目前在普通外科的临床实习教学中，传统的教学观念仍处于主导地位，学生不主动寻找疾病的诊断与鉴别诊断依据。对各种疾病的治疗方法一知半解，而带教老师因为工作繁忙忽视了对学生综合素质的培养，学生处于被动学习的状态，缺乏有效的临床思维训练。并且目前的医疗环境复杂，医患矛盾比较突出，实习医师参与诊疗活动受到限制，一些诊断性穿刺，如腹穿、胸穿等，学生很难有机会亲自去实践，以上各种因素使实习生不能真正投入到医生的角色中。学生责任感不强，对实习失去兴趣，导致了临床实习教学质量不高，同时因为患者的病情变化快，不能用同一标准去诊治疾病，这就要求每个临床医生必须有较强的综合能力，用最佳的临床证据指导医疗和教学，所以在临床中引入循证医学是很有必要的。
2循证医学在普通外科临床实践中的应用
在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种模式的出发点是提出问题，并需要寻找出一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查询证据分级评价证据筛选证据应用证据[1]。首先是根据一个病例，提出诊断和治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查阅相关文献，得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级，分析结论的可靠性和参考价值，采用最好的有循证医学根据的结论来指导该疾病的诊断和治疗。
循证医学及其思维方式不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础，而这也正是医学生素质教育的目的所在。
2临床教学与实践的现状与弊端
临床教学与实践是医学教育中的重要环节，是培养医科学生巩固所学理论知识，并将之运用于临床实践，培养独立工作能力的重要阶段。临床教学效果的好坏与将来临床医疗水平的发展密切相关。
多年的医学教育传统延伸下来的是“以教为主”的教学模式[2]，即依教学大纲要求，以课堂教学为主，临床见习为辅进行教学。由于课堂授课学时有限，教师在课堂中少有机会向学生提出深刻的问题，而学生也缺乏主动思考，难于发现或提出问题。在这种教学环境的熏陶下学生逐渐养成了被动接受知识的习惯。这种教学模式下的教学效果在临床见习和实习中得到了检验。
其优势是大部分学生的基础理论知识比较扎实，理论水平较高；但其弊端是学习的主观能动性较低，学习依赖性较强，不愿主动思考问题，教与学不能相长，造成在临床实践过程中实际操作能力偏低，与病人的沟通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，显然是不能适应现行的医疗环境的需要。
3循证医学在临床教学与实践中的应用
现代医学科学技术的发展非常迅速，各类先进的新信息不断地冲击传统医学教育的观念，循证医学的迅速崛起及其对临床医学发展所起的巨大作用促使我们必须对现行医学教育方式进行反思[3]。如何将最新、最好、最科学的循证医学的证据传授给学生，使他们在最短的时间内学习和掌握先进的医学理论知识是临床教学与实践所面临的重要课题，非常值得探索[4]。
3.1更新理论，积极培养临床循证思维与创新思维能力
临床思维能力和临床操作技能都是教学改革的重点。
临床思维能力主要靠人的大脑通过观察、思维、实践运筹等来完成，是实践能力的深层表象。在临床教学与实践中要坚持循证思维和创新思维并重。循证思维是临床思维的基石，它注重知识的系统性，人体的整体观，不断产生问题从而不断激励创新；而创新思维成果在解决问题的同时又成为新的证据，由此推动临床医学向前发展[5]。
3.2教师是推行循证医学教育的先行者
实施循证医学主要包括以下基本步骤：（1）根据病人的病史、体征和各种检查发现并提出需要解决的问题。（2）按照解决问题的需要查询现有最好的相关证据。（3）严格评价研究证据的真实性和临床价值。（4）运用研究证据并结合临床专业知识及病人的具体情况指导医疗决策。（5）评价上述实践的效果和效益[6]。
这五个步骤需要临床医师不断总结自己的临床实践经验，同时更需要借鉴别人的经验，并阅读大量的相关文献予以正确评价，才能掌授人以渔，以后终生受益；少部分学生忙于应考研究生等等，不安心临床实习，但给与明确的“三基”要求后，这些学生可以柔性安排实习计划，可以在有限的时间里尽可能地掌握“三基”的基本要求，完成医学本科实习教学要求，从而达到医学本科毕业水平。
1循证医学的概述
循证医学（EBM）又称实证医学或证据医学，本意是指遵循证据的医学，其核心思想为在现有的、科学的临床研究证据及个人临床经验的基础上对临床疾病进行决策。在20世纪70年代，英国研究者首次对循证医学进行了阐述，提出制定临床诊疗措施应依据大量的随机对照试验，对不同地区的研究结果进行综合评价，进而指导临床实践。其后加拿大研究者对循证医学概念进行了概括，循证医学是指慎重、明智、准确的应用现有的最好的临床研究数据，在充分结合医生的专业技能及临床经验，以及患者的个人价值和愿望的基础上为患者制定临床诊疗方案[3]。循证医学与传统医学具有较大区别，传统医学在诊治患者时更加注重临床资料、临床经验及相关的临床知识，而循证医学是在其基础上强调科学研究证据的重要性，其更加科学、规范及合理。随着循证医学概念的不断发展，其已在临床得到了越来越广泛的应用。
2循证医学在外科临床实践中的作用
在传统临床医学教育中，医生在诊治患者时更加注重个人的临床经验，并在教科书、研究文献及高年资医师的指导下对患者进行处理，导致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循证医学是对传统医学教育模式的改革，它要求医生以临床最新科学证据为指导，在充分结合患者意愿及医师经验的基础上，谨慎、科学、明智的为患者制定临床诊疗方案。要想真正将循证医学应用到外科临床实践中，应注意遵循以下几点原则：①通过详细、全面的检查发现问题、提出问题及确立问题。②为了解决确定的问题，对相关证据进行搜集及系统性评价。③依据收集的循证医学证据，对制定的临床诊断及治疗措施进行不断调整。④充分运用现有的循证医学证据及新的临床诊疗方案对临床实践进行指导。目前，在疾病的临床治疗方面，大样本随机对照试验（RCT）及系统性评价方法已成为循证医学判定某种治疗方法有效的原则，根据大样本观察、对照组设立、随机双盲试验等要求严格进行临床研究，从而获得科学、可靠、客观的临床结果。
3循证医学在外科临床教学中的作用
循证医学建立的基础为发现、提出及确定问题，其主要目标为解决问题。外科临床教学更应注重对实习医师的启发及指导，使其形成一定的临床思维能力，为日后的临床实践工作奠定良好基础。传统的外科临床教学模式过于单一与枯燥，实习医师积极性不高，对问题的思考及解决能力较差，一味的灌输式教育已经不能适应当前社会对高素质医学人才的要求。外科循证医学的引入，能将问题导向模式进行应用，通过问题的抛出，能激发实习医师的好奇心和兴趣，使其能够针对问题进行积极的思考、研究与讨论，并在教师的逐步引导下，分析、总结相关论点与证据，进而得出最为满意的结果。通过这种教学方式，能转化实习医师的学习模式，使其更加科学、灵巧的掌握知识，并形成自身的、独特的思考模式，为日后的外科临床实践打下夯实基础。大量的临床实践研究结果表明，与传统的灌输式教学方法比较，以学生为主导、以患者为中心的外科循证医学教学方法效果更好，学生对外科相关知识的掌握水平从原来的60%以下上升至90%以上，且患者的满意程度从原来的85%上升至98%以上，极大的改善了诊断的可靠性和治疗的有效性。
循证医学即在寻找证据的基础上，根据证据的要求，采取措施解决临床问题的一种医学模式，属于现代临床医学关注的重点。中医内科常规临床教学实践，以教师操作、学生学习为主，教学的科学性及操作方法的谨慎性有待提高。学生对理论知识的学习，以及对实践经验的总结，需在不同教学阶段内完成，因此很难将理论与实践相结合，学习效果较差。将循证医学教学模式应用到教学过程中，能够使学生充分参与到教学中来，使学生能够在思考问题的基础上，积极主动的寻找解决问题的证据，对中医内科临床实践教学质量的提高，具有积极意义。该研究围绕该学校2015年7月—2017年6月期间的中医内科临床教学进行讨论分析，阐述了循证医学教学模式的实施方法，观察了具体实施效果。
1资料与方法
1.1一般资料
