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手术室是医院所有手术患者进行关键性治疗的场所，手术室间护理工作是手术室业务活动中的核心组成部分，其工作服务质量关系着整个手术室护理质量的好坏[1]。本院手术室近几年来，从抓好护士整体素质及护理基础等方面切入，制定了一整系列的绩效考核管理制度，手术室护理内容进行量化标准化，护理人员的责任心得到增强，确保手术的安全，提高护理质量，累积了一定的管理心得，现将经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取肇庆市中医院手术室所有护理人员23名为调查观察对象。对实施绩效考核前，及实行绩效考核后每个季度的情况进行分析评价。
1.2 手术室建立护理绩效考核评分模块 由于手术室护理岗位在分工职能、知识技术、风险责任等方面存在差别，指标构成相对复杂，我们将手术室的护理工作量化成12模块：Ⅰ个人仪表、组织纪律；Ⅱ工作质量、职业态度；Ⅲ护理服务质量；Ⅳ沟通与协调、团队合作性；Ⅴ成本节约意识；Ⅵ工作知识、专业技能；Ⅶ手术室间管理；Ⅷ规章制度的落实情况；Ⅸ手术司械及巡回配合落实情况；Ⅹ危急抢救措施实施；Ⅺ手术室护理文件书写；Ⅻ器械消毒、物品管理。每个模块又分成若干小项，每个具体的小项有相应的具体分数，每项评分有据可依，总分共100分。然后由手术室所有护理人员通过该绩效指标的工作数量及质量的反应程度进行考评，结果所有护理人员皆完成该考核指标。
1.3 研究步骤 投票选出3人成立的骨外科护士护理评估小组，测评各人每一季度的总得分，进行分析发现的问题，寻求改进方法。
1.4 质量控制 严格统一方法、统一标准。对于收集的资料，两人录入并由考核组成员审核，保证数据的客观正确。
1.5 评价考核指标 对各项指标绩效考核前后变化情况及绩效考核前后秩和进行比较。
1.6 统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较用t检验，以P
2.2 绩效考核前后秩和比较 四个季度的12项指标标准值编秩的RSR值能够反映被评价对象相对优劣程度，RSR值越大说明被评价的综合水平越高（所计算的RSR值在0-1，由优到劣编秩时，RSR值越大越好），数据结果显示，实施前RSR值为0.21，第1季度为0.35，第2季度为0.42，第3季度为0.57，第4季度为0.78，可见，随着绩效考核的展开，四个季度的考核结果是逐渐增加的。
3 讨论
护士长作为医院一线医护人员的直接领导，要发挥出科学务实的管理水平和领导才能，护理管理的最终目的是为患者提供良好优质的医疗护理服务，让病人满意。近年卫生系统主导“要推进优质服务示范工程，同时又将护理质量管理提到日程上来，要求切实改变护理模式，改进管理模式”[2]，不同的行业实践检验证明，绩效考核推行是比较切实有效的管理方法，但这种方法是否适用于自身专业的护理实践，是每个护士首先需要研究的新课题。手术室作为辅助科室专门为普通外科、骨科、妇产科、脑外科、心胸外科、耳鼻喉科等多个手术科室开展手术治疗，各个科室的手术护理及配合工作皆通过手术室人员协助完成。手术室是医院所有手术患者进行关键性治疗的场所，决定了手术室护理工作有高强度、高技术、高风险的特点，其医疗护理质量不仅仅牵涉到医疗安全的各个方面，同时也关系着整个医院的声誉及长期发展。
护理管理评价是指对医疗改革的背景下，为了节省人力资源，优化护理模式，减少管理环节，节约医疗空间，推出了一个新的护理管理模式。其主要特点是经济上的独立，独立的独立性，人力资源管理。我们必须专注于改革，优化手术室护理管理路径，探索建立科学的，全面的，完整的，系统的和护理管理绩效评价体系，评价标准，根据结果的准确、合理有效的激励机制，鼓励基于高临床护理人员，目标，提高士气和积极的护理[3-4]。绩效考核（performance examine）在战略方向工作队已定，特殊规格和标准的使用，计算和评价团队绩效的最后阶段和绩效考核结果，以及进一步的工作行为的人员使用后性能有积极的影响[5]。
护理绩效评价是指“护士长和护理人员反复双向通信顺序进程，在动态评价的整个过程中，护士长和护士同意工作的护士，教师，硕士生导师，护理服务水平和能力不断提高，是护理工作与企业发展最大的平台”[6-7]。手术室护理绩效评价可根据绩效管理的客观标准，客观评价方案与实际护理人员的工作绩效，任务完成的实际情况，并将结果反馈到试验板的工作过程，用以进一步提高护理人员的手术室综合素质[8]，充分调动其积极性和潜力的护士，更好地实施护理平台的管理目标[9]。
在医疗和护理工作的护理绩效评估已被广泛应用于医护领域，也取得了良好的激励效果，但是由于现实中存在较大的主观因素，不同测评小组的判断标准的差异等，使其略有不足[10-11]。本次观察分别从十二项考核模块，取肇庆市中医院手术室的全部护士为研究对象，每个季度对每位对象进行测评，总结手术护理中的优点及不足并进行持续改进，初步的探讨实行科学的绩效管理模式对护理管理的作用。本研究提供的结论可以看到，绩效管理能有效地改进科室护理的管理水平，改善手术室的整体护理质量，提升护理人员工作士气及热情，促进了手术室护理水平服务质量持续提高。
参考文献
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[2]周菊珍.新形势下病区护理管理理念及模式的探讨[J].医院管理论坛，2011，28（5）：41-42.
[3]温肖玲.影响手术患者焦虑情绪的原因分析[J].中国医学创新，2013，5（1）：144-145.
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[6]孙艳.护士绩效考核机制在护理垂直管理中的应用及效果[J].中华现代护理杂志，2011，17（1）：91-92.
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[8]翟树悦，吴健，陈恒年，范水平.国外医疗机构实施绩效管理实践[J].中国医院管理，2004，24（4）：24-27.
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腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗胆囊疾病常用的外科手术方法。传统开腹胆囊切除术创伤大、伤口恢复慢、易引起并发症，给患者术后恢复带来很大影响。腹腔镜胆囊切除术是一种新型的微创外科手术方法，具有创伤小、术中出血量小、术后恢复快等优势，受到广大医师及患者的青睐[1]。手术室护理的干预可以使腹腔镜胆囊切除术的优势得到充分发挥，达到更好的治疗效果。我院 2014年1月至2014年7月行腹腔镜胆囊切除术35例，通过有效的手术室护理配合，取得了良好的疗效，手术后无不良反应，现将其手术室护理配合总结如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
将2014年1月至2014年7月来我院就诊的70例需进行胆囊切除手术患者随机分为两组，每组35例。对照组男21例，女14例，年龄35～68岁，平均（42.8±6.7）岁。胆囊结石26例，胆囊息肉7例，急性胆囊炎2例。观察组男20例，女15例，年龄33～69岁，平均（43.8±6.7）岁。胆囊结石23例，胆囊息肉9例，急性胆囊炎3例，。两组患者一般资料比较均无显著性差异，（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 方法
两组患者均给予常规护理干预，观察组在常规护理的基础上给予手术室护理配合。
1.2.1 术前护理配合
患者在进行手术前多存在紧张与恐惧心理，医护人员应该对患者实施有效的心理护理。耐心解答患者的疑问，帮助患者消除手术前的一系列负面情绪，使患者积极配合治疗，保证手术的顺利进行。手术前叮嘱患者禁食12h，禁水6h。术前1h对设备进行检查，保证设备性能。检查项目包括，腹镜系统、气腹机、冲洗装置、电刀、屏幕显示器等。
1.2.2 术中护理配合
患者进入手术室后，护理人员对患者的相关信息进行确认。帮助患者调整合适的后，协助麻醉师给患者进行麻醉，配合主刀医师完成消毒及无菌布摆放工作。在医师开腹和切除胆囊的过程中，护士需要全程配合医师，满足手术需求。将11号刀递于医师，做完第一个切口后，用干纱布擦拭血液。递两把布钳，将腹壁提起后插入气腹针，链接CO2建立气腹[2]。拔出气腹针，置入10mm穿刺管以及观察镜，进行全面观察。随后逐一建立2、3、4切口。使用电钩、分离钳分离胆囊周围组织，分别递钛夹钳、生物夹钳2～3 个，将胆囊管及胆囊动脉用电凝剪切断。递胆囊抓钳，将胆囊颈部抓住从剑突下方切口提出，全面视野检查后，递冲洗吸引器，对腹腔进行冲洗。清点物品后，将观察镜及穿刺套筒退出，放净CO2气体。最后完成缝合工作。手术中巡回护士细心观察患者状况，关注患者的各项生命体征变化，术中对患者出血量及尿量做及时详细记录，根据术中状况调节注气压力和流量，有异常情况发生，需及时向主刀医生及麻醉师报告。
1.2.3 术后护理配合
