目前，糖化血红蛋白还不是糖尿病的诊断标准。如果想要确诊，请到正规医院按要求做“葡萄糖耐量试验”。临床上做糖尿病诊断试验时，通常是测静脉空腹血糖。当静脉空腹血糖7.0mmol/L并且有临床症状时，则可以诊断为糖尿病；而当静脉空腹血糖在5.5～7.0mmol/L之间并且怀疑是糖尿病时，就应该进一步做葡萄糖耐量试验OGTT。 OGTT试验是一种口服葡萄糖负荷试验，用于了解人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力。做OGTT试验前3天，不应该控制饮食，每天饮食中碳水化合物的含量不应低于150克，并且维持正常活动。此外，试验前病人应10～14个小时不进食。
乙肝患者是否可以拔牙？如果可以，需要注意什么？
闫杰 北京地坛医院肝病中心 副主任医师
只要肝功正常，乙肝患者可以进行包括拔牙在内的任何手术操作。但应注意以下两件事：一是应该告知医生您是乙肝病毒感染者，以便医生做好防护工作，以免感染医护人员及其他病人。另一件事是需要在手术前评价有无肝硬化。因为肝硬化病人的凝血功能比较差，如果手术前未采取有效措施，可能会造成大出血。可以通过腹部超声来判断有无肝硬化。对于肝硬化患者，可以进行血常规、凝血酶原时间等检查来评估凝血功能。
宝宝70天，出生后爱偏左侧睡，导致后脑左右不对称，42天体检时医生排除斜颈。请问侧睡应在清醒时还是睡眠时？整个身体侧睡还是只是头部？还有可能纠正回正常吗？
崔玉涛 北京和睦家医院儿科主任
婴儿喜欢一侧睡造成脑后左右不对称的现象比较常见，对头型已不对称现象，首先排除斜颈，再进行睡眠姿势调整。由于婴儿才70天，可通过进行治疗。在大人看护下，可选择俯卧位。俯卧位可使孩子保持侧卧睡眠。侧卧睡眠可缓解平卧时对婴儿脑后的压力，通过婴儿大脑生长促使头型恢复正常。若2个月后头型没有改善的迹象，反而加重，应考虑头盔治疗。推荐3～18个月婴幼儿使用矫形头盔，其中4～6个月开始治疗，持续至少3个月。
老公的畸形率达到了99%，我们结婚6年了还是未能自然受孕。去医院看过，医生建议我们做二代试管婴儿。现在已经进入了试管婴儿的治疗周期，但老公从未进行过任何男科方面的检查和治疗。负责试管婴儿的大夫认为高畸形率没有治疗方法，因此无需治疗，请问真是如此吗？另外，头部畸形做二代试管婴儿会不会将不好的遗传基因传给婴儿？
王彬 北京中医药大学东直门医院男科医学博士
第一个问题：首先，正常人中都存在畸形，世界卫生组织第四版质量中规定，正常生育男性中正常形态比例应大于15%。而现今多参考第五版标准，即正常形态只要大于4%即可。其次，畸形症是男性不育症中比较难治的类型之一。在当今科技水平下，还没有特效药物对其进行治疗，只能尽量消除增加畸形率的因素，如合理使用药物，避免过量放射线接触、避免高温作业等。西医通常采取人工授精或试管婴儿的方法进行治疗，而中医药在治疗高畸形率方面还是具有一定的优势，可以尝试应用中医中药来治疗该病。至于第二个问题：对于高畸形率的患者做试管婴儿时要考虑男方总数及浓度，世界卫生组织对男性正常浓度规定为大于1500万，总数大于3900万即可。如果患者浓度及总量都正常的话，虽然有99%的畸形率，也能在显微镜下筛选出一个形态、活力均正常的与卵子结合。因此，只要选做试管的、卵子都正常，就不会遗传给后代。
最近朋友圈传得很火的巴斯刷牙法，能否简单介绍下？这种刷牙法适合所有人么？
韩永成 首都医科大学附属北京口腔医院口腔预防科主任、主任医师
这种刷牙方法可以将牙齿刷得比较干净，同时还能减少牙刷对牙齿和牙龈组织的磨损与刺激。具体方法应该是这样：将牙刷的刷毛指向牙龈方向，与牙齿呈45度角，轻轻下压，前后移动2～4毫米（相当于半颗牙齿的宽度），反复移动6～8次，然后向牙尖的方向拂刷。为了保证每个牙面都有足够的拂刷时间，每次刷牙时间不少于一分钟。为了控制牙菌斑，保持口腔卫生与口气清新，至少每天早晚刷牙一次。这样的刷牙方法适宜所有人，只是较小的儿童掌握起来比较困难，可以用画圈的方法替代，也能达到同样的效果。
Development and Problems of Standardized Resident Training in China/LI Jian-qin， SUN Bin， MIAO Po， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：086-088
【Abstract】 Standardized resident training is an important way to improve the clinical levels of resident doctors. In recent years， we do make great progress in standardized training， it cannot be denied that we still have some problems， only we take some measures， our medicine will be faster and better.
【Key words】 Resident doctors； Standardized training； Problems； Measurement
First-author’s address： Soochow University Affiliated Children’s Hospital， Soochow 215003， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.030
住院医师规范化培训是医学教育的特有阶段，属于医学生毕业后医学教育，指医学院毕业生完成医学相关教育毕业后，再继续某特定临床学科标准化、规范化、系统化的相关专业培训。医学教育连续统一体包括3个部分，即医学生的学校教育、毕业后教育和专科医生的继续医学教育，毕业后教育即为住院医师规范化培训，在医学教育连续统一体中起着承上启下的重要作用，是医院人才培养和医院管理的重要环节，对于医学生掌握相关医疗活动应具备的诊疗知识和临床技能、提高医疗质量具有十分重要的意义。
住院医师规范化培训制度始于19世纪末德国，目前，欧美等发达国家及我国香港、台湾等地区均已建立了较为系统完善的住院医师规范化培训制度。现代医学发展迅速，对于高层次医学人才的需要也愈加重要，经多年实践经验证实，住院医师规范化培训是适应现代医学发展和高层次医学人才培养的重要途径[1]。我国最早是1921年在北京协和医学院首次实行住院医师培训[2]，随着1993年卫生部颁发《临床住院医师规范化培训试行办法》后，各省市相关部门也随之陆续颁布了数项临床医生规范化培训方法，我国住院医师培训开始步向系统化、规范化的发展道路。
1 我国住院医师规培的目标及现行培训办法
1.1 规培目标 住院医师规范化培训的最终目的是使参加培训的住院医师在完成培训后达到二级学科的低年资主治医师水平，能灵活应用所学理论知识并结合实践经验，可对本二级学科的多发病及常见病进行独立诊断。儿科病种复杂，服务对象特殊，我国儿童人口不断增长，对于相关卫生需求也愈加强烈，而我国目前儿科医师严重缺乏，因此进一步加强和规范化培养儿科医师任重而道远，提高民族身体素质具有十分重要的意义[3]。要求经住院医师规范化培训后的住院医师能独立和正确的诊断和治疗常见及多发的儿科疾病，并能进行常规儿科诊疗操作，在临床能力方面可以达到低年资主治医师水平。
1.2 规培模式和方法 2003年卫生部提出了我国住院医师规范化培训的基本模式为“3+X”，即前3年为普通专科培训，参加规培的儿科医师3年之内必须进行所有儿科亚专科基本训练，完成各科室轮转，使年轻医师得到更全面的培训；“X”为亚专科培训，培训时间为1～4年不等，此阶段规培医生以参加亚专科培训为主，在掌握该亚专科的基本医学知识同时，进行大量临床实践，此阶段安排总住院工作。
儿科规范化住院医师培训以加强临床技能为主要目标，学习儿科相关技术和技能，要求熟练掌握骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、静脉穿刺和气管插管等操作，并掌握各项适应证、禁忌证、并发症相关知识及处理原则。同时还需加强医患沟通能力、组织能力和危机处置等能力的培养。
规范化住院医师培训还要加强理论学习，掌握儿科基本知识，包括儿科的基本概念，常见病的诊断及治疗，因此需进行理论课的学习，课堂时间尽量安排在工作之余，不影响正常工作及临床培训。我们医院则安排每周1次约1 h的课程，先由住院医师开讲，然后该专科高年资医师再点评，并进行拓展和深入，此举更利于年轻医师对知识的巩固。
