二、预防医学课堂教学的实践
任何学科的课堂教学都须坚持理论联系实际的教学原则，而非预防医学专业的预防医学课堂教学也是如此。为了说明某种环境对人群健康的影响，而在教室内或在实训室内借助案例分析进行实践性教学与理论教学几乎没有什么差别。因为，预防医学主要涉及“五大卫生学”内容，具有广泛的实践性与现实性，单纯进行理论教学难以引起学生的兴趣，甚至让学生感到枯燥乏味。因此，充实并加强实践性教学在预防医学课堂教学中更加重要。在实际操作中，必须亲临环境现场，通常采用的是现场调查法。通过现场调查法充实并加强课堂教学的实践性。除了“儿童少年卫生学”中的一部分内容在教室内可以完成实践性教学之外，其余内容的预防医学教学实践，必须进入各自的环境现场，通过现场调查法加强课堂教学的实践性，而切忌照本宣科作案例分析，否则很难取得成效。环境卫生学中家庭环境卫生实践内容，可以进入社区并走进家庭，进行现场调查;营养与食品卫生学的实践性教学，可以参观饭店、餐馆、食品厂，可以通过体检、化验与膳食调查反映个体或群体的营养状况;劳动卫生与职业病学的实践性教学，可以通过参观工厂、矿山工人现实的劳动生产环境，感受各种生产性有害因素对工人健康的影响，以及到职业病防治院(所)去见习，见识各种常见的职业病，以加深学生对职业病的认识，尤其是可以加强临床医学专业的学生将来在实际临床工作中鉴别职业病的能力，以减少误诊。
三、预防医学课堂教学的过程
加强课堂教学过程的研究促进课堂教学的顺利进行。预防医学课堂教学的过程可以划分为开始、中间和结束三个阶段，即开场白作为开始阶段、以新课进行为中阶段、以结束语为结束阶段。课堂教学的开始阶段能否吸引住学生，关键是看能否设计出一个好的开场白，吸引学生的注意力，起到导入新课、引人入胜的作用。通过开场白导入新课常见的有旧课导入式、事例引入式、问题导入式、情境导入式几种常见的形式，通过这些形式开展师生之间的教学互动，一个好的开场白能得到学生的关注，只有学生关注了教师，倾听教师的讲课，才有可能真正具备课堂教学的两个基本条件:教师在讲，学生在听，否则，就是无效的课堂教学。课堂教学的中间阶段即主体内容设计，包括教学时间分配、教学重点与难点处理、案例的应用，以及加强与学生的互动等。课堂教学结束语是课堂教学环节与形式上完整性的体现。一次授课内容结束之前，进行结束语的设计，使所学知识更加条理化、系统化，方便学生理解、记忆，直到最终掌握并应用该知识，以及促使知识向技能的转化，这都需要通过课堂结束语的设计来完成。前苏联教育家尼洛夫•叶希波说:通过总结学生在课堂上所学的主要事实和基本思想来结束一堂课是很有好处的。教师通过总结教学过程中研究问题的思路，帮助学生认识本学科思维方式的特点和学习方法。预防医学课堂教学结束语的常见形式有解惑式结束语、归纳总结式结束语、传道式结束语、留置悬念式结束语等。
【中图分类号】R197.2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0420-02
公共卫生服务是通过评价、政策发展和保障措施来预防疾病、延长人寿命和促进人的身心健康的一门科学和艺术，是一种以低成本换取高服务的模式，是一种社会效益回报周期相对较长的服务。在发达国家，政府在公共卫生服务中具有重要的作用，并且政府的作用（比如政公共卫生管理论文策干预）在公共卫生工作中是不可替代的。许多国家对各级政府在公共卫生中的责任都有明确的规定和限制，并作为政绩考核的一项指标，以督促各级政府更好地发挥作用。
（1）在我国，由于大部分人口生活在农村，部分行政决策者受经济利益驱动，更重视一些可以短期收益的项目，削弱了政府对于公共卫生的重视程度和行政干预力度。
即便在一些城市，也没有建立完善的公共卫生体系，政府对于公共卫生并没有十分明确的分工和职责范围，因此，尽快明确各级政府的职责和任务，从中央到地方，从城市到农村，都应该强化公共卫生服务概念，建立相匹配的体制，以解决广大人们群众长久的健康生活难题。
（2）当前，我国公共卫生领域面临一下几个主要问题
重大传染病仍在严重威胁着人民群众身体健康，预防和控制各种传染病仍是今后较长时间内重要的公共卫生问题；城市化和工业化加剧，以及不良生活习惯等因素的影响，癌症、心脑血管病、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病已成为威胁群众生命安全的杀手；突发公共卫生事件应急机制仍不完善，正确指挥、协调各相关部门通力合作是处理突发公共卫生事件的组织保障；农村卫生服务能力差，农村卫生工作仍未得到各级政府的高度重视，公共卫生基础薄弱。因此，在今后一段相当长的时间内，需要在以上各个方面加强公共卫生建设。
（3）预防医学，是指以环境、人群、健康三个基点为模式，运用基础科学、临床医学和环境卫生科学等理论方法，研究环境因素对人群健康的影响，以人群为主要研究对象，应用卫生统计学和流行病学等原理和方法，分析环境中主要致病因素对人群健康的作用规律；以“预防为主”为指导思想，制定疾病的防制对策，并通过实施公共卫生措施，达到预防、控制疾病和促进健康的目的
（4）预防医学具有以下几个特点。 它的对象包括了个体和群体；重点在于那些健康以及无任何症状的个体，以公共卫生管理论文预防为主；重视临床医学的结合，将预防整合于治疗之中，理论实际相结合；注重环境、健康和人群三者的关系；在研究方法上，注重微观和宏观相结合。
临床与预防医学的整合是预防医学发展的方向，将基础和临床医学相结合，提出新的理论，作为预防医学的依据，能够有效的推进疾病早期防治，提高疾病防治的科学性和效果，促进新的卫生保健服务体系的构建。这种发展方向完全适应了时展的要求，可以成为加强社区疾病防控等预防措施的有效途径。
中国当前所有的医疗机构对于性病门诊通常只是针对于性病患者所提供诊断与治疗服务，而对于性病的预防与干预服务却很少触及，使得许多人对于性病的相关认知严重不足[1]，医务人员主动开展干预性预防服务，可达到降低风险行为、提高性伴诊治意识、预防HIV传播的作用。因此，在性病门诊中开展干预性预防服务具有重要的意义[2]。本院对性病就诊78例性患者群实施性病预防知识与相关干预，并对其进行随访，调查干预性预防服务的有效性，现将结果报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 选择我市部级性病监测点门诊2012年1月～2013年12月收治的性病患者78例、医务人员16人作为研究的对象，患者中，男性患者有51例，女性患者有27例，年龄25～56岁，平均年龄为（35.8±5.4）岁，患者无其他器质性疾病。所有患者在初诊之后都能够在10～15d内按照医生的嘱咐及时复诊。医务人员中，男性有9例，女性有7例，年龄为29～58岁，平均年龄（32.9±2.8）岁，所有医务人员任职皆为1年以上。
1.2方法 在患者就诊的过程中，由性病门诊的相关医务人员对其实施健康干预，并完成初诊的问卷调查，医务人员用大概5min的质检给患者实施预防服务，主要包括健康教育、医嘱治疗、安全套的使用及性伴的通知等。在复诊时除了检查患者的治愈情况之外，还要询问患者性伴的通知情况与患者使用安全套及等情况，实施再次问卷调查，便于评估干预的效果。
在开始项目之前对参与到性病门诊干预性预防工作的医务人员中，对所有医务人员实施调查问卷与干预技术的培训。在培训的教材中应用我国疾病预防与控制中心编写的与性病干预有关的工作手册，对所有参与性病干预性预防工作的医务人员进行培训。主要培训的内容有：在门诊的候诊区粘贴性病健康知识宣传，并辅以各种相关的图解来吸引注意力，同时培训其对患者宣传性病相关知识、指导患者使用安全套与性伴通知等服务技巧。
1.3统计学方法 数据采用SPSS16.0进行分析与处理，检验用？字2进行，以P
2结果
2.1患者的一般情况 所有患者中，约有96%在初诊前都有接受过相关的性病与艾滋病预防知识宣传，其中，有约84%患者是经过医生提供的相关咨询服务来获取的预防知识，并且复诊时间与第一次就诊的时间间隔2～133d，平均为（39.6±6.7）d，并根据要求删除初诊时间与复诊时间间隔少于10d的12例患者，完成有效的阅卷患者共计66例。其中，男41例，女25例，已婚23例，未婚31例，其他12例，患者多为高中及以上的文化水平，就诊的原因主要有梅毒、尖锐湿疣，并以咨询为主。
2.2对性病预防相关知识的知晓情况 参与到本次研究的患者中，其初诊时所接收的性病知识主要来源于互联网、广播电视、报刊书籍及性病门诊等，而通过咨询、单位及家属等渠道了解的比较少，只有约30%的患者会主动咨询相关的性病知识，有约70%的患者皆获取过相关的性病宣传资料。在患者选择就诊地方中，有约75%患者更愿意到专科性病门诊治疗。在复诊时，有约96%的患者的初诊时受过相关的性病预防干预，其中，有约84%的患者主要通过医务人员提供的性病咨询服务获取知识，对于在门诊干预中发放的宣传袋，约90%的患者觉得有用，约83%的患者觉得医务人员提供的性病咨询服务能够更好的了解性病相关知识。
2.3患者的情况 参与本次研究的患者中，首次发生年龄主要是20～30岁，约占62%，方式主要是以阴道方式为主的约占88%，其次是约占33%；最后一次使用安全套的概率约为50%，最近3次均能坚持使用安全套的概率约为37%，每次坚持使用安全套的概率约为17%，从来不用安全套的概率为36%；在复诊时，能够遵循医嘱要求的患者约98%，初诊后发生的患者约有92%，每次坚持使用安全套约占61%，仍不使用安全套的约占31%。
2.4干预的效果 在实施初诊干预之后患者使用安全套的概率约为60%，远远比初诊之前的17%高，并且能够正确的回答使用安全套的相关注意事项与正确回答安全套的使用步骤。前后对比差异显著，具有统计学意义（P
3讨论
在中国当前所有的医疗机构中，对于性病门诊通常只是针对于性病患所提供的诊断与治疗服务，而相对于性病的预防与干预服务却很少有触及，使得许多人对于性病预防的相关认知严重不足，因此，在性病门诊中开展行之有效的干预性预防服务，对预防性病的发生与加强人们对性病的认知等具有非常重要的意义。
在性病门诊中的患者或者咨询者对就医的迫切性与主动性以及对干预需求性明显比一般的人群高，而医务人员给予就诊者加强健康教育与性病相关知识的宣传，并实施干预性预防服务，能够有效的降低性病风险，对于预防艾滋病具有重要的作用[3]。本次干预的结果显示：在实施初诊干预之后患者使用安全套的概率约为60%，远远比初诊之前的17%高。前后对比差异显著，具有统计学意义（P
由此可知，对性病门诊就诊的患者实施干预性预防服务，能够有效的降低人群中发现危险，并加大患者使用安全套的概率，促进患者积极就医，降低目标人权和性伴之间的双向传播[4]。除此之外，还有相关的研究结果证明，在早期进入正规的医院实施有效的性病诊治的同时，在性病门诊中利用其各种优势条件[5]，医务人员积极主动地实施干预性预防服务，对促进门诊患者健康教育与改变其不良具有重要的临床意义，同时还能在一定程度上防止进一步发生艾滋病等严重疾病。
参考文献：
[1]梁国钧.医疗机构在性病艾滋病防治工作中的作用[J].江苏预防医学，2012，12（01）：104-105.