手术结束后，护理人员要及时清点整理手术器械。仔细观察患者的生命体征，待患者生命体征平稳后将其安全送回病房。如腹腔与胃液引流液的颜色与性状发生不良变化需及时报告主治医生。术后护理人员需提醒患者进食易消化、高糖、低脂肪、高维生素的食物，禁食坚果类、蛋类以及乳制品。若患术后出现不良反应护理人员需给出相应的解决方案，并给予患者心理上的支持与鼓励，对患者提出的问题耐心详细的进行解答，避免患者因术后疼痛和不适症状产生恐惧、不安等负面情绪。
1.3 观察指标
本组研究的疗效包括三个标准显效、有效、无效。显效，患者临床病症与负面情绪基本消失。有效，患者临床病症有明显改善，且焦虑、恐惧的情绪减少；无效，患者临床病症与心理状况无明显变化。
1.4 统计分析
应用统计学软件Spss13.0处理数据，计量资料采取t检验，计量资料采取x2检验，显著性水平σ=0.05。
2. 结果
护理后观察组总有效率为91.42%，对照组为80%，观察组明显高于对照组，两组比较差异显著（P>0.05），具体见表1。
表1 两组患者临床疗效对比[n（%）]
两组患者接受手术治疗及手术室护理配合后，观察组并发症的发生率为17.14%，对照组为42.85%，观察组明显低于对照组，两组比较差异显著（P
表2 两组术后并发症情况（例）
3. 讨论
腹腔镜手术作为一种微创手术，术中只需要一个小切口就可以到达手术要求，伤口愈合程度可以达到美容标准。与传统开腹手术相比较具有手术切口较小、并发症少、术后恢复快等优势[3]。给患者减少手术带来的痛苦的同时，术后能够保证切口外观的美容，使患者更容易接受，在外科治疗领域得到了广泛推广。由于术中创伤小，降低了术后患者并发症的发生率，缩短了住院时间，从而减轻了患者的经济负担，提高了医院床铺周转率。
手术室护理配合可以使腹腔镜手术的优势得到充分发挥。腹腔镜器械设备结构精密，需要护理人员熟悉了解设备以及使用方法，加强设备的保养和保管[4]。护理人员需要熟练掌握手术步骤，术中可以有效配合医师，确保腹腔镜手术的顺利进行。不断学习腹腔镜的新理论知识，并应用于实践中。
本次临床试验中对观察组35例患者实施常规护理的基础上给予手术室护理干预，对照组实施常规护理。治疗后观察组有18例患者临床病症与负面情绪基本消失，总有效率为91.42%，对照组有8例临床症状表现为显效，总有效率为80%，实施手术室护理干预后治疗效果有明显提高。并且观察组在治疗后出现感染的患者仅1例，术后并发症的总发生率为17.14%，对照组为42.85%，观察组明显低于对照组。
综上所述，腹腔镜下胆囊切除术的手术室护理配合方法，有效提高手术治疗效果，降低患者并发症的发生，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 赵明霞.腹腔镜下胆囊切除术428例手术室护理配合体会[J].基层医学论坛，2014，（18）15：1949-1951.
中图分类号： R124 文献标识码： A 文章编号：
1前言
湖州市环境卫生管理处厨余垃圾回收利用中心（一期）工程是湖州市政府为了湖州生态环境，全面打造“富饶、秀美、宜居、乐活”的现代化生态型滨湖大城市，根据湖政办发﹝2010﹞107号文件精神及湖州市发展和改革委员会文件湖发改投资[2011]373号，由湖州市环境卫生管理处建设，市财政和市环卫共同投资。该项目总用地面积7831平方米，总建筑面积约3360平方米，总投资2480万元。
2建筑工程施工管理
2.1概述
厨余垃圾工程是采用好氧堆肥技术，涉及到的工艺比较复杂、设备繁多、项目比较广，加上目前国内厨余垃圾处理处于起步阶段，可供参考的经验有限。
(1)工程建设环境不好。当地村民找各种理由要要赔偿等阻挠工程建设。我们与当地村委会多次沟通协调，但收效不明显。
(2)工程设计不够完善。因设计工艺不完整，导致土建在招投标后改动很大，土建工程量大量增加；厂区配电房至林场配电房的电缆铺设及厂区配电房内的配电柜，故重新设计。
这些情况的发生直接导致施工进度严重拖后，投资资金大量增加，因此我们充分意识到作为工程业主既是工程项目的所有者又是工程项目的决策者和工程项目的实施者，实施有效合理的施工管理是十分必要的。
2.2工程技术管理
(1)要了解工程项目实施的背景、项目的特征、现有的处理工艺、技术及流程及相应的法律法规及政策等，同时要了解项目的建设地点、占地面积、容积率和绿化率等规划指标，项目红线内外水、电等能源配套设施情况及收费，是否三通一平，交通状况以及规划状况，项目周边地块供求状况、自然条件、社会环境、周边经济发展状况、有无政策限制等及将采取哪些节能、环保和智能化设施、物业管理方式等。
(2)认真做好施工方案的审查和技术方案的确认，在尽可能的情况下推行建设、设计、施工三结合制度，有效的为施工创造条件。
(3)完善制订具体的、切合实际的、从接受施工任务到工程验收全过程的建筑施工技术管理条例，便于施工单位遵守执行。应包括：施工前、施工准备阶段、施工阶段、竣工验收阶段等几个方面的技术管理规范。
2.3工程施工进度控制与组织协调
厨余垃圾工程是一项造福人民的工程，工程项目有土建、安装、园林绿化等，设计的施工工种、班组比较多，因此做好施工进度的控制和管理协调工作是十分重要的。
(1)依据合同、已批准的施工图设计和有关规范要求，及时审查批准承包人提交的施工组织设计（或施工方案）和工程进度计划方案。
(2)检查监督承包人是否按确认的进度计划组织施工。
(3)如遇设计变更、工程量增减或其它可能延误施工工期的情况，要及时通知承包人。
(4)做好图纸会审和技术交底的技术协调工作。
(5)建立严格的隐蔽验收与中间验收制度。
(6)建立专门的协调会议制度，施工中我方和监理单位每周举行协调会议。
2.4工程质量管理
建筑工程施工的质量管理将直接影响到该工程的质量，做好工程质量管理是必须的。
(1)建立质量管理制度，落实质量岗位责任制。
(2)严格履行基本建设程序，根据项目特点和技术要求，确定合理标段、工期、造价。
(3)主动接受质监机构对其质量保证体系的监督检查。
(4)依照有关建筑工程建设的法律、技术标准、规范和合同文件，进行设计、施工和监理。
(5)加强档案管理。从项目筹划到工程竣工验收各环节文件资料，按规定收集、整理、归档。
2.5工程安全管理
本项目从工程开工建设起，到场地出清竣工交付为止，始终坚持安全生产第一，监督检查施工单位，确保安全生产始终处于受控状态。具体措施有：
(1)建立由项目经理领导的安全生产管理网络，做到层层管理，责任落实到人。
(2)对项目全面分析，确定关键点及薄弱环节，进行重点管理，形成点面结合的管理模式。
(3)加强对施工职工和外来务工人员的安全思想教育。
(4)执行安全生产责任制、安全检查制、实行安全交底制度，严格执行安全上岗证制度及事故报告制度等。
(5)注意工地用电安全，专业电工定期检查线路、电箱等用电设施。
(6)主要作业区、危险区、主要通道都设安全宣传标语或警告牌，设置电子监控系统。
2.6工程财务管理
为了有利工程建设，加强财务管理,提高资金使用效益，根据本工程的特点和有关财务规则，特制定本规定。
(1)认真核定工程量，并按合同约定日期，及时支付工程预付款和工程进度款。
(2)所有工程经费开支，非生产一次性费用报销均须逐级审查，由建设处负责人审批。
(3)严格执行国家财政财务制度和财经纪律，加强经济核算，坚持实事求是，量入为出原则。各项支出须要按有关开支范围和标准执行。
(4)各项支出须有合法凭证，方可报销。
3节能及环保措施
湖州市厨余垃圾工程是湖州市政府为了打造生态湖州而建立的环卫项目工程，其宗旨是发展生态经济、优化生态环境、建设生态文化、完善生态制度。
3.1节能
(1)选用国家推荐的节能型产品和设备，以达到最大的节能效果，同时尽量降低峰值负荷和缩短运行时间 。
(2)建筑应通过合理选择体形、朝向和窗墙面积比，增强围护结构的保温、隔热性能，使用能效比高的采暖和空气调节设备和系统，采取室温调控和热量计量措施来降低采暖、空气调节能耗。
(3)建筑外墙采用35厚聚苯颗粒保温材料保温；屋面采用80厚挤塑聚苯板保温，并在屋顶上种植植物，借助栽培介质隔热及植物吸收阳光进行光合作用和遮挡阳光的双重功效。
(4)采用节水器具。给水水嘴、大小便器均采用节水型产品。水泵选择主泵均工作在高效区，并配置小流量工况的水泵，让水泵在高效区运转。
(5)道路和绿地等浇洒用水尽量采用附近河水或经处理过的二次循环水。
(6)照明设计按照规范设置功率密度值，光控在门卫室集中控制。
3.2环保
(1)对施工场地进行硬化和绿化，经常洒水，减少粉尘。有粉尘的作业尽可能地封闭进行。
(2)工程施工中产生的表层土、废渣等建筑垃圾，应尽量用作回填土，不要随意抛弃；不能综合利用的建筑垃圾及多余建筑材料，不能随意堆放，及时清运、妥善处理。生活垃圾应收集至指定的垃圾箱，由环卫部门统一处理。
(3)施工人员的生活污水须经化粪池预处理达到《污水综合排放标准》（GB8978-1996）三级标准后委托环卫部门定期清运，施工临时堆场边沿和施工营地四周须设置导水沟或截水沟，并配置沉淀池。
(4)加强建筑中的噪音控制措施，一是要采用低噪音的工艺和施工办法；二是要建立定期的噪音监测制度，发现噪音，及时整改；
4总结
通过对厨余垃圾工程施工管理的总结和结合自身特点，充分意识到只有发挥长处，克服不足，牢固树立“科学、严谨、安全”的工作理念，不断提高管理者的综合素质，细化技术管理、进度管理、质量管理、安全管理的各项措施，才能按时保质地完成工程项目，同时为以后工程的施工管理积累了宝贵的经验。
