骨科患者因牵引固定或手术或疾病自身原因需要长期卧床成为压疮发生的高危人群。防治压疮是基础护理的重点，也是棘手的问题[1]。压疮的预防和护理是临床护理的重要组成部分，反映着护理质量的成效，本文就骨科高危压疮患者的护理管理总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组收集了2013年1月～2014年1月在骨科住院申报高危压疮的患者154例，髋部骨折78例，胸腰椎骨折伴截瘫35例，多发骨折30例，其中合并糖尿病54例，合并高血压68例。男64例，女108例，年龄20～100岁，平均年龄86.88岁，平均住院天数25.19 d，Braden评分8～12分。
1.2方法 进行压疮危险因素的探查并采取相应措施是目前护理界正在采用的方法，常用的有Braden压疮评分法其评分内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6部分，总分为6～23分，得分越低发生压疮的危险性越高，18分为压疮发生危险的诊断界值。15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下提示极高度危险。
1.2.1评估 随着护理学的发展，目前一致认为积极评估患者情况是预防压疮关键的一步。高危人群的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家压疮顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的[2]。
1.2.1.1入院评估 要求患者入院时，责任护士务必在2 h内将患者进行入院评估，不仅进行Braden评分，同时进行其他护理风险评估，将评估结果进行汇总记录在护理记录上。
1.2.1.2住院期间评估 对于压疮高危患者责任护士班班交接，各班护士加强告知、指导、评估工作，了解患者及家属对预防压疮相关知识的掌握情况及依从性。每周三对高危患者进行Braden评分，了解患者是否继续高危。
1.2.1.3手术前后的评估 患者入手术室前当班护士务必检查患者受压皮肤情况，记录在护理记录与《患者交接记录单》上，同时与手术室人员交接，必要时与手术室负责的巡回护士交接。患者手术完毕返回病房时，病房护士测量生命体征、观察引流、切口敷料，同时必须检查患者的受压皮肤及骨突出处皮肤是否完整。
1.2.1.4转科前后的评估 患者在转科前当班护士必须进行病情总结，护理风险评估。患者由他科转入时护士按新入院患者进行检查、评估、记录。
1.2.1.5病情变化评估 当患者发生病情不稳定、需要抢救等情况时，当班护士负责观察，及时进行护理风险评估。
1.2.2预防措施的落实
1.2.2.1基础护理 加强患者床单元的管理，床单保持清洁干燥，浸湿后及时更换，保持患者衣裤干燥清洁[3]。
1.2.2.2告知 患者在入院时护士根据评估情况与病情轻重，及时告知患者或家属患者皮肤情况。压疮高危患者护士务必作好登记、上报、知情告知书的签字以及健康教育评估单入院时的告知签字。
1.2.2.3减压 评分
1.2.2.4警示 对于评估达到高危的患者，床头悬挂醒目的警示标识。同时告知患者及家属患者是高危压疮患者，护士会及时给予更换，主动活动与被动活动交替进行，护患共同努力预防压疮的发生。
1.2.2.5交接班 骨科患者大都为卧床患者，皮肤是否完整作为骨科患者床旁交接班的重点内容，每个班的护士务必认真交接，交班护士也务必将患者是否高危及时告知下一班护士，让每班护士对高危患者的情况都心中有数。科室自制了护理风险高危患者交接登记表，进行每班交接登记。
1.2.2.6记录 护理记录是护士临床活动真实依据，可为医疗护理提供最直接的客观资料。护士必须认真、客观、公正、及时进行护理记录。对于骨科压疮高危患者护士及时记录评估情况，动态了解患者在住院期间皮肤发展变化情况。
1.2.3高危压疮持续质量监控、持续质量改进 整个程序循环进行，不断改进工作，提高护理质量。
1.2.3.1护士间质控 责任护士在每日接班过程中发现患者有皮肤异常变化及时与交班者核实，是否有压疮发生的预警。及时检查护理措施落实情况，采取进一步的预防措施，如加强翻身、减压贴的使用、气垫床的使用、重点交接班等。
1.2.3.2病区质控 科室成立质控小组，小组组长是科室护士长，成员由科室的带教师资承担。每月有计划的进行质控项目检查，压疮检查是每月必完成的项目，通过结构面、过程面、结果面进行检查压疮预防落实情况。尤其是过程面，包括风险评估、压疮预防、压疮处理等，要求患者入院有压疮风险评估，根据患者病情、用药变化进行动态评估，风险评估分值与患者实际病情相符，高风险患者有警示标识，高风险患者有预防措施，预防措施有效落实，高风险患者及时上报，有监管记录，告知患者家属压疮预防相关知识并记录。
1.2.3.3片区质控 片区护士长也根据《住院患者压疮管理质量评价标准》进行检查，片区每季度至少检查1次，让各科室护士认真落实，防止压疮的发生。
1.2.3.4护理部质控 护理部派出质控人员到各科室进行护理部的质控检查。根据以上标准检查落实情况，检查的情况将直接影响科室的整个质控分值。
2结果与讨论
本组154例压疮高危患者有1例发生预期性压疮，该患者经过使用压疮减压敷贴，经过动态评估、监控，在3 d后痊愈。预见性护理是压疮预防的中重要一环，在对患者进行充分评估的基础上，找出发生压疮的危险因素，针对患者的个体情况，选择最优方案，及时发现潜在性压疮的部位，积极采取预防措施，把压疮消化在萌芽状态；尽可能使患者感到舒适，避免痛苦，使压疮护理走向制度化、程序化、人性化、科学化。通过个人、科室、片区、护理部层层监控，本组1例发生预期性压疮，科室通过讨论分析，总结出工作中存在的不足，及时纠正后未再出现预期与非预期压疮。
3体会
压疮一直是护理学领域最棘手的问题[7]。压疮的形成不但增加患者的痛苦，影响疾病的恢复，延长住院时间，增加经济负担，尤其压疮高危患者一经形成压疮将难以愈合，因此高危压疮的预防就成为骨科护理工作的重点和难点。目前我科对压疮防治工作已经形成了从入院、手术、出院、转科几个重点环节的主动评估、监控、总结，同时根据患者病情变化进行动态评估，认真执行各项预防措施，严格进行网上记录监控。科室护士长随时听取合理化建议，采取及早发现、及早上报、及早预防，通过中期评估监控，及时修正干预措施，避免护理人员仅凭经验判断压疮危险程度，通过动态评估，及时发现与预防压疮的发生，同时也提高了护理人员的责任心和对压疮高危患者的重视程度，提高护理质量，降低压疮的发生。
参考文献：
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-140-03
术中压疮是指在手术的特殊情况下，患者不能翻身，由于手术产生的对局部皮肤的压力，皮肤出现潮湿、硬结、水疱等[1]。手术中一些非人为控制的因素致使手术患者成为压疮的高发人群，其压疮的发生率达4.7%～66.0%[2]。如何在术前、术中、术后进行评估并采取必要的措施预防压疮，是临床迫切需要解决的问题[3-4]。自2012年10月起，我院引入预见性管理理念对手术患者实施压疮预防管理，在术前、术中、术后通过循证、分析、预见问题、制定预防措施并进行全面评估，预防术中急性压疮的发生。经过1年的实践，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
取2011年10月～2012年9月（实施预见性管理前）在我院手术室施行手术预报的压疮危险患者195例为对照组，其中男109例，女86例，平均年龄（52.9±24.4）岁；取2012年10月～2013年9月在我院手术室施行手术预报的压疮危险患者237例为观察组，其中男134例，女103例，平均年龄（54.8±24.2）岁。所有入选对象均为住院期间进行的第1次手术，术前存在压疮的患者除外。两组患者的年龄、性别及专科分布比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 压疮预见性管理方法
1.2.1 建立科学的压疮评估体系
