《标准》的出台标志着我国高等医学教育发展进一步与国际医学教育发展接轨，同时也为今后高等医学院校临床医学专业教育改革提出了指导性意见。随着现代医学的发展，医学模式已经从传统的生物医学模式转向生物—心理—社会医学模式。在新医学模式下，一名合格的医生不仅要完成生理疾病的诊断、治疗任务，而且还要能够预防疾病，保护和促进人类健康，因此卫生服务模式也从个体治疗服务向着群体、预防、医疗、保健综合服务转变。为适应这一转变，满足现代社会进步和经济发展对医学人才的需要，必须在占医学生绝大多数的临床医学专业学生中加强预防医学教育，培养出既懂防又懂治，防治结合的新型临床医学专业人才。高等医学院校教育改革要实现从注重知识型人才培养向注重能力型人才培养转变，从单一型人才培养向复合型人才培养转变，从专科医生培养向掌握预防、治疗、康复、保健等卫生服务本领的全科型医生培养转变［2］
。
为了解目前南京医科大学临床医学专业学生预防医学知识的教育现状及存在问题，2010年5～8月，笔者对我校在江苏、浙江、山东、北京、上海等22家二级以上综合性医院进行临床实习的临床医学专业学生，以及其中16家医院的临床医生进行了问卷调查。其中针对学生发放调查问卷410份，回收有效问卷409份，回收率99．8％；针对临床医生发放调查问卷330份，回收有效问卷296份，回收率89．7％。本文根据我校临床医学专业预防医学教育现状与存在的问题，结合问卷调查结果，围绕《标准》提出的要求，就有关问题进行初步探讨和分析。
一、我校临床医学专业预防医学教育现状与存在的问题
（一）预防医学和公共卫生类课程在临床医学专业教育体系中未能得到足够重视
由基础医学、临床医学、预防医学三大主要部分组成的临床医学专业知识体系，长期以来受传统的生物医学模式的影响，学校的管理者、专业课程设置者（教学管理部门）、知识传授的施教者（教师）对前两部分知识都给予了充分的重视，而对预防医学均存在一定程度的“轻视”。这就导致了一系列问题的出现，如教师对预防医学教学研究投入时间和精力不足，公共卫生类师资分配上未能将优质资源留给临床医学专业，调查显示有三分之一的学生和临床医生认为老师教学整体水平一般或较差；预防医学课程的教学设施和实验设备陈旧、经费投入不足；教材编写和教学内容更新不能与时俱进，调查显示有56．8％的学生、50．3％的医生对所使用的教材不满意，认为质量一般或较差（表1）；预防医学和公共卫生类课程学时不足；针对临床医学专业开设的预防医学和公共卫生类选修课程，学生的积极性不高等。
（二）临床医学专业学生对预防医学和公共卫生类知识的学习目的不明确，缺乏主动性
这一现象主要由两方面因素引起，第一，组织安排教学任务的高等医学院校对预防医学、公共卫生类课程的“轻视”直接影响学生对该领域知识的态度；第二，由于大部分临床医学专业学生毕业后将在医院从事临床工作，工作内容多为诊断和治疗，因此，学生认为预防医学和公共卫生类课程对临床医学专业学生来讲没有太大用处，甚至可有可无的现象普遍存在。以上因素导致学生对预防医学、公共卫生类课程学习的动力不足、主动性不强，学习只是为了应付考试。
（三）教学内容欠科学，教学方法较陈旧
目前，国内高等医学院校临床医学专业预防医学课程教材主要选用两个版本，一部为《卫生学》，另一部为《预防医学》。两部教材均为规划教材，均沿用预防医学专业学科体系，将劳动卫生学、环境卫生学、营养卫生学、统计学等压缩打包形成“卫生专业的大拼盘”，教学内容信息量大。我校选用前者，独立设置卫生学、统计学与流行病学等预防医学类课程。调查显示，大部分学生和临床医生认为统计学与流行病学难学（表2），概念较多，内容抽象难懂，各种公式繁多而复杂难记；但对于临床实践与科研工作有所帮助（表3、4）；近一半学生和临床医生都认为教学内容与临床实践工作联系不多，存在与实际工作相脱节的现象（表5），并认为有待加强的教学环节是社区实践（表6）。教学方法上目前仍主要是以课堂讲授为主，属传统的灌输式教学。
（四）近年来国内发生的一系列公共卫生事件暴露出临床专业预防医学教育存在的深层问题
调查显示有51．9％的医学生和40．5％的临床医生认为大学期间学习的公共卫生与预防医学类知识内容不能满足实际需要或与实际工作需要相差太远（表7）。2003年我国大陆暴发流行传染性非典型性肺炎（SARS），人们的正常生产生活秩序受到了严重的影响，同时也暴露出我国在应对突发性公共卫生事件时所表现出的不足和缺陷，特别是医护人员的预防意识欠缺、应急处理不当。在疫情刚刚开始蔓延时，患者中医护人员所占比例曾高达33％［3］，迫使我们不得不对过去的临床医学专业预防医学教育进行认真地反思。随后我国相继发生了2005年禽流感疫情、2008年手足口病疫情、2008年“三聚氰胺毒奶粉”事件、2009年“甲型N1H1流感”疫情等突发公共卫生事件和2008年“汶川大地震”、2010年“玉树大地震”与“甘肃舟曲泥石流”等重大自然灾害。对于突发性公共卫生事件和重大自然灾害，临床医务人员通常是第一个接触病患的，他们的应对措施是否正确是灾后救治、疫情防治能否取得突破性进展的关键因素之一。这些都提醒我们要对临床医学专业预防医学教育进行革新。
二、《标准》对临床医学专业预防医学教育的目标要求
《标准》参照了世界医学教育联合会《本科医学教育全球标准》、世界卫生组织《本科医学教育质量保障指南》和国际医学教育组织《全球医学教育最基本要求》，充分反映了医学教育面对的国际趋势、国内环境和社会期待，为我国医学教育提高水平、保障质量明确了方向。它强调了临床医学专业学生“预防战略和公共卫生意识”培养，促使高等医学院校重新认识预防医学在临床医学专业教育中的地位和作用，积极开展临床医学专业预防医学教育的改革探讨。
《标准》第一部分“本科临床医学专业毕业应达到的基本要求”是对临床医学专业学生提出的必须达到的基本要求。在10项“知识目标”中有5项涉及预防医学和公共卫生类知识教育，即：①掌握生命各阶段各种常见病、多发病的发病原因，认识到环境因素、社会因素及行为心理因素对疾病形成与发展的影响，认识到预防疾病的重要性；②掌握生命各阶段各种常见病、多发病的发病机制、临床表现、诊断及防治原则；③掌握全科医学基本知识，掌握健康教育、疾病预防和筛查的原则，掌握缓解与改善疾患和残障、康复以及临终关怀的有关知识；④掌握临床流行病学的有关知识与方法，理解科学实验在医学研究中的重要作用；⑤掌握传染病的发生、发展以及传播的基本规律，掌握常见传染病的防治原则。在“技能目标”中明确指出要能够有“运用循证医学的原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力”，“从事社区卫生服务的基本能力”，“能够对患者和公众进行有关健康生活方式、疾病预防等方面知识的宣传教育”。
《标准》在第二部分“本科临床医学专业教育办学标准”指出，医学院校制定的教育计划要与培养目标相适应，注重课程设置与教学方法的协同，调动教师的主观能动性，促进学生主动学习的积极性；医学院校必须依据医疗卫生服务的需要、医学科学的进步和医学模式的转变，制订符合本校实际的课程计划；必须积极开展以“学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教育方式和教学方法改革；课程计划中必须安排公共卫生课程，培养学生的预防战略和公共卫生意识，使其掌握群体保健的知识和技能。同时也指出“公共卫生课程通常指预防医学和（或）卫生学等课程，涵盖流行病学、卫生统计学、健康教育、初级卫生保健以及劳动卫生与职业病学、卫生毒理学、环境卫生学、营养与食品卫生学、儿童少年卫生学、妇幼保健学等有关内容。”
三、依据本科医学教育标准改革我校临床医学专业预防医学教育的思考
（一）调整我校临床医学专业人才培养目标与要求
随着我国社会经济的发展，许多高水平的医学院校逐步开展七年制硕士、八年制博士医学教育，普通研究生教育也在稳步发展；随着人们对医疗服务需求标准的提高，省市级综合医院特别是经济发达地区的综合医院对医学人才的需求将以硕士研究生、博士研究生为主；作为目前医学教育的主体———五年制本科临床医学专业学生的就业方向将以县区级医院、城市社区医院和农村乡镇卫生院为主，他们中的大多数将成为满足基层医疗单位需要的全科医生，全科医师必须是防治合一，并且具备促进健康、预防疾病以及指导患者自我保健和战胜疾病的能力。这就要求完善和调整临床医学专业人才培养目标，强化预防医学和公共卫生医学类知识在临床医学专业知识结构体系中的地位，使其与基础医学、临床医学知识有机融合。在临床医学专业中加强预防医学知识的教育和实践技能的培训，努力将学生培养成为融医疗、预防、保健、康复为一体的全科型临床医学人才。
（二）调整我校课程体系，完善教学内容
