众所皆知，在医院中，医学护理是十分重要的一个环节，是关系到患者治疗质量好坏的一个重要部分，因此医学护理成为了医院日常工作中普通但无法忽视的一环，从而随着人们对其重要性的认识，出现了医学护理原则以及医学护理相关的研究。医学护理，顾名思义可知：其为在医学治疗过程中对患者病人在康复过程中进行的一系列的治疗看护管理内容，其重要意义不言而喻。随着医疗器械的进步和医疗水平的发展，医学护理已然成为了一个包含着丰富内容的工作，也在许多医学工作者的研究和突破下日益完善，而在医学护理中，医学护理原则成为了这一切发展的基石，在这样的背景下，本文选择从医学护理这个话题入手，就医学护理原则在医学救治中的重要性、不同情况下医学护理原则的对比分析和未来医学护理原则的发展展望等方面对医学护理原则进行一番探讨，为我国的医学护理事业的发展提出可行性建议。
一医学护理原则在医学救治中的重要性
医学护理原则在医学护理中有着什么样的地位呢？第一，医学护理远着对医学救治有着指导性的意义，其重要程度可想而知。在医学护理的过程中，医学工作者根据什么来进行护理的呢？首先一条就是医学护理原则。他们通过观察患者病人的临床表现以及症状，结合医学护理原则的相关内容，做出正确的判断，采取有效的措施从而保证患者能够在治疗或者康复的过程中安全健康有一个保障。其次，医学护理原则能够让医疗工作者在工作的过程中能够放心的、正确的进行判断，同时还患者一个安心，在出现紧急的状况下，医疗工作者可以根据医学护理原则的相关内容，在客观资料信息的基础上，结合主观判断，对护理个体进行全面的综合分析，根据护理个体不同的病证制订出各种不同的护理法则。因此，我们不难看出：医学护理原则在医疗救治以及医学护理中发挥着其巨大的作用，甚至可以说起到了至关重要的作用，因此在医学护理的过程中，我们的医疗工作者是无法离开医学护理原则的。
二不同情况下医学护理原则的对比分析
在不同的医患情况下，医学护理有着不同的医学护理原则。就拿我们老祖中留下的中医护理来说，其和西医的医学护理原则就可以说是大不一样。在中医护理中，中医护理的原则主要以以整体观和辨证的基本理论为指导，以四诊所收集的主观、客观资料为依据，从而制定合理有效的护理原则和方法。中医在治疗上讲究的是相辅相成，根据“逆者正治”、“从者反治”的治疗原则来进行的，这一原则直接决定了其在治疗中的方法和措施，而在护理上也有着相通的地方，与之相对应的有“扶正祛邪”、“正护”、“反护”、“急则护标”、“缓则护本”、“同病异护”、“异病同护”、“三因制宜”、及“预防为主”等护理原则。而西医则完全不一样，西医讲究的是“治标”，针对不同的病况病情，用最为直接的办法进行治理，可谓是“粗暴简单”，在护理的过程中则也是如此。举例来说，西医在治疗过程中常常采用手术、静脉注射、以及给药治理，在护理中则以感染的预防与控制、检测检查等为主，常常以患者病情和生活自理能力为依据，确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。
三未来医学护理原则的发展展望
中图分类号：R291.2
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)04-0782-02[FQ(5。25，X-W]
蒙医千百年来以治本而著名于世，深受广大患者的欢迎。一个好的医生在诊治疾病时必须掌握好诊治十要素，否则达不到辨证施治、标本兼治的目的。掌握好诊治十要素才能根据疾病的性质、病程、病势不仅能够合理、准确使用各种治疗方法而且对疾病的变化有积极的反应，随时调整治疗原则及治疗方法，从而达到根治疾病的目的。过去很多书中谈及十要素时只认为辨别疾病性质而提出来的十项要素。目前由于整体论的提出，诊治十要素临床应用范围非常广泛，所以有必要进一步研究、整理、改进，为蒙医临床医疗的提高做为理论依据。
何为诊治十要素，对此蒙文版《四部医典》记载“必须通过内因、外缘、部位、时间、本质、年龄、住址、昼夜、习惯饮食、尿液等十项要素无误认清疾病的性质”［1］，在当今权威性著作《中国医学百科全书•蒙医学》中称之为诊断疾病的十大要素，并指出“十大要素是诊断一切疾病性质时必须遵循的重要依据，其内容是诱发疾病的外缘、主要症状、病变部位、发病季节、病人体征、病人本性、病人年龄、生活习惯、病人体质、病变程度等”［2］，并且该书的鉴别病势进行治疗原则的条目中指出“病变在七素三秽哪一个，病变在哪个脏腑器官、病人属何种本性、病人的热能(火性)程度、病人体质如何、病人年龄、病人生活习惯、病人住所、发病季节、所患病之内因等十要素是鉴别一切疾病的性质、针对疾病性质合理使用治疗方法的重要因素”［2］，蒙医高等院校本科教材《蒙医诊断学》［3］和《蒙医治疗原则和方法》［4］与《中国医学百科全书•蒙医学》中所说的一致。著名医学专家苏荣扎布教授把这两种十要素称为“诊断疾病时必须遵循双十要素”。不论哪一种理论都应在临床工作中有指导意义，否则只能成为空谈理论没有意义。从这一观点出发研究诊断十要素，让他真正为临床服务。从上述两种十要素的各项中很多是相同。只不过是临床意义不同而已。一为诊断意义上讲的，另一为治疗意义上讲的。所以把这双十要素合二为一，称为诊治十要素，其内容应是自然情况、起病情况、内因外缘、症状体征、发病时间、病变部位、病人素质、病变过程、生活习惯、生活环境等十项。这样才能包括病人的全部资料，对诊断、治疗疾病时才成为可靠保证。
诊治十要素在临床医疗工作中具有指导意义，也是整体论的主要组成部分，著名蒙医学家苏荣扎教授曾指出“必须遵循的双十要素是诊断疾病、制定治疗原则和方法以及使之与临床医疗相结合使用各种治疗手段在整体论的实际贯彻的表现。首先诊断疾病时要通过三诊所获得的各种资料用诊断十要素进行辨别分析、然后用鉴别病势的十要素的要求进行逐项分析辨别出疾病的性质，在此基础上制定出治疗原则和方法，这就是能否针对疾病的性质、病程、变化、部位合理准确使用治疗方法的关键所在”［5］，这就是对诊治十要素临床意义的高度概括。诊治十要素的主要临床意义有以下几点。
1对于辨清疾病性质具有重要意义
《中国医学百科全书•蒙医学》分卷中记载“诊查一切疾病时以十要素为基础，把疾病的实际情况全面辨证分析、判断出六个基本病症的哪个占多，然后归纳为寒性、热性两种”［2］，这就是说按照诊治十要素的要求逐项分析病人的全部情况后辨认出六基症的哪个(单纯病)或哪几个(合并病或聚合病)。而后才能诊断出寒性病或热性病。一般认为础斯希日是热性，巴达干赫依是寒性，浩日亥希日勿苏是中性。但实际临床工作中很多疾病非常复杂而且大多都有并发症或有继发症。而且在临床医疗中必须辨清疾病的性质是对医生的最基本要求，也是治本的需要，所以必须按照诊治十要素认真分析病情、辨别其真伪，明确诊断出疾病的性质才有把握施治过程。尤其是很多病人或在大地方诊治或在当地诊治较长时间无效后来就诊，这样病人的病情复杂性可想而知，如果只针对其症状进行治疗的话可能出寒症凉治，热症温治的现象，这不仅违背了寒证温治、热证凉治的最基本的治疗原则而且延误病情甚至危机生命。因为“外象虽显热象而内含(性质)则属于寒、内含属于热而外象却寒症”的疾病很多之故。这就是需要医生的理论水平，也包括掌握诊治十要素的水平。
2对掌握病势的轻重程度具有重要意义
《中国医学百科全书•蒙医学》分卷中指出“诊断十要素的7～8项出现就判断为大病(重病)，5～6项出现就判断为中病，3～4项出现就认为小病(轻病)”［2］，这就是说十要素之多项吻合某一病的性质就这病是重病。在临床医疗中掌握病势的轻重程度是很重要，在治疗原则中有一条原则是针对病势的治则，其主要内容是防止病势甚强的寒症深伏于内而加大“四火”之力，为防止病势强盛的热症越过极限加大“四水”之力。病势较弱时首先调理饮食起居，其次用药物治疗、最后施以外治，此法乃犹如攀登台阶、步步向上、视病情变化、采取缓峻相结合治疗的方法。所以在临床医疗中必须判明病势的轻重程度，把握治疗原则和方[FQ(4。25，X-W]收稿日期：2006-11-23作者简介：黄守清（1963-），男，福建福州人，主治医师，学士，研究方向：中医内科。法。在临床工作中经常遇见症状很重，但病势较轻，症状很轻而病势较重的疾病，这时如果不按照十要素之要求去分析病情，只按症状进行治疗的话不会达到治愈的目的，甚至延误病情危机人的生命。
3对随时掌握病情变化和预测预后具有重要意义
一般是病变规律有12种，也就是赫依愈前转变希日或巴达干、愈后转变希日或巴达干，巴达干愈前转变赫依或希日，愈后转变赫依或希日，希日愈前转变赫依或巴达干、愈后转变赫依或巴达干等12种变化。一般认为单纯病变化不大，预后良好，合并病或聚合病变化多样，预后不好，疾病的变化与十要素的各项都有直接关系，所以用十要素逐项分析才能判断出疾病发展方向和变化倾向，随时掌握在临床医疗工作中可能出现的变化。能合理、准确、灵活应用各种治疗方法，使病情往好的方向发展。
一、目标要求
（一）掌握常见传染病的基本诊疗和预防控制技能；
（二）掌握正确识别和转运常见传染病病人和（包括传染病疑似病人）的相关技能；
（三）掌握传染病疫情报告的相关程序和管理知识；
（四）熟悉传染病防治法律法规和有关管理知识；
（五）了解疫情初步分析及处理方法。
二、时间安排
培训时间共6个月，原则上1个月在疾病预防控制机构集中进行传染病专业理论学习及防控实践技能的学习，5个月在医疗机构县级以上（含县级）传染病医院或设有传染病科（病区、病房）的综合医院进行临床实践技能的进修学习。
（一）集中学习（参考学时：160学时）
主要内容包括：传染病学总论、传染病法制化管理、疫情报告、现场流行病学调查基本方法、计划免疫、传染病防治的健康教育、常见传染病和急性重大传染病的防治、地方性传染病和地方病的防治。
（二）临床进修学习（参考学时：900学时）
主要内容包括：传染病病人的接诊和门诊处置、常见传染病的诊断、鉴别诊断和治疗原则以及常见疾病的临床急救。其中，应至少有3.5个月（630学时）在病房进行临床科室的轮转学习。
三、培训内容
（一）集中学习内容
【传染病学总论】
1、目的
提高乡镇卫生院传染病主检医师的传染病基本知识和基本理论水平。
2、要求
（1）掌握传染病的相关概念；
（2）掌握传染过程的表现、传染病流行过程的基本条件环节；
（3）掌握传染病的基本特征、常见的临床症状与体征、和诊断依据及、治疗原则；
（4）掌握传染病的预防措施、常见传染病的消毒、隔离方法；
（5）熟悉影响传染病流行的因素、传染病病程的发展阶段；
（6）熟悉消毒剂的种类和和具体操作使用方法，熟悉个人防护措施；
（7）了解传染病的发病机制。
3、授课安排（参考学时：21学时）
主要内容包括：传染病定义和基本概念；感染与免疫；传染病的发病机制；传染病流行环节；传染病的基本特征、临床特征、诊断依据、治疗原则；抗生素的合理应用；传染病预防措施（管理传染源、切断传播途径、保护易感人群）、隔离消毒措施、医疗废物的处理等。
【传染病法制化管理】
1、目的
（1）提高乡镇卫生院传染病主检医师依法管理传染病的意识，使其按照《中华人民共和国传染病防治法》（以下简称《传染病防治法》）和相关法律法规要求，做好传染病的各项防治工作；
（2）提高乡镇卫生院传染病信息报告工作的质量和传染病疫情报告及管理能力。
2、要求
（1）掌握《传染病防治法》及相关法律法规的主要内容；
（2）掌握《传染病防治法》中有关传染病疫情报告的内容、方法、程序、时限等；
（3）掌握控制传染病疫情的基本方法；掌握传染病疫情报告信息和数据的汇总分析；
（4）了解有关对村卫生机构传染病疫情报告的指导和监督管理内容。掌握控制传染病疫情的正确方法；
（5）了解有关对村卫生机构传染病疫情报告的指导和监督管理内容。了解传染病疫情报告信息和数据的汇总分析；
3、授课安排（参考学时：12学时）
主要内容包括：法定传染病的种类及当地多发传染病病种；当地主要传染病发病、防控状况；《传染病防治法》主要内容；乡镇卫生院在传染病防控中的地位和作用；传染病报告的意义；传染病网络直报的主要内容；传染病报告的法律要求；疫情数据分析和应用。
【现场流行病学调查】
1、目的
提高乡镇卫生院传染病主检医师现场流行病学调查的能力和处理能力。
2、要求
（1）掌握个案调查的目的和内容；
（2）熟悉现场流行病学调查的基本技巧；
（32）熟悉现场流行病学调查中个案调查表的一般形式和结构；
（43）了解现场流行病学调查的基本知识。
3、授课安排（参考学时：6学时）
主要内容包括：现场流行病学调查概论；现场流行病学的基本理论（目的、方法、对象、内容）；个案调查（目的、方法、内容等）；爆暴发调查、专题调查（简介）；个案调查表的设计和应用；现场流行病学调查的基本技巧；现场流行病学调查在实际工作中的应用。
【计划免疫】
1、目的
提高计划免疫的实际操作能力、理论水平以及对村卫生机构计划免疫工作的技术指导能力。
2、要求
（1）掌握计划免疫工作的基础知识；
（2）掌握计划免疫疫苗免疫程序、工作要求及技能；
（3）掌握免疫接种反应的临床表现及处理原则。
3、授课安排（参考学时：12学时）
主要内容包括：计划免疫的概念；免疫程序；计划免疫疫苗发放与管理；影响疫苗效价的主要因素；急性迟缓性麻痹监测及报告要求；脊髓灰质炎相关病例识别的技术；疫苗的储存及冷链设备管理；预防接种的登记和统计报告；疫苗接种的技术要点；安全注射；免疫接种反应的临床表现和处理原则。
【健康教育】
1、目的
提高乡镇卫生院传染病主检医师的健康教育知识和基本技能水平。
2、要求
（1）掌握健康教育的相关概念；
（2）掌握健康教育策略的制定方法；
（3）熟悉培训乡村医生的基本方法和技巧；
（4）掌握重大传染病的健康教育核心信息。
3、授课安排（参考学时：6学时）
主要内容包括：健康教育的定义和内涵；健康教育在乡村两级医疗机构传染病防治工作中的意义与作用；健康教育策略的概念和制定方法；人际沟通基本技巧；社会动员技巧；健康教育传播材料的使用技巧；重大传染病的健康教育核心信息。
【常见传染病和急性重大传染病防治】
1、目的
提高乡镇卫生院传染病主检医师对常见传染病和急性重大传染病的预防控制和医疗救治能力。
2、要求
(1)掌握国家关于传染性非典型肺炎（SARS）、艾滋病、结核病、血吸虫病等重大疾病防治工作的主要政策；
(2)掌握常见传染病和急性重大传染病的主要流行病学特点；
(23)掌握不同传染病病种的主要临床特点、诊断、与鉴别诊断与防治措施；
(43)掌握正确识别和转运传染病可疑病人的相关知识；
(45)掌握不同传播途径传染病的消毒隔离及个人防护措施。
（5）掌握国家关于艾滋病、结核病、血吸虫病等重大传染病防治工作的主要政策。
3、授课安排（参考学时：103学时）
主要内容包括：
（1）SARS：流行病学、临床表现、临床诊断标准、鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施及个人防护要求。