5参考文献
[1]《污水综合排放标准》（GB8978-1996）
[2]《关于生活垃圾分类收集处置试点工作实施意见》(湖政办发(2010)107号文件)
1.1一般资料
本研究对2014年6月～2015年12月我院50例剖腹产术中大出血患者进行研究，其中45例为初产妇，5例为经产妇，平均年龄为（25.5±2.15）岁，孕周为（34.5±5.5）周。实行剖腹产术中的原因分析：5例为巨大儿，4例为血小板减少，8例为双胎，12例为胆汁淤积，15例为妊娠高血压，6例为前置胎盘。
1.2方法
1.2.1抢救方法
使用凝血酶、立止血、欣母沛、米索前列醇以及缩宫素等药物对患者进行治疗，采用热盐水纱布对患者的子宫进行按摩，并进行缝扎止血操作，宫腔填塞纱布，进行子宫动脉结扎以及子宫次切除术等操作。与此同时，还要帮助患者补充血容量，对其进行积极的抗休克抢救，有效预防并发症。
1.2.2护理配合
（1）要以手术通知单为准，要做好患者的交接工作，给予患者心电监护，对其生命体征的变化情况进行仔细观察。（2）巡回护士要对手术台上需要的药品以及物品进行有效管理，对产妇进行相应的心理疏导，帮助其稳定情绪。指导产妇采用侧卧位，确保其呼吸畅通，帮助其维持合适的体温状态。对患者的病情进行严密监测，对患者的尿量以及子宫收缩情况进行观察。洗手护士要对患者的出血量进行准确评估，并且做好充分的子宫切除准备。（3）要科学合理的为患者建立起静脉通道，确保各种液体与药物能够及时性的输入。相对于其它科室的出血来说，产科出血具有较大的特殊性，孕期患者的血容量会增多，一旦出现出血的现象，情况便会十分严重。因此静脉通道管理护士要确保患者的各个静脉通道处于十分通畅的状况，要及时采用缩宫素以及立止血等药物对患者进行治疗。在给予患者输血的过程中，可以采用加压输血袋进行加压输血操作，输血的过程中，要对其输血的情况进行仔细观察，防止患者的血管中进入空气。其次，要对输液的速度进行有效控制，对患者的各项生命体征进行严密监测，确保患者血管容量能够得到及时的补充。（4）在手术过程中，患者因为失血量过多，血容量不足，再加上在急救的过程中输入了大量急救液体，因此会使得患者的体温下降，所以要注意采用相应的措施对患者进行保暖。通过对患者的皮肤颜色、四肢末梢循环以及血压等情况进行观察来调节手术室中的温度。在必要的情况下，要给予患者加盖加热毛毯。（5）在手术过程中，器械护士的密切配合也是十分重要的。器械护士必须充分了解患者的病情以及手术的相关步骤，对患者手术的进展进行密切关注。然后再根据患者手术以及解剖的不同，与医生进行密切配合，准确的将相关器械与物品传递给医生，确保手术能够顺利完成。其次，器械护士还要对纱布的重量以及数量、相关器械进行认真的统计与管理，和巡回护士一起对出血量进行准确估计，确保手术台面的干燥性，在操作过程中要严格遵循无菌操作的原则。
（6）在手术过程中，必须对查对制度进行严格执行。因为参加抢救人员过多，为了防止差错的发生，手术过程中，必须核对医生的口头医嘱之后才能够执行，对药品要进行仔细核查之后才能使用。空瓶不能丢弃，要放在空盒中，以备核对。
2.结果
经过抢救与精心的护理之后，本研究中的50例剖腹产术中大出血患者均抢救成功，并且术后恢复良好，均没有留下任何后遗症。
3.讨论
关键词：财务软件；会计电算化；发展模式
Key words: financial software；computerized accounting；development mode
中图分类号：TP392文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2011）28-0149-03
1 现代企业管理与信息技术对会计电算化的需求与影响
财务管理作为企业管理的重要组成部分，财务软件作为财务管理的重要核算工具，信息时代网络技术、管理技术的发展对财务管理工作提出了新的需求。
1.1 现代企业管理对会计电算化的需求
1.1.1 实现企业信息资源共享，要求财务会计子系统与管理会计子系统相结合，财务管理系统与业务管理系统高度协同 现代会计体系把会计分为财务会计（含成本会计）和管理会计两个子系统。随着会计制度的改革，会计职能由核算、监督向管理的转变，如果会计电算化一直停留在财务会计子系统，而不涉及管理会计子系统的预测、决策、规划和分析，企业经济活动与效益的评估，内部责任会计和业绩评价等，那么也就限制和失去了发展电算化的意义。企业管理的需要使企业应同时建立两个子系统并予以有机结合，以便运用财务会计资料，建立适应管理需要的会计模型，使会计电算化从核算型向管理型发展，推动整个企业管理信息系统的开发、建立和完善。
现代企业的管理，使各部门之间、各种业务之间在分工上进一步细化、优化的同时，相互之间的关联却越来越紧密，运作也是更加精密，企业管理系统也向着企业“人、财、物”、“产、供、销”、时间与空间各方面综合方向发展。这就要求企业的会计电算化核算系统不再是传统手工会计的“模拟系统”，而是以现代信息技术为依托，同企业其他业务管理系统高度协同的企业信息管理系统，必须使财务系统和其他各业务部门管理系统做到“无缝连接”，防止“信息孤岛”。这种协同包括：企业内部协同，如网上预算控制、网上采购与销售、网上资金准备等；与企业外部其他相关部门的协同，如网上银行、网上报税、网上报关、网上催账等。
1.1.2 高效率的集中管理的需求 随着企业的发展，特别是企业集团、跨国公司、大中型企业的发展，企业分散经营，管理上受物理地域的限制，会计核算分层管理，造成上层机构对下属机构控制乏力，财务失控，决策失误甚至经营危机的例子屡见不鲜。信息时代互联网的出现，使企业财务集中管理成为可能。采用财务集中管理，既可以整合整个企业的财务资源，加强对下属机构的财务控制，还可以降低整个企业的运营成本，提高管理效率。
1.1.3 会计信息处理专业化的要求 由于会计电算化专业性较强，要求会计人员不仅要具备丰富的会计知识，还要具备一定的计算机知识，而且随着计算机、信息技术的发展、会计软件的不断变化，使用电算化的单位每年具有较高的维护成本，同时，由于单机工作的会计电算化软件因数据传输时间长、资源不能充分共享、设备利用效率低、信息流通不畅等，严重限制了会计电算化的发展。为加快会计电算化的发展，提高企业财务管理水平和会计信息的共享，要求建立会计信息处理的专业服务机构，负责系统的维护。
1.1.4 电子商务发展对会计核算系统提出了新要求 随着全球经济一体化趋势和互联网技术的飞速发展，全球贸易越来越频繁，电子商务越来越普及，很多企业成为了全球网络供应链的一个结点，企业的众多业务处理活动将在网上进行，传统的会计货币计量将被打破，贸易的支付方式也将有现有的现金、支票、汇票等结算方式转变为电子现金、电子支票、电子信用卡等以电子货币为主的结算方式。信息技术的发展促进了电子商务的发展，电子商务的发展对现在的会计电算化核算系统在如何提高会计核算、加强信息的共享上提出了新的要求。
1.2 信息技术对会计电算化的影响 会计的存在和发展，除了受社会经济环境的影响外，还受到信息处理技术的制约。计算机的问世及其在会计中的应用已经显示了信息处理技术对会计的巨大影响。目前的会计电算化信息系统还主要停留在传统会计模型之上，主要是解决了手工处理的繁琐以及时效性差的问题。现在，人类正步入知识经济时代，越来越多的高新技术的不断涌现已经或将要对社会经济生活的方方面面产生巨大的影响。无庸置疑，随着多媒体、互联网、远程通讯的进一步应用和普及，现代的信息技术必将对会计电算化系统产生空前的影响。
1.2.1 计算机编程语言和编程技术对会计电算化的影响 计算机的发展使计算机编程语言和编程技术有了质的变化，而编程语言和编程技术对会计电算化的应用、推广和普及有着很大的影响。早期的会计电算化软件一般都停留在以字符为主的DOS操作平台上和使用xBASE数据库。这种基于DOS平台的电算化软件往往表现出死板的人机界面和较差的系统安全性。
随着WIN95/98/WINDOWS NT平台的推广和SYBASE、ORACLE、INFORMIX、MIRSOFT SQLSERVER等数据库语言的应用，编程平台从基于DOS转向基于WIN95/98/WINDOS NT的真32位模式，编程技术也从过程化转为面向对象式。大大提高了编程效率和增强了系统的安全性，也使用户易学、易用。而新一代客户机/服务器（CLIEN/SERVER）体系结构可以为广域网的应用解决长期困扰的速度问题。并且基于WINDOWS的对象嵌入OLE和动态数据链接DDE技术，可缩短各软件之间的距离，为不同软件之间的数据交换创造了条件。最新推出的JAVA技术解决了跨平台的障碍，为异构网络环境的软件应用提供了可能。通过采用JAVA的JDBC技术，可与多数据库相连，能够支持ORACLE、SYBASE、INFORMIX、MS SQL SERVER、DB2、FOXPRO、PARADOX、ACCESS等多种数据库语言。
尽管目前的会计电算化软件还很少应用JAVA技术，但是可以肯定这一技术的应用将使软件更具环境适应性，从而使得软件更具开放性和可移植性。正是基于JAVA技术具有平台无关性和开发的高效性等特点，随着计算机技术的发展，电算化软件将可能由采用UNIX、WIN95/98/WINDOWS NT技术转向采用JAVA技术。