课程体系的调整、教学内容的完善是人才培养目标调整的基础。《标准》明确要求培养学生的“预防战略和公共卫生意识”，使其掌握群体保健的知识和技能，并界定了公共卫生课程应涵盖的学科范围和知识内容。在改革教学内容和课程设置时，应充分考虑临床医学专业预防医学教育的特点，对《卫生学》或《预防医学》涵盖的劳动卫生与职业病学、环境卫生学、营养与食品卫生学、初级卫生保健和社区卫生服务等教学内容进行提炼，去除陈旧过时、与实际工作脱节的内容，并在教学过程中增加和充实与临床实践工作有关联的预防研究新进展，比如在环境卫生与健康中精减部分理论内容，增加与当前主要环境问题相关的内容。目前我校单独开设《流行病学》、《统计学》课程，流行病学和卫生统计学方法在临床医学中的应用日益广泛，对于临床医学的教学、科研、医疗工作的改进及推动临床医学的发展具有重要意义［4］。本研究也显示大部分实习生和临床医生认为《流行病学》、《统计学》对其临床实践和科研工作有所帮助。另一方面，要调动公共卫生学院教师的积极性，针对临床医学专业学生开设预防医学和公共卫生类选修课程。由于临床医学专业学生学习任务重，必修课程门数多，学时多，不适宜为预防医学和公共卫生类知识增开课程或增加大量学时，可以考虑为临床专业学生开设“健康教育”、“社会医学”、“临床流行病学”、“突发性公共卫生事件”、“环境污染热点事件”、“家庭装潢与健康”等选修课程或者专题讲座。最后，要让预防医学意识在基础课程和临床专业课程教学过程中得到强化，使预防医学教育贯穿于临床医学专业人才培养过程的始终。如果基础和临床课程教师在教学过程中都能从群体和预防角度出发，以预防、治疗、康复有机统一的整体观组织教学内容，也可以改变学生对预防医学不全面的看法。
（三）开展以“学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教学方法改革
教学过程中可以尝试开展PBL教学方法改革，PBL教学法是指以问题为基础、学生为中心、教师为引导的小组讨论及自学的教学模式［5］，要求学生成为学习的主体，学习者应承担问题解决过程中的探索、证明、调查、分析、解释等主要的学习责任，这就对学习者的学习技能提出了要求［6－7］；也可以采用案例分析、情景模拟、专题讨论等多种教学形式或方法，以避免传统的课堂灌输式教学的弊端；积极利用现代信息技术和多媒体手段，让教学内容丰富多彩、教学过程充满活力；在教学中突出与学生生活密切相关的教学内容，让学生感受到所学的知识就在身边，很实用［8］。
（四）改革考试方式，完善学生成绩评价体系
1．1调查对象
某高校2010年5－8月参加临床实习的预防医学专业的学生共200名；参与临床实习带教的2所三甲医院分别抽取25名带教医生，包含实习计划中的所有科室，共50名。学生要求完成临床实习的教学计划，具体标准参照《高等医学院校临床实习教学大纲》，带教医生为教学安排的指定的老师，排除临时带教的医生。
1．2参与程度的判断标准
参照《临床实习教学大纲》，以学生自我评估和带教医生评价相结合的方式，对学生临床实习的参与程度进行判断。实习过程中较多担任主要诊疗角色者可认为常有并深入参与实习，较多担任诊疗助手角色者可认为有时参与，较多担任与诊疗关系不紧密的其他工作者可认为较少参与，多数情况下不参与诊疗及相关工作者可认为从不参与。
1．3资料收集
采用问卷调查方式，并结合突击抽查及核查病历记录，病事假记录。
1．4统计学处理
采用SPSS10．0软件处理数据，分类资料用χ2检验，显著性检验水平P＜0．05，计算RR值及相关系数。
2结果
2．1实习生
2．1．1临床实习期间主要精力投入及参与诊疗程度
全心投入临床实习有126人，占63．00％；该组实习生中常有并深入或时有参与临床实习的有111人，占88．09％。未全心投入临床实习者74人，其中为考研做准备有29人，占总人数的14．50％；为出国做准备有14人，占总人数的7．00％；为找工作做准备有31人，占15．50％；该组常有并深入或时有参与临床实习的有17人，占22．97％。
2．1．2影响参与度程度的原因
认为老师不给机会的实习生有110人，其中有30人少有或从不参与实习，占27．27％；认为法律制约（主要体现在我国医学生实习缺乏法律界定及保护）的有56人，其中有27人少有或从不参与实习，占48．21％；认为医患关系紧张者34人，其中有15人少有或从不参与实习，占44．12％。
2．1．3临床实习期间主要精力投入及实习知识掌握程度
全心投入临床实习组的126人中，对病人疾病详细掌握者有88人，占69．84％；一般掌握者32人，占25．40％；没掌握者6人。其他未全心投入临床实习者组中，对病人疾病详细掌握者有33人，占44．59％；一般掌握者30人，占40．54％；没掌握者11人。
2．1．4临床实习期间主要精力投入及参与诊疗程度的相关性指标
在全心投入临床实习的学生中，参与度较高的人数占到了88．10％；而未全心投入到临床实习中的学生，参与度较高的只有22．97％，前者参与程度较高的人数明显高于后者，前者与后者相比其RR值为3．84（χ2＝85．81，P＞0．005，表1），呈强关联。
2．1．5影响参与度的原因与参与度关联性指标
老师不给机会、法律制约（法律没赋予实习生诊疗权限）、医患关系紧张这3个因素都直接与实习生参与程度高低有很强的关联性，列联系数r为0．775（χ2＝17．33，P＜0．005；表2）。从调查来看，其重要性从重到轻依次为老师不给机会、法律制约、医患关系紧张。
2．1．6临床实习期间主要精力投入及实习知识掌握程度的相关性指标
在全心投入临床实习的学生中，掌握实习知识的人数占到了95．24％，而未全心投入到临床实习中的学生，掌握实习知识的人数占85．14％，前者掌握实习知识的人数高于后者，前者与后者相比其RR值为1．12（表3），关联性较弱。
2．2带教医生
2．2．1影响带教医生教学的原因及鼓励学生参与诊疗程度
认为法律制约的带教医生有23人，其中有8人少有或从不鼓励学生参与实习，占34．78％；认为学生积极性不高的有12人，其中有4人少有或从不鼓励学生参与实习，占33．33％；认为医患关系紧张者9人，其中有6人少有或从不鼓励学生参与实习，占66．67％；认为临床工作繁重者4人，其中有4人少有或从不鼓励学生参与实习，占100．00％；认为带教无价值体现者2人，其中有2人少有或从不鼓励学生参与实习，占100．00％。
2．2．2影响带教医生教学的原因及鼓励学生参与诊疗程度的关联性指标
法律制约、学生积极性不高、医患关系紧张、临床工作繁重以及带教无价值体现这5个影响带教医生教学积极性的因素，都直接与带教医生是否鼓励学生积极参加诊疗实践有很强的关联性，列联系数r为0．922（χ2＝16．81，P＜0．05；表4）。从调查来看，其重要性从重到轻依次为法律制约、学生积极性不高、医患关系紧张、临床工作繁重、带教无价值体现。
3讨论
3．1预防医学生临床实习中存在的主要问题及其原因
调查显示，有63％的实习生能够全心投入到临床实习中，通过比较全心投入与未全心投入学生在临床实习中的参与程度，我们发现，投入度与参与程度有很强的相关性（RR＝3．84），换句话说实习生的精力投入在很大程度上影响了其临床实践的主动参与程度。通过比较全心投入和未全心投入的学生在临床实习中知识掌握程度发现，投入度与知识掌握程度相关性RR值为1．12（χ2＝85．81，P＜0．005），说明二者具有一定的相关性，实习生的精力投入会影响其临床实践的知识掌握程度。在37％的未全心投入临床实习的学生中。
考研、找工作以及出国留学成为影响学生在临床实习期间精力投入的主要因素。这除了与时间冲突有关外，可能还与预防专业学生对待临床实习的态度有很大关系。预防医学教学大纲对于临床方面的要求较临床专业低，易使学生潜意识里降低对自己的要求和约束；另外，预防医学实习生临床医学基础知识较为薄弱，易产生挫败感，面对临床实习中的困难，若处理不当，学生容易消极应对，影响实习质量。预防医学专业学生在校除了学习预防医学的专业知识外还要学习临床医学的大部分内容；大纲要求的实习内容涉及急性传染病防治、慢性传染病防治、地方病防治、计划免疫、学校卫生、职业卫生监督与健康体检、预防接种及健康教育等诸多内容。而当前预防医学学生的实习计划普遍较短。有限的实习时间与丰富的实习内容之间的冲突也是影响实习质量的重要原因之一。
在分析影响实习生参与临床实习程度的因素时发现，带教医生不给机会、法律制约和医患关系紧张成为最主要的影响因素（r＝0．775）。由此我们可以看出，预防专业实习生临床实习参与效果的好坏还与带教医生和社会医疗氛围有很大关系。带教医生往往身兼医疗、教学、行政等多种职能，实习教学活动难以严格落实的情况时有发生［1］。其对带教的正确认识以及对预防医学专业实习生的正确对待是确保预防医学学生临床实习取得较好效果的直接保障；良好的社会医患环境也有利于实习生开展临床实践。在分析影响带教医生鼓励学生参与临床实践的因素时发现，法律制约、学生积极性不高、医患关系紧张、临床工作繁重以及带教无价值体现成为最主要的影响因素（r＝0．922）。由此我们可知主要影响带教医生积极性的原因是以上5点，进而影响学生临床实习的学习效果。
