中图分类号 R725 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）16-0156-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.16.090
小儿体质学说虽然到20世纪70年代才被正式提出，但是其学术观点从古就有，并且历代儿科医家都非常重视，到现代被医学家通过对学说系统的整理，病情逐步完善，发展成为现代的比较完备的理论体系[1-3]。随着理论体系的逐渐充实，运用其理论指导儿科临床疾病的预防和治疗也成为临床所关注的课题。
1 古代医家对小儿体质的认识
小儿体质学说从中国第一部儿科专著《颅卤经》就有提及，历代都有自己不同观点，王徐静将其总结起来归纳为“纯阳”、“稚阴稚阳”、“少阳”、“五脏有余不足”四个学说。
1.1 纯阳学说
《颅卤经》提到：“凡孩子3岁以下，呼为纯阳，元气未散。”纯阳学说由此诞生，并且历代医家将其完善，在钱乙的《小儿药证直决》、刘完素的《黄帝素问宣明论方》、叶天士的《幼科要略》中都有相关论述。所谓“纯阳”学说，其实表述的是小儿生长发育旺盛的特征，而这种特征在中医理论中属于阳气旺盛的特点，只有阳气旺盛，小儿的生命活动才能迅速，反之亦然，故而说小儿阳气易过剩，则患的病容易以热、火等阳气偏盛的疾病为主，在治疗的时候就需要偏寒凉[4-6]。
1.2 稚阴稚阳学说
这种学说起源于《黄帝内经・灵枢・顺逆肥瘦》：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”。后世张景岳又指出小儿的特点“元气未充”“真阴未足”，就是说小儿的体质是气血精津液都未充足的状态，生理条件处于生长发育未完善的条件下，特征是以不足为主，随着年龄增长一步一步成熟，所以治疗方面应该以温补为主，提高小儿的素质，这样就提高了小儿的抗病能力[7-8]。
1.3 少阳学说
此学说是由张锡纯《医学衷中参西录》中提出的，其理论综合了元阳学说与稚阴稚阳学说，认为小儿的身体即有蓬勃发展的特征，又有各种生理功能发展不完善的特征，好像初春阳气初生未壮之态，故而称为少阳学说[9-11]。这种理论是在上面两种理论的基础上发展而来，即看到了小儿阶段是人生中生长发育最迅速的特点，又看到了小儿脏腑功能不完善，处于易感疾病阶段的特点，更加全面的体现了小儿体质。
1.4 五脏有余不足学说
这种学说由宋代钱乙开创，万全进行发展总结，归纳为“三有余，四不足”，即五脏之中肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常虚，以及阴常不足，阳常有余。这种学说不是从整体上看待小儿体质，而是精细的分析了小儿五脏不同于成人的生理特点，从而进行调整治疗[12-15]。
以上四种学说，都是以整个阶段为目标探索小儿整体上的体质，没有以个体差异性为目标详细划分小儿体质，进而对不同体质的小儿进行相应的保健。而这一方面正是现代体质学说的研究方向。
2 近代对小儿体质的划分
2.1 根据阴阳气血盛衰划分
臧爽以中医的望闻问切综合诊断方法对225名健康的足月新生儿进行临床观察，分为阳盛质、阴盛质及阴阳平和型。其中阳盛质15%，觉醒度高、食欲旺盛；阴盛质5.8%，安静、嗜睡、食欲一般；其余未阴阳平和型78.2%。以此说明小儿体质与先天因素有直接关系。陈立崔等通过长期的临床观察，以四诊合参为小儿体质分类的原则，把小儿体质分为正常质、阴虚燥红质、阳虚迟冷质、痰湿腻滞质、气血两虚倦怠质、阳盛质6种类型，并且以此为依据，进一步归纳总结出相对应体质的小儿适宜的饮食调养方案[16-17]。
2.2 根据脏腑划分
高春梅等[18]对120例1～3 d的健康新生儿进行详细观察，以望诊为主要观察手段，运用中医脏腑理论，将新生儿归纳为正常质、脾禀不足质、肾禀不足质、肺禀不足质、心禀不足质、肝禀不足质、胎热质7种体质。并且提出新生儿的体质是由父母体质等先天因素所决定的。曹务莲 [19]对0～3岁婴幼儿提出小儿体质科分为平和质和偏颇质两种体质，偏颇质中又可以分为热体和寒体两类，并以此为依据，编制了相关量表，对婴儿中医体质可以进行有效的评估。岑丽君[20]对3～12岁小儿共计732例进行四诊观察，依据脏腑理论将小儿体质分为正常型、脾胃虚弱型、肝肾不足型、肾气不足型、血虚型五种体质。
2.3 根据年龄划分
有学者认为小儿体质应该以不同的生理过程进行划分，不同的生理过程小儿的体质状态是不同的，每个阶段其体质、功能、心理各种形态都有各自不同的特征，不能一概而论。
2.4 综合分类
张传志[21]综合应用中医辨证，结合小儿生理特点，以望诊得到的内容为基本依据将小儿体质分为阴阳平和型、滞热型、脾胃气虚型、脾胃阴虚型、脾胃气阴两虚型。俞培英[22]结合阴阳气血理论与五脏禀赋将小儿体质划分为平和质、阴虚质、阳虚质、湿热质、特异质五类。罗凌等[23]结合小儿体质特征与阴阳五行理论，并且对1061例小儿进行观察，将小儿体质分为均衡、不均衡两类，不均衡中又以脏腑情况分为肺脾质、脾肾质两个类型，每种类型中以阴阳多少又分为Ⅰ型、Ⅱ型。何君妮[24]认为应该分为生机旺盛质、脾虚质、积滞质、热滞质、湿滞质、心火偏旺质、异禀质等7种体质。戴兴芳[25]将小儿分为平常质、虚寒质、燥热质、痰湿质、瘀郁质5种类型。臧爽等[13]将小儿体质分为正常与偏颇质。康立媛[17]将小儿体质分为正常质、痰湿质、阴虚质、气虚质4类。陈志玮[26]根据小儿的望诊表现以及临床易患病情况将小儿分为平和质、阳热质、痰湿质和不足质4种体质。
3 小儿不同体质的保健
3.1 不同体质的发病倾向及其转归
不同的体质对不同疾病有相关影响。陈彤颖等[27]对哮喘患儿共计100例进行体质相关分析，发现患儿体质均为不均衡质。张玉琼等[28]对2014例易发生感冒的小儿进行调查发现，病理体质远高于正常体质，且最多见阴虚体质。总之，从研究中发现，不同的体质有不同的易患疾病。同时，不同体质的小儿疾病的症候、转归也不尽相同。比如感受湿邪，正常体质表现为湿，阳盛的小儿可能会表现为湿热，阴盛的小儿可能表现而寒湿。故此可见小儿体质对小儿疾病的发展、转归都有影响。
3.2 不同体质小儿的调理与保健
小儿体质受到先天因素和后天因素的影响。先天因素来源于父母体质以及怀孕期间受到的影响。所以调理母体对小儿后天禀赋的影响有很大作用。陈彤颖等[29]同时认为妇女妊娠后服用健脾益肾的药物，可以让小儿身体健康。同时也可以调整孕母的体质，从而达到纠正小儿先天偏颇的身体素质。小儿受后天因素影响导致的体质偏颇也可以后天调养，比如饮食疗法。曹务莲[19]由此提出了小儿不同体质与营养保健之间的关系。苏桂冬[30]认为小儿哮喘的治疗重在体质的调整，以脾肺为主，通畅三焦，根据不同体质选择不同方剂，比如以虚寒体质为主的患儿使用玉屏风散何桂枝汤会取得良好的临床疗效，而痰湿体质的患儿以二陈汤合三子养亲汤的疗效为佳。
