生活镜头一
惊恐发作误诊为心脏病发作
张女士平时工作压力较大，精神容易紧张，夜晚偶伴有恐惧感。曾经有过一段时间的高血压（140/90毫米汞柱），吃了降压药后，血压一直比较稳定。去年她伯父突发心梗去世后，她开始自觉心脏不适。经常心慌，偶尔视力模糊，轻微耳鸣，心脏周围部位偶尔有些轻微的隐痛。曾有过几次突发性心动过速，发病时伴随手脚发冷、浑身发抖、口干、心慌的症状，有时头晕，
但到了医院后，症状减弱或完全消失。相关检测都正常，还做过运动平板、心脏B超、24小时心电图、TCD、头颅CT、肾上腺B超等专项检查，也没有什么问题。但突发性心动过速近来似乎更加频繁，到多家三级医院找不同专家求诊，医生均告诉她没什么大碍，休息休息就行。患者因此感到痛苦、迷茫，不知该如何诊治。
专家视点
随着心理健康教育的普及，人们对于广泛性焦虑的识别越来越深入，但对于急性焦虑发作，往往不能有效识别。研究发现，在进行冠状动脉造影检查的胸痛患者中，仅23% 有明显的冠心病，相比之下，61%的患者无明显冠心病。在冠状动脉造影正常的患者中，最常见的精神科诊断是焦虑症。
惊恐发作的患者有突发性心慌、胸闷，出冷汗，甚至濒死感；但做心电图等检查，甚至行冠脉造影检查并未发现异常，或临床症状与心血管基础病变程度不相一致，常到综合医院急诊科或心内科就诊。
相比惊恐发作，焦虑症的另一亚型，即广泛性焦虑患者，则常常表现为入睡困难、多思多虑、心悸、胸闷、汗多等轻微而持久的不适，常辗转于心内科、神经科、中医科等处就诊，治疗效果欠佳，症状迁延反复。这类患者应及时到精神心理科就诊，必要时给予抗焦虑药物及心理治疗，会得到满意的效果。
生活镜头二
躯体化症状无从就医
李女士退休后自觉身体还可以，没有高血压以及糖尿病等。但近两年来，经常感到身体不适。先是出现心跳不齐，有时感觉前胸部位发热、发烫、胸痛，心内科检查除偶发房性早搏外，未见其他异常；曾有过数次呼吸不畅，到呼吸科检查也无异常。
近半年来疼痛集中到后背、后腰部，自述有“被冷水浇”的感觉，时有偏头痛。辗转多家大医院，做过各种辅助检查，还在中医科、内科接受过住院治疗，但上述症状却未得到有效缓解，甚至有加重趋势。近三个月来出现失眠症状，一直觉得开心不起来，经常唉声叹气，有时觉得心里烦躁，容易发脾气。
家里人也感觉到了李女士的异常，安慰她说“检查出来都正常，没事的”；但李女士还是开心不起来，觉得肯定是身体哪里不好了，只是不知道该去哪个科看了。
专家视点
躯体化障碍是以多种反复出现、经常变化的躯体不适和疼痛为主的一类综合征。据统计，躯体化障碍女性的患病率为男性的10倍，其终生患病率女性为1.2%～2%，男性低于0.2%。研究表明，大约25%～50%的躯体化障碍患者伴有严重的抑郁症状。躯体症状可涉及多个系统，包括疼痛系统、呼吸系统、循环系统、胃肠道系统、泌尿生殖系统、神经系统等。但各种医学检查不能证明有任何器质性病变；即使存在某些躯体异常结果，也不能解释病人症状的性质或程度。临床非精神科医生对此病识别率不高，常被误诊为某些躯体疾病而得不到正确的诊断和处理。
躯体化障碍的病人一般没有器质性的病变，但可能会因为长期不必要的住院、手术及药物，引起真正的器质。躯体化障碍一般伴有抑郁和焦虑症状，如不能正确看待，可能会继发焦虑或抑郁情绪。对于躯体化障碍的患者而言，稳定可信赖的医患关系，规律适度的心理专科随访，较药物治疗更为重要。
此外，躯体化障碍的患者常常习惯于回避自己的心理冲突，不愿意到心理科门诊就诊，也是造成症状迁延的重要原因。如果存在这类问题，应及时纠正不恰当的疾病观念，尽早到专业机构就诊。
专家提示
焦虑症和抑郁症是最常见的情绪障碍，它可治疗、可预防，预后很好。但如果得不到及时正确的诊断和治疗，患者会反复就医，严重影响正常的生活和工作，同时也会造成巨大的医疗资源浪费。
焦虑症和抑郁症有时可以表现为多种多样的躯体症状，如心血管、消化、呼吸、泌尿、神经系统等的症状，非精神科医生难以有效识别，需要向精神科医生咨询。
焦虑症和抑郁症需要在精神科医生的指导下服药治疗，症状缓解后还需要坚持服用一段时间的药物，不可自行停药。配合心理治疗效果更好。
精神科药物的个体化差异很大，诊断相同，年龄性别一样，体质也差不多，但对药物治疗的效果可能会有明显差异。起效的药物剂量、药物的副作用等，也会有很大的差异。因此，应该在医生指导下用药，出现问题及时解决。千万不可因噎废食，担心药物副作用而擅自中止治疗。
药物治疗和心理治疗是帮助焦虑症和抑郁症患者康复的两种方法。药物治疗是雪中送炭，必不可少；心理治疗是锦上添花，会让患者进一步康复，也非常重要。
建议广大患者多学习各种精神卫生常识，做到患病后早发现、早诊断、早治疗，对于减少病痛意义重大。
申 远 副主任医师
副主任医师、副教授、硕士生导师、医学博士，上海市同济大学附属第十人民医院精神医学科主任。现任中华医学会行为医学分会青年委员，中国医师协会Balint联盟委员，上海市医学会精神病学专科分会委员。
头晕症状的定义和分类 目前，对头晕的主流认识和定义仍然是按照Drachman等1972年的方法，将头晕定义为非特异性的症状，包括了眩晕、晕厥前、失衡和非特异的头重脚轻等4种症状。虽然2009年国际Barany协会参考国际头痛学会的模式推荐了前庭性症状的分类，但存在实际操作使用不够方便的问题，同上也未被广泛验证和推广。
头晕的问诊 按照上述的头晕和眩晕定义，接诊医师应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要问“你的头晕（或头昏或其他诉说）到底是什么意思？”或“请详细地描述你的头晕”。
通过病史问询，医生应首先明确患者的头晕诉说到底是什么。①眩晕，是感到周围环境在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或是自身旋转感；②失衡，是患者有不稳感，尤其是行走和站立时；③晕厥前，是患者感到站立不住或欲倾倒，多伴有眼前发花、黑、四肢无力、心慌、出冷汗等；④头重脚轻及其他非眩晕性的头晕最缺乏特异性，总体上应该是患者感到视空间定位困难，有“腾云驾雾”或“不踏实”的感觉。重要的是需要将头晕与头胀（属于头痛范畴）、“脑子不清醒”或“头昏沉’’（属于精神症状）相区分。
头晕症状特点的问询 许多病因均可导致头晕，但各种病因所引起的头晕症状在发作频率、症状持续时间、诱发因素方面存在明显的差异（见表1），是鉴别诊断的要点，必须全面问询和了解。
头晕伴随症状的问询 不同病因因损害部位不同，所导致的头晕症状容易伴随有不同的其他症状，是诊断和鉴别诊断的要点。如：前庭中枢性病变（累及小脑、脑干或半球），容易伴随其他神经系统功能损害的症状和体征，而不伴其他神经症状的单纯头晕或眩晕者则极少，同样，伴随其他神经系统或耳科症状者，则基本不应考虑为前庭周围性病变。因此，问诊中要对可能的病变部位的相关症状进行全面问询。
头晕患者个人史的问询 头晕、眩晕是多种病因导致的异质性的症状，因而患者的个人医学史非常重要，必须问询。如对慢性头晕患者，必须问询睡眠、心境、情绪等情况；对老年头晕患者必须问询系统疾病病史和用药情况；对晕厥前患者必须问询心脏病（心衰、心律失常等）、服用降压药、糖尿病、贫血等情况；对失衡症状者必须了解眼科及神经系统疾病史。
头晕诊断思路要点
头晕症状的定位诊断 虽然我们通过病史问询，可以将多数的头晕症状予以分类，但临床上，由于医生缺乏问询经验或患者的不理解和不合作（非常多见），不少患者的头晕症状还是无法正确分类。对此，必须明确患者的症状描述可能是不可靠的，而且患者也可以同时有多种症状，切勿机械地分类。
通常认为，眩晕症状主要来源于前庭系统（包括内耳的前庭周围和脑干等的前庭中枢结构）障碍；失衡症状主要来源于神经感觉系统（视觉、深感觉、小脑脑干等）障碍；晕厥前症状主要来源于心血管系统障碍；非特异的头重脚轻症状主要来源于精神障碍、药物不良反应或系统疾病。但应注意，症状并非与病因一一对应，病因与症状间存在较多的重叠，如：前庭性偏头痛患者可以同时有持续眩晕、位置性眩晕、不稳或非旋转性的头晕；良性发作性位置性眩晕可以只是眩晕，或是同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕，更有些患者只诉说头晕或头昏，而无眩晕；后循环的短暂性脑缺血发作或梗死可以是眩晕，也可只是头晕。同一症状可以有不同的病因，同一病因可以有不同的表现。因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。
头晕症状的定性诊断 通过病史和症状分析，可以鉴别90%的眩晕与非眩晕的头晕，也能区分70%～80%的头晕病因。为使全科医生能在日益繁忙的临床工作中快速识别和诊断常见的头晕和眩晕疾患，国内外发表了多种头晕诊断流程和指南，值得参考。2009年，中华内科杂志刊登的《头晕诊断流程建议》，见图1。
眩晕是最常见的头晕，其中前庭周围性病因多见（约占70%～80%），主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病和前庭神经炎。前庭中枢性病因中除前庭性偏头痛常见外，其他病因（如后循环梗死或短暂性脑缺血发作、肿瘤、脱髓鞘等）均很少见。
失衡的主要病因是视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。
晕厥前主要病因是性低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。
头重脚轻则与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、药物不良反应和内科疾病有关。不伴有其他症状和体征的慢性头晕（慢性主观性头晕）的最主要病因是焦虑和抑郁障碍。
我国广大全科医师最容易犯的诊断错误是不能掌握上述的常见头晕和眩晕病因，反而将学术界已经淘汰或不认同或极少见的情况当作常见病因，如椎-基底动脉供血不足、颈椎病或颈性眩晕。
正确掌握头晕的体检方法 对头晕和眩晕患者的体检非常重要，尤其是床边检查，从事头晕和眩晕诊治的全科医师必须掌握。相关内容本期有专门的论述，在此不再赘述。简而言之，医师在结束问诊后，必须予以基本的体格检查，如生命体征、心律、血压等。要开展相关的神经耳科检查，包括眼震、听力、共济运动、步态等，位置诱发试验（如Dix-Hallpike试验）可以即刻诊断最常见的眩晕（良性发作性位置性眩晕），甩头试验可以很好地鉴别中枢性与周围性急性前庭病变。
正确掌握头晕的辅助检查 已有大量研究显示，不加区分地予以头晕患者各种检查（尤其是颈椎、头、颈部血管的各种影像学检查），几乎不能帮助诊断（诊断率不及1%），反而明显干扰诊断思路。因此，辅助检查的目的只能是证实临床的诊断假设并排除其他重要的疾病。
