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【中图分类号】R749 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0273-02
随着社会的发展，科学的进步，人们身边的琐事和家庭负担逐渐加重，精神疾病的发病率越来越高，精神卫生问题越来越突出。在精神科护理中开展健康教育，已被患者广泛接受。康复期精神病人随着病情的改善，自知力的恢复，将要面临许多社会和家庭方面的实际问题。总结多年临床经验，根据各种精神疾病特点，我们将健康教育应用于康复期精神病人的护理当中，通过改变患者的行为和生活方式，培养其适应社会的生活能力，提高患者认知功能、集体观念和竞争意识，促进患者社会功能的恢复，为患者重返社会和家庭创造条件。
1 康复期病人健康教育特点
1.1通俗性的特点。即健康教育的语言、形式通俗易懂，易于接受。因精神病人的起病原因不同，情绪多不稳定，加之病人的文化程度、背景不同，健康教育的内容中少用或不用医学术语，遇有特殊的医学语言，应细心加以解释，使健康教育达到最佳的效果。
1.2随机性的特点。健康教育要因人而异，因地制宜，由于病人的年龄、职业、文化程度及疾病类型不同，我们在开展健康教育时应针对不同病人采取不同的教育形式，教育内容根据病人具体情况而定。
1.3强化性的特点。针对精神病人记忆力差、精神涣散、注意力不集中的特点，我们采取反复强化的宣教的方式，并随时观察病人的表情、意识、神态，判断病人是否清楚、明白。
2 康复期病人健康教育内容
2.1精神卫生知识宣教。包括有关精神疾病的病因、症状及药物治疗，了解相关精神科药物的有效作用。让患者正确认识精神疾病，树立战胜疾病的信心和勇气。
2.2注重培养患者的生活能力。包括锻炼患者自己洗衣服、叠被子，洗头、洗脸，打扫病室内卫生。教育患者要自强、自立，独立完成力所能及的病房内务。
2.3社会交往技能教育。包括如何与家庭成员、朋友、亲属进行交往，有效沟通，如何向他们倾诉和表达自己的想法和要求。取得他们的信任和帮助。
2.4工娱活动教育。可根据患者的个性特点、兴趣爱好，有效利用周围环境加以选择。如：打乒乓球、羽毛球，打扑克、下象棋、听音乐等，这些娱疗活动在日常生活中能有效缓解病人的紧张、急躁情绪。
2.5心理健康教育。根据各种类型精神疾病的特点，掌握其临床主要护理症状，因病施治，通过与病人交谈，对病人进行心理疏导和健康教育，对患者关注的问题进行解答，消除其不良情绪，逐渐实现角色转换。
3 康复期病人健康教育方法
3.1集中式健康教育。选择病情相同、症状相近的患者，采集有共性的问题，在规定的时间、地点开展群体健康教育，讲授精神疾病的发病机理，早期症状，药物应用，社会功能培养等相关问题，让患者主动配合护理人员，有效的接受健康教育。
3.2互动交流式健康教育。精神科护理人员通过热情、诚恳的工作态度对康复期患者进行健康教育。在交谈中了解患者的自然情况、经济状况、社会地位、治疗程度，倾听患者心声，与患者进行互动交谈，并给予耐心解答，帮助患者消除消极情绪，体谅患者正常的心理活动。在交流的同时注意观察病情变化，有无情绪波动及隐性症状发生。及时对症处理，减轻病人痛苦，鼓励病人树立战胜疾病的信心和勇气，促进疾病的康复。对将要出院的康复期病人，护理人员一定要嘱咐病人按时服药，定期复查，避免不良精神刺激，掌握自我调控技巧，保证睡眠。如果患者特别担心出院后被家人和朋友嫌弃，护理人员要帮助其增强自信心，树立健康的自我意识。
3.3 个性化健康教育。精神疾病类型很多，症状各异，故应因人施教。根据个性化程度如：文化水平，传统观念，性格差异，生活方式选择适宜的教育方法。找准切入点，向患者介绍合适的书籍、娱疗活动，引导病人走上正规的生活方向。有针对性的对病人进行个性化教育，深入浅出的讲事实、摆道理，诱导其适应健康教育活动。
3.4示范式健康教育。为了使康复期病人能顺利走入正常生活轨道，护理人员应对病人在料理生活中的某些不规范行为进行纠正和示范。如：指导患者正确使用病房备品，如何料理病房内务，讲解如何使用交通工具及使用家用电器的基本常识等等。同时鼓励患者主动去帮助别人，传承家庭美德。成为对社会有用之人。另外，充分调动患者的主观能动性，积极为医院提出合理化建议和意见，有利于医护人员及时改进工作方法。
4 康复期病人健康教育评价方法
4.1与病人交谈的方式。责任护士、护士长通过采用与病人日常交谈的方式了解和检查健康教育执行的程度和质量。
4.2晨会交班时重点介绍。在交班时定期请责任护士介绍所属病人的基本情况，检查责任护士的掌握程度，工作责任心和工作能力。
在我们医疗实践中，大部分病人对自己的疾病抵触情绪强烈，否认有病，拒绝治疗，其实一般的精神疾病中只有少数急性发作病人需要住院治疗，只要能正确面对，做好相应的预防工作，不用住院治疗，也能取得良好的效果。
1 按时服药
指导监护人对患者进行护理和照顾，并妥善保管好病人的药物，一定要按照医生的嘱咐按时按量地坚持服药，决不能擅自增减药物剂量，更不能随意停药。告知监护人及患者所服用的药物作用，及时发现可能出现的副反应和相应的护理措施。定期到精神疾病专科医院或精神防治中心复查，听取医生的指导。
2 充足睡眠
睡眠是保护大脑、恢复精力、恢复体力、维护健康的基础。而精神疾病患者由于受幻觉和妄想的支配，精神状况常处在兴奋、躁动、紧张、焦虑、恐惧、忧郁之中，所以需要更多的睡眠来加以调节，使大脑的兴奋与抑制过程恢复平衡，从而加速疾病症状的缓解或消失。
3 正确认识精神疾病
精神疾病大部分只是大脑功能的暂时紊乱引起的，脑实质并无损害，只要坚持治疗，是能够治愈的。此外，这里需要家庭和单位、社会正确对待患者，对周围群众进行宣传教育，也使患者能够得到社会的理解和帮助，并积极配合医生的治疗。
4 生活规律
合理科学的安排好自己的生活和学习、工作、劳动、娱乐、休息时间。
4.1 按时起床，劳逸结合，多到户外进行锻炼或体育活动，保证大脑有充足的氧供应，也可转移患者对疾病的过分关注，减轻病态体验，缓解焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，促进新陈代谢和神经机能的恢复。
4.2 不要看情节紧张、恐怖、惊险的小说、电影、电视等，不要过多的思虑，减少大脑不必要的负担。
4.3 禁烟戒酒，烟酒不仅刺激神经系统，增加大脑的兴奋过程，还会降低或破坏抗精神病类药物的药效，因此要戒掉烟酒。
5 树立正确人生观
充分发挥自己的主观能动性，改善认知功能，做一些力所能及的劳动，还可获得一定的经济报酬，既减轻家属和社会的经济负担，同时增强战胜疾病的信心，增强适应能力，更能消除患者可能带来的社会安定方面的问题。
5.1 在养病过程中要努力克服自己的古怪脾气和孤僻、易怒、怯懦、任性等不良性格。树立乐观主义精神，要心胸开阔，靠自己去调整心理状态。多听优美悦耳的音乐和歌曲，可以帮助消除忧愁和烦恼，并可缓解焦虑和紧张情绪。
6 观察和记录病情
[中图分类号] R749 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（a）-0156-03
