【关键词】 中医临床疗效评价; 循证医学
中医学历史源远流长，其诊疗理论在具体的医药实践中已经历了几千年的发展和验证，是中国社会医药卫生保健的主导力量，伴随着现代西医学的产生和发展壮大，并成为现代医药体系的主导诊疗模式，传统的中医诊疗模式的改进也就成为一种与时俱进的必然趋势，以使其具有更好的适应性和发展潜力。中医学发展的一个瓶颈问题就是中医诊疗体系评价的客观化，其本质也就是顺应并借鉴现代医学模式，使中医诊疗体系具有更适宜的现代性，为人类的健康服务。由于中医学属复杂性科学，当前适合于评价中医治疗疾病，能反映出特色和优势的疗效评价体系并不多，如晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭的研究中，如完全套用西医的标准则显示不出中医药的优势，反而得到中医无效或效果不理想的结论。
中医药学赖以生存和发展的基础是临床疗效，而现存的中医学体系的临床疗效的评价没有公认的标准，其评价方法也存在一定的局限性，因此，进行中医临床疗效的综合评价是十分必要和有意义的。中医学经历数千年，在现代具体疾病谱改观及诊治方式的改进中，虽面临着挑战但仍具有生命力，关键的核心是其临床疗效的存在，这一基本点是中医学存在的前提，也是中医学面向未来，向前发展的最基本要素之一。基于此，探讨适合中医药诊疗的疗效评价体系，使其凸现出紧迫性和必要性，如此一方面容易在医学界达成共识，从而被人们普遍接受，另一方面以此为纲，为逐步解决一些中医本身所存在的问题提供可行的方法和途径。
中医临床疗效的综合评价是目前中医临床研究的前沿领域，现今存在的各种疗效评价体系的构建是以西医学体系为基本点，所以探寻能体现中医的特色，反映中医防治疾病所具有的真正效能的疗效评价系统是现代中医药研究的重中之重，如果这种评价体系能够构建，那么制定疾病的可行有效的中医药防治措施和策略，客观地判定药物或治疗措施具有改变某一个体或人群的特定病证的自然进程、结局或预后的能力等各种疗效评价的问题就有了可行通用的的依据。而循证医学为中医学疗效评价提供了这种可能。
循证医学(Evidence-based Medicine)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的学科， 创始人为英国著名的流行病学专家Archic Cochrane。 循证医学是根据临床遇到的具体诊疗情况，提出问题，然后进行系统地查寻文献，做出综合评价，将所得结果用于临床实践，作为临床决策依据，解决临床难题的一种研究方法[1]。经过二十多年的发展，为医学界广泛接受，已成为国际上医学研究中的热点之一，成为解决临床问题的一种良好方法。循证医学从文字的表述上可以认为是“以证据为基础的医学”。具体是指谨慎地、清晰地、明智地使用当前最好的证据来为个体病人的保健服务作决定，它通过大规模、随机、有对照的研究来评价治疗方案的有效性、安全性以及对病人长期预后的影响。
循证医学是遵循证据的医学，对现代医学的发展起到了积极的推动作用。可以让临床医生在较短的时间内获得最佳临床研究证据，医疗决策者掌握最新医疗动态，制定相应的医疗决策。循证医学系统评价的研究过程是在大量掌握证据的前提下，运用临床流行病学的方法对其证据进行严格评价，评价内容包括科研设计方案、数据的真实性、可靠性、实用性等，然后运用统计学处理方法进行统计分析进而形成有关疾病的病因及危险因素、诊断、治疗和预后等各方面的评价结果，目前所进行的系统评价多以治疗性研究为主，如果满足分析条件则可进行定量分析。这一过程可以认为是对已有文献的继承，其结果能够使临床医师在最短的时间内掌握最新的学术动态，为患者提供最佳的医疗服务。
循证医学方法可用于中医证候诊断的客观化研究、中药和中医疗法的疗效、安全性和成本费用的评价，以及评价指标体系的建立，能够以客观的证据取得国际上的认同，从而在更大范围上发展中医药学[2]。
循证医学应用于中医药将在以下几个方面促进中医药现代化的进程[3]：①促使中医药临床研究的水平不断提高，并最终与国际接轨;②制定循证的中医药临床评价指标体系，客观、科学地对中医药疗法的有效性和安全性作出评价;③通过在临床医疗实践中应用循证医学评价的证据，促进中医的临床实践，提高诊疗的效率;④成为中医临床医师自我学习、不断提高的终身继续教育模式;⑤开展循证的中医药学教学，科学地设置课程，以问题为导向的学习方法以及学生参与教学的方式，科学地评价教学效果，开展循证中医药学教学的研究，培养懂得现代医学科学方法、具有创新思维的新一代中医名师;⑥借助相关的国际组织，开展中医药国际协作研究，学习并引进先进的研究方法和组织管理机制。
近些年，国内的中医药临床研究人员及方法学研究人员利用循证医学的方法从中医药临床疗效的科学评价入手，从国内外最常用的疗效评价指标进行分析、比较和评价，分析中医常用的复合指标(综合症状、体征、证候、功能与实验室指标改善等多个指标后，将疗效分为痊愈、显效、有效、无效)与国外认可的主要结局指标(如病死率、生活能力、复发率等)的相关性，正确理解与应用终点指标、替代指标(包括复合指标)，重视病人自我报告结局的应用，改善中医界常用的复合指标，最终达到中医药临床疗效评价的科学性，实现其客观化和标准化。
在中医药领域进行循证医学的研究工作是一项艰巨但意义重大的系统工程。其近期可望实现的目标是提高中医药临床研究的证据质量，而远期目标则是建立与发展循证的中医药学，提高中医药理论更新的能力。
中医循证医学是指利用循证医学的原理和方法来指导中医中药的研究和临床诊疗，科学严谨地设计临床试验方案和在临床上依据最新最佳的证据来选择干预措施。中医循证医学要求中医学的科研当中注重证据的产生，临床上注重证据的运用。对于中医学的科研，不论是动物实验还是临床试验，严格按照随机对照试验(Randomized controlled trial， RCT) 进行设计， 而文献报告按照CONSORT声明(Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT) 进行[4]。中医循证医学的目的是对中医中药进行系统的考察和研究，针对临床的治疗和诊断进行系统评价，从而制定出更为客观准确的治疗指南。
循证医学和中医学的结合，最基本的结合就是在证据的产生层面。中医药研究多年来一直致力于用实验的方法弄清某种中医治疗手段的病理生理基础，虽然耗资巨大但收效甚微，中医循证医学在不排斥基础研究证据的同时，更强调以人为主的临床研究证据，特别是以病人为中心的诊断、治疗、预后、预防及康复等方面的高质量临床研究证据，并较好地提供了快速获取所需科学证据的途径。
循证医学系统评价在现代医学的发展中起到了积极的推动作用，尽管循证医学不是为中医产生的，但是其对文献进行二次评价的思想和方法确实值得中医借鉴和学习，纵观几千年中医发展史，其实就是一个不断继承与创新的历史，在科学技术日新月益发展的今天，如果能够利用现代先进的方法和思想，建立适合中医特色系统评价理论体系，必将对中医学的发展产生不可估量的作用。
国内的中医药循证医学研究者已按系统评价的方法，对中草药治疗慢性乙型肝炎[5]、中草药治疗脂肪肝[6]、中药治疗慢性支气管炎[7]、中药治疗绝经后骨质疏松症[8]、中药治疗慢性肾小球肾炎[9]、三七制剂治疗缺血性中风急性期[10]的中医药治疗上述疾病的疗效进行了评价，提供中医药治疗的循证医学证据，为临床医生了解上述疾病的中医药治疗效果提供了客观依据。为使临床医师在最短的时间内掌握最新的学术动态，改进或完善中医药治疗上述疾病的方案，为患者提供最佳的医疗服务。
中医药学是中华民族数千年来的医疗实践与智慧的结晶，由于历史的原因和条件的局限性，其诊疗体系内涵的阐释和外延的拓展在现代社会模式中需要进一步的完善和发展。只要现代的中医药研究者以诚实、踏实的态度认认真真地开展各种临床研究、分析临床诊疗实践所积累的数据，那么，随着研究的深入和高质量证据的不断积累，便能促进中医药学理论的自我更新，使中医药汇通于现代的技术和方法中，具有更宽泛的适应性和生命力，为人类的健康服务。
参考文献
[1] 张鸣明，李幼平，刘 鸣.循证医学的起源和概念.首届亚太地区循证医学研讨会文献集[C].成都:中国循证医学中心，2000：1.
[2] 刘建平.循证医学与中医疗效评价[J].中医杂志，2007，48(1)：26.
[3] 赖世隆.临床流行病学在中医药研究的应用[A].王家良.临床流行病学—临床科研设计、衡量与评价，第2版[M].上海:上海科学技术出版社，2001:434.
[4] MoherD， Schulz KF， Alinan DG. The CONSORT statement revised recrmmendations for inproving the quality of reports of parallel-group randomized trials. Lancet， 2001， 357 (9263): 1191.
[5] 刘建平， Heather Mclntosh，林 辉.中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价[J].中国循证医学，2001，1(1)：16.
[6] 刘云霞，工洁贞，庞春坤，等.中草药治疗脂肪肝随机对照试验的系统评价[J].循证医学，2005，5(1):29.
[7] 庾 慧，韩 云，许 坚，等. 中药治疗慢性支气管炎随机对照试验的系统评价[J].中药新药与临床药理，2006，17(6):468.