3．2提高临床实习质量的对策
3．2．1端正学习态度，合理应对考研、就业等与实习的冲突
针对上述情况，要积极帮助疏导学生。首先，我国医疗卫生人才稀缺，国家应制定医学生就业政策，鼓励引导毕业生积极就业。其次，学校及实习医院应关心并帮助实习生正确面对毕业考试、择业、升学等与实习的冲突，引导学生合理安排时间，提供相关资讯并给予必要的指导。此外，可考虑调整教学计划，让学生提前进入临床实习，这有利于减少考研、就业对学生实习的影响［2］。建议提前做好实习前的专业训练。西方医学教育优于我国，学生须完成工科学习后才能学医，学习时间长，学生有充足的时间实习及训练［3］。另一方面要严格考核制度，促使学生努力学习，调动其学习的主动性。采取教学目标管理，利用“目标激励法”，让学生制定近期和远期目标，促使他们养成主动学习的态度［4］。注重对实习考核方法的分析总结和改良，临床技能考核采用临床能力综合考核［5］。严格实习纪律管理，严格执行请假制度，尤其在实习后期更要加强。临床实习成绩及表现与毕业挂钩，使实习生主动争取实践操作，自觉按《实纲》要求完成实习任务，并自觉遵守实习手册管理条例。
3．2．2增强风险意识，完善法律法规，保障临床实习
由于医疗行业的高风险性和人们维权意识的增强，医学实习生权限之法律规范的缺失，使得医院对学生实习教学小心翼翼，带教医生畏首畏尾，不敢轻易放手让学生进行操作，学生动手机会大大减少。因此需要加强实习生医疗风险意识教育，如学习《医疗事故处理条例》。临床实习是预防医学学生正式接触病人的开始，是医德习惯形成阶段［6］。增强风险意识，就是要贯彻并树立医学生正确的法制与伦理观念，从道德的高度规避风险。同时，我们迫切需要完善相关法律法规。我国医学生实习缺乏法律界定及保护，而西方国家，实习阶段行使部分医师权力是受到法律保护的。因此，制定相关法规，下放部分诊疗权限，保障学生实践权益，才能为医生培养提供长远保障，而这最终是保障了更多病人的权益。
3．2．3针对预防医学专业特点，改善实习教学管理模式
[中图分类号]G420 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）02（a）-085-02
随着经济的发展和现代医学的进步，人们的健康观发生了巨大的转变，预防为主、防治结合已经成为现代医学发展的必然趋势。传染病仍是现今威胁人类健康的重要因素之一，而且社会转型期增加了流行病暴发的可能性。临床医学专业的学生是未来与疾病战斗的第一线的医务人员，出于有效控制和消灭流行病的需要，必须加强临床医学生的预防医学教育。
1 加强临床医学生预防医学教育的必要性
1.1 树立预防为主的思想
随着现代医学模式的确立，人们的健康观发生了相应的改变，健康的范围由个体健康扩大到群体健康，健康的内涵也逐步由生物健康的领域扩展到社会健康的领域。临床医生作为卫生事业的一线人员，要贯彻执行国家的卫生策略，参与防病治病的各种活动,如果能掌握和了解预防医学的知识和方法，对培养医学生预防为主的大卫生观念和以促进全民健康为己任的预防战略意识是十分必要的，对加强疾病预防和控制也是很有帮助的。
1.2 培养群体观点
群体观点是预防医学区别于其他学科的一个显著特点。到21世纪，我国的卫生服务将属于卫生保健型体制，突出预防为主和群众性的自我保健。因此，未来的临床医生，不可能单纯地从事对临床个体的医疗保健工作，还应掌握从人群角度去观察、分析问题的方法和技巧，这样才能扩大视野，拓宽思路，有利于在临床实践中发现和解决问题，从根本上提高人群的健康水平。
1.3 培养临床医学生对突发公共卫生事件的应急能力，提高其控制和消灭流行病的能力
传染病仍是现今威胁人类健康的重要因素之一，而且社会转型期增加了流行病暴发的可能性。SARS的暴发和肆虐让我们又一次感受到了传染病的威胁与恐怖，同时也暴露出我国在应对突发性公共卫生事件时所表现出的不足和缺陷，特别是医护人员的预防意识欠缺、应急处理不当以及很高的感染率，迫使我们对过去的预防医学教育进行认真地全面地反思。临床医学专业的学生是未来与疾病战斗的第一线的医务人员，一旦有突发公共卫生事件发生，他们的应对能力是关键性的第一步，因此应该把临床医学生培养成适应时代要求的有着更高业务素质的防治结合型医学人才[1]。所以加强临床医学生的预防医学知识和对传染病的认识已是迫在眉睫的事情。
1.4 提高临床诊断和治疗水平
有些疾病症状极其相似，临床难以鉴别，但是如果结合其流行的特点，就不难作出判断。临床医生如果掌握了预防医学的知识，尤其是掌握其主干课程――流行病学的相关知识，就可以增进对病因和疾病自然史的理解，从而找到更有效和更安全的筛查、诊断和治疗疾病的方法和技术，为病人提供更好的医疗保健措施[2]。
2 临床医学生忽视预防医学学习的原因分析
临床医学生在学习预防医学课程时缺乏主动性，思想上不重视，学习的热情也不高。其主要原因有以下几点：①长期以来重治轻防的观念使得某些决策者在一定程度上忽视了预防医学的重要性，也直接导致了临床医学生对预防医学的不重视。预防医学不是临床医学生的主干课程，学生一般只注重医学基础和临床学科的学习，对预防医学缺乏足够的认识，通常只为应付考试。②预防医学是一门实践性很强的应用学科，学生没有社会实践的经验或体会，因此感到理论学习的枯燥和乏味，从而降低了对预防医学的学习兴趣。③课程设置不合理，预防医学学时数较少，各学科间缺乏有机联系，且与基础学科和临床学科严重脱节。④学习的思维差异也是导致临床医学生学习预防医学困难的重要原因之一。预防医学是从宏观角度观察、分析问题，对思维和分析的能力要求较高，大多数学生感到医学统计学和流行病学部分概念较多，内容抽象、难懂，计算公式多且复杂难记。而基础医学和临床医学的课程大多是以知识点的记忆为出发点，因此，在学习重点和思维方法之间的差异也导致临床医学生对学习预防医学的排斥与不接纳，这在很大程度上影响了学生的学习兴趣及效果。
3 加强临床医学生预防医学教育的对策
3.1 将预防战略贯穿医学教育始终
要始终将预防战略贯穿于医学教育的整个过程之中。基础医学各科知识与预防医学密切相关，例如微生物与寄生虫学、遗传学等。在这些学科的教学过程中，应该将预防医学知识巧妙地与基础医学知识相联系，这样有利于学生认识到疾病预防的重要性，树立早期发现、早期诊断和早期治疗的观念（三级预防的观念）。在临床各学科的教学中，教师应在各个病种的教学中加强预防工作的实例教学，强化学生对三级预防在临床实际工作中作用的认识，使学生认识到三级预防是针对疾病发生、发展过程中不同阶段而采取的措施，培养学生树立预防医学战略思想。
3.2 将理论学习与实践相联系
预防医学（特别是医学统计学与流行病学部分）抽象的理论知识较多，教师在教学过程中应注意围绕生活或社会中发生的真实事例探讨医学统计学和流行病学的问题，将抽象的理论与实践相融合，这样既能引起学生的兴趣，又能启动学生的思维。例如在“诊断试验的评价”这个章节的教学中，可以与临床实践很紧密地结合起来。例如在讲到“选择诊断标准时一般要遵循的原则”时，可以这样讲述：（1）为尽可能发现可疑病人，应选择高灵敏度诊断试验。如某种疾病的早期发现、早期诊断将使病人获得有效治疗和康复，漏诊或延误诊断将会造成严重后果时就该选择高灵敏度诊断试验。（2）为避免误诊，应选择高特异度诊断试验。主要应用于以下两种情况：①误诊将会对病人造成严重的心理、生理和经济上的影响；②对某种疾病的诊断持怀疑态度，需确定诊断。③如果某种疾病漏诊和误诊同等重要，应选择灵敏度和特异度均较高的诊断试验，应将诊断试验阳性界值定在灵敏度和特异度均较高的位置。这样就把预防医学的教学与临床实践紧密结合起来，一方面可以激发学生学习的兴趣，同时也提高其日后诊断疾病的技术。
3.3 调整预防医学的课程设置，改变预防医学的教学方式
随着医学模式的转变及中国城市化社会转型对公共卫生的需求，应改变长期以来重治轻防的观念，改变非预防医学专业的预防医学学时数较少的现状，适当增加学时数，同时减少课程之间的重复，加强课程之间的联系。此外，还应加强预防医学课程、基础医学课程和临床医学课程的联系，拓宽学生的知识面、开辟学生更为宏观的新的思维视角。同时可考虑对预防医学的课程内容进行适当的拆分，在不同的学习阶段开设，以便更好地与基础医学教育和临床医学教育融合[3]。
针对大多数学生感到医学统计学和流行病学部分概念较多、内容抽象、计算公式多等特点，在教学过程中首先应注重激发学生的学习兴趣，增强学生学好统计学和流行病学的信心；其次通过生动有趣的生活实例将群体的观点、生物变异的观点和概率论的观点传授给学生；此外，统计课的教学不应把过多的时间花费在数据的计算上，而应重点讲解统计学的基本概念、原理、统计分析方法的适用范围、应用条件、注意事项以及各种方法之间的区别与联系，注重逻辑思维的培养。
[参考文献]
[1]谢娟，王建华.SARS危机后临床医学专业流行病学教学改革的思考[J].中国高等医学教育，2006,4(6):37-39.
