2医学院校应当设置独立的重症医学教研室
经过近30年的发展，重症医学的学科建设日益规范，人才梯队逐日壮大，在大中型医院或各种突发公共卫生和重大灾害事件中发挥着不可替代的作用，但与此不相称的是，国内大多数高等医学院校并没有设置独立的重症医学教研室，承担起重症医学课程的教学任务。即使是担任麻醉专业危重病医学课程教学的教师也多是挂靠在急诊医学教研室。这种现状很不利于重症医学作为一个独立的学科来发展，教学内容边缘化，知识点零碎，难成独立的整体系统，且常常与内、外科学的部分内容重复，学生没兴趣，教师积极性也不高，完全背离了重症医学学科内涵所强调的整体观念。我国的重症医学发展起步较晚，师资相对缺乏。目前国内从事重症医学科的高年资专业人员多来自其他各个临床科室，除有短暂的进修学习外，并未受过正规的重症医学教育，在教学和临床实践中难免会出现脱离的现象。为了尽快发展重症医学，培养医学本科生对重症医学的兴趣，激发专业热情，为将后培养从事重症医学的专业人才打下基础，高等医学院校应当设置独立的重症医学教研室，务必通过各种途径建立一支既富有专业素质又热爱教学的教师队伍，担负起重症医学课程的本科教学任务。教研室应当结合重症医学的学科特点，合理制定教学大纲，做到“有纲可依”，目的明确。医学本科生在重症医学科的临床实习宜安排在学生整个实习计划的最后一站，实习内容不仅应包括临床实践中体现的基本理论和抢救危重症的基本操作技能。教研室还应有计划有步骤地安排相关临床老师进行模拟操作演练或培训，结合抢救成功的典型病例，向学生介绍重症医学的发展历史，树立学生对重症医学的成就自豪感，更要注重培养学生吃苦耐劳的奉献精神。安排学生进入ICU观摩学习，应注重强调纪律性，对标准与规范的依从性。教研室应该制定严格的标准化的进出ICU的规范，控制每批次实习的规模或人数，做好院内感染(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)的防治教育，避免差错或事故。
3应积极探索重症医学的教学方式
3.1重症医学教学应培养学生建立“整体思维”模式
从某种意义上讲，重症医学实际上是高级的“全科医学”。当患者病情发展到重症时，已经不再是单纯的某一个器官或系统的问题，各个器官或系统相互联系相互影响相互制约。此时，一个训练有素的重症医学科医生会全面地思考机体整体的问题，注重机体的整个病理生理过程，妥善处置病情，对各个器官进行全面权衡，在抓主要矛盾的同时不忽略次要矛盾，协调安排好各个器官的处置顺序，兼顾平衡照顾好各个器官的功能。而专科医生比较关注的是某一个专科疾病的问题，虽然一个个专科疾病也是整体，但就其诊治而言，主要还是局限在某一脏器或某一系统。所以，体现在重症医学课程的教学实践中则需要注重培养学生的“整体思维”能力。重症医学不仅跨越各临床专科，而且还包含医学物理工程和电子信息技术，其教学内容也必然是跨学科而丰富多彩的，是各种“零散”知识集中整合处理过程和临床综合能力的具体展现。为实现临床整体思维的教学目的，推荐采用以问题为基础的教学(problem-basedlearning，PBL)方法，以患者为中心，因“重”溯“治”，就是追询应该采取什么措施什么策略紧急处理，稳住患者的生命体征，控制住病情进一步继续恶化发展?同时要考虑这些措施又应该如何发挥其最大效应，避免其对机体产生不利影响?让学生理解这是“治标”的过程;另一方面要因“症”溯“病”，就是追询导致重症的原发病，针对原发病又应该如何做到有效控制?这实际上就是“治本”的过程。抢救重症的“整体思维”，就是在ICU医疗实践中讲究“标本兼治”的综合治疗，要在控制重症这个“标”的同时，也注重致重症之疾病的这个“本”的治疗。譬如以严重脓毒症为例:严重脓毒症(severesepsis)可以诱发全身炎症反应综合征(SIRS)，导致机体器官发生一系列损害，即并发多器官功能障碍综合征(MODS):休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾损伤(AKI)，以及发生肝、脑等器官功能障碍，严重威胁患者的生命。因此，抢救严重脓毒症患者在强调正确处理好机体内环境的稳定，兼顾全身各系统、脏器功能的监测与支持的同时，要积极抗感染治疗，做好原发灶引流，追查致病微生物，尽早有针对性的应用抗生素。在临床带教过程中采用PBL教学法，活生生的临床问题带出一个个理论问题，引导学生努力作出思考，加深了理论学习的深度，学以致用，容易激发学生的兴趣，培养学生的整体思维能力。
3.2重症医学教学要培养学生遵循循证医学原则
医学本身源于实践又检验于实践，很多理论上认为可行，动物实验也确实有效的治疗策略在临床医疗实践活动中却常常遭受失败，这一点表现在重症医学领域尤为突出。在临床本科重症医学教学过程中，教师应着力向学生强调医疗实践活动所应遵循的循证医学原则。循证医学强调以临床医师的临床实践经验为基础，以最佳证据为指导，与客观的科学研究证据相结合，同时考虑患方的价值和愿望，为每位患者制定出最佳的治疗方案。它所谓“最佳证据”就是要求证据的客观性、可靠性和普及性。ICU收治对象都是重症，病情复杂，变化快，尽管有先进详实的高端监护设备，训练有素的医护团体，但任何一个小小的“疏忽或差错”都可能造成无法挽回的后果，甚至导致患者迅速死亡。相对于其他专科而言，在诊治重症患者的过程中更要求我们力求遵循选取“最佳证据”原则，切忌盲从权威专家，更要强调医生本人的主观能动性，因为专家的经验对于你所面临的重症个体来说，并不一定就是“最佳证据”。也就是说，在大部分情况下，医师要主动向经验发出疑问，然后再利用一切手段去寻找当前情况下的适合患者实际情况的最佳诊疗方案。尽管已颁布的临床诊疗指南所推荐的意见也是循证医学证据荟萃的结晶，但它不是最终结果。所以，强调临床医师在诊疗活动中对指南的依从性，但不可否认其对具体的临床问题所要做出的临床决策。
3.3重症医学教学应加强基本技能操作培训
重症患者转入ICU或突发病情恶化时，常常需要紧急开放气道呼吸支持，深静脉穿刺插管快速补液等急救处理，这就要求医生熟练掌握相关操作技能，争分夺秒，以免延误最佳抢救时机。因此，重症医学科医师除需要经过严格的专业理论学习外，还需要经过严格的基本技能操作培训，以满足对重症患者进行各项监测与治疗的要求。重症医学科的操作技能项目非常多，心肺复苏、气道开放、气管插管、机械通气、各种血管穿刺置管和床旁血液净化等技术应用非常普遍，心脏临时起搏、主动脉球囊反搏、体外膜氧合(ECMO)等更专业技术也已进入ICU。对于即将毕业从事临床医疗工作的本科生，重症医学科教学不应该缺乏有关基本技能操作的实习内容。要注重加强心肺复苏、气道开放、静脉穿刺等基本的技能操作培训，学生掌握这些基本的急救技能，显然对于将后从事任何临床工作都是有所裨益的。学生对于操作往往很感兴趣，教师在实习带教过程中，应该充分利用学生的兴趣。在实习操作技术时应启发式讲解技术的主要用途和操作要领。而且在实习操作前让学生提前预习相关知识要点，操作过程中相互提出操作中的问题和可能的风险，熟悉避免并发症的关键步骤，以这种方法进行操作实习，理论结合实践，实践验证理论，学生印象更深，掌握得会更牢靠。另外，承担本科医学生实习的教学医院应建立和完善重症医学专业模拟教学平台，给学生创造反复模拟练习临床技能的条件和机会，这种具有医疗环境而无医疗风险的特点，非常适合重症医学专业的带教实习，目前已经逐渐成为重症医学教学的大趋势。
医院重症医学科基本概况：置病床数10张，拥有护士22名，年龄18～40岁。工作年限1～18年。本科3名，大专13名，中专6人。主管护师2名，护师6名，护士14名。床护比1∶2．2。
1．2方法：
选取我院2011年5月至2014年5月收住重症医学科的患者625例，年龄16～78岁，平均49．5岁。所有患者在入院后均在常规护理的基础上给予人性化的优质护理服务。
1．3观察指标：
开展优质护理前后采用问卷调查方法，在患者（神志清醒）或者患者家属的配合以及理解的基础上进行，调查内容包括护士的仪表仪态、健康宣教内容、患者的需求满足情况、服务态度等各项满意度，每个项目都以非常满意、满意、一般满意。不满意的评价来测定。另外根据创建“优质护理服务示范工程”实施方案及医院优质护理服务考核标准进行质量、绩效考核。
2具体实施方法
2．1加强宣传力度，营造开展优质护理服务活动的氛围：