【关键词】取穴 研究方法 综述
针灸取穴正确与否与临床疗效密切相关，现今针灸取穴的相关研究文献数量众多，角度多样，现将近年来的取穴研究方法归纳概述如下：
1 研究方法
1.1 从古代医著提取取穴规律: 陈峰、俞中元、盛燮荪［1］系统分析《内经》，认为阴阳五行学说和脏腑经络理论作为针灸腧穴配伍伍理论的基础，使得腧穴配伍理论已经具备了较为完整的体系，形成一系列的腧穴配伍方法和常见病的治疗处方和治疗方案。张胜春、赵京生［2］分析《 甲乙经》处方用穴特点，认为病变部位的局部取穴及循经取穴是《甲乙经》中临证选穴的主要规律，并重视特定穴的应用，临床辨证分类细致，强调辨证选穴。曹敏，柯长鸿［3］说到《针灸大成》辨证取穴给后人提供极为珍贵的范例：如循经取穴（阴经或阳经取穴、同名经取穴、表里经取穴）、临证取穴（脏病取门海俞募穴、经络滞选原络交会穴、调整整体用八脉交会穴）、经验效穴与奇穴。
1.2 从各个历史阶段去归纳分析: 裴景春，冯起国，郑利岩等分别按等东汉以前、晋隋唐、宋金元、明清等历史阶段对针灸处方配穴原则及规律进行探讨，得出从春秋战国至东汉时期［4］，针灸处方及其理论由萌芽到形成，晋隋唐时期［5］就是对针灸处方理论不断充实和积累的时期，宋金元时期［6］是针灸处方配穴理论不断发展和处方大量积累的时期，明清时期［7］是针灸处方及其理论成熟完善时期。
1.3 从某些流派或个人经验去探讨: 韩培海等［8］在临床中应用最佳时间针灸法治疗各种痛症，屡有奇效，并认为按时开穴仍需运用中医四诊八纲、脏腑、经络进行辨证论治，才能补虚泻实、调和气血、平衡阴阳。尤亚芳［9］应用平衡一针疗法的腰痛穴治疗急性腰扭伤，证实腰痛穴有调节神经、活血化瘀、消炎止痛功效。裴改杜［10］运用全息取穴治疗急性腰扭伤185例，结果表明此疗法具有取穴少、方便、准确、安全、高等效等优点。王文远等［11］讲到到陆瘦燕在认为经络学说实为针灸学术的主要理论体系，针灸时先明辨疾病所在何部，属何藏何经，有了病所和经络联系的概念后才能处方配穴。
1.4 从某些病证去研究: 王［12］研究了近10年来针灸治疗心绞痛的取穴规律，针灸治疗心纹痛的选穴规律为以心相关的特定穴为主，强调多种特定穴的配合使用，配穴以辨证选穴为主。苏莉，邓柏颖［13］发现针灸治疗痛经所选经脉集中在冲、任脉、足太阴脾经和足太阳膀胱经，发现述“经络”者少，遵循“经脉所过，主治所及” 的针灸治疗基本原则者更少。
1.5 从单个穴位去研究: 宋贵喜［14］针刺合谷穴并结合运动针法治疗腰部胀痛症18例，运用全息疗法，斜透第2掌骨腰点，获显效。夏晓菊［15］选用循行于疼痛部位之经脉的郄穴，采用针刺疼痛部位循行经脉之对侧的郄穴之巨刺法，并配合运动针刺疗法，单用郄穴治疗痛证251例收到较好的临床效果。
1.6 不同取穴方法之间比较分析 : 张利芳［16］以平衡针治疗组和针刺传统为主作对照，结果第1、第2疗程治疗后，平衡针灸治疗组疼痛消失患者也明显多于传统针灸治疗组。 李以松等［17］针刺治疗66例急性踝关节扭伤患者，治疗组为远端取穴加局部压痛点针刺，远端取穴不刺激局部作疗效对照，比较两组治疗前后的评价指标，探讨局部选穴与远端选穴之间的关系。曾奕、常英［18］以子午流注纳甲法治疗血管性头痛45例与循经取穴治疗4l例对照，有显著性差异(P
1.7 结合近现代医学研究成果探究: 刘晶，陈少宗［19］认为传统针灸学以神经节段理论为指导，根据已有的研究和经验，针刺镇痛的取穴原则、规律与现代针灸学的取穴原则、规律应当是一致的，即应遵循神经节段理论。王佩，王少荣［20］谈到近四十年来，在中国的针灸、针刺麻醉的临床实践和实验研究的大量事实表明，循经取穴并不是唯一的和普遍适用的取穴原则。根据神经节段理论，分析了《针灸大成》 所记载的经穴主治病症与神经节段的关系，认为按神经节段取穴的规律，在针灸临床实践中从古至今一直起着支配性的作用。
2 小结
目前国内有对痛证取穴规律的文献研究数量众多，其研究角度多从某一流派、某一历史著作、某一历史阶段或是个人临床经验等去研究，内容广泛，涉及到临床和理论研究的各个方面，但不难看出现今的研究在某些治法如远近结合、辨证取穴等重复较多，且缺乏创新及大的借鉴意义，较少注意取穴规律演变方面的整体把握和其背后理论背景的探讨，而从经络方面论治指导临床工作力度显不够，这些都是今后有待进一步研究的方向。
参考文献
［1］ 陈峰,俞中元,盛燮荪.试论《内经》腧穴配伍理论对针灸处方学的贡献.浙江中医药大学报,2008，32（5）：655-657
［2］ 张夏毅,张天生,王海军等.《内经》择穴配伍组方规律浅探.江苏中医药,2007,39（9）：13-14
［3］ 曹敏，柯长鸿.浅析杨继洲辨证取穴.江苏中医药2007,38（8）：66-67
［4］ 裴景春,冯起国,郑利岩等.东汉以前针灸处方配穴原则及规律的探讨辽宁中医杂志2000,27（1）：31-32
［5］ 裴景春,冯起国.晋隋唐时期针灸处方配穴的原则及规律，中医药学报，2001,29（2）：49-50
［6］ 裴景春.宋金元时期针灸处方配穴的原则及规律.中医药学刊,2005,23（6）：980-981
［7］ 裴景春，冯起国，郑利岩.明清时期针灸处方配穴原则及规律研究.中医药学刊,2001,19(3):263-264
［8］ 韩培海，高思山，杨琴.中医时间观与针灸.江西中医药,2008,39(11):8
［9］ 尤亚芳.平衡针法治疗急性腰扭伤3O例.中国针灸,2003,23(5):281-282
［10］ 裴改杜.运用全息取穴治疗急性腰扭伤185例.四川中医,2001,19(8):74
［14］ 裴改杜.运用全息取穴治疗急性腰扭伤185例.四川中医,2001,19(8):74
［15］ 夏晓菊.郄穴治疗痛证251例临床观察.中国针灸,1996,16(12):25-26
［16］ 张利芳.肩痛穴平衡针灸治疗偏瘫性肩关节周围炎168例.中国临床康复，2005,9(41)：67-72
［17］ 李以松,何淑琴,田从豁(指导).局部、远端取穴治疗急性踝关节扭伤的临床观察.针灸临床杂志，2001,17(11):19-22
［18］ 曾奕、常英.子午流注纳甲法取穴治疗血管性头痛45例 ――附循经取穴治疗4l例对照. 浙江中医杂志,2005,40（6）：258
在很多人心中，医学人文关怀只是一份理想的职业 姿态，一种美好的情愫，一场职业自新运动，一个反抗职 业傲慢、冷漠的温暖呼吁。既不具备扎实的学理建构， 也无法成为行动逻辑，更谈不上内化成为一种职业人 格。无法根植灵魂。于是，医学人文关怀的实践遭遇到 “叶公好龙”式的尴尬境遇，需要我们花气力去理顺人文 关怀体系中的矛盾与困惑。
无需指责社会人文氛围，造成这种局面的根本原因是 医学人文关怀的交叉与边缘定位，它本是一种职业服务， 却被当作“买_送_ ”的赠品，原因是它既在技术(药物、手 术)外，又在技术中（谈话、抚慰），渗透、内化、融会在技术服 务的流程与细节之中，最为核心的因素是人文关怀游离于 实证的科学真理谱系，也无法归属于医疗技术规程。常常 被排斥在诊疗价值之外，或者勉强承认其辅助价值。
无疑，人文关怀是技术后服务、价外服务，既是基础 服务，又是升级服务、超值服务。既是世俗关爱，又是神 圣至爱。人文关怀是高端服务品质的体现、服务人格的 外化。必须在行业内树立起对医疗高端服务品质、服务 人格的关注与投入。在全人医学的价值谱系中，人文关 怀意义重大。技术服务着眼于患病的躯体（病灶），是专 业知识的效能化、人文关怀着眼于蒙难的人，直指心灵、 情感、意志，是苦难的救赎。
随着一些资深临床学家的积极倡导和推进，医学人文 关怀意识在不断复萌与回归 ，更多的医院管理者和中青 年临床医生逐渐加深了对医学人文关怀的价值认同，形成 许多共识，譬如，医学人文关怀意识和制度安排是高端服 务业的基本诉求，是患者顺应性、满意度、忠诚度的基石；医 学人文关怀制度安排是医院医疗风险防范的隔离带，是医 患冲突的减压阀。医患关系不再只是利益共同体，还是情 感一道德共同体，价值共同体；医学人文关怀能力是现代医院竞争战略中的软实力与巧实力，是品牌竞争的致胜绝 招；医学人文关怀效应是医患双方技术、金钱崇拜的清醒 剂，是和谐医疗关系的润滑剂；医学人文关怀氛围是医生 职业尊严的保证，是医生职业幸福的内在源泉。
要从根本上纠正轻视临床医学人文的倾向，必须厘 清人文关怀与技术服务的关系，一种特殊的关系，即互 洽性与互斥性并存。一方面，它是现代医疗的两翼，两 个翅膀舞起来才能飞得高、飞得远；另_方面，人文关怀与技术服务之间存在互斥性，技术主义的中立、客观原 则与行动逻辑常常排斥情感、意志的介入。高技术崇拜 意识滋生了人们对临床人文能力的鄙视与漠视。其次， 还要防止临床医学人文的过度技巧化倾向（技术思维惯 性），沟通就常常被定格为技巧，沟通是一种人格，而非 一门技巧。嘴热心冷的沟通不是温暖人心的人文关怀， 而是一份虚以委蛇。
要切实推进临床医学人文，需要化解各种推进瓶 颈。一是人文服务的高端性、奢侈性（高代价、低支付悖 论），一般而言，人文关怀是医生良好职业素养的冰山之 尖，其冰山底座是服务主体的高素质，包括同理心（同情 心）、悲悯之心、敬畏之心，需要高洁服务人格的锻造。 二是人文关怀具有高代价特征，包括无法定价的体面、 尊严，呼唤优雅的环境，优渥的供给，医患之间有优裕的 交流、陪伴时光。能从容应对各种身心波澜。三是人文 关怀还具有计价、定价、支付的模糊性，无法衡量支付与 收益，使得服务主体的高代价无法得到补偿。四是当下 医生职业生活中稀缺的是从容性，过度饱和、过度忙碌 的医疗境遇无法施展开来（鞭长屋窄）。医院陷入越忙 越乱、越忙越糟的怪圈。五是缺乏规范化、操作化的人 文流程设计，以及人文评价的非标准化：服务对象感受 的差异性（高落差），_部分服务对象高度敏感，另一部 分则相对麻木，评价与回馈信息混乱。六是医疗服务主 体的高素质需要巨大的隐形投入，具备良好的身心灵训 练，能够开启心灵关爱的窗口，建构关爱的话题，具备强 大的人格魅力，具有高超的人际抚慰能力。
很显然，仅仅从管理、制度及操作层面去认识临床 人文关怀的价值是远远不够的，还需要从观念层面对其 哲学、伦理、思想史的价值基线进行深入诠释，从而重新 审视医学的价值与张力，包括真相与真诚、真理与真谛， 知识与信仰、知识增长与精神发育、科学与人学、技术与 人性、确立非技术手段的价值权重，认识到语言的抚慰、 故事的启迪、观念的隐喻跟手术刀、药片一样重要，有时 比它们更重要。认识到照顾比治疗重要，陪伴比救助重 要。治疗、救助的窗口小而窄，照顾、陪伴的窗口大而 宽，医学无法包治百病，但可以通过照顾、陪伴关爱百 人，情暖百家，安顿百魂。认识身一心一灵、知一情一 意、救助一拯救一救赎（救渡）的递进关系，树立更高的 救治目标。让医患双方都意识到医学人文关怀不仅只 是悲悯、怜爱，医疗关怀中仅有爱是不够的，要帮助病患 确立新的生死观、疾苦观、医疗观，对疾苦、死亡心存敬 畏，坦然接纳，对诊断、疗效合理期待，对医学、医院、医 生给予充分的尊重。