于该学校2016年7月—2017年6月实施循证医学教学模式时的学生中，随机选取37名作为观察组，学生资料如下：性别：男性20名、女性17名。年龄：24~31岁，平均年龄（28.74±1.20）岁。同时选取该学校2015年7月—2016年6月未实施循证医学教学模式时的学生37名作为对照组，学生资料如下：性别：男性21名、女性16名。年龄：25~30岁，平均年龄（28.75±1.18）岁。两组学生在性别、年龄方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组采用常规方法教学：①教师带领学生学习临床理论知识，提高学生对中医内科疾病的诊断、治疗知识的了解水平。②带领学生参与中医内科临床实践，带领学生查房、提高学生临床实践技能。观察组实施循证医学教学模式：①提出问题：教师根据中医内科临床实践教学内容，带领学生总结问题。②寻找证据：自知网、万方等数据库寻找解决问题的方法，评价方法的可行性及科学性。③证据实践：将解决问题的方法，应用到临床实践过程中，观察实践效果，评价证据的实施效果。④经验总结：总结实践经验，为下一次教学做准备。
1.3观察指标
观察两组学生临床知识的掌握情况，包括理论知识、实践知识以及科研知识3项指标。观察两组学生教学方法满意度，包括满意、一般、不满意3项指标。
1.4评分方法
理论、实践、科研各100分，得分越高，知识掌握情况越好。
1.5满意度评价
采用学校自制量表评价学生满意度。量表共10分。满意：≥8分。一般：5~7分。不满意：≤4分。1.6统计方法采用SPSS21.0统计学软件处理数据，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料用（x±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生临床知识的掌握情况
观察组学生理论知识得分（98.95±1.03）分、实践知识得分（96.77±1.20）分、科研知识得分（96.17±0.06）分，较对照组相比，中医内科知识得分更高，两组数据间的差异有统计学意义。
2.2两组学生教学方法满意度
观察组学生对教师的教学方法更加满意。可以认为，采用循证医学临床实践教学模式教学，学生的学习兴趣更高。
3讨论
临床实践教学，属于中医内科教学的重点。将临床实践与理论教学相结合，对学生专业素质的培养具有重要价值[1]。常规中医内科临床实践教学方法，与理论教学一般呈分离的状态。临床实践前，教师需在半年甚至1年的时间内，以理论教学为主，培养学生的专业素质。当学生理论知识考核达标后，教师需带领学生深入到临床实践中，观察实践方法，培养学生的实践技能[2]。采用上述方法教学，缺陷主要体现在以下方面：①学生学习的主动性差，仅能够被动接受教师对课程的安排而学习知识。长此以往，学生的学习积极性容易降低，对教学方法的满意度很难提升，对学生中医内科专业素质的培养不利。②理论与实践教学相分离，学生很难将两项知识联系在一起，学习水平低，专业素质差，教学效果有待提高[3]。该研究发现，常规教学方法下，学生理论知识得分（80.24±1.58）分、实践知识得分（79.35±2.39）分、科研知识得分（78.62±0.98）分、教学满意度86.49%。可以看出，学生的中医内科理论水平、实践水平以及科研水平均得到了培养，但知识得分仍存在较大的进步及提升空间。通过对学生教学满意度的观察可以看出，学生对教学基本比较满意，但满意度同样有待提升。循证医学模式，属于临床实践模式的一种。与常规教学方法相比，对教学科学性的要求更高。教学过程中，教师应将自身临床教学经验，与证据相结合，将两者结合在一起，考察证据的可行性，提高自身临床水平，为教学水平的提高奠定基础。目前，将循证医学模式应用到中医内科临床实践教学过程中，已经成为了教学发展的主要趋势。中医内科临床实践循证医学模式教学方法如下：①提出问题：学生学习理论知识，在课后，总结自身存在的问题。分析相应疾病的特点，提出与疾病治疗及诊断有关的问题。将问题整理在一起，为寻找证据的过程做好准备。②寻找证据：通过查询知网、万方等文献，或阅读相应刊物的方法，寻找解决问题的证据。结合自身所学校的理论知识，判断证据中所提出的方案，是否具有科学性。将科学性较强的方案整理在一起，使之成为临床实践证据。③证据实践：将所寻找到的证据，应用到临床实践过程中，并观察实践效果。当发现异常时，必须及时停止实践，分析导致异常出现的原因，以免对患者的安全造成影响。④经验总结：教师带领学生总结临床实践经验，针对某一类疾病，提出最终的诊断以及治疗方案，使学生能够将理论知识与实践经验结合在一起，提高学生的总结能力以及科研能力，提高中医内科临床教学质量。将其应用到中医内科教学过程中，能够有效弥补常规教学方法的不足，对学生学习效果的改善以及中医内科临床诊断及治疗专业性的提高，能够起到一定的促进作用。
具体来看，循证医学模式的实施优势主要体现在以下方面：①学生能够在教师的带领下，分析中医内科不同疾病患者的不同特点，分析患者对治疗的需求，对学生自我思考能力的提升具有重要意义。②学生需要在总结问题的基础上，主动的查找文献资料，寻找解决问题的证据。需将证据总结整理在一起，使之形成系统的证据体系，以供临床实践所应用。采用上述方法教学，能够有效提高学生的动手能力，使学生能够主动发现问题、解决问题，可为学生临床实践水平的提升奠定基础。③循证医学教学模式下，学生能够在获取理论证据后，及时将其应用到实践操作中，通过对实践效果的观察，能够准确地评估出证据的可行性，能够使学生的理论与实践素质，得到共同的培养。该文研究发现，实施循证医学教学模式后，学生理论知识得分（98.95±1.03）分、实践知识得分（96.77±1.20）分、科研知识得分（96.17±0.06）分、教学满意度100.00%，与常规教学方法相比，教学优势显著（P＜0.05）。需注意的是，在临床教学过程中，教师必须将学生视为课堂的主体。问题的提出、证据的寻找以及证据的评价等过程，均需由学生来完成。教师应扮演课堂主导者的角色，负责纠正学生的错误认知、点明教学重点、总结教学难点，以使学生的中医内科知识学习水平，能够得到最大程度的提升。
4结论
综上所述，应将循证医学教学模式应用到中医内科临床实践教学中，提高学生学习的积极性，使学生能够充分参与到教学中来，使之理论与实践素质，能够得到共同的培养，最大程度地提高教学质量。
[参考文献]
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在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。
【关键词】 循证医学 临床思维方法 中西医结合 教学改革
临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中,培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节,也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。
循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”,也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-based medicine，ebm)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家david sackert将ebm定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是要求任何医疗措施的确定,即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等,都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。ebm已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。
1 加强循证医学思维和方法培养的必要性
