一是加强组织领导。成立了由卫生局主要领导任组长，分管领导任副组长，相关股室负责人为成员的药品集中招标采购领导小组。明确了目标任务、主要措施和职责。并指定专人负责基本药物采购配送工作。各基层卫生院均成立了相应的工作小组，强化了措施，健全了工作机制。
二是落实政策。卫生局多次组织召开了相关医疗机构负责人会议，对基本药物采购配送的相关工作进行研讨。同时，对基本药物的采购实行全程监管并落实领导包片和责任追究制度。制定了加强医疗机构采购使用国家基本药物的相关文件。
三是严格控制药品采购渠道。县卫生局高度重视国家基本药物集中采购工作，选择条件比较好的药品配送企业对我县各医疗机构进行药品配送，各乡镇卫生院药房按临床实际用药，全部在网上规定企业购进中标药物，基药配备按实际需求配备。且药款付款及时。
四是强化监管。县卫生局加强了对药品及耗材集中招标采购工作的督导检查和调研。在全县各医疗机构建立卫生信息平台，通过信息平台，能够直观准确的监管基层卫生院药房基药品种和价格。同时，对基本药物的使用环节进行监管，确保各单位国家基本药物制度各项指标均达到标准。县卫生局成立国家基本药物制度试点工作督导组，不定期对试点单位进行督导，查看资料，严格对照要求检查，各督导组针对发现问题，提出意见和建议，并要求及时整改到位，确保工作落到实处。
二、主要成效
一是药品采购方式发生了变化。医院的药品和耗材从单位招标采购、小范围分散组织招标过渡到较大规模、集中招标采购阶段，逐步取代了分散的一对一的药品采购行为。
二是确保了医疗临床用药的质量。招标过程中坚持公开、公正、公平和质量第一的原则，促使药品生产经营企业注重药品质量，通过药品评审委员会评标，公认品牌中标较大，保证了临床用药的安全性和有效性。
三是中标药品和耗材价格逐渐呈下降趋势。减轻了患者负担，基层卫生院实行药品零差价后，大大降低了药价，让群众真正得到实惠。
四是药品采购中的不正之风得到一定遏制。药品集中招标采购为企业提供了公平的竞争环境，由于招标药品和耗材的价格空间越来越小和监督机制健全，医药企业的不正当交易行为得到明显遏制。
三、存在问题
中图分类号：F253.2；R97 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）006-0000-01
完善公立医院药品集中采购工作是深化医药卫生体制改革的重要内容和关键环节。药品集中采购政策实施以来，药品中标价格持续走低，但不合理的购销行为在一定范围内仍然存在，未从根本上解决药价虚高的问题，[1]群众就医负担特别是用药经济负担仍然较重，直接影响了政策效果。如何在现有的制度框架下，理顺相关工作部署，创新管理理念、方法和工具，充分调动参与改革各方的积极性，推动公立医院加强药品采购和使用管理，切实保障群众用药安全、降低患者医疗费用负担，是落实改革要求，推动改革目标顺利实现的关键。[2]
一、我国药品集中招标采购的基本情况
为确保药品使用质量，降低药品虚高价格，切实减轻社会医药费用负担，保障患者健康权益，2001年国家卫生部开始会同有关部门在全国范围内推行药品集中招标采购制度；2015年，国家卫生计生委印发了《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》，[3]进一步细化实化公立医院药品集中采购相关政策措施，增强对实际工作的指导性、操作性。药品集中采购实施以来，在保持了招标药品平均价格下降趋势的同时，也出现了部分药品“一招就死”、新药创制含金量偏低、药品规格乱象丛生等问题，其根源主要有以下几个方面：
第一，药品集中招标 “量价脱钩”。药品集中采购是在政府完成集中招标后，由医院自主采购。2001年制定的药品集中招标采购政策曾要求医院明确采购数量，但由于覆盖的医疗机构和药品品种太多，招标药品的规格太过复杂，许多地区放弃了对采购数量的规范。忽略了药品采购数量以后的药品集中招标就蜕变成单纯的价格控制。
第二，药品加成政策刺激高价药的竞标和采购。受药品加成政策影响，医院在经济利益的驱动下更加倾向于中标价较高的药品，这就导致部分药品以低价中标后销量急剧下降，改头换面的高价药通过药品回扣在医院热销，患者被迫支付更高的价格。
第三，药品招、采差价的收益归属不清。由于没有对药品招、采差价所形成收益的归属进行明确规定，医院缺少足够的动机提升与药企议价的能力，而药企则一方面以高价竞标，另一方面通过对医务人员的各种让利来提升销量，这就给不正当的购销活动制造了温床，在一定程度上扰乱了医药市场的正常秩序。
第四，医院作为采购主体的功能发挥不足，存在药品短缺风险。医院负责药品最终采购并支付货款，[4]但医院只能按照有效采购目录采购中标药品，而一旦出现厂商由于成本等原因停产、流行性疾病高发期导致某些药品需求短期大幅增长，进口药品许可证到期等情况，就会出现药品短缺，在短缺的品种中，多数是临床必需的和物美价廉的药品。[5]
二、对我国药品集中招标采购中相关问题的理解
对“同城同价”的理解。从合理控制药品费用的角度， “同城同价”最重要的内容应该在于不同级别、不同隶属关系的公立医院对同一厂家生产的同样规格的同一药品制定相同的零售价格，而不是对医院采购药品价格的限制。如果医院能以更低的价格获得同质的药品，可以有效地降低医院成本，最终将有助于进一步减轻患者负担。
对药品招、采差价收益归属的理解。医院通过“带量采购”与供应商议价，获得比中标价更低的采购价，由此产生的收益是医院的合理收入，应用于补偿医院。这部分收入直接归属医院，有利于医院加强内部监管，切断药企与医生之间的不正当利益关系，从而促进医院内涵建设，构筑良好的医德医风，最终使患者收益；药品生产和销售企业也将更专注于提高质量、降低成本，而不再需要通过给医生回扣的方式来维持药品的高销售价。