（2）艾滋病：传播途径、临床表现、诊断标准、治疗原则及国家免费治疗药物的适应症和监测指标、预防措施、职业暴露的处理和“四免一关怀”国家免费治疗药物政策。
（3）肺结核：流行病学、临床表现与诊断、鉴别诊断要点、痰检、治疗原则、控制策略和预防措施。
（4）鼠疫：流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断要点、预防措施。
（5）霍乱：流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断、补液治疗方法、预防措施。
（6）流行性感冒：流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则、预防措施。
（7）人感染高致病性禽流感：流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施。
（8）病毒性肝炎：各型肝炎的临床表现、实验室检查的意义及结果判断、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施。
（9）流行性脑脊髓膜炎：临床特点、诊断与鉴别诊断、治疗原则、预防措施。
（10）麻疹：临床表现及临床经过、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施。
（11）流行性腮腺炎：临床表现、治疗原则、并发症及处理原则。
（12）细菌性痢疾：主要临床特点、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施。
（13）伤寒与副伤寒：临床特点、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施。
（14）伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病（重点掌握细菌性食物中毒）：定义、临床特点、诊断原则、与非感染性腹泻鉴别诊断、抗生素的使用原则。
（15）流行性乙型脑炎：临床表现、诊断依据、鉴别诊断要点、治疗方法、预防措施。
（16）肾综合征出血热：五期临床表现、诊断与鉴别诊断要点、综合治疗原则、预防措施。
（17）狂犬病：主要传染源、临床表现、诊断与鉴别诊断要点、伤口处理原则及疫苗、抗狂犬病免疫球蛋白的注射程序。
（18）地方性传染病和地方病：除上述的17种常见和重大的法定传染病外，其他一些法定传染病都有着较为严格的地区性，如在布鲁氏菌病、炭疽、阿米巴痢疾、疟疾、登革热、钩体病等传染病和血吸虫病高发或。此外，在血吸虫病流行地区，还应学习这些血吸虫病疾病的流行病学、临床表现与并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则及预防措施。
各地可根据本地传染病和地方病的流行规律、特点和发病情况，具体制定本部分学习计划。其中，应重点学习SARS、艾滋病、结核病和血吸虫病等重大疾病的有关内容。
（二）临床进修学习
1、目的
（1）提高乡镇卫生院传染病主检医师对常见传染病和地方病的基本诊疗和预防控制能力；
（2）提高乡镇卫生院传染病主检医师临床急救能力。
2、要求
（1）掌握常见传染病和地方病的典型临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则和实验室检查结果的初步分析；
（2）掌握传染病和地方病的预防措施；常见传染病的消毒、隔离方法；
（3）掌握常见疾病的急救知识和技能；
（4）掌握门诊日志、疫情报告卡的填写和常规诊疗操作的记录；
（5）掌握病人问诊、查体技巧；
（6）了解病程记录、会诊记录、转科转院记录、阶段小结、出院记录及死亡记录等医学文书的书写方法。
3、方式
各地可采取集中辅导和临床实践相结合、门诊和病房相结合的方式，安排学员在传染病科、急诊科和其他临床科室轮转进修学习，尽可能保证有较为充足的临床实践时间。
第二部分村卫生机构人员传染病基本知识培训
一、目标要求
（一）掌握传染病疫情报告和管理等相关知识；
（二）掌握预防接种的正确方法和安全注射的技能；
（三）熟悉疫情个案初步处理的相关知识；
（四）掌握传染病相关法律法规的主要内容；
（五）了解传染病防治的基本知识，含传染病中医、中西医结合防治的基本知识。
二、时间安排
村卫生机构人员传染病基本知识培训共5天，参考学时为30学时，由县疾病预防控制机构依托乡镇卫生院举办专题培训班的形式开展培训。
主要内容包括：《传染病防治法》有关主要内容；传染病疫情报告；实用消毒杀虫技术；传染病基本知识和诊疗原则；预防接种及安全注射；培训前后测试。
三、培训内容
【《传染病防治法》有关内容】
1、目的
提高村卫生机构人员依法管理传染病的意识，掌握与传染病防治有关的基本知识。
2、要求
（1）掌握法定传染病种类和主要管理要求；
（2）掌握依法配合县乡医疗卫生机构做好传染病防控工作的主要内容。
3、授课安排（参考学时：4学时）
主要内容包括：法定传染病的种类及当地多发传染病病种；村卫生机构和人员在传染病防治中的责任和义务；如何配合县乡医疗卫生机构做好传染病法制化管理。
【疫情报告】
1、目的
提高村卫生机构人员传染病疫情信息报告工作的质量。
2、要求
（1）掌握《传染病防治法》中与村卫生机构有关的主要规定；
（2）掌握传染病疫情报告管理等相关法律法规的规定、传染病报告登记制度及报告卡的填写和上报要求；
（3）了解传染病疫情报告工作的目的和意义。
3、授课计划（参考学时：4学时）
主要内容包括：传染病疫情报告工作的目的和意义；疫情报告基本内容；传染病报告登记及传染病报告卡填写要求；暴发疫情和突发公共卫生事件报告。
【实用消毒杀虫技术】
1、目的
提高村卫生机构人员在突发公共卫生事件应急反应中的现场消毒和杀虫技能。
2、要求
（1）掌握疫点的消毒杀虫技术；
（2）熟悉常用的消毒剂、杀虫剂的使用方法；
（3）了解消毒方法的选择和杀虫剂的主要性能。
3、授课计划（参考学时：3学时）
主要内容包括：消毒杀虫概论；疫源地消毒的基本理论（方法、消毒剂种类、施药方法和使用原则、医疗废物的处理）；常用的杀虫剂及其使用原则；各种污染对象的常用消毒方法；常见媒介宿主动物（蚊、蝇、蟑螂、鼠及其他媒介昆虫）的化学防治技术；消毒杀虫中的个人防护。
【传染病基本知识及诊疗原则】【传染病基本知识及防治原则】
1、目的
初步提高村卫生机构人员的传染病防控能力。
2、要求
（1）掌握传染病的概念；
（2）熟悉传染病的基本特征及临床特点；
（3）熟悉传染病的传染过程、流行过程；
（4）熟悉常见传染病的诊治及预防。
3、授课计划（参考学时：15学时）
（1）传染性非典型肺炎（SARS）：流行现状、临床特点、诊断要点、个人
防护、诊断治疗方法。
（2）艾滋病：概念、传播途径、高危人群、临床表现、预防和治疗原则、
国家“四免一关怀”策略。
（3）肺结核：流行现状、诊断要点、治疗原则、结核病防治策略。
（4）霍乱：临床表现、诊断治疗及预防。
（5）流行性感冒及人感染高致病性禽流感：流行现状、临床特点与预防控
制、诊断治疗方法。
（6）病毒性肝炎：各型肝炎的传播途径和防治、乙肝病毒的三种抗原抗体
系统及临床意义、诊断治疗方法。
（7）流行性脑脊髓膜炎：临床表现、诊断治疗和预防。
（8）细菌性痢疾：临床表现、治疗及预防。
（9）伤寒和副伤寒：临床特点、诊断要点、治疗原则、预防。
（10）流行性乙型脑炎：临床表现、诊断要点、病原学特征及流行特征。
（11）狂犬病：传染源、临床表现、伤口处理和预防措施。
（12）血吸虫病等地方性传染病：传染源和传播途径、临床表现、治疗原则、预防措施。
各地在制定学习计划时，可对上述内容有选择性地进行安排，其中重点学习SARS、艾滋病、肺结核病和血吸虫病的有关内容。其中，应安排一定的学时学习传染病的诊断治疗方法。
【免疫接种、安全注射和健康教育】
1、目的
提高村卫生机构人员的免疫接种和健康教育能力，增强安全注射意识。
2、要求
（1）掌握计划免疫疫苗免疫程序；
（2）了解影响疫苗效价的因素；
（32）掌握计划免疫接种和健康教育相关技能；
（34）掌握各型常见注射器的使用及销毁方法；
（54）熟悉接种卡、接种证的使用和管理；
（65）掌握接种统计报表的填报要求；
（7）了解常见免疫接种反应的处理原则；
（8）了解急性迟缓性麻痹监测及报告方法。
。
3、授课安排（参考学时：4学时）
主要内容包括：了解计划免疫相关知识；计划免疫接种程序；健康教育基本知识；计划免疫接种相关技能；各型注射器的使用及注意事项；接种卡、接种证的使用和管理；常见免疫接种反应的处理原则。
第三部分乡镇卫生院院长培训
一、目标要求
（一）掌握与乡镇卫生院有关的基本医疗和公共卫生等业务管理的基本知识与技能；
（二）熟悉农村卫生和农村中医药工作方针、政策和有关的卫生法律、法规；
（三）熟悉与乡镇卫生院有关的卫生管理学、卫生经济学的基本知识；
（四）了解在社会主义市场经济条件下如何改革和发展农村卫生。
二、时间安排
乡镇卫生院院长培训为14天，参考学时为100个学时，由地市级卫生行政部门负责组织实施。
主要内容包括：农村卫生基本政策和有关法律法规、乡镇卫生院的功能定位和作用、与乡镇卫生院有关的卫生管理和卫生经济知识、乡镇卫生院的中医药服务及管理、乡镇卫生院改革与发展其他相关知识。
三、培训内容
【农村卫生基本政策】
1、国家和地方关于农村卫生和农村中医药工作的基本政策规定，其中重点讲解《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》；
2、我国农村卫生的政策演变、历史回顾和经验教训；
3、我国初级卫生保健的发展历史和政策规定。
【新型农村合作医疗基本政策】
1、国家和地方关于新型农村合作医疗的基本政策规定，其中重点讲解资金筹集、管理方式和如何科学合理制定报销方案；
2、我国合作医疗的政策演变、历史回顾和基本经验。
【乡镇卫生院的功能定位和作用】
1、我国乡镇卫生院的发展沿革；
2、乡镇卫生院在农村三级卫生网中的功能定位和作用；
3、乡镇卫生院的管理体制和运行机制改革；
4、乡镇卫生院院长在卫生院管理中的责任和义务。
【与农村卫生有关的法律、法规与医疗纠纷的预防处理】
1、我国卫生法律、法规对农村卫生工作的有关规定，主要包括：《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《中医药条例》、《乡村医生从业管理条例》、《医疗废物管理规定》等；
2、医疗纠纷和事故的预防与处理，主要包括：《医疗事故处理办法》等有关法规的有关内容，预防与处理医疗纠纷和事故的途径和方法等。
【与乡镇卫生院有关的卫生事业管理基本知识】
1、卫生事业管理的基本概念、特点和运用；
2、与乡镇卫生院有关的卫生事业管理的特点与实际运用。；
3、公共卫生事业管理的基本知识和实践；
4、乡镇卫生院管理技巧和如何对村卫生室和乡村医生实施管理、协调和指导监督。
【乡镇卫生院经济核算与财务管理】
1、乡镇卫生院经济核算与财务管理的重要性和基本内容；
2、乡镇卫生院如何实现低成本、高效益。
【乡镇卫生院设施建设与信息管理】
1、乡镇卫生院基本建设的规范与要求；
2、乡镇卫生院信息管理的主要内容和运用方法。
【乡镇卫生院人力资源管理与劳动分配制度改革】
1、乡镇卫生院人力资源管理的基本理论与方法；
2、乡镇卫生院劳动分配制度改革的原则和具体操作方法；
3、乡镇卫生院如何建立竞争激励机制，建设素质较高的人才队伍。
【乡镇卫生院医疗质量控制与病案管理】
1、乡镇卫生院医疗质量管理的基本内容和方法以及质量评估的方法和途径；
2、乡镇卫生院病案管理的重要性和基本内容以及病案利用方法。
【乡镇卫生院合理用药与诊疗规范】
1、乡镇卫生院合理用药和检查、合理诊疗的重要性；
2、乡镇卫生院实现合理用药和检查、合理诊疗的途径和方法。
【乡镇卫生院重大疾病预防控制管理】
1、常见传染病防治的法律法规，主要包括《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等；
2、乡镇卫生院疾病预防控制的基本内容和突发公共卫生事件应急处理的原则和方法；
3、乡镇卫生院对主要慢性非传染性疾病的预防控制策略和措施。
【人际交流和公共关系】
1、乡镇卫生院加强人际交流的技巧和方法；
2、乡镇卫生院管理的艺术和技巧；
32、乡镇卫生院转变服务方式的重要性和主要内容（含社区卫生服务基本知识）。
医学传统往往把生物医学研究看作是临床治疗的一部分，并没有对治疗和研究进行明确的区分。医生只能在医学文献研究以及对个体病人的治疗经验的基础上了解并改善某种药物或治疗方法[ 1 ] 。随着临床研究的发展，尤其是科研伦理学的蓬勃兴起，人们越来越认识到，尽管临床治疗和医学研究之间存在着一定的相似性，但它们是两个截然不同的概念。把两者混同起来，必然会造成治疗性误解，从而损害了临床试验的伦理学基础和基本的道德要求。关于治疗性误解这一问题，自20 世纪80年代提出以来，美国等西方国家医学生物研究领域对此进行了较为深刻的研究和探讨。近年来，我国在诸多人体试验案例中也都涉及到这一问题，并引发了广泛的讨论和思考。
1 研究和治疗的区分
研究和临床治疗在根本目的、基本方法、风险的正当性，以及应遵循的伦理原则等多方面都存在着区别。研究和临床治疗的根本目的截然不同。临床治疗的目的乃是为个体病人提供最佳治疗，促进病人健康。而临床试验的根本目的则在于通过人体试验，获得可普遍化的知识(generalizableknowledge) ，以便未来病人从中获益。世界医学科学组织理事会于了《涉及人类受试者的生物医学研究的国际伦理准则》(2002) ，其中对“研究”一词进行了明确的定义，即“是指经过科学设计，提高或促进获得可普遍化的知识的一类行为。”这种以受试者群体为核心，以未来病人受益为目的的生物医学研究和以当前个体病人健康为最终目的的治疗是根本不同的。
治疗和研究截然不同的根本目的，决定了两者采用不同的基本方法。治疗的基本方法是个体性治疗，针对个体的综合症状，施用常规治疗方法和伴随药物;并根据个体病人的病情变化对治疗方法加以调整改变。而研究则不然。生物医学研究需要按照严格的科学设计方案来进行，除非超过了设计方案规定的界限，一般不能根据受试者的病情变化而改变;同样为了保证研究的科学有效性，减少人为的偏倚，研究还要采取随机、对照(甚至安慰剂对照) 、双盲等方法，而且严格限制剂量的改变和伴随药物的使用。研究还常常要求在随机分组之前，建立一个未使用其他药物的基线，以便评价研究的有效性。可见，生物医学研究采用这些基本方法主要是为了科学目的，而非为了受试者本人的健康利益。尽管许多病人通过参与研究获得了治疗性的收益，有些收益甚至高于常规治疗带来的收益。但研究所带来的治疗性收益仍然不同于治疗收益，这些收益是不确定的、间接的，可以说是研究的根本目的的副产品。