1.2.1.1 启用手术压疮评估表，充分作好术前皮肤评估，提高皮肤损伤的预见性 从接到手术单后，巡回护士对照手术压疮评估表筛选有手术压疮潜在风险的患者，对预计手术时间>4h或有特殊的要求（俯卧位、侧卧位、截石位、使用牵引床、受压部位麻醉+手术时间>3h）或Braden评分
1.2.1.2 预计放置方案，保护受压重点部位及骨突处 对预计手术时间>4h，骨突处、受压部位给予新型泡沫敷料增加支撑点的抗压性，以有效降低震动和分散压力。手术时间
1.2.1.3 正确摆放，强化重点环节的监控，护士长督导及组长负责制 以保障患者舒适安全、充分显露术野为原则，对手术时间>4h及有特殊要求的患者，由护士长和组长重点督查手术，如肢体处于功能位，上肢外展不超过90°，肢体远端关节要低于近端关节，约束带松紧以勉强伸进4个手指头为宜等，有不正确的地方及时纠正和示范，指导减压垫和敷料的正确使用。在患者手术安置后再次确认床单是否平整、清洁、干燥，患者身体与床面是否呈点状接触，防止局部皮肤受压。
1.2.2 术中加强观察和巡视，及时检查压疮干预措施的有效性 （1）巡回护士严密观察患者的血液循环、皮肤颜色、弹性张力，发现改变应及时纠正，切实做到预防在先。在病情许可和不影响手术操作的情况下，对肢体受压部位进行按摩以促进血液循环。提醒手术医生进行手术时要尽量避免暴力操作，以免外力造成皮肤受损。（2）巡回护士积极配合麻醉医生维持患者生命体征的稳定，尽量减少手术中低血压、低血氧饱和度的持续时间等，有利于预防低循环灌注不足而引起的压疮。（3）严格落实术中患者保温措施：注意做好非术野部位的保暖，输液、输血可通过加温器加温至37℃，用温热冲洗液的方式冲洗术野。
1.2.3 术后及时检查和做好交班 手术结束恢复后，要求巡回护士仔细检查患者全身皮肤和软组织情况，如有急性压疮发生，手术室专科护理组长或第一助手以上的手术医生协同查对并签字确认后，填写压疮报告表，详细记录压疮发生部位、面积、分期，跟病房护士严格做好交接班，特别是对已发生压之不褪色红斑的患者进行早期、重点干预，尽量减少或避免术中受压的部位继续受压造成进一步损害，增强护理工作的整体性和连续性。强调搬运及安置的过程中，应避免病人皮肤与运送平车、手术床等之间的摩擦。
1.3 统计学方法
应用SAS8.1软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用四格表x2检验进行分析，P
2 结果
两组患者Ⅰ期压疮与Ⅱ期压疮分别比较，差异均无统计学意义。但总的压疮发生率比较，差异有统计学意义。见表1。
3 讨论
积极评估手术患者压疮危险因素是预防术中压疮的关键[5-6]。我们通过观察发现，对照组中发生的3例Ⅱ期压疮患者手术时间都超过5h以上，并且是特殊卧位的患者，Braden评分在18～21分。手术时间>2.5h是压疮的危险指数，如手术时间超过4h，即使患者体质很好也有组织损伤的风险，每延长30min会使压疮危险性增加约33%，手术决定了患者的受压部位，由此可见，Braden量表在手术患者中的预测效度也并不理想，相关研究[7-8]也证实了这一点。针对以上情况，为了使护士全面、正确做好患者术前、术中压疮危险因素的评估，在制定压疮危险因素量化评分表时，我们着重将Braden评分量表中未包含的手术时间及手术特殊这2项压疮危险因素纳入评估表中，即预计手术时间>4h或有特殊的要求（俯卧位、侧卧位、截石位、使用牵引床、受压部位麻醉+手术时间>3h）或Braden评分
我们对手术室护理人员进行压疮知识的常规性培训及学习外，还制定各种手术安置标准和技巧手册，人手1册，强化手术安置的规范化培训。及时添置某品牌喱垫用于手术的摆放，它具有良好的柔韧性和抗压性，分为大小不同的头圈、足踝垫等垫，如当病人仰卧时，头下放软枕或头圈，保护后枕部，能有效地缓解受压部位的压力，对局部皮肤减压起到一定的作用。通过结合垫角色互换，练习并掌握标准手术的安置和技巧，使每位手术室护士对平卧位、侧卧位、俯卧位、截石位等特殊手术安置能熟练掌握。有效的培训可提高手术室护士术中压疮相关知识水平，促进其形成预防术中压疮的护理安全行为模式[9-10]。
对手术患者实施预见性的压疮管理，强调对病人术前、术中、术后环节进行质控，对可能发生的压疮潜在问题，及时采取相应的预见性护理干预措施，可有效降低术中压疮的发生。
[参考文献]
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[3] 姚美蓉，兰晓娥，吴雪华，等.预防压疮实行全面质量管理[J].护理实践与研究，2012，9（10）：88-90.
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祖国中医认为，压疮是指人体局部组织长时间受压，气血流行不畅所致，经络不通，气滞血瘀，导致局部组织破溃或坏死的一种病症。据相关文献统计，医院压疮发生率为5%～11%，而普外科、骨科患者发生率最高[1]。因此分析手术室发生压疮的相关原因，进而采取相对应的干预措施，是预防手术患者发生压疮的关键。本文选取我院2014年6月～12月接收的手术患者为研究对象，术前进行压疮危险原因分析，并实施综合护理干预措施，有效降低了压疮的发生，现将具体情况报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2014年6月～12月我院收治80例手术患者的临床资料，所有患者术前均无压疮。男40例，女40例；年龄18～83岁，平均（43.8±2.41）岁；手术时间3～6h，平均手术时间（4.13±0.37）h；手术类型神经外科手术10例，骨科手术30例，普外科手术30例；胸外科手术5例，妇科手术5例。术中患者取平卧位50例，侧卧位15例，俯卧位5例。截石位10例。经综合护理干预后，所有患者无压疮发生。
1.2护理对策
1.2.1术前访视评估 手术前访视患者，对患者进行综合评估。同时向患者宣讲术中配合知识，进行心理疏导，根据评估结果，结合患者实际，制定个体化护理方案。
1.2.2及防护 术中患者的应便于手术操作，充分暴露手术视野。必要时在患者的受压处、骨隆突及关节等部位涂上湿润烧伤膏或使用垫，以改善局部血供，减少刺激及局部压迫症状。
1.2.3规范操作 手术过程中操作者应严格规范操作流程。手术台上的手术巾要铺平整，硬膜外麻醉和腰麻患者等消毒液干透后再调整患者，手术切口处的引流袋要连接好，防止血液、体液及冲洗液外流引起皮肤潮湿刺激。
1.2.4注意保暖 保持干燥：压疮的发生和低温、潮湿密切相关。术中注意为患者保暖，减少皮肤在外，肢体末端注意覆盖，防止低温引起局部血液循环不良继发压疮；手术医师及时用吸引器吸净术野处的血液和体液，减少体液外渗，减少潮湿刺激皮肤引发压疮。
1.2.5做好交接 手术后将患者送回病房，现场与病房护士进行交接，告之麻醉方式、术式，观察患者皮肤并记录，对潜在的压疮，尽早处理和防范。
1.2.6保护好受压部位皮肤 术前可先试验一次，该手术要求摆放规范，画出手术时受压部位的范围，然后在画出的范围内的皮肤涂抹凡士林等滑润剂，在骨凸处、关节处再重点保护，如在骨凸处加软圈，在骨凸高处正好是软圈中心，保持皮肤的正常屏蔽功能。对解除压力约30～40min时，需观察皮肤是否已恢复正常，若已恢复正常，说明发红属皮肤正常保护性反应，若40min后发红持续不褪，则说明皮肤等软组织已有损伤，应重新做好皮肤保护，同时可用热敷等促进血液循环，但一般不采取按摩，考虑按摩有可能加重局部损伤。
1.3观察指标 分析比较压疮患者与非压疮患者年龄、是否合并疾病、体质指数、手术时间、卧位、麻醉方式之间的差异。
2 发生压疮原因分析
80例手术室患者中，其中年龄≥70岁，合并糖尿病、低蛋白血症、水肿，体质指数≥25，手术时间≥2h，俯卧位，侧卧位、硬脊膜外腔麻醉，皮肤压红现象明显高于
3 讨论
临床实践中，压疮发生不可能避免。本文研究表明，手术压疮与患者自身状态有关，年龄≥70岁患者手术压疮发生率（1.59%）明显高于
