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肾脏疾病在临床上发病率较高，是一种常见疾病，早期诊治肾脏疾病能够对肾功能衰竭起到有效的预防或延缓作用。肾脏疾病分为不同的病理类型，对应的治疗方案也不同，因此预后也不同[1-2]。本研究观察了老年肾脏病患者肾穿刺活检病理诊断的临床意义及安全性评估，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2013年5月-2014年5月在本院的老年肾脏病患者155例，病理分型参照WHO（1995年）肾小球疾病组织学分型修订案及我国肾活检病理诊断指导意见[3]。其中男85例，女70例，年龄40～83岁，平均（69.23±10.01）岁。所有参与者根据年龄分为老年组70例及非老年组85例。两组患者皆知情同意，并自愿参加本研究。两组研究对象性别、年龄、身体状况等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 肾活检均采用美国巴德公司MAGNUM全自动复用型活检枪及Tru-Cut一次性活检针，常规选择16 G×20 cm活检针，有肾功能异常患者或者出血倾向患者应选择18 G×20 cm活检针。肾穿刺应在日本东芝Aplio彩超探头下实施。右肾下极作为肾穿刺点，如右肾轮廓不清，肾穿刺应选取左肾下极作为穿刺点。取俯卧位，采用小枕垫高腹部以便于固定肾脏，常规消毒、铺巾，采取2%利多卡因实施局部麻醉，进针，在超声引导下进针至肾被膜上约3 mm处时，嘱患者闭气，进针至肾被膜，发射自动穿刺针，常规取肾组织标本2次，然后送病理科室做病理标本检查。如果穿刺次数超过3次，抽取的肾组织标本仍然不满意，则应放弃。肾穿刺手术后，嘱患者24 h绝对卧床，多饮水，对患者的血压、脉搏及尿色变化进行严密观察。如果患者24 h未见肉眼血尿，可下床轻微活动；如果患者穿刺后有血肿或肉眼血尿发生，则嘱患者卧床≥72 h，直到腰痛减轻或肉眼血尿消失，才可以下床轻微活动，但禁止剧烈活动。
1.3 观察指标 观察老年肾脏病患者临床与病理诊断分布，老年与非老年组原发性肾小球疾病及继发性肾脏病病理类型分布。
1.4 统计学处理 使用SPSS 15.0统计软件进行统计分析，计量资料用（x±s）的形式表示，采用t检验，用 字2检验对组间计数资料进行比较，P
2 结果
2.1 老年肾脏病患者临床与病理诊断分布 70例老年肾脏病患者临床与病理诊断分布见表1。其中老年急进性肾小球肾炎病理图见图1。
图1 老年急进性肾小球肾炎病理
2.2 老年与非老年组原发性肾小球疾病病理类型分布比较 与老年组发病率比较，非老年组的新月体性肾炎发病率显著增加，膜性肾病发病率则显著降低，差异有统计学意义（P
2.3 两组患者继发性肾脏病病理类型分布比较 与老年组发病率比较，非老年组的乙肝相关性肾炎及狼疮性肾炎发病率显著增加，ANCA相关性血管炎及肾淀粉样变性发病率则显著降低，差异有统计学意义（P
3 讨论
肾脏疾病是一种常见疾病，在临床上发病率较高，曾经临床上认为其多发生在40岁以下的患者人群，老年人少见[4-5]，但如今随着检测手段的进步、发展及检测水平的提高，肾活检技术在临床上的广泛应用，老年肾脏病患者在临床上并不少见，其发病率呈逐年增加的态势，因此这引起了临床医疗人员的高度重视，老年肾脏病的高发病率与其自身的内在因素及外界环境的影响关系密切[6-8]。
目前，社会人口老龄化严重，老年人口数量逐年增加，而老年人由于自身器官或组织机能的减弱及衰退，因此随之相对应而出现的老年疾病的发病率呈现逐年增加的趋势。老年肾脏病患者的人数因此也与日俱增，老年肾脏病发生率较高[9-10]，这其中又以老年急、慢性肾功能衰竭的发病率较高。与青壮年肾脏疾病的发病特点不同，老年肾脏疾病在临床特点、病理分型方面均有其自身的发病特点。蛋白尿、血尿、水肿是常见的老年肾脏病临床表现[11-13]。肾活检是临床上诊断肾脏疾病的“金标准”，也是诊断老年肾脏疾病的关键检测手段[14-16]。对老年肾脏疾病病因诊断、治疗方案制定、转归评估等方面，肾活检起着非常重要的作用[17-19]。
本研究中，临床诊断与病理诊断中原发性肾脏病、继发性肾脏病分布不同。与老年组的发病率比较，非老年组的新月体性肾炎发病率显著增加，膜性肾病发病率则显著降低，差异有统计学意义（P
综上所述，肾脏疾病临床上诊断较不规范，老年肾脏病患者肾穿刺活检病理诊断极为重要，其在临床治疗过程中起到不可忽视的指导作用。
参考文献
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2013和2014年，笔者作为专家组的组长，接受山东省某市安监局的有偿委托，为其辖区内地下矿山进行安全检查，对这种新的形式，进行一下工作总结。
具体做法是：专家组由不同专业人员组成，经县区安监局委派的工作人员进行引导和监督，对矿山企业进行现场检查，然后根据检查结果出具隐患和整改建议，县区安监局同时据此出具执法文书。最后专家组编制完善的诊断评估报告，提供给市安监局。
一、这种方式的必要性
传统的矿山安全监管检查，主要是安监局执法队伍和业务科室进行的日常检查或专项检查，由于安监局人员的数量和专业所限，检查的频次和深度很难满足矿山这类高危行业的需要。
一名县级安监局矿山科科长说，他们县辖区内的矿山企业上百家，矿山科一共3人，即使什么工作都不干，这些企业跑一遍都要半年，所以肯定存在检查监管不到位的地方，可一旦发生事故，又要承担监管的责任，想跟领导要求补充人员，又受到编制的限制。所以如果由第三方进行检查，他们就可以不申请增加人员，也有精力干好除了检查之外的工作。
另外监管队伍里很多人都不是矿山专业的，去了现场只能看到表面上的问题，深层次的隐患很难发现，所以经常会出现这种情况：自我感觉企业做得很好，可省市级专家一来检查，每个系统都存在隐患，有的还很严重，所以急需专业的安全检查力量支撑。
另一方面，企业作为安全生产第一责任人，安全检查也是其法定义务，但是现阶段，其主体责任意识又尚待提高，如果单纯依赖企业自身的完善，很难避免事故的发生。所以政府出资聘请专家，进行诊断检查，是现阶段一种较好的方式，既不增加企业负担，又体现了监管与服务相结合的原则。
二、实施中的好处
1、此次诊断检查的企业都进行过安全评价和安全标准化评审，但是在本次检查还是发现了很多隐患，这些隐患既有生产过程中变化新增的，也有一些是固有的老隐患。既然进行了安全评价和标准化评审，这些问题为什么没有消除？因为中介机构都是受企业委托，所以不一定做到客观，而专家作为第三方接受政府的委托，与企业没有利益关系，更能客观、公正地开展工作；先诊断，不处罚，整改不达标才处罚，这种诊断检查方式比政府执法检查更温和，使企业更容易接受，也不会隐瞒隐患，愿意敞开让专家检查，可以把政府例行检查不容易发现的问题暴露出来，有利于安监局有的放矢地进行监管。
