本科共有护士22名,均为女性,年龄18～36岁,文化水平:中专6名,大专13名,本科及以上3名;护士15例,护师6例,副主任护师1名;工龄5个月～14年,平均(4.3±0.3)年,参加本科室工作5个月～12年,平均(4.2±0.5)年。
1.2方法2014年1月开始实施细节护理管理,主要内容如下。
1.2.1实施计划召集护士
拟定细节护理管理计划,包括涉及人员、内容、方法,人员为全体儿科护理人员,内容主要分为儿科门诊管理、儿科病区管理、院外延伸服务管理,门诊管理主要对象为信息获取、基本对症护理、家属管理、门诊区管理、护理技术等,以护理技术为例主要包括注射、输液、体温护理、对症处理等,根据每个护士日常护理情况编制日常护理细节表,组织护士学习,务必使护士学习掌握细节护理能力,培养护士细节管理意识。将细节管理纳入至护理质量管理之中,通过巡视、日常护理质量评定、护理文书等方法强化护士关注细节意识。
1.2.2质量管理
由护士长统筹小组细节管理,通过巡视及时发现护理细节落实不到位情况,及时指导、纠正,并记录在案,纳入日常护理质量评定指标之中;鼓励团队协作、相互监督,自举、自检,不留死角;通过每季度护理通报会议,分析常见的护理细节不到位情况,分析护理不良事件,进行个案分析,提出改进策略;在关键区域,增加提示标识,如输液区墙面增加“输液安全,牢记在心”醒目红色字体标识。
1.3观察指标
2013年1月～10月与2014年1月～10月护理不良事件、基础护理质量评分、病区管理评分、危重症护理质量评分、患儿家属满意度。
1.4统计学处理
以SPSS18.0软件包处理所获数据资料,以(x±s)表示计量资料,以n(%)表示计数资料,P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2013年1月～10月,共接待患儿832例,发生护理不良事件22例(2.64%),其中护患纠纷11例、穿刺伤6例、其它5例,家属满意783例(94.11%),2014年1月～10月,共接待患儿790例,发生护理不良事件5例(0.63%),其中护患纠纷4例、脱管1例,家属满意773例(97.85%),差异具有统计学意义(P＜0.05)。2014年1月～10月基础护理质量评分、病区管理评分、危重症护理质量评分高于2013年1月～10月,差异具有统计学意义(P＜0.05)。
中图分类号：C93- 0 文献标识码：A
护理不良事件是指与护理相关的伤害，即在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、坠床或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。护理不良事件共分四级。护理不良事件给患者的身心造成了不同程度的损害，具体表现为延长治疗时间甚至引发医疗纠纷。为充分体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错、事故此类命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，现以护理不良事件来进行表述[2]。PDCA为管理学中常用的方法，即依据计划、执行、检查以及处理四个阶段实施循环管理。有研究显示，将PDCA管理模式应用于医院的护理安全管理，有助于减少护理不良事件的发生[4]。为进一步提高护理质量，溧阳市中医医院自2016年1月开始将PDCA管理模式应用于不良事件的管理中，取得了较为满意的效果，现将结果综述如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2016年1月-2016年12月溧阳市中医医院上报的42例o理不良事件，应用PDCA管理模式，通过计划、执行、检查、处理四个阶段，对护理不良事件进行科学精细管理和动态监管，统计比较实施前后对护理不良事件发生率的影响。医院共有护士长17人，年龄24-41岁，平均（28.5±3.4）岁。开展PDCA管理模式期间，护士长人员未发生较大的变动，2016年总护理人次18768次，护理不良事件42例，不良事件发生率为2.23‰。
1.2 方法
针对护理不良事件建立了以护理部、护士长、护士构成的三级质量控制网络体系，按四个阶段八个步骤对不良事件实施PDCA管理模式。四个阶段分别为计划、执行、检查、处理。八个步骤为：充分了解事件经过；找出问题所在；分析问题，列出各种主次因素；针对各种因素，逐一制定防范措施；执行制定的防范措施；检查防范措施落实的效果；对有效的措施标准化；将未解决的问题转入下一个PDCA循环中。
1.2.1 计划
护理部针对不良事件组织召开护理讨论会，将护理不良事件经过还原，查找不良事件发生的各种因素，针对各种因素制定相应的防范改进措施。经分析发现护士的人文素养、专业技能、慎独精神及责任心等基本素质是决定护理质量的主要因素，护理质量在一定程度上是护士基本素质的体现。然而护士的基本素质与护理管理的科学性与有效性直接相关。
