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1.1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状
1.1.1个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%—2.8%;
1.1.2个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出。有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解;
1.1.3近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素。这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有抵制医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式,“取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病”的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡。
1.2.2个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本。2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌;
1.2.3社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器“读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费;医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡”的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生;
1.2.4医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心。
1.2.5个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间;而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。
2针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议
实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖。权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处:
(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费;更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题;
(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用;而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则;
(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务;
1.1一般资料本组108例新生儿黄疸干预指标,均符合2000年9月全国新生儿黄疸与感染学术会议(广州)建议的足月儿和早产儿推荐干预方案[1]。108例中,男56例,女52例,足月儿66例,早产儿42例。3~d34例,6~d46例,10~15d28例。血清总胆红素≥205.2mmol/L65例,≥256.5mmol/L38例,≥300mmol/L5例。随机分为治疗组56例,对照组52例。2组病例在性别、年龄、病程等方面比较,差异均无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。
1.2治疗方法2组均给以对症、支持、纠正缺氧、纠正酸中毒、保暖、有感染者抗感染等综合治疗。对照组在综合治疗基础上给白蛋白1g/kg,1次/d共5d。治疗组在综合治
疗基础上给茵栀黄注射液(江苏常熟雷允上制药有限公司,批号ZZ-4717,苏卫药准字(1999)第168502号)每d10ml加入100g/L葡萄糖溶液中静脉滴注,1次/d,5d为1疗程。
1.3疗效标准显效:治疗5d,皮肤粘膜黄染消失,血清总胆红素正常;有效:治疗5d,皮肤粘膜黄染减轻;无效:不符合上述标准。
1.4治疗结果见表1。2组显效率比较,差异有统计学意义(P<0.05),但2组总有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2讨论
新生儿黄疸,即新生儿高胆红素血症,是指新生儿期由于胆红素在体内积聚并致皮肤、巩膜及粘膜黄染的临床现象,是新生儿期、尤其是新生儿早期的常见症状。轻度黄疸对新生儿无害且可能有益,因为胆红素是一种有效的抗氧化剂[2]。本但若血中间接胆红素浓度过高,则可使基底神经节黄染,引起胆红素脑病,造成不可逆性中枢神经系统损害、致死或致残。因此,应积极查找引起黄疸的原因并清除体内过多的胆红素,防止胆红素脑病的发生。祖国医学认为新生儿黄疸为“胎黄”,系由娠母感受湿热,传于胞胎,故面、腿、身皆如黄金色,或由于小儿脏腑娇嫩,形气未充,脾运不佳,湿热内蕴不得输泄,以致湿热毒邪留在体内,透发于外而面部皮肤发黄[1]。所以治疗应以利湿清热退黄为要。茵栀黄注射液主要从茵陈、栀子、黄芩、二花中提取而来。方中茵陈利胆退黄,黄芩清热燥湿,二花清热解毒,栀子中含有栀子素、红花素,黄酮类等,能减少血中胆红素,加强胆囊收缩,促进胆汁排泄。茵陈除湿利胆退黄,其中所含茵陈酮、β-蒎烯等,除能显著增加胆汁分泌和利胆外,还能拮抗溶血,改善丙氨酸转移酶及退黄等作用[3]。全方共奏利湿清热、解毒、保肝、利胆、退黄之功能。能迅速缓解症状,可使血中胆红素得以控制。有效防止胆红素脑病的发生,达到预期的治疗目的。超级秘书网
