[分类号]G202
1 引 言
循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)是20世纪80年代才从医学实践中独立发展起来的一门新兴学科，也是一门极具生命力的基础理论研究科学。“循证”就是临床医生根据患者检查的实际情况，结合自己的经验，再依循前人最佳临床证据，对患者做出科学的诊治决策，提高医疗质量和诊治效果…。
最佳临床证据的产生离不开真实、准确、完整的临床数据，最佳临床证据的获取离不开有效、全面、快速的检索途径。在这两个方面国内外医学机构都进行了积极探索，其探索的主要途径之一就是采用元数据，一方面对临床数据的主要来源(电子病历)的元数据进行标准化、互操作、共享性进行研究；另一方面，对循证医学信息进行组织时，采用元数据提高对循证医学信息资源科学、有效、全面、快速和方便的利用。
由于电子病历研究是临床元数据研究的主要内容，全球医院信息管理的数字化趋势正加速电子病历的开发与研究。国际上具有影响的电子病历相关标准包括HL7、CEN 13606、OpenEHR、HeahhConnect等。
著名的国际HL7组织对电子病历的研究已从最初的支持临床信息系统数据交换格式标准的研究而形成HL7参考信息模型(Reference Information Model，RIM)发展到关注临床病历本身内容的HL7 CDA，进而发展到目前对用于临床研究的电子病历功能需求模块提出执行方案(EHR／Clinical Research(EHR／CR)Functional Profile)。
CEN 13606由欧洲标准委员会开发，用于电子健康记录交换和互操作的信息模型标准，目前该标准还未正式定稿。该信息模型由一系列的类(classes)和属性(attributes)构成。
0penEHR是欧洲通信研究和技术发展计划制定的Good European HeM~care Record项目(后又称为Good Electronic Health Record，GEHR)经过十余年的发展而形成的。OpenEHR是电子病历系统用于信息表达的体系结构规范，它不仅借鉴了国际标准HL7、CEN13606的设计思想，也影响着这些国际标准的制定与修改，同时还与这些国际标准有着良好的接口。
澳大利亚HealthConnect计划的临床信息项目(简称CIP)是为了在该国实现临床信息获取、保存、表达和利用的框架，也是支持电子医疗卫生信息交换和系统间临床信息互操作的框架。它的建立结合了ISO／IEC 11179信息技术一元数据注册库标准和OpenEHR的原型(archetype)格式。
而对于电子病历用于循证医学的研究属于电子病历二次利用的范畴，国际上正处于起步阶段。主要的研究为HL7的用于临床研究的电子病历功能需求执行方案(EHR／Clinical Research(EHR／CR)FunctionalProfile)。该框架旨在构建能直接用于规范化、前瞻性临床研究的电子病历循证医学功能要求模块。尽管EHR／CR框架的最终目的是实现直接利用电子病历系统进行规范化临床研究，但它还没有发展到制定具体元数据的详细方案。
在我国电子病历的研究也开始成为医院信息管理研究的热点。国内对电子病历的研究与开发主要是市场自主发展，缺乏政府或权威部门在政策面上搭建标准化平台，所以现有的电子病历系统开发仍处于各自为政的局面，难以实现电子病历系统交互使用和循证医学利用。因此，建立我国基于循证医学本体论的临床元数据体系已经势在必行。
2 基于循证医学本体论的临床元数据在临床数据组织中的应用
元数据(描述数据的数据)是一种人工编码语言，同时又是一种有效的知识组织的工具。它在临床数据的组织和管理中同样能发挥重要作用。
我们采用循证医学本体论对临床元数据进行研究。来源于哲学领域的本体论探讨存在的本身，在信息领域应用时则指对概念及其关系的表达。我们的研究采用ISO／IEC 11179标准对本体论的定义，即本体论是在特定领域建立模型的类目元素网络结构，包括对象、对象属性、对象间关系的理论。其实质就是在特定领域中分类法和主题法有机结合而形成的语义网络体系。循证医学本体论则是从循证医学角度揭示概念的本质及其相互关系的语义网络体系研究。在循证医学本体论指导下的临床元数据语言研究能充分揭示l临床信息中概念本质及其关系，构建有效体系模型表达临床领域内特定知识结构，最终实现计算机网络环境下临床数据的规范表达、无缝链接、智能检索、知识挖掘等功能。
2.1 临床元数据宏观体系设计
临床元数据的循证医学本体论研究的主要内容是：①建立基于循证医学本体论的I临床元数据语言需求体系；②建立基于循证医学本体论的临床元数据语言语义结构体系；③建立基于循证医学本体论的临床元数据语言语法结构体系。
通过对基于循证医学本体论的临床元数据的需求研究，建立适合我国国情的科学、全面、系统并具有可扩展性、可操作性的基于循证医学本体论的临床元数据语言，并基于临床文献原文、电子病历、数字图像文献，建立面向循证医学的临床元数据模型、元数据语义体系、元数据语法体系以及适合各类循证医学信息资源描述的专门元数据。具体如图1所示：
图1表达了建立基于循证医学本体论的临床元数据语言宏观体系设计。建立高质量的元数据标准首先都需要进行需求分析，临床元数据标准的研究也不例外，从不同角度和方法分析元数据需求，建立需求模型，形成临床元数据集。为了增强临床元数据的互操作性，应该考虑其与国内和国际标准的兼容。对临床元数据集中的元数据元素进行语义规范和表达能形成临床元数据语义模型，其中循证医学本体论是核心的语义建立方法。语法是实现语义功能的置标规则，在建立临床元数据语义模型后，还要建立临床元数据语法模型，形成完整的临床元数据方案，为电子病历系统，临床研究和临床知识库中临床元数据的结构、表达、功能实现提供了依据。
2.2 基于循证医学本体论的临床元数据语言需求体系设计
临床元数据需求的研究方法采用自上而下的演绎法、自下而上的归纳法和系统集成法。在自上而下的演绎法中，从临床元数据需求的法规、标准、政策、规范等概括临床元数据。该方法不仅使临床元数据标准的
建立符合现行的法律、法规与规章制度，还能使元数据标准的建立与国际和国家标准兼容，实现临床数据共享。自下而上的归纳法主要通过搜集分析特定医院纸质病历或电子病历中临床数据、临床医生在临床研究中需要的临床数据以及临床文献中涉及的临床数据来确定临床元数据。最后采取系统集成法，系统地集成基于演绎法与归纳法的文献保证法、理论推演法、流程分析法来综合归纳，形成需求体系。“系统”意味着“全面”，“集成”意味着“有机构成”，这样就可以有效地集成各种分析方法的优长，使需求分析的结果是一个“整体”，而不是一个“拼盘”，从而保证临床元数据标准建立的科学性，满足基于循证医学本体论的临床元数据的概念模型框架建立，为语义元数据的制定及将其映射于语法元数据集奠定基础。
2.3 临床元数据语义结构体系设计
语义结构体系是元数据研究的核心内容，也是反应元数据本体论的呈现形式。在建立语义结构体系时不仅要考虑基于循证医学本体论的临床元数据自身适合的表现形式，同样也要使其表达与国内和国际标准相兼容。我们设计的『临床元数据语义结构将与目前国内现有标准《医药卫生科学数据共享元数据标准》、国际标准《ISO／IECLll79信息技术一数据元的规范与标准化一第三部分：数据元的基本属性》和OpenE-HR标准中的原型(archetype)设计等建立互操作接口，有助于对元数据元素语义进行科学、有序、统一、规范的分类与定义。
从循证医学本体论的角度建立临床元数据的语义结构，应结合分析电子病历临床研究用元数据和临床文献中包含的主要J临床元数据以及各元数据之间的关系。临床文献中包含的临床元数据都应能在电子病历中找到对应元素。我们目前对中美有关消化系统疾病方面的回顾性研究论文进行了收集和全文分析，初步建立了回顾性临床研究(clinical retrospective re-search)、电子病历(electronic medical record)及医学知识库中临床文献库(medical knowledge base)之间的本体关系。
回顾性研究形成的论文通常也采用国际通行的温哥华格式(IMRAD格式)，即论文由前言(Imroduc．tion)、方法(Methods)、结果(Results)、讨论(Discus-sion)。不同的回顾性研究中每一部分包含的临床元数据都基本一致。
前言部分一般是研究产生的动因，主要内容是临床实践中遇到的问题，或是与前人研究不同之处。其中前人的研究来源于医学知识库中临床文献数据库内容。虽然这部分内容不直接涉及到临床元数据，但如果电子病历系统与医学知识库实现了链接，那么也可通过电子病历系统直接获得这些信息。
