠久且疗效显著，随着现代医学的发展和药理研究，逐渐揭示了其科学价值和必要性。中医中药在肿瘤治疗过程中，主要应用和体现在减少肿瘤放、化疗中对人体产生对毒性、促进肿瘤手术后患者的恢复和一定程度上控制肿瘤的转移和复发、一定程度上提高肿瘤晚期患者生活质量和延长生存时间和预防甚至减少高危人群肿瘤的发生这四个方面。中医对于肿瘤的治疗应该是“整体治疗”和“有序治疗”。以中医的“整体观念”和“辨证论治”为指导，在临床和教学过程中，应根据病情发展确定选择以中西医结合为主的治疗，何时选用以中药为主的治疗。这就要求中医肿瘤学培养研究生的过程中不能过分强调中医药的治疗效果而延误有效西医治疗的选用，或者一味拒绝中医治疗。因此，对于医者和教师要求有大量的临床经验和极为专业的中西医肿瘤学相关知识，以及中西医结合治疗肿瘤的思维。
3.2临床注重中医诊治方法的应用
现阶段我国以病理检查结果作为肿瘤诊断的“金标准”，而对于中医肿瘤的临床教学中，我们也要对患者进行“望、闻、问、切”的中医诊断方法，辨证论治，分析阐述中医病因、病机、治则和方药等方面，使学生掌握将中医理论与临床应用相结合的能力[14]。可以鼓励学生积极参与名医查房、名医坐诊等，多方面学习和收集名老中医治疗肿瘤的经验和医案。在肿瘤治疗时，发挥中医个体化优势。
3.3注重中医经典
中医古籍和经典中，蕴含很多治疗肿瘤的有效经验和方法，在两千多年的实践和应用中取得很好的效果。例如在《伤寒杂病论》中，“同病异治”和“异病同治”的思想可以指导肿瘤的治疗；而其中某些与肿瘤相关的症状及治疗方剂也有指导意义，比如胸胁满痛多见于肺肿瘤、胸膈肿瘤、乳房肿瘤等；某些方正汤药理论也可以指导肿瘤，如半夏泻心汤是如今治疗消化道肿瘤的常用方剂。所以在教学中，笔者根据实践可从通过以下方向学习经典：（1）对于重要的中医经典内容定期复习和诵读；（2）利用新媒体平台（如微信），交流背诵经典心得和体会，以及分享自己或者名老中医在临床实践中的应用。总之，让历经时间洗礼和见证的中医经典在当代肿瘤学诊治中发挥其价值。
3.4跟进现代中医肿瘤发展
传统中医学与现在科学发展相结合，即做到遵古而不拘泥于古才能发挥其最大的优势和生命力。中医肿瘤学在多学科协同作用发展的同时，也感受因学科标准化、规范化不足带来的挑战[15]。故而在研究生培养过程中，应时刻关注国际和国内肿瘤发展的新动向，不断更新和掌握肿瘤学诊疗知识规范，注重提高中医肿瘤循证医学证据水平。
3.5中医的传统道德理念——医者仁心
腫瘤是一种常见且具有顽固性的疾病，近几年，恶性肿瘤的发病率明显上升，严重威胁患者生命。而肿瘤学专业人才的培养刻不容缓。如何提升肿瘤学临床教学实效，必须创新教学方法，多学科综合，案例分析指导，问题引导及互动探讨等，在教学中凸显学生的中心地位，才能让肿瘤学临床教学落到实处，取得实效。
1MDT教学法在肿瘤学临床教学中的应用
肿瘤学涉及面广，且专业性强，更强调多学科的会诊探讨。这也契合肿瘤治疗从单一学科到多学科参与的治疗趋势。因此在肿瘤学临床教学中必须引入多学科协作诊疗教学法（MDT教学法）。其倡导临床教学中由两个或者两个以上的临床专科组成固定的工作组，多角度针对性且综合性探讨，实现各学科诊疗意见的汇总，从而得出最佳的诊疗方案。该教学法最大的优势就是避免了教学中学生只见树木不见森林的问题。对于肿瘤患者来说，其病情必然是综合的，因此单维度的肿瘤学科知识无法支撑临床治疗，在教学中教师必须引导学生综合思考，分析患者的机体状况，明确病理类型，熟悉病理分期，多学科思考才能避免得出片面的临床分析结论，才能以患者为中心得出更全面的治疗护理方案。肿瘤学临床教学涉及的学科主要有肿瘤流行病学，肿瘤病因学，肿瘤病理学，肿瘤诊断学，肿瘤影像学，肿瘤内外科学，肿瘤放射治疗学[1]等，在具体的教学实施中，安排多学科医生参与教学，提供临床分析指导，引入学术报告会，病例探讨会，学科答疑会等，让学生多角度看问题，多学科查资料，进行探索研究性学习。多学科协作诊疗教学法鼓励学生自主思考，锻炼学生的综合分析能力，既可以训练学生独立思考问题，也给予学生多学科思维启迪，学生在多学科协作诊疗的临床体验中，能掌握更多的治疗方法，能更综合地分析问题，能团队配合相互指导，丰富学科知识的基础上认识到团队参与治疗的重要性，这是本科生专业知识学习的必经途径，也是提升其医生职业素养的有效渠道。
2CBL教学法在肿瘤学临床教学中的应用
CBL教学的关键是案例引导。弱化临床教学中的理论灌输，配合以生动真实的案例，让学生近距离接触肿瘤学临床实践。其以案例为核心，更关注学生问题分析与问题解决能力的有效培养。CBL案例教学法实现了临床教学中理论与实践的结合，[2]构建真实的情境诱导学生进行针对性的探讨，在案例的驱动下，学生肿瘤学临床学习与实践中保持较高的兴趣。而贯穿案例教学始终的是问题的层层剖析与深入思考，奠定学生综合能力培养的基础。案例教学中，教师给出具体的肿瘤病症案例，包括患者信息和相应的影像学检查资料，学生面对的是活生生的患者。真实的病例弥补了教材理论讲解的局限，实现了知识点的完整串联，学生案例分析的过程也是系统学习肿瘤学知识，理论应用于实践，学习成果自我检测的过程，带动其完整临床思维的建构。肿瘤学临床教学中引入案例教学法，一方面必须注重案例选取的典型性，案例典型才有教学探讨与教学指导意义。如以典型胃癌患者为例，教师提前将案例资料下发给学生，学生前期自主查阅资料，独立采集病史，检查化验，得出诊断结果及拟定治疗方案，教师提出具体的指导意见，学生根据教师的指导意见修改完善，补充调整。典型的案例可以帮助学生学会举一反三。通过典型案例实现肿瘤学知识点的串联。除了案例选取典型，更要确保案例真实，具有临床教学意义。切忌杜撰编造临床病例，切忌夸大病例的临床治疗效果，切忌忽略影响疗效的关键因素，避免对学生的误导。另一方面案例教学必须契合学生临床学习实际和肿瘤学教学要求。案例服从教学知识点，契合教学大纲，带有探讨性，引导性与教学指导性。让学生始终围绕案例思考，实现书本知识与案例分析的融合，让学生在做中学，在学中做。