结果表明,新生儿黄疸在综合治疗的基础上,加用茵栀黄注射液,比对照组显效快,能迅速降低血中间接胆红素浓度,有效防止胆红素脑病的发生,且价格低廉,药源充足,无毒副作用,为治疗本病较理想的方法,尤其适用于基层单位。
在近年来，随着新医改的不断深入，我国的基层医疗机构也逐渐开始建设与发展。同时，由于基层医疗机构作为医改政策推行的前沿，出现了不同程度的变化，为了能够实现新医改背景下基层医疗卫生机构的可持续发展，就要对其发展中存在的成本控制问题进行研究，并制定积极的解决措施，从而不断完善基层医疗机构财务管理体制，有效的提升资金使用效率。
一、新医改背景下基层医疗卫生机构成本控制存在的问题
首先，因为政府的财政投入对基层医疗机构的建设有重要的影响，在建设基层医疗卫生机构时需要政府的大力支持。但是，在实际基层医疗卫生机构建设的工作中，由于政府的财政投入不足，且在区域内存在资金分配模式不均的现象，这往往就对基层医疗机构的生存与发展造成严重的影响，使基层医疗卫生机构在发展的积极性与生存上存在较大的问题。一些地区为了能够保证各医疗机构不出现亏损对其资金进行分配，但是往往就会形成大锅饭的局面，医护人员的积极性较差，医疗服务的质量较差。其次，有很大一部分的基层医疗卫生机构尚未形成系统的成本预算编制工作。在新医改背景下，基层医疗卫生机构在其建设发展中应用了“统一领导，集中管理”的财务管理机制。但是，在实际的应用中，由于财政投入不足，且相关的工作人员与领导的成本控制意识不强，甚至在一些医院，其财务系统的成本控制的工作人员是医护人员承担的，这就使得成本控制的相关数据的采集也存在一定的误差，对成本控制造成影响。最后，尚未形成明确的成本核算观念。在大多数的基层医疗卫生机构中进行成本核算往往是对其实际工作中产生的成本和费用进行管理与控制，但是尚未形成明确的成本核算观念与体系。在基层医疗卫生结构建设发展中，科学的成本控制与核算，可以提升对已有资源的使用效率，并减少消耗，创造出更大的社会价值。但是，有很大一部分的基层医疗机构的领导在其管理中重视收入，尚未认识到加强成本核算与控制的重要性，尚未在其内部构建起合理的成本核算机制，这也使得该基层医疗卫生机构中的相关工作人员的成本控制意识比较薄弱，这往往也会造成铺张浪费的现象。
二、新医改背景下加强基层医疗卫生机构成本控制的对策
（一）加强成本预算编制工作，实现全面预算。在新医改背景下基层医疗卫生机构的发展中，为了能够加强成本控制工作，需要不断加强其成本预算编制工作，在其财务管理中能够推行全面预算，对其建设发展中的财务活动进行约束与管理。细化预算编制工作，推行全面预算管理。而且就目前推行的《基层医疗机构财务管理制度》中的第七条来看，基层医疗卫生机构的预算是根据其发展管理中的收入预算和支出预算构成。为了能够加强其成本控制，就需要管理层认识到加强预算对成本控制的重要性，能够根据基层医疗卫生机构的职责、发展建设计划以及各项财务活动计划，尤其是费用支出等编制合理的预算[2]。并保证制定的预算能够在实际的工作中执行，将预算应用到基层医疗卫生机构医疗活动的各个项目与环节，避免其流于形式，失去约束作用，产生不必要的成本。（二）加强医院的内部财务控制体系，加强成本核算。在新医改背景下，根据《基层医疗卫生机构财务制度》中相关条例，要求基层医疗卫生机构能够实现“统一领导、集中管理”的基本财务管理制度。因此，就可以在其财务管理时通过对某一区域内的基层医疗卫生机构进行统一的管理。对该区域内的基层医疗卫生机构的收入、支出、固定资产以及流动资金进行细化与规范。还要在其内部建立起完善的预算执行情况监督部门，避免出现预算执行不力的现象。同时还要建立起与之匹配的考核制度与奖惩制度。这样就可以较好的保障将成本控制管理落实到实际的工作中，对基层医疗卫生机构中的各个科室与岗位都进行考核与监督。这可以促使基层医疗卫生机构内部的工作人员能够树立起良好的成本控制意识，并在其工作中尽可能的规避与杜绝不必要的支出。（三）积极应用信息技术，加强对基层医疗卫生机构的资产管理。在新医改背景下加强基层医疗卫生机构的成本控制，需要不断提升资金的使用效率。而且，就我国目前的基层医疗卫生机构的实际发展情况来看，其在成本控制管理中仍旧有较大的发展空间。因此，可以通过不断加强其流动资金的管理，保证其资金周转的安全性与合理性对实现有效的成本控制管理有积极的促进作用。因为基层医疗卫生机构往往是承担基本的医疗服务，为了对其进行成本控制，就可以对某一地区内的相关医疗业务进行规范。例如可以要求该地区的几家公司向其提供定向的业务，这样不仅可以使其采购等业务更加简化，形成良好的合作关系也能更好的管理其成本，也能避免药品、器械等出现囤积与过期的现象，降低储备的数量，减少对资金的占用，可以将结余资金用于其他业务的发展，从而有效的降低其成本，加强成本控制。这就要求政府能够定期对基层的医疗卫生机构的固定资产进行鉴定，并能对其财产内的相关设备进行报废批复。基层医疗卫生机构在其购置相关的仪器设备的时候，还需要参考实际需要与可能产生的社会效益，避免盲目的投入，加强对成本的控制。（四）加强对相关财务管理人员的专业素养。首先就要求医院的财务管理人员能够不断提升成本控制的意识，能够认识到加强成本控制在基层卫生医疗机构建设中的重要性，医院与相关的政府部门可以加强对医院的财务管理工作人员的培训，使其专业知识得到更新与发展，使其能够学习先进的成本控制与管理的知识。在日常的资金管理中能够树立起良好的成本控制意识，并能与实际结合起来。在面对新医改背景下出现的新现象与新问题要进行积极的分析，从而能够解决遇到的成本控制问题，从而提升资金的使用效率，提升基层卫生机构的资金管理质量与服务质量，更好的满足社会的发展。