麻醉及手术时间：主要起阻滞作用，麻醉范围内血流减慢，局部血液循环运行减速，导致该处的皮肤缺血缺氧，形成压疮[3]。大手术患者手术持续时间长，动辄4～6h，术中为了手术的需要，患者长时间保持一种和姿势，局部受压时间较久，加上麻醉的作用，患者知觉暂时障碍，引起局部皮肤发生压疮。本文研究表明，手术时间≥2.5h患者皮肤压红发生率（1.73%）远高于
经过分析手术室压疮相关因素后，采取积极的预防干预措施，术前对患者进行访视及评估，评估压疮发生的高危因素；术中协作患者取适宜的的同时，注意保护患者骨隆突和关节部位，减少局部的受压情况，术中提醒手术者及时清理血液及体液，减少低温及潮湿对皮肤的影响。
综上所述，手术患者压疮的发生与患者自身因素及手术特异性因素密切相关，加强对术前风险因素的评估，给予积极的干预措施，可以有效控制手术患者压疮发生率。
参考文献：
压疮也称压力性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死[1]。对于高血糖患者、过于消瘦或者关节处皮下组织极少的患者来说，手术中发生压疮的可能性更大，手术压疮一旦形成，不仅会对患者的术后康复造成不利影响，增加医疗费用，延长住院时间，还会影响医患关系，对来我院实施手术的84例患者实施护理性预防干预后，有效降低了手术患者术中压疮的发生几率，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文此次研究所选用的168例患者均为在我院实施择期手术的患者，用随机数表法将患者分为实验组和和对照组各84例，其中实验组患者年龄在22～67岁，平均（43±2.3）岁，其中有男性患者44例，女性患者40例，患者平均手术时间为（3.2±1.3）h（手术时间计算方式为从患者开始麻醉至患者手术结束、从手术台转运回病房的时间段），对照组患者年龄在24～66岁，平均（41±1.7）岁，其中有男43例，女41例，患者平均手术时间为（3.3±1.2）h。两组患者在年龄分布、性别比例和平均手术时间上的差异无统计学意义（P>0.05），结果具有可比性。
1.2 入选和排除标准 入选标准：所有患者均为在我院进行择期手术的患者，所有参与此项研究的患者均知情同意且自愿参与此项研究。
排除标准：排除长期卧床生活不能自理的患者，排除不愿意参与此项研究的患者。
1.3 方法 对照组和实验组患者均给予手术室护理的常规护理，其中实验组患者在常规护理的基础上给予针对手术压疮的护理性干预措施。
1.3.1 手术室的常规护理 ①术前准备，术前交流方面：护理人员接到手术通知单后，到病房与患者及家属进行必要沟通，获取患者的药物过敏史等信息，并通过直观的观察获取患者的相关信息，为手术做好准备。手术室准备方面：术前调整好手术室环境温度，使温度宜人，并充分做好消毒准备工作。②术中护理，在手术中协助医师顺利完成手术，同时使患者保持合理姿势。③术后护理，对于全麻患者要待患者复苏后再转移到病房，转运过程注意动作要避免刺激患者伤口。
1.3.2 对于预防手术中压疮的护理性干预措施 在进行术前探视时要充分观察每一位患者的身体情况，也就是说护理性预防措施的工作在术前就已经开始了，我们要根据每一位患者的不同情况制定因人而异的预防性措施，询问既往史，有无压疮的发生，发生的部位及严重程度，是否为肌肤敏感性患者，对于既往有压疮发生的患者和高血糖患者要尤其注意，更要充分做好准备措施，至于具体措施：如患者在将要实施的的手术中采取什么，相应下人体哪些部分为着力点，既患者会在接下来的手术中极有可能发生压疮的部位，对这些部位，可以根据受压面积和着力点，准备相应的凝胶垫，盐水袋和加厚海绵垫。在手术过程中要保证患者的有利于呼吸通畅和血液循环，不可暴力牵拉，造成患者的软组织损伤，或者压迫神经。以柔软棉布衬于患者皮肤后再行捆绑固定带，其松紧程度可参照捆绑完成后能伸入一个指头为宜，术中要注意对患者骨性凸出的防护，如患者为仰卧位，则护理重点为患者的骶尾部和足跟，在这两处可根据情况选择垫凝胶垫和盐水袋，使用前适度升温，使之接近人体表皮温度，避免温度过低引起患者不适。
对于侧卧位的患者，则要重点护理患者的双膝盖内外侧、肩膀、耳廓，和髂前上棘的部位，在患者的双膝盖间可垫脱脂棉球，肩膀和髂前上棘的部位垫海绵垫。由于精神紧张可造成患者肾上腺激素的升高，处于应激状态的患者的身体状态对手术会造成负面影响，护理人员在术前对患者进行的心理护理很有必要，可以保证高血糖患者在围手术期的血糖控制在一个较理想的范围内。这些措施都有利于预防患者术中压疮的发生。
1.4 判断标准 对比两组患者手术中压疮的发生概率及严重程度。
1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据的统计与分析，全部数据资料用x±s表示，采用t检验，χ2检验，P
2 结果
实验组全部84例患者中无发生手术中压疮的患者，对照组全部84例患者中有7例患者发生不同程度、不同位置的手术中压疮，其中有4例患者体型较为消瘦，皮下脂肪极少，另外3例患者体型正常但术前生化检查结果表明有高血糖，这就提醒我们在以后的手术室护理工作中，要加强对体形消瘦患者和高血糖患者的术中压疮的护理性预防措施。结果表明实验组患者的手术中压疮的发生率远低于对照组患者，（P
3 讨论
对于患者术中压疮的预防性护理工作的重点就在于，对于可能发生压疮部位压力的缓解。理想的预防压疮支撑工具的特征：有效缓解皮肤组织承受的过大压力；减轻剪切力及摩擦力；透气、散热性能佳[2]。除此之外，及时发现患者受压部位的缺血状态并及时纠正，对于预防术中压疮的作用也不容忽视，这就要求我们的护理人员，在术中严密观察，及时发现压疮的危险因素，如骨隆突处的长时间受压、皮肤温湿度、循环灌注不足、术中低体温、加温毯的使用等，及时予以处理[3]。以上研究表明，术前准确的评估患者状态并根据每位患者的不同情况制定因人而异的护理性预防措施，可以有效降低患者手术中压疮的发生率，提高手术治疗效果。
参考文献：
LI Shan-shan1 JIN Xiang-shu2
（1.Department of Nursing， Yanbian University， Yanji， Jilin， Yanji 133000， China；
2.Department of Surgery， Affiliated Hospital of Yanbian University， Yanji， Jilin Province， Yanji 133000， China）
【Abstract】Objective To understand the related factors and nursing measures of pressure ulcer in operating room patients. Method to consult the literature method. Results The common causes of pressure ulcers in operating room patients were summarized and preventive measures against pressure ulcers were made. Conclusion The pressure sore is important in the prevention. The operating room nurses should do the preoperative assessment and preoperative visit work， preoperatively provide the patients with a comfortable and safe environment and soothe the patient's nervous emotions， and put the body position and the use of protective equipment reasonably ， Equipment nurses surgery to actively cooperate with the doctor， after the transfer to do a good job.