【摘 要】社区卫生服务机构是公共卫生体系中最基本的医疗机构，与社区居民的身体健康有着重大的联系。而公共卫生与临床医学一直以两个独立的体系存在，致使资源不能综合利用，为了加强社区公共卫生与临床医学之间的联系，我们将社区公共卫生与临床医学进行整合，以预防为主，同时将预防和治疗相结合，分析我国社区公共卫生和临床医学整合模式实践的效果以及结合的必要性等。
关键词 社区；公共卫生；临床医学；整合模式
目前，当今人们普便的热点问题就是临床医学和公共卫生一直作为两个独立的体系而存在，两者之间没有太多的联系，也不能有效的协调，因此对资源造成了浪费，阻碍了防治疾病工作的进行[1]。本研究通过对我国社区公共卫生和临床医学整合的现状进行的分析，探讨社区公共卫生与临床医学整合模式实践的现状和必要性。
1 社区公共卫生和临床医学整合的现状
随着社会的不断发展，人们不仅仅关注疾病的治疗工作，而是加大了对疾病的预防和防治等方面的关心。医学的宗旨是预防疾病，保障人们的健康，可大多数人却认为医学的最终目的就是治疗疾病，最终达到治愈的目的[2]。总体来讲，这种说法是不科学的，对于某些慢性疾病，我们的目的不仅是治愈，更重要的是如何预防，可见，加强健康教育十分重要，临床医学不仅要关注治疗还要实行为病人讲解预防知识等相关服务措施。在公共卫生方面，由于其重视程度不够存在很多问题，例如教育不够导致公共卫生的人才较少，缺少了对公共卫生工作普及，同时医务人员的知识面过于狭窄，对临床医学的知识了解甚少，不能有效的将临床医学和公共卫生相结合。
2 社区公共卫生与临床医学整合的必要性
在我国公共卫生方面主要是通过预防为主，同时加强预防和治疗的方法落实工作，所有的工作人员也都在实行。对于整个卫生事业来讲，临床医学和公共卫生是一体的，单纯认为预防是公共卫生的范畴，治疗是临床医学的范畴，这样的思想是不正确的。为了加强人民的保健措施，我们要将公共卫生的知识融入临床医学，使资源可以得到充分的利用。近几年来，公共卫生事业不断发展，其主要内容主要是预防、保健、基本医疗等，以上服务和人们的日常生活息息相关，真正的为患者解决了许多难题，可见在公共卫生中加入基本的医疗方面知识，能有效的改善人们的生活质量[3]。在临床医学中加入少量的预防知识也能减少某些疾病的发生率，由此可见，将社区公共卫生和临床医学进行整合具有重要的作用和意义。
3 讨论
3.1 增强社区公共卫生与临床医学整合的作用
公共卫生与临床医学整合的相关机构就是社区卫生服务机构，因此，社区卫生服务成立我们关注的焦点之一[4]。为了使社区公共卫生和临床医学整合的作用发挥到最大功能，我们要加强对社区卫生服务的措施，可以在医院、社区等各个地方加强人们对公共卫生学和临床医学知识的学习。对于慢性疾病的管理等，我们要在社区内加强各种慢性疾病知识的学习和教育宣传，使更多的人们了解并知道如何做好预防。让人们意识到医疗也是公共卫生体系的一部分。
3.2 加强全方面人才的培养
一直以来，公共卫生与临床医学的教育存在分离现象，所以很多人的知识具有局限性，不能满足现状，为了将公共卫生与临床医学更好的结合，可以加强全方面人才的培养，充分开拓医务人员的眼界，增加对公共卫生相关知识的教育和培训，让医务人员在疾病的预防、保健、基本医疗等多方面提高自己，培养出具有综合性的医疗服务现代人才 。
3.3 加强卫生应急能力，构建综合性卫生体系
对于突发的公共卫生事件要求各部门同时发挥作用，医疗机构作为核心机构，是控制突发事件防控的关键。为了实现综合性卫生体系的构建，我们进行信息收集、应急指挥中心、综合处理站以及现场处理等公共卫生应急平台，所有部门均可从此平台获知最新消息，实现信息共享，避免了信息的浪费。
3.4 加强社区的管理，预防慢性疾病的发生很多慢性疾病我们不能一下根治，只能暂时的缓解症状，为了减少慢性疾病的发生，我们加强了公共卫生和临床医学的整合，实施社区综合性管理。针对不同的人群进行针对性的干预管理，定期为社区老年人进行血压和血糖的测定，开展老年人俱乐部，加强老年人的锻炼，增强其免疫力。定期开展讲座，为老年人讲解某些慢性病的相关知识和预防方法。
4 小结
将公共卫生和临床医学整合后，我们发现，人们通过社区健康管理等方面干预，人们加强了对疾病的认识，知道如何预防疾病的发生，减少了临床上某些慢性疾病的发生率。作为医务人员也充分了解并掌握了公共卫生和临床医学相关的基本知识，提高了整体人员的综合素质，可见，公共卫生和临床医学整合作用效果显著，但是由于该模式是个复杂的系统工程，在发展过程中仍存在很多问题，要求我们进一步研究并完善。
参考文献
2改革教学内容
首先是教材改革,目前临床医学专业学生所使用的预防医学教材实际上是预防医学专业的压缩版,教材内容落后于实际工作需要。据报道,就我国当前预防医学知识的现实需求对该领域专家及工作在社区卫生服务一线的医生(共计22人)进行访谈的结果显示:当前我国社区卫生服务中最需要和最缺乏的业务力量是既精通临床又熟悉预防的高级临床医学人才。在“环境与健康”方面,52%的社区临床医生对居室内空气污染感兴趣;“营养与健康”方面,65%的调查对象对特殊人群的营养、营养与疾病感兴趣;其他感兴趣的内容70%的被调查者集中在老年保健,尤其是老年人的居家安全、慢性病的三级预防等方面[1]。因此根据临床的实际需求,对大专临床医学专业预防医学的教学内容进行调整,在保留本学科的基本内容基础上适当增加临床工作者感兴趣的内容,删除陈旧的、理论性太强的内容,并吸收与临床相结合的新知识。
3改革教学方式
长期以来,我国的预防医学教育以传承专业知识为主,不少教育内容脱离现代科技和临床实际,教育方法和手段落后,学生学习兴趣差,知识面窄,应用能力、创新能力弱。针对这些情况,我们钻研教材、精选内容、突出重点,尝试更新教学观念,改革和探索教学方法,取得了较好的教学效果。
3.1问题式教学许多教学实践发现,问题式教学有利于提高学生的学习能力、创新能力和实践能力[2,3]。授课教师根据所讲内容,把教学内容以“问题”的形式表现出来,以问题为核心,让学生主动围绕问题展开讨论进而得出结论。如传染病防治部分内容,对传染病的流行过程以提问方式复习,以艾滋病为例,重点讨论如何应用三级预防原则和措施开展防治。让学生既掌握了传染病防治,又引发了对传染病防治的思考。
3.2案例式教学在预防医学课教学中,案例讨论最能提高医学生的思维能力。案例教学法与传统教学法相结合的方式是提高预防医学教学质量的有效途径,是预防医学教学改革的方向[4]。如在食物中毒的教学中,可以给出几种食物中毒的案例让学生讨论分析中毒类型以及如何防治。在临床医学大专《预防医学》中学生以为最难学的莫过于医学统计学内容,并且在学习阶段意识不到统计学的实际用处,到工作中要搞科研写论文才知道其重要性。对医学院学生《医学统计学》教学调查结果显示[5],在理论课教学方面,60%以上的学生认为案例教学法比传统教学法更具优势,几乎所有学生认为理论课教学应理论联系实际。对于实验课教学,一半学生认为最好能上机操作,并参与实际资料的统计分析。因此我们在教学中增加了实际案例,从而使授课过程中理论与实际相结合,如学习率和构成比时,我们给出实例,让学生发现其不同点,然后进行概念的讲解,增加记忆,最后找有代表性的统计学误用两概念的,让学生集体讨论,使概念学习与运用相结合,促进了学生的学习兴趣及知识的应用能力。