中医多以症状作病名已沿用数千年。然而，历史在前进，科学在发展，中医内科学也要与时俱进，沿用几千年的病名有的已经不适应当今临床的诊治要求，到了必须改革的时候了。以中医内科学的咳嗽病为例，咳嗽只是呼吸系统疾病的一个症状，常见于上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、慢性阻塞性肺疾病等。以上多数疾病仅以咳嗽来辨证论治是远远不够的，是难以治愈的。如肺癌，仅以咳嗽来辨证论治只能减轻咳嗽的症状，不可治愈，甚者延误病情。又如黄疸，只是临床上的一个症状或体征，常见于肝、胆、胰腺病及血液病，以黄疸为主症的疾病几十种，其治疗更是十分复杂，只以黄疸作病名来辨证论治显然是行不通的。因此，如何提高中医药治疗疾病的疗效，认清中医药在治疗不同疾病中所起的作用，这是摆在每一个中医临床工作者面前的首要问题。要解决这些问题，首先须解决病名问题。诊断不清，治疗就无从谈起。笔者认为，中医内科学的病名以病因病机结合病位来命名为好。西医的病名正是以病因病理结合病位来命名的。如胸痹可改为心痹，积聚可根据不同的病位和西医的病理改为肝癌、肝硬化、胃癌、结肠癌、胰腺癌等。有的同仁可能会问：这不是西化了吗?回答是否定的。中医古籍中早有“癌”这一病名，我们今天为何不用呢？
2病因病机
病因病机是中医内科学教学中的难点，如何突破是教学之关键。由于中医内科学的病因病机比较抽象，难以理解，因此给学生学习带来不少困难。要突破这一难点，笔者的体会是：中医的病因病机尽可能与西医的病因病理结合，这样有利于学生理解。
以胃痛为例，胃痛常见于西医内科学中的消化性溃疡、慢性胃炎等。西医学认为，导致消化性溃疡的病因之一是精神因素。根据现代的心理-社会-生物医学模式观点，消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴之一。心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。长期的精神刺激或创伤，如丧偶、丧子、事业失败、失恋等，可产生一系列的生理、神经内分泌、免疫功能等方面的改变，可引起应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔［1］1568。西医学这一引起消化性溃疡的精神因素与中医的肝气犯胃引起胃痛的病因病机是一致的。中医五行学说中肝与脾是相克关系，由于肝气过于亢盛导致相克太过，相克太过就导致肝气犯胃而出现胃痛，即木乘土证。该证是由于情志所伤或气郁恼怒，肝气失于疏泄条达，横犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，气血阻滞则胃痛；忧思焦虑则伤脾，脾伤则运化失司，升降失常，气机不畅而导致胃痛。从上不难看出西医的精神因素与中医的情志所伤的病因是完全一致的，只是所用术语不同而已。通过将中医的病因病机与西医的病因病理对比讲授，从而使学生对抽象的五行学说从感性认识上升到理性的认知。进而对情志不畅引起胃痛这一病因病机有了深层次的理解，教学难点也就迎刃而解了。
又如中医内科学的水肿与西医内科学的急性肾小球肾炎的病因也有相似之处。西医学认为，急性肾小球肾炎系由感染溶血性链球菌引起，其理由如下：①本病常在扁桃体炎、咽喉炎等链球菌感染后或皮肤化脓性疾病后引起；②患者血中抗链球菌溶血素“O”抗体升高；③在发病季节用抗生素控制链球菌感染，可减少急性肾小球肾炎的发病率；④肾小球中找到链球菌细胞壁M蛋白抗原［1］1801。而中医学认为，引起水肿的主要病因之一是湿毒浸淫，内归脾肺。肌肤因痈疡疮毒，未能清解消透，疮毒内归脾肺，脾失健运，肺失通调导致水湿内停，泛溢肌肤，发为水肿［2］302。因脾主肌肉，而扁桃体属肌肉组织，因而该组织致病就内传于脾；肺主皮毛，皮肤化脓性疾病往往内传于肺。故反复扁桃体发炎或皮肤化脓性感染，即肌肤因痈疡疮毒而导致水肿就不难理解了。《中医内科学》中病因病机的论述有的缺乏科学性。以水肿为例，导致水肿的病因之一是风邪外袭，肺失通调。
即风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿［2］302。解读这一病因病机不难看出其病因是感受风邪。即只要感受风邪就可以引起水肿。而临床所见，并非如此。日常生活中感受风邪者众，而引起水肿者寥寥。可见这一病因病机与临床相差甚远。关于这一病因病机笔者认为应该这样解读：素体肾脏亏损（素有慢性肾脏疾病者），感受风邪，内舍于肺，肺为水之上源，上源不通，下源水道不利，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿。临床上鲜有无慢性肾脏疾病感受风邪即出现水肿者。以上是《中医内科学》病因病机中存在问题之一斑。笔者认为，中医内科学的病因病机也应与时俱进，保留其精华，剔除其糟粕。
3辨病
辨病即西医的诊断。中医的优势是辨证，西医的优势是辨病，因此，我们应充分发挥西医这一优势，先辨病后辨证。临床上流行一句口头禅：没有诊断就没有治疗。可见诊断的重要性。而中医内科学在辨病方面存在诸多问题，难以给患者以明确的诊断。以下举例说明之。如腹痛，这是临床上常见的一个症状，是由各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，其病因极其复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。腹痛主要包括两个方面的病变：腹腔脏器病变，腹外脏器与全身性疾病。腹腔脏器有胃、大小肠、肝脏、脾脏、胆囊、胰腺、肾脏、输尿管、阑尾、子宫、卵巢、血管等，当这些脏器出现病变都可出现腹痛；腹外脏器及全身性疾病如急性心肌梗死、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹、腹型癫痫等也可出现腹痛。因而，腹痛的诊断与鉴别诊断非常复杂而且相当重要。中医内科学腹痛篇中关于诊断的内容只有不到5行字，且无实质的内容，对诊断和鉴别诊断无参考价值。笔者认为，中医内科学腹痛的诊断与鉴别诊断应在体现中医学特点的基础上与西医学融会贯通，充分发挥西医学诊断与鉴别诊断的优势并为中医所用。因此，腹痛应按腹痛的部位划分来进行诊断与鉴别诊断。按解剖部位，如上腹部主要器官有胃、十二指肠、胰腺，上腹痛主要疾病有消化性溃疡、慢性胃炎、胰腺炎；右上腹主要器官有肝、胆、结肠、右肾，其主要疾病有急、慢性肝炎、肝肿瘤、急慢性胆囊炎、胆石病、结肠炎、结肠息肉、肾石病以及右下肺炎。将以上主要疾病的诊断要点作重点阐述，使学生对产生腹痛的主要疾病有系统的认识、全面的了解、重点的掌握。尤其是急腹痛，病情急重甚至危，如果不能及时作出正确的诊断、正确的治疗，或延误诊治，将导致严重的后果，直接威胁着患者的生命安全。
又如中医内科学的黄疸，黄疸不是一个独立的疾病，而是许多疾病的一种症状或体征，常见于肝脏、胆系、胰腺疾病及血液病。黄疸的常见病因有溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸。《中医内科学》中关于黄疸的诊断只有寥寥数言，于诊断无甚参考价值；而鉴别诊断更无临床常见相关疾病的鉴别内容。笔者认为，《中医内科学》中的黄疸应参考西医内科学黄疸中诊断和鉴别诊断内容，分别将溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸的临床特征、化验室检查、影像学检查予以介绍，使学生全面掌握各类黄疸的诊断要点，以及各类黄疸如何鉴别。
4辨证
辨证，就是分析、辨识疾病的证候，是中医学认识和诊断疾病的方法。辨证的过程就是诊断的过程，也就是从整体观出发，运用中医理论，将四诊搜集的病史、症状、体征等资料进行综合分析，判断疾病的病因、病变部位、疾病的性质和正邪盛衰变化，从而作出诊断。辨证是中医学的核心。辨证正确与否直接决定着疗效。笔者认为，中医辨证应突出每个证的特点，只有把握了每个证的特点方可作出正确的辨证。其证的特点包括症状特点、体征特点、舌象特点、脉象特点。如胃痛的脾胃虚寒证，症状特点包括脾胃气虚证的特点：纳少，腹胀，便溏，神疲乏力；脾胃寒的特点：胃脘隐痛，遇寒或饥时痛增，喜温喜按。体征特点是面色萎黄、神疲乏力、四肢不温。舌象特征是舌质淡胖，舌边有齿痕，苔白或厚或腻。脉象是沉细无力或沉缓无力。脾胃虚寒证是脾胃气虚证的进一步发展，故此证应首先具备脾胃气虚证的症状，然后是脾阳虚的症状。因此脾胃虚寒证与脾胃气虚证各有其证候特点，不可混为一谈。第七版《中医内科学》中辨证部分分主症、兼次症，如胃痛中的脾胃虚寒证，主症：胃脘隐痛，遇寒或饥时痛剧，得温熨或进食则缓，喜暖喜按。兼次症：面色不华，神疲肢怠，四末不温，食少便溏，或泛吐清水［2］182。该证症状特点、体征特点不清，主、次症不清，本应是主症的神疲肢怠、四末不温、食少便溏当作兼次症，完全没有反映出脾胃虚寒的特点，给辨证带来困难。
又如水肿脾阳虚衰证，主症：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，小便短少，面色萎黄，纳减便溏。兼次症：神疲肢冷，脘腹胀闷［2］306。脾阳虚是脾气虚的进一步发展，因此，脾阳虚证首先应具备脾气虚的特点即纳少腹胀便溏、神疲乏力，其次是阳虚的特点即畏寒肢冷、四末不温、喜热饮。然而水肿脾阳虚衰证的主症既未能体现脾气虚的特点，更无脾阳虚的症状。
5方药
【关键词】心理干预中医骨伤科
时代的发展，科技的进步，网络的普及，使得人们快节奏的生活和工作已经成为当今社会的主流；手机、平板以及台式电脑充斥着每个人的每一天，然而，也正由于此，临床上颈、腰椎疾病、肩周及肘关节炎也悄然在中医骨伤科疾病中呈现日趋高发的态势。疾病的发生和进展，致使大多数病人无法再满足工作与生理活动的正常需要，因此绝大多数的骨伤科疾病已经由单纯的躯体疾病转变成为新兴的心身疾病。本文就以上提及的几个常见的中医骨伤科疾病在治疗过程中合并心理干预的意义分别进行论述。
1颈椎疾病治疗中联合心理干预的作用
在当今社会，由于手机作为即时通讯的工具越来越成为各种人群生活中不可缺少的一部分，低头看手机已经成为一种生活方式，而大量“低头族”的出现导致颈椎病（包括颈椎间盘突出）的发生越来越趋近于低龄化，笔者在临床上遇到的最小的病号年仅4岁，这不能不引起重视和警惕。颈椎疾病由于其作为一种慢性周期发作性疾病，以严重眩晕、呕吐及疼痛等为主要症状，且随着发作的频繁，各种症状的交替发作，病人的痛苦也日渐加重，从而对患者的精神和心理产生深刻的影响，焦虑不安成为颈椎病患者最常见的不良情绪。程广胜等对103例颈椎病患者分心理干预组（做康复治疗的同时给予心理干预）50例，对照组（只给予颈椎康复治疗）53例，治疗3个月后以SCL-90症状自评量表测评，得出结果：焦虑、抑郁、恐怖等因子分均有下降，干预前后差异有统计学意义[1]。邵松玲等采用症状自评量表（SCL-90），及自行设计的颈椎病患者康复需求调查表，对符合颈椎病诊断标准的67例患者，分别进行心理状态评定及康复需求调查.结果：颈椎病患者心理健康状况低于常模，在SCL-90焦虑、人际敏感、躯体化、及精神病性等项因子分高于常模，且差异显著（P<0.01）.同时颈椎病患者多数没有得到及时指导督促，疾病反复发作。[2]由此可见，临床上应重视颈椎疾病患者的心理问题，给予必要的心理支持与干预，有助于在治疗过程中获得满意的效果。