现阶段我国住院医师规范化培训也开始注重加强临床思维等方面的培养，以提高年轻医师的工作兴趣，开阔临床思路。目前进行较多的是疑难病例讨论，以本医院为例，住院医师规培办公室经常鼓励年轻医师将自己轮转科室的疑难复杂病例分享，建立住院医师群，网上发帖或群内讨论，定期举行病例讨论，大家各抒己见，这样不仅巩固了临床基础知识，也利于年轻医师拓展临床思维，提高学习兴趣。
另外，组织多种形式的学术交流、读书报告和科研讨论会也是提高住院医师科研能力，开阔视野，了解国内外最新进展的重要方式，可以提高年轻医师的科研能力。医学作为一门跨国界的科学，需要常与国际同行进行交流，掌握国内外最新技术，提高自己的诊疗水平，更好的服务患者。我院规范化培训要求年轻医生经常阅读国外的文献，做读书笔记，与国外实习生和研究生交流，加强听说等实用技能。
2 我国住院医师规培存在的问题
卫生部和中华医学会再20世纪80年代就进行过专科医师培训工作的研究，后来卫生部于1993年颁发了《临床住院医师规范化培训试行办法》，并在部分医院进行住院医师培训试点，总结各试点单位的工作经验，之后陆续颁布了数项住院医师培训试行办法和培训大纲，以加强和完善我国住院医师的培训工作。我国在历经20余年的探索和发展，积累了宝贵的经验，取得了很大的成效[4]，但在规范化培训，特别是儿科医师的培养模式等方面仍存在很多问题。
2.1 培训基地条件的欠缺 现阶段，我国的儿童医院多设在省会大城市，普通的地级和县级城市很少有独立的儿童医院，综合性医院的儿科师资力量薄弱，且多以儿内科为主，少有儿外科，专业性欠缺，所以我国很多医院难以承担起儿科住院医师规范化培训的任务。并且儿科相对收入水平较其他专科低，工作繁杂，风险大，导致医院对儿科投入少，儿科医师人员少。另外住院医师培训经费不够，带教老师没有报酬，现在医患关系紧张，许多患儿及家长不愿意配合做“示教”，住院医师没有机会实际操作，这些都制约了住院医师的培养[5]。住院医师培训期间奖金极少，而临床工作负荷大，待遇相对低，影响了学员的积极性，影响培训效果。
2.2 培训方法的不规范 规培医生投放到临床科室后，大多开始繁忙的临床工作，部分临床科室也把规培医生当作临床基本人力来使用，医院也将精力放在提高经济效益及医疗质量等方面，以致忽略了对他们的规范化培训，任其在临床的实践过程中自行摸索，并且很少对规培医生进行该专科理论教育及科研教育，整个科室缺少学术氛围，学术交流活动少，重医疗，轻学术，满足于完成每日的临床工作，缺少积极进取的氛围。另外住院医师规范化培训过程中还存在着一定的医疗安全隐患，大多数进行规范化培训的住院医师没有执业医师资格，临床经验有限，医患沟通技巧欠成熟，容易引起医患沟通障碍，造成医疗纠纷，甚至危害自身的身心健康[6]。
2.3 考核制度不完善 目前我国现行的住院医师考核制度包括基础理论知识评估、临床操作技能考核、1年结束后的国家职业医师资格考试、培训结束后的理论考和操作考、合格者颁发“规范化住院医师培训合格证书”。另外还有由各基地参照《卫生部专科医师培训暂行规定》自行制定考核标准和方法。大多采取评分、学分累积、笔试和临床技能考核等多种方式组织考核，考核结果在培训登记手册中记录[7]。我国目前尚未建立统一的考核评价体系，缺少高效先进的考核方法，更缺乏对培训教师和培训医院的考核。
3 解决的对策
3.1 建立儿科学专业规范化住院医师培养基地 为了保证住院医师规培的质量，实现住院医师规培的最终目标，住院医师培训需在硬件和软件均达到规范化培训要求的基地进行。对于儿科医师，培训基地需要包含儿科二级专科全部的亚专科，包括儿内科、儿外科及儿童保健科等；需要有足够的培训资源，包括儿科住院病例数量，师资力量及诊疗设备；需要提供培训医师的培训经费、健康保险及住宿等基本生活保障。只有这样才能保证培训质量，培养出合格优秀的儿科住院医师。另外还需建立有效健全的住院医师奖惩制度，对参加规培的住院医师进行轮转科室的回访，请科主任、护士长及带教老师对该规培医师进行评价，年终进行汇总，选出优秀住院医师进行奖励，进而刺激培训医师的工作热情，提高培训效果[8]。
3.2 规范住院医师培训方法 美国住院医师培训要求达到6项核心职业能力：诊治病人（Patient care）、医学知识（Medical knowledge）、人际沟通能力（Interpersonal & communication skills）、职业精神素养（Professionalism）、基于实践的学习与改进（Practice-based learning and improvement）、基于大系统的实践（System-based practice）。美国要求住院医师100%参加必修活动，如一年住院医师系列讲座、二年住院医师考试复习讨论会、高级心脏生命支持训练；至少60%参加期望活动，如医学大查房、中午讨论会、住院医师教学会议、住院医师报告和循证医学研讨会、行为医师研讨会等；自主选择参加推荐活动，如教授查房、期刊俱乐部等。同时住院医师要求必须掌握医学科学研究基本知识、原理及实验方法等，并参与科研课题研究。我国培训重点目前还是在临床操作技术掌握、病种诊断、鉴别诊断、治疗方法和病历书写等方面，而美国强调了职业道德、人际沟通等，其6项核心职业能力更能适应时代对医生的要求，值得借鉴。因此一方面应该加强临床技能的培养，尽可能实行一对一导师制，实践方面采用床边实践、模拟训练等多种形式，对临床技能进行有目标、有标准、按照规范程序的系统培训[9]；另一方面还要理论知识过硬，可由临床经验丰富，长期担任临床教学，在学科领域有一定造诣，具有正高级职称的专家给年轻住院医师进行授课[10]。在此基础上进行学科知识的融会贯通，邀请兄弟医院的教授来授课讲座，设立住院医师参与的病例讨论和专题讲座，可以提高住院医师学习积极性，吸取众家所长，锻炼临床思维。同时适当加入伦理学及医学相关法规的教育，可以提高住院医师的综合素质，提高自我保护意识[11]。
另外，随着医疗体制的改革，医院之间的竞争日益激烈，各医院之间除了医疗水平的竞争，还需加强自身的科研能力。这就需要从年轻的住院医师抓起，规范化培训阶段调查住院医师的意向，在加强临床技能的同时，对有意向以后进行科研工作的年轻医师进行培训，充分利用计算机技术，使他们了解和掌握医学新技术新进展，提高自身科研水平[12]。
还要充分考虑规培医师的合理需求，在培训时间上适度区别对待本科生和硕士毕业生，规范化培训与临床专业学位研究生培养相结合，充分调动住院医师接受培训的积极性[13]。
3.3 建立规范统一的考核评价体系 美国于1876年开始不断探索和完善住院医师培训制度，1992年建立了以授予专科证书为目标的考试程序。经过多年的探索，逐渐形成总结与形成并重的考核理念。总结性考核一般在培训结束后进行，以评估住院医师是否达到培训的目标；形成性考核则贯穿整个教育训练过程，参与培训的医师通过带教老师的评价结果，改善其今后的学习和培训方法。其中具有代表性的是360度评价法和MINI-CEX测验法。我国需结合国内的实际情况，制定统一又机动灵活的考核评价体系，建立第三方监督机制，确保考核的公正性和客观性。总医院采取每月的科室阶段考核、每季度的轮转考核和每年年底的年度考核3个层面，从“学”的角度考核规培住院医师，还要从“教”的方面考核带教老师，提高双方的积极性[14]。而浙江省人民医院每年对住院医师进行理论和技能考试，理论考试采取闭卷考试模式，不及格者有一次补考机会；技能考试采取科室和医院分散和集中两种模式，由科室进行医院规定要求的考核项目，然后上交科教科[15]。
住院医师规范化培训是一项艰巨的工程，是培养高素质医学人才、提高医疗实力的重要途径，我国的住院医师培训已逐渐走向成熟，但与世界发达国家相比还有很大的差距，培训计划和措施在具体实施过程中存在着一定的困难，需要国家、政府和医院的相互配合，坚信可以培养出适应未来发展的高质量医学人才。
参考文献
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从2018年起高中不再分文理科
自治区政府出台的《内蒙古自治区深化考试招生制度改革实施方案》将对教育考试招生制度进行大幅度改革。方案强调，义务教育阶段小学、普通初中招生，继续实行免试就近入学政策，不得以任何名义、理由采取考试、考核或变相考试等形式招收新生。义务教育阶段学校以划片招生方式为主。校际差距明显的旗县（市、区）应实行多校划片，确保每个片区内都有优质学校，每个片区的办学质量大体相当。高职院校考试招生与普通高校相对分开，实行“文化素质+职业技能”评价方式。最受关注的是，从2018年普通高中一年级新生开始，不再分文理科。从2021年开始，考生总成绩由全国统一高考的语文、数学、外语3个科目和普通高中学业水平“等级考试”3个选考科目成绩组成，同时参考学生综合素质评价情况，作为普通高校招生录取的依据。