3.3联系实际生活,使学生在实践中掌握理论知识在教学中突出与学生生活密切相关的教学内容,让学生感受到所学的知识就在身边,很实用。预防医学的重点内容就是环境与健康,在授课过程中,让学生明白环境污染的危害、环境污染与人群健康的关系以及增强他们的环境保护意识显得尤为重要。在社会因素与健康中,教会学生如何调整自己的心态以稳定情绪,有利于健康,以及如何改变不良行为生活方式,实现自我保健、家庭保健等。在饮食与健康中教学生如何制订自己的食谱而做到合理膳食,或安排一次实验课教学生如何制订一份特殊人群(如糖尿病患者)食谱。
3.4融入现代化教学手段在预防医学教学中应充分利用多媒体、网上教学资源等,制作课件时结合教学内容增加最新的新闻、图片或案例等信息辅助教学,让学生能利用现代化科技从多种渠道获取知识,拓宽知识面,增加学习兴趣,提高学习效率。可以开设实验课统计学软件操作教学,加强学生动手能力和实际应用能力。
通过对国家近20年余年来颁布的医院院感政策文献研究发现，护士在医院感染控制中占主要地位，而目前我国大多数护理专业未开设“医院感染预防与控制”独立课程，开展较多的是医院组织的短期简单的医院感染培训，缺乏系统性［1］。基于此，笔者所在院校课题组通过多方的调查、研究，成功研发《医院感染预防与控制》一门课程，现已对2010级学生投入使用，反响较好，现将课程研发体会报道如下，为研究者提供参考。
1针对不同对象调查课程设置情况
1.1对象一在校医学生。在课程研发前向在校医学生（含护理专业学生、中医临床学生、中西结合临床学生）发放问卷调查，问卷主要包括3个部分：第1部分为医学生基本信息；第2部分为医院感染知识掌握情况、态度及行为遵循程度；第3部分为建议。调查结果显示在校医学生对医院感染知识掌握不足，在校医学生希望通过医院培训、学校课程教学及带教老师教学等方式来学习医院感染知识［2］。
1.2对象二实习护生。在课程研发前对实习护生发放问卷进行调查，问卷主要包括3个部分：基本信息、对医院感染的认识及学校开设《医院感染预防与控制》课程的认知。调查结果显示实习护生在实习期间遭受不同类别的医院感染职业危害，其中安瓿划伤、针刺伤居前两位，绝大部分护生认为有必要开设《医院感染预防与控制》课程，并希望以理论授课和医院见习并重的方式开展［3］。
1.3对象三临床管理人员。对湖南省68名临床护理管理人员进行问卷调查，问卷主要内容包括：临床护士医院感染知识薄弱方面及对医院感染课程理论框架的评分。调查结果显示临床护理管理人员认为临床护士在职业防护、传染病预防与隔离等方面需要加强，所有临床护理管理人员均认为有必要开设医院感染课程，绝大部分临床护理管理人员认为最佳授课方式为理论授课与医院见习并重，其中临床护理管理人员对《医院感染预防与控制》课程内容的打分成为笔者课题组的重要参考依据［4］。
2《医院感染预防与控制》课程构建
2.1构建教材内容在文献研究及课题组前期研究的基础上，数十位专家进行论证，最终形成教材的章节内容。教材由
理技能和良好的服务态度，与患者的沟通能力成为临床护士必备的一种能力。操作过程中运用有效的沟通方式，不仅能融洽护患关系，提高患者满意度，同时还可减少护患纠纷的发生［4］。因此，在操作训练的全过程要求护生运用良好的语言表达，并做到规范、得体。除了课本上要求做到操作前解释，操作中指导，操作后交待外，还要求对患者给予适当的称呼，切不可用床号代替。对积极配合完成治疗任务的患者应表示感谢;对因技术操作不熟练或某种客观原因而影响操作的完成应表示欠意;为患者进行操作前应学会用商量的口气，征得患者的同意。将护生沟通能力的培养放在临床技能培训同等重要的位置。
随着医院由技术竞争向服务竞争的转变，人性化护理已经成为医学文明和现代医院的重要标志［5］，患者在接受治疗的同时更渴望得到医护人员的关怀和尊重。为了使护生更快、更好地适应临床环境，在护理临床技能培训教学中，增加人性化护理理念，是适应市场的需求，提高护生就业率和社会适应能力的需要［6］。
4结论
12章节组成，分为“基本知识、基本技能、基本理论”三大块，系统归纳、阐述医院感染的概念、医院感染管理的组织体系、感染暴发的处置措施、临床消毒灭菌隔离方法、医院感染监测方法、抗菌药物合理应用以及医务人员职业防护、手卫生等多个方面，涵盖医院感染控制中护理工作的所有内容。
2.2明确教材读者人群医院环境下医师、护士、送检师、药剂师、后勤人员、工人等都在医院感染之内，医务人员面临的职业风险来源于各方面。《医院感染预防与控制》课程可供全国高等中医药院校、医学院校护理专业教学使用，可作为医学生在临床实习阶段的必读参考书，亦可作为医学生、临床护理人员在职培训书籍和医院管理人员、各临床科室医师、护士和感染控制的重点科室（如消毒供应室、手术室、检验科、血液透析室、内径室、药剂科等部门）工作人员的工具书。
2.3确定编写团队采取院校联合方式，结合医院、学校的优势特点，编写人员由高校护理教育者、传染病临床医师、医院感染管理专家、卫生监督专利专家、临床护理管理专家组成，教材主审由国内著名医院感染控制专家把关。
3教学是传播《医院感染预防与控制》知识的主要途径
3.1确定开课时间及课时分配笔者课题组认为要实现理论与临床无缝对接，应将《医院感染预防与控制》一门课程安排在实习下点前进行系统学习，这对于已具备专业课程知识的同学能起到事半功倍的效果，同时能为临床顶岗实习奠定很好的基础。开课课时共16学时，学分1分，具体章节学时分配见下表1。
3.2授课方法目前仍以课堂理论教学为主，辅以多媒体视频。除课本知识外，对学生进行相关知识扩展及专题跟踪研讨，课后加强学生拓展知识的获取，以了解医院感染新进展。
3.3初步确定评价方式由于缺乏可借鉴的经验，院感课程评价方式采用理论考试及闭卷的形式进行考核评价。
4小结
《医院感染预防与控制》的课程研发历经多方调研、论证、编撰教材及教学等阶段，现已开展教学，但由于《医院感染预防与控制》课程是一门创新课程，国内尚无可借鉴的经验。在教学及研究的过程中，笔者的课题组成员认为以下几个方面需要完善：（1）进一步完善教材建设。原医院感染部分内容散在《护理学基础》、《外科护理学》等课程，与《医院感染预防与控制》教学内容重复，应以《医院感染预防与控制》课程为中心，减少相关课程教学内容重叠。（2）完善课程评价体系。首先应革新教学方法，采用多种教学方法相结合，激发学生学习的兴趣和营造良好的课堂氛围，引导学生自主学习，例如采用PBL教学、画图式教学、小组讨论、临床见习、调研等方法。其次丰富教学效果评价内容，采用多体系相联合，全面评价，进行多元化考核，如理论考核、学生调研、实践操作、创新能力考核等。（3）强化师资。由于院感方面的专业老师缺乏，应从学院选送教师参加医院感染专业学术会议，并派送教师进入临床相关科室研修，加强院感方面知识及临床实践。（4）深入院感研究。以教学为基础，科研为动力，深入学习和了解院感新进展、新问题，将科研知识、科研结果等应用于课堂教学，丰富课程内容，同时有助于学科发展。
参考文献
［1］陈燕,晋溶辰.护理学专业开设“医院感染预防与控制”课程的构想［J］.中医药导报,2010,16(8):136-139.