2肩周及肘关节炎中联合心理干预的必要性
在正常生理解剖中，肩关节是人体活动范围最大，关节盂最为表浅、关节囊最为松弛的关节；而在日常生活中，肩肘关节常常作为上肢负重和活动用力的支点，也因此成为各种有菌或无菌性炎症最为好发的关节，并且因炎症常反复发作，病势缠绵难愈而容易形成关节广泛粘连和剧烈刺痛。这使其临床表现更为复杂和多样化，伴有的情绪和心理异常变化更明显，对于一般的治疗方法或药物不能满意的缓解或完全控制疼痛，屡治不愈易让病人丧失信心，滋生抑郁的不良情绪，因此必须要配合有效的心理治疗才能改善病人的生存质量[3]。作为上海市香山医院的特色治疗项目，笔者在进修时跟随上海市香山医院孙波主任学习时，孙主任亦一再强调，在肩肘关节的三联治疗中，心理治疗、局部封闭治疗、功能锻炼三者具有等同的意义，三者缺一不可。其他医院的局部封闭治疗为什么效果不佳，为人诟病，关键在于患者对患肩功能锻炼依从性较差，未能坚持训练，而贯穿始终的心理治疗正是能够增强患者早日康复的信心，使之最大限度调动其主观能动性，积极配合从而改善其功能，能够提高生活质量的有力手段。[4]
3腰突症治疗中心理干预所发挥的先导作用
脊椎是人类身体平衡稳定的中轴，而脊椎间盘更是在人体活动起着缓冲、减震的保护作用。在这当中尤其是腰部，作为人体的重心，承受着整个身体的重量。更由于当代生活中机器逐步代替人工，使得坐姿工作成为主流。长时间的坐姿使得人们腰部压力陡然增大，血供变差，再加上各种坐姿的不正，极易诱发以腰椎间盘突出症为主的各類腰部疾患。病患轻者功能受阻，严重者可导致患者卧床不起、生活不能自理。生活节律的破坏成为一种极为强烈的信号，冲击着患者的内心世界、改变其原来的精神状态，并影响着疾病的进程与恢复。[5]也正因为病症的相对复杂，病程较长，引发病人怀疑再也不能行走，再也不能过正常人的生活，致使其心理敏感而脆弱，对于病情产生恐慌甚至于绝望。心理干预可减少腰椎间盘突出症患者不良心理状态的发生率，促进患者康复。[6]有鉴于此，作为对治疗腰椎间盘突出症有着独特疗效的上海市著名伤科流派代表之一的施氏伤科的传承者上海市名老中医陈建华主任临诊时对其有独到见解：确诊患者病情，解除其疑惑；取得患者信任，打消其顾虑；树立患者信心，疏导其恐慌，只有将心理干预作为先导治疗的第一步，获得患者的积极配合，才能在接下来腰突症的临床治疗中获得疗效，无论是药物治疗还是针灸推拿康复理疗，都必须以之为基础。
结语
随着现今社会的高速发展，医学的进步，当前医学模式已经由“生物医学模式”向着更高层次的“生物—心理—社会医学模式”转变，而社区医院门诊中医骨伤科的病人不仅因为各种强烈不适的症状，痛苦日渐加重，并且大多带有一定的肢体或身体的功能障碍，不同程度上影响到正常生活，与以前相比由此而产生的瞬间心理落差造成了一系列的负面的情绪，这就需要我们医生临诊时不仅需减轻其躯体的病症更要关注其心理的干预和疏导，只有全方位地解除患者生理及心理的功能障碍，才是患者的需要、医生的职责及未来医学发展的趋向。[7]
参考文献
[1]程广胜，贾会珍等.康复科颈椎病患者心理状况调查及干预[J].中国误诊学杂志2010，10（24）
[2]邵松玲余贺杲等颈椎病患者康复需求及心理状态调查分析[J].按摩与康复医学（中旬刊）2010，01（6）
[3]闫宇邱顾柯刘文立慢性疼痛的保守治疗[J].中国医刊2011，46（8）
[4]傅希一苏惠曹丽玫心理治疗提高肩周炎疗效临床观察[J].中国疗养医学2004，13（4）
理论研究是各自然科学里学科建设的最高层次，它来源于社会实践并对其起到指导作用。随着时间的变迁，经验的积累，认识的延伸，理论也不断获得新的补充和完善。一门学科的理论研究水平，规定并影响着整个学科领域的发展。21世纪中医男科学要生存和发展，理论的继承和创新是关键，它体现了中医男科学鲜明的时代特征和发展轨迹。通过继承、移植、创新三者结合，实现对传统的中医男科疾病的诊治水平得到提升和超越。
1 中医男科学学科理论的形成和发展
中医男科理论从萌芽到形成，经历了漫长的历史过程，其起源可追溯到两千多年前的殷商时代。商周至秦汉时期的中医著作就已经涉及部分男科病名、治疗及有关病因病机，并对男性生殖发育及性医学等内容作了一定的描述。从殷墟出土的甲骨文及商周的著作中可以看出，当时已认识到男女生殖器的结构和功能不同，提出了针对男科病的用药。
西汉马王堆出土的医简《五十二病方》，其成书年代约在先秦时期，记载了治疗52类疾病，用药达247种，其中所载男科病就有癃闭、淋症、阳强、阴肿、疝气等。尽管记述内容及使用方药较为简单，但实为中医男科学的萌芽。
我国最早的中医经典著作《黄帝内经》对男性的解剖、生理、病因病机及病症方面，都有许多科学的阐述。书中所涉及的男科病症主要有遗精、、阳痿、阳强、缩阳、不、房室茎痛、疼痛、不育、癃闭、下疳、疝气、白淫、房劳伤等近20种。生理方面指出男子在“二八”肾气逐渐旺盛，男性生殖器官已发育成熟，并具有排精功能，进入青春发育期；到了40岁以后，男性机能及生育水平开始下降，即“五八，肾气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”从而揭示了男性生、长、壮、老的发展过程及生殖生理学机制。病因方面强调不节，情志异常以及寒、热、湿与男科发病有密切关系。《素问•腹中论》：“今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也”，指出了过度，醉后行房，会给人体造成伤害。《灵枢•本神篇》：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，而不止，恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下”；《灵枢•经筋篇》：“经筋之病，热则筋驰纵不收，阴痿不用”；“足厥阴之经，伤于寒则阴缩入”。这些精辟的论述，指出了情志损伤，感受寒热之邪均可导致男的异常。
东汉张仲景《伤寒杂病论》对男子失精，精冷无子、遗精、淋症、阴狐、疝气等男科病症多有论述。尤其是治疗遗精滑精的桂枝加龙骨牡蛎汤，治疗肾气不足、精亏、精冷无子的金匮肾气汤，均体现了理法方药的整体辩证观。
晋隋唐时期，男科理论及临床均有新的发展。主要反映在治疗方剂增多，病因病机认识进一步加深，病症范围进一步扩大，性医学研究更加深入。隋•巢元方《诸病源候论》对男子虚劳失精、尿精、遗精、少精、血精及男性不育多从肾虚立论。孙思邈的《备急千金要方》与王焘的《外台秘要》是唐代两部综合性医书，载有疝气、核肿、核痛、阴卵大，阴痿、阴缩、失精、少精、尿精、遗精、阴冷、阴痛等30多种男科疾病，反映了唐代对男科病认识有了进一步的扩大和深入，《备急千金要方》所记载的具有补肾温阳益精的七子散治疗男性不育症，至今仍有医家沿用，对阳虚不足的不育症，确有较好疗效。丹波康赖《医心方》从《备急千金要方》、《玉房秘诀》、《玉方指要》等晋唐隋期间的多部医方中辑录了12首治疗阳痿的方剂，在这些方剂中，补肾药物是为主要用药方向。
宋及金元时期，《太平圣惠方》、《圣济总录》是宋代官修两大著名医书。《太平圣惠方》收载男科病方30余首，其中治遗滑精方13首，阳痿方10首，少精不育方7首，阴疮方4首。同时所载方剂，不仅详细记述药物组成及应用方法，还将病因病机与主症、兼症简要列出。《圣济总录》收载治疗男科病白淫方14首，阴疝方9首。李东恒创制的龙胆泻肝汤，被广泛用于男科疾病，如阳强、淋证、炎、炎等。朱丹溪《丹溪心法》创制的大补阴丸，知柏地黄丸等各方，至今在阳痿、阳强、不育症的治疗中仍沿用不衰。宋金元时期众多男科方的记载，客观的反映了该时期诊治男科病的认识水平，为后世男科病的辨证论治思想的形成奠定了理论基础。
明清时期，男科病的理论有了进一步的提高和发展，辨证论治更趋完善，许多重要医著对男科病都有重要阐述，而且出现了对阳痿及男性不育两类男科病的专门著作。明代俞桥所著《广嗣要语》认为男精女血是孕育胚胎的两种基本物质，男子精血的充盛，是孕育胚胎的基本条件。岳甫嘉《医学正印种子篇》为论治男性不育的专篇，载方52首，认为肾的功能失常是该病的直接原因，七情、六淫等病因也可导致肾的功能失常而引起不育，论治主张审因求本。清末韩善徵著《阳痿论》（未刻本），是我国现存最早的阳痿病论治专著，本书论治阳痿的独特之处，在于提示阳痿的发病“因于阳虚者少，因于阴虚者多”的发病规律，指出了阳痿滥用温热药治疗的危害，改变了前人将阳痿与阳虚等同认识的偏见。万全《广嗣纪要》对男性不育发病提出了夭、犍、漏、变、妒“五不易”的发病原因，即“夭，原身细小，曾不举发；二曰：犍，外肾只有一子，或全无者；三曰：漏，未至十六其精自行，或中年多有白浊；四曰：变，二窍具有，俗谓二仪子也；五曰：妒，妒者，忌也。男子有五病不能配合太阴，乏其后嗣也。”充分认识到原发性阳痿、先天发育不良、隐睾、性病、前列腺炎，生殖器畸形（两性人）等，均可导致男性不育。并提出对男性不育的治疗以益精固精法为主。张景岳《景岳全书》对男科临证理论有许多独创见解，书中对疝气、癃闭、淋证、血精、遗精、阳痿、不育症等多种男科疾病有较详记载，主张辨证论治，在其“阳中求阴，阴中求阳”的理论原则指导下，创制的左归丸、右归丸、赞育丹对男障碍及男性不育症的治疗有较科学的理论意义和临床实用价值。总之，明清时期对男科病名、相关概念、鉴别诊断、治疗方药等认识都远远超出之前的任何时期，并相继出现了以“男科”命名的书籍。如《男科证治全篇》、《傅青主男科》（内容以内科病为主）等。
新中国成立初期，中医学虽然得到发展，但因政治、经济、社会发展等诸多客观原因，男科医学发展缓慢。进入20世纪70年代末以后，随着国际“男科”热和我国改革开放后国内经济的迅猛发展，社会政治环境的宽松及人们健康生活的要求，中医男科学也迎来了较好的发展时期。一些有远见卓识的医家在浩如烟海的中医古代文献中挖掘、整理和研究古人的诊治经验及学术思想的基础上，开展了继承和创新的努力。1985年王琦教授等学者从临床实践和理论构建两方面开始了创建男科专业学科的工作。1986年，青年学者秦国政撰文首次明确提出了“中医男科学”临床学科概念[1]。1988年，王琦等主编的《中医男科学》专著出版，标志着中医男科学作为中医临床医学的一个专门学科得以形成，其学科的基本理论体系得以构建，成为中医男科学发展史中的一个重要里程碑。之后经广大中医学者的努力开拓，众多中医中西结合的男科专著相继出版，如《中华中医男科学丛书》（王琦等）、《实用中医男科学》（秦国政）、《中西医结合男科学》（何清湖等）、《男科病特色专科实用手册》（秦国政等）等男科学专著近百种，从深度、广度进一步充实了男科学的内容。特别是1997年王琦主编、秦国政任副主编推出的我国首部大型中西医合璧的男科学专著《王琦男科学》，书中编录了165个男科病症，并评列了17种男科常见病，对每个病分别阐明其概念、沿革、病因病理、辨病、类病辨别、辨证要点、治疗要点、论治及原则、其它治疗、转归与预后、预防与护理、文献选录、现代研究进展、诊疗标准参考等。进一步深化、充实和完善了中医男科学的学术体系，提高了中医男科学的学科理论水平，也具有较好的临床实际应用价值。这些专著的出版对中医男科学理论体系的构建和完善，继承与创新做出了积极贡献，丰富和发展了中医男科学的理论内涵。