1.1 循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomized controlled trials ,rct ）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。
近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是ebm所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的rct,所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合ebm原则的多中心rct结论，这就需要一大批掌握ebm知识的中西医结合临床医师。
1.2 循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据 循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-based learning, pbl）、客观结构化临床考试（objective structured clinical examination, osce）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把ebm理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。
1.3 循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白,大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学, 临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模rct 验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解,更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力,这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。
2 循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计
2.1 教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。
2.2 教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用ebm的思维来解决临床问题。
2.3 教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②ldl-c升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低ldl-c已确定为首要目标。④应用药物升高hdl-c以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低ldl-c最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题 “如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识, 拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力,培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。
作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程,不断提高教学质量,为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。
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在口腔医学领域，循证口腔医学( Evidence Based Dentistry , EBD) 重新构建并解决口腔临床问题的过程和方法，口腔医学实践遵循口腔临床研究证据的决策方法由以往传统的说教式解决问题的方法，转化为以问题为中心的学习方法[ 1]。本研究将EBD教学如何恰当的运用于牙体牙髓临床实习期教学中进行了初步的设计，为今后的教学过程探寻高效、先进的教学模式，培养出医德兼备的牙体牙髓科医师。
一、 EBD教学运用于牙体牙髓临床实习期教学中的设想
1. EBD教学的目的。牙体牙髓病学是口腔内科学的重要分支，是操作技能性很强的口腔临床学科，也是临床服务对象最多的一门学科。因此，在口腔医学生的临床实习期更应强调实践能力的培养。本次教学设计将EBD教学融入临床实习教学中，与传统的教学方式相比较, EBD教学以循证医学的理念为基础,不仅打破了依靠临床诊疗规范以及带教老师的临床经验来解决临床问题的传统教学模式，而且培养了学生主动学习和相互合作的良好习惯。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法,就能成为一名终生的自我教育者[ 2]。在诊疗过程中，借助口腔循证医学的手段, 培养学生着眼于患者的实际情况，为患者着想，尊重患者的选择和意愿，纠正了以医生为中心的从医理念。
2. EBD教学的模拟实施。此次教学活动在学生完成传统理论课内容的基础上，在牙体牙髓临床实习期内完成。此次教学活动将石河子大学医学院 2006 级口腔医学专业本科生为教学对象，以随机方法选择部分学生为实验组，参与EBD教学法；剩余学生为对照组，进行传统实习期学习。具体教学实施如下(见表1) ：
表1运用EBD教学的教学过程
具体学习内容要根据临床常见病、多发病为依据，要充分调动学生自主学习的兴趣和积极性。考虑到刚进入临床实习期的大学本科生缺乏临床实践经验，可根据知识点的特性，提前向学生介绍临床相关信息，引导其积极查阅相关文献资料，以便提出较为合理的诊断治疗方案及其依据。
3. 教学效果评价体系 采取出科考试和问卷调查两种方法进行教学测评。在题库内随机抽取一份试题进行出科考试，对两组学生进行测试；问卷调查表按5级利克特( Likert)量表选择性编写 [3 ]，在出科时由两组学生填写(见表2)。最后得到的相关数据输入SPSS 17.0软件包进行统计学处理，得出有无EBD教学实践的差异性。
二、 讨论
1. EBD教学应用于牙体牙髓临床实习期教学的优势。近年来，临床医学行为已由过去的理论知识加个人经验为指导向循证医学模式转变[ 4]。循证医学诊疗决策解决临床问题要求依据当前可得的最佳临床研究证据，结合医师个人的经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的意愿和选择，三者缺一不可，从而保证患者得到当前最好的疗效。因此，循证口腔医学诊疗的重点环节是明确找到患者需要解决的核心问题，用医学研究的最新知识指导诊疗实践，将临床工作中遇到的问题分类总结，进而明确用什么类型的证据来回答这个问题。
在临床实习期运用EBD教学法能够将学习融入复杂、有意义的问题情境里，由指导教师引导学生运用现有、最好的临床研究证据，结合个人的基础理论知识，做出适当的诊疗决策；同时学习隐含于问题背后的科学知识，从而锻炼学生解决问题、自主学习的能力[5]。在口腔专业本科实习期运用EBD 的教学方式，符合当代大学生的心理特点和知识结构，适应了当代大学生多角度求知的心理特征。有助于培养学生阅读和整理文献并有效利用信息资源指导临床工作的能力，有助于培养学生持之以恒、严谨认真的科学态度和敢于怀疑、勇于创新的科学精神，对其毕业后的再教育和自我提高诊疗水平大有帮助。同时，EBD教学方法有助于培养医学生处处为患者着想的医疗态度、开放纳新的科学态度和相互协作的团队精神，弥补了传统医学教育模式以医生为主导，以教科书为参考的弊端。
2. EBD教学应用于牙体牙髓临床实习期教学的问题和展望。EBD教学是在教师指导下，以临床问题为核心，学生主动检索、查阅和总结文献资料，引用临床最佳证据，制定合理方案解决临床问题的过程。这就要求进入临床实习的本科生要熟练掌握相关的理论知识并具备一定的文献查阅能力。因此，本科阶段应开设循证医学教育和文献检索的相关课程。同时，图书馆必须完善信息资源的配备，尤其是可以方便、快捷地获取各种知识所需的数据库，并协助师生进行成功的证据搜索的实践活动[6]。