1.2.2 实施
第一，改变以往“重形式、重结果，轻落实、轻过程”护理管理模式。第二，针对每个事件从节点、制度、流程等方面落实具有可操作性的改进措施，并监管其具体实施。实施前与护士长进行有效的沟通，确保改进措施落地有声。第三，组织全院护士对当月事件具体整改措施的学习、培训与考核，并按照计划完成改进内容。第四，制定应急预案，对于突发意外事件，按应急预案的流程实施，并定期组织演练，使临床护士熟练掌握，在实际工作中能及时正确地应对突发事件，减轻突发事件造成的不良后果。
1.2.3 检查
对实施护理安全防范措施的效果进行重点检查：一是系统缺陷检查。每周对现有护理安全管理制度的落实过程进行现场跟踪检查，及时发现现有制度在临床执行过程中存在的不足之处。二是个体检查。重点督查对象为新入院三年内护士或转科三月内的护士，主要检查内容为对各项安全管理制度的落实及临床专科知识和技能的掌握情况。
1.2.4 处理
处理阶段是PDCA 循环的关键阶段，是对PDCA管理工作的总结与反思，将未解决的问题纳入下一轮的PDCA循环中，以达到持续改进的目的。当月护理部对各个病区上月上报的护理不良事件的整改情况进行跟踪，对未整改的事件进行分析、查找原因，提出纠正和预防措施。同时每季度对不良事件进行全院范围内的汇总、分析，并组织召开护理管理部门的会议，分析其原因，对一些长期得不到解决的问题从实施、流程及制度等方面进行分析，找到问题所在的关键并进行有效的处理[2]。
1.3 评价方法
采用医院护理部自行设计的护理不良事件表单，汇总护理不良事件分类及分级情况，统计其发生率。
1.4 统计学方法
统计学分析用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，样本间比较采用χ2检验。P
1.2方法采用回顾性研究对2011年1月-2013年12月笔者所在医院三年上报的79例护理不良事件进行分析，分析发生的类型、级别、患儿年龄分布、工作时段、与护理人员能力(年资、学历、职称)的关系及系统和非系统原因。
2结果
儿科护理不良事件分类情况。儿科护理事件不良事件级别。儿科护理事件不良事件患儿年龄分布。儿科护理事件不良事件发生时段分析。儿科护理事件不良事件与护理能力因素(工作年限、学历、职称)的关系。儿科护理事件不良事件原因分析。
3讨论
3.1根本原因分析法根本原因分析法(rootcauseanalysis，RCA)是一种质量结构探询程序，最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制。是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。护理不良事件的发生是一个复杂的过程，它涉及医疗、护理工作的各个环节，要真正剖析不良事件发生的原因，不能只考虑单一因素或简单指责、批评当事人，而应从多方面、多维度进行系统分析。RCA的核心理念就是分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化。
3.2儿科护理不良事件的系统和非系统原因分析及对策
3.2.1本研究结果提示，患儿不良事件发生类型前三位为输液渗漏(40.51%)，给药错误(16.46％)，坠床/跌倒(15.19％)，占总发生的72.16％。患儿不良事件发生率以输液渗漏为最多占40.51%，其原因与孙璐露研究相似，主要为低年资护士基本理论与操作不熟练、经验不足、责任感缺乏，巡视病房不及时、不主动；工作状态欠佳，精神疲惫，主动服务的热情降低；对家长的教育、指导工作做得不到位；服务对象年龄小，不善于表达，对输液过程中出现的不适不能及时准确的表达。本研究结果显示给药错误的发生率较高，一方面和护士的责任心不强、注意力不集中、查对不严、换算错误、手抄输液卡不清晰、环境嘈杂和长期加班体力透支有关；另一方面也和儿科用药剂量小、频次高、个体差异大，药物的商品名繁多、剂型复杂等有关。坠床/跌倒发生率较高，这是因为一方面患儿年龄小、活泼好动、好奇心强、认知能力差、自我保护意识不足、家长监护不力；另一方面护士给家属的沟通宣教不够，床栏使用不当、环境拥挤(加床多)、地面湿滑有关。
3.2.2本研究结果提示，6∶00~7∶59、8∶00~11∶59、12∶00~15∶59、18∶00~21∶59为笔者所在科室不良事件的高发时段，这三个时段分别为笔者所在科室白班、小夜班、大夜班护理工作最集中、工作量最大的时段，因而不良事件发生率较高。
3.2.3本研究结果提示，3岁以下的患儿不良事件发生率最高(55.70%)，12岁以上患儿的发生率为最低(3.80%)。这与赵海玲等。研究结果一致。这是因为年龄小的患儿生理调节和适应能力不成熟且活泼好动，对各种危险的识别能力和自我保护意识不足，加之小儿一般不能自主表达病情和需求，因此易发生不良事件。随着年龄的增长，患儿体格和智力发育不断成熟，理解、分析、综合能力及自我保护意识增强，不良事件的发生率会随患儿年龄的增大而减少。
