1 精神病患者的就医概况
国内精神病患者在出现精神障碍时选择的求医方式有：（1）在综合医院内科、神经科诊治；（2）在精神专科医院诊治；（3）求助于迷信、巫术；（4）中医、中药诊治。有研究表明［1］，80年代及90年代患者的求医方式相同，依次为（1）～（4）。国外精神病患者的求医方式主要有：（1）求助于全科医生；（2）求助于非正式机构，如宗教等；（3）求助于精神卫生机构，如社区精神卫生中心。精神病患者多数首诊于非精神科，这一点国内外都有相同的认识。张静等调查显示［2］，95.92%的抑郁症患者首诊于非精神科，伴有躯体不适者则全部就诊于非精神科。杨德森等研究发现［3］，精神分裂症患者首诊于非精神科机构者近2／3。杨福收等报道［4］神经症患者全部在非精神卫生机构就过医，仅有21.8%的精神分裂症患者在最短时间内直接到精神卫生机构就诊，这类患者多数因冲动、攻击、伤人、毁物，家属无法控制而求治，其余患者则反复在综合医院就医。Priest等报道［5］精神病患者主要求助于家庭医生而较少寻求精神科医师或心理医师治疗。在美国东南部调查显示［6］，患有PTSD的老兵在1 a内平均有7次到精神卫生机构求医，但平均有18次到内科诊所求治，到非精神卫生机构求医是到精神卫生机构求医2倍多。在加拿大研究亦发现［7］，华人家庭常把精神病患者关在家里，与外界隔绝，至病情严重恶化才向西医求助，而最后到精神科求助。精神病患者在最终到专科医院求诊前，多经过了曲折的过程，症状长期得不到控制。患者缺乏正确医疗导向、不知该到何处治疗和不情愿或根本不相信自己应到精神卫生机构就诊。结果延误了病情，耽误了治疗的良好时机，浪费了大量的钱财和时间，增加了患者的痛苦。黄鹏钧等［8］调查了70例最终就诊于精神病医院的抑郁性神经症患者的求医方式显示，40%的患者有三个以上的求医处所，在转诊前多数患者辗转于各综合医院，求诊10次以上者达77.1%，54.3%就诊时间≥6 mo。杨德森等［3］研究发现精神分裂症患者从家属发现病情到首次求治，平均延误约3 mo，68.7%的患者拖延≥1 mo，从发病到首次看精神科平均在病后约4 mo；近3/4的受试者在求助于精神科前后曾求助于各种非精神科机构，其中主要为迷信治疗。而中医作为国人广泛应用的一种传统疗法，却极少被精神分裂症患者采用，仅占首诊的6.3%。越是偏远地区的患者，选择到非精神科治疗者越多。与精神分裂症患者相比，神经症患者多求医于非精神科。如求治于综
合医院、中医院、烧香磕头等。另有研究表明［1］，与80年代相比，90年代精神疾病患者精神科首诊前求治于综合医院内科，神经科显著增多，但迷信、巫术仍是应付精神疾病的手段之一(4.46％)。由此说明患者的求医方式仍有误区。
2 影响求医方式的因素
有研究表明求医行为与许多因素有关，如受教育程度、个体所处的亚文化环境、对疾病与健康的认识、个人经历、对症状的感知、评价、态度、居住地与医疗机构之间的距离以及性别年龄、个人的人格特征等。
2.1 求医决定者的文化程度与文化背景
精神疾病有其特殊性，如精神分裂症患者缺乏自知力，求医决定往往由陪护人作出。有人报道［9］约90%患者的求医行为是由其监护人或亲友决定的。决定者文化程度越高，选择到精神卫生机构求医的可能性就越大。杨德森等［3］研究显示，85.2%的求医决定者都是因为“没有认识到病情的严重性”而延误求医，90.9％首诊于非精神科的自报原因经分析是缺少对疾病的正确认识。国外研究显示受教育年限≥12 a的监护人多选择到精神卫生机构求治［10］。文化水平较低的求医决定者，相对缺少医学知识，尤其是精神病学知识，一旦家人患病，往往不能及时利用精神卫生服务机构，而选择他们较为熟悉的、求助便利的迷信等民间治疗［11～14］。Dale等报道苏丹、菲律宾的精神病患者半数求助于宗教治疗，印度和尼日利亚的精神病患者求治于宗教的分别为25.0%和91.0%［15］。提示文化水平及文化背景不同，人们的求医方式也不同。提高整体人群的文化水平，特别是普及精神医学知识宣传与教育，是改善精神病患者到精神病专科求医状况的重要手段。
2.2 病情
精神病包括的种类多，症状丰富，主诉症状包括失眠，情绪低落，躯体不适、妄念、怪异行为、幻觉、言语和思维错乱以及情感冷漠等。患者的起病的形式、症状、自我感觉及对周围环境的影响均有差别。这些都不同程度地影响了患者的求医方式。抑郁症和神经症患者患病后逐步体验到各种症状带来的不适，绝大多数认为自己患了某种躯体疾病，往往通过一系列程序主动或被动寻求医疗服务。CM Shaw， F Creed等［16］对非洲和欧洲部分地区的研究表明，80%的患者是因躯体不适去看医生，而不是因为心理问题。对精神分裂症患者求医行为的研究发现，非急性起病、以“内隐”症状为主、被认为是“躯体疾病”者，多就诊于非精神科中西医。起病急、以“外显”病状为主、被认为是“精神方面的问题”，多求治于精神科。被认为是“鬼神附体”或“搞不清病因”者多求治于迷信宗教等治疗。另有研究发现精神分裂症患者多数由家属送来住院，而神经症患者则家属劝说及自已主动求治于精神卫生机构为主。精神疾病起病形式、临床表现等因素均可影响患者的求医方式。
2.3 获取医疗服务的条件
患者不求助于正式医疗机构而多选择亲友、家庭医生或民间治疗师，主要是后者为求治者所熟悉，求治方便，花费少。有研究表明，家庭经济条件较差、居住农村、到精神科就诊距离远者，多首诊于迷信等机构，反之则多首诊于精神科，这表明求医方式与医疗服务的获得性确有关系。刘铁榜等报道［17］，农村神经症患者总就诊率仅52.5%，而求治于精神科的仅7.5%。另有研究［1］显示，与20世纪80年代相比，90年代求医方式中前往综合医院内科、神经科及其精神专科主动求治的人数增多，差异有显著或极显著性(P
2.4 社会态度
每个人都希望得到社会的尊重和理解，不愿意被歧视，不愿意与社会脱离。而社会对精神病患者有种歧视的态度。所以患者求医就有所顾虑。黄鹏钧等［8］研究显示，54.3%的患者对就诊于精神病医院有顾虑，其中45.7%的患者认为自己不是疯子而无需到精神病医院求治。国外也有报道社会的态度如歧视等影响了精神疾病患者寻求精神卫生机构治疗的方式。在高层次人群中，患有精神疾病的人也会因歧视而不去求治或选择非精神卫生机构求治，即使是患有精神疾病的医生也有这种情况。Reidar Tysen等［18］研究年轻的医生对精神疾病的求医方式表明，尽管需要治疗的量增加了，但求医的量却没有相应的增加，原因之一是他们认为精神疾病和耻辱、歧视等联系在一起。最近报道［19］，荷兰患有精神疾病的医生中三分之二是自己治疗，没有去寻求专业治疗。Sarah Wrigley等也有关于歧视影响求医方式的报道［20］。这与国内杨德森等意见一致［21］。这一方面说明了人们精神卫生知识的贫乏，另一方面也表明人们对精神疾病和精神病医院存在偏见，歧视精神病患者．甚至连医生本身都有这种片面的认识，使人们深怕因为自己是精神病患者而被人瞧不起，因而造成患者不敢到精神病医院就诊，使其得不到有效的治疗。
2.5 非精神科医生对精神病的识别能力
有些非精神科医生对精神病的认识还有些缺乏，从而影响了患者求医。国内有调查显示［4］，只有10%的精神分裂症和18.3%的神经症患者被非精神科医生建议到精神卫生机构就诊。黄鹏钧等［8］研究显示，65.7%(46/70)的抑郁性神经症患者转诊前被诊断为神经衰弱而予以一般镇静催眠药物治疗及健脑药物应用，而且神经症难以被识别或更容易被当作躯体疾病，耽误了治疗，使大量医疗费用浪费。CM Shaw， F Creed等［16］报道非洲加勒比族的精神病患者被非精神科医生认识到有精神疾病的占27%，而在欧洲白人中有52%的患者被非精神科医生识别。由于很多医院现基本上未设立精神科，其内科、中医科医师往往因为专科的限制对精神疾患不能正确诊断治疗，致使就诊的精神病患者得不到有效的治疗。
2.6 目前的治疗水平
现在的医疗水平有了很大的进步，但是还有许多疾病不能完全治愈或控制不复发。这就影响了患者的求医方式以及治疗。有研究表明非洲加勒比族人和欧洲白人拒绝就心理问题求医的原因之一是医生不能解决这类问题，医生只会给药［16］。也有人报道［22］在澳大利亚和维多利亚儿童精神病患者的父母中有38%认为没有任何人能够解决他们孩子的问题。
2.7 年龄和性别
年龄和性别也会对求医方式有影响。有研究显示［10］，在墨西哥的美国人女性求助精神卫生机构是男性的3.1倍。Oliver.MI等［23］报道英国男性较女性较少求医治疗，而且年轻人亦较少求医。杨德森等［3］报道年龄和性别对精神分裂症患者是否求医没有影响，而性别影响其求医机构的选择。
2.8 治疗安排
由于中国的国情，这种情况几乎没有。但在一些发达国家，患者看病需要预约，他们只能按照预约单求医治疗。F.P.M.L.Peeter等［24］报道长时间等待第一次治疗安排是影响患者求医率的原因之一。Orme等都有此方面的报道［10，25］。所以是否及时安排治疗也是影响求医的因素。
诸如人格问题等因素均有不同程度地影响患者的求医方式，这里就不具体详述了。
3 前景
了解不同背景下精神病患者的求医方式，对提高求医率、治疗效果，减轻患者和家属的痛苦，减少家庭和社会的负担都有重要的意义。国民经济、文化福利事业的发展水平，是制约求医行为的重要因素。所以要加快经济发展，提高人们文化、生活水平，改善医疗条件。在现阶段因经费不足，难以马上兴办更多精神病医院的条件下，加强精神卫生知识宣传，普及心理卫生知识，提高人们对精神疾病的认识能力，改善对患者的态度，进而给予患者尊重、理解、关心。加强对基层医务人员进行精神卫生专业理论与技能培训，加强综合医院与精神卫生机构的合作，提高治疗水平，使患者就诊方便、经济、有效。国外在60年代就对精神障碍患者的求医行为进行研究，强调在综合医院中实施心理卫生保健服务的重要性。有报道显示［26］，由于提高了人们的精神医学知识认识与了解，改善了社区精神病患者治疗的条件，德国人对寻求专业治疗有了积极的态度。近年来这方面的理论日趋完善，Godber和Huxley提出精神卫生服务的“过滤模型”［27］，虽然这种“过滤模型”未必完全适用于我国，但在综合医院和社区中加强精神卫生知识的宣传教育，在非精神科医疗机构开展联络精神医学服务，并使各类医务人员掌握一定的精神卫生知识，无疑会对改善精神病患者的求医途径，减轻患者及其家属的心身痛苦和经济负担，促使患者早日康复以及减少社会医疗费用有所帮助。总之，加强精神卫生知识的宣传与教育，提高整体人群的文化素质和精神卫生水平，加强基层精神卫生机构建设，加强综合医院和精神卫生机构合作，提高非专科医生特别是内科医生对精神疾病的识别能力，同时对精神疾病患者求医方式给予指导，是促使精神病患者早期正确就医的重要策略。
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中图分类号:R749.041,R181.32 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)003-175-08
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.03.003
青岛市为山东省经济最发达的城市,总面积10654 km2,为海滨丘陵城市,地势东高西低,南北两侧隆起,中间低凹,其中山地约占全市总面积的15.5%,丘陵占25.1%,平原占37.7%,洼地占21.7%。全市共有人口731万人(2005年初数据),其中市区人口263万人,农村人口468万人。市区分为7个区,农村分为5个县级市。
在青岛市卫生局的领导下,曾于1985和1995年在青岛开展了2次人群流行病学调查,精神障碍的患病率分别是1.7%和2.2%(内部报告),明显偏低。近十年来,青岛市发生了巨大变化,在经济上属于中央计划单列城市,经济发展速度、对外交流、农村城市化进程等与省内其他城市有较大差别,且文化受欧洲等(特别德国)的影响广泛,对外开放程度高。有必要重新了解和掌握青岛精神障碍患病率及病种分布情况,为制定青岛市精神卫生规划提供客观依据。为此,我们于2005年7 月1日至9 月18日在青岛市≥18岁人群中开展了精神障碍流行病学调查。
1 对象与方法
1.1样本计算
参照国内外相关资料和既往青岛的精神障碍流调结果,为计算样本量,假定青岛市精神障碍总的患病率p=10%,则q=1-p=0.90;设定α=0.05,则t=1.96;允许误差δ=0.1p,样本大小计算如下:N=t2pq/δ2=1.962×0.1×0.9/(0.1×0.1)2 =3457(人),另外考虑到数据分析时会进行不同亚组患病率分析及具体精神障碍患病率低等因素,确定样本量为4800人。
1.2 抽样方法
采用多阶段分层整群随机抽样,具体如下:根据经济状况及居住环境等将青岛市划分为4层,即城市核心区(包括市南、市北和四方区)、城市边缘区(包括李沧、城阳、黄岛和崂山区)、农村较发达地区(包括即墨市和胶州市)和农村欠发达地区(包括胶南、平度和莱西三市)。在每一层内,把所辖区(或市)按人口大小顺序编号,用随机数字表随机抽取1个区(或市)。市北区、李仓区、胶州市及平度市被抽作调查现场。
用随机数字表从抽取的每一区(或市)所辖全部街道办事处(或镇)中抽取2个街道办事处(或镇)、从抽取的每个街道办事处(或镇)中随机抽取2个居委会(或村)、从抽取的每个居委会(或村)的所有住户中抽取300户。最后,共抽取8个居委会和8个村,即16个调查地点4800户。
到达每个抽样户后,抽样人员填写该户的“家庭一般情况调查表”,首先登记最近6个月至少一半的时间住在此户的人,用随机数字表选出一个≥18岁的个体作为调查对象。
1.3 样本特征