2、专家现场检查时，要求企业指定陪同人员，发现的隐患直接交流，并告知问题的解决方法，比政府单纯的执法检查更有助于解决问题。由于参与检查的专家都是行业专家，检查的同事也给矿山的技术人员提供了一次学习机会。基建矿山受益更明显，本次诊断正好帮助企业查出与验收达标的差距，为企业竣工验收提供了技术支持。
3、安监局的工作人员陪同现场诊断检查，也能第一时间了解到矿山存在的安全隐患以及矿山企业整改的困难程度，在听取了专家和企业的意见后，对矿山的情况了解更清楚，有利于以后的监管。对于基层的非矿山专业安监人员，也是一次和专家交流学习的过程，他们有的参加过矿山知识培训班，此次现场诊断检查现场跟随专家就像是一次完整的实习。
4、最重要的一点，是这项工作从一开始的隐患诊断，到矿山对隐患进行整改，再由专家进行复查的工作流程，使该市地下矿山的安全生产条件提高了一个水平。这次诊断结论中，共对17个矿山提出了限期整改的建议，对2个矿山提出了停产整顿的建议，对2家整改无望的矿山提出了关闭的建议。出具这样的结论既需要客观的态度，也要有较强的技术水平。
这次诊断里边有一家老矿山，正在进行改建，准备年底申请安全设施竣工验收，经过本次专家诊断，发现其提升设备、水泵房和供配电系统都不符合要求，要想通过验收至少还需投入160万元，这家矿山本来资源量少，矿石品位又低，铁矿石市场价格又很低迷，企业经过我们的诊断后，几个股东协商后决定知难而退，放弃建设，申请关闭矿山。企业对验收标准把握不准，一直以为自己矿山改建不错，盲目自信准备验收，如果没有我们及时的诊断和把脉，企业还会坚持投入，到时候验收也不一定达标，落得鸡飞蛋打。
三、结论
矿山安全生产是动态的，其安全管理也是动态的，所以要持续保持和提高矿山的安全生产条件，主要有三种方法：行政许可、执法检查、第三方服务。其中行政许可需要的安评报告和检测报告，都是企业付费委托中介机构进行的，因为中介机构与企业有利益关系，所以有的中介机构很难完全客观公正地开展工作；执法检查受制于执法队伍的专业技术力量的限制，也很难发现深层次的隐患，同时企业的抵触心理有时也会对执法检查设置障碍，对隐患进行隐瞒，致使有时检查不到位。所以，在目前企业的安全生产主体意识还有待提高的阶段，这种第三方服务性的诊断检查是优选方案。在安全生产专项资金有能力的地区，这种政府采购有偿性诊断检查可定期实施，或大力推广到其它行业。
四、问题与建议
这种安全检查方式的缺点是需要政府支出费用，增加了财政负担，为了节省费用，建议政府进行采购招标，招标的对象应该是具有法人资格的中介机构。由于中介机构的选择和专家的水平是成败的关键，所以建议采用邀请招标，邀请本地区或相邻地区，行业内技术力量雄厚、口碑好、对本区域熟悉的安全评价机构、设计单位或科研院所参加。
参考文献
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The Safety Research of Acoustic Output from Ultrasonic Doppler Fetal Heartbeat Detector
LUO Song1YU Kai-jun2
【Abstract】Describes the biological effects of ultrasound and the basic requirements for the declaration of acoustic output data inGB16846-1997《requirements for the declaration of theacoustic output of medical diagnostic ultrasonic equipment 》.Acoustic output safety of the ultrasonic doppler fetal heartbeat monitor were discussed, put forward the recommendations of the safe use of such devices.
【Key Words】Doppler fetal heartbeat; Acoustic output;Acoustic power;Safety
【中图分类号】R445.1【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0220-01
超声多普勒胎儿心率仪使用至今已有40年的历史。胎心音监护对高危孕妇的监护有重要的临床价值[1],具体应用于以下两方面:第一,对引起高危的因素(即疾病)进行监护;第二,对胎儿进行胎盘功能、胎儿成熟度、胎儿宫内生长发育等情况的监护。
胎心监护主要是在医院进行,最近几年此类产品有逐渐进入家庭的趋势,胎儿心率自我监护和医院监护相结合,可以及时发现胎儿异常并能及时就诊、抢救,提高围产儿的存活率。作为一种超声产品,尽管其有着便携易用、相对安全的特点,但对其声输出安全性还是要引起重视,并作以下探讨。
1 声输出的基本要求
根据我国的国家标准“医用超声诊断设备声输出公布要求GB16846 -1997”规定:如果医用超声诊断设备所有换能器在所有的操作模式下峰值负压、输出波束声强、空间峰值时间平均声强满足下列三项不等式:P-
2 超声的生物效应
超声波作用于人体时,使生物分子振动而获得能量,产生生物效应,当超声波剂量超过一定值时,则必然会对人体产生危害。一般认为产生超声生物效应的物理机制有三种:热效应、空化效应和机械效应。只有高强脉冲才会产生相应的生物效应,临床诊断级超声的生物效应研究集中在热效应和空化效应上 [3]。目前,体内试验在无超声造影剂存在的情况下尚未证实空化效应造成的损伤。因此,目前的研究主要集中在热效应上。二维灰阶成像在产科诊断中如果只作短时间扫查产生的热效应不会对胎儿造成危害[4]。对于彩色血流成像(CFI)、脉冲多普勒成像技术(PD)、三维超声、四维超声成像以及高频超声等所可能造成的热效应影响是目前国内外普遍关注和研究的。因为此类技术的超声诊断仪器输出声强有大幅度提高。而超声多普勒胎儿心率仪的Ispta(空间峰值时间平均声强)仅为上述仪器的的几十分之一。
3 超声多普勒胎儿心率仪使用安全性探讨