3.2.4本研究结果提示，在儿科护理不良事件与护理人员能力因素中，职称越低(护士，占87.34%)、工龄越短的护士(<5年，占83.54%)不良事件发生率越高。这与文献研究结果一致。原因可能为年轻护士不仅基础知识不扎实，操作技能不熟练，而且风险评估意识不足，尤其在护理患儿较多的情况下，易于慌乱，增加不良事件的发生率。
护理部对病区整改后的效果进行评价，护理质量管理委员会定期进行原因分析，防范类似事件发生
护士长一周内组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，对采取的措施，事件处理结果进行评价，制定整体措施，填写护理不良事件报告表上报护理部
护士长在24小时内电话上报护理部，重大事件立即上报
在护理记录单上真实记录相关病情变化及处理措施
护理部对病区整改后的效果进行评价，护理质量管理委员会定期进行原因分析，防范类似事件发生
护士长一周内组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，对采取的措施，事件处理结果进行评价，制定整体措施，填写护理不良事件报告表上报护理部
护士长在24小时内电话上报护理部，重大事件立即上报
在护理记录单上真实记录相关病情变化及处理措施
护理不良事件的发生常会危及患者的健康和生命安全，给患者及家庭造成不幸，同时会使医疗机构在人、财、物、声誉、形象方面受到损失。如何及时获悉所发生的不良事件，尤其是对可预防的不良事件进行分析，可以最大限度地避免护理不良事件的发生，达到护理质量的持续改进。
1 方法
1.1护理不良事件是指与常规治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件，凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者相关的非正常护理意外事件时，均属于护理不良事件。
1.2过去发生护理不良事件时，科室护士多数都是采取隐瞒不报。自己私下解决，实在解决不了才会报告科室护士长。也有一些是被科室其他同志或护士长发现，科室护士长在自己科室范围内能解决的绝不会上交到护理部，解决不了或问题严重，患者投诉等，才不得不上交护理部。而护理部大多采取惩罚的办法，惩罚护士个人或科室，满足患者的要求，减少护患矛盾和纠纷。这样做的结果就是使护理人员出现问题后更不敢上报，思想压力更大，导致一些问题找不到解决的办法，更容易发生不良事件。
1.3现在发生护理不良事件时，我们采取的是无惩罚报告机制，主动报告且没有造成严重不良后果的，患者无投诉，我们不进行惩罚。对隐瞒不报、造成不良后果，即使患者不投诉，我们也会查清原因，给予惩罚。此目的就是为了对护理不良事件有正确的认识，便于管理者分析原因，找出根源，避免同类不良事件的再次发生。采取此种办法，上报的不良事件比率比以前明显增加了，过去1年内能上报2～3件，而且还是在患者投诉，科室解决不了才不得已上报。今年不到4个月的时间，已经上报2件，而且患者还没有投诉。
2 护理不良事件报告管理的现状
2.1国外护理不良事件报告制度的优点 它将"安全为第一优先"的理念作为护理人员的价值观、信仰和行为准则。它的标志之一就是创造一个针对"系统+非惩罚的环境"，也就是要求医院各级护理人员能够公开地对待缺陷问题，当自己、他人或系统出现缺陷时，能及时呈报，同时对待问题的态度也着眼于改进系统而不是惩罚个人。
2.2国外护理不良事件发生的原因 护患沟通不足是所有严重差错事件发生的第一原因，其次是护理人员对患者评估不及时和不遵守操作规程。
2.3国外护理不良事件报告的管理对策 根据预警事件及差错原因分析，管理者提出了可操作性建议，例如：为正确识别患者，要求在给药、输血时至少使用两种方法识别和确认患者，建议使用患者身份条形码等信息技术。为了促进有效沟通，要求医疗机构必须制订执行口头医嘱或电话医嘱的流程，制定重要检查结果回报的流程等，所有流程需要信息接收者重复全部内容予以确认，确保临床护理工作的安全。
2.4国内护理不良事件报告管理的现状
2.4.1国内护理不良事件报告制度存在的不足 报告系统缺乏规范性和权威性；处理方法缺乏合理性、缺乏透明化。
2.4.2国内护理不良事件发生的原因 护患沟通不到位是其中一个主要原因。还有护理人员不足，护患比列不合理，超时超负荷劳动，致使危重患者护理不到位；缺乏经验，应对紧急情况反应速度不够快等。
3 结果
经比较发现，国外的不良事件报告系统更加开放，国内外不良事件发生的原因基本差不多，国外对护理人员体现出更多的尊重，人性化，而国内的不良事件报告系统还存在不足，处理方法缺乏合理性、透明化。致使护理人员发生问题也不敢及时积极主动上报，导致护理不良事件处理不够及时，措施不够得力，防范对策欠缺。通过引进国外这种无惩罚上报机制，对护理人员给予极大的信任，减轻了护理人员的压力，对发生的不良事件有正确的认识，敢于上报，所以上报数量有所增加。
4 结论