[Key words] Early warning； Community-based rehabilitation； Mental disorders据WHO估计，目前全球约有4.5亿精神疾病患者，其中精神分裂症患者的人数达到了5 000多万，各类精神疾病负担约占全球疾病总负担的11%[1]。1993年全国精神疾病流行病学调查结果显示，我国精神疾病总患病率达13.47‰，全国约有各类精神疾病患者1 600多万名，其中精神分裂症约占900万[2]。在我国疾病总负担中，精神疾病已排名首位，约占20%，超过了心脑血管疾病、呼吸系统及恶性肿瘤等疾病，预计到2020年，将上升至25%。显然，以精神分裂症为代表的重性精神疾病是一个非常重要的医疗问题和突出的社会问题。然而，我国精神卫生的服务资源和服务能力严重不足，供需之间存在很大的缺口，全国注册精神科医师仅16 383人，平均每10万人仅有1.26名精神科医师，造成大量患者未能得到适宜的治疗和管理[3-4]。所以，利用有限的资源，加强社区防治康复是精神疾病预防控制工作的重要内容，也是当前国际上公认的精神疾病治疗管理的主要趋势，倡导以社区为基础，动员家庭和社会力量，对精神病患者进行社会、心理和生理康复。而在社区中，要有效地预防精神疾病复发，降低精神疾病所致的残疾和负担，预防和减少精神患者肇事肇祸事件的发生，最好的方法是进行早期监测、早期预警报告和早期干预。然而，国内鲜有针对精神疾病社区防治康复专门建立预警模式的报道和研究。本文拟就精神疾病社区防治康复预警模式在上海徐汇的运行情况，结合实践经验，不断进行改进，做简要介绍。
1 基本含义
精神疾病社区防治康复预警模式是由精防机构、社区卫生服务机构和居委会等机构的工作人员及志愿者所组成的集预警监测、预警报告、信息核实和预警处置于一体的具有科学性和前瞻性的一支预警队伍，工作重心在社区，对疑似病例、存在复发先兆症状的病例、复发病例和有危险行为等级的病例等潜在隐患或可能发生的突发精神卫生事件进行快速、准确、全面地监测、预警、处置的全程化和综合性的干预模式[5]。精神疾病社区防治康复预警模式由卫生行政部门牵头建立和领导，精防机构（如：疾病预防控制精神卫生分中心）承担预警报告、治疗和康复的技术指导，街道办事处（镇政府）组织信息监测、报告，社区卫生服务中心负责信息核实和处置。
2 建立精神疾病社区防治康复预警模式的目的
在社区精神病防治康复工作中开展预警信息监测，早期发现疑似病例、复发先兆症状、复发病例或潜在危险行为的病例，早期提出预报警告，并结合社区精神卫生服务实际需求，实施预警信息核实、报告和处置等综合干预措施，以提高检出率，使社区精神疾病能够早发现、早治疗；降低复发率、住院率、再住院率、轻度滋事率和肇事肇祸率，尽可能地控制各类精神卫生突发事件在萌芽状态，并将其影响降到最低。
3 基本模式
3.1 预警对象
根据建立预警模式的目的，将社区中有精神卫生服务需求的居民、有明显精神症状但未明确诊断的疑似病例、存在复发先兆症状的病例、复发病例和潜在危险行为的病例做为预警对象。
3.2 基本流程
社区信息员社区责任医生社区精防医生社区卫生服务中心区疾病预防控制精神卫生分中心区卫生局。
3.3 职责分工
预警报告体系主要依托“社区基层―街道（镇）―区”精神疾病三级防治康复网络体系，预警队伍分别由社区信息报告员（居委干部、社区志愿者）、社区医务人员（社区责任医生、社区精防医生）和区疾病预防控制精神卫生分中心人员组成。
街道办事处：组织人员组建社区信息报告员队伍，信息报告员经专业培训后，在社区搜集精神疾病相关信息作为预警信息来源，并及时报告。社区卫生服务中心：负责落实社区责任医生（每个居委安排一名医务人员），收集信息、核实信息、报告信息，并协同社区精神卫生条线医生对预警对象进行预警处置和后续管理。区疾病预防控制精神卫生分中心：对信息监测、预警报告和预警处置等环节提供技术支持和业务指导；收集社区上报的预警信息，定期统计、分析、评估和报告相关数据和信息。区卫生局：总体负责精神疾病社区防治康复预警队伍的运行和信息；协调街道（镇）办事处、社区卫生服务机构、精神卫生医疗机构等部门，推动预警模式的建立和日常运作，并对预警工作进行质量控制和督导评估。
3.4 社区防治康复预警分类及其处置
3.4.1 疑似预警 主要指在社区发现疑似病例，进行早报告、早诊断、早治疗。主要采用卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》中专门用于精神疾病线索调查的《行为异常人员线索调查问题清单》，由社区卫生服务机构的医务人员或经过培训的信息报告员按照调查问卷提供的线索内容对社区人群进行排查，只要符合一条中任何一点症状时即可将其定为疑似病例，发出疑似预警，由社区精防医生建议其到精神卫生或心理咨询专业机构咨询、就诊。同时，对于有精神卫生服务需求的普通居民也发出疑似预警，由社区医生进行早期干预。
3.4.2 复发先兆预警 指在社区监测患者的复发先兆症状，对存在先兆症状或病情有波动的患者进行早报告、早干预。复发先兆症状监测主要围绕睡眠障碍、自主神经功能异常、情绪异常、行为异常、既往精神病症状出现和注意力、适应性等六方面进行[6]。对存在复发先兆症状的患者，由社区精防医生向患者家属提出预警信息，提供随访服务和健康教育，督促其积极就诊，及时调整治疗方案，按时按量服药，平时有针对性地提供家庭干预、技能训练、个案管理等适宜康复技术服务，有效控制复发先兆症状，以提高病情稳定率、降低复发率和（再）住院率。
3.4.3 复发预警报告 是对社区中监测到的复发患者进行报告，及时采取措施。复发标准：以精神分裂症为例，如患者满足下列任何一条，判定患者复发。①因病情加重需要住院或已住院治疗；②PANSS量表中精神分裂症的核心症状（思维散漫、幻觉行为、猜疑或被害、装相和作态和不寻常思维内容），其中以任意1项超过5分或任意2项超过4分为界限[7-8]；③精神症状影响生活、工作，或出现暴力行为，如自伤、伤人、毁物等；④临床上出现明显的自杀观念或企图者。对上述标准的患者，由社区信息员向社区精防医生报告，社区精防医生对患者及其家属进行随访教育，或者提供应急处置服务，协助送门急诊或住院治疗，使患者及早得到规范治疗，以控制再住院率或降低肇事肇祸事件的发生。
3.4.4 危险行为预警 指早期评估社区精神疾病患者的危险行为等级，对存在危险等级、有肇事肇祸倾向、滋事、肇事或肇祸的患者，做到早发现、早报告和早干预。在基本公共卫生服务的社区随访中进行危险行为登记评估（有需要随时评估），危险行为等级共分0～5级，采用卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012版）》统一的评估标准[9]。对存在危险等级或肇事肇祸倾向的，由社区精防医生、社区民警和社区居委干部组成的社区监护小组向其家属发出预警信息，督促及时就医；必要时，启动应急预案，出动应急处置小组，协助入院治疗，并签订监护责任书；若已发生肇事肇祸事件，由公安部门依法对其进行强制治疗。
4 神疾病社区防治康复预警模式的现状与建议
突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件[10]。SARS事件敲响了人类应对公共卫生事件的警钟，同时提醒我们必须建立健全突发公共卫生事件应急预警处理体系，才能有序、有效地应对可能发生的各类公共卫生问题[11]。精神卫生作为重大的公共卫生问题和突出的社会问题，又是社区卫生服务重要内容之一，建立精神疾病社区防治康复的预警机制，对提高社会管理水平，保障人民安居乐业，确保城市经济建设和社会发展具有重要意义。
实践证明，精神疾病社区防治康复预警模式建立以来，在精神疾病的早发现、早治疗，控制复发率、住院率、再住院率及肇事肇祸率等方面发挥了积极作用，尤其在将疑似病例、复发先兆症状、复发病例和有危险行为等级的病例等各类异常事件控制在早期萌芽阶段，对疾病管理和社会安定带来了巨大效应。在2010年世博期间公共卫生安全保障中，通过预警机制及时处置了各类预警和异常事件226件，其中滋事1件，易肇事肇祸11件，复发先兆预警处置85件，疑似预警处置34件，走失失踪处理13件，拒绝患者恢复9件，空挂找回22件，其他个案处理49件，有效地确保了该地区无肇事肇祸事件发生。