观念的更新也包括医生、护士的同理心与悲悯心的有 效培育，夯实医患情感一道德共同体的基石，教导医生走 出短视与管状视野，风物长宜放眼量，超越医患间利益共 同体的羁绊，跳出利一害、得一失的算计，走向是非、清浊、Medicine and Philosophy,Sep 2013 ,Vol. 34 ,No. 9A,Total No.484荣辱的价值考量。通过舍来谋得，通过利他来实现利己。 通过有品质的伦理生活，帮助医护人员重建职业神圣，培 育恻隐之心、羞耻心、敬畏心。认同生命的神秘与圣洁，疾 病存在着难以揭示、解读的偶然性、或然性与不确定性。 大脑是一^个灰箱，痛苦无法显影，灵性无法还原。
深究起来，孟子所言的“恻隐之心”是一种与生俱来 的悲悯意念，表现为对于痛苦的不忍，但不是行动主义 的同情心（同理心），属于前同情阶段。恻隐的归宿有 二 ： 一是穿越个体苦难的体验，情不自禁，抵达同情与共 情，因此，没有经历过苦难的同情心是值得怀疑的。二 是计量利害与得失，克制不忍，情已自禁，走向隐忍（意 志与苦难的冲撞，接纳淡漠，人性的麻木，良知的遮蔽）， 甚至背弃恻隐、割舍人情与人性（情已遁形），走向残忍 (人性与苦难的冲撞，人性的异化，淡漠一冷漠一残忍）。 在当下，走向淡漠、冷漠，继而导向残忍的机制有三：一 是社会道德整体下坠趋势的强大裏挟；二是精神生活的 荒芜，灵魂的麻木（魂飞魄散、失魂落魄）；三是个体对忧 患、苦难的本能逃避（软弱与自私）。在许多临床场合， 恻隐之心消逝于“真理”的锉刀之下，磨灭于求真务实的 拉锯之中，恻隐的消失之日，就是冷漠的诞生之时。
恻隐何以磨灭？冷漠何以成为合理？客观主义、证 据主义、数学崇拜、大样本崇拜等意识过度膨胀难辞其 咎，最终导致了理论化、精致化、建制化的冷漠，冷漠是 客观、中立、循证的别称，理论性（还原论、统计学）让冷 漠富有学术底气，建制化（循证思维模式）让冷漠有了制 度底气。其中，证据主义对人类苦难的碾压与诘难首当 其冲，谁的疾苦、谁的苦难？还原成谁的症状，谁的证 据？一切拿证据说话，若不可言说、不可测知，或不存 在、或只是幻象的存在。苦难者抑或是诈病者。临床 上，一位主诉“悲痛欲绝“的失恋青年，就被只认客观性 的医生指认为诈病者。
恰恰是对客观主义、证据主义的临床反思，孕育了 一位批判者、开拓者——叙事医学。
2 叙事医学：医师领衔的临床人文突围
2001年1月，美国哥伦比亚大学长老会医院的丽塔 卡蓉(Charon R.)在《内科学年报》上发表“叙事医学:形式、 功能和伦理” 一文，首次提出叙事医学（narrative medicine) 的概念。这篇文章带有明显的感性与体验的色彩，只是介 绍了她个人运用叙事写作理解患者，与患者一同找寻最佳 治疗方案的经历。并述说了临床叙事写作的分类与功 能[2]。2001年10月，卡蓉又在《美国医学会杂志》上发表 “叙事医学:共情、反思、职业和信任的模型” 一文。对叙事 医学做出了定义:叙事医学在于建构临床医生的叙事能力 (具备叙事能力的医生开展的诊疗活动即符合叙事医学的 范式），它是一种吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能 力，这种能力有助于临床医生在医疗活动中提升对患者的 共情能力、职业精神、亲和力（信任关系）和自我行为的反思，其核心是共情与反思[3]。
叙事医学包含一定的先锋性，如果把医学视为当代 文化的一部分，这不过是人文、社科领域认知变迁影响 下医学发生的叙事学转身。对于迷信客观主义、证据主 义的人来说，叙事医学是革命性的，因为叙事医学将文 学虚拟，虚构的方法与价值引入医学，挑战了实证主义 的传统，拓展了以求真务实为基本诉求的坚硬的医学实 证价值。构成与循证医学的互补。
为何要引入文学（虚构）的价值？叙事医学进行了 辩护。其一是虚中寓实，医学中，虚实并非孑然一身，截 然对立，生命的故事有虚（虚构）有实（纪实），即使故事 是虚构的，但它给我们的感动与温暖是真实的，给我们 心灵的抚慰是真实的，受伤的灵魂被救赎的境遇是真实 的，情感化、心灵化的医疗祈求文学的介入，人的医学大 大超越了技术主义与实证主义的半径与尺幅。其二是 丰富的临床意象与证据主义之间存在着“大脚小鞋”的 局促，技术的医学排斥故事（虚构），也排斥了情感与灵 性。因此，临床思维中仅有实证是不够的，移步到全人 医学的视野中，身一心一灵，知一情一意的认知半径才 更人性，必须冲决实证主义的藩篱。
叙事医学意在寻求技术与人文互洽，将观察视域 与体验视域，科学视域与人性视域，疾病关注与生命关 怀统一起来，强化知一情一意（信息、知识、技术交流一 情感交融一意志交映），身一心一灵（躯体一心理一灵 魂）的整体互动。叙事医学将大大丰富医学人文关怀的 内涵，引入情感的爱、心理的疏导、抚慰、灵性的觉悟、安 顿。但人们在顺应与接纳死亡时，爱和抚慰是单薄的， 需要意志与信仰的支撑。倡导情感、灵性关爱，不是临 床医学求真务实信念的全面颠覆，而是生命特别时期、 医疗特别节点的反思与张望，此时开启灵性空间，有益 于人性的理解与导入，在心灵深处与患者相遇，同时有 利于矫正技术主义、拜金主义的偏失。
叙事医学剑指医学的现代性危机，随着慢性病时代 的来临，现代医学（技术主义）从无所不能滑向力不从 心，技术、金钱无法抵达灵性与灵魂的视域。方法学层 面，还原论屡遭质疑，情感、灵性的世界无法还原，数学 (统计学）崇拜的消解，质性研究的兴起，证据主义受到 挑战：叙事医学的兴起，讲故事补充找证据，痛苦无法显 影。叙事医学还将医患冲突的反思推到新的伦理高度， 医患之间必须缔结精神共同体、情感一道德共同体，而 非只是利益共同体，医患之间应该入情一入理，气顺一 情投，继而神依一魂安，才能坦然承受现代医学越来越 大的诊疗风险与代价。
在丽塔卡蓉那里，叙事医学旨在从生活故事中寻 找疾苦与救疗的意义，它重视人的情感、体验和主观诠 释，叙事的世界是一个富有人文关怀和情感魅力的领 域。叙事内容再现叙事者的疾苦观、生死观、医疗观，是 叙事者信念、思想、意图所建构的另一种真实。因此，叙 事医学必定超越/穿越客观主义与证据主义，打通疾病 与疾苦，观察与体验，躯体与心灵的区隔。
叙事医学中所指的叙事方法包括精细的阅读（精 读，close reading)与反思性写作(reflective writing)，由 此重新审视医学的四对基本关系：医生与患者、医生与 同事（医生）、医生与社会、医生与本我（医生职业角色与 非职业角色的自我）。目的是与病中的患者实现共情， 同时能不断地反思（批判性思维）、优化医生的诊疗思 维、实现职业自省（涉及伦理、目的性思考），以这种开放 的、自我省思的姿态来建构医生的伦理与精神生活[4]。
随后，阿瑟克莱曼[]主张将疾病（disease)与疾痛 (illness)区分开来，因为这是两个不同的世界，一个是 医生的世界，一个是病人的世界；一个是被观察、记录的 世界，一个是被体验、叙述的世界；_个是寻找病因与病 理指标的客观世界，一个是诉说心理与社会性痛苦经历 的主观世界。借以批评当下的临床路径，只有病，没有 人；只有公共指征，没有个别镜像；只有技术，没有关爱； 只有证据，没有故事；只有干预，没有敬畏；只有告知，没 有沟通；只有救助，没有拯救（救渡）……叙事医学注重植根于临床，开辟了平行病历（parallel c h ar t)(后递延到平行决策）的双轨临床书写范式，以协 调技术与人文，医生决策与患者感受的关系。推动医学 人文从观念倡导到制度安排，流程再造，使得医学人文 不在漂浮，有了临床程式和评估指征。平行病历是卡蓉 在临床教学改革实践中引入文学叙事的理念和方法，要 求医学生推行的床边叙事，为接诊的患者书写一份与普 通病历迥异的人文病历。通过患者形形色色的疾苦叙 事走进患者的世界，重述疾苦的故事，穿越疾苦体验、心 灵颠簸、生活境遇、社会地位抵达疾病的意义，打捞被技 术主义滤网丢失的生命温度，同时反思，修补医学的价 值和功能[6]。从格式上看，它是临床工作中诊疗常规指 导下的标准病历之外的关于患者生活境遇的“影子”病 历，是一段临床札记、临症笔记。要求用非教科书、非技 术性语言来见证、书写患者（他者）的疾苦和体验，继而通 过小组讨论来交换对患者(他者）疾苦的理解和自我诊疗 行为的反思。目的是训练医学生的反思与批判性思维， 由此来强化以患者为中心、医者以慈悲为怀、治疗与照顾 并重等职业精神（价值观）。卡蓉以临床医生熟知的形式 切入，将平行病历作为临床医生每天的人文日课，可以从 中寻找新的感悟，了解患者病中的情感变化，并表达对病 人与病魔抗争勇气的敬佩，纾解患者疾病中的孤独与无 助，与患者探讨为何厄运总是降临在好人头上；反省个人 行为中的羞愧之处，表达对疾病的敬畏与谦卑。
疾病叙事的框架包括病史的拓展，从疾病发生史到 个人史、家族史、社会生活史；症状、病因的病理解读与 文化（世俗）解读；治疗效果、疾病转归与预后的医学判Medicine and Philosophy,Sep 2013 ,Vol. 34,No. 9A,Total No. 484断与俗世判断，以及心理阴影，宿命认同；对医院、医生、 医学的期许与接纳；疾苦观、生死观、医疗观的流露。疾 病叙事更深刻地揭示人在病中的痛与苦，不局限于生理 层面，更加关注心理层面，尤其是各种情绪困扰，如病后 的恐惧、焦虑、忧郁、愤怒、委屈、自责、沮丧、无助，以及 身体失能的沮丧与自我接纳障碍，对治疗的信心，预后、 生命的不确定感，自我价值的丧失，罪恶感滋生，久病对 生命意义的质疑，面对死亡的恐惧。病家社会及经济境 遇也是叙事医学关注的焦点，如病后人际关系改变，逐 渐与朋友、同事、社会疏离，社会角色退化、退缩；病人长 期生病，爱情、婚姻、家庭都可能受到影响；因住院或长期 疗养而增加家庭经济负担，未来前途灰暗。疾病叙事的 步骤包括访谈对象的病种、病情、病程阶段，心理开放性， 情绪稳定性，年龄、性别、教育程度、宗教信仰的确认，访 谈提纲的拟定，详列提问线索，策略（开放式/封闭式，保 护性与自由式），接下来则是访谈的展开，文本的记录、修 饰、生成，以及文本的阅读、讨论（集体分析与诠释）。其 文体与行文相对自由，既可以是原始文本（对话/访谈）， 也可以是各种人称的叙事文本，可以是全景、片段、单线 索/多因果、混沌、叙述型/夹述夹议型。其写作规范的选 择也很开放，可以是完全自然主义、半自然主义，完全自 然情景、半自然情景，完全开放式、半开放式的书写。
平行病例的评价，主要考察该病历是否呈现出对人 物的洞察力，澄清无意义或不能理解的东西，揭示了以 前没有观察到的联系；是否表现了对人物的一种感觉， 传达出与叙述者相遇之后的体验；是否有助于开掘、理 解人物的主观世界，观念与临床境遇、疾苦体验、生命困 境的投射。是否加深对人物命运的同情、共情或移情性 理解；是否有力刻画出人物所处的社会和历史背景。是 否阐明了相关事件、体验和境遇的原因和意义。语言是 否生动，文字是否有启发性，是否能打动人。也可归纳 为“四有”标准，即有意思：思想的颗粒、情感的纽结、反 思的建构；有意味：故事的流畅、文字的优美、意象的疏 朗；有意蕴：生命中隐喻、哲理、智慧的发现；有意义：生 命、疾苦、健康、医疗观念的清与浊、偏与正、高与下[7]。