美国医用超声学会(ALUM)于1987年发表了有关使活体哺乳动物组织产生生物效应的超声阈值辐照剂量的声明修改[5] ,有如下内容:对于低MHZ频率的超声波,对于非聚焦超声波,只要它的空间峰值时间平均声强(Ispta)小于100 mW/cm2,它不会对活体的哺乳动物产生明显的生物效应。此外,对于非聚焦超声,当幅照时间大于1s和小于500s时,只要声强与幅照时间乘积小于50Joules/ cm2,也不会产生明显的生物效应。虽然它并不是一个绝对标准,但也可以是一个安全参考规范。
我们认为,在这里用声强与辐照时间乘积作为衡量超声多普勒胎儿心率仪超声阈值辐幅照剂量是比较合理的。对于一般超声多普勒胎儿心率仪产品,空间峰值时间平均声强Ispta通常是3mW/cm2～8mW/cm2。我们取其中的最大值8mW/cm2,如果每次使用时间为两分钟(120s),则声强与幅照时间乘积为0.008×120=0.96 Joules/ cm2。 得到的值不到ALUM超声阈值辐照剂量的2%,很显然,产品在低频次、短时检查使用是相对安全的。
4 对该类产品安全使同的建议
由于此类产品近几年逐步进入家庭使用,因此必须要避免滥用,加强安全性的有效控制,尤其在产品使用的连续时长和频率上要加以控制。因此,建议在产品的说明书及仪器面板上作一些醒目的使用警示,如:①要在临床医生的指导下正确使用;②不过于频繁使用;③不得连续长时间使用。孕期的超声检查要尽可能使用低剂量的原则,即国际上都较为公认的ALARA(as low as reasonably achievable)原则[6]。采取以上建议措施也正是体现了这样的原则,产品在有效使用的基础上,安全性也可得到很好的保证。
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颅脑外伤后迟发型硬膜外血肿（DTIH），指在颅脑损伤后首次头颅CT检查证实无血肿，后经过神经外科治疗后症状未改善，而在以后复查颅脑CT检查时发现了血肿，或在首次头颅CT检查证实有血肿后，经过神经外科治疗后症状未改善，其他部位又出现新的血肿的一种疾病，其发生较为隐匿[1]。主要可表现在意识障碍、颅内压增高、神经系统体征等方面，如：恶心呕吐、头痛、神志不清等[2]。随着近年螺旋CT扫描技术的发展及应用，DTIH的诊断率升高，本文通过对本院神经外科2010年03月～2014年02月间于我院行螺旋CT扫描的DTIH患者进行回顾性分析，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 选取2010年03月～2014年02月与我院以DTIH为诊断而住院治疗的患者75例，其中男性58例，女性17例，平均年龄（52.58±2.83）岁，首次CT检查时间为伤后6h内，发现血肿距伤后1h～6d，其中6h内25例，6～12h内9例，12～48h内23例，48h以上19例，平均时间（22.44±5.92）h。所有患者均自愿参与本实验，由患者本人或家属并签署知情同意书。
1.2纳入标准 所有患者均需符合如下标准[3]：①外伤后就医；②行首次CT扫描或开颅血肿清除术后CT扫描时未发现有颅内血肿；③经神经外科常规治疗后不见好转或症状加重；④再次CT扫描时发现有颅内血肿，诊断为颅脑外伤后迟发型硬膜外血肿。
1.3排除标准 合并严重心、肺、肝、肾功能异常；严重精神疾病患者。若患者出现以上任一标准，均予以排除。
1.4检查方法 采取我院新型CT设备（飞利浦MX8000型）进行扫描检查。具体检查方法[3]：①患者取仰卧位，以OM为基准；②首先进行常规扫描（厚层、厚距均为10mm）；③对患者疑似病变部位进行薄层扫描（厚层、厚距均为5mm）；④全部病例采取窄窗宽、窄窗位技术，双侧图像对比；⑤外伤后行首次CT扫描或开颅血肿清除术后CT扫描时未发现有颅内血肿，其后6h内进行1次CT平扫检查，外伤后6h～6d内进行1次CT平扫检查（具体时间以神经外科常规治疗后决定）；⑥每份病例CT诊断均由2名医师诊断得出，2名上级医师审核通过。
1.5 CT检查结果 本病一般常见于24h内，而 6h内的发生率较高，24h后较少，头CT影像学表现为颅骨内板下方形成半月形或局限性为主的高密度影，部位多在骨折区域的下方，CT值为40～100Hu，出现占位效应[4]。
1.6诊断结果判定 经由2名医师根据DTIH的基本病理及CT特征，经反复观察后得出诊断，并由2名上级医师审核通过后，将本组实验检查结果分为得到肯定诊断、得到提示诊断、得到建议复查、得到未见异常四个标准。
1.7统计学方法 采用SPSS17.0进行统计学处理。计数资料采用百分率表示，应用χ2检验，进行两组比较，P
2结果
6h内经头颅CT平扫检查结果得到肯定诊断的患者为26例（34.67%），得到提示诊断的患者为13例（17.33%），得到建议复查的患者为19例（25.33%），得到未见异常的患者为17（22.67%）例。6h～6d内复查，得到肯定诊断的患者为41例（54.67%），得到提示诊断的患者为24例（32.00%），得到建议复查的患者为6例（8.00%），得到未见异常的患者为4例（5.33%）。在初查得到未见异常17例中有5例转为得到肯定诊断，有5例转为得到提示诊断，有3例转为建议复查；在初查得到建议异常19例中有7例转为得到肯定诊断，有9例转为得到提示诊断；在初查得到提示诊断13例中有3例转为得到肯定诊断。两组结果前后比较差异有统计学意义（P
3讨论
随着人们生活水平的改善，我国DTIH的发生率逐渐上升，而DTIH的迟发性会进一步影响硬膜外血肿的致残率、致死率较高，DTIH的早发现、早诊断、早治疗具有十分重大的意义。颅脑CT检查安全，操作简单，能快速诊断颅内血肿的部位、大小、类型，为诊断、治疗、判断预后等提供可靠的依据。
本病是影像学常见的一个概念，本病的发病机制目前不明确，推测其原因可能与下列因素有关[5]：①颅脑外伤当时血管受损，但尚未全层破裂，因而CT检查未见出血，伤后由于损伤所致二氧化碳存留，酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得已不健全的血管壁破裂出血；②损伤过后形成蛛网膜下腔出血；③对患者进行颅内血肿清除术后，出现的压力填塞效应减轻或消除；④使用甘露醇等药物是颅内压降低。对于临床医师来说，伤后1h～6h是观察有无DTIH的最重要阶段，应密切关注患者的临床症状与体征，及时采用头颅CT明确继发性病变。总之，首次CT检查未见颅内血肿或者术后临床症状或体征无改善者，应考虑有DTIH的可能。笔者搜集CT复查证实为DTIH 75例进行对比性分析，以引起对DTIH早期CT表现的重视，指导临床及时CT复查诊断以免漏诊并实施有效诊疗，从而能够改善本病的疗效，提高患者的生存质量。
4结论
动态复查CT能够及时明确DTIH的诊断，对临床具有指导意义，值得临床深入研究。