共调查≥18岁居民4800人,其中拒绝或无法完成筛查者24人。有效样本4776人:城市2380人,农村2396人;男2211人,女2565人;18~34岁1017人,35~49岁1606人,50~64岁1242人,≥65岁911人;受教育程度:文盲751人,小学1103人,初中1786人,中专或高中815人,大专或本科319人,硕士2人;婚姻状况:未婚521人,现婚或同居3768人,丧偶422人,离婚或分居65人;职业:农民1595人,工人774人,技术人员或行政干部259人,个体户或临时工473人,学生或家庭妇女255人,无业或失业328人,退休或其他职业1092人(22.9%)。
1.4调查方法
采用两阶段调查法。在获得调查对象的书面知情同意后,由精神科护士用筛查量表进行调查,根据筛查结果将其分入精神障碍高、中、低危险组。然后由不了解筛选结果的精神科医生对不同比例的高、中、低危个体进行诊断检查。正式调查前,所有调查员接受了统一培训,调查医生培训1个月、调查护士2周、抽样管理人员1周。
1.5工具
1.5.1 筛查工具
用扩展的一般健康问卷(GHQ-12)[1-2]和精神障碍8项高危因素[3]筛查条目筛查调查对象。GHQ总分≥4分或存在8项高危因素之一者为高危,1～3分中危,0分低危组。8项高危筛查项目见文献[4]。
此阶段调查包括认知障碍筛查,评估“简易智能状况检查(MMSE)[5]和精神发育迟滞/痴呆诊断表” [2]。完成一份筛查大约需要15~20 min。在正式调查期间,共随机抽取464人完成独立的筛测(盲法),调查员就筛查结果的归类(高、中或低危组)的一致性好,加权Kappa=0.99。
1.5.2 诊断工具
诊断标准为国际通用的美国《精神障碍诊断与统计手册第四版》(DSM-IV)[6]。诊断工具为由华西医科大学翻译、北京回龙观医院略做修改的、半定式的《DSM-IV-TR轴I障碍用临床定式检查》(SCID-I/P)。对于符合精神障碍诊断标准者,收集其既往求医经历,并用功能大体评定量表(GAF;DSM-IV轴V)评估其功能受影响程度。将GAF得分≤60分作为精神障碍对其功能影响程度中等到严重的划界值。完成1例SCID调查约需45~100 min。
1.6 一致性检验
流调培训期间, 8名承担筛查任务的精神科护士对12例受试者进行了一致性测评, GHQ评分的Kappa值为0.89～0.98。7名精神科医生进行了SCID-P一致性测试,一致性在95%以上。
正式调查开始后的第1个月内,所有完成SCID检查的被试均需接受独立重测(盲法);1个月后,每完成20例SCID-I/P初测,分为有诊断组和无诊断组,每组各随机抽取1例接受独立的重测。共408例进行了两次SCID-I/P检测,无结果不一致案例。
1.7 统计方法
使用EpiData3.1建立数据库,采用双人双输入制。完成数据库清洁后,用SPSS15.0软件进行分析。按照高、中、低危组中各自符合SCID诊断的比例及课题设计特征、整群和抽样框架(青岛市610万≥18岁人群)的特征对精神障碍的患病率进行调整。组间比较采用的是SPSS 15.0 版本“复杂样本”分析中的logistic回归模型。本报告仅考虑最近1个月的主要诊断。方法学具体内容见相关文献[3,7] 。
2 结 果
2.1 各种精神障碍的患病率
根据GHQ总分,4776人中高危776人、中危523人和低危3477人,相应完成SCID检查者分别为762人、97人、200人。调整后精神障碍最近1个月总的患病率(现患率)为21.96 %。3种最常见的疾病类别为心境障碍、焦虑障碍和物质使用障碍。最常见的特定精神障碍为广泛性焦虑障碍、酒精使用障碍、重性抑郁障碍和心境恶劣障碍。未特定精神障碍除外后,总的现患率为20.51%(表1)。
2.2 性别、居住地与患病率的关系
与女性比,男性心境障碍、焦虑障碍的现患率较低(OR=0.69,0.57~0.83;OR=0.32,0.21~0.49 ),但物质使用障碍的现患率较高(OR=70.81,41.83~119.88),因此男性总的现患率略高(OR=1.18,95% CI为1.09~1.28)。针对具体疾病,男性重性抑郁障碍、惊恐障碍和广泛性焦虑障碍的现患率均低于女性,但其酒精使用障碍明显高于女性(表2)。
农村和城市相比,精神障碍总的现患率差异无统计学意义;各诊断组的现患率差异也无统计学意义。针对具体疾病,城市心境恶劣障碍、镇静-催眠-抗焦虑剂使用障碍的患病率高于农村(表3)。
2.3 就诊情况和残疾程度
符合DSM-IV精神障碍诊断标准的780人全部有就诊和精神障碍残疾程度方面的信息。经过调整后,仅6.46%的有精神障碍者曾经因心理问题在医疗机构就诊,仅5.10%曾在精神科就诊,4.19%曾在精神科住院治疗。在有精神障碍的人群中,36.97%精神障碍对其功能的影响程度为中等到严重;在这些人群中,13.99%曾因心理问题在医疗机构就诊,12.45%曾在精神科就诊,10.06%曾在精神科住院治疗。
3 讨 论
对于多数常见的精神障碍,我国诊断标准与国际标准类似,但缺乏公认的诊断问卷,难用于流行病学调查。因此,本研究使用国际公认的诊断标准DSM-IV(包含未特定精神障碍在内)、调查方法、筛查工具和半定式的SCID-I/P诊断问卷进行调查。
本研究样本的代表性较好,拒绝率和未完成率很低(共0.5%),调查员之间的一致性好,因此,本结果基本上能反映青岛市成年人群精神障碍总的流行情况。但是,因样本量不够大,不能满足某些罕见精神障碍患病率调查的要求,调查得出的患病率的95%可信区间会较宽。
青岛市成年人群精神障碍总的现患率为21.96%。此结果高于浙江省2001年的流调结果(≥15岁人群精神障碍的患病率17.27%)[8];且显著高于其他调查结果,如江西省2002年的调查结果(≥15岁:2.98%,不含神经症、药物依赖和人格障碍,ICD-10诊断标准)[9]、1982和1993年全国十二和七个地区的调查结果(≥15岁:时点患病率分别为0.91%和 1.12%,不含神经症,ICD-9诊断标准)[10-11]。精神障碍现患率的明显升高,不能简单解释为随年代推移精神障碍的患病率较以往大幅上升了。调查结果的不同,除了有年代因素和样本构成不同的影响外,主要与调查方法、调查工具、诊断标准和调查人员等不同有关。如世界卫生组织在14个国家开展的精神卫生调查,用CIDI作调查工具、DSM-IV作诊断标准、非精神科人员如大学生作调查员,各国≥18岁人群12个月精神障碍患病率波动范围很大(4.3%~26.4%);即使在同一国家,如中国的北京和上海,患病率也有2倍的差异(分别为4.3%和9.1%)[12-13]。再如,美国用DIS作调查工具、DSM-III作诊断标准,发现≥l8岁人群的时点患病率为15.4%[14];新加坡 用GHQ筛查、CIDI确诊,用ICD-10作诊断标准,发现l4～65岁人群中轻性精神障碍(抑郁和焦虑障碍为主)的时点患病率为16.6%,其中华人为17.4%[15]。因此,为了提高我国精神障碍流调结果的可比性,有必要科学规范调查的各个环节,并对不同流调方法开展比较研究。
青岛市成年人群最常见的3类精神障碍依次为心境障碍(7.28%)、焦虑障碍(6.31%)和物质使用障碍(5.47%)。这和潍坊市2005年流调结果接近 [16]。最常见的特定精神障碍为广泛性焦虑障碍(5.41%)、酒精使用障碍(5.33%)、重性抑郁障碍(3.43%)和心境恶劣障碍(2.72%)。提示:青岛市成年人群的心境障碍、酒精使用障碍日益突出,特别是在酒文化日趋盛行的山东,需引起政府和社会各界的重视,采取有力措施预防与控制相关问题。
另外,青岛成年女性精神障碍总的患病率略低于男性,而山东省1984与1994年的调查结果均显示女性精神障碍的患病率高于男性[17]。虽然女性心境障碍和焦虑障碍的患病率高于男性,但男性物质使用障碍(尤其是酒精使用障碍)显著高于女性,从而逆转了总体患病率的差别。
Judd等[18]认为,尽管传统认为城市的焦虑障碍、抑郁障碍、物质使用障碍患病率高于农村,但现有的资料尚不能证实两者确实存在差异。本研究结果支持此观点,青岛农村精神障碍总的患病率与城市差异无统计学意义。
总之,本研究结果显示,青岛成年人中21.96%现患精神障碍;在有精神障碍者中,36.97%的功能影响程度为中等到严重,但仅6.46%曾经因心理问题在医疗机构就诊。因此,精神障碍是青岛市迫切需要解决的重要公共卫生问题,有必要在青岛市开展和落实全面的精神卫生规划并定期评估其实施效果。
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2008年10月，据中国CDC精神卫生中心培训部主任唐宏宇称，我国精神疾病防治呈现了发病人数显著上升与能够提供的服务明显不足的矛盾[1]，由此将精神专科人才需求带入了人们的视野。2012年，卫生部重点中提出：探索建立专科护士培训制度，加强重症监护、急诊急救、血液净化、肿瘤和精神护理专业的培训基地建设。体现了国家对精神科护理工作的重视。但是由于我国精神科护理起步较晚，精神科护理人员稀缺，为调查护理专业学生对该类科室的价值取向，指引学生根据医院需要，做出相应的调整从而更好地为精神疾病患者服务，本文对护生精神科护理就业现状与前景展望进行了综述。
1 精神科护理的现状
随着我国经济快速的发展，人们的竞争压力越来越大，精神疾病的发病率也逐年提高。然而这些精神疾病患者中有90%以上的人群没有求助过精神科医生。而精神疾病的管理、预防、治疗、康复非常的重要，可见，人们对于精神专科的认识远远不足。在全国建立的国家级精神护理专业培训基地中，精神科护理人员的流失最为严重，已成为全世界普遍存在的问题。精神卫生专业人员不仅数量不足，而且整体水平不高。我国现在急需要大批量的具有高素质的精神科医务工作者。而护理专业人才缺失尤为突出。
2 精神科护理范畴
精神科护理方向可分为专科护理、社区护理、个案护理及病房护理四个方面。
2.1 专科护理：要求从业人员为患者提供专业治疗和疗养环境，保证生活质量，加强基础护理。护士应当能够通过病人面目表情及肢体语言，预知发现病人的危险行为。
2.2 社区护理：是一种从西方引进的精神治疗、护理及管理的方式，但在我国卫生服务体系中发展缓慢，社区护理从业人员数量匮乏，主要是我国缺乏统一规划和经费投入，地方政府不够重视等原因造成。
2.3 个案护理：是卫生保健服务的普遍模式，它强调了服务的连贯性，对于病人的身心护理有极大帮助。若能持续推动发展，对于节省国家资源、提高护理服务质量有极大帮助。
2.4 病房护理：是采用国际上的风险评估分级化管理，将红色级别患者送至专科精神卫生机构医治，黄色级别患者送至防治机构，绿色级别患者在家庭或社区康复即可。
从资料显示，我们可以看出随着管理模式的改进，精神科护理的范畴逐渐扩大，对精神病人的护理也向开放式管理逐步改进，卫生服务体系逐渐完善。
3 精神科护理的前景展望
随着社会和医学上的不断进步和发展，人们生活质量在不断提高的同时会出现各种各样的精神问题。这时，作为精神科的医疗和护理工作显得尤为重要。俗话说：“三分治疗，七分护理”。作为一名精神科的护理人员，不仅要有丰富且扎实的理论知识和临床技能，还要有丰富的人文关怀，有耐心，有一颗恻隐之心，才能更好的服务于患者。
根据精神科护理工作的现状和范畴来看，精神科护理人员的工作面临着极大的困境和机遇。面临的困境主要是在校护理专业的学生缺乏对未来职业的规划与指导，对精神科护理工作的认知度有限，对精神科护理工作感到恐怖已经成为了一种根深蒂固的心理认知状态。同时，作为院校教育，也缺乏针对精神专科方面的护理教育，不仅是在理论上、临床见习、实习上，甚至是思想上，导致精神科护理教育的滞后。不管是本科还是专科的护理教育上，都缺乏规范化的教材学习指导和精神科护理工作的培训。由于精神科工作具有高风险性，高强度性等特殊性，多数护理人员对精神科工作具有恐惧和抵触心理。在工作方面，他们每天都要面对精神疾病的患者，既要预防遭到患者的攻击、殴打，又要确保护理工作的准确和到位性，且精神科患者多不能正常表达自身感受，在不受控制下易发生伤人、自残、逃跑等状况[2]，会给护理工作造成一定的压力。其次在社会和生活方面，由于社会上的一些歧视、不认可，还有家人的反对、不理解，导致精神科护理人员的流失，而在精神科工作的护理人员少，且工作量超负荷过大，又加上患者的不配合，长期循环造成护理人员的精神高度紧张、焦虑、抑郁、自卑。而在如此超负荷工作量的前提下，护理工作人员的福利并没有得到相应的保障，形成了一个超负荷工作却低收入保障的工作模式。
从就业前景来看，精神科护理工作的机遇也是不容小视的。随着国内外医疗卫生事业的发展以及对护理人员的需求增加，护理人员的缺乏已经成为一种紧张的形势。这对于护理就业也有一个多向的选择，就业竞争压力也相对较小。为了更好的应对新的挑战，精神科的护理事业也需不断的调整和创新。目前，我国的社区护理工作虽然有了一定的发展，但是与国外的发展还是有一定的差距；促进社区化精神卫生服务，让精神疾病的康复工作重心向社区转移，使精神卫生服务可以更完善、及时、经济、有效地进行，进一步发展社区精神护理工作。同时，大力推行“社会化、综合性、开放性”管理，完善护理教育和知识结构，加大精神专科护理的临床护理力度，推行此模式促进精神疾病防治，多学科，跨部门协作，不仅仅局限于依靠精神专科护理人员和医疗机构，更要组织和动员全社会力量参与，特别是患者的参与，发挥家庭在监护的方面的积极作用。国家和政府不断提高和完善护理人员工作工资福利的待遇，护理人员在社会上的地位也有所改观并得到认可。此外，结合个人状况，还可以考虑出国发展，更好的学习国外先进护理技术和经验，保持终身学习的热情，从事精神科工作也是对自身能力的不断提高，是一个挑战自我，挑战极限的机会。
因此，充分借鉴国外先进的护理技术和管理方式，结合我国精神科护理的实际实况，积极的发展我国精神科护理卫生事业，多方面去不断提高和完善服务质量，使我国的精神卫生事业不断进步和发展。
4 精神科护理教育
