(一)居民健康档案管理
建立居民健康档案，使国家基本公共卫生服务项目健康运行。居民健康建档是基础，以老年人、慢性病人、严重精神障碍患者等人群为重点，通过上门随访服务等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。截止2019年12月31日，累计建立电子健康档案220529份，电子建档率为84.5%，建档率已达到基本公共卫生规范要求78%的指标。个别社区建档率还未达标。档案中有动态记录的档案120096份，档案动态使用率55.8%。
(二)高血压、糖尿病患者的随访管理
2019年管理高血压患者17565人，高血压健康管理率39.59%。规范管理高血压13886人，规范管理率79.1%，血压控制人数14530人，控制率82.7%，管理糖尿病患者4751人，糖尿病健康管理率46.68%，规范管理糖尿病3778人，规范管理率为79.5%，血糖控制3634人，控制率为76.5%。高血压和糖尿病规范管理率均达到75%的要求，控制率均达到60%以上。
(三)老年人管理
2019年老年人建档人数22632，接受健康管理人数15033，健康管理率67.7%，老年人体检15336人，老年人健康管理率有6家社区未达标，其它医疗卫生单位均达标。
二、慢性病综合防控示范区建设工作
2019年慢性病综合防控示范区建设工作，按照年初制定的工作方案有序开展。
(一)35岁以上人群首诊测血压覆盖率100%，首诊测血压率99.31%。重点科室放在各医疗机构内、外、妇科、中医门诊等科室。对筛查出来的高危人群都进行个体化评价和健康指导、动态监测及随访管理工作。
(二)全县成立了40个慢性病患者自我管理小组，通过慢性病自我管理小组活动的开展，加强了慢性病患者自我管理意识，提高了高血压和糖尿病患者的规范管理率和控制率。
(三)全县建立42家健康指标自助检测点，均对发现的高危人群进行个体化评价和健康指导，表格登记填写完整。
(四)高危人群的发现和管理工作:目前高危人群数量庞大，所有的医疗机构不能对发现的所有高危人群按照实施方案的要求开展动态监测和随访，只能开展部分高危人群的监测工作。
(五)心脑血管事件报告工作:全县心脑血管报告工作开展覆盖率100%，对发现的急性心脑血管疾病事件报告率大90%以上。2019年共报告心脑血管疾病卡片1474张，其中心源性猝死1张，急性心梗159张，脑梗死1225张，颅内出血1张，脑出血88张。心脑血管发病主要以脑梗死为主。
三、慢病防治宣传教育工作开展情况
充分利用“6.28国际癫痫关爱日”、“全民健康生活方式日”、“全国爱牙日”、“世界高血压日”、“世界精神卫生日”、“世界脑卒中日”、“联合国糖尿病日”等慢病宣传日上街宣传，并通过在电视、电台、微信公众号等传媒体或举办各种专题讲座、发放宣传资料、组织义诊等形式向广大群众宣传普及慢性病防治知识，促进大众健康行为的形成。2019年慢性病宣传共设立咨询台70余个，条幅120条，共向群众散发各种慢病防治宣传手册等多种资料近 1万余份，接受群众咨询服务 500多人次，义诊1000余人次， 深受广大群众欢迎。对普及慢病防治知识和提高全民的自我保护意识起到了积极促进作用。
四、积极开展慢病工作督导、考核
为了督促和指导我县基层医疗卫生单位规范开展慢病工作，县疾控中心每个季度对全县各乡镇、社区的慢病工作进行督导检查，每半年进行一次考核。各乡镇卫生院对辖区村卫生室、县级三家托管医院对社区卫生服务站每季度进行一次督导、考核。
五、加大培训力度
2019年全年共举办慢性病综合培训班2期，培训内容涉及到基本公共卫生服务项目、慢病示范区、死因监测、肿瘤监测、严重精神障碍项目、癫痫项目和心血管病高危干预项目等多项慢性病专业，县、乡、村三级共参加人员240人次。通过培训逐步提高了县、乡、村三级慢性病专业队伍能力和工作水平。
六、存在问题
(一)慢病防治队伍力量薄弱，村级慢病管理人员素质较差，人员年龄偏大，接受能力较低。
(二)社区人员变动频繁，工作衔接不上，严重影响工作进度。
(三)县级综合托管医院不够重视基本公共卫生服务项目和慢性病各项工作，对托管的社区卫生服务站的培训、督导和考核工作安排不到位，造成各社区卫生服务站2019年工作指标未完成，严重影响了全县的各项工作任务。
七、建议
(一)县级综合托管医院和乡级卫生院切实做好对社区和村级工作的培训、督导和考核，把绩效考核工作落到实处。
(二)必须加大经费投入。政府要落实慢性病防治工作经费，加大对社区卫生服务站投入力度，提高工作人员的积极性，以保证各项工作的顺利开展，提高全县慢性病防治工作整体水平。
(三)切实提高病人干预的规范化管理水平，扎实开展重点人群随访工作。
(四)按照计划开展重点人群年检工作，提高规范管理率。
孔灵芝说，面对慢性病高发态势，卫生部高度重视，把慢性病防治列为卫生工作的重点，积极构建覆盖城乡的慢性病防控体系，紧密结合医改，实施基本公共卫生服务项目和重大慢性病防控项目。大力推行健康教育，落实综合防控策略，开展全民健康生活方式行动和慢性病综合防控示范区建设，建立慢性病监测和信息管理系统，加强技术指导和能力建设，通过多年努力取得了显著成绩。
孔灵芝说，与慢性病的严峻形势和百姓的健康需求相比，当前我国慢性病防治工作还存在全社会认识不足，公共政策和社会支持环境缺乏，政府部门间协调机制有待建立等问题。卫生系统内部也存在工作机制不顺畅、防治结合服务能力不足、防治资源难以整合、信息共享难以实现等困难。这些困难和问题很大程度上制约了慢性病防治事业的整体发展。