组织全科护士学习关于医院创建“优质护理服务示范工程”实施方案及相关文件，让护士人人熟悉实施内容并认真贯彻实施，按照标准定期进行考核，对照自身找差距，统一认识提高服务观念，充分调动护理人员对优质护理服务活动的积极性和主动性，转变护理服务理念，按规范落实各项护理工作。
2．2为患者营造安静、舒适的病房环境：
病人入住后，护士应热情接待，采用亲切的语言与患者交流，认真采集病史，了解患者既往健康状况、饮食生活习惯及心理活动情况。加强主动服务意识，给予无微不至的关心和照顾，使患者在住院期间尽量消除陌生感，减轻患者的紧张不安情绪，根据患者及家属的具体情况，合理安排检查、治疗、护理工作的时间，为患者提供优质的个性化服务。工作中保持镇静，操作熟悉、忙而不乱，尽量减轻患者的紧张不安情绪，认真执行医嘱，迅速配合医生完成抢救。
2．3提倡主动服务：
由于重症医学科病房不同于其他科室，有其严格的管理制度，实行定时探视制度，患者没有家属陪伴，患者的治疗、生活起居全部依靠护理人员，患者会出现孤独、焦虑、无助、恐惧等心理，因此，护理人员应主动关心患者，认真询问及倾听，落实晨、晚间护理，提供患者的各种生活需要。向患者及家属介绍治疗及使用监测设备的必要性，使其安心治疗，在实施操作前，向患者讲解操作的目的、过程及可能带来的不适等，取得信任和配合。
2．4结合学科特点，将制度落到实处：
根据各班职责，结合科室人员的情况，实行具有专科特点的弹性排班，合理配置护理人员，提高护士的工作积极性，使护士保持最佳工作状态，精力充沛有条不紊，以保证人性化优质护理服务的持续、深入、有效开展。实施护士分级管理，推行护士长指导下的组长负责制。制定工作流程，认真落实基础护理，提高护理服务质量。建立入院前、入院时、住院、转出或死亡后全程服务规范，保证患者得到高效、全方位的护理。落实首问、首听、首看负责制，各种问话有回应及落实；监护病情到位。完善探视制度，根据患者病情实行人性化的探视管理，接待探视家属，要求笑脸相迎，规范迎接用语。积极采纳病人及家属的合理的意见及建议，完善及改进工作流程，提高病人及家属的满意度。严格护士绩效考核，考核结果与护士薪酬、晋升、评优相结合。
2．5加强医患、护患有效沟通：
医患沟通是一种信息传递过程，是为患者的健康需要而进行的，良好的医患沟通不仅能使医患双方充分、有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求，全面地了解患者病史，做出准确的诊断和及时性的治疗，使病人得到更满意的服务。
2．6加强业务学习，提高护理技能：
随着人们生活水平的提高，患者对护士提出越来越高的要求，这就要求护理人员不断加强学习，提高整体素质，丰富知识结构，切实转变“重专业、轻基础，重技术、轻服务”的观念，夯实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量，推进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会，为患者提供安全、有效、方便、满意的护理服务，增进医患和谐。
2．7积极开展健康教育，提高患者生活质量：
严格落实健康教育工作，及时做好教育评估，针对不同的个体、不同需求，开展形式多样的健康教育。从饮食指导、用药指导、心理调节、功能锻炼等多个方面，让患者掌握相关保健知识，改变不良的行为和生活习惯，以促进患者自我防护。同时，护士在进行各种护理操作时，边实施边讲解，适时地、有目的地将躯体护理与健康教育融于一体，使患者及家属容易接受和记忆，同时可促进和改善护患关系，使患者得到高质量的护理，提高满意度，让健康教育要真正服务于患者。
2．8完善科室护理质量管理，持续改进质量：
根据医院以患者为中心的工作模式及要求，细化人性化服务工作流程，对传统的排班方式及工作分工进行改革，加强程序化管理，实施以责任护士包干病人的排班模式，使人性化护理真正落到实处。同时，加强重症医学科护理人员的培训工作，安排外出进修及参专科培训，保证优质护理服务质量。科室质控小组重点检查优质护理服务措施落实情况，对检查出的问题进行归因分析，提出可行性改进措施，不断提高护理质量。
3结果
实施优质护理前后，病人满意度分别为70．13％及93．29％，差异显著（P＜0．01）；护理质量、绩效考核平均分明显高于实施前（P＜0．05），结果说明，开展优质护理服务，提高了护理服务质量及患者及家属满意度，确保了护理安全，护患关系得到改善。表1中率的比较用X2检验，得分的比较用独立样本的t检验，P＜0．05时有统计学意义。
0引言
重症医学（CCM）实际就是对以所有疾病或损伤为对象，就其所造成的机体向死亡发生、发展的规律与特点方面的全面化研究，并且结合此些特点及内在规律性，治疗重症患者的一门学科。需要指出的是，伴随当今医学理论的持续更新，技术的不断完善，住院患者在具体生存期上的延长，重症患者在住院患者中所占比重日渐提高[1]。近年，随着医疗教育水平的不断提升，重症医学学习在此背景下，呈现出迅猛的发展势头，且已取得瞩目成绩：在对各类突发公共卫生事件处理中，CCM均为最可靠且值得信赖的战斗堡垒，能够为人们健康提供更好的维护[2]。本文结合中西医结合专业教学，就开展CCM的可行性作一探讨。
1资料与方法
1.1一般资料。于2019年1-3月，选取参加两段式教学的44名中西医结合专业学生（本科），均已大四，将学生按照标准的随机数字表法进行分组，共分成2组，每组均为22名，对照组中，男12名，女10名，年龄区间22-25岁，平均（23.4±0.5）岁；观察组中，男13名，女9名，年龄区间22-25岁，平均（23.2±0.4）岁；两组年龄等资料经全面对比，均差异不明显（P0.05）。1.2教学方法1.2.1准备阶段（1）选学生。针对中西医结合专业大四学生（参加两段式教学），开展有针对性的重症医学宣传，使其能够从根本上，了解到、认知到学习重症医学专业知识的实用性。在学生当中，以一种随机方式，从中选择44名学生当作本次研究对象，然后将其对等分成2组，每组均为22名。（2）对带教老师进行相应选择与培训。在对带教老师进行选择时，主要通过教师试讲等实用方式，择优选出。从基础层面来分析，在选择带教老师方面，需要从根本上满足如下条件：其一，重症医学工作时间10年；其二，职称达中级以上；其三，不仅要有高尚的敬业精神，而且还需要拥有高度的责任心；其四，在具体的语言沟通与表达能力上，要比较突出；其五，在具体的知识面上，应比较广泛。需要指出的是，在选出所需要的带教老师选出后，组织其认真学习《实用重症医学》及国内外其它相关知识。（3）制定教学计划。结合学习资料，集体备课，且完成教学计划的制定，从诸如重症医学概论、休克与循环功能支持、恶性心律失常等方面，介绍重症医学专业，而在具体的介绍方式上，可选择以一种深入浅出的方式来进行，而在理论的课时上，共设有34学时；除此之外，需要强调的是，针对重症医学，引起在时间性上比较突出，因此，可以配合于临床见习，后者同样是34学时。1.2.2实施阶段：对照组没有进行任何形式的教学活动，观察组则开展如下活动：（1）理论教学。针对开展两段式教学的学生，其无论是在学习上，还是生活，都在医院；此外，在每天当中，都有半天时间被分配到医院的各个科室见习，所以，在全院范围内，各个科室所收治的重症患者，学生都可以在比较短的时间内，快速知晓，并且还能比较高效的参与其中；在教学方法方面，大多数教师所采用的是机动授课，也就是说，积极与医院所接收的那些具有典型性、针对性的急危重症病例相结合，采取各种实用且高效的教学方法，如模问题导向法等，把学生安排在各种真实的救治场景当中，“真枪实战”，另外，在此过程中，通过开展带有引导性的提问，以及帮助患者解答疑难困惑等方式，来帮助、引导学生快速进行“抢救”，最终完成所布置的教学任务。（2）临床见习。在医院临教部的积极协助下，借助医院高仿真模拟教学设备，在学习一些章节时，采用模拟教学法、而在见习期间，教师结合具体的授课内容，制定见习方案与具体计划，规范教学查房，加深学生理解与掌握深度；此外，针对重症医学科当中的部分常见操作，如深静脉置管等，尽可能借助床旁观看，使学生于病房内，对操作步骤有更深入的理解。1.2.3评价阶段：在见习后，两组均参加标准的情景模拟、结业理论考试；考试后，科主任进行阅卷与评分。1.3统计学处理。SPSS20.0处理数据，（±s）表示考试成绩，t检验，P0.05表示差异明显。
2结果
1资料与方法