目前，精神疾病社区防治康复预警模式是由社区信息员、社区责任医生、精防医生和区精神卫生专业防治机构人员组成的预警队伍进行逐级报告、处置和反馈。笔者的调查表明，大多数的预警成员认为开展社区预警干预是合理可行的，但预警队伍对精神卫生事件的报告能力仍有待提高；同时，预警队伍的专业知识储备不足和队伍年龄、文化结构有待改进，这些也是我们在基层精神卫生防治工作中进行预警报告和处置工作中所面临的问题[5]。
公共卫生应急预警是一门系统科学，包括指挥体系、监测体系、疾控体系、医疗应急体系[12]，更是疾病预防与控制工作的重要内容，因此建立健全精神疾病的监测、报告、预警和应急处置体系，更加有助于尽早发现疾病、治疗疾病和管理疾病。为做好精神疾病社区防治康复的预警工作，有效应对和防范精神卫生突发事件，特提出以下建议：完善和强化专业机构和队伍建设，深入社区开展相关知识、技能培训和应急演练；建立社区异常病例或事件报告机制，进行常态化管理；建立基于精神卫生专科医院信息系统（HIS）的疾病自动采集和预警监测试点，加强复发预警监测；完善网络直报预警信息平台，提高工作效率；加强和完善精神卫生突发事件的监测与调查处置能力；为巩固预警处置远期效果，加强社区精神康复适宜技术的推广应用。当然，预警机制的建立离不开政府财政的支持，同时要有健全的社区信息直报系统和指挥协调系统，才能对信息进行准确地收集、整理、分析和评估，并及时作出正确反应。
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随着生活水平的提高，2型糖尿病的发病率呈逐年上升。据国际糖尿病联盟（IDF）统计，全球糖尿病患者2003年为1.98亿，2006年已经增长到2.46亿，预计2025年将达到3.38亿[1]。我国糖尿病患者总数已位居世界第2位，仅次于印度，我国糖尿病的防治形势严峻[1]。目前，糖尿病教育是糖尿病综合治疗方案中一个重要的组成部分[2]，为了提高住院精神病患者伴发糖尿病的教育效果，2012年10月～2013年10月，我院对45例精神病患者伴发糖尿病进行多方式健康教育，效果显著，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组45例，其中男27例，女23例，年龄40～71岁，平均年龄（54±3.8）岁，文化程度小学16例，初中22例，高中（中专）8例，大专及以上4例，病程1～19年，平均（6.33±3.73），均符合1999年WHO2型糖尿病诊断标准，病情稳定，无严重并发症，符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）中慢性精神分裂症诊断标准[3]，均愿意配合6个月健康教育，并有接受糖尿病教育的能力。
1.2多方式健康教育
1.2.1计划性健康教育 科室制定出标准糖尿病健康内容，由责任护士根据标准健康教育内容对精神病患者伴发糖尿病实施健康教育。教育方法有个别宣教、集体上课、发学习资料等，精神病患者常有病症感、自卑感[3]，存在抑郁或激惹等情绪障碍[4]，治疗依从性差。一些慢性精神病患者常表现注意力不集中、依赖性强、被动懒散，并有不耐烦情绪。所以责任制护士实施健康教育难度很大，工作量比较大，工作要求有爱心、耐心，每次教育时间需30min，组织1次/w。
1.2.2护理程序式健康教育 护理程序是以评估患者的生理、心理、社会状况制定计划，实施护理，最后评价患者的状况，而护理程序式健康教育主要以评估患者的学习需要制定计划，实施对患者的健康教育，最后以患者的行为和态度的改变评估教育效果。要求责任制护士与精神病患者伴发糖尿病进行一对一有效的沟通，取得他们充分的信任后再进行健康教育，调动和发挥他们的主动性，激发他们参与治疗护理，使他们逐渐学会自我护理，并能有效控制血糖，进行1次/w，教育时间15～30min/次。
1.2.3焦点解决式健康教育 是提供一种更为积极和尊重患者的干预模式，其关键不在于寻求问题发生的根源，而在于帮助患者寻找建设性的解决方案[5]。崔雨等[6]认为，焦点解决式健康教育能够架起患者与医护人员之间有效沟通的桥梁，增加患者对医护人员的信任程度，提高健康教育的效果，从而使患者的血糖，血压进一步得到改善。要求责任护士1名，专科医生1名，和患者以互动的形式进行，互动内容：为患者免费监测血糖，病友互相交流，请专家为患者进行知识讲座等。每月举办1次，每次互动时间1～2h。
1.2.4出院后电话随访 由资历高业务素质高的主管护师对出院患者进行电话随访，追踪患者饮食治疗、药物治疗、自我管理的实施情况及血糖控制情况，每月咨询1次。
1.3评价指标 评价精神病伴发糖尿病患者教育前和教育后6个月血糖、饮食、自我管理情况。血糖达标准：空腹血糖4.4～7.0mmol/L，餐后血糖4.4～8.0mmol/L，合理饮食，养成良好的生活习惯，学会自我管理，自我控制。
1.4统计学方法 采用配对t检验
2结果
教育前后精神病伴发糖尿病患者血糖和餐后血糖的检测结果，见表1。
3讨论
行为改变在糖尿病代谢控制中日益受到重视，患者的行为改变被认为是衡量糖尿病教育项目成功与否的标志[7]，特别是精神病伴发糖尿病患者行为约束是困难的，通过我院对此类患者采取多方式的健康教育，针对患者存在的问题，指出必须纠正的不健康行为，使此类患者取得了成功的血糖管理，这种自我管理行为的建立在糖尿病教育中尤为重要。我院采取的多方式健康教育是结合行为和心理社会因素的教育，能激发患者学习的热情和兴趣，使患者系统地了解糖尿病的相关知识，提高自我管理能力。
因此，糖尿病的健康教育应遵循灵活多样的教育原则，积极开展防治糖尿病，使患者更全面了解健康行为对有效控制血糖和预防并发症的重要意义。
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【中图分类号】 R395.4【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0055-01
精神病人的自杀是精神疾病病人常见的死亡原因,据国内有关文献报道,因各种精神疾病引起的自杀占自杀原因的第二位【 1】。有资料显示,精神病人自杀死亡率达 6.0%【 2】。因此,分析住院精神病人自杀的原因,提出相应的防范措施,以提高医疗护理安全,减少医疗纠纷。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年 8月～2009年 8月在我院住院发生自杀行为,均符合 CCMD3诊断标准。其中男性 51例,女性 32例;精神分裂症 53例,抑郁症 21例,其他 9例;年龄 18～65岁,平均年龄 41.5岁;文化程度大专以上 17例,中学 36例,小学 28例,文盲 2例,其中自杀未遂 75例,自杀死亡 8例。
1.2方法 采用回顾性的调查分析,对发生自杀行为的方式进行分析。(见表 1)
2 结果
2.1自杀行为撞墙最多 以男性病人常见,占自杀行为的 42%,该行为具有突发性,时间多发生在白天。
2.2 自杀行为中自缢也多 占自杀行为的 24%,死亡率高,该行为多为有计划的活动,时间多发生在夜间,工作人员少,精力不足时。
2.3溺水 3例,均为病人逃出院外,跳河所致, 2例死亡。
2.4跳楼 2例, 1例冲破治疗室防护网坠楼导致重伤,另 1例为外出活动跳楼导致死亡。
3 讨论
在精神科,自杀是最危险的症状之一,如未及时发现,将可能造成无法挽回的严重后果。本研究发现,男性自杀行为高于女性,而且以撞墙最为常见。自缢死亡人数最多,占死亡总数的 62.5%,时间 85%发生于夜间。自杀原因以幻觉、妄想等精神病性症状所致最多,其次为焦虑、抑郁等情感,恢复期病人缺少家庭、社会的支持以及药物副反应等都可导致自杀行为。如何防范精神病人自杀,提高护理质量,是我们精神科一项重要任务。