新医改在我国社会发展的过程中为医院发展带来机遇的同时也带来了一定的挑战，对医院的资金管理、成本控制都提出了更加详细与具体的要求。在医院的资金管理中，成本控制是管理的重点与中心，为了能够更好的促进医院的发展，需要根据新医改政策的变化与医院的发展需要，及时的对成本控制工作进行改进与调整。这样才能促使医院更好的适应时代的变化与发展。医院也要不断加强医院的成本控制意识与成本控制工作管理技能培训，从而不断提升医院的成本控制质量，促使医院实现其社会效益的同时也能实现其经济效益。
作者:陈颖 单位:北碚区基层医疗卫生机构会计核算管理中心
中图分类号：C912.81 文献标识码：A
文章编号：1674-4144（2012）-06-47（4）
聊城地处鲁西，南滨济水（今黄河），北临御河（今卫运河）。元代开凿的大运河会通河段穿城而过，沟通了济水和御河，给聊城带来了数百年的繁华和富庶，聊城的运河文化也随着运河的开通而走过了一段从繁荣到衰落的发展过程。而光岳楼和山陕会馆作为聊城标志性的古建筑，在某种意义上可以看作是聊城运河文化发展的标本。
1大运河与聊城城市发展
聊城历史悠久，战国时期著名的鲁仲连射书救聊城的故事就发生在这里，自秦汉至宋金时期，聊城也一直是州郡治所。但就实际情况而言，聊城仅是地域性的政治中心城市，其经济文化发展水平及城市影响力亦相当有限。且聊城地处黄河下游，因河患数次迁址，宋淳化三年（992年）迁至孝武渡西（今址），熙宁三年（1070年）才修筑土城，城市的规模也只有一平方公里。
元朝定都北京，为了把江南地区生产的粮食、丝织品、瓷器等运往北京，于至元二十六年开凿了南起安山北至临清的会通河，避免了中途盘驳之劳，大大提高了运输效率。会通河从聊城绕城而过，使得聊城的地位陡然提升，原因在于聊城段运河连接了济水和御河两大河流，且聊城地处河段的中间位置，其重要性不言而喻，即所谓“漕挽之咽喉，天都之肘腋”，[1]“战守必资之处”。[2]但元朝时运河河道初开，岸狭水浅，不任重载，故元代会通河每岁漕运不过数十万石，其对地方经济文化的拉动作用也就十分有限。
洪武初年守御指挥佥事陈镛把聊城土城改建为砖城，洪武七年（1374年）又为了“严更漏而窥敌望远”，[3]用修城余木在城中央建造了高达33米的光岳楼。重修后的城市布局方正严谨，城墙边长一公里，城中央为制高点光岳楼，往外分别是四口、四门、四关，街道布局呈棋盘状，府治、县衙、卫所、府学、县学、考院等依例布置其间。这时的聊城城高池深，易守难攻，仍然是一座典型的“城”而非“市”。 （图1，图2）
但永乐以后运河的年漕运量已达三四百万石，且为了鼓励漕运，嘉靖（1522－1566）年间曾准许每条漕船携带货物二成，自由在沿途贩卖；并允许漕船沿途招揽货源，代客运输酒、布、竹木等大宗货物，往来贸易，运河沿岸的诸多城市因此迅速崛起。至康乾时期，聊城“廛市烟火之相望，又不下十万户”。[4]此时的会通河上帆樯林立，商贾云集，而其中又以山西、陕西商人为主，“东郡商贾云集，西商十居七八”。这些商铺大多散布在运河两岸，逐渐成为了一个独立于古城之外的新城，其街道和建筑多随坡就势，依河而建，布局极其随意，与古城区的严谨形成了鲜明的对比。同时各地客商纷纷在运河沿岸建立会馆，当时有山陕、江西、武林、苏州、赣江等会馆，其中始建于清乾隆八年（1743年）的山陕会馆是规模最大、建筑最精致的，也是唯一保存下来的会馆建筑。
中国早期的城市“政治及军事因素的决定性更强。经济功能有时是附加的，有时是后来追加的”。[5]而光岳楼和山陕会馆正分别是这两种功能的产物，其代表意义不言而喻。
2市民文化的发展和繁荣
经过明朝和清初二三百年的发展，聊城的手工业和商业已达到极盛，大量脱离土地的城市居民的出现，极大的推动着运河沿岸市民文化的发展。他们的文化生活需求与农民或士人都有着很大的不同，他们不善清谈，而长于行事；他们行以利涉，却是见利思义，诚信戒欺；他们平日不喜吟诗作赋，却雅爱听戏唱曲。山陕会馆精工细作的戏楼，是他们经常光顾的地方，原来只在勾栏瓦舍演出的戏曲已登堂入室，同治元年（1862年）八月初一至初五，东昌万庆班在此演出了满堂福、双富贵、万寿亭、忠义图等三十多个剧目，可见当时活动之盛。
此外，会馆建筑的木、石、砖雕及彩绘的题材多取自神话传说与小说戏曲故事，世俗化倾向十分明显。如献殿四根檐柱上镶有三块木质透雕额枋，中间一块刻有老子和八仙人物，左边刻有“神仙传”故事，右边刻有“行孝图”，额枋的上方还绘有六幅《西游记》故事工笔画。这些都是当时市民文化繁荣的旁证。
3士与商的分野和沟通
在传统的士、农、工、商序列中，士与商分别处于首尾两端，二者的身份和社会地位乃至兴趣、爱好都有着很大的区别。
光岳楼本是为了“严更漏而窥敌望远”兴建的更鼓楼，但自建成以后，其军事功能少有机会得以体现，却日渐成为一处景观建筑，成为士人们的舞台。士人们在这里把酒临风，登高抒怀，吟诗作赋。所表达的要么是对古圣先贤的追慕，要么是对于人生的感慨和理想抱负的抒发。对其的管理和使用也一直由官府和士人掌握，维修均由士人出身的知府倡修，大小官员、士大夫多参与其事。同时由于士人们不事鬼神，在光岳楼上除了供奉鲁班外，只有文昌帝君，体现了士人们祈求功名的心态。（图3，图4）
山陕会馆则是山陕两省商人联系乡谊、会聚公议、祭祀神灵、聚岁演戏及各种庆典活动的场所。至今在会馆夹楼的墙壁上还保存有清道光二十五年（1845）到民国八年（1919），山西、山东各地的戏曲班社和教育部的易俗社演出过的120多个京剧、山西梆子、河北梆子等剧种的传统剧目。对其的管理和使用也是由山陕商人负责，建设和维修均由两省商人集资进行。而其供奉的神灵则相对较多，既有作为山陕同乡的关圣帝君及陪侍的关平和周仓，也有文昌火神、财神赵公明和水神，这体现了商人们浓重的乡土意识和求财、求福的思想。