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中图分类号：TM421 文献标识码：A
1.推行输电线路状态检修的思路
1.1 制定状态检修“三步走”的发展目标
为确定状态检修的发展方向，加强工作的整体规划，根据企业改革发展实际，我提出了状态检修“三步走”的发展目标。第一步建立健全状态检修组织机构和相关制度、工作标准，实行以计划检修为主、状态检修为的检修管理模式，重点放在线路状态检测数据的应用与分析上； 第二步持续推进状态检修模式，提高监测手段，合理调整试验和检修周期。 在充分利用现有的技术条件和装备资源、 搞好常规测试和测试数据的综合分析工作的基础上，不断采用相对成熟的检测新技术，提高对线路状态诊断的水平，逐步改变到期必修的传统检修方式，实现状态检修与计划检修相结合的模式。 第三步逐步完善各种监测手段，完善知识库，完善状态检修智能诊断系统，状态检修检修方式进一步优化，充分发挥状态检修的作用，实现以状态检修为主的检修模式；形成精炼、高效的检修管理模式。
1.2 建立健全状态检修组织机构
为加强对设备状态检修工作的组织领导， 成立状态检修领导小组、工作小组和监测诊断小组，实现决策层、管理层、操作层的分离。 状态检修领导小组由公司生产副经理任组长，全面负责状态检修工作的组织、决策和指导。 线路状态检修工作小组由线路工区主任为组长，负责根据技术监督数据、状态监测数据和设备性能检验报告，决定设备检修时间、周期以及项目负责人等。 状态检修监测诊断小组成员由线路专职、 技术员、班长、组成，负责提出状态检修建议，制定检修方案，编制检修计划，审查检修工艺，对检修项目实施监督、检查和验收。
1.3 制订完善状态检修管理制度和技术标准
与传统计划检修管理模式相比， 设备状态检修是一项更为科学、更为严谨的系统工程，需要有健全、完善的制度作保障。 为此，要制定设备状态检修管理标准、检修实施细则、状态诊断管理制度等管理制度。 编制设备状态诊断标准、设备状态评定分级与检修策略等多项技术标准，并根据企业发展需要，及时对规章制度和技术标准进行修订完善， 为推行设备状态检修提供可靠的制度保证。
2.输电线路状态检修流程
2.1 输电线路状态检修流程
输电线路状态检修是在对输电线路各种状态单元通过完善、先进的监测系统及其他途径获得各种状态信息后，进行状态诊断，依靠各种可靠性评估方法确定检修决策。
2.2 线路检修过程控制程序
制定科学的线路检修过程控制程序， 形成具有自身管理特色的状态检修管理模式， 结合企业生产实际和自身管理特点，按照状态检修对企业管理过程控制程序的要求，对原线路检修过程控制程序进行调整和优化。 形成以计划检修、状态检修、事故检修、改进检修相结合的线路检修管理模式。 线路检修过程控制程序主要经过以下四个子程序形成闭环管理。
2.2.1 对线路进行综合诊断分析，编制检修建议书
线路诊断组根据线路巡检、状态监测、技术监督等工作情况对线路进行综合诊断分析， 根据分析结果和季度检修评估结论，编制上报年度线路检修建议书，明确线路定期养护工作计划、线路检修建议及相关检修费用估算等事项。
2.2.2 制定科学合理的检修策略
按照“安全第一，效益至上”的方针，根据线路在可靠性、安全、费用及效率等四个方面的综合评估，将线路分为若干等级。 对应线路等级不同而采取不同的检修策略。 通过对线路分级，制定检修方式，不仅能减少检修的盲目性，提高工作效率，而且能节省大量人力物力，提高经济效益。
2.2.3 严格执行线路季度检修计划
线路检修部门根据线路检修管理标准、 质量验收管理标准，组织开展检修工作，并接受生产技术部相关专业的全过程监督检查，确保线路得到及时、到位的检修和养护。
2.2.4 进行季度线路检修评估
定期召开专业会，对照年度检修计划，对修前与修后线路运行性能参数的变化及状态，维护建议的执行情况、效果以及费用等进行评估。 根据评估结果，总结经验，查找差距，为制定新的线路检修策略提供有价值的参考， 实现状态检修的闭环管理。
3.输电线路状态检修实施细则
3.1 输电线路状态检修必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，坚持“应修必修，修必修好，应试必试，试必试全”的原则，积极稳妥，慎重对待，杜绝漏试和失修，保证线路安全、可靠、稳定运行。
3.2 根据目前线路现状，输电线路检修实行定期检修和状态检修相结合。 线路“状态”评估和确定的依据，以日常运行维护巡视、检修情况、设备正常寿命周期等为主，以在线监测技术为辅。
3.3 执行本细则的前提是建立在线路定期进行状态监测及运行质量分析的基础上，加强日常运行、检测、维护和技术管理工作，并及时落实各项反事故措施，在检测和运行中发现异常，应视情况及时进行检修。 并强调：对于带电测试工作（红外测温等）只能加强，不能放松，并严格按照规定周期进行。
3.4 输电线路状态检修以线路运行质量和检测为基础。 必须加强常规测试工作，坚持长期积累状态参数，建立相应的台帐和状态评估卡，定期进行综合统计分析和评估。 要充分利用现有的检测诊断技术， 积极开发状态监测手段和新的故障诊断技术，不断积累经验，以指导状态检修工作。
3.5 加强检修的规范化管理， 不断积累线路状态参数，建立相应台帐和状态评估卡，充分利用现有的检测诊断技术，并积极开发新的状态监测手段和故障诊断技术，不断积累经验，以指导状态检修工作。 定期进行综合分析和评估，线路每季度应进行一次状态评估。
3.6 加强线路管理，严把施工、验收、投运关，使线路有一个良好的初始状态。35-110kV 线路每 2 年应进行一次检修， 视线路状况确定大修或小修。110kV 新投线路，一年内应测零一次。 外绝缘水平未达到经审定的污区图配置要求， 应及时进行调爬， 并列入年度大修计划。 已运行 15 年以上的老旧线路，可视状况有计划地安排恢复性大修，并列入年度大修计划。 已运行 10 年以上的接地引下线和接地极，应计划有选择性开挖检查，以后每隔 5 年进行一次，并视开挖检查情况安排大修或小修。 线路外绝缘已达到经审定的污区图配置要求， 定期测量盐密已有 3 年以上的实测数据积累， 经部分线路试点后能提出指导清扫的控制盐密值，可按照盐密监测值合理安排清扫。 否则，对污秽严重线路或区段，应在每年雾季前清扫一次，必要时安排落地清扫。
【参考文献】
［1］高晶晶,赵玉林. 电网无功补偿技术现状及发展趋势[J].东北农业大学学报, 2004,(05).
［2］陈乃仕. 现代电网防灾措施的构想[J].电力安全技术, 2007,(12).
［3］曾鸣,杨素萍,张峰,刘万福. 分散发供电与联网供电的经济性研究[J].电力技术经济, 2006,(03).