【Key words】Operating room pressure sore； Related factors； Nursing measures
2007年美??国家压疮协会（National Pressure Ulcer Advisory Panel ，NPUAP）将压疮重新定义为皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的[1]。肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。手术室压疮（pressure ulcer in operation room）目前认为在术后数小时至6d内发生的压疮（大多发生在术后1～3d）[2]。压疮会给患者带来诸多问题，如住院时间延长继而加重经济负担，严重者可引起感染危及生命[3]。因此，本次对手术室发生压疮的常见原因进行分析，并给予相应预防性护理措施如下。
1 术中压疮的概述
1.1 力学因素
如上所述，压疮不仅由垂直压力所引起，还有摩擦力和剪切力的间接作用而导致，通常是2～3种力共同作用所致[1]。其中，压力是造成压疮最重要因素。当持续性压力作用于受压面时即可阻止毛细血管对组织的灌注，营养物质无法供应，代谢废物排出不畅，导致组织缺血、缺氧。有研究表明压疮还与组织耐受性有关[4]，由于肌肉和脂肪的代谢比较活跃，因此最先受累且容易发生变性和坏死。摩擦力[1]作用于皮肤时，损伤皮肤保护性屏障，致使病原微生物入侵皮肤增加压疮发生的风险。剪切力[1]是由压力和摩擦力共同作用导致。剪切力发生时，由于毛细血管被牵拉、撕裂，继而导致局部皮肤、皮下组织、肌层的血液供应受阻，引起深层组织坏死，形成溃疡。
1.2 皮肤抵抗力的改变
手术中患者皮肤容易受到汗液、血液、以及体液的刺激，使皮肤抵抗力下降，皮肤的保护功能下降，使皮肤组织破溃继发感染。
2 术中压疮的相关因素
2.1 自身因素
2.1.1 体重
患者自身体重是发生压疮的重要因素， 肥胖和消瘦都是压疮的危险因素[5]。患者太胖则压力源均来自自身体重。若体重太轻皮下脂肪少，压力会直接作用于使皮肤血管，造成血液循环障碍从而导致皮肤缺血、缺氧， 造成压疮。
2.1.2 年龄
郭月等[6]对115例发生手术室压疮的患者进行总结，其平均年龄为（40.23±18.31）岁；蒋琪霞等[7]研究中发生手术室压疮患者的平均年龄为（51.72±18.47）岁，与朱琳等[8]的研究结果一致。由此可见，年龄与手术室压疮发生率并不是独立危险因素，其关系有待进一步验证。
2.1.3 自身疾病
患者还患有其他疾病如：糖尿病、外周血管疾病等易导致末梢循环不良引起感觉障碍；肝肾疾病患者易引起水肿，都会造成压疮发生的风险[9]。
2.1.4 心理因素
患者情绪紧张时可使蛋白质的合成受限，肾上腺素分泌增多，糖皮质激素生成受限导致组织容易被分解，易发生压疮。
2.2 手术相关因素
2.2.1 麻醉
麻醉使用的药物对神经系统有抑制作用，在一定程度上会使血管扩张，血压降低引起组织灌注不足，造成血液循环减慢，局部皮肤缺血缺氧，易出现压疮。
2.2.2 手术持续时间
手术时间是组织损伤的重要指标。时间越长发生压疮的几率越大。
2.2.3 术中皮肤未能保持清洁干燥
手术前医生使用消毒剂进行消毒及术中冲洗伤口，都会使消毒剂和冲洗液流到患者受压部位，引起受压部位潮湿容易发生压疮。
2.2.4 体温过低
手术过程中患者新陈代谢减慢，且术中输液量较大、失血及使用大量生理盐水冲洗，都会导致外周血液循环不良，增加手术室压疮发生率。
2.2.5 手术类型
根据相关数据统计显示心脏类、肝脏类、血管类、脊柱手术、颅脑手术以及器官移植手术等， 因手术需要大量时间， 手术体位限制， 更加容易发生压疮[10]。
2.2.6 手术体位
手术类型不同采取的手术体位也不同发生压疮的风险也不同，有研究认为[11]侧卧位发生压疮高于平卧位，俯卧位高于侧卧位。
2.2.7 矫正器械使用不当
骨折患者应用石膏固定和牵引时，患者肢体活动受限易发生压疮。特别是在夹板内侧衬垫位置不当、石膏内侧不平、矫正器械固定过紧都会引起血液循环障碍，从而发生压疮。
3 手术室压疮的预防性护理措施
3.1 术前访视与心理护理
在手术前以压疮评估量表评价危险因素，如患者感知觉、皮肤潮湿度、营养、及术中可能产生的摩擦力及剪切力、手术体位及时间、麻醉方式等，对高危患者提前采取预防措施。在进行术前访视的过程中，对患者基本情况及心理状况进行初步评估给予针对性指导。
3.2 术间环境
巡回护士要随时注意观察术间温湿度以及患者自身体温的变化，及时调整术间温度和正确使用输液加温器。
3.3 正确摆放手术体位
术前在手术操作允许得到前提下为患者选择最好的体位，保证患者的呼吸功能、循环功能不受影响。术前应用约束带时，确保松紧合适，在受压部位充分使用软垫避免局部组织损伤。
3.4 合理应用体位垫及压疮贴
术前要充分了解患者采取的手术类型、评估手术时间选择合适的手术床及床垫，目前最常用的是海绵垫及透明敷贴。
3.5 手术时间
【Abstract】ObjectiveThepurposeofthisstudyistodeterminetheriskfactorsofpressuresoreduringlivertransplantationandworkouttheeffectiveprecaution.MethodsPressuresoremayhappenduringtheoperationofLivertransplantation.Therefore，wepreformedaretrospectiveinvestigationtostudy65patients，whohadundergonelivertransplantationfromJanuaryof2001toMarchof2003.Weanalyzedthemajorcausesandotherrelatedinformation.Anewpremanagementwasthencarriedoutin57patientsfromAprilof2003toJuneof2004.Inthisnewpremanagement，thenursescushionedboththepatients′kneejointsandlegstohangthefeetintheair.ResultsFromthehistoricalstudy，adramaticallyhigherincidenceofblisterhappenedinthosepatientswithlongeroperationtime.Localpressurewasoneofthemajorreasonsforpressuresore.Thiskindofcomplicationwassignificantlydecreasedwhileeliminatingthelocalpressure.ConclusionTheincidenceofoperativepressuresoreishardtobeavoided.However，wecanminimizethisincidenceratethroughtakingactiveandeffectiveprecaution.
【Keywords】livertransplant;pressuresore;preventivenursing
我院从2001年1月开始开展肝移植手术，在临床实践中发现肝移植术患者在术后1天足跟压疮发生率较高。目前国内缺乏相关的研究报道。笔者回顾性分析了肝移植患者足跟压疮发生的原因，并针对原因对2003年4月～2004年6月的57例肝移植患者采用预防性护理措施，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2001年1月～2004年6月于我院行肝移植手术患者122例，男98例，女24例；年龄13～68岁，平均44.5岁。肝豆状核病变4例，肝硬化73例，肝癌42例，多囊肝多囊肾3例。肝移植118例，肝、肾联合移植4例。其中2001年1月～2003年3月的肝移植患者65例，为历史对照组；2003年4月～2004年6月的肝移植患者57例，对其在移植手术过程中进行预防护理，为预防护理组。
1.2方法
1.2.1研究方法回顾性分析2001年1月～2003年3月65例肝移植患者足跟压疮的发生情况，将发生足跟压疮与未发生足跟压疮的患者进行比较，探讨压疮发生的原因。针对原因，对2003年4月～2004年6月的57例肝移植患者进行预防性处理，观察其压疮的发生率。
1.2.2压疮的护理2001年1月～2003年3月65例患者采用一般常规的保护措施，用棉垫、消毒巾包裹双脚以保暖，未给予针对性的压疮预防护理。2003年4月～2004年6月57例患者在双侧膝关节处垫一小软枕，在小腿腓肠肌处以软枕垫高10cm左右，使双足跟完全悬空，同样以棉垫、消毒巾包裹双脚保暖。两组患者在术前双足跟局部血供良好，皮肤均无异常。术中都采用平卧位。术中输液量由麻醉科医生根据病种以及患者的情况选择决定，液体在22℃～24℃室温中放置后输入。
1.3统计学方法运用SPSS11.01软件进行统计学处理。计数资料采用均数±标准差（x±s）表示。统计方法采用One-WayANOVA。
2结果
2.1历史对照组压疮发生的情况和原因分析在历史对照组中，足跟发生水疱14例，发生率21.5%。以是否发生水疱分成两组进行One-WayANOVA统计学分析，发现无肝期、白蛋白水平、年龄及性别两组之间比较，无统计学意义（P＞0.05），但手术时间差异有显著性（P＜0.05），发生水疱的患者手术时间明显长于未发生水疱的患者，结合临床，认为手术时间长是患者发生压疮的原因，见表1。.2预防护理组与历史对照组压疮发生率比较两组之间的各项指标：手术时间、无肝期、白蛋白水平、年龄及性别，采用One-WayANOVA统计学分析，无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。水疱的发生率两组相比差异有非常显著性（P＜0.01），进行预防护理后压疮的发生率显著降低，见表2。
表1历史对照组中发生水疱患者与未发生水疱患者情况比较（x±s）
表2两组各项指标及压疮发生情况比较（x±s）
3讨论
3.1肝移植术中压疮发生的原因目前公认引起压疮发生主要有4种因素，即压力、剪切力、摩擦力及潮湿，并与持续的时间有关［1］。根据表1显示，历史对照组中引起患者肝移植手术后1天足跟发生水疱的主要原因为肝移植手术时足跟长时间受压。据报道：全身营养障碍、负氮平衡、皮肤干燥、弹性差者易发生压疮；输入大量液体导致体温下降，增加了受压部位形成压疮的机会［2］。这些情况在肝移植手术中或多或少都存在，但在本组数据中并未显示出来，也许与样本量有关，有待进一步研究。
3.2使用预防措施可明显降低肝移植手术中压疮的发生率预防压疮的工作应为评估—预防—治疗，积极评估患者情况是预防压疮关键的一步，预防是避免压疮发生的主要手段。因此，在肝移植手术时要特别注意患者的放置，加强对患者身体受压部位的保护，特别是对容易被忽视的足跟部位的保护。根据表2显示，预防护理组采用完全悬空足跟的方法是行之有效的预防措施。也可尝试用进口的充垫材料来保护足跟。采用带集液袋的手术薄膜巾，以保持床单的干燥。在手术过程中我们还要特别注意患者的保暖，输入体内的液体最好能加温，患者全身可以用电热毯或暖风机保暖。
3.3护理观察接受肝移植者大部分是肝硬化患者，往往病情较重，全身情况较差，甚至有大量腹水。因此，术前对患者的全身情况，特别是皮肤情况进行全面评估，发现有高危因素或有压疮先兆要实行重点预防。手术结束后要检查患者全身皮肤，尤其是身体受压部位的皮肤。如有问题，要和监护室护士交班，以便及时采取措施。患者回到监护室，监护室的护士同样要检查患者的全身皮肤情况。一旦受压部位有红肿，术后马上解除受压，一般30～40min褪色，不会形成压疮［3］。
4结论
近年来肝移植手术在我国迅速而普遍地开展，肝移植手术患者由于病情重、全身情况差，手术时间长，手术中发生压疮是较难避免的，但是压疮仍是可以预防的。本研究与文献报道都证明［4］，只要及早发现压疮的危险因素，积极采取有效的预防措施，就可以将压疮的发生率降到最低，甚至降为零。
【参考文献】
1张水兰.压疮的护理进展.实用护理杂志，2002，18（11）：60-61.