但士与商之间也并非老死不相往来，在某种程度上他们彼此需要，相互联系。一方面士人缺乏经济资源，在很多事情上不免需要商人的资助。如光岳楼的历次维修所需经费也多取之于社会，除去主事者和当地士民的捐款外，商人的捐款也必不可少，即所谓“太守、明府以下及西商之懋迁于吾郡者皆捐金有加”。[6]这些甚至可能是主要来源，如民国二十八年重修时收入共计3355.8元， 其中纯信堂捐675.8元，懿寿堂捐1000元，楼底商户捐100元，商人捐款超过半数。另一方面是商人们虽然瞧不起一身穷酸、百无一用的书生，①但在重农抑商的社会大环境下，商人也必须结交士人，其文化品味也逐渐向士人靠拢，如会馆内雕刻、绘画、楹联，都称得上美轮美奂的艺术精品，体现了商人们不同流俗的艺术眼光。而且商人们虽“行以利涉”，②但他们同样供奉文昌帝君，期望子弟能博取功名，只是对他们而言，不仅只有学而优则仕一条路而已。
4社会审美观的嬗变
光岳楼和山陕会馆的兴建，其间虽仅隔短短的三百余年，但两座建筑在用料、色彩、建筑手法等方面都有着明显的差异，清晰的折射出那个时代人们审美观所发生的深刻变化。
光岳楼建于明初，是宋元建筑向明清建筑过渡的典范，但除却清代曾经改动过的地方，就其基本建筑特点而言，还是宋元建筑的因素居多。其在用料上多顺其自然，32根直达三层的金柱仅是略加修整，仍可以看到略有弯曲的自然形态；斗拱体量硕大，配置疏朗；多数建筑构件不加雕饰，自然天成；在色彩的搭配上，只用蓝、绿、红三色，青砖、红墙、灰瓦，简单而不草率。整个建筑给人以质朴、庄严的美感，与严谨整肃的古城格局相得益彰。
山陕会馆建于康乾盛世，此时封建文化迎来了最后一个，就建筑技术而言，已臻于完美，制作精细，无以复加。会馆的兴建历时六十余年，耗银60465.69两。其用材讲究，斗拱纤丽细密，戏楼、大殿等建筑的藻井、梁檩等部位通体彩绘，山门、戏楼、大殿屋顶使用黄绿二色琉璃瓦。同时会馆建筑大量使用砖、石、木雕构件，现存石雕方檐柱三十根，浮雕、透雕的精密木质额枋四十二方，作为柱础的石雕狮子、大象、麒麟等十六座，照壁、折壁人物、花鸟、山水等石刻画十三幅。这些作品取材丰富、构思巧妙、刀法精湛、玲珑剔透，凸现出形象的立体感和空间气氛，给人以身临其境的审美感受。所有这些都给整个建筑群涂上了一层奢华、秾丽的色彩，与光岳楼的质朴、庄严形成了强烈的对比。
咸丰五年（1855），黄河在铜瓦厢决口，夺大清河（济水）入海，运河被拦腰斩断。虽然聊城运河的部分河段断断续续一直通航至上世纪五十年代，但运量和繁华程度远不如以前，聊城的运河文化也步入了低谷。
注释：
①山陕会馆关帝殿外柱楹联：“非必杀身成仁，问我辈谁全节义；漫说通经致用，笑书生空读春秋。”
②山陕会馆财神殿内檐柱楹联：“德北阜财，萃万国物化天宝；行以利涉，庆一时海晏河清。”
参考文献：
[1]（明）于慎行．东昌府城重修碑[M]//聊城市史志办．聊城旧县志点注．长春：吉林人民出版社，2006：751．
[2]（清）顾祖禹.读史方舆纪要(卷三十四·山东五) [M].出版者不详.
[3]（明）梁玺．修东昌楼记[M]．出版者不详.
一、城镇居民医疗现状及存在问题
(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中
由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：
第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。
第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。
第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。
(二)社区医保管理平台建设滞后
职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。
二、街道社区医疗保险工作的对策思考．
城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。
(一)城镇居民医保试点基本原则
第一是低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。
第二是确保自愿原则。国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。
第三，属地化管理原则。明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。
第四，统筹协调原则。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。
(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系
1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。
2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。
3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。
(三)建立执法、维权机制。
1．加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。
2．建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。
3．完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。
(四)强化基础设施，提高服务能力
据美国物理学家组织网，7月7日（北京时间）报道，以色列魏茨曼科学研究所开发出一种新的生物分子计算机，可以自动检测出许多不同类型的分子。这一成就标志着生物分子计算机研究与发展迈出的重要一步，预计在未来把探测能力和生物医疗知识结合起来，用以诊断疾病、控制药物释放，实现诊断治疗一体化。研究在近期《纳米快报》上。生物分子计算机是一种生物分子组装成纳米计算机的设备，，将其植入人体能自动扫描身体信号、检测生理指标、诊断疾病并控制药物释放等。但研究人员指出，要实现这个愿景，必须克服许多障碍。