1.2.2 多媒体技术对会计电算化的影响 多媒体是计算机技术与图形、音像、视频等技术相结合的产物。由于多媒体技术极大地增强了计算机处理和存储信息的功能，并且应用文字、图像、声音等多种形式的信息，因而多媒体技术的发展也正在冲击着现行的会计电算化系统。
多媒体可使图形界面原始化从而缩短电算化系统与用户的距离。多媒体技术的应用将极大地改善人机界面，使人机界面更加友好，使用户操作起来更加方便。由于多媒体技术可以使信息以更多样的、符合人们习惯的形式表示，这就使得人们能以接近自然的形式与计算机打交道，增强了软件的易学、易用性。譬如，电算化会计软件在凭证、账簿、报表的格式上统一采用与手工处理条件下相同的模式，会使得一般会计人员减小对电算化会计系统的神秘感。
多媒体技术还会使会计工作更加高效，使会计信息更加丰富。以凭证的输入和保存为例，采用语音输入、手写板输入技术可大大提高凭证的录入速度，同时还可实现对录入的凭证进行同步校对。而且，这两项技术的配合使用还可满足领导签字的需要。而扫描仪、数字相机的应用可使原始凭证的保存得到极大的改善，甚至会改变现行的凭证处理方法和会计档案的保管方式。大家知道，目前的电算化会计信息系统对原始凭证的保存基本上采取机外另行保管的方式，这种方式最大的缺陷就是不便于对原始经济信息进行实时地审查和检索，极大地影响了审计工作的效率和效果。如今，成熟的现代化技术如扫描仪、数字相机、海量磁盘、可擦写式光驱（CDR/CDW）、大容量活动硬盘等高新技术已经为原始凭证的输入和机内保存创造了条件。
进一步可以设想，OCR技术的采用，可为“原始凭证扫描(照相)自动识别自动生成记账凭证自动生成会计报表”的全线数字化创造条件，从而可实现会计信息系统的无纸化。
1.2.3 网络与远程通讯对会计电算化的影响 互联网 （INTERNET）和企业内部网（INTRANET）是目前最具前景的信息技术。现在的INTERNET用户在几年内以几何级数的方式剧增，分布在世界各地的用户均可方便地加人到互联网之中。由于整个世界已逐步进人网络化时代，所以网络与远程通讯技术正直接冲击着现行的会计电算化信息系统。
网络的普及和远程通讯为信息的实时传播创造了条件，使会计信息的传输摆脱了传统会计信息系统由于地理障碍而带来的不便。但遗憾的是目前企业的财务报告和其他信息还主要是通过报纸、电视等新闻媒体向外传播，这使得信息的使用者所得到的信息往往是延迟的和不全面的，从而在很大程度上影响了人们对企业恰当的评判。所以，通过网络实时地传输会计信息和其他信息已是大势所趋。
企业内部网（INTRANET）可以很方便的将企业内部的信息处理集成一体。为此，电算化系统不能仅仅停留在对会计信息的加工处理上，而必须立足于企业整体管理的需要。换句话说，完善的电算化系统应是集办公自动化、财务管理为一体的网络管理系统。这就要求电算化软件在设计之初必须确立集成管理这一思想，将企业作为一个整体设计，充分考 虑企业具体的运作和管理整个过程中各部门之间的协作关系，彻底改变过去财务管理系统与企业MIS系统“各自为政”的情形。
所以从网络方面看，会计电算化应采用最先进的、支持INTERNET/INTRANET的技术，把网络技术和信息技术有效地结合在一起，使得企业的INTRANET网可以通过WEBSERVER通往INTERNET，而远程用户可利用INTERNET通过防火墙进入INTRANET，突破以往孤立的小型局域网的区域限制，由此实现企业内外、远近信息的实时传输、处理和检索。
2 “瘦客户机/事务处理服务器/数据服务器”模式
“瘦客户机/事务处理服务器/数据服务器”模式如图1。
3 “瘦客户机/事务处理服务器/数据服务器”模式的特点
3.1 随着计算机技术、信息技术和企业管理的发展，会计电算化将呈现的发展模式是“瘦客户机/事务处理服务器/数据服务器”模式 该模式中瘦客户机仅完成应用的数据表现，事务处理服务器实现应用的事务处理，数据服务器则专注于数据的储存和管理。其中瘦客户机逐步统一为浏览器，由于各种新兴技术（如HTTP协议、JAVA语言）使得各类事务处理服务器实现了平台无关处理，使用户从任一客户机上访问任一服务器变成现实，也使企业信息系统从企业内部应用转化为以客户为中心，从而实现整个整个产业供应链系统的信息化成为可能，实现数据共享。
3.2 会计电算化管理服务的专业化 随着“瘦客户机/事务处理服务器/数据服务器”模式的建立，为企业提供会计电算化信息服务的专业部门（类似于目前的网管）逐渐出现。“瘦客户机/事务处理服务器/数据服务器”会计电算化模式使会计电算化核算系统的使用与维护相分离，企业要开展会计电算化无需再购置会计核算软件，只需向提供会计电算化信息服务的专业服务机构提出申请，交纳一定的服务费，即刻使用。系统的维护、数据的安全将有这些专业机构来完成（图2）。
3.3 会计电算化信息系统同企业其他信息系统融为一体,共同构成企业管理信息系统 随着网络技术和数据库技术的发展，会计电算化信息系统同企业其他信息系统实现信息“无缝连接”，实现信息共享。同时，由于电子商务的发展，电子货币被广泛运用，电子货币交易结算系统将是网络信息时代的会计电算化发展的重要组成部分（图3）。
4 制约会计电算化发展的主要原因
4.1 会计电算化核算系统的安全性和可控性，将是影响会计电算化发展的关键因素 无论是单用户版，还是网络版会计核算软件首要的任务就是保证会计数据的安全。特别是互联网的兴起和迅速传播，使得多层结构模式得到充分的发挥，各类事务处理服务器实现了平台无关处理，使得用户能从任一客户机上访问任一服务器，互联网松散管理结构使得互联网应用系统的安全性变得更加突出，黑客袭击电子商务网站，篡改、破坏会计数据乃至整个系统的情况时有发生，尤其是当一些重要的会计信息资料被入侵者非法窃取后，对企业造成的经济损失更大，保证会计信息的安全性将成为建立会计信息系统首要考虑的因素。
1 术前准备
1.1术前访视 术前 1 d 巡回护士先查阅病历了解病情再到病房访视患者，了解其担心的问题。做好宣教，解除他们的顾虑，使患者主动配合手术。
1.2术前的物品准备 直径为10mm穿刺器2个、5mm穿刺器4个、剪刀、转换器、气腹针、吸引器等高压蒸汽灭菌。30°镜体、分离钳、超声刀头或 LigaSure腹腔镜闭合切割器、LigaSure金属钳 (开放器械 )等用环氧乙烷消毒;超声刀头导线、摄像头、光导纤维、气腹管道用环氧乙烷消毒或用器具无菌保护套隔离。术前检查手术器械是否正常，理顺各种管道，仪器柜置于患者右侧脚端，电视屏幕面向术者，电凝脚踏板，并作好物品的准备。
2 手术配合
2.1巡回配合
2.1.1患者入室后热情接待， 安慰其紧张情绪。室温应保持在夏天24～25℃，冬天 27～28℃，相对湿度40%～60%为宜，建立静脉通路并保持其通畅，留置尿管接尿袋。
2.1.2配合麻醉， 全麻成功后进行手术的安置， 两腿呈八字型分开， 分别置与腿板上， 分开角度为80～90°， 骶尾部靠近床边缘， 以方便举宫及阴式手术的顺利进行。在小腿腓肠肌处贴好电极板并固定好两腿， 把两手臂分别固定在身体的两侧以方便手术人员操作， 不致使患者手臂过分外展。注意要将患者肢体与金属接触部位用敷料隔开， 如支腿架、床沿、麻醉架等，避免用电刀时被灼伤， 并用抗生素眼膏保护眼角膜， 负极板贴于大腿肌肉丰富处并避开消毒范围， 防止消毒液浸湿负极板皮肤电烧伤。认真填术护理记录单。
2.1.3正确连接各种电源摄像系统，吸引装置。气腹压力调至 12～15mmHg，调整好冷光源亮度、摄像色彩对白及电凝输出功率。手术开始气腹形成时，改头低脚高位15～30°，使肠及大网膜上移; 便于术者操作;在腹腔冲洗后及关腹前， 将手术床摇至头高脚低， 使腹腔冲洗彻底吸净。缝合切口时取截石位，便于缝合。
2.1.4巡回护士要关注手术进展，根据术者需要，随时调节手术野灯光和室内的暗室环境，及时提供术中所需物品。器械护士要熟悉手术器械和手术步骤，传递器械准确无误。对腹部和阴道使用的器械应分开放置，不能混淆，防止因菌群移位而致院内感染。
2.2洗手护士配合
2.2.1器械护士提前20分钟洗手上台，检查手术器械，协助医生消毒铺巾。与巡回护士配合将各仪器连接好，检查调试腹腔镜的清晰度及双极电凝输出功率。协助手术医师做好各种管道的固定，防止互相缠绕。
腹腔镜插入腹腔前放入60～80℃无菌生理盐水中清洗1～2min，取出后立即擦干，防止因温度变化而在镜头表面产生雾气， 放入腹腔前可使用络合碘棉球擦作为防雾剂拭镜面。腹腔镜手术设备和器械精细、昂贵，在传递过程中要注意对方接稳后再放手， 不用的器械及时收回， 避免坠地损伤器械。超声刀主机、手术刀头更应轻拿轻放。术中需更换刀头时， 应关机或选择备机状态。操作手柄避免碰撞或落地， 以免改变其振动频率 [1]。
2.2.2腹壁行三点穿刺法设置腹腔镜通道，在脐孔中间穿刺(气腹针) ，充入CO2建立气腹， 在右麦氏点做第二穿刺点，在下腹正中耻上5cm处做第三穿刺点。取头低足高位，递举宫器， 举起子宫协助暴露手术野。超声刀切断双侧圆韧，双侧输卵管峡部及卵巢固有韧带， 递弯剪打开阔韧带前后叶，剪开阔韧带前、后叶及膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱反折至阴道穹隆与宫颈交界处下方2～3cm处，充分暴露子宫动、静脉，超声刀切断血管(或经阴道处理)。若伴有盆腔粘连，先行粘连松解术，若伴有附件病变，同时行囊肿剥离术或附件切除术。暂停气腹，拔出腹腔镜器械转至阴道操作， 取出举宫器， 用0.5% 的碘伏棉球再次消毒阴道。阴道拉钩暴露子宫颈，用肌瘤抓钳钳夹子宫颈前、后唇，下拉宫颈以充分暴露宫颈， 递组织剪环行切开宫颈阴道交接处黏膜，打开膀胱腹膜反折和直肠腹膜反折进腹，切断子宫骶韧带、主韧带、子宫血管及子宫旁组织， 经阴道。用0#薇乔连续锁边缝合盆腔腹膜及阴道残端，阴道碘伏纱布填塞。再次形成气腹，镜下检查盆腔内创面有无出血、血肿和损伤，并做相应处理。用温盐水冲洗盆腔，视情况置盆腔引流，排出气体，取出Trocar，摇平手术床，用4个0的微桥线缝合穿刺孔。