综上所述，小儿中医体质的讨论从《黄帝内经》开始就有论述，古代医家充分认识到小儿体质对小儿疾病以及身体情况的影响。近代医家对古论继承发扬，发展处小儿体质学说。通过对小儿体质的判别，可以对小儿易患疾病有提前认识，做到“未病先防”，调整改善小儿体质，减少其患病几率。但是因为小儿的个体差异性大，目前尚无统一的分类标准，为儿童保健的临床工作带来不便，这需要临床工作者继续努力，推出更加合理简便的小儿体质分类方法，以便更好的指导小儿疾病预防、治疗的临床工作。
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1研究对象的特点
2013年全国妇联的《全国农村留守儿童、城乡流动儿童状况研究报告》[2]显示，全国学龄前农村留守儿童（0~5岁）达2342万。城乡流动儿童平均流动时间为3.74年，其中，农业户口的流动儿童占80.35%，流动儿童在各年龄组分布比较均匀，流动儿童总的男女性别比为116.39。与农村留守儿童相比，父母能够给予被带进城里的流动儿童关爱和指导的时间也并不多。他们在医疗、教育、心理关怀等方面还存在诸多有待改进的地方。
2人文关怀在流动儿童保健中的实践研究
大量研究[3]显示，除母乳喂养情况较好外，流动儿童生理健康、卫生保健状况等方面表现都较差。上海交通大学附属儿童医院的研究显示，上海户籍儿童完成“4、2、1”体检（即1岁以内每3个月进行1次，1~2岁儿童每6个月1次，3岁及以上儿童每年1次）比例为84.3%，明显高于流动儿童的35.5%[4]。此外，流动儿童的多种疾病患病率均高于户籍儿童。闫淑娟等[5]报道，流动儿童两周腹泻罹患率为13.4%，高于户籍儿童1.3%的水平。杨栗坤等[6]报道显示，流动儿童6个月龄贫血检出率为16.3%，而户籍地儿童检出率为9.5%。坪山新区妇幼保健院的研究显示，坪山新区从2010成立到2012年的3年期间，5岁以下儿童病死率为4.2‰，其中流动人口占93.9%[7]。在就医的过程中，由于受文化程度、经济水平、认知水平等，使得人文关怀在流动儿童保健的应用中存在以下诸多问题。
2.1流动儿童看护人主动获取人文关怀服务的意识淡漠：根据健康教育的KAP模型理论，健康行为的转变是由知识到行为的转变。儿童的健康成长很大程度与家长对儿童保健知识的认知水平有关。由于流动人口流动性大，文化和经济水平较低，保健意识薄弱，流动儿童作为脆弱人群，其保健问题更显突出[8]。北京市丰台区[9]的研究表明流动儿童看护人对建立儿童保健档案的知晓率为49.5%。海口市的调查表明，流动儿童家长对于儿童保健知识的知晓率均较低，尤其是感冒原因的知晓率（6.7%）以及腹泻原因的知晓率（7.8%）均低于10%[10]。泰安市的研究[11]显示，家长对儿童营养知识的知晓率较低，并在生活中产生了错误的饮食观念和不良的养育行为，这些对儿童的健康成长带来了诸多不利影响。因此，提高流动儿童看护人对儿童保健知识的认识，能够促进流动儿童主动获取保健服务并接受人文关怀服务，进而对流动儿童保健水平的提高有重要意义。
2.2医务人员人文关怀能力有待加强：人文关怀能力在我国还是一个较为新生的研究课题，近年人文关怀理论相关文献只占文献总量的16%[12]，这在一定程度上说明了我国人文关怀护理理论存在的不足，仅有的文献研究也大都是依照国外的理论和研究经验进行的。陈芬荣[13]的研究指出，国内护理人员的关怀能力总体呈一般状态，略低于国外。阮满真[14]等的研究指出综合性ICU护士的人际沟通与合作能力、护士的评判性思维能力与学习创新能力均需要进一步提高，这可能是因为ICU封闭的环境、紧张的工作氛围和繁重的抢救治疗任务使得护士忽略了以上能力的提高。褚梁梁[15]等研究显示无陪护模式病房与普通病房护士的人文关怀能力并没有差异。史荣美的研究[16]认为，护理人员的人文关怀能力并非与生俱来，而是需要在后天环境中不断养成。
2.3实施人文关怀能显著提高流动儿童健康水平：针对流动儿童保健中存在的问题，国内外学者进行了相关研究。国内多项研究[17]表明，对流动儿童实施人文关怀，能显著提高流动儿童的健康水平。郭小红的研究[17]表明，人文关怀护理组儿童家属人文关怀认知能力各项目评分明显优于常规护理组，人文关怀护理在儿童保健门诊中的应用可以提高儿童检查的依从性和护理工作效率。史荣美的研究[18]发现，在实施人文关怀前几项评价值偏低，实施人文关怀后，几项评价结果明显提高。彭阳的研究[19]表明，流动儿童家庭关怀与自立人格因子存在显著相关，家庭关怀对流动儿童自立人格有预测作用，性别在流动儿童家庭关怀与自立人格中起调节作用。刘莉[20]的研究表明，在临床护理中融入人文关怀理念有助于提高患者满意度，增强护理人员的隐私保护意识，从而避免引发护患矛盾。他们这些研究都反映出人文关怀在引导流动儿童的人格发展、提高儿童就医依从性方面，进而促进儿童健康有显著性的作用。
3提高流动儿童人文关怀的对策建议
尊敬的领导，各位同事：
大家好！
又到了年底，在这一年中我帮助了能多病人，作为儿科医生能够我病人解决病痛是我最开心的，每当看到儿童健健康康的的离开医院我都非常自豪，我又治好了一个，给这些花朵带来健康。
一、救死扶伤给病人一个健康的未来
我的病人是儿童，他们年纪小，他们和成人的情况不同，对药物的接收能力不强，需要我在工作中做好工作，根据儿童的病情做合理的安排，保证儿童能够健康，在工作中我牢记使命，重视工作，对每一个儿童一视同仁，查看他们的病情，更具病情的严重性做好治疗准备，在开药期间我把我好药理保证自己开的要能够在最短时间只好儿童的病症，还要用合适儿童的计量来治疗，更具具体情况作具体的工作按牌，如同需要做手术的，也会及时给他们安排手术，对于儿童的病情做好登记，遇到问题时会及时向医院做好请示，把能够解决的一定要解决。做一个正直的人，不做危害病人的行为以治病救人为己任，坚守自己的工位。
二、提升自己能力
儿童非常的娇弱，需要我们呵护，做医生的最怕的就是成为一个一无是处的庸医，我不想成为一个没用的庸医，既然把要救人给人治病，当人要把工作做好，提升自己的能力，每天都会给自己找工作每天都让自己不断努力不断前进，学习更多的知识掌握更多的技巧，通过自己学习把各种儿童的疑难杂症处理好，把遇到不能解决的问题及时解决，绝不会把问题留在第二天，第一时间解决问题，把各种各样的病症掌握清楚，了解治疗办法，保证自己能够在遇到这些病人的时候能够第一时间知道解决办法，解决病患，不胡乱开药不懂的及时向医院做好情况了解，把我好具体的情况，做好日常工作。
三、与患者家属友好相处
做为儿童他们看病经常是由他们的父母来带他们一起来看病的，因此在看病的时候，一般我都会先与病人家属做好沟通，然后才会具体情况做出判断，根据父母的意愿儿童安排治病，这样做也是让儿童的父母与我们做好沟通，保证在治疗时不会出现任何问题，让病人家属少点担心，能够了解清楚情况，支持医生工作，避免产生不必要的纠纷，因为儿科医生相对稀缺，也会发生患者因为就医先后而产生纠纷，这是候需要做的先调解双方的矛盾，然后更具病人的病情给予治疗。作为医生能够理解家长为自家孩子生病的焦急，因此在工作时会让护士现行诊断，当然一般情况会更具先来后到的顺序来就医，保护每一个儿童健康。
自从成为儿科医生以来我，看到因为自己的治疗而康复的儿童，充满了成就感，同时也感到自己肩上的重担，祖国的花朵需要我们儿科医生诊治为他们去除病患换来健康。
此致