3PBL教学法在肿瘤学临床教学中的应用
肿瘤学临床教学中除了前面提到的多学科协作教学法、案例教学法外，较为常用的还有以问题为导向的PBL教学法。其关键词是问题导向，以问题到导向驱动学生的临床实践探讨。其遵循设计问题到提出问题到解答问题到总结思考的教学流程，关注学生学习热情，创造学生临床学习的良性循环。问题导向实现肿瘤学临床教学重点和难点的层层分解，凸显学生的中心地位。以学生为中心，以问题为基础，引导并启发学生有目的地学习相关内容，进而解决问题，使学习从被动接受转变为主动的过程，其强调学习的主动性、社会互动性，通过这一过程掌握临床知识、提高学习能力，培养了学生的社会适应能力和合作共赢的理念。就肿瘤学临床教学来说，问题聚焦于特定疾病的诊断与治疗，基于诊疗问题界定，问题分析与问题解决的教学主线，解决传统臨床教学流于表面与形式的问题。问题驱动配合教师引导，激发学生的探讨热情，而问题核心不变，使得学生的探讨始终服务于肿瘤学临床思考，也潜移默化地提升学生的资料收集与分析能力，动手实操能力。问题导向教学法要求教师在教学中掌握一定的引导技巧。抛砖引玉而不是平铺直叙。选取常见及重要的肿瘤学临床问题，基于病例提出问题，把时间放给学生，让学生积极地思考与讨论，教师更多的是辅助者与观察者的角色，切忌在提出问题后立即对学生进行引导，这样不仅打断学生的分析思路，也挫伤学生问题探讨的积极性，教师可以让学生以小组为单位，独立思考中配合团队合作，努力围绕问题探讨，从资料收集到思路梳理再到验证强化等都以学生为主体，教师该做的是适时提供关键而有力的指导，防止学生思路的偏差。在学生探讨无法继续时，提供相应的资料或者线索，鼓励学生继续探讨下去。如讲解肿瘤治疗的最新指南，提供最新的文献资料等。
4Sandwich教学法在肿瘤学临床教学中的应用
起源于德国的Sandwich教学法，本质上是一种小组合作探讨教学模式。其往往与问题导入式教学方法结合在一起，综合使用。[3]该教学法侧重互动，探讨，教师与学生的互动探讨，学生与学生间的互动探讨。小组探讨，组员代表汇报、教师点评、结论汇总等是该教学法的常见流程。互动式教学法旨在营造热烈的课堂探讨气氛，增强肿瘤学临床教学的灵活性和趣味性。也能建构和谐的师生关系，学生能自主创新思考，大胆发言，教学带有民主性色彩。如肿瘤学临床教学中，教师提出恶性肿瘤的知识点，学生在熟悉该知识点的情况下分组探讨，每组成员参与到该问题或者病例的讨论中，各抒己见，小组内成员分工明确，有记录者，有代表发言者，有组织者等，组内探讨出结果，教师组织各小组公布组内探讨结论，在班级内进行小组间的交叉探讨，这一过程是学生相互答疑指导与取长补短的过程，实现不同观点的碰撞与融合，由教师对各小组汇报的情况结合具体病例进行总结，从而得出最佳的解决方案。教师最后进行有效点评与总结，让学生在互动教学模式中深入把握肿瘤学专业的病理知识，掌握临床实践技巧等。肿瘤学作为多学科知识整合的综合性学科，不仅涉及的知识面广，而且信息更新速度快，特别是肿瘤研究文献成果的更新，学生依靠自身能力很难把握，而以小组以班级为单位进行补充性探讨，可以实现不同角度的知识补充。
5EBM教学法在肿瘤学临床教学中的应用
头颈肿瘤学是一门新兴的学科，已有半个世纪的发展史，它是头颈外科学与肿瘤学为适应耳鼻喉科及头颈部恶性肿瘤的临床诊治及科研需要逐步发展起来的。这门学科在肿瘤学中有着自身的专业特色，其内容涵盖流行病学、肿瘤内外科学、放射治疗学、病理学、影像诊断学、康复学及肿瘤免疫学等领域[1]。目前，头颈肿瘤发病率约20/10万，头颈肿瘤患者数目相对不多，存在医学生、医师、患者对头颈肿瘤学认识深度不足等问题[2]。当今，多学科综合治疗（multi-diciplinary treatment，MDT）虽已成为恶性肿瘤治疗的主要模式，但这一治疗原则并未深入到头颈肿瘤学教学过程中，教学上仍以传统的肿瘤学教学模式为主，偏向于强调头颈肿瘤的一些主要治疗手段，忽略了与其他学科相结合的综合治疗理念的教学讲授，这限制了头颈肿瘤学专业人才的培养。恶性肿瘤是一种动态变化的多病因，病机复杂的疾病，治疗上需要根据肿瘤疾病的动态变化灵活运用综合治疗的方案，所以必须强化多层次系统化的综合治疗理念，让学生充分认识到MDT在头颈肿瘤治疗中的重要性，让学生充分掌握一套系统专业化的肿瘤学知识体系，为将来在临床工作中灵活运用综合治疗原则全面、详尽、正确、合理的诊治复杂多变的肿瘤疾病打下基础[3]。本文初步探讨强化多学科综合治疗原则在头颈肿瘤学教学中的重要意义。
1 肿瘤多学科综合治疗的概述
“MDT”概念是由美国M.D.Anderson肿瘤中心于上世纪90年代最早提出，倡导这一理念已有半个世纪，在我国已得到了广大临床肿瘤工作者的认同[4]。肿瘤“MDT”是指根据患者身体的一般情况，肿瘤疾病的种类、分期、恶性程度及患者的治疗意愿，有计划地、合理地应用现有的各种治疗手段以期较大幅度地提高患者的生存时间及改善患者的生存质量（Quality of life）。它是建立在循证医学基础上的肿瘤治疗新模式，由多个相关学科相对固定的专家组成工作组，通过定时、定址、定期的会议讨论，对某一系统或器官性疾病提出最适的诊疗方案，然后由多个相关学科单独或联合执行诊疗方案[5]。“MDT”克服了单一治疗手段的局限性，强调诊治过程中的多学科会诊，更重视疗效与生活质量的双重关注，目前其随着肿瘤临床及基础研究的发展而发展。
2 强化多学科综合治疗原则在头颈部肿瘤教学中的重要性