2.2.3各种器械带有血液， 容易凝固，造成血痂不易清洗，手术结束后， 先将手术器械逐一拆开， 管腔用高压水枪清洗，再用洗涤酶剂浸泡10～30min然后再用清水冲净、烘、干、上剂放入专用柜内备用，内窥镜专用软布擦拭干净上保护套， 防止镜面受损。光缆线擦拭干净后安放在专用盒内， 防止折叠、扭曲。
3 结果
43例患者全部成功实施腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，平均手术时间121分钟，术后予抗感染、支持疗法等相关治疗，平均住院5.2天，未发生并发症。
4 手术配合体会
应用腹腔镜辅助手术，因可直接观察盆腔内结构，准确分离子宫韧带，止血效果好，手术侵袭性小，对盆腔组织损伤小，手术在直视下进行，创伤小， 出血量少[2]，在妇科应用范围不断扩大。但腹腔镜手术的配合和传统的手术是截然不同的，需要良好的设备和医生娴熟的腹腔镜下盆腔淋巴结清扫操作技巧，以及训练有素配合良好的医护队伍[3]；手术前加强手术护士的培训，建立相对固定的腹腔镜手术配合小组，减少人员变换对器械的管理、保养使用上的潜在影响；术前准备是手术顺利进行的保障，术前应对仪器进行调试，保证设备正常运行，如遇故障及时维修，确保术中的良好使用，手术护士应掌握仪器的使用方法和腹腔镜器械的拆卸和使用，熟悉手术步骤和程序，对手术进程有一定的预见性，才能配合术者处理术中突发事件，缩短手术时间，降低手术风险。在手术配合时精力集中，传递器械准确稳妥，确保术者在目不离开荧光屏能取用到合适的器械，使手术顺利完成。腹腔镜手术的顺利完成， 与术前充分准备、术中密切配合、术后精心护理有着密切的关系。
参 考 文 献
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.34.051 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）34-0093-02
手术室护理在手术室工作中占据着举足轻重的地位，其作用不容忽视，对手术室工作起到直接性决定作用[1]，因此对手术室护理工作提出了更高要求，这时就需要手术室护理人员必须要具备足够的护理业务水平，敢于发现问题提出问题，使手术室护理工作得以全面发展。为此，批判性思维在手术室护理教学中应用日渐广泛，对提高护生综合素质起到积极促进作用[2]。为了进一步明确批判性思维在手术室护理教学中的应用效果及作用，本文主要是以68名实习护生作为研究对象，于教学中应用批判性思维，其应用效果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取于2014年8月-2015年6月到笔者所在医院手术室实习护生68名，均为女性，年龄最小18岁，最大22岁，平均（19.8±1.3）岁；文化程度：中专11例，大专23例，本科及以上34名；护生均实习到中期；根据护生教学方式分为观察组和对照组，每组34名；两组实习护生年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组34名实习护生接受常规教学模式。由护理经验丰富、业务水平熟练老师带教，通过课堂教学法，按照教学内容对护生予以教导；由教师提出问题，护生自主解决问题，并由教师判断。
观察组34名实习护生于教学中运用批判性思维。（1）合理安排实习护生的实践教学，由护理经验丰富、业务水平熟练护士带教，带领实习护生参观手术室环境，使实习护生对手术室工作环境有一定熟悉感，观摩术前准备工作，同时讲解物品准备的重要性；观摩术后的护理工作，使实习护生认识到围手术期护理工作的重要性，讲解手术前后患者健康教育及心理护理，并加强术后指导工作。（2）批判性思维的教学方法。创建学习小组，运用手术室模拟案例，巡礼实习护生在临床手术中可全方位、多角度的思考，适当引领实习护生在掌握原有知识的同时，可进行有效的质疑、假设、推断、反思、讨论及解决，使实习护生潜能得以开发。在模拟的案例中，使实习护生质疑、假设等意识激发出来，促使护生积极主动反思学习。同时在发现问题后能够以循证模式发现问题及解决问题，使实习护生可从被动学习到主动接受，用批判性态度分析问题和找出证据，运用理性思维、正确判断，并采取解决措施。每周实施手术室模拟案例2～3次，由小组成员进行参观以及模拟，并针对案例提出问题和假设，同时由护生自行讨论，提出改进措施。适当可以应用问题为导向的教学方法（PBL），由实习护生提出问题，并以问题作为中心采取合理的解决措施，推理技能，护生在一个真实的情境中对驱动问题展开探究，使实习护生得到所需的知识和技能。（3）反思讨论。实习护生通过每天的教学，需记录学习笔记，并根据各自分管的患者及手术室相关工作，详细记录笔记，并评价学习工作中的实际问题，提出有效的整改措施。实习护生在实习结束后，由带教人员检查和评价护生的护理笔记。
1.3 观察指标及评价标准
实习护生手术室护理知识的掌握度：采用笔试试卷评分方法，在手术室护理知识调查中，包括术前准备、术中配合及术后护理等问题，了解和掌握实习护生对手术室护理的注意问题掌握情况，同时也答写所学护理中的创意性建议及综合应用情况[3]。以百分制进行计算，分数越高，护理知识掌握越全面。
实习护生综合素质评价：以调查问卷方式对护生综合素质进行评价，内容包括实习护生学习情况（主动性、积极性、学习兴趣、理解程度、文献查阅、资料收集）、护理逻辑顺序、责任意识、工作态度、业务水平、护理价值观念、应急措施等，总分100分，分数越高，实习护生的综合素质也就越好[4]。
批判性思维评价：按照《加利福尼亚批判性思维倾向测试》（CCTDI2000）量表评分，对实习护生开放思维、探索真理、自信能力、批判性思维、直觉能力、认知能力等进行评价，6个量表总分为100分，分数越高，护生批判性思维越强[5]。
1.4 统计学处理
本次研究中的数据运用SPSS 20.0统计学软件进行处理分析，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P
2 结果
2.1 两组实习护生手术室护理知识掌握度及综合素质比较
两组实习护生经教学后，观察组手术室护理知识掌握度及综合素质得分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P
2.2 两组实习护生批判性思维水平比较
两组实习护生教学后，批判性思维水平均得到不同程度的提高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P
3 讨论
批判性思维尚无统一概念，部分学者认为批判性思维是人们在社会实践及沟通交流中，学习各种知识并加以运用，主动提出问题，通过调查、论证、评估和判断问题，做出决策，以此推动个人和社会发展[6]。个体在复杂情境中运用批判性思维，可灵活应用自己的知识和经验选择和处理问题，在反思时对问题加以分析和推理，并提出合理有效的判断，以此进行正确取舍。在手术室护理教学中采用批判性思维，主要是实施反思和推理思考的一个过程，通过反思推理，使实习护生能够建立批判性思维能力，由实习护生对手术室护理行为、护理思维提出问题和质疑，同时可以帮助实习生加深手术室护理理论和实践结合的理解和掌握[7]。
在本组研究中，观察组实习护生在教学中运用批判性思维，由护理经验丰富、业务水平熟练护生带教，适当引领实习护生在掌握原有知识的同时，可进行有效的质疑、假设、推断、反思、讨论及解决问题，激发习护生潜能。且通过反思讨论，使护生记忆更加深刻。通过批判性思维的应用，需要护生自我评价、护生之间的评价、老师对护生的评价、老师之间的评价，重视培养护生的认知、思考创造的技能，利于提高护生的综合素质和批判性思维。在此次研究中，结果显示，两组实习护生经教学后，观察组手术室护理知识掌握度得及综合素质明显高于对照组，差异均有统计学意义（P
手术室护生的工作复杂多样，变化快，需要结合脑力劳动和体力劳动，在临床护理工作中，护生需要在复杂环境中，有效运用批判性思维，辨证思考患者表现的各种情况，并分析其中潜在的问题，找出其中的矛盾，做出合理有效的解决措施[8]。在实际护理工作中，护生应不受到偏见的影响，进行逻辑推理，以足够的知识，在复杂的环境中批判性理解各种资料的意义，进而做出相应恰当的临床决策。总而言之，在手术室护理教学中采用批判性思维，使护生能够学会自我反思，敢于质疑，使护生综合素质得以更为全面的提高。
参考文献
[1]李惠萍，宋江艳.护理管理者批判性思维与领导能力相关性研究[J].护生进修杂志，2010，25（24）：2213-2215.
[2]毛秋婷，曾，赵梅珍.护生批判性思维能力培养面临的问题与对策[J].护理学杂志，2012，27（20）：92-94.