护理不良事件是指在护理工作过程中发生的、未预计到、不在计划中或通常不希望发生的事件，制定并落实护理不良事件改进措施，可提高护理人员安全意识，规避护理风险，提升护理服务质量。本研究将对我院2012年01月～2013年06月上报的100例不良事件分析，探讨其发生原因，讨论改进措施，现报告如下：
1.资料和方法
1.1资料来源 收集2012年01月～2013年06月于我院发生的100起护理不良事件，参照医管局相关标准对护理不良分级：0级70例;Ⅰ级16例;Ⅱ级10例;Ⅲ级3例;Ⅳ级1例。对护理安全不良事件的类型进行统计，总结发生原因，讨论改进措施。
2.结果
2.1护理不良事件类型统计 护理安全不良事件发生的原因较多，包括实现带教不规范、处理及执行医嘱错误、护士自身因素以及管理者原因，护理不良事件类型统计，详见表1。
表1.1 护理不良事件类型统计 n（%）
药物剂型
查对错误
执行医嘱错误
护理记录错误
坠床
临床带教
交接班
标本错误
例数
25
7
3
1
16
3
1
构成比
25.00%
7.00%
3.00%
1.00%
16.00%
3.00%
1.00%
表1.2 护理不良事件类型统计 n（%）
药物剂型
消毒隔离
给药错误
操作失误
护患沟通
管道滑脱
跌倒
处理医嘱错误
例数
1
15
3
2
11
3
9
构成比
1.00%
15.00%
3.00%
2.00%
11.00%
3.00%
9.00%
2.2不良事件发生原因分析
①护士因素：个别护理人员工作态度不严谨，未认真执行反问式查对、三查八对，工作较粗心，不能认真履行岗位职责，导致打错针、挂错液体、发错药（少发、漏发、多发）等问题不断涌现;年轻护士工作经验少，操作流程不熟练，应急能力差，不能正确、及时处理紧急情况，这很容易引起护理缺陷;此外，护理人员不能按要求履行告知义务，不能全面评估患者病情，或宣教程度不够，也会引起不良事件，如意外拔管。②管理者因素：ICU、急诊等重症科室的工作量大，护理人员工作时间长，过度疲劳可使得精力不集中，容易引起护理差错，此外，管理方法不正确，执行力度欠强，奖励制度落实情况差，管理者不能及时发现护理人员的情绪问题，很容易发生护理纠纷;③带教实习不规范：近年来，医院实习生增多，带教医师做不到一对一带教，个别老师实习带教不规范，导致实习生技术操作不熟练，查对不严格，这也会在一定程度上增加不良事件发生概率。
2.3不良事件应对措施探讨
①加强培训，对实习生和新进人员进行为期1周的岗前培训，培训内容包括医院环境介绍、护理文书书写要求、医疗安全教育、操作规范、法律法规、消毒隔离、护患沟通等[1][2]，让护理人员从思想上认清安全的重要性，从根本上防范差错事故，此外，为医院其它护理人员进行定期培训、考试，不断提高其安全意识;②严格进行实习带教：入科后，由带教老师进行入科宣教，做到放手不放眼，严格执行三查八对，无菌进行各项护理操作;③充分发挥小组作用：成立质量管理小组，应用信息化手段及时监测、干预，应用护理技术指导小组进行专项检查、指导，每周由护士长查房，及时发现并解决问题，加强督导检查。
2.4应对措施实施效果统计 2013年07月～2014年06月于我院实施应对措施，实施后，我院护理不良事件月平均发生次数明显减少。
3.讨论
随着社会的发展，患者及其家属的自我保护意识和法律意识不断增强，对医院护理人员的要求也越来越高，随着医院规模扩大，床位增加，医院新招的护理人员也不断增多，护理风险也随之增加，有必要采取措施，规避护理风险。
临床护理不良事件是指与患者安全相关的护理意外事件，主要包括导管滑脱、烫伤、误吸、用药错误、压疮、坠床、跌倒等。护理受外界干扰多，工作繁琐，重复性强，很容易发生不良事件，有研究数据显示[3]，在全部医疗不良事件中，护理不良事件占40%，本研究显示，带教不规范、处理及执行医嘱错误、护士自身因素以及管理者因素均是引发护理安全不良事件的原因，实施改进措施后，我院护理安全不良事件明显减少，近似于相关报道[4][5]。
本研究中，由于未严格执行查对制度引起的护理不良事件占首位，可见护理人员责任心不强是引起护理不良事件的主要原因，此外，实习带教不规范引起的实习学生出现差错占第二位，故做好实习带教工作可在一定程度上减少护理不良事件。
护理不良事件为临床常见现象，有必要加强岗前培训，不断强化护理人员的岗位责任意识，明确岗位职责，严格执行核心制度，做好人员安全教育工作，加强重点人群、重点科室、重点环节、重点时间段的管理，此外，还应加强三基三严培训，合理配置人力资源，从整体上提高护理人员的专业素质，只用这样，才能从整体上提升医疗服务质量，杜绝或减少护理不良事件。
参考文献：
[1]陆升红，梁业梅. 护理不良事件报告的持续质量改进[J]. 中国医疗前沿，2013，09（04）：111-112.
[2]刘小春，史清秀，冯小梅，等. 护理安全（不良）事件网络化管理对提升护理质量的效用[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2013，11（18）：2762-2763.