2 中医男科学理论的继承与创新
中医男科学的相关内容起源于殷商时期，后经历代医家不断充实完善，到了明清时期，有了明显发展。进入20世纪80年代至今近30年的时间得到迅猛发展，形成了一门独立完善的专门学科。广大中医学者在继承整理传统中医诊治男科病经验基础上，从临床实践、实验研究、辨证模式、理论探讨诸方面，均呈现新论叠出的可喜局面。在具有代表性的男科疾病中，阳痿、男性不育、慢性前列腺炎是最常见的世界性难治性疾病，本文选择性地介绍以上三种男科常见疾病理论继承和创新概貌，旨在帮助中医男科工作者了解和掌握中医男科疾病的新理论和新观点，以促进中医男科事业的进一步发展。
2.1 阳 痿
阳痿，现代医学病名为功能障碍（ED）。阳痿的诊治，历代医家多有阐述。但古代医家的论述多从“肾虚”、“阳虚”论治，或单从某一脏腑或某一病因立论，且以治法为主体，理论阐述不系统，单凭经验用药，有的治法甚至缺乏科学依据，不能被大多数医家接受。现代中医在古代医家诊治阳痿的基础上，从理论到实践深入研究，提出了许多新的诊治论点。
近年来，在阳痿的病因病机方面，不少学者逐渐突破了在脏腑定位上以“肾”为中心，在病因病机上以“虚”为重点，在治疗上以“补肾壮阳”为主导的传统观念，开始从多角度、多方位探讨了阳痿的发病原因及诊治方法。如以王琦教授为代表的现代中医学家1985年首次明确提出从肝论治阳痿[2]，使阳痿的治疗原则上升到理性认识。王琦提出：“男子有曲情，非女子独有；前阴为肝所统，气血充盈则振；宗筋为肝所主，治痿当重调肝；临床辨症为先，阳痿肝病居首。”并强调“从肝论治阳痿，关键是抓住肝伤以致气血失调，运行障碍，宗筋失充这一病机核心，辨明证侯，法以证立，方从法出。”临床中提倡调肝疏肝，活血通络，补气生血，潜阳凉肝，清热利湿，暖肝散寒，培土抑木，滋水涵木，益肝壮胆等九种治法。王琦以肝与宗筋、肝藏血、情志伤肝与阳痿等生理病理方面，阐述了阳痿从肝论治的理论基础，使阳痿从肝论治形成了较为完善的理论体系。王琦在论述“阳痿从肝论治”的基础上，提出了治疗血管性阳痿以“调合气血，充润宗筋”为治则的观点。动脉性阳痿以“瘀”为重点，以活血药物为主，改善的供血，方以柴胡疏肝散、桃红四物汤为主；静脉性阳痿注重“气”，其病机是气血不和，气的摄血功能失常。因为血液的运行需靠气的调节，也就是说静脉的关闭有赖于气的维系，治疗宜气血双顾。以当归补血汤加减以补气调气为主。秦国政教授通过对阳痿患者进行了前所未有的较大样本的临床资料调研发现[3]：在当代社会环境条件下，对于病因学来说，房劳损伤已不再是主要原因，情志之变则是主要病因学基础，不良生活习惯是不可忽视的因素；对于病机学来说，实多虚少是病机转变的普遍规律，脏腑功能改变以肝肾为中心涉及其它脏腑；对于基本病理学来说，最基本的病理病化是肝郁肾虚血瘀，其中肝郁又是主要病理特点，肾虚是主要病理趋势，血瘀是最终病理结局，而且三者有机联系，互为因果，共同作用。因此，疏肝解郁，活血通络，补肾振痿是其基本治疗法则。这进一步提高和丰富了从肝论治阳痿的理论内涵，突破了几千年补肾壮阳治疗阳痿的定式，这一观点经受了实践验证，受到中医男科学术界的广泛认同。
2.2 男性不育
传统中医对男性不育多从肾虚（阳虚、阴虚、精亏）、精少、精冷立论，历代医家都强调肾精在男性不育中的重要作用。认为肾精的盛衰决定着男子的生育能力，肾精亏虚是男性不育的主要原因。现代中医男科在继承传统中医病因病机认识的基础上，吸纳当今先进科技检测手段和现代医学知识，与之移植嫁接，认识到传统中医学中从未论述过的许多病机和病症，如精索静脉曲张，免疫异常，染色体异常，前列腺疾病，纤毛不动综合症及现代工业发展所带来的环境污染等均可导致不育。并利用现代实验室检测协助分析致病原因和阐述发病机理，结合宏观辩证和微观辨病，提出了一些新的观点和研究方向，报导的文献超千篇，使男性不育症的病因病机及分类的研究不断深化，不仅诊治思路产生了重要变革，而且理论认识也得到了较大提升。
自20世纪80年代以来，众多报导男性不育的文献研究异常活跃，其中最具代表性的当数男科名家王琦和徐福松教授的学术思想。王琦提出“肾虚挟湿热瘀毒虫”是现代男性不育症病因病机理论的新观点[4]。认为现代男性不育症的病性是“邪实居多，正虚为少”。肾虚：指先天禀赋不足，后天肾失滋养，肾精亏虚的生殖功能低下，少精症，弱精症；湿热：过食肥甘辛辣，或过量饮酒酿热生湿，或感受湿邪浸淫对生精功能的损害，包括前列腺炎及其它生殖系炎症；瘀：指各种生殖系统的慢性病变形成的血瘀、痰瘀、精瘀等病理因素，精索静脉曲张，液化不良等症；毒：指化学药品，汽油，农药，工业废气，微波，放射线，辐射，食棉籽油（棉酚）及腮腺炎引发的病毒性炎等对生殖器官、生精功能的损害；虫：指性传播疾病的各种微生物、类微生物感染，包括梅毒螺旋体、淋球菌、支原体、衣原体、结核杆菌及弓形虫、滴虫等。王琦通过438例男性不育症的调研发展，实证最多（54.11%），其次为虚证（21.0%），无证可辨（13.7%）及虚实挟杂证。在实证中瘀血阻络及湿热下注者居前两位（21.69%或15.75%），虚证肾虚以肾阳不足和肾精亏虚为主（7.76%和7.08%），虚实挟杂症以肾虚挟瘀、肾虚湿热居多（4.11%和3.89%），据此可以看出瘀血阻络、湿热下注、湿热挟瘀、肾阳不足和肾精亏虚是男性不育最常见的五种证型（均大于7%）。调查结果表明，男性不育虚实挟杂症占据了证型中的大部分，单纯虚证占的比例较少（21%）。在实证中瘀血阻络和湿热下注两种证型出现机率远高于其它证型，肾阳不足在肾虚中仅占15%左右，瘀血、肾虚、湿热三者构成不育症病变核心，它们单独为患或相互作用对疾病的发生和发展及演变起着决定性的作用。因此，用药指导思想为补肾填精，活血化瘀兼清湿热为治疗男性不育症的重要法则。王琦通过研制的第一个国家治疗男性不育三类新药黄精赞育胶囊就是在此理论指导和临床调研基础上开发的[4,5,6]。经临床应用多年证明，确有较好的临床治疗效果。徐福松在对古今中医理论与临床研究的基础上，从男性生理、解剖及病理特点出发，首次提出了腺、性、精、育男科四大主症的理论学说，认为腺是基础，性是外象，精是物质，育是结果，四者存之以共，缺一不可。即腺（指主性腺和副性腺）为纲，睾系疾病、精囊腺疾病、前列腺疾病为目；性（指男子为主的疾病）为纲，性器官疾病、疾病、性传播疾病为目；精（指、病变）为纲，排精异常、异常、异常为目；育（指与生育有关的问题）为纲，男性生育，优生优育，男性节育为目。
“肾虚挟湿热瘀毒虫”这一现代男性不育症主要病机的理论认识以及“腺、性、精、育”男科四大主症理论观点的提出，不仅为男科临床医学疾病谱增添了新的研究内容和方法，同时也为男性不育症的病因病机探索和临床辨证治疗的研究起到了提纲挚领、执简马叉繁的指导意义。为男性学科研究的纵深发展提供了新的思路和理论基础。
2.3 慢性前列腺炎
现代中医男科学之慢性前列腺炎（CP）属移植西医泌尿男科之病名，属祖国医学“淋浊”、“白淫”、“尿浊”、“精浊”、“白浊”等病症范畴。因前多数学者认为湿热瘀结是主要病因，气滞血瘀贯穿本病始终，久治不愈则气虚血瘀。戴春福认为，血毒，瘀血，气虚为慢性前列腺炎的三大主因；热毒内蕴，瘀血内阻，正气亏虚为其三大主要病理变化。其中热毒是主要因素，因热毒内蕴，煎熬血液成瘀，因热毒耗气致气虚；又因瘀血阻滞，影响脏器组织的营养供给，病变组织难于康复，气虚无力祛邪，气虚又加重瘀血内阻。热毒内蕴、瘀血内阻及气虚三大病理因素往往互为因果，相互影响，使慢性前列腺炎病情缠绵难愈。《王琦男科学》将慢性前列腺炎分为湿热、瘀血、寒热错杂三个证型。王琦提出慢性前列腺炎的病机特点是瘀浊阻滞[8]，故治疗过程中应紧紧围绕瘀浊阻滞这一特点辨证用药。“瘀”不仅指血瘀，还包涵淤积不出，“浊”为秽浊之分泌物。辨证过程中除全身整体辨证外，还须注重前列腺指检及各种理化检查的局部辨证。其治疗主张分期论治，即根据慢性前列腺炎的不同病理发展阶段加以治疗，其更具针对性。初、中期以清热解毒为主，辅以祛瘀排浊，佐以温阳散寒之品以防湿遏伤阳；后期以祛瘀排浊为主，辅以清热解毒，佐以温通之品。秦国政提出慢性前列腺炎从疮疡论治[9]，认为慢性前列腺炎的早期病理表现为前列腺间质组织炎性充血、肿胀、腺泡增大，腺泡及周围组织可见多形核白细胞浸润，并可发生小脓肿。在前列腺液涂片中，可见较多的中性粒细胞和脓细胞，这与疮疡的病理表现极为相似，从病症的各阶段表现也与疮疡相似。因此将慢性前列腺炎与疮疡论治是基于现代医学和中医学对二者的认识基础上，在理论上具有可行性，临床实践中也得到了良好的印证。李春华提出慢性前列腺炎从肝论治，认为前列腺位居下焦，在脏主要与肝肾相关，在经络主要与足厥阴肝经最为密切；足厥阴肝经所绕阴器，抵少腹。前列腺炎多见会阴坠胀疼痛不适，或小腹不适，或阴囊、疼痛，胸胁闷胀等，均属肝郁血瘀所致。针对肝郁气滞、气滞血瘀、肝郁化热，肝经湿热等辨证治疗，不仅能有效地缓解和治疗前列腺炎的有关症状，亦能明显改善全身表现出的植物神经功能紊乱症状。笔者对慢性前列腺炎多从气痰瘀热论治，认为“久病成瘀”、“久病多痰”。慢性前列腺炎发病虽然不外乎六淫之邪乘虚侵入下焦，或房劳，或七情所伤，脏腑功能失调等原因所致，但起病多由湿热蕴结为因，其病机关键是气血凝滞，痰瘀互结，核心是气（气滞气虚）、瘀（血瘀）、痰（痰浊）、热（湿热郁热）相互为患，聚于前列腺体形成慢性炎症。因此，治疗该病关键是气痰瘀热同治，以理气行滞，活血化瘀，益气消痰，清热解毒为四大治疗原则。在临床应用中，还应把握好治痰治瘀必先调气，调气重在疏肝健脾，清热散结避免过伤阳气的灵活辨证用药法则。
新的世纪里，在继承中医药的基本理论、观点和方法，深刻领会其科学内涵的基础上，选准切入点，通过流行病调研和移植现代医学病名和科学思维，同时把吸收现代科技成果应用到所有男科各个疾病当中，才能使整个中医男科学的理论与实践水平得到新的提升。
参考文献
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7 刘保兴，王琦，赵厚薇，等.黄精赞育胶囊优选方对弱症大鼠鞭毛超微结构的影响[J].北京中医药大学学报，2006，29（11）：765-767.