[3]徐洁.多种教学方法在手术室带教中的综合应用探讨[J].中外健康文摘，2009，8（23）：69-70.
[4]王维利，陈珊珊，苏普玉，等.护理专业教师批判性思维能力调查研究[J].护理研究，2007，21（2）：388-389.
[5]孙雪洁，王晓鸿，韦贞决.在模拟病例教学中对护士批判性思维能力的培养[J].西北医学教育，2008，16（1）：187.
[6]李晓玲.运用PBL教学模式提高手术室护士批判性思维能力的效果[J].中外健康文摘，2012，11（15）：397-398.
结果：所有患者术后均取得满意效果。
结论：围手术期进行的精心护理对实施有效的治疗措施，促进手术成功和患者康复具有重要意义。
关键词：眼球摘除羟基磷灰石护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0362-02
在临床上常常遇见需要对患者进行不得已的眼球摘除，根据统计，约30%的患者在眼科摘除后会出现不同程度的上睑凹陷，同时结膜囊的形态也发生了改变。自1985年以来羟基磷灰石活动眼座应用于临床以来，眼球摘除后上睑凹陷得到有效矫正。天然珊瑚羟基磷灰石（HA）义眼台I期植入减少了义眼台暴露，增加了美观。
1一般资料
1.1病例资料。收集我院2006年3月至2009年共53例患者，其中伴疼痛的绝对期青光眼12例（22.6%），巨大的无复明希望的眼球破裂伤10例（26.4%），角巩膜葡萄肿6例（11.6%），各种原因所致的眼球萎缩18例（33.9%）。其中右眼35例（66.1%），左眼18例（33.9%）。所有病例均随访1—1.5年。
1.2眼台材料。我院使用的天然珊瑚羟基磷灰石（HA）为北京康菲特尔科技有限公司生产。义眼台孔径规格：200u，300u，500u；义眼台直径：18毫米；20毫米；22毫米。HA在化学成分上与人骨矿物成分相同，物理结构上与人骨松质相同，具有孔孔相通的特点，植入后可容许纤维血管甚至骨细胞自由长入。因此具有不排异，一次植入终身受益的特点。
2手术配合
①协助患者取仰卧位，安慰患者，消除其紧张情绪，告知患者手术时密切与医生配合，交代有关注意事项，取得患者的积极配合，并做好术前查对及准备工作。②协助医生进行常规消毒铺巾。③医生行眼轮匝肌、结膜下、球后浸润麻醉。刮除角膜上皮，沿角膜缘剪开球结膜，分离结膜和筋膜，在上下筋膜创缘处各作一针牵引缝线。用斜视钩依次寻找四条直肌，分别用3-0丝线缝扎并剪断。摘除眼球，剪开眼球，去掉眼内容物，用巩膜角膜壳包绕测算好大小的义眼台，用6-0尼龙线间断缝合巩膜切口。以视所在巩膜作为前极中心，距前极中心的上、下、左、右各4～5mm处分别作5mm左右巩膜切口，将上、下、内、外直肌按方位缝合于该处，用5-0可吸收缝线褥式缝合筋膜创口及用5-0可吸收缝线连续缝合结膜创口，植入有孔义眼片[1]。④用庆大霉素和地塞米松混合液冲洗结膜囊。⑤术毕，纱布遮盖并用绷带加压包扎。
3结果
53例患者通过精心护理，满意接受手术，术中积极配合，情绪稳定手术顺利。术后眼窝饱满，义眼台活动度良好。术后效果甚佳，患者自信力均提高，完全达到预期效果。仅1例术后结膜伤口裂开，义眼台暴露3毫米左右，经每日坚持换药后伤口自然愈合，义眼台活动度并未受影响。
4护理
4.1术前护理。①术前心理护理：对前来接受手术治疗的患者热情接待，耐心讲解，知道患者就诊的目的和要求，通过手术可使凹陷畸形的眼窝饱满美观，义眼片安装后眼球形象逼真，同时结合已接受过手术治疗患者的图片、幻灯片等有形资料，帮助患者克服自卑、焦虑的心理。通过术前、术后相关对比资料，增强患者接受手术的信心。让患者观看手术录像，了解进行手术的相关流程，消除患者对手术的恐惧情绪，鼓励积极配合医生完成手术。②术前准备：术前检查包括：血液分析、尿液分析、心电图、胸片、凝血图、肝功、肾功、血糖、血脂、乙肝两对半、梅毒螺旋体抗体、艾滋病毒抗体。术前眼部照相。术前3天抗生素眼液滴眼，术前30分钟冲洗泪道及结膜囊，12岁以下全麻患儿请麻醉科会诊。
4.2术中护理。局麻患者整个手术过程神志、意识清楚，患者保持平卧位配合手术，有心血管疾病患者在术中行心电监护。全麻患儿术中给氧，密切观察病情变化，观察生命体征情况，一旦发现有异常及时向麻醉医生及手术医生报告以作相应处理。术中在剪除视神经摘除眼球及放置义眼座时偶有刺痛及眼胀感，此时安慰患者不要紧张，可做深呼吸，同患者交谈转移注意力，减轻疼痛不适。
4.3术后护理。
4.3.1心理护理。术后患者眼部疼痛，出现呕吐，一般全身反应较重，情绪比较紧张，应加强心理护理，给予鼓励、解释、安慰。
4.3.2眼部护理。术后预防感染静滴抗生素，若组织肿胀反应明显，可酌情使用皮质类固醇激素。局部保持术眼绷带包扎72小时，密切观察敷料有无浸湿。随时了解患者的病情情况，鼓励患者树立积极乐观的心态，克服术后疼痛不适。术后72小时后第一次换药解除绷带包扎，取下眼模清洗浸泡，消毒换药。观察结膜伤口愈合情况，有无缝线脱落及伤口裂开，有无活动性出血及异常分泌物，义眼座有无暴露。若出现以上情况及对症处理及时作对症处理。用生理盐水加庆大霉素冲洗结膜囊，涂典必殊眼膏，重新安放眼模。开放术眼滴眼：典必殊眼液与贝复舒眼液交替滴眼，每日4-6次，注意反复交代患者正确滴眼液的方法。1周后拆除结膜囊缝线可出院回家治疗。
4.3.3出院指导。术后前3月每月复查一次，3月后每月复查一次，半年后待结膜囊成型稳定后安放义眼片，以后每半年复查一次。
5结论
通过完善的术前准备，帮助患者克服自卑、焦虑心理，增强了接受手术的信心。术中密切观察患者的生命体征，及时将术中情况告知手术医生，并对患者的每一反应给以帮助和指导。术后用药指导，伤口和病情观察及时向医生汇报。周到细致的术后随访。积极有效的护理为眼球摘除联合HA义眼台I期植入术提供了有力的保障。良好的手术效果增强了患者的生活信心，提高了自信力。
Abstract: OBJECTIVE To compare the myocardial protective effects of adenosine preconditioning in patients undergoing intracardial surgery under extracorporeal circulation （ECC）. METHODS Sixty patients with non- cyanotic congenital heart disease or rheumatic heart disease were randomly pided into four groups (n=15 in each group). Group A: adenosine was intravenously injected from jugular vein. Group B: adenosine was put in St.Thomas cardioplegic solution. Group C: adenosine was infused from jugular vein and put in cardioplegic solution. Group D: control group. Other experimental conditions were the same. The level of plasma cardiac troponin T (cTnT) and malondialdehyde (MDA) were measured in each group respectively before ECC，30 minutes after the aorta clamping，15 minutes after the aorta declamping and 24 hours after the operation. RESULTS The level of plasma cTnT and MDA increased significantly in all groups， however， it was notably lower in group A， group B and group C than which in group D （P＜0.05）. At the stage 24h after operation， the expression of plasma cTnT in group B was significantly lower than that in group C (P＜0.05）. CONCLUSION Adenosine precondition can imitate the effect of myocardial preservation like ischemic precondition in patients undergoing open cardiac operation under ECC. All adenosine precondition methods used here can protect myocardium from myocardial ischemic- reperfusion injure. So we can select the method flexibly which is the best for cases.