方法部分是研究的主要数据来源，电子病历中有关基线、诊断、用药、手术等信息均可在方法部分出现，是在临床研究中非常重要的检索点。如果电子病历系统中这些临床元数据能尽可能采用标准化语言著录，无疑将大大提高电子病历用于临床研究的优势。
结果部分通常是预后的情况或各种检查结果等。
讨论部分一般是该研究与其他相关研究的比较分析，因此也涉及到医学知识库中的临床文献库。 采用本体论编辑工具Prot6g63．3．1，建立临床元数据的语义网络模型如图2所示：
模型图中电子病历、临床回顾研究、医学知识库中的临床文献库三个模块中的临床元数据组织方式不同，如临床回顾研究按照论文格式进行组织；电子病历可根据SOAP(主诉、客观症状、评估、诊疗计划)或本地电子病历体系来组织。本文的电子病历信息模型分类采用0penEHR电子病历信息模型中信息分类方法，即临床流程的分类方法。该方法将电子病历首先分为基线信息(demographies)和诊疗信息(care informa-tion)，其中诊疗信息又分为历史记录(history)、指导(instruction)、评估(evaluation)等以及更细化的内容。虽然三个模块中临床元数据组织方式不同，但是却通过它们共同使用的临床元数据建立起相互关系。揭示出这种网络本体关系，有助于三个模块中概念及其关系的无歧义表达，建立清晰的逻辑语义体系，使电子病历系统更好地用于循证医学研究与教学中。
2.4 临床元数据语法结构体系设计
在语义结构体系基础上建立的语法结构体系是元数据实现计算机化的手段。目前多采用XML语法方案建立语法结构。因为XML语言人机均可读，表达不依赖任何软硬件。
现有的XML设计方法主要有俄罗斯套娃模式(Russian Doll Design)、意大利腊肠模式(Salami SliceDesign)和软百叶窗模式(Venetian Blind Design)三种模式。
俄罗斯套娃模式采用的是仅具有一个全局元素(element)的嵌套结构，元素中的所有其他下位级次组件都封装在根元素中，均本地化。俄罗斯套娃模式这种层层嵌套的结构非常简洁紧凑，元素间联系紧密，但致命的缺点是对其他语法方案来说，其中的内容是不透明的，对元素及组件的修改困难，且不可重用。
而意大利腊肠模式将所有元素及其组件都采用元素声明(element declaration)独立定义，然后通过引用方式进行组合。意大利腊肠模式弥补了俄罗斯套娃模式的缺点，所有的元素及组件都是透明的，对元素及组件的修改变得容易，而且对某一元素的修改能使引用它的元素也相应修改。但意大利腊肠模式不足的是，根据该模式编写的实例内容相对冗长，元素及其组件难以重用，且所有的元素及其组件都是全局化的，命名域都是公开的，不能进行本地化隐藏。
软百叶窗模式也是先独立定义所有元素及其组件，但与意大利腊肠模式不同的是，软百叶窗模式采用类型定义来定义元素及其组件。这种方式不仅具有前两种方式的优点，而且还可以最大限度地重用元素及其组件，另外还能根据情况将命名域隐藏或公开。
肿瘤内科教学具有较高的专业性，在传统教学中，受教学方式影响，规培生在理论知识掌握及实际业务操作等方面存在一定缺陷，严重影响了肿瘤内科教学质量，并对现代医学发展形成阻碍[1-2]。基于此，有必要进行肿瘤内科教学方式的优化创新[3]。本文将2017年3月-2019年5月在笔者所在医院肿瘤内科学习的62例规培生作为研究对象，探究循证医学模式+PBL教学法在肿瘤内科教学中的应用效果，研究结果如下。
1资料与方法
1.1一般资料
将2017年3月-2019年5月在笔者所在医院肿瘤内科学习的62例规培生作为研究对象，纳入标准：所有规培生不得超过25岁，学历研究生，且研究资料齐全完整。随机均分为对照组和观察组，每组31例。对照组：男15例，女16例，年龄23~25，平均（23.54±0.72）岁；观察组：男14例，女17例，年龄22~25，平均（23.58±0.88）岁。规培生一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），可以进行对比。规培生自愿加入本次研究。
1.2方法
对照组：采用常规教学方式，即按照教学大纲要求，在多媒体教学设备的支撑下，完成教学知识讲解。在教学中，教师主要对肿瘤内科知识教学的重点、难点进行解读，学生以听讲为主。观察组：采用循证医学模式+PBL教学法。具体教学方式为：（1）在课前准备阶段，授课老师分析教学内容、确定病例，然后以美NCCN临床实践指南为依据，指导学生学习相关内容，最后划分学习小组，分派学习任务。（2）教学实施过程中，结合具体的病例对象，进行病例特点总结，同时提出临床问题，然后由学生结合所学知识及NCCN指南，进行讨论分析，并由学生代表进行汇报；最终由授课老师进行内容总结。（3）课堂教学即将结束前，需对学生学习过程中的优点和不足进行评价，并做好引导，使得学生全面掌握肿瘤内科相关的理论知识和实践技能。
1.3观察指标
主要观察指标为：（1）理论知识、实践考核成绩。理论知识成绩包含病史采集、体格检查、病历书写、诊疗方案制定四个方面；实践考核成绩包含基础知识和专业知识两个方面；每项总分100分，分值越高表示教学效果越好。（2）调查问卷评估情况。按照0~4分5级评分法，调查规培生学习积极性、循证医学理解、与患者沟通能力、临床问题解决能力四个方面的提升状况，得分超过3分表示学习积极性高，循证医学理解、与患者沟通能力强，临床问题解决能力突出[4-6]。
1.4统计学处理
采用SPSS21.0对本次研究数据进行处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组规培生理论知识、实践考核成绩对比
观察组规培生理论知识、实践考核成绩均明显优于对照组，数据差异有统计学意义（P0.05），见表1。
2.2两组规培生调查问卷评估情况对比
循证护理干预是指护理人员在进行护理干预的过程中审慎、明确地将科研结论、临床经验与患者的意愿有机地结合起来，从而获取证据来制定临床护理计划、实施临床护理的过程，是循证医学不断发展的产物[1]。手术室是感染的高危科室之一，负担着对病人进行手术、抢救危重病人的任务[2]。手术室感染会严重影响病人的预后，大量研究表明，循证护理干预可以有效地降低手术室感染率并明显提高护理质量，加快患者的恢复[3]。本研究选取75例患者围观察对象，分析在围术期应用循证护理干预的临床效果，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料选取2014年6月至2014年9月于我院接受治疗的150例患者作为研究对象，其中男79例，女71例，年龄20～60岁。排除标准：①患有感染性疾病者；②恶性肿瘤及其他严重疾病患者③患者年龄小于20岁或大于60岁；④严重精神病患者。按护理方法不同将其分为研究组和对照组各75例。研究组中男性39例，平均年龄（413±35）岁；女性36例，平均年龄为（396±64）岁。对照组中男性40例，平均年龄为（436±57）岁；女性35例，平均年龄为（487±56）年。两组患者上述一般资料比较差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12方法对照组采取常规护理方法进行护理，包括术前宣教、术前确认、术后定时实施皮肤、口腔护理。研究组在此基础上应用循证护理干预模式，包括①建立病人循证护理小组，对小组成员进行循证护理基础知识的培训及测试（培训及考核内容主要包括：院内感染控制流程、医疗器械消毒方法、预防手术室感染的措施、如何根据患者病情制定适当的护理方法）。 ②严格控制手术中手术器械及手术器材的消毒灭菌情况，确保整个手术过程中的无菌环境。 ③针对不同手术类型的患者制定不同的护理方案，并积极与患者进行心理沟通（患者手术后由护士对患者进行预防感染的防护措施介绍并嘱咐其保证个人卫生，同时护理人员要保证对患者进行护理时的手卫生。在同时护理多个患者时， 每次护理前均要进行消毒，避免交叉感染）。④对实施循证护理干预的患者进行护理质量评估，对患者及医师不满意的地方及时进行改正。观察并比较两组患者进行护理干预后的手术室感染情况和术后恢复情况，并对护理环境、护理安全、护理文件管理以及人文关怀情况进行评分。