1相关因素
1.1自身因素
压疮发生与年龄、体型、合并疾病、情绪、营养等患者内源性因素密切相关，体型过瘦（≤40kg）卧位时皮肤血管受压更明显而发生循环不良，过胖（≥75kg）时体质量过大造成压力增加，易发生压疮，另外，糖尿病、低蛋白血症、贫血、心血管疾病、恶性肿瘤、肾功能衰竭等患者是压疮的高危群体，其中糖尿病患者较非糖尿病患者发生危险性高3倍。
1.2外界因素
1.2.1力学因素
压力、剪切力及摩擦力是压疮形成最重要、最基本的致病因素，其中垂直压力在术中压疮发生中占主要地位。在9.3kPa持续2h时就会导致不可逆组织细胞变化而造成损害。搬动患者时的拖拉拽等动作、床单皱褶不平或有渣屑时均可产生较大的摩擦力，皮肤的潮湿程度与摩擦力相关，而潮湿可引起皮肤松软、浸渍，更容易被摩擦力所伤。摩擦力可导致皮肤角化层破坏继发出血、炎性细胞积聚和皮肤坏死，另外摩擦力还可引起局部组织温度升高，这也是发生压疮的重要因素。剪切力可明显提高垂直压力对血管的损伤，持续30min以上的剪切力即可导致深部组织不可逆损伤。
1.2.2手术因素
进行心脏、血管、脊柱、颅脑等手术的患者，由于手术时间、等原因使其成为术中压疮的高发人群，另外术中体腔暴露时间过长、大量低温血输入以及大量冲洗液冲洗体腔等均可能引起外周血运紊乱，进而造成局部受压部位血供降低而发生压疮。手术时间愈长，局部受压部位组织血液循环障碍越严重，缺血缺氧持续时间愈长，皮肤受损几率愈大，也越容易发生压疮。手术的不舒适或不平衡可影响呼吸功能和破坏皮肤自然保护层屏障，还会造成关节过度扭曲导致关节处骨突起更突出接触体表而诱发压疮，另外术中患者出汗或其他原因（如血液、体液、冲洗液外溢）造成局部受压部位皮肤潮湿，物对血流和机体反应的影响、机体对手术的应激反应等均可从多方面增加压疮发生的几率。
2预防及护理
2.1重视的压疮风险评估
积极评估是预防压疮的关键，采用难免性压疮预报制度，切实有效落实预防措施，能有效降低压疮的发生。术前压疮评估尽可能详尽，包括麻醉方式、营养状况、体型、手术方式、手术、皮肤有无破损及全身有无合并症等。针对高危压疮患者的不同情况，制定相应的个性化的护理干预措施，实施急性压疮的预防和控制流程。
2.2合理的管理
手术中对患者要求更趋于个体化摆放方式，要求在利于术者操作的同时还需顾及患者解剖生理的耐受性和安全舒适。手术的摆放应尽量选择在麻醉前、在患者主动配合下进行，术中对受压较大的骨突部位如骶尾、足跟部等应重点保护，需术中移动时用力协调一致，不可强制拖拉，避免剪切力、摩擦力等对皮肤的损伤。另外手术床单、约束带、垫枕等保持干燥、平整、柔软、无皱褶，尽可能消除各种压疮危险因素。
2.3合理使用预防压疮的器具
对手术患者的不同部位给予支持和保护，维持手术患者的稳定舒适，能最大限度地分散压力，最大限度地减少、避免压疮的形成和损伤。不同型号垫，用于不同位置。对高危压疮的手术患者，在安置手术时于局部受压的皮肤处紧密无皱褶的黏贴3M透明敷料贴，对预防急性压疮的形成有良好的临床效果。
2.5注意术中保暖、防潮
患者体温下降后可引起躯体血液循环不良、受压部位体表温度降低、皮肤抵抗力下降而增加术中压疮发生的危险性，因此术中应将手术室内温度控制在约24℃，使用保温垫、毛毯等遮盖除手术部位外的患者躯体，术中输血前应先在37℃复温或自然复温后再输入，冲洗术野应使用温冲洗液，大量输液时也应对输液进行加温至37℃。 术野冲洗时尽量避免冲洗液弄湿床单，并保持躯体干燥。
2.6加强术中、术后观察
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0114-04
[Abstract] Objective In order to explore the effect of using "1+3" quality management model for prevention of pressure sores in hospitalized patients. Methods In prevention of pressure ulcer， we use "1+3" quality management mode： finding a bedsore patient， establishing a set of effective processes， and then， sharing with other stuff for avoiding recurrence. Hospital bedsore prevention management group was established. Five high risk departments， such as ICU， radiotherapy and est.， were set up as key departments for experimental observation. Results After self pressure sore prevention program implemented in the whole hospital from January of 2011 to June of 2011， bedsore rate in high risk patients， bedsore prevention management implantation defects rate， bedsore standard treatment defects rate， and link defects rate were decreased to 1.6%， 2.7% and 21%， separately. Conclusion Therefore， we should promptly find its reason and propose prevention scheme and optimize it by using the "1+3"quality management mode when we met a new bedsore case in hospital. From that， we can actively create safe medical environment and reduce the incidence of pressure ulcers for patients in hospital.
[Key words] "1+3" Quality management model； Pressure sores； High risk patients
压疮是因身体局部组织持续受压出现血液循环受阻，导致长期缺血、缺氧、缺乏营养以至皮肤失去应有的功能，从而出现组织破损和坏死[1]。压疮不仅是昏迷、瘫痪、年老体弱、长期卧床及重危患者比较多见的并发症之一，而且向来是我们临床护理工作中十分棘手的一个难题[2]。研究发现[3]，有些医院压疮的发生率达3%～7%，一旦压疮发生，患者痛苦增加，住院时间被迫延长，甚至还会发生由压疮导致的皮肤感染，进而出现败血症，严重时还会有生命危险[4]。对于压疮的管理质量直接影响到医院整体的护理水平，也是衡量护理质量的标准之一[5]。因此，我院在2010年就试探性地在预防患者压疮的过程中使用“1+3”质量管理模式：经过实践发现，在出现一个问题时，我们做的不应该是寻找表面的解决办法，而是应该探讨其根本原因，并针对这个根本原因制定出一套能够使用在该问题上的流程或制度、并且进一步与其他人分享，如果下一次再发生这种问题，便可以快速有效地进行解决，甚至从根本上杜绝类似问题的产生。经过应用实践发现，该方法在防范住院患者发生压疮的问题中起到了良好的作用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1～6月在我院住院并上报到护理部的压疮高危患者186例作为观察组，其中男101例，女85例，平均年龄（74.24±8.41）岁。将实施“1+3”管理模式前（2010年1～6月）上报到护理部压疮高危患者178例作为对照组，男104例，女74例，平均年龄（71.11±11.31）岁。两组患者的年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 发现一个问题 2010年1～6月全院共上报护理部压疮高危人群178例，发生难免压疮12例，针对上报的压疮高危人群和难免压疮，护理部不定期跟踪检查压疮预防管理和压疮诊疗规范的落实情况，将每一次压疮事件当做是一个问题，并且针对该问题，改进护理质量。