病历是疾病历史、疾病历程的简称，而疾病经历是 十分丰富的，有不适，也有不安，有多层次（身一心一 灵）、多向度（生物、心理、社会、伦理、法律）的疾病征象 和想象，但是我们将它只是定格在客观的、客体（对象化 的他者）的生物学改变的描述层面，完全忽视主观的、主 体的、情感、行为、心理、社会适应方面的变化，形成对疾 病全貌的遮蔽、歪曲。当下的标准病历其实是一份不完 整病历，只会将诊疗思维引向单纯生物学模式。循证医 学是应用临床流行病学方法对标准病历所关注（选择） 的生物学向度的证据（指标）体系进行延展与优化，包括 大样本比较、甄别的学术化、科学化程序，目的是克服经 验主义的干扰，虽然也重视患者的（主体）感受，但在实Medicine and Philosophy,Sep 2013 ,Vol.34 ,No.9A,Total No.484施过程中，依然是数学思维、对象化思维主导。
电子病历制度的推行，带来了临床信息采集程序 (齐一化）与医疗文书的标准化（格式化），实现了信息的 充分共享。节约了临床医生的时间，减少了因为个体书 写能力差异带来的文档落差。但标准病历带来对疾病 个性与患者特征的隐匿化，“我”的疾病变成“我们”的疾 病。写病历沦为粘贴病历（简单修改个别要素）。电子 书写一旦沦为无书写，整齐划一的病历没有多少有价值 的内容，许多项目的资讯缺乏亲历的临床问诊和体检基 础，没有文字书写一思考的身心过程，造成思维浅印记。 平行病历旨在挑战程式化书写，倡导个体体验书写，我 手写我见，我手写我感，我手写我思，倡导个性化书写， _人_病历，绝对不会千人一面。倡导独家观察、独立 思考、独到写作，临床印痕深刻，反思、创新感悟丛生。
1循证医学与数据证据
循证医学，简之就是“遵循证据的医学”，又被称为实证医学。循证医学重视医生的临床经验，即传统意义上的经验医学，同时又强调诊断、治疗等决策应在临床证据最为符合病症的基础上作出[1]。在循证医学的创立、发展与传播方面，英国的科克伦(ArchiebaldL.Cochrane)、美国的费恩斯坦（AlvanR.Feinstein）以及萨克特（DavidL.Sackett）做出了重大贡献，成为循证医学的奠基人。科克伦强调大规模随机临床试验的重要性。他认为只有在大规模临床试验中使用随机分组策略，才能避免因样本分组而产生的选择性偏差，保持对照组和试验组样本的背景因素平衡，从而才能做出最终正确的比较与评价。他建议及时将切实医学证据传播给使用者，接受专家评估并对可信度进行适当分级，以使医学证据能被及时整理、归纳与更新。费恩斯坦奠定了现代流行病学的数理统计与逻辑基础。从1970年到1981年，他在美国《临床药理学与治疗学》杂志（ClinicalPharmacologyandTherapeutics）上，以“临床生物统计学”（ClinicalBiostatistics）为题连续发表了57篇论文，将数理统计学和逻辑学导入到临床流行病学，科学系统地建立了临床流行病学的有关理论体系。萨科特则为循证医学的传播与发展做出了巨大贡献。他发起并主编了与循证医学有关的两本著名杂志：《美国内科医师学会杂志俱乐部》和《循证医学》。
1997年，他还主编出版了《循证医学》一书，该书被译为多种文字并在世界上广为传播。正是在《美国内科医师学会杂志俱乐部》上，加拿大盖亚特(rdonH.Guyatt)于1991年首次提出了循证医学一词[3]。从循证医学与数理统计和逻辑学的渊源，便可以看出循证医学注重证据的内涵。它是一门非常强调证据制作的学科，同时又非常重视医学证据的传播和评估，这正是它区别于以往医学的特点。通过评估产生可信证据，通过传播发挥证据价值。医生在诊断与治疗过程中，不仅基于经验直观判断，而且结合证据科学决策，更加客观地进行诊断与治疗。短短十多年的时间，在世界各国医学研究与临床实践中，循证医学得到了广泛深入的应用。科克伦最初创建的世界循证医学协作网已经包括约50个专业协作小组，所收集的医疗证据几乎覆盖所有临床医学领域。1996年，我国华西医科大学建立了中国循证医学中心，并于1999年正式加入世界循证医学协作网；2001年，中国循证医学中心创办了《循证医学》杂志，发表在各类杂志的循证研究论文达45842篇。但是，循证医学也有其面临的问题，如对证据进行科学评价等问题。临床证据目前还没有完整、科学的定义，证据评价标准及推荐级别尚未完全统一，不同国家不同疾病的证据质量分级不尽相同。而且，随着人类对疾病认识的加深以及诊疗手段的革新，评价标准还会随这些因素的变化而变化。
循证医学的基础是数理统计学，要求RCT的实验样本及环境一致，以便排除个体差异及环境干扰，但这在现有条件下近乎不可能实现。号称大规模随机对照实验的样本偏少，对照组和试验组难有条件一致的个体，环境随时间空间变化造成实验对照控制困难。目前，大规模的医学样本采集困难，几百个样本已经算是比较大的样本了；而根据统计理论如要达到90%的敏感度，至少需要约1300个的数据样本。为了克服RCT样本不足的问题，Meta分析方法得到了广泛应用：通过综合已有研究多个样本集的结果，可以推得大规模样本集的综合结果。Meta分析取得了很多有价值的研究成果，但是，Meta分析的基础也是数理统计学，其运用的前提是样本及实验环境一致，正是在这一点上它备受质疑。首先，不同样本集的权重控制难于完全公正，因为其实验环境难于恰当评价和把控，实验结果难免有过度包装和偏颇之嫌。Meta分析存在的另一个问题是：它所依赖的数据往往不是最新的即时案例，制作的证据可能因环境与气候的变化而失去应用价值。总之，循证医学所面临的问题包括：证据的稀缺性、偏倚性、可靠性、及时性、公正性，以及环境的一致性等方面的问题。由于证据的一致性和及时性存在问题，基于历史数据进行Meta分析备受质疑。2014年，《英国医学杂志》在名为《循证医学濒临破产》的文章中指出[5]：循证医学的证据属于间接证据，基础建立在已经发表的研究文献上，利益冲突容易影响证据的公正性，证据环境与临床决策环境存在距离；循证医学助长了过度诊断、过度治疗，并可能存在沦落为利益集团代言人的危险。
2大数据对循证医学的影响
大数据（Bigdata）又称巨量或海量数据，是指数据规模巨大以至在合理时间内，无法通过当前主流软件工具，获取、处理、分析以便决策的结构复杂的数据[6]。大数据如下具有4V特点：Volume（巨量）、Velocity（瞬速）、Variety（多样）、Value（价值）。巨量是指已经不能再用GB（即1024MB）和TB（即1024GB）为单位，来衡量大数据的存储容量或规模，而要以PB（即1024TB）、EB（即1024PB）乃至ZB（即1024EB）为单位来计量数据容量。在巨量的医疗大数据中，各种条件的样本都会存在，因此，证据的稀缺已经不是问题。瞬速是指兼具方向的快速变化，即数据随时间和空间快速变化。大数据中的样本通常是全空间的、多维度的、全时间的及瞬时变化的。由于大数据地域环境广，数据样本量巨大、正反样本齐全，证据的“制作”已不再必要，而是随时随地客观地存在。瞬速性通过可佩戴健康监测设备体现，这为及时获取病患信息提供了极大便利。多样是指数据的种类繁多、结构复杂、因果并存、甚至同一数据表现出不同形式。数据的多样性对数据的理解和分析是一个巨大挑战，但同时也为样本分析结果的验证带来便利。因此，在医疗大数据环境下，不仅随时可以采集样本进行分析处理，还能对分析得到的结果马上进行验证，从而能够保证医学证据的可靠与可信。
价值是指相比小规模、历史数据而言，大数据具有更高的研究和使用价值。由于任意时刻任意地点都有大量样本，样本的稀缺性和及时性已经不是问题，这为医学研究扫清了采样障碍；同时由于样本丰富冗余多样，也为研究结果的验证提供了便利；大数据除具有巨量历史数据外，还有不同地域环境的巨量即时数据，这使循证决策更具应用价值和时效性。大数据将首先改变医学数据的采集方式。大数据的形成往往依靠自动采集技术，随着可佩戴监测设备如iWatch等的出现，医学数据的采集及积累速度将出现爆炸性的增长。以往的数据同大数据相比，如同沧海之一粟。且以往的数据往往靠手工采集完成，普遍存在稀缺、偏倚、可靠、及时、公正等问题，这样采集的证据必然会影响医学研究的结论。基于手工证据进行决策，其结论未必准确及时公正可靠。医疗大数据不间断地在不同地点同时采集，不仅包含历史数据以及即时数据，甚至还可能包含未来需求信息，例如，ogle就是通过人们对感冒药品的搜索来预测流感的。大数据的出现将改变医学数据的管理方式。在网络数字化高度发达的今天，尽管已经出现了电子病历，但纸张病历在数据管理中仍然重要。然而，纸张病历有其固有缺陷，如容易破损或丢失、整理归档的周期过长、借阅的时间成本极高、研究采样的工作量巨大等等。伴随大数据出现的数据融合技术能将不同医院的电子病历整合在一起，并同可佩戴健康监测设备的数据及时集成，大大减少了电子病历的整理、借阅和数据采集时间，这不仅对病人的疾病诊断和预警监控更加有利，同时也对医生的临床及医学研究更有帮助。通过语音和可视眼镜等现代化的数据浏览设备，医生在查房间隙就能获知下一病人既往病情，从而能大大减少医生的劳动强度，使医生有更多时间治疗病人，有更多的时间进行医学研究。
大数据的出现将改变医学数据的分析方式。以往在收集样本数据以后，通常使用SAS或SPSS等软件，对采集的数据进行统计分析，发现相关病因或建立决策模型。这些软件受计算能力及内存容量的限制，只能处理样本量不大的数据，并且处理的数据维数有限，例如，SPSS不能超过40维，而医疗大数据的维数成千上万。通过手工或统计软件的计算方法，将无法满足医疗大数据的分析需要。
当维数超过30个致病因素时，可能要考虑230种因素组合，普通统计软件已无法计算和处理，必须依靠内存及速度“无限”的云计算。必须研究与开发基于大数据和云计算的分析与挖掘技术如深度学习技术，使其能够自动完成高维病因数据的分析与主要病因的提取。总之，医疗大数据的采集、整合、分析、处理、研究完全靠人工完成已极其困难，没有利用云计算的统计分析软件也难于完成医疗大数据的分析和处理。在大数据时代，必须借助深度学习等技术完成医疗大数据的分析和挖掘。虽然医疗大数据能够弥补数据样本的不足和不公，但只有借助更为先进的分析工具和软件，才能为循证医学带来进一步的变革和发展。
3大数据对循证医学的变革