13观察指标本研究采用冯志英研制的《住院患者护理工作满意度量表》[4]进行患者护理评估，包括护士服务态度、工作能力、关爱与沟通、文件管理、护理安全5个模块的内容，共有22个条目，总分100分，其中服务态度和主动性模块含6个条目， 工作能力模块含4个条目，关爱与沟通模块含3个条目，病区管理模块含4个条目，护理安全模块含4个条目，总体评价含 1 个条目。 调查对象为本研究中的住院患者和护士（包括基础护理小组和循证护理小组），由本院质量管理科对住院患者发放 《住院患者护理工作满意度量表》，纳入标准的调查对象为：住院时间≥5d，意识清楚，愿意参加调查并合作的患者以及参与护理的护士。《住院患者护理工作满意度量表》评价标准共分为护理环境、护理安全、护理文件管理以及人文关怀情况四个方面，每方面0～5分，5分为最优，评分小组由患者、主治医生、主刀医生、麻醉医生以及护士长组成，评分总分越高说明护理质量越高。
14统计学分析数据采用SPSS 160 软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P< 005 为差异具有统计学意义。
2结果
21两组患者手术室感染情况比较两组患者均有手术室感染情况发生。其中，研究组感染人数为2例，手术室感染率为27%，对照组感染人数为8例，手术室感染率为107%，其差异具有统计学意义（P
近年来，人们已开始利用语义网技术，在万维网上发表开放性的数据集，逐渐形成了一个相互连通的巨型数据集，被称为关联数据(Linked Data)。其核心特征是通过语义链接(Semantic Link)将数据集互联起来。语义链接能明确表达不同领域的概念之间的关联关系，辅助用户对各种数据进行便捷的浏览和分析，在不同的数据集之间进行连贯的跳转。
关联数据将催生出能在互联网上进行浏览、编辑和互动的机器，它们被称为智能(工ntelligentAgent )。智能将在人类主人的指令下，代表主人在语义网上活动，辅助主人解决各种问题。它们能够根据主人预设的命令、偏好和约束，搜寻相关的信息资源，揭示各种事物之间错综复杂的关系，发现有意义的模式和规则。近年来基础科学的进展，尤其是描述逻辑和推理等领域的突破，使得在万维网上实现智能成为可能。语义网和智能将在机器推理、智能问答、信息抽取和知识发现等智能应用中发挥核心作用。
2中医药智能系统的应用背景
循证医学的理念是在医疗保健的决策中，以有意识、明确、严谨的方式使用现有的最佳证据m，循证保健服务的成功倚重于最佳证据的可及性}3}。近年来，在互联网上出现了UpToDate,DynaMed,EssentialEvidence Plus、MD Consult、Clinical Evidence等一系列医学信息资源，它们能为医学决策提供医学知识和证据支持，在循证医学的实施和发展中发挥了重要的作用。
Haynes RB于2006年提出了一种用于对循证医学服务进行分类的5S模型，它包括研究、综述、摘要、总结、系统等5个层次。其中，处于最高层次的系统，是指能对应用情景做出判断，按需提供知识服务，以支持临床决策的智能系统。这类系统能够将个体患者信息与相关研究的最佳证据相结合，根据患者的特征和具体情况，自动链接至相关的最佳证据，并提醒或告知医护人员治疗的关键所在。这些智能系统在后台需要知识库、推理机(即规则引擎)和知识发现等智能方法的支持。
在中医领域推广循证医学的理念，也同样需要智能系统的支持。中医学者从20世纪70年代就开始尝试将名老中医的临床经验表示为计算机程序，从而使计算机具备专家水平的诊治能力。在中医诊疗技术现代化的背景下，研发智能化辅助诊疗系统成为中医药信息化建设的热点。如何通过计算机来模拟中医的思维过程，目前仍是中医知识工程研究的一个核心问题。中医专家头脑中的隐性知识在中医临床诊疗中起到了关键性的指导作用。为模拟中医思维，首先需要将中医头脑中的知识转换为计算机能够管理和处理的数据。也就是说，需要建立数字化的中医药领域知识模型，进而实现辅助中医诊疗的智能系统。
3中医药语义网的智能应用
语义网技术为构建中医药智能系统提供了潜在的解决方案。为构建面向中医药领域的语义网基础设施，首先需要构建中医药领域本体，继而整合中医药领域知识和数据资源。在中医药语义网的基础上，可通过机器实现知识推理以模拟中医思维的过程，挖掘中医医案中的知识，构建中医临床智能系统，从而支持中医科学研究和临床决策。
3.1构建中医药领域本体是发展中医药语义网的前提
本体(Ontology)是构建语义网的基石。本体是针对某个领域的概念体系的精确规范，用以明确概念的定义以及概念之间的语义关系。可通过本体技术将领域知识表示成计算机可读写、可处理的知识模型。本体可通过万维网在领域团体中共享，为语义网提供标准术语，使得语义网上的数据具有规范的表达方式，便于数据资源的互联、共享与重用。因此，发展中医药语义网的前提是构建中医药领域本体。
近年来，本体技术被用于病因、病机、脏腑、证候、中药、方剂、疗法、养生等诸多领域，本体建模的对象涉及阴阳五行、辨证论治、方剂配伍等各种理论学说。其中的一个典型应用是中医证候本体。中医证候是中医辨证论治思维的基础，是中医内科学的核心内容。中医证候知识建模，是研发中医临床知识库和决策支持系统的基础。可通过构建证候本体，梳理中医证候的概念体系，对证候进行系统分类，准确表达证候的含义和特征。
证候本体的重点之一是梳理证候及其相关概念之间的语义关系，包括等价关系、从属关系、包含关系、相关关系等。(l)等价关系:在中医药领域，某些不同的术语实质上指称同一事物。这些等价关系对中医专家而言是简单的常识，但对计算机是陌生的。领域本体能完整列举概念之间的等价关系，有助于计算机实现不同知识源的整合，改进知识发现等应用的效果。(2)从属关系:证候之间的从属关系用于建立证候的分类体系。本体将证候定义为类型，将证候之间的从属关系表示为父子类关系。本体将某证候相关的症状集合定义为它的等价类，使子证候相关的症状集合能自动继承父证候的相关症状集合。(3)包含关系:中医证候之间存在着包含关系。例如，证候肺肾阴虚证意味着两个证候肺阴虚证和肾阴虚证同时发生。在本体中，可将证候肺肾阴虚证表示为肺阴虚证和肾阴虚证的并集，从而帮助计算机识别这种包含关系。(4)相关关系:中医证候与疾病、症状、中药、方剂、出处等概念之间存在错综复杂的相关关系。例如，证候与中药存在被治疗关系。本体中定义了现象表达组成治疗等一组典型的语义关系，对概念之间的相关关系进行系统性梳理与规范化表达。
采用本体建模方法，可对证候层次结构、证候特征以及证候加减等复杂情况进行清晰表达，建立以语义网络为主体框架的中医证候知识体系。实践证明，本体为中医药领域复杂知识建模提供了有效的手段。构建中医药本体，有助于对中医药理论知识进行辨认、梳理、澄清和永久保存，还能支持机器实现知识推理并模拟中医思维过程。
3.2整合中医药领域知识和数据资源
为实现智能应用系统，需要计算机掌握尽可能丰富、全面的领域知识和数据资源。经过多年的中医药信息化建设，已积累了丰富的中医药数据资源，但这些资源也存在着独立封闭、零散分布、异质异构等问题，缺乏有效的整合，阻碍了知识的共享以及智能应用的发展。
可通过语义网的标准格式表示中医药数据，实现中医药数据资源的网上，以及中西医领域的数据互联。Chen H.等采用这一技术策略，建成了一个大型的数据集成系统，内容覆盖中医疾病、中药、方剂、针灸等几乎所有的中医药门类，面向中医团体提供丰富的知识内容和强大的检索功能。
又如，开放性中药关联数据(LODD)是一个大型的国际合作项目，它旨在利用语义网技术框架，整合医药学数据资源，加速新药研发的进程。LODD已将大量中医药知识在互联网上，其中记录了草药的知识(如化学成分、疗效等)，以及疾病、基因、草药之间的关联关系。LODD能辅助研究人员找出能够治疗某种疾病的草药，理解草药的性质和疗效，支持中药新药研发等应用。
上述工作表明，语义网具有强大的数据集成能力，能有效解决中医药领域的数据孤岛问题，建立中西医之间的知识关联，为构建中医药智能系统，实现知识服务模式创新提供有力的技术支持。
3.3从海量医案数据中发现知识
中医医案记载了中医名家的宝贵经验，蕴含着丰富的中医临床知识。中医医案是分析中医临床用药规律的重要依据，极具研究价值和临床指导作用。可从中医专业期刊等各类文献中抽取医案，或通过临床数据采集系统对医案进行实时采集，从而构建中医医案数据库。通过使用科学的数据采集方法，并建立严格的数据审校制度，能够保证中医医案数据的准确性和可信性。大规模、高质量的中医医案数据，为知识发现提供了可靠的知识来源。
中医医案是中医经验性知识的核心载体，记载了症状、疾病、证候以及临床用药等关键信息。通过大量医案的联合分析，往往能够揭示出各种临床现象之间的相关关系，以及中医专家的用药模式。但中医医案一般通过自由文本描述，临床信息的表述方式非常复杂，无法被常规的数据挖掘方法直接处理，这严重影响了医案知识发现的效果。因此，需要通过文本信息抽取方法，从医案中抽取关键性的特征信息，实现医案数据的结构化。