三、对药品集中招标与采购的建议
充分发挥政府集中招标对药品采购的引导作用。进一步扩大药品集中招标的范围，鼓励用途广、疗效好、价格低的药品的生产，考虑采用政府补贴的形式调动药企的积极性，保证适宜药品的生产与供应。
明确公立医院作为药品采购主体。发达国家政府在药品流通领域发挥的主要作用是对药品质量的评价和对零售价格的规定，药品的采购一般都是医院和医院集团的自发行为，依托发达的药品购销信息系统完成。公立医院或医院集团应按照集中招标结果，根据计划用量采购药品，有条件的医院可以在确保用药质量与安全的基础上通过与药企的“带量采购”协议以低于中标价的价格采购药品。
进一步推进基本药物单独集中采购。实行单一货源承诺和量价挂钩的采购模式，实施统一支付、统一配送，确保基本药物供应，有效降低基本药物价格。引导公立医院通过规范临床诊疗、推广临床路径等有效措施，提高基本药物的使用比例，促进合理诊疗、合理用药，遏制药费的不合理上涨，使改革的成效真正惠及百姓。
依托信息技术，加强对药品采购和使用全过程的管理。完善药品供应链管理，进一步提升药品采购信息的透明度，增加供应商库存情况显示和不良采购记录备案，加强药品购销合同管理。完善药品供应配送管理，探索药品供应链服务外包，在降低运营成本的同时，使药学人员更专注于药事服务，增强对患者的用药指导。加强医院药品使用情况监测，为做好下一轮药品采购计划打好基础的同时，提高用药安全，减少浪费，切实保障患者健康权益，减轻患者用药负担。
参考文献：
[1]安彬，吕庆华，药品集中招标采购制度分析[J].理论探索，2007（1）：87-89.
[2]周子君.药品集中采购该如何规范[J].医院管理论坛，2015，32（9）：3.
2、采购药品必须从采购小组集体研究决定的单位采购药品，采购药品必须向证照齐全的生产、经营批发企业采购，选择药品质量可靠、服务周到、价格合理的供货单位。
3、药品采购合同由药品供应方提供合同初稿及药品报价表，交由药品采购小组共同审核后，由所长与药品供应单位签订合同。
4、每月药品采购计划由医生根据全所用药实际情况科学制定，每月21日前上报下个月药品采购计划，经所领导审核批准后方可进行采购。
5、采购必须严格执行质量验收制度，由医生、医保专干、会计共同验收，对药品的品名、规格、数量、生产批号、生产厂家、注册商标、有效期限、外观包装情况进行验收、核对。发现采购药品有质量问题要拒绝入库，对质量不合格的药品要停止采购。
6、医保专干必须做好药品出入库登记工作，药品入库登记后将入库单交由财务一份，医务室留底存档一份；出库必须由医生开具处方，交由医保专干进行出库登记。
三、药品采购必须在监管部门的监督管理下向证照齐全的生产、经营批发企业进行采购，选择药品质量可靠、服务周到、价格合理的供货单位，药剂科必须将供货单位的证照复印件存档备查。
四、药品采购人员必须严格遵守《药品管理法》及有关的法律法规，按照药品招标的中标目录和本院基本用药目录采购药品，保持相应库存量，以满足临床用药需要。
五、采购药品要根据临床所需，结合医院基本用药目录、用药量及库存量制定采购计划。采购计划交药剂科主任初审，然后报监管部门和主管院长审核同意后方能进行采购。新品种必须由所用临床科室提出书面申请报告报药剂科，药剂科再交监管部门和主管院长签字审批后方可采购。
六、采购进口药品时，必须向供货单位索取《进口药品检验报告书》，并加盖供货单位的印章，采购特殊管理的药品必须严格执行有关规定。
七、在采购活动中，应坚持优质、价廉的原则，不得采购“食”、“妆”、“消”、“械”等非药保健品及无批准文号、无有效期限、无厂牌、无注册商标等药品进入医院。对不符合质量标准和有关规定者不得采购入库。不得向无药品经营许可证的单位和个人购置中、西药品
“您说的那种药不行”? 2012年3月7日，73岁的党虹在一家药店购买处方药阿莫西林时，迎上来的导购小姐立刻把她带到专柜，并拿了一盒标价为28元/盒的药递给她。“刚才过来的时候，我发现那边有8元1盒的……”党虹刚提出疑问，便被导购小姐立刻封住：“您说的那种药不行。一分钱一分货，这是高端的新产品，效果自然比它好得多，简直是一个天上一个地下。便宜就是没好货！”党虹将信将疑买下推荐药后，医生却告诉她，两者的药效没有差别。
“专业导购为您服务”? 2012年4月9日，65岁的李雯刚走进一家药店，耳边便传来了甜甜的声音：“您好，欢迎光临！我是本店的专业导购，有什么需要为您服务吗？”“我有点轻微鼻塞，想买点感冒药。”李雯答道。导购小姐立刻给她拿来了20多元1盒的“对乙酰氨基酚”和“复方氨酚烷胺”感冒药。“我平时只是吃点板蓝根便没事，没必要吃这种药吧？”李雯解释说。“相信我是专业的，不会错。我之所以向您推荐它们，也是为了您好……”导购小姐继续巧舌如簧。
“您有病您不知道” 2012年5月1日，卢菲陪同朋友一起到药店买药时，一名导购小姐突然来到她跟前说：“我观察您已经很久了，见您脸上长斑，面色灰暗无光，知道您已患上严重的内分泌失调性疾病，包括月经不调、痛经、子宫附件炎等。当属气血津液不流通、郁积所致。”
“是吗？有什么药可以治疗？”卢菲将信将疑。见卢菲已开始中招，导购小姐乘机又是一番神侃，最终向卢菲推荐了一种保健药品。只可惜，卢菲在受骗之后，却仍对导购小姐充满感激。
药店侵权没商量
以上只是药店导购们常用的“忽悠”招术。尽管有些消费者最终“心甘情愿”地购买了药品，但使用这些招术是违法的。