综上所述，在牙体牙髓临床实习期教学中积极实行EBD教学方式，培养了学生对科学知识和理论的开放态度、创新精神以及严谨求实的科学态度。EBD教学法培养医学生以患者为中心，遵循当前最好的临床证据，制定出个性化、合理的诊疗方案；同时，EBD教学法激发学生自主学习兴趣，培养医学生在自我信息库中不断更新与疾病相关的最新知识。因此，在牙体牙髓临床实习教学中，调整传统带教法和EBD教学方式相结合的模式，优化整合，取长补短，达到全面提高教学质量的目的。
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福建医科大学省立临床学院，福建 福州 350001
摘要： 循证临床药学作为循证医学的一个新兴分支领域，是将循证医学理念与方法开展临床药学实践的过程，强调最佳证据
与临床专业知识相结合。处方点评制度是一项全新的制度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同单位点评
深度和水平参差不齐。为了提高处方点评水平和深度，本文以糖尿病处方为例，将循证临床药学成果运用于处方（医嘱）点
评，促进临床合理用药。
关键词： 循证临床药学实践；处方点评；合理用药；糖尿病
中图分类号： R473.5 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2015)25-0226-01
处方点评是以促进临床合理用药，保障患者用药安全为
目的的处方质量综合评价管理工作。 2007 年 5 月 1 日实施的
《处方管理办法》中明确规定： 医疗机构应当建立处方点评
制度。 2010 年 2 月， 卫生部又下发了《医院处方点评管理规
范（ 试行）》进一步强调了处方点评的重要性， 意在遏制临
床药物滥用的现状。但是由于处方点评制度是一项全新的制
度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同
单位点评深度和水平参差不齐。不少社区医疗卫生机构由于
缺乏人力以及从事这项工作的药学人员自身的能力问题，
处方点评工作存在流于形式、评价滞后和执行不力的问题[1-3]。
糖尿病患者需长期或终生使用药物，然而由于患者常伴
有酮症酸中毒、糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变
等并发症，且降糖药物的个体差异大，不良反应多，给临床
治疗中药物的选择带来了困难。因此，临床药师不仅要熟悉
各种药物的药动学、药效学，还应掌握最新的循证指南，根
据不同患者的具体情况，对患者用药处方进行正确、有效的
点评就显得十分重要。根据 2013 年美国糖尿病学会（ ADA）
和美国临床内分泌医师协会（ AACE） 糖尿病综合管理指南
2013 共识，二甲双胍已成为 2 型糖尿病的治疗基石，胰高血
糖素样肽-1 受体激动剂（ GLP-1RA）、二肽基肽酶 4 抑制剂
（ DPP4-I） 和 α-葡糖苷酶抑制剂（ AG-I） 不增加体重、不
引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲类、噻唑烷二酮类 （ TZD）
增加体重和水钠潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。
处方点评标准以《处方管理办法》、《医疗机构药事管理
规定》、《规范》、《中药处方格式及书写规范》为依据。处方
点评内容包括一般点评、门急诊处方点评、医嘱用药点评三
部分。处方点评不仅关注药物适应证、药物溶媒的选择与配
伍、药物的用法与用量、联用药物间的相互作用、重复用药
等现象，如发现医嘱存有不合理用药时，遵循循证临床药学，
减少问题处方的出现。以下案例是临床药师在处方点评过程
中如何运用循证临床药学进行实践的。
案例 1 根据药品不良反应选药，提高用药安全性：患者，
男， 78 岁，因发现血糖升高 8 年，左足破溃 7d 于 2013 年
11 月 28 日入院。患者既往有 2 型糖尿病、痛风、高血压、
冠心病病史，无传染病，无药物、食物过敏史。 8 年前有前
列腺手术史。病程中患者有间歇性跛行、头昏胸闷等症状。
查体： T36.3℃， P50 次/min， R20 次/min， BP160/70mmHg。
神志清，问答不切题，查体配合。心率 50 次/min，律齐无
杂音，双肺底闻及细湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，左足第
3， 4 趾内侧皮肤红色、轻度肿胀，少许渗出，无异味。实验
室检查：空腹血糖 10.63mmol/L， 餐后血糖 17.8mmol/L，尿
酸 576Lmo/L，尿素氮 9.44mmol/L，肌酐 146.8umol/L，心电
图示Ⅰ度房室传导阻滞，房性早搏未下传， ST-T 改变。入院
诊断：（ 1） 2 型糖尿病；（ 2） 糖尿病足；（ 3） 痛风；（ 4） 高
血压病；（ 5） 冠心病；（ 6） 房室传导阻滞。入院后予胰岛素
控制血糖；单硝酸异山梨酯 30mg qd 扩张冠状血管；呋噻米
20mg， qd， 螺内酯 20mg qd 改善心功能不全；苯磺酸氨氯地
平片 5mg qd 降低血压；别嘌醇片 100mg 降低尿酸；西洛他
唑 100mg bid 改善足部微循环；甲钴胺 0.5mg tid 营养神经；
头孢唑肟钠 2.0g 抗感染并且局部换药等综合处理。
案例 2 根据药动学药效学特点合理选药。患者，女， 71
岁。诊断： 2 型糖尿病、糖尿病周围神经病变。主诉：糖尿
病病史已有 6 年，开始使用口服降糖药降糖治疗，近半年血
糖控制不佳，先用门冬胰岛素 30 注射液（早 17U-中 12U-晚
15U）降糖治疗。此次因血糖控制仍不理想入院治疗，血糖
检查示空腹血糖 12.8mmol/L，餐后 2h 血糖 16.6mmol/L。住
院期间医生调整治疗方案，采用格列美脲片 1mg 睡前服用，
联合门冬胰岛素 30（早、中、晚三针）降糖治疗，临床药师
审核医嘱发现联合用药不适宜。
分析：从两药药动学角度分析，联合使用不适宜。门冬
胰岛素 30 注射液是一种双时相（预混）人胰岛素类似物，
含 30%速效的门冬胰岛素，和 70%中效的精蛋白门冬胰岛素，
皮下注射后， 10~20min 起效，作用最强时间在注射后 1~4h
之间，作用持续时间可达 24h；而格列美脲为磺脲类降糖药，
通过刺激胰岛 β 细胞释放胰岛素发挥作用，服用后 2.5h 达
血药浓度高峰值，作用时间可达 24h。两药合用在夜间同时
发挥降糖作用，易致低血糖反应的发生；同时，《成人 2 型
糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》提出胰岛素促泌剂的
主要不良反应与胰岛素一致，均为低血糖和体质量增加。因
此，除基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促泌剂联
合使用。
处方点评不仅有利于提高处方质量，减少用药差错；还
有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源；更有利于增加患
者对医疗机构和医务人员的信任度，改善医患关系，构建和
谐社会。虽然现阶段由于各医院重视程度不同，标准掌握不
统一，以及缺乏经验等原因，医院间处方点评工作质量存在
很大差异。提高处方点评的水平和深度是当前药学人员们面
临的严峻问题。
循证临床药学和经典循证医学一样，循证临床药学是以
患者为服务对象，实践的主体是直接为患者提供药学服务的
专业人员，实践的领域是围绕患者用药的全部活动[8]，实践
的方法可借鉴循证医学实践的方法，即提出问题、查找证据、
评价证据、应用证据和后效评价。
循证临床药学实践对处方点评有指导和促进作用，临床
药师应主动跟踪优秀循证临床药学，遵循并坚持循指南药物
治疗策略，将最新循证药物治疗学成果运用于处方点评，提供
满足于临床、患者需求的临床药学服务，促进临床合理用药。
参考文献
[1]刘宪军，赵志刚.我国处方点评制度剖析与思考[J].药品
评价， 2012， 9（ 11）： 12-15.