本体对领域术语进行了系统梳理和准确表达，提供文本挖掘所需的背景知识(如同义词、词汇语义类型等)。本体可被用于处理医案用语的复杂性，因此能在医案信息抽取发挥关键作用。可通过基于本体的文本挖掘方法，从中医文献中提取结构化、语义化的医案知识，以提升中医医案结构化加工的效率。
通过语义网技术，可以将分布于各种文献的医案知识集成在一起，构成中医临床事实的陈述集合。进而实现医案知识与相关中医药知识库的关联，将中医文献中的知识碎片拼接组合起来，整理和完善中医药领域知识体系。接下来，采用频繁模式、关联规则等方法，从医案知识中发现潜在的、具有启发性的知识。医案挖掘所得到的知识以及机器推理所得到的规则，可被存入中医药领域知识库中加以保存。
总之，经过医案知识提取、知识组合和知识发现等环节，可将中医文献资源转换为智能医案。智能医案以及中医药领域知识库中的知识，可被导入推理机中以辅助医疗决策，或通过知识服务平台进行检索和浏览。
3.4构建中医临床智能系统
面向中医临床实践的智能系统，旨在支持中医临床决策，促进循证医学在中医药领域的推广和实施。中医辨证是中医临床思维的核心环节，它是根据患者的一组可识别的病理特征(如症状、体征等)来判断证候的过程。中医辨证依靠的是中医药基础知识与临床经验的结合。与之对应，需要将计算机知识模型与海量临床数据相结合，以支持智能系统的实现。
中医临床智能系统是建立在临床知识库之上的应用，它的后台是一个规则引擎。该系统以临床知识库和海量临床数据作为知识来源，通过数据挖掘方法来发现医学证据和规则，对医学证据、指南和规则进行表示和管理，支持专家对知识的浏览和审查，并将医学规则导入规则引擎中辅助医疗决策。
为构建中医临床智能系统，首先要实现海量临床数据(如文献、病例等)的语义集成，构成临床事实的集合。继而，建立临床知识库，对医学语言、医学概念系统、医学证据、医学指南和规则进行形式化表示、专家审查以及有效管理。临床知识库是与文献和病例相独立的知识服务，支持规则发现与规则推理，是决策支持系统的核心部件。接下来，基于临床数据和知识库，通过机器学习等方法实现规则的发现和验证。最后，实现推理机(即规则引擎)，将医学知识和事实导入推理机中，从而辅助医疗决策。
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（c）-122-02
循证护理是近年医学领域新发展的一门学科，笔者就本院进行循证护理的糖尿病肾功能衰竭患者的临床资料报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年5月～2010年5月在本院治疗的糖尿病肾功能衰竭血液透析患者共70例，男36例，女34例，年龄48～69岁，平均57.4岁。经化学检验和影像学验证，所有患者均有糖尿病肾功能衰竭症状，所有患者中有68%的患者属于第二期糖尿病肾功能衰竭，在运动后出现尿蛋白排量增高，肾小球结构出现损害。其余患者均属于第三期糖尿病肾功能衰竭，持续微量尿蛋白增高，这是诊断糖尿病肾功能衰竭竭的早期指标。所有患者随机分为治疗组和对照组，两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可以性。治疗组采用循证护理方式，对照组采用常规护理方法。
1.2 统计学方法
采用SPSS 13.0进行统计学分析。采用了护理前和护理后的对比统计，研究了循证护理干预的效果。组间比较采用配对资料的t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 循证护理
2.1 循证问题
①患者进行血液透析前的胰岛素注射情况分析；②患者进行透析时的体重测量和体重结果分析；③血液透析2 d后血糖浓度的保持；④对有低血压的患者的特殊护理和护理方式研究；⑤血液透析时的透析液温度和水钠摄入的问题分析；⑥多次透析后患者营养的护理和补充问题。
2.2 循证支持
通过对循证问题的分析，找出解决问题的关键，确定在临床护理工作中应该解决的问题，保证对护理工作有明显的帮助作用。①糖尿病肾功能衰竭出现低血压和低血糖，发生休克快而凶猛，隐蔽性强。低血压的情况导致患者出现休克反应；②因为透析时间太长，所以患者血管的保护是关键，否则会导致休克发生。解决护理问题的过程，要通过查阅相关专业书籍及应用计算机网络检索相关文献，并且对患者的治疗病史进行分析。分析途径可以考虑进行家属咨询和病例分析。通过以上的循证支持来全面把握患者的护理措施，保证患者在透析过程中不会出现透析昏迷的情况。
2.3 循证观察
全面收集资料获取循证支持，应用计算机网络检索及查阅相关文献，对调查数据及相关资料进行分析以确定其可靠性、真实性及临床实用性，并对存在的问题采取相应的护理措施。设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实践模式。如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查，循证护理小组通过查看血糖监测记录单，选择实际监测血糖频次少于医嘱要求的住院患者，发放自行设计的问卷表，从10个方面进行调查，也可以进行护理的评估分析、患者或工作人员问卷调查。并由小组成员当面采集、评估患者的相关资料，及时发现问题，对调查数据进行分析，找出影响血糖监测依从性的问题。
2.4 循证运用
2.4.1 严密观察治疗组的患者在透析过程中要严密观察患者各项生理指标的变化，观察患者如果出现反应迟钝、呕吐,甚至浅昏迷的现象就必须要进行血糖检测和血压测量，以便及时进行药物恢复。除了严密观察之外，还必须要进行必要的咨询，要及时询问患者是否有不适情况，而对于表达不适的患者则要查看患者头部、前胸、后背等处有无出汗情况，以此来判断患者对透析的反应。同时，在护理过程中也要考虑到患者的心理问题，有的患者出现冷汗情况不是因为低血糖而是由于心理问题，对于有心理问题的患者，护理者要耐心做好解释工作，解除其思想顾虑，并鼓励患者多锻炼，积极参加适当户外活动，以增强生活的自信心，积极配合治疗。
2.4.2血管护理进行血液透析的糖尿病肾功能衰竭患者往往会出现血管问题，为了更好地进行血管保护，避免出现休克情况，护理要禁止在术侧肢体进行采血或注射，并注意局部勿压迫或测血压，观察血管局部有无出血、感染、水肿现象。要多做血管扩展护理工作，使血管扩张、血流加快，有助于减少并发症的发生。另外，要鼓励患者加强功能锻炼，嘱患者多做握拳、握球运动，尽快恢复血管功能。血管护理也要考虑到患者的饮食问题，要指导患者选择含糖量较低的食物，将点心放在两餐中间摄取，进行正确的饮食分配，以控制血糖的水平。
2.4.3 低血压和低血糖的护理有低血压现象者给予胶体液补充缓解，避免性低血压，准确把握抗凝剂的合理使用。一旦发生低血糖症状，立即静脉推注高渗糖40~60 ml。对于频繁出现低血糖的患者,可适当减少透析前口服降糖药和胰岛素的用量，也可备一些糖果，透析过程中含服。在透析过程每小时为患者监测血压1次，发现血压下降时，监测时间改为30 min 1次。必要时快速输入高钠溶液并采用高钠序贯透析，先用含钠145 mmol/L透析液透析，以后每小时减低5 mmol/L，直到135 mmol/L为止，无效者应及时结束透析。
2.5 护理结果对比
循证治疗组的患者在进行血液透析的过程中有明显的血糖控制效果，其透析时的降糖效果有明显的优越性。详见表1。
3 讨论
循证医学是近年来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证护理的开展首先要进行实验研究，并通过多种调查手段进行资料组合分析，通过统计学的数据分析来进行有临床意义的护理方案设计[2-3]。针对糖尿病肾功能衰竭患者来说，循证护理可以提供更为标准化的护理服务，以科学为依据的护理增加患者对治疗的依从性，确保患者在进行血液透析时能够对护理医师有更多的信任，及时配合治疗，避免出现休克的情况[4-7]。本次临床循证护理研究也表现出治疗组的优越性，可见针对糖尿病肾功能衰竭血液透析患者进行循证护理具有不可忽视的卫生护理学价值。
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电子病历（ElectronicMedicalRecord，EMR）是信息时代利用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输、重现的数字化的医疗记录。美国国立医学研究所对其的定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。电子病历不是病人医疗信息的简单电子化，从20世纪产生开始，其形式、功能伴随着信息技术发展不断进步，从纸病历的图像扫描化、结构化的电子病历发展到带有临床决策支持功能的电子病历阶段［1］。人们普遍认为电子病历具有节约成本、提高工作效率、可以在有限区域内共享医疗信息等优点［2］。但随着电子病历形式的变化和功能的增强，也带来了人们对其核心价值的深度思考。