在世界范围内，对精神科护理的课程也要求不一，一些国家多采用专门教育模式，要求学生在入学时就选择好今后的执业方向，然后根据其选择的方向接受相关方面的课程教育和培养，学生毕业后也只能在相关领域进行护理实践。这种教育模式在一定程度上关注了精神科等专业的特殊性和实践性。对于精神课护理课程的设置，我国对护理专业学生要求培养具有从事临床护理、预防保健、社区护理的能力，能在各类医疗卫生、保健机构从事临床护理、预防保健和社区护理工作的综合性专业人才，相对于精神科的特殊性缺乏针对性。而且大多数的护生对精神科护理的认识并不十分充分，加上文化程度及精神科护理的特殊性对学生的影响，使得绝大多数护生，特别是高学历护生毕业后选择精神科从事护理工作的寥寥无几[3]。因此，进一步合理安排护生在校期间的进行系统的精神科知识学习，不断加强和深化学生对精神疾病和精神疾病患者的认识非常重要。
参考文献
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）04-0035-02
创新是一个民族进步的灵魂，是一个国家兴旺发达的不竭动力，这是同志1995年在全国科学技术大会上得出的科学结论。从辩证法的角度说，创新包括肯定和否定两个方面，从而也就包括肯定之否定与否定之肯定。前者是从认同到批判的暂时过程，而后者是一种自我批判的永恒阶段。所以创新从这个角度来说就是一种“怀疑”，是永无止境的，更是批判精神的一种体现。科技作为第一生产力在西南后发展地区的经济、政治、文化表现上后劲不足，为打破这种局面，这就需要众多具有创新能力的人才来发展，在西部大开发的政策扶持之下，后发展高校的教师不能固步自封，要培养出具有独立的怀疑精神，不轻易承认任何绝对、永恒、神圣的事物，对观念、事物以及人们的行为进行深入反思，敢于发出质疑，深入地考察和分析问题的理科生，在此基础上寻求解决实际问题的合理途径。为此，培养出具有批判精神、富有创造力的大学生来促进西南地区的进步是时代赋予西南后发展高校的历史使命。
一、批判精神的内涵
批判是价值意义上的超越，其目的在于“协调当下的秩序与其价值目的之间关系的努力，是区别现象与本质的努力，是考察事物的基础的努力。”[1]批判就要怀疑那些看似明晰和正确的东西，并揭示事物的原貌，改变事物现状从而达到应达到的境界。即马克思所指出的：“使现存状况革命化，实际地反对和改变事物的现状，摆脱现实束缚，在批判旧世界中创造一个新世界。”[2]批判精神是一种不轻易说“是”而是敢于说“不”的精神；是一种不甘受陈规陋俗约束的精神；是一种勇于对人们所持的常识反思的精神；是一种去粗取精、去伪存真的精神。批判教育学的“批判精神”的创始人保罗・弗莱雷认为教育的目的是培养人的批判精神，应该激励学生成为具有批判精神的公民，使其成为能动的、具有独立意识的、有社会责任心的政治主体[3]。
二、西南后发展高校理科生现状
在科技是第一生产力的今天，西南地区经济的振兴需要大批少数民族理工科技人才。但由于我国经济发展存在区域性不平衡，西南少数民族地区受经济和区域因素的制约，后发展高校的理科生创新能力和批判精神缺乏，综合素质薄弱，思辨能力差，因此，实施西部大开发战略的过程中少数民族科技人才高度匮乏。以少数民族较为集中的西南六省为例，2002年平均每万人中科技工作人员才有4.1人，而国内几个发达地区平均有16.3人，相差近5倍之多[4]。
1.生活阅历简单，精神世界固步自封。西南后发展高校理科生的生源多数来自老、少、边、穷的民族集聚区，这些地区交通落后，经济发展缓慢，人们物资生活匮乏。学生们为了跳出“农”门，精神世界的追求被考大学的唯一目的所取代，精神生活应有的丰富性没能得到应有的张扬。由于生活在贫困地区，西南后发展高校理科生获取信息的渠道狭小，视野狭窄，外出实践和学习的机会很少，接受新知的能力更弱，生活经历和社会实践断层，精神世界只能从书本上而不是从社会生活中得到应有的启迪。
2.自卑心理强，思想易偏激。由于受本地区发展水平、本民族和家庭习俗的影响，西南后发展高校理科生知识结构不合理，人文素养积累不够，语言基础、表达能力、理解能力和驾驭文字能力弱，专业学习困难，造成厌学的现象。另外，社会环境的复杂以及市场经济的竞争等等，使他们背负沉重的精神负担，他们往往自我评价失衡，对自己的知识、能力、发展失去信心，对一些社会问题容易产生片面甚至错误的看法，甚至有时还会出现过激的行为。
3.遵从古训，信奉权威。自古以来，中国人对祖先就有一种顶礼膜拜的心理，认为遵从古训古道是对祖先的敬重和孝顺，西南地区的学生受此影响更为深重。另外，西南后发展地区学校教育过分重视智育教育而轻视其他方面素质尤其是科学精神的培养，学生长期受“传递―储存”应试教育模式的影响，学生机械学地习书本知识而缺乏怀疑、求实、探索精神，相信书本，唯书唯师，迷信权威已成普遍现象。
4.社会责任缺乏，创新意识薄弱。西南地区经济欠发达，经济决定上层建筑。西南后发展高校的学生80%以上来自农民家庭，他们靠土地生活，靠老天赐予的收成吃饭，因此他们习惯于安于现状，不求变化，听天由命，缺乏对社会制度、社会现象的认知，缺乏对社会责任的考虑。由于认识水平和视野限制，他们的人生观、价值观主要体现在自身的成长定位于本民族、家族或个人身上，而缺乏对国家利益和全民族长远发展的考虑。
三、培养理科生批判精神的必要性
批判是大学对社会应负的责任，美国著名教育家赫钦斯指出，“如果在一所大学里听不到与众不同的意见，或者它默默无闻的隐没于社会环境中，我们就可以认为这所大学没有尽到它的责任。”[5]科学只有在怀疑和批判中才能前进，如果没有科学人才之间的批判和自我批判，就没有创新，科学技术就会永远停滞在原有水平，最终不能促进国家的进步，培育学生的批判精神是增强国家竞争力的要求。从教育自身的意义和功能看，培育理科生的批判精神是西南后发展学校教育的当务之急。
1.批判精神能够促进学生创新性思维的发展。批判精神是创新性思维的原动力。培养学生的批判精神有利于激励学生打破传统思想和思维模式的禁锢，树立标新立异的信心，形成主动的、独立的思维方式和习惯，为开发创新性思维、提高创新能力和培养创新人才奠定基础。
2.批判精神能够促进学生独立而高尚的人格发展。现代高校教育应重视发展学生的个性和开发学生的潜能，促进学生的个性发展。在个性发展这一过程中，批判精神的培养起着至关重要的作用。培养批判精神可以使学生以缜密的逻辑、思辨的方式迅速获取自我发展所必须的知识、技能和经验。
3.批判精神能够促进学生科学的价值观的发展。批判精神的培养有助于引导学生在学习中明辨是非，坚持正确的价值取向，运用批判的观点，在现实的价值冲突中识别观点，在比较鉴别中确认观点，在探究活动中提炼观点，进而形成理解、认同和正确的价值标准。只有具有批判精神的人，才能用批判的眼光看待问题，提取有价值的信息，获取解决实际问题的最佳途径。
四、培养理科生批判精神的途径
1.夯实理论基础，确保批判的有效性。批判不是无端指责，批判要求有理有据。学生具备了一定的理论基础，在他们的脑海里形成了一定的知识结构和理论框架，他们才可以将其掌握的理论作依据进行有效的批判。一般来说，准确、敏锐、深刻的判断能力是以广博而深厚的知识为基础的。
2.采用苏格拉底式教学，激发理科生的批判意识。大学教育的目的就是使学生参与有史迄今的“伟人对话”，使对话能继续下去。大学想要培养具有批判精神的人才，就应该通过苏格拉底式的对话式、启发式的教学方法来激发学生的批判意识，贝弗里奇曾说“确切地陈述问题有时是向解决问题迈出了一大步。”[6]因此，传统的理科基础理论教学中，绝大部分时间是教师主讲，学生只是单纯的知识接受者的状况应着力改进。基础理论课前要求学生阅读相关教材内容，课堂上先由学生对教材的内容、知识结构等陈述个人的看法，然后再组织课堂讨论。教师既要科学安排教学内容，又要设计好课堂的时间分配，让更多的时间和空间留给学生，使学生成为学习活动的真正主体。在批评、讨论、质疑、争论的教学模式下激发学生的批判意识，以此来培养理科生的社会责任感和独立而高尚的人格。
3.培养问题意识，加强理科生批判精神的内驱力。科学研究始于问题，提出问题对科学研究来说意义重大。正如爱因斯坦所说：“提出问题往往比解决一个问题更重要，因为解决一个问题也许仅是一个数学上的或实验上的技能而已，而提出问题、新的可能性、从新的角度去看旧的问题，却需要创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步”。[6]传统教育使学生养成了以书本为标准，以教师为权威的思维定式，理科生普遍缺少批判的眼光。因此，要改进理科生的课后作业仅仅是解答课后习题的传统，鼓励学生对教材中的公式、推导、实验原理及过程等等，寻找问题、提出问题，并要求学生对发现的问题进行陈述。现代认知心理学认为，问题能揭示事物的矛盾，激发学生的认知冲动，促进学生主动地、富有个性化地学习，从而转变西南后发展高校学生厌学的现象。
4.发挥教师的表率作用，强化理科生的批判精神。正所谓言传身教，在理科教学中对学生批判精神的培养离不开教师的表率作用。一个仅仅只会传达知识，不具备基本的批判精神的教师，无论讲得多么动听，他对学生的说服力和影响力都会大打折扣。一个理科教师如果想成功培养学生的批判精神，那么他自己必须是一个具有批判精神的人，只有具有批判精神的教师才能协助学生认清各种意识形态、权力与知识之间的关系，使学生能在复杂的问题中批判性的提取有价值的信息，最终获取解决问题的有效途径。
科学教育的根本任务是培养学生的科学素养，而理性求知精神、实证求真精神、质疑批判精神、开拓创新精神则是科学素养的重要组成部分。批判精神虽然属于非智力因素，但它在学生学习活动中起着引发、激励、定向、强化智力活动的作用，它与智力因素相互制约、互相促进。因此，西南后发展高校的理科教学除了注重智力因素的培养外，更应重视学生非智力因素的培养，尤其是批判精神的培养，以此激发他们的创造力，促进他们积极承担起服务西南地区经济建设，奉献社会的使命。
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中图分类号:R749.01,R181.32 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)003-0183-08
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.03.004
甘肃省位于相对落后的西北地区。天水市是甘肃第二人口经济大市,地处黄土高原、黄河流域和长江流域交汇处,属沟壑网梁地带,平均海拔1100米。全市辖2区(秦州区和麦积区)5县(清水、秦安、甘谷、武山和张家川回族自治县),共有71个居委会、3041个村、797017户,面积14319 km2,人口345.64万人(2004年)。经济以农业为主,以工业和劳务输出为辅,2004年劳务输出约51万人左右。城市人均年收入5820元,农村1330元[1]。到目前为止,甘肃省尚无全省或地区精神障碍流行病学调查资料。本次调查旨在全面了解天水市各类精神障碍的患病率及分布特点,为天水及甘肃省政府制订精神卫生规划提供科学依据。
1 对象与方法
1.1 样本量计算
在全市范围内采用多阶段分层整群随机抽样的方法。本次调查样本量是按照精神分裂症的患病率(其患病率较低)来计算:根据文献精神分裂症的患病率约为0.9%[2-5],即患病率p=0.009,q=1-p=0.991。设定误差范围δ=0.002,第一类错误α=0.05(即ua=1.96),计算样本量:n=(ua2×q×p)/δ2=(1.962×0.991×0.009)/0.0022=8565(人)。考虑到城乡、男女等亚人群分析,将样本量增加到10000人;为保证实际完成足够的样本量,又将样本量扩大20%,最后确定样本量12000人。
1.2 抽样方法
采用多阶段分层整群随机抽样,研究对象均≥18岁。由于张川回族自治县方言重,语言交流困难,将其排除,剩余的2区4县列入抽样框架。2004年张川县除外全市人口3145300人,≥18岁者占74.1%;文盲26%,初中以上受教育程度52%;城市(秦州区与麦积区的城区人口)558385人(≥18岁者占73.5%),农村2586915人(≥18岁者占74.2%)[1]。两区既有城市人口又有农村人口,城市人口为城市样本,农村人口为农村样本,所以有2个城市框架和6个农村框架。因天水城市与农村人口比例为1∶6,并且城市居民的拒绝率明显高于农村,因此样本量分配如下:城市2000人,农村10000人。然后根据各框架人口数占全市总人口数的构成比,确定各框架的样本量。
将各框架所属街道和乡镇按人口数从大到小排列,用随机数字表抽取每个框架内的街道或乡镇。每个城区框架从所辖街道中随机抽取2~3个街道,每个街道从所辖居委会中随机抽取2~3个居委会。6个农村框架按所辖乡镇数各自抽取3~4个乡镇,根据乡镇所辖人口数确定乡镇样本量。根据抽样乡镇所辖各村的人口数,将全部村由大到小对排列,从每个乡镇抽取2~5个行政村;全市共抽取了5个街道的12个居委会,20个乡镇的55个行政村。每个抽样居委会或村,根据户数抽取100~200户。
将抽样户居住成员(近半年有一半或以上的时间在此居住,无论是否有当地户口)记录在家庭一般情况登记表上,用随机数字表抽取一名≥18岁的成员为调查对象。
计划样本量12000人,占抽样框架全部67个村及居委会≥18岁人口数的14.22%(12000/84395);农村占相应农村人口的15.42%(10000/64862),城市占10.24%(2000/19533)。
1.3 对象