[2]梁国钧.动员医疗机构参与性病艾滋病防治工作的效果评价[J].中国艾滋病性病，2010，32（02）：332-334.
随着我国经济的快速发展，人们的生活水平得到很大提高。人们吃的比以前更好了，但是得现代病的人，如糖尿病、高血脂、高血压的人比以前更多了。年轻人中得病人数不断攀升，肥胖人数比以前增多。而现在的人们更加希望自己活得健康长寿，这就由此引出了预防疾病即预防医学的问题。
一、预防医学的概念
预防医学（prevention medicine）是医学的重要组成部分，是一门综合性应用医学学科，它以人群为重点研究对象，侧重宏观与微观相结合的方法，分析研究不同环境因素对人群健康的影响乃至疾病的发生、发展和流行的规律，探讨改善和利用环境因素改变不良的行为生活方式，减少危害因素，合理利用卫生资源的策略与措施以达到预防疾病、促进健康的目的。
世界卫生组织（WHO）对健康的概念是：“健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱。”医学的目标已从减轻病人痛苦与恢复健康，扩展到维护健康，进而发展到促进健康。预防医学担负着预防、控制疾病和促进健康的重任。这对我们现代人来说是非常重要的。
二、预防医学发展史
预防医学的形成和发展经历了漫长的历史过程。我国古代医书《黄帝内经》中有“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”、“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹临渴而穿井，斗而铸锥不亦晚乎”的记述。唐代医学家孙思邈在《千金要方》中更明确了“上医治未病之病，中医治欲病之病，下医治已病之病”。公元前四世纪希腊医学家希波克拉底（Hippocrates）在《空气、水和土壤》一书中，明确阐述了环境因素与健康的关系，奠定了预防医学的思想基础。
第二次世界大战后，科技发展使得婴幼儿、儿童死亡率降低，人口寿命延长，社会出现老龄化趋势。伴随着技术进步和全球一体化的进程，世界各国面临着一系列国际卫生问题，迫切要求加强国际间合作。预防医学的发展也进入一个更高的目标。即“使所有的人都尽可能地达到更高的健康水平”。近年来，完成了从个体到群体，再到全人类为对象的三个发展阶段，进入了一个崭新的世纪。
三、三级预防
随着现代医学的发展，预防医学与临床医学也在相互渗透和互相促进。预防的概念已融入疾病发生、发展、转归的全过程。针对致病因素，疾病前期及发病期进行的预防措施称为三级预防，三级预防是预防医学工作的基本原则与核心策略。
（一）第一级预防
第一级预防（primary prevention）又称病因预防。即在发病前，针对致病因素所采取的根本性预防措施。包括建立健全全社会经济、文化等方面的宏观措施，针对环境的保护和治理措施，以及针对个体的健康和特殊防护措施等。第一级预防是投入少、效率高，最积极的社会预防措施，也是预防医学最重要的奋斗目标。
（二）第二级预防
第二级预防（secondary prevention）又称疾病前期预防。即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施、慢性疾病多是致病因素经过长期作用引起的，而且疾病的发展过程较长，可通过普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查，以及设立专科门诊等办法做到早期发现疾病。
（三）第三级预防
第三级预防（tertiary prevention）又称发病期预防。是针对已明确诊断的病人，采取的适时、有效的处置，以防止病情恶化，促进功能恢复，预防并发症和伤残。对已丧失劳动能力者则通过康复医疗措施，使之能参加社会活动并延长寿命。
四、预防医学道德
由预防医学自然就引出了预防医学道德的问题。预防医学道德是探讨在预防医学工作中来调节预防医学工作者与人群、社会、自然环境之间的关系，以及预防医学工作者之间关系的行为规范或准则。它通常包括道德认识的提高、道德情感的培养、道德意识的锻炼、道德信念的树立、道德习惯的养成等。
（一）道德认识的提高
道德认识也就是对医学道德关系以及调节这些关系的道德原则、规范的认知理解和接受。认识是行为的先导，医学道德行为总是以一定的医学道德认识为基础或前提的。这是道德认识的意义所在。医学道德情感是指医学工作者对医学事业所产生的爱慕、憎恨、喜好或厌恶的内心体验和自然流露。道德意志更难获得，作为一种履行道德义务的过程中克服困难和障碍的决定和毅力，它对于保障医生的道德品质而言至关重要。除了意志，还有一种更为“高尚”的东西，那就是道德信念，或者说一种对医学事业坚定不移的信仰和追求。它是推动医学工作者产生医学道德行为的动力。医学道德习惯的养成并非一日之功，一旦习惯养成，它应该也是不容易被改变的。
（二）道德修养的提高
对于医学工作者而言，光有教育当然是不够的，还需要有道德修养。如果说教育是道德品质形成的外在力量，那么道德修养可谓是一种内在支撑。道德修养第一层“大公无私”，在这种人心中，患者利益至上，大众的健康至上，而个人利益永远没有位置。第二层次并不否认个人利益的位置，但是优先考虑患者的利益，因此被称为“先公后私”。道德其实本身就是一种实践，是一种“实践智慧”，通过不断的实践，一种恰当的修养才能被培育。一方面，医务工作者只有在为患者服务时，尤其是在处理人与人、人与社会的利益关系的过程中，才能认识到哪些行为是符合道德的，哪些行为又是违反医学道德的，因而培育自我道德修养。另一方面，医学与社会的发展实际上不断提出新的道德问题，可以说医学实践本身也是不断推动着医学道德的发展与变化，因此，通过实践活动来提高自己的道德修养也是医学本身的发展要求。
（三）道德监督
除了道德教育、自我修养之外，道德监督对于医务工作道德品质的培育同样具有重要作用。因为道德感的形成与外在“舆论”的制约具有密不可分的关系。我们在此主要讨论“道德评价”问题。医学道德评价是指在医学道德活动中，人们依据道德原则、规范而对医疗行为作出是非、善恶的价值判断。它通常分为自我评价和社会评价。自我评价是医务人员对自己进行的评价，而社会评价是指“他人”——包括同行、上级、患者以及社会上的其他人——对医务工作者所进行的评价。自我评价一般通过内心信念来实现，属于医学道德自律；社会评价一般通过社会舆论和传统习俗来完成，属于医学道德的他律。通过社会性的评价，医学道德的善恶标准与是非准则会更为深刻地传达给医务人员，道德与不道德的界限也变得生动起来。在今天这样的信息时代，传播方式的高度发达已经让社会舆论成了一个显微镜，使得任何引人注目的话题都无法逃脱公众的视野。社会舆论在医学道德中的评价作用，往往也成了大夫们反省自我的助推器。
总之预防医学和预防医学道德是紧密联系的，它们是互为辅助的关系。对这两者的研究讨论对医务工作者都具有重要的现实意义。
参考文献：
[1]周海婴.预防医学[M].第四军医大学出版社，2007，8.
