【关键词】 神经外科专科医师;学历;科室构建状况;教育基地;调查;分析
神经外科学是以人脑健康为目标的一门综合和专业性很强的年轻学科。由于其服务对象是人的中枢神经系统，决定了其医疗过程具有高技术、高风险、高智商的特殊性和决定了执业者接受的专科医师培训应该更规范。美国最大的神经外科医学中心匹兹堡神经外科中心培养一名神经外科医师需要7年时间[1]。我国培养神经外科主治医师的时间大约是6年[2]。为了更好地提高我市各级医院神经外科专科医师的专科水平，本文对湛江市神经外科专科的医师学历、科室构建及学习需求作了调查与分析。
1 资料与方法
1.1 对象
选取湛江市10所县市级医院(其中三甲医院3所，三乙医院1所，二甲医院1所，二乙医院5所)作为调查对象，
1.2 方法
采用自行设计的调查表进行问卷调查，内容包括：学历状况、曾接受神经外科专科系统培训的情况、情况、所在科室构建状况和对建立神经外科专科医师培训基地的态度等12个项问题进行调查。有效调查表均按调查表设计要求依事实逐项填写;要求不漏填、多填或乱填。
1.3 统计学处理
采用SAS8.0软件行卡方检验。
2 结果
共发放调查表64份，收回64份，有效调查表64份(全部合格)。
2.1 学历状况
学历以本科层次为主(50人，占78.1%);本科以上11人(占17.2%)，大专3人(占4.7%)。从事神经外科专科医疗工作的时间以5年及以下和15年以上的医师为主，分别为21和20人，分别占32.8%和31.3%。初级专业技术职称人数最多，25人(占39.1%);其次是副主任医师16人(占25.0%);主任医师11人(占17.2%)。49人(占76.1%)一直从事神经外科专科诊疗工作。55人(占85.94%)在三级甲等医院神经外科接受过神经外科专科系统培训，其中39人在三级甲等医院神经外科工作。近3年发表文章41人(占64.06%)，初级职称的年轻医师发表文章仅为4人。
2.2 所在科室的构建状况
36人(占56.3%)所在科室的固定病床拥有量超过41张，不同级别的医院之间差异有统计学意义(χ2=7.9，P
2.3 对建立神经外科专科医师教育基地态度
64人中有43人(占67.2%)认为在地区级三甲医院建立面向县市二级医院的神经外科专科医师教育基地是迫切需要的;21人(占32.8%)认为是需要的。此问题在不同学历的医师间差异无统计学意义(χ2=1.2，P>0.05);在不同级别医院的医师间差异亦无统计学意义(χ2=1.4，P>0.05)。
3 讨论
从发达国家的医疗准入制度来看，我们认为，专科医师教育和准入是毕业后医学教育必然的发展方向，只有与时俱进地创造条件积极面对才是正确之路。各国培训神经外科医师的单位大多集中于大学或医学院神经外科。1983年欧洲神经外科学会、欧洲联合会(EANS)制定对培训单位要求具备的条件是：⑴需要神经外科床位40张;⑵全天治疗，随时进行急症手术;⑶有2个手术间;⑷每天做神经外科大手术;⑸有重症监护室;⑹有良好的诊断设备，包括CT;⑺有先进的手术器械和设备如双极电凝和手术显微镜;⑻有神经外科病理诊断等。一般来说，医学院校大多是具备上述条件的，且我国有13亿人口，病人多，病种齐全，神经外科医生相对较少，故手术操作机会应该是多的。但神经外科手术具有组织精细、娇嫩脆弱、组织供血丰富、手术视野小和深部操作等特点，且常需在手术显微镜下进行操作，术野深部的操作只能有术者一人可以看清而获得学习、操作的机会，这使得县市级医院神经外科医生的成长速度慢[23]。
高学历医师具有理论基础扎实、思维活跃、接受新鲜事物快、外语水平高的特点。但本文结果显示：(1)湛江市神经外科专科医师拥有高学历的是少数，这不利于本地区神经外科的长远发展;(2)医师的年龄结构分布与专业技术职称尚合理，有利于高年资、高职称、阅历深、经验丰富的上级医师全面指导年轻医师在专业学科方向更快更好地成长，且多数专科医师已在三级甲等医院接受过神经外科专科医师的培训，都具有一定的神经外科专科诊疗水平。但专科学术水平仍是偏低，体现在的人数不多，且质量不高。本文结果还显示：三级医院神经外科拥有的床位数、年收治病人数量及年手术量均比二级医院多，二级医院只以需要紧急手术的颅脑损伤和高血压脑出血为主，几乎不能开展相对复杂的脑血管病及其介入治疗、颅内和脊髓肿瘤、功能神经等外科项目。这是因为二级医院神经外科缺乏开展这些项目的诊疗条件，直接影响了二级医院神经外科专科医师诊疗水平的提高和职称的晋升。因为高级职称晋升考核要求术者能完成脑血管畸形、动脉瘤、脑肿瘤等手术，而这些病例在二级医院又少见，这可能也是为何所有具有主任医师职称的人员均在三级医院工作的主要原因。
就我市情况来看，专科医师均认为：在地区级三甲医院建立面向县市级医院的神经外科专科医师教育基地来提高本地区神经外科医师的学术理论水平和临床诊疗技术是有效可行的。只有在地区级三甲医院建立面向县市级医院的神经外科专科医师教育基地，完善培训计划和制度，由科教研经验丰富的具有高级职称的医师进行详细的理论授课和各亚专科临床培训，并加强受培训医师的科研学习，全面提高本地区的神经外科专科医师的科教研水平，才能更好地开展神经外科的临床工作，更好的解决病人之疾苦，减轻病人的家庭负担和社会负担。
参考文献
身体素质是素质结构体系的基础，也是培养其他各项素质的前提条件。没有健康的身体素质将很难胜任繁重的临床、教育和科研活动，更不能奢谈其他素质的提高［2］。神经外科开颅手术极其精细，时间长强度大;放射治疗(如伽马刀、神经介入)手术接触电离辐射，存在慢性损伤，并有累积效应。这都要求神经外科医生有强健的身体做后盾。因此神经外科各级教师都应该培养合理、科学的生活方式和作息习惯，积极参加各种体育锻炼，保持健康强劲的身体素质，才能全身心地做好每项工作。
2深厚的人文素养
所谓人文素养是指做人应具备的基本品质和基本态度，包括按照社会要求正确处理自己与外部世界的关系。通常人们把人文素养教育看作是关于人生存目的的教育，即如何处理人与社会的关系，并顺利解决自身的理性、意志和情感等方面的问题，使德、智、体各个方面达到和谐状态。人文素养的核心和灵魂是“以人为本”。“科技以人为本”则是科学技术发展的终极目的［3］。医学作为直接面对人，面对生命的特殊科学技术，以服务于人为目的。因此它比其它任何学科都更强调人文关怀，对医学工作者所具备人文精神的要求更为全面和迫切。祖国传统医学一贯重视医疗实践的伦理价值，把病人视为一个整体而不是部件受损的机器，其医疗过程自始至终以病人为中心，贯穿着对病人的尊重、关怀，充分体现了“医乃仁术”的基本原则。西方医学对医学生的人文精神也有具体而实际的要求，概括起来可以描述为:医生首先应该是一个人道主义者，其次是有良知的知识分子以及通晓医学知识的科学家。笔者认为，神经外科教师应该具备完善的人文修养:尊重生命、富有爱心的慈悲之心，热爱生命、乐观自信的生活态度，诚信正直、勇于面对失败和挫折的治学态度，以及团队合作、宽容大度的气质涵养，才能以身作则，教育出德才兼备的学生。教师应该怎样提高人文素养呢?首先，树立“积极向上”的人生观、“以人为本”的价值观、“救死扶伤”的职业观和“实事求是”的道德观，用人类共识的道德规范和价值标准指导和规范自己的行为，避免在医疗过程中不守医德，在学术上弄虚作假。其次，教师要注重对个人人格魅力的培养。人格是个人的品格、格调、境界、道德水准以及自尊等内在素质的总和。人格魅力是教师树立威信的基础，是教师与学生间进行沟通的桥梁，教师的人格魅力在教育教学上有着重大的影响。此外，神经外科教师在掌握神经外科这一复杂学科的专业知识基础上应注重本学科以外知识的学习。培养良好的文化道德修养，培养广泛的爱好和兴趣，例如音乐、绘画、书法等艺术兴趣。关心时事，了解国家及世界的发展动向，提高综合素质，提升教师魅力。
3沟通与表达能力
近年来我国神经外科发展突飞猛进，医疗仪器越来越先进，医生技术不断提高，但是医患矛盾却日益突显。产生上述问题的原因很复杂，有体制问题，有舆论问题，其中原因之一是医生与患者之间的沟通不够。神经外科知识非常专业，是人类大脑的秘密，其他专业的医学生对此都不甚了解就遑论普通患者了。因此在知识极不对等的情况下，如何让病人了解自己的病情，了解治疗方法，消除患者困惑与疑虑，通过沟通建立信任感就非常重要。医学生是未来的医生，是医疗活动中不可或缺的成员之一，必然要面临与病人沟通的问题。由于医学生刚刚进入临床，对复杂的人际关系无所适从，在与病人沟通的实践中，他们倍感困惑，常常表现为对医患关系认识不深，自我保护意识不强，在医患沟通技巧上缺少经验，面对病人时常常缺乏自信。解决这些问题必须由带教老师与学生共同努力。神经外科教师要具备良好的沟通能力首先必须具备良好的、坚强的心理素质，在处理医疗实践中出现的各种情况都能够保持清醒的头脑和清晰准确的分辨力和洞察力，因此教师更应该把自身实践中或者周围比较成功或理想的医疗处置方法以及医患关系沟通技巧传授给医学生们，使他们比较早的接触到临床专业知识以外的宝贵知识，建立健康、稳定、积极的心理适应能力，并树立时刻为患者服务的人生目标。具体地讲，神经外科教师应具备较强的表达能力，包括语言表达能力和书面表达能力。在与患者沟通时避免用模糊、笼统或过于专业的语言。含混、不明确的语言信息会误导患者，过于专业的术语会让患者感到不知所云，拉大与患者之间的距离。夸大病情、诱导性的语言信息甚至可能会导致严重的后果。医学高校教师与其他教师不同，他们的大部分时间工作在临床一线，对学生的教学方式比其他大学教师多，包括课堂讲授、带见习实习、出门诊和急诊工作以及手术指导等。我们在实践中也发现某些教师确实在临床工作中忽略了对自己语言能力的培训与锻炼。另外，有些临床带教老师他们具有丰富的经验、广博的知识，但不会写文章，特别是不会写学术研究论文。他们的知识虽多，但不会运用，就象茶壶煮汤圆，倒不出来。这样的人缺少表达能力，很难成为优秀教师。实际上，医学知识的传授无论是课堂讲授还是身体力行，首先都需要教师用准确、专业、明白的语言讲述清楚。此外，作为医学教师要注重对文字表达能力的培养，把临床工作经验和课题研究结果，以学术论文的形式表达出来，传播开来。这不仅是一种教学方式也是重要的学术交流方式。
4高、深、广、博的业务素质
希波克拉底认为“医术是一切技术中最美和最高尚的”。医学教育是一项集科学性、逻辑性和艺术性于一体的高深艺术。医学教师应精通本学科的基本理论和技能，善于把握学科的最新进展，为适应教学和科研打下坚实基础［4］。教师作为教育教学中走在第一线的角色，其对专业知识的掌握和各类知识的储备在很大程度上影响着教育教学的质量。教师必备的知识结构包括以下两个方面:①理论知识。理论知识是教师完成教学和科研工作的理论基础，其包括基础知识、教育知识和专业知识等内容，同时还囊括新兴学科、边缘学科和交叉学科等附加知识。②经验知识。经验知识是教师在医、教、研工作过程中积累下来的知识，它包括在医疗活动中获得的感性认知和通过操作产生的实践知识。医学是一个实践性极强的科学和技术学科，只有对于专业内和邻近专业的临床经验和知识能够举一反三，触类旁通，才能够把复杂的医学知识讲解透彻，最终达到以理服人。神经外科是临床医学外科学的三级学科，它包括不同的学组和研究方向，对它的研究越深入其分支便越细。神经外科学涵盖有关颅脑、脊髓、中枢神经系统和部分周围神经等各种疾患的诊断与治疗技术。神经外科的诊疗技术日趋先进，包括神经影像学诊断技术、显微神经外科技术、立体定向和放射外科技术、介入放射治疗技术［5］。随着我国神经外科的不断发展，神经干细胞、基因治疗神经系统疾病也成为研究的热点。作为神经外科教师应掌握神经外科领域的全部知识，并且不断的更新知识，了解神经外科的新进展。关键是在此基础上有自己的专长和特色，把某项疾病或治疗方法深入研究，操作熟练。