证据制作是循证医学的核心，证据能为医生的诊治提供参照，因此，循证医学得到了快速发展。但是，矛盾、偏颇、过时的证据也使循证医学备受质疑。首先是证据及其结论存在大量的矛盾，使人们对循证医治的结果产生怀疑；其次是证据偏颇使其成为利益代言人的工具；其三是证据时过境迁使医治达不到预期效果。而医疗大数据的出现恰好能够弥补以往证据采集与制作的不足。首先，医疗大数据使证据的稀缺问题得到解决；其次，随大数据广泛汇集的医生及病人评价，可有效避免证据成为利益代言人的工具；其三，可穿戴等自动采集设备可保证证据的时效性。这将有助于循证医学同中医的结合。中医的治疗过程通常比西医长，其证据采集及疗效评估存在很大问题，而随着可穿戴健康监测设备等技术的发展，长期持续采集治疗证据及疗效将不再困难，从而有助于循证医学在中医等领域发展壮大。此外，随大数据兴起的先进数据分析与挖掘技术，将对循证医学起到巨大的推进作用。临床决策分析评价是确定循证治疗方案的关键步骤，现有的决策分析评价模型包括决策树、Markov过程等一系列模型，这些模型在面临高维大数据时力不从心，难于继续提供较高的决策精度，使医生对医治方案是否有效失去信心。随着大数据深度学习技术的出现，病因的分析和提取已完全自动化，且大大降低了建立决策分析模型的工作量，提高了治疗方案的决策精度。对于任何疾病诊治方案，考虑的疾病致病因素越多，即证据或特征维数越多，得到的参考信息就越多，诊治的准确性就会相应提高。但是，医生在遇到大量高维的证据数据时，往往面临从中选择少数有效证据的难题。例如，假定要考虑30个致病因素或检验指标，建立决策模型就要考虑230种因素组合，从中筛选一个最优因素组合作为模型输入的工作量是巨大的。因此，要得到由若干最优证据构建的最佳决策分析模型，医生们所投入的研究精力可想而知。
筛选最优因素组合是医生们最费精力的工作，目前这项工作可以被深度学习自动完成了。深度学习最早由Hinton等人在2006年提出，它是一种无监督的特征学习和提取技术，它通过低层特征的组合构建更加抽象的高层特征。2012年，Lecun等人利用卷积神经网络真正实现了高效的多层深度学习。传统的神经网络学习只有单向认知过程，通常只包含一个隐含层，因层数较少而被称为浅层学习。深度学习则包含认知和生成两个过程，并且每个过程都包含多个隐含层，其模型的总体框架如图1的虚框部分所示。如图1所示，深度学习的“输入层”可以理解为各种致病因素以及各种检查化验结果，例如遗传环境因素以及肝功全套指标等；自底向上的箭头表示认知过程，自顶向下的箭头表示生成过程，即深度学习由两个互逆的过程构成；认知权重向量WnT和生成权重向量Wn表示深度模型的知识。原始“输入层”经“隐含层H0”认知得到输出，输出又经“隐含层h0”生成得到新“输入层”，如果原始“输入层”和生成的“输入层”完全一致，则说明认知产生的输出是完全正确的。根据信息论的有关理论，学是会产生损失，新旧输入不可能完全一致。因此，只要两者近乎一致就可以了。认知和生成权重同隐含层的每个输出相关联，wake-sleep深度学习算法用于双向调节权重：(1)利用下层输入和认知权重向量WiT产生输出表示，然后使用梯度下降法调节生成权重向量Wi；（2）利用输出表示和生成权重向量Wi产生输入表示，然后使用梯度下降法调节认知权重向量WiT。通过逐层学习最终得到顶层的认知和生成权重向量WnT、Wn。在深度学习完成后，如果要建立决策分析模型，只需将顶层输出即自动提取的特征，作为分类模型如支持向量机的输入，并用类别标记如肝硬化分级训练支持向量机，就可以得到用于决策分析的精确分类模型，分类模型如图1的虚框外部所示。2014年，香港中文大学汤晓鸥教授领导计算机视觉研究组(mmlab.ie.cuhk.edu.hk)，开发了一个名为DeepID的深度学习模型，在LFW数据库上识别5749个人脸的准确率已达99.15%，其精细和准确程度已经超过了人眼和大脑。医疗大数据及深度学习必将为循证医学带来一场新的革命。不仅数据缺失、偏颇以及过时等问题会被迎刃而解，而且证据收集、制作以及诊治方案的决策都将会自动化，这将扩大循证医学在所有领域包括中医等领域的应用范围，大大降低医生在证据制作、治疗方案决策与疗效评估等方面所付出的精力，推动循证医学向更深更广更加现代化的方向发展。
4总结
医疗大数据带来的变革将是全方位的，它不仅为医学研究和证据制作带来便利，同时也将促进中医等替代和补充医学的发展。作为大数据采集的一项关键技术——便携式/可佩戴健康数据自动采集技术，将大大提高医疗数据采集以及证据制作的效率，解决中医等疗效数据需要长期采集观测的难题，弥补循证医学存在的证据偏颇、不公、过时等缺陷，促进循证医学更加客观、公正、可靠地在临床治疗中应用。在循证医学的证据评估以及利用方面，伴随大数据出现的云计算能够提高证据分析与处理的效率，大大节省医生临床应用和医学研究所需要花费的时间；面向大数据的深度学习能够从浩瀚的高维医疗数据中，自动完成疾病致病因素及环境因素等的筛选与提取工作，并能建立精度远远超过人脑的决策分析模型，从而大大提升医生建立和应用循证治疗方案的信心，有助于循证医学被各科医生更加广泛地接受和应用。尽管深度模型包含更多的隐含层，其学习时间要远远长于浅层学习，但两种模型的决策时间相差不大，因此，这并不妨害深度模型的有效应用。特别值得一提的是，深度学习将证据提取与决策分析两个过程合二为一，大大降低了医生在临床及医学研究中应用循证医学的劳动强度。基于大数据、云计算和深度学习的循证医学，由于能够降低劳动强度、提升工作效率、提高决策精度，因而将具有更加广阔的应用前景和发展方向。
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2014）02（b）-0152-02
中医学作为我们祖国的传统医学，是我国优秀文化遗产中一颗璀璨的明珠，历代医家在长期的医疗实践过程中，总结人民同疾病作斗争的经验和智慧，逐步形成了中医药学独特的理论体系和丰富的治法，至今，中医以其简便、应验、低价的特点在我国卫生保健事业中仍然发挥着不可替代的重要作用。作为一名医学生，理应掌握祖国医学的基础知识和基本理论，以适应新形势下医疗卫生事业对卫生技术人才的基本要求。
目前，在西医院校的课程设置中主要是以西医学为主的现代医学，中医课时的安排是相当有限的，如何利用有限的课时为学生开启一扇探索祖国医学宝库的大门，是中医教学工作中的重要课题。本人在教学实践中有以下几点体会，在此提出，与同道共探讨。
1 端正态度，正确认识中医学
长期以来，社会上存在着有关中医“落后论、淘汰论”和“不科学论”等思想，这必然会使学生对中医药学产生怀疑的态度，因此在中医教学中端正学生的学习态度是首要任务。中医药学经过数千年的发展历程，理论体系不断完善，临床经验日积月累，并经过长时间的实践检验，奠定了坚实的基础，教师应在教学过程中逐步向学生展示中医药理论的博大精深，体现其历史与医学价值，激发学生学习中医药学的积极性。同时也要指出中医药学的薄弱环节以及面临的困惑，如在客观化指标、研究方法等方面还存在诸多问题[1]，从而引导学生客观、辩证的认识中医药学的过去、现在和将来。
2 分析教材与学情，准确把握定位
岳美中认为“中医是一门艰深的科学，易学而难精。医生也绝不是泛泛地认得几味药，记得几个方就是中医。”对于非中医专业的学生来说，学习的目的就是在学习现代医学的同时，了解祖国医学的渊源、历史传统，熟悉祖国医学的基本特点、基本理论、发展状况以及目前中西医结合成就，为今后从事医学技术工作奠定基础。因此重在了解，对学生不能要求过高过深，只要求他们熟悉简单的中医基础理论和中医诊病治疗方法，了解中药的作用及组方原则和常见病的中医治疗方法，所以教学过程中应把握中医理论的精髓，围绕以脏象学说、经络学说、气血津液为核心的生理与病理；以六气、七情为主的病因与预防；以四诊八纲、辨证论治为中心的诊法与治则；以及基本的中药、方剂理论等，引导学生步入中医药学的殿堂[2]。
3 讲好开篇，激发学习兴趣
通常绪论在很多课程中都是以概述、简介的形式出现，一般都不作为学习的重点，但在中医学的教学中绪论的作用却不可忽视，它会形成学生对中医药学的第一印象，讲得好坏会直接关系到学生学习中医的兴趣。讲解时可以医学发展的历史轴线为纲，详略得当地向学生讲述中国医学史：如汉末之前的四大经典著作奠定了中医药学的基本理论体系；神农氏尝百草著成《神农本草经》，扁鹊切脉断生死被誉为神医，华佗自制麻沸散行剖腹手术堪为外科鼻祖，张仲景勤求古训、拯救生灵而为医圣；金元四大家开创了中医学术争鸣的新局面；李时珍赴深山、访千家、三易其稿而著成《本草纲目》；明清温病学派开拓创新、使温病学自成体系。这一幅幅生动的医史画卷向学生展示出中医学的科学性及历史价值，从而激发起学生的民族自豪感和对中医学的探索欲望，为今后学习中医学做好心理准备[3]。
4 借助现代医学，阐述中医理论
中医学的形成发展特点决定了其理论的抽象性，加之其文字专业性强、术语多，对于初学中医的学生来说，理解上会存在一定的困难，因此中医教学应尽可能通俗易懂，教学过程中以中医学为基础，结合现代医学的研究成果，用以解释中医基础理论，会有助于学生的理解和记忆。如：上海医科大学中西医结合研究所经过研究初步阐明了肾阴虚和肾阳虚本质上与机体皮质醇量的高低相关；热证时在病人和动物模型中发现交感神经系统活动增强，儿茶酚胺类的排出量亦有明显增多，而寒证则相反[2]；中医血瘀与现代医学循环和微循环障碍之间的关系[4]等，这样生动具体的成绩和实例，会使学生感受到中医学的奥妙和神奇，从而提高他们探索中医理论的积极性，同时也加深了学生对中医理论的理解，并且开阔了思路，有利于培养学生的创新精神和意识。
5 突破传统模式，改革教学方法
传统的教师一言堂的理论授课方法，无论对于学生，还是老师，都显得枯燥乏味，如果能在教学中灵活运用多种教学方法，不仅可以收到良好的教学效果，还可以加强对学生的素质培养。
（1）注重启发引导，加强知识学习的系统性。中医学知识的联系性很强，在授课过程中应多给学生以提示，引导学生用已学过的知识归纳总结新知识。如在详细讲解了生理功能之后，可以让学生自己推导出相应的病理变化，从而使所学知识融会贯通，灵活应用，培养学生的发散性思维能力。
（2）开展自学讨论的学习方式，以提高学生对知识信息的获取能力。对于相对较易理解的内容如病因中的六淫和中药的煎服方法等，由学生分组自学讨论，然后选出代表在课堂讲解，互相提问，取长补短，最后由教师对重点、难点予以总结，这样既提高了学生的学习兴趣，又锻炼了学生的自学能力和中医术语的运用能力。
（3）运用多媒体教学，加强中医理论学习的直观性。中医理论的抽象性是学生学习的一大障碍，又加上单调的教学方法，使得师生都感到乏味至极。利用多媒体技术，在课件中适当配以形象的插图、临床的实例图片，可在一定程度上增强中医理论的直观性；而对于中医四诊和针灸学的有关内容还可利用教学录像来加深学生的印象，既有利于学生的理解和记忆，同时也大大激发了学生的学习兴趣，在轻松而愉快的氛围中达到良好的教学效果。
总之，在新时期教育教学改革的大环境中，尤其是面临严峻生存挑战的形势下，中医教学必须要顺应时代要求，摆脱单调而乏味的传统模式，改革教学思路和方法，符合时代特征，只有这样，中医学才能在新的历史环境中求得生存、求得发展。
参考文献
[1] 梁尚华，童瑶，徐竹林.论中医现代化思想在中医教学全过程中的贯穿[J].中医教育，2003，22（5）：36-37.