关键词:成人;预防医学;教学;多媒体
Abstract: According to the special characteristic of adult medical education in the frontier region，some measures haven been adopted，such as making out multi-stage teaching plan and enhancing students’recognition for preventive medicine and making use of multimedia teaching and strengthening case discussion.The results showed that these
measures can improve the teaching effect and attain the teaching target. Key words:Adult;Preventive medicine;Teaching;Multimedia
世界医学教育会议的《爱丁堡宣言》指出:医学教育的目的是培养促进全体人民健康的医生，而不再满足仅仅治疗某些疾病。强调把促进健康和预防疾病充实到有关如何处理病人的教学工作中去 ［1］ 。宣言为在临床医学专业加强预防医学教育提供了理论依据。近几年来，大理学院成人临床医学专业的教育规模取得了较大的发展。学生大多来自于云南滇西地区的县、乡镇、村级等基层医疗卫生单位，他们的定位是服务于社区，履行着预防、保健、治疗、康复为一体的职责，是实现“2000年人人享有卫生保健”的中坚力量。因此，加强成人临床医学专业的预防医学教学有着十分重要的意义，符合时代的要求。然而，成人教育与日制生教育有许多不同之处，有自身的特点，不能套用日制生的教学模式 ［2］ 。因此，如何提高边疆地区成人临床医学专业的预防医学教学质量，一直是大家共同关注的课题。现对大理学院成人临床医学专业的预防医学教学的一些探索和体会作总结如下。
1 成人预防医学教育的特点
大理学院成人临床医学专业的本、专科生，大部分（约80%左右）来自于云南滇西地区的县、乡镇、村级等基层医疗卫生单位。他们是单位的业务骨干力量或后备骨干力量。他们继续深造的主要目的是:更新知识，掌握新技术、新方法，提高业务素质，满足时展的要求。因此，他们的学习目的比较明确，学习态度比较端正，这为学好预防医学课程奠定了良好的基础。然而他们也面临着许多困难。
1.1 对预防医学的重要性认识不足 学员大多来自经济欠发达地区，当地的生活水平，文化素质及卫生服务设施相对落后。学员普遍认为只要将临床知识学好了，能对当地群众的常见病、多发病进行合理处理也就完成了自己的使命。至于预防医学知识与己“无关”、“无用”、“无益”。“重临床、轻预防”的思想比较严重。
1.2 高素质要求与生源的矛盾 成教学员与日制生生源相比，年龄偏大，学历层次参差不齐，有的还有家属拖累，有的还要牵挂单位事物，干扰因素较多，这些加大了教学的难度。
1.3 集中学习的时间有限 由于成教学员大多数是单位的业务骨干力量，加之各种考核措施的限制，不可能安排太多的时间集中学习。因此，教学内容多，集中学习时间少的矛盾比较突出，对保证教学质量增加了一定的困难。
2 教育方法的实施与策略
上述的困难是成教学生学好预防医学的障碍，也是教师保证良好的教学效果、提高教学质量的障碍。因此，如何解决这些困难是实现教学目的的关键。主要实施以下措施。
2.1 加强学员对预防医学的重要性认识 在集中授课的学时较少的情况下，仍然抽出1至2学时的时间跟学生共同讨论“为什么要学习预防医学”。首先由教师介绍预防医学的研究对象，研究任务以及所包括的基本内容，然后列举近几年来发生的一些突发性公共卫生事件（如SARS、禽流感等）以及学员工作、生活中所发生一些事件（如滇西地区近几年发生的不明原因心肌炎等），与学员共同讨论生活环境与健康的关系，生产环境与健康的关系，饮食卫生与健康的关系，平衡膳食与健康的关系。让学员充分认识到预防医学在研究疾病的发生、发展中的重要作用。通过对流行病学原理和统计学方法的介绍，让学生认识到预防医学在研究疾病的数量变化规律中的作用，特别是在预防、控制疾病中的独特作用。
2.2 制定“多阶段教育”的教学计划，优化教学过程 根据集中教学时间较少，以及成人理解能力较强，而记忆力较差等特点，制定了“多阶段教育”的教学计划。即整个教学过程分为:导学与自学、教学答疑与集中学习、考试考核等三个阶段。在第一阶段，根据教学大纲的要求，制定出教学目的明确，重点、难点细化，进度适宜的“自学指导”提纲，并布置一定数量的作业，督促学员的学习。为了鼓励并确保学员能认真完成作业，将平时作业成绩按总成绩的30%进行考核。在第二阶段，首先依据学员完成作业的情况以及学生在自学中反馈的问题进行答疑，然后进行集中学习。在两个阶段的教学内容分配上，充分考虑到学习内容的难易程度，将预防医学分成“卫生学”部分和“研究方法学”部分。“卫生学”所覆盖的生活环境与健康、生产环境与健康、饮食与健康等内容比较容易理解、学生容易掌握。因此，该部分作为自学的内容，在第一阶段完成。而“研究方法学”部分所包含的流行病学原理与统计学方法，比较抽象难懂，公式多，学生理解、掌握他们需要花费较多的时间与精力。因此，该部分作为集中学习的内容，即在第二阶段完成。在第三阶段，将自学的内容和集中学习的内容都作为考试考核的内容。考核的重点是学员的实际分析问题，解决问题的能力，而不是要求学员单纯地背概念、记内容。
2.3 引入多媒体辅助教学手段 传统的预防医学的教学方式是教师利用黑板、粉笔、教案等，在一般教室进行授课的一种教学方式。而多媒体辅助教学方式则是在多媒体教室进行授课的一种教学方式。在学校现代教育技术中心的指导下，2002年制作了一套多媒体课件，并应用于当年的预防医学教学过程中。2.4 开设案例讨论课 流行病学原理和医学统计学方法都是研究疾病的发生、发展及其变化规律的方法学。其公式多，内容比较抽象，难以理解，是学生难学，教师难讲的内容之一。为了加深学生对流行病学原理和统计学方法的理解，在实验课的教学中安排了一定数量的案例讨论课。
3 实施后的评估与讨论
通过上述的举措，取得了一些成效，主要表现有以下几个方面:
首先，充分调动了学习积极性。通过“为什么要学习预防医学”的讨论，学员们从整体上对预防医学有了一定的认识，认识到预防医学的重要性和必要性，认识到预防医学知识是临床医学专业知识链中的一个环节，是必须掌握的内容，从而充分地调动了他们的学习积极性，变“要我学”为“我要学”。学员上课率由2001年的60%左右上升到2004年和2005年的85%左右。
其次，提升了教学效果。一是，通过多阶段教学即第一阶段和第二阶段的互补作用，可有效地缓解教学时间有限、教学任务重的矛盾，同时突出了重点、难点，保证了教学质量。二是，通过多媒体课件的教学，发现与传统教学手段相比，多媒体辅助教学可以培养和激发学生学习预防医学的兴趣，能节约传统的板书时间，开阔知识面，增加信息量，提高教学效果。三是，利用多媒体辅助教学手段，在统计学的教学方面可以取到意想不到的效果。其一，链接统计软件进行教学，可以使得统 计图形、图表的教学过程变得简单、直观、形象;其二，链接统计软件进行教学，便于讲解一些很难讲透的内容和在课堂上处理大量的数据。如正态性检验、四格表资料的确切概率法、频数表绘制和方差分析等内容。传统的统计学教学在讲授这些内容时不仅需要花费大量的时间，而且难以讲清楚，学生听得也稀里糊涂，教学效果极差。链接统计软件可以使得这些内容的教学简单化，学生比较容易理解。其三，链接统计软件进行教学，能够使教学重点得到突出，使教学目的得到升华。传统的统计学教学方式是建立在手工计算和计算器计算的基础上，讲授的重点是统计学基础理论知识。但由于受到课时和学生数学基础知识的限制，讲授内容的广度与深度都无法满足实际应用的需要。事实上，只要学生学会利用统计分析软件，统计学课程的全部习题和例题，只需要数小时就可以全部演算一遍。用计算机代替手工计算后，教师完全可以把授课的重点转向过去传统教学顾及不到，但实际上更加重要的方面，即从过去主要是针对统计学概念和方法的理解，转向对统计结果实际意义的理解，通过大量实例的比较分析，使学生深入理解和掌握各种统计方法的应用条件和应用效果。