[2]吴永佩， 颜青.《医院处方点评管理规范（试行）》释义
与药物临床应用评价[J].中国药房， 2010， 21（ 38）： 3554.
循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。
目前， 循证医学已发展成为临床医学实践中的一门新兴临床交叉学科。 其核心思想就是任何医疗决策的制定均应遵循和应用科学证据，用科学的证据指导临床实践，同时结合临床医师的实践经验，尊重病人的选择，制定出适合个体的治疗方案。 近年来，循证医学的科学性和有效性已得到国内外临床医师的公认，并被广泛地运用于临床实践、科研及教学，为医学各个领域的发展带来了新的启示与机遇，也为医学高等教育人才培养模式的转变、教学内容、教学方法的创新提供了新的方法和手段，同时也预示了现代医学的发展方向。
1 循证医学引入临床教学的意义
循证医学是遵循证据的医学，2000年加拿大著名临床流行病学家David Sackett教授将其定义修订为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验，考虑到患者的价值观和意愿，完美地将三者结合，制定出适合患者的最佳诊疗措施。循证医学模式明显不同于传统经验医学模式，但不是对传统医学模式的全盘否定，而是对传统经验医学模式的补充和发展，其目的是要把最新的研究成果与当前的临床实践相结合，以最可靠的证据来剔除无效的、昂贵的和危险的医疗决策或治疗方案，同时提供最新、最佳的证据供医务工作者参考，以满足不断提升的医疗服务和社会医疗保险的迫切要求。它强调以患者为中心，一切为了患者，尊重患者的价值和愿望，体现了良好医德的基本要求。
1.1 循证医学逐渐成为医学教育改革的焦点
循证医学作为一种新型的医疗理念，提倡将临床医师个人的临床实践和经验客观的科学研究证据及患者的意愿结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计集成后服务于每位具体患者。正是循证医学理念强调以人为本，注重证据，批判吸收，持续学习，符合当代医学教育改革要求，加上当前计算机、现代通讯技术和生物医学信息学的飞速发展，为开展循证医学教学提供了条件，循证医学逐渐成为医学教育改革的焦点。
1.2 循证医学教学促进学生能力培养
将循证医学的思想引入医学教育体系，教会学生如何查证用证，使学生由被动记忆知识转变为探究知识、从知识的被动接受者转变为学习的主动设计者，充分发挥求知的积极性、主动性和创造性，形成终生教育观。用传统经验教学培养的医学生虽然掌握基本理论较好，但实践能力、创新精神和创造能力不足，在思维的活跃性、深刻性和广泛性等方面往往存在缺陷。循证医学教学法和经验医学教学法的。学习实践循证医学是以解决临床实际问题为出发点，全面培养医学生在实践中发现问题、分析问题，充分利用当达的互联网资源广泛收集信息。
2 循证医学在教学中存在的问题
教育部和卫生部制定的《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）》中明确提出了医学院校要在整个教学期间实施科学方法及循证医学原理的教育，使学生养成科学思维，掌握科学研究方法。 但现实中，将循证医学引入高等医学教育尚存在诸多的困难与不适应，需要我们积极面对，采取有效措施。
2.1 教学内容和方式的改革提出新要求
循证医学的主要教学内容包括概论、文献严格评价、证据检索、临床问题构建、临床决策、系统评价，及循证医学中的生物统计学原理、临床流行病学原则、临床研究设计和研究技能改进、临床指南评价等，教学方式多以小组讨论为主。目前，我国的本科医学教育标准明确提出了医学生应具有运用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力。 这就要求医学生必须把其所掌握的计算机和网络技术、外语和医学知识等充分结合起来， 要能够依据现代技术手段和科学的方法及时获取国内外最佳医学科研成果， 把握医学专业学科发展动态，并以此为指导解决临床实践中的具体问题。
2.2 对循证医学教学理解不够深入
随着计算机网络应用的普及和进修学习机会增多，学习循证医学相关知识、方法的渠道越来越丰富，部分教师具备了开展循证医学临床实践的能力。但除部分临床教师由于临床医疗压力重，没时间去收集和选择循证医学信息资源外，相当一部分教师则高、大、全思想较重，一味追求高质量、全面的临床证据，一味机械地照搬硬套，片面地认为目前我院一方面可利用的医学数据库太少，很难获取高质量的文献，而且某些地区病人经济条件较差，遵医行为差，即使有好的证据也难以应用。更多的教师则强调本科生基础较薄弱，在教学中开展循证医学活动困难；基于这样的认识，循证医学用于临床实践者少，而用于教学者更少。
2.3 开展循证医学的教学资源相对缺乏
主要体现在师资缺乏，进行循证医学课程教学的教师大多未受过正式、规范的循证医学师资培训，并且人数少，能在工作中全面开展循证医学实践的更少；此外教师外语水平整体较低，语种单一，学校医学信息库较少，获得高质量全文医学文献（尤其是外文文献）的能力有限，这也是客观事实。
3 讨论
循证医学教学对传统的医学教育产生了强烈的冲击。我国的高等医学教育长期存在着重知识传授、重课堂教学、重教科书学习，培养的医学生存在创新意识薄弱、思维不够活跃、动手能力、自学能力和创造能力不足等弱点。循证医学注重学习方法和科学思维的培养，使学生从被动学习者转变为主动学习者。开设循证医学专业课程以及将循证的理念和方法引入临床医学实践教学，使医学生根据所提出的问题，查找最佳的研究证据，评价证据的真实性、重要性和适用性，运用证据并后效评价循证实践过程，能够提高医学生的理论水平以及提出问题、分析问题和解决问题等实践能力。
总之，临床医学本科中开展循证医学教学是高等医学教育发展的必然，这应该引起我们足够的重视，在教学过程中应不断传播循证医学理念并结合学校或医院的实际情况逐步开展循证医学实践。