孔灵芝继续介绍说，为有效解决当前工作中存在的问题，努力形成政府社会防治工作合力，共同应对慢性病的严峻挑战，日前，卫生部、国家发展改革委、财政部等15个部委局联合印发了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》。这是我国第一个慢性病部级综合防治规划，为我国“十二五”期间慢性病防治工作指明了方向，在慢性病防治历程中具有“里程碑”式的意义，也充分体现了我国政府对去年联大召开的慢性病高级别会议通过的慢性病防治政治宣言的承诺。《规划》紧密围绕“人均期望寿命提高1岁”的健康核心目标，着力打造覆盖全国的慢性病防治服务体系，建立慢性病综合防治工作机制，明确“十二五”期间慢性病防治的具体目标和策略措施。规划内容突出了四个特点：一是构建政府主导、部门合作的跨部门协调机制，明确了政府和各相关部门在慢性病防治工作中的职责，提出将健康融入各项公共政策的发展战略。二是健全慢性病综合防治专业体系，建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防控中的分工负责和分级管理机制，逐步实现资源和信息共享。三是按照三级预防策略，针对全人群、高风险人群和慢性病患者分别提出有效的防治措施，体现预防为主、防治结合、关口前移、重心下沉的基本原则。四是借力卫生城镇、健康城镇创建，开展示范区建设和省部共建，搭建慢性病综合防治平台，突出重点、分类指导，提高慢性病综合防治能力和水平。《规划》的制定和出台，对提高各级政府重视，加强组织领导，完善部门协作机制和指导地方开展工作具有重要意义。
摘要： 随着我国人口老龄化速度加快，加上不良饮食、生活习惯等影响，常见慢性疾病发生率呈上升趋势，威胁着居民生命安全。随之，高效综合防治城市社区常见慢性病已成为公共卫生部门关注的焦点，需要通过不同多样化途径综合防治常见慢性病，科学控制发生率的基础上全面推进新时期医疗卫生事业与和谐城市建设发展。
[中图分类号] r473.2 [文献标识码] c [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0137-03
健康促进工作的含义是用健康教育和环境支持改变人们的生活方式、行为等，从而将居民的健康水平和生活质量提高。包括健康教育和可以让行为、环境改变的组织、经济以及政策支持等方法。社区健康促进可以从大局上对社区群众的健康行为进行干预，贯穿于社区医疗保健服务的每个方面，改善社区环境，提高社区医疗保健质量，帮助社区人们形成一个更加健康的环境。
1 社区健康促进工作在慢病综合防治中的作用与意义
社区健康促进工作是一个长期而系统的工程。社区健康促进工作是预防慢性病的有效措施，它们之间是互补的关系。社区健康促进工作的主要内容是将健康管理思想引入到社区慢性病综合防治中，通过健康管理手段、方式以及理念，将社区卫生服务和健康管理协调、整合在一起，为居民的健康而服务[1]。社区健康促进工作对于慢性病的综合防治具有重要意义。
社区居民通过养成健康的生活方式，利用社区的一切资源让居民实现健康目标。健康促进工作让人们保持健康状态。健康促进工作不仅是将社会的人文关怀进行完善，还是一套详细的健康服务程序。实际上，健康促进工作将社区的医疗服务资源利用起来，指导居民如何防范慢性病的危险因素，对他们进行个体化健康教育，对居民实施全程的健康信息管理[2]，慢性病或者处于慢性病风险的人群进行行为干预以及健康指导，使社区居民的不同层次的健康需求能够得到满足。
2 存在问题及原因分析
当前，我国社区健康促进工作对居民慢性病的防治还不是那么理想，而出现这种情况的原因是多方面的，主要有三个方面：
2.1 社区健康促进工作还不够完善
当前，社区健康促进工作的内容和形式都比较的单一，社区的健康促进工作多停留在健康教育上，健康促进工作开展不积极。有的社区还是通过惯用的一般病症诊断、治疗，或者是用医务室的传统模式来实施卫生服务[3]。这样一来，社区健康促进工作就不能根据慢性病的特点来提供专业的服务，从而难以满足社区人们的健康需要，没有做到真正意义上的健康促进工作。
2.2 社区健康促进工作的资金投入不足
我国很多的社区健康服务机构的资金都是靠政府补贴，往往会导致资金不到位，而社区健康服务机构的设施设备跟不上健康形势的发展，不能使其更好的开展慢性病防治工作。另外，社区健康服务机构的经济效益不佳使得服务人员的经济效益不能受到保障，不能充分的发挥出他们的工作积极性，由此不能真正的落实“六位一体”功能[4]。
2.3 社区健康服务体系不健全
很多的慢性病患者都是去大医院接受治疗，而不是在社区，因此治疗费高。并且，当前社区慢性病防治工作缺乏完整的健康管理理念，不能根据慢性病自身的特点来实施干预措施，这样一来就导致了慢性病不能被很好的控制，治疗效果不佳。城市社区的慢性病患者较多，社区健康促进工作需要干预和预防患者的饮食、锻炼、营养等方面，并将其作为卫生服务工作的切入点。
3 慢病综合防治中社区健康促进工作时如何实施
3.1 社区慢性病健康管理运作程序
新形势下，我国社区健康促进工作必须要结合国情，根据当前社区的慢性病综合防治情况，整合社区卫生服务资源，全面推动社区慢性病预防控制工作。重视社区居民的健康需求，探索社区健康促进工作的重难点，通过科学的健康管理理念来综合防治慢性病。社区医疗服务人员需要根据实际情况来建立慢性病健康管理服务模式，充分利用已有的各种资源，形成具有科学理念的慢性病综合防治运作模式。具体来说，社区慢性病健康管理包括三个方面：社区慢性病健康管理
资源、社区健康管理协调体系、社区卫生服务资源。社区慢性病健康管理尤其要重视社区健康管理协调体系的构建，建立慢性病健康管理支撑体系，确立科学的健康管理目标理念，提高社区健康管理的硬件设施。制定群体健康计划、家庭保健方案、个体健康处方。通过服务健康人群、高危人群、慢性病患者人群，以科学的管理方式防治慢性病的蔓延。
3.2 如何做好社区健康促进工作
当前，有的慢性病还无法被治愈，需要患者进行终身治疗，这会影响慢性病患者的心理，容易使他们出现不积极配合治疗的状况，心情抑郁焦虑的负面情绪，加重了社区健康促进工作的难度。在慢性病综合防治过程中，健康服务机构需要组织患者进行交流，让他们相互倾谈，彼此诚心交往。通过患者之间的沟通交流，让他们对自身的病情和治疗情况有更多的了解，树立他们的治疗信心。与此同时，医务工作者要坚持“以患者为本”的预防理念，为患者制定持续的健康测量计划。患者在进行治疗时，医务人员要根据他们的病情为他们制定定期测量计划，以此有效的指导慢性病防治工作。医务人员要让他们通过用药、养生、健身以及饮食来调理病情[5]，具体来说，医务人员要认真嘱咐患者按时用药，患者需要了解药物的不良反应，减少负面情绪的影响，让患者通过病情的检查、治疗、预防来防治慢性病的蔓延。要鼓励患者实施健康、有规律的生活计划，坚持养生锻炼。