1.侵犯了消费者的知情权。《消费者权益保护法》第八条、第十九条分别规定：“消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利”、“经营者应当向消费者提供有关商品或者服务的真实信息，不得作引人误解的虚假宣传。经营者对消费者就其提供的商品或者服务的质量和使用方法等问题提出的询问，应当作为真实、明确的答复。”药店导购恶意打击其他药品、隐瞒真实情况、欺诈和误导消费者购买其所推荐的药品，明显是对上述规定的违反。
2.侵犯了消费者的选择权。《消费者权益保护法》第九条规定：“消费者享有自主选择商品或者服务的权利。消费者有权自主选择提供商品或者服务的经营者，自主选择商品品种或者服务方式，自主决定购买或者不购买任何一种商品、接受或者不接受任何一项服务。消费者在自主选择商品或者服务时，有权进行比较、鉴别和挑选。”药店导购不顾消费者的心理感受、刻意推荐其促销的药品，导致消费者最终基于脸面、烦躁等而违心购买，但都已使得其无法根据自己的消费需求，自主选择自己满意的药品。
3.侵犯了消费者的公平交易权。《消费者权益保护法》第十条规定：“消费者享有公平交易的权利。消费者在购买商品或者接受服务时，有权获得质量保障、价格合理、计量正确等公平交易条件，有权拒绝经营者的强制交易行为。”药店导购通过“您有病您不知道”、“您没病但是亚健康”等吓唬手段，使通常无明确症状及购买目的的消费者基于恐惧或重大误解，而“自愿”购买其推荐的药品，明显属于强制交易。
消费维权有依据
一、药品集中采购的发展
药品购销过程中的药品“回扣”现象一直是药品流通过程中的“瘤毒”，它严重影响着卫生行业的形象，同时对广大人民群众的利益造成巨大的损害。这种现象不仅腐蚀了个别医师、药品管理和供销采购人员，败坏了医德医风，严重破坏了正常的药品流通秩序，而且还为一些假冒伪劣药品经营者提供了可乘之机。为遏制这一不正之风的发生，减轻人民群众不合理的药物费用负担，我国卫生系统通过不懈的探索实践，不断完善药品集中采购制度。1993-1999年，我国医疗卫生机构药品集中采购模式处于自发探索阶段，2000-2001年形成医疗卫生机构药品集中招标采购政策，2003-2004年进一步发展和完善。2009年卫生部等六部委印发了《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》，要求药品采购实行政府主导、省为单位、网上集中采购的办法。《意见》的实施，一定程度上缓解了医药购销领域商业贿赂、网络垄断和药价虚高等问题。但药品集中采购工作的过程中仍然存在着一些不足，这在一定程度上影响着我国医药卫生的发展。
二、药品集中招标制度实施以来仍然存在的问题
1.医药保障权益方无法真正参与其中
我国规定，从属国家的公共非营利性医疗机构中的药材都是以集中招标形式进行采购，但招标工作都是由我国各个省市当地的卫生部门进行安排，多部委也参与其中。而医药保障权益相关部门以及社会保障部门却无法真正参与到招标工作中，不仅有损医院利益，对患者的健康安全也无法做出维护，在整个中标过程中没有话语权。
2.过于注重价格忽略药品质量
在进行招标过程中，许多卫生部门大多都主要看中药品的价格，并将价格作为招标的重要选取条件之一，因此许多价格低廉的药品方更容易拿到各大医院的授权。由于卫生部门等过于关注药品价格而忽略了质量和药效，不仅对医院的名誉有所影响，加大了中国药品市场的恶性因素，更无法对患者的健康进行保护。
3.企业改变生产策略使药品价格不降反升
在国家集中招标制度建立以来，相关部门对招标药品的价格制定出限制条件。但由于药材成本近年来却持续增高，许多企业为了提高经济效益和竞标成功率，利用更改主剂量的手段对药品进行改变，例如减少原有药品的分量，改为添加辅助材料成为新型药品，或者将颗粒等改为胶丸，并更改包装降低规格，看似药品价格降低，但是实际上在无形中产生了涨价的效果，加重了百姓的负担。
三、规范集中招标采购工作的建议
1.利用付费方参与方式分散药品审批权
从省内招聘所需要的药品研究学者、医疗机构和社保机构药品使用方面的专家，并向大众征集无公职身份的患者或志愿者组成药品审查小组，每年定期或不定期对申请参与招标的各类药品进行审查，审查通过的药品可以参与本年度的集中竞标。这样不仅让利益相关方切实掌握药品的质量和价格，而且避免了药品审批工作过于集中而导致审查不到位的情况发生。
2.在集中招标采购的过渡时期应允许二次议价方式存在
二次议价的本身违反了《招投标管理法》，可能引发向医疗机构、政府采购部门进行商业贿赂；影响省级招标机构的公信力；增加企业的销售成本，使大企业和名优产品在二次议价中失去竞争优势。但二次议价却是最有效的实现药品回扣由暗转明的手段之一。暗回扣滋生助长腐败；而明折扣则可以真正做到阳光操作。为了应对药价虚高，我省已在药品招标中探索二次议价，而且实践已经证明，二次议价在一定程度上实现了在药品集中标采购未能实现的降价，并且作用明显。所以在集中招标采购的过渡时期，二次议价的存在不仅不会危害患者的利益，反而能使患者得到真正的实惠。
3.实行分级管理，强化组织领导
按照分级管理的原则，明确了省、市两级药品集中采购联席会议成员单位和医药采购管理服务机构的职责，逐步探索建立了符合各省实际、凝聚集体智慧的药品集中采购工作综合协调机制，形成了统一领导、分级负责、各方参与、齐抓共管的工作格局。这就要求：一要加强统一领导，作为领导机构负责重大问题决策，协调并监督各部门按照职责做好集中采购工作。二要做好日常监督管理。三要成立工作机构，确保工作落实。结合招标工作实际，省级医药采购服务中心应认真落实“一岗双责”责任制，在内部形成了领导班子、技术组和各工作组的工作机制，班子负总责、集体决策，技术组当参谋、提供业务支持，工作组具体执行、落实到位。三级机构分工明确、各司其职，实行分级管理，强化了责任意识和部门监督职能，为工作的顺利开展提供有力的组织保证。