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【关键词】远洋船员，急症电话，疾病分析
远洋运输船舶常年航行在国际航线上，船舶开航后，船员突发急症通常由具有救护资质的高级船员初步判断病情后[1]，通过无线电与岸上医生取得联系，汇报病情后，在医生指导下用药及操作。通过近四年我科接到船舶急症求治电话215例，并对结果进行分析，为船舶药品配备及船员急症处理提供指导。
1资料与方法
1.1 一般资料
我科2009年1月至2012年12月，接到远洋求治电话215例，医生与求治者直接通话，详细询问病情，通过船上人员简单的体格检查和问诊得知病人大概情况，指导进行基本救治（包括用药）和病情观察。
1.2 统计学处理 应用Excel和SPSS13.0统计软件包进行统计学处理。
2 结果
2.1 各科疾病分布：远洋船员急症电话各科例数见表1。内科疾病中消化系统疾病32例，占总比15.81%，外科疾病中泌尿系统疾病32例，占总比14.88%。
2.7 对215例急症电话分析发现内科系统以消化道系统疾病为多见，其中急性胃肠炎占比例较大。外科系统以泌尿系统疾病为多见，其中以泌尿系结石与外伤发生比例大。船员急症救治电话大多数为常见病，经电话指导处理后大多数病情好转或得到控制，继续于航行中治疗。即避免了盲目拖延病情，危及船员生命又防止了盲目呼叫直升机或者急救船甚至改变航线等，避免了不必要的经济损失[2]。
3 讨论
远洋船舶环境相对封闭，医疗设备、技术、药物等条件受限，距离陆岸遥远，又时常面对巨浪颠簸，在船上开展医疗救治工作难度较大。
结果分析表明，内科疾病中以消化道系统疾病为多见，说明消化道疾病仍是船员的常见多发病，船上要配备必要的消炎、制酸、止血药，还要加强饮食卫生管理，合理安排饮食，防止暴饮暴食和酗酒，防治结合。呼吸系统疾病中以感冒、发热多发，嘱多喝水，房间内保持通风，症状重者口服感冒药和抗病毒药物，多休息，进食清淡饮食。咳嗽剧烈可口服止咳药，加服抗生素。船上人员做好保护性隔离，可用白醋熏蒸房间。
在14例循环系统疾病中，8例患者既往有高血压病史，占57.14%，在远洋航行中，血压控制不当，加上各种诱因容易发生脑血管意外等严重疾病。对有基础疾病的船员，应加强保健工作。岸上休养时配合医生治疗，控制血压；上船工作后要按时服药，不能随意停药；发现头晕、头痛等不舒服时及时通知同事，采取紧急措施。船务公司应印发相关小册子，达到提醒和警示作用。
泌尿系结石在外科疾病中占比较大。船员在体检发现有泌尿系结石后，应咨询医生意见，及时在岸上做排石治疗，为出海作准备。出海航行时应注意饮食合理，多喝水，特别是炎热天气，出汗较多时，以达到冲洗的作用。船上应配备必要的解痉、止痛药和抗生素，最好能配备止痛效果较好，副作用小的药物。
五官科疾病22例，占10.23%，除了眼部疾患较难处理，其他通过医生指导都能得到控制。大多数五官科疾病都不是突发病，在船员上船前就已存在而没有及时诊治，如牙龈肿痛、流脓等，上船后炎症发作，造成身体上的痛苦。船员上船前应及时治疗各种慢性炎症，以免因不能得到及时救治而发生严重后果。
意外事件造成伤害约占17.21%，提示船舶作业要注意安全，加强安全防范教育，加强安全防护措施的落实，防范严重工伤事故的发生[3]。高级船员培训要加强作业外伤救治的培训，止血、包扎、固定知识要牢固，要训练突发事件的应变能力。
4例电话咨询消毒隔离措施，多为发现肝炎病人后船舱的消毒措施。群发事件中1例3名船员出现恶心、呕吐症状，另1例为流行性感冒，6名船员发病，经对症处理后，病情好转，后续工作着重于消毒隔离措施。防疫部门应对高级船员进行培训，对常见消化道隔离、呼吸道隔离知识进行普及，发现传染性疾病，及时采取简单、必要的隔离措施，做到早诊断、早隔离、早治疗，保护船员安全。
一些慢性病及传染性疾病的发生提示船员上船前体验的重要性，负责船员体检单位应加强工作责任心，工作细致，确保体检质量，为船员生命安全负责。
远洋船舶开航前应根据国际航行船舶推荐药品表分别准备好各种药品[4]。根据结果消化系统疾病和泌尿系结石高发率，提示解痉止痛药和制酸、止血、等常用药品要备齐备足；心血管急救药品如硝酸甘油片、硝苯地平片在急救处理时非常有效，而且价格便宜，可配置，同时要准备适量的抗生素。烫伤药磺胺嘧啶银乳膏、京万红软膏可适当配置。血压计、体温计等为基础设置，静脉输液设置、清创缝合包、局麻药以及各种型号的夹板、三角巾、敷料等急救设施要完善。健之素牌消毒片是医院常用消毒剂，可用于日常生活环境、食具、物品表面、容器浸泡及手的消毒，而且使用方法简单，便于掌握，建议船舶配备用于日常消毒及传染性疾病发生后的消毒。
高级船员通过救护资质培训，考试合格后上岗进行船员急症的紧急处理。但掌握知识有限，而且疾病发生突然，疾病种类繁多，有的医科大学毕业的医生也不能立即判断准确，所以培训应有针对性，以常见病的处理和急救处理为重。要掌握生命体征的测量、简单的体格检查，能准确的向通话医生描述病情，便于医生判断；要掌握止血、包扎、固定技术和浅表的简单的伤口处理能力和心肺复苏术等急救技能，能早期处理突况，防止伤害加重，为抢救船员生命创造条件和时间。建议要建立继续教育机制，不断提升急救应急能力，并加强船员出海期间医疗保健工作，保障患病船员得到良好的保健和治疗。
参考文献
[1]陈悦华.谈高级船员的医疗培训.交通医学，2000，14（5）：448
情感障碍抑郁症主要发病诱因
谈到抑郁症的诱发因素，安定医院王刚医师讲解道：从精神科的角度看，按照诊断体系和标准划分，抑郁症主要发病诱因是情感障碍或称心境障碍(mood disorer)，这种情感障碍里最常见的是单相情感障碍和双相情感障碍。
双相情感障碍又称为躁郁症，指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。据了解，临床上单纯的躁狂症极为少见，因此躁狂发作应视为双相情感障碍。双相情感障碍并不是一种罕见的疾病。20世纪90年代的中国香港地区及台湾地区的流行病学调查资料显示，双相障碍的终身患病率为1.6％。双相情感障碍通常在15～24岁发病，但由于患者在轻躁狂发作时情感高涨，精力充沛，自我感觉良好，不会主动就医；而到了抑郁发作就诊时又容易忽略之前的躁狂症状，因此这部分患者常被漏诊或误诊为单相抑郁症。双相情感障碍的复杂性和隐蔽性，使得其在最终获得确诊之前往往会被误诊为单相抑郁症，焦虑障碍、精神分裂症，人格障碍，物质滥用等，甚至有的患者11岁发病，到50岁才被诊断出来。
双相情感障碍的发病原因目前一般认为是生物学因素，心理学因素和社会因素的综合作用。生物学因素目前被认为占有主导地位，有遗传背景的人更容易发病。作为一种复杂性疾病，导致其发病的基因不止一个，而是多个，是致病基因与环境相互作用的结果。
双相情感障碍是非常常见的，只是常常被患者本人及医生忽略掉而已。这需要医生特别仔细地了解患者病史和疾病特点。
鉴于双相情感障碍周期性反复发作的特点，治疗的核心理念是不能仅仅着眼于本次发作的治疗，这种病需要长期治疗。从整个病程角度打断其发作，才是精神科医生治疗的根本目的。
北京安定医院王刚医师指出，双相情感障碍是目前尚不能治愈，但通过早期诊断和长期治疗，患者完全可以控制病情，减少复发、避免恶化，从而过上健康、正常的生活。
轻度躁狂性抑郁良好状态却是“烫手山芋”
据悉，在躁狂性抑郁中轻到中度的躁狂称为轻躁狂。患者此时自我感觉十分良好，以致于可能认为自己的精神状态良好，工作效率提高。轻躁狂患者的积极一面表现在，精力旺盛，过度乐观，动力十足，思维发散。美国心理学家史培勒曾说：“这种病(抑郁症)往往袭击那些最有抱负、最有创意、工作最认真的人。”
身处现代社会，创意无处不在，许多工作都需要人们创意不断，然而据相关研究表明，艺术家、诗人，设计师等一类人群罹患躁狂型抑郁症的几率高于社会其他人员。我们所熟知的三毛，张国荣……都患有轻重不等的抑郁症，据安定医院相关专家介绍，人在轻躁狂的状态下，创造力和发散思维等得到极大的激发。情感的其他特征如精力充沛，对工作注意力高度集中，勇敢而不安分的态度，也都是从事创造性工作所需要的。据悉医学史，文学史专家在分析了罗伯特・舒曼的创作高峰后发现，其高峰大多处在轻躁狂的发作时期。尽管轻躁狂抑郁似乎也有一定的积极作用，但是精神科专家表示：轻躁狂抑郁症患者一生发病的过程中70％的时间处于抑郁状态，还有一部分时间处于躁狂状态，如果不及时治疗的话会马上转相，发病的频率也加快。导致疾病趋向于难治和慢性化，人的生命是宝贵的，即便是轻躁狂状态，也要给予积极的治疗。
王刚医师介绍：“抑郁症的危害不仅局限于患者的身体受到影响，更严重的是一个人的工作能力，学习能力，料理自己生活的能力，人际交往和沟通能力等社会功能将受到很大的损害。”
享乐不能抑郁症的特殊表现
“跑步，踢球是我的最爱，校园里留下我脚步最多的地方就是运动场和图书馆了，可是，不知从何时起，我在运动中渐渐得不到任何快乐，跑步，踢球的时间越来越多，却只是在疯狂挥洒汗水的举动中获取一种折磨自己的。别人看我没有任何变化，然而自己心里却很清楚，曾经的爱好变成一种凌迟。”北京某艺术院校的学生小郑回忆起自己患抑郁症的情况，“那种感觉就是生不如死。”抑郁诊疗科专家分析，这种症状是典型的享乐不能，属于抑郁症的表现症状之一。这种表现需要引起个人和医生极大的重视，因为病人可能在外在情绪表现上没有多大变化，以前怀有浓厚兴趣的事物现在依然经常从事，但实际上却在用这种活动来摆脱负面的情绪，没有享乐感。基于此，有的抑郁症医生在诊断时会先询问病人：最近兴趣爱好，有没有什么变化?还能不能在从事自己感兴趣的活动中享受到快乐的感觉?