扩大道路交通事故受害人救助范围
1培养方式
1．1学历学制
入学方式主要分为考试入学、个人申请和学校推荐甄选入学。在台湾地区，高等教育主要分为两大路线，一类是学术型教育体系，一类是技职教育体系，分别需参加不同类型高考入学。学术体系分为3个阶段，大学本科4年，硕士研究生3年，博士研究生3年及以上。技职教育体系包括科技大学和科技学院，其中科技大学为本科教育，学制4年，科技学院包括五专和二专，五专招收国中毕业生，即内地所指初中毕业生，学制五年，取得专科毕业证；二专是指职业中学学生考入科技学院后再学习2年获得专科毕业证。
1．2课程设置
台湾地区的复健医学专业分科比大陆要细，通常主要分为物理治疗、职能治疗，有些高校还设置言语治疗和呼吸治疗。物理治疗专业的课程设置为：大学一年级，物理治疗导论、物理治疗理论基础；大学二年级，公共卫生、肌动学、发展学、物理治疗伦理与规范；大学三年级，骨科物理治疗、心肺物理治疗、儿童物理治疗、神经物理治疗；大学四年级，临床实习。职能治疗专业的课程设置为：大学一年级，职能治疗导论、职能治疗理论基础；大学二年级，职能治疗活动学、肌动学、发展学、职能治疗伦理与规范；大学三年级，职能治疗评估学、职能治疗技术学、生理障碍职能治疗、心理障碍职能治疗、小儿职能治疗、感觉统合、日常生活机能再教育、职业复健、社区职能治疗等；大学四年级即进行临床实习。
1．3教学实践
①完善的一体化教学模式。一体化教学模式将理论讲授、教师演示和学生实训练习统一在实训室进行。尽管大陆很多院校康复专业目前也是采取这样的教学方式，但与其相比还是有待进一步提高完善，台湾地区在教授复健专业时，实训室屋顶上装有摄像监控传输设备，可将记录教师示范动作并转发到大屏幕上，以使学生在不同位置都可以清楚地看到。教室前方装有两个屏幕，一个转录老师现场操作，另一个播放同步PPT课件，这样可将理论知识与操作实践更好地结合，值得借鉴。②学生课后练习的管理制度。晚间及课余时间实训室开放，供学生自行练习操作。实训课程全程无授课教师参加，全部聘请临床康复工作者利用业余时间在自学室值班，这样既可以管理自学室，又可以指导学生操作。自主练习室旁设置一间小教室，学生可以在练习前，通过观看教室电脑里老师的规范操作教学视频，以纠正自己的不足。③人性化的操作考试制度。操作考试形式和大陆院校基本相同，均为自主抽题、角色模拟等。角色模拟为一位同学扮演康复治疗师，另一位模拟患者，老师在监考的同时提出若干与本操作相关的问题，以考察学生对操作的理解情况。这种考试更加人性化的地方体现在，学生需将自己拍摄的操作视频以光盘形式交给老师，老师根据学生操作情况评定分数。④鼓励学生自己动手制作简单的教学实训设备。学校实训教学设备较为完善，由学生制作的简单的自助具陈列在柜橱里，其中包括康复专业中帮助残疾人日常生活所使用的自助器具，如加长、加粗手柄的勺子，挎在手腕上的梳子等，制作这些自助具既发挥了学生的动手能力，又节约了实训设备资金的开支。⑤合理安排学生见习时间。学生大三之后，基本上全部为专业课程的学习，为了使学生更好地将书本上的专业知识与临床实践结合，每周五下午安排学生去附属医院见习，由临床老师带教讲解，见习内容基本与本周课堂上教授的内容同步。⑥复健专业学生临床实习物理治疗和职能治疗专业学生的临床实习时间均为一年，实习单位主要为在台湾地区具有带教资质的各大医院。临床实习目标分为基础实习和专业实习。基础目标包括专业技巧、专业特质、行政管理等。专业目标包括能熟悉复健治疗相关的基本临床医学知识；能对相关的临床检查结果所代表的意义有基本的认识与了解；能独立执行并完成常见复健治疗病患之治疗评估；能整合评估结果，列出病患的问题；过程中应具备与相关专业人员、病患及病患家属有效沟通的能力；制定长、短程治疗目标与计划；并能评估疗效；能执行各项治疗技术，操作基本仪器与设备；依据病情及病患的家庭和社会支持系统，协助拟定有关的后续照护计划。
1．4师资力量
①本专业教师讲授全部课程。台湾地区复健专业所开设的每一门课程均是由康复专业老师讲授，这样可以避免基础课与专业课衔接障碍。在欧美等康复起步较早的国家，也是按照这种方式进行。②情景教学模拟———实训室打造模拟医院。实训室设计成医院病区的格局，从而使学生在校期间就能熟悉医院的工作环境、工作模式，为以后的临床实习做好铺垫和衔接。
1．5就业形势
①台湾地区复健专业毕业生就业情况。台湾地区复健专业毕业生的对口就业率不是很高，全台湾地区复健治疗师执业人数占取得治疗师证书总人数的69％，治疗生的执业人数占取得治疗生证书总人数的41％，有些学生即使取得证书，也不一定会从事本专业，有些则是主动选择转行，还有部分则是因为工作不理想而选择转行，所以台湾地区复健专业学生的目前就业情况也并不是特别乐观。②台湾地区复健治疗师证照考试情况。考试中心将物理治疗、作业治疗、言语治疗、呼吸治疗等各专业设置各自考试，证书亦不相同，通过率约40％。参考教材均为英文原版教材，无专门的统一考试用书。总共考6门科目，考试如有一门不及格，次年成绩不能累计。每6年取得特定继续教育学分（30h／年），才得换照［4］。物理治疗师考试科目包括解剖学与生理学、物理治疗学概论、骨科康复治疗学、神经康复治疗学、儿童康复治疗学、心肺康复治疗学。职能治疗师考试科目包括解剖学与生理学、职能治疗学概论、生理障碍职能治疗学、心理障碍职能治疗学、小儿职能治疗学、职能治疗技术学。
2启示
临床见习是医学生从理论走向实践，从课堂走向病房，从学校走向社会的第一步，是医学教学的重要组成部分，大陆院校应创造条件，参照这种模式安排学生同步见习，早期紧密联系临床。我国目前的康复发展现状为学校合格的师资投入不够，基础课程和专业课程由各自教师分别教授，造成课程衔接困难，为此，学校应加大合格师资投入力度，建立合格的实训室，保证教学质量。同时参照台湾地区的教学模式，发展由同一位教师讲授本专业课程。通过开放实验教学能充分调动学生的创新积极性，从而提高学生的实践技能和综合素质，提高动手能力。在此过程中，学生经历了培养独立工作能力的训练，重新整合了知识体系。同时，还有助于激发学生的学习兴趣，培养学生独立发现问题、分析问题、解决问题的能力，这一点也值得借鉴。多元化人性化的考核制度值得推崇，为避免部分学生因临场紧张而影响操作考试中的发挥，学生可将自己拍摄的操作视频以光盘形式交给老师，考核制度充分体现人性化特点，大陆院校在考核制度中也可考虑融入人性化、多元化特色。大陆目前的康复教育多是以培养一专多能的康复治疗人才为主，而台湾地区的康复医学教育因其起步较早已发展成为分科较细的专业教学，随着大陆康复医学的逐步发展，临床康复医学科对于具有较高专业水平的专科康复治疗师的需求增高，大陆院校培养的治疗师也会向台湾地区一样，逐步向更加专业化、精细化发展，未来将出现物理治疗、作业治疗等专业，而不是现在笼统的康复治疗专业。
3小结
海峡两岸，一脉相承，在医学教育国际化、全球化的理念倡导下，让医学教师走向海外、走向港澳台是开展学术交流，提升视野的有利方式。通过分析台湾地区康复专业教育，让我们找到了提升的空间，我们坚信在新医改对康复医学工作的重视下、在卫生部对康复教育发展的大力支持下、以及全体一线康复教师不懈的努力下，我们也会将中国大陆的康复医学教育打造成一朵绽放的奇葩！
【参考文献】
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优化诊疗流程，完善便民服务措施，提供温馨舒适的诊疗环境，为患者提供方便快捷的医疗服务。在完成年内总体目标的同时，结合医院实际情况，逐步解决患者就医难等实际问题，不断改进医疗内环境，为营造一个舒适、整洁的就医环境而不懈努力。
主楼与附楼连廊工程的竣工，为我院现代化的供应室提供了合理的空间与工作流程，真正的从源头上杜绝医源性的交叉感染的可能性，起到了良好的保障作用。医生呼叫护士的震动手表的使用，使管理更加趋于人性化。等候座椅的提升，为患儿及家长提供了舒适的就医等候条件。医院绿地长廊的改建，为等候就诊的患儿及家长提供了良好的去处。道路两旁路灯的更新，增强了照明。
对窗口服务单位的着装、内环境、文明用语、服务态度等方面不断地进行强化，必须做到文明上岗。对违反院内规定的人员，视情节轻重，给予点评及下岗学习。
2 积极推动无假日医院建设