4.加强业务学习与教育，提高集中采购的效率
首先，药材集中采购机构要聘请具有较高专业知识技能以及法律意识较强的人员，提升采购机构的整体素质；其次，在机构内部定期对机构人员进行相关知识的培训，并制定学习制度，关注国家出台的法律以及医改政策，增强对机构人员的业务水平；第三，聘请专业法律界人士以及医疗界资深专家开展采购业务知识讲座，提升采购机构的整体业务能力和自身道德素质，加大采购的效率。
5.建立平台，利用科技手段进行监督
建立医药集中采购监督平台，不断完善平台功能，招标公告、企业报名、招标文件下载、资质审核、投标报价、评标等流程均通过平台网上运行，实现平台的科技预防功能，最大限度减少人为因素对招标采购工作的影响。工作人员均与医药采购服务中心签订了保密协议，分权限登录平台，平台将自动记录登录、修改、变动的痕迹。同时监督部门通过监督密码可随时查看招标和日常采购、销售情况，保证药品集中采购工作的透明有序。
6.完善药品采购有关法规，用法律手段保障集中招标采购顺利开展
仅靠“公开、公正、公平竞争和诚实信用”的原则来保障患者等的利益，是不切实际的。集中招标采购要防止腐败，就要有坚实的法律基础，用法律的约束力做后盾，触犯法律将接受严厉的惩罚。依法治理，方可让集中招标采购工作真正公开、公平、公正。
四、结语
我国药品集中采购模式仍不够完善，存在许多制度上的漏洞使我国药品采购行业长期处于混乱当中，我们只有加强自身和各个机构的法律意识，约束自身行为的同时加强对采购制度的管理和对采购人员的监督，一定能够使采购事业的作用发挥到最大化，提高我国药品质量，保障患者的健康。
参考文献：
根据海南省人民政府办公厅关于印发陵水县医疗、医药和医保联动综合改革方案的通知（琼府办【2016】43号）与海南省深化医药卫生体制改革领导小组关于同意三亚市和儋州市等公立医院综合改革试点城市参照执行陵水县药品带量采购相关政策的通知（琼医改【2016】1号）的文件精神，为巩固医改成果，推进三市县公立医院综合改革不断深入，制定此实施办法。
一、工作目标
坚持“为用而采、按需而设”的基本原则，采取“单一货源、联合采购、量价挂钩、严格监管”的办法进行带量议价采购，进一步有效降低药品虚高价格，保障临床用药质量和需求。
二、组织领导
在省卫计委和省医改办的指导和监督下，成立药品带量采购联合体领导小组、专家小组等工作议事机构，各小组各司其责，药品带量采购联合体专家小组负责具体实施。
三、基本原则
坚持政府引导、市场运作，质量优先、招采合一，阳光操作、严格监管。
四、实施范围、采购主体和周期
（一）实施范围
三亚市、儋州市、陵水县三市县范围内的市、县级公立医院、乡镇卫生院、实行药品零差率销售的农场医院、村卫生室和实行药品零差率销售的社区卫生服务机构（不含部队医院）。
（二）采购主体和周期
带量采购工作以三市县医疗机构组建的联合体为单位，原则上一年为一周期。
五、药品采购
中图分类号 R931.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）7-0159-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.7.087
公立医疗单位的药品采购以及国家基本药物制度的实施，切实关系着广大患者的利益，然而我国现行的药品集中采购制度在应用的过程中却不断表现出应用局限性，较大程度的阻碍了药品集中采购制度应用目的的实现。基于上述现状，本文在了解药品集中采购相关机构的构成和职责的情况下，对我国现行药品集中采购制度存在的缺陷进行了分析，并探讨了完善药品集中采购制度的对策，现报道如下。
1 我国药品集中采购相关机构的构成和职责
回顾我国药品集中采购制度的应用过程发现，我国药品集中采购制度经历了由医疗机构为主导向由政府相关部门为主导的发展过程，这一发展过程中体现出了行政权利在逐渐深入药品集中采购程序，同时也表明相关政府行政部门是我国药品集中采购的领导机构。
现阶段，我国由卫生行政主管部门带头组织药品集中采购，其职责包括拟定管辖地区所有医疗单位集中采购药品的种类、数量、规格和汇总。相关监察部门负责对所有医疗单位药品集中采购结果、药品集中采购合同落实和履行情况进行监督，受理因药品集中采购引起的投诉事件和检举事件，及时调查处理违纪违规的药品集中采购活动。价格行政主管部门负责审核药品生产企业递交的价格文件，监督医疗单位药品价格的执行情况[1]。工商行政管理部门负责审核投标药品生产企业的营业信息，对入围的药品进行质量检查。财政部门主要负责控制药品集中采购经费，保证药品集中采购合理而适度。总之，我国的药品集中采购工作由国家相关行政管理部门监督实施，并统一研究药品集中采购工作中存在的问题，进行协调处理[2]。
2 我国现行药品集中采购制度存在的缺陷
2.1 职权设定方面