第三，提高了科研水平。开设一定数量的案例讨论课，能激发学生的兴趣、热情和创造思维能力。通过师生互动，一些雄以理解的概念、原理、方法都能获得较好的理解，取得了事半功倍的效果。在调查设计和实验设计等内容的案例讨论时，将部分学生的科研设计申请书和待发表的论文作为案例讨论的内容。通过讨论、点评，学生认识到在科研设计和撰写论文的过程中所存在的问题。这样，除了实现教学目的外，还有效地提高了学员的科研水平和撰写论文的能力。
当然，在成人预防医学的教学过程中还有许多方面有待进一步探索。例如:应积极创造条件，在统计学的实验中加强统计软件的教学，以提高学员的统计分析能力。
总之，教学是教与学双方互相促进的过程。教师、学生在各自的方面，只有不断地探索，共同努力，才能将成人教育的教学质量提高到新的水平，才能培养出面向21世纪、符合时代要求的基层卫生人才。
[中图分类号]G420 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）02（a）-085-02
随着经济的发展和现代医学的进步，人们的健康观发生了巨大的转变，预防为主、防治结合已经成为现代医学发展的必然趋势。传染病仍是现今威胁人类健康的重要因素之一，而且社会转型期增加了流行病暴发的可能性。临床医学专业的学生是未来与疾病战斗的第一线的医务人员，出于有效控制和消灭流行病的需要，必须加强临床医学生的预防医学教育。
1 加强临床医学生预防医学教育的必要性
1.1 树立预防为主的思想
随着现代医学模式的确立，人们的健康观发生了相应的改变，健康的范围由个体健康扩大到群体健康，健康的内涵也逐步由生物健康的领域扩展到社会健康的领域。临床医生作为卫生事业的一线人员，要贯彻执行国家的卫生策略，参与防病治病的各种活动,如果能掌握和了解预防医学的知识和方法，对培养医学生预防为主的大卫生观念和以促进全民健康为己任的预防战略意识是十分必要的，对加强疾病预防和控制也是很有帮助的。
1.2 培养群体观点
群体观点是预防医学区别于其他学科的一个显著特点。到21世纪，我国的卫生服务将属于卫生保健型体制，突出预防为主和群众性的自我保健。因此，未来的临床医生，不可能单纯地从事对临床个体的医疗保健工作，还应掌握从人群角度去观察、分析问题的方法和技巧，这样才能扩大视野，拓宽思路，有利于在临床实践中发现和解决问题，从根本上提高人群的健康水平。
1.3 培养临床医学生对突发公共卫生事件的应急能力，提高其控制和消灭流行病的能力
传染病仍是现今威胁人类健康的重要因素之一，而且社会转型期增加了流行病暴发的可能性。SARS的暴发和肆虐让我们又一次感受到了传染病的威胁与恐怖，同时也暴露出我国在应对突发性公共卫生事件时所表现出的不足和缺陷，特别是医护人员的预防意识欠缺、应急处理不当以及很高的感染率，迫使我们对过去的预防医学教育进行认真地全面地反思。临床医学专业的学生是未来与疾病战斗的第一线的医务人员，一旦有突发公共卫生事件发生，他们的应对能力是关键性的第一步，因此应该把临床医学生培养成适应时代要求的有着更高业务素质的防治结合型医学人才[1]。所以加强临床医学生的预防医学知识和对传染病的认识已是迫在眉睫的事情。
1.4 提高临床诊断和治疗水平
有些疾病症状极其相似，临床难以鉴别，但是如果结合其流行的特点，就不难作出判断。临床医生如果掌握了预防医学的知识，尤其是掌握其主干课程――流行病学的相关知识，就可以增进对病因和疾病自然史的理解，从而找到更有效和更安全的筛查、诊断和治疗疾病的方法和技术，为病人提供更好的医疗保健措施[2]。
2 临床医学生忽视预防医学学习的原因分析
临床医学生在学习预防医学课程时缺乏主动性，思想上不重视，学习的热情也不高。其主要原因有以下几点：①长期以来重治轻防的观念使得某些决策者在一定程度上忽视了预防医学的重要性，也直接导致了临床医学生对预防医学的不重视。预防医学不是临床医学生的主干课程，学生一般只注重医学基础和临床学科的学习，对预防医学缺乏足够的认识，通常只为应付考试。②预防医学是一门实践性很强的应用学科，学生没有社会实践的经验或体会，因此感到理论学习的枯燥和乏味，从而降低了对预防医学的学习兴趣。③课程设置不合理，预防医学学时数较少，各学科间缺乏有机联系，且与基础学科和临床学科严重脱节。④学习的思维差异也是导致临床医学生学习预防医学困难的重要原因之一。预防医学是从宏观角度观察、分析问题，对思维和分析的能力要求较高，大多数学生感到医学统计学和流行病学部分概念较多，内容抽象、难懂，计算公式多且复杂难记。而基础医学和临床医学的课程大多是以知识点的记忆为出发点，因此，在学习重点和思维方法之间的差异也导致临床医学生对学习预防医学的排斥与不接纳，这在很大程度上影响了学生的学习兴趣及效果。
3 加强临床医学生预防医学教育的对策
3.1 将预防战略贯穿医学教育始终
要始终将预防战略贯穿于医学教育的整个过程之中。基础医学各科知识与预防医学密切相关，例如微生物与寄生虫学、遗传学等。在这些学科的教学过程中，应该将预防医学知识巧妙地与基础医学知识相联系，这样有利于学生认识到疾病预防的重要性，树立早期发现、早期诊断和早期治疗的观念（三级预防的观念）。在临床各学科的教学中，教师应在各个病种的教学中加强预防工作的实例教学，强化学生对三级预防在临床实际工作中作用的认识，使学生认识到三级预防是针对疾病发生、发展过程中不同阶段而采取的措施，培养学生树立预防医学战略思想。
3.2 将理论学习与实践相联系
预防医学（特别是医学统计学与流行病学部分）抽象的理论知识较多，教师在教学过程中应注意围绕生活或社会中发生的真实事例探讨医学统计学和流行病学的问题，将抽象的理论与实践相融合，这样既能引起学生的兴趣，又能启动学生的思维。例如在“诊断试验的评价”这个章节的教学中，可以与临床实践很紧密地结合起来。例如在讲到“选择诊断标准时一般要遵循的原则”时，可以这样讲述：（1）为尽可能发现可疑病人，应选择高灵敏度诊断试验。如某种疾病的早期发现、早期诊断将使病人获得有效治疗和康复，漏诊或延误诊断将会造成严重后果时就该选择高灵敏度诊断试验。（2）为避免误诊，应选择高特异度诊断试验。主要应用于以下两种情况：①误诊将会对病人造成严重的心理、生理和经济上的影响；②对某种疾病的诊断持怀疑态度，需确定诊断。③如果某种疾病漏诊和误诊同等重要，应选择灵敏度和特异度均较高的诊断试验，应将诊断试验阳性界值定在灵敏度和特异度均较高的位置。这样就把预防医学的教学与临床实践紧密结合起来，一方面可以激发学生学习的兴趣，同时也提高其日后诊断疾病的技术。
3.3 调整预防医学的课程设置，改变预防医学的教学方式
随着医学模式的转变及中国城市化社会转型对公共卫生的需求，应改变长期以来重治轻防的观念，改变非预防医学专业的预防医学学时数较少的现状，适当增加学时数，同时减少课程之间的重复，加强课程之间的联系。此外，还应加强预防医学课程、基础医学课程和临床医学课程的联系，拓宽学生的知识面、开辟学生更为宏观的新的思维视角。同时可考虑对预防医学的课程内容进行适当的拆分，在不同的学习阶段开设，以便更好地与基础医学教育和临床医学教育融合[3]。
针对大多数学生感到医学统计学和流行病学部分概念较多、内容抽象、计算公式多等特点，在教学过程中首先应注重激发学生的学习兴趣，增强学生学好统计学和流行病学的信心；其次通过生动有趣的生活实例将群体的观点、生物变异的观点和概率论的观点传授给学生；此外，统计课的教学不应把过多的时间花费在数据的计算上，而应重点讲解统计学的基本概念、原理、统计分析方法的适用范围、应用条件、注意事项以及各种方法之间的区别与联系，注重逻辑思维的培养。
[参考文献]
[1]谢娟，王建华.SARS危机后临床医学专业流行病学教学改革的思考[J].中国高等医学教育，2006,4(6):37-39.