5科研素质和创新精神
神经外科教师同时作为神经外科医生承担着大量的临床工作，有些教师作为领导干部还要承担着繁重的行政任务，他们面临的工作量和工作压力的确很大。而且在市场经济的大环境下，能静下心搞科研做课题的教师越来越少。作为一名培养神经外科人才的教师除了具有较高的临床能力外，还应具有较强的科研能力和创新精神。首都医科大学导师遴选标准中提出:临床学科博士生导师必须作为项目第一负责人承担在研的部级纵向课题，硕士生导师作为项目第一负责人承担在研的省部级及以上级别纵向课题，并且对科研经费额度加以规定。在科研成果方面要求博士生导师近5年以第一作者或责任作者至少发表2篇SCI/EI收录的原著论文，累计影响因子不低于6．0。硕士生导师至少发表2篇SCI/EI收录的原著论文。而且每年要求导师进行一次年报，监督导师的科研项目、科研经费、科研成果的情况。这都说明医学院校对临床教师科研素质的重视。
学术会议邀请函范文1 尊敬的xx女士/先生：
第x届“xx”中华诗词学术研讨会，拟于202x年x月x日至x日在xx举行（会场地址待定）。本次会议由xx研究院主办。xx先生在诗歌创作与研究领域造诣精深，成绩斐然，特此函邀与会，并请惠赐原创未公开发表之论文。兹将本次会议相关事宜禀告如下：
一、会议的主要议题
“二十世纪以来诗歌体式互涉研究”。
分论题可包括：
1、新诗与古典诗歌关系综合研究。
2、百年以来新诗与旧体诗互相影响专题或个案研究。
3、百年以来古近体诗新变研究。
4、百年以来古典诗歌与民歌及歌词关系研究。
5、诗词歌曲及新诗歌曲研究。
6、新体诗人的旧体诗创作（包括个案）研究。
7、旧体诗人的新诗创作（包括个案）研究。
8、旧体诗的现代性研究。
9、现代旧体诗与现代文学史等。
二、会议日程
202x年x月x日报到，x日研讨，x日上午离会。
三、食宿及费用
本次研讨会不收取会务费。正式代表会议期间的交通费、住宿费、餐费等，由主办方承担。按照财务规定，会议一般不接受非正式代表的接待，且正式代表会议期间之外发生的费用，敬请自拟。
四、会议论文
为确保会议学术性，敬请诸位受邀请代表提交与会议议题相关的原创未。
1、论文格式规范，最好请参考《xx》论文要求。
2、会议回执请于202xx年x月x日之前，论文定稿请于20xx年x月x日之前，发送至以下邮箱：xxx。
3、邮件标题请按以下格式：作者姓名+xx+论文题目（包含加号），以免与别的会议混淆。
4、会议第二号通知（正式邀请函），将在收到参会论文并经初审后，以电子邮件形式寄送邀请函。需提前获取纸质邀请函以便请假者，请在回执备注栏说明。
专此布达，即颂研祺！
xx研究院
202x年x月x日
学术会议邀请函范文2 尊敬的各位专家、各位同道：
云南省医院协会神经外科管理专业委员会第五次学术会议将于20XX年2月25日(星期四) 15：00-17:30在昆明医科大学第一附属医院神经外二科(微创神经外科)医生办公室召开。作为云南省各医院神经外科医师的共有组织，将利用本次会议，打造更加精深的学术平台，拓展更加宽广的交流渠道，传达更加丰富的临床经验。
本次会议由云南省医院协会神经外科管理专业委员会主任委员余化霖教授牵头，昆明医科大学第一附属医院神经外二科主办。会议将邀请省内知名神经外科专家到会做精彩演讲，就颅内感染、帕金森病的诊治进展与大家共同分享。通过本次会议为云南省神经外科临床医生及研究人员搭建新的学术交流的平台，促进共同发展，增进彼此间的友谊。
我们相信：通过本次会议的圆满召开必将进一步推动云南省神经外科专业的发展、更好地服务于广大患者和提高神经外科疾病的诊疗水平!希望各位专家在会议期间能享受一场学术盛宴!祝各位专家、同道身体健康、心情愉快、一切顺利 !!!
云南省医院协会神经外科管理专业委员会
昆明医科大学第一附属医院神经外二科
20XX年2月15日
学术会议邀请函范文3 尊敬的各位同仁：
作者简介：王志娟，
栏目是期刊的基本单位和重要组成部分，是办刊方针、学科特色的重要表现形式。栏目设计是否合理、科学，关系到期刊的整体形象和质量[1]。国内外医学期刊栏目设置的分析已有些报道，本文在此基础上，侧重分析国内外6种神经类医学期刊栏目的设置、文章比较及内容特点，以了解国内神经医学期刊栏目设置的现状和问题，现报道如下。
1资料来源与方法
选择由中华医学会主办的《中华神经外科杂志》《中华神经科杂志》《中华神经医学杂志》3种神经医学专业期刊，收集上述期刊2010年10月至12月共9期杂志；选择2010年SCI收录的国外神经医学领域期刊Neuron(ISSN：0896-6273，IF：13.26)、TheJournalofNeuroscience(ISSN：0270-6474，IF：7.178)、Brain(ISSN：0006-8950、IF：9.49)，收集Neuron杂志(半月刊)2010年10月到12月共6期杂志，Brain杂志(月刊)2010年10月至12月共3期杂志、TheJournalofNeuroscience2010年10月至12月(共11期)6期杂志[包括October6；30(40)：13211-13548/October13；30(41)：13549–13915/November3；30(44)：14593-14924/November10；30(45)：14925–15335/December1；30(48)：16065-16407December8；30(49)：16409–16754]。分析上述期刊栏目设置与内容的特点，非学术类栏目如读者/作者/编者、会议征文消息、Toolbox、Corrections/Corrigendum/Errata、ThisWeekinTheJournal、JournalClub等类栏目不列入分析。
2结果
2.1栏目设置一般情况的比较
国内外6种神经医学专业杂志栏目设置的一般情况见表1，国内期刊共设置栏目17个，固定栏目6个(专题和专论视为同一栏目)，机动栏目11个(经验介绍和经验交流视为同一栏目，学术交流和学术讨论视为同一栏目)；国外期刊设置栏目23个，固定栏目10个(Articles和OriginalArticles视为同一栏目)，机动栏目13个(Review、Minireview和ReviewArticle视为同一栏目)，总的来说，与国外神经医学期刊比较，国内神经医学期刊的固定栏目数和固定栏目占总栏目数比例较低，机动栏目数较少，机动栏目占总栏目数比例较高。Neuron杂志6期中只有一个固定栏目(Articles)，一方面可能与Neuron杂志的栏目划分细化有关(Perspective、Viewpoint、Overview、NeuroViews均属于观点类栏目)；另一方面可能与Neuron杂志的办刊特色有关(6期中连续5期出现了Previews、Review栏目，3期出现了SponsoredArticle、FeaturedArticle栏目)，这样既保持了栏目在一定时间内的连续性，也显示了期刊栏目的多样性。
2.2栏目分类情况的比较
将6种期刊的所有栏目按照内容分为论著类、临床类、综述类、指南类、评论类、通信类和其他等7大类，其中临床类包括经验交流、病例报告、临床病理讨论、药物研究、短篇论著、CaseStudy、Neurotechnique、Report；指南类包括Previews、FromTheArchive；评论类包括Perspective、Viewpoint、NeuroViews、ScientificCommentaries、BookReview、SymposiumandMini-Symposium；通信类包括LetterstotheEditor、BriefCommunications；其他包括会议纪要、OccasionalPaper，具体见表2，国内外神经医学期刊论著类文章均最多，国内期刊通信类文章最少，国外期刊Brain、JournalofNeuroscience临床类栏目最少。与国内神经医学期刊比较，Neuron杂志指南、评论类文章，Brain杂志评论、通信类文章，TheJournalofNeuroscience通信类文章较为突出。
2.3栏目设置内容的比较
国内神经医学期刊的评论类文章多为知名教授或专家撰写的综述，而Neuron杂志的评论类文章主要是针对某些论著文章进行的分析，指出研究的优、缺点及今后该领域科研方向等方面的评论和建议；国内3种神经医学期刊均没有针对已发表的文章提出质疑或商榷的通信类栏目，而Brain、TheJournalofNeuroscience的通信类栏目中可就已发表的基础和临床研究等方面提问，提出自己不同的意见并提供证据，或通过临床实践或文献阐明自己的观点，进行评论和质疑。
3讨论
基于对国内外神经医学期刊栏目设置和内容的比较，对我国神经医学期刊栏目的设置提出以下建议，以供参考。
(1)细化栏目，提高固定栏目的比例
期刊栏目的一大特点为稳定性和连续性，固定栏目与机动栏目的适宜比例为2：1[2]，国内期刊固定栏目比例尚需提高，TheJournalofNeuroscience论著类文章按研究内容又分为Articles，Cellular/Molecular，Development/Plasticity/Repair，Behavioral/Systems/Cognitive，NeurobiologyofDisease4个栏目，既便于读者阅读和检索，也适应了医学论文分类逐渐专业化的发展趋势。国内期刊按照内容和专业学科划分栏目时可根据收到的文章数目进行可行性分析和设置，也可在现有栏目划分的基础上增加一些所收文章量大、面向读者群较广的专科内容栏目。
(2)重视编读往来，开设通信类栏目
[中图分类号] R651 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2015）01（b）-0121-04
[Abstract] Clinical neurosurgery education is an important part of postgraduate education. Canonical clinical teaching can improve the medical comprehensive quality and clinical skills for postgraduate students. Paying attention to cultivate the students' medical ethics， tamping the clinical basic theory of knowledge， improving clinical operation skill， exercising of medical writing and interpersonal relationship， these can improve the education quality of graduate students.