本调查实际抽取11359人,其中抽取户无人居住313人,拒绝643人,累计上门3次均不在145人,因身体原因不能接受调查7人,因精神问题不能接受调查2人(通过调查家人完成SCID),最终完成筛查10249人。其中,男5519人,女4730人;年龄18~98岁,平均(45±13)岁;受正规教育年限0~18年,平均(5±4)年。人口学资料齐全者10243人;婚姻状态:未婚522人,已婚9121人,丧偶465人,分居或离婚82人,再婚52人,同居1人;居住方式:与亲属同住9636人,独居503人,集体宿舍102人,其他2人;职业:农民8181人,工人或服务人员586人,专业技术或行政管理人员543人,离退休或病退472人,个体户或临时工142人,无业或失业167人,学生或家庭妇女152人;医疗费用来源:自费9101人,医保955人,公费100人,合作医疗73人,商业保险14人。
1.4工具
采用两阶段调查方案。第一阶段筛选工具包括一般健康问卷(GHQ-12)[6-7]、8项心理健康问题[8](危险因素)、人口学特征、认知障碍筛查和简易智能状况检查(MMSE)[9]等。筛查需要25~45 min。第二阶段调查诊断工具为美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-IV)[10]轴I障碍临床定式检查患者版(SCID-I/P)[11]。SCID-I/P调查时间一般35~45 min,精神障碍患者60~100 min。对于有精神障碍者,收集其既往求医经历,并用功能大体评定量表(GAF;DSM-IV轴V)评估其功能受影响程度,将GAF得分≤60分者划分为精神障碍“中等到严重功能损害”。
1.5 研究程序
预试验和高中危人群划分:2004年8月-11月用筛查阶段调查表对2000人进行了预试验。根据预试验结果,将GHQ总分≥4分或8项心理健康筛查问题任一项的答案为“是”者划为高危人群,GHQ总分1~3分为中危人群,0分为低危人群。
正式调查:2005年4月20日至11月30日正式入户调查。在护士完成筛查后的1~3天内,再由精神科医生(工作≥5年)进行SCID检查。此调查获得了医院伦理委员会的批准和被试的知情同意书。为保证调查质量,在完成初测后7~10天内安排一定比例的盲法重测。共有461人完成2次SCID评定,2次评定Kappa=0.90;对2次结果不一致案例,则全组医生讨论确定最后诊断。
1.6 统计方法
用SPSS 15进行统计学分析。计算患病率时,仅考虑最近一个月的主要诊断。首先根据高、中、低危人群中患病人数所占比例粗率进行调整,然后再进行调整,使结果推广至天水市230万≥18岁的人口。方法学具体内容见相关研究[8,12]。
2 结 果
2.1精神障碍的患病率
根据GHQ总分,10249人中高危1831人、中危1619人和低危6799人,相应完成SCID检查者分别为1737人、257人、744人。共查出33种精神障碍。2005年天水市≥18岁人群中精神障碍的现患率(最近1个月)为17.90%(包括精神发育迟滞和痴呆),终生患病率为21.35%(95%CI:19.01%~23.89%)。精神障碍(除未特定精神障碍外)总的现患率为13.41%,终生患病率为16.93%(95%CI:14.91%~19.16%)。在各组精神障碍中,最常见的依次为心境障碍、焦虑障碍、物质使用障碍和精神病。单病种排在前6位的依次是酒精使用障碍、重性抑郁障碍、未特定焦虑障碍、未特定抑郁障碍、精神分裂症和心境恶劣障碍(表1)。
2.2 患病率性别分布比较
女性心境障碍和焦虑障碍的患病率高于男性,但男性物质使用障碍的患病率高于女性。具体到各病种,女性重性抑郁障碍、未特定抑郁障碍、惊恐障碍、无惊恐障碍史的广场恐怖症、特殊恐怖症、强迫症、创伤后应激障碍、躯体化障碍和疼痛障碍的患病率明显高,而男性酒精使用障碍、精神分裂样障碍和源于躯体状况的精神病明显高(表2)。
2.3 患病率城乡分布比较
农村心境恶劣障碍和特殊恐怖症的患病率较高,城市未特定抑郁障碍、不伴惊恐障碍的广场恐怖症和酒精使用障碍明显高(表3)。
2.4 就诊情况和功能损害程度
1129人符合DSM-IV精神障碍诊断标准,其中1125人(99.65%)有就诊和GAF方面的资料。经调整后,仅8.58%精神障碍者曾因心理问题在医疗机构就诊,5.29%曾在精神科就诊,3.91%曾在精神科住院治疗。在有精神障碍的人群中,37.10%精神障碍对其功能影响程度为中等到严重,其中18.26%曾因心理问题在医疗机构就诊,11.95%曾在精神科就诊,8.89%曾在精神科住院治疗。
3 讨 论
精神障碍总的患病率及一些具体病种的患病率在不同地区、不同年代存在差异[2-5,13-18]。本调查采用DSM-IV诊断标准及SCID-I/P半定式检查,获得甘肃省天水市≥18岁人口精神障碍总的现患病率为17.90%(包括精神发育迟滞和痴呆);未特定精神障碍除外,总的现患率为13.41%。2001年浙江省采用的调查方法及诊断标准与本调查相似,调查对象为≥15岁人口,精神障碍总的现患病率为17.27%(不包含精神发育迟滞和痴呆)[5];河北省2004年至2005年开展的流调所用方案及工具与本研究相同,得出该省≥18岁人口精神障碍的现患病率为16.24%(包括精神发育迟滞和痴呆)[18]。天水、浙江和河北的调查结果与国外的一些报告结果接近[2,13],但明显低于某些研究结果[14-15],明显高于国内1982年、1993年部分地区及山东和江西的调查结果[3-4,16-17]。这可能与调查方法、工具、调查员构成、诊断标准、调查人群构成不同有关。
本文中重性抑郁障碍的现患率为2.73%,与有关报道[5,18]基本一致。精神分裂症的现患率为1.39%,较国内相关报道[3-5,16-18]高,需进一步探讨其原因。酒精使用障碍的患病率亦较高(3.16%),略高于浙江(2.92%)[5],明显高于河北(1.99%)[18];这可能与西北寒冷地区的饮酒习俗有关。痴呆的患病率(0.06%)明显低于河北(1.68%)[18]、江西(阿尔茨海默氏病≥15岁0.08%)[17],与1993年七地区的数据接近(阿尔茨海默氏病≥15岁0.04%)[4]。
尽管女性和男性总的精神障碍患病率差异无统计学意义,但女性精神障碍的患病率比男性高4.23%,仍有实际意义;且不同性别具体精神障碍的患病率不同。这与有关报道相似[5,18]。另外,尽管城市总的患病率(20.59%)高于农村(17.33%),但差异无统计学意义。城区酒精使用障碍明显高于农村,此结果与浙江、河北的结果[5,18]相反,可能与各地经济发展水平、风俗习惯(特别是饮酒习惯)有关。
此次流调样本的代表性好,基本能反映甘肃天水市成年人群精神障碍的患病情况但还存在以下不足:(1)调查时间在4月-11月,外出务工人员尚未返家,调查对象有一定的偏倚,但在分析时已对人口构成和性别进行了相应调整,估计这种影响不大;但是,如果滞留在家的青壮年患病的几率高于外出务工青壮年的话,那么此调查结果中有关青壮年精神障碍的患病率可能会偏高。(2)人们对精神障碍的认识不足,加之周围社会对精神障碍患者的歧视,可能会使被试回答问题时有所掩饰,使调查结果有可能低于实际的患病率。(3)根据调查要求,对部分被试在首次完成GHQ或SCID后7~10天内进行重测,由于部分被试外出或拒绝,从而影响完成重测的数目。(4)城市居民样本量小,调查难以得出罕见精神障碍在城市人群中的确切患病率。
致谢:该课题为北京回龙观医院临床流行病学研究室费立鹏教授和中国协和医科大学张学教授负责的中华医学基金会(CMB)资助的“提高中国精神卫生研究质量并赞助开展多个高质量小型研究项目”,并获得天水市科技攻关项目资助。
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一、科学精神与人文精神的内涵
人类文化大体可以分为科学(文化)和人文(文化)两大部分、两大领域。两种文化分别体现着不同的人类价值追求和精神气质，从而形成了科学精神和人文精神。
科学是人类独特的文化形式，是人类精神世界最绚丽的花朵。科学的精神本质是一代又一代科学家科学实践的结晶。经过无数科学家的共同努力，自近代以来它就形成了自己明显而独特的精神特征和品格。对于科学技术中的这种精神因素及其重要性，许多科学家和科学史家早就注意到了。著名科学史家贝尔纳指出：科学是一种重要的观念来源和精神因素，是构成我们诸信仰的最强大的势力之一。爱因斯坦也指出：科学的“方法背后，如果没有一种生气勃勃的精神，它们到头来都不过是笨拙的工具”[1](P253)。
所谓科学精神，可以概括为以下五个相互联系的方面：(1)求真。这是科学精神的根本要义。“真”，规定了科学活动的根本目的和最高标准；求真，就是相信存在着一个客观的对象世界，这个世界有着不依人的意志为转移的客观规律，并能够通过科学实践和逻辑推理被人所认识，由此构成了科学技术活动区别于人类其他实践形式的主要标志。(2)求实。它是科学方法的精神本质。实即实在性、实际性和实用性，它不唯书，不唯上，不唯权，不唯势，只唯实；求实，就是要使我们的科学活动以系统、严格的观察、实验和严密的逻辑推理为依据，并使之经得起实践的反复检验，最终造福于人类。(3)创新。这是科学进步的永久核心。科学是一个历史发展过程，任何具体的科学结论都是科学家在一定的实验条件和知识水平上作出的，是有条件的、可错的，因而科学探索活动没有止境。科学要进步，要发展，就必须不断推陈出新。(4)存疑。这是科学发展的基本前提和动力。有怀疑才能去探索。科学所以能够无止境和不断创新，就在于其存疑精神。因此，科学是宽容的，它与独断论永不相容。(5)奉献。这是科学精神的内在灵魂。科学的历史是科学家刻苦、勤奋、艰辛攀登的历史，也是他们为真理、正义及人类幸福而不怕牺牲、勇敢献身的历史。如果没有这一点，其他一切都无从谈起，也就失去了其价值和意义。
人文精神是在人文文化实践中，即它的创造、传播、解释、应用过程中所形成的精神特质。人文文化与科学文化的一个重要区别是，科学文化寻求客观性和因果性解释，人文文化指向人自身的世界，寻求意义和价值的表达。它是通过创造一个符号世界表达人的情感与价值。在人文文化的实践中形成的人文精神具有这样的特点：(1)求善、求美。如果说科学的目的是求真，那么，人文文化实践的目的就是求善、求美。科学也求善、求美，但那不是它的直接目的；人文也求真，但那是另外一种意义上的真，即真诚和真感。如果一定要说它脱离不了真，那么，这种真对于它也只是一个中介和手段，它不停留在真的境界，它要求的是真善美的统一。(2)超越性。人文精神本质上是一种超越的精神。它根源于人类对于真善美生活的价值追求，又超越于实用理性和当下功利之上，反映了人类本性中形而上追求的一面。在这个意义上，它又是人的一种自由的本真精神，即超越于各种现实的、外在东西的束缚，构筑人类精神和文化自身的世界。(3)以人为本。人文文化实践的尺度既不是外在的客观世界，也不是异化了的神学教条，而是人自身，人的需要，人的理想。
在有关科学精神与人文精神的问题上，需要我们注意的是：
一是要把科学主义与科学精神区别开来。科学主义，是指现代科学产生以来所出现的一种盲目夸大和崇拜自然科学的社会作用及其方法的意义而贬低哲学人文科学的价值及方法的理论观点。在科学主义者看来，只要发展自然科学技术，就可以消除当今社会的各种弊病，使人民的生活日益得到改善，社会组织结构不断完善。他们把自然科学特别是数学和物理学的逻辑推理及观察实验方法，看成人类文化的最高成就和理性的典范，而完全否定人文-社会科学的思维方式及方法，似乎只有运用上述自然科学的方法才称得上科学。这样，便把人文-社会科学排除于科学殿堂之外，而其所谓科学精神也仅指内涵于科学活动中的一种特殊思维方式、气质和境界。然而，真正具备科学精神的人，决不会把自然科学看成惟一有价值的人类文化活动，也不会把某一种科学方法看成探索世界的惟一正确的方法。真正的科学精神是与对自然科学的盲目崇拜的科学主义完全不同，甚至是截然相反的。
二是要把人文主义与人文精神区别开来。“人文主义”或“人本主义”，在西方历来是有其特定含义的。它是文艺复兴及其后一个时期兴起和存在的一种与封建宗教神学和神本主义相对立的思潮。其核心思想是，反对宗教神学和封建礼教，高扬人性和人的价值，把人提到第一的位置。而人文精神指的是人文文化实践中所蕴涵和表现出的精神特质。人文主义无疑蕴涵和体现着人文精神，但它是人文精神的一个特定的形态、形式，具有明显的时代局限性。因此，人文主义作为一种文化历史现象已经过去，但它所体现的人文精神却仍然被回忆着、生成着、发展着。
三是要把科学哲学与科学主义区别开来。有的学者认为，当代西方哲学包括两部分：一是人本主义，一是科学主义，科学哲学属于科学主义。这无疑就把科学哲学归结为了科学主义，并把当代的人学思潮与人本主义或人文主义混为一谈了。实际上，这样的概括极易引起概念的混乱和思想的误导。科学哲学是研究科学知识的哲学基础和科学知识发展方法论的一门有关科技的哲学与方法论的学问。科学哲学家大都具有不同的科学背景，有的自己就是某一方面的科学家，但他们未必都持有科学主义的观点，故他们中的大多数并不是科学主义者。同样，也不是所有研究人的问题的哲学家都可以称为人文主义者，例如，那些宗教哲学家就是如此。
二、科学精神与人文精神的统一是当代文化的主导趋势
科学精神和人文精神，这两种价值追求和价值取向对于人类社会的健康发展都不可缺少。从根本上说，它们是互补、互渗、互动的。但是，应该承认，二者之间是有差别、有矛盾的。因此，在历史发展的各个时期，并不总是能够得到平衡的发展。有时科学精神更受重视，人文精神就受到忽视，甚至抑制；相反的情况在历史上也同样存在着。同时，由于人类文化的发展日益丰富，分工越来越细，以及个人精神气质的区别，人们对二者必然有所取舍，有所偏爱，这就形成了在一定程度上科学与人文、科学家与人文-社会科学家之间的隔膜、怀疑、轻视乃至指责。这即是英国文化批评家斯诺所说的两种文化之间的紧张关系。两种主义(科学主义与人文主义)的提出或得以出现，就是这两种文化紧张关系的极化，结果便导致了某些严重的片面性。以至于现在有不少人认为，由于科学只关心客观性，日益忽视人，甚至敌视人，科学的发展不但不能从根本上解决社会问题，反而给人类带来了一系列灾难，科学的“霸权”产生了对自然的去魅和人性的漠视，因此，需要用人文精神限制科学的发展和科学精神的泛滥；而另一些人则认为，人文文化乃至社会科学是言语不清、思想混乱的典型，在这里找不到客观的、明确的真知识，有的只是“伪问题”和“伪陈述”，以及虚张声势和作假的习惯。这种状况说明了科学精神与人文精神融合的必要性和紧迫性。