4 防范措施
4.1树立爱岗敬业的思想,充分调动起工作积极性 热爱本职工作教育,树立为为精神病患者服务的观念。
4.2 加强安全教育,提高安全意识,杜绝安全隐患 护理管理者应加强安全教育,使护理人员从思想上具有安全意识,主动去执行安全管理制度。
4.3 加强专科知识的学习,不断提高护理人员的业务能力 有计划有步骤的地组织护理人员进行业务学习,特别是刚入精神科工作的护士,使其掌握各种疾病的特点、发展规律、护理要点及自杀发生的规律,识别自杀的前驱表现,并能采取有效的防范措施。
4.4加强安全管理,严格执行各项安全管理制度 做好入院、外出返院、探视时危险物品的收检,严禁刀、剪、绳索、打火机、药品等危险品带入病区。
4.5 做好心理护理 大部分精神病患者自杀前有一些先兆表现,如情绪低落、行为孤僻、少言少动、进食少、失眠等表现。在工作中要仔细观察,多与患者交谈,及时掌握患者的精神症状、心理活动及情绪变化,才能针对性的进行心理护理。
4.6 观察用药后的反应 在治疗过程中,加药过快或药量过大,使病人一时难以接受这种负担过重的药物反应,而产生轻生的念头。有的护士缺乏经验,对病情不够了解,未及时观察到病人的药物副反应,导致病人发生自杀行为的发生。
4.7 动员和利用社会支持系统 长期反复多次住院病人,缺少家庭的关心,受到社会的歧视,我们要动员家人及朋友来探视,特别是节假日,给予病人鼓励,以树立战胜疾病的信心和对生活的希望,以减少自杀行为的发生。
1 临床资料
1.1 精神科传统的健康教育模式 是采取相对化的健康教育方式[2]。这种模式最大的缺陷是(1)阶段性不明确，病人住院时间不确定，时间长的病人健康教育容易被忽视;(2)针对性不强，护士健康教育随意性大，内容不够系统;(3)对于部分自知力不全的病人，健康教育容易流于形式;(4)家属健康教育时间过短甚至缺失。
1.2 健康教育模式发展 1988年我院组建半开放、半封闭式精神科家属陪护病房，健康教育模式实施至今，取得了良好效果。2004年开始，我院增设全开放式家属陪护心理病房，健康教育实施质量满意度由92.5%提高至96.8%。
2 实施方法
2.1 健康教育内容制定 有针对性地将患者与陪护家属的教育内容分开并制订成册，方便责任护士使用。家属健康教育内容包括：(1)科室制度介绍;(2)安全护理指导;(3)精神病症状知识;(4)用药指导;(5)疾病预防及康复知识。病人健康教育内容包括：(1)精神病知识教育;(2)自知力教育;(3)药物和电休克治疗教育;(4)康复治疗教育;(5)出院后家庭、社会问题指导。
2.2 健康教育实施方法 根据精神病患者的临床特点，在相应时段同时对陪护家属进行相应的健康知识培训与辅导，具体过程如下：
2.2.1 入院初期 入院初患者精神症状多较丰富，自知力缺乏且认知功能受损，陪护家属对精神卫生了解粗浅，家庭护理知识贫乏，且多存在一定的情绪反应[3]，此时健康教育侧重于陪护家属，患者则以劝导配合常规治疗和督促生活自理为主。
2.2.2 康复期 患者精神症状控制，自知力恢复，健康教育重点以病人为主，对陪护家属则督促改善与患者之间的关系交流，通过双方的和睦相处和得体照顾，降低患者的情绪表达。
2.2.3 出院前期 着重以康复治疗为主，通过家庭或集体授课讨论的形式，促进各个住院患病家庭之间的互相交流，这种方式既可加强住院期间健康教育知识的理解，亦可吸取他人对困境处置的经验。
2.2.4 出院时 发放医院自编健康教育手册一册，方便出院后家属继续加强辅导。
2.3 评估方法 陪护病房健康教育质量评估：(1)责任护士对陪护家属和患者的评估。每次健康教育后，根据双方认识理解程度给予打分，并由陪护家属签字核实;(2)护士长对责任护士的考核。护士长根据责任护士的评估结果，通过对陪护家属与患者的再考核，落实健康教育的实施效果;(3)自制健康教育相关知识问卷30问，内容以病人健康教育内容为主，于出院时对患者进行测试，得分在90分以上为达标。医生必要时可根据测试分数决定患者是否可以出院。
3 讨论
3.1 家属陪护对健康教育效果的影响 有研究表明，对患者与家属同时进行健康教育，比单独对患者进行健康教育效果更明显，其原因在于家庭支持因素中，情感支持改变了患者对应激的应对方式，信息支持帮助患者重新评价现状从而适应社会[3]。不过，陪护家属对患者健康教育的负性作用同样不可忽视，认清陪护病房健康教育存在的问题特点，把握其实施技巧，是获得良好效果的关键。
3.2 陪护病房健康教育存在的问题特点
3.2.1 双重性 健康教育对象是病人与家属的双重群体，对精神病患者及其陪护家属同步进行教育干预，端正了双方的态度和期望值，提高了家属的照料水平和患者治疗的依从性，更有利于促进患者的康复，降低病人的复发率。
3.2.2 短暂性 陪护病房患者住院时间较短，多病情缓解后出院，健康教育对患者的力度不足则效果欠佳。此时有必要对家属和患者双方采取反复强化的宣教方式，争取在短时间内达到最佳效果。
3.2.3 排斥性 陪护家属受传统思维模式影响，认为医生知识面和能力高于护士，对责任护士的健康教育往往采取排斥不合作态度，有时甚至会造成护患关系紧张，影响健康教育的效果。
3.2.4 反作用性 由于陪护家属的传统观念、信仰及文化水平的差异，对健康教育中的某些内容理解经常存在偏差，容易将一些错误的观点灌输给患者甚至其他陪护家属，使病人在健康教育过程中容易产生无所适从的矛盾心理。
3.3 陪护病房健康教育实施技巧
3.3.1 安排教育计划 根据不同病种、不同个体、不同陪护关系、不同文化程度以及住院时间来安排健康教育计划，以连续、交叉、互补方式为患者及陪护家属提供健康教育辅导。
3.3.2 加大陪护健康教育强度 针对患者可能住院时间短的特点，对陪护家属的健康教育内容和强度宜加大，必要时让陪护家属同时掌握病人的健康教育内容，争取能在出院后继续给病人加以辅导。
3.3.3 医护之间宜加强配合，共同协调 有资料显示，护士缺乏健康教育知识和能力，是直接影响健康教育效果的因素之一[4]。由于知识结构单一，护士对健康教育的内容知识了解程度较之医生略显粗浅，加上与患者及家属交流的技巧性不足，在宣教过程中的某些内容与医生的解析可能存在部分差异，容易使陪护家属对责任护士产生不信任感。因此，护士健康教育知识和技能培训，有必要在医生的指导下进行，同时为了提高护士的专业素质，护理管理部门平时必须加大考核力度，强化护士对相关知识的学习与掌握程度。
3.3.4 及时发现纠正陪护家属对相关知识的认识偏差 不少陪护家属受传统观念影响，在饮食、电休克治疗、用药等方面认识有限，常把错误的认识灌输给病人或其他家属，影响病人对治疗的依从性，甚至拒绝治疗。针对这种情况，有必要定期、及时评估陪护家属对健康教育的了解程度，通过组织家庭式健康教育，纠正认识偏差。
4 小结
与精神科传统的标准健康教育相比，陪护病房的健康教育无论从内容、方法和实施技巧上均有一定的特异性。尽管陪护家属对精神分裂症患者影响的利弊目前尚存在一定的争议[5，6]，但随着社会经济的进步发展，精神科陪护病房的健康教育将更加容易被患者及家属所接受，这种健康教育的模式，对提高患者治疗的依从性，降低精神疾病的复发率，将起到越来越重要的作用。
参考文献
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3 毛晶.对精神科开放式病房患者及陪护家属进行同步健康教育的效果观察.中国实用护理杂志，2006，22(10C):46-47.