【中图分类号】R47 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
护理不良事件是在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。护理不良事件的发生严重影响护理质量，是威胁患者安全的极大隐患。然而，由于护理工作的直接性、动态性、具体性和琐碎性，决定了护理人员比其他医务工作者更多地接触患者，即使护理人员严格按照“三查七对”制度执行护理工作，仍有可能出现一些护理不良事件。因此及时发现护理工作中的不安全因素，探讨有效防范对策，力求将护理不良事件的发生率降到最低，保障患者安全，是护理管理中的重要课题。本文收集我院2011年1月到2012年12月期间，发生护理不良事件35例，进行分析讨论如下。
1 资料与方法
1.1 基本资料
本院是基层一所二级乙等综合医院，开放床位400张，在岗护士185人，其中本科学历25人占15.67%，大专学历72人占38.92%，中专学历45.41%；护士154人占83.24%，护师29人占15.67%，主管护师26人占14.05%，副主任护师5人占2.70%；工作年限在5年以下108人占58.38%，6-10年22人占11.89%，10年以上55人占29.73%。
1.2 资料来源
2011年1月至2012年12月各科上报护理不良事件35例。本文采用香港医管局《不良事件管理办法》中的不良事件分级标准，对35例护理不良事件患者损伤结局进行分级。分级标准为：0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久丧失；Ⅵ级：死亡。
1.3 方法
对本院2011年1月-2012年12月期间各科室上报的护理不良事件进行回顾性分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0进行数据统计分析，采用频数、百分比等方法描述一般性资料。
2 结果
2.1 护理不良事件分类和患者损伤结局
护理不良事件分类见表1。由此可见，我院护理不良事件类型前三位为护患纠纷及投诉、用药错误、医嘱执行错误。损伤结局依据香港医管局不良事件管理办法中分级标准，患者损伤程度0级1例占2.86%，Ⅰ级29例占82.86%，Ⅱ级3例占8.57%，Ⅵ级2例占5.71%，我院护理不良事件损伤结局主要为Ⅰ级。
2.2 护理不良事件的科室分布
我院护理不良事件发生的科室分布情况见表2，前三位为内科、外二科、外一科，内科和外二科各发生一例Ⅵ级损伤结局的护理不良事件。
3 讨论
3.1 护理不良事件分类与原因分析
我院护理不良事件原因见表3。我院护理不良事件原因前三位为沟通不良、违反核心制度、自律不够。沟通不良在我院是引起护理纠纷及投诉的主要原因，主要表现为沟通不到位，导致患者及家属不理解、不配合甚至产生误解或激惹患者及家属而引发纠纷或投诉。
违反核心制度方面，我院护理不良事件中，主要为违反查对制度和巡视制度。违反查对制度主要表现在：一是查对不全，三查环节中放处置后查；二是查对不细致，对治疗措施的查对较为仔细，对护理措施方面的查对较为不够严谨；三是粗心大意，虽查对却仍发生错误或未发现已出现的错误；四是过于主观或盲目自信，对患者及旁人提出的疑问没有再次查对而造成不良事件的发生。违反巡视制度主要表现在：一是不按时巡视，事后捏造记录，或见患者病情稳定而提前书写巡视记录；二是机械执行分级护理制度，对病情潜在危险性高或施行特殊诊治措施的患者，风险预见性不够，未随时调整巡视时间及频率，不能及时发现患者的病情变化或不适；三是巡而不视，对巡视目的或内容不清楚，特别是低年资或低职称护士，不知道每个患者应当重点观察和了解的内容及目的，评估不足，不能及时发现患者的护理问题和病情变化。
自律不够与护士综合素质欠缺有关，我院护士以中专学历、工作5年以下的人群为主，专业基础、技术水平、职业信仰、慎独精神等方面修养有较大的差距。
3.2 护理不良事件损伤结局与原因分析
我院护理不良事件损伤以Ⅰ级为主，虽然损伤结局未对患者造成实质性的损害，但潜在的安全风险不容忽视。在35例护理不良事件损伤结局中，有2例Ⅵ级损害，虽均为病情特殊，我院无相应硬件条件及设施，患者无经济能力上转，在现有条件下护士无过失行为，在现有条件防不胜防的情况下1例跳楼、1例走失，但损伤结局严重，可见环境条件的改善与提升刻不容缓。
3.3 护理不良事件发生的高危人群与原因分析
在35例护理不良事件中涉及当事护士35人，其工作年限及专业技术职称分布见表4。可见，工作5年以下护士是我院护理不良事件发生的高危群体，不良事件的性质大多与技术层面问题居多，如用药错误、医嘱错误、输液相关等，与护士专业技术水平有限和工作经验不足有关。
3.4 护理不良事件发生的高危科室与原因分析