1.1一般资料。于2019年1-3月，选取参加两段式教学的44名中西医结合专业学生（本科），均已大四，将学生按照标准的随机数字表法进行分组，共分成2组，每组均为22名，对照组中，男12名，女10名，年龄区间22-25岁，平均（23.4±0.5）岁；观察组中，男13名，女9名，年龄区间22-25岁，平均（23.2±0.4）岁；两组年龄等资料经全面对比，均差异不明显（P0.05）。1.2教学方法1.2.1准备阶段（1）选学生。针对中西医结合专业大四学生（参加两段式教学），开展有针对性的重症医学宣传，使其能够从根本上，了解到、认知到学习重症医学专业知识的实用性。在学生当中，以一种随机方式，从中选择44名学生当作本次研究对象，然后将其对等分成2组，每组均为22名。（2）对带教老师进行相应选择与培训。在对带教老师进行选择时，主要通过教师试讲等实用方式，择优选出。从基础层面来分析，在选择带教老师方面，需要从根本上满足如下条件：其一，重症医学工作时间10年；其二，职称达中级以上；其三，不仅要有高尚的敬业精神，而且还需要拥有高度的责任心；其四，在具体的语言沟通与表达能力上，要比较突出；其五，在具体的知识面上，应比较广泛。需要指出的是，在选出所需要的带教老师选出后，组织其认真学习《实用重症医学》及国内外其它相关知识。（3）制定教学计划。结合学习资料，集体备课，且完成教学计划的制定，从诸如重症医学概论、休克与循环功能支持、恶性心律失常等方面，介绍重症医学专业，而在具体的介绍方式上，可选择以一种深入浅出的方式来进行，而在理论的课时上，共设有34学时；除此之外，需要强调的是，针对重症医学，引起在时间性上比较突出，因此，可以配合于临床见习，后者同样是34学时。1.2.2实施阶段：对照组没有进行任何形式的教学活动，观察组则开展如下活动：（1）理论教学。针对开展两段式教学的学生，其无论是在学习上，还是生活，都在医院；此外，在每天当中，都有半天时间被分配到医院的各个科室见习，所以，在全院范围内，各个科室所收治的重症患者，学生都可以在比较短的时间内，快速知晓，并且还能比较高效的参与其中；在教学方法方面，大多数教师所采用的是机动授课，也就是说，积极与医院所接收的那些具有典型性、针对性的急危重症病例相结合，采取各种实用且高效的教学方法，如模问题导向法等，把学生安排在各种真实的救治场景当中，“真枪实战”，另外，在此过程中，通过开展带有引导性的提问，以及帮助患者解答疑难困惑等方式，来帮助、引导学生快速进行“抢救”，最终完成所布置的教学任务。（2）临床见习。在医院临教部的积极协助下，借助医院高仿真模拟教学设备，在学习一些章节时，采用模拟教学法、而在见习期间，教师结合具体的授课内容，制定见习方案与具体计划，规范教学查房，加深学生理解与掌握深度；此外，针对重症医学科当中的部分常见操作，如深静脉置管等，尽可能借助床旁观看，使学生于病房内，对操作步骤有更深入的理解。1.2.3评价阶段：在见习后，两组均参加标准的情景模拟、结业理论考试；考试后，科主任进行阅卷与评分。1.3统计学处理。SPSS20.0处理数据，（±s）表示考试成绩，t检验，P0.05表示差异明显。
2结果
2中西医汇通思想对眼科的渗透
从中医问诊症状术语描述及其内涵的规范、中医症状量化分级、中医问诊信息采集的规范、中医问诊信息的规范化处理等方面对中医问诊客观化研究进展进行了概述。
【关键词】 问诊 规范化
近二十多年来，国内外对四诊客观化的研究日益深入，取得不少进展，使四诊所获得的信息资料能够进行一定的定量定性分析。问诊在四诊中占有重要地位，但因其受医患双方的主观因素影响最大，其客观化、规范化研究也就有一定的难度。近年来，许多学者对问诊客观化、规范化研究进行了探索，取得了一定的进展，概述如下。
1 中医问诊症状的规范化研究
中医问诊症状包括主观症状和他觉体征，是人体发生病变的客观反映及构成中医证型的基础和辨证论治的依据，在诊断中至关重要。临床症状的规范化是中医病、证规范化的前提和基础，其现状尚不能满足科研与临床的实际需求，今后应加强其方法学的研究及研究成果的推广与使用［1］。目前中医问诊症状的规范化研究包括症状描述及其内涵的规范、症状的量化分级等均取得了一定的进展。
1.1 中医问诊症状描述及其内涵的规范历代中医典籍都把症状描述作为医理阐述的重要内容。中国文字内涵深奥，故中医学对问诊症状的描述丰富多彩。临床上使用的症状名称比较混乱，一症多名、多症一名以及证症混淆等现象比比皆是，应用起来无所适从，故问诊客观化研究首先是对症状的描述及其内涵的界定进行规范。
各种中医药辞典中涉及了一些症状方面的内容。一些专著涉及了症状规范化的内容，如：秦伯未编著的《中医临证备要》收集症状417条，赵金铎主编的《中医症状鉴别诊断学》收集症状500条，均对各症的概念、鉴别和辨证辨病意义有较详细的阐述。这对症状的规范化研究大有裨益，然而其系统性、涉及范围均较为局限。统编教材《中医诊断学》中症状的内容比较系统，国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》，在一定程度上比较规范地使用所涉及的症状。2000年6月出版的《中医症状鉴别诊断学》(第二版)，在第一版的基础上新增条目123条，共涉及各科常见症状623条，每一症状条目，都按“概念”“鉴别”“文献别录”三项内容编写，其编写涉及专家众多、内容广泛，受到各方面的关注。这些对中医症状的进一步规范研究起到很大的推动作用，但症状方面的规范化程度与国家《标准化法》、《标准化工作导则》、《确立术语的一般原则与方法》等的要求尚有一定的差距［2］。
产生症状名称混乱的根源除了学术流派、医家的治学经验等外，还有古今词义、古文通假、古代语法、句法等特点及古文修辞方法等方面的原因。因此，解决的方法除了文献学方法考证外，注意以现代语言表述形式来统一中医药学中的名词术语概念。崔氏［3］从语言学视角，通过对唐代以前21部古医籍症状描述语言的客观分析，发现中医症状语言在表面纷繁无序中蕴含着条理分明的规律：呈现多种语法形态、表述方式基本固定、重言与比喻在症状表述中起着重要作用等。其中三种语法形态比较容易规范，构成中医症状中最基本的词汇，提出只有全方位多视角研究中医症状规范化，才能取得丰硕的成果。
朱氏［4］从临床使用惯例及中医理论的内涵出发，提出症状的描述及内涵的规范化方法有：症名规范，将实际含义相同的症状，选定最恰当者作为正名；症状各自独立，对似是而非的症状，加以区分，不得混同；不使用诊断性术语；症名的使用要利于反映病情的本质；正确诠释症状等。
目前许多中医学者［5］认为中医症状的规范化，可以参考这些方法：症状应使用当今语言习惯的、统一的名称；症状应是单一意蕴的词组；症状应与病理行描述剥离。在症状名称规范之后，应对相应的内涵做出明确、严谨的界定，由中医理论及临床专家、医古文专家、语言学专家和心理学专家组成专家组进行审核。当然医疗实践是一个动态的、不断发展的过程，随着临床实践的不断丰富，规范后的症状内容也可动态地完善发展。
1.2 中医问诊症状的量化分级对症状在量化上的变化，古代文献中有一些记载，常以症状的有无（如口渴与口不渴等）、症状持续出现的时日（如热三日与热五日等）、症状涉及的机体范围（如腰以下肿与一身悉肿等）、类比的方法（如身重如带五千钱等）及在症状名称前后冠以“略”“微”“很”“甚”“大”等程度词（如口微渴、口大渴、微热、高热等）方式进行有关症状的量化表达，后人也多沿用此类方法，但是这类量化描述比较简朴、模糊，也常因不同医者而异，在实际临床研究中的把握与操作方面存在一定困难。
为了满足临床科研的需求，人们在传统中医症状量化方法的基础上，吸取了现代医学和心理学中的一些较为成熟的对主观症状的量化分级方法，在中医症状的量化表达方面进行了尝试，并运用于临床研究中，作为判断证的严重程度或疗效评价（根据干预前后症状积分的变化）的依据，促进了中医症状的量化研究。适当的症状量化，不但可以把主观化的感受转化为客观的定量，而且还可以更好地指导治疗和对临床进行评价。