研究小组此前曾演示过一种二态系统（two-state system）生物分子计算机，由DNA（脱氧核糖核酸）和一种限制酶制成，能根据mRNA（信使RNA）的表达水平和变异来探测疾病指标，但每一步计算只能检测一种疾病指标。在新研究中，他们扩大了计算机的能力，根据的miRNA（小分子RNA），蛋白质，小分子如ATP，而其他指标来检测多种疾病。这种方法比以前更简单，而且只需检测更少的成分，便能更敏锐地发现疾病指标。研究人员解释说，，探测几种疾病信号的组合，比单纯探测一种信号更有用，能更精确地诊断疾病，比较不同疾病之间的差别。比如甲状腺癌有甲状腺球蛋白和降血钙激素这两种指标，就比仅用一种指标作出的诊断要准确得多。 “根据我们的设想，纳米计算机可以徜徉在人体，及早期检测疾病。他们可以检测疾病的指标，疾病的诊断，并能激活药物分子实施治疗。也可以将它们送入血管、植入某个器官或组织细胞内部，用作预防护理。”论文作者之一宾雅明•吉尔说。然而，生物分子计算机在生物活体技术、程序控制药物释放方面还有许多挑战，他表示：“最大的挑战是如何在活体环境中，如血管或细胞质里操作这些设备。目前我们正在开发更简单的、不需要限制酶或者能依靠细胞自身运作的机器。”
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【正文快照】：
盆腔炎性疾病后遗症是妇科常见病,多发病,其临床表现为下腹部疼痛,痛连腰骶,可伴有低热起伏,易疲劳,劳累则复发,带下增多,月经失调,不孕等。中医古籍无此病名,可散见于“带下病”、“痛经”、“月经失调”、“无子”、“腹痛”、“腰痛”等病证中[1]。有关资料报道其发病率有
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【参考文献】
中国期刊全文数据库 前8条
1 李乐;;物理疗法结合中药灌肠治疗慢性盆腔炎效果观察[J];现代中西医结合杂志;2010年36期
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据有关资料显示，德国在推行森林康养项目后，国家医疗费用总支出减少30%。根据这一国际健康潮流，2016年5月6日，国家林业局印发《林业发展“十三五”规划》。《规划》提出要大力推进森林体验和康养，发展集旅游、医疗、康养、教育、文化、扶贫于一体的林业综合服务业，强调重点发展森林旅游休闲康养产业。
近年来，森林康养的理念已被很多人所接受，并在国内引起广泛关注，特别是当前我国经济新常态下，森林康养释放出诱人的市场空间和巨大的商业机会，各地势必竞相开始探索建立森林康养基地，大力发展森林康养产业。但是，森林康养毕竟是一个新事物，其疗法机理和产业模式既是一个市场问题，又是一个理论问题，为避免开发不当给森林生态环境造成破坏性影响，建议加强森林康养的科学性研究，构建森林康养产业发展的市场理论指导体系。
其一，透析国际森林康养旅游发展的经验。日本、韩国和欧洲等发达国家早已开启了森林与健康的研究与实践，在森林公园散步或者进行“森林浴”在许多国家越来越受到大众欢迎。数据统计表明，德国有40%的人每月都要去林区游憩一次。迄今，德国已建立了350处森林康养基地，每个森林康养基地都配备专门执业资格的医生和理疗师。
截至2011年底，日本林野厅已构建了“医疗福祉型森林”“疗养保养型森林”和“预防生活习惯病森林”3种森林康养基地48处，还有300余处森林在申请认证过程中。目前，日本把15%的国土面积划为森林公园，每年约有8亿人次去林区游憩、沐浴。因此，应加强国际交流和合作，尤其通过对德国、日本等发达国家的“森林浴”“森林康养”项目的研究，积极借鉴其先进经验，扬长避短，探索建立一个符合中国国情的森林康养产业发展新模式。
其二，探索森林开发与保护的平衡机制。森林物种丰富、生态系统类型多样，具有涵养水源、调节径流和保护环境的重要作用。国家明确提出，在保持林场生态系统完整性和稳定性的前提下，鼓励社会资本、林场职工发展特色产业，有效盘活森林资源。
我国森林旅游发展也面臨粗放发展等一系列问题，重开发轻保护的弊端凸显。如何平衡生态效益和社会效益，如何做好开发与保护的平衡，成为迫切需要破解的难题。需要指出的是，在看到森林康养旅游发展迅猛的同时，也应看到森林康养旅游业对生态可能带来的潜在影响。
其三，探究森林康养旅游的作用机理。森林康养主要针对与精神压力有关的疾病，它利用了森林和林产品带来的缓解生理或心理紧张的效果。芬多精（植物杀菌素）在森林康养中发挥着重要作用，目前针对芬多精的研究取得了显著进展。日本学者研究发现，针叶林中的芬多精主要是单萜类化合物，包括α-蒎烯、莰烯和β-蒎烯，在日本扁柏和柳杉林中α-蒎烯含量特别高，而在赤松林中α-松油烯则为主要组成成分。
森林康养旅游的可持续发展，依赖于因地制宜建立康养基地，在我国仍需要探究森林康养旅游的机理。例如，何种树种益于减少人体产生应激激素、增强副交感神经活动（控制平静期生理活动）；何种森林成分利于减弱交感神经活动、降低血压和心跳数、缓和心理紧张，何种森林与旅游体验互动可以增加人体活力、提高免疫力、增加抗癌蛋白质数量等。
其四，论证森林康养旅游实证效果。森林康养的效果初步被国外医学专家证实，但森林康养旅游的实证效果仍需进一步论证。国外研究初步证实了森林相关临床实验在改善精神病治疗（含情绪失常儿童）、酗酒者以及具有其他临床心理健康问题之人行为的价值；嗅觉森林环境因子——芬多精能使人心理处于放松状态，并且通过NK细胞能消灭肿瘤细胞，推断森林浴可能具有预防癌症发生及发展的效应；森林环境要素会带来生理效应，研究表明植物精气的生理功效有镇痛、驱虫、抗菌、抗肿瘤、促进胆汁分泌、解毒、降血压、松弛神经、消除紧张，使注意力集中等作用。未来研究要多方论证森林在增进健康、预防疾病等方面的作用及其机制，并制定森林康养的生理评价体系、森林康养的设计技法等，论证森林康养对提高人体抗癌能力、免疫力的实证效果，为森林康养旅游的开发方式和推广形式提供参考。