其实，就人类文化的发展历程而言，科学精神与人文精神的融合统一在总体上占有主流地位。早在一个半世纪前，马克思就预见到这种融合的必然性，他指出：“自然科学往后将包括关于人的科学，正象关于人的科学包括自然科学一样：这将是一门科学。”[2](P128)在当代文化的发展中，尽管二者亦捍格，但融合仍然是主导趋势。
首先，这种融合统一的趋势表现在大量新兴学科、交叉学科、边缘学科的出现上，这已经成为当代文化、教育发展中的一个突出特点和一道亮丽的风景线。据不完全统计，目前的各种新学科有5600多种[3](P23)，形成了一股自然科学、技术科学、社会科学、人文学科汇合的巨大潮流。这个数字还在增加，并且正在向普遍化、专业化和国际化发展。这其中特别引人注目的是自然科学、社会科学和人文学科的交叉，人文-社会科学大量借用自然科学的原理、方法、概念、手段，使自身科学化，从而获得了巨大发展，系统、信息、反馈、结构、功能、熵、非线性等等，已经成为标准的人文-社会科学术语，正改变着人文-社会科学的话语方式、思维模式和评价标准。
其次，这种融合趋势表现在高科技发展的实践活动中。人性化已经成为高科技发展的一大趋势。今天，在高科技的基础上，一种新的科技与人文的综合已经开始。高科技正在从近代科学描绘的机械的、必然的、刚性的世界中反拨出来，揭示一个自发的、人化的世界，并且以自己独特的方式关注人文学科和人文现象，为人文学科走向“科学”提供新的手段和视角。而人文精神也日益渗透到科学中，唤醒科学的内在的人性自觉，关注人的存在状况，关注科学的应用和后果，使之真正成为“人的科学”和“为人的科学”。当然，高科技对创新的追求，对协作的依赖，对可持续发展的关注，都孕育和呼唤着一种新的人文精神。
再次，这种融合趋势还表现在许多自然科学家和人文-社会科学家自觉升华，跳出学科樊篱，放弃偏见，把自己的学术同人类的生活结合起来，密切关注社会问题、政治问题。在现当代文化研究中，尽管不断有人对科学与人文进行划界，如某些实证主义者、新康德主义者，但这从来不是主流。大多数科学家和人文-社会科学家都承认融合、互通的必要性，如维也纳学派的代表人物纽拉特，证伪主义者波普尔，科学哲学家库恩、拉卡托斯、费耶阿本德，等等，他们都批评了极端科学主义的观点。在他们的学术和生活中，也充满着关注人、关心人、爱护人的人文精神。关于这一点，就是那些具有科学主义倾向的哲学家也不例外。例如罗素，他不仅是一个逻辑实证主义的先驱，而且还是一个有名的和平主义者。同样，当代的人文-社会科学中也含有极其深刻的科学内涵和科学精神。例如，只要一提弗洛伊德的精神分析学，人们就清楚地知道他对人的精神的分析，特别是他对人的精神病理的分析充满着科学内涵和科学精神。又如，柏格森和海德格尔对时间问题的思考，被普里戈金和斯唐热作为耗散结构论的思想资源加以引用，不能不说他们的研究成果对于发现时间之矢的作用，对于推动科学从近代向现代的转变具有重要意义。
科学精神与人文精神的融合，不仅是历史现象，而且有其内在根据。其中根本的道理就在于，科学与人文、自然科学与哲学社会科学原本就具有内在的一致性和统一性，其统一的基础就在于人类生活生产的实践活动是统一的、完整的，而科学文化活动和人文文化活动都是这个统一的人类实践活动的内容，所以，它们的统一就植根于人类现实生活本身。特别是现在人类面对的是日益复杂性的对象，加之科学知识的爆炸性增长，从而使任何人很难成为全才，这就产生了联合、协作的必要性。从本质上说，科学乃是人文之一种，科学精神本质上是人文精神的表现。自然科学和人文-社会科学的进步与发展，以及科学精神与人文精神的进步与发展，都是人类社会文明进步的标志。随着自然科学和人文-社会科学的进步与发展，科学精神与人文精神的进一步融合、统一、互补、互动的趋势将会更加明显，这也是当代世界文化发展的主导趋势及人类文明发展的必然结果。
三、中国先进文化的前进方向应是高科技精神与新人文精神的融合
一般地说，科学精神与人文精神的融合是现当代文化前进的主导趋势，但在中国，先进文化前进的方向，确切地说应当是高科技精神与新人文精神的融合。这并不表示它同科学精神与人文精神的融合相违，而是科学精神与人文精神在当代中国相融合的体现和发展。
当代科学技术已经发展到了高科技时代。无数的科学家和科技工作者在继续丰富着科学精神的内涵，从而使之在一般科学精神基础上又具有了新的特质。它突出表现为创新、协作和人性化。
创新精神是高科技精神的灵魂。当代高科技创新精神的突出表现是创新的速度大大加快，创新的观念渗透到各个领域，创新的能力大大加强。根据美国科学社会学家普赖斯的报告，人类每年的科技成果量成几何指数增长，今天一个科学家即使夜以继日地工作，也只能阅读他那个领域世界上全部出版物的5%。创新的理念已经渗透到政治、经济和社会生活的各个方面，包括观念创新、产品创新、市场创新、技术创新、产业创新、制度创新、组织创新、管理创新，乃至消费方式的创新。中共十六大报告指出：“创新是一个民族进步的灵魂，是一个国家兴旺发达的不竭动力。”这是对创新精神在当代社会重要性的高度概括和总结。
协作精神是当代高科技精神的突出特点。现代高科技研究开发项目，绝大多数都具有耗资大、规模大、研究对象复杂化和综合化等特点，因此，进行多学科、多领域、多专业的分工协作和联合攻关，成为一种客观要求。今天人类所面临的主要问题几乎没有一个是单独某一个学科能够解决的。如人类基因组工程，就成功地联合了中、美、英、法、德等国生物、医学、物理、化学、信息领域的科学家，成为高科技领域国际合作和多学科合作的典范。又如三峡工程的论证，集合了经济学、水电工程、气象学、考古学、水文学、地质学、社会学、人口学、航运、军事、文物保护、决策等领域的专家学者和工作人员，没有他们的合作，这样巨大工程的论证是完不成的。另外，近些年来诺贝尔自然科学奖项中的大多数是被两位或多位科学家分享的，也从一个侧面反映了这一趋势。
人性化成为高科技发展的大趋势。所谓人性化，是指高科技比以往任何时候的科学技术都更关注人和人的生存处境。例如，在资源与环境已经成为世界头号问题的今天，把可持续发展作为科技进步的主要目标和评价标准之一，渗透到科技活动的各个环节。人性化设计已经成为产品开发的核心理念之一。高科技发展的一个重要目标就是全面开发人的潜能，提升人的价值。高科技越是发展，就越关注人的发展和生活，就越是与人文价值的要求相一致。中外许多高科技公司都把企业精神定位在尊重人的价值、鼓励创新、关心职员需要等人文因素上。例如，惠普公司推行弹性工作时间，实行走动式管理和终身雇佣制，明确提出以“尊重个人价值”为企业精神。这些都表征着一个高科技人性化的大趋势已经形成。
近几年，医疗纠纷的投诉已成为公众关注的一大社会焦点问题，究其原因，既有社会的“大环境”因素，也有医院内“小环境”因素。对此，笔者就精神科护理纠纷原因进行分析，并提出相应的护理防范措施，以供同行参考。
1精神科护理纠纷产生的原因
精神科是一项特殊的专业，其护理纠纷产生的原因也有其特殊性，除具有普通科室护理纠纷的共性外，还有其自身特点和内在的规律。
1.1 社会“大环境”因素
由于精神病人发病期间常失去自我行为的控制能力，可做出一些使常人难以理会或难堪的事，甚至出现冲动伤人等行为，因此，社会上出现对精神病人产生歧视或偏见的现象，究其原因是精神卫生知识普及不足，人们对精神疾病不了解和对精神病院的神秘感，由此也看不起从事精神卫生事业的医护人员，对护理人员更具有偏见，护理人员一旦在治疗护理上有些不足或态度冷漠就容易引起纠纷，大多数病人及家属缺乏精神疾病知识，认识不足，他们不了解精神疾病有其特殊的临床表现，如胡言乱语、冲动伤人、自杀、出走等行为，当护理人员为阻止这些行为给予保护措施时，就可被视为动作粗暴而引起纠纷。再由于人们法律知识和自我保护意识增强，而医院管理方法的落后，工作人员法律意识和自我保护意识的淡薄，就容易产生护理纠纷。
1.2 医院内“小环境”因素
1.2.1专业思想不牢固精神科与普通科在工作上的最大区别是服务对象不同，护理的是一些思维情感障碍、意志行为紊乱的病人，而精神科病房大多数采取封闭式集中管理，部分护理人员专业思想不牢固，不愿长期在精神科工作，认为精神科护理工作单调无意义，由此而造成工作责任性不强，工作时疏忽大意，不负责任，甚至造成病人逃跑、自伤等意外事件，这是产生医疗护理纠纷的因素之一。
1.2.2收治范围扩大，而业务素质未相应提高随着市场经济的深入，精神卫生事业的发展，精神科的服务范围在不断扩大，不论是精神疾病并发身体疾病，还是身体疾病并发精神症状，只要需要住院，家属愿意，我们都列入收治范围，这无疑对精神科医护人员在业务素质上提出了更高的要求。精神科护士不但需要具有精神科专业知识和护理技能，还需要有综合科的医学知识和护理技能，而今精神科护士往往缺乏综合科的医学知识和护理技能，考虑问题比较单一，观察病情只注重精神症状，忽视身体症状，有时身体症状观察到了，但也很难联想到与某种疾病有关，这就会延误治疗甚至错过抢救的机会。
1.2.3规章制度执行不严护理管理上制度很多，如查对制度、交接班制度、保护性约束制度、安全管理制度、精神科探视制度等，这些制度是前人实践经验的总结。如果我们护理人员能严格遵守这些制度，按照规程操作，差错事件就易避免。但是有个别护理人员思想上不重视甚至有章不循，导致差错事件的发生。如发药时查对不仔细，只喊床号、姓名，不看面孔，就容易发错。交接班制度、安全管理制度执行不严，就会给病人提供自杀或出走的机会。如保护性约束制度执行不严，为了贪图管理方便，任意扩大约束范围，约束时间过长，约束以后没有仔细观察、定时松解，造成病人肢体肿胀，皮肤破损等，就会引起病人及家属的不满。如探视制度执行不严，没有向家属交待不能将刀、剪等危险物品带入病区，就容易发生意外，产生纠纷。
1.2.4记录不及时或不全精神科护士在记录上只注重精神症状，对身体症状的记录很少，按级别护理记录比较及时，但有病情变化随时记录往往被忽视，有时病情观察到了，也做了相应处理，但忘了记录或记录不全，一旦有医疗纠纷就无据可查。
1.3管理者因素
1.3.1 护理人员短缺随着医疗体制改革的不断深入，科室减员增效实行成本核算已是各医疗机构改革的一个重要内容，这本是开源节流的好举措，但科室减员往往从医护人员入手，把原本缺编的护理人员再减员，认为精神科治疗护理操作少，殊不知精神科的管理责任有多重，护士忙于应付繁忙的工作，如一名护士既要管三四十位精神病人，又要开门接待病人家属的探视，减少了对病人的观察和心理护理，这就存在着隐患，是发生医疗护理纠纷的诱因之一。
1.3.2 护理专业过度操作化长期以来，护理处于一种以技术操作为主的技能工作状态[1]。护理管理者在管理上热衷于抓操作、抓培训、抓演练，形成了护理专业的过度操作化，但精神科病人的心理护理是非常重要的，而在临床工作中，护士忙于操作，很少给病人做心理护理，对病人及家属的要求和意见了解不多，也是造成医疗护理纠纷的因素。
2防范措施
2.1普及精神卫生知识
政府和有关部门要重视精神卫生工作，普及精神卫生知识，而社会宣传搞好精神卫生工作对维护社会、家庭的安定，保护人们生命财产的安全具有十分重要的意义，精神科病房可适时向人们开放，揭开精神病医院神秘的面纱。人的一生中谁都有可能患精神障碍，对精神病人要消除偏见，给予关爱。精神科医护人员更有责任向人们作好宣传工作，使人们认识到重视精神卫生事业是崇高和艰辛的，给精神科医护人员以更多的理解和支持，让全社会重视精神卫生工作。
2.2 加强管理、确保护理安全
2.2.1加强护理质量管理系统建立健全护理部主任、科护士长、护士长三级护理质量管理系统，加强考核护士长例会制度，分析不安全因素，提出薄弱环节，研究对策。建立科护士长查房制度，病区成立护理质控小组，充分发挥护理骨干作用，做好现场控制，及时纠正护理偏差，避免差错事故的发生。科学有效、严谨完善的管理方法是保证护理质量的基础，也是预防医疗护理纠纷的重要措施。
2.2.2 加强业务技术培训，提高业务素质目前护士的学历普遍只有中专水平，随着医学科学的发展，精神科收治范围的扩大，护士仅有的学历水平已远远不能满足医疗需求，护士必须加强业务知识的学习，通过读夜大、自学来扩大自己的知识面，医院要派选护理骨干到综合性医院进修学习，熟悉精神科以外的临床知识和技能，加强技术操作，以提高护士的业务水平、观察能力和技术操作能力，当精神病人在病情危急时，我们精神科护士也能像综合科护士一样，能够迅速采取应急措施，以丰富的知识和娴熟的技术操作为病人赢得抢救时机。
2.2.3严格规章制度管理医院各项规章制度是最基本的法规，也是保证护理工作秩序，提高护理质量、防止护理差错事件的重要法规。建立健全各项规章制度、岗位职责、技术操作规程和各项考核标准，使全体护理人员有章可循，考核结果与奖金、晋级挂钩，这是防范护理差错事件的有效措施。护理部结合护理工作特点，将护理人员的绩效工资分成两块，40%作为职称工资，60%根据各班工作任务的轻重、出勤多少，对病区护理质量管理所负责任大小、论文撰写等方面进行量化，使绩效工资充分体现知识性、技术性和艰苦性，改变了过去职称高低一个样、干好干坏一个样、工作轻重一个样的现象。通过这样的分配方案，激发了广大护理人员的工作积极性，增强了工作责任感，提高了护理质量，确保了护理安全。
二、科学精神是提高全民科学素养的根本起点