治疗和研究都带有一些难以避免的潜在风险，但两者风险的正当性不同。无论在治疗还是研究中，病人或受试者都要接受各种化验检查以及各种医学干预措施，包括服用药物、注射、手术等等。这些活动本身都带有或大或小的风险。但是，在不同的情况下，这些风险的正当性有着不同的含义。在治疗的情况下，病人所承担的风险可以为治疗为病人自身带来的受益所抵消。也就是说，病人所承担的治疗上的风险是以自身获得健康为目的的;相比较而言，研究中受试者承担的风险更加不确定，其正当性并不是因为受试者从中直接获益，而是和未来病人以及社会的受益相平衡的结果。而这种平衡有时显然更加难以把握。
鉴于治疗和研究之间的根本区别，两种行为理应遵循不同的伦理原则。或者我们可以说，尽管生命伦理学的四大原则(尊重，有利，不伤害，公正) 适用于以上两种行为，但在不同的情况下，治疗和研究实践中对这些原则各有侧重。如治疗过程强调治疗上的有利原则和不伤害原则，其主要含义是任何治疗行为一定要以个体病人的健康利益为最终目的。其中产生的任何新的知识都是附带性的。而生物医学研究则更为强调尊重人的自主性原则，从而非常注重自由自愿的知情同意。如果说，知情同意在某些治疗情境下可以有所妥协的话，那么，在研究的情境下，家长主义则是绝不能被允许的[ 2 ] 。研究过程也强调不伤害原则，但如何在风险和受益间进行功利主义的权衡更是科研伦理的重要议题。但是，个体病人治疗性获益的重要性将永远次于研究的首要目的，即获得可普遍化的知识。
2 治疗性误解及其伦理问题
从以上分析来看，研究和治疗有着非常明晰的分界线。但无论在临床试验实践中还是在相关理论研究中，都普遍存在着混淆研究和治疗的现象。如果病人/ 受试者中也存在这种混淆和误解，那就是治疗性误解(therapeutic misconception) 。当参加研究的受试者认为他能从研究中获得普通临床治疗所提供的服务，医生应该把病人的利益放在首位的时候，就会出现治疗性误解[ 3 ] 。自1982 年治疗性误解这个概念提出以来[ 4 ] ，人们一直对此争论不休，而且也不乏数据表明，治疗性误解确实普遍存在。如1995 年人体辐射试验专家委员会( The Advisory Committee onHuman Radiation Experiments) 对1882 名接受过试验的受试者进行了调查，发现这些受试者(同时也是病人) 相信，如果某种医学干预不能给病人带来受益，医生/ 研究者就不会建议使用;许多人还确信，如果这种干预会带来重大风险的话，医生/ 研究者也不会让他们使用。美国生命伦理学家Lidz 和Allbume 的研究也表明，在大量不同的临床试验中，高达70 %得受试者存在着这种治疗性误解[ 4 ] 。我国目前对这一问题及现实状况还缺少系统深入的调查研究，但是近年来媒体不断报道的药物临床试验中出现的很多问题均与治疗性误解有关。如在某一药物临床试验中，受试者申述自己当时不知道正在接受试验，他们称自己一直以为是在接受“国外先进的免费药品治疗”。而研究者坚持已经作了充分的知情同意，详细告知了研究带来的可能风险和潜在受益等等。在此类争端中，治疗性误解是一个不可忽视的因素。治疗性误解违背了研究伦理准则，从而损害了科研伦理的基础。从本质上讲，科学研究意味着受试者同意放弃直接的治疗性受益，这必须要以受试者的充分知情同意为基础， 因此，受试者不能完全理解或者误解了科学研究的本质，必然会使其作出的知情同意大打折扣。在知情同意过程中，必须向准受试者充分阐明他们即将参加的研究和通常的临床治疗到底有什么区别。
既然两者在概念界定上有着清晰的区别，为什么受试者对此仍然如此难以理解呢? 笔者认为，主要有以下三方面原因:
第一，患者受试者本身的心理期待。大多数参与药物临床试验的受试者同时也是患有某种疾病的病人。这种身份背景以及求医的思维习惯在一定程度上影响着他们对试验目的、试验方法以及风险的理解。病人一贯的看病经验使他们确信医生的天职就应该是救死扶伤，促进患者健康的。治疗性误解这一概念的提出者Paul S. Appelbaum 和他的同事曾通过访谈证实了这一观点。当他们向患有肿瘤的准受试者详细讲述了他们将要进行的一种抗肿瘤的药物临床试验后，要求受试者们叙述出他们自己对这一试验的理解。结果发现超过70 %得受试者夸大了这一实验将带来的治疗受益，缩小了可能的风险，并坚信如果这种药物对他们的疾病没有好处的话，医生是不会建议他们参加这项研究的[ 5 ] 。即使研究者对受试者进行了诚实、充分的知情同意，受试者对即将参加的临床试验的治疗性受益仍可能普遍具有过高的预期。
第二，不充分的甚至诱导性的信息告知。无论在中国还是西方，临床试验中都可能存在着医生诱导乃至欺骗受试者，为了招募到更多受试者，不明确告知研究的性质、目的、具体方法，而是许诺许多直接受益，有意隐瞒或淡化可能的风险，在知情同意过程中，某些研究者会使用“免费药”、“进口药”等误导性的词语。这使知情过程本身听起来就像在介绍某种治疗方案一样。药物的研发过程涉及到诸多利益。我国对此问题尚无系统的调查研究，但药物临床试验实践中可能在一定程度上存在着这种问题。SFDA 在1999 年的GCP 中重申了受试者的权益保障，强调充分的知情同意和伦理审查的重要性。但毋庸讳言，我国在药物临床试验方面还缺少完善的管理监督体制，尤其是对利益冲突的有效控制还远未实现;而且，对我国的药物临床试验领域而言，知情同意还是一个相对新的概念，无论从公共意识、职业道德，还是操作实践等各个层面，知情同意的水平都还有待提高。
第三，研究者对治疗和研究的混淆。很多时候即使是研究者也难以把治疗和研究区分开来。其中有两个主要原因。其一，临床均势(clinical equipoise) 的观念在一定程度上加深了研究者的治疗性误解。临床均势是指临床研究人员对控制组和对照组之间对比治疗效果处于不确定的真实状态，即对于一种特殊病例，不确定哪种是更好的治疗方法[ 6 ] 。
如果研究者明明知道一种方法优于另一种方法，伦理学就要求研究者只能使用好的方法。临床均势一直是临床试验基本的伦理要求。从根本上讲，临床均势认为任何受试者不能被随机分组到明知不利的一组中，临床试验应该承担起治疗的基本义务。可见，它强调的是治疗和研究的相同性，而忽略了治疗和研究的根本性差别。而这种混同无疑会在各种层面上造成治疗性误解。其二，国际或国家的各种管理规范和伦理要求存在着内在的相互冲突，这给人们带来了普遍的误解。如日内瓦宣言称，医生应该永远把病人的健康放在第一位。而赫尔辛基宣言则规定，医学研究的主要目的是改进预防性诊断和治疗程序以及对疾病病原学和病理学的认识。这样，医生与研究者的双重身份与双重目的使得研究者常常混淆了研究和治疗的界限。糊涂的研究者必定造成糊涂的受试者。研究者和受试者都不区分科学研究存在的受益和风险与一般治疗带来的受益和风险，从而都陷入了治疗性误解的圈子。
3 主要对策
治疗性误解由于其削弱了临床研究中知情同意的要求，违背临床研究中的基本道德原则，从而对受试者的利益造成损害。因此，只有消除治疗性误解才能真正践行临床研究的伦理原则。笔者认为，要解决这一问题，主要有以下几点对策:
(1) 强化知情同意信息告知的要求，突出研究的性质以及风险告知，并建立测量受试者理解程度的方法模式
《赫尔辛基宣言》明确规定，在任何涉及人体的临床试验中，研究者必须向所有受试者提供关于该项研究的充分信息，包括研究的目的、方法、可能的获益以及潜在的风险等;另外还要告知受试者有充分自由决定是否参与这样研究，可随时自由选择退出研究等。而国际医学科学组织理事会(CIOMS) 与世界卫生组织(WHO) 颁布的《涉及人类受试者的生物医学研究的国际伦理学准则》则更加详细地规定了知情同意的告知内容。其中，除了《赫尔辛基宣言》涉及到的内容外，更加强调研究者应该告知研究的性质，说明研究设计的特点(如随机，双盲) ，并详细解释该项研究和普通治疗的区别。
一些初步的研究和报道已经表明，我国临床研究实践中仍然存在着知情同意中信息披露不充分或不实的问题[ 7 ，8 ] 。这种不充分的、不实的或误导性的信息告知常常导致受试者产生治疗性误解。所以，要消除这一问题，必须按照CIOMS 颁布的国际伦理学准则，进一步细化信息告知内容。同时，建立科学可靠的方法模式来帮助研究者确定受试者对研究信息的理解程度，即了解受试者是否由于心理期待、理解能力等而产生治疗性误解，并据此加以纠正。
(2) 在招募受试者过程中，尤其是在做知情同意的时候，研究者要有意识地进行医生和研究者的角色转换
研究者实际上还担负着另一个角色，那就是医生。而后一种角色对患者受试者决定是否参与该项研究产生了很大的影响。医生的天职乃是治病救人，以患者的健康利益为首要目的，这乃是人们对医生不言自明的角色期待。所以当他进行科学研究，对患者病人进行知情同意的时候，应该有意识地消除医生角色的影响。实践中，可以通过一些细节上的改变来实现，例如，研究者和患者受试者谈话的时候，应该首先向患者说明他们的双重身份;这种交谈最好选择在会议室，而非诊室;最好不要着白大褂等等。
(3) 完善临床试验管理规范，规范术语的使用
研究者应该以书面的形式在知情同意书中告知受试者必要的研究信息，并需要受试者的签字。在相关的管理规范或法律法规中，某些术语有待进一步的明确规范。如“研究”、“试验”、“治疗”、“疗法”等在知情同意书中经常被混淆使用的术语，应该得到确切的解释和严格的界定。这样，在研究者进行知情同意的时候，就会有意识地对这些术语加以区别，减少使用上的混淆，从而消除由此产生治疗性误解的可能性。
(4) 加强伦理审查
治疗性误解问题的解决在很大程度上还有赖于伦理审查能力的提高。伦理审查委员会不仅要审查对研究方案的科学性、可行性、受益和风险的评估等，而且还应对受试者的选择、知情同意过程等进行严格审查。在审查知情同意过程的时候，伦理审查委员会应该注重审查一些重点内容，如研究信息告知是否充分、是否有足够证据表明受试者能够完全理解被告知的内容，以及是否存在治疗性误解的可能性等等，必要时可以召研究者至现场加以询问，并对可能出现的问题提出解决的建议方案等。严格细致的伦理审查是消除治疗性误解行之有效的措施。
参考文献:
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[3 ] PAUL S A. Clarifying the Ethics of Clinical Research : A Path toward Avoiding the Therapeutic Misconception [ J ] . American Journal of Bioethics ， 2002 ，12 (2) :222 - 223.
[ 4 ] APPELBAUM P S ，ROTH L H ，L IDZ C W. The Therapeutic Misconception : Informed Consent in Psychiatric Research[J ] . International Journal of Law and Psychiatry 1982 ， (5) :319 - 329.
[5 ] PAUL S A ，L IDZ C W， GRISSO T. Therapeutic Misconception in Clinical Research :Frequency and Risk Factors[J ] . IRB : Ethics & Human Research ，2004 ，26 (2) :1 - 8.
［摘要］ 中医药的突出特点和生命力就在于其疗效，即根据中医基本理论应用方药的治疗效果。中医药规范化治疗方案的研究必须体现中医基本理论，遵循现代医学临床试验设计方法以及利用现代医学关于疾病诊断和疗效判断的标准，应将中医证候相关信息（包括症状、舌象和脉象）纳入临床试验的检查项目之中，开展两次或多次的临床试验，利用多元统计分析方法，对比分析有效和无效人群的特点，寻求与中医药治疗方案有效结局相关的主观症状、舌象和脉象，从而找到该治疗方案的最佳适应症，形成规范的治疗方案。
［关键词］ 中医药治疗学; 规范; 临床方案
Methodological thoughts about research of standardized clinical protocols of traditional Chinese medicine
ABSTRACT The treatment of traditional Chinese medicine (TCM) has been proved effective in clinical practice for thousands of years. To standardize the clinical protocols of TCM is absolutely necessary for enhancing the research quality of TCM and expanding the international influence of TCM. The standardization research on clinical protocols of TCM should be based on the basic theory of TCM and in the light of good clinical practice （GCP） principles. The clinical criteria for both diagnosis and efficacy evaluation of disease are also needed. To include all symptoms， tongue manifestations and pulse presentations into case report form， and to compare the differences in these clinical parameters between effective and noneffective cases by multivariate analysis may be helpful to find more specific indications for therapeutic protocol of TCM. Furthermore， It is suggested that two or more clinical trials on one therapeutic protocol are needed to identify its accurate indications.