[Key words] Neurosurgery； Postgraduate； Education
研究生教育是培养神经外科专业人才的主要途径，在研究生培训阶段，不仅提高学生的科研创新能力和综合素质，更重要的是提高学生的专科临床技能[1-4]。作为一名硕士生导师，倍感研究生临床技能培养的重要性。现结合10年来培养研究生的经历，就研究生临床教学过程中的一些体会和思考，现报道如下：
1 研究生总体培养思路
1.1 注重培养高尚的医德医风
良好的医德是医疗工作者应具备的基本素质。神经外科多数患者病情危重，变化迅速，病死率和致残率较高。因此患者的预后和医生的责任心密切相关，如果医生的责任感不强，没有及时的观察到病情变化，会对患者造成难以挽回的损失，甚至导致的医疗纠纷案件的发生，也会对年轻医师的成长造成不良影响。所以作为一名神经外科临床医生，必须要具备更强的责任心，更无私的工作态度，要真正具备献身医学事业的精神[5]。现阶段，研究生中的绝大多数来自应届毕业的本科生，这些学生正从课堂学习逐渐转向临床实践学习，这正是形成正确医德观的关键时期，有些导师的临床教学中往往极为重视对专业技术的传授，容易忽视对学生良好的医德医风的培养。所谓“身正，不令则行；身不正，虽令不行”，导师首先要有高尚的职业道德，对待患者始终保持高度的责任感，做到以身作则，为人师表，时刻注意自己的一言一行，用行动去感染和影响学生。同时应向学生讲明医德的重要性，结合诊疗过程中所遇到的具体情况，在医德的层次对学生进行深入的讲解，以帮助研究生树立责任意识及以患者为中心的服务意识。
1.2 加强专业基础知识的学习
神经外科相关的基本理论和基本知识主要包括神经解剖学、神经生理学、神经影像学等，但由于疾病的复杂性，临床神经外科工作还需要大量的其他专业相关知识。在本科医学教育过程中学习相关内容较少，而且神经外科学的知识比其他学科更新速度更快，神经外科研究生的理论知识相对薄弱。扎实的掌握神经外科基本理论有助于提高研究生的临床能力，为使学生尽可能多地掌握了本专业及相关专业的基本理论知识，应至少每半个月进行一次专业知识考试，至少每周一次教学查房。为了使学生更好的了解神经外科的前沿，我们要求学生每一个月进行一次文献汇报，研究生通过阅读国内外文献，对新的理论的提出进行讨论，教师和学生各抒己见，使学生循序渐进的掌握专业知识。
1.3 提高神经外科临床技能
神经外科的临床操作技能涵盖许多方面，它不仅局限于精细的显微外科手术技巧，而且还包括专科规范的神经系统检查和对实验室和辅助检查结果的正确分析能力等。神经系统体格检查对疾病的定性、定位诊断有重要意义，规范的神经系统查体是进入临床的每个研究生首先必须具备的基本技能。但由于本科教育相关内容较少，神经系统检查的内容枯燥，技术要求高，大部分学生在进入临床实践时不能够达到要求。导师应安排专门的神经系统检查身体的演示和讲解，特别提醒学生注意每一个动作，每一个细节的检查，使学生掌握查体的临床意义，在日常临床工作中不断加强训练，实现在短的时间达标。神经外科手术和其他专业的操作是不相同的，基本的操作工具是吸引器和双极电凝器。导师应向学生详细说明基本的操作方法，特别强凋保持操作的稳定性、控制吸引力的大小等技巧，使术区保持清晰无血。在深部手术时尤其要注意避免由于操作不稳定导致周围组织损，给学生适当的动手的机会加深体会，以培养学生对吸引器和双极电凝器的使用，使学生的感受更加直观和深刻，同时导师应及时指出学生在操作过程中存在的问题，并立即现场演示和纠正，以提高研究生的操作基本技能。同时要建立外科操作评估系统[6-7]，对硕士研究生临床能力的科学评价。
1.4 规范病历写作
病历不仅能够反映医师对病患的处理过程，更是患者转诊、会诊甚至是处理医疗纠纷重要依据和参考，病案的书写是临床医师的基本技能，硕士研究生参加临床实践过程中大多数学生在病历书写中存在不规范的现象。由于对神经外科疾病的特殊性，患者的病情重、变化快、病死率及致残率高、医疗纠纷发生率高，而病历书写规范化在神经外科具有更现实的意义，应定期检查和纠正学生在病历书写中的错误，只有坚持学习和锻炼，才能提高病历书写的规范化程度。
1.5 维系和谐的医疗人际关系
医生除了要有精湛的医术更要有较强的人际沟通能力。事实证明，和谐的医患关系，可以减少医疗纠纷的发生。很多医疗纠纷的产生往往是由于医生和患者之间缺乏足够的沟通[8-10]。由于患者及家属普遍缺乏医学的相关背景知识，这就要求医生要用平实的语言与患者及家属的沟通，目的是要让他们知道疾病的诊断、治疗方法的选择、疾病的预后及诊疗过程中可能出现的一些并发症和意外等，让患者和他们的家属充分理解，支持治疗。导师可根据病历的特点，在临床教学中的传授学生重要的沟通技巧，让研究生积极实践，不足之处予以补充，提高学生的沟通能力和技巧，为今后的工作打下良好的基础。
2 神经外科临床教学模式
2.1 提问答疑相结合
神经外科学专业性很强，刚刚接触这门专业的学生，往往对这门学科不太了解，因此临床教学的第一个目标是让学生对这门学科有一个基本的认识[11-16]。这个阶段，可以采取“授课-提问-答疑”的方式。教学内容包括神经外科的基本知识、日常工作流程、学科发展历史、学科的发展方向等，讲述要简单概括，严格控制授课时间，随后进入答疑阶段。这个阶段是一个互动的过程，主要目的是调动学生提问的积极性，教师详细解答，而不是教师问学生。如何调动学生提问的积极性，使它成为一种循序渐进教学方法，是一个合格的临床带教教师应该努力掌握技能。鼓励学生发言和提问，说出他们对神经外科的初步印象和问题，教师根据自己的经验和知识的积累，真诚、耐心地回答并直接面对问题并给出答案，是解决问题、满足学生好奇心的最直接的方式，同时也可以拉近师生之间的距离，为教学和学习创造和谐的氛围。
2.2 重视神经外科解剖教学
要求学生理解和牢固掌握解神经外科剖学知识，使学生打下成为神经外科医生的基础。神经解剖复杂抽象，如果仅单单进行教学演讲，学生在短时间内不可能对其有深入的了解[17-25]，临床带教期间学生人数相对较少，教学实践灵活，师生互动是主要的教学优势，因此在教学过程中，可以使用多种教学工具，如颅骨和脑的解剖模型、挂图等，教学时采用示意图等方式，可使学生印象深刻，往往可以达到事半功倍的效果。例如，解释神经系统定位体征如偏瘫，利用上述方法，阐释临床症状的解剖位置关系，然后以此为基础，理解临床表现及手术并发症等，把枯燥的专业知识，以直观、生动的方式传授给学生，让学生在理解的基础上记忆而不是机械记忆。然后选择合适的患者，让学生实际接触临床病例。根据患者的临床病程，从问诊、查体、诊断、鉴别诊断、治疗原则与策略等方面引导学生，并让学生亲自参与医疗行为。经过上述教学，学生们对一种疾病，会有一定的了解，会对常见的临床症状印象深刻。如学生的数量较多，可以以小组为单位进行上述学习与讨论，通常每个小组选择一个代表进行问诊，其他学生予以补充。遇到问题，教师及时补充或修正，引导学生准确、完整地完成问诊过程。因神经系统检查有其特殊性，教师应给予一对一的指导，使学生掌握查体顺序，检查点和检查技术，并鼓励学生实践操作，加深印象。应该强调的是，神经系统检查是一个复杂的系统工作，短时间的带教过程并不能够使学生理解和掌握，所以需要向学生介绍有关的参考书籍，培养学自主探索精神。
2.3 进行临床实践加深理解专科知识
临床教学阶段，学生将直接参与临床查房、患者管理、病历书写、换药、手术等具体的实践操作，这是学生深入接触神经外科的过程。我们要求学生记录见习笔记，记录的形式可不拘一格，也可以面面俱到，也可以记录发病特点、诊断结果、查房处理等。对临床专科操作展开讨论作并记录相应的操作要点、无菌原则等。实践操作中重点强调操作位置、病灶定位的方法、切口设计、操作方法的选择、操作步骤、注意事项等。鼓励学生提出问题，总结经验。这样不仅能加深临床课程的印象，更重要的是培养学生独立思考，独立操作的能力，临床实践结束时，鼓励学生提出问题进行讨论，带教教师针对学生们讨论的内容，结合学生在临床实践中的不足，进行重点传授从而实现教学目标。通过这项训练，学生提问水平、思维深度可明显提高，更重要的是让学生掌握临床学习的方法，为今后的临床实践打下坚实的基础。
2.4 结合典型病例进行教学
典型病例教学方法是临床带教的经典模式，在教学过程中，带教老师将典型病例整理后，采用复合疾病诊疗思维逻辑的顺序在理论教学和实践课中向学生教授，从而提高学生的基本理论水平，理解疾病相关知识，提高学生理论联系实际的能力和解决临床实际问题的能力，使临床神经外科教学收到更大的效果。该教学方法需要带教老师完成大量的课前工作，选择教学大纲的要求范围内的典型临床病例并进行整理和加工，使其主题明确，特点突出，而且需要设计高质量的临床问题，授课过程中组织学生进行分析和讨论，只有这样才能发挥典型病例教学法的优点。在这一过程中，教师起着至关重要的作用，带教老师不仅要熟悉相关的基础知识和病例情况，涉及到的生理学和病理学的内容，还要求教师具有丰富的临床经验、临床思维和分析问题的能力来引导和启发学生。这无疑对教师提出了更高的要求。应用典型病例教学法后，能够显著提高教师和学生互动的积极性，活跃课堂气氛，激发学生的学习兴趣和思维能力，提高学习和记忆效果。除了帮助学生更好地理解和掌握临床基本理论知识外，能够以实践促进理论知识的掌握，从而提高分析和解决临床实际问题能力。例如在讲授创伤性脑损伤的病例过程中，我们将颅脑损伤理论的教学内容与学生共同讨论，为学生呈现出该疾病典型的病史、症状、体征、影像学表现、诊断和治疗的过程等，取得了良好的效果。