二是强化宣教培训，提升全员安全素质。为全员、全方位地开展好安全培训工作，建立事故警示经验分享常态化工作机制，在月例会、周会等会议上开展事故案例分享，先后学习河南油田“4.19”物体打击事故、上海赛科“5.12”火灾事故以及胜利油田滨南“5.10”火灾等事故，汲取教训，举一反三，抓好防控措施的落实，杜绝类似事故的发生。严格落实停产停工培训，每月专门抽出一天时间分层次、分工种重点对相关制度、规定、违章行为分类清单等进行学习、考试，保证培训效果。组织86人次参加海上石油作业安全救生、硫化氢、井控、安全管理人员、特种作业人员等取证复审培训，确保员工持证上岗。
三是组织开展大队基层应急能力比武活动。按照采油厂应急能力比武实施方案及时召开应急比武动员会，提高重要性认识，并按照方案安排部署相关工作，积极配合采油厂制作比武试题题库，在指导督促各基层队针对项目开展岗位安全大练兵的基础上，明确各基层队队长、副队长、班组长和生产骨干组成参赛小组，于8月初完成大队应急能力比武竞赛，并从中选拔意识强、素质硬的优秀干部员工备战8月底采油厂比武竞赛，最终4人取得应急能力比武优秀个人，大队取得优胜单位的好成绩，检验了基层员工的应急处置能力和管理人员的安全管理能力，提升了各岗位应急操作水平。
四是持续提高安全标准化班组建设。充分利用“争创安全标准化班组”和“争当安全标准化操作能手”这一活动平台，每季度从大队层面指导班组完善规范基础工作和技能操作，组织全大队班组开展经验交流，激发班组的争创热情和主动性，前三季度申报的维修一队维修二班等三个班组均通过采油厂安全标准化班组的验收，对工作中严格执行标准化操作、规范安全行为方面起到了很好的促进作用。
二、加强风险管控和隐患排查，确保生产安全
一是持续开展“全员安全诊断”活动。为增强员工的隐患排查能力，推动全员安全生产责任制落实，积极发动全员从设备设施和作业活动等方面入手，系统分析识别本单位的安全风险，开展全过程、全方位安全诊断，共计上报各类诊断建议960余条，参与率93.3%。对诊断存在问题立足自身解决，对自身解决不了的制定出相应的防范措施。每月定期汇总优秀诊断建议，并于大队安全例会上进行评比、奖励，择优推荐参加采油厂评审。大队共计奖励优秀建议11人次1700元，其中维修二队员工**提出的“检查发现吊索具固定销缺失，及时停工更换，消除吊装作业事故隐患”被评为采油厂一季度优秀诊断建议。
二是开展全方位监督检查。加强检查力度和频次，对大队的安全基础工作及现场施工进行检查，共查出问题91项，对检查出的问题下发通报，在大队安全例会上进行通报讲评，明确负责人，限期整改，并对问题整改落实情况进行复查，形成检查闭环管理，确保问题整改不留死角。同时按照《HSE风险管控细则》进行分类考核，与效益工资挂钩，做到严格考核、奖罚分明。其中对“工房内吊装带摆放杂乱，有效期与超期混放”和“多次未按规定使用、保存、上报视频监控录像”等*项违章行为问题进行了严厉考核问责。高度重视上级检查问题的整改工作，今年在上级安全监督部门的帮助下，指导解决各类问题17项，对大队的安全管理状况和检查水平起到了很好的促进提高。
三是全过程监管现场施工作业。严格贯彻落实《中国石化作业安全分析（JSA）管理办法》，分析风险，编制日常施工JSA分析，认真执行“7+1”直接作业环节管理规定，落实作业许可证、安全确认，对施工每一环节均由操作、监护两方共同确认，做到“双监护”，保证安全措施的逐条落实。对电网检修、输油管线补漏等重点施工现场严格落实干部带班，监督安全措施的落实，做到现场标准化施工。每周对施工监控视频进行100%回放检查，查找整改违章行为，确保施工作业风险受控。截止目前共计施工1000余项，均实现安全生产，为采油厂原油上产和电力运行提供可靠保障。
三、强化应急管理，提高应急处置能力
一是完善应急管理手册。组织编制三、四级现场应急处置方案、岗位应急处置卡，建立应急队伍，备足备齐应急物资，开展专题培训，宣传和普及应急管理知识，确保员工熟知应急职责，提高自我防护能力。
二是认真制定应急演练计划和开展演练。先后组织了消防、急救、应急抢修等各类实战演练30余次，以实战化要求为导向，做好演练前培训和演练后评估，确保应急处置的实用性和可操作性，切实将应急事件控制在基层，第一时间有效控制应急事件核心区，避免扩大升级，不断提高员工应急处置能力和自救互救水平。
四、严格交通安全管理，保证交通安全
一是规范车辆运行程序。大队共有2辆自备焊接车和5辆“三巡”车，分配与各基层队，用于保障日常生产运行，针对无法做到定人定车的实际，选取技术熟练、责任心强的9名员工经考核合格后担任“三巡”车兼职驾驶员，办理《准驾证》，运行上严格执行调度室车辆调派路单制，杜绝私车、自由车现象，考虑到海港路况复杂，大型危化品车辆较多的实际，制定安全行车措施，不定期组织专项教育，每天严格执行“任务、路线、安全行车注意事项”三交待和“出车前、行车中、归场后”三检查的安全行车记录制度。认真做好日常车辆安全技术排查，对存在问题的车辆及时进行报停，严禁车辆“带病上路”，积极协调厂家进行维修，确保技术状况完好，目前未发生一起交通责任事故。
二是强化私家车安全管理。大队目前共有私家车人员80余人，组织签订个人安全承诺书，明确安全责任，在加强自我安全教育和安全行车意识的基础上，不定期组织交通法律法规教育。日常管理上针对雾雨雪等道路湿滑、能见度差的恶劣气象条件下要求私家车人员严禁开车上下班，在重大节假日前分层次组织私家车人员进行安全教育，通过下发倡议书、讲解安全行车知识、观看交通安全警示片等方式，倡导文明驾驶、安全驾驶的行为，确保私家车出行安全。
处方点评 处方具法律意义,皮试药品注明过敏试验及结果的判定是对医师本人及调剂药师与执行护士的必要保护。不能认为大家应该都知道就不予注明,存在纠纷隐患。苄星青霉素本身可维持一定渗透压,说明书要求临用前加适量“灭菌注射用水”使成混悬液,肌肉注射。建议改用灭菌注射用水为溶媒。
处方用药与临床诊断不相符
处方2 患者,女,63岁。临床诊断:高血压。处方:复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊1粒,每12小时1次;维生素C片0.2片,3次/日;喷托维林25 mg,3次/日;头孢克洛缓释胶囊0.375 g,2次/日,均连用3天。
处方点评 处方用药与临床诊断不符。维生素C片0.2片系0.2 g误输。伪麻黄碱对血压有影响,复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊说明书要求,“严重冠状动脉疾病、有精神病史者及严重高血压患者禁用”。建议确有必要使用鼻减充血剂的高血压患者使用盐酸麻黄碱滴鼻液或呋麻滴鼻液,以减少吸收。
剂量、用法不正确
处方3 患者,男,82岁。临床诊断:冠心病、高血压、糖尿病肾病。处方:氨氯地平片10 mg,2次/日;单硝酸异山梨酯片20 mg,3次/日;瑞格列奈片2 mg,2次/日;血塞通胶囊0.2 g,3次/日;阿司匹林肠溶片0.1 g,1次/日,均连用14天。
处方点评 氨氯地平片说明书要求,通常口服起始剂量为5 mg,1次/日;最大剂量10 mg,1次/日。瘦小者、体质虚弱者、老年患者或肝功能受损者从2.5 mg,1次/日开始用药;合用其他抗高血压药者也从此剂量开始用药。
此外,建议该患者降低氨氯地平剂量的同时,降压首选ACEI/ARB,按规范诊治。