其五，加强森林康养旅游政策法规研究。森林康养是大健康产业的重要组成部分，其特点是多元组合，涉及文化、历史、地理、生态及多种产业业态。韩国于1982年提出建设自然休养林，2005年制定了《森林文化·休养法》，并成立了国立自然休养林管理所，2008年把森林休养列为全体国民的福祉。2010年，韩国国民会议对《森林文化及休闲活动法》进行修正，修正法中引入对人类健康定义。
我国“森林康养旅游”涉及林业、旅游、医疗、体育和养生等产业，法律法规也亟待完善与创新。建议以国家法律法规形式确定森林康养旅游为大健康产业重要组成部分，明确森林康养旅游为国民福祉。此外，要加强对森林康养旅游保护性开发，确定森林康养旅游为林业经营转型的目标，进一步加强森林旅游环境的评价和管理，以法律、法规的形式体现对森林康养旅游领域的重视。
[中图分类号]G650 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2014）11-0076-01
教育的根本目的是育人。国学大师梁启超说得好：”教育是教人学做人――学做‘现代’的人。”马克思也持这种观点，教育的目的是人的全面发展。广义的教育是指能够增进人的知识与技能，影响人们思想和体质的活动。狭义的教育即学校教育。《中庸》上说：“天命之谓性，率性之谓道，修道之谓教。”孟子说：“得天下英才而教之，三乐也。”
我国改革开放以来，教育事业尤其是高等教育事业发展迅猛，但是，问题很多，积弊已久。最突出的问题是，高校发展过快、太滥，教学质量难以保证。从思想观念上，“唯文凭论”“教育产业化”猖獗，贻害无穷。据报载，我国目前拥有大学本科以上学历的人口超过两亿人，每年招收的博士生数量世界第一，堪称文凭。高校盲目扩张，“合并风”“改名风”“升格风”（学院升大学、专升本）日盛，几股风吹走了高校应有的学术空气、严谨风气、求实风气，本该幽静、典雅、朴实的校园变成了喧嚣、浮躁、热闹的名利场。教师学术造假、道德失范，学生投毒杀人、抑郁跳楼等有悖大学称谓的现象屡见不鲜。教育家朱家新先生认为：“教师是一个冒险甚至是危险的职业，伟人和罪人都可能在他的手中形成，因此，教师必须如履薄冰，尽最大努力让自己和自己的学生走向崇高。”高等教育主要有两大弊端：
首先，高校行政化、官本位十分严重，行政机构过多、过滥，机构重叠，职责不清，行政人员过多，人浮于事、扯皮推诿、效率低下，浪费了大量教育经费，行政成本过高。有著名高校竟有十几位校长助理。有人调侃：校长一走廊，处长一礼堂，科长一操场。还有人戏言：社会上有的，大学都有，除了监狱和火葬场。
护理风险管理是指医院有组织有系统地消除或减少护理风险的危害和经济损失,通过对护理风险的分析,寻求对护理风险的防范措施,尽可能减少护理风险的发生。医疗风险无处不在,输液过程中的护理风险在一定程度上占有很大的比例。随着医疗技术的迅猛发展,多种输液工具如留置针,经外周中心静脉置管,锁骨下置管,输液港等新技术在临床上已得到普遍应用。大部分护理人员却对多种输液工具的适应症掌握不全面,操作不规范,对各种药物的用药途径不了解,造成输液安全不能得到有效的控制。因此原有的护理管理模式以远远不能适应临床护理工作的需要。成立静脉输液小组势在必行,其目的是加强输液安全管理,提高护理人员风险管理的防范意识,提高输液质量,使输液治疗程序化、规范化,发现并解决临床输液中的疑难问题,做到预防为主,减少输液风险发生率。
1方法和步骤
1.1静脉输液小组的人员构成 小组成员共14名,组长由护理部副主任担任,经外周静脉中心静脉置管的专职护士长担任副组长,科室护士长担任小组成员,均为主管护师以上职称。
1.2培训方法 由护理部制定培训计划,定期对静脉输液小组成员进行护理风险防范意识的教育,了解静脉输液过程中存在的危险因素,进行静脉治疗理论知识与技术操作的培训考核,内容包括相关静脉输液的基础知识;各种药物的PH值、渗透压、配伍禁忌;应用化疗药物的注意事项;化疗药物外渗的处理;输液性静脉炎的预防;静脉留置针的规范使用;PICC置管、维护及并发症的处理;CVC的日常维护;各种敷贴的选择及应用。安排小组成员到上级医院参观学习,交流经验。定期邀请专家到院授课等多种形式,提高小组成员的专业知识。
制定明确的静脉输液小组职责:负责全院静脉输液队伍的管理建设,制定并完善静脉治疗相关流程、操作标准及相关准入制度,建立静脉输液不良事件上报制度,组织医院疑难静脉输液病历讨论,对院内院外疑难静脉输液病历进行护理会诊,解决临床静脉输液中的疑难问题,定期进行质量监督检查,通过以上措施做到预防输液过程中存在的不安全事件,降低护理风险。
1.3选择2010年1月至2010年6月份在我院肿瘤科住院的472例患者作为对照组,所有患者均行化疗,而且为初次行第一疗程的化疗,多次化疗者排除,无静脉输液小组参与;选择2011年1月至2011年6月份患者534例作为试验组,所有患者均行化疗,而且为初次行第一疗程的化疗,多次化疗者排除,由静脉输液小组进行输液管理。观察接受化疗药物的病人输液途径的变化,静脉炎,输液外渗发生情况。
1.4另外选择2010年1月至2010年6月份在我院肿瘤科住院的104例患者作为对照组,所有患者均采用PICC进行化疗,无静脉输液小组参与;选择2011年1月至2011年6月份患者78例作为试验组,所有患者均采用PICC进行化疗,由静脉输液小组进行输液管理。将两者进行比较,观察PICC留置情况。
2结果
2.1普通化疗患者输液途径比较,结果发现由静脉输液小组对输液进行管理,输液途径可采用技术性高,留置时间长的输液方式,各项比较差异均有统计学意义,p<0.05,见表1
表1 静脉输液小组成立前后化疗药物输液途径比较
输液途径 对照组 占总人数% 试验组 占总人数%
CVC 10 2.1 36 6.7
PICC 105 22.2 234 43.8
留置针 126 26.7 183 34.3
钢针 231 48.9 81 15.2
合计 472 99.9 534 100
2.2普通化疗患者静脉炎、输液外渗发生率比较,结果发现由静脉输液小组对输液进行管理,静脉炎、药物外渗发生率明显降低,差异有统计学意义,p<0.05,见表2.