2.5 教学中渗透循证医学思想
神经外科在临床教学中难度较大，理解和记忆的知识点极多，神经系统与其他各个系统联系广泛，学科交叉性强也给教学带来困难。为使学生对神经外科疾病有整体的把握，在神经外科临床教学中加入循证医学的知识尤为重要。它能够使学生不断接受新的知识、新的观点，从而建立疾病的整体观思想。通过循证医学训练，使学生能够达到以问题为出发点，通过收集证据来解决问题的思维模式。只有将循证医学思想渗透入神经外科临床教学中，才能培养出创新型的神经外科人才。在临床实践教学中加入循证医学的内容，首先要求带教教师必须熟练掌握医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机、临床流行病学和循证医学的相关理论。要在临床实践过程中向学生提出问题，并应用数据库指导学生进行检索，对得到的结果应用循证医学思想进行分析和讨论最终的到结论。教学活动中要避免被动学习、死记硬背等情况，加强学生的主体意识，激发学生主动学习的热情，真使学生掌握科学的循证思想，从而指导今后的临床实践。
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神经外科是一门实践性很强的学科，临床实习是医学教学中的重要一环，教育学生如何把基本理论运用于临床实践，起着承前启后的作用。临床实习的效果直接影响到今后的临床工作。因此，在目前的医疗环境下采用何种行之有效的实习方式已被医学教育所关注。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年10月-2010年12月新乡医学院在神经外科进行临床实习的医学本科生共计118名。
1.2 实习方式 神经外科实习轮转时间安排2周，学生在神经外科采用分散与集中相结合的方式进行临床实习。将每大组5～8名学生分成3小组，每小组1～3名学生。每天实习时间分为两个阶段，第一阶段（分散实习阶段）：全体实习生参加科室早交班后，各小组学生跟随各位主管患者的教师查房，直接参与患者具体诊疗过程，观看教师如何诊治患者或随教师进行手术室观看手术，教师在诊治患者的同时展开教学，同时接受职业道德教育。第二阶段（集中实习阶段）：安排1名高年资中级及以上职称的教师担任脱产实习指导教师，集中全体学生进行典型病例学习或临床操作示范，总结分析实习中重点和难点及补充理论知识，进行临床思维和技能训练，内容包括：临床教学查房、讨论、自学答疑、临床技能示教、读片以及病历书写等。
学生全部实习完毕后与自己在内科、妇产科及儿科采用完全集中实习方式比较，采用不记名问卷调查，征求学生意见。要求客观真实，独立填写调查表，完毕后对表内的相关内容进行汇总统计。
2 结果
结果显示95%的学生对分散及集中相结合的实习方法满意，可以充分了解临床工作的内涵。90%的学生认为通过神经外科学新模式的学习，促进了自己临床学习兴趣，加强了医学科学基础知识和临床技能的掌握，增强了分析及解决问题的能力。85%的学生认为能解决问诊和患者查体不合作的问题，增加了与患者及家属沟通的机会。98%的学生认为神经外科实习形式多样、灵活，与教师沟通的机会较多，教学互动良好。
3 讨论
目前，由于医疗环境的不断变化，患者常常不愿意配合教学，集中实习方式学生很难进行病史询问、体格检查及一些神经外科特殊操作的观摩，学生与患者的接触及沟通极少，临床实践的机会少。该研究对实习方式进行适应性的更改，变完全集中轮回实习为分散与集中相结合，效果良好。现将具体方法介绍如下。
3.1 分散实习
3.1.1 准备患者 没有患者，临床实习就失去意义。因此，带教前必须熟悉病房患者情况，根据教学计划准备患者，找好典型病例。依病情将患者分三类：（1）术前平诊患者。事先要做好其思想工作，使其配合实习，否则可能使实习计划落空。（2）术前急诊患者。此类患者病情多较急、较重，生命体征不稳定，应抓紧时间救治，不能进行教学。生命体征平稳患者，如慢性硬膜下血肿、硬膜外少量血肿、脑出血等患者，能自述病情，多数可接受部分学生查体。但若安排过多学生反复检查可引起患者不适和增加痛苦。因此，采取分散教学的方法，每组学生人数少，向患者做好解释工作，并利用此机会向学生提出并讲解受伤发病机制，一般可获得患者支持。（3）术后患者。此类患者多为卧床，呈被动，不能让实习生反复询问或检查，可向家属询问该患者术前的主要症状。但这些患者术前检查完善、诊断明确，是示教的理想病材。
3.1.2 强调神经外科基础理论学习 实习学生进入临床，首先通过问病史、查体、书写病历熟悉病情，同时结合相关辅助诊断资料作出诊断，写出拟诊讨论，提出初步诊治方案。实习学生每周必须上交1份完整病历，由带教老师进行分析讲评，每组学生人数少，教师可对每份病历不恰当或错误之处作相应修改，使学生通过比较，找出自己理论知识的欠缺和分析能力的不足。
3.1.3 病案讨论 颅内肿瘤是神经外科常见病，学生通过理论课了解其临床表现、诊断治疗，在临床分散实习阶段，让学生参与问诊、检查、读CT片，然后做出初步诊断，结合临床表现让学生在自学、讨论中解疑，培养学生的临床思维。分散实习，通过教师引导和学生参与，学生与教师有较多时间接触，更有利于学生与教师的直接交流。在实际病例中培养学生综合基础学科与临床医学等多学科知识，从正反、纵横等方面进行多向思维。用病例教学、情景式教学结合多媒体教学，将临床场景带入课堂，运用多种手段去表现、展示、模拟，使之更接近临床实际，为临床工作打好基础［1］。
3.1.4 组织学生参加医疗活动 （1）重视教学查房和床边教学。每组实习学生至少安排1次主任、教授教学查房，着重复课内容，如颅脑损伤、颅内肿瘤、脑血管病等，并教学生阅读头部CT和MRI以及DS，以提问形式了解学生对大课内容的理解掌握情况，对存在的疑点、难点予以解答。在神经外科，由科主任带头抓教学工作，安排主治医师及以上的教师参与实习教学，使全科医生集体参与，重视教学工作。这样一方面能把更多的知识传授给学生，同时也增强了每位医生的教学意识。（2）参观手术，了解临床基本技能。实习是医学生进行临床实践的开始，学生实习外科最大愿望是能够参观手术，能亲自进行一些简单的诊疗操作。完全集中实习由于人数多，进手术室观摩手术是不可能的。采用分散实习后，教师带2～3名学生进行手术室的布局、手术仪器、医护人员的手术操作过程，在参观洗手、穿手术衣及铺无菌单等时讲解无菌技术，在手术开始时讲解切口选择，在带教过程中指导学生进行正规的外科换药，边操作边讲解，让学生提前亲身体验一个“外科医生”的角色，这种方式很受学生欢迎。
3.2 集中实习
3.2.1 掌握神经外科特点 神经外科教学与其他临床学科比较，有一些比较突出的特点。其专科性强，多数内容概念比较抽象，不易理解。涉及的相关神经解剖、病理生理等内容较广泛，临床病例复杂多变。学生对所学内容常感到难懂、难记、难掌握。而且，神经外科在外科教学中是非主干课程，课时安排较少，只有课堂授课和临床实习，而无临床见习课程。因此，教学份量重而课时少，理论授课多而实践机会少。这就要求教师在集中实习阶段，多角度、多层次分析一些临床问题，在把握教学大纲并吃透教材的基础上，要熟悉各学科知识，包括基础医学、临床医学及其他边缘学科知识，要熟悉国内外医学发展的新趋向，把专业基础及国内外医学发展的新知识从不同角度以不同方式穿插在整个备课内容中，这样可帮助学生将所学的知识联系起来，形成整体观念和思路，同时也拓宽学生的思路，提高他们的学习兴趣。对于实习生提出的教科书上没有的问题，可以进行讨论或详细回答。由于目前医学教学中存在教材滞后，第七版《外科学》中，虽然已加入一些新名词，课本受篇幅所限，以及规范化要求，很难把这些新理论、新方法表达出来。因此，在带教时充分了解学生掌握理论知识的程度，在带教中强化实用性较强的理论知识，并补充相关的神经外科领域的新知识，以提高学生的学习兴趣。
3.2.2 利用多媒体教学 学生在神经外科只有2周左右时间，实习时间短，而要学习的医学知识较多。神经外科在教学中将平时积累的颅脑损伤患者抢救资料，包括病史、检查资料、数码照片、视频剪辑等集中制作成教学多媒体课件，一方面可以弥补教学时间不足和典型病例少的限制，另一方面使神经外科的临床教学更丰富、更直观有效，图、文、声并茂，使学生身临其境，容易接受，教学效果满意。例如，讲颅脑外伤中闭合性脑损伤机制，书本的文字叙述即使很详细，学生也难以理解。如果制作成完整连续的动画，学生可以轻松直观地了解患者脑部受伤的力学变化，使抽象难懂的知识形象化，取得事半功倍的效果。当今信息时代的教育把培养学生的信息素养和信息能力纳入教育的目标，积极地探索信息技术与实习、教学课程整合的新思路［2］。采用动态多媒体形式，利用网络医学资源，可以免费下载很好的教学图片，制成教学幻灯片，以丰富教学内容，将神经外科最新研究动态和发展方向补充到教学中，提高教学质量和教学效果。