【参考文献】
循证医学(evidence一based medicine, ebm)即遵循证据的临床医学。循证医学要求医务人员由以理论为基础加经验的医学模式向以科学证据为基础的模式转变，通过严格的检索、挑选和评价文献来回答临床医护人员提出的问题。使临床医疗人员认识循证医学在临床实践中的重要作用，更好地帮助并指导临床医疗人员检索并利用循证医学资源，是医院图书馆员的职责所在。北京大学第一医院图书馆针对临床开展了一系列的循证医学资源的教学与培训工作，取得了一定的效果。
1医院图书馆在循证医学资源利用的教学与培训工作中的重要作用
国外临床教学医院的图书馆员较早认识到了图书馆在医院开展循证医学资源利用的教学中所能发挥的重要作用。近年来在美国的医院图书馆中开展了基于医院临床的图书馆服务。例如，在克里斯蒂安娜医疗健康系统中，学科馆员通过参加临床查房，开展针对临床实践中的循证医学临床研究证据的查找，指导临床医师利用循证医学资源川;在田纳西州大学医学中心的临床教学医院中，图书馆在指导临床医师及实习医师学习利用循证医学相关资源也发挥了重要作用。目前，国内已开始认识到了医院图书馆在循证医学中的作用，通过收集、检索多种循证医学资源，将最佳的临床研究证据传递给临床医师等。
从国内外对医院图书馆在循证医学实践中的作用的探讨可以看到，医院图书馆员除了帮助临床医疗专业人员查找循证医学资源外，应让临床医疗人员体会到循证医学资源在临床实践中的重要作用，能自觉、主动、正确地查找与利用循证医学资源，这就需要对临床医疗人员开展相关循证医学资源的教学与培训。因此，该院图书馆组织临床学科馆员，开展了针对临床的循证医学资源利用的教学与培训工作。
2开展循证医学资源利用教学的特色
2.1由临床学科馆员担任相关的教学工作学科馆员制度是以学科为基础的对口服务模式，是图书馆为开展深层次的学科咨询而采取的最新服务措施。为更好地开展循证医学资源的教学，一方面图书馆组织有医学背景的图书馆员作为临床学科馆员深人到临床科室开办循证医学资源的讲座及培训等，根据临床科室的时间、不同层次的需求，结合科室的相关临床病例，讲授在临床实践中如何有效地查找并运用循证医学资源，开展与临床结合的循证医学资源的培训。另一方面由各个科室选出1一3名临床医师担任科室兼职学科馆员，对这些来自不同科室的兼职学科馆员进行包括循证医学资源在内的常用生物医学资源检索等技能培训，解决各自科室经常遇到的相关问题。至今，该院图书馆的临床学科馆员先后开展了近40次循证医学资源利用的培训。通过这些讲座，临床医师进一步体会到利用循证医学资源的重要性，并积极与图书馆配合，查找临床研究证据，开展循证医学实践。在开展循证医学资源利用教学与培训中学科馆员与临床科室的联系进一步加强。
2.2不断丰富循证医学资源利用教学与培训内容并进行科学组织除了网络上大量的免费循证医学资源外，该院还购买了一系列专门的循证医学数据库。循证医学资源的不断丰富为临床医疗专业人员提供了便利，但也对临床医疗人员了解和利用循证医学资源提出了更高的要求。为此该馆采取了以下措施。
2.2.1制作网络循证医学资源导航系统并指导临床医师使用。目前，因特网上与循证医学有关的网站已有5 000多个，这些网站的内容新颖，且有很多是免费。为了便于临床医师使用，该馆将常用的几十种循证医学网络资源进行分类整理，并做成网络循证医学资源导航系统，放在图书馆主页上，供临床医疗人员检索利用。
2.2.2指导临床医师利用循证医学数据库。该院先后购置了专门的循证医学数据库，如美国临床医学事实型数据库(micromedex healthcare series ) ,循证医学评论数据库(ebm reviews )、临床实证全文数据库(clinical evidence),md consult数据库等。这些数据库在临床实践中的应用价值较高，许多临床医师却未曾接触过。图书馆临床学科馆员结合不同科室的特点，将这些数据库介绍给临床医师并辅导他们使用。
2.2.3指导临床医师利用其他生物医学数据库查找临床研究证据。除了专门的循证医学数据库外，从常用生物医学数据库如cbmdisc , medline ,pubmed等中也能直接查找临床研究证据。特别是当从专门的循证医学数据库中检索不到相关的循证医学证据或临床医师想更多了解相关临床研究证据时，可以考虑利用这些数据库。将利用这些常用的数据库检索循证医学证据的方法介绍给临床医师，指导他们查找临床研究证据。如介绍如何从cbm-disc, medline等数据库中检索系统综述、实践指南、随机对照试验、对照临床试验、有关诊断、治疗、病因、预后等循证医学证据。
2.3多种教学形式并重为更好地为临床服务，指导临床医师利用循证医学资源，该院图书馆根据需要采取了在全院范围内开展讲座，深人临床科室教学，举办临床医师短期培训班及面向临床医师的个性化咨询辅导等多种教学与培训形式。
2.3.1开展全院范围内的循证医学资源讲座。图书馆定期举办全院生物医学资源的相关讲座，通过讲座对全院医师进行循证医学资源检索与利用的宣传及培训。这种形式相对比较固定，参加人数较多。
2.3.2深人临床科室开展循证医学资源利用的教学。这是最为灵活，也是应用最多的形式。目前该馆已经25次到临床科室讲课。因为不同临床科室有各自的专业需求及时间安排，该馆根据不同科室的时间科学安排讲课时间和教学重点。在介绍循证医学资源当中，结合不同临床科室所熟悉的病例，让临床医师亲身体验通过查找循证医学证据来指导临床决策的制定。这样教学形式可以在授课过程中随时进行互动交流，既让临床医师认识到了循证医学在临床实践中的重要作用，又调动了临床医师学习利用循证医学资源的积极性。