雷健波认为，电子病历的核心价值应该体现在成熟阶段的智能化、知识化的临床决策支持功能上，具体表现为：面向医生工作中的信息需求，提供在线循证医学知识库，无缝整合医学诊疗常规，实时的诊疗活动现场的决策支持，减少决策中的失误，减少医疗差错［3］。笔者认为，电子病历系统的核心价值在于电子病历能与循证医学信息库无缝整合，为医生进行医疗决策提供最快捷、可靠的方案；同时反过来电子病历能为循证医学信息库提供全面系统的证据支撑，促进循证医学信息库的发展，为进一步医学研究及临床应用提供信息，双方不断循环、互相促进。因此电子病历系统的进一步发展必须与循证医学信息库进行整合。
2电子病历系统与循证医学信息库的整合
2.1整合的原理
循证医学（Evidence－BasedMedicine,EBM）是以证据为基础的医学，其提出将目前所掌握的最佳证据、病人的具体情况以及医生的知识、技能、经验结合起来指导医疗决策。循证医学中证据分有不同级别，其中级别最高的是含有随机对照实验（RCT）的系统评价。由CochraneLibrary做出的含RCT的系统评价则被定义为金标准，可以直接应用于临床。因此，如果电子病历系统与循证医学信息库进行无缝链接，当医生已在电子病历上了解到病人信息并已确定疾病种类时，可以即时通过循证医学信息库获取该病种有几种治疗方案，每种方案的优点及缺点，并结合病人信息作出适合的治疗方案。与此同时，EBM的证据最直接来源就是临床病例。以CochraneLibrary的系统评价制作为例，每种疾病的系统评价都由研究该疾病的专家组成团队，该团队搜集所能找到的世界上治疗该疾病的病例报告（一般都为RCT病例报告），并按照标准严格筛选病例报告，经过专业的统计分析，最后得出评价结果。能否收集到全面而系统的临床病例报告对于循证医学至关重要，如果收集到的临床报告不全面，将影响系统评价的真实性。因此，如果EBM信息中心能与电子病历系统无缝链接，EBM信息中心将即时获取全面而系统的临床病例报告。同时，当新的含不同结果的临床报告出来时，系统评价中心就能及时获取信息，并根据新结果修改系统评价内容，这对临床治疗及医学研究将带来深刻的影响。
2.2整合模式
电子病历系统与循证医学信息中心的整合涉及三方面的整合：
首先，要对电子病历系统的资源进行整合，将全国的各级医院电子病历进行整合，使之能真正做到在保证病人隐私安全的前提下进行共享。目前国际上电子病历资源整合与挖掘常用的模式主要有P2P、索引中心和数据中心3种模式［4］。按照信息技术的发展，笔者认为数据中心模式将各个系统的数据集中存储、转换、管理、备份、同步，更有发展空间。采用数据中心模式构建EMR资源整合与挖掘模型，涉及的核心技术主要要有数据仓库、数据挖掘、XMLWebServices技术［5］。其中XMLWebServices作为一种可以定义描述对象结构的元语言，可以使病历数据的交换突破不同平台的限制，更适合应用于电子病历系统。
其次，还需将各种循证医学数据库整合成循证医学信息中心库。循证医学信息数据库的最主要来源有CochraneLibrary、Pubmed、OVIDEBMReviews、EvidenceBasedMedicineReview、Sumsearch、TRIPDatabase、DoctorsDesk、ClinicalEvidence、CRDdatabase、MDconsult以及中国循证医学杂志等，以及各种临床实践指南及其他网络循证医学资源。要将这些数据库进行整合，必须依靠异构资源统一检索平台。目前异构资源统一检索平台主要有国内清华同方异构统一检索平台、CALIS统一检索平台、TRS资源整合门户、复鑫跨库检索平台、天宇异构资源统一检索平台等。
最后，要将电子病历系统与循证医学信息中心库进行整合，这需要建立一个整合平台。该平台首先要拥有用户身份识别功能，以区别医院、医生、卫生部门管理人员、医疗保险人员、医学研究人员、病人的身份，根据身份的不同给予不同的信息查询级别，以保护信息的安全和病人的个人隐私权。其次以疾病名称为链接口，建立电子病历系统与循证医学信息异构统一检索平台的无缝链接。此外，应该建立查询及统计功能，在不泄露病人个人信息的情况下，可以让循证医学研究人员查询疾病治疗情况，并可进行统计分析。
3电子病历系统与循证医学信息库整合存在的问题
电子病历虽然起步已有几十年，世界各国和地区也大力提倡，但发展并不是很顺畅。在美国，截至2009年，拥有任何一种电子病历系统的医院只有48.3％，拥有基本电子病历系统的有21.8％，而只有6.9％的医院拥有一套完整集成的电子病历系统。造成这一局面的客观原因主要有以下方面。
3.1硬件软件及维护成本太高
EMR的实施过程需要有稳定而高性能的存储设备以及网络设施。如果以单独的一个医院为一个系统，除了每个科室都要配备足够的计算机，医院还要配备服务器、存储设施以及购买一整套软件、运行平台并配备优秀的维护人员，而小医院很难有足够经费负担。而如果一个地区甚至一个国家众多医院整合成一个系统，数据量大且安全性能要求高，对服务器性能和存储空间及软件功能提出更高的要求，初次投入和后续维护及更新所需经费巨大，目前很难有医院或卫生管理部门能承担这样的重任［6］。
3.2技术障碍
要把一个地区、一个国家的电子病历信息整合成一个系统，进行海量信息的实时存储、查询，这对技术提出很高的要求。首先各个地区电子病历系统的开发平台并不同；其次各地电子病历系统所采用的标准各不相同。目前世界上电子病历所采用的标准有：HL7，ANSIX12，DICOM，CEN－CONTSYS，CEN－EHRCOM等。每个国家内部都存在着不同的标准，如美国各个大型医疗保险机构或医疗保健系统公司会选择不同标准开发自己的电子病历系统。在我国，由于之前全国卫生系统缺乏统一的标准，各系统数据很难整合，容易形成一个个信息孤岛。基于以上原因，当前在全世界范围内病历系统的整合工作进展缓慢，如再与循证医学信息中心库进行整合，数据量则更为庞大，所涉及的数据库种类及平台更多，对软、硬件及维护人员要求更高，技术难度也增加。近几年“云计算”的适时出现则为它们之间的整合提供了物质及技术等条件。#p#分页标题#e#
4云计算环境为两者的整合创造了条件
4.1云计算概况
云计算（CloudComputing）是网格计算、分布式处理、并行处理等计算机网络技术发展融合的产物，也是这些概念的商业实现［7］。云计算从狭义上讲是指IT基础设施的交付和使用模式，通过网络以按需、易扩展的方式获得所需资源；从广义上讲是一种服务模式，即将大量的高速网络连接的计算资源集中管理和调度，向用户提供软件、数据、存储、信息处理等多种服务，客户可按需付费随时获取服务并可随时扩展需求。云计算目前所提供的服务可分成3层：云软件、云平台、云设备。近几年，云计算发展迅速，亚马逊、Google、IBM、Microsoft等IT巨头都已启动其云计算计划,我国这两年来也开始开展云计算的试点示范工作。
4.2云计算为电子病历与循证医学信息的整合提供了条件
4.2.1降低成本
在云计算环境下，各医院不需要购买大量的高性能服务器、存储设备、网络设施以及聘请专业的维护人员。在国家或地区卫生部门的牵头下，可以组团向云服务提供商租借存储设备，只要网络畅通，就可实现数据的存储、调用及共享。同时每个医院不需要聘用系统维护人员，这极大地降低了整合的费用。
4.2.2技术支持
云设备只是最低端的服务，云平台及云软件才是其高端服务。云平台主要提供程序开发平台与操作系统平台服务，云软件提供完整软件开发及应用服务。通过云平台及云软件，提供了一个开放的平台及软件开发环境，同时也可通过采取租用的方式获取平台及软件的使用权。这对于各地采用不同操作平台、不同标准的电子病历系统之间的整合，以及电子病历系统与循证医学信息的整合，提供了良好的技术开发环境；同时各医院及其他用户可根据所需，通过租用方式使用该整合平台及各种应用软件，无需自己进行开发、部署和维护。
4.2.3带来了超强计算能力
整合平台里除了有系统内众多医院的病历信息，还有大量的医学信息，而且信息随时在更新。众多客户（医生、病人、保险公司人员、医学科研人员等）同时对平台的海量信息进行远程查询、利用、统计、分析，这对于普通的服务器根本没有办法实现。而在云计算环境下，可以通过对大量的服务器进行协调联合提供超强计算能力，其计算能力可与超强计算机媲美。