2循证医学产生的背景
循证医学的中心思想是要求依证据办事,要求的是最新的、公认的证据。循证医学所以能够兴起并引起世界医学界的瞩目,主要是基于以下原因:
2.1信息的爆炸和医学科学的飞速发展。以医学为例,新知识以每年6.7%的速率在递增,临床医生掌握的水平直接影响着医疗水平。据统计,全世界已拥有生物医学杂志约25000余种,每年发表的论著约200余万篇,如此浩瀚的文献,任何人要想都去阅读是不大现实的。循证医学就是将各种医学信息资料通过专家的评价,去粗取精、去伪存真,将有价值的、公认的精华部分输入计算机,作为能够说明问题、解释各种疾病的最佳的科学证据,去指导医学实践。使用者只要将问题输入计算机进行检索,便能从循证医学中心的国际互联网上(科克伦中心)得到最新、最佳的科学证据,使医学工作者随时随地都能获得最新的信息资料,始终站在医疗、科研、教学的最前沿。
2.2不同地区对疾病治疗方法有差异。研究发现,对同样的病情,不同地区和不同国家采用的治疗方法有一定的甚至是很大的差异,不同的治疗方法所产生的疗效和所需的医疗费用悬殊也很大,使人们对这些治疗方法的科学性产生了怀疑。不规范的治疗方法使医疗费用急速地增长,加重了患者与政府的经济负担。因此,对医疗行为和措施进行科学的规范,是可以避免这种现象的。然而,这种规范化的过程需要有最新的科学证据,能够让医学界都能公认的“金标准”。循证医学的思路就是用计算机收集最新信息资料,经过相关专业的专家(如信息科学专家、统计学专家、各种医学专家等)评价,作为科学证据对医疗行为和措施进行规范,使患者得到应有的合理的治疗。同时政府根据其提供的科学证据制定医疗费用补偿政策和保险范围,能合理高效地使用卫生资源,抑制医疗费用的过度增长。
2.3以人为本的观念的转变。循证医学顺应时代要求,将传统医学以“疾病”为中心转移到以“患者”为中心的理念上。体现在对疾病疗效的评价上,从以往只注重仪器检查和化验结果等“中间指标”转移到患者的临床指标,如病死率、生活自理能力、生命质量等“终点指标”上。在医患关系上由过去单纯医生说了算转变到患者具有知情权及选择权,患者对治疗方法具有选择和决策的权利。
3循证医学的意义
3.1对证据的要求能促进临床医疗、科研和教学工作更加规范化、系统化、科学化,避免乱医乱治,一方、一药和各种检查的简单重复,减少医疗资源的浪费。
3.2能促进医务工作者不断地学习新知识、新技术、新方法,学术上自我更新,紧跟科学技术发展水平的时代脚步,永远站在新知识的制高点上。
3.3提供最佳的科学证据,有利于卫生管理部门决策的科学化,减少医疗纠纷。
3.4提供的科学信息有利于患者自己检索,从而参与医疗决策及选择最佳治疗方案,保障自身权益。
4循证医学与中医辨证论治
我们认为,循证医学与中医辨证论治是一致的,它们都来源于实践,又应用到实践中去。循证医学要求用现有最好的证据来指导临床实践,为每个患者作出最佳的治疗选择。而中医学的整体观念和辨证论治正是这种最佳方案的实施和应用,它与循证医学有着许多共同点。
4.1中医学在发展过程中十分重视在获取临床证据的基础上,运用中医理论进行辨证论治。所谓辨证是症状和体征的综合,就是运用四诊(望、闻、问、切)去收集患者的资料,通过分析、综合、概括、判断,按照中医的理论及中医的自身规律,确定中医的病、症、证进行辨证施治。中医把人看成完整的整体,认为一切疾病的产生都是阴阳平衡的失调。调整阴阳,以平为期,是中医治疗疾病的基本原则。在辨证的基础上确定治疗方案,其思路和循证医学完全吻合,即收集临床资料(四诊)评价(辨证)确定最佳证据(证型)指导临床实践(论治)。所以,中医治病是有证、有法、有方、有药,其灵活性是证变、法变、方变、药变,可见证据对中医医疗实践的重要性。
4.2中医学历史悠久,内容丰富,中医工作者十分重视历代医家文献著作、著名医家的宝贵经验及名老中医的治疗心得,对中医临床经验的收集、整理与研究就是继承,应用现代科技手段去研究中医中药便是创新与发展。这与循证医学强调从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策具有很大的相同之处。
4.3循证医学强调“以人为本”的理念与中医学的整体观的思维逻辑方式几乎是一致的。中医学对疗效的评价依据是患者的临床反应,这与循证医学所用的“终点指标”是一致的。中医学的发展史和循证医学的兴起,其目的均是在寻找证据,寻找科学的、最新的证据。其目的同样在于提高诊疗水平,改善人民的健康状况,延长人类寿命。
5从循证医学看中医辨证论治的不足如前所述,循证医学要求采用的证据是最新的、最佳的、科学的证据,是医学科学研究中最新的成果。依此来看中医的辨证论治,尚有许多不足之处,应当发展与深化。
5.1中医获取临床信息的方法是宏观的,相对落后。中医以“望、闻、问、切”四诊获取临床信息资料,中医的四诊在当时的历史条件下是先进的,但是在飞速发展的信息时代,四诊所收集的病理信息,不再是简单的神、圣、功、巧了。另外,由于患者的自我感觉和表述能力以及医生的经验不同,对同一种病情所获取的这些原始资料常有所不同,从而影响到证据的建立(辨证)。如何将中医的四诊与现代医学检测与分析手段结合起来进行辨证,这是发展中医辨证论治的重要内容。有人倡导宏观辨证与微观辨证相结合,临床检验指标与辨证相结合,促进了中医学的发展。
5.2中医证型需要进一步丰富内涵。中医从阴、阳、表、里、寒、热、虚、实8个方面来分析疾病,即所谓八纲辨证,脏腑是辨证的核心,结合卫气、营血、三焦、病因病机、气血津液、经络及六经等辨证方法确定中医的病名及证型,来指导治疗方法与用药。虽然符合中医的自身规律,但是由于四诊缺少客观化,辨证不够规范化;还由于每个人的经验与认识的差异,所得到的证型(证据)不同,则治疗方法也不同,缺乏统一的标准,这是中医发展和改革的重要内容。怎样将现代检测指标和实验数据与中医的辨证论治融为一体,西为中用,虽然任重而道远,但是中西医结合是中医发展的必然趋势。
5.3对证据缺乏科学的评价体系。由于中医对证据的采集和分析多是从宏观入手,主观因素较多,对疾病的命名一般以主要症状为依据,缺乏系统性,从现代医学角度看缺乏严密的科学性,不能全面反映疾病的本质和全过程,从而影响疗效的评价标准,这就是中医疗效重复性差的原因所在。
6用循证医学的模式发展中医的辨证论治
20世纪中期以后,人类疾病谱发生了重大的变化,以多因素疾病如心脑血管病、糖尿病和恶性肿瘤为主,西医的单病因、单环节的诊疗方式越来越显示出局限性。中医的整体观在预防疾病,治疗某些慢性病、老年病、功能性疾病、恶性肿瘤无手术指征时的独特优势越来越明显。标准化中医的成果要想为国际社会所接受和认可,只有走中西医结合之路。随着循证医学在全世界范围的广泛开展,我们有理由相信,走中西医结合的道路,借助循证医学为桥梁,实现中医的现代化是完全有可能的。
1．2文献检索示范病例小儿长程发热的诊断、激素治疗小儿喘息性疾病、新生儿感染性休克的治疗、小儿急性心功能衰竭的治疗。
1．3循证医学实践教育的部分内容①循证医学的概念及发展;②循证医学三要素。医师技能、患者需要、最佳证据;③重视POEMs(针对患者的证据)文献，避免DOEs(针对疾病的证据)文献;④循证实践的五个步骤:提出需要解决的问题，系统全面查找证据，严格评价证据、综合分析证据，用于决策，后效评价决策效果;⑤举例检索。PICO检索(P:patientorpro-blem，I:intervention，C:comparison，O:outcome);关键词/主题词检索、导航检索、临床查询;⑥文献分级。系统综述、荟萃分析(Meta分析)、随机对照试验、一般综述、多中心试验、评价研究、有效性研究、对比研究、临床试验、临床指南、病例报告、队列研究、横断面研究、血清流行病学研究、同行会议共识、基金项目。
1．4教学效果评价教学效果评价从四方面进行:学生出科考试成绩、解决临床实际问题的能力、自学能力以及学生的问卷调查情况。①出科考试包括理论和技能操作考试，成绩各占50分，满分为100分，理论试卷每轮从儿科试题库中抽样出题，技能操作按儿科实纲要求抽考，每轮学生难度一致;②解决临床实际问题的能力包括三项，每项满分为100分。病历书写按实纲要求评分，分值内容包括病史采集、主诉、现病史、体格检查、病史小结、诊断及鉴别诊断等方面。病例分析从病例特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断、辅助检查、治疗及预后等方面评分。医患沟通能力从给病人家属交待病情和治疗方案的详略、要点、逻辑性、语言表达及沟通效果等方面评价;③文献检索能力从查阅杂志上发表的文章、Medline等数据库运用、批判性评价、查阅中文资料能力、查阅英文资料能力、对Meta分析了解等方面逐一评分，满分100分。上述每一项成绩的评定由同一位教师客观公正地进行，该教师未参与授课和带教，且不知道实验组和对照组的分组情况(在盲态情况下评分)，以排除主观因素干扰。其中，优:90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比较两组各项成绩的优良率，即成绩为优和良的人数比率;④学生问卷调查。专门设计问卷调查表，内容包括对开展各组教学方法的态度，对自学能力和临床实践能力的提高是否有帮助，比较两组的赞成率和有帮助率。
1．5统计分析率的比较采用卡方检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。
2研究结果
按照课题设计和安排，该研究过程相对较顺利。实践运行中，每年年底(第29-40周)学生由于考研复习、报考住院医师规范化培训、找工作、春节放假等原因请假，使此期间儿科实习时间不足4周。但实验组所有学生基本完成了第一周循证医学讲座和示教环节，第二周结合临床观察提出一个主要的临床问题，课后按查阅的中、英文关键词进行文献查阅环节，并初步学习了通过多次接触临床病例，应用所学的理论知识并收集有效的临床信息对病例进行分析讨论，做出判断。
2．1两组实习学生出科考核情况比较儿科实习结束后考核结果显示，理论与操作考试成绩优良率实验组与对照组无显著差异(93．3%∶91．5%，P＞0．05)，两组比较，病历书写优良率(100%∶80．0%)、病例分析优良率(100%∶72．9%)、医患通优良率(86．7%∶66．1%)和文献检索优良率(100%∶0)，差异显著(P＜0．05，如表1所示)。
2．2两组实习学生问卷调查结果比较结果显示，实验组对该教学方法全部持赞成态度，而对照组对该教学方法的态度24人(40．7%)赞成，18人(30．5%)不赞成，17人(28．8%)无所谓，赞成率两组比较差异显著(P＜0．05);实验组全部认为对临床实践能力和自学能力的提高有帮助，而对照组14人(23．7%)认为对临床实践能力的提高有帮助，41人(69．5%)认为无帮助，4人(6．8%)表示不清楚;55人(93．2%)认为对自学能力的提高无帮助，4人(6．8%)表示不清楚。两组学生认为对临床实践能力和自学能力的提高有帮助率差异显著(P＜0．05)。