近年来，国内主要的中医问诊症状体征量化方法有：对可分级的症状体征，有学者［6］分为无、轻度、中度、重度4级，分别记为0，1，2，3；有学者［7］是分为轻度、中度、重度、严重四级，分别记着1，2，3，4。难以分级的症状体征分为无、有，分别记着0、1。粱茂新等［8］根据记忆力的下降特征是远记忆力还是近记忆力，将“健忘”一症的严重程度划分为：近事记忆力和远事记忆力均明显减退为3分(重)；近事记忆力减退，远事记忆力略减为2分(中)；近事记忆力减退为1分(轻)。综合多个因素，将“心悸”一症严重程度划分为：无感触而发，发作频繁，持续时间长，症状重(3分)；有无感触均可发作，间断出现，时轻时重(2分)；感触而发，症状轻，持续时间短(1分)等。徐迪华等［9］在《中医量化诊断》中，列出内、妇、儿常见四诊信息393个，分轻、中、重3级，附注栏内酌情提出定位、动态、性状描述的要求，对四诊信息模拟定量(级)的方法进行了探索。亦有学者［10］提出5级计分法，例如患者主动诉出，显著且持续存在计4分；问出显著或持续存在计3分；问出较轻或间断出现计2分；问出轻微或偶尔出现计1分；提问后否认计0分。
2 中医问诊信息采集途径的规范
传统的中医问诊是耳闻口述，在问诊内容及形式上带有很大的主观性，所以诊断结果往往难以统一。问诊量表的使用及中医问诊网络采集系统的设计与建设，为中医问诊信息采集的规范化、客观化、程序化研究提供了新的思路和方法，并取得了一定的进展。
2.1 量表的制作与使用量表是用来量化观察中所得印象的一种测量工具，主要评定被调查者的“主观感受”，与中医问诊的内容相似。近年来，中医界引进了不少国外的标准化调查问卷及量表，有些中医机构也自行设计了一批问卷及量表，用于症状的系统性收集和症状、证候规范。王哲等［11～13］采用临床流行病学调查、条目分析及经验性筛选等方法，编制简明抑郁症中医证候自评量表及中医肝脏象情绪量表；刘凤斌等［14］根据中医临床辨证思维逻辑，提出了中医脾胃疾病PRO（patient reported outcomes）量表理论结构模型的构建思路。
一份好的量表必须具有较高的信度和效度。量表的信度反映调查对象填写调查问卷的可信程度，包括内部一致性信度和重测信度，分别反映调查表的一致性和稳定性。信度是评价调查对象的一个指标。计算信度的方法很多，有平行信度测定法、重测信度法、分半信度法、克朗巴赫系数α、Theta系数法和Omega系数法［15］。效度反映调查问卷设计者的意图能否让被调查者理解，即问卷能否有效地测量各项变量，各问题与实际要研究的问题中的概念相符合的程度。中医问诊量表可以根据中医问诊的特征来设计与使用，使之能为中医问诊信息采集的规范化研究提供新的有效的途径。
2.2 中医问诊网络采集系统的研究中医问诊网络采集系统在设计与建设过程中，既要遵循量表的设计原则，又要兼顾中医问诊自身的特点，兼顾中医理论与临床的特点［5］。在量表制作完善的基础上，可以结合现代计算机技术，研制问诊信息采集系统，实现问诊病史记录的完整性、规范性，实现中医问诊信息的真正规范化、程序化及数字化。
中医问诊采集系统首先要构建规范的信息采集量表，量表涉及的症状和体征描述及内涵规范、症状客观量化、结构合理。在此基础上，与计算机及网络技术相结合，建立中医问诊信息采集系统。张氏等［16］提出研制中医数字问诊系统的构想，采用专科量表和一般量表结合的模式构建中医问诊系统，不但符合临床医患双方的思维习惯，而且还可实现问诊的数字化和程序化。杜布尔［17］研制了应用问诊对颈椎快速分型的微机程序，对专科疾病的问诊内容及疾病分型的客观化和规范化研究提供了一定的思路和方法。采集系统建设是一个逐渐完善的过程，经过实践和时间的验证，不规范的内容会逐渐修正，因此也有助于中医问诊规范化的研究和发展。
2.3 中医问诊信息采集人员的素质培养问诊是医患交流的开始。医者应面容亲切，表情端庄，言语温和，询问耐心，以消除病人的焦急、疑虑心理，使病人在交谈中获得抚慰，树立信心，积极合作。对病人的询问应当是启发式的，不能暗示、诱导病人，避免医学术语的使用。中医问诊的客观化、规范化研究对人员的培训是个重要的环节。采集量表或采集系统确规范后，采集人员对其的理解及使用更为重要，对每一个变量涵义的理解，是量表及采集系统的具体应用的基础。对一些常见症状，针对其各自的特点，进行询问方法的规范，在调查研究中也是很有必要的。
3 中医问诊信息分析方法的研究
问诊被视为“诊病之要领，临证之首务”，是中医辨证的重要依据。中医辨证存在一定的模糊性，临床上往往因为医生经验的不同辨证也有所差异，科研中也因遵循辨证标准的不同而出现不同的结果，这在很大程度上阻碍了中医药研究的发展，因而建立统一的、客观的中医证候诊断标准成为目前中医药研究工作的重中之重。中医问诊信息分析方法的研究在一定程度上为中医辨证的客观化、规范化起到积极作用。
近年来，随着计算机技术、多媒体技术、数据库技术、数据挖掘技术、网络技术的迅猛发展，人们对中医四诊客观化的深入探索及新的成果不断出现，为中医规范化、客观化研究做出了许多创新性的尝试，亦为中医问诊信息分析方法的规范化研究提供新的途径。
中医诊断是基于中医知识的推理过程，是把机体看成一个统一整体，直接找出输入、输出的关系。这些关系是从大量的实践中总结出来，能反映一定的客观规律性，在实践中行之有效。疾病诊断是医生的最基本的工作，中医专家系统就是运用电子计算机技术来模拟中医专家的综合、分析、判断等处理中医临床四诊信息的过程。也就是将四诊或其他诊断信息输入计算机，中医专家系统将模拟医生的思路进行辨证施治，从知识库中提取中药或针灸的治疗方案。自从20世纪70年代关幼波老中医诊治肝炎的专家系统诞生至今，中医辨证系统已经遍及中的内、外、妇、儿、五官以及针灸等各科［18］，技术涉及多维空间数学、贝叶斯网络、神经网络等现代数理、统计及计算机等专业的理论及方法。包含了许多的核心理论和方法。如：基于多维空间数学模型的智能化辨证论治研究［19］，广泛采用神经网络模型建立中医辨证系统［20～23］，应用数据挖掘技术和决策树方法进行中医证型分类，采用基于信息熵的决策树算法［24］，基于粗集理论的中医诊断模型的建立［25］，基于贝叶斯网络的中医专家系统构建［26］，基于模块化思维的模糊ISODATA中医证候诊断体系［27］，基于隐结构法的肾虚辨证模型的研究［28］等，相关研究不断涌现，取得了一定的进展，丰富了中医问诊信息分析的方法。
4 回顾与展望
综上所述，目前中医问诊规范化研究主要有三个方面：①中医问诊症状的规范化，包括症状的描述及其内涵的的规范、症状的量化。②中医问诊信息的规范化采集，包括量表的制作及使用、问诊采集系统的研制和使用。③中医问诊信息分析方法的研究。这些也为中医辨证的规范化及客观化奠定了好的基础。但是也存在一些不足：中医症状体征繁多，文字深奥，描述及内涵难以统一；没有统一的症状量化分级标准；量表的制作多是参考国外的资料，不能完全适应中医问诊的需要；中医问诊信息采集系统不够成熟和完备；中医问诊信息分析方法的局限性，为了计算的方便，筛选症状参与分析计算，删除部分症状，而且没有统一的量化标准，所以不能完全反应中医辨证的实质，等等。
中医四诊客观化、规范化关系到中医辨证规范化、病证诊断标准化及教学手段的现代化，是中医现代化的重要内容。在以后的工作中，我们可以在以下几个方面进行探索：第一，组织中医专家、语言学家等多方面专家对中医症状体征进行描述及内涵的规范；第二，建立在群体调查的基础上的统一的症状量化分级标准；第三，制作并使用有中医特色的中医问诊信息量表及采集系统，实现中医问诊信息的规范化采集；第四，寄希望于基于计算机技术的多维多息的柔性分析方法，等等。进一步为中医问诊的规范化、中医的现代化研究做出努力。
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董仲璧教授，医学博士，从医从教50多年。在长期临床与教学实践中，勤于学习、探索、研究、总结、再实践。博采百家之长。针对国际国内重大医学疑难病、危重病及西医西药治疗不当导致的后遗症，在国内国际学术界公开发表自己的见解和对策。如：《肺结核化疗产生毒副反应及其后遗症的中医补救疗法》、《妇人带下症论治》、《论肝病从脾胃论治》、《论癌症疼痛与癌症发热的中医对策》、《论冠心病心绞病的民族民间疗法》等等，对肿瘤（癌症）、肝病、偏瘫（心脑血管病）等都有独特见解和神奇疗效，其论文获国际国内大奖。
某大医院妇产科主任50多岁时查出“肝病”，行“放疗”术不当，导致肝坏死，全肝萎缩，连整个人萎缩不足60斤。被某国际国内知名大医院“权威”大医生宣告：“肝坏死”为不可逆转之病，已无医疗价值，活不过两个月。