3.2.3 重视医德医风、人文素质教育 临床实习是学生接触临床的开始，也是学生医德医风形成的开始。医德主要是指从事医疗活动中行为人的道德。没有良好的医德医风，将来不可能成为一名好医生。实习是学生全方位由学生向医生角色转变的开始，带教老师的一言一行，对实习生有重要的影响。带教老师要在临床实习中，使学生得到道德、文化、医术及心理素质训练，这种教学效果是课堂上不能达到的。在实习教学过程中，教师有意无意的传递着个人的价值观和态度，有时教师自己或许没有意识到，但却对学生产生重要影响。因此，教师要时刻注意以身作则，有意识地培养学生“以人为本，救死扶伤”的思想，教师不但要注重学生临床技能的培养，同时还要注重学生人文素质的培养。医学生素质教育是全面发展教育的具体化，高度重视医学生素质教育是社会和时代的要求［3］。临床上大多数脑肿瘤患者都是到了疾病的晚期才来手术的，原因很多，包括经济条件困难、畏惧手术心理等。这些临床诊疗背后的故事可以在适当的时机让学生了解一些，其目的是让医学生认识到互相尊重、平等相待是医患沟通信任的基础。一名合格的医师应该学会人文沟通、人性化服务、理性化判断，为患者提供全面的医疗服务，使学生真实的体会到医德与医术是医务人员的灵魂，二者同等重要，缺一不可。
总之，神经外科临床实习阶段至关重要，要做好此项工作，必须充分发挥教师的主导作用和学生主动性。老师不仅要注重学生的能力和素质培养，还应在带教实践中不断总结、改革，只有这样才能提高教学质量，培养出高素质的医学人才。
参 考 文 献
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）26-0121-02
神经外科是一门专业性和逻辑性很强的学科，涉及面广（与神经病学、神经解剖学、病理学、影像学、内科学等多门学科密切相关），而且神经解剖复杂，增加了神经外科疾病的授课难度。对于抽象的理论知识，学生普遍缺乏感性认识，导致理解记忆困难。在神经外科的传统教学方式中，学生学习的积极性及参与性不高，是临床医学中比较难教、难学的一门学科[1，2]。
神经外科临床见习主要目的是使学生掌握神经外科常见病、多发病的临床表现，及常用的诊断、治疗技术的基本理论与操作，更重要的是要培养学生灵活运用这些知识解决具体病人问题的能力[2]。在七年制临床医学教材中，神经外科内容所占比例较少，在神经外科见习期也较短（通常1～2周），而且很多学生在完成了理论课学习后，对神经外科疾病的认识仍较为肤浅。怎样在有限的见习时间内，将枯燥的神经外科理论和复杂的神经外科疾病讲解清楚，激发学生的学习积极性，是神经外科临床见习教学中的关键和难点。
近几年国内医学院校招生规模扩大，使学生增多，与见习病例少的矛盾进一步激化；见习时间固定，而在这一时间内住院的典型病人缺乏；而且患者的自我保护意识增强，许多病人对实习生查体等不配合，这都增加了临床见习的难度。
七年制医学生在临床见习阶段已经具备了一定的自学能力与基础知识，因此如何将基础理论与临床实践更好地结合在一起，是临床见习教学的重点。PBL教学法能够系统地把医学知识传授给医学生，与传统教学法相比具有明显的优势。近3年来，我们逐步尝试将PBL结合多媒体教学模式应用于神经外科临床见习教学中，以期为神经外科教学改革探索一定的经验。
一、PBL教学法简介
PBL教学法是以问题为基础的教学方法，其将整个教学过程都纳入到具体的临床问题中，并围绕几个问题，在教师的指导下完成教学。PBL教学的理论起源于1910年Flexner所倡导的教学改革理念，1969年美国神经学教授Barrows在加拿大McMaster大学医学院首次将PBL教学法应用于医学教育领域，并获得良好的效果。在1993年Edinburgh世界医学教育会议中受到重视，当前已成为国际上一种广泛应用的临床教学方法[3，4，5]。
众所周知，中国的高等医学教育一直采用以教师为中心的“灌输式”教学方法，以教授知识点为目标，将书本的大纲要求内容进行逐一的叙述，这种知识灌输式的教学方式在一定程度上束缚了学生的主观能动性和自主思维。我国内地医学院校自1984年开始，在基础课和临床教学中逐步尝试改良的PBL教学法，并取得了十分有益的效果[2]。
PBL教学法是一种双向互动的教学模式，它的核心是“以学生为中心、以教师为引导”的教学模式。在教学中始终以问题为引导，激发学生自主思考和解决实际问题的能力，引导学生在教学过程中积极提出问题进行互动和讨论，并在此基础上展开对教学内容的介绍，实现教师与学生，学生与学生之间的多向互动，培养学生主动学习的热情，提高学生独立思考、综合学习能力及团队协作能力等，这些都将对学生分析解决实际问题的能力和形成正确临床思维方法起到潜移默化的作用。PBL教学法改变了传统的知识灌输式单向教学模式，使医学生由被动接受教育转变为主动学习知识[1-4]。
二、多媒体教学在临床见习中的应用
多媒体教学法（Multimedia teaching）是指运用多媒体硬件设备并借助于预先制作的视频、动画、幻灯等多媒体教学课件来进行的教学方法。多媒体教学可以把神经外科疾病中的抽象知识直观化、形象化地呈现出来，使要说明的问题一目了然，充分传达教学意图，从而激发学生的学习兴趣，提高学习主动性和积极性[3]。
我们在神经外科临床教学中应用的多媒体资料来源主要有：
1.动画制作。简单的可以自行制作Flash，较复杂的动画可请专业人员完成。比如：瞳孔对光反应的神经传导通路，可以用简单的Flas在神经解剖图谱上标示；颅内血肿引起脑疝的发生发展过程可请专业人士制作动画等。
2.日常工作中积累。学生见习时间固定，病房内可能没有大纲要求的病人，或者没有疾病的典型症状体征。我们可以把平时临床工作中遇到的少见病例或典型病例发作时的临床表现、体征等，及时地用照相机或摄像机记录下来，制成照片/视频资料库，分类存放，需要时可以随时选取。
3.应用互联网检索、下载相关医学教学视频、动画等资料。
4.选择拍摄逼真、较符合专业的影视剧，将其中与神经外科疾病相关的情节剪辑制作为简短视频，在教学中使用可以起到吸引学生兴趣，激发学习积极性的作用。
三、PBL结合多媒体教学法的具体应用
我们在神经外科见习教学中采用了PBL“提出问题、收集资料、解答问题、总结知识”的四阶段教学法[6]。
1.教师提出问题。在PBL授课前，教研室组织教师进行集体备课。教师以教学大纲的要求为依据，根据授课内容、自己的教学经验、学生的知识水平与接受能力等方面选择合适的临床示教病例，可以是病房内现有的病例，也可以选择多媒体库中资料齐全的神经外科常见病例。精心撰写PBL教案，并预先提出紧密结合示教病例，难度逐渐增加的问题，把神经生理学、神经病学、神经解剖学知识与临床病例有机结合起来。比如：急性硬膜外血肿病例，可以提出若干问题：接诊病人时需要重点询问哪方面？该病例的初步诊断是什么？有何鉴别诊断？下一步辅助检查有哪些？硬膜外出血主要来源是什么？中间清醒期的机制是什么？保守治疗的指证是什么？通过该病例的教学要求，学生掌握急性硬膜外血肿的出血机制、典型临床表现、CT表现、手术指证等。
2.学生分组准备资料。学生按每4～5人为一见习小组，每小组设一名小组长，配备一名带教老师（即PBL导师）[7]。围绕教师提出的问题，课后认真阅读教科书相应章节，教师应尽可能地向学生提供教学资源，开放科室积累的视频、幻灯、录像等多媒体课件，及颅骨标本、人体模型等教具，并提供便利的学习条件（专业书籍、互联网、文献检索等），以利于学生进行自主学习，检索相关资料或文献。学生遇到问题让其先检索自学解决，不理解者由指导教师辅导解决。通过学生们讨论交流和自主分析，各小组成员对具体问题提出自己的见解，并写出发言思路。[8]
3.以问题为基础进行讨论。每次PBL授课开始时，教师都要带领学生们简要复习一下理论授课时讲过的关键知识点，比如颅内压增高的“三主征”，脑疝的发病机理、临床表现等，以利于学生更好地进行问题讨论。在小组讨论时要求各小组学生推举代表发言，鼓励学生大胆阐述诊治方案和自己的想法，当观点不同时，可以展开辩论，但要求发言按顺序、条理清楚、有理有据。此时，教师的作用主要是协调各小组间的关系、启发和引导学生的思路、掌控讨论节奏等。当出现讨论问题过于偏离主线时，要及时调整方向[5-8]。教师应充分调动学生的学习主动性，活跃教学气氛，对能正确回答问题的学生给予赞扬和肯定，对回答错误的学生不要片面指责。
4.归纳总结。讨论结束后，教师要概括性地归纳总结讨论问题的要点，分析患者出现各种临床表现的病理和生理基础，指出诊断和鉴别诊断要点，提出治疗原则，并向学生描述疾病的正确诊疗思路和流程。对讨论中的若干有争议的问题和共同的疑难问题，可以用多媒体的形式（包括动画、录像、视频资料等）进行详尽分析讲述，以利于学生理解，加深印象。在解答问题过程中，教师还应该介绍一些知识新进展，如对神经外科的新理论、新的检查手段、新的手术入路等作进一步深入讲解，以扩展学生的知识面。同时对各组学生的发言指出不足之处，表扬表现优秀者，进行总结点评，指出下一次PBL教学课的改进方向。PBL教师在这个过程中充分体现出是学生的导师和指引者的作用[8-9]。
四、PBL结合多媒体教学法的优缺点