敬礼！
述职人：xx
20xx年x月x日
儿科医生个人述职报告简短范文【2】
尊敬的领导，各位同事：
大家好！
在院党委领导及上级业务主管部门的正确领导下，在同事们的帮助支持下，作为一名儿科医师，在执业期间认真履行了自己的工作职责，踏实工作、恪守敬业，并且在工作中坚持励精图治、奋发图强的工作理念，廉洁自律，克己奉公，严格要求自己，尊重团结同志，时刻保持谦虚、谨慎、律己的态度，认真负责，出色地完成了领导交给的各项任务。现就本年度周期内工作情况述职如下：
一、强化政治理论学习，提高思想道德修养
1、强化政治理论学习
始终把加强政治理论学习，提高自身素质放在首位，认真学习了马列主义、毛泽东思想、坚持以邓小平理论和三个代表重要思想为指导，落实科学发展观。始终坚持党的路线、方针、政策，解放思想，更新观念，与时俱进、开拓进取，不断加强党性锻炼和世界观的改造，进一步提高了党性觉悟和政策理论水平，坚定了政治信念，在思想上、政治上与行动上始终同党中央保持高度一致。
2、积极参加卫生系统开展的创先争优及三好一满意活动
持续改进医疗质量、打造争当可信赖的医生服务品牌，并结合工作和思想实际做好读书笔记。在执业中，始终坚持全心全意为人民服务的主导思想，牢固树立病人第一、质量第一、服务第一、安全第一的理念；能遵守单位规章制度，遵守各项行医规范，坚决抵制医疗行业中的不正之风，不利用职务之便谋取私利。
坚持以人为本，以病人为中心的服务理念，不做损害患者利益的事情，不做损害医院的行为。视病人为亲人，对待患者一视同仁，为患者多考虑，节约医疗费用，不开大处方、不开多余检查单，合理控制医疗费用，合理用药，让患者得到最好的服务，始终为患者谋福利。
二、刻苦学习临床知识，努力提升业务能力
在工作中，本人深切的认识到一个合格的临床医师应具备有较高的素质和条件。因此在临床工作中认真虚心向上级医师请教，同时结合书本知识来巩固自己所学，努力提高自身的业务理论水平，不断加强业务理论学习，通过订阅大量业务杂志及书刊，学习有关医学卫生专业知识，写下了打量的读书笔记，丰富了自己的理论知识。
经常参加各级举办的学术会议，聆听著名专家学者的学术讲座，从而开阔了视野，扩大了知识面，保持知识的持久更新。始终坚持用新的理论和技术指导业务工作，能熟练掌握儿科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术。
工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治。自任现职以来诊治儿科疾病过程中，从无较大差错事故的发生。积极开展调研活动，探索新方法、新思路，提高解决和处理新形势下新情况和新问题的能力，撰写了大量临床研究论文，部分还在医学杂志上发表。
三、牢记宗旨爱岗敬业，热情诚恳服务大众
时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨和思想信念，努力做到三好一满意，急患者之所急，想患者之所想。爱岗敬业，乐于奉献，以高度的责任感、使命感和工作热情，恪守行医准则；在临床工作中热忱服务患者，忠于医疗卫生事业，以一名合格党员的要求来严格要求自己，始终勤奋学习、刻苦钻研业务知识，工作积极主动，勤奋努力，不畏艰难，尽职尽责，任劳任怨，积极认真负责地履行好岗位职责，执业以来，尊重领导，团结同事，对年轻同道真诚地对待，相互学习，共同提高，热情接待每一位前来就诊的患者，尽最大能力完成作为一个医生的各项工作和任务，从未发生一起差错事故，充分发挥党员模范带头作用，树立了自身良好形象。在自己平凡而普通的工作岗位上，努力做好本职工作，争创一流业绩。
几年来，在各级领导的帮助和同道们的支持下，工作虽然取得了一定成绩，但与要求相比还有差距，自己尚须进一步加强理论学习，并坚持理论联系实际并为实际服务的原则。
我决心，在今后工作中，保持优良的工作态度，不断加强和提高服务意识，把为人民服务落实到具体工作的每一个程序中；要继续努力学习，继续努力工作，努力克服理论上的不足和实际能力的不足，争当时代先锋，为我院的发展做出积极的贡献，以期能够创造更加优异的工作成绩迎接新的辉煌。
此致
中图分类号：R197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）028-0000-01
在我院中，急性肠胃炎儿童常见的外科病，也是我院在治疗儿童内科疾病中最为常见的，其中儿童患者的住院费用是每个家长所关心的问题，这个问题目前也是社会比较热议的话题。本文就通过对比非医保患者与医保患者的住院费用的情况特点，从而分析儿童急性肠胃炎住院费用的影响因素，为控制医院病种和实现管理医药费用科学化提供一个有效的参考数据。
一、对比资料与方法
1.对比资料来源
本文主要是依照HIS系统中病案管理案例，调取了2015年1月到12月全年在本院被确诊为急性肠胃炎的儿童患者数量为1526例，并对其进行数据分析。
2.对比统计方法
此对比根据从病例中调取的数据，用建立数据库的形式并对其进行统计分析，从而计算出治疗急性肠胃炎各项费用，并且全方位的分析了患者住院费用的特点。对于非医保和医保比较采用Mann-Whitney U进行检验，对于住院天数及年龄比较采用Kruskal-Wallis H 检验。[1]
二、对比结果于分析
1.急性肠胃炎儿童患者住院费用分组比较分析
对于儿童患者的付费方式及性别采用Mann-Whitney U 方法进行检验。非医保组有500人，平均每人的住院费用是5300.72元。医保组患者1026人，平均每人的住院费用是5532.79元。经过对比检验，非医保患者与医保患者住院费用有着明显的差别，Z=-6.572，P=0.000；男性儿童患者723例，平均每人的住院费用是5200.88元，女性儿童患者803例，品骏每人的住院费用是5126.75元。经过检验发现Z=-0.105，P=0.910，说明在性别方面并没有明显的差别。急性肠胃炎儿童患者住院天数及年龄采用Kruskal-Wallis H 方式检验其住院费用，将年龄分为四组，得出X2=345.206，P=0.000表示有所差异，住院费用随着年龄的增长而提高。将住院天数分为三组，得出X2=1685.001，P=0.000表示有所差异，住院费用随着住院天数的增多而增加，详细见表1。
2.急性肠胃炎儿童患者各项住院费用的构成分析
采用Mann-Whitney U 对非医保组和医保组的各项住院费用进行分析，表示药费、检验费、治疗费及床位费都有一定的差别。并且药品在住院费用占得比例最高，非医保患者占了54%以上，医保患者占63%以上，Z=-7.859，P=0.000，详细见表2。
三、讨论
1.费用讨论
通过以上研究表明，医保患者的住院费用明显高于非医保患者住院费用，不同付费方式的儿童患者最大的住院开支就是药费，这也是构成人均住院总费用高低的因素之一。然后就是检验费、治疗费、床位费及其他费用，说明医护人员对两类患者有所区别。另外医保患者家长要对费用有自我控制意识，家长要明白医保的内涵，并且进行因病治疗，而不是盲目的要求医生多开药，这对于自己和医保都有一定的浪费。所以医院医护人员和保险易购都要按照临床路径支付医疗费用，使其进行正常消费，避免由于付费方式、医疗消费及住院费用不合理的情况发生。