近年来，随着肿瘤学科的发展，肿瘤治疗的基本模式在不断地转变，治疗正从集中单一模式向“MDT”模式发展。目前，头颈部肿瘤治疗上包括手术、放疗、化疗、生物治疗、核医学治疗、中医中药等多种治疗手段，这些治疗手段互相补充渗透，如果仅依靠单一治疗手段，治疗就存在局限性与不足，肿瘤患者5年生存率将降低，这是每一个肿瘤学医者不愿向往的结果。“MDT”模式就是将这些有效治疗手段科学地组合起来，达到最佳的治疗效果，教学中强化“MDT”模式对提高临床治疗效果及肿瘤专业人才的培养具有重要意义。以头颈部肿瘤中最常见的鼻咽癌为例，鼻咽癌病理类型最常见的为鳞癌，对放疗敏感，临床上常根据患者的分期而制定不同的治疗方案，运用“MDT”模式规范治疗后5年生存率可达60%以上[6]。在教学讲授中，应突出强调放射治疗在提高鼻咽癌的局部控制率及减少周围正常组织及器官损伤的优势，譬如其能严格控制脊髓、脑干、晶体、腮腺等重要器官的辐射受量，以致可明显提高患者的生存质量[7]。而早期鼻咽癌在治疗上应阐明除采用常规外照射，根据病情应补充腔内近距离放疗可提高疗效的理念；但对于局部晚期鼻咽癌由于原发病灶较大及生长部位的特殊性，其局部放疗剂量难以提高，正常组织损伤较大的缺点，在教学上应强调放疗联合同期化疗为主要治疗手段，其以提高局部照射剂量及缩短总疗程时间来提高局部控制率和总生存率[8-9]。教学中还应突出局部晚期鼻咽癌若仅单纯放疗，局部肿瘤近期可能有所缩小，但远期疗效不佳，易局部区域复发和远处转移的可能性，这将是鼻咽癌治疗失败的主要原因，采用同步放化疗有助于提高肿瘤局部控制和降低远处转移，提高治疗获益。法国最新的Meta分析表明局部晚期鼻咽癌放化联合可将5年生存率提高6%，无事件生存率提高10%，而以同步放化疗疗效最佳[10]。其次，晚期鼻咽癌患者结合靶向治疗，不仅可避免传统放化疗带来的不良反应，而且在头颈部肿瘤疗效增益方面将获得较为理想的初步结果。最后，教学中还应提醒学生一些不可忽略的知识及观点，例如放化疗给鼻咽癌患者带来的毒副反应问题，最常见的有口腔黏膜炎、白细胞低下、贫血、口腔颌面功能障碍等，应培养学生发挥“MDT”理念中“以人为本”的思想，树立联合相关辅助治疗的意识，配合祖国传统医学中扶正、清热毒等中医药疗法来减轻毒副反应，以提高患者的生活质量。总体上讲，头颈肿瘤学理论知识的教学讲授，应强调多学科综合治疗不是单一的肿瘤学知识应用，应将多个学科相关知识，进行层次化、系统化的有机组合。这种新的组合将弥补各单一学科缺乏统一知识体系的弱点，而且促进了多学科专业之间的交流，这将有利于肿瘤学专业人才的综合培养。所以，无论是理论学习还是临床实践的肿瘤学教学，强调多学科综合治疗原则都具有非常深远的意义。
3 多学科综合治疗原则促进头颈肿瘤学科专业的发展及专业人才的培养
3.1 多学科综合治疗模式促进头颈肿瘤学科的发展 目前，在肿瘤教学中存在的主要问题是对肿瘤学科重视不够，尤其是本科生教育未安排足够的课时，教学过程中肿瘤知识点未进行深入系统化的讲授，常通过不同学科、各个章节进行分散式教学，而且来自不同学科的授课老师所讲授的内容各有所侧重，因此未从专业基础教学中建立起良好肿瘤综合治疗理念及肿瘤系统的知识体系。如何解决这一现状，让学生综合掌握肿瘤学知识体系以便更好地运用于临床实践中是笔者面临的一个重要的现实问题。首先，应该引导学生全方位重新认识肿瘤学科，让他们认识到肿瘤学是医学类多门学科的综合体，是涉及内科学、外科学、影像学等多个学科的综合知识体。在课堂基础理论教授中应讲解更多的肿瘤新进展和最新的循证医学证据，并设置合理规范的教学课程大纲，除讲授肿瘤基础知识结构外，教学内容可纳入肿瘤心理学及肿瘤分子生物学最新研究进展等肿瘤学科新兴领域，以充实强化肿瘤MDT模式理念。而在临床实践教学过程中，一方面，临床教师可以通过临床实践教学激发学生对肿瘤学科的兴趣，让学生自觉整合肿瘤学知识结构；另一方面，要求教师必须不断更新知识体系，综合掌握与肿瘤学相关学科的基本理论知识，并及时了解肿瘤最新治疗方案及相关分子生物学基础研究进展，将新的治疗观点及研究成果尽早转化为临床教学内容，这样既避免了肿瘤专业知识的落后及与相关学科知识内容的脱离，又充实了头颈肿瘤学教学内容。总之，教学中让学生充分认识到头颈肿瘤学不是重复单一的学科，而是多学科的有机结合，使其真正领会到综合治疗模式在头颈肿瘤学中的重要性，这将有利于从教与学两方面促进专业教学内容的更新，从而推动肿瘤学教育的发展。
3.2 多学科综合治疗原则促进头颈肿瘤教学查房模式的转变 目前笔者采用最多的查房模式仍是传统的讲课为中心的教学模式，它是以带教老师为主体，把医学知识和临床经验通过细致、全面的讲解和身体力行的示教传授给学生，这种模式有其局限性，其重视知识传授，轻视素质教育及能力培养，忽视教学中学生的感受，使学生处于被动地位，这不利于学生主观能动性的发挥及自学能力和医学创新精神的培养[11-12]。显然，这种教学查房模式已不能满足当今肿瘤学教学的发展。头颈肿瘤学查房随着专业的发展及多学科综合治疗原则的要求，形式也向多样化、多学科联合查房的模式发展。譬如医护联合查房，以及影像学医师、药师、营养师、心理咨询师、中医医师等多学科联合查房。具体来讲，放疗为头颈肿瘤的主要治疗手段之一，为提高放疗的精准度，避免重要器官及正常组织的放疗损伤，影像学知识必须很好的掌握，查房可联合影像学科医师协助诊治，提高诊断效率及放疗精准度，同时有利于头颈肿瘤科医师及学生全面、快速、直观掌握各头颈肿瘤的诊断及治疗原则。肿瘤治疗还应尊重个体化治疗及循证医学原则，如有些化疗药物，其体内代谢的个体差异很大，这直接与疗效和毒副作用密切相关，请药师参与查房有助于肿瘤医学生及临床医师精准把握用药剂量，做到提高药物疗效与减少不良反应并举；再如心理师参与联合查房，可从心理上解除患者和家属对癌症的恐惧；营养师配合查房可根据患者具体情况，制定科学的、合理的饮食谱，满足了患者的饮食需求，继而改善患者的体质；而配合中医师联合查房进行中医药辅助治疗可减轻西医药抗肿瘤的毒副反应而提高患者的生活质量。显然，这种多学科联合查房对提高治疗疗效，改善肿瘤患者生活质量、提高患者对治疗的依从性、促进家庭、社会和病区和谐至关重要，同时让学生在联合查房中也学习到了其他学科在肿瘤治疗中的特色及所起到的作用。简言之，MDT模式要求肿瘤教学查房向多学科联合查房模式转变，这既保证肿瘤MDT模式的实施，又克服了传统单科诊治模式的局限和弊端，从而提高了肿瘤诊治的整体水平，并且有助于肿瘤临床医学生专业知识及综合素质的提升。