处方4 患者,男,37岁。临床诊断:眼肿瘤。处方:利多卡因注射液0.1 g+肾上腺素注射液1 mg,1次/日,1天,局麻;金霉素眼膏0.5%×2 g×1支,用法:0.1 g,2次/日,涂患眼,连用2天;螺旋霉素片150万U,3次/日,连用3天;维生素C片0.1 g,3次/日,连用3天。
处方点评 肾上腺素注射液与局麻药合用:加少量(约1:200 000～500 000)于局麻药中(如普鲁卡因),在混合药液中,本品浓度为2～5μg/ml,总量≤0.3 mg,可减少局麻药的吸收而延长其药效,并减少其毒副作用,亦可减少手术部位的出血。每次局麻使用剂量≤300μg,否则可引起心悸、头痛、血压升高等。此外,大环内酯类的共同特点为无色有机碱性化合物,难溶于水,易被酸破坏,在碱性中抗菌活性较强。
建议螺旋霉素与维生素C必需联用时要嘱病人分服,并在处方上予以体现。
用药不当
处方5 患者,女,16岁。临床诊断:支气管哮喘。处方:左氧氟沙星胶囊0.2 g,3次/日;氨茶碱片0.1 g,3次/日;酮替芬片1 mg,2次/日;维生素AD胶丸2粒,3次/日,均连用2天;沙丁胺醇气雾剂100 μg×200喷×1瓶,用法:2喷,2次/日,雾化吸入。
处方点评18岁以下未成年患者避免使用喹诺酮类药物。氨茶碱片说明书记载,某些抗菌药物,如大环内酯类的红霉素、罗红霉素、克拉霉素、氟喹诺酮类的依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、克林霉素、林可霉素等可降低茶碱清除率,增高其血药浓度,尤以红霉素和依诺沙星为著,当茶碱与上述药物伍用时,应适当减量。左氧氟沙星胶囊说明书记载,本品对茶碱的代谢虽影响较小,但合用时仍应测定茶碱类血药浓度和调整剂量。
新标准依然强调血糖自我监测和糖化血红蛋白监测的重要性，在某些情况可以联合动态血糖监测。低血糖内容的更新，是2017年ADA标准的一大亮点。
根据国际低血糖研究组建议，低血糖分为低血糖警戒值、临床症状明显的低血糖及严重低血糖。
与以往糖尿病合并低血糖仅定义为“血糖≤3.9 毫摩尔/升”不同，2017年ADA标准指出，临床症状明显的低血糖为血糖
孕期糖尿病管理：所有口服药均缺乏安全数据；DM合并妊娠与GDM控糖目标合二为一
本章节有两大更新看点。一是在孕期糖尿病的用药上，ADA指明了新的风向标。二是关于孕期糖尿病的血糖控制目标。
二甲双胍和格列本脲在过去认为可以用于孕期糖尿病，2017年ADA标准则指出二者均可通过胎盘，二甲双胍似乎比格列本脲更易通过胎盘。所有口服药物均缺乏长期安全性的数据，孕期糖尿病的首选药物是胰岛素，因为胰岛素并不通过胎盘。
新标准将1型糖尿病或2型糖尿病合并妊娠的血糖控制目标，与妊娠糖尿病的血糖控制目标合二为一。即餐前血糖
我国2014版《妊娠合并糖尿病诊治指南》把糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病区别对待，妊娠糖尿病患者妊娠期的餐前餐后血糖和2017年ADA标准一样，只是糖化血红蛋白建议
心血管安全性：恩格列净、利拉鲁肽，心血管保护作用再强调
新指南更新了关于钠―葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的内容。该类药物也即将在国内上市，国内也已出炉《钠―葡萄糖共转运蛋白2抑制剂临床合理应用中国专家建议》。
2017年ADA标准也明确了SGLT2抑制剂恩格列净的心血管保护作用：对于伴有心血管疾病的患者，可考虑使用恩格列净或以降低死亡率。另一种有着相同地位的药物是利拉鲁肽。
糖尿病诊断与筛查：OGTT、HbA1c仍为诊断 T2DM金标准；急性起病T1DM诊断只可依血糖
口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白依然是2017 年ADA标准中诊断糖尿病和糖尿病前期的标准，急性起病的1型糖尿病只可依靠血糖而非糖化血红蛋白诊断。
在筛查糖尿病方面与前有3点不同，一是2017 年ADA标准提供了一套“2 型糖尿病风险测试工具”，可用于对无症状的成年人进行2型糖尿病的患病风险筛查，如借鉴到国内临床亦较为实用；二是妊娠糖尿病在产后需随诊筛查口服葡萄糖耐量试验，鉴别其是否发展为永久性糖尿病，2017年ADA标准将随诊时间由6～12周调整为4～12周，说明妊娠糖尿病的进展时间可能提前；三是根据新近的研究结果，巨大儿生产史不再是糖尿病前期和2型糖尿病的独立危险因素。
与中国指南不同，2017年ADA标准推荐从糖尿病前期就开始评估并治疗其它心血管危险因素，包括血压、血脂等，可能更值得国内同道深思。针对单基因糖尿病综合征，2017年ADA标准建议疑为青少年的成人起病型糖尿病（MODY）要考虑基因检测，并明确指出治疗上MODY中的HNF1A型和HNF4A型对磺脲类药物敏感。
高血压管理：DM合并慢性高血压妊娠女性血压目标放宽，ACEI/ARB不再首选，4类均可用
心血管疾病及危险因素管理章节涵盖了高血压/血压控制、血脂管理、抗血小板药物和冠心病4个部分的内容，其中高血压/血压控制更新较多。
在血压控制方面，与前不同的是，为优化长期产妇健康，减少胎儿生长受损，糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议由110～129/65～79毫米汞柱调整为120～160/80～105 毫米汞柱。
在高血压治疗方面，2017年ADA标准指出诊室血压≥140/90 毫米汞柱时启动药物治疗，并且诊室血压≥160/100毫米汞柱时即启动两种药物联合治疗或应用具有心血管获益证据的单片复方制剂。2013版《中国2型糖尿病防治指南》建议血压≥140/80 毫米汞柱时可考虑降压治疗。
在糖尿病患者降压药物的选择方面，2017年ADA标准按照新近的研究结果，不再建议首选ACEI或 ARB，而转向对于没有白蛋白尿的患者，4类降压药物中均可选用，即ACEI，ARB，CCB和噻嗪类利尿剂。
T2DM肥胖管理：代谢手术BMI阈值放宽
临床证据显示，减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“缓解”，而非糖尿病肥胖患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。为了强调手术在2型糖尿病治疗中的作用，2017年ADA标准将“减重手术”更改为“代谢手术”。
在手术适应证方面，2016年ADA标准为BMI>35千克/米2，2017年ADA标准则放宽了BMI阈值，建议BMI处于30.0～34.9 千克/米2（亚裔美国人BMI 27.5～32.4千克/米2），尽管通过口服或注射药物治疗（包括胰岛素）血糖仍然控制不佳者，也应该考虑代谢手术。
2016年《中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》列出“BMI≥32千克/米2”的2型糖尿病患者应积极手术治疗，未来该切点是否会变化、如何变化，需要进一步研究。
同时，2017年ADA标准建议代谢手术前要考虑患者是否有酒精或药物滥用史、相关精神疾病病史，这些问题得到解决后再手术，并于术后定期评估其精神状态，也是对2016年标准的补充。
T2DM预防与延缓：一些情况下二甲双胍可用来预防T2DM
通过合适的生活方式干预以及正确的糖尿病自我管理，能够帮助糖尿病前期患者从中获益。另外，药物干预也是预防2型糖尿病的重要内容。
相对2016年的标准，2017年ADA标准更明确指出，对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI>35 千克/米2，年龄