2.影响因素分析
儿童急性肠胃炎的住院费用是受多种因素的印象，在本次研究中了解到，住院天数对其影响也较大，住院天数的医疗费用也较高。所以缩短住院天数是降低住院费用有效途径。一方面可以提高医院卫生资源的使用效率，减少儿童患者的负担，并且还能降低医疗成本，提高医院的经济效益，合理用药，避免发生医疗感染。[2]
四、结束语
综上所述，住院天数时间较长是导致住院费用高的原因，所以医院要针对住院时间较长的患者进行分析其中原因，加强治疗。对于病情较轻的儿童患者可安排门诊检查，将这部分费用作为门诊费用使病人自付。这样不仅有效的减少了病人的住院时间，还能使医患双方克制过度检查的欲望，从而降低住院费用。
中图分类号：G424 文献标识码：A
儿童保健学（child health care）是以预防医学、临床医学为基础，研究儿童身心健康、生存、保护与发展的综合性医学学科。①随着社会经济发展，人们的健康需求越来越高，社区卫生保健越来越深入，儿童保健医学将需要提高服务水平，儿童保健内容也将成为重点教学内容。目前一般医学生的实习都在医院，并没有安排专门的儿童保健实习内容，使这部分内容的教学内涵不足，医学生普遍存在学习效率低。②激发医学生学习的主动性、积极性，使之具备良好的综合素质，③教师应采用多种灵活的教学方法，从而提高教学质量，为社会培养出优秀的临床实用性卫生人才。④⑤⑥对其教学改革的探讨，⑦⑧也是每个教师的职责。
如何让教学内容生动、别致？如何让学生在实践中学会归纳总结出理论？如何加强理论联系实际？⑨直接在幼小机构中开展儿童保健实践教学，是最好的教学方法。
1 儿童保健内容的要点和教学改革的可行性
（1）儿童保健内容包含了儿童生长发育规律。托小机构儿童年龄多在1～12岁之间，是儿童生长发育较为稳定时期，儿童生长发育常见考查的指标有身高、坐高、体重、头围、胸围、皮下脂肪厚度、牙齿发育、血压、心率等多项，具有儿童特征的发育特点，都是儿科教学的重点内容。传统方法都是在教室讲解公式，如果改为实践教学，可操作性强，对学生相关内容教学影响深远。操作中可以让学生分组对一个班的儿童进行测量，将结果与年龄结合起来，学会统计学处理和线性分析，充分理解均值、方差等统计描述方法，大大加深了实践与理论的统一。
（2）儿童保健内容包含营养、饮食要求。托幼机构的儿童饮食一天至少有两餐以上在托幼机构进行，其营养成份的计算，在营养相关教学内容中，也是重点。在教学中，要求学生能够进行短周期（一周）计算营养是否失衡，需要补充哪些食物。设计相应的计算表格，教师协助指导计算方法。这样医学生对儿童营养的认识更加深刻，也能学到更实际的营养知识和营养配膳方法。
（3）儿童保健内容包含疾病筛查。幼儿时期常见疾病的筛查和保健，也可以在托小机构实践中进行，如龋齿与牙周病、寄生虫、视力低下与近视、脊柱弯曲异常、肥胖与营养不良、贫血、沙眼等，这些疾病的筛查技术要求不高，设备一般教学单位都能提供。对儿童进行常见疾病筛查，加深了学生对常见疾病的理解。
（4）儿童保健内容包含心理、运动发育规律。儿童心理运动发育，包括语言的发育、粗细动作的发育、感知觉的发育、注意的发展、记忆的发展、思维的发展、想象的发展、情绪情感的发展、意志的发展、性格的发展等都可以作为实践教学的部分。通过对不同年龄段的儿童进行有针对性的观察，如动作的发展、语言能力、理解能力等，能加强学生对“虚幻”的心理学术语的理解，让教学内容更加生动具体。同时也可以从幼小机构学习到不同年龄段幼小儿童的教学特点，包括设施设备的要求、幼小儿童教学方法、体格锻炼的方式等等。
（5）儿童保健内容包含儿童交往能力。儿童的气质和社会性发展的特点，也是儿童保健教学的内容之一。
综上所述，儿童保健内容既有预防医学与临床医学相结合，也有个体研究与群体研究相结合，既有躯体保健和心理保健，也有正常状态和疾病筛查，既是临床工作内容，也是社区工作内容。 （下转第166页）（上接第156页）
2 儿童保健内容教学在幼小机构进行的方法
（1）把幼儿园、小学等设定为教学单位。通过文件或协议的形式，把相应区域内的幼儿园、小学等定为教学单位，明确教学改革需求的实际意义，取得托幼机构的支持。（2）合理分解安排实践教学内容，制订好实践内容的计划。根据专业的要求不同，制定合理的教学计划，安排明确的实践内容，进行合理的内容分解和学时分配，并完成考核。（3）加强教学单位之间的学习与合作。医学与教育的结合，一方面可以提高幼小教师对儿童发展的规律的认识，以及对儿童发展原理的认识。另一方面，医学生也能看到儿童生理心理发展理论在幼小教学中应用。（4）可以学会简单科研课题的开展。部分简单、操作性强的教学内容可以进行横向或纵向调查，让医学生学会初步的统计知识，甚至可以带领学生开展儿少卫生学科研课题。（5）可以与幼小机构实行教学互助。可以利用医学教学资源，为托幼、小学儿童开展人体认知方面的实物教学，解答儿童对身体方面的疑问，开展幼小机构的第二课堂。
3 在幼小机构实践教学中应注意的问题和技巧
（1）与幼儿机构教师充分交流，积极学习。教学开展前，要充分与托幼教师交流，明确教学内容和目的，取得支持和合作。（2）要指导学生与幼儿交流的方法。要求实习中不穿白大褂，尽量穿有卡通图案的衣服，或者粉红色衣服，得小朋友的认可。与小朋友说话，要注意语气、语速，交流时要下蹲保持与小朋友平视水平。提倡以参与游戏的方式，加快与儿童的亲近感，有利于实习顺利进行。（3）以合理的参与形式，带着儿童保健实践内容为目的，融入幼小教学课堂。这样的实践教学，不能走马观花，要相对长时间与实践对象相处。（4）加强实践学生的考勤与考核办法。新的教学方式能吸引大多数医学生的兴趣，但仍然可能存在不愿参与的同学。要让学生明确教学目标、教学内容后，使学生实习内容的针对性强，设计一定量的作业进行检查，加强考勤考核。
走出传统课堂，把儿童保健课堂教学改革成实践教学，有利于增强学生的学习兴趣、⑩应变能力、沟通能力、合作学习能力，以及自尊心与自信心， 提高了教学质量， 为医学人才的培养做出努力。
注释
① 石淑华，黎海芪，潘建平.儿童保健学[M].北京：人民卫生出版社，2005.1.
② 李晓南，池霞，童美玲，等.儿童保健学教学中应用TBL模式的探索与意义[J].中国高等医学教育，2010.3：84-85.
③ 王丙增，张宏，张旭亚.基于素质教育的儿科学教学改革初探[J].中国医疗前沿，2011.6（12）：84-85.
④ 刘团会.灵活运用教学方法，提高儿科学教学质量[J].临床医药实践，2009.18（10）：750-751.
⑤ 王群.新职业教育形势下的儿科教学探讨[J].科技信息，2011.17：246.
⑥ 刘芳.运用多种教学方法提高儿科教学质量初探[J].中国现代药物应用，2010.4 （17）：234-235.
⑦⑩张忠浩，马兰，崔红.儿科教学的临床研究和实践.临床和实验医学杂志，2012.11（21）：1756-1757.
⑧ 黄小勇，史海燕，惠清法.谈医学检验专业教学改革[J].临床和实验医学杂志，2011.10（16）：1309-1310.