科学精神是科学的本质和精髓，是人们在发现世界和改造世界的过程中，伴随着不断发展的科学技术和科学理念，逐渐与社会文化相结合的产物。科学精神和科技活动、科学理论密不可分，科学精神由科技发展而产生，又能动地推进科学技术的发展。如今，中国人民认识到科学是推进社会发展、提高人民生活水平的重要动力，但是对于科学精神却越来越忽视。中国自古以来就是人情社会，事事懂个七八分，不琢磨透彻，官本位思想严重，人们习惯利用关系和背景来谋求利益和出路；安于现状，不思进取。现在社会经济发展迅速，人们物质需求逐渐得到满足，但精神不断缺失，人们越来越找不到方向，变得浮躁。在科学技术推进物质基础时，需要不断普及科学知识，弘扬科学精神，提高全民科学素养。只有提高中国大众的科学水平，使其拥有科学精神，勇于求真，敢于怀疑，坚持批判，保持理性，社会才能保持稳定和高速发展。科学精神是全民科学素养的基础部分，科学精神是科学文化的重要组成部分。只是普及科学知识，不倡导和引领人民拥有积极探索的科学精神，那这种科学知识的普及只是灌输式的，不能让人们自主探索，在面对新兴事物时茫然不知所措，这是一种对科学知识停留在表面的了解，人们没有自我探索、自我批评的主动性和自觉性，仍然带有麻木性。这样人们的精神世界仍然缺少科学精神的支撑，易被外界事物干扰，不能较好地明辨是非，没有独立完善的自我思辨能力。科学精神是提高全民科学素养的根本起点，能摒除迷信和愚昧，提高社会的创新精神和理性程度，营造健康向上的精神文化生活环境，帮助人们树立正确的人生观、世界观和价值观，提高公民的科学文化素养，推动科技发展，社会进步。
三、科学精神是推进人全面发展的内在动力
人的全面发展不仅仅需要外界条件的满足和外界力量的推动，最为重要的是自身内在的精神和毅力。人的思想和精神出现了问题，当然应当从思想和精神领域来进行治疗。现在有一部分中国人在精神上越来越迷茫：理想空泛、价值迷途、道德缺失、思想保守、情感缺失等等。科学精神正是追求真理、崇尚创新、注重实践、弘扬理性的集合，在人的认识、道德、思想和智力方面都起着积极的推动作用。在人的认识方面，科学精神提醒人们客观地面对事物，并且持有勇于探索的精神去认识世界；对于人的道德，科学精神引领着人们求真至善，保持公正、无私、理性，尊重自然、不作假、不迷信、不自私，追求理想。在思想方面，科学精神将人们从迷信、恐惧、封建等深渊中解救出来，给予人们新思想、新动力。对人的智力而言，科学精神带给人们求真、求实、求新、求变的内在需求，在学习的过程中，保持怀疑精神和批判精神，激发人们不断探索，勤于思考，乐于创新，激发人们的创造力和自主探索精神。科学精神不断鞭策着人们，乐于探索和冒险，勇于实践，积极创新，不断思考，能冲破封建、教条的禁锢，积极认识世界和改造世界。科学精神给予人们理性的视角能辩证地看待事物和事件，这正是中国这种人情大国所欠缺的。因此积极弘扬科学精神，推进人的全面发展是个人发展的要求，是国家进步的要求，是社会前进的要求。
的死寂，并且这已经被证明是特别正确的了。统计学研究（乌仕诺1992）表明科学的思维体系作为
一种可供选择的范式已经成功的在绝大多数人的思考中确立了自身的地位。但是人们仍然或多或少
地倾向于将科学与精神的视域相融合。因此，科学的确成功了，但另一方面精神主义的实证在很大
程度上指认了在后—现实（post-secular）阶段精神家园的幸存。
由此，精神性业已成为一个成长着的凝视西方文化的焦点。在经过了见证科学和现代化高速发
展的几个世纪后，假定后现代人们对宣布一个事实——内嵌传统的穿透文化的方法和途径合法并适
合——感兴趣便似乎是合理的了。社会学研究（1995）报道了在北美少数地区迅速发展起来的一种
不争的趋势，并描绘了在摆脱了传统西方宗教的魔力后，欧美国家是怎样走上了一条寻觅诸如西方
版的印度教和佛教的精神选择的道路的。而且有趣的是记住：在缺失了原教旨主义的状态下，大多
数人表现出对现代安全社会的价值的留恋。
启蒙运动引发的政治革新帮助了使当代景观成为可能。在启蒙运动中浮出水面的民主多元论不
仅在暗中破坏了基督教的主流地位，而且在不经意间也截缩了科学范式一统天下的可能性，这一看
法是值得讨论的。在全球经济圈内的大规模交流和评价技术日新月异的同时杂糅了新殖民主义移民
拱形的多元论和当下忍性价值已经导入了一种在科学现代化当中的多种传统模型紧张不安的局面。WwW.133229.COm
而且，指向宗教改革的趋势已经在西方和另一方——科学范式或其大力鼓吹的拒绝宗教活动—
—共存了两个世纪，记住这个是很重要的。被自然科学和社会科学提升的人文启蒙运动不但在搜求
自身的终极而且在寻觅一种更高层次的精神形式或是宗教形式。在佛教、犹太教和基督教中出现的
精神复兴和否定理念的当下趋向正是启蒙运动中精神取向的外显和残存。
既然宗教是表面上指向即时的、实在的、直接经验的，而在暗层上是指向附带的、设立的和传
统的一种作为社会同盟和控力的机械主义，精神性就可以与之区别开来。作为一种建构，精神性仍
然可以被用来标注一种精神的解放或一种解放的精神。他们共同的特点是一种敞开的，从正统、既
定权威和传统势力的束缚中释放自身的态度，举个例子，禅宗中的精神性仍然区别于“新纪元”的
景象因为它与祖先血统有着联系，在那里佛祖精神或者心力的传播已经被直接和稳固的传承下来并
且以师傅为后辈授律的形式固定下来。禅宗是讲究堂皇、守纳和泛鸿的摩诃衍那教（mahayana buddhism）
的一种形式，摩诃衍那教所代表的地位和主体位置与印尼佛教（hineyana buddhism ）苦行教义
（狭小的传播媒介和思考深度）相去甚远。后者（存在于各种传统之中）是被黑格尔、尼采和弗洛
伊德称为绝对理念、精神奴役和超我的代表性描摹。另外，不但在超离道德性二元论的地方可以觅
见摩诃衍那教，而且在超离现代非道德性二元论中也可做到。在萨德的例子中，作为一个现代浪子
的典型，只能察觉到一种外显道德的缺席。实际上，正如拉康所说，存在着一种性虐待狂的超我，
它将快乐和愉悦作为一种义务强加于其身。任何试图抵抗享乐强制性的人终将会产生负罪感，这不
是因为享受到了而恰恰是因为没有享受到。
禅宗提供了一种非二元性的道德准绳，它能理解作为坏的好，和作为好的坏。精神分析认为欲
求！猠sire）有益于身心健康和道德修养，反之亦然。另外根据禅宗理论，同样必须具备的在好坏
之间观察（不是判断）和选择的能力是在一种对非二元真实界（the real）的直觉领悟中产生并提
高的，而非是对现实肇因和传统道德的纠缠提问。这种非二元性直觉也仍然可以和与现代科学极力
反对的迷信态度相联系的想象直觉区分开来。对摩诃衍那教来说，轮回（快乐/ 受难或者享乐）就
是涅槃（观照事物和现象存在和非存在状态的安详启释），涅槃就是轮回。涅槃真切地存在于快乐
和苦痛（轮回）的世界中，并且作为第一原则以及快乐和苦痛二元观的非二元本原，其显然不是一
种探求或者是一种对快乐/ 苦痛的回避，而是一种侵浸在快乐和苦痛中的镇定的爱，是一种对轮回
致因和条件的直觉揣悟。
如上所述，启蒙的目的在于转变而非简单地终极宗教。在这一历史的承转和联结处佛教被引介
到了西方。同时，心理学和在实践操作中的精神分析学被许多人看作是用来将教条、异端、偏见和
自傲从宗教中清离出去的工具。绝大多数精神分析学家拒绝传统的宗教表达，精神分析派和行为主
义都一致从科学的观点出发反对宗教。
在唯物主义和行为主义的评论中将神话世界视为教士掌握社会和政治的控力/ 权力的途径。从
这一意义上说，宗教哺育出了在现实原则中无法证明的幻觉和教条。但是，从我的立场来看，不只
是作为教条、象征和精神的形式需要被理解，还应包括作为存在于可视与不可视之间的神话唤起和
作为折射定义如迷的事实的景象。存身于真实界中的事实永远无法被逻辑和语言加以完满和排他的
铸形。并且这可以与后现代、解构主义和建构主义实例——在他们那里事实根本不存在——相比较。
除此之外，后现代主义和存在主义，作为超现代主义的形式，保存和维持了一种唯物的和经验的神
话概念（作为意识形态和误识），这又可以从行为主义、马克思主义和弗洛伊德体系中的积极方面
发现的共识。
禅宗所谓“阐明”或者不可表达的作为虚无的事实的概念暗示出了语言在描述真实界时的无能
无力和力不从心。事实是一种主观的位置，它要求未知而非已知的存在和为了进入一种知的未知形
式（l ’insu qui sait 拉康语）而转为自我认识的缺失的必须。未知的知暗示了作为客观化了的
和客观主义知识的代理人的那克索斯式自我的转化。根据考湖特的观点，这种转变了的“宇宙那克
索斯主义”不是被堂皇和拔升所标明的而恰恰是被庄重和宁静所标明的。
紧随着启蒙运动，区别心理学家和社会学家的冗长表格已经在探寻一种与科学理性相容的纯粹
宗教的过程中发展了概念和原理。这项工作接受了现代启蒙运动关于宗教阴暗面的评论和对作为一
种关于这些现象的必要心理学的主体的弗洛伊德的观点。众所周知弗洛伊德（1907）为宗教贴上蛊
惑人心的标签而且他倾向于将精神作为一种抵抗性欲和侵凌的动机的防御加以阐释。弗洛伊德关于
现实的事例是根据18世纪科学模范而来的，而这种模范已经错误地预言了宗教和精神的死亡。他
（1927）抛弃了由宗教提供的作为或是和母亲的幼稚共生或是对天赐父亲的幼稚依靠的安慰。
我的应用于精神的精神分析学的对拉康理论的解释也聚汇了在宗教心理学中的智力遗产，这一
宗教心理学吸收了弗洛伊德对仅适用于非固有的和设立的传统宗教而非适用于无防御的、无幻象的
和无病理学特征可靠并且本生的宗教经验所做出的心理学评价。这一对宗教经验的新拉康学解释成
为了与威廉` 瞻母斯（1902）的理论同血缘的亲属，他追求一种真正的概念性基础，这一宗教是建
立在经验之上而非建立在长期的设立或同盟之上，而这一同盟又是被模仿和钝努的习惯加以传递，
被教条式权威加以传染的。在非固有的和设立的宗教虔诚中，宗教实践被降格为适合抚慰一种幼稚
的想象上帝而做出的外在形式，这个上帝是弗洛伊德式和现代主义式宗教评论的目标和对象。降格
为简单的社会式现实性同盟形式的宗教强化了同一和一种加在可靠精神与通灵经验之上的压抑和覆
盖。最终，直到精神实践的形式被涉及到，心理中异类的或固有的精神才提倡冥想或者支持默参的
和沉思的作为可靠精神典范的祈祷，而这种可靠精神又覆盖着被视为更加古奥的双字形象和描绘的
祈祷实践。默想的祈祷者渴望并意识到了作为处于表述之外的虚空的神圣。
ⅱ
高尔顿是使用统计学交互法调查祈求者或请愿者祷告功效的第一人。他发现根本没有明显的益
处或是主体获利与祷告者相联系。这一科学的方法同时被用来？？宗教以赋之以伪科学的特权。经
验主义研究业已趋向于支持启蒙运动中对传统宗教的理论批评。在众人中菲朗兹` 布鲁（1934）、
维泰（1958）、乔萨切和亚力歇尔（1974）的研究已经完全显示了在传统宗教和否定态度如歧视、
偏见、种族主义、对社会问题的漠视甚至欺诈之间的积极关系。另一方面，这些研究并未将支持借
给这种指向宗教的非怜悯性态度，而宗教却引导了许多科学家（包括弗洛伊德）为了将其一网打尽
而选择其最差的部分和方面。贝拉（1970）已经将这一态度视为科学的或者启蒙运动基础主义的形
式加以参照，一般来说，经验主义的研究不能将一种非固有的信仰和另一种信仰区分开来，前者是
作为一种没有经验和理解的对激情和天真的需要来理解的（肇因于依赖于父亲的幼稚），而后者在
某种程度上是远离信念的并且在那里信念比信仰更能构建一个隐蔽和迷幻的暗喻其唤起了未知和已
知，而这种已知是不知它知道或在认知的行动中是什么与作为客体的自身相联系的已知。根据笛塞
的观点，理解或者我们称之为知识的内容并未被限制在智力的理解中而是被体现了，同时明晰了这
一心理的或是体觉功能变化的强大。理解包括了观察的独断、视野的广阔、判断的凝缩以及思辨的
成熟。
与功利性请愿者和具体而非隐喻的信仰相联系的独裁的和非固有的宗教（如弗洛姆和阿都尔诺
所定义的）也已被显示出与对迷茫、野心和疑惑的容忍有着积极关系。从与我的和固有精神的立场
上看，疑惑需要一种基础性的理解，而不是作为一种方法、作为笛卡尔式的、或作为信仰的敌人加
以理解，同时这也友于将之作为一种主体位置加以理解，这一位置存在于从真实界的虚乏中、从知
的无知中浮出地知识中。这一知的无知暗指向一种真实的无思索直觉，这一直觉既非是总结性理性
（如黑格尔理论）也非是非理性（如荣格理论）而是转理性（transrational ）（一个由韦伯新铸
的术语）。在这一领域内，直觉使科学和当代生理学变得协调一致。科学和精神在那一非尖锐对抗
的辨证时刻敛合起来（哥本哈兹）。思考主体再无无思之有，并且这能被形容为一种没有捆缚上前
构思维的主观性或是一种自我解构和慈爱失我的实践。
经验主义研究（巴特松和维缔斯，1982）已经报告发现了固着精神和心理健康有积极联系，这
一健康被定义为从内疚和焦虑中摆脱出来而获得的自由、良好存在和社会交往的在场、创造生产力、
文体行为的一致性和有组织性、自我控制、柔韧和敞开的情绪。相反，非固有宗教与上述心理健康
的诸概念有着负面联系，这一结论被弗洛伊德关于精神病理学与宗教关系的思想所确认，但是，另
一方面，与弗洛伊德学说和联结宗教与精神病理学的西方精神病治疗法截然不同，经验主义研究已
经报道发现了精神病理学与固有精神的缺席之间的积极联系。总的看来，有说服性的神话经验与心
理常态测验有着0.52系数的相关联系（姬雷 1975 ）。姬雷的研究表明一千二百万美国人有过神话
经验或高峰体验。最终非固有虔诚和固有精神之间的区别（由阿都尔诺首认），也能被引申为非固
有的萦绕着的典仪主义与固有精神仪式之间的区别。艾略克松（1971）将后一仪式定义为是由一种
深层次交往和无时间品质来标示的并且从这一仪式中所有的参与者都能产生出一种崇高的、已经经
历了转型过程的感应。作为一种联结着默想经验的活动，精神性仪式不仅可以导发对象征界分割的
克服而且可以致使对主体能指区别的再认。这一经验介入了语言造就的文化本身，在其他事物中介