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)08-0020-03
基质金属蛋白酶(MMPs)是分解细胞外基质蛋白酶中最重要的一类，在正常组织中表达量极少。MMP-9是其中一种，可表达于脑皮质、
大学生是一个比较特殊的人群，近年我国大学生的体质逐年下降。据一项数据调查，大学生中75.5%的学生对现有的医疗水平不满意，改善大学生的医疗保健对我国的人才战略有着重要意义，对社会稳定也是非常有意义的。循证医学在近些年发展迅速，尤其在特殊人群的医疗保健方面，成绩显著，本文笔者将讨论循证医学原理在提高大学生医疗保健水平，借助循证医学在其它方面的应用实践，探索在提高大学生医疗保健水平的作用。
1 循证医学简介
循证医学最早是由David Sacket给出比较完整的定义：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验。考虑病人的价值和愿望将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施[1]。狭隘的来说循证医学主要是对临床实践的检验，但现在更为广义的理解循证医学是对一切医疗卫生的循证实践[2]。它可以根据实践的效果随时淘汰那些没有实际效果医疗手段，是医疗更具目的性和更注重实际效果，节省有限的医疗资源和经费。循证医学是在二十世纪末出现的，它的理论体系为人们解决不断增长的医疗费用提供了途径，另外，对提高医护人员的服务质量，有效管理医疗资源都有重要意义。经过三十年的发展，循证医学的理论体系发生了明显的变化[3]。大学生群体庞大，需要的医疗资源和经费不是一个小数，循证医学的发展为解决这个问题提供有效途径[4，5]。
2 循证医学在大学生医疗保健中的具体应用
2.1 根据学生体检情况确定检查项目。临床对疾病的控制或者保健目的，首先必须有一个明确的目标，对患者那一项作为检测目标。根据学生的病例，体检情况，以及可以接受的费用标准，确定检查项目。另外，要根据临床实际情况，对一些医学可以论证并提供资料的项目进行检测。切不可以迎合患者，做出不科学的检测项目。
2.2 制定预防措施。现代医疗保健中，预防疾病是最为重要的一项。大学是人群集中的地方，对于预防群体性医疗事故必须高度重视。临床试验和实际的临床数据可以明显发现现在的“三高”正在年轻化，大学生由于运动量的下降，“三高”患者正在逐年增加，是影响学生体质的重要原因。循证医学表明，健康的生活方式，如合理饮食、坚持运动、良好心态、戒烟有助于“三高”病症的预防；同时，对有适应症的对象，严格控制血压是有效的心血管疾病一级预防措施[6]。
2.3 结合实际给出治疗方案。循证医学重要的作用就是通过偱证实践，去发现效果更好的治疗方法，摒弃效果差的治疗手段。根据偱证医学原理制定出具体的临床指南，医务人员根据指南提供医疗服务。如果必要的话，可以和学生进行沟通，让学生提出治疗问题，再根据具体要求确定治疗方案，这时，一方面不能应和学生，要对具体要求经过严格分析；另一方面，临床实践是否支持新的治疗方案也需要论证，切勿盲目执行。
2.4 循证医学有助于预后判断。医学上很多疾病的预后都是没有具体的记录，或者记录不符合实际症状，循证医学对学生的症状进行记录，对有效的方法记录，为下一次治疗打好基础。这里我们给出一个实例。一名男学生自小就有癫痫症，但是自高中以来已经有一段时间没有发作，由于马上面对就业，该学生想知道自己下一年发病的几率，以免影响就业。这时我们医疗人员根据循证医学原理，经过科学的分析，给出了一年内发病几率为43%的答案。
循证医学在实际应用中要根据实际情况，在现在学校还没有具体的医疗保障体系的情况下，要切实考虑到学生的经费问题，同时要结合学校的医疗资源。学校使学生聚集地，要注意个性治疗和集体预防这两个工作。
3 循证医学对大学生医疗保健的意义
循证医学原理对提高大学生的医疗保健水平的意义在于两个方面。一方面，目前有关大学生医疗保健的措施还不是很多，还没有很多的经验可以积累。管理部门应通过有效的教育手段.加强保健医生的培训和教育.引导从事干部医疗保健的医务人员学习和应用循证医学知识.提高利用循证医学证据的能力。循证医学的运用，极大的改善了大学生的医疗保健状况，这为我们临床积累了第一手资料，极大提高学校人员医务人员的水平，对成体系的实施医疗保健措施提供了依据。
另一方面，医疗保健水平提高的第一受益人还是学生，对学生的身体健康是一个保障。循证医学注重患者和医生之间的沟通，极大地改善医患关系。病人需要在充分知情(包括治疗方案的选择种类、费用、预后等)的情况下。对自己疾病的诊断、治疗做出选择，参与医生的医疗决策，有助于治疗效果。长远来看，这种医疗保健方式节约大量的医疗经费和医疗资源。同时也是为以后医疗保障体系建立提供了一手资料。
4 结束语
循证医学原理在特殊人群的医疗保健方面有很好的效果，同时，可以节约资源和经费，这也是我们社会所提倡的。本文笔者简单介绍了偱证医学在大学生医疗保健中的具体运用，和提高大学生医疗保健水平的意义。
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可见，虽然“循证设计”这个名称出现的时间不久，其定义也经历了多次的修正，但其主要的思想与内容其实已包含在过去众多的医院建筑设计实践中了，特别是发达国家的设计实践。
必须看到，由于医疗技术日益进步、医院管理方法不断更新、医疗政策不断演进，再加上文化、地域的差别，现有的成果或做法可能已不适用于当前。从事医院建筑设计时，设计师也需要在众多“证据”中做出抉择。为了在医院建筑设计中真正做到有证可循，一个不容忽视的方面就是要运用科学的方法加强对医疗建筑的研究。
[中图分类号]R19 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（a）-164-02
现代信息技术的迅速发展，给医学领域带来了重大革新。21世纪，电子病历（CPR, computer-based patient records）将是医院信息系统（HIS）的核心和临床信息工具，已成为目前医院信息系统发展的重要目标之一。在此基础上建立医学案例库，通过计算机智能信息处理技术自动提取归纳大量病例中蕴含的规律，使其成为临床知识的来源和临床决策依据，是医学信息学和循证医学发展的基础和必由之路。
1 医学信息学的发展现状及需求
医学信息学（medical informatics）是一门快速增长的交叉学科，它研究如何存储、检索、共享及有效利用为解决问题和决策所必需的生物医学信息、数据和知识，近年来在国际上日益受到重视[1]。目前研究较多的是医学文献资料的共享和检索，如美国在政府资助下建立海量医学文献数据库，制定统一规范的医学术语，推动数据规范化，便于用户高效查找所需信息。在医疗机构内部，由于发达国家在20世纪70~80年代就基本实现信息化管理，HIS系统已普遍应用，现在的主要工作是数据的标准化和信息系统的集成化，以实现对医疗、科研和教育的全面支持以及不同医疗机构之间的数据共享。国内医学信息学发展较晚，以医学文献资料检索为主[2]。近来亦得到医学界的重视，已有眼科信息学等专业领域的研究[3]。近年来知识的重要性被普遍认识，医学信息学的发展方向是医学知识管理和医学知识的自动获取已成为共识。目前医学知识管理的研究主流是采用ontology、RDF、XML等技术对医学文献资料进行语义标记，以实现自动分类和智能化检索，医学知识自动获取则侧重于通过KDD技术对生物医学方面的试验数据进行挖掘。但要指出的是，这些工作对临床医疗的支持远远不足，原因在于忽视了临床医学的经验性和复杂性。临床医学的经验性决定了医疗案例是极具指导价值的知识来源，基于病例库的知识发现必然会成为医学信息学的重要研究领域。目前相关领域的研究国内外都较为缺乏，已有的研究工作存在下述缺陷：虽然电子病历是文本格式记录，其语义信息难以计算机处理；案例用研究者自己选定的一组参数表示，不能表达病例的时域特征和语义结构；也缺少对复杂案例数据挖掘算法的研究；缺乏对基于例库的知识管理系统的研究。因此病例的语义表示、病例库管理及面向病例库的知识发现、基于病例库的知识管理研究对于医学信息学的发展具有重要意义和实用价值。
2 循证医学的发展及需求
循证医学是近年来临床医学极力推广的医疗模式，强调应用获得的最佳临床研究证据，但当前循证医学所采用的信息技术主要是临床资料数据库管理和检索，而文献中的临床研究通常在实验设计时屏蔽了患者的个体化差异，且倾向于报道阳性结果，并不能保证实际治疗的有效性[4]。通过对大量实际病例建立病例库，用计算机技术智能化对病例库进行统计、分析和知识挖掘，可以避免目前循证医学所面临的上述问题，其结果可作为有效的临床证据。