1.2.2 寻找问题发生的原因 在2010年7月由存在压疮发生高风险科室的护士长、首席护士、高年资护师组成的住院患者压疮防范管理小组正式成立。通过应用六西格玛理论工具及“1+3”管理模式，分析问题产生过程中涉及的环境、材料、方法、人员以及仪器等因素，最终的问题解决方案由组员集体讨论产生，压疮高危人群主要分布在神经外科、重症医学科、急诊ICU等科室，难免压疮主要分布在重症医学科、放疗科、干部病房。而难免压疮占高危人群比例以放疗科、血液内科、重症医学科最高。神经外科、神经内科、肿瘤内科最低，说明这三个科室压疮预防管理措施落实最好，而重症医学科、放疗科需要做重点改进。
着重对12例难免压疮事件利用鱼骨图罗列出所有可能引起压疮的原因进行分析。见图1。从以上鱼骨图中可以得出，影响并导致压疮发生的可能原因有护士临床经验、科内监控力量不足、对压疮诊治相关知识培训不够等10余项。具体缺陷环节和主要问题如表1。
1.2.3 完善一套制度和流程 ①建立压疮缺陷原因整改制度 针对Braden评分标准不够统一：制定Braden评分细则下发临床。在平时的压疮预防管理跟踪指导中，按照评分细则进行现场指导，随时解决各科室评估环节遇到的实际问题。针对压疮的重点评估环节不熟悉：由各科护士长根据专科疾病的特点规定各科重点评估环节和频次。科内组织学习压疮评估和防范制度，对护士制度掌握情况和措施落实情况定期考核评价。针对压疮诊治相关知识不熟悉：可通过伤口护理“工作坊”的形式对压疮管理小组进行培训，通过压疮模型进行现场模拟教学，提高护士的压疮防治操作技能。通过患者安全目标认证的宣传和推进，提高全体护士对压疮预防管理重要性的认识，积极配合认证推进工作。②建立压疮高危人群上报、难免压疮报告、警讯事件报告制度 Braden 评分≤12 分，存在压疮高危患者，启动该科内的护理预警，针对压疮的高危患者，每个小组的首席护士以及其他的每一个护士做好交接班工作，在针对高危患者安全问题上，由主管医生在查房时宣教。此外在监控方面由首席护士、护士长以及压疮管理小组三级负责。压疮的护理效果的评估以及改进工作、宣教高危患者的安全、护理措施的实施以及评估压疮危险因子等方面的工作由首席护士负责。此外，随机复查核对压疮危险因子评估表，随时督查防范护理措施的实施以及对护理措施的指导等工作由护士长负责。对压疮事件进行统计并对其发生的原因进行分析以便于改进压疮护理、对全院压疮事件进行监控以及对培训压疮防范知识的方法定期改进等工作由压疮管理小组负责。③建立压疮管理流程 新入院患者（转入患者或手术时间 >4 h 的患者）护士认真对其全身皮肤进行全面检查进行压疮危险因素评估皮肤完好做好记录，若Braden 评分≤12 分做好记录，24 h内网上填写《压疮高危人群评估上报表》，发现压疮班内口头上报护士长做好压疮登记，填写《难免压疮上报表》或《带入压疮上报表》，如院内发生的非难免压疮，24 h内网上填写《警讯事件报告单》，建立《压疮护理单》、翻身卡，由首席护士定期填写皮肤情况、治疗护理措施及转归情况，与病历一同归档保存。
1.2.4 分享一批人 ①防压疮方案的试点 针对以上流程以及制度在实际应用中的效果检验，首先将重症监护室以及放疗科等5个压疮发生较多的高风险科室作为试点。a.护士客观评估患者皮肤情况，医护人员对危险等级评分≤12分的压疮高危患者要引起高度重视，必须非常严格地执行床头交接班制度。b.积极有效预防压疮发生，以预见性的护理意识，实事求是地对发生压疮的潜在危险进行评估上报。c.对于带入、院内发生及压疮高危患者并符合申报难免压疮条件的，动态观察、记录患者的皮肤情况，制定相关的防范措施，制止压疮的发生。d.将拥有压疮护理经验的众多临床护理骨干组建成压疮监控小组，其主要工作就是解决全院在压疮防治中出现的各种疑难杂症，提供新的压疮防治信息，从而有效地达到预防患者压疮发生的效果。此外其工作还包括对改进方案的过程和执行方案效率的核查。②防压疮护理方案的推广 经过实践发现，5个高风险科室实施防压疮方案6个月后，与实施前相比有着显著的效果，压疮发生率下降近70%，说明防压疮方案提高了压疮的管理质量，可用于全院推广。于是在全院中层干部会议上，将此方案作为最佳实践案例进行分享介绍，从2011年1月开始，全院各科室开始实施“1+3”质量管理模式预防压疮发生。
1.3 观察指标
观察两组高危人群压疮发生率、压疮预防管理措施缺陷率、压疮诊疗规范缺陷率、环节缺陷率。
1.4 统计学处理
运用SPSS 18.0对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2 检验，P
2 结果
对两组压疮各种不同方面的率进行比较，在观察组中压疮发生率1.6%（3/186），高危人群压疮预防管理措施缺陷率2.7%（5/186）、压疮诊疗规范缺陷率3.8%（7/186）、环节缺陷率21.0%（39/186）；而对照组中压疮发生率6.7%（12/178），高危人群压疮预防管理措施缺陷率9.6%（17/178）、压疮诊疗规范缺陷率11.2%（20/178）、环节缺陷率33.1%（59/178），两组相比差异均有统计学意义（P
3讨论
3.1 完善的制度和流程是防范压疮的基石
由于“1+3”质量管理模式本身就是完善的管理系统以及管理方法，能够保证研究和循证推进。根据国外研究[6]， 普通医院压疮的发生率为3%～7%，部分医院高达13%。这不仅表明完全防止压疮的发生目前来说还不现实，但通过规范化的护理，加上科学的管理模式，可以使压疮的发生率大大降低[7]。压疮是临床比较多见的并发症，目前大约有20%受到压疮困扰长期需照顾的患者[8]。压疮是一种慢性创面，虽然创口不大，但是大量的皮下肌肉组织已经坏死，从而形成所谓的坏苹果效应，往往这种伤口长期存在，不易愈合，容易引起各种感染[9]。压疮目前的治疗方法很多，但是都起不到显著的效果。因此，积极有效的防范措施预防患者压疮的发生显得格外重要，也是目前各临床科室护理工作的重中之重[10]。长期以来，国内认为加强护理管理是预防压疮的重点，要求重视基础护理，而国外护理则将预防压疮关键的第一步认为是积极评估患者情况。并且认为有些压疮能加以预防，若入院判定已有不可逆损伤的局部组织时，24～48 h就会有压疮发生[11]。因此，建立相应的压疮风险评估报告制度可以为全体护士建立起风险管理意识，并将这种意识应用到平时的日常护理工作中，病人发生压疮的危险度可以通过Braden评分法来预测，其结果不仅准确而且客观，并且针对发生压疮的风险可以做到主动的识别以及评估，这样就可以尽早地预防或治疗高危病人并且针对不一样的分值采取不一样的护理措施。通过修改压疮管理制度及流程，使科室护理人员对压疮的管理流程、责任及上报程序相当明确，增加他们的责任意识，加强对压疮风险的评估和交接班的责任感，提高及时发现问题及时汇报的能力。因此，加强医院管理、完善各项规章制度至关重要[12]。
3.2 防范压疮的关键是凝聚全员力量
群策群力等全体决策是“1+3”质量管理模式的核心，无论在原因分析上，还是在完善与改进方案中，都能够将个人与集体的参与积极性发挥出来。全院推广压疮预防三级监控网络和防压疮方案，这再一次强化了每个人的集体责任感。无论是在床头提示卡还是挂翻身卡都时时刻刻地提醒医护人员，不仅要遵守床头交接班制度，还要重视压疮防范工作，客观实际地对压疮发生的潜在危险加以评估上报，对压疮现存的护理问题，提出改进的措施，并组织落实，让患者及其家属积极主动地参与防范压疮的工作。
3.3防范压疮的保障是要增强安全意识
在全球任何国家都重视患者安全问题[13]。因此，我院多次组织全体医护人员学习防压疮的针对性管理方案，同时监督落实方案，建立以“预防”为核心的管理意识， 这使全院人员都提高了警惕。此外和谐的就医环境、患者及其家属预防意识的强化以及防压疮告知书的宣教等都极大地降低了发生压疮的概率。
3.4 防压疮的有力保证是动态管理
处理与预防压疮的第一线人员是护士，所以压疮的现患率以及发生率等与护士的素质水平有着密切关系[14-15]。通过对压疮管理制度、流程持续改进，能够增加护理人员主动管理的责任意识和压疮风险的预测能力，通过对患者压疮发生的危险因素进行数据化评估，能及时识别压疮发生的高危患者[16]。患者的动态管理是通过应用针对每个人的压疮评估表来实现的，这张表是防治压疮的依据。护士在日常护理工作中动态观察压疮，追踪压疮护理措施的落实与效果评价，及时总结实践经验，使压疮的护理管理更具有计划性和系统性，环环紧扣，层层落实，重复循环，促进了管理效能的迅速提高。