KEY WORDS therapeutics (TCM); benchmarking; clinical protocols
虽然中医药治疗疾病具有确切的疗效，但许多人在描述其疗效时都会感到一些困惑：中医药治疗效果虽好，但国际公认的现代医学语言及方法却难以对其进行准确的描述。因此，中医药知识的广泛传播与普及便难以展开，而知识的有效传递是知识发展的重要途径。中医药的突出特点和生命力就在于其疗效，即根据中医基本理论应用方药的治疗效果。因此，运用现代医学语言描述中医药治疗方案的有效性及积极开展中医药的对外传播是中医药国际化的重要内容，其中首先就是进行中医药规范化治疗方案的研究。
1 中医药规范化治疗方案研究应遵循的基本原则
1.1 充分运用中医基本理论 由于中医药的疗效是在中医基本理论指导下获得的，因此中医药规范化治疗方案的研究一定要体现中医基础理论的思想。
1.2 充分遵循现代医学的临床试验管理规范 中医药规范化治疗方案的研究应当体现临床试验管理规范（good clinical practice， GCP）的原则。合理的临床试验设计是说明一种药物或一种治疗方案有效性的前提，因此中医药规范化治疗方案的研究同样应遵循这些原则。
1.3 充分利用现代医学疾病诊断和疗效判断的标准 将现代医学有关疾病诊断和疗效判断的标准运用于中医药规范化治疗方案的研究中，将有利于中医药知识的对外传播。
2 中医药规范化治疗方案研究的思路与方法
如果疾病诊断标准、疗效评价指标、临床试验设计原则都是固定的话，那么一种治疗药物或者治疗方案的疗效也是基本不变的。中医药规范化治疗方案的临床疗效评价如果完全遵照现代医学临床试验设计原则，那么其疗效也应是固定的，不可能有很大的差异。我们难以改变疾病诊断标准、疗效评价指标和临床试验设计原则，我们也无意去研究这些内容。要提高中医药治疗方案的有效性，就必须在临床试验中充分运用中医基础理论和基本概念，进行具有中医药理论特点的规范化治疗方案研究，寻求该治疗方案的适合人群及其更确切的治疗适应症，才可能进一步提高该治疗方案的疗效［1］。
2.1 将症状、舌象和脉象纳入中医药规范化治疗方案研究，体现中医基本思想 中医四诊信息中除了舌、脉象及闻的客观信息之外，大多数是依据问诊而得到的主观症状信息，他们在中医证候分类中起着决定性的作用。现代医学对症状、舌象和脉象在疾病发生发展过程中作用的认识还很不够。多数情况下，与病变部位不相关的一些症状被认为是病理变化的主观反应，是从属于客观病理变化的反应，或者说是治疗效果的从属反应。例如，肝炎患者有无腰痛或出汗等症状并不影响疾病分类学的诊断和治疗；肝炎患者在治疗后是否出现排便情况的改变亦不影响治疗方案的调整。中医始终非常重视临床主观症状、舌象和脉象在疾病个体化中的作用，同时也是中医辨证论治的基础［2］。
有研究表明，一定的症状组合（包含全身症状、消化道症状等）有助于提高慢性胃炎患者幽门螺杆菌（Helicobacter pylori， HP）的判别率，而不恰当的组合则可降低HP感染的判别率，由此提示症状与疾病诊断指标之间存在一定的联系［3］。另一组研究结果表明，慢性胃炎患者非疾病诊断相关症状组合与胃黏膜CD4、CD8细胞浸润之间存在一定的相关性，提示非疾病诊断相关信息与疾病病理相关信息之间可能存在某种内在的联系［4］。由此可见，症状、舌象、脉象与疾病诊断指标之间存在一定的相关性。在临床试验设计中，应根据中医基本理论和基本原理，将相关症状、舌象和脉象纳入检查项目之中，是探索中医症状、舌象、脉象与该治疗方案之间关系的重要因素。
2.2 开展两次或多次临床试验以找到中医药治疗方案的最佳适应症 任何一种治疗方案，无论是中药还是西药，其治疗结果往往是部分有效或部分无效。目前对于有效或无效的评价标准大多是根据疾病诊断标准中所含指标的改善程度来进行判断的。这种以疾病理论为基础的治疗学往往强调有效率，而不强调有效与无效之间是否存在某种必然的联系，因此也不可能从这种关系中找出一种调整治疗方案、提高疗效的途径和方法。中医药治疗尤其强调辨证治疗，强调同一种疾病其治疗的有效与无效之间必定存在一定的区别。这种可能的必然联系和区别应从同一种疾病所表现出来的多种不同反应加以考虑，主要包括临床症状、舌象和脉象，特别是那些看起来与疾病无必然联系的全身性症状或与疾病相关但性质不同的症状。依据一种治疗方案有效或无效的结果，对比分析两者之间非疾病诊断相关临床表现的异同规律，从中发现与这种治疗方案密切相关的非疾病诊断相关临床表现。如此可将作为中医证候分类依据的症状、舌象和脉象纳入疗效评价和治疗方案的选择依据之中，从而在疾病治疗相关适应症中增加中医症状、舌象和脉象因素，发挥中医基本理论在治疗疾病中的指导作用［5］。
在临床试验设计过程中，应根据中医基本理论，在检查项目中纳入中医主观症状、舌象和脉象，进行治疗方案适应症的探索。同时，应开展两次或两次以上的临床试验。第一次临床试验主要是对中医证候信息（包括症状、舌象和脉象）的优选试验，在全面收集患者证候信息与疗效评价指标的基础上，通过数据分析获得该治疗方案理想的适应症。第二次临床试验主要是对适应症进行的验证试验，针对第一次临床试验所获得的适应症开展验证工作，目的是客观评价该治疗方案适应症的可靠性；同时，对收集的证候信息与疗效评价指标数据继续进行分析，逐步完善该治疗方案的适应症，为下一次的临床试验提供可靠数据。
2.3 采用多元统计分析方法对比分析有效与无效人群症状、舌象和脉象的特点，寻求与中医药治疗方案有效性相关的症状、舌象和脉象 随着数据分析技术的进步，可以运用数据库、生物信息学、复杂系统分析、数据挖掘及多元统计分析等方法分析临床试验数据，以期探索中医药治疗方案的最佳适应症［6］。对中医症状和舌、脉象的聚类分析可以采用主因子法、典型相关分析以及标准典型相关分析等多种方法，估计因子载荷，用回归法估计旋转后各公因子得分，以评价中医主观症状、舌象和脉象对疗效的贡献率。应用回归分析法对中医症状、舌象和脉象以及从临床试验中所得到的因子在疗效评价中的作用进行分析，可以找出与该治疗方案相关的症状、舌象、脉象或因子。
在对类风湿性关节炎所做的临床试验中，18项主观症状通过因子分析得到4个公因子，分别较好地反映了关节局部病情以及中医寒证、虚证、热证的症状；中、西药治疗对反映关节病情公因子的影响一致，均具有改善作用，但中药治疗对虚证症状公因子的改善优于西药。这说明因子分析法能够对中医辨证过程中重要因素的主观症状进行分类研究，对公因子与疗效之间关系的探索能更好地显示中药疗效的特点［7］。对类风湿性关节炎的研究表明，关节疼痛和关节压痛与中药治疗效果呈正相关，夜尿多则呈负相关；关节压痛和口渴与西药治疗效果呈正相关，眩晕则呈负相关；根据主观症状与疗效的回归分析结果，对原始数据进行再次分析，表明将主观症状纳入适应症后，中、西药治疗效果均有提高，说明某些主观症状与中、西药治疗的疗效之间存在一定的相关性［8］。因此，有必要加强症状对疗效影响的研究，将症状纳入药物治疗的适应证。
随着中医药规范化治疗方案研究的深入，疾病诊断依据中将会纳入更多的中医症状、舌象和脉象信息，治疗疾病时也会因为获得了更合适的适应症从而取得更理想的治疗效果；同时，中医证候分类方法和理论也将作为现代生物医学的主要内容，并随着科学技术的进步不断完善。
［参考文献］
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5 吕爱平， 陈可冀. 疾病的证候分类研究思路. 中国中西医结合杂志， 2005， 25(9): 843845.
一、工作目标
遵循农民受益、市区联动、有序推进、均衡发展的原则，做到新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)基金统一预决算管理、统一账户核算、统一业务管理、统一筹资标准、统一保障待遇，提高新农合基金抗风险能力，逐步实现农民基本医疗保障均等化，形成公平可及、保障适度、资金安全、管理高效的新农合制度。
二、参合对象
(一)纯农人员
本区农业户籍及其外省市农业户籍配偶，且未参加其他基本医疗保障(城保、居保等)的人员。
(二)镇保人员
2019年度选择参加新农合门急诊统筹的镇保人员。
参合对象以家庭为单位参保(家庭内已参加其他基本医疗保障人员除外)。
三、筹资标准与方式
根据国家和本市医改规定的筹资和补偿要求，综合上年度基金收支情况，医疗费用增长以及基金使用结构(基本医疗基金占85%、大病保险基金占5%、风险金占10%)，按照收支平衡、略有结余的原则，确定筹资标准。
(一)筹资标准
2019年，新农合市级统筹人均筹资标准为1800元/人(备注：不含中央财政补助资金)。资金来源包括：
1.个人缴费：按照我区2019年度新农合缴费标准缴纳。纯农人员的个人缴纳标准为310元/人;镇保人员参加新农合门急诊统筹的个人缴纳标准为1000元/人。特殊群体(指农村户籍的低保家庭成员、五保对象、60周岁以上老年农民、持证残疾人员，其中60周岁以上指1955年1月1日之前出生人员)的个人缴纳部分由区、镇(金山工业区)两级财政及区残疾人保障金作全额补贴。
2.区、镇财政补助：纯农人员各投入600元/人，镇保人员各投入615元/人。
3.市财政补助：纯农人员、镇保人员均投入290元/人。
(二)筹资方式
1.集中投保资金
个人缴纳资金由镇政府负责收缴后通过各镇(金山工业区)新农合基金专户在当年2月底前上缴区合作医疗事务中心基金结算户;特殊群体的个人投保补贴经费由区、镇(金山工业区)财政和区残联在当年2月底前按时上缴区合作医疗事务中心基金结算户;区、镇(金山工业区)两级财政补贴资金原则上根据上年度参合人数由区、镇财政列入年度预算计划，补贴资金由区、镇(金山工业区)两级财政各承担50%，缴纳时间另行通知。
2.中途投保资金
2019年中途参合对象全额缴纳年度个人参合资金。中途参合对象个人缴费资金于参合确认后5个工作日内经区合作医疗事务中心基金结算户汇缴至市合作医疗事务中心收入户。
四、参合规定
(一)参合时间
参合对象应当在2019年12月10日之前以家庭为单位按照年度缴费，方可享受次年1月1日至12月31日新农合待遇。
(二)参合方式
在规定的时间内，纯农人员和镇保人员须持本人社会保障卡、身份证、户口簿等相关证件，主动到户籍所在地的村委会提出申请，并经审核确认后办理登记签约、缴费手续，逾期申请不予受理。
五、定点就诊医疗机构
(一)所属镇村卫生室
(二)一级医疗机构
区内社区卫生服务中心、上海钱圩精神病院。
(三)二级医疗机构
上海市第六人民医院金山分院、金山区中西医结合医院、金山区亭林医院、金山区精神卫生中心、金山区妇幼保健所、金山区众仁老年护理医院。
(四)三级医疗机构
复旦大学附属金山医院、上海市公共卫生临床中心、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属华山医院北院、复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、复旦大学附属妇产科医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属仁济医院南院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院北院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第六人民医院东院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属市中医医院、上海长海医院、上海长征医院、上海东方肝胆外科医院、上海市第十人民医院、上海市同济医院、上海市肺科医院、上海市胸科医院、上海市精神卫生中心、上海市第一妇婴保健院、中国福利会国际和平妇幼保健院、上海市皮肤病性病防治中心、上海市眼病防治中心。
六、保障待遇
新农合政策范围内补偿项目参照本市城镇职工医保规定执行。
(一)门急诊
村卫生室、一级、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%、70%、60%和50%。按照以上补偿比例，由基本医疗基金先行支付300元(补偿费用)，超过300元以上部分设个人自付段300元(可报费用)，封顶补偿5000元。
(二)住院及门诊大病
一级、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%、75%和50%。重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)门诊大病按照住院补偿政策执行。住院及门诊大病补偿封顶12万元。镇保参合对象不享受住院及门诊大病待遇。
(三)大病保险
大病保险保障对象为当年度已享受新农合住院(含门诊大病)基本医疗待遇的纯农参合对象，经新农合基本医疗基金补偿后，当年累计自付政策范围内费用仍超过1万元的，对超出部分再补偿70%，封顶补偿8万元。大病保险由商业保险机构承办，具体办法由市合作医疗事务中心另行制定。
(四)过渡性保障
参照2019年我区新农合补偿标准，对于区内两家三级医疗机构(复旦大学附属金山医院、上海市公共卫生临床中心)高于市级统筹补偿水平的部分，由区政府予以过渡性保障。
1.筹资标准
人均筹资增加70元/人，由区、镇财政投入，以上费用需专款专用。
2.补偿比例
门诊政策范围内补偿比例为10%(包含在门诊封顶补偿5000元范围内)，住院(含门诊大病)政策范围内补偿比例为20%(包含在住院及门诊大病封顶补偿12万元范围内)。
3.补偿方式
实时结算。
(五)其它补偿
1.精神病协议病人：住院医疗费用按照《金山区贫困精神病人免费住院治疗费用分担办法》(最新版)文件精神予以补偿。
2.家庭病床：对于经辖区内社区卫生服务中心家庭医生评估符合收治范围的家庭病床病人，其可报医疗费用按照区内社区卫生服务中心住院报销比例进行事后报销。
3.其它：参合对象凡在本市非新农合定点医疗机构(仅限上海市医保定点医疗机构)就诊的门诊和住院可报医疗费用统一按照25%比例予以补偿，其余部分由个人承担。外地就医补偿政策参照本市城镇职工医保规定执行。