［2］蒋新军,陈燕,晋容辰,等.对336名中医院在校医学生医院感染知识与行为状况的调查［J］.中医药导报,2013,19(9):132-134.
［3］陈燕,朱正刚,蒋新军.实习护生对医院感染预防与控制的认知情况调查［J］.护理研究,2013,27(7C):2208-2209.
1通过简单举例说明预防医学对临床授课内容的不足起到补充作用
临床医学生通过预防医学的学习,扩大了知识面,对提高其业务水平很有帮助。一般来说,临床课教材只从临床的观念侧重对常见疾病进行讲述,而在实际的工作中,会遇到其他涉及预防医学问题,这时候就可以将预防医学的概念及其所涵盖的主要内容做一个大体的介绍,即传统的预防医学主要包括三大卫生(职业卫生学、环境卫生学和营养与食品卫生学)以及两大工具(卫生统计学和流行病学)。而在行医过程中涉及到的与预防医学有关的最常见的问题如:某些患者得知病情后往往希望能得到膳食上的指导以及注意事项,这就需要有一定的营养学知识方面的技术支持进行膳食治疗与食谱设计;对于食物中毒的正确诊断、治疗及处理,也需要食品卫生学的知识,只有具备了一定的食品卫生学的常识才会及时地对防疫部门进行汇报,从而控制病例进一步增加;再有就是在进行常见或是疑难的职业中毒的诊断治疗时,如果具有敏感的意识,就会对病人的职业史进行详细地询问,从而减少误诊;再有就是一些地方病的出现,又涉及环境卫生学的知识等等,类似这些问题在临床讲授中很少提及,而在实际工作中又经常遇到。尤其在基层工作中更是如此。
2通过预防医学的学习有助于加深对疾病的认识,发现重大事件
通过对比明确临床医学和预防医学的区别和联系。临床医学一般只谈个体,即病因、发病机理、临床表现、诊断和治疗,而预防医学则研究群体,即疾病谱、流行规律和预防措施。通过预防医学的学习,可以对疾病有一个全面的认识,对临床上的诊断治疗都有较大帮助。例如,一个以主诉为咳嗽、咳痰、胸闷的病人入院后经胸部X线初步诊断为粟粒性肺结核,但是结核菌素试验结果并不支持结核诊断,经详细的病史询问后发现该患者曾参加过小煤窑的开采,患者描述当时开采时灰尘极大,非湿式作业又无佩戴口罩,同村去的老乡也有类似的症状,经诊断为煤工尘肺,该病为法定职业病。为此,对农民工的健康问题引起了社会和政府的高度重视,依法取缔了许多非法经营的小煤窑,而发现这一重大事件的还是工作在第一线的临床工作者。当临床医生变换从预防医学角度看问题时,不仅能较为容易地做出正确的判断,同时还能成为很多重要事件尤其是重大传染病的一线发现者,如2003年发生的“非典”也是由一线的临床医生发现,早发现、早诊断及早治疗避免了更大的灾难。
3有利于基层全科医生的培养,培养实用型的基层医学人才
目前培养的临床医生,主要面向基层,尤其是农村和社区,而适应基层的需求主要是全科医生。我国现在正在进行社区医疗改革,全科医生的需求日益增加,在全科医生培养过程中更是需要克服传统医学教育所存在的预防与临床医学相脱节的现象,应建立预防医学的新理论体系,对医学生进行宏观指导。该理论体系包括:预防医学贯穿在疾病自然史的全过程、三级预防的概念、全科医学的涵义和在我国的可行性、医学模式转变理论与健康观、整体医学的观念、初级卫生保健的概念等。不同地域、社会层面有着不同的卫生需求,如:很多山区和农村常见营养缺乏症;卫生环境差导致的传染病盛行;有些地区微量元素过多或过少导致的地方病。高级社区出现的某些心理问题,不健康的行为导致某些疾病的高发,慢性疾病如心血管、脑血管疾病、肿瘤将成为主要卫生问题,类似这些问题,往往需要一定的预防医学知识。作为一名实用性人才,防治应该是一体的,通过预防医学教学,可以使学生认识到防治的辨证关系,防为本、治为标,防治之间相互配合,才能更好的解决问题。因此,预防医学教育不仅对培养实用型人才起到重要作用,对将来的社会发展也起到重要作用。
4通过预防医学的学习,有利于医学论文的阅读与撰写,培养科研思维
2整合发展
现代的预防医学与临床医学已经遇到了研究的瓶颈。双方存在的问题都可以通过对方进行解决,因此,要想将这两类学科的科研进展的速度提高上去,就必须将两类学科进行整合发展。
2.1推动全科医学
由于预防医学与临床医学所研究的内容和对象有着很大的差距,因此,两类学科都各自在自己的道路上发展,使得其在自身的领域内越来越精通,而对于其它领域则相形见绌。因此,要将两者结合在一起,才能使在研究中遇到的问题变得简单起来。另一方面,在整合的同时还要加大全科医学的推广速度,以社区医疗为基础,将全科医学广泛的开展出去,使得预防医学可以利用起临床医学在最基层的实践数据,而临床医学则可以通过预防医学研究的结果对一些流行病进行有效的预防,实实在在的为老百姓服务。
2.2结合教学内容
在工作上推广全科医学还不能够从根本上解决整合的问题,应该从教育着手,合理安排一些教学的内容,使得临床医学类的学生能够学习到预防医学的知识,也使预防医学类的学生能够获得临床实践的经验。这样就可以从根本上解决两类研究者只专精本门知识的问题,培养全面性人才,为在以后的预防医学和临床医学上的研究提供人才。
2.3国家推动整合
知识经济时代，我国高校已经成为知识传播、知识应用和知识创造的基地。创造知识、培养高素质人才是各高校教育教学的出发点和落脚点，临床医学教学也不例外。如何提升临床医学人才培养的水平，改革现有的临床教学模式是摆在各高校医学院面前的重要课题。
一、医学人才培养的目标
随着现代自然科学、信息技术和人文科学的发展，现代医学科学也得到了长足的发展和进步。医学人才的知识体系中应该包含医学和多种相关学科内容，包括心理学、计算机科学、信息技术和人际交往等。医学又是一门实践性非常强的科学，学科的特点决定了医学人才除了要学习医学理论知识外，还要培养临床思维和临床决策能力。更为重要的是，要经过正规、严格的实践训练，掌握运用知识理论解决实际问题的专业技能。在终身学习时代，医学人才还应该拥有终身学习的意识、自主学习的能力和合作能力。
二、医学课程体系改革
医学课程结构和课程体系改革是医学教育教学改革的难点。改革的基本思路是改变传统的以学科为中心的课程体系，根据各学科在医学课程中的重要性，把全部课程分成核心课程、指定选修课和自由选修课，并随着医学科学技术的发展，不断更新教学内容，增设新兴、交叉学科课程和边缘学科课程。在保证完成核心课程学习的基础上，允许学生有较多的机会选修本人感兴趣的知识领域，以此增强课程体系的灵活性，保证学生的全面发展。
课程体系的设置不再以课程内容和类别为依据，教学目标是培养学生智能、思维方式及运用、分析知识的方式和手段。以建立核心课程体系为基础，保证培养人才的专业根基。加强医学基础课程的改革，减少医学基础课程横向知识的重复，进一步促进医学基础课与公共基础课、医学基础课与临床专业课的有机联系。注重临床专业课程的改革，开设一些反映临床诊疗技术新进展的选修课程，扩大学生在医学实践中的适应性。
三、医学教学内容改革
知识经济时代，知识更新速度的加快和更新周期的缩短，使教学内容与学时的矛盾日益凸显。医学教学内容的设计一直非常强调各学科知识的系统性和完整性，教学学时数较多，一些重要的人文社会科学内容很难进入教学内容体系。随着社会对医学教育认识的不断深入，预防、医疗、康复、保健逐渐结合，基础医学、临床医学、预防医学、康复医学也趋于统一，教学内容改革势在必行。医学教育教学内容改革包括以下几个方面：
(一)增加人文社科学科内容。加强人文社会科学的教学顺应了医学教育模式的转变和医学服务模式的需要。人文社科是医学人才知识结构的重要组成部分，缺乏人文社会科学基础教学，会使学生在医学生涯中丧失应付挑战的智力和能力。具体应增设社会学、社会心理学、伦理学、行为科学、文学教育、人口学、法律、经济学等学科知识课程。
(二)加强社会医学与预防医学教育。医学教育应同卫生服务需要密切联系，预防医学和社会医学教育在教学中的比重应增加。教学内容不仅包括传统的卫生学、流行病学，也包括卫生经济学、卫生服务的组织、行为科学和社会科学等，不少医学院校还利用社区卫生资源积极开展预防医学和社会医学现场教学。对医学学生社会医学见习期的教学安排中，就已充分考虑到要把卫生人才培养同卫生服务需要相结合，重视社会医学和预防医学教育。重视非预防医学专业中的预防医学教育，使预防医学与临床医学、社会医学与临床医学趋向更加紧密地结合，这与现代医学模式和医学服务模式的转化相吻合。
四、医学教学模式改革
医学教育教学模式是关于医学教学实践的总体设计。主要的医学教学模式改革包括以问题为中心和以社区为中心的两种模式。