行政机构需要依照法律、法规行使职权，且法律、法规中赋予行政机构的职权不能与上位法发生冲突。然而我国现行的药品集中采购制度却将自身的职权赋予不能承担行政职权的采购机构，制度中的某些内容已经违反了《政府采购法》中制定的相关规定，与上位法发生了冲突[3]。同时，分析发现药品集中采购制度在各行政部门职权安排上也存在问题，主要表现为各行政部门职权不清。我国现行的药品集中采购制度强调以政府相关管理部门为主导，组织进行药品集中采购活动，目的是将药品集中采购工作全程纳入国家的监管范围内。虽然已经明确各个行政主管部门的职责，但在实际工作中每个行政部门所行使的职权均不同程度的超过了法律、法规所赋予的职权，导致各行政部门职权不清，难以做到各司其职。不仅阻碍了国家对药品集中采购的集中控制，也为各行政部门互相推诿、逃避责任创造了机会[4]。此外，我国药品集中采购制度中将绝大部分职权给予卫生行政管理部门，使其掌控了药品集中采购工作的管理权，不仅阻碍了相关行政部门职权的行使，也影响了药品集中采购制度的应用效果。
2.2 评价要素方面
评价体系是组成药品集中采购制度的重要内容，我国现行的药品集中采购制度中规定由专家评定待选药品，各省单独建立药品集中采购专家库，并应用专业分类管理模式，随机性抽取评审专家，通过全封闭的过程对参选药品进行评标，药品集中采购的原则为“质量优先、价格合理”，该评审机制看似较为完备，但在实际应用的过程中却存在许多缺陷，主要表现为以下几个方面。
2.2.1 评审专家方面 药品集中采购过程中，评审专家首先需要对药品投标企业的标书进行评选，只有评标合格的药品生产企业才可进入到商务标书最终的评审过程中。这一过程中评审专家发挥着十分重要的作用，换言之，评审专家决定着药品生产企业的最终入围率。因此，选定的评审专家必须具有广泛的代表性和较高的专业性。但在实际药品集中采购活动中，待选药品的评审专家大多是从医疗单位中选取出来的，他们在组织、义务关系等方面均受所在医疗单位的牵制，不具有自主性，缺乏独立性，使得医疗单位成为了待选药品评审的真正操控者。
2.2.2 评价要素公平性方面 我国现行的药品集中采购制度中将抑制药品价格上升作为一项重要工作，但在实际应用过程中却变成了一味的追求低价，使得中标企业只能选择其他成分代替药品中的有效成分，来降低药品生产成本[5]。这一现状提示，价格并不能作为采购药物的唯一考虑因素，采购药品时应坚持价格合理，优先考虑药品质量，不应过分追求低价。同时，部分药品价格上涨是生产成本的正常反应，采购药品切不可因价格而忽略了质量。
2.3 救济程序设计方面
所谓救济程序是为相对人维护自身权益、表达诉愿提供的方法和途径。然而，我国现行的药品集中采购制度中关于救济程序设计方面的内容却少之又少，在加上制度中对药品集中采购行为法律定性的模糊，使得相对人的诉愿无法与行政诉讼程序顺利连接，进一步凸显了药品集中采购行政所具有的独裁性。
2.4 招标条件方面
我国现行的药品集中采购制度关注的重点是药品采购的价格，集中采购的交易方式为批量操作，量与价之间存在一定的关联性，没有确定基本的药品采购数量，就难以确定交易价格。此外，招标价格还与付款方式有关，虽然现行的药品集中采购制度中规定的回款时间为货到之日起两个月内，但调查发现现阶段我国各大医院平均回款时间为8个月左右，按银行贷款利息计算，该项药品报价就需要超出5%，而这一部分超出的采购费用也要由患者承担。此外，药品采购配送服务要需要花费一定的费用，因路途不同和配送量差异，服务费用也存在一定的差异，但现行的药品集中采购制度中并未对该项进行明确。
? 3 完善现行药品集中采购制度的对策
3.1 健全医疗机构补偿机制
在较长一段时间内，药品收入是我国公立医疗单位的主要经济收入来源，为了增加本单位的经济效益，多数医疗单位频繁出现“大处方”现象，刺激患者对药品的消费。然而解决药品价格虚高却不能仅依靠降低药品单价，有调查结果显示，患者感觉药品价格贵并不是因为药品单价贵，而是因为大处方用药的总体价格较贵。提示建立医疗机构补偿机制，平衡医疗单位收入，是解决药价虚高、缓解患者用药负担的重要手段。2010年2月我国推行实施《关于公立医院改革试点的指导意见》，该意见中提出逐步将公立医院的经济收入由药品收入和服务收入转向服务收入和政府补助[6]。
3.2 加强药品采购价格控制管理
有效的药品采购价格控制管理是抑制药价不合理上涨的重要方法，而现行的药品集中采购制度中却缺乏有效的药品价格管理方法。近年来，我国各省市出台的药品集中采购相关建议中提出允许医疗机构以带量采购的方式进行“二次议价”，并明确“二次议价”带来的经济效益归医疗机构所有。通过上述方法对药品价格管理范围进行划分，不仅能够保证临床基本用药的价格稳定，同时也有利于提高医院经济收益，促进新药品研发[7]。
3.3 制定医疗保险支付体系
药品涉及的医疗保险支付实质是对国家确定的医保药品目录的使用。在医保药品目录中将药品分为甲类药品和乙类药品，甲类药品的支出可经医疗保险全额报销，乙类药品的支出可经医疗保险报销一部分。医疗保险支付体系的制定可从根本上解决药品价格高的问题，但这一体系的应用需要国家财政及医疗保障体系的强力支持[8]。
3.4 促使医药产业自律、自主发展
随着改革开放的实施，我国医药产业的发展已日臻成熟，取得如此辉煌的成绩离不开国家的监督和管理。但现阶段医药产业经济要向更广的方向发展时，国家就必须把握好对医药产业的监管力度，在为医药产业保驾护航的同时，也应适当放宽不必要的限制，促使医药产业自律、自主发展，这样做不仅有利于保障民生产品的供应稳定，也有利于医药产业形成自律有序的竞争环境。
综上所述，我国现行的药品集中采购制度中仍然存在许多缺陷，政府相关部门应提高对医药产业的管理，不断探索完善药品集中采购制度的对策，规范管理药品集中采购，促进医药产业又好又快的发展。
参考文献
[1]刘西国，王健，王镇，等.药品集中采购的制度性缺陷及解决途径[J].中国卫生经济，2012，31（3）：33-34.