3.3 建立科学的健康管理工作思路
由于慢性病的控制涉及了个人行为和社会环境的复杂性，所以，社区医疗服务机构要让患者在治疗中放松心情，引导患者宣泄内心的负面情绪，通过心理援助疏通他们的不良反应。社区医疗服务机构要开展健康教育知识讲座，帮助患者了解慢性病的危害以及治疗途径。通过知识讲座、传单发放、卫生知识宣传、健康咨询等方式，向社区群众宣传慢性病及其相关健康保健知识，让患者对疾病有更多了解，也让健康人群提高自我保健意识。社区卫生服务机构必须有计划的实施慢性病防治工作，按照自身实际情况，发挥优势特长，利用新思路开拓医疗服务市场，加强医疗服务人才的培养和建设。在社会社区慢性病防治运作模式中，医疗机构要为社区患者提供优质、优惠的医疗保健服务，聘请专家上门服务，为患者和健康居民提供医疗咨询和诊治服务[6]。 康促进工作新模式探讨
新时期，健康教育促进工作较之以前有了很多的变化，这些变化主要反映在三个方面：首先，健康教育促进工作的方法有了新变化。以前是将疾病卫生知识传播作为工作重点，而现在是以干预人的行为危险因素为重点；健康教育促进工作的策略发生了变化，以前只重视慢性病的信息传播，而现代将传播和教育都同等看待、同等重视。而对于健康教育促进工作方式来说，以前只是重视传播材料的制作，而现在既会重视材料的制作与讲解，还会重视指导、评价工作；随着健康教育促进工作的研究范围不断的扩大，以前只是重视疾病亚健康人群的慢性病防治工作，而现在更加注重面向社区和社会，点面结合的普及、推广慢性病防治工作。其次，社区慢性病健康教育促进工作的管理和组织更加的规范了，其工作方式更加的多元化和科学化。当前，政府更加重视慢性病健康教育促进工作，并通过制定各种制度、提出各种方法来规划和考核当前的工作进度和工作情况，不断的加强检查和验收力度，让社区慢性病健康教育促进工作能够更加规范的进行。将健康教育促进工作内容系列化，其实是为了更加有计划、有目的、有层次的对慢性病人群进行疾病预防工作培训指导，结合社会资源建立和普及网络知识健康教育，通过互联网深入实践健康教育促进工作互动模式[7]。慢性病健康教育促进工作模式的具有科学性，具体表现就是更加有明确目标的实施健康教育活动，通过合理的计划以及恰当的干预来让健康教育结构更加科学化，指导性更加明确。最后，健康教育工作的内容正在由传播医学知识向促进健康生活方式，构建健康城市等领域拓展，尤其是是通过控烟、农村及城市健康教育来进行慢性病的预防宣传和控制，而成效也比较明显。根据“建设健康社区”的目标，社区健康促进从整体上对社区人群的健康相关行为和生活方式，以及影响社区健康的自然和社会环境因素进行干预[8]。其范围和内容十分广泛，涉及个人、家庭、群体身心健康，影响着人的一生。能够有效的预防和控制社区慢性病的传播；既可促进社区居民对社区医疗保
健服务的利用，又可促进社区医疗保健服务质量的提高，为社区居民创造健康、文明的社区生活环境。
[参考文献]
[1] 李星明，黄建始. 健康管理和社区卫生整合对慢性病防治的意义与服务模式探讨[j]. 疾病控制杂志，2008，12（1）：53-56.
[2] 丁兴荣. 社区慢性病管理存在的问题及对策[j]. 基层医学论坛，2009，13（29）：72-73.
[3] 顾君. 社区卫生服务体系中慢性病综合防治的思考[j]. 江苏卫生保健，2007，9（4）：69-70.
[4] 余加席. 慢性病防治工作模式探讨[j]. 中国初级卫生保健，2005，19（9）：106-107.
[5] 倪静晕，卞鹰，王一涛. 探讨社区卫生服务新模式[j]. 卫生经济研究，2006，6（8）：15-16
[中图分类号] r473.2 [文献标识码] c [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0137-03
健康促进工作的含义是用健康教育和环境支持改变人们的生活方式、行为等，从而将居民的健康水平和生活质量提高。包括健康教育和可以让行为、环境改变的组织、经济以及政策支持等方法。社区健康促进可以从大局上对社区群众的健康行为进行干预，贯穿于社区医疗保健服务的每个方面，改善社区环境，提高社区医疗保健质量，帮助社区人们形成一个更加健康的环境。
1 社区健康促进工作在慢病综合防治中的作用与意义
社区健康促进工作是一个长期而系统的工程。社区健康促进工作是预防慢性病的有效措施，它们之间是互补的关系。社区健康促进工作的主要内容是将健康管理思想引入到社区慢性病综合防治中，通过健康管理手段、方式以及理念，将社区卫生服务和健康管理协调、整合在一起，为居民的健康而服务[1]。社区健康促进工作对于慢性病的综合防治具有重要意义。
社区居民通过养成健康的生活方式，利用社区的一切资源让居民实现健康目标。健康促进工作让人们保持健康状态。健康促进工作不仅是将社会的人文关怀进行完善，还是一套详细的健康服务程序。实际上，健康促进工作将社区的医疗服务资源利用起来，指导居民如何防范慢性病的危险因素，对他们进行个体化健康教育，对居民实施全程的健康信息管理[2]，慢性病或者处于慢性病风险的人群进行行为干预以及健康指导，使社区居民的不同层次的健康需求能够得到满足。
2 存在问题及原因分析
当前，我国社区健康促进工作对居民慢性病的防治还不是那么理想，而出现这种情况的原因是多方面的，主要有三个方面：
2.1 社区健康促进工作还不够完善
当前，社区健康促进工作的内容和形式都比较的单一，社区的健康促进工作多停留在健康教育上，健康促进工作开展不积极。有的社区还是通过惯用的一般病症诊断、治疗，或者是用医务室的传统模式来实施卫生服务[3]。这样一来，社区健康促进工作就不能根据慢性病的特点来提供专业的服务，从而难以满足社区人们的健康需要，没有做到真正意义上的健康促进工作。
2.2 社区健康促进工作的资金投入不足