【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0386-01
当今国际医学界的共识是：最好的医学非治好病的医学，而是使人不生病的医学；最好的医生不应只是把病治好的医生，更应是使人不生病的医生。随着人们生活水平的不断提高和健康理念的更新变化，医疗模式由传统的单纯疾病治疗逐渐转变为预防、保健、治疗、康复相结合的新模式。据世界卫生组织（WHO）的一项全球性调查显示，全球真正健康的人仅占5%，有疾病患者占20%，而75%的人处于亚健康状态[1]。亚健康状态具有双向性，容易转化，若采取正确的处理则向健康状态转化，若不采取措施或采取错误措施则往疾病状态转变。然而，由于临床目前尚缺乏针对亚健康状态的系统干预措施和手段，医护人员面对亚健康状态者时往往无所适从。中医“治未病”来源于先秦诸子的防患于未然的哲学思想，源自《难经》及《黄帝内经》，是中医学重要的预防思想和原则。《素问·四气调神论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”此语中的“未病”即包含了亚健康状态。因此，中医“未病”与亚健康之间存在诸多关联，但治“未病”与治亚健康并不是等同的，两者有不少本质的区别，很有必要厘清两者的关系。
1中医“未病”的概念
归纳历代中医学家所强调的“未病”是个较笼统的大概念，根据古代中医文献，“未病”至少包括三层含义。其一为未患病的健康状态——“平人”，也就是今天人们所说的健康者，为机体的最理想状态。此含义源自于《黄帝内经》记载的“阴平阳秘”之人——个体没有疾病，内在脏腑气血功能有序，心身机能协调，此外还涉及“人与天”（即个体与外界环境）的适应与和谐。故“未病”包括健康者。其二是邪伏而未发病的状态，即“未病之病”。唐代孙思邈《千金要方·论诊候第四》[2]记载了“欲病”之说：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病，若不加心用意，于事混淆，即病者难以救矣。”此处进一步提出了“未病之病”的概念。很明显，这里的“欲病之病”者，已非传统意义上理解的“平人”，而是指潜在的、有可能生病的未病之人。因此，也可以说它是现代亚健康概念的滥觞，构成了当前通常被称作“亚健康”者的主体。其三是指已病状态下的“未病”，即机体已出现病理状态，但尚未进一步迁延发展，对于将要被累及的脏腑来说，尚属“未病”。正如《伤寒论》与《难经·七十七难》所言：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无一令得受肝之邪，故曰治未病焉。”很显然，这些是临床治疗学所必须关心的内容，而非今天亚健康概念所涉及的对象。
2亚健康的概念
当今社会对健康的认识，已从单纯的躯体健康发展成为包含心理健康、良好的社会适应能力及后来扩展的生殖健康、道德健康等全面的健康认识。亚健康是介于健康与疾病之间存在着“第三状态”，是20世纪80年代中期由前苏联学者Berkman提出来的。“亚健康状态”为我国学者提出的“中国式”名称。目前，国内外对亚健康暂无公认的统一定义。有人指出，亚健康状态是指人体偏离了健康状态但尚未达到疾病状态的中间状态，即经临床医生系统检查后未发现有躯体疾病，而患者自身确实感觉到了躯体和心理上的不适状态[3]。据我国抽样调查结果显示[4]，我国约60%的人处于亚健康状态，尤以中年群体为主，约占48%-50%。亚健康状态在城市居民、知识分子、青年学生、机关干部以及军人中普遍存在。据统计，目前我国高级知识分子、企业管理者的亚健康状态比例高达70%。为此，亚健康的防治对于维护人类健康具有极其重要的意义。
3中医“未病”与亚健康关系
通过以上分析可以得知，中医“未病”与亚健康本是两个跨度相距2000多年的概念。亚健康是现代文化与社会发展的产物，是在健康观念的转变、医学视野的拓展及医学模式更替基础上提出的新概念。很多人片面地认为亚健康就是中医的“未病”，亚健康的防治等同于中医的“治未病”，这些都是非常错误的。显然，中医“未病”包括无病的健康状态、亚健康状态以及已病未传状态三个方面，亚健康状态只是其中的一个组成部分，而非全部，因此在防治上也是不一样的。亚健康注重的是采取措施防止其往疾病方向发展，使其向健康转归。而“治未病”则是根据事物运动的特点出发，不仅包括未病先防，也包含了非显性疾病的治疗，且注重调理疾病临床前期的先兆症状，涵括了病中和病后身体、心理的整个过程。
随着社会的不断进步，人们逐渐重视以预防为主的医学思想，“不治已病治未病”的观点更显示了它独特的优越性。中医经过几千年的发展，“治未病”的理论与实践对亚健康的干预具有明显的优势，也为亚健康的干预提供了丰富的手段，如情志调摄、饮食调节、运动功法、起居养生、经络穴位保健等。总之，中医独具特色的诊疗体系优势弥补了西医在防治亚健康方面的不足，能充分发挥其积极有效的作用。开展和推广中医“治未病”方法与技术的研究，对祖国传统医学的继承发展及创新与预防疾病、提高国民健康水平都具有极其重要的意义。
参考文献
[1]陈青山，王生涛，荆春霞，等.应用Delphi法评价亚健康的诊断标准[J].中国公共卫生，2003，19（12）：1467-1468
Zhao Huiqing；Wu Feng； Li Ruifeng
（北京中医药大学管理学院，北京 100029）
（Administration School，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）
摘要： “治未病”思想是中医学的精华，通过对“治未病”内涵和概念的梳理，提出应根据临床实践需要将其分为三个阶段：未病先防、已病防变、瘥后防复；基于“治未病”理论的基础，阐述了“治未病”思想的价值导向是促进卫生资源趋向公平性和可及性，卫生部门应充分发挥“治未病”思想在中医预防保健服务体系构建中的指导作用，提升其在公共卫生服务体系和初级卫生保健的贡献率。
Abstract： The thinking about "preventive treatment of disease" is essence of tradtional chinese medcine. Through summarizing the intension of "preventive treatment of disease", it tables a proposal that the concept should be divided into three phases：the first is to prevent before the disease arises, the second is to prevent the deterioration when the disease arises, the third is prevention of the recrudescence of diease. The value-orientation of "preventive treatment of disease" is acclerating health resources fairness and accessibility. Department of health should take advantage of prevention and healthcare of tradtional chinese medcine, promote it's affect on primary health care and health care system.
关键词： 中医预防保健 治未病 内涵 价值导向
Key words： prevention and healthcare of tradtional chinese medcine; preventive treatment of disease; intension; value-orientation
中图分类号：R2文献标识码：A文章编号：1006-4311（2011）15-0313-02
0引言
“治未病”思想是中医学的精华，而这一思想的形成与我国古代哲学思想对中医学的发展有深刻的关系。现有研究表明，至少从《内经》开始，“治未病”思想就已经开始产生。经过历代医家不断的探索和总结，现已初步形成了一个较为丰富的理论框架。中医古典医籍《内经》中始终贯穿着“治未病”的治疗思想，它包括养生保健(属于医学养生学范围) 和早期治疗(治疗原则)两个方面[1]。而中医预防保健和“治未病”思想在我国有着非常深厚的历史积淀，经过历代医家的不断丰富和发展，已经形成非常丰富的理论体系，在理论不断完善的过程中，中医预防保健和“治未病”的实践探索也一直贯穿始终。
1“治未病”的思想内涵和概念取向
1.1 “治未病”思想的内涵和概念一直存在诸多争议公众习惯上把中医“治未病”思想与西医三级预防保健体系进行对比，把二者的相似之处视为等同。更有甚者，把“治未病”误解成“治胃病”与“治末病”等。以上种种原因导致了公众普遍对中医“治未病”思想难以产生认同感。另外，目前学术界对 “治未病”的内涵，也没有形成一个统一的理解，存在着四个阶段（层次）、五个阶段（层次）等几种观点。分为四个阶段，其实是在第一个层次中有细化为两个阶段：“未病先防”和“欲病救萌”，或者分为五个阶段，即又将其中的一个阶段分为两个层次。而在临床中却又很难将细分的几个层次区分清楚，妨碍了“治未病”理论在实践中的指导作用。也有学者提出“未病学”的概念，并出版相应学术专著，但作为一个独立的学科体系尚存在不足。这些争论，严重阻碍了中医预防保健（治未病）体系的建立工作。
目前，有关治未病诊疗评价体系以及实验动物研究还不多见；诊察手段落后;现行宏观辨证不足；学术界理论上不够重视；缺乏系统的、大样本临床试验设计和研究等[2]。广大医务工作者也认识到“防病重于治病”，特别是经济发展和人们生活水平的提高，人们对“亚健康”状态越来越重视，迫切需要“治未病”理论进行指导。由于对“治未病”的理论探索和临床实践均处于自发状态，并没有学术机构组织进行系统的专门研究，因而，尚未形成一个以人群健康为中心的，从理论到实践的、科学的、有机的体系。同时，“治未病”与预防保健、公共卫生的关系也存在模糊的地方，需要进一步明确。
如何能够促进人们对中医“治未病”有更深入的理解，使中医的“治未病”从理念、思想发展成为更容易被世人接受的、具有丰富内涵的理论体系及中医未病学学科并指导预防保健实践，在疾病预防和保健中发挥其应有的作用是值得现代人研究的。
1.2 “治未病”理论的三个层次及关系笔者认为，根据文献整理和临床实践，应将其统一为 “未病先防、已病防变、瘥后防复”三个不同层次或阶段，寓意简约，思路清晰，逻辑严密。《灵枢》给出了“上工”、“下工”的区分方式，就是“上工守神，下工守形”。能够从神这个无形的东西的层面去理解疾病，治疗疾病，那就有可能成为“上工”。反之，如果守持已经成形的东西，并从这个层面去理解疾病，治疗疾病，那只能是一个“下工”[3]。也就是说，“治未病”是非常高的一个层次，是“上工”才能完成的。从疾病的角度讲，“治未病”是疾病的三个不同阶段，从养生角度来讲，是人体处于不同状态时应采用的不同方法。归根结底，“治未病”理论的三个层次关系，都是紧紧围绕着预防和保健开展的，重在对疾病的“防”而不是“治”。这些思想为中医预防保健服务体系建设提供了系统的理论架构，为今后进一步的理论研究扫清了认识上的障碍，为深入开展临床应用工作，奠定了坚实的理论基础。