七、补偿规定
(一)补偿时限
1.享受待遇时限：2019年1月1日起至2019年12月31日止。中途参合对象经确认后，次月起享受新农合待遇。
2.医药费发票零星报销受理时间：2019年2月1日起至
2019年1月10日止，跨年度住院发票须在出院当年度内办理报销，逾期不报，视作自动放弃。
(二)补偿程序
合作医疗补偿费用统一由区合作医疗事务中心负责协调并拨付。
实行实时结算的合作医疗费用，原则上不再另行报销，补偿经费由定点医疗机构垫付后由区合作医疗事务中心和定点医疗机构结算;未实行实时结算的合作医疗费用由参合对象回所在镇社区事务受理服务中心合作医疗进行补偿。
(三)提供资料
实时结算：参合对象就诊时必须携带“门急诊就医记录册”和“社会保障卡”(外省市农业户籍参合对象持合作医疗保障卡);如前往上海市公共卫生临床中心住院者以及持合作医疗保障卡人员需前往所在镇社区事务受理服务中心合作医疗办理“住院登记回执单”。
事后报销：参合对象报销时必须提供社会保障卡、原始医疗费发票、门急诊就医记录册、费用清单、出院小结、投保人农村商业银行卡等。
八、基金监管
(一)基金分配
当年基金和区历年结余基金全部纳入市财政新农合基金专账统一管理。基本医疗基金(85%)按区县核算使用，用于基本医疗费用补偿。风险金(10%)及中央财政补助资金作为市级共济基金，用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。大病保险基金(5%)划拨商业保险机构，用于大病医疗费用二次补偿。历年结余基金按区县核算使用，用于弥补当年市级统筹基本医疗基金超支。
(二)监管机制
1.审核制度：所有合作医疗补偿费用均实行网上和事后审核制度。
2.监督管理：参照《上海市基本医疗保险监督管理办法》(2019年1月30日上海市人民政府令第60号公布)文件精神
执行。
(三)制度管理
1.建立考核制度
加强服务工作的监督和考核，对区内定点医疗机构、各镇(金山工业区)社区事务受理服务中心合作医疗的考核按照当年新农合考核标准进行考核。
2.建立基金风险分担机制
(1)实行区镇两级政府风险分担机制。统筹资金发生缺口，应分析造成资金缺口的原因。凡属政策因素导致的，原则上在当年统筹资金中列支;当年统筹资金不足时，在区历年结余资金中列支，区级历年结余基金不足(指结余基金不足年筹资额的10%)的按程序申请动用风险金等市级共济资金，再超支部分按市、区两级财政投入比例分担，其中区、镇按1：1承担。
(2)实行与区内定点医疗机构风险分担机制。区内所有定点医疗机构的住院、门急诊医疗费用全面实行按总额及按人头付费管理制度，对于超预算部分资金缺口，将根据考核情况，由区合作医疗事务中心与各定点医疗机构分担。
九、相关规定
1.门诊大病享受规定。参合对象在区内定点医疗机构门诊挂号、结算时和事后报销时需出示《金山区新农合门诊大病登记凭证》后方可享受门诊大病待遇。
2.异常结算次数管理。对在区内定点医疗机构(包括村卫生室)月门急诊就诊次数累计15次以上，或连续3个月内门急诊就诊次数累计30次以上的参合对象将不予实时结算，由参合对象申请后经区、镇经办机构审核通过后方可予以报销。
3.中途参保、退出规定。对于中途参保人员，按照《金山区新型农村合作医疗中途参保相关规定》文件精神执行;年内改变保障性质的，新农合账户予以冻结，保费不予退还。
4.社会保障卡使用管理。参合对象无特殊情况至实时结算的定点医疗机构就诊必须使用社会保障卡，否则产生的自付费用不予受理报销。
5.跨区就医规定。申请跨区就医的参合对象参照《关于本市新型农村合作医疗参保农民跨区就医的试行意见》(沪卫基层〔2019〕1号)文件执行。
十、进一步推进新农合支付方式改革
在总结本区总额预付制工作的基础上，进一步推进新农合按人头付费支付方式，具体按照《金山区新型农村合作医疗支付方式改革实施方案(试行)》(金合医委〔2019〕3号)文件执行。
十一、合作医疗管理机构工作和人员经费
按照《金山区人民政府关于印发的通知》(金府发〔2019〕21号)，区、各镇(金山工业区)合作医疗管理机构工作和人员经费列入同级政府年度财政预算，予以全额保障，不得从合作医疗基金中提取。
十二、附则
【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of combine traditional Chinese and Tujia medicine treatment of chronic gastritis. Method： 120 patients with chronic gastritis were selected from January 2009 to July 2014， and randomly divided into control group and treatment group， 60 cases in each group. Observation group was treated with western medicine， and Control group was treated with combination of traditional Chinese and western medicine. the clinical effect of the two groups were compared.Result：The total effective rate of observation group was 98.3%，and that of control group was 91.7%.The total effective rate of observation group was evidently higher than that of control group ，which had statistical significance（P
【Key words】 Combination of traditional Chinese and Tujia medicine； Chronic gastritis； Clinical efficacy
性胃炎是临床一种常见疾病，发病率列胃病首位。是由于不同病因引起的以慢性胃黏膜炎性为主的病变，慢性胃炎的发病机理和病因复杂，目前尚未完全阐明，认为其发病的可能原因有急性胃炎多次发作、刺激性食物和药物、十二指肠液的反流、免疫因素、感染因素等。中医认为慢性胃炎属于“胃痛”、“痞满”、“呃逆”范畴，与患者的饮食失调、生活无节律及情志失调有关，大多数患者无明显临床表现，临床上主要表现以上腹部疼痛、饱胀不适、恶心、反酸、嗳气等[1-2]。本研究选取本院2009年1月-2014年7月间治疗的120例慢性胃炎的患者，进行中医及土家医学结合治疗，达到满意疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究120例患者均临床确诊为慢性胃炎、Hp（+），患者按随机数字表法分为观察组60例及对照组60例，其中观察组男46例，女14例，年龄19～65岁；病型程1个月～30年，平均5.2年；浅表性胃炎56例，萎缩性胃炎4例，慢性胃炎合并糜烂者28例，合并溃疡者10例。对照组男42例，女18例，年龄22～69岁；病程3个月～26年，平均6.4年；浅表性胃炎59例，萎缩性胃炎1例，慢性胃炎合并糜烂者32例，合并溃疡者8例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 参照《慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准》[3]，临床表现如下：胃脘部胀满隐痛反复发作、全身乏力伴有口干、纳差、咽燥，纤维胃镜检查证实为慢性胃炎。
1.3 中医辨证分型
1.3.1 肝胃不和证 胃脘部胀闷痛，连及肋部，伴嗳气不适及大便不爽，矢气后则舒，情志因素可诱发或加重症状，舌淡苔薄白，脉象弦沉。
1.3.2 肝胃郁热证 胃脘部灼痛，疼痛剧烈，伴有烦躁、易怒，口干口苦、泛酸，小便黄色，大便干结，舌红苔黄，脉象弦数。
1.3.3 瘀血停胃证 胃脘部疼痛，疼痛似针刺或刀割，痛有定处，按之疼痛加重，进食后加重，夜间为重，舌质暗紫或有瘀斑，脉象脉涩。
1.3.4 胃阴亏耗证 胃脘部隐痛不适，饥饿而不欲进食，咽干口燥、五心烦热，伴消瘦、口渴，大便干结，舌红少津，脉象细数。
1.3.5 脾胃虚寒证 胃痛隐隐状，喜温喜按，按后减轻，劳累或者受凉后发作或者加重，口吐清水，易疲劳，手足发凉，大便稀溏，小便清长，舌淡太白，脉象缓弱。
1.4 土家医学辨证分型 土家族医学理论体土家医认为人体主要由三元、十窍、肢节、筋脉、气血精组成，符开春[4]认为土家医治病有两个基本原则：一个是调理气血，气血和畅，疾病自愈；二是驱邪外出，毒气尽，则正气自安。根据这两大原则，土家医制定了自己独特的治疗方法，分为内治和外治两大类，或者药物治疗和非药物治疗。对胃十二指肠溃疡、慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎的治疗，应用土家医“肚土”学说，治胃常以“松土润土”，田咏华将土家医学治疗原则总结为“七法”、“八则”。其中七法为汗法、泻法、赶法、止法、补法、温法、清法七种治疗法则。八则为寒则热之、热则寒之、亏则补之、实则泻之、阻则通之、肿则消之、惊则镇之、湿则祛之用药原则。在治疗上以药物为主，外治法为辅助治疗手段。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组 对照组采用传统三联法抗幽门螺杆菌治疗：克拉霉素口服，0.5 g/次，2次/d；甲硝唑口服，0.4 g/次，2次/d；奥美拉唑口服，20 mg/次，2次/d。2周为1个疗程。
1.5.2 观察组 观察组采用中医及土家医学结合治疗，中医辨证参照如下：肝胃不和证以柴胡疏肝散加减；胃郁热证予以丹栀逍遥散加减；瘀血停胃证予以失笑散和丹参饮加减；胃阴亏耗证予以一贯煎和芍药甘草汤加减；脾胃虚寒证予以黄芪建中汤加减[5]。根据症状的不同予以适当调整用药。同时参照土家医学“七法”、“八则”的原则调整中药和土家药物的用药及用量，以上中药均水煎服，每日1剂，分两次服。2周为1个疗程。
1.6 疗效判定标准 根据《中药新药治疗慢性浅表性胃炎的临床研究指导原则》对两组患者疗效进行判定：病征全部消失，胃黏膜无炎症为痊愈；主要病征基本消失、胃镜检查胃出血消失但胃黏膜仍糜烂者为显效；主要病征有所改善，胃镜检查胃黏膜炎症范围缩小为有效；主要病征无改变，胃镜检查示胃黏膜炎症无好转为无效[6]。总有效=痊愈+显效+有效。
1.7 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
两组治疗1个疗程后，观察组的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
慢性胃炎在临床上常常按其解剖部位和组织学变化分类，近年来部分病例参照免疫学的改变分类，1982年重庆召开的慢性胃炎会议制定了慢性胃炎的简略分类：浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肥厚性胃炎。另外，慢性胃炎还可以根据胃黏膜病变下4个方面的特征做更详细的分类，包括：（1）依据慢性胃炎的部位分类，如胃体部、胃窦部、贲门等；（2）慢性胃炎的性质与分级；（3）胃炎活动的程度；（4）有无化生及其类型。1973年，Strickland及Mackay将萎缩性胃炎分为：A型、B型，上述两型病变很难截然分开，目前主张还是按病变部位分类更为合理，即分为萎缩性胃炎（病变以胃窦为主）及萎缩性胃炎（病变以胃体为主）两类。慢性胃炎常常反复发作，迁延难愈，病变的部位以胃窦为主，多呈弥漫性改变，胃镜检查时常发现有胃黏膜充血水肿或者点状出血及糜烂，伴有黄色黏液渗出。病变初期大多为浅表性胃炎，久而失治则会进一步发展为萎缩性胃炎，萎缩性胃炎在病因与病理生理学上与胃癌的发生有一定程度的关联[7]。
祖国传统医学将慢性胃炎纳入“胃脘痛”、“腹胀”、“ 嘈杂”、“痞满”等范畴，胃脘部的不适多由于长期饮食不节、情志刺激、寒湿内侵，导致脾胃的功能失调所致[8]。由此而导致肝郁气滞，横逆犯胃，气血壅滞，不通则痛等病变[9]。胃病的发生与肝脾关系紧密，肝主疏泄，胃主受纳，脾主运化，三者共同完成对食物的消化吸收过程，若运行正常则无疾也[10]。人体只有保持自身内环境的稳定和对外界环境的适应性，才能延年益寿、预防或减少疾病的发生[11]。
土家族聚居在武陵山区，所保存下来的古代文化有关信息特别丰富[12]。土家族医学多是 通过“口碑文献”和民间医药抄本搜集整理，从而发现了这些源于民间的医药及乡土疗法，经历代药匠在临床实践中探索和经验总结，形成的民族气息浓厚、形式特殊、内容广博的土家族医药。赵敬华[13]重点阐述土家族的“三元论”，认为其起源于孙思邈，土家族医学以“三元学说”及“气血精”为理论基础框架，以“毒气学说”为病因学的基础，以“气血失调与冷热失衡”为病理学的基础，以“五诊法”为诊断学的基础，以“七法八则”为临床基本治疗原则，具有不同于传统中医学及其他民族医学的独有医学学术特点[14]。陈义[15]根据“三元论”提出“三元辨证”，土家医的治疗方法丰富多彩，归纳起来可分成两大类――药物治疗和非药物治疗，或者内治法和外治法。土家医治疗疾病，主要用汗法、泻法、赶法、止法、补法、温法、清法等7种治疗方法，主要的剂型有：汤剂、炖蒸剂、散剂、酒剂、丸剂、煎膏剂等。土家族常用药物按败毒药、赶气药、赶风药、赶火药、赶食药、喜药、火疤药、打伤药、打虫药、蛇药等21类进行分述。土家族医学对肝脏的理解认为：肝主运化，具有中医学中脾的运化功能，同时影响着胃肠的受纳、消磨等功能[16-18]。现代医学亦证实其更具有科学性。所以在临床治疗过程中，除了治疗脾胃外，同时应根据每一证型兼顾调理肝脏功能，使其各部功能保持正常。