引人注目的是，2017年ADA标准结合最新的证据，首次指出：长期使用二甲双胍可能导致维生素B12 缺乏，在使用二甲双胍治疗的患者中，尤其是贫血、周围神经病变者，应考虑定期监测维生素B12水平，并根据需要补充。临床上，维生素B12 缺乏导致的神经系统症状很容易误诊为糖尿病周围神经病变。
心力衰竭是扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）患者就诊的常见主诉，多为DCM治疗不当或无效，逐渐进展而致，其病死率较高。随着近年来医疗技术进展，DCM的临床治疗及预后有着显著改善，其治疗方案中β受体阻滞剂占用重要地位。但其药效所致的慢心律、低血压等现象导致部分患者不能耐受，影响临床治疗，故寻求安全、有效的β受体阻滞剂是临床医师需关注的问题。笔者近年来在DCM心衰患者治疗中以美托洛尔缓释片作为基本药物，综合疗效颇佳，现总结报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 将本科2009年6月至2012年6月期间收治的116例DCM心衰患者随机分为对照组和观察组各58例，所有患者均综合症状、实验室检查及超声心动图参考《心肌病诊断与治疗建议》[1]确诊为DCM的。对照组：男33例，女25例；年龄43～78岁，平均（651±72）岁；DCM病史04～7年，平均（31±08）年。观察组：男36例，女22例；年龄44～77岁，平均（653±74）岁；病史05～8年，平均（32±09）年，两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性（P>005）。
12 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄6个月，心功能（NYHA分级）>1级；③近期（1个月）内未系统应用β受体阻滞剂；④签署知情同意书并配合随访。排除标准：①具有明确的心动过缓、低血压、哮喘等各类药物禁忌证；②伴有其他可导致心力衰竭的疾病；③严重肝、肾功能不全、精神、智力障碍。
13 治疗方法 两组患者均评估病情，根据个体差异制定抗心衰治疗方案，治疗方案中β受体阻滞剂均选用阿斯利康制药有限公司生产的美托洛尔制剂，对照组给予美托洛尔平片（MT，国药准字H32025391）口服，以625 mg/次，2次/d为起始剂量，最大剂量100 mg/次，2次/d，观察组给予美托洛尔缓释片（MS，国药准字J20100098）晨起吞服，以125 mg为起始剂量，最大剂量190 mg。两组患者均以静息心率在55～60次/min时的剂量为目标剂量，根据耐受度每2周倍增剂量1次直至耐受量，如出现明显不良反应，以同样速率减量至可耐受。两组均以6个月为1个疗程。
14 观察指标 两组均于第1个疗程首日及末日行辅助检查观察左室舒张期末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）、心衰标记物（NTproBNP）等疗效指标，辅助检查均由本院相关科室常规进行。治疗过程中每周电话随访1次，每月复诊1次，根据患者主观感受及随测体征、辅助检查评估安全性。
15 疗效指标 参考颜安华[2]学者研究对综合疗效进行评价： 显效：心功能纠正为1级或改善2级，临床症状基本消失；有效：心功能改善1级，临床症状有所好转；无效：未达到上述标准；显效、有效之和为总有效。
16 统计学方法 所得数据应用SPSS 140软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P>005为差异无统计学意义，P
2 结果
21 综合疗效对比 具体数据见表1。
22 疗效指标对比 具体数据见表2。
23 安全性对比 两组均未因严重不良反应而停药者。治疗期间，因不能耐受而减量者对照组共出现16例，发生率2759%，观察组出现5例，发生率862%，差异有统计学意义（χ2=58145，P
3 讨论
DCM是指心腔扩大伴有收缩功能障碍的心肌病变，其病因目前尚不明确，其发病后激活肾素血管紧张素醛固酮（RASS）系统并异常兴奋交感神经导致心室重构是其出现心力衰竭的主要病理改变[3]。单纯抗心衰治疗多可明显缓解DCM患者临床症状，但不能有效阻止其心室重构，导致DCM患者病死率居高不下，因此近年来建议在抗心衰治疗方案中配合抑制或逆转心室重构药物以改善患者预后。研究证实[4]：β受体阻滞剂可抑制交感神经兴奋，增加β受体密度，提高心肌收缩力，降低心率，减少心肌耗氧量，预防心室重构，降低心源性猝死及恶性心律失常风险，近年来广泛应用于临床抗心衰治疗。
美托洛尔是常用的β受体阻滞剂，临床分为MS、MT两种剂型，均通过选择性阻滞β1受体发挥疗效，疗效与其剂量呈正相关，药物浓度较高时在阻滞β1受体同时也可影响位于支气管及外周血管的β2受体，导致不良反应出现，因此，良好的β1受体阻滞剂应在发挥疗效的同时保障其未达到与β2受体结合的药物浓度[5]。MT为平释剂型，其服用后可被人体迅速吸收并达到有效药物浓度，半衰期短，药物浓度波动性大，而MS为缓释剂型，可20 h的恒速释放，可保持24 h平稳、有效的血药浓度，有效避免了平释剂型的药代动力学缺点，疗效稳定而不良反应风险更小[6]。本组安全性对比显示，观察组不耐受发生率明显低于对照组，明确临床应用中MS较MT安全性更高。
LVEDD、LVEF是诊断DCM的主要超声心动图指标，NTproBNP为临床评估心血管疾病预后、早期诊断并指导治疗心力衰竭的敏感指标[7]。本组数据显示，两组患者治疗后LVEDD、LVEF、NTproBNP等疗效指标均较治疗前明显改善，提示两种剂型均有优异的逆转心室肥厚作用。进一步对比发现，观察组改善均较对照组改善显著，且综合疗效观察组明显占优，提示临床应用中MS较MT疗效更加显著。
总之，美托洛尔缓释片治疗DCM，具有显著的逆转心室肥厚作用，可抑制心肌重构，改善心功能，综合疗效优异，安全性高，建议优先选用。
参 考 文 献
[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国心肌病诊断与治疗建议工作组.心肌病诊断与治疗建议.中华心血管病杂志，2007，35（1）：516
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[5] 朱彬，唐佳，杨加秀，等.琥珀酸美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔平片治疗慢性收缩性左心功能衰竭120例对比研究.中国医药指南，2012，10（15）：539540
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0138-02
随着医院信息系统的普及，电子处方系统已成为医院信息系统的重要组成部分。2013年3月，本院开始全面启动了门诊、住院医师工作站。电子处方的应用改变了传统的就医、取药的工作模式，方便了患者，提高了工作效率[1]。本院门诊电子处方的流程：挂号（患者到挂号处挂号，挂号员录入患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等）就诊（医师在患者基本信息的基础上，通过询问了解患者的病情，并将诊断等信息录入患者的基本信息中，同时为患者开具相关的治疗药物）收费取药（患者交费后到药房取药，药师审核并打印处方、调配发药）。电子处方系统有简便、快捷、准确等优点，但也存在一些问题，为提高电子处方的质量，保证患者的用药安全有效，本研究探讨了提高电子处方质量的对策。