[2]褚甜甜，郝永刚，马承严，等.基层医疗机构药品采购隐患及规范对策[J].中国药业，2013，22（22）：4-5.
[3]方锐，王舒悦，李幼平，等.多层次、可竞争的药品集中采购与配送模式研究――以四川省基层医疗机构为例[J].软科学，2014，28（2）：106-110，117.
[4]高完花，王计忠.精细管理在药品采购供应中的应用[J].中国医药，2013，8（5）：693-694.
[5]张欣，傅鸿鹏.对完善我国公立医院药品采购机制的建议[J].中国医院管理，2015，35（2）：13-15.
目前，全国各省（区、市）的药品招标工作基本都是由卫生部门牵头、多部委参与，而负责药品采购与付费的医疗机构、社保部门以及患者等药品购销领域的主要利益相关方却没有真正地参与其中。这样，一方面不符合《中华人民共和国招标投标法》的相关规定，使根据该法制定的“若干规定”无法用具体条款来切实保证患者等的利益，仅靠“公开、公正、公平竞争和诚实信用”的原则来保障患者等的利益，是不切实际的[1]；另一方面没有利益相关方的制衡，政府部门虽然坚持“质量优先、价格合理”的原则，但是为突出政绩，仍将降低药价作为体现招标工作成效的主要标志，导致在招标过程中过度关注药品价格，忽略药品质量，无形中加剧了药品市场的恶性竞争，最终造成“劣胜优汰”的混乱局面。
2.企业资质审核重复冗杂
我国药品集中采购工作需要企业提供大量的资质信息和药品信息的相关证明复印件，并要求每个企业的每种药品证明复印件加盖企业红章，个别省份甚至要求企业提供营业执照原件，不仅给企业投标带来了繁重的负担，也造成了较大的资源浪费；同时，各省每年都要耗费大量人力物力对企业提供的资料进行重复审核，难免会出现差错，从而影响企业投标；另外，由于各省建立的平台标准不一，投标企业需要填报多种多样的电子申报信息，操作复杂麻烦，容易照成误差而失去投标资格。
3.药品评标办法不够全面科学
药品评标体系是否全面、科学，直接影响药品中标结果，担系着医疗机构和广大患者的切身利益。我国目前实行的是以政府为主导、以省为单位的网上药品集中采购政策，国家暂未专门出台规范药品评标环节的具体配套文件，各省在实际工作中，自行制定评标方式、评标规则以及评分标准等。这样，虽然在一定程度上体现了因地制宜原则，但是各省自行制定的评标办法难免有所疏漏、不够完善；同时，评标办法的制定者又是执行者，容易发生权力寻租及商业贿赂等违纪违规行为，无法保证评标结果的科学性和公正性。
4.药品价格与质量关系失衡
《医疗机构药品集中采购工作规范》要求“医疗机构药品集中采购必须坚持质量优先、价格合理的原则，做好药品的评价工作”，在一定程度上降低了药品虚高价格，保证了药品质量。但是，由于我国没有系统的药品综合评价体系，各省自行规定的药品质量层次标准不一，无法有效控制药品价格和质量之间的平衡关系，导致部分价格昂贵且疗效甚微的药品仍在过度滥用；有些疗效显著且价格不高的药品，因个别企业故意低价投标导致中标价过低而流标或无法供货。长此以往，必然影响我国中标药品的整体疗效质量和供货情况，损害患者的切身利益，阻碍医药购销行业的健康发展。
5.部分药品相关政策有待改进
现行的药品加成、新药准入等相关政策虽然没有直接约束药品集中采购工作，但是间接阻碍了药品虚高价格的下降。例如，国家发改委 2006 年下发的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，加价率不超过 15%。这项规定虽然限制了医疗机构的最高利润，但是导致医疗机构和医生倾向于选择和使用高价药品，变相加重了患者的药品费用负担。又如，据艾美仕市场研究公司（IMS）数据显示，在药品的注册阶段，由于人力资源和流程限制等原因，我国新药上市平均比其他国家晚4～5 年。新药注册完成后，还须经历备案采购审批、药事委员会评审、医保目录审批等诸多环节才能进入药品市场，我国患者获得可报销新药时间平均比美国晚8 年[2]。新药进入市场后，药品生产企业必然急于收回前期的研发成本，导致药品价格居高难下。
解决策略
1.建立招标采购制衡机制
实施药品集中采购政策的目的在于保障患者权益，同时平衡医疗机构与药品生产企业之间的利益关系，引导医药购销行业的健康、有序发展。因此，应加强政府与市场的有机结合，将与药品集中招标采购相关的利益方都纳入到招标主体中来，包括卫生行政部门、医疗机构、社保部门、财政部门以及医护人员、患者代表等，形成囊括买卖双方的招标制衡机制。这样有利于规范各方的招标采购行为，避免药品集中招标采购工作偏向某一利益方，在兼顾药品价格与质量的同时，兼顾医疗机构、药企、患者、政府以及社会等各方利益，真正实现多方共赢，促进医药市场的健康、可持续发展。
2.建立统一的药品认证机制
确定一家具有相应能力的单位，承担药品生产企业资质和药品信息的认证工作，并建立全国统一的企业资质及药品信息认证数据库，为全国各省药品集中招标采购服务；每年全国只需统一认证一次，各省在进行药品集中招标采购时统一采纳并认可这家单位的认证资信内容。这样可以在很大程度上减轻各省药品集中招标采购负担，提高效率，同时减少药品生产企业的意外丢标风险和投标成本，推动整个药品集中招标采购工作更好更快发展。
3.建立统一的药品评标方法体系