我国很多的社区健康服务机构的资金都是靠政府补贴，往往会导致资金不到位，而社区健康服务机构的设施设备跟不上健康形势的发展，不能使其更好的开展慢性病防治工作。另外，社区健康服务机构的经济效益不佳使得服务人员的经济效益不能受到保障，不能充分的发挥出他们的工作积极性，由此不能真正的落实“六位一体”功能[4]。
2.3 社区健康服务体系不健全
很多的慢性病患者都是去大医院接受治疗，而不是在社区，因此治疗费高。并且，当前社区慢性病防治工作缺乏完整的健康管理理念，不能根据慢性病自身的特点来实施干预措施，这样一来就导致了慢性病不能被很好的控制，治疗效果不佳。城市社区的慢性病患者较多，社区健康促进工作需要干预和预防患者的饮食、锻炼、营养等方面，并将其作为卫生服务工作的切入点。
3 慢病综合防治中社区健康促进工作时如何实施
3.1 社区慢性病健康管理运作程序
新形势下，我国社区健康促进工作必须要结合国情，根据当前社区的慢性病综合防治情况，整合社区卫生服务资源，全面推动社区慢性病预防控制工作。重视社区居民的健康需求，探索社区健康促进工作的重难点，通过科学的健康管理理念来综合防治慢性病。社区医疗服务人员需要根据实际情况来建立慢性病健康管理服务模式，充分利用已有的各种资源，形成具有科学理念的慢性病综合防治运作模式。具体来说，社区慢性病健康管理包括三个方面：社区慢性病健康管理
资源、社区健康管理协调体系、社区卫生服务资源。社区慢性病健康管理尤其要重视社区健康管理协调体系的构建，建立慢性病健康管理支撑体系，确立科学的健康管理目标理念，提高社区健康管理的硬件设施。制定群体健康计划、家庭保健方案、个体健康处方。通过服务健康人群、高危人群、慢性病患者人群，以科学的管理方式防治慢性病的蔓延。
3.2 如何做好社区健康促进工作
当前，有的慢性病还无法被治愈，需要患者进行终身治疗，这会影响慢性病患者的心理，容易使他们出现不积极配合治疗的状况，心情抑郁焦虑的负面情绪，加重了社区健康促进工作的难度。在慢性病综合防治过程中，健康服务机构需要组织患者进行交流，让他们相互倾谈，彼此诚心交往。通过患者之间的沟通交流，让他们对自身的病情和治疗情况有更多的了解，树立他们的治疗信心。与此同时，医务工作者要坚持“以患者为本”的预防理念，为患者制定持续的健康测量计划。患者在进行治疗时，医务人员要根据他们的病情为他们制定定期测量计划，以此有效的指导慢性病防治工作。医务人员要让他们通过用药、养生、健身以及饮食来调理病情[5]，具体来说，医务人员要认真嘱咐患者按时用药，患者需要了解药物的不良反应，减少负面情绪的影响，让患者通过病情的检查、治疗、预防来防治慢性病的蔓延。要鼓励患者实施健康、有规律的生活计划，坚持养生锻炼。
3.3 建立科学的健康管理工作思路
由于慢性病的控制涉及了个人行为和社会环境的复杂性，所以，社区医疗服务机构要让患者在治疗中放松心情，引导患者宣泄内心的负面情绪，通过心理援助疏通他们的不良反应。社区医疗服务机构要开展健康教育知识讲座，帮助患者了解慢性病的危害以及治疗途径。通过知识讲座、传单发放、卫生知识宣传、健康咨询等方式，向社区群众宣传慢性病及其相关健康保健知识，让患者对疾病有更多了解，也让健康人群提高自我保健意识。社区卫生服务机构必须有计划的实施慢性病防治工作，按照自身实际情况，发挥优势特长，利用新思路开拓医疗服务市场，加强医疗服务人才的培养和建设。在社会社区慢性病防治运作模式中，医疗机构要为社区患者提供优质、优惠的医疗保健服务，聘请专家上门服务，为患者和健康居民提供医疗咨询和诊治服务[6]。 康促进工作新模式探讨
新时期，健康教育促进工作较之以前有了很多的变化，这些变化主要反映在三个方面：首先，健康教育促进工作的方法有了新变化。以前是将疾病卫生知识传播作为工作重点，而现在是以干预人的行为危险因素为重点；健康教育促进工作的策略发生了变化，以前只重视慢性病的信息传播，而现代将传播和教育都同等看待、同等重视。而对于健康教育促进工作方式来说，以前只是重视传播材料的制作，而现在既会重视材料的制作与讲解，还会重视指导、评价工作；随着健康教育促进工作的研究范围不断的扩大，以前只是重视疾病亚健康人群的慢性病防治工作，而现在更加注重面向社区和社会，点面结合的普及、推广慢性病防治工作。其次，社区慢性病健康教育促进工作的管理和组织更加的规范了，其工作方式更加的多元化和科学化。当前，政府更加重视慢性病健康教育促进工作，并通过制定各种制度、提出各种方法来规划和考核当前的工作进度和工作情况，不断的加强检查和验收力度，让社区慢性病健康教育促进工作能够更加规范的进行。将健康教育促进工作内容系列化，其实是为了更加有计划、有目的、有层次的对慢性病人群进行疾病预防工作培训指导，结合社会资源建立和普及网络知识健康教育，通过互联网深入实践健康教育促进工作互动模式[7]。慢性病健康教育促进工作模式的具有科学性，具体表现就是更加有明确目标的实施健康教育活动，通过合理的计划以及恰当的干预来让健康教育结构更加科学化，指导性更加明确。最后，健康教育工作的内容正在由传播医学知识向促进健康生活方式，构建健康城市等领域拓展，尤其是是通过控烟、农村及城市健康教育来进行慢性病的预防宣传和控制，而成效也比较明显。根据“建设健康社区”的目标，社区健康促进从整体上对社区人群的健康相关行为和生活方式，以及影响社区健康的自然和社会环境因素进行干预[8]。其范围和内容十分广泛，涉及个人、家庭、群体身心健康，影响着人的一生。能够有效的预防和控制社区慢性病的传播；既可促进社区居民对社区医疗保
健服务的利用，又可促进社区医疗保健服务质量的提高，为社区居民创造健康、文明的社区生活环境。
[参考文献]
[1] 李星明，黄建始. 健康管理和社区卫生整合对慢性病防治的意义与服务模式探讨[j]. 疾病控制杂志，2008，12（1）：53-56.
[2] 丁兴荣. 社区慢性病管理存在的问题及对策[j]. 基层医学论坛，2009，13（29）：72-73.
[3] 顾君. 社区卫生服务体系中慢性病综合防治的思考[j]. 江苏卫生保健，2007，9（4）：69-70.
[4] 余加席. 慢性病防治工作模式探讨[j]. 中国初级卫生保健，2005，19（9）：106-107.