经过主任中医师董仲璧教授用中华医学宝库中的经典疗法，仅仅三天三付中药，这人“奇迹般”地逆转回来。一年以后去北京协和医院复查，一切生命指标全部正常，体重128斤，现在24年过去了，她83岁，每天打网球，跳集体舞，被她所在医院医生誉为“最潇洒、最快乐的人”。
还有一位肝硬化晚期病人，在东南亚享有崇高声誉的某大医院治疗18个月后，全身变黑被宣判“无医疗价值、走遍天下，没有哪家医院哪个医生可以治好这个病”。经董教授治疗一个月后，人变白了，康复了，一切生命指标正常，13年过去了，这人健康、快乐地工作着，他的企业越办越兴旺。
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0091-01脓毒症（sepsis）是指机体由感染引起的全身炎性反应。它是一种发生在创伤、感染、缺血、烧伤、休克、外科大手术后受到感染的比较常见的并发症。腹部外科脓毒症患者有较高的发病率，且死亡率也居高不下，国际方面欧洲急重病医学会、危重病医学会和国际脓毒症论坛在2002年10月提出了巴塞罗那宣言，共同呼吁采取措施，争取在今后5年内将脓毒症的死亡率降低25%，国内一些权威性研究者提出在中医的基础上结合西医进行脓毒症的救治，得到了广泛的验证和肯定。
1 腹部外科脓毒症中西医结合技术特征
在探索治疗腹部外科脓毒症中西医结合适宜技术时，先要了解脓毒症的病理，从而实施一系列综合治疗措施。本研究的技术路线是在常规综合治疗的基础上，结合脓毒症治疗指南来探寻中西医结合救治适宜技术，主要包括：1、采用序贯性抗生素。根据不同的治疗阶段控制使用不同抗生素的成分和用量，这个治疗方案食欲脓毒症治疗指南的方案相一致的，并取得良好效果。2、用中医来调节全身炎性反性及免疫机制。本研究在中医理论和方法的基础上采用“解毒固本汤”作为调理全身炎性反性，改善机体免疫紊乱状态的配合治疗方法。3、采用分阶段代谢营养支持及免疫营养支持治疗保护和支持器官，推进各种代谢通路，缓解患者的高分解代谢，降低危病患者的死亡率。4、以短程山莨菪碱、地塞米松为主的综合救治方案，能改善组织供氧及微循环，减少微血栓的形成。
2 研究结果
本研究有腹部外科脓毒症患者160名，随机分成治疗组和对照组，治疗组包含80名，主要采用常规西医治疗+短程山莨菪碱、地塞米松综合救治+免疫营养支持治疗+解毒固本汤的中西医结合救治方法，对照组包含80名，采用西医常规治疗。通过研究钱和研究后的对比，治疗组80例患者，27例死亡，死亡率为39%。对照组80例患者，死亡率40例，死亡率为50%。两组经过对比，有显著差异。
3 讨论
首先，免疫营养支持治疗。采用分阶段代谢营养支持及免疫营养支持治疗，补充谷氨酰胺来降低感染的发生率，进而强化胰岛素治疗，使严重患者的血糖水平保持在正常的水平。。第一阶段就是在患者的高度应激状态、有效循环量等得到初步处理后，床位功能仍存在明显障碍时，每日从中心静脉或周围静脉注入营养液，从而实现提高机体免疫能力的目标。第二阶段是当患者病情有所缓解，且患者的胃肠道功能得到明显的修复时，可以用能全素、安素、艾伦多等易于消化和吸收的要素饮食供给肠内营养。第三阶段是当病情得到完全控制时，此时肠道功能也得到充分的修复，逐步过渡直至全部应用肠内营养。
其次，采用“解毒固本汤”牌配合治疗调理全身炎性反应。“解毒固本汤”的成分包括黄连、栀子、玄参、僵蚕、知母、羌活等，是和解为主与泻下并用的方剂，临床和实验证实，它具有多途径、多靶点、多环节发挥治疗作用的特点。在实证中，标准治疗组入院后在进行手术、抗炎、禁水、补液等综合性治疗以后被给予口服解毒固本汤，两组病例在接受14天治疗之后，临床报告显示治疗组80例中治愈率为60%，显效率为9%，有效率为6%，无效率为4%，显示总有效率为92.3%。而对照组80例中治愈率40%，显效率5%，有效率6%，无效率8%，总有效率为78%。由此可见，在常规西医治疗过程中加以中医“解毒固本汤”配合治疗，能缓解脓毒症患者的症状。
最后，采用序贯性抗生素。这个过程包括三个阶段，首先采用对肝、肾功能影响较小的抗生素覆盖腹部引起感染的致病菌，如抗厌氧菌的甲硝锉等。其次经3―4d取得药敏报告后，再对原来的抗生素做出调整，选用针对性较强的抗生素来救治，救治过程中要注意预防二重感染的发生。最后在抗生素治疗5―7d，患者情况好转可改用口服治疗。这个治疗方案食欲脓毒症治疗指南的方案相一致的，并取得良好效果。本研究180例腹部外科脓毒症患者，随机分为两组，其中治疗组80例采用序贯性抗生素治疗，死亡8人，死亡率为10%。常规治疗组80例，死亡12人，死亡率为15.4%。两组经过检验，差异有显著性意义。
4 腹部外科脓毒症中西医结合技术的意义
腹部外科脓毒症是最常见的并发症，其发病率和死亡率一直居高不下，是当前医学学术界广泛关注的重大问题之一。随着科学技术的发展，我们逐步探索到一套可行的中西医结合技术路线来救治脓毒症患者，包括“解毒固本汤”以及山莨菪碱、地塞米松等的应用，对降低腹部外科脓毒症患者的死亡率有积极意义。
参考文献
中图分类号：R19；G64 文献标识码：B 文章编号：1009－5551（2016）03－0381－04 doi：10．3969／j．issn．1009－5551．2016．03．031
重症监护室是临床重要科室，是危重症患者抢救生命和延续生命的重要场所，走在了高级生命支持领域的前沿，配备了各种先进的生命支持仪器，为患者的救治提供了多种可能性。随着医疗科技水平的不断提高，医师的职业技能也需要逐步提升，因而要对骨干医师进行相关知识与技能的培训，以提高服务质量，较为常见的方式为短期培训［1－2］。然而不同的培训方法，取得的治疗效果是不同的，较为常用的教学方法为问题式学习（problem－basedlearn－ing，PBL）教学法和案例式学习（case－basedlearn－ing，CBL）教学法［3－4］。为了探讨重症基层骨干医师短期培训方式及效果，本研究选取2010年10月－2014年10月行短期培训的重症基层骨干医师68名，分别实施PBL教学法和CBL教学法，对2种教学方法的效果进行对比分析，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选取2010年12月10月－2014年10月在新疆医科大学第一附属医院行短期培训的68名重症基层骨干医师，采用随机数字表法分为两组，34名重症基层骨干医师实施PBL教学模式为对照组，年龄24～45岁，平均年龄（29．8±4．3）岁，其中男性19例，女性15例。学历：专科11名，本科21名，硕士2名。34名重症基层骨干医师实施CBL教学模式为观察组，年龄23～40岁，平均年龄（29．5±3．8）岁，其中男性20例，女性14例。学历：专科10名，本科21名，硕士3名。两组重症基层骨干医师的基础情况（年龄、性别、学历等）差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
对照组重症基层骨干医师实施PBL教学模式。由1名主管医师进行辅导，让所有医师根据病例资料寻找相关概念，探求知识缺陷，然后提出问题，并进行归纳总结，形成一个完整而系统的全面提问，再进行查找资料并解决问题，每名重症基层骨干医师都要参与到其中，都要针对具体问题进行发言，并和其他医师进行讨论，归纳总结后形成一个合理的答案。观察组重症基层骨干医师实施CBL教学模式。重症基层骨干医师的病例资料是其实际经管的病例，在上级医师的指导下，由重症基层骨干医师进行查阅资料，并初步拟定治疗方案，在交接班时由进修医师向全科医师进行病情汇报，提出相应的治疗方案，然后进行全科讨论，由上级主任医师进行点评，分析问题，确定最终的治疗方案。
1．3观察指标及评定标准
（1）重症基层骨干医师问卷调查的评定标准［5］：内容包括认可度、趣味性、知识点理解力、重症疾病治疗原则把握度4个项目，每个项目25分，总分100分，分数越高，医师的状态越好。（2）重症基层骨干医师考核成绩的评定标准［5］：内容包括理论考核、临床操作、病例分析3个项目，每个项目分别评定，满分100分，分数越高，医师能力越高。（3）重症基层骨干医师评判性思维能力的评定标准［6］：内容包括开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维自信心、寻找真相、求知欲、认知成熟度7个项目，每个项目满分50分，总分350分，分数越高，医师评判性思维能力越强。（4）重症基层骨干医师对培训模式满意度的评定标准［7］：从知识点涵盖、提高学习能力、增加学习兴趣、提高临床技能4个方面分别进行评定，分为满意与不满意。