2.3.3针对临床医师(含进修医师)举办短期培训班。该院临床医师较多，每年进修的医师也较多，他们大多对生物医学资源非常感兴趣，该馆每年分别为本院医师及进修医师举办4期生物医学资源检索与利用的培训。针对参加短期学习班的临床医师，有重点地介绍循证医学相关资源。如进修医师大多来自基层医院，当地数据库资源较少，因此以介绍网络循证医学资源导航系统中的免费循证医学资源为主，以便进修医师返回基层医院后，能利用自身的网络条件查找免费循证医学资源。
2.3.4开展面向临床医师的个性化咨询辅导。循证医学资源的检索与利用要与临床实践紧密结合，仅靠课堂教学与培训是不够的。因此该馆在日常工作中根据临床医师提出的具体问题，开展面向临床医师的个性化咨询辅导。如临床医师想查找某方面的循证临床证据，该馆会根据其要求，直接指导临床医师先利用专门的循证医学数据库进行检索，如果对检出结果不满意，再对cbmdisc, medline,pubmed等进行检索，通过主题词、自由词检索该主题内容，然后结合循证医学筛选临床研究证据的标准，制定进一步的检索策略进行组配，并根据检索出的文献进行适当调整，从而制定出完善的检索策略，查找出相关的临床研究证据，使临床医师在临床实践中进一步学习掌握检索和利用循证医学资源。
循证医学(Evidence一basedMedicine,EBM)即遵循证据的临床医学。循证医学要求医务人员由以理论为基础加经验的医学模式向以科学证据为基础的模式转变，通过严格的检索、挑选和评价文献来回答临床医护人员提出的问题。使临床医疗人员认识循证医学在临床实践中的重要作用，更好地帮助并指导临床医疗人员检索并利用循证医学资源，是医院图书馆员的职责所在。北京大学第一医院图书馆针对临床开展了一系列的循证医学资源的教学与培训工作，取得了一定的效果。
1医院图书馆在循证医学资源利用的教学与培训工作中的重要作用
国外临床教学医院的图书馆员较早认识到了图书馆在医院开展循证医学资源利用的教学中所能发挥的重要作用。近年来在美国的医院图书馆中开展了基于医院临床的图书馆服务。例如，在克里斯蒂安娜医疗健康系统中，学科馆员通过参加临床查房，开展针对临床实践中的循证医学临床研究证据的查找，指导临床医师利用循证医学资源川;在田纳西州大学医学中心的临床教学医院中，图书馆在指导临床医师及实习医师学习利用循证医学相关资源也发挥了重要作用。目前，国内已开始认识到了医院图书馆在循证医学中的作用，通过收集、检索多种循证医学资源，将最佳的临床研究证据传递给临床医师等。
从国内外对医院图书馆在循证医学实践中的作用的探讨可以看到，医院图书馆员除了帮助临床医疗专业人员查找循证医学资源外，应让临床医疗人员体会到循证医学资源在临床实践中的重要作用，能自觉、主动、正确地查找与利用循证医学资源，这就需要对临床医疗人员开展相关循证医学资源的教学与培训。因此，该院图书馆组织临床学科馆员，开展了针对临床的循证医学资源利用的教学与培训工作。
2开展循证医学资源利用教学的特色
2.1由临床学科馆员担任相关的教学工作学科馆员制度是以学科为基础的对口服务模式，是图书馆为开展深层次的学科咨询而采取的最新服务措施。为更好地开展循证医学资源的教学，一方面图书馆组织有医学背景的图书馆员作为临床学科馆员深人到临床科室开办循证医学资源的讲座及培训等，根据临床科室的时间、不同层次的需求，结合科室的相关临床病例，讲授在临床实践中如何有效地查找并运用循证医学资源，开展与临床结合的循证医学资源的培训。另一方面由各个科室选出1一3名临床医师担任科室兼职学科馆员，对这些来自不同科室的兼职学科馆员进行包括循证医学资源在内的常用生物医学资源检索等技能培训，解决各自科室经常遇到的相关问题。至今，该院图书馆的临床学科馆员先后开展了近40次循证医学资源利用的培训。通过这些讲座，临床医师进一步体会到利用循证医学资源的重要性，并积极与图书馆配合，查找临床研究证据，开展循证医学实践。在开展循证医学资源利用教学与培训中学科馆员与临床科室的联系进一步加强。
2.2不断丰富循证医学资源利用教学与培训内容并进行科学组织除了网络上大量的免费循证医学资源外，该院还购买了一系列专门的循证医学数据库。循证医学资源的不断丰富为临床医疗专业人员提供了便利，但也对临床医疗人员了解和利用循证医学资源提出了更高的要求。为此该馆采取了以下措施。
2.2.1制作网络循证医学资源导航系统并指导临床医师使用。目前，因特网上与循证医学有关的网站已有5000多个，这些网站的内容新颖，且有很多是免费。为了便于临床医师使用，该馆将常用的几十种循证医学网络资源进行分类整理，并做成网络循证医学资源导航系统，放在图书馆主页上，供临床医疗人员检索利用。
2.2.2指导临床医师利用循证医学数据库。该院先后购置了专门的循证医学数据库，如美国临床医学事实型数据库(MICROMEDEXHealthcareSeries),循证医学评论数据库(EBMReviews)、临床实证全文数据库(ClinicalEvidence),MDConsult数据库等。这些数据库在临床实践中的应用价值较高，许多临床医师却未曾接触过。图书馆临床学科馆员结合不同科室的特点，将这些数据库介绍给临床医师并辅导他们使用。
2.2.3指导临床医师利用其他生物医学数据库查找临床研究证据。除了专门的循证医学数据库外，从常用生物医学数据库如CBMdisc,MEDLINE,PubMed等中也能直接查找临床研究证据。特别是当从专门的循证医学数据库中检索不到相关的循证医学证据或临床医师想更多了解相关临床研究证据时，可以考虑利用这些数据库。将利用这些常用的数据库检索循证医学证据的方法介绍给临床医师，指导他们查找临床研究证据。如介绍如何从CBM-disc,MEDLINE等数据库中检索系统综述、实践指南、随机对照试验、对照临床试验、有关诊断、治疗、病因、预后等循证医学证据。
2.3多种教学形式并重为更好地为临床服务，指导临床医师利用循证医学资源，该院图书馆根据需要采取了在全院范围内开展讲座，深人临床科室教学，举办临床医师短期培训班及面向临床医师的个性化咨询辅导等多种教学与培训形式。