(一)以问题为中心的教学模式。这是一种既不按照学科开设，也不按器官系统综合，而是根据学生在自学中所涉及的各种问题，以培养学生解决实际问题的能力为目标，边实践边学习的教学模式，简称PLB模式。PLB模式从提出后，一直进行着探索和完善，其基本的教学过程一般是按单元施教：首先，教师通过一个简短的病历向学生提供有关病人的信息(即提出问题);其次，学生根据所获得的信息进行讨论，提出最可能的情况(即提出假设)，在此基础上将学生的意见归纳为几个比较集中的问题，由学生选择某一问题进行自学，并准备书面报告;最后，每位学生就自己所准备的内容进行报告，再展开讨论，对最初假设进行论证，将所涉及到的问题再归纳成几个问题;学生再选择其中某个问题进行自学，然后再次进行集中汇报和讨论，如此滚动实施，直至达到预期的教学目的。
这一教学模式突出以问题为中心，以病例为基础的小组讨论学习，通过学生主动建构知识可以帮助学生明确学习的目标是自我教育与主动学习。进一步加强学生医患关系处理与医学知识及实践技能方面的学习和锻炼，促进学生与患者交流和实际操作技能的形成，提升学生运用所学知识分析和解决实际问题的能力。在实施PLB教学的过程中，教师应注意激发与调动学生学习的积极性，使学生由被动学习转为主动学习，提高学生获得与掌握知识的能力。
(二)以学生为主体、教师为主导的临床实践教学模式。实验实践教学环节是医学人才全面掌握和深入融会知识、锤炼临床思维和培养创新能力的重要环节。高校临床医学教育教学改革，要突破现有的实验实践教学体制，建立以学生为主体、教师为主导的新的实验文践教学体系和教学模式、通过实验内容、实验教学方式方法、考核办法、教学管理等一系列改革，以真实的知识建构情境促进学生从记忆型、模仿型学习向思考型、创新型学习转变。
建立综合性实验室和实验中心，改善实验教学条件、优化实验技术、简化设备使用手续，最大限度地满足学生实验动手的需要。注重创新精神和实践能力培养，提升学生分析问题与解决问题的逻辑思维能力和实践能力;切实提高学生的独立工作能力和协作配合精神;引导学生有计划、系统地达到能力培养的教学目标，积极建立起功能强劲、管理高效的实验教学运行机制与管理体制，改变实验教学管理落后的状况。
五、结语
目的：探讨《眼科学》教学模式中理论学习与临床见习的安排对教学效果的影响。方法：依托2006年春季的教学实践，比较接受不同教学模式的学生《眼科学》考试的成绩。结果：接受见习教学的医学系和法医系学生的平均成绩分别为82.72和73.9分，未接受见习教学的预防医学系学生的平均成绩为75.6分，经统计学分析， 医学系学生的成绩好于法医和预防医学系，而法医和预防医学系的学生成绩没有统计学差异。结论：学生进行眼科临床见习对常规考试的成绩无明显影响，学生对眼科学学习的重视程度是影响考试成绩的主要因素。
【关键词】 眼科学 教学模式 试卷分析 教学评价
Comparison of the effects of two different teaching modes on ophthalmology teaching
Abstract AIM: To evaluate the effects of different modes of classroom teaching and clinic noviciate on the Ophthalmology textbook. METHODS: The test papers of ophthalmology for students received different teaching modes were analyzed. RESULTS: The average score were 82.72 points and 73.9 points respectively for the year 2002 students majored in clinical medicine and year 2003 students specialized in forensic medicine， who had received both classroom teaching and clinic noviciate. The average score were 75.6 points for year 2003 students majored in preventive medicine who only had classroom teaching without clinic noviciate. The results of statistical analysis suggested the score of clinical medicine students were better than that of forensic and preventive medicine students， and the difference between the forensic and preventive medicine students was not significant. CONCLUSION: Clinic noviciate does not affect the routine test scores obviously. Whether the students emphasize ophthalmology is the key for high test scores.
· KEYWORDS: ophthalmology; teaching mode; analysis of test paper; teaching evaluation
0引言
临床见习是衔接基础理论学习与临床实习的桥梁，是医学生向医生成长的必由之路。我院眼科学教学的对象包括医学，法医，口腔，护理，医技和预防医学系的学生。眼科学大课为16学时，见习8学时。由于见习场所，设备和人员的限制，只有医学，法医，口腔，和医技视光学专业的学生安排见习，而其他学生只上大课。见习与否对教学效果的影响目前尚难定论。本年度我院实行专职教师制度，由一名副教授负责全部的大课教学和临床见习。为探讨见习对《眼科学》教学效果的影响，我们对接受与未接受见习教学的学生《眼科学》考试成绩进行了分析和比较，结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 研究对象为四川大学临床医学系2002级五年制本科学生142人，法医系2003级本科学生48人和预防医学系2003级本科学生126人。学习科目为人民卫生出版社出版的《眼科学》第6版教科书。学生共分为2个班，医学系一个班，法医和预防医学系一个班。所有学生均在2006年春季接受眼科学教学，大课由同一名老师讲授，内容完全一致。医学和法医系学生在上大课之后，学生分班或分组见习，见习与理论课的讲授交叉进行，讲习比为2∶1；而预防医学系学生只上大课，没有临床见习。见习地点在眼科病房，内容包括眼的解剖生理和常见手术的电视录象片的观看，视力、眼睑、结膜的检查方法，裂隙灯和检眼镜的使用，临床病例讨论及有限患者体征的观看。
1.2方法 教学效果评价依据课程结束后的考试成绩。
1.2.1试卷生成 命题紧扣教学大纲，分清各章节的重点，难点及其题量的比例，其中98分内容均为大课涉及到的。考试内容包括眼的解剖生理，常见病的病因，发病机制，诊断，鉴别诊断及治疗原则，覆盖面较宽。试题的类型有填空、单项选择、名词解释和问答题，由非教学老师从眼科题库中出两套，汇总后交教学科随机选择。
1.2.2考试方式 所有学生在同一时间开始闭卷考试，考场纪律严明，考试完毕试卷统一交教研室教学秘书。
1.2.3 阅卷方式 考试结束第2d即将全部试卷集中，由参与大课和见习教学的全部教师统一阅卷，流水作业，当天完成并统计成绩。
统计学处理:对医学、法医和预防医学3个系学生的成绩进行x 2检验精确概率法统计( stata6.0统计软件 ) ，以 P
2结果
我们计算各系学生成绩的平均分，并划分分数段，计算各段人数，进行统计学分析（表1～4）。结果显示：医学系学生的成绩好于法医和预防医学系，而法医和预防医学系的学生成绩没有统计学差异。
3讨论
临床课程的学习非常强调实践，在实践中积累经验是医师成长过程中至关重要的一环，只有通过实践，书本上的理论才能成为活的知识，才能真正被掌握并正确的应用于临床[1]。通过对我校接受眼科临床见习的医学和法医系，未接受见习的预防医学系学生的眼科学考试成绩进行比较发现，同时接受见习的两个系学生成绩有显著差异，而接受见习的法医系和未接受见习的预防医学系学生成绩的差异并无显著性，提示早期尽可能多的接触临床并不能改善理论学习的效果，不管是记忆性知识的掌握还是临床应用分析能力的培养。而我们从临床实际工作中得到的体会是:书本知识的真正掌握必须通过反复的实践和思考，在实践中碰到问题，到理论中寻找答案，从书本上学到理论，到实践中领悟和验证。