1．4统计学处理
数据资料用SPSS16．0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（－x±s）表示和t检验，计数资料用率（％）表示和χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组重症基层骨干医师培训后问卷调查得分比较
观察组问卷调查中认可度、趣味性、知识点理解力、重症疾病治疗原则把握度得分及总评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表1．
2．2两组重症基层骨干医师培训后考核成绩比较
观察组考核成绩中理论考核、临床操作、病例分析得分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表2。
2．3两组重症基层骨干医师培训后评判性思维能力评分比较
观察组评判性思维能力中开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维自信心、寻找真相、求知欲、认知成熟度得分及总评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表3。
2．4两组重症基层骨干医师对培训模式的满意度比较
观察组重症基层骨干医师对培训模式的满意度中知识点涵盖、提高学习能力、增加学习兴趣、提高临床技能的满意度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05），见表4。
3讨论
随着医疗科技水平的不断提高，医院各个功能科室也得到了快速成长。重症医学科是卫生部在《医疗机构诊疗科目名录》中新增加的诊疗科目，其主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持，发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持，防治多脏器功能障碍综合征等。重症医学科的合理配置已成为卫生部对各个医院等级考核的重要指标之一［8－9］。而随着重症医学科的快速发展，其基础建设和人员素质的能力提升问题日益凸显，也对目前重症医学专业从事的医师队伍提出了更为严峻的挑战。重症医学科很多从业医师是从其他科室抽调的，例如内科、外科、急诊科、麻醉科等，其成员对重症医学相关知识的掌握度和理解力较差，缺乏重症基层骨干领域的操作能力，对突发应急事件的处理不佳。因而如何提高重症医学科医师的能力是医院面临的重要问题之一。目前，可采用短期培训的方式对重症医学科医师进行系统化的教育，内容包括理论培训＋操作模拟＋临床实践，以提高其知识水平和操作能力。这种培训模式是临床教学中较为常用的，可取得较好的效果。经过短期培训后，大多数学员可以较好地掌握相关操作技能。但不同的教学模式取得的教学效果也是有差别的，目前较为常用的教学模式有PBL教学模式和CBL教学模式［10－11］，其中PBL教学模式是较为传统的教学方法，是一套设计学习情境的完整方法。PBL是以问题为导向的教学方法［12－13］，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主，将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中。PBL设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。其是以问题为导向的教学方法，运用在临床医学中是以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。CBL教学模式是一种新型的教学模式，不同于PBL教学模式，其以案例为基础［14－15］，通过引入真实生活情景或案例学习，要求运用实际工作中的主题内容和方法来观察并探究案例的解决方案，同时强调以具体病例为导向、以学生为主体、由教师做导向的一种启发式教育。其典型特点为师生共同分担责任，通过充分准备来引导学生探索问题、发现问题、解决问题。常规来看，CBL教学模式与PBL教学模式是有相同点的，都强调了学生的主观能动性，并将寓理论于实例。从教学目的来看，CBL教学模式更加侧重培养学生的自主分析和决策能力，要事前对理论进行讲解。从教学方法来看，CBL教学模式如果因条件受限，还可在课上完成，而PBL教学模式要由重症基层骨干医师业余时间去搜集资料并解决问题。本研究结果表明，观察组问卷调查中认可度、趣味性、知识点理解力、重症疾病治疗原则把握度得分及总评分均明显高于对照组，说明CBL教学模式可显著提高重症基层骨干医师的学习积极性和主动性，传授知识也易于理解，有助于医师良好的把握。观察组考核成绩中理论考核、临床操作、病例分析得分均明显高于对照组，说明CBL教学模式的培训效果更佳，可显著提升重症基层骨干医师的知识水平和操作能力。观察组评判性思维能力评分中开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维自信心、寻找真相、求知欲、认知成熟度得分及总评分均明显高于对照组，经CBL教学后，重症基层骨干医师可显著提升评判性思维能力，能够针对问题，展开有效分析和讨论，并解决问题。观察组重症基层骨干医师对培训模式的满意度中知识点涵盖、提高学习能力、增加学习兴趣、提高临床技能满意度均明显高于对照组，说明CBL教学模式得到了众多重症基层骨干医师的认可与肯定。综上所述，PBL、CBL均是重症基层骨干医师短期培训的常用方法，其中CBL的培训效果更佳，不仅能提高医师技能，还能提高医师满意度。但本研究也存在一定的弊端，重症基层骨干医师的样本量较少，数据与真实存在一定的偏差，需要进一步扩大研究。
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【关键词】 重型肝炎； 辨证规范化； 中医证型
中医辨证的证候诊断是由特定的症状、舌象、脉象组成的，属定性的“软指标”范畴，传统证型证候诊断标准主要来自部分专家讨论和集体研究。20世纪80年代以来应用临床流行病学方法开展证候标准研究，因研究方法不尽成熟和样本量等问题，结论一直有争论。本研究从临床流行病学和医学统计学方法的角度，通过对重型肝炎证型证候标准的研究，从方法学进行探讨，为重型肝炎的证候标准提供依据。
1 方法及步骤
1.1 证候调查表的编制
1.1.1 症状、体征的规定由有关专家、教授、医师组成研究小组,广泛参考国内重型肝炎证型与证候有关的症状，初步提出包括主症(身黄、目黄、尿黄)、腹胀腹痛、发热、胃肠道症状、体力下降、出血倾向、神志改变、二便、舌脉等几方面变化的八十多个条目，对症状、体征的测量和量化等级做了明确的规定。
1.1.2 证型证候标准的确定参照广西中医肝病治疗中心与湖南国家肝病中医药治疗中心单病种质量目标管理讨论稿制订。前3个中医证型［毒热炽盛型、热毒入营（血）型、热入心包（痰热闭神型）］最早见于《肝炎论治学》［1］，第4个证型（湿浊蒙蔽痰迷心窍型）见于《中医传染病学》［2］，第5个证型（寒湿发黄型）见于《中医肝胆病学》［3］。其它：凡入选病例不能按上述5个证型辨证时，先参照1997年国家标准《中医临床诊疗术语》中证候标准归纳证型，若失败则参照毛德文等［4］关于病证结合模式执行。
1.2 研究对象选择选择2005-06～2007-06间，就诊于广西中医学院第一附属医院、广西中医学院附属瑞康医院、广西北海市第二人民医院及广西扶绥县中西医结合医院肝病科住院486例病例。全部病例经理化、影像学检查，确诊为重型肝炎患者。排除兼有其他脏器有严重疾病者,符合条件者共412例。
用“相对辨证标准”对160名重型肝炎患者进行预调查和证型辨证。流行病学调查结果是由4位高年资的副主任医师逐一访问受试者并填写,对部分不典型病例的辨证,由研究小组讨论后确定。本研究共确定412人数据资料。经辨证分型： 毒热炽盛型86例，热毒入营（血）型47例，热入心包（痰热闭神）型43例，湿浊蒙蔽（痰迷心窍）型21例，寒湿发黄型21例，湿热蕴结型51例，瘀血发黄型46例，脾肾阳虚型23例，其他型74例。
1.3 建立证型证候标准的方法