目前，各省基本都有一套药品评标规则，各有利弊，从顾全大局的角度出发，应通过科学研究，将这些分散的规则系统整合，形成一套全国通用的、较为完备的药品评标方法体系，这样可以防止寻租、行贿等行为，切实保证药品集中招标采购的公开、公平、公正。
4.建立药物经济学评价体系
陈竺部长在 2012 年 10 月召开的“全国药品集中采购工作会议”上强调，要完善药品质量评价体系。可见，药品质量评价至关重要。通过建立药物经济学评价体系，对药品从疗效、价格等方面做出综合性评估，确定其是否具有成本效益，既有利于防止个别药品鱼目混珠，也有利于降低部分药品的虚高价格。
5.完善药品相关政策
药品集中招标采购工作涉及生产企业、医疗机构、医保部门以及患者等多方利益的调整，利益关系错综复杂。因此，在总结经验的基础上，要不断完善药品集中招标采购相关制度，加快相关配套文件的出台，确保药品集中招标采购工作的顺利推进。
药品是维护人民健康的特殊商品，与群众利益密切相关。各级政府对药品集中采购工作要切实加强领导，积极发挥主导作用。各省（区、市）人民政府负责组织建立药品集中采购工作领导机构、工作机构和非营利性的药品集中采购平台，确保采购平台功能完善、设施齐全，并对药品集中采购工作机构的人员编制、经费补助等给予积极支持。有条件的地区可建立财政全额补助的集中采购机构，具体负责药品集中采购的实施工作，形成政府组织推动、医疗机构和药品生产流通企业通过采购平台直接免费交易的购销方式。
医疗机构药品集中采购工作，要以省（区、市）为单位组织开展。县及县以上人民政府、国有企业（含国有控股企业）等所属的非营利性医疗机构，必须全部参加药品集中采购。鼓励其他医疗机构参加药品集中采购活动。药品集中采购要充分考虑各级各类医疗机构的临床用药需求特点。集中采购周期原则上一年一次。
全面推行网上集中采购，提高医疗机构药品采购透明度。医疗机构按申报集中采购药品的品种、规格、数量，通过药品采购平台采购所需的药品。
二、规范集中采购药品目录和采购方式
各省（区、市）要制定药品集中采购目录。列入国家基本药物目录的药品，按照国家基本药物制度规定执行。国家实行特殊管理的第二类、医疗用毒性药品和放射性药品等少数品种以及中药材和中药饮片等可不纳入药品集中采购目录，品和第一类不纳入药品集中采购目录。除上述药品外，医疗机构使用的其他药品原则上必须全部纳入集中采购目录。
对纳入集中采购目录的药品，实行公开招标、网上竞价、集中议价和直接挂网（包括直接执行政府定价）采购。对经过多次集中采购、价格已基本稳定的药品，可采取直接挂网采购的办法，具体品种由省级集中采购管理部门确定。
三、建立科学的药品采购评价办法
集中采购药品要建立科学的评价办法，坚持“质量优先、价格合理”的原则，合理划分药品类别，加大质量分权重，并考虑临床疗效、质量标准、科技水平等因素，对药品的质量、价格、服务和信誉等进行综合评价。省级卫生行政部门要汇总提出本地区有关医疗机构集中采购药品的品种、规格和数量，保证医疗机构的临床用药，满足人民群众多样化的用药需求。进一步做好专家库建设和专业分类管理工作。
四、减少药品流通环节
药品集中采购由批发企业投标改为药品生产企业直接投标。由生产企业或委托具有现代物流能力的药品经营企业向医疗机构直接配送，原则上只允许委托一次。如被委托企业无法向医疗机构直接配送时，经省级药品集中采购管理部门批准，可委托其他企业配送。
五、认真履行药品购销合同
医疗机构要与中标（入围）药品生产企业或其委托的批发企业签订药品购销合同，明确品种、规格、数量、价格、回款时间、履约方式、违约责任等内容。合同采购数量要以医疗机构上年度的实际药品使用数量为基础，适当增减调整后确定。
药品企业和医疗机构必须严格按照《合同法》等规定，履行药品购销合同规定的责任和义务，合同周期一般不低于1年。医疗机构必须按照药品购销合同确定的品种、数量、价格和供货渠道采购使用药品，不得擅自采购非中标（入围）药品；必须严格按照合同约定的时间及时回款，回款时间从货到之日起最长不超过60天。药品企业未按合同生产供应药品或医疗机构未按合同规定采购药品以及逾期不能回款的，都应支付一定比例的违约金（具体比例由省级药品集中采购机构确定）。情节严重的要公示警告并依法追究责任。积极探索采用银行承兑汇票等多种方式规范医疗机构货款结算。
六、规范医疗机构合理用药
医疗机构要加强处方开具和药品使用的规范化管理，提高处方质量，规范医务人员用药行为，纠正为追求经济利益而滥用药物的问题。强化监督检查，推行医疗机构药品用量动态监测、超常预警、处方点评等制度，坚决查处大处方等损害群众利益的行为，保障患者用药安全。
对于部分常用药、廉价药，医疗机构可按照政府规定的最高零售价格销售，具体品种由省级集中采购管理部门确定。
七、落实部门责任，严格监督管理
组织管理
（一）健全机构，加强管理
进一步健全医疗机构药事管理组织，各医疗机构要成立药物与治疗委员会（组），药物与治疗委员会（组）设主任委员1名，副主任委员1～2名，委员3～9名。主任委员由医疗机构分管药事工作的领导担任，委员由专家组成。委员会下设办公室，办公室设在药剂科，办公室主任由药剂科科长（负责人）兼任。药物与治疗委员会应组建医疗机构药事专家库。
（二）药物与治疗委员会（组）职责
1、认真执行和落实《药品管理法》及其《实施细则》，制定医疗机构有关药事管理工作规章制度并监督其实施。