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关键词 康惠尔渗液吸收贴；急性压疮；效果
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.076
术中急性压疮是指因手术需要而必须采用某种体位或姿势致使局部皮肤组织较长时间受压而出现的潮红、硬结、水泡。孙玉梅等［1］报道，手术患者压疮发生率可高达66%，多见于术后1~3 d。典型的术中压疮多发于骨隆突处或缺乏脂肪组织保护处。术后立即出现的肉眼可见的早期压疮可在术后数小时内迅速发展成较为严重的压疮,使手术患者安全受到威胁。术中压疮给手术患者带来不必要的痛苦，压疮发生率已成为衡量手术室护理工作质量的一项重要标准。因此，对术中压疮的预防应给予高度重视。我院手术室对手术患者使用康惠尔渗液吸收贴，有针对性地预防术中压疮，效果较好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年8月~2014年5月实施手术患者100例，男72例，女28例。年龄30~80岁。体重45~80 kg，平均（62.53±7.53）kg。其中经皮肾镜术60例，后腹腔镜肾癌根治术8例，全髋关节置换术14例，胃癌根治术10例，经乙状窦后入路微血管减压术8例。平均手术时间（3.5±0.5）h。术前访视患者均无压疮。将入选患者随机等分为观察组和对照组，两组患者在性别、手术持续时间、年龄、体重等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法两组患者均根据不同手术要求，摆放所需手术体位后常规给予合适的体位用具，如海绵垫、凝胶垫等。观察组将康惠尔渗液吸收贴贴在受压的骨隆突处；对照组不使用康惠尔渗液吸收贴，观察手术结束后两组患者受压部位皮肤情况。
1.3压疮的诊断和分期标准采用美国国家压疮顾问组(national pressure ulcer advisory panel,NPUAP)推荐的分期标准,将压疮分为Ⅰ~ Ⅳ期。Ⅰ期指连续两个观察日在同一部位出现压之不褪色的红斑( 用无色透明玻璃片按压皮肤3s判断);Ⅱ期指表皮和(或)真皮受损,表现为皮肤破损、水疱或浅火山口状溃疡;Ⅲ期指皮下组织溃烂或坏死,可能侵及深层筋膜,临床表现为深火山口状溃疡,伴有或不伴有邻近组织的损坏;Ⅳ期指深部组织受到破坏,可深达肌层、骨骼［2］。
1.4统计学处理采用PEMS 3.2统计学软件,等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果(表1)
3讨论
术中压疮发生的原因是多因素的、综合性的，包括患者自身因素、外部因素、手术相关因素。
3.1自身因素包括患者的年龄、体重、营养状况、合并疾病等。20~40岁患者压疮发病率可达9.3%。40岁以上患者较40岁以下患者压疮发病率高6~7倍［3］。尤其老年人皮肤松弛、皮下组织少、皮肤干燥，发生急性术中压疮的危险性是青年人的2倍。患者的体重越大，受压部位承受的压力越大，单位受压面积承受的压强越大，当患者体重>75 kg时，易发生压疮［3］。患者术前的营养状况和合并疾病也与急性术中压疮的发生密切相关，患者极度消瘦，皮下无脂肪组织保护，低蛋白血症、糖尿病也是发生术中压疮的主要危险因素。血清蛋白每降低1 g，压疮发生的危险性将增加3倍［4］。特别是长期应用皮质类固醇伴低蛋白血症患者,毛细血管再生和胶原合成受到影响,易发生压疮。
3.2外部因素主要为力学因素、潮湿。力学因素中垂直压力是术中压疮最主要的因素，并且与受力大小、所持续的时间、受力面积有关。2.7 kPa的压力作用于局部皮肤组织就导致缺血性损伤促发压疮形成，9.35 kPa压力下持续超过2 h就可能发生不可逆损伤［5］。力学因素还包括摩擦力和剪切力。术中摆体位搬动患者时，皮肤和手术床之间会产生摩擦力和剪切力。潮湿刺激也是术中急性压疮发生的一个相关因素，手术中血液、体液、 患者汗液以及大量冲洗液造成液体外溢使受压部位的皮肤潮湿,皮肤表面pH值改变，皮肤和床单间的摩擦力增大，易发生压疮。
3.3与手术相关的特异性危险因素包括手术方式、手术体位、手术时间、术中体温、麻醉及血液动力学改变。骨科、神经血管外科手术、心胸外科手术时间较长，尤其俯卧位的手术患者, 是术中急性压疮的高危人群。在采用体外循环时毛细血管灌注减少,组织灌注不足,受压部位皮肤组织因血液循环功能障碍而发生压疮［1］。手术时间越长,局部受压组织处于缺血缺氧状态的时间就越长,压疮的发生率越高。手术时间大于2.5 h是压疮的危险指数，手术时间4 h以上,每延长30 min 会使压疮发生的可能性增加33%［6］。在实施麻醉过程中，由于麻醉药物的影响,阻滞平面之下的组织血管会扩张，血流速度减慢，受压部位正常血液循环受到破坏。又因患者反应迟钝对身体某部位不适的反应暂时消失，无氧代谢产物不能及时排除，使皮肤组织缺氧加重，压疮的危险性增加［7］。术中体温过低，外周血运不良，受压区域血供减少较易发生压疮，体温每升高1 ℃,组织代谢需氧量增加10%，也使压疮的危险性大为增加［8］。
总之，导致术中急性压疮发生是综合因素作用的结果。有效预防压疮需要多方协作，更是一个整体过程。有效排除促使压疮发生的相关因素之外，最基本的措施是避免局部组织长时间受压，对于正在实施手术的患者不可经常变换体位，这给巡回护士造成一定工作压力。康惠尔渗液吸收贴是一种由3-D发泡高分子材料制成的泡沫敷料，对手术体位造成的局部受压起到隔离和缓冲作用，减少受压部位单位面积所承受的压力。康惠尔渗液吸收贴有一层可以黏贴于皮肤的水胶体，直接贴在受压部位，使用方便，术中摆放体位或更换体位时不易脱落。接触身体的一面是一片泡沫吸收垫上覆盖一层半透明的防水膜，这样的结构可以使渗液快速吸收，体液、血液、冲洗液无法浸湿皮肤，隔离潮湿，有效保护皮肤。康惠尔渗液吸收贴还可以与压力绷带一起使用，质地柔软，透气性好，适用于手术患者，有效预防术中急性压疮发生，减少巡回护士的顾虑和工作压力，提高手术室护理工作质量，值得临床推广应用。
参考文献
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压疮也称褥疮，是指皮肤和皮下组织在长时间受压造成血液循环不良进而缺血，导致组织溃烂甚至坏死，也称为压力性溃疡。压疮的表现：术中压疮一般发生在骨隆起肌肉的外表上，初期有变色，略呈淡紫色。要根据患者皮肤颜色而定，软组织受损后，皮肤局部会变成紫色或暗红色，或出现重写水疤，严重者组织整体溃烂[1]。
1 压疮产生因素
1.1内因 患者年龄、营养不良、自身体重、组织灌注状态、体温、抽烟。
1.2外因 外因包括压力、剪切力、摩擦力、潮湿等。
1.2.1压力中垂直压力是主要因素，它与持续时间压力的大小有关，而压力持续时间和压力大小之间可能是反相关联系，即高强度压力在短时间内的作用和低强度压力在长时间持续过程中同样者会对组织产生损伤。
1.2.2剪切力是由两层相邻组织表面间滑行而产生进行性的相对移位力。皮肤保持固定而基底组织移动时产生剪切力，引起深部组织损伤，这种情况见于需行特殊摆放的患者或在强行移动的麻醉患者过程中。
1.2.3摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。
2受术中压疮的原因
手术中影响压疮发生的原因：手术时间、手术、麻醉因素、易受损伤的手术患者以及容易被忽略的其他因素等。
2.1手术时间 手术时间越长对压疮的发生率就越大。
2.2 手术 是手术护理中很关键的部分，其首先取决于要进行的术式、手术部位暴露的需要、麻醉师的需要、外科医生的手术吸管以及患者发病的诱因条件。下面是手术中最常见的几种手术中的注意要点。
2.2.1卧位 仰卧位主要适用于前胸（如心外手术）、腹部、骨盆、面部、颈部、口部、四肢。取仰卧位时，患者仰躺着，面部朝向天花板、脚踝不交叉，中立位时两侧手臂下填塞衬垫，或手臂安置在加垫的壁板上（壁板与身体小于90°），掌心向上，头部和上身臀部或成一直线且两腿平行。仰卧位中压疮的好发部位为枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎体隆突处、髋尾部、足跟。