由表2可见，我院护理不良事件高危科室为内科、外二科、外一科，占全院护理不良事件的68.57%，与病人数量多，护士编制不足，护士超负荷工作有关，床护比外二科、内科、外一科分别为1：0.35、1：0.32、1：0.33。内科系统老年病人多、多脏器疾病、体质虚弱、用药繁杂；外二科为脑外科、骨科和重症监护病房所在科室，病人以创伤重、复合性损伤等重危病人多、病情变化快、昏迷病人多、卧床时间长、管道多；外一科收治腹部外科、肝胆外科、泌尿外科、烧伤等多学科疾病的科室，护士需具备多专科知识，且目前我院以低年资护士比例多，应急能力、处理突发事件能力差，评估能力不足对不良事件发生的预见性不够。
4 对策
4.1 建立和完善医疗安全（不良）事件主动上报系统，是防范护理不良事件的重要途径。对于医疗系统中不良事件的发生，过去强调对个人的批评和惩罚，现在认为不良事件多是机构上的问题，个人只是复杂系统中与其他人员相互作用的个体[3]。我院于2012年依据卫生部相关规范建立了护理不良事件非惩罚性主动报告制度，实施以来增加了上报率、分享率，有积极意义，但目前仍采取统一表格手写报告的模式，存在漏报和迟报，殛待完善医疗安全（不良）事件上报系统的信息化，提高报告的主动性、自愿性、公开性，利于制定更加科学有效的防范措施，最大限度地避免护理不良事件的发生。
4.2 强化护理队伍建设，提高护士综合素质和能力是防范护理不良事件发生的关键。
4.2.1 合理配置护士人力资源 有研究认为，护士数量少、工作量过大，压力大是造成安全隐患的重要原因之一。我院床护比虽有1：0.46，但除外特殊岗位如血液透析室、手术室、ICU等，则实际床护比达不到1：0.4的最低要求，可见人力资源匮乏。应加紧人力资源的配备，按实际开放床位，适当增加、调整护士人员，使全院床护比达到合理和标准比例，特别是高危科室，除人力资源的正常配置外，每个科室还要进行1-2名的护士人力储备，全院性作好人力资源应急储备，护理部随时掌握全院住院人数、重危病人数等情况，除科室弹性排班外，全院性作好备勤人员的弹性排班，以缓解护士超负荷工作状态，减轻护士压力，降低护理风险。
4.2.2 强化护士培训，提高护士的专业技能和综合素质 有计划、有目标地对护士进行分层培训、分级使用，对5年以下低年资护士着重进行三基理论及操作培训、沟通常识、职业道德方面培训；对5年以上护士及护师，着重进行专科培训、带教能力提升、管理能力的培养；对高年资护士进行心理调适及减压能力的培训及高层次人文知识的学习。
4.2.3 加强护士安全教育 树立“患者安全无小事”风险意识，组织护士学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《侵权法》等相关法律法规及进行护理安全警示教育，对典型案例进行通报、情景演练，使全院护士引以为戒，制定风险防范预案，将风险防控关口前移。
4.3 加强管理 加强管理是各项规章制度得以落实、质量得到持续改进、减少护理不良事件发生的重要保障。
4.3.1 严格落实各项规章制度 严格执行各项规章制度特别是护理核心制度，护士长随时巡查，护理部定期检查和不定期抽查，督查规章制度落实情况，并充分运用督查结果，与护士绩效、评先评优、职称晋升挂勾，培养护士严谨、慎独的工作作风。
4.3.2 加强护理质量控制 强化护理质控三级组织的作用，特别是充分发挥科室质控小组的作用，注重细节管理特别是高危科室、环节、时段的质量控制，并不断完善、改进、修订质量考评标准，进行效果评价，优化流程，积极堵塞漏洞、消除护理不良事件隐患，最大限度减少护理不良事件的发生。
1 护理不良事件的定义
护理不良事件即和常规治疗护理所产生的预期结果相异的非正常事件。在美国，护理不良事件即为和护理相关的伤害，其主要是指诊疗护理期间，任何可能影响患者治疗时间、治疗结果、增加患者痛苦及负担、导致医疗纠纷发生的事件。比如，患者在住院期间出现烫伤、跌倒、用药错误等现象均属于护理不良事件。护理不良事件主要包含两类，第一，不可预防的不良事件，其主要是指正确护理行为所引起的不可预防性损伤；第二，可预防的不良事件，其主要是指护理过程中因缺乏有效的防范措施或设备故障等原因而引起的损伤。
2 护理不良事件报告系统的作用及分类
2.1 护理不良事件报告系统的作用
护理不良事件报告系统是一种管理工具，其主要目的是通过行之有效的管理实现预防不良事件再次发生的效果。医疗护理工作的内容较为繁琐，其所要承担的死亡及伤害风险也相对较高，若有不良事件发生，往往会对患者及其家属造成严重的影响，同时也会给护理人员造成较大心理负担。不良事件报告系统的建立就是为了及时发现组织中存在的不安全因素，并通过对不良事件的分析研究，制定行之有效的预防措施，从而防止相同事件再次发生[2]。
2.2 护理不良事件报告系统的分类
护理不良事件报告系统主要包含两种，一是强制性报告系统，二是自愿性报告系统。对于医疗机构中发生的严重风险事件及意外事件通常要实行强制上报，其主要作用是为了对相关人员的行为责任进行约束；而对于不会对患者造成伤害或伤害性较小的行为差错，则通常实行自愿报告系统。
两者的不同之处在于自愿报告系统是以非惩罚性及保密性原则为基础，报告不良事件的机构及个人不会受到惩处。然而此种类型的报告系统也存在一定的弊端，据调查，超过一半的护理人员在发生一般性差错后往往会依据具体情况考虑是否上报，这也就在一定程度上增加了差错重复发生的几率。因此，必须要对原有的不良事件上报系统进行改进和完善。