3讨论
如果我们思考一下当今中医药临床实践和研究的模式，大致有以下几大类，我以为这种多元模式，对发展中医药学术非常有利。
1.传统独立模式 （independence） 以古为鉴，遵循传统理论，理法方药，求其丝丝入扣。进退方药，求其切中病机；有这样很深造诣的人好像少了。我感到需要培养一部分细心刻苦钻研和实践的中医。因为古典和现代一样动人，一样有活力，一样有成效。需要发展。
2.中西医结合模式 （integration） 取中西医理论和实践之长，双重诊断，辨病辨证论治结合，择优治疗。可以先中后西，能中不西，中西有机结合，提高诊疗效果和水平。如中国学者对肿瘤及心血管的诊疗模式，提高了生存质量，便是一例。
3.现代创新模式 （innovation） 结合中西医理论思维和当代科技成就，创新药物和新的复方，取其有效部位或化学结构明确者进行有针对性的诊治，如青蒿素、川芎嗪、雷公藤总甙的发展，等等。
4.独到高超模式 （individualism） 传统中医界确有一些独擅一技而又有效的；有些只须稍加改进，即可广渡病家的。因而万万不可忽视。
5.并用互动模式 （interaction） 与中西医结合不同的是，它可以根据病情，采用中医综合措施，以及中西医综合措施，进行新的探索。
以上我只是列举五种当今现实医疗实际的情况，中医药理论及临床研究应当从实际出发，从这里撷英取精 ，选题开拓，不必拘泥一格。
在中医药学科研究和现代开发方面，我们的观念（soul，conception） 应当与今天日新月异发展的现代科学技术同步。我们的目标要走向世界，我们要与世界接轨；我们同时要弘扬中医药特色（ 如中医药的四性五味理论，中医药复方的效应，等等）我们要有中医药自己现代化的、规范化的轨道，贡献于世界。世界医学需要中医，人类需要中医；同样，中医也需要现代化，中医也需要世界认识和理解自己多彩多姿的闪光点是什么；这就是中西医之间的和谐。当然，和谐之中有不和谐，不和谐中有和谐，永远这样，毫不奇怪。
在中医药临床研究和现代开发方面，我们还要遵循几个重要的原则，大体有以下几个方面可作参考。
1. 继承性原则 科学技术的发展都有一定的继承性，传统医药学更是如此。从学习、理解到发展创新的原则必须遵循。应当遵循取其精华，去其糟柏的原则，以扬长避短。
2. 个体化医疗原则 中医药经验的积累不少是个人长期实践的积累，是科学和艺术的混合物。尤其是对每一个病人的动态变化治疗，这种经验不可忽视。学习这种经验，启发思维，可以成为创新源泉。
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[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）17-0132-03
Evaluation and discussion of the effects of evidence-based medicine in the teaching of cardiovascular medicine
ZHOU Li1 XU Chang2 CHEN Hui1
1.Department of Cardiovascular Medicine， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050，China； 2.Department of TCM Drugs， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China
[Abstract] Objective To analyze the effects of evidence-based medicine in the teaching of cardiovascular medicine， so as to provide basis for improving teaching method and enhancing teaching effects. Methods 51 students in 7-year clinical medicine were selected as research subjects. The control group was given traditional clinical education mode for teaching and training； the experiment group was further given the teaching and training of evidence-based medicine on the basis of traditional clinical education mode. After the internship， assessments including basic knowledge， clinical techniques， design of scientific research， writing of medical records and other aspects related to cardiovascular medicine were performed in both groups of students， assessment results were compared between the two groups， and whether there were differences were analyzed. Results In basic knowledge and writing of medical records， there was no significant difference between the control group and the experiment group； in clinical techniques， the assessment result in the experiment group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P
[Key words] Evidence-based medicine； Cardiovascular medicine； Medical education； Evaluation of effects； Reform direction
1992年Gordon Guyatt于JAMA杂志首次提出“循证医学（evidence-based medicine， EBM）”这一概念，是指应用现有最为可靠的研究证据，结合医师的临床技能及既往经验，在尊重患者的个人意愿的前提下，对患者做出的医疗决策与诊治方案[1]。循证医学强调把最佳临床证据、医生的专业知识和经验、患者需求三者进行结合，其既是一种系统的医学模式，也是一种临床思维学习方法。循证医学的概念现已深入人心，尤其在心血管疾病防治领域的主导地位更为突出[2]。同时，循证医学也迅速与临床实践与教学相结合，在丰富与完善自身体系的同时，更促进了传统临床教育模式的转变[3]。传统临床教育模式，主要以带教医师的个人经验为主，以上级医师的指导、教材、诊疗指南及专业期刊的文献为依据，对医学生进行临床诊治的“传、帮、带”模式。该模式过于注重知识、经验与技巧的传授，却忽视了对医学生临床创新能力及探索能力的培养，致使学生的临床思维易于僵化，缺乏探索性、创新性，这导致医学生在诊疗过程中难以掌握新的知识与技能，更无法判断知识的正确性与准确性。
在临床中，患者的诊断、治疗及预后等信息往往是个体化、多样化的。按照传统临床教育模式培养出来的医学生，其来源于教材、带教老师的信息有可能是过时的、无效的、错误的，从而缺乏针对患者的病因、病情做出个体化诊疗方案的能力。因此，在对医学生的临床教学过程中，传授循证医学的相关知识与理念，不仅可使医学生掌握获取与判断新知识的能力，还能促进医学生严谨性、正确性、创新性临床思维的形成，真正的变“死学”为“巧学”。
在此背景下，北京友谊医院心血管内科于2015年3月起对科内七年制实习医学生的临床教学过程中，引入循证医学思想。现对2014学年及2015学年的学生成绩做对比、分析及总结，以评价循证医学应用于心血管内科的教学效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年3月～2014年8月在我院心血管内科实习的七年制医学生23名（男6名，女17名）作为对照组；2015年3月～2015年8月在我院心血管内科实习的七年制医学生28名（男8名，女20名）作为试验组。两组学生在性别、年龄（21.2±1.1岁vs 21.5±1.3岁）、内科学理论课成绩（70.5±7.6分 vs 70.6±7.3分）等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法及内容
对照组采用传统临床教育模式进行带教培养；试验组采用循证医学教学方式。在实习结束后，对两组学生进行心血管内科相关基础知识、临床技能、科研设计、病历书写等方面进行考核，每项满分均为100分，由我院教育处内科教研室负责考核。对比两组各项考试成绩，分析是否存在差异性。其中心血管内科相关基础知识为闭卷答题，涉及常见心血管疾病的病理生理、治疗原则及指南共识；临床技能包括心血管疾病的问诊、体格检查、心电图分析、胸部X线分析、心肺复苏规范及熟练程度（各项均为20分）；科研设计则以结合临床问题为主，撰写不少于3000字的标书一份，依据可行性、实用性、创新性及合理性进行评分；病历书写能力包括现病史描述、病例特点归纳、辅助检查结果分析、鉴别诊断以及治疗方案的制定（依照我院病历书写标准进行评分）。
1.3 教学实施
对照组以教师讲授为主，教师按照教学大纲要求，依据教材内容，围绕具体疾病，以临床查房、经验传授和技能操作为主，并配以专题讲座和病例讨论，指导学生进行临床分析和诊断治疗。
试验组在传统教学方法的基础上，融入循证医学理念，遵循临床路径，详细说明确凿的循证医学证据，引导医学生复习和查询相关疾病的发病机制、临床表现与诊疗方案的关系。查房时由医学生根据患者主诉、病史、体格检查及辅助检查结果等提出需要解决的问题；针对提出的问题，查寻有关临床研究证据；严格评价研究证据的真实性及重要性；在此基础上进行讨论，对收集临床资料所提出问题的循证结果进行小结。在带教过程中，教师主要进行引导与归纳，指导学生如何对患者的各种资料进行全面采集，教会学生如何抓住主要矛盾、正确分析主次问题，如何进行文献的检索和评价[4-6]。
1.4 统计学方法
数据采取“双录入法”录入，经检查、校正后，建立Excel数据库。采用SPSS19.0软件对数据进行处理，计量资料不同组间差异以（x±s）表示，对符合正态分布且方差齐性的计量资料组间比较采用独立样本t检验，对符合正态分布且方差不齐的计量资料采用近似t检验，P