在教学实践中，我们体会到PBL结合多媒体教学法与传统教学法相比，主要优点有：
1.培养学生自主的学习能力，学习的主动性大大提高，课堂气氛活跃。
2.锻炼学生多方面的能力，如综合理解、文献检索、语言表达的能力，学生的综合分析能力及独立思考能力得到加强。还可以加强对学生的竞争意识、团队协作能力。
3.多媒体课件使学生对复杂的神经外科疾病有一个直观的感性认识，加深学生的记忆和理解，极大地提高了学习效率。
4.培养了学生把相关学科知识融汇贯通、消化吸收的能力，从而初步培养了学生的临床思维能力。
5.PBL教学也同时提高了教师的总结概括能力、课堂管理能力及教学设计能力[7-9]。
但我们也发现PBL教学法还存在一些不足：
1.PBL教学法对教师素质提出了更高的要求，而且PBL教学法的开展相对于传统教学法耗时较多，教师需要付出更多的精力，增加了原来就繁重的教学任务，难以全面施行。2.PBL教学法要求医学生具备一定的医学基础知识，否则讨论PBL病例时很难提出与医学各科相关的问题；而且中国学生自幼接受的是传统的“应试教育”，缺乏PBL所要求的主动学习技巧。
3.多媒体教学对硬件设备要求较高，医院须有完善的多媒体教学设备和信息网络，以及一个专业书籍丰富的图书馆，为学生提供检索、查询的场所。
总之，PBL教学法已成为医学教育改革的重要发展方向之一。我们在神经外科的临床见习中通过引入PBL教学法，结合多媒体的教学模式，收到了较好的效果。但在我国现行的教育体制下，全面推广实施还有不少难度，而且PBL教学法还有许多问题有待研究，我们将在改革实践中不断探索完善。
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中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）09-0087-02
临床见习与实习是临床医生成长过程中介于医学理论知识学习阶段和临床工作阶段的必不可少的过程，也是实现临床技能提升及自我身份转变的关键时期。神经外科学是外科学的一个分支，但因其理论知识的抽象性、复杂性，临床知识高度的专业型、实践性，加之课堂时间有限，课堂上很难让学生做到真正的完全理解。而临床见习及实习过程中所面对的对象是直观的具体的患者，使得课本上的知识更容易理解和记忆，帮助学生更灵活的掌握和运用理论内容。因此，这也对带教教师教学方法的选用、教学重点的选择及教学质量的把握提出了高要求。
一、从根本上重视神经外科教学工作
由于临床教学工作都由临床医生兼任，临床医生日常工作十分忙碌，所以极有可能出现无法将太多的时间花费在临床教学工作中的情况，这使得教学工作欠规范从而影响教学质量。
为了更加规范完善的完成临床教学工作，教学单位应根据神经外科学的理论知识、临床工作重点及临床教学经验拟定较为完善具体的教学大纲，大纲内容应同时兼顾较为全面及使用等特点，以指导学生自学相关内容、指导代教教师规划教学进度，并指导学习过程中的定期考核及最终考核工作。
神经外科是一门实践性很强的学科，为了让学生能够使所学理论与临床实践相结合，需要一个分工明确，由科主任总负责，教学秘书处理日常工作，临床带教医师配合的教学督导小组。学生进入神经外科后教学秘书制订学生在科室期间的学习计划，包括学生的排班、讲座安排、科室的规章制度介绍以及出科考核办法等，使学生进入科室后就对自己的学习计划有清楚的了解，同时对带教教师的带教工作进行评估，通过学生对带教教师的评价可用调查表的方式体现，且该评估内容作为带教教师的年终评优参考。
二、做好临床教学中的准备工作
与其他临床学科比较，神经外科学有其突出的特点：①专科性强、概念抽象，学生不易理解。②内容广、名词术语多、知识点散，学生难以记忆。③涉及的神经解剖、神经生理、病理等内容广泛，临床病例复杂多样。④神经外科学在外科教学中是非主干课程，课时安排少，而教学份量重，很难在规定的课时内将课本上的知识明白完整地传授给学生。其学科特点决定了医学生进入临床见习及实习阶段时仍不能很好地掌握神经外科基础知识，这就要求见习实习人员做好理论知识的复习，带教人员对存在的理论知识方面的疑问做出充分的解答。这其中需要重点准备的理论内容包括理论知识学习阶段很少涉及的，但在临床工作中必须使用且作用重大的神经外科解剖学、神经外科影像学、神经外科问诊重点、神经外科查体等内容。这些准备工作看似基础且烦琐，但却是神经外科临床教学工作中必不可少的部分，正是有这些铺垫，才使得教与学双方之间架起了一座交流的桥梁，使得接下来的教学方法得以施展，临床知识得以教授。
三、使用先进的临床教学方法
基于神经外科学的学科特点及临床教学工作的较高要求，在教学过程中要积极使用较为先进且效果更好的教育方法，目前在全球范围内获得广泛认可的适用于神经外科的教学方法有以下几个。
1.PBL教学法。PBL（problem-basedlearning）教学法即“以问题为基础的学习”，其核心是在临床前期课或临床课中，开展以问题为基础、学生为主体、教师为引导的小组讨论式教学方法，以培养学生的独立性和创新能力、有效运用知识解决问题的能力为教学目标，从而改变PBL的单向教学方法，有利于调动学生的学习积极性、主动性、自学能力和创新精神。
2.CAI教学法。CAI教学即计算机辅助教学，亦称多媒体教学，是应用计算机多媒体教学软件，按照教学目标的要求，进行科学设计，配合活跃的教学方法，综合利用声音、图像、文字、模拟动画等多种教学媒体，充分调动学生的听觉、视觉和大脑思维能力的教学手段。
目前，计算机已经成为日常工作教学中必不可少的辅助工具，计算机及互联网的高速发展大大促进了神经外科的日常教学工作。我们可以使用图片编辑、视频剪辑及PowerPoint等软件利用临床中的影像资料、解剖图谱、手术视频等素材制作生动形象的课件，增加课上效率及课程质量。
3.病例讨论教学法。近年来，教学方法已由单纯传授知识向注重临床思维开发转变。病案讨论是培养合格医师的一项重要教学活动。认真收集神经外科专业的各类病案，包括典型或疑难病患者资料的收集与归纳分析、集中讨论、确定诊断和鉴别诊断、确定进一步检查、评估病情的发展和演变、手术适应证、手术风险、难点、评估预后以及医疗活动的部分或全部过程。可采用多种形式进行病案讨论，从病史采集、体格检查、鉴别等多方面，抓住重点、难点和关键点，以临床教学为中心，充分发挥学生的主观能动性。
病案讨论教学法有助于克服神经外科教学中的某些困难。首先能明显提高教师和学生“教”与“学”的主观能动性，活跃教学气氛，在课堂教学中营造出生动、活泼、愉快、和谐的良好氛围，激发学生的学习兴趣和思维能力，提高学习效果。另外能帮助学生更好地理解和掌握基本临床理论知识，促进理论联系实际，提高分析和解决临床实际问题的能力。
以上教学方法一般都相互结合的运用在日常的神经外科的教学过程中，如利用CAI技术阐述一个病例，又在病例中提出问题，鼓励学生围绕提出的问题思考与讨论，在讨论中完成课程的学习。这些先进的教学方法将理论与临床知识密切的结合到一起，通过教与学的互动激发学生的思考，达到知识灵活全面地掌握，更有助于完成其从学生到医生的转变。
四、引导学生完成角色转变
临床教学阶段不仅要求临床技能教学，同时也要引导医学生向临床医生的转变。在临床学习的最初阶段，医学生往往仍处于学生的角色，但随着与病人的直接接触，易唤起学生对病人的同情心和救死扶伤的责任感，在这个过程中，学生进行着角色的转变。此时教师的为人师表、言传身教将对学生产生潜移默化的影响。如带教教师与患者家属交流的内容与技巧、临床医生与护士合作的流程、对病人及家属的负责与关怀。在这个过程中要培养学生掌握医患沟通技巧。医患沟通是门艺术，要求医者要有高超的医患沟通技巧。神经外科疾病，由于其特殊性，诊断治疗上应以医方为主导，通过多途径交流，对患方进行科学的引导，进行合理的检查治疗。由于学生对神经外科知识的不足，对基本操作能力的欠缺，在面对患者时信心不足，沟通不到位。所以，我们代教教师应给予学生足够的信心，事前先给学生演练沟通一番，再由学生与患方沟通，教师进行补充。同时，我们还要重视对医学生医德的培养，这就要求代教教师要以身作则，一些小的细节如带教时为病人盖好被子，询问病人时的耐心、体贴，检查病人时细致、轻柔，认真解答病人及其家属的问题，等等，处处表现出一个神经外科医师的良好职业素养和品行，让学生看在眼里，记在心里，有利于培养学生以病人为中心的思想。
五、临床基本技术技能培训
目前多数是应届本科生或从事临床工作时间很短的住院医师，实际工作经验有限，对神经外科专业几乎没有什么感性认识，如何培养好他们，就像在“每张空白长卷上浓墨重彩”，使他们日后成为我国神经外科事业的生力军，是我们每位带教教师需要认真对待的实际问题，甚至是一项重大课题与挑战。在当前的实际带教工作中，许多带教老师把研究生当作“勤杂工”，让他们在多数时间里忙于写病历、记病程，带病人做检查、换药拆线，而疏于亲力亲为，对他们言传身教；另一种教师，虽然事必躬亲，对研究生严格要求，却仍然局限于“作坊式的师傅教徒弟”的模式，教师用“金箍棒”画个圈，徒弟永远不许跳出去。因此在临床工作中，首先需要从基本操作培养入手，加强病历书写的训练、基本无菌观念训练、基础临床操作的训练及手术基本技能的训练，细心讲解、耐心解答，同时严格要求，精益求精，决不能姑息迁就，为他们今后的职业生涯培养好的习惯，为今后成为高素质人才打下坚实的基础。同时，在当今知识爆炸的年代，知识更新速度明显加快，新的诊疗技术与器械设备不断涌现，例如：“功能磁共振”、“神经内镜与导航”、“脑磁图”、“神经电生理监测”等，许多知识与技能是教师和学生在同时接触与学习，因此，带教教师更应该鼓励研究生“多学多问”、“举一反三”，而教师应该“实事求是，知之为知之，不知为不知”，与学生共同探讨、共同学习、共同进步。切忌对新知识、新设备采用抵触的“鸵鸟战术”，甚至限制学生的求知与学习欲望。