3 护理不良事件报告系统改进的主要措施及成效
医疗机构要合理的转变原有的管理理念，将护理不良事件的被动报告形式逐渐发展成为主动报告，将管理的重点从处罚相关人员转移到事件流程管理上，同时还要转变原有的明示相关科室及责任人的管理方式，不公布个人信息[3]。由于无罚则、不记名的管理方式中还存在有一定的弊端。因此，为确保相关责任人能深刻的认识到自身的错误，达到提升主动上报率，完善自愿报告制度的目的，医疗机构还要加强对以下几个方面的重视。
3.1 加强对安全教育的重视
医疗机构要加强对护理人员安全教育的重视，定期组织护理人员进行安全教育，逐渐增强护理人员的安全意识，从而改变其原有的被动接受安全管理检查的行为，使其自觉的对护理安全进行维护。安全教育要以确保患者及工作人员生命健康安全为主，对导致不良事件的不安全因素及原因进行分析，从而有效的激发护理人员的兴趣，使其积极主动的进行学习。
3.2 增强护理人员的法制观念
医疗机构在日常管理过程中加强对依法管理的重视，将相关法律法规落实到位。同时医疗机构可聘请专业的法律顾问来对护理人员进行教育，从而有效的提升护理人员的法律意识，防止由于护理人员缺乏法制观念而导致护理缺陷的发生。
3.3 加强对护理人员专业理论及技能培训的重视
医疗机构要定期组织护理人员进行相关理论及技能培训，同时还可派遣表现优秀的护理人员到其他先进机构进修学习。此外，医疗机构还要建立严格的考核制度及奖惩制度，对考核成绩优秀者要给予相应的奖励，对考核不合格者则要给予其相应的惩罚，从而有效的增强医护人员学习的积极性和主动性。另外，医疗机构还要组织技术练习，使护理人员在实践操作中掌握更加规范、标准的操作方式。
1.1一般资料2012年1月――2013年9月在我院科室共发生不良事件52件，我院为三级乙等医院开放床位1100张，设护理单位25个，护理人员650，人，其中三年内护士195人，占全院护士的30%。根据香港特别行政区医管局《不良事件管理法》中不良事件分级标准，2012年1月至今主动上报给护理部的不良事件中一级以上事件35起。
1.2方法2012年1月――2013年9月各临床科室上报的不良事件。根据不良事件报表填写的内容逐项分析，分析内容包括不良事件发生种类原因，涉事人员的年资，不良事件的处置情况等，通过分析找出原因，及时找出相应的防范措施。
2结果
2.1不良事件的类型分布情况①给药错误占69%，其中口服给药占7%，输液注射占62%。②医嘱处理20%，包括医嘱漏处理，错误处理，疏漏输入多记，少记，漏记。③管道管理，包括病人自行拔管，错接到流管冲洗管，以及未及时开放引流管7%。④意外事件，如患者走失，跌倒，烫伤等4%。
2.2不良事件的涉事人员年资分类见图文。
3讨论
3.1护理不良事件发生原因及分析①给药错误：24例，包括因未严格执行查对制度，用错床号用错剂量，用错方法，用错药品，如病人出入院，未严格核对病人姓名，如阿托品0.5mg，如肌肉注射却静脉推注等，给药途径、药物的复杂性等等原因，护理人员给药差错的发生怒高，且直接面对患者，其拦截率低至2%。②医嘱处理错误，12例，包括转抄医嘱未严格执行经2人核对，二发生漏抄医嘱，电脑输入时而发现少记，多记，漏记的现象。③管道管理方面，包括病人自行拔管，接错引流冲洗管，如晨间护理为病人更换引流袋后，未处理，及时开放活塞。④意外事件发生，患儿弄倒开水瓶发生烫伤，术后麻醉未完全清醒，热水袋烫伤，老年患走失，跌倒，以及肿瘤病人自杀等。
3.2不良事件的发生与未严格执行核心制度有关输液注射占70%，医嘱处理占20%，口服药占7%，护理人员在给药过程中没有严格执行三查七对制度，只查对床号，没查对姓名，只查对药品没查对剂量，只查对姓名没查对床号等等。
3.3不良事件的发生与护士的资职有关近年医院发展迅速，护理队伍不断扩大，年轻护士偏多，3年内的护士所占比例偏高约30%，在本组不良事件统计中，新护士发生不良事件占50%，1-3年护士占35%，可见，低年资护士是不良事件的高发人群，由于工作经验不足，法律意识淡漠，执行制度不严谨，操作流程不规范等，任何一个环境疏忽都会造成隐患。
4防范措施
4.1建立健全的不良事件上报制度，成立管理小组督导员（科内资深的护士）―护士长―科护士长―护理部形成四级护士质控管理小组，督导员定期督导，护士长随机督查，护士长每月对科内不良事件和可能发生的不良事件进行分析，讨论；大内科，大外科，门诊科，各科科护士长，督导员每月，每季，每半年组织科护士，护士长，分析，讨论，可有效的减少不良事件的发生。
护理不良事件是指由于人为因素造成的非正常的护理差错或事故。作为护理人员从内心来说都不希望有事故发生，就护理不良事件的本质属性看，也是具有可防性和可控性的。只要了解和掌握不良事件发生的原因，就能有效减少和预防不良护理事件的发生。我院从2012年起成立了护理不良事件安全管理领导小组，采用非处罚性主动报告的方式予以管理。根据我院通报的2012年～2013年的153例护理不良事件，笔者进行了分析，并有针对性地提出了防范措施。现将具体内容报告如下：
一、资料与方法