抑郁症其他的核心症状还包括：情感低落、兴趣减退、精力不足、过度疲乏。另外，抑郁症还有心理伴随症状：如焦虑、自我评价过低、自责、有内疚感。精神病性症状、认知扭曲、通常与抑郁心境相吻合、认知功能下降、联想困难或者思考能力下降，反复出现消极观念，或者有自杀，自伤行为，激越或迟滞等精神运动性。
消除病耻感明确病要明确医
王刚医师强调，抑郁症是一种明确疾病，不是一个简简单单的心理问题，更不是一种疾病之前亚健康的状态。抑郁症跟感冒一样都只是人类身上的一种病症，只不过它的表现形式是在精神方面。抑郁症并不是性格中存在的缺陷，更不是意志薄弱的表现，跟个人的意志品质、思想没有关系，不要因此而怀有病耻感，耻于求医问药。一定要尽早咨询精神专科医生进行治疗，以免延误治疗时机。
同时，由于抑郁症也是一种可能有很多躯体伴随症状的全身性疾病，病症常常被躯体的病痛所掩盖，90％左右的抑郁症患者没有意识到自己可能患有抑郁症并及时就医。相关资料统计表明，与抑郁症的高发病率形成鲜明对比的是，抑郁障碍患者从未就医者高达62.9％，全国地市级以上综合医院对抑郁症的识别率不足20％；在现有的抑郁症患者中，只有不到10％的人接受了恰当的药物治疗。因此，大部分患有抑郁症的病人得不到恰当的治疗，部分患者或死于自杀或常反复
发作而留下残疾。
另外，目前国内对精神疾病，精神病人，精神科从业人员还存在歧视现象。相关资料显示，很多精神病本身就反映了这种歧视：例如精神分裂症：在古希腊语里只是一个表示大脑功能障碍的词汇，但在被翻译的过程中被赋予了精神分裂这个带有一定歧视意味的词汇并在大众脑海中根深蒂固。消除公众歧视必须有一个过程，在西方社会由于精神科学发展较为成熟，发展历史较长，对病人的歧视情况比较少。中国歧视状况较为严重，不过近年来这种状况也有明显改变。王刚博士表示他从医15年来感觉中国社会对抑郁症的宽容度提升很多。现在社会医疗机构，政府部门、研究机构等对抑郁症的关注度和对其防治工作的投入力度也有所提升。
去年11月，科技部将“重大精神疾病和行为障碍识别技术与干预措施研究”列为“十一五”国家科技支撑计划重大项目之一。据悉，安定医院的马辛院长领导的研究小组成功地申请到了该重大项目的课题之一：“抑郁症早期诊断方法和标准化综合治疗模式研究”。
公众也逐渐知道这种病在精神科医生的诊治下能治疗，能治好。随着公众对疾病的了解和认知度的提高，就诊率也相应提高。安定医院在2006年2月开设了国内第一家抑郁症治疗中心，中心成立仅1个月，前来就诊患者就达3000多人。据报道，20世纪80年代以前，安定医院抑郁症门诊不到总门诊量的1／10。如今，安定医院门诊病人中接近一半都患有抑郁症。工作人员告诉记者，安定医院抑郁症治疗中心的病床经常人满为患，许多病人住院之前要提前排队。
诚然，医生从技术角度来讲能提高疾病治愈率，增强患者本人和社会的信心，但国家制定相关精神卫生法保护精神病人的权益消除歧视，也很重要。多管齐下才能为抑郁症病人营造一个宽松舒适的诊疗环境。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例,女19例,男12例,年龄23~76岁,平均47岁。
1.2 主要症状 本组病例主要表现是消化道症状。长期腹泻17例,长期呕吐5例,恶心、打嗝儿、腹部不适9例。
1.2.1 长期腹泻17例,均为缓泻,2~4次/d,腹泻与进食种类无关,不伴里急后重。17例大便常规化验均未见红细胞、白细胞。
1.2.2 长期呕吐5例,多于食后发生。其中1例严重呕吐患者,每食即吐,致使体重严重下降(该患者身高163 cm,体重由51 kg减至32 kg),并因多方检查病因不清而剖腹探查,仍未发现器质性病变。最终于手术2个月后抗抑郁治疗,症状渐缓解。
1.2.3 恶心、打嗝儿、腹部不适9例,其不适感引致患者反复就医,反复检查,影响其正常的生活与工作。
1.3 伴随症状 11例伴睡眠障碍,8例为入睡困难,2例易醒,醒后再入睡困难,1例为早醒。9例伴程度不同的焦虑与疑病观念,患者反复就医,对检查结果及医生的解释持怀疑态度。
1.4 辅助检查资料 31例血、尿、便常规均正常。14例进行胃镜检查,11例有表浅性胃炎,3例无异常发现。31例汗密顿抑郁量表(HAMD)评分≥21分。
1.5 治疗及结果
1.5.1 开始抗抑郁治疗时间 最早于病程第11个月,最长35个月,平均21个月。
1.5.2 治疗药物 抗焦虑药:选用丁螺环铜。抗抑郁药:选用帕罗西丁。31中26例为丁螺环铜与帕罗酊同用,5例单用帕罗西丁。
1.5.3 心理支持 给患者充足的时间以倾诉不适的感觉及治疗经过,耐心倾听患者对以前检查的疑惑与治疗的不满与想法。进而帮助患者分析病情,树立战胜疾病的信心。
1.5.4 结果 显效3例,进步4例,临床治愈24例。
1.6 病程最短17个月,最长49个月,平均28个月。
2 讨论
抑郁症是各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍或情感障碍,是一种常见的未被人们普遍认识的危害严重的疾病。已有许多研究证明是它高患病率,高慢性复发率,高自杀死亡率,高疾病负担的精神疾患[1],值得对其进行深入的探讨与研究。
传统观念强调抑郁症的三低症状。近年来的研究发现,抑郁症躯体不适相当多见,且常掩盖情绪障碍,使患者长期承受巨大痛苦与经济负担,也常将医生的诊断引入误区。在综合医院就诊的内科患者中,抑郁障碍是最常见的心理障碍,但大部分未被内科医生检出[2]。美国学者Klein man研究发现“约有半数的抑郁症患者赴内科或其他科就诊,这些患者强调躯体情况,至少有一半被误诊”[3]。这足以说明应给予躯体化抑郁足够的关注与深入研究。
有研究显示,抑郁症患者的躯体化症状大部分表现为长期慢性疼痛、胸闷、头胀、无力、食欲下降、入睡困难、呼吸困难等。而以消化道症状恶心、呕吐、腹泻、打嗝儿、腹部不适为主要表现的相对少见,易误诊。本组31例中,长期呕吐者5例,长期腹泻者17例,恶心、打嗝儿、腹部不适者9例。他们均以消化道症状为突出表现。因此,临床工作者应对此高度警惕。
抑郁症如果不能被及时识别,正确治疗,将严重影响患者的工作与生活。本组31例中,在接受抗抑郁治疗前,病史最短11个月,最长35个月,曾就诊于多家综合医院,进行多种相关检查甚至是重复检查,均未获得器质性疾病的证据。甚至1例长期呕吐患者在反复检查无果的情况下,被实施剖腹探索术,术后仍未获得造成呕吐原因的证据。这些病例均在反复对症治疗无果的情况下,求助于精神科。其HAMD评分均在21分及以上。在抗抑郁治疗后症状大部分缓解或完全缓解,HAMD评分回降。也有力地说明综合医院对躯体化抑郁的认识急待提高。
需要特别强调,抑郁症如果不能得到正确治疗,后果是严重的,甚至是致命的。抑郁症的躯体化症状可以多种多样,任何形式。对于长期主诉躯体不适,尤其长期慢性腹泻、呕吐者,反复就医,反复检查,不能获得相关器质性疾病证据的,要高度警惕隐匿性抑郁症的可能。要深入观察,探究有无高兴不起来,兴趣减少或缺乏,精力不足等抑郁症的核心症状,如果有上述症状存在,那么很可能是隐匿性抑郁,应尽早积极抗抑郁治疗。
参 考 文 献
作者简介:侯飞燕(1962-),女,副教授,主要从事临床药学、药剂学研究。
【摘要】目的:促进基层新型农村合作医疗机构合理用药。方法按地方常见疾病调查部分基层新型农村合作医疗机构药物使用情况。结果对地方常见疾病的治疗,供临床用药选择的范围窄,药物治疗地方常见疾病的品种较少。结论基层新型农村合作医疗机构应普及推广使用价格适中的《国家基本药物目录》中的药物品种治疗常见疾病。
【关键词】基层新型农村合作医疗;地方常见疾病;药物治疗
新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)是党中央、国务院在新时期为解决农民基本医疗问题而提出的一项根本制度,党的十七大将人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会的一项重要目标,并要求全面推进新型农村合作医疗制度建设。2009年1月21日,国务院召开常务会议,审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本医疗卫生可及性和服务水平将明显提高。2008年,湖南省新农合制度实施县市区数达到一百多个,覆盖农业人口约4900万人,占全省农业人口总数的96.30%,正逐步从根本上化解农民看病难、看病贵的问题。湖南西部地区由于地理位置及历史的原因,经济发展水平较为低下。卫生发展遇到的主要问题,一是经济文化落后造成人们健康素质不高,二是生存环境和人文因素带来地方性疾病高发。如何安全、有效、合理、经济地使用药物是确保广大农民身体健康的重要课题。因此,对地方常见疾病及基层新农合定点医疗机构药物使用情况进行调查分析,具有重要的现实意义。
1 常见疾病
1.1 高血压:与吸烟、大量饮酒、高盐、高脂饮食有关[1-2]。湖南西部地区农村高血压发病主要与大量饮酒、高盐饮食有关。人均摄盐量高,腌菜、腊肉制作使用食盐量多。特别是侗族人群爱吃腌鱼、腌肉,大多数人嗜酒,所饮之酒多是家酿的米酒。农村群众缺乏主动测量血压的习惯,对高血压的知晓率不高,对高血压临床症状认识不足,导致发生了严重并发症后才发现患上高血压。
1.2 妇科疾病:常见的妇科疾病有妇科炎症(阴道炎、盆腔炎、宫颈炎)、月经失调、不孕不育症、子宫内膜异位症和妇科肿瘤等[3]。农村已婚妇女中发病率较高的是妇科炎症。与卫生习惯有关,农村女性大多居住环境不好,洗澡不方便,也没有勤换贴身内衣裤的习惯,有些女性虽然知道自己患有妇科疾病,但因为封建思想,认为是见不得人的事,而未能及时诊治。