[5] 倪静晕，卞鹰，王一涛. 探讨社区卫生服务新模式[j]. 卫生经济研究，2006，6（8）：15-16
[中图分类号]R181.8 [文献标识码] B [文章编号]1673-9701（2011）20-132-02
慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已经成为我国卫生改革与发展所必须面对的突出公共卫生问题[1]。 据 2003 年全国卫生服务调查数据显示 ，若按患病人数计算，居民慢性病患病率为123.3 ‰，循环系统疾病已列为第一大疾病，恶性肿瘤和脑血管疾病在城乡均位居死亡谱的前两位[2]。卫生部在分析了我国开展慢病社区综合防治的依据和条件的情况下 ，提出了以社区为基础开展慢病防治是最佳的手段[3]。
1资料与方法
1.1基本情况
陆家镇位于江苏省的东部，地处长江下游，太湖之滨，东望上海，西邻苏州，与国家昆山经济技术开发区接壤。全镇总面积35平方公里，下辖8个行政村，5个社区居委会，常住人口56784人，流动人口42566人。境内地势低平，河港纵横，气候宜人，雨量充沛，属典型的江南水乡。
1.2一般资料
本镇共设2个社区卫生服务中心，6个社区卫生服务站；共有52人，男 22人，占42%，女30人 ，占58%；具有执业资格者25 人，占48%；注册乡村医生21人，占62%。见表1。
1.3研究方法
通过文献归纳、实证收集、专访调查、小组座谈等方法收集有关研究信息。
1.4研究对象
专题访谈对象为社区站长及工作人员、保健所社区科领导、昆山疾病控制中心慢病科人员及以前分管慢病的领导等。
1.5研究内容
社区慢病防治模式、 社区慢病防治的主导机构、社区慢病防治的主要问题、慢病防治的主要措施及常规工作内容。
2结果
2.1昆山市社区慢病综合防治基本模式
昆山市慢病防治的基本模式是在《苏州市社区卫生服务慢性非传染性疾病防制工作规范》的基础上，借鉴《中国高血压防治指南》（2005年修订版）、《全国慢病社区综合防治示范点――高血压防治方案》、《全国慢病社区综合防治示范点――糖尿病防治方案》及《高血压防治基层实用规范》。其主导机构是各个乡镇的社区卫生服务站及中心。
2.2我镇社区慢病综合防治存在的主要问题
调查结果显示，社区慢病防治存在的问题是多方面的，其中主要方面是人员数量及素质、经费补偿机制、机构定位、制度政策配套、技术支撑等。
2.2.1人员配备 现有人员数量远远不能满足慢病综合防治的需要，具有执业资格人员占比例低（48%），大部分是为临床门诊配备的，队伍老龄化较严重，有的社区才两个人，而且全是退休返聘人员，根本无法满足慢病防治的需求，社区之间人员配备差距较大，社区卫生服务中心和大的社区卫生服务站相对来说人员配备较好，而小的社区卫生服务站人员就很不到位。
2.2.2经费补偿慢病社区综合防治要以社区为平台，进行全方位的健康干预。因为社区医生的经济收入与业务量挂钩，最后迫使社区卫生服务机构放弃人群干预项目，变成了纯粹的门诊服务机构。所谓的社区卫生服务机构大多仅仅是医院的“门诊搬家”， 并没有体现社区卫生服务的特点和优势；而且公共卫生防治经费很难落实到位，使慢病防治中应该开展的常规工作如高危人群筛查、流行病学调查、群体和个体干预管理等均不能很好开展。即使有些地区开展工作，质量也难以保证。
2.2.3机构定位缺少部门间的协调和职能定位，卫生系统和非卫生系统在社区慢病防治中的职能不明确；卫生系统内部疾控部门和医疗机构的协调及资源共享机制不清，常常出现多个部门管理社区，还会出现自相矛盾的情况，使得社区人员无法适从；社区内部数据也是各管各的、各要各的，使得一个数据重复报告多次，即浪费了资源，又降低的效率。有的领导对社区卫生服务站本身职能定位不是很明确，很多职能都形同虚设。
2.2.4制度政策配套目前社区卫生服务还没有一整套完善管理体系制度，对于社区卫生服务的理念仅停留在管理者和服务者口头上，没有转化为实际行动，只有责任，没有有效激励机制，尤其是服务人员对于社区的疾病防治管理的理念还没有完全形成，仍然存在医院医生看病的理念，大部分以经济效益为主，注重日常门诊量，缺乏对慢性非传染性疾病防治管理的主动意识。而且在慢病干预领域缺少宏观的、全面的、可操作的政策和监督。
2.2.5技术支撑现各级行政领导对慢病的危害没有正确认识，对慢病防治都是一种能拖就拖、能造假就造假的态度，没有人想去积极地改变现有的状态，而且社区无专业技术人员。大部分都是乡村医生，即使有执业资格的人员，也是针对临床配备的，无法满足慢病综合防治的技术需求。
3讨论
昆山市自从1999年开始启动慢病防治工作以来，经过了十多年的探索，已经建立了一个基本管理模式，这个管理模式基本能满足现有的慢病社区综合防治需求，但在探索过程中也发现了越来越多的问题，如果不能很好地解决这些问题，可能这些年所做的工作就会付之一炬。
慢病社区综合防治人员的不足，影响了这项工作的发展，只有人员配备足够了才能将社区慢病综合防治工作做好；只有经费补助到位了，在社区工作的人员才能安心工作，才能留住人才；只有将社区自己的职能准确定位，才能真正体现社区的作用，而不是沦为“医院门诊”搬家；只有制定了相应的规章制度，才能把慢病社区综合防治发展长远；只有领导重视起来，制度才能很好的落实下去，否则一切都是空谈。
现在社区慢病防治模式基本上能满足现在的要求，但还面临着不少的困难，要想慢病社区综合防治长远发展，领导重视、经费补偿机制完善是做好社区慢病管理工作的基础，技术培训、人员配置到位是关键，完善管理制度是工作可持续发展的最终保证。
[参考文献]
[1] 武瑞雪，刘宝.中国慢性非传染性疾病社区防治的发展及经验启示[J].中国卫生事业管理，2007，（10）：706-708.
[2] 王陇德.中国卫生服务调查研析报告[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2004：250-261.