2“治未病”思想的价值取向
我国是发展中国家，处于并将长期处于社会主义初级阶段，决定了我们是“穷国办大卫生”，用于医疗卫生的投入十分有限。有资料表明，1980年到2008年，我国卫生总费用增长了约100.6倍，人均卫生费用增长了74.4倍，而同期我国GDP增长了65.2倍，农民人均纯收入仅增长21.6倍，城市居民年人均可支配收入也仅增长了36.5倍。尽管我国经济持续稳定快速发展，但我国仍然处于并将长期处于社会主义初级阶段，财政对医疗卫生的负担能力有限，人民群众的筹资能力也有限，难以承担高昂的医药费用，即便是发达国家也深受医药费用不断上涨的困扰。[4]因此，必须将有限的卫生资源投入到最关键的领域去。近几年，我国慢性病致死致残的比例呈逐年上升趋势，且许多病种目前尚无特效疗法。尽管其中大部分疾病是由可预防的已知危险因素造成的，但是现代医学对此束手无策，时代呼唤中医药在人类健康发展方面有所作为，迫切需要中医药“治未病”和预防保健的思想尽快应用于临床。通过开展“治未病”和中医预防保健，防患于未然，使人们不生病、少生病或延缓发病，是最具成本效果的服务之一。其重要意义表现在：一是服务我国经济社会发展大局的需要；二是满足广大人民群众对中医药服务需求的需要；三是适应医学模式转变的需要；四是中医药自身发展的需要。[5]这就需要从全局的高度、用战略的眼光来正确把握三个目标之间的关系。构建具有中医特色的预防保健服务体系，既对中医药事业发展具有重要意义，同时对于建立我国覆盖城乡居民的基本卫生保健制度和多层次的医疗保障体系，解决13亿中国人民的疾病预防控制和卫生保健问题具有深远的意义。
中医“治未病”以增强体质为核心的预防保健思想，以养生调摄为主要手段的丰富的方法体系，中医药简、便、廉、验的特点，以及包括食养、药物、针灸、推拿、气功、导引、功法等一系列方法在内的综合措施，可以最大限度地满足人民群众卫生保健的需要。以治未病思想为核心的中医预防保健，是一种乐观向上的生命观和健康观，也是积极主动的方法论，重在从整体上动态把握、维护和提升人的健康状态。为此，王琦教授提出现代“治未病”的三个切入点：一是打好基础――养生为要务，二是把握关键――体质是根本，三是抓住重点――关注疾病高危人群、发病先兆、亚健康状态。
3“治未病”思想对促进健康与卫生公平的作用
3.1 对我国初级卫生保健的促进我国卫生资源总体的分布不平衡，基层卫生资源所占比重有限，尤其是投向农村地区的卫生资源有限，因此中国初级卫生保健的水平距离发达国家和地区尚有距离。目前我们面临着卫生资源总量不足、新的健康问题不断出现、健康水平存在差距和卫生公平性差等挑战, 迫切需要进一步丰富初级卫生保健内涵，不断创新和完善初级卫生保健的运行机制。实施预防为主的卫生服务措施是实现初级卫生保健的重要途径。当前，在初级卫生保健服务体系中，中医预防控制作用远未发挥其应有的作用。“治未病”思想是指导基层开展预防保健工作的基石，如果能够将中医预防保健思想和基层初级卫生保健相结合，把有限的预防保健资源向农村倾斜，一定会促进农村地区卫生保健工作的开展。
3.2 对构建中国特色的公共卫生服务体系的作用一个国家公共卫生服务的建设水映了其卫生公平的程度，因为公共卫生服务体系是保护人群的健康，使其免受任何健康危害的系统。公共卫生的重要原则包括：公共卫生的职责由政府来承担、公平是公共卫生最重要的道德准则、预防是公共卫生最强大的功能，只有全面遵循和贯彻初级卫生保健的价值观、原则和方法，才能实现联合国千年发展目标的健康相关指标。[6]中医“治未病”预防保健体系致力于最大范围和最大程度的保护人民群众的健康，中医防治疾病更加强调“防”的思想，如果能够构建中医预防保健服务体系，将会在现有的以西医疾病预防与控制体系的基础上，补充和完善一个新的体系，将会促进公共卫生服务公平与效率的统一。
目前，构建以“治未病”理论为指导的中医预防保健服务体系时机已经成熟。“治未病”内涵尽管还要进一步探讨和明确，但是其理论的战略指导意义是显而易见的。我国要实现人人享有基本医疗服务的战略目标，必须走中国特色的医药卫生发展道路，也就是要把中医的预防保健思想贯穿到医药卫生体系的建设当中去，必须充分发挥“治未病”的中医预防保健思想，构建低成本、高效率的卫生服务体系。不仅使政府能够承受，而且也保证群众负担得起，这才是一种可持续发展模式，坚持以预防为主，充分发挥我国中医药防治疗效确切而费用相对低廉的优势，从而真正提升人民群众的健康水平。
参考文献：
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出现这种现象的原因是多方面的，其中最主要的原因是承担临床教学的师资基本上是专科医师[1，2]，缺乏系统的全科医学知识培训或者没有真正吃透全科医学的基本原则和核心知识。根据全科医学临床教学中存在的实际问题，现对以下几方面问题进行探讨。
1 从宏观上把握全科医学基本原则
让学员从宏观上明确全科医学基本原则的真正内涵是学员能否把全科医学基本思想运用到医疗实践中的关键。全科医学的基本原则是在《全科医学概论》中介绍的，教师在讲授过程中应当引导学员以更宽广的视野，从更全的背景上去认识人的健康与健康问题。例如，在讲授以家庭为单位照顾这一基本原则时，首先要让学员以家庭为背景了解人的健康问题，即明确家庭的存在对人的健康所具有的双向作用：正向作用主要是指家庭所拥有的各种有助于维护家庭健康的资源。在家庭或家庭成员发生健康问题时，这些资源可以起到很好的支持作用；反向作用是指家庭的存在也可以导致某些疾病的遗传和在家庭内的传播等不利于家庭成员健康的因素。同时，还需要明确家庭健康问题与家庭成员健康问题的不同概念，前者主要是指针对整个家庭的健康问题，即家庭生活压力事件和家庭危机，后者指的是个人的健康问题。以家庭为单位健康照顾的目的就在于通过适当的医疗干预，控制各种不良的家庭因素，促进家庭成员的身心健康。而具体的家庭生活周期维护、家庭结构与功能评估、家庭危机干预都是围绕上述目的进行的医疗活动。从更大的范围上讲，还应当让学员明确家庭是社会的基本单位，家庭健康与社会因素密切相关，在考虑家庭健康问题时，需要把社会因素与家庭因素联系起来。
以家庭为单位照顾是全科医学的专业特征。从宏观上认识家庭与健康的关系，有助于学员掌握以家庭为单位照顾的具体方法和临床技能。
同样，在讲述以社区为范围照顾这一基本原则时，也需要让学员从宏观上认识社区与社区居民健康的关系，如社区的环境、人群特征[3]。这对于学员掌握如何根据社区特点为居民提供良好的卫生服务是至关重要的。
2 运用参照性方法，准确领会全科医学基本原则
不少学员在学习以病人为中心这一基本原则时，把握不住其真正的内涵。其实，以病人为中心的照顾，有极其深刻的内涵和可操作的临床技术。比如，在采集病史时要采取开放式的问诊，要移情于病人；在考虑病人的健康问题时，既要关注病人的疾病，也要关注病人的整体状况，尤其是病人的心理状态和病人的生活环境；在实施对病人的干预前，要让病人参与，使医疗活动成为医患互动的过程。掌握这些要领的最直接方法是找到与之相应的学习参照点。通常，学员对以疾病为中心的诊疗模式比较清楚，所以，在教学过程中应当提示学员：理解病人为中心应当与以疾病为中心对照起来，两者的区别主要在于以疾病为中心的诊疗模式认识健康问题比较局限，而以病人为中心的诊疗模式则比较全面。让学员明白，医生在诊疗过程中既要了解疾病，也要了解病人，而了解病人可以为病人健康问题的正确判断提供更多的信息，也可以为处理病人的健康问题提供更科学的依据。
在全科医学教学中，诸如全科医疗与专科医疗、全科医生与专科医生、系统整体论与还原论等都可以运用参照性学习方法，使学员更容易掌握这些概念的特征。
转贴于
3 把全科医学基本原则渗透到医疗过程的各环节
以生物-心理-社会医学模式为指导是全科医学中最基本的原则。虽然学员们对生物-心理-社会医学模式都有一定的了解，但如何把它应用到临床实践中去，却心中无数[4]。这就需要教师在讲解具体健康问题时，进行健康问题的原因分析。健康问题评估和处理计划制订都应当从生物、心理、社会三个层面去分析。要分析健康问题产生和发展的生物、心理、社会因素有哪些，以哪种因素为主；在评估病人的健康问题时，既要从生理学去考虑，也要从心理和社会适应方面去分析；为病人制定处理计划时，既要采用生物学手段，也要考虑心理调适和对社会不良因素的干预。这样做的目的主要是让学员对病人健康问题的原因分析。问题评估和处理的全过程有一个基本程序。
以预防为导向也是全科医学的重要原则，这一原则的核心内容是临床医师如何做预防[5]。这就要求教师分别把三级预防的实施对象和预防方法结合具体疾病讲清楚，比如糖尿病的三级预防就应当把糖尿病危险因素的评估与干预、糖尿病筛检、糖尿病预后评价与干预的方法及实施对象讲清楚，使学员对三级预防有一个清晰的工作思路，有利于把三级预防应用到医疗实践中。
4 把抽象概念具体化，使其在医疗活动中发挥导向作用
社区导向的基层医疗是一个比较抽象的概念，其实质内容是社区卫生与临床医疗的结合。通过这概念的学习，要让学员明确基层医疗不能照搬综合性医院的医疗模式，而要充分考虑社区的特点（如地域、人群的特征）和社区卫生的特征（如社区卫生规划、社区诊断、社区卫生评价等），即基层医疗既要遵循临床医疗的基本规律，又要引入诸多的社区卫生元素。学员在明确概念后，才能全面掌握基层医疗中的基本程序，如社区流行病学调查、社区主要健康问题筛检、社区特殊人群保健、慢性病的社区管理、残疾病人的社区康复等[6]。
连续性照顾也是一个涉及范围较广的概念。掌握这个概念，应当让学员明确连续性照顾的三个最基本内涵：生命周期的连续性照顾、疾病过程的连续性照顾和健康照顾责任的连续性。在医疗活动中，有两项服务是最具有连续性特征的，一是以预防为导向的周期性健康检查，二是慢性病的病情流程管理。所以，教师可以利用周期性健康检查对整个生命周期进行健康监控的设计思路和慢性病病情流程表的设计方法结合实际案例，把连续性照顾讲深讲透。其实，慢性病病情流程管理有其基本模式，一是科学设计观察指标，包括疾病危险因素、主要临床表现、密切相关的检查项目和主要治疗方法（药物及非药物）；二是连续性记录的方式及不同指标观察周期设计；三是阶段性病情小结及治疗效果评价。按照这个基本模式去讲述不同慢性病的连续性照顾，有利于学员掌握和运用慢性病病情流程管理的方法。同时，必须让学员通过具体的周期性健康检查方案和慢性病病情流程表的设计，深刻领会连续性照顾的重要意义，学会如何选择和利用工具实施连续性照顾。
要在全科医学临床教学中更好地引入全科医学概论中的基本原则，必须抓住三个关键环节：①临床教师必须吃透全科医学概论中的内容，准确把握其真正内涵；②要把理论性概念具体化，结合实际案例讲解全科医学的基本原则；③要让学员在基层医疗实践中深刻领会全科医学的基本原则[7]。
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4 赵洁， 单炯. 上海全科医师规范化培训社区实习基地教学开展现状分析[J]. 中国全科医学， 2008， 2A（11）：203-205.