多不饱和脂肪酸对于维持人体正常的生理机能有极为重要的作用：保持细胞膜的相对流动性，以保证细胞的正常生理功能；使胆固醇酯化，降低血中胆固醇和甘油三酯［4］；降低血液粘稠度，改善血液微循环；增强细胞活力，增强记忆力和思维能力；促进脂溶性维生素的消化和吸收。
另外，多不饱和脂肪酸在视力、神经系统的生长发育中起着重大作用，又是前列腺素、白三烯等生理活性物质的前体。多不饱和脂肪酸也参与构成细胞膜磷脂，磷脂占大脑重量的20％有余，其中以花生四烯酸（AA）和DHA为主［5］，它们维持细胞膜的流动性，并调节膜上受体、离子通道和酶的功能，对细胞膜微环境起稳定作用［6］。虽然非必需多不饱和脂肪酸可以体内合成，但合成的量有限，仍需要食物提供，因此由于营养、生活习惯、致病因素的作用下，可能会导致其摄入减少、合成障碍或分解加剧，从而影响生长发育，疾病的发生、预防和治疗，相关的疾病包括动脉硬化、冠心病、行为紊乱、情绪障碍等精神疾病。
1 小儿孤僻症
小儿孤僻症是指一种神经性发育疾病，主要表现为患儿的精神活动与环境脱离，行为离奇、孤僻离群，沉缅于自己的病态体验中，别人无法了解其内心的喜怒哀乐。该病具有以下特征，首先是极度孤僻，不能与他人发展人际关系，然后就是言语发育迟滞，失去了用语言进行交往的能力；其次重复简单的游戏活动，并渴望保持原样不变；最后就是缺乏对物体的想象能力和灵巧的运用能力，发病多数在3岁以前。但孤独症的病因至今未明，可能与以下原因有关：如心理因素、遗传因素、围生期并发症以及器质性因素，患有先天性脑发育异常。
有学者在研究埃及30例儿童孤僻症患儿采用MS-质谱分析患者红细胞胞膜时发现，患儿DHA明显降低。小儿孤僻症患者中DHA水平明显低于智障儿童，由此导致的患儿n-3PUFAs总体含量降低。再给予这些患儿含有DHA的深海鱼油进行治疗后发现所有患儿红细胞胞膜的DHA含量明显增加，其中20例表现出明显的临床行为学症状的缓解和改善［7］。尽管目前的研究还无法找到直接的证据证明PUFA的代谢和含量的改变会导致孤僻症的发生，但是前期的实验已经证实PUFA的食物补充会对孤僻症患者的症状有所缓解和改善。
2 精神分裂症
精神分裂症是临床上大脑思维紊乱的表现，人类大约有1%的人患有不同程度的精神分裂症。精神分裂症由于PLA2活性增强，导致神经细胞膜磷脂中的AA和DHA等脂肪酸的缺乏，从而出现功能障碍，这就构成了精神分裂症膜磷脂假说的基本思想。精神分裂症的膜磷脂假说和多巴胺功能亢进假说是一致的。AA是前列腺素的前体，其缺乏会导致前列腺素的不足，从而出现多巴胺功能亢进。前列腺素和多巴胺有相互拮抗作用，精神分裂症多巴胺功能亢进，间接反映了体内前列腺素的不足。在n-3脂肪酸缺乏的动物模型中，已经证明了这一点，其大脑前额多巴胺D2受体密度增加。
Puri等［8］对一个未用过抗精神病药治疗的精神分裂症患者使用EPA，发现明显持续改善了阳性症状和阴性症状，经过6个月的EPA治疗，也改变了患者在治疗前就已经出现的脑萎缩。双盲安慰剂对照实验也发现，单独使用EPA治疗精神分裂症，能明显改善症状，尤其是阳性症状，而且效果优于DHA。另一实验也表明给精神分裂症患者每天补充2g EPA效果比给患者每天补充2g DHA或服用镇定剂效果好得多。当给精神分裂症患者仅服用EPA 2g/d，而不服用镇定剂时，12周后，14例患者有8例复发，而只服用镇定剂的12例患者全部复发［9］。
3 注意缺陷多动障碍
注意缺陷多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一种常见的儿童行为障碍。随着对精神疾病与脂肪酸之间关系的研究而不断深入，多不饱和脂肪酸与ADHD的研究成了一个新的热点。有研究发现ADHD患者饱和脂肪酸水平高于正常对照组，EPA水平低于正常对照组，总n-6族和总n-3族不饱和脂肪酸比例均低于正常对照组。研究还对ADHD患儿外显行为与红细胞膜不饱和脂肪酸的相关程度作了进一步分析，结果初步证实了中国ADHD患儿某些n-3族多不饱和脂肪酸与ADHD临床症状严重程度之间存在相关性［10］。Alexandra等［11］将行为和学习并无评分差异的4l例学习困难并ADHD的儿童随机分为PUFAs组和安慰剂组，3个月后发现，PUFAs组儿童的认知行为和学习问题的评分比安慰剂组显著降低。PUFAs的补充对改善学习困难儿童的有关ADHD方面的临床症状有一定帮助，其中，EPA可能是减少ADHD症状的重要成分。因此，合理的n-3族不饱和脂肪酸的补充及体内n-6／n-3的调节可能会改善中国ADHD患儿的学习、冲动-多动和单纯多动行为。
4 其他
有研究发现，攻击和暴力行为可能因n-3PUFAs的不足而加重。一项研究中对24例可卡因依赖患者进行血脂肪酸浓度测定，结果表明有攻击行为史的患者n-3PUFAs水平显著下降［12］。另有研究表明暴力行为可通过补充n-3PUFAs而得到改善［13］。这其中的机制可能在于n-3PUFAs不足会降低神经递质如5-羟色胺的功能。5-羟色胺是一个关键的神经发育信号，如果其活性受损，会引起神经元组织持久损伤。而n-3PUFAs可通过调节色氨酸羟化酶、5-羟色胺再摄取泵和其受体的活性而影响5-羟色胺的代谢，从而促进神经向外生长，并抑制凋亡。近年对精神异常的研究增多，初步表明，n-3PUFAs对抑郁症、躁狂症以及精神分裂症等有一定的防治效果。研究发现患严重抑郁症和有自杀意念者随用n-3PUFAs或食鱼量的增加而症状缓解。临床试验也表明，应用n-3 PUFAs能使抑郁症患者症状明显减轻。
综上所述，多不饱和脂肪酸对于某些精神疾病的改善有一定效果，但不论摄入的量多少，都要保证n-3PUFAs与n-6PUFAs的比例平衡，二者比例失衡，都会影n-3PUFAs的作用效果，严重时反而不利于健康。
参考文献
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4 Lovegrive J A，Lovegrive S S， Lesauvade S V， et al. Moderate fish-oil supplementation reverses low-platelet， long-chain n-3 polyunsaturated fatty acid status and reduces plasma triacylglycerol concentration in British Indo-Asians. Am J Clin Nutr，2004，79(6):974～982.