上面的分析显示两种教学模式并未产生不同的教学效果，似乎提示《眼科学》教学中增加学生接触临床的机会意义不大。但单从这样一个分析比较，并不足以得出肯定的结论，原因在于:首先，考核方式欠佳。尽管我们的试题既有记忆性题目，也有应用性题目，但毕竟前者占的比例远大于后者，不管学生接触临床的机会多不多，也不管他们有没有真正很好的掌握并能运用这些知识，只要认真听课、复习，将书本上的知识吃透，还是可以考出不错的成绩。提示我们在教学模式强化临床的同时，还应强调考核方式的临床化，这将引起学生充分的临床意识，有助于培养临床思维能力。其次，见习的时间太短，能见到的病种有限。如果在《眼科学》毕业实习结束时再对学生进行临床实际考核，其成绩分析比较可能更具有说服力。
目前眼科教学在繁多的临床教学中并不是重点。造成这一局面的原因有许多，首先，从主观上说，其他临床课程任务繁重，学生认为自己将来成为眼科医生的可能性不大，因而花费在这门课程上的精力也就相对有限。其次，从客观上说，因为眼睛本身就是人体内一个非常精密的器官，要将这门学科所包含的内容详尽地传授给学生，需要一定的时间，而配备给眼科教学的学时显然过于短暂。医学系学生的成绩好于法医和预防医学系，主要原因是医学系学生对眼科学的学习更加重视，认为对他们以后的从医生涯有帮助；而法医和预防医学系的学生对眼科学学习的重要性认识不足，学习的积极性不高，所花的时间和精力不足所致。如何最大程度提高学生的学习兴趣，在有限的见习时间内学习更多的临床知识，需要我们改进教学方法，发挥学生主观能动性，促进见习质量的提高。见习是理论联系实际的桥梁，教师应注重启发式教学， 教人以渔，教给他们解决问题的思路和方法[2]。病例讨论是培养学生临床思维能力的有利途径。目前普遍存在患者不愿意示教的现象，一方面患者自我保护意识增强，另一方面高校扩招后教学任务加重，重复示教次数增多，患者难以接受。除利用教学模具、模拟人之外，可采取教师模拟患者并配合展示多媒体图片进行眼科示教，是一种很好的补充教学手段[3]。
参考文献
1.1医学教育面临的挑战
（1）医学知识快速膨胀；（2）医学模式转变：由生物模式转向生物-心理-社会模式，进一步转向生物-心理-环境-社会模式。（3）学生对培养要求的提高：包括适宜的课程计划、新的学习环境、客观的评价方法、良好的师资队伍等。面对挑战我们必须努力改变现状，以适应医学教育发展的要求。
1.2医学教育的国际化要求
随着《本科医学教育全球标准》、《全球医学教育最低基本要求》、《医学教育国际标准与指南》、《中国本科医学教育标准（草案）》的面世，医学教育标准全球化的趋势日益凸显。医学人力资源跨国界、跨地区流动的不断增多，都要求我国医学教育应主动适应国际趋势。对照以上标准、要求、指南，我们学生在团队精神、法律观念、创新意识、分析批判能力、表达能力、交流能力、临床思维能力、自主学习及终身学习等综合素质方面存在不足，需要在临床医学教育阶段努力提升。
2预防医学专业临床医学教育存在的问题
2.1预防医学与临床医学处于脱节状态
目前预防医学专业临床医学阶段的教学，课程结构仍然停留在临床医学专业的结构模式上，整体仿效临床医学专业课程体系设置医学课程。在教学上大多采取与临床医学专业相同的教学大纲和教材［2］。没有预防医学专业临床医学教学专用教材，所学医学知识没有凸显出预防医学专业的特点，不能与后期所学预防医学专业知识进行有效地衔接和弥合。
2.2现有课程内容设置过窄，方法学内容偏少
在教学内容上存在陈旧、重复现象。过于强调本专业内容，知识结构单一。对新知识、新兴学科、边缘学科内容反应不足。在教学方法上仍以传授知识为主，授课与见习内容低效重复，小班授课缺乏互动，忽视学生的能力和素质培养。
2.3学生学习负担重，疲于应付考试
在有限的学习时间内，由于医学课程的门数多、学时数大，使得学生的学习负担过重，疲于应付书面知识的学习和考试，学习缺乏主动性，自学自研的能力得不到锻炼，很难培养出具有广泛适应性的预防医学专业人才。
3预防医学专业临床医学教育课程改革构想
3.1课程改革的总体原则
“突出专业、优化内容、注重能力、兼具特色”。“突出专业”是指临床医学教育阶段的课程体系及教学模式突出预防医学专业的特点，把预防医学教育渗透到临床医学教育的各个环节中。“优化内容”指根据学科、专业的发展以及卫生防疫工作的需要，合理构建专业课程体系的知识结构，优化精选讲课内容，注意各学科的交叉融合，使教学内容既能反映当代医学发展的成果和信息，又能符合当前公共卫生工作的实际。“注重能力”指重视教学内容与实际情况相结合，重视实践教学中学生动手能力、解决问题能力的培养；注重能力的考核与评估。“兼具特色”指在课程体系安排上充分利用和发挥医院的学科优势。强化在肿瘤学科及全科医学方面的知识和技能，使所培养的学生能更好适应将来实际工作的需要。
3.2构建新的课程体系与教学模式
预防医学人才培养目标是课程体系与教学模式改革的前提；而课程内容体系是整个改革的核心；课程的组合形式及其教学方式，即教学模式是关键，是课程结构改革的落脚点。根据培养目标的要求我们对预防医学专业临床医学教学原有课程设置认真进行梳理，围绕学生综合素质的培养，以学科为中心，重新构建课程体系。加强实施小组讨论式教学，形成新的顺应现代医学模式与卫生事业需要的预防医学教育课程体系与教学模式。新课程体系突出以下几点：
3.2.1突出预防医学专业的特点
在临床医学教学工作中，突出预防医学专业的特点，重视大卫生观念的树立，积极探索临床医学与预防医学的有机结合，把预防医学教育渗透到临床医学教育的各个环节中。教学内容的选择紧密结合当前公共卫生的实际，强调疾病的流行病学特点、与疾病有关的可控发病因素、疾病的预防、以及群防群治、健康教育。把三级预防教育纳入各有关临床学科中，预防医学教育始终贯穿于临床医学教育全过程。把医疗实践与预防保健相结合，而且将其贯彻于临床医学教育的“三基”要求及对实际工作的态度中去。这是具有战略意义的临床医学教育重点的转移，对培养面向21世纪的高层次公共卫生人才来说十分重要。
3.2.2调整课程结构、优化教学内容
根据培养目标、我国疾病谱和死因谱的变化、公共卫生医师资格考试大纲要求对预防医学专业临床医学教学原有课程在学科内、学科间进行梳理，确定所需的知识结构，重新设计和安排课程组合形式和教学方式。打破原有桥梁、系统、中小课明显的三段式教学。对桥梁课内容进行整合，加强、优化物理诊断学内容。优化、精炼系统课、中小课教学内容，在教学内容安排上处理好各门课程的衔接，尽量体现课程间横向的交叉渗透，减少重复，删除过时、陈旧的内容，增加新知识、新兴学科、边缘学科知识，扩大学生知识面。总体体现增加知识的广度，降低知识的深度。改革教学方法，减少理论课授课比例。理论授课的内容以本学科的总论、概论和重要的核心内容知识为主，非理论授课的内容，多以临床实际案例的形式，使学生在临床实战中掌握知识内容。
3.2.3发挥医院学科优势，增设新兴学科课程
当前预防医学和临床医学处于脱节和分离的状态［3］。发展全科医学教育是弥补多年来临床医学与预防医学之间裂痕的最佳选择和最好办法［4］。尤其就目前国家卫生事业的发展，社会对预防医学专业人才的要求，发展全科医学教育也是势在必行。我院是北京地区第一批《全科医生规范化培训基地》，充分利用学科优势，增设全科医学课程。在临床实习阶段增加2周的社区实习，使预防医学专业学生了解全科医学的内容，有利于弥合预防医学与临床医学的裂痕，为日后从事公共卫生工作奠定基础。同时也给预防医学专业学生将来就业开阔了更多的发展空间。随着经济的发展，时代的进步，医疗卫生水平的提高，疾病谱发生了很大变化，目前各种肿瘤性疾病是严重危害人民健康的主要疾病之一。原课程结构中各学科的肿瘤性疾病分散到各专业学科中授课，重复内容多，缺乏系统性。本次课程改革我们充分发挥首都医科大学肿瘤医学院临床肿瘤学的学科优势，将各学科中的肿瘤性疾病整合到新增设的临床肿瘤学课程中授课，系统讲解病因、流行病学状况、预防、诊疗新进展等，突出特色，提高教学效率，提升教学质量。
3.2.4优化实践课内容，改革教学方法
小班实践课用于对理论课内容的补充及应用，是强化学生临床思维、锻炼分析问题、解决问题的平台。精炼小班课内容，对外系课程删减有关手术、专业检查治疗内容，强化无菌概念。改进实践教学方法，根据不同学科和教学内容，采取多种教学方式和方法。如进行以学生为主体的讨论式教学，多以临床实际案例的形式出现，讨论中注意案例与医学的基础内容、临床基本原则、疾病群防群治、案例相关的伦理、医患沟通、医疗法律法规等相联系，使学生在临床实战中掌握知识内容，促进“以能力为导向”的医学教育模式的转变，加强学生自主学习、终身学习能力的培养，加强团结协作精神。尝试将实践活动课程化，以现况调查课题为内容让学生在教师的指导下进行研究性学习，加强临床医学与预防医学的弥合，同时也使学生早期接触预防医学专业学习。
3.2.5整体优化实习内容，实现教学内容有机融合