3.3 多学科综合治疗模式促进肿瘤学中西医学体系相结合 中、西医学虽是两种不同的医学理论体系，但其均是劳动人民在历史生活中与疾病抗争发展起来的，二者对人类健康保健事业做出了巨大贡献。与西医相比，祖国传统医学更重视“以人为本”的医学价值观，更重视从整体宏观角度去认识肿瘤疾病发生、发展及转归，其理论精髓是阴阳动态平衡及整体观念。在肿瘤治疗过程中，中医基于辨证论治，整体观念进行个体化的综合诊治，侧重于对疾病病因病机的阴阳气血平衡调整，而且治疗手段也不局限于中药，还包括养生、针灸、推拿、康复、情志调理等多种治疗手段并举[13-15]。而现代医学提出的肿瘤综合治疗模式也正是从患者整体状况出发，结合个体化治疗原则，以期最大限度地让患者获得更好的临床疗效，这恰与祖国传统医学理念相吻合。目前广大医学工作者已认为中西医结合模式是多学科综合治疗模式的一个重要组成部分，它既保证西医手术、放化疗等基本治疗手段，又提倡发挥中医药扶正祛邪、减毒增效的优势。所以，在临床教学中应结合中医学观念积极培养学生对头颈肿瘤疾病的整体认识，消除“头痛医头、脚痛治脚”局限而错误的医疗观念，结合头颈肿瘤学科的专业特点，探寻中、西医学体系的交叉点，这也是头颈肿瘤综合治疗模式的另一目标，这将有利于我国肿瘤教育水平的提高及培养出更多高素质的综合性肿瘤专业的人才。
总而言之，多学科综合治疗原则是目前治疗恶性肿瘤的主要趋势，其促进了头颈肿瘤诊治模式向多学科模式转变，其利于多个专业相互参与、渗透、综合联系，无论是基础理论教学还是临床实践教学，多学科综合治疗原则将推动头颈肿瘤学教育的发展，从而为培养合格的头颈肿瘤学综合性专业人才作贡献。
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当下全世界的发病率最高的疾病是恶性肿瘤，同时伴有最高的死亡率。为培养优秀的肿瘤学专科医学生，临床上对肿瘤学教学也受到医学界广泛关注。在临床肿瘤学理论的临床带教中，循证医学理论起到了至关重要的作用。在临床肿瘤带教过程中理应结合循证医学理念，培养临床医学生的循证医学思维，依照有力证据评估并分析病情，从而制定最佳的临床方案，带动临床诊疗。在信息化的当代，我们可以借助多种渠道获取全世界最先进的医学信息和研究结果，顺应趋势的应该将循证医学理念结合到临床带教的全过程中去。临床肿瘤学的学习应注重实用性，多种方式结合，循证医学理论与临床知识紧密相连，才能使临床医学生在肿瘤学的学习更加全面、更能接近于临床。使得医学生更全面的获得当代医学资源，充分利用医学研究证据。
1指导医学生学习循证医学理论
1.1简述循证医学理论
在临床疾病诊疗过程中，医师将多年的临床理论知识和医师临床上诊治多年的患者经验与目前全世界研究的最好成果相结合。一方面照顾到患者的主观意向和需求，另一方面对患者制定出最适合患者本身的治疗方案，此为循证医学理论。目前，循证医学理论被广大医学教育者评为医学教育里的核心理论，在恶性肿瘤的诊治中，离不开循证医学的引导，由此制定恶性肿瘤的最佳治疗方案，如美国NCCN指南，结合了全世界最新的肿瘤临床研究、实际情况及病情制定个体化诊疗方案，同时也强调了多学科综合诊疗的规范化[1]。在临床肿瘤学的教学中应全程伴随循证医学的理论，目前占据十分重要的地位，培养学生在临床肿瘤学习中的思路，锻炼临床医学生查阅肿瘤学文献及肿瘤学相关研究内容的技能，侧重引导学生对研究依据的解读能力。
1.2医学证据分级管理
在如今的临床诊疗中，多数都是以医生丰富的临床经验并结合有力的循证医学证据来制定患者的治疗方案。而在临床带教过程中，导师在一定程度上可以传授的临床经验有限，最重要的是让医学生养成主动思考的习惯[2]，学会寻找到真实的医学证据并解读，最后做到评价出证据等级，最后应用在临床。循证医学理论要求每一项临床决策方案都要求得到最有力的医学证据来支持。然而如何让医学生在浩如烟海的文献资料中识别医学证据的优劣？将医学证据根据分级管理等级分为Ⅰ—Ⅴ级，具体如下：肿瘤学临床带教中，应该鼓励学生善于阅览肿瘤学相关文献，再学会将循证医学证据进行正确解读，将其归类为适当的等级，根据证据评价方法对已获得的循证医学证据进行评价，针对医学证据不同可信性程度，对证据进一步进行解读。
2在临床肿瘤学教学中结合循证医学
临床医学生在临床肿瘤学期间需要规定一定课时的课程要求进行循证医学的理论学习。将循证医学理念由浅至深循序渐进的教授给临床医学生。首先要让医学生得知循证医学的概念、临床肿瘤研究方法和相关文献检索方法等，使得医学生对循证医学有充分的理论认知，使医学生具备自主学习的能力[3]。临床带教老师充分发挥信息技术发达的优势，共同引领优质教学资源的共享。让医学生独立做到文献检索追溯循证医学证据并能够解读医学证据，解读其中的各项研究内容成果，并能明确判断医学证据级别。达到以上要求后，进一步带领临床医学生在临床肿瘤学理论知识的学习中，发现临床肿瘤学与循证医学之间的对应性。使得医学生在临床学习到临床诊治这一过程中能有很好的过渡，在后期的临床诊疗中也可以有据可依，精准诊疗。这一阶段的教学是对之前对循证医学理论学习内容的实践与应用，在临床带教过程中应带领学生来到实际临床中发现问题，学生合理使用循证医学理论并和自身临床肿瘤学知识相结合进行医学文献检索，对自己可获得的医学证据做出正确评判和解读，并应用在临床中进行具体的诊疗。具体方式以病例讨论为主，以医学生围绕常见病例将展开病例讨论课，将学生之前学到的循证医学理论并结合自身临床肿瘤学经验应用到实际临床中。
3病例讨论课的实施
3.1实施时间
在循证医学理论课每一阶段结束后组织病例讨论课，循证医学课全部结束后，组织规模较大，综合性更强的病例讨论。目的是让掌握足够的理论知识的医学生灵活运用到临床实践中，杜绝医学生死记硬背，机械模仿[4]。熟练医学生对相关文献的检索，加深循证医学理论的应用及医学生对肿瘤疾病的认知。
3.2实施形式
3.2.1课前准备。以临床医学班级（25人到30人）为单位在肿瘤科教学场地进行学生讨论。学生们可以寻找搭档互帮互助，共同完成。病例情况分享后，学生以小组为单位，合作完成检索文献，带着目标和方向追寻有力的医学证据并做出正确评判和解读，给出患者最合适的诊疗方案，并伴有最好的医学证据，完成讨论。这样使得学生们在学习过程中热情高涨[5-6]。