3 基于案例库的知识发现的研究瓶颈
基于案例库的知识发现（KDC）所面向的是结构复杂、知识丰富、有时域变化的案例，目前KDC的研究国内开展的较晚，尚缺少系统性的研究。国外KDC的研究亦属于起步阶段，试验案例不能体现KDC的复杂性[5]。
综上所述，医学案例信息丰富、结构复杂，其描述目前仍以自然语言为主，用目前的关系数据库技术对其进行管理，难以使医学病例库成为临床医生的知识来源及临床决策的依据，难以实现数据资源和知识资源的共享。为此，我们归纳出了该领域的主要问题，并提出相应的解决思路。
3.1 面向形式语义的病例表示方法的研究
病例表示方法应具有通用性和形式化特征，适合计算机处理。要能够表达患者的病理、生理参数与诊断、治疗措施之间的语义关系，能够表达病例中各概念间的时序逻辑语义和治疗过程的时序性特征，能够表达疗效评价。我们认为可以采用本体（ontology）作为病例表示方法的理论基础，国际上正在开发建立的统一医学语言系统（UMLS），便于实现计算机处理，人工智能领域中的语义网络知识表示方法适用于表示医学本体，并可通过对语义网络加入量化和时序标记进行扩展。以上方法结合起来，可以实现病例的计算机语义处理。
3.2 病例库的构建及管理
卫生部正在着手制定电子病例的数据格式标准，医学病例的数据结构要易于实现与其他电子病例系统间的数据格式转换，实现互操作性。但目前数据的存储、维护和检索需要在关系数据库上进行，为此要解决从病例库的逻辑结构到关系数据库的映射。可以通过对时序标记的分割映射为一组二维网状结构；采用类似于构造演绎数据库的方法，使其能表达二维结构，这样就可以实现从三维逻辑结构到一维关系的形式化转换。互操作性可以通过本体映射实现，目前已经有较多这方面的研究成果。
3.3 病例库上的知识发现算法研究
为了从医学案例库中抽取具有临床决策价值的知识，应重点研究以下知识发现算法：模式聚类算法，量化的关联规则发现算法，差异分析算法，离群模式发现算法。对于医学病例而言，病例结构复杂，需要降维以提高算法效率，维度过低又有可能线性不可分，对病例信息的维度处理是一个难点。在知识的监督下进行知识发现可以降低挖掘算法的盲目性，我们认为，病例表示的拓扑结构中蕴含了较多的知识信息，可以将其提取出来作为挖掘算法的控制机制，将挖掘算法改造为有监督的机器学习算法，提高算法效率。
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1 气虚证是外环境低氧损伤的基本证候类型
1.1 高原低氧环境下气虚证征象和气虚发病率的分析
健康人由平原进入高原后，会不同程度地出现胸闷气短、神疲乏力、少气或懒言等典型的气虚症状，具有“动则益甚”的特点。症状的出现率、严重程度均与海拔梯度呈正相关[1]。不同海拔地区人群调查资料显示，气虚发病率随海拔梯度升高和移居高原年限延长而递增，世居高原人群气虚发病率明显低于移居人群。随着海拔升高，气虚夹实(瘀、痰、湿)型和兼阴血不足型显著增加，病位与心、肺的关系亦更为密切[2]。
1.2 高原低氧环境对脏腑功能的影响
1.2.1 心功能分析
Hoon等[3]测定50名健康人由平原抵达海拔3658 m高原后左心功能变化，观察到第2～3天每搏量(SV)、心排出量(CO)已较平原低。其中SV均值第10天为63 mL，较平原均值下降19.4%；C0平原均值为4.92 L/min，抵高原后很快下降19.5%，第3和第10天分别降低24%和26.2%。Hartley等[4]观察居住海拔31O0 m 4～32年人群的SV、CO也都较平原值为低。高原环境引起的心功能改变，符合心气虚证的病理特点。
1.2.2 肺功能分析
肺气虚患者的肺活量、第1秒用力呼气容量、最大呼气中期流速等指标均低于肺气未虚组，该型患者肺血管弹性较差，肺动脉血流量减少，肺循环阻力增加。笔者观察到，初进高原和久居高原人群均表现为过分通气[5]。但这并不意味着高原低氧环境不易导致肺气虚证。根据有关公式计算，在气压为477 mm Hg的高原，每分通气量8.6 L只相当于大气压为76O mm Hg平原的5.4 L[6]。另外，与平原地区正常人相反，高原低氧环境下体力活动时出现肺血流量减少和肺血管阻力增高的趋势，此时呼吸反应方面尽管肺通气量进一步成倍增加，实际耗氧量则仍不能达到常氧作功时的水平，从而表现出肺气虚肺的动力学特征。在高原，虽然容量通气增高，但质量通气水平降低。有学者提出，肺泡气内C02所占的百分比浓度(FACO2)能反映通气质量，可作为高原肺气虚证客观定量和定性的诊断参考指标。研究表明，FACO2与海拔高度呈正相关[7]。
1.2.3 脾胃功能分析
研究发现，高原低氧环境下胃排空时间延长，小肠运动及张力减弱，唾液、胃液、胰液、胆汁等分泌受到抑制，淀粉酶的活性和含量均显著低于平原值，尿木糖排泄量减少，血清胃泌素水平随海拔升高而下降。长期低氧剌激易导致伴有发酵不完全与分泌减少的胃黏膜萎缩，胃腺分泌功能障碍和幽门张力降低又可使十二指肠液反流入胃，从而使氢离子逆行渗入黏膜刺激组织胺和胃泌素的释放，激发胃体黏膜分泌盐酸和胃蛋白酶，诱发炎性反应，并造成黏膜粗乱、糜烂、出血[8]。凡此种种，均符合脾胃气虚证的病理改变。
1.2.4 肾功能分析
高原低氧环境对肾功能的影响主要表现为丘脑-垂体-性腺轴功能减弱，生殖内分泌功能下降，E2/T比值增高，尿17-酮类固醇和17-羟皮质类固醇含量降低，肾小球滤过率、有效肾血流量减少[9]。有人观测到，平原健康人抵达海拔4330 m处，精子数量由216.27×106/mL降至98.20×106/mL，而且形态改变，异常精子占39.3%，pH值增高，活动能力降低[10]。表明外环境低氧易促使人体变生肾气虚证。
1.3 高原低氧环境对能量物质的影响
平原大鼠进入海拔4475 m高原后，其主要脏器组织细胞线粒体呈严重髓鞘样变化，核旁多见空腔化及髓鞘样小体，即“缺氧样线粒体”[11]。线粒体是细胞的供能站，线粒体的变性表明细胞供能不足。还有文献报道，高原低氧环境下大脑、心肌等组织中ATP含量下降，脏器组织和肌肉中糖原含量降低，氧化磷酸化下降，心肌中RNA、DNA水平低下[12]。这表明，外环境所致机体能量代谢及能量物质的缺乏，是引发气虚证的病理学基础。
1.4 高原低氧环境对劳动能力的影响
肌肉收缩的能量主要来源于有氧氧化过程，当外环境低氧的供给不能满足体力活动需要时，体内有氧代谢一部分被无氧酵解代替，乳酸量增加，劳动能力下降。血乳酸含量随海拔升高而增加，体力劳动负荷加重时增加更为显著[13]。劳动过程中心率的变化可以反映劳动能力，在承受相同的劳动负荷时，高原人心率较平原人显著增加，体力活动后心率的恢复则较平原人明显缓慢[14]。一般地说，最大耗氧数值愈大，劳动能力愈强。海拔3000 m高原人体最大耗氧量较平原减少21～28%[15]。
2 血瘀是外环境低氧损伤的主要兼夹证
2.1 高原低氧环境对骨髓造血功能及血液流变学的影响
研究表明，血瘀证常见有血液粘滞性上升。在高原，由于外环境低氧，可导致红细胞系统增生活跃，分裂细胞增多，骨髓中成熟红细胞释放到血液中，明显增多的红细胞使红细胞压积增高，导致全血粘度增加。另外，缺氧令毛细血管壁损伤，免疫球蛋白代偿性增加，纤维蛋白元明显增高，红细胞的变形力随之改变，红细胞内粘滞性因而增加，故红细胞电泳速度减慢。这就使高原人群血液流变学具有“浓、粘、聚”的特点，易移行为血瘀证。笔者曾对不同海拔梯度人体血液流变学和甲皱微循环进行比较，结果显示，随检测地海拔升高，全血比粘度、血浆比粘度、全血还原比粘度、红细胞压积均显著增高，红细胞电泳速度减慢；甲皱微循环管袢数目、畸形比率增加，管袢长度、袢顶宽度、输入枝及输出枝管径均增长或增宽，血流速度减慢[16-17]。血液流变学的改变增加了体循环阻力，影响了冠状动脉循环，致使心脏负荷加重，心脏增大；同时也可引起肺循环阻力增加，肺动脉压力升高。这就决定了许多高原疾病具有中医血瘀证型的病理学特征。
2.2 高原低氧环境对血液生化学指标的影响