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.361
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0250-01
在儿科临床中，肺炎喘嗽是常见病、多发病。临床常表现为热、咳、痰、喘。常威胁到儿童的健康。其临床分型中以痰热闭肺证为重常并发心阳虚衰等危候。在治疗上，采用中医辨证论治治疗本病可明显提高疗效，缩短病程。但是由于小儿生理病理特点所限，中药汤剂在临床应用中往往受到限制。我科自2004年起采用中药直肠推入保留灌肠法治疗本病取得了良好疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。我科2012年10月-2013年10月于牡丹江市中医医院儿科病房收治的肺炎喘嗽（痰热闭肺）患儿60例。西医诊断参照《诸福棠实用儿科学》中肺炎诊断标准[1]。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中肺炎喘嗽的痰热闭肺证候分类标准[2]。年龄3～6岁。排除肛周疾病、肠梗阻、肠套叠及严重腹胀患儿、灌肠药物不能保留者。将患儿随机分为治疗组30例，对照组30例。
1.2 中药汤剂的选择与配制。自拟顿咳散（白芍10-15g、夏枯草10-15g、白果10-15g、川贝10-15g）。煎制过程：由我院制剂室浓煎50ml。
1.3 方法。
1.3.1 治疗组与对照组均接受常规西医基础治疗，对症给予抗炎、化痰、雾化治疗。对照组予顿咳散日两次中药直肠推入保留灌肠，疗程为7天。
1.3.2 灌肠物品准备：灌肠前准备医用恒温箱，50ml或20ml注射器，静脉输液针（剪去针头），治疗药液（治疗疾病不同、药物不同），石蜡棉球，研钵（用于研磨固体及颗粒状药物），一次性手套、剪刀等。
1.3.3 具体操作：将灌肠药液用恒温箱加热至38-40摄氏度，用50ml（或20ml）注射器连接静脉输液针一端软管（另一端剪去针头），抽取药液（20-50ml），令患儿平趴于治疗床。根据病情取合适卧位，臀部垫高约10cm，用液体石蜡患儿肛周皮肤，将输液软管插入肛管15～20cm，液面至高度应
1.4 护理方案。①操作前评估病室环境，保证病室环境温度适宜，操作前30分钟内停止打扫。②患儿家属介绍灌肠的适应症，禁忌症，消除紧张心理。③操作手法轻柔，同时轻声抚慰患儿，避免患儿过度哭闹排出药液。④如药液推入不畅则立即停止操作，不可强行推入，将情况告知医生。
1.5 疗效判断。临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其他临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其他临床症状明显好转。肺部体征明显好转。有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。
1.6 用SPSSl3.0统计软件。采用X2检验。P
2 结果
两组临床疗效比较见表1。
表l 两组疗效比较（率）
治疗组在治疗率上与对照组进行比较，P
3 讨论
中医认为小儿脏腑娇嫩，易受邪侵，《童婴百问・咳嗽》：“然肺主气，应于皮毛，肺为五脏华盖，小儿感于风寒，客于皮肤，入伤肺经，微者咳嗽，重者喘急。肺伤于寒，则咳多痰涎，喉中鸣急”，小儿有其自身的生理病理特点，在中医儿科临床工作中，小儿口服中药汤剂困难一直困扰临床医护。因此，开发新的给药途径尤其重要。中药保留灌肠日益受到人们的重视，但是传统的滴入式灌肠法同样面临滴入时间长，患儿依从性差的问题。我科改进了灌肠给药的手法，改“滴入”为“推入”，并采用静脉输液针（去针头）作为灌肠软管，整体操作3-5分钟，从根本上解决了患儿依从性问题。加之有效的护理管理，减轻患儿家属心理负担，减少患儿哭闹程度，最大程度的延长了药液在肠道内的保留时间。在中药直肠推入保留灌肠的临床护理工作中，我们还应该提高观察病例的样本量，进一步观察影响灌肠药液在肠道内保留时间的影响因素，以便更好的提高疗效，缩短患儿病程。
参考文献
[1] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社.2006：847
[2] 中华人民共和国卫生部.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社.1994：78
[3] 江金华.氨溴索辅助治疗小儿下呼吸道感染的临床研究[J].当代医学.2010（19）
[4] 朱斌，周秋云.沐舒坦在小儿支气管肺炎中的临床疗效分析[J].实用预防医学.2010（12）
[5] 吴静.酚妥拉明辅助治疗小儿毛细支气管炎38例疗效观察[J].基层医学论坛.2010（34）
中图分类号：R2-0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）08-0081-02
随着医学科学的不断发展和社会的进步，传统医学教育的缺陷日渐明显，以往教学过程中只强调传授知识的灌注式教学方式、经验式的教学方式、以技能培训为目的教学方式远远不能适应医学发展的需求。以往的儿科临床教学，学生从校园走进医院，无论是在教室还是在病房，教学形式都是以教师为主体。对临床实习学生们来说，除了跟着带教的老师查房、写病历、记病程记录、看操作，就是听老师小讲课，整天忙忙碌碌，收获却不佳。同学们所掌握的儿科理论知识与临床工作常常脱节，实际操作能力及临床思维能力欠缺。当问及临床个体病例的诊断、鉴别诊断、治疗及预后的相关问题时，就不会归纳总结，常常答不出来；当面临临床实际问题时，往往缺乏临床思维和解决临床问题的能力，不能够将所学到的医学知识横向联系。遇到儿科病人病史采集困难、患儿不配合体格检查、与家长沟通时又缺乏技巧，导致写不好病历、不知道怎样进行诊断和治疗、医嘱也不会开。如何培养实习生主动学习的能力、临床思维的能力、以及解决临床问题的能力，是值得我们儿科临床教学工作者重视，并亟待解决的问题。针对培养学生临床实践能力，国内已经开展了“标准化病人临床教学法”、“以问题为基础的教学法”、“病案式教学法”等不同的方式进行临床教学，对学生的临床思维能力有了一定的提高。
20世纪70年代英国流行病学家、内科医师Archie Cochrane提出循证医学的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以证据为基础的临床医学，其核心是任何医疗措施的实施都应建立在最好的医学科学信息的基础上。临床医生必须慎重、准确地应用当前所获得的最佳研究证据，同时结合医生个人的专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完善地结合起来，制定出系统而全面的病人治疗措施。循证医学作为目前国际医学领域兴起的新型临床医学模式，为我国传统临床医学及教学模式带来新的启示。处在信息技术高速发展的时代，循证医学模式已被越来越多的儿科临床工作者接受，并应用于临床工作，指导儿科临床实践，也使儿科临床医学工作模式由经验型向科学型转变，使儿科医师能及时获得准确、可靠、前沿的医学信息，提高了儿科疾病的诊疗水平，使儿科医师能更好、更全面地为病人服务。
基于循证医学的理念，针对提高儿科临床实践教学质量，培养儿科实习学生主动学习及解决临床问题的能力。我们在儿科临床实习教学过程中，开展以实习学生为主体，以儿科临床常见的疑难病例及其症状鉴别诊断作为切入点提出问题，分为不同的专题，如：小儿惊厥、腹痛待查、新生儿呼吸障碍、血尿待查、发热原因待查等。通过不同典型的疑难病例，用疑难病例讨论的形式，结合病案导入式教学及问题导入式教学方法，在病例讨论前一周，把要讨论的病案资料打印后发给实习同学。学生为主导，分小组进行讨论前的准备工作，运用EBM医学模式，充分发挥学生的积极主动性，教师引导学生通过现有网络平台查阅国内外有价值的文献，收集与病案诊断、鉴别诊断及治疗等方面有关的资料，并学习对资料的准确性进行评价，引导学生把所获得的儿科理论知识横向联系，分析总结出与病例相关的诊断、鉴别诊断、治疗要点及其相关依据。
在疑难病例讨论前，学生以小组为单位将分析总结的报告做成多媒体文件。病例讨论时，由各小组学生为主导，进行知识的分享，教师引导进行重点、难点的讨论。从而提高实习生学习的主动性，提高同学们的自学能力，使学生将所学知识融会贯通，拓展临床思维能力，提高同学们解决临床问题的能力。这一教学方法，使学生能够在掌握儿科基础知识的前提下，带着问题去学习。通过网络平台等相关的信息技术，能充分发挥学生的积极主动性，激发学生们学习的热情。通过对所查阅国内外文献的收集、整理、分析，总结出与问题有关的诊断、鉴别诊断、治疗等方面的资料，提高了学生的自学能力，交给学生一把打开知识宝库的钥匙，真正做到授之于渔。同时能不断拓展实习学生的临床思维，培养了学生解决临床问题的能力。
基于循证医学理念的要求，改革儿科临床教学的方法，采取典型疑难病例讨论的形式，提倡启发式和诱导式教学的方法，充分调动了学生学习的主动性和积极性，使学生不仅仅单纯掌握现有的医学理论知识和技术，更进一步加强了实习学生创新精神和创造能力的培养。对实习学生提出更高的要求，不仅使学生将儿科理论知识与临床工作紧密结合，而且让同学们将所学到的医学基础理论与临床实践相结合，将基础学院学到的计算机课程、文献检索课程的相关知识与儿科临床实践相结合。通过这一教学方法的改进，随着网络技术的产业化和普及化，医学生将能够运用更多的现代科学技术获取大量的文献信息和医学资料，使医学生能在以后的医学工作中掌握更多主动学习的机会，以获取更有价值的新知识、新技术，进一步培养了学生解决临床实际问题的能力。这有助于培养学生科学的医学观，使医学生们学到保持自我更新医学知识及临床技能的方法和技巧，使他们能在大学毕业后的工作中始终保持学习并不断获取最新信息的能力，实现医学教育与临床实践相结合、终身学习的良好临床医学教育模式，培养出更多能适应医学科学发展的新型临床医生。
在基于循证医学理念的这一教学过程中，教师也必须查阅相关文献、学习相关医学资料，不断提高，达到了教学相长的目的，从而促进儿科临床教学从经验型向科学型的进一步转变，使儿科临床教学水平不断提高。通过这种基于循证医学理念的儿科临床实习教学方法的探索，我们能逐步提出更完善的运用EBM理念指导儿科临床实习教学改革的方案，并推广应用于儿科临床实践教学，进一步提高我们儿科临床教学的质量。
医学教育是医学人才培养的重要载体，医学模式的转变对医学教育提出了新的要求。传统的临床医学教育观念已不能适应现代医学的医学教育需要，引入循证医学模式为导向的临床医学教育新观念是必然的趋势。循证医学教育模式的采用，对促进医学教学质量的进一步提高，培养高素质的医学人才，提高临床医疗质量将产生重大的影响。
参考文献：
[1]张建勇，齐素萍，李慧，等.引入循证医学理念改革儿科临床工作[J].实用医药杂志，2007，24（9）：1138-1139.