3.2.2病例的选择。选择病例以乳腺癌为主，患者病况以常见情况为主，不宜围绕复杂特殊病例展开讨论。通过各位学生自主式发言来提升医学生对临床肿瘤学知识的学习兴趣，病例如下：病例：患者张某，女，50岁，以“发现右乳及右腋下肿物6个月”为主诉入院，查体：双乳不对称，右乳增大，右乳皮肤水肿，外上象限可触及一大小约（3.0×3.0）cm2肿物，质硬，界欠清，活动度差；右侧腋下有隆状包块，能够触到（8.0×7.0）cm2肿物，质硬，界欠清，活动度差。患者无肿瘤家族史。本病例涉及乳腺癌的诊断要点，乳腺癌的常规鉴别诊断，乳腺癌临床检查的典型特点，医学生通过文献检索和有限的临床经验分析，给出合理的治疗方法。为体现当代肿瘤学临床带教的实用性，通过病例分析考察学生的逻辑思维能力以及实际解决问题的能力。学生们对肿瘤病例的分析和判断力达到了带教老师的期望，医学生对他们自己所掌握的知识能够更加运用自如。医学生对肿瘤学在临床上常见疾病能独立快速作出正确诊断，使得医学生在临床学习到临床诊治这一过程中能有很好的过渡[7]，实现了病例讨论的意义和带教老师的初衷。综上所述，目前临床肿瘤学带学的方式和内容在日益改良优化，学生接受知识的程度也在不断提升，在临床肿瘤医学教学中以循证医学理论为中心，教学过程中提高每一位医学生解决问题和动手探索能力，引领学生积极进步，主动汲取并牢记临床肿瘤学知识。强化循证医学在临床肿瘤学中的重要性，培养临床医学生沟通技巧，引导医学生综合素质的提高[8]。在肿瘤学临床带教中合理结合循证医学理论培养出肿瘤学专科医学生。
参考文献
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关键词:研究生培养；多学科协作组；肿瘤学教学Abstract：Postgraduate education of oncology need to change and improve, due to its slow development affecting progress of the disciplines of oncology in our country. A cultivation mode of oncology postgraduate guided by multidisciplinary team is in accordance with multimodality therapy principal and developing trend, which can help to raise the quality of postgraduate education of oncology and promote development of oncology.
Key words：cultivation of postgraduate;multidisciplinary team;oncology education
中图分类号:R197.32文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)05-032-02 恶性肿瘤是全球范围内严重威胁人类健康和生命的一类疾病。近半个世纪以来，随着肿瘤患者的数量的倍增，肿瘤学学科迅速发展。自上世纪80年代末，我国大型综合医院开始建立肿瘤科至今，短短20年，全国约90%以上的三甲医院均已设立了肿瘤科［1］。且肿瘤学的发展日新月异，治疗新药物、新手段层出不穷，已逐步形成了包括手术、化疗、放疗、生物治疗、免疫治疗、中医药治疗、介入微创治疗以及姑息治疗等多种手段配合的综合治疗模式。然而，我国肿瘤学的现状与欧美发达国家仍有相当差距，表现为：治疗方案不规范、治疗水平各地各级医院不均衡、缺乏前瞻性创新性研究。其主要原因在于肿瘤学教育发展滞后，导致相当一部分肿瘤科医师专业基础差，且多数为半路出家；其次高层次的学历教育模式死板，不能满足学科迅速发展带来的知识更新的要求。因此如何改进肿瘤学研究生教育模式，造就高质量的肿瘤学专业人才，是促进我国肿瘤学学科发展的重要环节。
1肿瘤学研究生教育现状
首先作为二级学科，在多数医学高等院校并未设立肿瘤学教学专职机构［2］，临床医学本科生仅能从内外科各系统章节中，粗浅的了解肿瘤学诊疗知识；即便是研究生课程设置上，目前为止尚缺乏规范统一的教材，多数课程由授课老师自选教材或自制课件，这导致肿瘤学研究生教育缺乏规范性、统一性，容易引致地区教学水平不均衡。其次，教学缺乏知识的跨学科综合性。传统肿瘤学的教学大纲仅涵盖了外科学、内科学、放疗学、病理学以及影像学等学科知识；随着肿瘤治疗的理念、局部治疗方式、药物种类、治疗策略迅速发展，不仅各学科发展迅速，且衍生出不少肿瘤治疗相关新兴学科，如生物免疫治疗学、介入医学、核医学、激光学等等，因此现有教学大纲过于陈旧，已不能满足日新月异的学科发展需要。另外，研究生生源缺乏专业性且水平不均衡也是当前肿瘤学教学中的主要问题。目前，各大医学院接收的肿瘤学硕士研究生主要来源于医学本科应届毕业生和其他专业有一定工作经验的住院医师或主治医师。以我院肿瘤内科为例，2002年至2009年间共招收硕士研究生24人，其中12人为应届本科毕业生，占总人数一半，而另外有工作经验的研究生中，从事肿瘤学专业仅2人，其余生源既往从事工作包括：大内科、检验医学、基层连队卫生队、干部保健等等。对于应届毕业生和非肿瘤专业研究生来说，肿瘤学较为陌生，仅3年的学习时间，既要完成肿瘤学基础理论和临床实践的学习，又要完成科研课题的任务，因此，迫切需要一套系统、全面、规范的教学方法。
2多学科协作指导肿瘤学研究生教学的实施方法
2.1综合治疗概念及多学科协作组