要点
要求
一、医院感染护理学绪论 1.医院感染的基本概念 （1）医院感染的定义
（2）医院感染的判断标准
（3）医院感染的研究对象 熟练掌握
熟练掌握
了解 2.医院感染的分类与防制 （1）外源性感染及其防制
（2）内源性感染及其防制 熟练掌握 二、医院感染的微生物学原理 1.人体正常菌群的分布与作用 （1）人体正常菌群的分布
（2）人体正常菌群的生理作用 掌握 2.微生态的平衡与失衡 （1）微生态的平衡
（2）微生态的失衡 掌握 3.细菌定植与定植抵抗力 （1）细菌定植的概念
（2）定植的条件
（3）定植抵抗力
（4）去污染的概念 掌握 4.医院感染中常见的病原体 （1）医院感染常见病原体的特点
（2）医院感染中常见的细菌
（3）医院感染中常见的其他病原体 熟练掌握
掌握
了解
三、医院感染监测 1.医院感染监测的类型 （1）全面综合性监测
（2）目标监测 了解 2.医院感染监测方法 （1）资料收集
（2）资料整理
（3）资料分析
（4）资料报告 掌握 3.医院感染暴发流行的调查 （1）调查方法
（2）医院感染流行暴发的报告
（3）调查的分析
（4）调查报告的形式 了解 四、消毒与灭菌 1.消毒灭菌的概念 （1）消毒
（2）灭菌
（3）消毒灭菌的原则 熟练掌握 2.医用物品的消毒与灭菌 （1）消毒作用水平
（2）医用物品的危险性分类
（3）选择消毒、灭菌方法的原则
（4）常用的消毒灭菌方法 掌握
熟练掌握
熟练掌握
熟练掌握 3.消毒灭菌效果监测 （1）化学消毒剂
（2）压力蒸汽灭菌
（3）环氧乙烷气体灭菌
（4）紫外线消毒
（5）内镜
（6）血液净化的系统 掌握
掌握
掌握
掌握
了解
了解 五、手、皮肤的清洁和消毒 1.手卫生 （1）手部的微生物
（2）洗手设施
（3）洗手指征
（4）洗手方法
（5）手消毒 了解
掌握
熟练掌握
熟练掌握
熟练掌握 2.皮肤黏膜消毒 （1）皮肤消毒
（2）黏膜消毒 熟练掌握 六、医院环境的消毒 1.医院空气消毒 （1）医院环境的分类及空气卫生学标准
（2）医院不同区域空气的消毒方法 熟练掌握
掌握 2.医院环境的清洁与消毒 环境的清洁与消毒的原则和方法 熟练掌握 七、隔离与防护 1.隔离的基本原理和技术 （1）隔离的基本原理
（2）隔离技术 熟练掌握
掌握 2.隔离的种类和措施 （1）隔离的种类
（2）标准预防的原则和措施 熟练掌握
熟练掌握 3.特殊感染预防 （1）对经空气传播疾病的隔离预防
（2）对经飞沫传播疾病的隔离预防
（3）对经接触传播疾病的隔离预防 掌握 八、合理使用抗感染药物 1.抗感染药物的作用机制及细菌耐药机制 （1）抗感染药物的作用机制
（2）细菌耐药机制
了解 2.抗感染药物的管理和合理使用原则 （1）抗感染药物应用的管理
（2）抗感染药物合理应用的原则 掌握 3.抗感染药物在外科的预防应用 （1）术前预防性应用抗生素的原则
（2）术前应用抗生素的方法 掌握 九、医院感染与护理管理 1.常见医院感染的预防和护理 （1）下呼吸道感染的预防
（2）血管相关性感染的预防
（3）抗菌药物相关性腹泻
（4）手术部位感染的预防 掌握
熟练掌握
了解
了解 2.医院高危人群和重点科室的感染管理 （1）老年病人的管理原则
（2）患病儿童的管理原则
（3）ICU病人的管理原则 掌握
掌握
熟练掌握 3.护理人员的自身职业防护
（1）加强管理
（2）提高意识
（3）做好教育
（4）强化措施 掌握 十、特殊病原菌的感染途径及消毒 1.甲型肝炎和戊型肝炎 （1）概述
（2）消毒方法 掌握 2.乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎 （1）概述
（2）消毒方法
（3）注意事项 掌握 3.艾滋病 （1）概述
（2）消毒方法
（3）注意事项 掌握 4.淋病和梅毒 （1）概述
（2）消毒方法 了解 5.流行性出血热 （1）概述
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）10（b）-0143-04
Occupational infection protection effect of intervention system on strengthening supply room staff
ZOU Xia
The People's Hospital of Yunyang County in Chongqing City， Chongqing 404500， China
[Abstract] Objective To study the occupational infection protection effect of intervention system on strengthening the supply room staff. Methods From March 2011 to February 2013， 48 cases at the People's Hospital of Yunyang County supply room work personnel were chosen and divided into two groups in accordance with the working time ， the control group was in March 2011 to February 2012 （n = 24）， the study group was in March 2012 to February 2013 （n = 24）. The control group was not given system intervention in the selected test time， while the study group in the selected intervention time was given the system， including establishing perfect management system， strengthen occupational infection prevention education， to standardize the behavior of each work operation， implement quality control and supervision to promote improvement methods such as system. Intervention time was for half a year. The two groups in the supply room staff work non-standard or unexpected behavior was counted， parallel questionnaire scores was compared. Results The study group at the supply room staff in all kinds of non-standard or unexpected behavior proportion reduced more significantly， which were highly statistically significant differences （all P < 0.01）. And scores of the supply room acquired infection concept， the concept of occupational exposure and processing methods， clinical supply room of the medical staff occupational infection mainly known risk factors， medical personnel in the process of operation on general protection and special protection requirements were significantly higher than those of control group， differences were statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion The system intervention with giving supply room department to establish perfect management system， strengthening occupational infection prevention education， to standardize the behavior of each work operation， implement quality control and supervision to promote improvement intervention， can effectively enhance the clinical compliance of the supply room staff occupational infection protection and prevention， reduce the supply room staff occupational infection， which is worthy of clinical popularization and application.