2、依据省基层医疗机构用药目录（518种）及省七、八中标药品目录，遴选确定本机构临床用药目录。
3、建立新药引进评审制度与新药引进标准，并负责新药的引进和评审工作；讨论确定非正常采购药物的范围、品种、数量及采购单位。
4、定期分析医疗机构的药物使用情况，组织专家评价医院所用药物的临床疗效与安全性，保证临床合理用药。
5、监督药品采购品种、价格及程序的执行。
在药物与治疗委员会（组）领导下，成立药品采购管理工作领导小组，设组长1名，由分管领导担任，成员3—5名，由药剂科、临床科室长组成，负责制定药品采购管理相关制度，做好药品采购管理工作。监察室负责采购过程全程监督工作。
采购与管理要求
（一）日常采购管理
1、采购省医疗机构集中采购中标药品，原则上不允许中标范围外采购。
2、基层医疗卫生机构药品采购范围应控制在“我省基层医疗卫生机构用药目录（518种）”范围内，但为保证突发事件、急诊抢救、专科治疗的配药需要，可临时使用部分目录外药品，但临时用药必须是医保目录和新农合目录中的品种。甲类卫生院和社区卫生服务中心临时用药品种数不得超过全省基层医疗卫生机构用药目录品种数（518种）的20%，乙类卫生院和丙类卫生院不得超过15%。
3、国家规定不实行集中招标的中药材、特殊药品（包括品、毒性药品等），按照原有采购品种与采购渠道进行采购。
4、必须通过省医疗机构药品集中采购平台网上采购。
5、拟定采购计划，要力求保证临床需求，尽量减少库存量，避免积压浪费。
6、药品配送到位后，药库工作人员应进行清点验收，核对品名、规格、剂量、生产厂家，准确无误后，填写药品入库验收单。
7、药房、药库工作人员要落实药品缺货记录、药品出入库、验收、保管、盘点等制度。
8、基层医疗卫生机构入库药品实行零差率销售，药事管理负责人每月将药品采购计划及验收入库情况进行公示。
（二）“新药”引进及采购管理
1、本通知所指的“新药”指本机构未使用过的药品，也是指本机构在用药品种（包括品名、规格、剂型、质量层次、生产厂家等）更换、补充采购。“新药”采购审批的基本原则：（1）必须在“省医疗机构中标药品”目录范围内；（2）符合药品“一品二规”的规定；（3）品质相当的情况下，价格低的药品优先；（4）严禁非医疗需要任意采购高档抗菌素等高价药品，严禁非医疗需要采购大量药品。（5）引进的新药必须建立新药档案，新药引进采取“谁申报、谁负责”的原则对药品质量、使用安全等负责。
2、新药申请：（1）临床专科（科室）主任或本专科（专业）副主任医师以上人员提出申请，非临床专科（科室）主任申请，要有本专科（专业）两位副主任医师以上人员提出；非本专科（科室）人员申请的，应经该专科（科室）主任签名同意。（2）申请人向医务部门领取、填写“新药审批表”，并提供新药介绍或处方资料。（3）医务部门根据文献资料或相关信息，认为具有临床应用价值的，经审核签署意见后，将新药申请表送交药剂部门。（4）药剂部门根据本机构新药釆购审批的基本原则和本院临床治疗实际，提出初审意见，收集汇总后提交本机构药物与治疗委员会（组）开会评审。（5）医疗机构药物与治疗委员会（组）评审成员由以下人员组成：医院分管药事工作领导、医院医务、药剂（中、西药）部门等负责人、药物与治疗委员会（组）专家评委（医院监察纠风部门在会前从专家库中根据评审专业要求随机抽取临床、药学专家参加评审）。（6）经医院药物与治疗委员会（组）会议集体讨论，并经参会委员三分之二通过为有效。（7）讨论通过的新药，由药剂部门汇总，编制釆购计划，做好药品釆购相关事宜。
医疗机构药物与治疗学委员会（组）评审专家应当以认真负责的态度进行评审把关，医疗机构监察纠风部门与医疗机构药剂部门共同组织药物与治疗委员会（组）会议，对药物与治疗学委员会（组）药品评审全程实施监督。
（三）药品应急采购
1、适应范围：遇重大疫情需要紧急采购的；1个月内连续3次不能配送的；配送企业不响应或无法配送的；配送的药品存在质量问题不能使用的；急救等特殊情况需要应急采购的药品。
2、需要进行药品应急采购时，药品使用科室要提出药品应急采购计划，明确应急采购理由和具体药品品名，分清目录内、外品种，经药事管理负责人签字提交，院长核准后，实施采购。建立药品应急采购台账，详细记录应急采购具体情况。
3、应急采购时，一般药品采购不超过15天的使用量，急救药品不超过30天使用量。
4、应急采购后，应及时将应急采购的单位，应急采购原因，应急采购的品种、规格、生产厂家、配送企业、价格、数量等情况及时书面报区卫生局。
监督管理
1、卫生局纪检监察依托药品集中采购监管平台和日常监督检查对药品采购过程、合理用药等工作进行监督，必要时联合食品药品监督管理、物价等部门开展监督检查；医政科负责对基层医疗机构药品采购管理、合理用药工作进行指导，受理群众对基本药物制度及药品价格的投诉；计财科负责审核药库、药房盘点账目、药款回款等情况。
2、药品集中采购工作作为规范医药购销行为、降低药品价格、确保药品质量、推进医药卫生体制改革的重要举措，作为医疗卫生系统遏制医药购销中不正之风、预防和惩治腐败重要抓手，抓紧抓实，务求实效。坚持单位一把手负总责，分管领导具体负责，严格执行药品集中采购规定，健全管理制约和监督机制，加强药品采购、使用关键环节、重点部位的监管，使本单位药品集中采购更加规范化、制度化和程序化，杜绝在药品集中采购活动中发生违纪违规行为。