总之，神经外科临床教学工作作为青年医生培养的重要阶段的必不可少的部分，应得到足够的重视，做到“以病例为先导，以临床问题为中心，以学生为主体，以教师为主导”的规范的教学模式，采用多形式、多手段、多途径教学，从临床技能及自我角色定位等方面完善教学工作。
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[摘要] 在外科学中，神经外科是新兴分支。而与外科其它专科相比，神经外科教学有比较独特的地方。在神经外科教学中，以人类中枢神经系统为主要内容，其理论知识具有很高的抽象性，对其进行理解与掌握有一定的难度。而在神经外科研究生临床实验教学中，对学生们的思维能力的培养具有非常关键的作用.本文主要对神经外科研究生临床思维培养的有效途径进行分析。
[
关键词 ] 神经外科；研究生；临床思维
[中图分类号] R65
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-0057-02
[通讯作者] 蔡山（1976-），男，云南昆明，硕士，主治医师，主要从事神经外科教学研究，颅底肿瘤的手术治疗。
[作者简介] 王向鹏（1979-），男，山西省阳城县，在读博士，讲师，主要从事神经外科教学研究，胶质瘤的基础研究。
在神经外科教学中，最终目的在于培养神经外科研究生的临床思维能力。而要采取有效的临床教学方法来帮助学生对正确的临床思维与规范的临床基本诊治技能进行掌握，是神经外科教学工作者面临的挑战。
1 培养神经外科研究生的临床思维的步骤分析
1.1 提出合理的神经外科研究问题
在神经外科研究生临床思维培养的教学中，应该提出合理的神经外科研究问题，最实际的问题就是神经外科的各种临床病例。在对临床病例进行具体选择的过程中，应该对所选病例的代表性进行考虑，有利于学生形成有针对性的正确临床诊治思维。
1.2 明确所选病例需要解决的临床问题
在对临床病例进行选择之后，神经外科教学的教师应该将所选病例的相关情况提前告知学生，并且为学生们提供明确的需要解决的临床问题。比如，神经系统体格检查的途径、对各种必须检查进行完善的途径、诊断和鉴别诊断的方法、病例的相关诊治与评估方法等等。另外，教师应该为学生们提供既往类似病例、相关文章和临床诊治书目等方面可以参考的资料。
1.3 对需要解决的临床问题进行回答
教师们让学生们针对选择的病例去收集相关资料，然后对其相关问题进行回答，并且以某一个学生为主体，对其进行相关体格检查，同时让学生对相关辅助检查进行完善。学生与学生之间应该对彼此所收集的病例资料进行评价，并且探讨体格检查的规范性与全面性，还有辅助检查的必要性等等。而在这个过程中，由教师为学生们提出其中存在的问题。
1.4 资料的整理分析与疾病的诊断
学生们收集资料完毕之后，要对其进行整理、分析以及总结，根据其结果对病例进行诊断。在这一过程中，需要学生们对病例所述疾病进行理解，从而做出合理的鉴别与诊断。要培养神经外科研究生的临床思维，这一教学工作非常重要。实际上，与本科生相比，研究生对神经外科疾病的知识比较了解，而且更加全面。但是神经外科研究生却缺乏比较系统的临床培训，无法在没有指导的情况下形成对某种疾病的临床思维。因此，教师需要根据学生们理解能力的不同对其进行针对性的指导，帮助他们形成正确的临床思维。
1.5 讨论治疗的正确方法
教师应该组织诊断之后的课堂讨论，以治疗的正确方法为讨论的中心环节。这一环节具有非常重要的作用，有利于促进研究生向临床医师转变。而在进行课堂讨论之前，需要做好前期准备，即查阅大量的相关文献资料，向经验丰富的临床医师请教，观摩一些相似的临床手术。学生们积极主动地对临床问题进行探索，在形成临床思维的同时，可以更加深刻与牢固。这一效果与教师直接传授的效果相比，明显较佳。
1.6教师的分析与总结
教师应该对研究生的神经外科学习情况进行分析与总结，对研究生们的优点给予肯定，但是同时要指出他们的不足。而且教师要对疾病诊治的临床思维进行归纳，为以后的教学工作提供有效参考。
2提高神经外科研究生临床思维教学质量的措施分析
2.1 坚持循序渐进原则
在神经外科的临床思维教学课程中，要坚持循序渐进原则，不能操之过急。这一教学工作需要教师与学生共同慢慢适应，并且互相配合。坚持循序渐进原则一步步开展临床思维教学工作，有利于实现教师与学生的心理认同。而改进临床思维的教学方法并不意味着全盘否定传统教学方法，可以在传统教学方法的基础上，实行新的教学方法，从而形成适应临床医学教育发展的教学模式。
2.2 强调所选临床病例的代表性
一般来说，学生们都会在已经掌握的基础知识的基础上对临床问题进行解决。但是大部分的研究生却没有对临床诊疗知识进行充分掌握，所以应该选择一些代表性比较强的典型临床病例来进行相关探究与讨论，有利于研究生形成正确的临床诊断思维，对疾病规范化的诊治流程进行充分掌握。
2.3 实现理论知识与临床实践的有效结合
在临床思维教学中，教师们要将研究生的积极性充分调动起来。同时，教师应该发挥自身的引导作用，有目的地引导学生们对已有的医学知识对临床诊断中出现的问题进行解决。也就是说，教师们要引导学生们积极主动地将课堂理论知识与实际临床病例进行有效结合。临床医学具有极强的实践性，直接面对病人的生命。因此，研究生的理论基础知识必须扎实，而且还需要有各个专业学科的基本理论知识。比如，研究生要做到基本概念清晰，要理解昏迷、嗜睡和浅昏迷等三个概念之间的不同。研究生要对病人的适应症与禁忌症等治疗方法进行严格掌控，还要具有对疾病治疗的辩证思维，做到具体问题具体分析。研究生的自身知识体系必须要全面，需要掌握相关辅助学科的知识，比如内分泌科、精神病学、核医学以及影像学等一系列与临床相关的知识。神经解剖是非常难以掌握的疾病治疗过程，要求研究生必须对其相关知识进行全面和准确的理解与掌握，从而可以对解剖的正常治疗方法进行掌握，还可以对病理解剖进行了解。神经外科的理论知识学习应该贯穿于研究生学习的整个过程中，在研究生不断积累实践经验的过程中，将经验升华为临床的深度理论，为其医疗行为提供合理依据。因此，要帮助学生们形成正确的临床思维，就要将课堂的基础知识与具有一定深度的临床知识进行有效结合。在科学合理的理论指导下，研究生的临床思维以及临床工作能力都可以得到有效提高。
2.4 对神经外科室的资源进行整合
在研究生的临床实践中，神经外科室资源可以发挥很大的作用。研究生具有极强的求知欲，要培养研究生的临床思维，可以营造良好的学习气氛。
2.4.1 组织病例回报总结活动在这一活动中，要鼓励研究生互相讨论，增强其思维逻辑性。而辅导研究生的教师则可以在这个过程中发现研究生学习过程中存在的不足，为其指出，并且引导他们去改正。
2.4.2 组织疑难病例讨论活动在这个讨论会上，多个专家针对相同病例提出多种看法与解决思路，有利于研究生视野的拓宽。基于专家分析的结果，研究生可以提出自己的问题与意见。如果意见并不成熟，可以在老师指出之后对其进行改正，有利于提高研究生对临床问题的分析能力。
2.4.3 组织专业知识讲座应该对神经外科室的优势进行充分发挥，定期组织一些专业知识讲座，由多个科室专家为研究生讲述神经外科的知识，提高研究生的专业认识，并且培养其事业心。另外，可以邀请其他领域的专家来为研究生讲述其相关领域的专业知识，比如功能康复科、病理科和影像科等与神经外科相关的领域。研究生不但要掌握神经外科的专业知识，还需要多了解与掌握与神经外科相关的知识。
2.4.4 对研究生进行医德教育医生如果缺乏良好的医德，那么自然不能形成正确的临床思维。因此，要培养神经外科研究生的正确临床思维，其医德教育工作非常重要。
3结语
培养神经外科研究生的临床思维已经是神经外科教学当前最重要的任务，而这一过程需要教师不断探索与总结，改进临床思维的培养教学方式，帮助研究生形成正确的临床思维，帮助他们向着临床医师方面发展，为神经外科培养一批批人才。
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【关键词】 神经外科；院内感染；临床分析
【中图分类号】R115.65【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0151-02