Key words： Adenosine;Open heart operation;Adenosine preconditioning;Myocardial preservation
实践中认识到，损伤性应激过程本身毕竟是一种创伤，如缺血预处理（IPC）时间太短不足以诱发保护机制，而IPC时间过长，则在其过程中的缺氧与代谢废物积聚、能量消耗和再灌注引起的过氧化等，都有一定的细胞损害作用［1］。在IPC作用机制的不同学说中，内源性腺苷介导的心肌保护作用最受重视。为此，我们比较了不同腺苷预处理方法对成熟心肌缺血再灌注损伤的保护作用，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例分组 选择于兰州大学第一医院心外科进行体外循环（extracorporeal circulation，ECC）心内直视手术的非紫绀型先天性心脏病（CHD）及瓣膜病患者60例，术前心功能Ⅱ-Ⅲ级，男36例，女24例，随机分为静脉腺苷组(A组)、停跳液腺苷组(B组)、静脉腺苷+停跳液腺苷组(C组)和空白对照组(D组)，每组15例。各组男、女比，非紫绀型CHD、二尖瓣置换（MVR）、主动脉置换（AVR）比见表1。
1.2 方法 所有患者均静吸复合麻醉、中度低温、中度血液稀释，采用STOCKERT-Ⅲ型人工心肺机，进口膜肺。A组通过颈内静脉插管直接输注腺苷到靠近右心房的上腔静脉，以保证心脏局部有较高的浓度，滴速为50～150 μg/（kg·min），总量1.5 g/kg，滴注完5 min后开始转流；B组采用 St.ThomasⅡ停跳液+1 mmol/L腺苷，主动脉阻断后由主动脉根部灌注15～20 ml/kg；C组为A、B组中两种方法结合；D组直接灌注冷St.ThomasⅡ停跳液。
1.3 检测指标 分别于ECC前、升主动脉（AAO）阻断30 min、心脏复跳15 min、术后24 h采血测定心肌肌钙蛋白T(cTnT)和丙二醛（MDA）。cTnT采用双抗体一步夹心法测定（试剂盒购自北京北方生物技术研究所）。MDA用TBA比色法测定。
1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，所有数据用均数±标准差(±s)表示，组间比较用单因素方差分析。P
2 结 果
2.1 一般临床资料比较 四组患者均由同组手术医生、灌注师、麻醉医生完成。各组患者年龄、体重、AAO阻断时间、ECC时间和手术时间均无统计学差异（P>0.05）。见表1。
2.2 术后心脏复跳及辅助循环情况 心内操作完成恢复心脏血供后，心脏自动复跳A组12例、B组10例、C组10例、D组6例，A组、B组和C组较D组高，但无统计学差异（P>0.05）；术后应用小剂量多巴胺及多巴酚丁胺辅助循环D组8例、A组4例，B组3例、C组3例。
2.3 cTnT比较 ECC前和阻断30 min各组均无统计学差异（P>0.05）；再灌注15 min，A组、B组、C组与D组有统计学差异（P0.05）。术后24 h，A组、B组、C组与D组有统计学差异（P
2.4 MDA比较 ECC前各组无统计学差异（P>0.05）；阻断30 min、再灌注15 min、术后24 h，A组、B组、C组与D组有统计学差异（P0.05）。见表2。
3 讨 论
腺苷全称腺嘌呤核苷，是由腺嘌呤和戊糖结合而成，腺苷既是腺嘌呤核苷酸的前体又是其代谢产物，腺苷受体属特异性嘌呤能受体。目前至少有4种，即A1、A2A、A2B及A3受体，其中以A1、A2A、A3受体与心脏关系最密切［2］。A1受体分布在心肌细胞和中性粒细胞中；A2A受于中性粒细胞、血管内皮细胞、血管平滑肌和血小板中［1］；A3受体存在于心脏组织中，可能在心肌和心脏的血管内皮细胞上［3］。表1 四组一般临床资料对比表2 四组各时点cTnT、MDA检测值的比较 注：与对照组比较比*P＜0.05，**P＜0.01；与C组比较#P＜0.05
蛋白下调腺苷酸环化酶的活性，刺激ATP敏感性K+通道开放。可使胞内K+外流，导致心肌细胞膜超极化，减少钙内流［4］。另外，A1受体还参与心肌IPC的触发过程［5］。用腺苷或A1受体激动剂代替缺血预处理（诱导预处理效应的短暂缺血）也可激活预处理双时相保护效应的信号传递级联反应，调动内源性防御机制，从而缩小心肌梗死面积、减轻缺血再灌注损伤［6］。A2A受体的功能：A2A受体兴奋后，通过激活性G蛋白可增强腺苷酸环化酶活性［7］。导致血管扩张，抑制中性粒细胞(PMN)对心肌和冠脉内皮细胞的毒性损伤。已知在再灌注期间PMN粘附内皮细胞是心肌损伤性炎性反应的始动环节，抑制其就可减轻再灌注损伤［8］。A3受体的功能：与A1受体相似，也是抑制腺苷酸环化酶活性，刺激蛋白激酶C转位。初步研究发现，A3受体激动剂具有抑制PMN粘附于冠状动脉内皮细胞上的作用［9］。近年研究证实，A3受体也参与心肌预处理触发过程。A3受体激动剂预处理能增强低温停跳液的心肌保护效果，进一步改善缺血后心功能［10］。
cTnT是心肌肌钙蛋白复合物的成分之一，它与骨骼肌的TnT源于不同的基因编码，有不同的蛋白质结构，因此有高度的免疫特异性。 由于cTnT的高度心肌特异性、高敏感度、具有诊断的早期性及很宽的诊断窗口期，它已被认为是一种接近理想和全能的标志物。MDA的高低则提示了脂质过氧化的程度、内源性抗氧化的能力。
我们在本研究中发现各种腺苷预处理方法均获得了良好的心肌保护效果，提示在心内直视手术中可以根据客观条件灵活实施不同的腺苷预处理方法。我们在本研究中还发现腺苷停跳液组与静脉腺苷结合腺苷停跳液组cTnT值在术后24 h有显著性差异，是否为剂量影响还有待于进一步研究。
参考文献
［1］ Suzuki K，Miura T，Miki T，et al.Infarct-size limitation by preconditioning is enhanced by dipyridamole administered before but not after preconditioning:evidence for the role of interstitial adenosine level during preconditioning as a primary determinant of cardioprotection ［J］.J Cardiovasc Pharmacol，1998，31(1):1-9.
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［5］ Mubagwa K，Flameng W. Adenosine，adenosine receptors and myocardial protection:an updated overview［J］. Cardiovasc Res， 2001，52(1):25-39.
［6］ 尹晓清，伍硕允，吴炎豪，等，腺苷预处理对体外循环术后心肌钙蛋白变化的影响［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2000，7(2):86.