2.2.2卧位 俯卧位主要m用于背部和脊柱、小腿后侧、脚跟以及N窝囊肿切除等手术。取俯卧位时，患者处于仰卧位，麻醉诱导后，将患者身体翻转180°（即面部向下），可将患者安置在保持装置上，头部安置在带垫的头枕上使头部与颈部成一条直线。手臂放在患者头部两侧，或放在带垫的手臂板上（壁板与身体小于90°）。可采用胸部卷形垫物，以适应胸部运动，降低腹部压力，同时加以不同的软垫对患者额部、眼睛、下颚、、生殖器、膝部和胫部提供保护。俯卧位压疮的好发部位为前额、眼睛、耳朵和下颚、前肩、、髂嵴、生殖器、膝部、胫部、脚背、脚趾。
2.2.3坐位 坐骨结节。
2.2.4侧卧位 侧卧位压疮的好发部位为：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝、足部以及女性患者的。取侧卧位时，患者开始处于仰卧位，然后借助定位装置或人力将患者翻到手术侧面。患者上腿弯曲、下腿伸直，两腿之间夹个垫子（例如枕垫）髂前上嵴和骶尾部分别用固定器加以软垫固定使脊柱保持直线，再适用约束带将患者腿部捆绑以防止腿部移位，同时距腋下一拳处垫一沙袋避免腋神经受压，患者头部垫以头枕或枕头，使颈椎和身体轴线一致，将手臂放在带垫的手臂板上，上臂放在带垫的壁板上[2]。侧卧位的主要适用术式为胸部、肺部、肾和臀部。
2.2.5截石位 截石位主要适用于产科和妇科手术、泌尿科手术以及、直肠科手术。取截石位时，患者开始处于仰卧位，然后两腿同时缓慢地提起合适高度并用支架支撑，同时在N窝处垫软垫。患者的臀部置于床缘或略出床缘，同时在尾骶部垫以软枕，手臂放在手臂板上（角度小于90°）或放在身体两侧。截石位压疮的好发部位枕部、双侧肩胛部、臀部、骶尾部、腿外侧和足跟。
2.3麻醉因素 麻醉阻止了患者对疼痛和压力的敏感性，导致组织脆弱 ，易于损伤。麻醉使用的所有药物都会抑制植物神经系统，导致一定程度的血管扩张，血压降低可反映这一点，而血压降低会导致组织灌注减少[3]。
2.4易受损伤的手术患者 65岁或65岁以上的患者压疮发生率最高。手术患者压疮的发生率为45%。对于老年患者，术前变量（即外在和内在因素）发生率更高，导致皮肤发生生理变化，最终导致压疮。老人的皮肤更可能遭受组织损伤，因为老人的皮肤弹性较差，真皮更薄，胶原肌肉和脂肪组织更少。这些特性使得老年患者不仅对皮肤压力敏感，而且对擦伤、皮肤撕裂、感染、体温调节受损和愈合缓慢更敏感[4]。
2.5容易被忽略的其他因素 手术中除了必要的预防以外，往往会忽略了其他一些细节方面的东西，比如手术中经常用到的各种导管、导线，一不小心就会被患者压住，所以这些导管、导线要从患者不受理的部位穿过，其次患者的保温措施也要做好。
综上所述，术中压疮的发生率是评价手术室护理质量的重要指标。我们相信绝大多数压疮都是可以预防的，只要我们不断学习新的知识、了解新进展，做到术前探知、术中预防、术后及时有效的进行护理，应用先进的理论依据指导实践、改良方式方法、革新手术器械及工具，就能更好的减少压疮的发生，提高手术室整体护理质量[5]。
参考文献：
[1]马海文.分析短期培训对手术室护理人员术中压疮认知和预防术中压疮相关护理行为的影响[J].母婴世界，2015，21（21）：107.
[2]张友恩，许家香，张敏丽.手术室护士对患者术中压疮认知和预防短期培训效果分析[J].医学美学美容（中旬刊），2014，12（12）：585-588.
[关键词]急性压疮；手术中；护理质量持续改进
中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1005―0019（2013）08―0073―02
压疮又称压力性溃疡，是指由于身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的软组织溃烂和坏死。压疮多发生在体质虚弱、长期卧床的病人。大手术具有手术创伤大、难度高、摆置复杂、手术时间长等特点，因此容易发生急性压疮。一旦发生压疮，不仅延长了术后的康复时间，引起术后并发症，而且发生压疮之后引起的治疗费用要远远大于预防费用。所以，正确认识大手术中急性压疮的形成因素，采取合理的护理对策，是手术室护理人员需认真面对的课题。持续质量改进（CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。我院2008年1月2013年7月应用CQI原则进行大手术病人的护理，预防术中急性压疮的形成，取得良好的效果。现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
收集2008年1月至2013年7月在本院住院、术前无压疮存在的择期行大手术病人102例为观察对象，其中男59例，女43例；年龄51～75岁，平均64.6岁；因股骨头坏死或髋关节骨性关节炎行人工髋关节置换者43例，膝关节骨性关节炎行人工膝关节置换者19例，髋部周围骨折行内固定者40例。
1.2方法
采用CQI原则，培训手术室护理人员，制定大手术病人术中护理路径图，要求护理人员按照路径进行骨科大手术病人的护理，并按照CQI原则进行护理质量过程的监控。
1.3具体方法
术前1d访视病人，对病人进行术前综合评估，包括病人的营养状态、心理状态、手术部位及、麻醉方式、预计手术时间、手术方式、是否输血等，找出可能发生压疮的危险因素，按Nortor危险因素评分法判断发生压疮的危险性。建立手术病人皮肤情况登记表，手术开始和结束后巡回护士对病人全身皮肤情况进行全面检查。重点检查急性压疮易发部位。侧卧位：耳郭、肩峰处、髋部、大转子、膝部、踝部。仰卧位：枕骨隆突、肩胛、肘部、脊柱体隆突处、足跟、骶尾部。俯卧位：额部、颊部、女性、胸骨部、肋缘突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝前部、足趾。发现皮肤受压，将压疮分为I期～Ⅳ期，并认真记录。术中采取针对性预防措施及时处理。
2结果
共评估病人102例，术后发现急性压疮4例（5处），男2例，女2例，压疮发生率为3.3%。手术种类为双侧人工髋关节置换1例，髋部周围骨折行内固定2例，双侧人工膝关节置换1例。4例病人中3例为I期压疮，1例为Ⅱ期压疮，经过治疗和护理，痊愈出院。
3讨论
3.1应用CQI原则可提高术中护理质量
手术护理的质量过程控制，对病人术中情况可以随时把关和控制，随时发现问题、反馈问题和解决问题，从而提高了手术护理的整体质量。将环节质量管理方法应用于手术护理过程中，制订术中护理质量过程管理的基本框架和实施方案，明确骨科术中护理的各个环节、关键质控点和影响护理质量的因素，提高手术室护理质量。
3.2应用CQI原则分析压疮形成因素
①压力因素。手术的摆置所形成的对身体局部压力是急性压疮的主要因素。当其压力超过正常皮肤的毛细血管压力时，就可阻断毛细血管对组织的血液供应，引起皮肤组织缺血、缺氧，无氧代谢产物在受压部位淤积，其毒性作用便引起皮肤组织细胞变性，皮肤变红、变硬，甚至形成水疱或表皮细胞脱落，形成压疮。②局部受压时间过长研究表明，正常情况下受神经支配的皮肤能忍受5h或更长时间的缺血，在69.75mmHg（1mmHg=0.133kPa）压力下，组织持续受压2h以上就能产生不可逆损害。术中发生压疮的病人手术时间均超过4h，且压疮发生的部位均在受压部位。③应激反应手术本身的创伤使机体处于应激状态，免疫机能下降，皮肤抵抗力下降，疼痛引起潮气量减少，而手术又使组织器官耗氧增加，使皮肤处于相对缺氧状态，负重点和骨突部位的皮肤较非手术期更易形成压疮，手术中体腔暴露过长，大量盐水冲洗体腔，导致受压区域供血减少，易发生压疮。④物理力的联合作用。造成压疮的3个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。病人躺在手术床上，由于重力因素在病人与手术床接触部位产生压力。由于床单、约束力、垫等表面不平，病人移动时会产生摩擦力。剪切力是导致压疮的第2个危险因素，比垂直方向的压力更具危害，由摩擦力和压力相叠而成，与关系密切。⑤情绪紧张。手术者多数心理紧张，在情绪紧张状态下肾上腺大量释放和胰岛素抵抗引起糖代谢紊乱，机体内环境稳定性破坏，可诱发和加重现有疾病，造成病人的情绪紧张，抵抗力下降，发生新的疾病，易发生压疮。⑥其他手术因素。手术中血液冲洗液、渗出液外流等原因致使床单潮湿，移动病人时动作粗鲁，造成外层的保护性角化皮肤被去除，皮肤的天然屏障被破坏，也是引起压疮的直接原因之一。手术病人处于麻醉状态，也是导致压疮形成的危险因素。
3.3应用CQI原则制订压疮预防对策