以科学发展观为指导，坚持以人为本、科学防治，全面加强慢性病综合防控工作，强化政府主导、深化部门协作，扩大社会宣传，提高居民自我保健意识，提高城乡广大居民的生活质量，为率先基本实现现代化奠定坚实基础。
二、工作目标
按照“政府主导、多部门行动、全社会参与”的工作原则，建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，探索特色的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（一）健康知识知晓率：居民的高危人群标准知晓率逐年递增30%；居民自我体重知晓率、腰围知晓率、血压知晓率均不低于70%；自我血糖水平知晓率不低于30％；人群食品营养学标签知晓率不低于30%。
（二）健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量不高于8克；平均每日运动量在6000步以上的成年人比例不低于35%。
（三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
（四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%、30%。
（五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压血糖控制率分别不低于30%、25%。
三、工作内容
(一)收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。充分利用监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展基线调查，建立基础信息数据库；了解全区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握全区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。
(二)建立和完善慢性病监测系统。逐步建立健全覆盖全区各人群的慢性病监测系统，包括慢性病发病监测、死因监测、慢性病危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件（包括冠心病、脑卒中、急性心肌梗死等）报告和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期示范区慢性病防控相关信息。
(三)广泛开展健康教育和健康促进活动。充分发挥传媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
1．将慢性病防治知识宣传纳入全区主要媒体公益宣传栏目中，广泛开展慢性病预防宣传教育。
2．区疾控中心每年为基层社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。
3．各社区居委会面向居民组织开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
4．学校为学生开设防治慢性病健康教育课程。幼儿园与小学利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5．积极组织社会各界，支持并参与“世界无烟日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行动日”、“全国爱牙日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“肿瘤防治宣传周”等宣传日活动。
(四)深入开展全民健康生活方式行动。面向辖区各类人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜器具，提高居民自我管理健康的技能。
1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境，落实工作场所工间操健身制度，组织开展群体性健身活动，每人每天不少于20分钟。街道、社区要完善群众性健身设施，鼓励并支持居民群众广泛参与健身运动。
2．全面开展食品膳食知识宣传。各级各部门通过合理的健康宣教手段向居民宣传食品营养标签的作用，合理膳食的知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食。
3．烟草控制。区政府各部门、各级学校、全区各医疗卫生机构全面实行禁烟。开展无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。
4．示范创建。组织开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅）创建工作。
(五)重视慢性病高危人群干预，采取预防性干预措施。
1．高危人群发现。建立35岁以上人群首诊测血压制度；在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作；机关、企事业单位每两年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理；社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。
2．高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对体重超标、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。
3．口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭的免费服务。以小学为单位的儿童龋齿填充率在上年基础上增加30%；儿童窝沟封闭率达到50%以上。
(六)加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立以“健康监护益体机”为手段的慢性病管理服务模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
四、部门职责
(一)区政府办：建立健全慢性病防治工作领导组织和工作机构，制定《区慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调区各镇、开发区、街道，各部门、各单位开展慢性病防治工作。
(二)区卫生局：负责制订慢性病防治方案，建立慢性病综合防控项目，做好慢性病防治组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。负责慢性病防治效果评估，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。
(三)区发改局：将慢性病预防控制工作列入区域内社会事业重点工作中，结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控优先策略、目标、行动措施和评价标准。
(四)区教育局：负责制订学生慢性病防治教学计划，制定学校控烟制度。开设健康教育课，开展学校、幼儿园口腔卫生宣传教育，督促各类学校开展健康教育活动，提高学生慢性病防控知识知晓率。
(五)区民政局：负责为慢性病致贫困难家庭提供经济救助，并协助做好居民慢性病登记报告工作。
(六)区财政局：根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变，切实加强慢性病防治经费保障，及时足额拨付慢性病防控经费。
(七)区文体局：贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身实施计划（2011-2015年）》，指导建立和完善社区、机关、企事业单位的健身场所，协调落实辖区机关及企事业单位建立工间操制度，组织开展集体性群众健身活动。指导开展“健康步道”和“绿道”建设工作，开展居民国民体质测试工作和运动状况调查。
(八)区委宣传部（文明办）：建立慢性病综合防控媒体宣传计划，协调设立宣传专栏和户外广告牌，组织开展慢性病防治主题宣传，普及慢性病防治知识。
(九)区总工会、团委、妇联、残联：组织群团开展慢性病防控主题宣传教育活动，在相关场所、人群中开展慢性病专业防治及保健工作，组织全区企事业单位开展工间健身活动，保障机关、企事业单位关于健身活动的支持性环境，督促开展职工健康体检，提高人群健康保健意识和素质。
(十)各镇、开发区、街道：健全慢性病防治工作领导组织，负责辖区宣传专栏、健身场所设置，组织开展全民健康生活方式行动“示范社区”、“健康步道”、“主题公园”等创建工作，组织实施慢性病的基线调查、评估干预、健康教育、外来人员管理等工作。
五、实施步骤
(一)准备阶段(2013年1月)。成立创建工作领导组织和工作机构，制定实施方案，分解目标任务。各级各部门按照创建实施方案和目标任务要求，制定本单位工作方案，明确人员职责，落实工作措施。