［7］ 胡志斌，严志焜.三磷酸腺苷敏感性钾通道开放剂与心脏保存液［J］.中国体外循环杂志，2004，2（4）：251-253.
[中图分类号] R473.71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）04（b）-0159-02
循证护理，又称实证护理，是在循证医学的影响下衍生出来的一种护理新型方式，即护理人员充分利用医疗资源尽早发现患者的生理或心理的异常，并找到科学依据，进而采取切实措施加以解决的过程。围手术期病人，处于一种应激状态，表现为各种焦虑，患者生存质量差。而护士作为经常直接接触患者的医务人员，其护理方法与患者的生存质量有密切的关系。循证护理模式，不仅可以消除患者的术前焦虑，还能改善患者围手术期的生存质量，值得引起临床重视。为探讨循证护理模式在普外科消除患者术前恐惧及提高围手术期生存质量的疗效，选取2010年6 月―2012年6 月于该院普外科应用循证护理模式消除患者术前恐惧及提高围手术期生存质量的患者80例进行分析。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取于该院普外科应用循证护理模式消除患者术前恐惧及提高围手术期生存质量的患者80例作为研究对象，患者均肝肾功能正常、心肺功能正常、凝血功能正常；所有患者手术均获成功，未发生并发症；80例患者中，男45例，女35例；年龄21～72岁，平均50岁左右；其中，15例需行肝部分切除，42例需行胆囊切除，23例需行胰腺切除。将所有患者按随机原则分为治疗组和对照组。
1.2 方法
给予两组患者术前和围手术期常规护理，包括饮食，，手术相关情况介绍，心理等护理措施，治疗组在此基础上，进一步应用循证护理模式进行护理。术前充分利用各种医疗信息资源，了解患者具体情况，进行初步评估，预测可能发生的问题，采用循证护理模式制定相应的护理措施。其间每一个步骤，都要有充分的科学依据作为基础，通过查阅文献，相互交流等途径解决。术前要与患者充分沟通交流，向患者介绍手术相关情况，并进行必要的心理辅导；术中要密切观察患者生命体征的细微变化，并相应护理；术后要继续进行必要的监测，防止并发症的发生，促进患者早日康复[2]。
1.3 评价标准
术前恐惧采用FAVS评分进行测评，满分是10分，1～3分为轻度恐惧，4～6分为中度恐惧，7～10分为重度恐惧；围手术期生存质量采用QOL评分进行测评。
1.4 统计方法
本研究所得数据整理后输入SPSS 13.0统计软件进行分析，对内镜下止血夹治疗各型消化道出血的情况进行统计分析，计数χ2检验，计量资料以（x±s）表示，进行t检验。
2 结果
2.1 术前恐惧发生情况
对照组40例病人中，有11例轻度恐惧，12例中度恐惧，9例重度恐惧，恐惧总例数为32例，术前恐惧发生率达80%；而治疗组有17例轻度恐惧，6例中度恐惧，3例重度恐惧，恐惧总例数26例，术前恐惧发生率仅为65%。两组患者术前恐惧发生率的对比差异有统计学意义（P
2.2 围手术期生存质量情况
本研究中，治疗组患者围手术期生存质量明显优于对照组，两组患者围手术期生存质量的对比差异有统计学意义（P
3 讨论
手术病人均存在着不同程度的机体损伤，而手术本身对病人也是一种创伤。同时，手术存在一定的风险，而患者不能很好的理解手术的过程，术后的效果等问题。因此，围手术期病人，机体处于一种应激状态，很容易产生各种紧张焦虑，这不但影响了患者的手术效果，而且对于患者围手术期生存质量极为不利。因此，如何消除患者的术前恐惧和提高患者围手术期生存质量成为医务人员，尤其是护理，所面临的一项重要任务[3]。
作为近10年内快速发展起来的新型护理方法，循证护理模式受到了临床上广泛的亲睐。循证护理模式以科学的依据作为基础，结合众多的护理发展经验作为指导，针对性的对患者实施护理，有效的提高了护理效果。循证护理的步骤为循证问题，即通过整合医疗信息资源，对患者进行初步评估，预测可能出现的问题并制定相应的护理计划；循证支持，即已大量的科学研究结论为基础，并融入丰富的护理经验，再决定具体的护理措施；循证观察，即对前述的效果进行分析，再行制定后续计划；循证应用，即正确的护理计划的实施。循证护理模式，整合各种医疗信息资源，有科学的依据作为基础，并根据患者具体情况针对性给予护理措施，切实完善了临床护理[4]。
本研究中，治疗组在患者术前恐惧评分、围手术期生存质量均有明显的改善。最终得出结论，循证护理模式在普外科患者术前恐惧及围手术期生存质量改善中的效果明显优于常规护理，其差异有统计学意义，值得在临床上广泛推广应用。
[参考文献]
[1] 沈建通，姚乐野，李幼平，等.循证医学学科知识可视化研究之二：循证医学作者关系结构图[J].中国循证医学杂志，2011，11（7）：743-752.
[2] 杨丽君，何庆.以循证医学方法为百草枯中毒制定治疗方案[J].中国危重病急救医学，2011，23（10）：581-584.
手术室作为临床外科手术救治患者的重要场所，尽管手术患者在手术室内只有短短几个小时，但此时的患者心理比较脆弱，加上手术治疗手段的特殊性，会使患者内心感到恐惧与不安。本科在我院护理部的支持下，于2008年5月积极采取多项临床护理措施对手术室患者进行人性化护理。本研究将人性化护理应用于2008年5月～2011年5月在来我院手术的308例手术室患者，并对临床护士的基础护理的质量进行评估及考核。经过3年的努力，逐步建立起一整套系统、科学、行之有效的人性化护理体系，取得较满意的临床效果，现将观察结果总结如下。
1研究对象与方法
1.1研究对象
选择于2008年5月～2011年5月在来我院手术的308例手术室患者为研究对象，其中，男性203例，占65.91%，女性105例，占34，09%；年龄16～89岁，平均年龄（49，01±8.67）。包括普外科手术患者98例，占31.82%；骨科手术患者87例，占28.25%；妇产科手术患者56例，占18.18%；腹部外科手术患者53例，占17.21%；胸外科手术患者14例，占4.55%。
1.2方法
运用随机数字表法将2008年5月～2011年5月在来我院手术的308例手术室患者分为人性化护理干预组和对照组，每组各154例，对照组患者仅给予术前常规准备、宣教及术前护理，而人性化护理干预组患者则在常规护理的基础上给予人性化护理，具体措施如下：
1.2.1手术前手术患者的心理护理
选择适当的时间和地点与需要手术的患者进行交谈，交流的主题围绕需要手术的患者的病情、治疗情况、手术的必要性和术前需要做好的准备等，其次，认真倾听患者的意见和要求，评估患者的心理反应，告知患者相关心理问题应对方式。
1.2.2手术室手术中的护理
在患者进行手术的当天，为手术准备好相关的手术器械等，将手术室温度保持在适宜的温度。患者进入手术室，护理人员主动问好，为患者遮蔽手术需要外的身体部分，在对患者进行各项临床操作时，动作轻柔，并向患者说明这些操作的目的。麻醉师对患者进行操作时，护理人员在旁守候，必要时与其进行有效交谈，分散患者的注意力。在对患者进行手术操作的过程中，医护人员在进行交流时言行要和蔼冷静，不交谈和此次手术无关的事情，避免引起患者的不良情绪的发生。
1.2.3手术后手术患者人性化护理
认真填写巡回记录单，包扎手术伤口，清洁皮肤，擦干手术患者切口周围的血迹，帮手术患者穿好衣服和裤子，移动手术患者时动作轻柔，手术患者身上的各种管道妥当安置，护送手术患者到病房并与手术患者的责任护士对患者的病情进行交接。向结束手术的患者讲明麻醉和手术后需要注意的注意事项，并且在手术后3天内继续对其进行心理护理，让患者手术很顺利，病灶已经切除，在麻醉作用过后切口疼痛是正常的。
1.3效果观察
基础护理合格率由护士长和责任护士按照护理部下发的基础护理质量评价标准进行测评，患者满意度由患者在出院时对护理部下发的护理工作满意度调查表进行填写。
1.4统计分析
将所有数据录入EXCEL后导入SPSS16.0，采用SPSS16.0软件进行描述性统计、χ2检验及t检验。α=0.05，双侧检验。
2结果
应用人性化护理前，2组患者基础护理合格率及患者对护理服务的满意率差异无统计学意义（P>0.05）；而应用人性化护理后，干预组基础护理合格率为90.26%（139/154），基础护理合格率为80.52%（124/154），2组患者基础护理合格率差异无统计学意义（P
3讨论
人性化护理是一个新的现代化护理的理念，其本质就是“以患者为中心”，全方位为患者服务，用护理人员的细心、诚心、爱心来换回患者的放心、安心、舒心[1]。在手术室应用人性化护理的目的是为手术患者手术的顺利进行创造良好的条件，最大限度地保障手术患者的安全。研究结果表明2组患者基础护理合格率和和患者对护理服务的满意率分别差异无统计学意义（P
参考文献：