1.3 皮肤病:调查中发现皮炎、湿疹、真菌性皮肤病、球菌性皮肤病的发病率较高,特别在夏、秋季节,儿童脓包疮、痱子等皮肤病易发。主要与个人卫生和环境卫生有关,没有养成勤洗澡、勤剪指甲的卫生习惯。
2 常见疾病的用药分析
2.1 抗高血压药用药分析:2004年中国高血压委员会颁布了《中国高血压防治指南(实用本)》中推荐6类一线降压药物:利尿剂、钙通道阻滞剂(CCB)、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、α受体阻滞剂[4]。美国预防、检测评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告(JNC7)明确指出,大多数高血压患者为达到目标血压需要联合应用2种或2种以上降压药,起始是否需要治疗取决与基线血压水平,合并糖尿病的患者通常需要3种以上的药物治疗[5]。表1显示,新农合三级医院、县级医院、乡镇医院抗高血压药单药服用率分别为15.31%、18.52%、82.12%,基层新农合定点医疗机构抗高血压药单药服用比例最大,其中大多数患者单药服用的是寿比山片或复方降压片。虽然复方制剂的正确配伍可达到协同或叠加作用,但不适合高血压患者个体化给药。
2.2 妇科疾病:治疗妇科炎症,妇科外用药物治疗必不可少,不仅使用方便,副作用小,且联合全身用药,可缩短治疗疗程。妇科外用药按照药物剂型可分为栓剂、溶液剂、片剂和散剂。新农合三级医院、县级医院、乡镇医院治疗妇科炎症按照局部给药、局部+口服给药、局部+注射给药方式分布,表2结果显示三者差别不大。基层新农合定点医疗机构治疗妇科炎症外用药中栓剂使用居于首位,其中克霉唑栓、甲硝唑栓最为常用。值得一提的是,泡腾片在妇科局部用药中具有起效快、吸收完全、不伤黏膜等特点,像双唑泰泡腾片、米可定阴道泡腾片和洁尔阴泡腾片等品种在基层新农合定点医疗机构几乎还没有得到使用。
2.3 皮肤病:目前治疗皮肤病应用最多的为抗真菌药物、激素类药物、消毒药物等。皮肤病病因多、病种繁、临床表现复杂,给明确诊断带来一定困难[6],因此,皮肤病的治疗需要规范用药。表3结果显示,基层新农合定点医疗机构治疗皮肤病的给药方式,首选是局部外用给药,局部外用+口服给药次之,局部外用+注射给药比例最小,与新农合三级医院、县级医院治疗皮肤病的给药方式的比较基本一致。主要存在的问题是激素类药物和维生素类药物的不合理使用。
3 结论
对地方常见疾病的治疗,基层新农合定点医疗机构供临床用药选择的范围窄,药物治疗地方常见疾病的品种较少,应普及推广使用价格适中的《国家基本药物目录》中的药物治疗常见疾病。高血压病重在预防,基层新农合定点医疗机构应建立个人健康档案,对30岁以上首诊患者测量血压,医务人员应免费为农民群众测量血压。开展相关健康讲座和卫生知识宣传,宣传的内容要简明扼要,通俗易懂,提高农村广大群众的自我保健意识,科学饮食。新农合乡镇医院急需与高血压病防治相关的专科医生,基层医生对高血压患者要根据不同的特点选用各类降压药物进行个体化规范化治疗,并对高血压患者做到定期随访管理。基层新农合定点医疗机构应组织妇女定期进行妇科检查,患有妇科炎症的已婚妇女需要得到丈夫的关爱和配合治疗,男性也应注意个人卫生。基层新农合定点医疗机构应积极承担宣传任务,增强农村妇女自我保健意识,提高健康水平。
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作者单位:418000 湖南怀化医学高等专科学校1、2、3
416400 湖南花垣县人民医院4
[摘要] 目的 了解入住淮安市妇幼保健院产科MICU住院患者的病种构成，以及具体病种发展趋势，从而为产科高危孕妇的诊治提供参考。方法 以2009年1月1日—2013年12月31日入住产科ICU患者为研究对象，分析病例的疾病构成。结果 居我院MICU入室前四位的疾病类别分别为妊娠期高血压疾病（52.6%）、产前出血（胎盘异常）（25.9%）、产后出血（10.6%）、产前出血（不明原因）（2.5%）。其他病种（8.5%），包括妊娠合并心脏病，心衰，急性肺水肿，HELLP综合征，妊娠期血小板减少症等。结论 妊娠期高血压疾病、胎盘异常所致的产前出血、产后出血是专科医院入住ICU常见病种, 定期产前检查，早诊断、早治疗，可减少产科危重病例，提高母婴存活率，改善妊娠结局，提高产科质量。
[
关键词 ] 产科；ICU；危重症；疾病构成
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0082-02
产科危重症是产科医生临床工作中非常头痛但不得不面对的话题，关系到当地产科医院的医疗质量。因此产科危重患者的诊治也引起各地医院的重视，相继建立产科重症监护病房(maternal intense care unit，MICU),对重症患者进行严密监护及抢救。建立产科MICU以及培养合格的ICU医师是提高产科医疗质量的关键所在[1]，因地区以及医院的差异，产科重症患者的具体病种以及救治重点存在差异，因此了解本院2009年1月1日—2013年12月31日MICU具体病种构成以及特点，有利于更加了解MICU工作重点，有针对地训练医务人员的职业技能，提高其处理危重症患者的应急能力。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2009—2013年入住产科ICU患者为研究对象，收治高危孕产妇患者1896例，年龄17～45岁，平均（30.56±5.42）岁；孕周27～42周，平均（33±4）周；初产妇1481例，经产妇415例；227 例由外院转入。
1.2 方法
根据原始的产科MICU入室登记本统计入住我院产科ICU的患者的主要诊断的病例数，并按照主要疾病诊断占前四位对病例数进行分类，并进行相关统计，分析入住MICU的主要病种，以及近五年其发展趋势。
2 结果
2.1 高危孕产妇入住ICU主要疾病
产科原因为妊期高血压疾病、产前出血和产后出血，其中子痫前期、前置胎盘、产后出血和胎盘早剥最为常见，且在5年间位次均未改变。而其他原因常见为妊娠合并心脏病，妊娠肝内胆汁淤积症，妊娠期糖尿病，妊娠期血小板减少症，妊娠期肝损，HELLP综合征，妊娠合并心脏病，妊娠合并甲亢，急性左心衰，急性肺水肿，肾炎等。详见表1。
2.2 高危孕产妇入ICU主要疾病病因分类
入住ICU患者按疾病病因可分为五大类：妊娠期高血压疾病、胎盘异常(前置胎盘和胎盘早剥)所致的产前出血，不明原因的产前出血，产后出血和其他原因。5年间从这五大类的构成来看，妊娠期高血压患者一直居于首位，胎盘异常所致的出血患者其次，再次是产后出血。详见表2。
2.3高危孕产妇入ICU主要疾病近五年趋势
从5年患者的例数变化来看，妊娠期高血压疾病和胎盘异常所致的产前出血患者是逐年增多，产后出血的患者例数整体是先上升，近三年保持稳定，不明原因的产前出血和其他疾病的患者变化不大。
3讨论
产后出血，产褥感染，妊娠合并心脏病，严重的妊娠期高血压疾病是导致孕妇死亡的四大原因[2]。危重孕产妇转入MICU进行综合监护治疗，是现代产科发展趋势[3]，常需产科医生、麻醉医师、ICU医生等多学科共同合作[4]。完善的围产期管理与医疗设置齐全的ICU诊治可降低孕产妇病死率，己被国内外专家所证实[5-6]。目前实际情况是妇产科专科医院的重症医学科由于没有综合性医院内、外科技术平台支持，在严重的合并内外科疾病诊治及抢救技术方面仍是相对薄弱的环节，但为了积极救治危重症产妇，改善围生期母儿的妊娠结局，建立有高级生命支持的重症监护室是必要的。同时病理产科，特别是妊娠合并症的孕产妇，病理生理与内科疾病病理生理具有明显特点，导致临床决策的相对困难，因此妇产科医院配备医疗技术娴熟的ICU医护人员，以及建立常见危重症疾病的诊疗常规，可以让危重产妇及时得到专业的快速的诊疗，抢救产妇生命，提高母儿生存率，预防近、远期并发症的发生。
我院是一所三级甲等妇幼保健院，近些年承担着全淮安市区近2/3产妇的分娩。因此我院的重症产妇以及疾病构成具有地区代表性。自2009年建立MICU以来，收治的危重症产妇呈逐年增长的趋势，危重症产妇包括产科直接相关及产科非直接相关疾病[7]。通过观察近五年来收治的病例发现:妊娠期高血压疾病、胎盘异常以及产后出血占我院MICU收治病人的前三位。相比较2008—2012年间中国医科大学附属盛京医院入住ICU402例患者的主要病因:重度子痫前期或子痫(33.8%)，妊娠合并严重心脏疾病(23.3%)，产后出血伴弥漫性血管内凝血(DIC)(22.1%)，第一位妊娠期高血压疾病是不变的，缺少的病例主要是妊娠合并心脏疾病的病例，分析病例构成的不同主要是由于我院是专科医院，而盛京医院是三级甲等综合性医院，而且重症医学和急诊医学中心全国著名。
纵观历年数据可发现妊娠期高血压疾病病人数量逐年增加，妊娠期高血压疾病是威胁孕产妇及围生儿的严重疾病，并有早发、重度的趋势[8]。近些年对高血压疾病的诊治突破主要在于重度子痫前期患者，选择终止妊娠时机与分娩方式是减少并发症及抢救的关键。因此MICU医师需对重度子痫前期患者的病情作出及时准确的判断，决定治疗方案，选择合适的终止妊娠时机，避免延误诊治导致严重的母婴损害。其次，近五年来胎盘异常产妇人数逐年上升，胎盘异常主要包括前置胎盘和胎盘早剥，均可导致产前出血以及是引起产后出血（特别是DIC）的高危因素。近年来随着剖宫产率的增加、生育政策的放开、高龄产妇的增多，前置胎盘的发生率逐年增加，我院前置胎盘发生例数5年间增加了2倍多（从52～118例）。前置胎盘，特别是凶险性前置胎盘，极易造成产后大出血切除子宫或危及生命，应该引起MICU医务人员足够的重视。虽然近些年入住MICU的危重症产妇人数逐年增加，但我院MICU产后出血的发生率（10.6%）与2008—2011年杭州市第一人民医院ICU收治172例产妇产后出血的发生率（10.3%）是相基本相当的。这与规范的产前检查、术中前列腺素药物的使用以及手术止血方式（B-lynch[9]、子宫动脉上行支结扎、水囊及纱条宫腔填塞、盆腔动脉栓塞、子宫压缩缝合）的改进有关，特别是我院于2011年开始广泛应用水囊及B-lynch术、子宫环形捆扎术[10] 处理产后出血，产后出血例数自2011年开始明显呈下降趋势，近三年趋于平稳。