所谓恶性肿瘤的综合治疗，是根据患者的机体状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围（病理分期），结合细胞生物学改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，取得最好的治疗效果、延长生存期，同时最大限度地改善患者生活质量。这是肿瘤治疗的基本原则，它强调了在治疗过程中，要注重局部与全身并重、分期治疗、个体化治疗、生存率与生活质量并重、注重循证医学等特征。这一概念涉及了多个学科的参与；所谓合理性与计划性，就是强调要通过制定决策前的多学科评估、讨论合理安排患者的治疗策略，以最大限度的延长生存及改善生活质量［3］。多学科协作的治疗模式是目前国际公认的肿瘤治疗模式，多项国外研究表明该模式的应用可为食管癌、结直肠癌和乳腺癌等肿瘤患者提供更合理的治疗和改善预后［4-6］。在欧美部分医学发达国家，已有法律规定肿瘤患者的治疗方案应由以肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科医师为主体的多学科协作团队共同制定。尽管我国的多学科协作组起步稍晚，但在多家肿瘤专科医院及三甲医院的肿瘤科已将这种诊疗模式应用于临床实践，并取得了一定成绩。
2.2多学科协作应用于肿瘤学研究生临床教学的必要性
为使广大肿瘤学研究生、未来肿瘤学学科的人才充分了解综合治疗原则，让多学科协作的诊疗意识根深蒂固，避免输出“头痛医头、脚痛医脚”的医师，将多学科协作应用于肿瘤学研究生的临床教学有其深远意义。不仅在教学中深化及形象化综合治疗理念，又能同时传授全方位多学科的前沿知识，更能培养学生的协作与配合能力，有助于提高肿瘤学研究生的综合素质。
2.3具体实施方法
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）29-0119-02
推进本科生的研究性学习是高等教育改革的重要内容，而医学院校本科生的教学对于培育复合型卫生人才、提高医疗卫生队伍素质有着重要意义。医学院校学生由于受知识量大、传授型课程多等因素的影响，研究性学习的机制更需要改善，研究性学习的能力也需要提高。目前，全球癌症的发病率和死亡率都呈上升趋势[1]，肿瘤学课程受到教育者的重视。将肿瘤学的教学从传统的知识传授型向研究型和应用型转变，努力建构以学生为中心、以教师为主导的理论教学、实践教学、自主研学等“多位一体”的教学，提出“以临床肿瘤问题为主线，以诊断、治疗、预防、保健为目标，以多学科肿瘤相关知识为基础，以见习、自学、讲授、讨论、研究和总结为方法形式”的教学模式。
1 培养目标
本科生肿瘤学研究性学习应该达到的目标是：课程结业考核时，学生能够基本掌握肿瘤学基本理念、基本知识，能够对常见肿瘤疾病作出正确诊断和处理意见，具备基本的动手操作能力，能够把握外科、化疗、放疗、生物治疗等手段在肿瘤治疗中的作用和地位。具备肿瘤专业的科研思维，具备一定的科研能力和科研论文写作能力，最终的目的是培养出复合型、创新型人才。因此，本科生研究性学习是让学生从书本的学习走向临床的学习，将学生的“填鸭式”学习走向挖掘智能的学习，从按部就班的被动学习走向创新性的主动学习。
2 肿瘤学研究性学习方法
目前，很多教学活动仍以“理论讲授+多媒体课件+板书”的课堂教学为主，再以课内实验或讨论为辅助。即使有漂亮生动的多媒体课件，一定程度上可使课内教学内容丰富起来，活跃课堂气氛，激发学生的兴趣，但其教学仍然秉承着“教师讲授为主体，学生聆听授课内容”的形式，无法激发学生的学习能动性和学习潜力。研究性学习也称为项目学习或主题研究[2]，相对被动学习而言，即指学生在教师的指导下，从自身生活和社会生活中选择和确定研究题目，以类似科学研究的方式主动地获取知识，最重要的是培养创新精神和实践能力，精髓是鼓励探究与创新[3]。具体措施如下：（1）开展“案例分析和追踪” 研究性学习将学生研究性学习能力的培养贯穿于教学的全过程，加强课内学习与课外学习结合、显性课程和隐性课程结合、理论与实践结合、科研与教学结合。创造条件向大学生全面开放科研资源，鼓励本科生尽早参与科研与科技创新活动等形式，充分调动学生学习的主动性。而作为传道授业的教师将改变传统的“满堂灌”的填鸭式教学模式，由重传授知识向重发展学生能力转变，由重教师“教”向重学生“学”转变，由重结果向重过程转变。对于学生，鼓励他们树立研究性学习的理念，既在学习中研究，又在研究中学习，由“要我学”变为“我要学”。“案例分析法”[4]是最常用的教学方法，我们将此方法进行拓展和改良，即不仅选择案例供学生讨论，还让学生从课堂深入病房，全程见证案例病人的诊治过程，我们将此方法称之为“案例分析和追踪法”。例如讲授“肺癌”课程时，传统授课方式是平铺直叙式，往往从介绍流行病学开始，依次讲授发病原因、临床表现、诊断、治疗、预后等，这种教学方法较枯燥乏味，为“填鸭式”，学生兴趣不大，听课印象不深，课后容易忘记，更谈不上激发研究此病激情和兴趣。采用“案例分析法”时，先在示教室给学生介绍一例临床肺癌案例，然后让学生去病床边认识接触该病人，询问病史，进行体格检查。此后，为该学习小组学生布置任务，要求他们查找课本和文献资料，了解肺癌的临床表现、诊断方法、治疗措施等，结合规范化诊治要求，为该患者“号脉”、制定诊治方案。学生完成这些主动性工作后，老师再参与一起集中讨论，公布正确答案，讲授关键知识点，同时布置课后作业，要求学生关注病人治疗过程、治疗效果，并且进一步了解肺癌的流行病学特点、诊治进展和前沿观点，提出防治措施等。在下一次讨论课上，师生们一起讨论此病人的治疗情况、治疗效果、预后预测。针对肺癌治疗效果差现状，讨论肺癌诊治进展和如何设计科研课题对肺癌进行研究等。（2）紧抓教学、科研服务于临床的思想，提高临床实习质量：对学生的临床实习提出具体内容和要求，为学生发放临床实习记录、考核本，主要记录学生在各个专业实习的情况，包括考勤、分管床位数、书写样板病历、经治常见或疑难病种、参加病案讨论内容、临床操作手术记录、带教老师考核评分评语等。