1.3.1 证候标准建立的原则［5～7］①代表性：即应较全面地包含某类证型的常见症候群情况。②特征性：某些症状体征的出现，提示很大的可能是某类证型。③可操作性：症候群项目不能太多，鉴别作用小的变量无必要在标准中。
1.3.2 变量筛选及方法本次研究证型辨证的变量有80项，因此应剔除对鉴别作用小的变量。①因子分析:对各症状体征变量做因子分析，并做最大方差旋转，得到各变量因子的载荷系数，因子载荷系数≥0.5 的变量，认为是对证型分类贡献大的变量；②数据挖掘技术中决策树分析：用已知证型分类做y 和各症状体征为x ，采用决策树分析方法，筛选出对证型分类贡献大的变量,通过比较训练集和校验集样本数据的分类，决策树筛选的变量对不同证型正确分类为91.54%和85.43% ，说明筛选的变量对证型的辨证有意义；③单因素χ2检验：用已知证型分类与各症状、体征做单因素的χ2检验，如 p< 0.05 ，认为某变量在证候分类上有辨证意义；④专家重要性评价法：本次课题研究邀请了18 名课题组外中医有关的专家，请专家们对症状、体征在各证型中重要性做排序，最重要排序为1，依次递减。计算重要性评分(如平均数分及标准差)；⑤各症状、体征出现率评价法：计算各症状特征的频率，如某症状在某证型出现率≥50%，认为是某证型中常见的症状、体征；⑥logistic回归：用已知的证型分类做y ，单因素χ2检验结果p＜0.10 的变量做x ，采用logistic 回归方法，筛选出对各证型鉴别有意义变量(p≤0.05 认为对证型鉴别有意义)。本研究规定如某变量在辨证中排序平均分≤4，而且标准差较小，认为该指标对证型辨证的重要性大。
其中方法①～③、⑥找出对证型辨证特征性和贡献较大的指标。方法④和⑤找出对辨证常见的和重要性大的指标，结果见表1。
1.3.3 证候标准的建立采用6种方法对重型肝炎中医证型包括主症(身黄、目黄、尿黄)、腹胀腹痛、发热、胃肠道症状、体力下降、出血倾向、神志改变、二便、舌脉等几方面变化的80多个症状体征进行计算和筛选，4种及以上的方法都认为有意义者，作为证候标准中必选的项目，只有3种方法有意义者， 结合专业知识酌情考虑。
2 结果
2.1 变量的筛选见表1。表中用“+”表示按上述筛选方法和筛选标准被认为有意义的变量。其中方法①～ ③是对全部变量(不分证型)进行筛选的结果，方法④～⑥是按证型分类进行变量筛选的结果，由于篇幅的关系，仅列出毒热炽盛型 (a)和热毒入营（血）型(b)的最后选择结果，见表最后两列。
八十多个症状经6种方法筛选，最后保留42个对重型肝炎9个证型有意义的变量。3 种及以上方法都被选择“+”的可被纳入证候标准。
2.2 证候标准
表1 重型肝炎中医证型症状体征变量筛选结果（略）
方法①主成分分析，方法②决策树分析，方法③χ2检验，方法④专家重要性法，方法⑤频率评价法，方法⑥logistic 回归
2.2.1 毒热炽盛型的症状①主症：起病迅速，发热或高热，重度身目尿黄，色鲜明，迅速加深。②次症：精神萎靡，头晕沉，可昏睡或躁动不安，肢体困重，极度乏力，食欲大减，恶心呕吐，胁腹胀满疼痛，大便秘结或粘滞不爽，小便黄赤。③舌脉象：舌质红绛，苔黄或黄褐厚燥或焦黑起刺，脉洪大或弦数。
特征性症状体征：重度身目尿黄，迅速加深，极度乏力，大便秘结，腹胀满，舌质红绛、苔色黄和厚(其中舌苔黄或黄褐厚燥或焦黑起刺在几种统计方法中都显示对热毒炽盛型的作用最大) 。
2.2.2 热毒入营（血）型的症状体征①主症：发热不退或入夜热甚，重度身目尿黄，色鲜明，迅速加深。②次症：小便短赤，心烦不寐，神志时清时昧，时有谵语，腹胀如鼓，鼻衄，牙龈出血，皮下瘀斑、呕血、便血，可闻及肝臭。③舌脉象：舌质红绛，苔黄燥或少苔，脉弦细数或细数。
特征性症状体征有：入夜热甚，重度身目尿黄，迅速加深，时有谵语，鼻衄，牙龈出血，皮下瘀斑、呕血、便血，舌质红绛，苔黄燥或少苔，脉数。
3 讨论
目前确定中医证候标准的方法很多，但尚未达成共识。本文采用临床流行病学和医学统计学方法对证候标准的建立进行了探索性研究，笔者认为证型辨证在缺乏金标准前提下，标准的建立应采用临床流行病学的方法与专家问卷相结合，从大量研究对象群体角度上，结合统计学的方法，找出证候的分布和组合规律，客观的制定出证候标准，结果才具有可靠性和科学性［8］。
重型肝炎（肝衰竭）属中医“五衰”之一，为临床上的急危重症，具有发展迅速，并发症多，病死率极高等特点。经过几代肝病学者的潜心研究，中医、中西医结合治疗重型肝炎取得了令世人瞩目的成果，可是当我们仔细揣思以上成果背后更深层次的问题时就不难发现，在重型肝炎的中医药治疗中仍然存在着许多急待解决和需要深化的领域，其中重型肝炎中的“三化”（症状及体征的标准化、辨证规范化、疗效评价的客观化）研究无疑首当其冲，而建立症状及体征的标准化为重中之重，急中之急，成为限制中医在重型肝炎领域发展的瓶颈。迄今为止，针对本病的研究，由于其证候群丰富，变化多端，在辨证过程中常较难把握，因此国内中医界尚无统一的辨证分型标准，临床报道较为混乱，互有抵触，不利于本学科的交流及发展。
建立证型辨证标准将对规范中医、中西医结合治疗重型肝炎的诊疗实践起到示范性指导作用；对开展重型肝炎的中医、中西医结合的研究工作提供一个技术平台；对提高中医药治疗重型肝炎的临床疗效提供技术支撑。我们对此项工作做了大量有意义的尝试，采用几种统计学方法相互验证结果和相互补充相关信息的思想，来筛选变量和寻找出对辨证贡献大的指标；同时还采用外部标准即多个有关专家对各证型症候群的评分，验证证候的标准，从多角度实现变量筛选和标准的制定，为证型证候标准提供了较可靠的依据，也为辨证规范化及疗效评价的客观化打下基础。该研究中所建立的重型肝炎证型辨证标准与中医理论和临床实际情况比较一致。
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[中图分类号] R-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）32-0122-04
重症医学是我国新兴的综合性临床学科，人才培养对于该学科的发展壮大至关重要，目前国内的重症医学除了需要加强临床技能训练和整体思维培养外，还应积极引入康复理念。近年来我国重症医学迅速发展，危重患者的抢救成功率不断提高，而存活患者的生活质量问题越来越受到大家的关注[1，2]。康复医学则针对病伤残患者的功能障碍，尽可能使其功能恢复到最高水平，并改善其生存质量，因此早期开展康复治疗是提高危重患者生存质量的重要措施。康复理念在我国正迅速渗透到各临床科室[3-5]，然而目前康复专业人才严重匮乏，严重限制了重症医学早期康复的开展；在重症医学教学中加强对临床医学生康复理念的培养是缓解这一供需矛盾的重要途径；对于促进重症医学科专业人才的综合素质提高和重症医学康复的开展具有极其重要的意义。
1 重症医学教学引入康复理念的必要性
1.1 实现危重患者全面康复、提高幸存者生活质量的必要举措
当前康复医学与临床医学关系日趋紧密，发展康复医学已经成为我国的一项基本国策，为伤病患者急性期提供早期康复医学干预逐渐成为大家的共识。危重患者同样有早期康复的必要性。重症医学科收治病种多，如严重创伤、多发伤、呼吸心跳骤停心肺复苏术后，各种类型休克、多脏器功能不全或衰竭、急慢性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、重症哮喘等，这类患者伤势或疾病都很严重，这些危重疾病迫使患者制动、卧床时间长，因此常出现严重的废用综合征、心理及认知功能障碍等问题，对患者的生存质量造成严重影响[6-8]。目前危重患者的早期康复也越来越受到重视[9-11]。早在1967年Carroll D[12]就撰文指出在CCU中开展早期心脏康复的重要性。Corcoran JR等[13]研究表明无论机械通气患者或无机械通气患者均能从早期康复治疗中获益，缩短住院时间，减少医疗成本和降低急性期后的医疗需求。越来越多的学者专家认为应及早在重症监护病房（ICU）开展心理康复治疗，以减少ICU综合症的发生率或降低其严重程度[14]。重症儿童作为重症患者中的一个特殊群体，容易出现神经肌肉无力、认知障碍、新的精神心理问题，更需要积极的早期康复干预[15]。
1.2 当前康复专业人才普遍匮乏背景下缓解危重患者康复需求矛盾的有效途径