我们观察到，高原组(海拔3500～4475 m)人群血小板粘附功能、因子Ⅷ相关抗原(ⅧR：Ag)均显著高于平原组；随海拔升高，血浆血栓素B2(TXB2)含量递增，6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)递减[17]。高原地区血小板粘附率增高，一方面由于低氧环境使血管壁损伤，胶原纤维暴露所致；另一方面则由于微循环、血液流变学的改变，血凝与纤溶系统在高水平的活动平衡状态出现紊乱。值得注意的是，血小板经凝血酶、胶原等诱导剂的作用，激活血小板膜磷脂酶A2，后者水解膜磷脂而游离出花生四烯酸，又在脂肪酸环氧酶作用下形成前列腺素内过氧化物前列腺素G2(PGG2)、前列腺素H2(PGH2)。PGH2在凝血氧烷A2(TXA2)合成酶作用下形成TXA2，其最终代谢产物为血栓素B2(TXB2)；PGH2在前列腺环素(PGI2)合成酶催化下合成PGI2，其最终代谢产物为6-Keto-PGF1α。前者具有强烈促血小板聚集和使动脉收缩的作用，后者则使小动脉舒张，抑制血小板聚集。ⅧR：Ag主要产生于血管内皮、血小板膜和骨髓巨核细胞。研究表明，当血液呈高凝状态时，ⅧR：Ag明显升高[18]。生活在高原低氧环境下的人群，由于红细胞增多、血液粘度增高、血小板粘附性及聚集性异常改变，导致血小板消耗，血小板膜破坏，加之骨髓巨核细胞代偿增加以及血管内皮损伤，使血循环中ⅧR：Ag增加；反之，作为衡量高凝和血管内凝血的一项指标[19]，ⅧR：Ag增加也说明高原是促使血瘀证发生的一个特殊的外环境。
3 气虚证新知识的探讨
上述研究表明，外环境低氧易于引发气虚证。但现有的中医气虚证理论却难以全面准确地揭示外环境低氧所致疾病的本质属性，并反映疾病的病因、病机、病性、病位和发病特点。因此，笔者提出以下观点。①外环境低氧引发的气虚证属中医气虚证范畴，具有较典型气虚证的病理改变和临床表现。②外环境低氧是其根本病因。③自然之气稀薄，宗气生源匮乏，导致机体能量代谢及能量物质的缺乏是其基本病机和病理基础。④其发病率、病情严重程度与海拔高度及移居高海拔地区年限呈正相关。⑤病位上，海拔愈高与心、肺的关系愈密切；病性上，多具有兼夹血瘀证的特点，因高原地区由于受多风、干燥等气候因素的影响，亦可夹痰(湿)或兼阴津不足；病程上有急性和慢性之分。⑥急性气虚证发生在进入高海拔地区1个月内，没有久病过程，任何人抵达超过其所能适应的极限高度都会发生气虚证；慢性气虚证以移居高海拔地区3年以上者多见，既可由急性气虚证迁延不愈转化而成，亦可由于长期低氧刺激而罹患。⑦外环境低氧引发的气虚证具有个体差异性和可逆性，前者指气虚证的发病与先天禀赋有关，后者表现为返抵海拔低处后症状可自行缓解或消失。
4 结语
中医学没有“氧”、“高原病”等称谓，探讨外环境低氧损伤的中医证候特点，将为中医诠释外环境低氧对人体损伤的机理与发病规律提供理论与实验依据，可进一步丰富中医“气”和脏腑理论的内涵，也为推动和扩大中医药学在高原医学、航天医学、潜水医学、运动医学等领域的应用起到积极作用，具有重要的学术意义和实用价值。
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作者：黄霞 赵健乐 程军 单位：浙江民政康复中心 武警浙江总队杭州医院 海军杭州疗养院
近年来，在我国政府大力支持下，针灸医学得到了快速发展，率先走出国门，成为中国传统医学的代表学科，已被国际社会普遍接受。但我们也应看到，国内针灸医学的发展仍不乐观，出现了针灸临床门诊和住院规模萎缩、治疗病种缩小、临床和实验研究缺乏突破性进展、针灸学教材老化滞后和教师缺乏临床经验等问题。针灸医学何去何从，这个不可回避的问题正摆在我们面前。针灸医学生存和发展问题，不仅是医学科学技术问题，更是我们怎样用开放的心态来看待传统文化的问题，来思考我国未来针灸医学的发展，为我国针灸医学发展提供思路和启示。对于针灸医学来说，首先要走循证医学之路。循证医学是一门新兴的医学方法学，循证医学并不否定经验医学，而是脱胎于经验医学，是经验医学的发展。经验医学是以对疾病病因病机有了经验积累性的认识，加上所积累的临床技能和临床经验指导于医疗实践，而循证医学认为积累的临床经验和相关技能是必要的，但仅凭直觉和不严谨的、粗略的临床经验，在缺乏大样本、多中心、随机对照的临床试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）的观察时，不能作为指导医疗实践全部证据。可见，将现代循证医学应用于传统针灸医学，必然会促进针灸医学的发展，使针灸医学脱胎于经验医学。近年来，国外对针灸临床疗效评价做了大规模的系统评价，对针灸的临床研究起到很好的促进作用。目前Coehrane图书馆对针灸疗效进行的初步评价结果显示，针灸对以下6种疾病有治疗效果：它们包括原发性头痛，慢性颈痛，化疗后的恶心呕吐，原发性痛经，膝骨关节炎疼痛。另外，针灸也用于不孕症的治疗，实验证明有良好的治疗效果。从这些结果说明，针灸医学有其内在的科学价值。
做好针灸医学的循证工作，首先要建立针灸医学循证数据库，充分利用网上资源。特别要注意Co-ehrane协作网相关针灸医学的系统评价，提高针灸临床疗效。其次，要建立具有针灸自身特点的临床评价体系。针灸医学有一套完整的理论体系，有着数千年的临床经验，然而面对现代的临床评价体系，却不能反映其真正的治疗作用。这是因为针灸临床非常强调和临床疗效直接相关的临床选穴，辨证论治，针刺的角度与深浅，操作时间等等因素，而现有的系统评价方法对上述方面往往都会忽略，因此得不到确切的结论也是符合情理的。这种研究的结果最终会导致针灸临床的异化。所以我们要加强针灸疾病诊疗规范的研究，明确针灸方法的适用证及介入时机，进而研究不同疗法联合应用的增效规律。在针灸临床研究规范方面，加强针灸临床质量控制，对安慰针灸和针灸对照组的设置进行研究。在基础研究方面我们要研究的最根本的问题仍然是穴位的问题，加强穴位和疾病的相关性研究，探求疾病阳性反应穴位或穴区的诊疗规律，现阶段应特别加强穴位诊断疾病的研究，最终揭示穴位反应疾病的规律。同时回答穴位是否存在？是否针刺任何部位都有疗效？以揭示穴位特异性以及特异性的刺激条件与生物学基础。针灸医学发展也应有包容性，要有海纳百川的开放气度。在这里包容性包含两个含义，一是对传统中医针灸理论的继承和发扬，要认真研读经典著作，精通中医基础理论，结合临床实践，创造性地开展工作。人类文化遗产，总包含着精华和糟粕，针灸医学也不例外。这就要求我们勇于扬弃，既要证实，更要证伪，这样才能真正促进针灸医学的发展。如补泻手法，其中提插捻转手法，是最常用的针灸手法，在临床上有一定疗效，值得深入研究，而开阖补泻法，推演成分比较多，故实际应用价值不大，可进一步严格检验后进行取舍。二是要敢于借鉴现代科学技术的研究成果，只要有利于针灸医学发展，提高临床疗效，就要积极吸取。近年来，针刀医学的快速发展，正是这种开放包容的结果。实际上，针灸不怕“变异”，从砭石发展至不锈钢毫针，经历了很大的改变。正如另一中华文化精华的汉字一样，尽管从甲骨文演变至楷书，线条和结体发生了巨大的变化，但因方块字形态未变，汉字之精魂犹存，且更易辨认而利普及。针灸医学的发展有赖于对现代医学、科学技术的吸收和融合，发展成为有特色的治疗方法。此外，在循经感传现象、穴位结构和功能、针灸作用及原理、经穴与脏腑相关、穴位反映生理病理状态、针刺镇痛效应和原理等研究成果中，都体现了针灸学与医学、生物学等其他学科相互借鉴、相互融合的这种趋势，尤其是在排除许多争论的干扰之后，吸收了那些适宜于针灸学特点和发展规律的研究方法及实验技术，令针灸学率先从经验医学时代进入实验医学时代，并催生了一门崭新的分支学科———实验针灸学。
对于任何医学方法来说，没有疗效就意味着没有生命力。针灸的疗效决定了针灸的明天。追溯针灸的起源，从《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》到《黄帝内经》，就有了用九针和艾草防病治病的记载，这足以说明针灸医学起源于临床及其良好的疗效。虽然针灸在我国流传了两千多年，其疗效早已经过千百亿人的临床验证，肯定针灸疗效已不成问题。但是对于现代医学来说，一项治疗方法是否有效，必须要有科学依据。由于针灸疗法的独特性和历史性，针灸临床疗效一直难以严格按现代医学的标准进行验证，造成了外界对针灸疗效的质疑。因此，我们在临床研究中，应采用国际公认的疗效评价方式，采用随机、对照、盲法、多中心等先进、严格的循证医学等方法开展针灸临床疗效的科学验证。同时，我们还要不断提高针灸临床疗效，针灸学的生命力在于临床疗效，针灸适应症广、疗效明显、安全可靠、操作方便、价格低廉等特点，被越来越多的国内外人民所认同。但我们必需清醒地认识到，适应症广并不是什么都能治，所以要明确针灸的优势病种，分清“可治”、“能治”、“治得好”等不同的临床意义。在针灸实验研究中，一定要紧密联系临床，为针灸临床提供指导。就像针麻研究一样，促进了针灸临床对镇痛的理解。我们也应拓展治疗范围，针对临床上其他学科不能解决的问题和新出现疾病，能勇于尝试。总之，我们中医工作者一定要勇于开拓，积极创新，相信针灸医学的明天会更好！