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8 Purl BK， Richardson AJ， Horrobin DF，et al. Eicosapentaenoic acid treatment in schizophrenia associated with symptom remission，normalisation of blood fatty acids， reduced neuronal membrane phospholipid turnover and structural brain changes．Int J Clin Praet，2000，54(1):57.
9 陈银基，周光宏，徐幸莲.N-3多不饱和脂肪酸对疾病的预防与治疗作用.中国油脂，2006，31(9):31～34.
10 欧薇，孙月吉，李凤光，等.注意缺陷多动障碍与多不饱和脂肪酸的关联性.中国心理卫生杂志，2008，22(10):763～764.
中图分类号：R74 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）6-223-01
医疗护理风险是一种职业风险，就是从事医疗护理服务的职业，具有一定的发生频率并由该职业者承担的危险[1]。我院是一所精神病专科医院，护理的对象是患有各种精神疾病的患者，精神病患者受幻觉、妄想等精神症状的影响，随时都有可能发生冲动伤人、毁物、外逃、自杀等不安全事件发生，为了有效的预防和减少不安全事件的发生，我院自2011年7月起，自行设计并使用了精神病住院患者护理风险评估及防范记录单，有效的防范了不安全事件的发生，现报告如下：
1表格的设计：见表样
注：1.评估项目内容用文字描述，按严重程度标明低、中、高度，并注明症状及相关因素，没有写无。每周评估一次。2.护理措施：①建立良好的护患关系，做好心理护理。②严格执行安全管理制度，严格交接班。③加强护患沟通，满足患者合理需求。④加强巡视，使其24小时在工作人员的视线范围内活动。⑤指导患者发泄愤怒的方式，无法自控时，给予保护性约束。⑥服药时做到发药到手、看服到肚、不服不走。⑦做好饮食护理，对吞咽困难、拒食、暴食的患者，专人守护进食。⑧对意识不清、体质虚弱、年老等患者，做好防跌倒护理。⑨对保护性约束患者、生活不能自理等患者做好防压疮护理。（如无包涵，请文字说明）
2表格的应用：
2.1组织学习，提高认识：先由护理部组织护士长讨论学习，认可后，科护士长组织护理人员学习护理风险评估及防范记录单的设计、应用及填写方法。通过学习，全体护理人员统一了思想，认识到使用精神病住院患者护理风险及防范记录单的重要性和必要性。
2.2使用对象：所有住院治疗、护理级别为一、二、三级的精神病患者。
2.3眉栏部分填写：常规填写病区、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、住院号，填写完整，不空项。
2.4表格部分填写：①风险栏：新入院的患者由主班进行评估，按评估情况在相应的评估项目内容栏中标明低、中、高度，没有填写无，同时将风险评估程度标识在护理级别牌上，以便指导各班护士对病人进行重点护理。②护理措施栏：在表格下方列举了发生风险采取的护理措施，用数字记录执行了的护理措施，如数字序号未列举的护理措施用简单语言描述。③书写频率：一、二级护理患者由责任护士每周评估一次，三级护理患者由责任护士两周评估一次。④评价栏：由责任护士在对患者进行一次评估时，同时对上次的评估情况进行效果评价。
2.5表格管理。风险评估单护士评估完毕后夹入病历中，方便查阅。病人出院后将此表取出由科内保管。
3效果
3.1精神病住院患者护理风险评估及防范记录单的设计与应用，让护士对新入院的患者有可能存在的不安全问题做到心中有数，重点交接班，尤其是中班、夜班，值班人少的情况下，有利于对其进行重点护理。
3.2精神病住院患者风险评估及防范记录单的使用降低了护理不安全事件的发生。医疗安全是护理工作的重中之重，新入院的患者，由主班护士评估后，对存在风险的患者标识在护理级别牌上，便于护士重点对其进行观察，及时发现问题，立即采取措施，有效的制止不安全事件的发生。
3.3责任护士每周进行风险评估一次，对患者存在的不安全状态有一个全面动态地观察，正确采取护理措施，减少不安全事件的发生。
3.4有效指导护士工作的重点，节约时间，提高了工作效力，减小护理工作强度。
3.5精神病住院患者护理风险评估及防范记录单的设计，是按2010年卫生部启动的“优质护理服务示范工程”活动的要求，取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理的情况下设计与应用的，书写简单，减少了护士的书写量，将更多的时间还给患者。
综上所述，精神病住院患者护理风险评估及防范记录单的设计科学，经临床应用，切实可行，能直观反映患者可能存在的风险，指出护理工作的重点，减少不安全事件的发生，值得推广。
参考文献：
相关因素
支持系统
在精神科疾病中，患有抑郁症、精神分裂症，脑器质性精神障碍及病态人格的患者，极易出现自杀观念或行为。此外，长期患慢性疾病，癌症，年老体弱等病人缺少社会的支持而产生厌世观念。
自杀是一种伤害行为，它有二种表现形式。
1 症状
病人在病态的支配下，特别是在命令性行为的支持下，患者对此坚定不移。
1.1作态性自杀：多见于神经官能症患者，认为别人不关心，不重视自己，用自杀手段减轻心理上的压力，以吸引他人注意，此行为一旦失手，而造成假戏真作。
1.2强迫症或主观失眠的病人：感到十分痛苦、焦虑、坐卧不安，无法摆脱而自杀。
1.3在意识朦胧状态下，病人受丰富的幻觉、错觉的支配下，无任何准备，目的性，发生冲动性自伤或自杀行为。
2 情绪
2.1抑郁症患者，对任何事情均无兴趣，感到前途渺茫而产生自杀。
2.2恢复期的患者：对精神疾病缺乏正确的认识，认为长期有病，对学习、工作、家庭造成重大损失，生活上缺乏目标，不知如何面对和处理问题，将仇恨转向自身，为逃避痛苦，而选择以死求得解脱。
3 预防
3.1做好评估：自杀危险因素的评估，可以帮助我们了解到患者自杀的危险度，根据评估打分的情况，可以有的放矢地开展护理工作，进行护理风险干预。
3.2自杀相关因素：
A：自杀：又称自尽，自决，自裁，自灭，自终，指杀死自己的行为，自杀又分为：成功自杀，自杀未遂，自杀意念三种。
B：易导致自杀的疾病：精神疾病是导致自杀的主要原因之一；所有自杀患者中约80%患有抑郁；50%以上抑郁症患者有自杀意念；15%—25%抑郁症病人最终以自杀方式结束生命。
C：抑郁与自杀：抑郁症患者心境低落，表现为显著而持久的悲观，整日愁眉苦脸。
D：自杀的高危时间：午夜之后频率最高；午后交接班时间；节假日；春秋两季。
E：自杀的地点：厕所，病室床上，无人居住的房间，未上锁的房间（更衣室，洗漱室，洗澡间）。
F：自杀的方式：自缢的占80—90%，吞食异物，割腕……