中医及土家医学有很多异曲同工之处，临床上的症状复杂，不限于以上的症状，中医及土家医学结合注重从主体出发，对病情进行全面分析，有针对性的治疗，可以发挥辨证施治，扬长避短，扶正祛邪，消除病因，调节各个脏腑的生理功能的特长，类似于中西医结合的妙处，达到“阴平阳秘”的目的，使得疗效更佳，有一定的推广价值。另外，临床上要注意以预防为主，嘱咐患者注意营养均衡，饮食规律，忌暴饮暴食，不少食生冷辛辣之物，戒烟戒酒，避免长期使用非甾体类抗炎药，如果生活中发现胃脘部疼痛不适，要及时赴医院就医，避免自行使用止痛药物，所谓“上工治未病”，只有防治结合，以防为主、规范对症用药，才能达到预防、控制、治疗慢性胃炎发作的目的。
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医疗事业作为影响公众生命健康及公共卫生环境的职业体系,在社会发展进程中,对提高公民生活质量,创造安宁社会环境,促进社会综合发展无疑起到了积极作用.但随着医疗市场化改革的进一步发展, 制度建设的严重滞后,相关问题正日益暴露出来,在医疗收费方面的矛盾尤为突出。以至于这种社会热点现象正日益引起国家高层的重视。在诉讼领域,损害赔偿类案件的增多,使医疗费的合理性争议正成为法庭审理的重点。本文试从医事法律、医疗技术规范及司法鉴定制度体系的内涵等方面对医疗费审查相关问题作一些粗浅的探讨。
一、概述
医疗费是病员应自身健康需求而实际享受医疗技术服务,耗费医用资源如器材、药品等的对价,是特殊商品与医技护人员技术性劳动成果的价值体现。医疗费一般由下列费用组成:（一）诊查的费用。即为明确病员患病的种类、严重程度、预后情况等而发生的诊断及检查的费用、如ct、数字化摄影、各类实验室检查费用等；（二）治疗费用.包括各类手术费，用于治疗的药品及耗材的费用；（三）为维持基本生活需要而发生的费用。如床位费、空调费等。各类技术劳动的劳务费已被分解在上述各项收费项目之中。
与其它社会服务收费相比，医疗服务收费存在以下特点：（一）特许性。医疗行业是关系到公众身心健康及生活生存质量的重要职业体系，涉及学科众多，技术要求精密是其独有的特点。一所医疗机构实现对外的专业医疗服务，是建立在大量的资金投入及技术人员投入的基础上的。基于这种情况的存在，世界各国无不采用对医疗机构实施许可经营的法律制度，即对外从事有价医疗服务必须经由国家有权机关为保障公众生命健康安全而为的严格审查,在被确认具备医疗服务的行为能力后,才被赋予医疗服务的主体资格的;（二）收费标准的限制性。在计划经济时代，医疗行业被视为纯粹的社会公共福利事业,其收费项目及标准均由相关国家机关制订并颁布,医疗行业本身无权确定收费的范围及收费额度高低。随着我国社会主义市场经济建设的发展,计划经济向市场经济模式的转型,价值规律在调整各类利益关系中正发挥着愈来愈强大的作用。反映在医疗服务行业中,其对医疗收费的方式、标准、项目等主要因素的确定都在发生着潜移默化的影响。国家计委、卫生部于2000年8月4日了关于改革医疗服务价格管理的意见,取消了医疗服务价格由政府定价的体制,建立了政府指导价与市场调节价相结合的双轨制模式,其内容主要是对非营利性医疗机构提供的医疗服务实行政府指导价,医疗机构按照价格主管部门制定的基准价并在其浮动幅度范围内确定本单位的实际医疗服务价格;对营利性医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价,医疗机构根据实际服务成本和市场供求状况自制主定价①。这就表明了,作为医疗服务主流的非营利性医疗机构在其实施医疗服务的过程中,药品耗材及技术劳动的收费其项目及标准都必须受到国家法律法规及政策的限制；（三）收费手段的技术化倾向。办公现代化及信息化使社会总体工作效率提高到了前所未有的程度,但各类新型办公技术及实用软件的开发应用同时也增加了操作本身的技术难度。就医疗收费而言,医院内部办公网络的普遍使用,使收费操作被分解到了临床各科室、住院处、医技科室等各部门,病员对收费疑义的查询往往因收费手段本身的复杂而不能得到真正意义上的解释;（四）主体地位在事实上的不平等性。虽然从理论上来说,医患双方是服务与被服务的关系,是以提供技术劳动与支付对价为内容的平等法律关系,但在实际运作过程中,由于医疗机构在经济实力上的强大及医护技术上的高度垄断及独占,医疗服务市场化改革的不彻底,医疗资源稀缺及分配的失衡,病员及其家属对现代医疗技术了解的缺陷,其真正的需方市场还未能形成,病员就医实际上都是处于求医的地位,医患服务合同在很大程度上属于一种特殊的霸王合同,这就势必在医疗费的收取方面无法形成双方平等协商及公开公正的局面。
二、医疗费审查的内容
由于医疗收费的特殊性,故其具有与一般社会服务收费无法比拟的复杂程度。对医疗费高低的衡量,从不同角度出发,可以有不同的评判标准。这也决定了对医疗费的审查应当具有与各种标准相适应的内容。具体包括：(一)合法性审查。首先是指已经形成的医疗费其项目是否符合国家政策规定的预设范围,有无虚设、乱列项目及分解项目的收费情形;二是指针对非营利性医疗机构的各类临床检查、治疗措施及药品材料的收费是否超过国家制定的指导价及其浮动标准的幅度;(二)关联性审查。是指医疗费的各组成成份所依据的疾病种类与侵权事实存否医学病理学上的因果关系。这在一般医疗服务合同关系中涉及不到这个问题，因病员就诊往往并非基于单一疾病,较多病员可能身患数种疾病,虽然它们在症状及预后上有轻重之分,临床医师有职权也有必要针对多种疾病采取适当的诊治措施。但对于因人身损害所致的侵权纠纷而言,关联性审查在医疗费份额的认定方面就显得举足轻重了。非法侵害所致的人体损伤往往是特定的,就临床医学而言,与侵权行为存在因果关系的只涵盖该损伤本身及其所致的并发症和后遗症,而它们之间正体现了疾病发展的特殊规律和一般病理过程,它们经常形成一个看似无关,但存在内在必然联系的疾病锁链。如脑实质血肿导致应激性溃疡,进一步致消化道出血。应当认为,为消化道出血的诊治而发生的医疗费用与损伤是关联的。但在司法实践工作中,往往出现损伤必然不导致的疾病的诊治费用也被受侵害者作为诉讼请求一并提出,这包括两种情形：一是受害者原有疾病的诊治费用；二是因受害者之外的如家属、医护人员基于不当需求而附加的费用,如搭车药品、搭车检查等.。关联性审查其目的就是对这部分不应当由侵权人赔偿的费用予以否定,从而达到维护司法公正,保护正当权益的目的。(三)合理性审查。所谓合理性,在临床医疗工作中具有特殊的含义,是指一项技术措施是否符合人体生理病理学的发展变化规律,是否从患者的立场出发并充分考虑了其生存权益、生存质量及物质利益。在医学伦理学的应用原则中,合理性实际上被表现为医疗最优化原则。它的含义是指在临床实践中诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策,也称为最佳方案原则②。医疗机构自接受患者的就诊或住院时起,就应当被视为双方缔结了以提供技术服务与支付对价为权利义务内容的服务合同关系,双方均应以全面履行义务为最高原则。医疗机构如不能提供并实施符合医疗最优化原则的诊治措施,并且因这种不合理造成了病情的延误、预后的加重或费用的不当增加,就应当承担相应的后果,包括被扩大了的医疗费用和损害后果的赔偿责任。这就对作为医疗机构职务行为的履行者—临床医师的素质提出了更高的要求:现代医务工作者不仅要具备深厚的医学理论基础知识及精湛的实用医疗技术,更要求他们充分尊重病员的合法权益,从善良愿望出发,完全为病人利益所想,不为私利所动,树立良好的医疗执业道德。
三、医疗费司法审查的必要性
在当代社会,由于医学科学技术的高速发展,社会对医疗资源需求的急剧增加,致使实用临床医疗技术大量分化,新的诊治手段、医护措施不断更新,医疗收费项目品类繁多,浩如烟海,其区别于一般社会服务收费的特征正日益凸显。这些特征必然使一般社会公众对巨额医疗费用的合理性、合法性等产生合理怀疑,且由于其自身知识能力的缺陷及社会地位的限制,这种怀疑在多数情形下都不能得到正确的解释。相关机构对江苏省2000名对象进行了调查,45％的患者认为医院乱收费经常发生③；另一方面医疗服务市场化改革的进一步深入,物质利益的刺激,使部分医疗机构及临床医技护人员的价值观道德观念发生蜕变,原本脆弱的医学伦理道德观已无能抵御强大物欲的诱惑,发生在这种故意心理状态下的不合理、不真实的医疗收费已是司空见惯的事;同时,相关法律法规构建的缺陷,主管国家机关监督管理力度的疲乏,给这种不正常现象提供了生存的制度空间。正是由于以上主客观方面原因的存在,才造就了我国医疗市场乱收费的社会环境。
笔者于基层人民法院从事司法鉴定管理工作多年,通过对大量医疗费争议案件的考察分析,不难看出,医疗乱收费大体可概括为以下几种情形:1、“搭车”费用。即在医护人员操纵之下发生的未用于病员本人且其不知情而最终由该病员承担的费用;2、虚列项目。是指医疗机构及其工作人员以实现非法利益为目的,杜撰诊断措施、治疗手段而增加的费用。如“患者因医院价格欺诈而状告医方并明确提出一加一赔偿”的陈荣友案④;3、高于指导价标准收费。是非赢利性医疗机构违背国家医疗服务指导价收费标准及其浮动比例而获得不正当利益的行为。如辽宁省立医院对住院患者采取重复检查,多计治疗次数,超标售药⑤即为典型事例;4、不合理的诊疗措施。是指临床医师基于对医学科学技术的错误理解或不正当利益目的所应用的违背医学科学规律及技术规范的诊疗措施所产生的费用。医疗乱收费现象的社会危害性是不言而喻的。首先,畸形增高的医疗费用加重了病员的经济负担,使社会成员承担了不堪忍受之重;其次,造成了社会公共资源的极大浪费，并且破坏了医疗资源社会共享的原则,加重了资源分配的不均衡;第三,影响社会安定和宏观经济结构,诱发局部社会领域内的泡沫经济;第四,严重损害了病员的物质利益和身心健康。医疗服务区别于一般商品服务的特征在于其不仅具备后者的物质利益性,更重要的是其体现了生命科学的特殊规律和人文性,医疗服务质量的优劣是完全不能以服务价格的高低作为衡量标志的。不合理的诊疗措施不仅加重了病员的经济负担,同时常因药物滥用、手术方式选择不当等延误了最佳治疗时机,加重了病员的痛苦,对病员身心健康产生直接不良影响。这种双重侵害是其它服务领域所无法比拟的。一般医疗机构及其医技人员否定医疗费合理性审查的可行性,称其会成为医学科学技术发展的障碍。笔者认为,这不过是行业不当利益保护的托词而已，对医疗费合理性进行严格的司法审查是促进医疗技术合理应用、创新最佳技术措施的有效手段,是维护正当权益的必要程序。它能为构建科学公正的医疗服务体系提供制度上的保障,会对医疗市场的健康发展起有效的促进作用。
四、医疗费司法审查的可行性
法治社会与人治社会的区别主要体现在于权力是否受到合理监督、行为是否受到规范制约,这也是社会文明程度的一项重要体现。全面的规范体系、有效的监督机制是维护社会秩序及公平正义的基本条件。医疗机构和作为其职务履行直接主体的临床医护人员,虽然其从事的业务具有强烈的专业技术特征,并且医疗事业具备显著的垄断性及封闭性,但作为社会职业体系不可或缺的一部分,其行为的科学性和合法性理所当然应该受到监督和制约。司法是解决社会具体矛盾的有效途径,司法裁判具有法律赋予的权威性和终结性。医疗费司法审本质上是在诉讼程序中权利人基于对临床医师技术行为的合理性及合法性等产生合理怀疑时所申请的司法救济措施。在此前提下,人民法院及其委托的司法鉴定机构作为审查的主体其权利能力是无需置疑的。
当然,鉴定人对医疗收费行为的合法性和医师技术行为的合理性作出正确的判定并非易事。绝大多数法医司法鉴定人对该类鉴定持审慎甚至消极态度。考察其成因,不外以下几种情形:⑴超过半数的法医鉴定人原系司法机关专职建制,他们相对缺乏综合的临床医学理论和实际工作经验,对本身实施该类鉴定的能力缺乏信心。但随着司法鉴定体制改革的不断深入,大量具有科研实力的综合性临床医疗机构和医学院校的专家正积极参与到法医司法鉴定领域中来,他们之中大部分是既有深厚医学理论水平又有丰富临床实际工作能力的专家学者,在经过适当的相关法律知识培训后,他们完全有能力胜任这项工作;另外,非临床类的法医学鉴定人也可以通过会诊的方式予以介决。⑵医疗费司法审查其本质是鉴定机构基于人民法院的委托根据赔偿义务人的申请对原告的医疗费法律属性的判定,其直接指向是权利人的诉讼请求,如果审查结论否定了费用的合理性,则意味着原告的诉讼标的不能完全实现,这是鉴定人基于对被侵害者的同情心理状态所不希望出现的;这就要求鉴定人除具备较好的法医学、临床医学理论基础外,同时具有较高的政治素质及执业道德水平,树立社会正义感及科学价值观,成为真正的技术法官;⑶鉴定人普遍认为作出审查结论的依据不足。事实上,这是鉴定人在医事法律及医护技术规范方面认识的误区。也是医疗费司法审查之所以难以正常进行的瓶颈问题。本文将以该项审查的法律依据作为讨论的重点。
讨论医疗费审查的依据,首先应当明确审查行为的性质。从严格意义上来说,司法鉴定是鉴定人利用现代科学技术手段对特定事实的存否与真伪所作的判定与甄别,其价值指向是对法官就该争议事实的客观性判断提供技术支持,帮助认定案件事实;而医疗费审查是根据相关法律法规及技术规范对医疗机构已发生的事务性收费行为和医疗技术行为的合理性、合法性及相关性的主观评价,是帮助法官对已知事实的是非进行分析、论述的过程,是临床医学科学价值观的体现,是纯粹的法律适用。这种对事实的法律评价是关乎请求人及作为案外人的医疗机构的切身利益。所以医疗费审查与严格的司法鉴定是有着本质区别的。有鉴于此,法律规范及技术规范的选择与适用就理所当然成为医疗费审查的重中之重。我们知道,在现代社会,规范是限制人们不为一定行为或鼓励人们为一定行为的准则,是衡量特定行为法律价值的尺度。虽然医疗行业的特征使其具备其它行业所没有的复杂性,但在当今社会,与医疗相关的规范体系相对来说还是基本健全的。从实用层面来说,这类规范包括以下方面:(一):合法性审查规范。是指调整、限制医疗机构的主体资格、各类技术服务的项目及其收费标准和药品材料的价格的具有强制效力的法律规范。包括单行法律、行政法规、部门规章及司法解释。《中华人民共和国价格法》明确规定:“重要的公益价格实行政府定价或政府指导价”,“经营者因价格违法行为致使消费者或其他经营者多付价款的,应当退还多付部分,造成损害的,应当依法承担相应赔偿责任”⑥,国家计划委员会根据价格法的授权于二00一年颁布了《国家计委和国务院有关部门定价目录》,将国家基本医疗保险药品目录中收录的药品和部分重要药品列入了国家定价范围。二000年十月国家计委、卫生部、国家中医药管理局颁布了《全国医疗服务价格项目规范》,对医疗技术服务项目的设立及收费标准进行了详尽的规定。此后的几年中,国家计划委员会等相关职能机关多次了规范性文件,对整顿医疗市场收费秩序作出具体规定。以上法律规范均表明,医疗收费必须遵守国家的强制性法律规定,如有违背,则应承担退还多收费用或赔偿相应损害后果的责任。体现在诉讼程序中,人民法院对这部分费用理所当然不应支持。(二)合理性审查规范。从严格意义上来说,合法性是包含合理性的本质内容的。但由于衡量合理性的尺度较合法性更为宽泛,必须引用大量的技术规范作为依据,且对审查主体的技术能力提出了更高的要求,故本文将合理性规范列出单独讨论。