随着现代医疗技术的快速发展，外科手术的水平明显提高，但是伴随而来的侵入性操作也日益增多，再加上抗生素的滥用导致的耐药菌的广泛存在，使得医院感染有日益增加的趋势［1］。在众多科室中，神经外科是院内感染的高危科室，该领域疾病发生医院感染的发生率约为3.57%～13.64%［2-13］。而神经外科术后患者如果发生医院感染，不仅对患者伤口的愈合，甚至生命有极大的消极影响,而且还会延长患者住院时间和增加其医疗费用，给家庭及社会带来沉重的经济负担［14-16］。因此, 关于神经外科术后发生院内感染患者的临床特点进行分析有着重要的意义，但是此类报道所见甚少，XXX省尤甚。本研究对XXX年XXX月～XXX年XXX月对XXX省XXX市XXX医院神经外科住院治疗的2145例患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果总结如下。
1 对象与方法
1.1对象： 选择XXX年XXX月～XXX年XXX月对XXX省XXX市XXX医院神经外科住院治疗的2145例患者为研究对象，神经外科疾病包括脑膜瘤、脑细胞胶质瘤、脑血管瘤、脑外伤、脑出血等；男性1570例，女性575例；年龄18～87岁，平均（56.56±13.45）岁。
1.2方法： 查阅XXX年XXX月～XXX年XXX月对XXX省XXX市XXX医院神经外科住院治疗的2145例患者的病历，并对其相关临床资料进行回顾性分析。医院感染病例依据卫生部《医院感染诊断标准》确立诊断。
1.3统计分析： 采用SPSS16.0软件进行描述性统计及二分类Logistic回归分析。检验水准0.05，双侧检验。
2 结果
2.1神经外科院内感染发生率： 在2145例神经外科手术患者中，153例发生院内感染，院内感染发生率为7.13%，感染部位依次为是上呼吸道、下呼吸道、术后伤口、泌尿道、胃肠道及皮肤与软组织。
表1 神经外科手术患者医院感染部位分布及构成比
2.2 神经外科院内感染影响因素分析： 以是否发生院内感染为因变量，以性别、年龄、教育程度、职业、经济状况、病情、抗菌药物使用情况、住院时间、引流管、卧床时间、接受侵入性操作情况、患者神志情况、手术持续时间等为自变量赋值后进行二分类Logistic回归分析，变量选入标准为0.05，变量剔除的标准为0.10，结果表明，年龄、侵入性操作多、住院时间长及病情危重是发生神经外科院内感染的危险因素,详见表2。
表2 神经外科院内感染影响因素分析
3 讨论
本研究发现：在2145例神经外科手术患者中，153例发生院内感染，院内感染发生率为7.13%，感染部位依次为是上呼吸道、下呼吸道、术后伤口、泌尿道、胃肠道及皮肤与软组织。这一研究结果与以往研究结果大致一致［9-13］。
本研究还发现：年龄、侵入性操作多、住院时间长及病情危重是发生神经外科院内感染的危险因素,这提示我们在临床工作中，提高主动参与医院感染管理的意识,严格控制侵入性操作的适应症，尽可能的减少侵入性操作的次数，同时，加强住院患者的护理，避免由于护理不到位导致患者住院时间的延长，对于病情危重患者，更是要高度警惕患者院内感染的发生，采取针对性的预防控制措施，减少神经内科院内感染的发生。
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关键词：多模式；PBL；教学方法；神经外科学
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）21-0196-02
神经外科教学因其特殊性使学生学习及教师教学存在一定的困难，既往传统教学方法尽管较为系统，但存在很大弊端。想要找到充分发挥医学生理论与临床巧妙结合的教育方法，就要充分了解神经外科学的课程特点。该学科涉及神经生理学、神经解剖学、神经病理学、神经生物学等神经系统的多个基础学科。由于神经系统的解剖结构及神经传导通路繁多复杂，使得医学内容抽象、复杂、难懂。且该学科临床实践要求高，需要严谨的临床思维方法，较强的临床操作能力。在教学实践中，以教师课堂授课为主的传统教学方法难以达到良好的学习效果；而目前以团队学习模式（team based learning，TBL）[1]及以问题为中心的教学模式（problem-based learning，PBL）[2]越来越多的被应用于教学过程中，且被大多数教师认可。同时，随着互联网技术及设备在学校中的普及，多媒体教学逐渐被广泛应用。多元化的教育模式给医学教育带来了无限可能及挑战，将多媒体教学技术应用到神经外科学教学中，联合TBL、PBL教学法可为培养医学人才提供更高效的途径。本文结合神经外科学的教学实践，探讨多模式教学方法的应用，并进行理论反思。
一、多媒体教学，提高知识的传授效率
传统的教学方法讲授的内容有限，难以解释清楚，神经系统的病理及生理机制，学生感觉枯燥乏味、抽象难以理解。多媒体教学是指利用计算机综合处理并控制符号、语言、文字、声音、图形、图像、影像等多种媒体信息，把多媒体的各个要素按教学要求进行有机组合，并通过屏幕或投影机投影显示出来；同时按需要加上声音的配合，通过使用者操作计算机，完成教学或训练过程。借助多媒体信息可将抽象的理论知识转换为多维概念，同时可以多层面、多角度地展示理论知识点，从而提高学生对知识点的理解及记忆。
在传统教学中，以教师讲课为主导，无法直观并全面地展现出疾病的发生、发展及表现，学生缺乏感官认识与体验，当遇到真正的临床病例时无法与理论相结合，难以做出正确的判断。多媒体技术可为学生模拟创造一个真实的场景，让学生身临其境般建立起对复杂疾病的深刻认识，以生动的影像、音频及动画等形式展现疾病的解剖学部位、病理生理学机制及临床表现等，这在传统的课堂教学、临床教学中是难以实现的[3]。例如，我们在讲颅脑损伤的发生机理时，可通过图像、动画、影像等形式展现给学生，并进行阐述。在完成学习后，学生还可通过人机交互界面完成所学知识的回顾和习题练习。
二、TBL教学，促进团队协作精神
团队学习模式（team based learning，TBL）教学是指由不同的学习者组成一个学习小组，为了一个共同的学习目标，共同承担学习任务，既相互合作又积极发挥每个成员的独立性、自主性、积极性的学习模式[1]。在神经外科教学过程中，按照教学大纲要求，我们将教学内容合理的设计成多个问题，例如：“颅内压指什么？颅内压增高的原因有哪些？影响颅内压增高的因素有哪些？颅内压增高的后果有哪些？颅内压增高的临床表现有哪些？颅内压增高是如何处理的？”学生通过查阅资料与文献，以小组为单位互助学习并讨论，最终得出问题答案。同时，在此期间教师可针对学生讨论中存在的问题加以引导，并对其中的一些难点做详细讲解。最后，各小组指派代表在课堂上作讨论发言，并进行组间讨论，教师对学习内容进行总结与评价。这样，教师由“教”转变为“导”，学生由“被动学习”转变为“主动学习”，并与其他学生共同协作学习，应用所学知识解决问题，不仅能使学生深刻了解神经外科学中的相关概念、基本理论，而且培养了学生自主学习能力、解决实际问题的能力和团队协作精神。
三、PBL教学，培养学生自主能动性及临床思维能力
PBL教学模式由美国神经病学教授Barrows在1969年首先提出，是学生自学与导师指导小组学习相结合的教学方法[4]。PBL教学法指在教师的引导下，以患者疾病问题为基础，以医学生主动学习为主，激发学生的学习兴趣，培养学生自学能力，围绕某一疾病专题进行研究讨论，有助于提高学生发现问题、分析问题和解决问题的能力[5]。目前美国加州大学洛杉矶分校已成功地在医学教学中运用PBL教学模式，以周为单位，周一至周五各开展1次PBL课程，课程为10～15人的小班授课，每次90min，以学生为主体。学生在老师引导下结合具体临床病例提出问题，再根据一周所学知识讨论和解决问题[6]。将PBL教学模式应用于神经外科教学中，例如：针对颅脑损伤的患者，学生提出问题：可能的诊断及鉴别诊断，做出某种诊断的理由，如何进行治疗，由学生分组讨论分析，主动思考、分类记忆后再深入对各疾病展开学习。该教学方法的优势是：该方法通过提出问题，以问题为中心的方式充分调动学生的自主能动性，通过查阅资料并分析讨论的过程，明显提高了学生的逻辑思维能力，培养良好的临床思维方法；与传统模式相比，PBL模式强调以内因为中心，以学生为中心，老师给予适当的引导，在整个过程中起到启发和引导的作用，大大提高学生独立思考的能力，通过组内讨论，增加了学习兴趣，提高成就感和增强自信心，对教师提出更高要求，需要教师对神经外科学及其与相关学科的联系熟练掌握，有坚实的理论基础及丰富的临床经验，较强的讨论组织能力。但其弊端是大部分学生医学基础知识没有融会贯通，接受问题会相对吃力，复杂庞大的知识分类理解较为困难，短时间内难以接受。
总之，TBL教学及PBL教学可提高学生自主学习能力，教师是培养学生学习能力的设计者、组织者、引导者，以上两种教学模式体现了学生的主体地位和教师的主导作用。在神经外科学的教学中，将多媒体计算机辅助教学、团队学习模式（TBL）教学、以问题为中心的教学模式（PBL）等多种教学方式灵活运用到教学活动中，适合神经外科学的学科特点，充分体现了多元化教学模式的优势，对学生自主学习及实践能力的提升发挥了积极作用，对医学教育模式的转变提出了新的思路。
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