2.3.1开展全院范围内的循证医学资源讲座。图书馆定期举办全院生物医学资源的相关讲座，通过讲座对全院医师进行循证医学资源检索与利用的宣传及培训。这种形式相对比较固定，参加人数较多。
2.3.2深人临床科室开展循证医学资源利用的教学。这是最为灵活，也是应用最多的形式。目前该馆已经25次到临床科室讲课。因为不同临床科室有各自的专业需求及时间安排，该馆根据不同科室的时间科学安排讲课时间和教学重点。在介绍循证医学资源当中，结合不同临床科室所熟悉的病例，让临床医师亲身体验通过查找循证医学证据来指导临床决策的制定。这样教学形式可以在授课过程中随时进行互动交流，既让临床医师认识到了循证医学在临床实践中的重要作用，又调动了临床医师学习利用循证医学资源的积极性。
2.3.3针对临床医师(含进修医师)举办短期培训班。该院临床医师较多，每年进修的医师也较多，他们大多对生物医学资源非常感兴趣，该馆每年分别为本院医师及进修医师举办4期生物医学资源检索与利用的培训。针对参加短期学习班的临床医师，有重点地介绍循证医学相关资源。如进修医师大多来自基层医院，当地数据库资源较少，因此以介绍网络循证医学资源导航系统中的免费循证医学资源为主，以便进修医师返回基层医院后，能利用自身的网络条件查找免费循证医学资源。新晨
2.3.4开展面向临床医师的个性化咨询辅导。循证医学资源的检索与利用要与临床实践紧密结合，仅靠课堂教学与培训是不够的。因此该馆在日常工作中根据临床医师提出的具体问题，开展面向临床医师的个性化咨询辅导。如临床医师想查找某方面的循证临床证据，该馆会根据其要求，直接指导临床医师先利用专门的循证医学数据库进行检索，如果对检出结果不满意，再对CBMdisc,MEDLINE,PubMed等进行检索，通过主题词、自由词检索该主题内容，然后结合循证医学筛选临床研究证据的标准，制定进一步的检索策略进行组配，并根据检索出的文献进行适当调整，从而制定出完善的检索策略，查找出相关的临床研究证据，使临床医师在临床实践中进一步学习掌握检索和利用循证医学资源。
循证医学意为“遵循科学证据的医学”，它的核心思想是指“慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最好的临床研究依据，并结合医生的个人专业技能和临床经验，与患者的价值和愿望三者相结合，进而对患者采取正确的医疗措施”。借鉴循证医学理论，抗生素的临床使用要求临床医师的医疗决策和措施建立在临床诊疗中所取得的最佳证据基础上，而不是仅靠经验判断和理论推断，真正从病人的临床需要和实际出发解决问题。在这一过程中，临床医师要检索相关文献，整理、评价相关资料的真实性、可行性，采用科学有效的证据指导临床抗生素应用。由此形成抗生素合理使用的良性循环，促进临床医师日常临床诊疗行为规范化，从而促进抗生素临床应用的规范化与科学化。
2将循证医学教育贯穿于临床实践中，提高临床医师合理应用抗生素的循证实践能力
鉴于目前临床抗生素应用的不合理现象，其中很重要的因素是临床治疗从经验出发，医师只凭经验使用抗生素，未能充分结合抗生素的药动学和药效学知识实现合理用药，同时，临床联合应用抗生素治疗，其有效性尚待真实、科学的证据证实。此外，患者对抗生素缺乏客观合理的认识，盲目使用抗生素，对抗生素存有不切实际的期望等因素都是助长临床抗生素不合理应用甚至滥用的主要原因。循证医学的出现开创了医药学界新的发展阶段，打破了传统的医学思维模式和经验模式，循证临床实践的基本理念是从病人亟待解决的临床问题出发，作为唯一的也是根本的出发点，有目的地检索证据、发现证据、而后评价证据、运用证据，同时根据临床证据不断调整诊疗思路和方法。循证医学模式对临床医师的循证能力和实践能力提出更高更新的要求，对临床医师的实践思维和行为能力也提出更大挑战。在临床应用抗生素时，将循证医学教育贯穿于临床实践中，提高临床医师合理使用抗生素的循证实践能力，加强临床医师、药师及患者的紧密协作，临床医师在医学实践中应遵循科学的原则和依据，不能仅凭过时的、不完善的医学理论或相对狭隘的临床经验办事，应通过不断学习和更新医学知识，积极探索与发现临床最新、最佳证据为己任，转变传统医学行为模式，加强循证思维能力与实践，为杜绝抗生素不合理应用提供重要保障。
3借鉴循证医学原则，指导临床医师和临床药师合理使用抗菌药物
3.1以临床最佳证据为中心，实施个体化给药方案
合理应用抗菌药物在很大程度上取决于临床医师的诊疗思路与方法，循证医学对临床医师的诊疗路径提出较为严格的要求，它要求临床医师从患者的临床实际需要出发，不断学习、搜集、整理有关抗菌药物应用的最新的临床研究、临床报告、相关文献、资料等知识，同时，对医务人员评估和利用证据进行临床决策能力也提出了更高的要求。临床医师在诊疗过程中，将获取的临床最佳抗菌药物的证据与患者的实际需要紧密结合，对患者提供合理的个体化给药方案，医务人员科学决策与实施诊疗措施，那么，临床滥用抗菌药物、使用抗菌药物疗程过长等不合理现象将会得到有效遏制。
3.2加强临床医师循证医学教育，将抗生素临床应用实践与循证医学相结合
在传统的临床实践中，临床医师往往较多依据个人临床经验和推论，或是权威报告等，并未对临床不断更新的最新及最佳证据给予充分重视，存在较多弊端，远远不能满足知识更新和临床医学发展的需要。为适应现代医学技术的快速发展，临床医师应加强循证医学教育，转变传统的思维模式和诊疗思路，积极学习并实践循证医学，不断完善知识结构，构建充实的知识储备。当临床医师树立了循证医学的观念后，在临床使用抗菌药物的过程中，会不断了解患者亟需解决的问题，并以此为出发点自觉去搜集、获取和使用临床最新、最佳证据，也将有意识地回顾和比较传统用药模式的有效性，积极寻找证据，同时，结合药物经济学评价，减少药用资源的浪费。在循证医学指导的诊疗过程中，医师与患者会有密切的沟通与有效的合作，加深双方的理解和价值观的统一，会在较大程度上避免不必要的纠纷。