《中华人民共和国执业医师法》规定：“医师有权利在注册的执业范围内,进行医学诊查、疾病调查、医学处置,出具相应的医学证明文件,选择合理的医疗、预防、保健方案”,“医师有义务遵守法律法规,遵守技术操作规范”⑦,卫生部《关于开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》提出, 医疗机构应当“合理检查、合理用药、因病施治,重点是贯彻《抗菌药物临床使用指导原则》,坚持抗菌药物分级使用,建立用药动态监测和超常预警制度”,《医院管理评价指南》明确指出,医师的临床处置应“诊断、手术适应症明确”,医疗机构应当“持续提高诊断治疗质量,包括诊断准确,治疗安全、及时、有效、经济”⑧,最高人民法院关于审理人身损害案件的相关司法解释也明确规定:“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。以上强制性规范说明了医师的临床技术行为并非仅凭自己的主观意志和技术认知任意而为的,其科学性及合理性均应受到一定规范的限制和约束。那么,怎样评价临床技术行为即诊断治疗措施的合理性呢?我们知道,医疗作为一门实用性综合技术,历经数千年的发展与积累,至今已形成分支庞杂、涉及科学领域广泛的理论与技术体系,其业务规则很难用统一而专门的文本来表现,就我国目前的现实状况来看,临床技术规范一般均散布在各种专业教材和理论文献之中,由有权国家机关依法颁布的技术规范极为少见,后者当然具有明确的法律拘束力,如由中华医学会制定,由卫生部、国家中医药管理局、总后勤部颁布的《抗菌药物临床使用指导原则》对各种抗菌药物在临床使用中的适应症、使用期限、使用剂量及联合应用的限制等相关内容作出了详尽而严格的规定,医疗机构在临床业务工作中抗菌药物的使用如违反了这些原则,则可被视为不合理,审查主体完全有依据否定超出原则之外的药品费用。关于医学院校专业教材和理论文献之中的技术规范,我们认为,应当视这些规范的性质区别对待。在临床医学浩如烟海的技术规范体系中,有一部分是经过临床反复验证、医学界一致认可,甚至被理论证明了的有效、安全而经济的规范,这类规范是成熟而稳定的技术规范, 理应被使用在临床诊治工作中;而另一类是处于研究、探索,或者试用之中的规范,它们的临床效果及安全性未经切实的验证,没有得到普遍的认同,仅仅是少部分专家学者在特定领域内的研究成果,这类规范是不稳定并且是不成熟的,依据这类规范衍生的实用医疗技术的使用依法必须得到医疗机构的批准和患者的知情同意。从以上两类规范的表现形式形式来看,前者往往被收录在卫生部教材编审委员会审定的教材中,其性质是国家有权机关审查认可并批准的的行业技术规范。由此可以认为,统编教材虽然不是规范性文件,但其法律约束力是显而易见的;而后者因其理论探索的的特征只能在限制条件下使用。对超出成熟技术规范而实施的临床诊断治疗方案,包括药物选择、术式选择,如不能达到预期治疗效果,甚或造成严重损害,引发医患矛盾,部分医疗机构一般会以病员及其家属签署了手术同意书为由进行抗辩。其实,从法律规定和通常情理来看,这种抗辩是苍白无力的。
《中华人民共和国执业医师法》第二十六条规定,“医师应当如实向患者及其家属介绍病情,但应避免对患者产生不利后果”,《医院管理评价指南》第四条第一款规定：“进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私”。可见知情同意是患方的法定权利,相对于医师而言,则转化为一项法定义务。如何履行这项义务,是医患关系中的重要内容。医师在告知病情及诊治方案时,“应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言”详尽而耐心地向患方阐释病情、预后、诊治方案,帮助其确认诊治措施的有效性、安全性及经济适用性,从而实现医疗方案的最优化。选择最优化的医疗方案是患方的根本要求,病员一般都以用有效安全经济的方式解除自身病痛为强烈愿望的,除非是出于对临床医学知识的认识缺陷和误解.而在社会实际工作中,医师往往忽视告知义务的深度和广度,业务解释笼统模糊,甚至受利益驱动,故意夸大患者病情,采取虚构事实或隐瞒真相的方式⑨,曲解医疗技术规范,诱导患方选择那些并不合理但能给医师本人及其所属机构带来巨额利益的诊治手段。这其实是对患者知情同意权的严重侵害。发生在这种被故意误导甚至被欺诈情形之下的所谓同意是无效民事行为,是不具备法律效力的,当然也不能作为判定医疗费合理性的审查依据。所以医疗费合理性的审查只能以是否违背临床技术规范为根本依据。为论述方便,笔者选择下列案例进行分析,以期对医疗费的司法审查作出详细说明。
案例一:原告郭某,2005年9月4日15时许因交通事故致伤急诊于某县人民医院,急诊ct显示右侧脑皮质血肿约2.0×2.4cm,被诊断为急性颅脑外伤、颅内血肿收治于该院脑外科，行止血、抗脑水肿等内科治疗后，又于2005年9月6日上午病员处于浅昏迷状态时在医嘱条件下作颅脑ct 检查，结论同前。诉讼中，被告某保险公司提出对医疗费进行审查的请求。经法定程序委托后，鉴定机构作出了9月6日ct 检查费（仅为诸多不合理费用中的一项）为不合理费用的审查意见并说明了理由。我们认为，该审查意见是正确的，依据如下：（一）：众所周知，颅内出血病员在急性期是禁止被动活动的（明确的技术规范⑩），因活动有显著加重出血的可能。而ct 检查则必须将病员抬入ct室,在这种情形之下,病员经受剧烈的被动活动是无法避免的;（二）：病程经过记录中并无因病员症状、体征变化加重而需再次检查的记载，且后次的结论本身也证明了这一点。以上事实和规范能够说明该项检查非但对病员病情的确认不存在支持作用，而且能够促使病情的恶化。医师的这项医嘱不仅有违临床医学原则，并且是草率而不负责的。所以，这项检查是违背临床诊断技术规范的,相应的费用也是不合理的；（三）：该检查措施并非基于患方的主动要求，即使这种要求存在，医师也有义务详尽、充分告知患方这项检查的不当并加以记载,否则,这项检查应被视为是在医师未尽义务的特定条件下发生的（知情同意原则）。
案例二：原告吴某(住院号061016),2006年5月21日因交通事故致伤入住某县第三人民医院.入出院诊断均为“多处软组织损伤,面动脉破裂”,行清创缝合术,住院达34天之久。住院费用计10770.38元。住院过程中,计使用抗菌药物四类七个品种,包括:(一):头孢类. 头孢他啶2克静脉滴注,每天一次×22天; 头孢派酮2克静脉滴注,每天一次×6天; 头孢唑啉钠4克为清创缝合时使用;(二)喹诺酮类:依诺沙星0.1克静脉滴注,每天一次×20天;加替沙星、氧氟沙星常规口服15天;(三):大环内酯类。阿奇霉素口服28天;(四):硝唑类.奥硝唑0.5克静脉滴注,每天一次×22天。抗菌药物计费5507元。经审查该患者住院病历得知:治疗方式为门诊小手术,创口整齐污染程度轻,病程中无任何支持感染发生的临床症状、体征、实验室检验等依据存在,说明该病员临床抗菌药物计费应用的合理范围至多为预防性。该类手术预防的对象主要为金葡菌感染,使用时间“必要时延长至48小时”(《抗菌药物临床应用指导原则》基本原则第二条第四款),联合用药要有明确指征,包括确认的严重感染,混合感染,需长程治疗且易产生耐药的感染(《基本原则》第六条)。另外,经调查得知,该医院具备药敏检测条件,病员陈述从未向医师提出应用药物的任何要求,抗菌药物选用完全系经治医师独立作出。以上情况不难看出,本例药物应用的不合理在于:(一):药物种类选择严重错误;(二)：使用严重超出规定期限;(三):严重违背预防性用药和联合用药的基本原则。临床用药畸形的程度没有理由不令人怀疑医师是出于药物回扣的不良动机。
另外,手术方式选择的合理性在临床中也是普遍存在的一个严重问题。骨折病员被选用简便、有效而安全的外固定治疗方式已是非常鲜见了。许多无内固定指征的骨科病员几乎全部被使用了费用昂贵、并发症多见的内固定手术。经笔者在工作中的不完全统计,约有70—80%的内固定患者并发了骨不愈合,甚至发生了难以治愈的化脓性骨髓炎。事实上,在临床技术规范中,术式选择的原则是详尽而具体的,由于篇幅关系,本文对此就不予讨论了。
五、医疗费审查的原则
医疗费审查的结果是肯定或否定部分诉讼标的的法律属性,对法官是否认定原告的诉讼请求起巨大的支持作用。正是因为审查结论对当事人甚至是作为案外人的医疗机构的切身利益影响之大,才要求鉴定人在实施审查行为时必须认真、严谨、仔细,作出可采性较强的审查意见。审查工作应当遵循下列原则:
(一)理性化原则。一是指分析认定临床诊断治疗措施是否符合医疗最优化原则时,须全面综合考察病员的个体特征、病情状态、医疗机构的业务资质等因素,对照与该损伤最为相关、最有适用价值的成熟技术规范, 对复杂疑难的病例,可以请求相同学科的专家进行讨论或会诊,并充分考虑诊断治疗措施、所选择的手术方式与损伤之间在病理生理上的内在联系。力求使所作出的审查意见符合程序和实体法的规定,更要符合临床医学科学规律的要求。二是鉴定人应当尊重法律、尊重科学,树立客观公正的审查理念,完全以第三人中立的立场出发,努力排除主观上的任何情感因素,这就对司法鉴定人的医学理论素质和执业操守提出了更高的要求。
(二)深度审查原则。首先,赔偿义务人所提出的医疗费审查的请求,并非针对某项特定费用而言,而是泛指所有医疗费的。所以,医疗费审查应当是面向诊断、治疗、护理乃至病员生活必须费用等各个层面各种属性所进行的全面仔细的审查;其次,审查工作应在分析病情清晰、适用技术规范正确的基础上对医疗机构赋予更高的要求。一般来说,临床实际工作中收治的病员绝大多数是常见的外伤病例,这些都是有明确的技术规范和治疗原则的,除非是用于科研和探索的目的。如无确切证据证实后者的合法性,审查机构应将那些被确认违背医疗最优化原则并违反临床技术规范的诊疗行为全部列出并在费用上予以量化,绝不应当以医学技术发展快、更新讯速等为由加以妥协。这也是整顿医疗收费市场和保护病员合法权益的需要对司法鉴定人提出的更高要求。
(三)当事人主义原则。在民事诉讼中,利益的争议或相关请求的提出,应当基于当事人明确真实的意思表示,人民法院一般不主动加以审查或处置,除非有可能损害国家社会公共利益或第三人的合法权益的情形存在。所以,在涉及医疗费争议的损害赔偿案件中,医疗费审查程序的启动必须经由当事人的书面申请,并且该申请应当具有明确的理由和范围。
六、结语
医疗市场公众服务质量和收费的规范性与公众的生命健康、物质财产利益关系密切程度是社会其它行业所无法比拟的。在当前社会,由于市场体系的幼稚及制度的缺陷,医疗行业的乱收费、不合理收费甚至医疗陷阱等现象是令人触目惊心的。行风的整顿,合理体制的构建应当成为国家相关职能机关的当务之急。尽管司法并非医疗行业管理的主流渠道, 但人民法院和司法鉴定机构应为扼制医疗乱收费现象尽绵簿之力,这是他们的职权所在,也是为了维护正当权益和人民福祉的需要。同时我们也呼唤真正科学、公正、理性的社会医疗服务体系的到来。
参考文献
①:国家计委、卫生部2000年8月4日颁布《关于改革医疗服务价格管理的意见》第一条。
②:孙慕义主编《医学伦理学》,高等教育出版社2005年6月出版,第46页。
③:张忠鲁《从医生和医院角度透视医患关系》,《医学与哲学》杂志2004年9月第25卷第9期,第23页。
④:转引自吕高玉《论医疗欺诈行为》, 《法律与医学杂志》2005年第12卷第2期,第111页。该案中,患儿陈一鸣因阑尾炎入住郑州市市儿童医院治疗25天后死亡,花费医疗费84157.92元,最终证实该医院多收费用达6336.3元。
⑤:周宏庆《市场经济条件下的医患矛盾及对策浅探》,《中国卫生事业管理》杂志,2004年第9期,第559页。
⑥:《中华人民共和国价格法》第18条,第41条。
⑦:《中华人民共和国执业医师法》第21条第1款,第22条第1款。
头颈肿瘤学是一门新兴的学科，已有半个世纪的发展史，它是头颈外科学与肿瘤学为适应耳鼻喉科及头颈部恶性肿瘤的临床诊治及科研需要逐步发展起来的。这门学科在肿瘤学中有着自身的专业特色，其内容涵盖流行病学、肿瘤内外科学、放射治疗学、病理学、影像诊断学、康复学及肿瘤免疫学等领域[1]。目前，头颈肿瘤发病率约20/10万，头颈肿瘤患者数目相对不多，存在医学生、医师、患者对头颈肿瘤学认识深度不足等问题[2]。当今，多学科综合治疗（multi-diciplinarytreatment，MDT）虽已成为恶性肿瘤治疗的主要模式，但这一治疗原则并未深入到头颈肿瘤学教学过程中，教学上仍以传统的肿瘤学教学模式为主，偏向于强调头颈肿瘤的一些主要治疗手段，忽略了与其他学科相结合的综合治疗理念的教学讲授，这限制了头颈肿瘤学专业人才的培养。恶性肿瘤是一种动态变化的多病因，病机复杂的疾病，治疗上需要根据肿瘤疾病的动态变化灵活运用综合治疗的方案，所以必须强化多层次系统化的综合治疗理念，让学生充分认识到MDT在头颈肿瘤治疗中的重要性，让学生充分掌握一套系统专业化的肿瘤学知识体系，为将来在临床工作中灵活运用综合治疗原则全面、详尽、正确、合理的诊治复杂多变的肿瘤疾病打下基础[3]。本文初步探讨强化多学科综合治疗原则在头颈肿瘤学教学中的重要意义。