[2]张莉，于莹，吴红梅，等.七年制儿科临床见习教学中的问题与对策[J].医学教育探索，2006，5（9）：856-857.
“预防为主”是我国卫生工作方针之一。由于卫生防疫、免疫接种工作发展，新科学技术的进步，儿科许多传染病得到了控制，难治病有了新医疗方法，降低了儿童的病死率，提高了难治病的存活率。21世纪如何增强小儿体质的防病保健将是社会的极大需要。时下小儿中医保健药和食品有不根据儿科特点滥用“补养剂”、对脾虚型反复呼吸道感染和肠胃疾病的儿童滥用苦寒泄热药的现象。根据学习和应用中医药十几年的体会，重温“中医预防学”和“辨证论治”的核心思想，结合儿科疾病的实践阐述两者的关系。
1 “对预防医学”的两种观点
“预防医学”是研究人体保健、预防疾病的科学，中西医学都十分重视，但由于两种医学的发展各有不同时代背景，地域差异、所受哲学思想和科学文明的影响也各有不同，从而导致两种截然不同的理论体系。由于西医学引用新技术微观研究致病因素理论比较清楚，在治疗和预防措施上强调消灭致病因素，根据不同的致病原因选用不同的消炎药，或手术和物理疗法。中医学则受中国古代阴阳、五行学说和朴素的唯物辩证法的思想影响，整体观念强，宏观是其主要分析方法，所以对疾病的预防强调扶正，治疗以辨证论治为法则，其中同样有扶正防病的预防思想。
2 中医预防保健的指导思想
中医学的整体观认为“一身一整体”，局部组织或一个器官生理功能失调，或受疾病侵害，则整体功能受损，各脏器失去协调关系受到传变。预防要注重整体，以扶正为主，治疗也不能头痛医头，脚痛医脚，要“求本”，要“标本兼顾”。所谓“天人一整体”是指人的生存靠天地、气候、环境奉养，许多疾病的致病因素均来之于外界环境，因此人体生命根本机理在于人体内部“阴阳、气血平衡、脏腑之间协调”。同时要“顺应四时”，即随四时气候变化、外界环境不同加强保健防病措施。所谓“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离绝、精神乃绝”“虚邪贼风、避之有时”，所以祖国医学特别重视养生保健和疾病预防。《素问·四气调神大论》说“圣人不治已病治未病”，这种“治未病”的预防思想不仅有“未病先防”，还有“已病防变”的涵义。由此可见“辨证论治”的涵义，除辨证候所属，还有根据审机、求因、因人、因地、因时和防疾病传变的预防思想进行辨证用药、辨证饮食、辨证施术和辨证防病等广泛意义。在整体观点的指导下，辨证论治有预防观点，预防保健同样要根据辨证论治。
3 中医预防保健的具体应用
3.1 未病先防
祖国医学认为邪气是导致疾病的先决条件，正气不足是疾病发生的重要原因。《素问·遗篇·刺法论》“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，所以中医预防以养生扶正为主。
3.1.1 平阴阳、调气血、协脏腑
阴阳的消长在人体内呈动态平衡，是生命健康的标志。小儿素有“稚阳未充，稚阴未长”之说，意指阴阳均未成熟，一方偏盛，另一方则显虚弱。起居、饮食、保健护理需遵从这一法则，不能按成人的方式进行保健。小儿脾常不足，小儿保健饮食要根据年龄、体质选择健脾运、助吸收的保健食品和中药，不能专从西医营养学的观点选择保健品。所谓小儿“肾气未充”是未成熟之意，与成人的肾虚不同，防治小儿遗尿、肾脏疾病慎用温补壮阳药物。小儿藩篱薄弱，肺气不固，容易患外感疾病。所以饮食保健一定要考虑小儿肺、脾、肾三脏的弱点。《素问·脉要精微论》曰：“夫五脏者，身之强也……得强则生，失强则死。”小儿五脏中有三脏薄弱和不足，五脏之间相生相克，脏腑之间互为表里，所以小儿整体脏腑娇嫩，保健预防要遵从这一特点。
3.1.2 小儿饮食保健与辨证施治
《灵枢·天年篇》曰：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走。”《诸病源候论·养小儿候》曰：“小儿始生，肌肤未成，不可暖衣……宜时见风日。”《育婴家秘》指出：“乳为血化，美如饧。”以上均说明祖国医学对小儿起居、保健、饮食均应根据小儿的年龄、不同的气候时节辨证进行。如梨，性寒味甘，入脾、胃、肺，有养阴清胃、润肺生津止咳的作用。如婴儿体质属于脾气虚，痰湿不化的痰稀便溏者应用秋梨膏或梨汁均不相宜。小儿缺钙、佝偻病是常见疾病之一，防治此病除用钙、维生素d以外，多嘱咐添加鱼虾等海产品类辅食，海水咸，属肾，属阴，小儿佝偻病中医辨证多属脾肾虚，但婴儿临床未出现骨骼畸形时表现只有脾虚证，这时鱼虾等营养品对脾气虚型婴儿佝偻病是不相宜的。中医食品中药都有性味归经，中医书籍从未记载一药、一方、一位医家可以防治百病。
3.1.3 预防保健要顺应四时
保健饮食要有季节性。春天阳气升发，多风，不能过食油腻煎炸动火的食品，谨防受风引发过敏性疾病（哮喘、荨麻疹、过敏性紫癜）的复发。夏天暑热湿盛，出汗多，宜食祛暑清热的食品，如绿豆荷叶粥、西瓜、冬瓜、酸梅等食品。秋天气候干燥，葱、姜、蒜、辣椒慎用。冬天寒冷，可用祛寒暖胃食品。小儿脾、肺、肾三脏薄弱应互相兼顾，必要时进行食物调配则可改变食物性能。如生姜性味辛温辣，能治胃寒呕吐，但刺激性大，脾胃虚弱或年幼儿童不宜食用，配以红糖、大枣则既可祛寒止呕又能和胃。
3.2 已病防变
“预防为主”是我国卫生工作方针之一。由于卫生防疫、免疫接种工作发展，新科学技术的进步，儿科许多传染病得到了控制，难治病有了新医疗方法，降低了儿童的病死率，提高了难治病的存活率。21世纪如何增强小儿体质的防病保健将是社会的极大需要。时下小儿中医保健药和食品有不根据儿科特点滥用“补养剂”、对脾虚型反复呼吸道感染和肠胃疾病的儿童滥用苦寒泄热药的现象。根据学习和应用中医药十几年的体会，重温“中医预防学”和“辨证论治”的核心思想，结合儿科疾病的实践阐述两者的关系。
1 “对预防医学”的两种观点
“预防医学”是研究人体保健、预防疾病的科学，中西医学都十分重视，但由于两种医学的发展各有不同时代背景，地域差异、所受哲学思想和科学文明的影响也各有不同，从而导致两种截然不同的理论体系。由于西医学引用新技术微观研究致病因素理论比较清楚，在治疗和预防措施上强调消灭致病因素，根据不同的致病原因选用不同的消炎药，或手术和物理疗法。中医学则受中国古代阴阳、五行学说和朴素的唯物辩证法的思想影响，整体观念强，宏观是其主要分析方法，所以对疾病的预防强调扶正，治疗以辨证论治为法则，其中同样有扶正防病的预防思想。
2 中医预防保健的指导思想
