时间：2022-10-06 05:10:20
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一、 用人单位工伤认定申请须知
基本材料:
1、 济南市职工工伤认定申请表
2、 用人单位工伤事故调查报告书（写明事故发生时间、地点、原因等）
3、 职工身份证复印件
4、 职工社会保险证明（参保者附受伤当月社会保险费代扣缴明细表，未参保者附劳动关系证明）
5、 职工个人工伤认定申请书（写明事故发生时间、地点、原因等，盖手印）
6、 两人以上证人证言（分别提供原件，盖手印）
7、 受伤职工初诊病历、医疗诊断证明盖章及复印件（死亡者附死亡证明）
相关材料：
1、 职业病诊断证明书或鉴定书
2、 公安部门对机动车事故的认定结论
3、 安全生产监督部门重伤亡事故处理报告
4、 民事赔偿资料
5、 其他（如法院、公安、民政等相关部门证明）
6、 职工直系亲属提供工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明
二、职工本人或其直系亲属工伤认定申请须知
基本材料:
1、职工工伤认定申请表；
2、职工个人工伤认定申请书（一份盖手印），写明事故发生时间、地点、原因等；
3、职工身份证及复印件；
4、劳动合同书及复印件或者事实劳动关系证明；
5、 单位营业执照副本复印件或单位工商注册登记详细情况清单；
6、受伤职工初诊病历原件及复印件、诊断证明书（盖诊断专用章）；死者附死亡证明
7、证人证言（两人以上，附身份证复印件）。并注明证人的身份、工作单位、联系电话、家庭住址、与申请人关系等基本情况。
相关材料：
1、 重伤、亡事故应附安全生产监察部门处理报告；
2、 因机动车事故的，须提供公安机关的处理结论或证明；
3、 患职业病的，须提供职业病诊断证明、诊断病历及复印件；
4、 直系亲属代表职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明；
5、 其他相关材料（如公安、法院、民政等相关部门的有效证明）。
一、企业发生重伤、死亡、重大死亡和急性中毒事故后，要严格按照《北京市劳动保护监察条例》及《北京市职工因工伤亡事故处理实施办法》的规定，及时报告劳动行政部门，同时，根据事故调查确认的事故严重级别，在规定的时限内认真填写《报告书》。企业的主管部门应对其《报告书》进行审核，企业或企业主管部门应在规定时限内向劳动行政部门提交事故结案请示并附《报告书》3份（重大事故报10份）。
二、各地区、各单位要组织有关人员认真学习《北京市职工因工伤亡事故处理实施办法》及本通知附件的填报说明，按规范要求做好《报告书》的填报工作。
三、各区、县劳动行政部门，要严格依法行政，重伤以上事故必须要正式行文进行批复结案，并将事故的结案批复文件下发到发生事故的企业。各区、县劳动行政部门和企业均应对每起事故的有关材料归档留存。重伤、死亡事故的批复结案材料和事故报告书要及时上报市劳动局职业安全卫生监察处备案。
附件：
编 号：
企业职工因工伤亡事故调查报告书
事故名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填报单位（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
审 核 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填 报 时 间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
一、企业详细名称：
通讯地址：
企业法定代表人姓名、职务：
联系电话：
二、企业经济类型： 国民经济行业：
隶属关系： 直接主管部门：
三、事故发生时间： 年 月 日 时 分
四、事故地点：
五、事故类别：
六、事故的全部原因： 其中直接原因：
七、事故严重级别：
八、伤亡人员情况
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜本工｜伤害｜伤害｜用工｜安全｜ ｜
｜姓名｜性别｜年龄｜工程｜种 ｜ ｜ ｜ ｜教育｜备注｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜工龄｜程度｜部位｜形式｜情况｜ ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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九、本次事故损失工作日： 事故直接经济损失：
十、事故经过：
十一、事故原因分析：
十二、预防事故重复发生的措施：
十三、事故责任分析和对责任者的处理意见：
十四、调查组成员：
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｜姓 名｜ 单 位 ｜ 职 务 ｜ 签 字 ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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事故有关附件：
1.事故现场及死者照片；
2.事故现场示意图；
填写说明：
一、报告书纸张规格一律使用16开（B5复印纸），字体除封面使用3号黑体字外，其他项目均全部使用4号宋体字，打印时报告书左侧预留装订线。
二、报告书封面上编号一栏，由各级劳动行政管理部门统一编制，事故名称一栏，要写明伤亡人员姓名及后果。
（例＊＊＊死亡事故；＊＊＊重伤事故）
三、企业经济类型和国民经济行业两栏的填写，要按照原劳动部《企业职工伤亡事故统计报告书的通知》的有关规定认真填写。企业经济类型分类是：1.全民所有制；2.城镇集体所有制；3.乡村集体所有制；4.其他各种所有制（含三资企业）；5.私营企业等五种类型。国民经济行业主要包括有：1.农业；2.工业；3.建筑业；4.交通运输、邮电通信业；5.商业、公共饮食、物资供销和仓储业；6.其他等六种。
四、隶属关系一栏主要包括：1.中央在京企业；2.市属企业；3.区、县属企业；4.乡镇集体企业；5.其他企业（外省在京企业、部队企业、三资企业、私营企业、校办企业等）。
五、事故类别一栏按照原劳动部规定的19种类别填写。即：物体打击；提升、车辆伤害；机械伤害；起重伤害；触电；淹溺；灼烫；火灾；高处坠落；坍塌；冒顶片帮；透水；放炮；火药爆炸；瓦斯煤尘爆炸；其他爆炸；煤与瓦斯突出；中毒和窒息；其它伤害。
六、事故原因一栏的填写，要根据事故分析的结论将直接、主要和重要等项原因全部填写在本栏内。其中直接原因一栏按照原劳动部规定的11种类型填写。即：技术和设计上有缺陷；设备、设施、工具、附件有缺陷；安全设施缺少或有缺陷；生产场地环境不良；个人防护用品缺少或有缺陷；没有安全操作规程或不健全；违反操作规程或劳动纪律；劳动组织不合理；对现场工作缺乏检查或指挥错误；教育培训不够缺乏安全操作知识；其它。
七、事故严重级别一栏按照《北京市职工因工伤亡事故处理实施办法》中所规定的6种级别填写，即：轻伤；重伤；死亡；重大死亡；特别重大事故和急性中毒事故。
八、本次事故损失工作日一栏请按照《企业职工伤亡事故分类标准》中规定的标准进行折算（死亡或永久性全失能伤害定为6000日）。
九、事故直接经济损失一栏按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》中所规定的项目填写。直接经济损失的统计包括：人身伤亡后所支出的费用、善后处理费用和财产损失价值三项费用的总和。
1.人身伤亡后所支出的费用：医疗费用（含护理费用）、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资。
2.善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
3.财产损失价值：固定资产和流动资产的损失价值。
十、事故原因分析一栏要按事故的直接原因、主要原因、重要原因三个层次加以分析填报。
十一、预防事故重复发生的措施一栏要将针对事故原因分析制定的防范措施列表填写，主要项目包括：措施内容、落实时间、执行人员、检查人员。