(二)实施阶段(2013年2月～5月)。按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》组织实施，开展基线调查及社区诊断，对高血压、糖尿病患者实施健康干预，各成员单位按照各自职责，建立工作制度，落实工作措施，完善各类工作台帐并汇编成册。
(三)省级评估阶段（2013年5月～6月）。区卫生局对照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》开展自评工作，根据自评结果向市卫生局、省卫生厅申报，接受市、省专家组的评估，创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区。
(四)巩固提高阶段（2013年7月～2014年6月）。在创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区的基础上，针对专家组提出的建议，探索符合实际的慢性病管理适宜技术，建立完善全区慢性病综合防控长效管理机制，迎接国家卫生部专家组的现场复核评估。
(五)国家复核评估阶段（2014年7月～9月）。接受国家卫生部专家组的现场复核评估。
六、保障措施
根据全县各基层医疗机构地理区域、单位人员结构和服务能力等情况，将高血压、糖尿病的慢病管理按等级管理分类（见附件高血压、糖尿病管理登记评定指标），具体分类如下：
1.一级管理等级单位：取消一级管理乡镇。
2.二级管理等级单位：
3.三级管理等级单位：
二、工作任务
1.各基层医疗机构必须按照《省高血压社区综合防治工作规范（试行）》、《省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）》要求开展辖区的重点慢病综合防治工作，及时完成工作规范要求的各项工作指标。
2.重点慢病信息管理。各基层医疗机构由慢病管理专线人员负责做好辖区内重点慢病信息和工作进度的上报工作。
3.重点慢病质量控制。慢病专线人员按季定期对联村责任医师开展重点慢病管理工作质量控制，包括随访真实性、填写完整性、填写正确性等管理内容，定期写出质量评估报告上报县疾控中心慢病科。
4.重点慢病基线调查及年度评估。各基层医疗机构按要求组织开展社区重点慢病基线调查并及时上报基线调查报告与年度评估报告。
5.重点慢病综合防治技术培训。建立县级重点慢病技术指导小组，负责对各基层医疗机构重点慢病管理的师资培训和业务技术指导，各基层医疗机构内部每年开展重点慢病业务学习培训不少于4次。
6.重点慢病双向转诊工作。各基层医疗机构对于符合转诊标准的对象要及时开具转诊单，2周内主动随访转诊情况。
系统自2004年推广以来，理念先进、管理过程标准、操作简单、功能齐全、参与费用低、更新维护及时等特点，经数千名基层医务工作者、近百所社区中心／站及地市卫生局参与使用后得到好评。特别是浙江省心血管病防治研究中心为在基层医院中贯彻落实卫生部2004年10月颁布的《中国高血压防治指南》(实用本)及实施卫生部《全国高血压社区规范化管理》五年计划、配合本省《高血压社区综合干预信息化管理规范》的实施、最大限度的提高基层医生对高血压防治的专业水平、更快更新高血压防治知识所采取的结合“有一切R社区慢性病综合管理系统”在全国首创社区规模化、规范化、信息化管理模式在2006年全国高血压防治现场交流会中受到来自全国各地的代表赞誉。
（一）血、寄、地病防治：一是血吸虫病防治。全面落实查灭螺、查治病各项措施，高质量地完成血防查、灭螺，查、治病等年度任务。进一步压缩钉螺面积，降低钉螺密度。加大疫情监测和防急感力度，做好沿江重点地带的监测预警，健全渔船民血防工作机制，确保不发生本地感染的急性血吸虫病病例。配合省血防所，推进“数字血防”建设。句容市通过国家和省联合组织的血防传播阻断达标评估，京口区和新区要完成血防传播阻断达标自评工作。二是寄生虫病防治。健全疟疾疫情报告、通报等制度，继续推行“1-3-7”散发疫情处置工作模式，进一步完善工作规范，提高基层医疗卫生机构疟疾诊断能力；强化与有关部门协作，有效应对输入性疟疾疫情，对新发现的疟疾患者免费提供抗疟药物治疗，建立重症病例救治专家组，提高重症恶性疟救治能力；有序推进消除疟疾考核评估，扬中市和润州区通过消除疟疾省级考核评估。继续抓好食源性寄生虫病、肠道寄生虫病等重点寄生虫病综合防治工作，巩固消除丝虫病工作成果。三是地方病防治。严格落实《食用盐碘含量》国家标准，加强对儿童、孕妇等重点人群碘营养及相关健康状况监测，动态掌握碘营养状况，强化地方病防治宣传教育。
（二）艾滋病和性病防治：认真实施省、市《“十二五”艾滋病防治行动计划》，全面落实“五扩大、六加强”措施，进一步扩大艾滋病检测网络，加强基层医疗卫生机构检测点建设，继续推广PITC策略和快检方法，力争今年全人群检测覆盖率超过10%，进一步提高病例发现和病例管理水平，降低晚发现的比例。创新高危人群宣教与干预工作方式，提高干预措施的针对性、有效性，努力破解经性传播的防控难题。进一步完善定点医院设置，改进医疗服务，为全市艾滋病病人和病毒感染者免费提供抗病毒治疗300人以上，提高药物维持治疗和抗病毒治疗工作质量，维护艾滋病患者的就医权益。探索对感染者实行早期抗病毒治疗，并强化治疗前咨询和随访干预，促进感染者“早发现、早治疗”。进一步完善医保政策，提高艾滋病感染者的关怀救助水平，发挥社会组织作用，动员社会力量参与艾滋病防治，提升防治工作效果。积极开展第三轮国家艾滋病综合防治示范区建设。
（三）结核病及麻风病防治：一是结核病防治。进一步完善新型结核病防治服务体系，发挥疾控机构的牵头作用，强化与医疗机构、基层医疗卫生机构的协调配合。按序时进度完成全市1600例肺结核患者的发现工作任务；强化对涂阳患者密切接触者（100%）、艾滋病病毒感染者等高危人群（50%）的筛查，促进患者早期发现；并为全市活动性肺结核患者提供免费抗结核治疗。全面实施中盖结核病项目二期工作，落实完善肺结核患者的医疗费用报销流程，减轻贫困患者看病就医负担，确保利福平敏感、利福平耐药肺结核患者的报销比例分别不低于80%和90%；规范肺结核患者诊治，患者管理及交通、营养补助发放率100%；利福平耐药肺结核患者纳入治疗率不低于85%，督导访视率100%。二是麻风病防治。进一步健全麻风病监测系统，落实定点诊疗机构职责，加大麻风病例早期发现力度，对新发现的麻风病患者免费提供规范化的药物化疗以及畸残预防，降低畸残率，提高患者的规则治疗与管理率，继续实施“春风行动”二期项目，落实对麻风病畸残者的关怀救助。
二、努力提高急性传染病防控水平
保持传染病疫情稳定，全市甲、乙类法定传染病发病率继续保持稳中有降的趋势，妥善做好各类暴发疫情应急处置。坚持科学有度、突出重点、分类指导的原则，全面做好全市人感染H7N9禽流感疫情防控工作。继续做好霍乱、流感、手足口病及虫媒等重点传染病的监测、流行病学调查与疫情处置。推进传染病疫情监测与预测预警平台建设，进一步提升全市各级医疗机构的传染病监测质量，及时发现疫情苗头，提高呼吸道传染病、肠道传染病、自然疫源性疾病的早期发现、诊断和处置能力，并采取有效措施控制疫情蔓延。高度重视学校传染病防控工作，妥善处置各类学校传染病突发疫情。协助南京做好我市范围内的传染病监测与防控等卫生保障工作，确保第二届青奥会的顺利进行。
三、全面提升预防接种免疫规划服务能力
（一）制定预防接种服务规范要求。根据市《规范接种，安全健康》活动实施方案要求，加大预防接种规范化、精细化管理力度，根据各预防接种单位实际，及时增加预防接种服务频次，加强预防接种安全管理，科学规范地提供预约告知服务，大力开展预防接种宣传教育，提高儿童家长参与预防接种工作的主动性、自觉性，实现“实施方案”中的目标。
（二）建立异常反应补偿机制。完善预防接种异常反应监测，提高及时报告和快速处置能力。根据省卫生厅制定的《预防接种异常反应调查诊断与鉴定办法》及《异常反应补偿标准》，做好我市异常反应个案的补偿工作。
（三）继续保持高水平接种率。为全市6岁以下适龄儿童免费提供国家免疫规划11种一类疫苗接种57万针次以上（其中农村儿童30万针次），适龄儿童疫苗接种率保持在95%以上。强化流动儿童免疫预防接种与管理，及时进行相关疫苗的补种，并纳入系统管理。新建预防接种数字化门诊8个以上。进一步加强疫苗针对传染病防控，强化疫情监测，规范开展查漏补种和补充免疫，巩固无脊灰成果，持续推进消除麻疹工作。
（四）规范第二类疫苗的接种。根据省卫生厅制定的《第二类疫苗使用指导意见》，规范和改进全市第二类疫苗的接种服务，重点解决在告知、预约、收费、服务态度等方面存在的问题，提高接种服务质量和群众满意度。
四、扎实推进慢性病和精神疾病防治工作