入了一个存在与真实界的宇宙的或宇宙论的本体并由此从存身与达斯丁的虚空中浮出了一声无词的
呐喊、一阵美之谷的回声，它说：“你就是，事物的本身，如它一样。”
ⅲ
这里所说的精神同样需要与仅仅是对文本或者对一种简单的社会历史的建构主义所做的解释区
分开来。对解释学学派来说不存在不通过符号、象征和文本而进行的自我理解或沉思，但在禅宗中
存在着一种外在于所有的塑形和远离言词与象征秩序的界限的转向心灵真实界的传输。禅宗教义推
荐一种旨在于通过沉思的体验和实践而进入真实界本身的直接跃跳。另外，与现代自我控制论题相
比较，有分别的恢复一种无权威性或是无道德性的他律变得逐渐重要起来，而这种他律又是关于一
种为了实现存在与功能之间、部分与历时结构中的共时发音之间具有重大意义的和谐的无意识主体。
从驳斥了神话思考比科学思考更不具有某种意义上的严密性和需求性的观点来看，拉康是继承
了列维- 斯特劳斯的。他向依据与任何事物都要比以前必然变得优异和进步的思想而提出的进步和
承袭的观点提出了疑问。因此拉康的工作提供了对弗洛伊德理论的一种后现代阐释，从而允许对传
统文化进行更加象征性的解释。于是，一些术语：传统、现代和后现代在这里不仅仅是被用来充作
词语也被用来表示特殊的概念结构。这些术语的普通用法仅仅是表示了一种现世参照：现代与当代、
时新或当下同义，但传统都是指向过去的或陈旧的（其也经常被提到用来指传统的心理疗法）。在
现今的后现代词汇变化表中，现代是指在所有与之相关的美学价值和论理学价值中作为世俗的科学
典范的现代性，而传统或传统的是指存在与西方科学典范之前和之外的文化传统。从我的研究视域
来看，后现代直接指向一个全新的跨文化的范式，这一范式互渗和融合了传统和现代、西方和东方、
欧洲和美洲的概念结构，但绝无必然地整和或综合。
与判决了精神只能服务于防御功能和充当现实的对立面的弗洛伊德不同，拉康已经指出了隐喻
或者神话（如俄狄浦斯神话）可以成为一种更好的媒介，这一媒介有助于进入现实的和人类经验的
维度，而后者却不能通过推理或科学的方法而被完全掌握。另外，隐喻总是将一些远离词汇和逻辑
的事物的回声和召唤留给我们，拉康的观点之所以不同于解释学就在于他的理论同样包括了对远离
词语和象征秩序（真实界）的经验的承认。我也会对不同于传统上的真实界进行讨论，这一传统概
念虽然外在于语言和经验的推理类目还是通过存身在固有的人类经验之中而与超自然和外在上帝相
关。
紧随着拉康，我没有将真实界限制在被推理和语言围绕着的客观现实中，这一观点也反向区别
于韦高特（1990）和恩拜若（1993）的回应，他们主张将精神分析和宗教领域禁囿在心理过程的研
究中，而这一心理过程在由发起于次等状况（无论是社会、精神分析或是科学）中的一种客观现实
视野下的自然中具有代表意义。“在心理学中现实精神分析法也再认出指向神圣现实的操作性参照，
关于这种现实，它只能维持沉默，在它的理论中也在它的实践中。”（韦高特1990）。在我看来，
没有具体的动作或是言说的、分析沉默和且做且听的实践，汇合着触摸真实界本体和欲望的宣言与
感觉的交互作用，成为了无意识的真实界在日常精神分析经验中得以显现的某种途径。
我尝试着像列维尽力公式化一种现实的概念（1990）那样厘定精神分析的任务，在其做法中并
未将宗教经验简化为其所主张的某种东西。客观联系学派和拉康学派都发展了一种比弗洛伊德曾有
过的对宗教更加同情了的态度，但是尽管持反简化意图，客观联系学派实际上仍将精神简化为客观
联系和物质性的功能和描绘（琼斯1991）。举个例子，史密斯（1990）和列维就是依靠了自我精神
分析的原则。客观联系学派强调神话和宗教经验的大量现实不但可以根据在和弗洛伊德相关的父系
现实原则中俄狄浦斯原理加以理解，还可以根据在母系现实原则中的前俄狄浦斯关系进行更好的诠
释。
拉康对精神分析最主要的贡献之一是主张通过三大维度来组织人类经验：象征界、想象界和真
实界。在拉康理论中至少是属于实验维度的真实界和想象界不得不被简化为物质和父系参照。真实
界包括和超覆了物质的父系的两大方面。拉康的象征父亲不是人性化的父亲，而是对象征秩序的一
种描述性图形。真实界中的母亲不是日常经验中的母亲而是占据了拉康称之为达斯丁！猘s ding）
位置的母亲。我将达斯丁释解为无物的或非二元的、现实的非物质本质的意指。
启引精神的禅宗佛教的形式不能被认为是有神论的或无神论的而加以划类。非二元是无神主义
的最佳形容。无神、无是、无在、非存不是存在的二元对立面。辨证的来看，非存有着自身固有的
存在并且建构着存在的现实广场。非存是指向实际上存在与推理和能指类目之外的存在的，而非指
向无神论或怀疑论。无神或禅宗虚空代表了有神（他者中的他者）与无神（他者中的无他者）之间
的二项选择。主流经典精神分析学对宗教的理解已经被缚锢在精神的有神形式的广大区域内。从这
一立场来看，说上帝不存在或是上帝死了并不是简单的暗示了无神论，诚如拉康在关注图腾和禁忌
的原始父亲时指出的那样，越是说上帝死了，上帝就越发活得年轻。
法兰克福学派（霍克海姆和阿都尔诺1978）很早就申明了将现代性和对立性和统治性的面具形
式相链接的评论。但是这一学派存在本身就是现代性的表述，它追求着寻址、定义和提升一种批评
的推理，这一推理将会使现代理性从工具科学理性的樊篱中解救出来，与之相较，后现代范式向推
理（批评的和工具的）本身的优越性和霸权性进行发问，伽达默尔、利奥塔德、布觉拉荷德（1981），
甚至利科尔，都分担了重占文本传统理解的意义的努力，而这一理解恰恰是被现代景观所拒斥和忽
视的。
但是法兰克福学派将理性和非理性的权威区分了开来（弗洛姆1967）伽达默尔认为“传统是外
在于推理争论的理由和维度”，而且他坚持人类科学必须连续承担重释文化传统的任务。同时，为
了进入转理性或后理性维度，而非返回激情的、基础的、非理性的或是意识形态的控诉，一个澄清
的观点必须被引介，佛法、真实界或是存在于推理争论之外的维度，没有构建起一个对神圣文本的
固定的解释，神圣和尊崇只是显露为虚空或是闭合的缺失或是文本自身的封盖。简而言之，美丽、
真实、神秘以及光辉就是虚无，在其周围环绕着允许其交互和重释的文本。
另外，将后现代精神视域从基础的和保守的运动中区别出来的是提倡传统宗教教育的虚位，如
重获压抑的、政治的以及社会的他们在过去所掌握的（现代之前）权利。虽然借助佛界自然和人类
自然，内有精神可以被一代一代传承下去，但是它却不能被制度化。从已经被勾勒出的后现代视域
来看，传统教条将不能阻碍推理的自由表达，也不能导致压抑和否定赋予传统智慧和体悟的位置和
优点。因此，从这一优势观点来看，它有可能逐渐将后现代主义视为民主的全面胜利，最终将布觉
拉荷德和利奥塔德以及其他学者区分开来的是他的倡导，这不是为了法兰克福学派的革命社会批判
实践，而是为了悬搁和超越的传统实践，即使是临时的、现代应用的或是工具急需的。换句话说，
的死寂，并且这已经被证明是特别正确的了。统计学研究（乌仕诺1992）表明科学的思维体系作为
一种可供选择的范式已经成功的在绝大多数人的思考中确立了自身的地位。但是人们仍然或多或少
地倾向于将科学与精神的视域相融合。因此，科学的确成功了，但另一方面精神主义的实证在很大
程度上指认了在后—现实（post-secular）阶段精神家园的幸存。
由此，精神性业已成为一个成长着的凝视西方文化的焦点。在经过了见证科学和现代化高速发
展的几个世纪后，假定后现代人们对宣布一个事实——内嵌传统的穿透文化的方法和途径合法并适
合——感兴趣便似乎是合理的了。社会学研究（1995）报道了在北美少数地区迅速发展起来的一种
不争的趋势，并描绘了在摆脱了传统西方宗教的魔力后，欧美国家是怎样走上了一条寻觅诸如西方
版的印度教和佛教的精神选择的道路的。而且有趣的是记住：在缺失了原教旨主义的状态下，大多
数人表现出对现代安全社会的价值的留恋。
启蒙运动引发的政治革新帮助了使当代景观成为可能。在启蒙运动中浮出水面的民主多元论不
仅在暗中破坏了基督教的主流地位，而且在不经意间也截缩了科学范式一统天下的可能性，这一看
法是值得讨论的。在全球经济圈内的大规模交流和评价技术日新月异的同时杂糅了新殖民主义移民
拱形的多元论和当下忍性价值已经导入了一种在科学现代化当中的多种传统模型紧张不安的局面。
而且，指向宗教改革的趋势已经在西方和另一方——科学范式或其大力鼓吹的拒绝宗教活动—
—共存了两个世纪，记住这个是很重要的。被自然科学和社会科学提升的人文启蒙运动不但在搜求
自身的终极而且在寻觅一种更高层次的精神形式或是宗教形式。在佛教、犹太教和基督教中出现的
精神复兴和否定理念的当下趋向正是启蒙运动中精神取向的外显和残存。
既然宗教是表面上指向即时的、实在的、直接经验的，而在暗层上是指向附带的、设立的和传
统的一种作为社会同盟和控力的机械主义，精神性就可以与之区别开来。作为一种建构，精神性仍
然可以被用来标注一种精神的解放或一种解放的精神。他们共同的特点是一种敞开的，从正统、既
定权威和传统势力的束缚中释放自身的态度，举个例子，禅宗中的精神性仍然区别于“新纪元”的
景象因为它与祖先血统有着联系，在那里佛祖精神或者心力的传播已经被直接和稳固的传承下来并
且以师傅为后辈授律的形式固定下来。禅宗是讲究堂皇、守纳和泛鸿的摩诃衍那教（mahayana buddhism）
的一种形式，摩诃衍那教所代表的地位和主置与印尼佛教（hineyana buddhism ）苦行教义
（狭小的传播媒介和思考深度）相去甚远。后者（存在于各种传统之中）是被黑格尔、尼采和弗洛
伊德称为绝对理念、精神奴役和超我的代表性描摹。另外，不但在超离道德性二元论的地方可以觅
见摩诃衍那教，而且在超离现代非道德性二元论中也可做到。在萨德的例子中，作为一个现代浪子
的典型，只能察觉到一种外显道德的缺席。实际上，正如拉康所说，存在着一种待狂的超我，
它将快乐和愉悦作为一种义务强加于其身。任何试图抵抗享乐强制性的人终将会产生负罪感，这不
是因为享受到了而恰恰是因为没有享受到。
禅宗提供了一种非二元性的道德准绳，它能理解作为坏的好，和作为好的坏。精神分析认为欲
求！?sire）有益于身心健康和道德修养，反之亦然。另外根据禅宗理论，同样必须具备的在好坏
之间观察（不是判断）和选择的能力是在一种对非二元真实界（the real）的直觉领悟中产生并提
高的，而非是对现实肇因和传统道德的纠缠提问。这种非二元性直觉也仍然可以和与现代科学极力
反对的迷信态度相联系的想象直觉区分开来。对摩诃衍那教来说，轮回（快乐/ 受难或者享乐）就
是涅??（观照事物和现象存在和非存在状态的安详启释），涅??就是轮回。涅??真切地存在于快乐
和苦痛（轮回）的世界中，并且作为第一原则以及快乐和苦痛二元观的非二元本原，其显然不是一
种探求或者是一种对快乐/ 苦痛的回避，而是一种侵浸在快乐和苦痛中的镇定的爱，是一种对轮回
致因和条件的直觉揣悟。
如上所述，启蒙的目的在于转变而非简单地终极宗教。在这一历史的承转和联结处佛教被引介
到了西方。同时，心理学和在实践操作中的精神分析学被许多人看作是用来将教条、异端、偏见和
自傲从宗教中清离出去的工具。绝大多数精神分析学家拒绝传统的宗教表达，精神分析派和行为主
义都一致从科学的观点出发反对宗教。
在唯物主义和行为主义的评论中将神话世界视为教士掌握社会和政治的控力/ 权力的途径。从
这一意义上说，宗教哺育出了在现实原则中无法证明的幻觉和教条。但是，从我的立场来看，不只
是作为教条、象征和精神的形式需要被理解，还应包括作为存在于可视与不可视之间的神话唤起和
作为折射定义如迷的事实的景象。存身于真实界中的事实永远无法被逻辑和语言加以完满和排他的
铸形。并且这可以与后现代、解构主义和建构主义实例——在他们那里事实根本不存在——相比较。
除此之外，后现代主义和存在主义，作为超现代主义的形式，保存和维持了一种唯物的和经验的神
话概念（作为意识形态和误识），这又可以从行为主义、马克思主义和弗洛伊德体系中的积极方面
发现的共识。
禅宗所谓“阐明”或者不可表达的作为虚无的事实的概念暗示出了语言在描述真实界时的无能
无力和力不从心。事实是一种主观的位置，它要求未知而非已知的存在和为了进入一种知的未知形
式（l ’insu qui sait 拉康语）而转为自我认识的缺失的必须。未知的知暗示了作为客观化了的
和客观主义知识的人的那克索斯式自我的转化。根据考湖特的观点，这种转变了的“宇宙那克
索斯主义”不是被堂皇和拔升所标明的而恰恰是被庄重和宁静所标明的。
紧随着启蒙运动，区别心理学家和社会学家的冗长表格已经在探寻一种与科学理性相容的纯粹
宗教的过程中发展了概念和原理。这项工作接受了现代启蒙运动关于宗教阴暗面的评论和对作为一
种关于这些现象的必要心理学的主体的弗洛伊德的观点。众所周知弗洛伊德（1907）为宗教贴上蛊
惑人心的标签而且他倾向于将精神作为一种抵抗和侵凌的动机的防御加以阐释。弗洛伊德关于
现实的事例是根据18世纪科学模范而来的，而这种模范已经错误地预言了宗教和精神的死亡。他
（1927）抛弃了由宗教提供的作为或是和母亲的幼稚共生或是对天赐父亲的幼稚依靠的安慰。
我的应用于精神的精神分析学的对拉康理论的解释也聚汇了在宗教心理学中的智力遗产，这一
宗教心理学吸收了弗洛伊德对仅适用于非固有的和设立的传统宗教而非适用于无防御的、无幻象的
和无病理学特征可靠并且本生的宗教经验所做出的心理学评价。这一对宗教经验的新拉康学解释成
为了与威廉` 瞻母斯（1902）的理论同血缘的亲属，他追求一种真正的概念性基础，这一宗教是建
立在经验之上而非建立在长期的设立或同盟之上，而这一同盟又是被模仿和钝努的习惯加以传递，
被教条式权威加以传染的。在非固有的和设立的宗教虔诚中，宗教实践被降格为适合抚慰一种幼稚
的想象上帝而做出的外在形式，这个上帝是弗洛伊德式和现代主义式宗教评论的目标和对象。降格