无假日门诊在我院实施已有几十年的历史，门诊各专业科室节假日时间一直保持常态化。内科门诊正、副主任医师每天除正常班外，还设有小夜班，为提升医疗服务质量奠定了基础。为充分发挥儿童专科病及诊疗特色，合理调配医疗用房，在过去呼吸专科门诊只有周三、周五两个半日门诊的基础上，增加了周一至周五全天均有呼吸感染门诊，同时增派了四名专业技术实力强的主任医师充实在门诊一线，使反复患有呼吸道疾病的患儿每天都能得到系统及良好的医治。急诊内、外科选派副主任医师出诊，大大提升了急诊诊疗水平与服务质量。眼科、口腔科在人员紧张的情况下，每年的5月1日至10月31日，增设小夜班，方便患者就医。门诊手术实行无公休日、节假日应诊。
由于儿童发病特点，每年的寒、暑假都是择期手术患儿就诊的高峰期，在此期间，我们更加注重温馨服务，加强医疗服务质量，让每一位患儿能在假期得到良好的治疗。
门诊服务台人员主要负责门急诊各种化验单的发放工作，同时兼顾导诊工作。每一张化验结果从接收到发放，均有完善的登记制度。专职导诊人员，身着不同的服装，上岗时佩戴绶带，在门诊大厅醒目的位置为患儿家属服务。在急诊鉴诊处设咨询电话，每天由专人向患儿家属提供咨询服务。简易门诊的筹建，不但减轻了患儿家长的经济负担，而且减少了全院总诊次10%的就诊压力，达到了预期目的。
3 全面实施各种形式的预约诊疗服务工作，逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，促进医患关系和谐
预约门诊在我院实行了两种推进方式，即“医指通”网上预约挂号和门诊现场预约挂号。2010年我院首先从免疫科、脑系科、血液科、内分泌科四个专科门诊的门特病人实行预约挂号，为1200名门特专科患儿提供了网上预约服务，且门特病人预约挂号人数每月呈递增趋势增长。2011年，我院正在推进对内科门诊九个专科近1.2万余人实行“医指通”网上预约挂号服务，同时每月还将新增专科病人80-90人次。我院采取患儿的有效信息录入方式，患者只要输入专科名称、患儿姓名、专科病历号，通过信息处理后即可预约成功。在落实网上预约挂号中，我们前期的准备工作复杂、周密、完善，真正的做到为患者解决看病难的问题，从根源上杜绝“倒号”现象。遵照卫生局指示精神，我院对今年第一季度门诊预约情况进行了统计，共计34个专业，36740人次通过现场预约，占第一季度门诊总诊次的30.76%。我们将继续扩大此项工作的推广与实施。
我院积极开展青年志愿者活动。在志愿者服务日期间，团委带领部分青年志愿者来到天津市儿童福利院、天津市卫生局幼儿园，为孩子、老师和部分家长讲解儿童呼吸系统、消化系统相关疾病的预防、治疗、护理知识，受到福利院老师、幼儿园家长的欢迎。今年我院的青年志愿者参加了天津市卫生局系统为玉树学生体检捐赠活动，为他们进行入学体检，用自己的专长给这些孩子带来帮助。助残日期间，青年文明号号长参加了为残疾儿童献爱心活动，收到良好社会效益。今年，我院团委已向上级团委申请“让广大志愿者走进我院服务患儿”工作，此项工作正在等待团市委批复。
4 加快推进以电子病历为核心的医院信息化建设
我院已于2010年3月底，在医院的住院部医生工作站中安装了津微首佳公司的电子病历系统，该系统能够基本符合卫生部病历管理的要求。一年多来，在实际应用中也确实为提高医院病历管理水平，规范医疗操作，减少医生繁重的工作负担，给予了极大的帮助，收到了很好的效果。
目前，我院电子病历的推进，按照医院医务工作安排，重点是客观病历的书写，而主观病历书写和病历分级管理，还没有能够一同实施，病历首页的电子化工作，近期将完成软件上的更改后并开始实施。电子签名还没有上我院工作安排。
由于我院儿科特点，做到医院信息“与区县居民电子健康档案等数据中心逐步建立区域内安全共享的电子病历数据中心和信息管理系统”，暂且还不具备实施的可行性。
5 加快实施临床路径管理工作
我院将临床路径管理工作作为公立医院改革的重要任务之一，成立了天津市儿童医院实行临床路径管理工作领导小组和专家委员会，具体负责制定本院的具体工作目标和实施方案并组织实施，研究制定试行工作相关管理制度，完善工作机制，根据本院实际情况，在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，制定本院相关试点病种的临床路径，组织对相关试点科室医务人员进行培训，指导并监督各试点科室开展工作，组织本院临床路径实施效果的评估与分析，定期向市卫生局试行临床路径管理工作领导小组和专家工作组报告试行工作开展情况相关信息等。按照卫生部下发的各病种临床路径、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家基本药物目录，制定详细的试行工作方案，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人、考核到人。我院的行政部门定期对各专业工作情况进行督导检查，保证试点工作取得实效。
2010年共完成临床路径管理总病例数365例，占收治试点病种收治病例的26.22%，入组率约为31%左右。2011年，在总结10年工作的基础上进一步推行临床路径工作，临床各专业至少遴选1个病种试行临床路径，且所选择的试点病种必须为各专业收治的前三位常见病、多发病病例今年1月～5月入路径病例为505例，入组率约为41%。
6 做好抗菌药物合理应用的综合整治工作。
明确抗菌药物临床应用管理职责，建立抗菌药物管理领导小组，院长亲自抓，业务院长具体抓，医务科、药剂科、预防科与临床各科室主任层层落实责任制，形成一套完整的组织管理体系。建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度，修订了“抗菌药物分级管理使用规则” ，制定了“抗菌药物监督与管理的实施细则” ，将具体规定细节化，使原则具有可操作性，将合理应用抗菌药物的管理落到实处，并严格界定了处罚措施。对抗菌药物进行了分级管理，完善了“限制使用抗菌药物”和“特殊使用抗菌药物”临床应用程序，明确了抗菌药物合理应用的控制指标，同时把抗菌药物合理使用情况作为临床科主任月末考核的重要指标。
2011年5月多次组织全院医师学习，以增强医师合理使用抗菌药物的意识。2011年6月初，业务院长分别在院周会及科主任会上为大家‘解读2011年抗菌药物临床应用管理方案’，以提高临床医师合理使用抗菌药物的能力。6月中旬，儿内科主任对全院医师进行了“抗菌药物合理使用”相关知识的培训，培训完成后进行了考核，对考核合格的313名医师授予相应级别的抗菌药物处方权限，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》对不同管理级别的抗菌药物处方权进行了严格限定，明确了各级医师使用抗菌药物的处方权限，同时做好医师的签名留样等工作。
2011年5月，为加强我院抗菌药物的管理，抗菌药物管理领导小组根据《2011年天津市抗菌药物临床应用整治活动方案》的有关要求，卫生部及天津市卫生局相关要求，我院加强控制抗菌药物购用品规数量，将抗菌药物品种严格控制到45种，完全符合要求。因特殊感染患者治疗需求，需使用采购目录以外抗菌药物的，严格按照“限制使用抗菌药物”和“特殊使用抗菌药物”启动临时采购程序。根据《2011年天津市医疗机构抗菌药物临床应用基本情况调查汇总表》的要求，药剂科每月对我院抗菌药物的品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例进行了调查，对情况异常的停止其临床应用。开展细菌耐药监测工作，预防科每季度定期细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施，以指导临床合理用药。
根据《抗菌药物临床应用指导原则》 、《治疗性应用抗菌药物病历评分细则（试行）》及《围手术期预防性应用抗菌药物病历评分细则（试行）》的相关要求，医务科、临床药学科每月分别对全院22个专业，随机抽取每个专业5份治疗性应用抗菌药物的现岗病历和终末病历，预防科每月对全院手术科室的11个专业，随机抽取每个专业5份围手术期预防性应用抗菌药物病历，按照卫生局下发的检查标准指派专人负责质检，结合儿科病人特点强化抗菌药物的评价和预防性用药的限时管理，用药48至72小时应明确描述患者症状、体征及辅助检查的情况，并对抗菌药物疗效进行评价，发现存在不合理使用抗菌药物现象的科室或个人，逐级进行诫勉谈话，在保证医疗安全的同时，强化合理用药，减轻患者的负担。经过本阶段监管，我院22个专业治疗性应用抗菌药物现岗病历和终末病历合格率均达到100%，手术科室的11个专业预防性应用抗菌药物合格率达90.9%。