1肿瘤多学科综合治疗的概述
“MDT”概念是由美国M.D.Anderson肿瘤中心于上世纪90年代最早提出，倡导这一理念已有半个世纪，在我国已得到了广大临床肿瘤工作者的认同[4]。肿瘤“MDT”是指根据患者身体的一般情况，肿瘤疾病的种类、分期、恶性程度及患者的治疗意愿，有计划地、合理地应用现有的各种治疗手段以期较大幅度地提高患者的生存时间及改善患者的生存质量（Qualityoflife）。它是建立在循证医学基础上的肿瘤治疗新模式，由多个相关学科相对固定的专家组成工作组，通过定时、定址、定期的会议讨论，对某一系统或器官性疾病提出最适的诊疗方案，然后由多个相关学科单独或联合执行诊疗方案[5]。“MDT”克服了单一治疗手段的局限性，强调诊治过程中的多学科会诊，更重视疗效与生活质量的双重关注，目前其随着肿瘤临床及基础研究的发展而发展。
2强化多学科综合治疗原则在头颈部肿瘤教学中的重要性
近年来，随着肿瘤学科的发展，肿瘤治疗的基本模式在不断地转变，治疗正从集中单一模式向“MDT”模式发展。目前，头颈部肿瘤治疗上包括手术、放疗、化疗、生物治疗、核医学治疗、中医中药等多种治疗手段，这些治疗手段互相补充渗透，如果仅依靠单一治疗手段，治疗就存在局限性与不足，肿瘤患者5年生存率将降低，这是每一个肿瘤学医者不愿向往的结果。“MDT”模式就是将这些有效治疗手段科学地组合起来，达到最佳的治疗效果，教学中强化“MDT”模式对提高临床治疗效果及肿瘤专业人才的培养具有重要意义。以头颈部肿瘤中最常见的鼻咽癌为例，鼻咽癌病理类型最常见的为鳞癌，对放疗敏感，临床上常根据患者的分期而制定不同的治疗方案，运用“MDT”模式规范治疗后5年生存率可达60%以上[6]。在教学讲授中，应突出强调放射治疗在提高鼻咽癌的局部控制率及减少周围正常组织及器官损伤的优势，譬如其能严格控制脊髓、脑干、晶体、腮腺等重要器官的辐射受量，以致可明显提高患者的生存质量[7]。而早期鼻咽癌在治疗上应阐明除采用常规外照射，根据病情应补充腔内近距离放疗可提高疗效的理念；但对于局部晚期鼻咽癌由于原发病灶较大及生长部位的特殊性，其局部放疗剂量难以提高，正常组织损伤较大的缺点，在教学上应强调放疗联合同期化疗为主要治疗手段，其以提高局部照射剂量及缩短总疗程时间来提高局部控制率和总生存率[8-9]。教学中还应突出局部晚期鼻咽癌若仅单纯放疗，局部肿瘤近期可能有所缩小，但远期疗效不佳，易局部区域复发和远处转移的可能性，这将是鼻咽癌治疗失败的主要原因，采用同步放化疗有助于提高肿瘤局部控制和降低远处转移，提高治疗获益。法国最新的Meta分析表明局部晚期鼻咽癌放化联合可将5年生存率提高6%，无事件生存率提高10%，而以同步放化疗疗效最佳[10]。其次，晚期鼻咽癌患者结合靶向治疗，不仅可避免传统放化疗带来的不良反应，而且在头颈部肿瘤疗效增益方面将获得较为理想的初步结果。最后，教学中还应提醒学生一些不可忽略的知识及观点，例如放化疗给鼻咽癌患者带来的毒副反应问题，最常见的有口腔黏膜炎、白细胞低下、贫血、口腔颌面功能障碍等，应培养学生发挥“MDT”理念中“以人为本”的思想，树立联合相关辅助治疗的意识，配合祖国传统医学中扶正、清热袪毒等中医药疗法来减轻毒副反应，以提高患者的生活质量。总体上讲，头颈肿瘤学理论知识的教学讲授，应强调多学科综合治疗不是单一的肿瘤学知识应用，应将多个学科相关知识，进行层次化、系统化的有机组合。这种新的组合将弥补各单一学科缺乏统一知识体系的弱点，而且促进了多学科专业之间的交流，这将有利于肿瘤学专业人才的综合培养。所以，无论是理论学习还是临床实践的肿瘤学教学，强调多学科综合治疗原则都具有非常深远的意义。
3多学科综合治疗原则促进头颈肿瘤学科专业的发展及专业人才的培养
3.1多学科综合治疗模式促进头颈肿瘤学科的发展目前，在肿瘤教学中存在的主要问题是对肿瘤学科重视不够，尤其是本科生教育未安排足够的课时，教学过程中肿瘤知识点未进行深入系统化的讲授，常通过不同学科、各个章节进行分散式教学，而且来自不同学科的授课老师所讲授的内容各有所侧重，因此未从专业基础教学中建立起良好肿瘤综合治疗理念及肿瘤系统的知识体系。如何解决这一现状，让学生综合掌握肿瘤学知识体系以便更好地运用于临床实践中是笔者面临的一个重要的现实问题。首先，应该引导学生全方位重新认识肿瘤学科，让他们认识到肿瘤学是医学类多门学科的综合体，是涉及内科学、外科学、影像学等多个学科的综合知识体。在课堂基础理论教授中应讲解更多的肿瘤新进展和最新的循证医学证据，并设置合理规范的教学课程大纲，除讲授肿瘤基础知识结构外，教学内容可纳入肿瘤心理学及肿瘤分子生物学最新研究进展等肿瘤学科新兴领域，以充实强化肿瘤MDT模式理念。而在临床实践教学过程中，一方面，临床教师可以通过临床实践教学激发学生对肿瘤学科的兴趣，让学生自觉整合肿瘤学知识结构；另一方面，要求教师必须不断更新知识体系，综合掌握与肿瘤学相关学科的基本理论知识，并及时了解肿瘤最新治疗方案及相关分子生物学基础研究进展，将新的治疗观点及研究成果尽早转化为临床教学内容，这样既避免了肿瘤专业知识的落后及与相关学科知识内容的脱离，又充实了头颈肿瘤学教学内容。总之，教学中让学生充分认识到头颈肿瘤学不是重复单一的学科，而是多学科的有机结合，使其真正领会到综合治疗模式在头颈肿瘤学中的重要性，这将有利于从教与学两方面促进专业教学内容的更新，从而推动肿瘤学教育的发展。
第三条 定点医院的隶属关系不变、卫生行政主管部门明确的医疗资质不变、基本管理制度不变。
第四条 设立定点医院的原则
（一）方便患者，就近治疗原则。在尘肺病的发病率、发病人数高的地区，设立定点医院，以便患者及时就近治疗。
（二）科学规划，合理布局的原则。根据尘肺病治疗工作的实际需要，搞好设立定点医院的规划，要考虑定点医院的地理区位，力求布局合理，避免重复建设。
（三）严格培训，坚持条件的原则。对于拟成为定点医院的医护人员，必须进行严格培训，认真考核。定点医院必须符合基金会规定的条件。
（四）确保安全，万无一失的原则。坚持安全第一，质量第一。治疗工作必须做到安全有效，万无一失，确保受治尘肺病人的安全。
第五条 定点医院应具备的条件
（一）能够独立、规范地承担大容量双肺灌洗或综合治疗康复任务的二级以上资质的医疗单位。
（二）定点医院或其职业病医师应有卫生行政主管部门的尘肺病诊断或健康监护资质。
（三）具有符合需要的尘肺病治疗的相关医疗设备、器材和设施。
（四）有严格的医疗管理制度。
（五）采用大容量双肺灌洗的，须经中国煤矿工人北戴河疗养院（国家煤矿安全监察局尘肺病康复中心）进行培训，并考核合格。
（六）院领导班子对尘肺病防治工作高度重视，热心公益，支持基金会开展慈善事业。
第六条 申请定点医院的程序
（一）申请单位要经其上级行政主管单位同意，并向基金提出书面申请。
（二）申请单位要向基金会提交下列材料：
1.申请书；
2.上级行政主管单位的书面意见；
3.医院的人员、设备、资质证书、管理办法和组织机构等情况。
（三）基金会秘书处对申请材料进行初审。如有必要，秘书处可派人进行现场考察。
（四）采用大容量双肺灌洗的医疗单位，基金会委托中国煤矿工人北戴河疗养院（国家煤矿安全监察局尘肺病康复中心)对其有关医护人员进行培训，并指导其成功完成20例左右肺灌洗手术。培训合格后，北戴河疗养院向基金会写出书面培训报告，提出是否可以成为定点医院的建议和意见。如有必要，基金会可聘请有关专家对培训结果进行审核。
（五）基金会理事长办公会根据秘书处的意见进行讨论，符合定点医院条件的，明确其为定点医院，并下文通知。
（六）由基金会与定点医院上级主管单位共同举办基金会定点医院揭牌仪式。
第七条 定点医院的任务
（一）完成基金会和上级行政主管单位下达的尘肺病治疗康复任务。
（二）采用大容量双肺灌洗的定点医院必须严格执行医疗操作规程和医院各项规章制度，选聘符合资质的医护人员治疗，配备符合需要的医疗设备，确保医疗安全。
（三）积极参与基金会组织的尘肺病防治的科研和学术活动。
（四）在定点医院所在地及周边地区组织病员，开展治疗工作。
（五）协助基金会募集善款。
（六）宣传普及尘肺病防治知识，推动尘肺病防治工作。
第八条 定点医院的日常管理
（一）基金会对定点医院的日常管理工作由基金会秘书处负责。
（二）基金会制定严格的财务制度。执行基金会统计报表制度。每月5日前，定点医院将上月的治疗康复统计表报秘书处。基金会资助治疗费用的，每月结算一次。专款专用。
（三）定点医院发生医疗纠纷时，按照卫生部有关规定处理的同时，必须及时报告基金会秘书处。
（四）制定规范的联系制度。定点医院要指定联络员与基金会秘书处保持联系，通报治疗、科研、募捐、宣传等情况。
（五）定点医院要及时总结工作，对工作中的不足提出改进意见，每年写出书面工作总结报基金会秘书处。
（六）基金会定期、不定期派员到定点医院检查指导工作情况，并向理事会报告。
（七）鼓励定点医院在治疗康复和科研等方面投入，开展新项目。支持科研立项，支持申请国家科研课题立项。基金会不定期组织定点医院工作和学术会议，加强信息交流。
（八）基金会对成绩突出的定点医院及医护、管理人员进行表彰奖励。
（九）对尘肺病治疗工作不负责任，或虚报治疗人数、冒领治疗经费，或发生医疗事故的定点医院，基金会视其情节轻重采取通报批评、责令限期改正、取消定点医院资格等措施。
第九条 定点医院不得对其他医疗单位擅自进行大容量双肺灌洗的技术培训和推广（受基金会委托的定点医院除外）。
中图分类号：R285.5
文献标识码：A 文章编号：1673－7717(2007)07－1459－03
老年急性白血病就是年龄大于60岁的急性白血病患者，随着人类寿命的延长，老年急性白血病的发病率呈现上升趋势。因其具有年龄大、脏器功能渐衰、不能耐受化疗药物毒副作用等特点，现代医学多采用姑息治疗，其长期生存率仅有15％，中位存活期为5－6个月。因此，发现和寻找有效的中医药治疗老年急性白血病，是血液学界亟待解决的问题。多数中医学者为此做出大量研究，目前多采用益气养阴，清热解毒的方法来治疗老年急性白血病。尽管取得一些成绩，部分患者生活质量得到改善，但多数患者疗效并不理想。中医温阳法在实体肿瘤中得到广泛运用，取得了较好的效果。受其启发，有学者开始尝试使用温阳中药治疗急性白血病，取得一些成绩，笔者在本文中试从老年急性白血病患者的生理及临床特点出发，结合古代医家治疗虚劳病的经验认识及现代中药的药理研究成果，分析和探讨温阳法在老年急性白血病中的治疗作用和意义。
1 老年急性白血病的中医病名认识
中医古籍文献中无急性白血病的病名。为探求老年急性白血病治疗原则的理论渊源，首先应对老年急性白血病的中医病名做一探讨。基于病因病机、临床表现等分析，老年急性白血病应归属于中医学虚劳范畴。具体分析如下。
(1)病因病机方面：老年急性白血病的发生常与电离辐射、化学药物及有机溶剂、病毒感染、遗传因素等有关，这些因素影响骨髓造血干细胞及微环境的变化，导致早期阶段细胞失去进一步分化成熟的能力，停于早期阶段，致使大量的白血病细胞增生。而虚劳的病因有“境遇”之因，有“药物”之因，有“先天禀赋不足”等原因，这些病因导致脏腑功能衰退，气血阴阳不足而发生虚劳病证，病位虽在五脏，但因脾为后天之本，气血生化之源，肾藏精，精化血，为先天之本，故以脾肾为主。脾肾虚损，则气血生化乏源，肾蒸腾气化功能障碍，精不能化生气血，导致虚劳的发生。可以看出，二者的病因病机方面具有相似之处。
(2)临床表现方面：老年急性白血病的发病特点及临床表现与年轻的急性白血病患者有较大的不同，前者起病隐匿、进展缓慢、临床上多以进行性面色苍白、乏力、虚弱、汗多为首发症状，早期出血及发热症状轻微。而虚劳是一种慢性虚损性疾病，起病缓慢，以神疲体倦、面色苍白、心悸气短、体弱乏力、自汗盗汗等症状为其主要证候表现。其发病特点及临床表现方面与老年急性白血病也多有相似之处。
根据上述分析，笔者认为，老年急性白血病应归属于祖国医学的“虚劳”范畴。探求温阳法治疗老年急性白血病的理论渊流，需要探求古代医家对虚劳的治疗认识。
2 温阳法治疗虚劳的理论渊源
中医理论认为，肾精是机体生长发育的原动力，它的盛衰促进机体的生、长、壮、老、已的变化。《内经》对此做了详细地阐释，如《素问・上古天真论篇》“……女子六七，三阳脉衰于上，……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，……。丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，……；八八，天癸竭，精少，肾脏衰，……”。明确指出女子自六七、男子五七始，肾气渐衰，天癸耗竭，脏腑机能衰退，这是人体生长发育的一般规律，也是老年发病的体质基础，治疗老年性疾病首先应重视老年人的这一体质特点。《素问・四时刺逆从论篇》云：“冬者盖藏，血气在中，内著骨髓，通于五脏”，指出肾精是藏谧于骨髓之中化生血液的物质，血液之充盈，不仅有赖于丰富的水谷精微，更取决于肾阳的气化功能正常。从上文可以看出，肾阳的气化功能正常与否，不仅影响着机体的生长发育，也影响着“主骨生髓”功能发挥在血液的生成方面发挥着主导作用。
另外，肾阳在疾病发生的过程中也起着主要作用，如《素问・生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日。失其所贝折寿而不彰”，指出阳气亏虚，人体卫外功能下降，则百病乃生。《素问・调经论篇》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之”，指出寒邪是阳气受损的主要病邪；《灵枢・百病始生》篇“积之始生，得寒乃成，厥乃成积”，指出阳气受损易形成阴证、积证。《素问・阴阳应象大论篇》“阳化气，阴成形”的学说则明确指出阳虚寒凝握肿瘤发生的根本原因。
归纳上文分析得出，肾气渐衰，脏腑机能衰退是老年发病的体质基础，肾阳的气化功能在“肾主骨生髓”、“精化血”方面发挥着主导作用。阳气受损则形成阴证、积证，“阳化气”的功能衰退，“阴成形”的功能过盛是肿瘤发生的基本病机。上述认识为后世医家治疗肿瘤提供了理论依据。