我国的康复医学起步晚，康复医学教育规模明显落后于临床医学。国内有学者对全国康复治疗技术人才需求研究发现：至2020年我国康复治疗技术人才需求数为49.56万人，与2013年实际拥有数（3.21万人）相比较，缺口数达35万人[16]。我国有康复需求的人群超过1亿，然而我国康复教育体系培养出的康复医学专业毕业生人数很少，面对如此大的缺口，需要通过多元化培养途径解决康复服务供需严重失衡的矛盾。
张雯等[17]对我国两所高等医学院校的部分临床医学生进行调查，结果发现其康复医学专业相关知识匮乏；现行医疗体系下的临床医师、护士因为没有接受过康复医学教育而普遍缺乏康复理念和康复知识。重症医学科仍然较多关注患者救治率而不是远期康复预后，再加上现有康复医学科治疗师数量有限与整体康复服务能力不足等限制，危重患者常常在转出ICU后才能进行常规的康复治疗。针对这些薄弱环节，如果在危重医学教学中加强康复理念的培养，可能是短期内缓解重症医学早期康复供需矛盾的重要途径。
2 重症医学教学中的康复理念培养
影响重症医学早期康复发展的主要因素包括重症患者本身因素（比如谵妄、血流动力学不稳定等）、ICU工作人员（对早期康复的重要性认识不足、康复知识理念缺乏等）和医疗机构（康复专业人员数量有限、康复器械设备缺乏等）三方面[18-20]。重症医学教学中融入康复理念培养发挥“教学相长”效应，能有效提高重症医学科临床医师和医学生两方面人员对早期康复的认识，促使从事重症医学临床与教学的医师和临床医学生有一个根本性的理念转变：充分认识到ICU早期康复治疗是重症患者长期康复的起点，是安全、有效和必要的。
2.1重症医学教学中康复理念的培养措施
2.1.1 首先需要培养重症医学临床教师的康复理念 一方面：重症医师可参加权威机构举办的康复专业培训班或到康复专业机构进修学习，以便系统掌握康复医学的基本理论、基本知识和基本技能，尤其学习和掌握先进的康复理念。另一方面：目前国家原卫生部要求二级及以上综合医院均设立康复医学科，重症医学科室可定期邀请康复科专业人员为本科医护人员开展危重医学康复治疗的系列讲座或参与病例讨论会，通过互相学习与交流既可以增进危重病医师康复理念与康复知识，又可提高康复专业人员对危重病救治的熟悉程度，便于通过两科协作形式开展危重病的早期康复工作。临床医师掌握康复理念后，并在临床工作中积极开展早期康复。
2.1.2 注重教学过程的康复理念培养 在临床医学各专业的课程设置中应把康复医学课程列为必修课，在本科学习阶段即开始学习康复专业理论与知识。重症医学临床教师在医学生实习带教过程中可以灵活选用团队学习模式、病案教学法与问题教学法实现传授早期康复理念和相关康复知识的目的。团队学习模式（team-based learning，TBL）[21]与开展康复所需的团队工作模式相一致；病案教学法（case-based learning，CBL）[22]选择重症医学科常见病种的典型案例，与康复小组人员共同设计教学方案，融康复理念于病人的医疗管理和教学实践中，有助于学生将康复理论与实践紧密结合，更深刻地掌握与运用康复手段。问题教学方式（problem-base learning，PBL）[23]偏重于发挥学生的主观能动性，鼓励学生通过检索文献和资料提出需康复解决的问题、并设计康复方案，然后集体讨论确定最后的康复目标与计划。
2.1.3 医疗机构的职责 医疗机构应为重症医学科提供开展早期康复的人员和物质条件，如提供必要的床边康复器械设备，配置足量的康复专业人员。
2.2 重症医学康复理念培养内容
2.2.1 明确康复目标，有的放矢 重症患者的长期康复目标是以最佳状态重返家庭、融入社会；在重症医学科的康复目标主要是近期的：预防废用综合征、谵妄等并发症的发生，促进相关功能障碍的持续改善，为后期的系统康复奠定基础。
2.2.2 康复介入时机 重症医学科患者何时才能安全、有效地开始康复治疗？通常，在患者生命体征相对平稳、原发疾病无加重的状态下建议在监护条件下早期康复介入。国外许多研究表明早期肢体功能训练是安全的[24-27]。国内研究表明在监护下生命体征处于相对稳定状态的患者开展早期康复治疗是安全的[28]。康复介入越早效果会越好。如急性脑血管患者的康复介入时机为神经系统症状不再进展48 h以后尽早开始；临床情况稳定后，即可开始关节被动活动[29]；患者能够耐受直立1 h以上可开始功率自行车训练[30]；诊断为脱机失败的患者即可开始吸气肌力量训练[31]。
2.2.3 康复模式 理想的康复模式为重症康复小组的团队工作模式。危重患者康复小组的组织者为重症医学科医师，小组成员还包括了物理治疗师、作业治疗师、心理治疗师、中医治疗师、言语治疗师、康复护士、患者家属等。康复小组这种团队工作模式，充分体现了以患者为中心的生物-心理-社会医学模式，尤其心理治疗师和患者家属的参与能够在很大程度上改善危重患者的不良情绪，为最终回归社会奠定良好的基础。危重病房的康复护士不仅要完成基本护理任务，还要指导或协助患者在病区开展康复训练；同时康复护士还是康复教育的宣传组织者，让患者和家属了解康复、主动配合与参与康复。然而目前国内大多数ICU主要在急性脑血管病患者开展早期康复治疗，康复治疗常常由护士实施，而不是专业的康复治疗师，没有形成一个有效的康复团队工作模式。
2.2.4 康复流程 康复流程中首先进行康复评价，然后制定康复目标，继而开展康椭瘟疲一段时间后再次进行康复评价，必要时调整康复方案，患者转入普通病房后继续系统康复治疗。
2.2.5 康复治疗具体措施 根据康复工作小组各成员情况，分工实施如下：（1）重症临床医师：患者病情稳定后，发出康复治疗申请，召集小组成员对患者进行康复评估，并制定康复目标与计划。临床医师在制定临床救治方案时牢记康复理念，避免过度镇静或不必要的镇静甚至肌松药物的应用，必要时可间断中止镇静便于物理治疗师实施康复训练，选择深静脉置管操作时尽量不影响康复治疗。如开展体外膜肺技术（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等新技术，以减少机械通气和镇痛、镇静药物的使用，为重症患者早期康复治疗提供机会[32]。临床医师作为一个临床治疗与康复训练的组织者和协调者，让临床救治和康复相得益彰。并评估营养风险，及时给出营养支持方案。（2）重症护士：评估压疮、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等卧床并发症的风险，做好定时翻身、叩背排痰、穿戴弹力袜等预防措施；对于急性脑血管病患者，尤其注意良肢位的摆放；实施营养支持方案；并实施下肢气压泵、床旁踏车训练、神经肌肉电刺激治疗等床旁康复治疗；（3）物理治疗师（physical therapist，PT）：PT治疗师根据康复计划循序渐进的实施康复训练，当患者还处于病危或不能进行主动康复训练时，应该开始进行被动关节活动度训练，预防关节挛缩并发症；随病情好转，逐渐开始主动康复训练活动，如主动的关节活动度训练、肌力/阻力训练、床上活动、转移、站立、负重及行走训练。另外，危重患者常常存在呼吸功能障碍，PT治疗师还负责呼吸运动及咳嗽训练，这对于患者顺利脱离呼吸机、恢复肺功能具有重要作用。（4）作业治疗师（occupation therapist，OT）：OT治疗师帮助患者开展日常生活活动（activities of daily living，ADL）训练。作业治疗师也负责对患者进行认知疗法治疗，不但能帮助患者改善运动功能状态，而且也能提高日常自理能力。（5）心理工作者：对重症患者及时进行心理筛查，评估患者及家属的心理状态，给予必要的心理治疗或药物治疗，以减少和预防谵妄、抑郁或焦虑等并发症，帮助患者保持情绪稳定、恢复自信、积极配合临床治疗与康复，顺利度过难关。（6）其他：对于脑血管病患者还常常存在言语、构音障碍或吞咽障碍，这时则需要言语治疗师的参与，评估障碍类型及原因，并给予言语康复训练。
重症医学科是衡量一个国家、一所现代化医院医疗急救水平的重要标准，在提高救治成功率的同时积极开展康复、关注危重患者的生存质量，是现代医学发展的必然趋势。我们在培养目前非常紧缺的重症医学人才过程中及时加强康复理念培养，是解决当前危重患者康复供需矛盾的有效途径，这不仅利于提高重症医学的临床教学质量和人才培养，而且利于促进重症医学早期康复的开展，最终对促进我国重症医学的迅速发展发挥积极作用。
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