专科医院的MICU由于缺乏内、外科等平台的技术支持，收治产科合并严重内、外科疾病的患者较少， 并且90%以上都是预防性监护和治疗，比如预防心衰、心律失常等等，其实更多的是起到了围生期的监护作用。当今，积极治疗产科危重症、降低母婴死亡率已成为当代产科医务人员及MICU医生的重要任务[11]。
[
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二、国外培养模式
在美国，几乎所有正规医学院的报考者必须己经完成普通高等教育的本科4年学习。经过严格考试被录取的考生需再花四年时间完成医学院的教育，前两年学习医学基础理论，第3年开始进入临床阶段学习。到第4年，医学生主要进行各科临床实习。美国正逐渐开始应用一些新的医学考核办法来补充或替代传统的口试。有研究报道，1989年口试占总成绩的23%，有大约54%的学校采用口试。而到2000年，口试成绩只占总成绩的7%，只有35%的学校采用。由NBME(USMLEStep2CS)推出的临床技能评估(OSCE)作为一项新的评估办法开始在2005年毕业后的学生中采用。此外，LCME要求医学院直接评估学生的核心临床技术，表现及态度。每年10月，美国国家住院医师选拔计划(Nationalresi-dentialmatchprogram，NRMP)要公布全美各地各大医院及医学中心该年度所接受住院医的科室及名额。学生应向NRMP提出申请，然后再经过用人部门的严格考试和面试后确定下一年度准备接受的新住院医师的名单，接收后才可进行相关的专科培训。以美国希契科克医疗中心为例介绍其妇产科培训项目。该中心提供长达4年的妇产科住院医师培训项目，其着重培养住院医师的手术技巧，特别是微创手术。培训结束后住院医师可在阴式、腹腔镜及机器人手术方面有很好的技巧。在妇科泌尿及生殖内分泌方面的轮转也使住院医师收获更多。
同时，有专门的流行病学专家进行科研方面的指导。此外，项目还提供模拟训练，医院配有模拟产房，模拟NICU和ICU，模拟手术室等，还有可供医师24小时练习的多个腹腔镜模拟设备。在模拟中心，医师可学习手术技巧及团队合作精神。培训结束后住院医师还可申请医院管理方面的项目进一步学习。下面主要介绍下其4年的轮转计划。第1年，作为实习医生，要在产科轮转3个月，在相关人员的指导下，重点集中在普通产科。计划生育轮转1个月，熟悉门诊各种计划生育相关病例。在产科及计划生育轮转期间，住院医师还要同时接受超声培训。普通妇科轮转3个月，包括住院、门诊及手术操作。还有1个月的重症监护病房轮转，1个月的妇科肿瘤轮转，以及3个月的夜班。第2年，住院医师要在另一医院继续在产科轮转6个月及普通妇科轮转3个月。还需在妇科肿瘤轮转3个月。第3年，住院医师需在生殖内分泌与不孕，妇科肿瘤及母婴医学中心(高危产科)分别轮转3个月。同时还有1个月的夜班，辅助第1年的实习医师工作，同时其在夜班期间也会受到相关的锻炼与培训，同时提高技术。这一年中，还包括2个月的“自选轮转”，住院医师可根据自己的兴趣选择。有些医师利用这两个月进行科学研究，另一些医师选择去本国其他中心参观培训，还有些医师选择参加非洲及拉丁美洲的国际项目。第4年，住院医师要在以下科室经历8个6周半的轮转:妇科肿瘤;产科;普通妇科/妇科泌尿;门诊(主要为阴道镜、妇科超声、尿动力学，外阴病变)，以进一步对专科的熟悉和进行技术的提高。
三、我院产科医师基本培养模式
我院妇产科已施行妇产科住院医师规范化培训方案近10年，已有多位医师经过培训成为妇产科专科医师。培训基本上是以妇产科作为二级学科为主，外科学为辅的专科医师培训。并参照国家卫生和计划生育委员会颁布的《住院医师规范化培训大纲》要求，采用两段式培训。
1、基础培训阶段此为第一阶段，其目的是使住院医师掌握妇产科基础知识、基本技术，对妇产科各专业领域所涉及的内容有基本的了解，对妇产科常见病、多发病的发病机理、临床表现、诊断、鉴别诊断有较详细的了解和一定处理能力，打好妇产科临床工作基础。培训方法为在妇产科各专科内轮转。包括妇产科门诊轮转8个月，掌握妇产科门诊和急诊常见病及多发病的发病机理、临床表现、诊断及处理原则。
2、产科病房轮转12个月(其中产房至少2个月)，掌握妊娠母体的生理变化，胎儿生理及发育和胎盘、羊水的功能等，头位难产及臀位处理原则，产科常见合并症及并发症的诊断与处理原则，围产保健工作的要求等。
3、妇科病房轮转12个月，掌握女性内外生殖器的解剖，住院病例的发病机理、诊断、鉴别诊断及处理原则，常见妇科良、恶性肿瘤的诊断和治疗原则，妇科急腹症的鉴别诊断及处理原则，妇科常见病合并症和并发症的处理原则，妇科腔镜的有关知识。
4、计划生育轮转4个月，掌握女性生殖生理(包括月经生理和调控机制以及妊娠生理和影响因素)，各种常用避孕方法的原则，中止早、中期妊娠的原理，计划生育各种合并症及并发症的处理原则。
5、高年住院医师培训阶段此为，其目的是巩固妇产科各专业知识、学习妇产科三级学科专著，熟练掌握妇产科各专业常见病的各项理论和诊疗技术、学习专业常见疾病知识。安排一定的门诊和急诊及相关科室和实验室学习，如超声波、麻醉科、病理科及内科或外科等。轮转包括担任总住院医师(包括产科和妇科)8～12个月，掌握妇产科急救，参加全科危重病人抢救。要求独立处理常见的异常妊娠、异常分娩。做查房或病例讨论的重要发言人，包括文献综述或临床总结，负责科外会诊。能够独立进行一般手术，如剖腹产、子宫全切、低产钳、附件手术。参加一些难度较大的手术，培养教学意识和教学工作能力，负责实习医师的临床教学计划安排和实施接收实习需要的病种，指导和检查实习医师及各级住院医师的临床和教学工作完成情况，培养行政管理能力，每月总结报表，参加病房核心组工作，需要时可协助或全权代表主治医师，执行医疗及行政等方面的工作，带领下级医师晚查房，组织病例讨论及修改病历。
6、妇、产科病房各4～6个月，重点培养独立处理异常妊娠及异常分娩能力。掌握妊娠图与产程图、正常分娩、识别并处理异常产程及分娩方法的选择、产科的内外科合并症分娩期处理。掌握妇科常见病的诊断、鉴别诊断和治疗，及时发现异常情况，如术后合并症，复杂感染伤口换药，组织急症、重症病人的抢救，熟悉常见妇科恶性肿瘤的诊断分期、治疗方案、化疗药物、疗程、副反映及处理原则，了解生殖道畸形及损伤性疾病的诊断和处理，在上级医师指导下完成有一定难度的手术，指导低年住院医师。
7、门诊4个月，掌握妇产科门、急诊常见病的诊断、独立处理并在上级医师指导下组织、参加危重病人的急症抢救，较疑难病症的门、急诊病症的处理，女性内分泌疾病、异常阴道出血、各种妇科肿瘤、滋养细胞肿瘤、计划生育并发症、妇科急腹症的诊断、鉴别诊断及处理，包括宫外孕、卵巢肿物蒂扭转、急性盆腔炎、卵巢肿物破裂、子宫内膜异位症、妊娠期子宫肌瘤红色变性等各种门、急诊的诊断和处理，妊娠性高血压、先兆子痫、子痫、产前产后出血(前置胎盘、胎盘早期剥离)、过期妊娠、高危妊娠、骨盆异常、软产道异常、胎位异常、胎儿宫内发育受限、胎盘功能低下;各种妊娠合并症，如心脏病、阑尾炎、糖尿病、肾病、肝病、血液病等门、急诊诊断及初步处理，了解产前诊断的目的和方法。熟悉产前保健的各个环节的目的和要求。
8、计划生育2个月，独立完成较复杂的(或有合并症的)人流手术，人流、上下环的合并症(如子宫穿孔、刮宫不全、避孕环嵌顿)的处理，熟悉药物流产的适应症、给药方法及合并症处理，不育症的检查、诊断和治疗方法。
9、相关科室2个月，如急诊科，心内科，病理科等。
四、我国产科医师培训存在的问题及对策
目前，我国各专科的住院医师培训体制和准入管理制度尚未完善，在很多医院中，专科医师的培养仅仅是对于住院医师规范化培训制度的简单套用或叠加。长期以来，我国一直实行以学校教育为主，毕业后继续教育为辅的临床医师培养模式。然而，全世界大多数国家对临床医师执业都实行严格的培养和执业资格准入制度。尤其是欧美等发达国家经过多年的探索和实践，专科医师培训和准入制度相当完善和成熟。我国港澳台地区对临床专科医师的培训与管理也是遵循国际通行做法。建立统一的妇产科专科医师培养与准入制度十分必要，并且应与住院医师规范化培训有机结合起来，根据相关标准对准妇产科医师进行强制性的职业训练，只有这样才能从制度上保证我国妇产科医师队伍的基本素质和水平。进一步推动我国妇产专业继续教育事业的发展，为创建一支具有医德医风良好、专业知识扎实、临床能力全面的妇产科医师队伍做出贡献。研究生教育及学位制度与临床衔接。人才在成功中是起决定作用的因素，是争取管理层支持和培养梯队成员的关键。我国研究生学位教育分为科研型及专业型，临床专业型学位以临床工作为主，医学科研型以基础研究工作为主。但由于学校和医院对于科研的需求，使得许多临床专业型研究生从事大量的实验研究工作，缩减了其临床轮转时间。而许多科研型研究生，毕业后无法找到相关的基础工作，仍需要回到临床，导致其在研究生期间需要做好实验的同时，增加临床轮转经历。这些都会造成轮转期间的不严格，毕业后水平不一。建议应将研究生及学位教育与住院医师培训化方案相结合，在全国范围内订立统一的培训模式及方案，建立相关专科的考核制度，同时对于科研型研究生，也应给予相关的规范。经过实践观察，笔者发现年轻医师在轮转期间常常会遇到以下问题］:
①相关专业知识涵盖面广，难以全部消化吸收;
②临床知识点零散，容易遗忘;