中医学的整体观认为“一身一整体”，局部组织或一个器官生理功能失调，或受疾病侵害，则整体功能受损，各脏器失去协调关系受到传变。预防要注重整体，以扶正为主，治疗也不能头痛医头，脚痛医脚，要“求本”，要“标本兼顾”。所谓“天人一整体”是指人的生存靠天地、气候、环境奉养，许多疾病的致病因素均来之于外界环境，因此人体生命根本机理在于人体内部“阴阳、气血平衡、脏腑之间协调”。同时要“顺应四时”，即随四时气候变化、外界环境不同加强保健防病措施。所谓“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离绝、精神乃绝”“虚邪贼风、避之有时”，所以祖国医学特别重视养生保健和疾病预防。《素问·四气调神大论》说“圣人不治已病治未病”，这种“治未病”的预防思想不仅有“未病先防”，还有“已病防变”的涵义。由此可见“辨证论治”的涵义，除辨证候所属，还有根据审机、求因、因人、因地、因时和防疾病传变的预防思想进行辨证用药、辨证饮食、辨证施术和辨证防病等广泛意义。在整体观点的指导下，辨证论治有预防观点，预防保健同样要根据辨证论治。
3 中医预防保健的具体应用
3.1 未病先防
祖国医学认为邪气是导致疾病的先决条件，正气不足是疾病发生的重要原因。《素问·遗篇·刺法论》“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，所以中医预防以养生扶正为主。
3.1.1 平阴阳、调气血、协脏腑
阴阳的消长在人体内呈动态平衡，是生命健康的标志。小儿素有“稚阳未充，稚阴未长”之说，意指阴阳均未成熟，一方偏盛，另一方则显虚弱。起居、饮食、保健护理需遵从这一法则，不能按成人的方式进行保健。小儿脾常不足，小儿保健饮食要根据年龄、体质选择健脾运、助吸收的保健食品和中药，不能专从西医营养学的观点选择保健品。所谓小儿“肾气未充”是未成熟之意，与成人的肾虚不同，防治小儿遗尿、肾脏疾病慎用温补壮阳药物。小儿藩篱薄弱，肺气不固，容易患外感疾病。所以饮食保健一定要考虑小儿肺、脾、肾三脏的弱点。《素问·脉要精微论》曰：“夫五脏者，身之强也……得强则生，失强则死。”小儿五脏中有三脏薄弱和不足，五脏之间相生相克，脏腑之间互为表里，所以小儿整体脏腑娇嫩，保健预防要遵从这一特点。
3.1.2 小儿饮食保健与辨证施治
《灵枢·天年篇》曰：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走。”《诸病源候论·养小儿候》曰：“小儿始生，肌肤未成，不可暖衣……宜时见风日。”《育婴家秘》指出：“乳为血化，美如饧。”以上均说明祖国医学对小儿起居、保健、饮食均应根据小儿的年龄、不同的气候时节辨证进行。如梨，性寒味甘，入脾、胃、肺，有养阴清胃、润肺生津止咳的作用。如婴儿体质属于脾气虚，痰湿不化的痰稀便溏者应用秋梨膏或梨汁均不相宜。小儿缺钙、佝偻病是常见疾病之一，防治此病除用钙、维生素D以外，多嘱咐添加鱼虾等海产品类辅食，海水咸，属肾，属阴，小儿佝偻病中医辨证多属脾肾虚，但婴儿临床未出现骨骼畸形时表现只有脾虚证，这时鱼虾等营养品对脾气虚型婴儿佝偻病是不相宜的。中医食品中药都有性味归经，中医书籍从未记载一药、一方、一位医家可以防治百病。
3.1.3 预防保健要顺应四时
保健饮食要有季节性。春天阳气升发，多风，不能过食油腻煎炸动火的食品，谨防受风引发过敏性疾病（哮喘、荨麻疹、过敏性紫癜）的复发。夏天暑热湿盛，出汗多，宜食祛暑清热的食品，如绿豆荷叶粥、西瓜、冬瓜、酸梅等食品。秋天气候干燥，葱、姜、蒜、辣椒慎用。冬天寒冷，可用祛寒暖胃食品。小儿脾、肺、肾三脏薄弱应互相兼顾，必要时进行食物调配则可改变食物性能。如生姜性味辛温辣，能治胃寒呕吐，但刺激性大，脾胃虚弱或年幼儿童不宜食用，配以红糖、大枣则既可祛寒止呕又能和胃。
毕业于北京中医药大学的刘昌艺,追随父亲全国著名中医儿科专家刘弼臣教授襄诊二十多年,也曾追随著名中医妇科专家王子瑜等诸多医学大家临床实习,打下了坚实的基础。如今在北京紫禁城国医堂门诊部接诊的他曾发表学术论文数十篇,出版老中医医案及著作数部,多次参加国内外学术会议,重点发表并被评为论文金奖、一等奖、二等奖及优秀研究成果奖。他临床擅长治疗内科、妇科、儿科的常见病及疑难病症,尤精于儿科疑难病症的治疗,如高热哮喘、心肌炎、肾炎、重症肌无力、多动、抽动、癫痫、弱智、脑瘫、脑积水、厌食症等疗效可靠并有独到的治疗思路。近年来还致力于疲劳综合症、亚健康、心脑血管病变及男科前列腺疾患等的研究与治疗。曾应邀赴新加坡进行学术交流医疗活动,深受国内外广大患者的一致好评,在本单位、本系统多次立功受奖,为部级医学教育项目专家、世界医药研究中心研究员、刘弼臣名老中医工作室成员……
面对所取得的一系列成绩,刘医生显得格外的淡定。他说这主要得益于他父亲刘弼臣的教导,父艺子承,衣钵相传,耳提面命。他还得多学习,好好的继承刘老的衣钵,为中医儿科的发展尽自已的一份力。
传承与发扬
刘昌艺的父亲就是著名中医学家、中医儿科学家、北京中医药大学终身教授刘弼臣。刘老是我国中医儿科学的奠基人之一,师带徒名老中医,享受政府特殊津贴。系第八届全国政协科教文卫体委员,第八、九、十、十一届北京市人大代表,全国高等中医药院校教材编审委员会委员,中国科技会堂专家委员会委员。曾任原北京中医学院院务委员、东直门医院专家委员会主任,老中医经验研究室主任,儿科研究室主任,高级职称评委会委员、副主任、主任,学位评定委员会委员,中华全国中医药学会理事,儿科学会副会长,名誉会长,中国中医高等教育学会儿科分会理事长。
据了解,刘弼臣为“臣字”学派第五代传人,“臣字”中医学派源于太平天国时期。创始人朱冠臣是太平天国的一位军中名医,在兵败后隐匿于江苏扬州一带,以看儿科为业,因医术精湛,被奉为神医,名振大江南北。第五代传人刘弼臣是当代儿科学术带头人,研究生导师,1990年被国家中医药管理局、卫生部、劳动人事部确定为配备继承人的全国500名老中医之一。
1925年出生,自幼敏而好学的刘弼臣曾亲眼目睹了日寇入侵与反动派黑暗统治,他在国难当头之际,立志学习中医,济世活人,以增强民族素质。他拜师孙谨臣先生后,在继承师门学术思想的基础上,兼收并蓄了历代前贤医学之长,潜心钻研,刻意进取。对《内经》、《难经》、《伤寒》、《金匮》等经典著作,精研细读,体会颇深,医术精湛,经验丰富,为学术的发扬和创新,奠定了坚实基础。
刘弼臣在继承明代万密斋的“体禀少阳”学说的基础上,进一步进行阐发,认为小儿生长的根本关键是在肾,而小儿发育的机能转输在肝胆。小儿从出生到成年的生长发育,往往时盛时衰,时快时慢,时虚时实;在病变发生发展过程中,易寒易热,易虚易实,险象丛生,其原因主要是由“体禀少阳”特别是“少阳为枢”起到直接主导作用。这些理论后来成为了少阳学派的理论根基。
刘老对钱乙的“五脏虚实补泻”的学术思想进行了全面的继承,而且进一步发展了“五脏证治”,创立了调肺学派。调肺学派根据小儿的生理病理特点,重视脏腑相关影响,“从肺论治”。 “从肺论治”以调肺利窍,驱邪逐寇外出为主,不仅可将疾病消灭在萌芽阶段,而且可清除病灶、避免滋生变证,同时还能强肺固卫,增强抵抗外邪的能力。从治肺入手,达到治疗其他脏腑疾病的目的。