[Key words] System intervention； Supply room staff； Professional infection protection； Effect
消毒供应室主要负责医院内重复使用医疗器械物品的回收、清洗、消毒灭菌及其发放。因工作场所及工作内容的特殊性，需要长期在致病菌、锐器等较为危险的环境中暴露，面临着可能受到交叉感染的困境，已成为医院职业感染高危频发的群体[1-3]。为了降低重庆市云阳县人民医院（以下简称“我院”）消毒供应室工作人员职业感染的危害发生率，提高其相应的职业感染防护的警惕性，在意识和行为上有所改善，我院消毒供应室在2012年3月通过相关的干预措施，如建立完善的管理体系、加强职业感染的防护教育、规范工作中的各项操作行为、实施质量控制并给予督查促进改进等系统方法，效果较为明显，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在2011年3月～2013年2月我院消毒供应室工作的在岗人员48例，男13名，女35名，年龄28～53岁，平均（40.4±13.3）岁；学历：大专22例，中专及以下26例。按照在职工作时间将其分为两组，2011年3月～2012年2月间者为对照组（24名），2012年3月～2013年2月间者为研究组（24名），两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组在试验所选时间（2011年3月～2012年2月）未进行系统干预，研究组在所选时间（2012年3月～2013年2月）接受系统干预，具体内容如下：
1.2.1 建立完善的管理体系 进一步明确消毒供应室的管理体制，由护理部直接领导，同时接受医院感染管理科的业务指导及监督。在建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理等制度的同时，根据科室实际完善职业安全防护制度和突发事件的应急预案。在职业安全防护方面，科室成立以护士长为组长的管理小组，针对消毒供应室工作特点和职业感染防护的要求，仔细分析实际工作中存在的和潜在的职业安全危害因素，制定出具体的防护流程及措施，作为医务人员将职业感染防护知识转化为职业感染防护行为的规范指南和行为要求。①针对职业防护执行中的不足，制定并完善职业暴露处理流程、应急预案及报告制度，比如制订了医务人员职业暴露HIV等的防护措施及应急预案。②针对处理被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，制定具体的消毒隔离及防护措施。③按规范要求，完善防护用品的储备及供应。如防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩、洗眼装置等。④管理小组直接监督日常工作中医务人员的落实情况，对不执行规范流程者予以直接指导干预。⑤针对医务人员出现的锐器刺伤等，指导紧急局部处理、及时上报、预防性用药、追踪随访等。
1.2.2 加强职业感染防护的教育 教育培训对消毒供应室工作人员多样化的职业感染防护至关重要。一方面是理论知识培训，通过组织业务讲座的形式，让消毒供应室的医务人员了解职业感染现状、职业暴露的危害、职业暴露的预防措施，一旦发生职业暴露的处置流程等；将重点内容编写于医护人员职业感染防护知识的小册子中，人手一册，提高大家对职业感染防护的认同度及执行力。另一方面是加强日常工作中的现场指导，让理论知识更好地与实际工作相结合。最后，通过提问、笔试等方法考核学习效果，对于未掌握的人员，督促其再次学习，直到熟练掌握为止。
1.2.3 规范工作中的各项操作行为 消毒供应室所承担的工作任务决定了其工作人员发生职业感染的潜在危险相对较大，因为在进行回收、清洗、消毒、打包过程中，医务人员是直接接触被患者血液、体液污染的物品器械，所以受到感染的机会明显增加。这就更需要其严格执行一系列的标准操作规范，如原卫生部的“清洗消毒及灭菌技术操作规范”、“医务人员手卫生规范”等。同时，结合科室实际，细化各项操作的具体流程，持续规范工作人员的操作行为，例如在进行手工清洗器械和用具时，要佩戴护目镜，刷洗操作应在水面下进行等等，通过加强各个操作环节的管理，使大家养成规范操作的习惯。
1.2.4 实施质量控制并给予督查促进改进 强制性的提升重点部门医务人员职业感染防护意识和防护行为，将此类对象的职业感染防护措施执行情况纳入医院感染管理质控内容，采取系统干预措施，并对干预对象在接受系统干预后的职业感染防护相关知识和职业感染防护行为给予定期监督检查，对于检查不合格者下达整改通知，保证防护措施的正确有效。对于消毒供应室工作人员的学习主动性及防护知识的理论水平，有持续的督查、考核及质量改进，切实增强了其职业感染防护意识，职业感染防护行为的依从性明显得到提升。
1.3 干预指标
1.3.1 消毒供应室工作人员工作中不规范或意外行为进行统计 针对消毒供应室制定每周的检查，不定期的抽查以及工作人员的自行上报等方式进行。针对工作中可能出现的不规范或意外行为进行统计 。
1.3.2 调查问卷 自行设计问卷，对临床消毒供应室工作人员职业感染防护知识和职业防护行为中的危险因素进行统计，并给予问卷调查和现场抽查。防护知识问卷主要有消毒供应室获得性感染概念、职业暴露的概念和处理方法、临床消毒供应室医务人员发生职业感染的主要危险因素熟知程度、医务人员操作过程中的一般防护和特殊防护要求（回收清洗时的有无戴圆帽、口罩、手套、穿防护服和防护鞋、戴防护眼罩，安全处理锐器，锐器及时放置专用锐器盒，脱手套后及时洗手，锐器刺伤及时挤血、冲洗消毒，锐器刺伤上报等）为考核内容，满分以100分计算。各项采用5分制等级评分：1分表示完全做不到或不懂，2分表示偶尔做得到或略懂；3分表示50%的情况下做得到或对相关知识的认知达一半以上；4分表示大部分时间做得到或对知识的了解度较高，偶有不会；5分表示完全做得到或对相关职业感染防护知识完全熟悉。干预时间为半年。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1消毒供应室工作人员工作中不规范或意外行为的统计
结果显示，经干预，研究组消毒供应室工作人员在各种不规范或意外行为中所占比例降低较为明显，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。见表1。
2.2 两组消毒供应室工作人员职业感染防护行为评分
结果显示，研究组在消毒供应室获得性感染概念、职业暴露的概念和处理方法、消毒供应室医务人员发生职业感染的主要危险因素熟知程度、医务人员操作过程中的一般防护和特殊防护要求等评分上得分明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 医院临床消毒供应室工作的特殊性
消毒供应室主要负责医院内重复使用医疗器械物品的回收、清洗、消毒灭菌及其发放。因工作场所及工作内容的特殊性，需要长期在致病菌、锐器等较为危险的环境中暴露，面临着可能受到交叉感染的困境，已成为医院职业感染高危频发的群体。由于消毒供应室工作人员每天需接触大量的临床患者的样本，在护理操作过程中的各个环节均存在接触污染物、吸入气溶胶、被针头刺伤，微生物可以通过消化道、呼吸道、损伤或未损伤的皮肤黏膜及眼结膜等进入入体，职业暴露危险性高。据统计，从事该类工作者发生感染的危险性最高，年发病率高达7.1%[4]。因此，提高消毒供应室医务人员职业感染防护的依从性，可预防并减少临床消毒供应室工作人员职业感染的发生率。
3.2加强消毒供应室工作人员职业感染防护行为的重要性
随着社会的发展及人类疾病谱的变化，特别是近年来高发的艾滋病、肝炎、梅毒等传染性疾病，使医务人员的职业感染风险率大大增加[5-7]。有学者指出，暴露于含HBV血液、体液中，感染HBV比率为5%～30%，被HIV污染的锐器刺伤而感染HIV的比率为0.3%[8]。医院所有的复用器械集中由消毒供应室来进行回收、清洗、打包，增加了消毒供应室工作人员的潜在感染危险，消毒供应室工作人员在回收清洗样本的过程中，往往会直接接触到患者污染在物品器械上的血液或体液，其受到感染的机会明显增加，一旦工作中缺乏良好的个人防护的措施，不仅给自身带来不可挽回的伤害，还会成为疾病的传播媒介继续感染其他个体[9-13]。因此，加强消毒供应室工作人员职业感染防护，提高工作人员的职业感染防护意识至关重要，务必保证工作人员要按照规定执行职业感染防护规程[14-17]，以预防并减少消毒供应室工作人员的职业感染率。
3.3 提高消毒供应室工作人员职业感染防护知识和防护行为
由于我院消毒供应室工作人员的年龄平均偏大，知识水平上层次不齐，总体上学历相对偏低，参与继续教育的主动性明显较低，因此，职业感染防护意识和知识都相对不足，未能形成较为一致的良好的防护习惯。通过本研究系统的干预，给予多种形式的培训与教育，结果显示，研究组消毒供应室工作人员在各种不规范或意外行为中所占比例降低较为明显，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。研究组在消毒供应室获得性感染概念、职业暴露的概念和处理方法、临床消毒供应室医务人员发生职业感染的主要危险因素熟知程度、医务人员操作过程中的一般防护和特殊防护要求等评分上得分明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。提示系统干预能有效提高消毒供应室工作人员的学习主动性及防护知识的理论水平；结合科室实际规范各项操作的具体流程，切实增强了其对防护行为的依从性；通过督查、考核及持续的质量改进，强化了工作人员的职业感染防护意识，保障了职业感染防护行为的切实执行。
综上所述，针对消毒供应室的具体特点建立完善的管理体系、加强职业感染的防护教育、规范工作中的各项操作行为、实施质量控制并给予督查促进改进等系统方法，进行个性化教育等综合措施，可有效增强医院消毒供应室工作人员职业感染防护的依从性，从而达到预防、减少消毒供应室工作人员发生职业感染的目的，值得临床推广应用。
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