（一）深入开展慢性病综合防控。围绕建设“健康”、“健康”主线，更新观念，调整思路，将慢性病防控融入“大卫生”范畴，统筹现有资源，形成防控合力。进一步完善慢性病防控网络与综合防控工作机制，整合卫生行政部门、疾控机构、医疗机构和基层医疗卫生机构的三类机构功能，巩固和拓展“三位一体”慢性病综合防控模式及内涵。以辖市、区为单位开展全人群死因监测、“慢五病”登记报告和慢病及其危险因素核心指标监测，提高慢性病监测与信息化管理水平，加强监测数据和信息的分析利用。认真开展全民健康生活方式行动，加强慢性病综合防控示范区建设，润州区、新区分别申报、创建部级、省级慢性病综合防控示范区，京口区、丹徒区、丹阳市、扬中市、句容市进一步做好部级慢性病综合防控示范区现场考评的准备工作。建立慢性病筛查制度，加大慢性病高危人群和高血压、糖尿病患者发现力度。指导基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病等慢性病患者的规范管理和健康服务，健康管理率分别达40％、50％，规范管理率达到80%以上。探索慢性病社区预防、随访与大医院临床治疗紧密结合的综合管理模式，京口区、润州区做好高血压、糖尿病患者社区规范管理示范点工作，增强慢性病患者健康管理效果，及时总结项目经验，为全市推广慢病患者社区规范化管理工作夯实基础。结合开展慢性病综合防治，完善口腔卫生保健服务网络，开展口腔健康教育宣传，推广儿童窝沟封闭等行之有效的口腔卫生保健适宜技术，抓好儿童口腔疾病干预（窝沟封闭）项目，加强项目督查，提高工作质量，全面完成省厅下达的目标任务。
（二）规范建立健全重性精神疾病治管模式。认真贯彻实施《精神卫生法》，加强重性精神疾病治疗管理网络内涵建设，强化人员培训，进一步提高重性精神疾病患者检出率和管理率，在册患者管理率保持在80%以上。强化精神卫生专业机构的公共卫生职责，加强对基层医疗卫生机构的技术指导，探索建立精神卫生专业机构、疾控机构、基层医疗卫生机构三方协作配合的工作机制，落实对精神疾病患者住院治疗、居家管理、社区康复的有效衔接。开展重性精神疾病规范治疗管理项目试点工作，通过市精神卫生中心、疾控机构及社区卫生服务中心联动开展重性精神疾病规范治疗管理工作，形成一套符合我市实际的精神疾病治管模式，并逐步在全市推广。加强《精神卫生法》学习培训，贯彻落实《严重精神障碍发病报告管理办法》，建立严重精神障碍患者发病和出院信息网络直报制度，做好患者的登记、网络报告和救治管理，逐步提高治疗率和规范管理率。
一、指导思想
以科学发展观为指导，深化推进医药卫生体制改革，按照“预防为主”的原则，以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病、肿瘤等慢性疾病为突破口，创新思路和方法，建立有效、可行、规范的综合干预模式和综合防控长效机制，全面提高人群健康素质和生活质量。
二、工作目标
通过慢性病综合防控示范区的创建，建立健全政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合控制工作体制和机制，完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，探索适合于我区的慢性病防控策略和长效管理模式。全方位开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，降低社会和个体风险，全面推动和促进我区慢性病预防控制工作，提高人民群众的健康水平。
三、工作内容
（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断
收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，并撰写慢性病相关社区诊断报告。
（二）建立和完善慢性病监测系统
依托区域卫生信息平台，完善居民电子健康档案，实现动态化更新。建立和完善覆盖全人群慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、糖尿病发病监测，按照浙江省卫生监测区相关要求和国家肿瘤登记随访项目监测县（市）要求开展监测工作。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。定期开展慢性病危险因素监测。
（三）广泛开展健康教育和健康促进
发挥大众传媒作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动饮食合理平衡、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和教育促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：
1.主要媒体要设置固定宣传专栏，开展慢性病预防宣传教育。
2.慢性病专业防治机构必须加强慢性病健康教育宣传资料的开发，为乡镇（街道）社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息。
3.社区居委会（村委会）和乡镇（街道）社区卫生服务机构为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治宣传资料，普及慢性病防控知识和理念。
4.积极发挥“健康教育讲师团”作用，创新授课形式和内容。学校开设慢性病相关健康教育课，利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5.鼓励社会力量参与慢性病宣传，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界精神卫生日等宣传日（周）活动。
（四）深入开展全民健康生活方式行动
面向全人群，推广简便技术和适宜工具，提高居民健康自我管理的技能。
1.政府组织，部门合作，开展群众性健身活动。鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境学校营造有利于健身活动的支持性环境，组织干部职工开展群体性健身活动，落实每人每天不少于20分钟的工作场所工间操健身制度，实施学生阳光体育运动。
2.推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
3.机关团体和各医疗机构发挥模范带头作用，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所和无烟单位。
4.创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅），每年创建不少于5家。
（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施
1.各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者，在有条件的场所建立健康指标自助检测点。
2.各级医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
3.基层社区卫生服务机构应对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
4、按照《口腔预防适宜技术操作规范》要求，开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，为符合适应症的儿童提供窝沟封闭免费服务。
（六）加强社区高血压、糖尿病防治工作，规范患者管理
落实浙江省基本公共卫生服务项目，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率、服药率和血压（血糖）控制率。强化慢性病患者自我管理，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区（村）、工作场所为单元，完善各类慢性病防治俱乐部，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，提高慢性病患者自我管理能力。
（七）开展肿瘤早诊早治
对社区医务人员及居民开展癌症相关症状和预防控制知识的宣传教育，开展健康体检，并加强40岁以上人群的相关肿瘤标志物检测工作。根据世界卫生组织推荐的常见癌症筛查意见，结合我区癌症高发的种类和医疗条件，逐步开展重点人群的筛查。
（八）落实重性精神病管理治疗工作
按照《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》要求，建立完善重症精神病防治工作网络，规范开展重症精神病人的发现、登记、报告、药物治疗、转诊、社区管理和康复等工作，将病人信息纳入浙江省精神病人专案管理信息系统。开展对精神病人管理治疗人员和医疗机构相关工作人员的业务和管理培训，加强质量管理，提高患者管理率和治疗率。
四、实施步骤
（一）组织动员阶段（2014年3月底前）
制定创建工作实施方案，成立上虞区慢性病综合防控工作领导小组及其办公室，建立技术指导专家组。召开创建工作动员会议，明确要求，落实职责，加强宣传发动，营造创建氛围。
（二）创建实施阶段（2014年4月-2014年11月）
建立全区创建工作网络，组织业务培训，邀请上级专家对创建工作进行指导。各乡镇（街道）及成员单位制定工作方案，明确工作任务和工作措施，按照实施方案和职责分解，扎实开展各项创建工作。
（三）整改提高阶段（2014年12月-2015年3月）。
1.各乡镇（街道）、各部门（单位）按照《浙江省慢性非传染性疾病综合防控示范区建设标准》进行自查自纠，完善各项资料。
2.区创建办准备申报材料，由区政府向绍兴市创建工作领导小组提出申请。
3.做好绍兴市级初审迎检工作，针对评审组提出的问题进行整改。
（四）迎接考核阶段（2015年4-5月）
进一步查漏补缺，迎接省评审组考核验收。
五、工作要求