他从事中医儿科医疗、教育、科研工作达60余年之久,桃李满天下,著书立作10余部,多次赴欧美各国、东南亚等地学术交流,在国内外医学期刊杂志上发表具有一定价值论文百余篇。医德医术高超,善治儿科各种病证,为海内外儿童服务,特别对于某些疑难重症辗转治疗不愈者往往独辟蹊径,不循常规,突发奇思,化生新意,从常人意料不到处入手,异军突起,常多巧发而奇中,每起沉疴于俄倾,挽救生命于危急,收到意想不到的效果,国内外誉为“东方小儿王”、“中医儿科之父”、“一代宗师”、“世界名医”。
宝贵遗产
2008年,刘老与世长辞。这不论对于刘昌艺一家,还是对中医药界来说,都是很大的损失和遗憾。刘老生前一直有个心愿,希望在北京建立一个中医儿科医院或中医儿科医疗中心,用几十年的临床诊疗经验为更多的祖国花朵托起灿烂的明天,可因资金问题,成为终身遗憾。
据了解,我国现已有长春的王烈教授和西安的午雪峤教授建立的两家专业中医儿科医院,而首都北京,至今还没有一家正规的中医儿科专科医院。这对于有着“东方小儿王”之称的刘弼臣刘老来说不能不说是一种遗憾。
【关键词】：偱证医学、儿科、临床
正文：
一、 循证医学概述
偱证医学还被称之为实证医学、求证医学和有据医学，顾名思义为“遵循证据的医学”。偱证医学的概念即为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制订出患者的治疗措施”［ Sackett DL,Straus SE,Richardson WS,et al.Evidence-based medicine:how to practice and teach EBM［M].2nded.Churchill Livingstone:Edinburgh,2000.]。当前，偱证医学被广泛地应用于医学诊疗之中，使得医生在为患者进行诊断的过程中，能够充分地结合医生的专业知识技能，在考虑到病人实际情况的基础之上，以当下最佳的临床结果作为证据，从而为病人的诊治做出最佳的决策。这主要包括以下三个方面的内容：
（1）最佳研究证据
最佳研究证据的功能是确保诊断的方法和手段更加的精确以及确保预防、治疗和康复等措施更加的安全有效。在内容上，最佳研究证据指的主要是在研究结果中所产生的科学结论。这些研究结果主要包括基础医学研究、临床相关研究，其中，最重要的是临床研究是来自于患者本身。
（2）临床专业知识技能
医生在进行临床治疗过程中，根据自身的专业知识，通过临床积累，高效率地做出对于患者临床医疗决策的判断。
（3）患者的需求
患者的需求主要包括医生在诊疗过程中，患者根据自身具体情况选择的适合的预防、诊断、治疗和康复方案。
二 偱证医学的意义
2 学习循证医学的意义
（1）及时获取临床科学证据
受到时间的限制以及教科书知识陈旧的影响，加之医学杂志数量有限，致使临床医生很难及时地找到自己所需要的临床证据。在研究防治性医疗证据中，最好的来源之处就是Cochrane协作网所给出的系统评价。临床研究当中一种较好地方法就是系统评价，其相较于传统的文献评述方法更加的系统和科学，所采用的是一种全新的文献综述形式，评价过程包括首先是较为系统全面地收集全世界范围内所有的未发表或者是已经发表过的相应的临床研究，然后对于这些文献采用临床流行病学严格的评价方法和原则，以此筛选出来最符合质量标准体系的临床研究，并且在必要的时候进行Meta分析，也就是根据定量合成进行的统计学处理技术，最后才能得出可靠且具有综合性意义的结论。在这一点上，Cochrane协作网则具备了众多的优势。首先，在收集资料方面，其非常的全面，不仅包含了已经发表的论文，同时还包括一些尚未发表的论文，这些论文经过严格的质量评价，保证随时更新，就使得医生能够在较短的时间内得到自己需要的临床研究信息。
（2）掌握临床科学证据
要想获得高质量的疾病诊治决策，就要求临床医生对于临床科学证据要熟悉且能够熟练应用。偱证医学所作出的系统评价，就是综合分析了同类型的随机对照试验，所得出的结论更加的科学更加的可靠。伴随着偱证医学的不断发展，其所面临的问题也就逐渐显露了出来。偱证医学已经不单单是提供新科学证据的任务，同时还应该将视线转移到如何把这些已有的证据应用于临床一线上去。
（3）更新临床知识
以高血压为例，有研究显示，医生的临床知识已经过时，其所掌握的最新水平与其毕业年限之间所呈关系为负数。所以说，临床医生如果在工作中不注重新证据的获得，就会造成所掌握的知识过时，从而不能够进行正确的临床决策判断，严重影响着医疗的质量。
三 循证医学在儿科临床领域的应用
在儿科的临床实践中，偱证医学理念的应用相对较早，儿科专家也认为，不能够直接应用基础研究的那些结果来解决临床问题，更加不能够照搬不动地运用临床研究结果，而应该是将儿童健康作为医治患儿的主要目的，在决策过程中要以最佳的临床研究证据来作为诊治依据。在偱证医学运用于儿科临床实践的过程中，对于儿科医生自身的医疗技能提出了新的要求，能够确定出来临床证据是否是适用于个体患儿的。在英国、美国等一些国家，针对于不同儿童的临床情况要制定出来不同系列的儿科偱证临床诊治指南。在指南中，给出了对于儿科疾病诊断和治疗的推荐建议，并以此来规范临床的诊断活动，提升医疗服务的质量。
偱证医学应用于儿科临床实践的过程为：第一，针对患儿的具体情况提出相应的临床问题；第二，根据患儿所表现出来的问题收集研究证据；第三，对证据进行评价；第四，运用研究结果来指导病人的具体处理。我们以一个被初次诊断为肾病综合征的6岁小儿为例，医生和家长的治疗理念发生了偏差，医生建议利用糖皮质激素治疗，但是由于其强烈的副作用，家长很是担心，又很想知道这种治疗方法的利弊关系，这一案例的实践过程如下：
首先，提出可以回答的临床问题：可以根据病因、诊断试验、鉴别诊断、预防、治疗和预后等方面提出问题。其次，查找当前存在的最佳证据：在进行防治性研究中，最好的临床证据来源于Cochrane协作网所作出的系统评价。其最大的特点就是增加了样本量，过去单个的随机对照的研究的样本太小，对于防治方法的运用疗效和安全性所作出的评价不够系统和全面。在最佳证据的寻找过程中，首先要寻找的就是来自于Cochrane协作网所给出的系统评价，如果没有找到，则可以进行单个随机的对照试验查询、已经设立了对照组但是还未采用随机分组方法研究的查询以及那些没有对照的临床观察研究查询，在进行这些论证查询时，应注意的是这些论证在强度和可靠度方面是依次降低的。第三，评价证据本身的可靠性和真实性：根据临床流行病学与偱证医学所建立起来的整套评价方法和体系，诸如关于病因、治疗、诊断和预后等证据，依据这些方面的证据可对所检索的证据的可靠性和真实性予以评价。最后，应用证据进行临床指导决策：告诉家长这些类似于患儿的最新研究结果，家长可放心的进行选择，从而完成整个疗程。
结语：
21世纪是生物科技时代，信息技术得以迅猛发展，偱证医学将有效的帮助医生做好文献的取舍工作，达到最终的目的，以此将临床问题转变成为提问、系统查询、系统评估、运用最新的文献结果来为儿科临床做出可靠科学的决策。
参考文献
［1］ 蔺世平.加强儿科医师继续教育方式和途径的探讨.中国高等医学教育,2010