通过临床自查结果，定期对管理效果及抗菌药物临床应用的合理性进行检查和评价。针对抗菌药物临床应用中存在的问题，采取标本兼治的措施予以解决，同时完善了抗菌药物临床应用管理有效措施和长效机制，以更好地促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平的持续改进。
7 推广优质护理服务。
积极推广优质护理服务，制订工作计划，明确具体的组织分工、推进安排和保障措施，加强医院内各部门之间的分工协作，落实推进优质护理服务的责任，扎实开展工作。
通过改革护理工作模式，示范病房实施责任制分工排班方式，每名责任护士均负责一定数量的患者，整合基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。结合护士分层管理，分配不同病情轻重、护理难度和技术要求的患者给责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。
通过责任护士全面履行护理职责，为患者提供整体护理服务，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，随时与患者沟通，对患者开展健康教育，康复指导，提供心理护理。在临床护理服务中充分体现专科特色，丰富服务内涵，保障患者安全，促进患者康复，增强人文关怀意识，倡导人性化服务。
2010年3月，我院作为市卫生局示范工程重点联系医院，申报
示范病房3个，开展率为20%。 2011年5月，申报示范病房12个，
开展率达80%，优质护理服务开展取得了明显成效。
8 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开
核心制度落实是医疗安全和质量提高的根本保障。加大对核心制度落实的考核力度，特别是对首诊负责制、交接班制度、查对制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等进行严格考核。每月定期到各病房共23个专业检查13个临床医疗质量管理记录本，并对其内容进行汇总。发现问题及时与专科主任沟通并及时整改，较以前有了很大的进步。
我院定期召开社会监督员座谈会，真诚听取群众意见和建议，主动改进工作。医护人员工作时佩戴胸卡，便于自律和接受患者监督。设立物价咨询台和住院费用查询系统，提供价格查询服务；设立医疗服务投诉咨询电话，方便患者。定期召开职代会、院周会，将人事任免、重大建设项目安排、重大改革和发展规划、年度财务预、决算主要情况向职工公开。通过积极、主要地开展院务公开工作，满足了社会公众通过正常渠道合理合法地了解医院财务的需求。我们将本着维护患儿的根本利益、保障职工的民利、促进医院科学发展的原则，采取便利、快捷、有效的形式开展好医院院务公开工作。
9 贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染
认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。手术室配备超声清洗、自动清洗机、干燥设备、压力水枪气枪、手工清洗池，对手术器械进行清洗干燥。消毒供应中心配备自动化清洗机、超声清洗机、压力水枪气枪、手工清洗池、干燥柜及水处理设施。配备高温高压灭菌设备对手术器械和新生儿病房、ICU等科室消毒灭菌的物品进行消毒灭菌。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
我们需要不断更新我们的知识库，故教育学者提出了终身教育的思想。作为教师，我们不能仅仅做知识的传递者，更应注重培养学生的自学能力、鼓励其多提问题、主动思考。但是目前传统师带徒的教学模式，不能做到这点，故需要探寻新的教学模式。由加拿大Mc Master大学提出的以问题为基础的学习教学法，即PBL教学法，现已经被引进医学教育 中[1]。其通过对医学问题或病例诊治过程中的某一问题进行讨论与学习，老师在其中充当引导者，而学生是中心，不局限于某一固定学科，而是以患儿疾病为基础，广泛讨论，扩散性思维，以培养学生自主学习[2-3]。为了解其在我科临床教学中的应用价值，进行了本次研究，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2012～2014年于我院新生儿科临床实习的86例学生作为研究对象，采用随机数字表分为实验组及对照组，各43例，其中男性38例，女性48例，年龄23～25岁，平均（4.28±8.73）岁，儿科学基础理论考试成绩平均（80.3±6.28）分，两组学生在性别、年龄、专科成绩等方面无明显差异，具有可比性。
1.2方法 所有入组的学生均在我科临床实习满4 w，无缺勤。经分组后，有同等师资的带教教师负责带教工作，其中对照组采用传统师带徒模式，即由带教带领学生参与疾病诊治的全过程，包括一般问诊、体格检查、相关实验室检查、诊断、治疗措施的制定、写病例、每日查房、业务小讲座等。实验组采用PBL教学法，按照"提出学习目标-病案学习-提出问题-初步讨论-总结讨论-自行查阅文献-病例再学习-分析评价"的模式进行教学。具体步骤：①带教老师先向学生介绍PBL的概念、优点、操作流程。②带教给出学习目标，并给每位学生分管固定床位病员，嘱咐学生了解其所管床患者的病种，查阅相关文献，了解课本中的诊疗过程，并与实际诊疗想比较。③学生根据自己所管患者的实际病情，包括病史、主诉、阳性体征及辅助检查结果，首先做出自己的诊断、鉴别诊断、进一步的诊疗措施、治疗方案，以及在诊治过程中存在的问题及自己不能解决的问题，规范完成病例书写。④带教负责定期组织学生进行病例讨论，由学生自己选择病例，制作幻灯片，演讲汇报病例，讲诉自己的诊治思路，诊治过程中遇到的问题，如何解决问题，提出未能解决的问题，共同探讨。带教负责点评并指点相关问题。⑤讨论结束后，指导学生进一步查阅相关文献，思考总结，可在下一次讨论前再进行讨论与分析。
1.3考核标准 主要通过比较两组学生在出科前的考核成绩及不记名问卷调查进行评价，其中出科考核包括：笔试（50分专业知识）、操作考试25分、独立病例书写25分三部分；调查问卷分优、良、中、差四个等级。
1.4统计学分析 本次所有数据均采用SPASS 17.0统计软件进行处理，其中计数资料采用t检测，计量资料采用χ2检验，结果当P
2结果
2.1两组学生出科考核成绩比较 两组实习生出科考核成绩，结果显示，三部分考核成绩实验组均明显由于对照组，见表1。
2.2两组学生实习后问卷调查结果比较 两组学生实习后进行不记名问卷调查，结果显示，实验组在教学方式满意度、自主学习能力、学习效率等问题较对照组显著提高，见表2。
3讨论
现代医学教育的目的越来越倾向于培养学生学习知识的能力，而不是仅仅传授知识。传统的医学教育是教师为教育的主导，一味的向学生灌输知识，故仅仅是传授知识，是不成功的，对于学生将来临床实际应用是不利的[4]。PBL教学模式是一种新型教学模式，其以问题为基础，学生为教育的中心，教师起引导作用，更注重学生的自主学习能力的培养，教之学习的方法，而不仅仅是医学知识，该方法已经被广泛应用于多所医学高等教育机构。传统"师带徒"的教学模式，压制了医学生的主动性、积极性，教学有效性大打折扣，对中国医学教育有不良影响。而采用PBL教学时，学生处于中心地位，其自己思考并提出问题，会更积极去寻找解决方法，并可加深记忆，通过发现典型病例、提出问题、分析问题、讨论并解决问题等一系列过程，由学生单独完成，教师起到监督及指导作用，而不是灌输者，可促进学生自主思考、积极学习。本次研究显示，PBL组学生无论是各项考核成绩，还是实习后对教学模式的满意度、自主学习能力、学习主动性、学习效率等，均较传统师带徒模式的学生要优秀，通过PBL法教学，学生可更主动学习，掌握学习方法，学习效率明显提升。
新生儿科是一门专业性和实践性很强的三级学科，更加要求学生具有较强的积极性、主动性和责任心。通过PBL模式教学，不仅加深了学生对于新生儿科理论知识的了解，而且更加紧密的将理论与临床实践相结合，还可锻炼学生查阅文献、整理有效资料、归纳总结、演讲才能、逻辑推理、医患沟通、协同合作等综合能力[5]，进一步加强其主动学习和终身学习的积极性。
参考文献：
[1]Rhem J.Problem-based leaning：an introduction[J].The national Teaching and Learning Forum，1998，8（1）：1.