2 结果
如表1所示，在基础知识与病历书写方面，对照组与试验组差异无统计学意义；在临床技能方面，试验组的成绩高于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1 循证医学应用于心血管内科教学卓有成效
由上述结果可见，我院心血管内科在传统临床教育模式下，进行循证医学的知识传授与训练，不仅可以保持医学生对基础知识的掌握与病历书写的规范，还可以显著提高医学生的临床技能及科研设计能力。这表明循证医学有助于医学生对基础知识的理解，有利于医学生对临床技能的掌握，且能够促进医学生养成严谨的、正确的、新颖的科研思维。
3.2 循证医学应用于心血管内科的教学方法
3.2.1 课堂教学与讲座相结合 系统传授循证医学知识在心血管内科的常规教学中，带教老师将循证医学的概念、研究目的、研究方法与理念融入教学内容中去，通过系统的传授让医学生正确掌握循证医学的基本知识。再依靠本院循证医学中心及首都医科大学的丰富教学资源，针对循证医学的重点及难点定期开展专题讲座，通过专家的讲解及答疑使医学生能够深刻理解循证医学的研究方法与研究手段。
3.2.2 临床带教过程中培养循证医学理念 在传统临床教育模式下，知识的更新速度往往较慢，而心血管领域知识的更新速度却是极快的，譬如在教材还未介绍他汀类降脂药物在防治冠心病上的里程碑式突破时，在临床诊治冠心病的过程中就已形成强化降脂的理念[7]。所以，在日常的临床带教过程中，带教老师需让医学生亲身感受到医学知识在不断更新的现实性与必要性，再通过具体的循证医学案例使他们掌握获取知识、辨别知识、应用知识的能力。
3.2.3 利用网络资源丰富循证医学知识 在医学教育中融入以多媒体技术及网络技术为核心的信息技术，已成为新型医学教育模式的发展趋势[8]。带教老师通过微信群等流行社交软件，将循证医学相关课件、文献、资料推送给医学生。这样不仅可以将带教过程中没讲到的、忽略的、重要的知识点在群组中详细讲解，还可以实时回答医学生在学习循证医学过程中所产生疑问与不解之处。另外，这种线上学习交流方式不仅可以避免学生“羞于问，不敢问”的常见教学难题，还增加了学生与学生、学生与老师之间的交流机会，拉近了双方的距离，有助于塑造良好的教学与学习环境。
3.2.4 临床路径与循证医学思想相结合 临床路径作为针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，其本身就是以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法[9]。本研究试验组在融合循证医学思想的同时，始终遵循临床路径文本规范化进行临床技能和思维训练，不仅培养了医学生独立获取知识能力、临床思维能力和探索创新能力，还注重实际效益，树立高质量医疗服务和最佳临床效果的实践意识，着力造就实用型医学人才[10，11]。
3.2.5 基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合 与传统教育模式相比，基于问题的学习方式（PBL）将“以教师为中心，学生被动学习”模式转化为“以学生为中心，学生主动学习”模式[12]。PBL教学模式不仅可以激发学生的学习兴趣，增加获取知识的机会，还可以提高学生自主分析解决问题的能力，培养良好的学习习惯及与他人的交流方式[13]。
在心血管内科的临床教学中，将PBL教学与循证医学教学相结合，即“向医学生提出问题，并告知问题的解决手段，让其自行寻找答案、甄别答案”的过程。这种模式的核心内容是调动医学生的主观能动性，培养其自主发现问题、解决问题的能力，提高其自身的综合能力及实战能力。在此模式下训练的医学生不仅拥有严谨的临床思维，而且在查阅文献、分析总结、语言表达及科研写作等方面表现出较强的能力[14，15]，本研究中2015年医学生在临床技能及科研设计方面的成绩显著高于2014年医学生，即是强有力的论据。
3.2.6 鼓励医学生撰写循证医学论文 在就业压力日益加剧的今天，唯有不断提高综合素质才能于万千就业大军中脱颖而出，而医学生在完成规定学习任务之余，无疑是增强自身竞争力的重要举措之一[16]。然而，受限于临床教育模式及课业压力，医学生并不具备参与基础研究、试验研究的机会，发表试验性论文的可能微乎其微。因此，鼓励医学生对临床中的实际问题进行循证医学研究，并撰写相关论文，不仅有助于其对循证医学知识、手段及理念的理解，更有助于丰富自身能力、提高自身含金量。
综上所述，将循证医学应用于心血管内科乃至各科临床教学中去，对医学生临床诊治、科学研究、人文关怀及个人发展均具有较强的促进作用。作为一所北京大型三级甲等医院的重点科室，我们肩负着向社会输送高水平医学人才的重任，而循证医学无疑是现代医学的发展方向与诊疗理念。因此，于本科内开展循证医学研究，贯彻循证医学理念，推动循证医学与医学教育的融合是我们义不容辞的任务。在今后的临床教学中，我们将深化对循证医学的理解，大胆尝试新型培养模式，总结更多的经验与教训。
[参考文献]
[1] Montori VM，Guyatt GH. What is evidence-basedmedicine[J].Endocrinol Metab Clin North Am，2002，31（3）：521-526.
[2] 胡大一. 重视东方循证医学的证据，做好中国心血管疾病的预防[J]. 中国医药导刊，2007，9（5）：357-359.
[3] 康俊萍，吴嘉慧，李培Z. 心血管内科研究生教学中开展循证医学教育的探讨[J]. 继续医学教育，2011，25（1）：46-48.
[4] 薛雅卓. 循征医学的发展现状与现存问题的调查研究[J].中国高等医学教育，2008，11：119-120.
[5] 贾锋鹏. 循证医学应用于心内科临床教学实践中的思考[J]. 医学教育探索，2009，8（5）：494-496.
[6] 冯正平. 内分泌代谢病专业临床教学改革的几点思考[J].教育教学论坛，2016，12（3）：267-268.
[7] 蔡雪黎，张怀勤，徐力辛. 循证医学在心血管内科临床实习教学中的实践与探讨[J]. 杭州师范学院学报（医学版），2007，27（2）：126-127.
[8] 刘涛，李冰. 发挥教育信息技术优势改造医学课程教学模[J]. 中国医学教育技术，2009，23（4）：411-413.
[9] 李明子. 临床路径的基本概念及其应用[J]. 中华护理杂志，2010，45（1）：59-61.
[10] 左帆，念馨，吴斌. 临床路径与循证医学相结合在住院医师规范化培训中的应用[J]. 卫生职业教育，2016，34（3）：136-137.
[11] 王秋林，周鹏，朱燕梅，等. 心血管内科临床实习教学中引入循证医学思想的应用[J]. 中国高等医学教育，2013， 13（11）：3-4.
[12] 辛萍，王建，王忠宽，等. 基于问题的学习方式是对未来教育的挑战[J]. 中国科技信息，2008，15（1）：234-235.
[13] 田金徽，刘爱萍，申希平，等. PBL教学法在循证医学教学中的应用效果评价[J]. 中国循证医学杂志，2011， 11（1）：39-43.
[14] 田金徽，罗小峰，李琳，等. PBL在循证医学教学中的应用研究[J]. 中国循证医学杂志，2009，9（4）：392-395.
例2：患者，男，74岁，肺心病20余年，每到气温寒冷时复发，现因感冒诱发，诸症加重，入院治疗。现病人喘息不能平卧，面色青，四肢浮肿，嗜睡，脉微数。中药治疗以真武汤3天，四肢温，眼睑浮肿消失，四肢仍微肿，已经能够平卧，治疗以五苓散，5剂后浮肿消失，病情缓解。
讨论
以上2例患者皆有但欲寐，脉微数，少阴病之主证。少阴病之但欲寐，实为现代医学之嗜睡，皆血氧交换降低，脑部能量代谢受到抑制的一种中枢性神智改变，脉微数为循环衰竭早期机体一种代偿性改变，也是机体一种自我保护措施，在一定次数心率的增加心脏的搏动次数，可以相对增加单位时间内的血液循环总量。而超过一定的心脏搏动次数，心脏无效收缩，就起不到代偿作用。所以脉微数，体会有两个方面，一是脉微弱的意思，另是脉略快的意思。祖国医学脉数多见于热症，或者久病的虚症。但是本病的脉数却是少阴病心阳虚，无力推动血液循环之重证。因此二方皆用附子治疗，起到振奋元阳，改善微循环，增加血流灌注量，而纠正四肢不温的症状。以现代医学的观点看，因此少阴病实为微循环衰竭早期。只是有轻重之分而已。因此张仲景前贤将有但欲寐，脉微数的诸样病症不论是寒湿证，吐利证，下利证皆统称为少阴病。相反证明了张仲景前贤的辨证观点，但见一症，不必悉具的朴素的辨证思想。本文仅探讨少阴阳虚证，故少阴阴虚证不在此例。
2例患者皆有咳喘之症，并且都是水液停于上焦，水气凌肺，亦是现代医学之心肺循环障碍，右心室容量负荷过重，回心血量减低，体液积于组织内的水肿。在儿科临床亦工作过数年，对于小儿急性肺炎心衰的抢救治疗多以速尿，毒毛K治疗，一是降低循环血量，减少回心血量降低容量负荷，二是减慢心率，降低心肌耗氧量，多数病儿仅需经脉一次给药即可纠正心衰改变。而肺心病的成人主要以利尿剂，或静脉血管扩张剂降低右心室容量负荷，辅以洋地黄强心类改善症状。小儿肺炎喘嗽水气凌肺兼有少阴证者，用小青龙汤加附子开宣肺气，温运元阳。史谋病例，肺动脉高压引起的肺心病，则是用真武汤温阳散水之法治疗始起缓解。祖国医学认为肺为水之上源，肺朝百脉，其实即是现代医学的肺循环；肾为水之下源，即是现代医学体液的代谢平衡。祖国医学是千年来前人在治疗实践过程中得出来的结论也是实践科学，未经现代实验室实验明确，这是他的局限性。正因为祖国医学是建立在实践基础之上，实践先于理论，实践过程中总结出来的结论，不可以作为僵硬的理论使用，必须把理论结合医疗实践，才能够学到更多更新的知识。本人特别热衷于张仲景的《伤寒论》的读习。就因为他是一份两千年前真实的原始病例合集，其中有成功病案，亦有失败病案。亦告诫后人不可在犯同样的错误。朴实求真，实事求是。《伤寒论》中脉象、舌象，条文不多，以症状为主。整体辩证。这也有着当时历史科学技术的局限性。
临床工作中另有两例病例记忆犹新，一是一老年男性，多日未小便来诊，呈服过数服中药汤剂，扣诊膀胱充盈度较大，触诊下腹部较硬，伴有下腹部涨痛。另急做B超检查，结果：膀胱过度充盈，前列腺极度增生肿大伴有中等量肾积水。此例为肾后尿路压迫性梗阻发生的排尿受阻。立即对其行导尿术，但是因肿大的前列腺导尿术失败，又立即对其进行膀胱穿刺术，病症暂时缓解，建议其行前列腺外科手术治疗并深入检查肾功能。此病例并没有局限于中医查体，而是结合了现代医学的检查及治疗。二是在儿科工作时治疗1个2岁小儿，肺炎喘嗽，伴有腹部涨满，听诊肠鸣音亢进，喘息较重，脉微快，呼吸表前，考虑为腹胀膈肌上抬导致的呼吸受限制，行肛管排气术，立即变可以在导气瓶中见到排出的气体和稀便。呼吸表浅立刻消除，之后服中药香砂六君子汤收全效。