G：抑郁症患者自杀，在难以分辨真伪时，宁可信其有，而不可轻率予以否定，可以从以下方面寻找线索：患者平素对穿着，打扮不注意，现突然将新衣服穿上，打扮的漂漂亮亮；言语线索：患者向自己的亲属或朋友交代一些如果自己不在了，对今后的家庭、财产、子女、亲人……都一一交待；行为线索：患者有意识地寻找一些自杀工具及场地，如：买老鼠药；敌敌畏；或找一些绳子；或去一些无人的地方。
4 护理
4.1心理护理：做好病人的心理护理，可减轻或消除病人自杀企图，阻止自杀行为的发生，取得良好的护理效果。
其次，做好沟通，鼓励病人抒发内心体验，护理人员以温和、平稳的言语及情绪，接纳病人对护理人员的倾述，有时也可以让患者大哭一场，以宣泄内心的情感，最后，护理人员也可以利用肢体方面的语言，如：拥抱患者；握住病人的双手；给病人以心理上的支持与安慰。护理人员应指导病人处理压力，给予正确的疏导方式，鼓励病人建立生活的信心，以发展个人适应客观实际行为进而取代自杀意图或行为。
4.2环境的安全：对于有自杀观念的患者安置于重护病室，对病房做好安全检查，将病人的危险物品如：刀、剪、玻璃、绳、带、打火机……拿走，护理人员不要将患者的所有个人物品都拿走，除非病情非常严重，因为这样会加重患者的无用感。
4.3增强患者的自信心：有自杀观念的患者都比较悲观、自卑，对任何事情均失去信心，护理人员应挖掘患者的优点，及时给予表扬，以帮助患者建立自信心。此外，向患者强调生活的意义，帮助其建立对现实的期望，可提高患者的自尊。
本组28例，男20例，女8例；年龄18～48岁，平均32岁。结石大小为（2.1cm×1.5cm）～（3.9cm×6.1cm）。合并血尿3例，尿路感染1例。均在全麻下行经皮肾镜超声/气压弹道碎石取石治疗。术后留置肾造瘘管、双J管及导尿管。
2结果
本组1例术后肾脏出血，经夹闭肾造瘘管，输血，应用止血药物好转。2例出现高热，经更换抗生素，降温对症治疗好转，其余25例恢复均顺利。
3术后护理
3.1均采用绝对卧床72h，此种可减少肾脏创口的出血，如患者肾造瘘管引流尿液颜色较深，适当延长卧床时间。
3.2监测生命体征及局部体征监测患者的、脉搏、血压，注意患者腰腹部有无肿胀，肾造瘘管及尿管引出尿液颜色的变化。
3.3引流管的观察与护理
3.3.1肾造瘘管护理术后留置造瘘管3～4天，以达到止血目的[1]。（1）防止肾造瘘管脱落，妥善固定各条引流管，引流袋位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面，防止管腔受压或引流液逆流。（2）观察引流液的颜色、性质、量并做记录。由于手术肾脏多有创伤，术后肾造瘘管会引流出不同程度的血性液体，应向患者解释发生的原因，以消除其顾虑。（3）嘱患者术后卧床休息，至引流液颜色转清后再逐渐开始活动，本组1例术后肾造瘘管引出液色鲜红，经夹闭肾造瘘管24h后颜色转清。若活动后转为鲜红色液体，则应继续卧床休息。（4）肾造瘘管一般留置3～5天，等尿液颜色逐渐转清，患者体温恢复正常后，即可夹闭24～48h，如无不适即可拔除肾造瘘管。（5）保持肾造瘘口敷料干燥清洁，发现敷料渗湿立即更换。拔除肾造瘘管后造瘘口若渗液较多，嘱患者健侧卧位，通知医生用无菌凡士林纱布堵塞造瘘口。
［关键词］ 腹腔镜手术；腹腔恶性肿瘤；高龄；血栓性静脉炎；肝素
深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是外科手术常见的并发症之一，国外报道外科手术后DVT发生率为30%~50%［1］，静脉造影证实开腹胆囊切除术（OC）的病人中7%~10%术后出现DVT。肺栓塞的发生率0.4%~0.7%［2］，由于约70% DVT病人无任何临床征象［2］，故术后血栓性并发症的发病率实际上很难估计。腹腔镜手术中由于气腹对腹腔内静脉的压迫作用，使下肢静脉回流受阻；有时还要采用头高足低位，从理论上讲术后静脉栓塞性并发症的发病率应高于常规手术。由于采取了各种预防措施，因而很难判断其发病率。但腹腔镜手术中静脉淤滞是客观存在的，这就比常规开腹手术多了一个易发生静脉血栓形成的危险因素，再由于患者高龄、肥胖、下肢静脉炎、手术时间长、合并心肺疾患，特别是恶性肿瘤术后DVT发病率明显增高，由于血栓脱落引起肺栓塞致使术后并发症的发生率和死亡率也升高［3］。故对腹腔镜术后DVT的预防和治疗应给予高度重视。本研究总结了我院腹腔镜术后DVT的治疗及预防情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院1999~2004年间腹腔镜术后并发DVT的患者11例（治疗组）及2003~2005年间腹腔镜术后有DVT倾向的患者18例（预防治疗组）。治疗组发病年龄55~75岁（平均63.5岁）；体重55~90kg（平均63.6kg），恶性肿瘤8例（72.7%），其中结直肠癌4例、胆囊癌3例、阑尾肿瘤1例，良性肿瘤3例；临床表现为下肢疼痛、肿胀、增粗、皮肤苍白皮温低等；发生部位以下肢静脉多见（81.1%）。预防性治疗组年龄53~77岁（平均63.8岁）；体重43.5~80kg（平均62.7kg）；恶性肿瘤17例（94.4%），其中结直肠癌9例、胆囊癌8例，良性肿瘤1例（5.6%）；临床上无下肢疼痛、肿胀等异常表现。
1.2 方法
1.2.1 诊断方法 （1）对临床有症状的可疑DVT患者，主要通过彩色多普勒超声（彩超）、同位素Tc扫描或静脉血管造影等确诊。（2）将高龄、肥胖、下肢静脉炎、合并心肺疾病特别是恶性肿瘤者，归为有DVT倾向者。
1.2.2 诊断标准 （1）静脉血管造影：于阻塞部位可见血栓造成的充盈缺损，远端静脉扩张，血流缓慢；近端静脉狭窄，但因阻塞而不显影，周围可见增生的侧支循环血管阴影。（2）同位素Tc扫描：同位素静脉血管造影一样显示阻塞部位局部充盈缺损和侧支循环影像，有时只见侧支循环而未见明显充盈缺损。（3）B超及彩超：B超二维成像显示静脉管腔内实性低回声；彩超显示静脉管腔内无彩色血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷。
1.2.3 治疗方法 在无抗凝禁忌证的情况下主要采用抗凝治疗。（1）低分子肝素（LMWH）治疗：如速避凝60~100u/kg，每日2次，皮下注射，当患肢与正常下肢周径相差2cm后改为华法令5mg，每日1次，口服。两种药重叠用药3~5天，疗程3~6个月，口服华法令期间监测凝血酶原时间，一般为18~21s，不超过30s，如果口服抗凝药期间需外科手术应停药7天。（2）普通肝素抗凝治疗：负荷量100u/kg，快速静脉滴注，维持量为每小时10~20u/kg，持续静脉泵入，每4~6h三管法监测活化的部分凝血活酶时间（APTT），维持在20~30s为佳，当持续滴注达到治疗水平时，APTT的监测期改为1~2次/d，疗程通常为7~14天，改为华法令口服并与肝素重叠3~5天。
1.2.4 预防治疗方法 于手术中采用下肢间断加压装置和弹性袜等物理方法和对高危患者血液处于高凝状态采用低分子肝素等抗凝药物的方法，于手术后第1天（术后约20h）给予速避凝100u/kg，每日1次，皮下注射，10~12天为1个疗程。