表2 静脉输液小组成立前后静脉炎、药物外渗发生率比较
组别 静脉炎、药物外渗例数 占总人数百分比(%)
对照组 125 26.65
试验组 65 12.32
2.3 PICC情况比较:将采用PICC行化疗的患者分别进行比较,结果发现由静脉输液小组进行管理的试验组PICC的留置时间明显延长,非计划性拔管率下降,差异有统计学意义,p<0.05,见表3
表3 PICC非计划性拔管率、导管留置时间比较
组别 导管平均留置时间d 非计划性拔管例数 占总数百分比(%)
对照组 126±8 8 7.69
试验组 212±26 6 2.56
3讨论
静脉输液是最常见的护理工作内容之一,目前各级医院普遍存在静脉输液多,工作量大,因静脉输液引起医疗纠纷增加的现象[1]。有报道显示,静脉输液是发生护患纠纷最多的治疗环节[2]。本试验结果显示,输液小组成立前,输液质量差,输液并发症多,考虑原因为输液小组成立前护理人员输液知识相对缺乏,操作不规范,特殊药物的给药途径不了解,出现静脉炎、药物外渗,甚至局部皮肤坏死等严重并发症,给病人造成不必要的痛苦。有 研究指出,静脉输液小组可参与改善脑出血病人的预后情况[3]。本研究显示,静脉输液小组成立后,各项指标明显改善,与既往研究相符,主要因为护理人员能够熟练掌握各种输液工具的优缺点及高度危险药物的药理特征,正确评估患者的治疗、给药、输液工具的选择是否合理,专职护理人员进行PICC置管,对护理过程中的更换敷料、输液局部和整体情况的观察、导管维护进行全程质量监控,识别早期并发症,采取合理的干预措施,规避不必要的护理风险。通过在输液治疗过程中发生的不良事件的上报,对治疗过程中疑难问题、护理难点及时与静脉输液小组成员进行沟通,共同探讨解决方案,使我院静脉输液治疗的不良事件明显减少,患者满意度明显提高。
静脉输液小组的建立,明确了小组的管理职责, 提高临床静脉输液的品质和内涵,给临床提供了专业性指导和支持,使护理人员的风险意识逐步提高,全院静脉输液操作达到高度的统一和规范,输液途径选择的安全系数明显提高,护理风险发生率明显下降,是确保静脉输液安全的有效手段。
参考文献
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关键词:诊疗决策,价值观,个体化,经验医学,循证医学
Abstract:ThedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonlybasedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofindividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,andtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbeaffected.
KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine
随着医学人文水平的发展和患者自利意识的提高,医师在疾病的诊疗决策过程中不仅仅依据单纯的医学规律,而且要融入患者的价值观,但在实践过程中如何具体实施,这还是一个值得深入探讨的问题,我们将个人的一点浅薄认识提出来供大家参考。
1诊疗决策应当充分融合患者的价值观
1.1患者的价值观与医师的价值观
患者的价值观与医师的价值观是趋同的,但又存有差异。医护人员往往认为,医学对疾病的现象和治疗的解释要比患者自己的看法更加科学和真实,一切都应当按照医学的原则行事。然而不同的价值观念使得不同的患者对其责任和医疗取舍的决定可完全不同。有人认为生命是第一重要的,而某些人却重视生命的质量,只要活得精彩就行,而不苛求长久;有些人在决策时看重独立和自我,而有些人则非常需要家庭的参与和互相的依靠与支持;另外,文化和宗教在患者的价值趋向上对疾病的诊疗取舍也产生很重要的影响。例如:一位患者对于“生命的神圣”非常在意,感到不可有违生命的来去,因此,那就会在很大程度上影响他是否会采纳维持生命的治疗。一些信奉上帝的基督教徒,也会因坚信“精神洁净”而同样拒绝输血治疗。
1.2理解患者的信念
人们在经历疾病之后,会获得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此之前,不同的文化背景和对健康理解的差异却使得不同的患者对医疗职业的看法有所不同,而这些元素决定和构成了患者本身、他的疾病经过和他对医师的期望高低,因此,医师在将那些有关的医学知识以及对治疗有促进作用的理论和方法加载给患者之前,必须要首先辨别和理解一下患者自己原本已经存在的那些观点和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“烧心”的患者基于对血压与阿司匹林之间有非常逻辑的观点,认为高血压是由于血液太黏稠,而阿司匹林可以稀释血液,因此,服用阿司匹林就可以预防高血压,所以,他目前血压正常是得益于数年坚持服用阿司匹林的结果。他的这个观点显然来自于不全面的医学信息,医师要解决这个问题,首先要向患者解释血压高低与血液黏稠是两个不同的概念,在人体中是两个不同的生理体系;接下来要告诉患者,他已经患上了胃炎和消化性溃疡,不适合再应用阿司匹林。
1.3在交流中评价患者的判断能力
尤其是当患者拒绝了在医师看来是很有益的医疗建议时,美国健康伦理委员会建议医师应当通过下面四条内容来评价患者的判断能力是否完全具备:(1)患者必须能够参与交流并做出选择;(2)患者必须能够明白所做出的医疗决定;(3)患者必须接受并满意选出的结果。这表明患者清楚地知道选择不同的治疗会出现不同的结果;(4)患者必须能够逻辑地评价有关信息和比较不同的选择。
在这里,区分逻辑和正确是十分重要的,一个患者由于其健康观点和价值观与大多数人不一样,并以此为依据可能会得出一个非常逻辑的决定,但这个决定从我们的观点来看却是明显错误的,例如:基督教的观念相信疾病是虚幻的,是能够通过学习和祈祷来改正的。故而教徒们会逻辑地得出这样的结论,医学治疗并不是他们最感兴趣的。
2患者的价值取向应当遵从医学客观规律
2.1要避免患者自限的盲目过度