具体实践安排：实行肿瘤各相关学科的临床实践轮转制，例如要求在肿瘤外科、放疗科、化疗科、病理科、影像科实习轮转，各个轮转科室制定出学习要点和具体培养训练计划，轮转期间在上级带教老师的指导下承担助理住院医师的日常工作，转科结束后，进行出科考试。在临床实践过程中，鼓励学生参加各种多学科讨论会、讲座、专题报告、疑难复杂病例讨论会、小组学习等，并且将参会和发言等表现进行评分，作为考核内容。学生实习结束后，将各肿瘤亚专科或相关学科实习获得的考核分累加，加权后确定为肿瘤学实习所修学分。（3）增开多门肿瘤基础、临床相关和肿瘤进展的课程：当今科技发展日新月异，肿瘤领域新观点、新知识更新很快，所以需要紧跟学科进展，老师引导学生不断学习新的知识。例如，开设肿瘤病理、分子生物学、肿瘤免疫学、肿瘤遗传学、肿瘤流行病学、专业英语、肿瘤影像、肿瘤文献查询、肿瘤手术学、肿瘤放射治疗、肿瘤化疗、肿瘤生物治疗、肿瘤转移机制、循证医学等作为选修课程，并且鼓励学生积极参加由肿瘤外科、内科、放疗科、病理课、影像科等组织的肿瘤多学科查房、病案讨论，鼓励学生参加肿瘤学术会议，鼓励学生设计科研课题进行科学研究，鼓励学生撰写科研论文、综述，所有这些项目计算成相应学分，进入考核评价系统进行考核。（4）引导学生充分利用研究性学习的本科教学外部环境，例如，充分利用学校强大的校园网、图书信息平台、实验室、临床实习基地和信息检索手段等；实行本科生导师制，有效指导学生的学习和研究工作；推动研究生与本科生资源共享机制，使研究生与本科生教学成为相互衔接的系统，资源有效共享。（5）推行和改革学分制：除必修课学分外，增加实践活动选修课学分。改变只有理论课可以获得学分传统，对于学生积极参加肿瘤多学科查房和病案讨论并且勇于发表自己观点者、对于积极参加肿瘤学术会议能写出会议报告和主题者、对于科研课题设计合理和完成良好者、对于积极撰写和发表科研论文者，均可以按照选修课标准获得学分。此外，允许学生参加多次考试或重修、选学习方式和学习进程，改变传统的学生学业评价中的“一考定全局”的单一成绩型评价模式，实行过程评价，实行开卷、半开卷、口试和论文答辩等多种形式的考试方式，突出学习、实践、科研、创新等多方面的素质和能力的综合评价[5]。
3 效果
“案例分析和追踪法”教学较传统教学方法主要优点是：①学生对案例涉及的疾病产生了浓厚的兴趣，会主动地去了解和探索之；②学生能在临床接触病例和查找资料了解疾病全貌的过程中对该病种有深入的了解；③记忆深刻，不易忘却，在以后的临床工作中非常容易上手处理该种疾病；④具备了从临床问题入手的科研思路，临床科研有了源泉。通过对三届部分5年制和7年制本科生的肿瘤学研究性学习培养，学生对肿瘤学学习兴趣明显增强，对肿瘤专业知识掌握和临床技能明显提高。与其他学生比较，参加该研究性学习体系的学生获得的学分平均要高5～6分，获得继续深造肿瘤学的学生数也要多，近40人考取本单位或外单位肿瘤学博士或硕士研究生。毕业后从事肿瘤学临床工作的学生，在各自的岗位上取得了较好的成绩，有些学生成为了科研骨干或者优秀人才。
4 讨论
在本科生肿瘤学研究性学习中，通过“案例分析和追踪法”的教学改革、肿瘤学课程的调整设置、临床实习质量水平的提高、学分制改革等措施，加强学生的主动性学习，提高教学质量和效果，其实质是研究性学习法实施过程中各主体的定位发生了改变：（1）对教师而言，角色的转变非常关键，教师不再是权威的知识传授者，而是以平等的身份协助学生进行学习研究，对学生的研究进行指引，启发学生思路，提供相关信息，引导学生对某些已有结论进行质疑，探究不同的结论，大胆创新。（2）对学生而言，研究性学习法是一种主动的学习方法，学生需要激发出较高的学习兴趣和热情，需要付出较多的精力，需要发现和培养自己的兴趣，找到自己感兴趣的问题进行研究和探索。（3）研究性学习法的目的不是单纯的提高学习成绩，而是调动学生的学习热情，培养学生研究和探索的精神，延伸和拓展课程知识，协调其综合应用能力，培养解决实际临床问题能力。（4）研究性学习法的主体是学生，既培养了学生自主学习和研究的习惯，同时也培养了学生间的团队精神，以小组为单位的团队合作研究，不仅提高了学习效率，还进行了学生的情商教育，有助于将学生培养成为优秀的社会应用型人才。
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医学高职高专是我国医学教育体系的重要组成部分，承担着为农村和广大基层培养技能型医疗技术人员的重要任务。由于三年制教学的时限特点，在课程教学上具有一定的特殊性。病理学作为医学高职高专学生的必修课，是研究疾病发生、发展规律的形态学科，在授课过程中存在着学时少、内容多且复杂等情况。“肿瘤”章节是病理学课程中最重要的内容之一，如何在有限的教学时间内，既能完成基本教学内容，又能不断提高学生对肿瘤的认知，是医学高职高专院校病理学教学中迫切需要解决的问题。“说课”是教师面对同行和专家，以科学的教育理论为指导，阐述自己对教材的理解、教学的设计以及为什么的一种教学研究，对优化课堂教学、提高教学质量等方面有一定帮助[1]。笔者针对高职高专病理学的“肿瘤”章节进行说课设计，不妥之处还望与大家共同探讨。
1说教材
教学对象是医学高职高专护理专业一年级学生，第二学期课程，采用普通高等教育“十一五”部级规划教材、全国高职高专卫生部规划教材《病理学》，第6版，主编为王斌、陈命家，本次教学内容位于第十章肿瘤的第一节至第四节，P114-124。
1.1教学内容“肿瘤”章节的第一部分内容，主要学瘤的基本知识、基本理论、基本病变。按照教学计划，“肿瘤”章节内容有2次课，这是第一次。在学习该内容之前，教材已安排《组织细胞的损伤和修复》、《局部血液循环障碍》、《炎症》等三大基本病变知识。详细内容包括肿瘤的第一节肿瘤的概念、第二节肿瘤的特性（其中包括肿瘤的大体形态和组织结构，异型性，代谢特点，生长和扩散，恶性肿瘤的分级和分期等五个内容）、第三节肿瘤对机体的影响（其中包括良恶性肿瘤的局部和全身影响）、第四节良性肿瘤和恶性肿瘤的区别。
1.2教学目标根据教材的结构和内容分析，结合高职高专护理专业学生的知识结构特点，制定教学目标如下：