为简单的社会式现实性同盟形式的宗教强化了同一和一种加在可靠精神与通灵经验之上的压抑和覆
盖。最终，直到精神实践的形式被涉及到，心理中异类的或固有的精神才提倡冥想或者支持默参的
和沉思的作为可靠精神典范的祈祷，而这种可靠精神又覆盖着被视为更加古奥的双字形象和描绘的
祈祷实践。默想的祈祷者渴望并意识到了作为处于表述之外的虚空的神圣。
ⅱ
高尔顿是使用统计学交互法调查祈求者或请愿者祷告功效的第一人。他发现根本没有明显的益
处或是主体获利与祷告者相联系。这一科学的方法同时被用来？？宗教以赋之以伪科学的特权。经
验主义研究业已趋向于支持启蒙运动中对传统宗教的理论批评。在众人中菲朗兹` 布鲁（1934）、
维泰（1958）、乔萨切和亚力歇尔（1974）的研究已经完全显示了在传统宗教和否定态度如歧视、
偏见、种族主义、对社会问题的漠视甚至欺诈之间的积极关系。另一方面，这些研究并未将支持借
给这种指向宗教的非怜悯性态度，而宗教却引导了许多科学家（包括弗洛伊德）为了将其一网打尽
而选择其最差的部分和方面。贝拉（1970）已经将这一态度视为科学的或者启蒙运动基础主义的形
式加以参照，一般来说，经验主义的研究不能将一种非固有的信仰和另一种信仰区分开来，前者是
作为一种没有经验和理解的对激情和天真的需要来理解的（肇因于依赖于父亲的幼稚），而后者在
某种程度上是远离信念的并且在那里信念比信仰更能构建一个隐蔽和迷幻的暗喻其唤起了未知和已
知，而这种已知是不知它知道或在认知的行动中是什么与作为客体的自身相联系的已知。根据笛塞
的观点，理解或者我们称之为知识的内容并未被限制在智力的理解中而是被体现了，同时明晰了这
一心理的或是体觉功能变化的强大。理解包括了观察的独断、视野的广阔、判断的凝缩以及思辨的
成熟。
与功利性请愿者和具体而非隐喻的信仰相联系的独裁的和非固有的宗教（如弗洛姆和阿都尔诺
所定义的）也已被显示出与对迷茫、野心和疑惑的容忍有着积极关系。从与我的和固有精神的立场
上看，疑惑需要一种基础性的理解，而不是作为一种方法、作为笛卡尔式的、或作为信仰的敌人加
以理解，同时这也友于将之作为一种主置加以理解，这一位置存在于从真实界的虚乏中、从知
的无知中浮出地知识中。这一知的无知暗指向一种真实的无思索直觉，这一直觉既非是总结性理性
（如黑格尔理论）也非是非理性（如荣格理论）而是转理性（transrational ）（一个由韦伯新铸
的术语）。在这一领域内，直觉使科学和当代生理学变得协调一致。科学和精神在那一非尖锐对抗
的辨证时刻敛合起来（哥本哈兹）。思考主体再无无思之有，并且这能被形容为一种没有捆缚上前
构思维的主观性或是一种自我解构和慈爱失我的实践。
经验主义研究（巴特松和维缔斯，1982）已经报告发现了固着精神和心理健康有积极联系，这
一健康被定义为从内疚和焦虑中摆脱出来而获得的自由、良好存在和社会交往的在场、创造生产力、
文体行为的一致性和有组织性、自我控制、柔韧和敞开的情绪。相反，非固有宗教与上述心理健康
的诸概念有着负面联系，这一结论被弗洛伊德关于精神病理学与宗教关系的思想所确认，但是，另
一方面，与弗洛伊德学说和联结宗教与精神病理学的西方精神病治疗法截然不同，经验主义研究已
经报道发现了精神病理学与固有精神的缺席之间的积极联系。总的看来，有说服性的神话经验与心
理常态测验有着0.52系数的相关联系（姬雷 1975 ）。姬雷的研究表明一千二百万美国人有过神话
经验或高峰体验。最终非固有虔诚和固有精神之间的区别（由阿都尔诺首认），也能被引申为非固
有的萦绕着的典仪主义与固有精神仪式之间的区别。艾略克松（1971）将后一仪式定义为是由一种
深层次交往和无时间品质来标示的并且从这一仪式中所有的参与者都能产生出一种崇高的、已经经
历了转型过程的感应。作为一种联结着默想经验的活动，精神性仪式不仅可以导发对象征界分割的
克服而且可以致使对主体能指区别的再认。这一经验介入了语言造就的文化本身，在其他事物中介
入了一个存在与真实界的宇宙的或宇宙论的本体并由此从存身与达斯丁的虚空中浮出了一声无词的
呐喊、一阵美之谷的回声，它说：“你就是，事物的本身，如它一样。”
ⅲ
这里所说的精神同样需要与仅仅是对文本或者对一种简单的社会历史的建构主义所做的解释区
分开来。对解释学学派来说不存在不通过符号、象征和文本而进行的自我理解或沉思，但在禅宗中
存在着一种外在于所有的塑形和远离言词与象征秩序的界限的转向心灵真实界的传输。禅宗教义推
荐一种旨在于通过沉思的体验和实践而进入真实界本身的直接跃跳。另外，与现代自我控制论题相
比较，有分别的恢复一种无权威性或是无道德性的他律变得逐渐重要起来，而这种他律又是关于一
种为了实现存在与功能之间、部分与历时结构中的共时发音之间具有重大意义的和谐的无意识主体。
从驳斥了神话思考比科学思考更不具有某种意义上的严密性和需求性的观点来看，拉康是继承
了列维- 斯特劳斯的。他向依据与任何事物都要比以前必然变得优异和进步的思想而提出的进步和
承袭的观点提出了疑问。因此拉康的工作提供了对弗洛伊德理论的一种后现代阐释，从而允许对传
统文化进行更加象征性的解释。于是，一些术语：传统、现代和后现代在这里不仅仅是被用来充作
词语也被用来表示特殊的概念结构。这些术语的普通用法仅仅是表示了一种现世参照：现代与当代、
时新或当下同义，但传统都是指向过去的或陈旧的（其也经常被提到用来指传统的心理疗法）。在
现今的后现代词汇变化表中，现代是指在所有与之相关的美学价值和论理学价值中作为世俗的科学
典范的现代性，而传统或传统的是指存在与西方科学典范之前和之外的文化传统。从我的研究视域
来看，后现代直接指向一个全新的跨文化的范式，这一范式互渗和融合了传统和现代、西方和东方、
欧洲和美洲的概念结构，但绝无必然地整和或综合。
与判决了精神只能服务于防御功能和充当现实的对立面的弗洛伊德不同，拉康已经指出了隐喻
或者神话（如俄狄浦斯神话）可以成为一种更好的媒介，这一媒介有助于进入现实的和人类经验的
维度，而后者却不能通过推理或科学的方法而被完全掌握。另外，隐喻总是将一些远离词汇和逻辑
的事物的回声和召唤留给我们，拉康的观点之所以不同于解释学就在于他的理论同样包括了对远离
词语和象征秩序（真实界）的经验的承认。我也会对不同于传统上的真实界进行讨论，这一传统概
念虽然外在于语言和经验的推理类目还是通过存身在固有的人类经验之中而与超自然和外在上帝相
关。
紧随着拉康，我没有将真实界限制在被推理和语言围绕着的客观现实中，这一观点也反向区别
于韦高特（1990）和恩拜若（1993）的回应，他们主张将精神分析和宗教领域禁囿在心理过程的研
究中，而这一心理过程在由发起于次等状况（无论是社会、精神分析或是科学）中的一种客观现实
视野下的自然中具有代表意义。“在心理学中现实精神分析法也再认出指向神圣现实的操作性参照，
关于这种现实，它只能维持沉默，在它的理论中也在它的实践中。”（韦高特1990）。在我看来，
没有具体的动作或是言说的、分析沉默和且做且听的实践，汇合着触摸真实界本体和欲望的宣言与
感觉的交互作用，成为了无意识的真实界在日常精神分析经验中得以显现的某种途径。
我尝试着像列维尽力公式化一种现实的概念（1990）那样厘定精神分析的任务，在其做法中并
未将宗教经验简化为其所主张的某种东西。客观联系学派和拉康学派都发展了一种比弗洛伊德曾有
过的对宗教更加同情了的态度，但是尽管持反简化意图，客观联系学派实际上仍将精神简化为客观
联系和物质性的功能和描绘（琼斯1991）。举个例子，史密斯（1990）和列维就是依靠了自我精神
分析的原则。客观联系学派强调神话和宗教经验的大量现实不但可以根据在和弗洛伊德相关的父系
现实原则中俄狄浦斯原理加以理解，还可以根据在母系现实原则中的前俄狄浦斯关系进行更好的诠
释。
拉康对精神分析最主要的贡献之一是主张通过三大维度来组织人类经验：象征界、想象界和真
实界。在拉康理论中至少是属于实验维度的真实界和想象界不得不被简化为物质和父系参照。真实
界包括和超覆了物质的父系的两大方面。拉康的象征父亲不是人性化的父亲，而是对象征秩序的一
种描述性图形。真实界中的母亲不是日常经验中的母亲而是占据了拉康称之为达斯丁！?s ding）
位置的母亲。我将达斯丁释解为无物的或非二元的、现实的非物质本质的意指。
启引精神的禅宗佛教的形式不能被认为是有神论的或无神论的而加以划类。非二元是无神主义
的最佳形容。无神、无是、无在、非存不是存在的二元对立面。辨证的来看，非存有着自身固有的
存在并且建构着存在的现实广场。非存是指向实际上存在与推理和能指类目之外的存在的，而非指
向无神论或怀疑论。无神或禅宗虚空代表了有神（他者中的他者）与无神（他者中的无他者）之间
的二项选择。主流经典精神分析学对宗教的理解已经被缚锢在精神的有神形式的广大区域内。从这
一立场来看，说上帝不存在或是上帝死了并不是简单的暗示了无神论，诚如拉康在关注图腾和禁忌
的原始父亲时指出的那样，越是说上帝死了，上帝就越发活得年轻。
法兰克福学派（霍克海姆和阿都尔诺1978）很早就申明了将现代性和对立性和统治性的面具形
式相链接的评论。但是这一学派存在本身就是现代性的表述，它追求着寻址、定义和提升一种批评
的推理，这一推理将会使现性从工具科学理性的樊篱中解救出来，与之相较，后现代范式向推
理（批评的和工具的）本身的优越性和霸权性进行发问，伽达默尔、利奥塔德、布觉拉荷德（1981），
甚至利科尔，都分担了重占文本传统理解的意义的努力，而这一理解恰恰是被现代景观所拒斥和忽
视的。
但是法兰克福学派将理性和非理性的权威区分了开来（弗洛姆1967）伽达默尔认为“传统是外
在于推理争论的理由和维度”，而且他坚持人类科学必须连续承担重释文化传统的任务。同时，为
了进入转理性或后理性维度，而非返回激情的、基础的、非理性的或是意识形态的控诉，一个澄清
的观点必须被引介，佛法、真实界或是存在于推理争论之外的维度，没有构建起一个对神圣文本的
固定的解释，神圣和尊崇只是显露为虚空或是闭合的缺失或是文本自身的封盖。简而言之，美丽、
真实、神秘以及光辉就是虚无，在其周围环绕着允许其交互和重释的文本。
另外，将后现代精神视域从基础的和保守的运动中区别出来的是提倡传统宗教教育的虚位，如
重获压抑的、政治的以及社会的他们在过去所掌握的（现代之前）权利。虽然借助佛界自然和人类
自然，内有精神可以被一代一代传承下去，但是它却不能被制度化。从已经被勾勒出的后现代视域
来看，传统教条将不能阻碍推理的自由表达，也不能导致压抑和否定赋予传统智慧和体悟的位置和
优点。因此，从这一优势观点来看，它有可能逐渐将后现代主义视为民主的全面胜利，最终将布觉
拉荷德和利奥塔德以及其他学者区分开来的是他的倡导，这不是为了法兰克福学派的革命社会批判
实践，而是为了悬搁和超越的传统实践，即使是临时的、现代应用的或是工具急需的。换句话说，
2结果
2.1院内感染所占构成比
本次调查住院病历1013份，院内感染58人次，感染率为5.7%。
2.2精神病患者医院感染发生率与性别、发生部位、季节关系
女性感染率高于男性感染率，感染部位为呼吸道、胃肠道、泌尿道及其他，其中以呼吸道感染为主占感染人次的89.7%，季节以7至9月份感染率最高，占感染人次的36.2%，1至3月份和10至12月份其次，分别占感染人次的29.3%和24.1%。
2.3精神病患者医院感染发生率与年龄的关系
58例感染病人年龄结构为26至88岁，其中55周岁以上患者26例，占感染人数44.8%。
3讨论
我院精神科院内感染也以呼吸道感染为主，占院内感染数的89.7%，其中使用氯氮平治疗的占院内感染数的86.2%。作为精神病专科，易感因素可以排除气管插管、气管切开、呼吸机等，只使用抗精神病药物，其副作用较大，则呼吸道感染与综合性医院相比有明显的特点，因此及时分析感染的原因采取预防措施是降低院内感染的关键之一。
3.1原因分析
3.1.1院内感染的发生与患者年龄密切相关
在调查的1013例病例中，呼吸道感染明显高于其他部位，并且55岁以上年龄组呼吸道感染率明显高于其他年龄组，这与老年人免疫率低下、支气管粘膜绒毛清除能力降低、咳嗽反射减弱有关。再则，老年人伴有慢性疾病，机体抵抗力低下，所以老年患者是院内感染的易感人群。
3.1.2院内感染的发生与季节相关
我院的院内感染好发于夏、冬季节，靖江市处在长江中下游地区，7~9月份是比较炎热潮湿的季节，12月份和1月份又比较寒冷，病房内长时间开空调。为了患者的安全，精神科病区采用的封闭式管理，大门紧锁，窗户只能打开很小的缝隙，空气流通受到限制，病室小，住院病人多，只能在小范围内活动，彼此频繁接触，极易造成呼吸道感染的传播。
3.1.3院内感染的发生与抗精神病药物的使用有关
本次调查中抗精神病药物的使用也是引起院内感染的主要原因，特别是使用氯氮平治疗者，在本组病例中氯氮平使用率93.1%，氯氮平最常见的不良反应是流涎。
3.1.4院内感染的发生与精神疾病特点有关
精神病人认知障碍，行为紊乱，生活自理能力下降，自我保护意识差缺乏，加之环境特殊性，易发生院内感染[1]。有些慢性退缩病人，反应迟钝，不能及时表述躯体不适，导致不能早期发现、早期治疗、早期隔离，造成感染传播。
3.2预防对策
3.2.1改善病区环境
在现有客观条件的基础上加强通风透气，尤其注意加强空气对流。目前，我院正在对精神科病房大楼重新建设，在设计过程中，一切按照专业精神科病房建设要求，足够的使用面积和空间，也考虑到了封闭式病区的空气循环，专门设计了排风换气系统，有利于空气流通。
3.2.2加强病区巡视
管理好病人，一旦发生院内感染病例，特别是呼吸道感染如流感等，应立即采取措施，无人环境可采取紫外线消毒，有人环境可采用空气循环消毒机消毒，如无以上条件，最简便易行的方法就是用醋熏蒸进行空气消毒。同时可对周围未发生呼吸道感染的病人服用板蓝根等中药，提高机体抵抗力。对发生院内感染的病人要早发现、早隔离、早治疗。