1.资料来源
源自于我院护理不良事件安全管理领导小组印发的2012年、2013年护理不良事件分类统计表，2012年～2013年各护理部累计发生护理不良事件153例。
2.方法
采用回顾性总结分析方法，分类统计护理不良事件的类别，计算百分率，分析护理不良事件发生的原因。
3.分类结果
（1）按类型分类：153例护理不良事件中，患者自行调节输液速度27例，占比17.65%；护患交流障碍，告知不足25例，占比16.34%；护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）21例，占比13.73%；交接班清点物品时只签字，不清点19例，占比12.42%；配液后无签名、日期、时间13例，占比8.5%；遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者）12例，占比7.84%；给药对象识别错误（输或换错液）8例，占比5.23%；给药剂量或方式错误、镇静药服药到口6例，占比3.92%；跌倒6例，占比3.92%；坠床5例，占比3.27%；泄漏患者隐私4例，占比2.61%；配液时将配液时间写错，与实际时间不符4例，占比2.61%；静脉液体外渗外漏-多巴胺2例，占比1.31%；在急症抢救时发生设备问题为1例，占比0.65%。
（2）按时间分类：星期一发生16起，占比10.46%；星期二发生17起，占比11.11%；星期三发生33起，占比21.57%；星期四发生29起，占比18.95%；星期五发生21起，占比13.73%；星期六发生25起，占比16.34%；星期日发生12起，占比7.84%。
（3）按班次分类：上午班（8：00～15：00）24起，占比15.68%；下午班（15：00～20：00）42起，占比27.46%；夜班（20：00～8：00）87起，占比56.86%。
（4）按护理人员分类：涉及165名护士，其中，实习护士11名，占比6.67%，护士109名，占比66.06%，护师33名，占比20%；副主管护师12名，占比7.27%。除11名实习护士外，154名护士工作年限：5年以下（含5年）有87名，占比56.49%；6年至10年有40名，占比25.97%；11年至15年有17名，占比11.04%；16年至20年有6名，占比3.9%；20年以上有4名，占比2.6%。
二、发生护理不良事件的原因
1.主观原因
（1）护理安全防范意识薄弱。未能正确认识到护理工作的高风险属性，有着一定的侥幸心理，操作规范落实不到位，观察也不够仔细，对于医嘱未严格有效的执行。
（2）责任心有所缺失。个别护理人员存在值夜班睡觉的现象，有的巡视病房不及时，有的工作时思想不集中，不能做到爱岗敬业，影响到护理工作效果。
（3）存在消极倦怠心理。护理工作容不得有一丝松懈，长期的高压状态造成护士始终保持精神高度紧张，过分应激易引发崩溃心理，致使护士处于亚健康状态。
2.客观原因
（1）年轻护士缺乏护理经验。新上岗护士对于护理业务掌握不精通，而科室因为人力紧张急于安排单独操作。一些年轻护士经验缺乏，对部分药物在不同途径的治疗目的和效果不能完全了解，对发生的病情变化不能及时加以判断并做出迅速反应，进而造成事故发生。
（2）人员短缺致使护理工作任务繁重。护士人手紧张，有的还承担着其他工作。护士单位时间内常规处置过多，在严格执行各项护理规章制度及操作规范方面有一定难度，易造成不良事件发生。
（3）监管存在盲区和死角。护理部定期督导力度不够。护士长精力主要用于日常事务工作，不能仔细检查环节质量，事前控制不到位，没有把不良事件消灭在萌芽状态。
三、防范护理不良事件的几点建议
1.严格执行护理工作相关规章制度。严格遵守医嘱“三查七对”制度，有疑问的必须问清查明后再行实施。实行分级护理，根据患者病情变化，分别采取加防护栏、应用安全约束带或床档、悬挂安全警示卡等不同护理措施，提醒护理人员时刻保持警醒，避免意外发生。
2.加大护理安全教育力度。护理部要加强对护士的安全教育，定期组织分析护理不良事件案例，引导护士从中汲取经验教训。对于护理过程中易疏忽的环节和药物，一定要逐个环节、逐个药物落实安全警示措施，形成人人重视护理安全，有效预防不良事件的良好氛围。
3.加强对年轻护理人员特别是新上岗护士的培训。科学制定护理人员培训规划，突出培训业务知识的专业性，重点加强对各科室所负责的专科疾病护理方面知识的常规培训，定期开展护理技能比赛，激发护士主动掌握相关知识的热情和积极性。
4.维护好护理人员的身心健康。护理人员作息时间安排要做到科学合理，适度充实一线护理人员力量，降低劳动强度，减轻紧张和焦虑。要每年组织1～2次的健康体检。根据需要不定期对护理人员进行心理疏导，提高抗压能力，引导护士以积极乐观的心态从事护理工作。
5.建立健全护理安全管理机制。根据护理不良事件后果，区别执行护理不良事件自愿上报无惩罚性措施，鼓励科室主动上报护理不良事件。护理不良事件安全管理领导小组要建立巡查机制，各科室内部也要对应成立相关组织并建章立制，定期开展护理安全检查，变护理不良事件年通报为月通报，并有针对性地加以整改。