1.2.1知识目标掌握肿瘤的概念、异型性、生长和扩散、对机体的影响、良恶性肿瘤的区别；熟悉肿瘤的组织结构、恶性肿瘤的分级分期；了解肿瘤的大体形态、代谢特点。
1.2.2能力目标通过肿瘤的基本理论学习，使学生能在实验教学、临床教学及日后的临床工作中，向教师、病人及家属就肿瘤发病的基本规律进行解释，并能对某些肿瘤的形态、生长特性、扩散规律及病人预后等进行描述。
1.2.3德育目标在教学中渗透德育因素，引入了“三生教育”，即“生命、生存、生活”教育，逐步培养学生的医疗公德和行为规范。并提出“假如我是一名肿瘤患者”，“恶性肿瘤晚期患者是否应该安乐死”等话题，要求学生进行讨论。
1.3教学的重点、难点教学重点是肿瘤的概念、异型性、生长和扩散、良恶性肿瘤的区别。教学难点是肿瘤的异型性。
1.4学情分析由于护理专业学生的专业基础较为薄弱，且学时相对较少，在本次课不考虑进行肿瘤相关内容的深层次的讨论，仅先传授肿瘤基本知识。
2说教法
2.1教法的选用主要使用讲授法、多媒体演示法、比较法、情境教学法、启发式教学法等综合应用。
2.1.1讲授法由于医学教育的特殊性，目前理论课教学还是提倡以传统的讲授法为主。根据教学目标和护理专业学生的知识水平，必须先对肿瘤的基本理论进行系统讲解，使学生先有初步认识。
2.1.2多媒体演示法能减少板书耗费时间，提高课堂效率，并将肿瘤相关的图片，包括肉眼观图片和镜下观图片，较好的展示和讲解。使学生对病变的理解更形象化，有利于抽象理论知识的强化。
2.1.3比较法难以区别的内容的对比学习。特别是“良恶性肿瘤的区别”是本次课的重点，笔者从分化程度、生长速度、生长方式、继发改变、复发、转移、对机体的影响等方面加以比较，并用顺口溜强化恶性肿瘤的特性是“分化不好生长快，转移侵袭加破坏”，使学生能更正确的区分良性肿瘤和恶性肿瘤，对学生日后在肿瘤病人的临床护理工作有一定帮助。
2.1.4情境教学法针对肿瘤对机体的影响这部分内容，在课间和课后，在学生中进行情景话题讨论，如“假如自己是一名肿瘤患者，为了减轻病变对机体的影响，该如何进行自身护理”。使学生设身处地的学会关心和爱护病人，进一步提高自身的医疗责任感和使命感。
2.2教具的选用主要包括将1-2例典型的肿瘤大体标本带至课堂，并将病理图片制成图文库在课堂上演示。
3说学法
3.1学法的选用四环节常规法：预习法、听课法、练习法、小结法
3.1.1预习法通过细读和自我“质疑”，使学习由被动变主动，逐步培养学生的自学能力。
3.1.2听课法由于本次课是肿瘤基本理论课，还是主要以讲授式的课堂传授来完成，期间穿插师生交流。
3.1.3练习法讲授完一个重要知识点时，将试题库中该内容的练习题引入，例如在学习完“良恶性肿瘤的区别”后，会提问“下列哪一项不是良性肿瘤的一般特性”，选项为“A异型性小，B膨胀性生长，C生长速度缓慢，D手术容易完整切除，E会转移”，让学生集体作答。
3.1.4小结法督促学生：“三看”看课本、看笔记、看练习。“二列”列出重点难点、列出各知识点间的相关性。提醒学生课后“三做”：做练习题、做精品课程网络内容观看、做授课内容整体温习。使所学知识系统化、结构化、网络化。
3.2学法和教法相配合引导学生探索掌握知识的方法，笔者通过渗透指导、讲授指导、交流指导对学生进行专业知识、人文修养、医德医风等方面的学习指导。
3.3教学设计中有学法的内容在明确培养学生能力和习惯方面体现自主性和差异性，不强制灌输，而重在引导点悟，也不搞一刀切，区分对象分类指导；在课堂上与学生有互动；尊重学生的学习想象力和课堂自由发挥力。
4说教学程序
4.1导入新课用时为3-5分钟，通过复习上一堂课的增生性炎症病变中的炎性假瘤，来导入肿瘤内容。炎性假瘤是境界清楚的肿瘤样团块，和真性肿瘤的外观形态很相似，好发于肺和眼眶，极易误诊为肿瘤。但要告诉学生，不能仅仅凭肉眼观就对肿物进行定性，因为病理学最主要是依靠显微镜和基因水平观察来对疾病进行诊断。在显微镜下观察，炎性假瘤主要以淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、纤维母细胞等慢性炎细胞和组织细胞增生为主，这些细胞的形态是正常的，没有真性肿瘤的形态幼稚、单克隆性异常增生的细胞。那这些“形态幼稚、单克隆性异常增生的细胞”组成的真性肿瘤又是怎样的呢？我们如何认识和区别这些病变。由此引入新课内容。
4.2讲授新课用时为60-70分钟
4.2.1教法通过将肿瘤基本知识系统化规范化的讲解，让课堂运作起来，体现教师的主导。本次课主要使用讲授法、多媒体演示法、比较法、情境教学法、启发式教学法等综合应用。
4.2.2教学重点、难点根据教材特点和学生实际情况，突出教学重点，明确分析教学难点。
4.2.3教具采用多媒体的教学手段，规范多媒体课件的板书，使学生条理更清晰的掌握知识。
4.2.4学法既设疑又答疑，启发学生踊跃参与，进入角色充当主体。过程中设定2-3个问题让个别学生独立完成，并将重点内容针对性的让全体学生集体回答。让学生掌握教学内容、培养自学能力、达到初步认识肿瘤的目的。
4.2.5整体既正常发挥又采取应变补救措施，既正确地叙述和分析教材，又做到思想性和科学性的统一、观点和材料的统一。通过这些教学手段的运用使抽象的知识具体化，枯燥的知识生动化，乏味的知识兴趣化。
4.3巩固训练用时3-5分钟。根据教学内容的需要，安排有针对性和实用性的例题示范，以巩固和强化教学内容，并说明例题的出处、功能和目的及学生可能出现的思路反映等。例如，在完成“肿瘤异型性”的内容讲解后，提问“肿瘤的异型性能首先反映什么，选项：A肿瘤的性质，B肿瘤组织的起源，C肿瘤的生长速度，D肿瘤的复况，E肿瘤细胞的分化程度。答案是E”
4.4课堂小结用时3-5分钟。立足反复强化来巩固新知识，新课内容结束后，再回顾课堂讲授知识；加强系统思路的联系性，使肿瘤各知识点之间纵横联系更紧密，并培养学生理论联系实际、综合分析疾病的能力；课后预习“肿瘤的命名和分类”内容。这样教学，符合“感知―辨认―概括―定义―迁移应用”的概念学习模式。