1.2.5 监测指标 （1）临床指标：治疗组观察患侧下肢的周径、皮温、色泽、多普勒检查血管变化及有无新血栓形成；预防治疗组主要观察下肢周径，术后腹腔引流量，有无出血或局部血肿，切口拆线天数是否延长，并选用彩超检测有无血栓形成。（2）实验室指标：于治疗前、治疗第3、10天分别在注射速避凝后3h测定抗凝血因子Xa（抗-FXa）、APTT以及凝血酶时间（TT）；并于治疗前和治疗后第10天分别测定血常规。
1.3 统计学方法 本研究采用方差分析、方差检验。
2 结果
2.1 腹腔镜术后下肢并发DVT的高危因素 腹腔镜术后并发下肢DVT的平均年龄为63.6岁；平均体重63kg；原发腹腔内恶性肿瘤85.3%；故高龄、肥胖、原发病为恶性肿瘤等为腹腔镜术后并发下肢DVT的高危因素。再加上腹腔镜手术中建立的气腹使腹内压超过下肢静脉回流的压力，头高足低，腹腔镜操作不熟练导致手术时间过长。
2.2 腹腔镜术后并发下肢DVT诊断与治疗 （1）采用彩超诊断8例，占72.7%。采用同位素Tc扫描诊断2例，占18.1%。采用下肢静脉血管造影诊断1例，占9.1%。其中1例彩超没有发现静脉血栓改血管造影确诊，本组病例彩超的准确率为87.5%。（2）治疗：1例采用手术取栓子，占9.1%，10例采用抗凝治疗，占90.9%，术后其他部位又有血栓形成，再次手术。10例采用抗凝治疗，占90.9%，其中4例为速避凝治疗，6例为普通肝素治疗，10例抗凝治疗期间无一例有新血栓形成及肺栓塞发生，其中7例治疗7~10天，患肢明显消肿，超声显示广泛侧支循环建立，10例治疗期间均无出血倾向。
2.3 腹腔镜术后有DVT倾向患者的预防治疗情况
2.3.1 临床指标 术中使用下肢间断加压装置和弹力袜等物理方法，术后预防性使用速避凝抗凝治疗期间，仅1例出现伤口局部血肿，拆线时间延长，无一例引流量增多、肢围增粗，彩超检查均为阴性。
2.3.2 实验室检查指标 （1）抗-FXa、APTT、TT，于治疗第3、10天，在皮下注射速避凝后3h测抗-FXa活性，分别为0.405u/ml和0.455u/ml，两者比较差异无显著性（P＞0.05）；APTT分别为43.6s和37.7s，均比治疗前（33.0s）延长（P＜0.05）；TT分别为12.4s和13.5s，均较治疗前（10.1s）延长（P＜0.05）。（2）血常规变化：血红蛋白及红细胞在治疗第10天较治疗前明显减少，两者比较，差异有显著性（P＜0.05），但在正常范围。白细胞及血小板在手术前、后无变化（P＞0.05）。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术与下肢DVT的关系 多数文献报道都采取各种预防措施，因而很难判断其确切发病率。尽管如此，腹腔镜手术过程中静脉淤滞是客观存在的，这就比常规开腹手术多了一个易于发生静脉血栓的危险因素，根据本研究中治疗组病例分析下肢DVT形成的原因：（1）血流改变。本组中考虑多为高龄、偏肥胖，腹腔镜手术建立气腹使腹腔内压超过下肢静脉血流回流的压力，使下肢静脉扩张，血流淤滞，再加上卧床、头高足低位、手术时间长是血栓形成的重要条件。（2）静脉血管壁的损伤。静脉内压力增高使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，再加上手术操作，尤其是肿瘤手术范围大，肿瘤组织本身出血坏死后产生大量内源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。（3）高凝状态。尽管采用弹性袜和下肢加压装置等措施，与治疗组相比，腹腔镜术后血液激活的部分凝血活酶时间（PTT）明显缩短，表明腹腔镜术后病人处于高凝状态，我们体会尽管腹腔镜手术是微创手术，但仍处于高凝状态。而且肿瘤患者血液本身处于高凝状态，还有一些病人伴随下肢血管疾病、心肺疾病、术中出血等。患者术中、术后更易并发下肢DVT，系DVT的高危人群。
3.2 下肢DVT诊断方法的选择 以往DVT的诊断主要依靠临床表现，有时诊断相当困难，既往有经验的医生也难确诊。特征性的临床表现有：患侧下肢水肿、疼痛及不明原因的低热等，特别是高龄、肥胖、下肢血管炎，腹腔肿瘤患者术后出现上述临床表现时，应高度怀疑DVT的发生。辅助诊断方法有：（1）静脉血管造影是DVT的金标准，但有创伤病人不愿意接受，临床应用较少。（2）核素静脉显像，如同位素Tc扫描，病人痛苦少，但图像分辨率不如X线静脉造影。（3）注射12I-标记纤维蛋白原后做γ摄像，是检测腓肠肌、窝、大腿远端DVT的敏感方法，但也有缺点，如需口服碘化钾24~36h，并需暂停抗凝治疗，如腿部有伤口或血肿，标记的纤维蛋白原会出现，造成假象，且该法不能检出大腿上部的血栓。（4）多普勒超声：随着超声技术的发展，血管多普勒超声已成为临床诊断DVT的主要方法。虽然这种非创性的检查方法的诊断准确性不如X线静脉造影，但综合应用时可检出90%~95%。采用多普勒超声时，检查者可以对肢体的各段血管进行听诊，这样可提高准确率。彩超血流显像目前已成为筛选静脉闭塞性疾病的首选方法。
3.3 下肢DVT的治疗和预防 DVT诊断一旦明确，患者应立即住院，绝对卧床休息，抬高患肢，急性期每天用弹力绷带加压包扎，待肿胀消退后使用合适弹力袜。并开始治疗，治疗方法主要有手术取栓、下肢静脉滤器置入、全身给药溶栓、介入溶栓、腔内支架成形术、抗凝等，溶栓治疗越早越好，血栓形成5天内治疗效果好。目前采用的主要方法是抗凝治疗，目的是防止血栓进一步发展以及肺动脉栓塞。本治疗组病例主要采用低分子肝素治疗，抗凝治疗可于溶栓前、中、后均进行。低分子肝素皮下注射或肝素静滴，持续5~10天，以后口服华法令5mg每日1次。检测凝血4次，PT、FIB（纤维蛋白原）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、TT，治疗过程中加强抗生素及辅助活血化淤药物治疗。停药指征：PT＞对照值2倍，FIB明显下降或APTT、TT明显延长，患肢消肿、溶栓治疗3天无效。
腹腔镜手术，再加上患者存在高危因素，易患下肢血栓，因此应采用预防措施。
（1）物理预防方法：腹部手术中应用下肢加压装置预防术后下肢DVT和肺栓塞已被证实是行之有效的措施，这种装置周期性压迫，促使下肢静脉的回流，防止静脉扩张，同时还能激活纤维溶解酶系统［2］，对实施腹腔的大手术的病人有益［1］，而加绷带不能起到这种作用，它仅适用于无需建立气腹和改变的手术。气腹解除后，下肢静脉血流速和血管截面积迅速恢复到基础值，使静脉淤滞迅速改善因而在腹腔镜手术中多次充气放气有可能从某种程度上预防DVT［2］。（2）药物预防方法：常规在手术后使用肝素可以减少静脉血栓的发生率。皮下注射肝素常用量是5000u/12h，并可考虑加用麦角胺等从药理方面预防DVT，肝素可防血块形成，麦角胺可引起静脉收缩，减小静脉直径，从而减少对血管壁结缔组织的刺激及血管内皮的损害。
综上所述，由于气腹及等影响，再加上一些高危因素存在，腹腔镜手术后病人下肢静脉血流处于淤滞状态，血液凝固性增高，血栓栓塞并发危险性增大，采用综合措施，术前2h开始至出院使用长腿弹性袜，术中和术后初期在双腿弹性袜上使用连续气压装置，对于易患DVT的高危病人皮下注射小剂量肝素等抗凝药物，由此可望减少腹腔镜术后下肢DVT的并发症。
［参考文献］