[2]魏东海，林爱华，陈戏墨，等.医学教育网络式PBL教学模式的实施与案例分析[J].中华医学教育探索杂志，2011，10（1）：63-66.
随着我国社会经济水平的发展，素质教育越来越受到教育工作者的重视，素质教育也是医学教育的重要环节，而典型案例教学法是素质教育的主要体现。临床医学是建立在解剖学、细胞学、分子生物学之上的，属于自然科学，但它的实践对象是人，人最大的特性是社会性，又属于社会科学，这就决定了现代医学不仅仅是技术的载体，还是一组范畴构成的精神张力的生命感，它是科学与人文的交织与冲突。医学生的教育有着其特殊性，需要理论结合实际，随着教学观念的不断改变,教学评价体系也较之以往不断进行着改革。临床医学的教师必须不断地去优化临床教学方法，才能使临床教学不枯燥，一直保持课堂教学的生动性，这就需要教师善于探索、发现、总结一种生动活泼、科学合理、浅显易懂的教学模式，从而赋予传统教学模式以新的内涵，典型案例教学法是这种探索、发现的总结，是素质教育的具体实施。
儿科学是临床医学的重要组成部分，在我国，儿科学的学习以基础课、专业课、见习及实习后毕业的形式进行[1]。随着社会发展，在传统的 “粉笔+黑板”的单调的教学基础上，增加了幻灯片制作，通过多媒体，运用图像、声音、视频等，使理论知识更加形象和生动。但其专业理论教学仍采取以教师为主导，教材为中心的教学模式，理论教学与实践容易脱节，学生自我思考的机会极少，只能被动地、填鸭式地跟从教师的思路去理解，使学生在临床思维能力、判断能力的培养方面有很大的欠缺。但现实中医生最为重要的技能恰恰就是独立自主的分析病因，从而采取对应的治疗手段。随着儿童患者及其监护人法律意识的不断加强，医学生在儿科见习、实习期间个人或者自主学习的机会越发减少，实习质量得不到保证。
而在欧美等发达国家，医学院校的教学形式比较灵活、科学，典型案例教学法就是欧美发达国家很多学校纷纷采用的教学模式。这种模式的采用和推广让枯燥的课堂教学变得生动和丰富，学生有更多的机会去思考、归纳和总结。在这种教学模式中，教师预选一些本专业的典型案例，在理论课结束后即给予学生，并开出相关参考书目，要求学生利用课余时间，仔细地分析研究这些典型案例，结合理论教学和相关的参考书目，重点解决诊断、诊断依据及鉴别诊断、治疗原则等问题，自我归纳、总结。在课堂教学过程中，以学生为教学的主体，将更多时间用于学生与学生之间、学生与教师之间的交流、讨论，教师不再完全充当课堂教学的主体，而是以旁观者的身份对学生进行引导、启发、帮助学生分析病例。最后对讨论案例进行概括和总结，分析学生讨论过程中的亮点和不足，以更为互动的形式让学生理解消化书本知识。
儿科案例教学以学生为主体，以问题为基础，以案例为先导。模拟现实场景，化无形为有形，将医学理论与临床实践紧紧地联系起来，重点培养学生临床思维能力和临床处理疾病的能力。典型的临床案例充满探索趣味，可以充分调动学生学习的积极性，对日后良好的临床工作习惯的培养有着重要的作用。通过典型案例的教学方式，调动了学生的积极性，学生由配角转为课堂的主角，学生的主观能动性明显加强，扩展了学生学习单元知识的广度和深度。
对此，国内部分学者也进行了一定规模的试验，通过采用传统教学法与典型案例教学法对照试验。在学期末，采用考试和问卷调查的形式获得数据，结果显示：无论是理论考试成绩还是病案分析成绩均有显著性差异[2][3]。发现典型案例教学法在调动学生学习的主动性、启迪临床思维、锻炼分析能力、理论与临床联系和对重点及难点的理解、巩固理论知识等方面很有帮助，对于广大的医学生今后进入临床实际工作有很大的帮助。
在应用典型案例教学法在儿科的教学中，应注意：①典型案例教学法一般需要较多的时间，对教师和学员的要求也比较高，因此在案例选择中，应有较为完善的总体规划，精心选取具有典型性和代表性的案例，在保持案例的真实性、针对性、趣味性的同时，能准确地表达课程的理论知识，满足教学的需要，且能达到很好的效果。②讨论题要准确，富有启发性[4]。教师要及时有效地引导，起到一种“导演”的作用，引导学生在病案复杂的材料中，运用儿科学中相关理论知识、原理和方法对病案进行分析和讨论，以便获得疾病的处理知识，使得学生能更深刻地理解及掌握儿科学书本的理论知识。
近年作者在收集和编纂《中医儿科学·病案选释》一书的过程中，以中医儿科近、现代名家的医案、医选为蓝本，进一步分章节、分系统整理并试行于课堂教学，得到学生的积极反响。下文结合我校中医儿科学病案教学法的实践，初步探讨中医儿科病案教学法的要点。
一、精选医案，经典诠释
现行《中医儿科学》本科教材的编写以肺系、脾系、肾系、心肝疾病等五脏病证分章节罗列，各“病以概念（述）、病因病机、诊断、辨证论治和预防调护为框架构建，各章节自成体系，独立性强，优点是对初学者易于掌握但是各疾病之间或各章节之间联系不够，与临床疾病实际情况存在一定差距；且自《中医内科学》到《中医儿科学》类似疾病的证治选方具有高度相似性，易使学生产生局限于“某一病某一证某一方”的固定思维，从而丧失临床辨证的灵活性。
故此，病案教学首先要精选案例，最好酌选儿科名家医案，病案不一定复杂，但要体现临床的真实性和辨证的灵活性。如《刘弼臣中医儿科学》载一感冒病案：陈某，女，9岁，病历号：16988，初诊日期：1964年5月27曰曰来气候转凉，因身着短裙，复又冷水洗浴而感邪，以致突觉恶寒头晕，身热不退，腋下体温38℃，关节酸楚，周身乏汗，苔白脉浮显由寒湿之邪，从皮毛入侵，遏于表分，故洒淅恶寒，关节痛体怠，治当辛温解表，以祛寒湿之邪7宗以麻黄加术汤。水炙麻黄3g，桂枝3g，炒白术10g，炙甘草3g，杏仁10g，生姜2片，大枣3枚.该病简洁明了，切合实际，且辨证精准而有别于教材，突出了中医经典，扩大了风寒感冒证（或荆防败毒散证）的范围，对锻炼学生的临床思维能力，调动学生主动学习的积极性都有促进作用，是对学生所掌握的知识和临床思维能力的一次综合检验以此类推，在实际教学中，教师可以按教学大纲要求将重点疾病或典型证候分层次设置病案，并以思考题的形式在课堂预先设置，给同学以充足的思考和准备时间，为下一阶段的课堂讨论做好准备。
二、积极组织，分组讨论
在病案教学中，教师必须有计划地做好案例的编排、讨论、解疑、理解、掌握等知识点的设置对于典型“案”设置紧密结合临床而行，精选方药，紧紧围绕教学大纲而进行。具体根据班级情况，可以将同学合理分组，以2一3组为宜在前期准备的基础上分组进行讨论，在此过程中合理设置中医病证诊断、证候分析、治法、方药等核心问题，对某一疾病从概念、诊断与鉴别诊断、病因病机、治疗等方面进行较为全方位的讨论、释并选举各组代表适当板书演示，针对各组讨论或演示情况的差异点入手，并发动二次讨论，各组之间对比学习，直至将一个病案讲透，不留疑问。对学生讨论结果、演示情况进行规范化教学，重在锻炼学生中医临床、思维、思辨能力，循循诱导并提高其解决临床问题的动手能力，为进入临床实习打下良好基础。
儿科教师在课堂上，可以合理地选择使用挂图、PPT、录像等多媒体教学手段，展示或再现儿科病例I及临床表现的情况，可以形象、直观地向学生传授儿科学知识，而且可以集中学生的注意力，激发学生学习儿科学的兴趣，充分调动学生自主学习的积极性，这些都有利于提高中医儿科学课堂教学效率。
三、改革考核，全面评估