现代医学伦理、尤其是西方文化强调患者的自,由医师提供医疗建议给患者,患者在被告知了解后自行决定同意治疗或放弃治疗。医疗人员与患者已成为医疗照顾提供者与医疗消费者的关系,为了尊重患者的自,医疗人员在为患者提供医疗活动前,必须先向患者说明诊疗措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意见,倾听并尊重患者的决定,除非患者的决定超越了法律所容许的范围或有悖于公序良俗,否则不得加以干涉。然而,这种民权思想的高涨,再加上目前医患关系紧张的情况下,不少患者质疑和不信任医生所提供的信息和治疗,这便会使得他们的自我判断和决策有失偏颇。另外,患者是否能够就由医师的解释来全面了解其目前之病况、是否真正了解其决策的意义及相关信息,仍有诸多不确定性。2007年11月北京朝阳医院分院发生了一起人伦悲剧,湖南籍男子因拒签妻子的剖腹产同意书,眼睁睁看着怀孕九个月的妻子死亡,一尸两命。罹患严重肺炎的妻子被丈夫送到北京市朝阳医院就诊,由于其病情严重,必须立即剖腹取出胎儿,但是丈夫拒绝签署同意书。这起案例在中国引发了大众的震惊与舆论的关注,更让医学人文社会学家们深思难表。
2.2要防止医师过度尊重患者的看法而造成治疗不足自,二则也同时也为了保护自己,其所作的最后诊疗决策往往是倾向患者的决定,如果因一味地顺从患者的意志而导致最佳的诊疗决策未能实施,这是否也违背了医疗的仁爱原则呢?曾几何时,“防御医学”(预防医疗纠纷)又让医师们增添了新的含义?而且在行当里大书特书。可是,我们在批评医师的同时,社会如何去做才能让医师们心无旁骛地去坚持其医疗仁爱原则呢?这恐怕更值得我们深思。
2.3患者的自限与医师仁爱原则的冲突调和患者强调应有的自主、知情同意、或拒绝治疗等权利,而医疗专业人员在其专业职责上亦有自主与医疗权,并且有仁爱、不伤害、公益等基本责任与美德。仁爱原则是基于医疗人员为增进患者福祉、减少对其伤害所执行的德行。基于此原则,有时候医疗人员会一心为了医学仁爱而干预甚至违背患者的意愿去执行其认为对患者有利的医疗活动,此情况即产生了仁爱与自主间的冲突。例如:一位年轻的乳腺癌女患者,由于无法忍受手术所造成的身体形象改变而拒绝接受手术。对此患者而言,其价值观认为身体的完整性与美丽较其生命更为重要。因此,医疗人员认为的可拯救患者宝贵生命的切除术却并不被患者所接受。此时,医疗人员应依据各种不同的价值观,将医疗活动对患者的益处与可能造成的伤害,做优先级的考虑,选择患者可接受的但疗效要确切的治疗方案。
2.4走向共同的价值观
目前我们必须得承认,让医患双方的价值观走向一致还仅仅是一个理想的期望,尤其是在医疗产业化、医师看病讲究绩效的今天。但是,从医学伦理学的追求来讲,让医患双方的价值观走向一致才是和谐医患关系的最佳体现,应当是医学社会追求的最佳目标。
3患者家属的决策权不得损伤患者的最佳利益
传统的医事父权以及家属父权深植的结果,使得医师与家属已然成为目前医疗决策的中心。这样一种对患者自利不重视的态度,在医学人文如此快速发展的未来可能会产生更大的冲突。患者接受医疗时,家属决定权的过度扩张,在中国是个特殊的现象。在目前实际的医疗现状里,由于现行的社会认知广泛地赋予了家属对患者医疗行为的决策权,而往往阻挠了患者本身自主参与到医疗决策中的机会。
应当说,传统家庭的观念、家属是患者的主要照顾者和经济支付者、以及家属是医疗纠纷的主要发动者这四个因素是造成家属决策权过度膨胀的缘由。从医学伦理学的基础上讲,家属的决策权应仅仅是一种在尊重患者自的前提之下的补充,必须当患者欠缺决策能力时,家属决策权始得介入。但是,家属不可以否决患者的最终决定。亦即是,医师可以将患者的医疗信息告知患者家属,但是,是否同意接受医疗行为,应该尊重患者本人的决定;家属在患者为其医疗做决策时,应该以患者的最佳利益为考虑出发点,做出符合患者最佳利益的医疗决定。
同时,医师也不应该与家属“串通”起来、封锁消息或者阻止患者去做他们自己愿意的事情。但在患者欠缺决策能力时,如何保护患者的利益更值得我们深思。例如:一新生儿因脐带绕颈导致大脑缺氧,生命完全可以得到保证,但家长却认为孩子可能会因此而造成智力减退,在将来与其他孩子的竞争中起跑线上落后,故最终无奈放弃了这个生命。
4患者的自不得威胁到社会的整体利益
4.1社会和医学对某些烈性传染病有强制性处理权
由于较强传染性的传染患者会危及到社会他人的生命健康,因此,无论其本人如何认为,医学都有权进行强制性的诊疗决策的实施。2003年的非典事件使人记忆深刻,但被限制自由的恐惧仍使得其中人充耳不闻、难以接受,甚至出现公安人员不得不介入的情况。
4.2医学对某些遗传性疾病有干预权
某些遗传性疾病由于存在着明显的垂直传播,这违背人类优生优育的生育原则,理应不能以患者的个人意志为转移,医学应该具有其特殊干涉权,患者应当理性接受。
4.3急诊情况下医师有优先决策权
医学的古老核心总是仁爱的,并被一个牢固的保护主义所覆盖,此模式对紧急事件是最适合。帕森斯指出在急诊室的情况下,医师必须对患者的需要做出迅速的决定时,患者的拒绝或协商的选择很快就会遭到抛弃。也就是当一位患者到达急诊室时,关于照护的决定几乎是没有时间对话,在这里患者弃权的模式总是假设生命应该被保护的,即使有部分的患者反抗,判断有关患者能力的证明时间经常是不存在的,在这样的情势里拥护生命的“错误”总是适当的。
4.4要避免过度治疗和无效治疗,以免浪费有限的医疗资源
对于晚期癌症患者,抗癌治疗的作用可以延长部分患者的生存时间,但是对于病期很晚的患者则难以延长生存。终末期癌症患者延长生存只是奢望。然而,尽管如此,由于生命无价,临床上“不惜一切代价,尽力抢救”,似乎成为规矩。生命无价,但医疗作用有限,医疗资源更是有限。WHO在2007年的癌症控制策略中提出,确保抗癌治疗只用于可获益阶段,让人们坦然正视晚期癌症治疗疗效有限的现实,同时警示晚期癌症治疗决策需谨慎权衡利弊,避免资源浪费。认识到确保抗癌治疗只用于可获益阶段,接下来的问题是,临床如何判断抗癌治疗不再获益?除抗癌治疗外,如何让晚期癌症患者活得更长更好?
总之,作为临床医学的关键环节,诊疗决策的过程被赋予了越来越多的考虑因素,有些值得医师学习与提高,有些则需要社会的变革支持。