1 资料与方法
对本院在门诊、住院电子处方审核过程中发现的问题处方进行分析。 抽查本院2013年4月22～28日的门诊、住院电子处方，均由审方药师根据《处方管理办法》中要求的“四查十对”原则[2]及药品说明书的用法用量、临床药理学知识进行审核，对不合格处方进行统计分析，共计2413张。
2 结果
审核电子处方2413张，其中，问题处方340张，占14.09%，基本信息录入错误：15张（4.41%）；无临床诊断、诊断与用药不符合：162张（47.65%）；用法和用量不正确：114张（33.53%）；配伍不当：38张（11.18%），其他问题处方11张（3.24%）。
3 讨论
3.1 电子处方存在的问题
3.1.1 基本信息录入错误 ①挂号员录入患者的基本信息时对信息的重要性认识不足，录入时粗心大意，造成信息缺项，如姓名、性别、年龄、住址、联系方式，尤其是新生儿、婴幼儿，应录入日、月龄，必要时要注明体重（体重是儿科计算用药剂量最常用的参考信息[3]）；②患者或其家属填写资料时出错；③医师操作不当或使用不当造成给药剂量，给药途径，诊断等信息错误。
3.1.2 无临床诊断或诊断不规范 《处方管理方法》规定应当注明临床诊断，医师录入处方时未录入临床诊断或诊断不规范，如感冒、发热等，导致药师无法依据临床诊断来审核处方用药的合理性。
3.1.3 诊断与药物适应证不符合 如诊断为高血压，医师开具胃乐新；本来为体检，开具克林霉素等，主要是由于患者同时合并多种疾病，医师输入时未添加第二个诊断，或者患者需要自购药品，医师没有另开具处方所造成。
3.1.4 用法和用量不正确 如头孢氨苄片0.5 g，3次/d口服，正确用法应该是0.25～0.5 g，4次/d口服；复方甘草酸苷片5片，2次/d口服，正确用法应该是1片/次，3次/d。用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，药品的非常规用法、频次、给药剂量，如嚼碎后服用，随餐同服的药品医生应当在“备注”栏简要说明药品用法。
3.1.5 溶媒选择不当 如注射用丹参用250 ml 5%的葡萄糖注射液配制，正确用法应该是用500 ml 5%的葡萄糖注射液或500 ml 0.9%的氯化钠注射液配制；多烯磷胆碱注射液用0.9%的氯化钠注射液配制，多烯磷胆碱注射液是严禁用电解质溶液（0.9%的氯化钠溶液，林格液等）稀释，若要配制静脉输液，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。
3.1.6 需作皮试而未注明 根据药品说明书，需作皮试方能用药的未注明皮试[4]。如：青霉素注射液，破伤风注射液等。
3.1.7电子处方无法分色管理 本院由于使用普通打印纸，使急诊、儿科处方无颜色区分，从而降低了医师、药师的视觉警惕性，不利于患者的用药安全[5]。一类、二类处方和品处方仍实行手写处方，给患者和医师带来了不便。
3.1.8 电子处方修改困难 药师审核处方时发现错误，患者先到处方医师处，医师先作废错误处方后经过退药、退费，医师重新输入、重新缴费后方可取药，给患者带来很大不便，容易影响医患关系。
3.1.9 病区用药医嘱单不规范 按照《处方管理方法》第二条规定，处方包括医疗机构用药医嘱单，目前本院病区采用的用药医嘱单只是简单的药品汇总请领单，只有病区名、药品规格、数量，没有患者的姓名、年龄、病历号、临床诊断、用法和用量，导致药师无从审核医师处方的合理性[6]。
3.2 针对电子处方出现的问题提出建议
3.2.1 提高医师的综合素质 本次调差结果显示，大多数错误处方是由于医师输录错误产生的，这要求进一步加强医师的综合素质和工作责任心，在开具处方时，应尽量减少因粗心而造成的错误，准确无误地输入处方内容[7]。一旦发现错误处方，应及时修改以减少差错。
3.2.2 安装用药咨询窗口 建议在电子处方系统中安装用药咨询窗口，提供药物的说明书、配伍禁忌、不良反应、抗菌药物的使用原则等信息，为临床医师和药师提供实时帮助[7]。加载电子处方审核系统，对医师所开处方中每个药品的用药途径、用法、用量、需加溶媒、配伍禁忌进行提示，医师根据患者的具体情况作出选择，进一步确认后提交处方以防止出现错误处方[8]。
3.2.3 提高药师的综合素质 加强药师的综合素质，不断提高自己的专业技术水平，掌握好各种药品的适应证、用法和用量、禁忌证、不良反应，通过自己所学的专业知识，把好药品的用药安全质量关，降低差错率。审核处方时应做好“四查十对”，发现错误处方，应拒绝调配，对问题处方，及时与医师沟通，改进用药方案及时修改后方可调剂。电子处方的使用不但节约了患者的就诊时间，方便患者就诊，也降低了误诊率。对于使用过程中存在的问题，本院正在不断地探索和改善，对医院信息化管理系统及电子处方系统加以完善和升级，让其为合理用药发挥更大的作用。
[参考文献]
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例2 患者，女，24岁，五官科，临床诊断：急性咽喉炎。处方：葡萄糖氯化钠注射液250 ml+注射用青霉素钠320万U，1次/日，用1天，静滴。
分析 青霉素水溶液在室温不稳定，应用本品须新鲜配制，同时氯化钠注射液中稳定性强于酸性的葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液，溶媒选择以氯化钠注射液为佳。
短半衰期时间依赖性抗菌药物宜1天多次给药，青霉素钠在一些应用规范的医院要求必须4次/日，每6小时1次给药。经联系，医师同意更换溶媒，但1天多次给药因造成患者不便未予采纳，对于这种不是因为业务知识的欠缺，而是因种种实际的问题而引致的实践与理论的不一致，仅依靠药师的提醒是不够的，建议管理层研究制定可行的管理方案。
需皮试药品未注明过敏试验及判定结果，处方存在安全隐患，同一患者第2天续用青霉素，建议处方上注明“续用”。
例3 患者，男，27岁，急诊科，临床诊断：急性上呼吸道感染。处方：对乙酰氨基酚片0.3 g×8片；用法：0.6 g，必要时服。头孢克洛缓释胶囊(0.187 5 g/粒)3粒，2次/日；利巴韦林分散片0.2 g，3次/日；盐酸伪麻黄碱缓释胶囊1粒，2次/日；氨溴索口服溶液(100 ml:0.3 g/瓶)10 ml，3次/日，均连用3天。
分析 2011年1月13日，为保证用药安全，美国食品药品监督管理局(FDA)要求生产厂家应限制每单剂量处方中对乙酰氨基酚的含量≤325 mg，包括片剂、胶囊以及其他剂型等。此外，还要求对所有含有对乙酰氨基酚成分的处方药说明书增加肝脏损伤及可能发生过敏反应(如面部、唇部、喉部肿大以及呼吸困难、瘙痒、皮疹等)的严重黑框警告。
急性上呼吸道感染是内科门急诊中最常见的疾病，包括普通感冒、流行性感冒和咽炎等。急性上呼吸道感染最常见的病原体为病毒，仅少数为细菌引起，不建议常规使用抗菌药物。
有配伍禁忌或者不良相互作用的
例4 患者，女，73岁，内科，临床诊断：高血压病/胃炎。处方：屈他维林片40 mg，1次/日；贝那普利片10 mg，1次/日；莫沙必利片5 mg，3次/日；氟哌噻吨美利曲辛片(0.5 mg:10 mg/片)1片，1次/日；泮托拉唑肠溶微丸胶囊20 mg，1次/早；美托洛尔片25 mg，2次/日；氨氯地平片5 mg，1次/早，均连用7天。复方甘草口服溶液100 ml×2瓶，用法：10 ml，3次/日。