中医临床学科分科众多，各成系统，若单纯靠大量的背诵、记忆掌握知识点易于形成僵化的条条框框，不仅有失中医灵活、恒变的辨证思维模式的培养，而且容易损伤学生一学习积极性。故此，随教学改革和教学模式转变#以书面考核为衡量标准的评估体系亦当随之为变。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究选择2017年8月至2018年7月在中山大学附属第三医院儿科实习的2013级五年制临床医学专业92名医学生为研究对象。按照不同教学方法，随机将其分为研究组和对照组，每组46名。研究组男25名，女21名，平均年龄（22.3±2.4）岁；对照组男22名，女24名，平均年龄（22.6±2.5）岁。两组学生年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（PO.05）。
1.2研究方法
学生儿科实习时间为6周，对照组采用传统授课法，研究组采用Seminar教学法，具体如下。（1）课前准备：将研究组学生分为5个大组，每个大组8~10人，每个大组再分两个小组，每组4～5人，轮次做研讨会汇报员，每组由1名副主任医师或高年资主治医师担任指导教师，1名住院医师担任辅助教师。教研室每周三选定研讨主题及本次讨论汇报员。教师根据儿科学临床实习教学目标，着重选择临床常见疾病的相关内容作为Seminar教学的讨论主题，例如支气管肺炎、腹泻病、肾病综合征、小儿贫血等，教师提供具体病例，学生分组阅读文献及了解相关知识。学生在自主学习过程中，可随时与该组辅助教师联系，也可随时与患者沟通了解个体的疾病特点及诊治需求，制作汇报PPT。（2）主题研讨会：于下周二下午进行，每次约为两小时。首先由带教教师介绍讨论主题，并简要说明所涉及主题的基本内容，然后由汇报员逐步展示主题内容及具体病例基本情况，围绕该病例就研讨主题进行分析，包括疾病发病机制、临床表现、辅助检查、诊断和鉴别诊断依据、治疗方案选择的根据、特殊并发症处理等。最后小组全体成员围绕本次主题和病例内容进行讨论，自由发言，可以向汇报员提问、质疑，也可就该主题及病例的诊断、治疗方案选择等阐述自己不同的观点，对目前诊疗的观点提出不同意见及建议。另一组的学生也可针对研讨内容提问、表达和反驳，畅所欲言，带教教师可以对关键问题进行分析、讲解，适当进行引导、补充，对讨论内容进行点评等。通过师生、生生多角度、多层次的讨论互动，深化对主题的认识，提高教学效果，真正达到教学相长。（3）课后评分：课后各小组分别将课前准备的资料和课堂讨论后总结的资料上交，统一由教师进行评分。
1.3评价指标
学生出科考试成绩评价[2]：学生实习结束后，向两组发放学校统一命题的考试试卷，满分100分。教学问卷调查结果评价[2]：学生实习结束后，向两组发放教学效果评价调查问卷。
1.4统计学处理
所有数据均采用统计学软件SPSS19.0进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组学生儿科临床实习出科考试成绩比较
研究组理论考试成绩为（89.3±7.2）分、操作考试成绩为（90.3±4.3）分，患者满意率为95.6%，均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2两组学生问卷调查结果比较
研究组学生对教学效果的综合评价优秀率显著高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
3.1在儿科临床实习教学中应用传统教学模式存在一定弊端
[中图分类号] R94 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）04（c）-0057-02
目前，随着医疗卫生事业的不断进步，我国医院可供临床选用的药物种类越来越多，药物的配伍也逐渐复杂，药物的合理使用可以起到减少医疗费用、提高治疗效果、避免不良反应的作用，对患者的疾病治疗具有重要的影响[1]。因此，合理应用药物在治疗疾病中也越来越受关注。为探讨儿科急诊药房中的不合理处方进行分析，并提出相关对策，从而有效提高儿科处方的质量。该研究对该院儿科急诊2013年3月―2013年5月期间药房处方中的2 645张处方进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取该院儿科急诊药房所开处方中的2 645张处方，这些处方包括了儿科急诊中的所有病历处方。根据不同药物的药品使用说明书、药房处方管理办法、医院处方评价管理规范、新编药物学等著作中的临床药物常用剂量对药房处方的总量、处方的书写格式进行检查，统计和分析处方药物的用法用量、给药的途径以及合理用药的情况，考察药房处方的用药规范性和合理性。
1.2 方法
1.2.1 处方的书写方面 从处方的书写方面来看，检查的项目包括处方是否写全，处方的书写是否规范，处方的调剂是否正确，对于过敏性药物处方是否标明清楚，处方上是否写清患儿的年龄，处方上是否有医师的签名和日期等[2]。
1.2.2 皮试分析方面 医师在给患儿诊断后，在开处方时，主要的引发患儿过敏的药物是否注明进行皮试。没有进行皮试的患儿服用药物后会引发皮疹、荨麻疹、皮炎、哮喘以及过敏性休克等[3]。
1.2.3 药物的用法和用量 在儿科急诊处方中，不同年龄及不同体重的患儿在药物的用法和用量上都有区别[4]。因此需要检查处方上患儿的药物用法用量是否是药物说明书上的一致，是否根据患儿的具体情况决定药物给药的途径和药物的用量等[5]。药物的过量会导致患儿在用药之后造成严重的影响，药物剂量的不足使得药物的药效无法完全有效的发挥，降低了药物的治疗效果[6]。
1.2.4 药物的不当使用 现今，在抗菌药物的使用方面比较泛滥，因此，主要检查处方上的抗菌药物是否合理使用，检查处方上是否有标明抗菌药物的不适宜情况等。同时在药物的配伍方面也需要引起重视，注意处方上的药物配伍是否出现错误。另外，还要检查处方上是否出现重复用药的情况。在进行处方的分析时，要仔细看清楚患儿的病情、诊断、治疗方法等，确定处方中的药物是否与患儿的疾病一致[7]。
1.2.5 溶媒的不合理选用 在溶媒的选用方面，检查处方上是否写清楚，配伍是否合理。
1.3 统计方法
数据均采用SPSS13.5统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。
2 结果
经过这次抽取的2 645张处方的分析结果发现，这两个月内不合理的急诊处方有114张，占总处方的0.43%。处方的不合理主要表现在没有皮试检验、用药的方法不当、用药重复、联合药物用药不当、溶媒的选用不合理、处方不规范等。见表1。
表1 不合理处方调查情况[n（%）]
3 讨论
药房处方的不合理对患儿会造成严重的影响。我国卫生部门在2007年的5月份开始颁布和实施了《处方管理办法》，并对各个卫生部门以及各级医疗机构的处方管理方面提出了新的要求，要求各医疗机构加大处方的合理性审核力度，强化医师和药师之间的沟通与职责等[8]。不合理用药导致患儿机体受到损伤的因素比较多，应当扩大管理不合理用药范围[9]。如哺乳期妇女发生上呼吸道感染给予甲砜霉素进行治疗，但治疗后药物掺入进入乳汁，待流进幼儿机体后，其造血系统的危害性较大[10]。
要提高儿科急诊药房处方的合理性，要求医院和儿科科室需要不断加大和加强处方的合理性审核，制定相关的处方书写规范制度，保证儿科急诊的处方书写规范，使用药物合理适当、药物的用法用量准确，从而有效提高处方的合理性和质量[1]。根据本次研究统计说明，本院门诊的用药情况基本合理，主要的问题是对于掌握药学方面的知识不够全面，尤其在制剂类型以及药物的药动学特点和之间的作用关系掌握的不够明确[12]。所以，在医师开处方之前，必须对未曾使用的药品通过说明书全面了解，这样医师也可以加强自身的专业技能，同时保障了患者用药的安全，提高治疗效果并避免了一些不良反应情况。
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住院医师循证医学（Evidence-BasedMedicine,EBM）即遵循证据的医学，是目前公认的最权威的临床思维理念，是最佳研究证据、医生技能和病人意愿的科学整合[1]。这是一种新的临床实践模式。临床决策来自最新循证证据，把最佳证据转化为临床实践技能。医务人员对其的掌握还是相对有限的。对刚进入临床的儿科住院医师而言，掌握EBM方法，在临床工作中认真贯彻临床循证实践，对其行医生涯具有极好的指导作用。在新冠肺炎治疗过程中，曾报道有效的多种药物或治疗方法仍然值得商榷。这说明循证医学实践没有被医务人员广泛认识，且循证临床决策还是比较欠缺。新冠肺炎康复者血浆疗法已经由国家卫健委正式推荐应用，且写入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[2]及《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第二版）》[3]。然而，该研究仅为武汉10例重症病人的观察研究，没有空白对照，没有明确的纳排标准，也没有可信、客观的终点指标，其循证医学证据级别是非常低的。这种疗法需要进行严格设计并实施临床随机对照研究。只有有了明显的临床获益且不良反应小，才能成为高质量的临床证据，用于临床实践。但是，新冠肺炎传播迅速，病人病情较重，抗疫医护人员缺乏足够的时间和条件来实施随机对照研究。为了让治疗方案更加严谨、科学，医学实践应插上科学的翅膀，循证医学应伴随医学始终。循证医学就是摈弃经验医学时代强调依据单纯的临床经验和病理生理学知识做出临床决策的做法，强调临床证据的检索及利用，用最佳证据解决临床问题。因此，对刚进入临床的儿科医生来说，学习和掌握循证医学理念，缩短临床证据到临床实践的时间和距离，以更好地服务于临床，尤为重要。
一、为什么住院医师需要学习运用循证医学指导临床实践
住院医师规范化培训是临床医师真正进入临床实践的第一个阶段，也是将书本知识转为临床工作的起始，因此，更需要规范、循证、严谨的培养和思维养成，以为今后长期的临床工作及循证临床实践打下基础。在临床轮转过程中，住院医师对各个学科专业知识的需求不断增加，需要持续了解最新的医学信息来维持其临床能力。在每天的常规临床工作中，他们会遇到大量尚未解决的临床问题。这些问题涉及疾病、临床表现、治疗、诊断及预后等方面。传统的医学知识在现代医学的飞速发展过程中显得滞后。教科书相对比较过时，没有把最新、最佳的证据转为临床实践，更新太慢。专家或上级医师的经验也不一定可靠。他们可能会由于知识结构更新等问题，提出错误的意见。成体系的继续教育效果欠佳。医学类期刊、论文及书籍数量太多，内容良莠不齐，信息泛滥。循证医学对临床规培医生来说，意味着一种新的临床实践模式。在循证实践中，他们能根据临床问题快速、有效地进行文献检索，通过评价、分析获取解决临床问题的证据等级；用目前最新、最佳的临床证据解决临床问题。在最终临床决策中发挥关键作用的是最新循证证据，而不是专家或同行的经验或教科书的建议。
二、儿科住院医师规范化培训的意义
在儿科临床实习教学中，传统医学教育仍占主导地位。学生被动地接受课本上的知识及主治医师查房的经验总结，不去了解疾病的病理生理过程，以经验来指导临床，对循证指南知之甚少。这种现象在许多教学医院还是普遍存在的。与此同时，教师忙于临床工作，忽略了自身医学知识的不断更新。国外研究证实：现有的医学治疗方法中，仅4%基于强有力证据；45%基于弱证据和强临床共识；51%既无证据，也无共识[4]。比如，毛细支气管炎是儿科比较常见的疾病。许多关于药物治疗婴儿毛细支气管炎的研究发现，这些干预措施均未显示出疗效[5-6]。因此，美国儿科学会指南以及UpToDate仅推荐支持疗法，包括用于低氧血症的氧疗、呼吸支持等[7]。然而，在临床工作中，抗生素、激素、支气管扩张剂及高渗盐水雾化等各种无效的干预措施层出不穷。教学医院的住院医师还可能将这些错误的治疗措施带到基层医院。过度的治疗并无临床获益，反而存在潜在的治疗风险。因此，让刚入临床的儿科住院医师慎重、准确和明智地应用当前的最佳证据，对病人的医疗做出决策，甄别和去除错误的临床决策，尤为重要。循证医学的理念倡导儿科住院医师不仅要注重丰富自身的临床知识，让知识结构更扎实，能够更好地融会贯通，而且要关注最新的医学研究、循证指南，在以往经验与最新研究证据的基础上，探索最佳的临床决策，促使诊疗的过程更加科学、严谨。同时，在儿科临床教学中应用循证医学教学模式还能帮助学生及带教老师端正学习态度，基于问题进行终身的、自我指导的主动学习。
三、在儿科临床教学中的循证实践
儿科学是一门病情复杂多变的学科，且儿科病人年龄小，更需要医师考虑相关治疗的临床获益及风险成本问题。家长对医疗安全性、可靠性的要求逐渐提高，更迫切地需要医生的诊疗活动更加科学、规范和合理，规避不必要的治疗风险。因此，根据循证医学理念，在儿科临床教学中做循证临床实践，对新一代儿科医师的培养尤为重要。儿科住院医师培养中的循证临床实践的具体步骤如下。
（一）评估病人，提出临床问题在诊疗活动中，住院医师会遇到关于疾病的各种问题。有些问题是可以通过查阅指南、专家共识或教科书明确回答的，也就是有全球公认的证据。比如，川崎病的丙种球蛋白冲击治疗（IVIG）、阿司匹林的抗炎抗凝治疗，其临床获益远大于弊端，且从成本效益来评估也是合理的，因此，已转化为目前指导临床的最佳证据，可以直接获取并应用于临床。然而，还有很多治疗策略作用尚不明确，但在临床工作中可能会被采用，如激素、双嘧达莫或免疫抑制剂在川崎病治疗中的意义，就需要住院医师针对临床问题，进一步检索最佳证据。
（二）检索最佳证据来回答临床问题住院医师应通过构建合理的检索策略来查阅、获取文献，并通过认识证据的类型和证据的级别来筛选高质量的文献。住院医师要把临床问题转化为相应的PICO临床问题（P代表病人或疾病，I代表干预，C代表空白对比，O代表结局指标），通过关键词进一步检索文献证据，以解决临床问题——证据主要来源于医学期刊的研究结果，特别是随机对照试验（RCT）等设计合理、方法严谨的临床研究结果；同时，检索最新的循证二次数据库，保证自己对最新科技文献的了解，包括系统评价（SystematicReviews,SR）、Meta分析（Meta-Analyses,MA）和UpToDate等的研究结果。在找到解决临床问题的相关文献后，住院医师要严格评价其证据的有效性、影响（效果大小、作用是否明确）和适用性（是否适合我们的儿科病人）。
（三）依据目前检索的最新循证证据，结合病人的病情和医院的具体条件提出应用于临床的新决策住院医师在检索了解决病人临床问题的最佳证据后，还要结合病人的具体情况综合评估新决策是否适用，有多大的临床获益，能否满足病人的意愿，是否符合成本效益的原则，还有没有其他的替代方案，并与上级医师一起决定是否要改变原有的临床决策。接下来，住院医师还要评价新决策临床实践的效果，随着时间的推移，验证其对临床实践的有效性，看是否需要依据新证据改变原有的诊疗习惯，进一步思考下次是否能做得更好。循证医学就是把阅读文献和评价文献转换为利用文献，及时更新临床专业知识，使病人受益。
四、儿科医生进行循证实践的问题和思考
