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医保管理样例十一篇

时间:2023-02-27 11:12:05

医保管理

医保管理例1

医保绩效管理是对临床科室或医护人员设定合理目标,建立有效的激励约束机制,使他们向着医院期望的方向努力从而提高科室和主诊绩效,同时通过定期有效的绩效评估,肯定成绩指出不足,对医院目标达成有贡献的行为和结果进行奖励,对不符合医院发展目标的行为和结果进行一定的约束。通过这样的激励机制促使医护人员自我开发,提高能力素质,改进工作方法从而达到更高的个人和医院绩效水平。笔者所在的河北省沧州中西医结合医院通过设立医保专管员,四年多来,大大改善了医保绩效管理的各项监控指标,优化了服务流程,提高了患者满意度,也创造了很好的经济效益和社会效益。

一、医保专管员工作职责

1.各临床科室医保管理第一负责人。2.按医保出科病历要求,核对出院病历。3.配合医保部,做好本科室在院病人管理。4.及时向医保部反映本科室出现的医保情况(如上级管理机构查房、本科室新开展项目等)。5.为优化医保就医流程,提出建设性意见和建议。6.定期或不定期参加医保例会和专题讨论会。

二、医保专管员的遴选

1.先由临床科室自行推荐2~3名候选人名单,再由医院医保办进行理论考试、面试和业务操作考核等选拔,根据医院实际情况,最终确定全院医保专管员(每个科室1~2名)。2.医保部根据各临床科室专管员实际履行职责情况,每季度动态调整医保专管员名单。

医保管理例2

随着新医改的不断深入,我国基本医疗保障制度已覆盖全民,医保的范围越来越大,参保的人数也越来越多,医院的医保患者占据了更多的医院份额,医保付费占医疗机构收入的比例也逐步提高。医院与患者之间提供医疗服务和支付医疗费用由单纯的交换关系,变成了患者、医保机构、医院三者之间的关系,因此新医保政策给医院带来机遇,同时也带来了更大的挑战和问题。

随着法制社会的健全,患者的维权观念和消费意识增强,他们不仅可以自主的选择医院,还对医保、医院的政策、费用享有知情权,询问权。同时医保管理部门对医院也提出了诸多要求,医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益,做好精细化管理,这又将成为医院管理工作中的新课题。

一、实施医院医保精细化管理的必要性

1、医院医保精细化管理满足了医保管理部门对医院的要求

在新医改政策下,医保管理机构对医院进行了更加严格的监控,以及对不合规的医疗行为加大了经济处罚力度,因此,医院必须进行精细化管理,解读医保政策,加强内控制度,完善医疗行为,控制医疗费用,使其符合医疗保险要求。

2、医院医保精细化管理是获得群众认可的重要措施

近年来随着医患问题的加剧,使群众认可,群众满意成为医院重要的核心要求。医保政策执行越到位,医保问题解释越详细,就越能得到群众的理解和认可。

3、医院医保精细化管理为医院持续化发展提供重要保障

在医保要求增加,群众需求增多的情况下,医院不但要获得社会效益,还要获得经济效益,医院收入增加,才能使职工满意,医院得到持续发展,因此医保精细化管理是医院发展的重中之重。

二、实施医院精细化管理的具体措施

1、完善医院医保构架,对医院医保工作进行监督管理

医院成立专门的医保部门,对医院日常的医保工作进行管理、监督。及时了解掌握医保政策、医保动态,预防发生不合规的医疗行为,为医院决策提供合理建议。临床科室由科主任负责,并设立医保监督员,形成可以层层落实的医保管理体系。

2、提供精细化服务,满意患者、服务患者

树立“以患者为中心”的服务理念,提高服务水平,优化服务流程,提高患者满意度,增加医保患者。提供各种便民设施,设立方便门诊、导医站、志愿者,主动服务患者、帮助患者。重视患者感受,设立投诉专线,并对出院医保患者进行回访,发现问题及时解决,营造良好的服务氛围。

3、细化制度规范,加强内控,提升医保内涵质量

建立、健全医保管理制度,规范医保行为,让医疗行为有章可循,坚持首诊负责制,严格执行医保审批制度,加强处方管理,将医保工作纳入目标管理考核中,促进医护人员参与医院医保管理意识,减少过度医疗,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

4、对外加强宣传,对内重点考核培训

医院有义务对患者宣传医保政策以及医院医保制度,要设立医保政策宣传栏,定期制作、发放印有医保制度、医院医保制度的宣传资料。以电话、网络、专人等多形式为患者对医保政策进行解读。根据医保要求和特点,对医院各科室进行医保培训,邀请专家来医院进行医保知识讲座,强化医护人员对医保政策的理解与实施,提升实际工作能力,定期对科室进行考核,加强奖惩措施,为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。

5、加快信息化建设,为医保精细化管理提高基础保障

充分提升信息化水平,加强网络建设,配置电脑查询系统、网络预约系统、自助缴费系统,方便患者,节约患者等候时间,也增强了医疗消费的透明度。利用现代化科技,每月对医保数据进行分析,对医疗费用、参保患者比例等数据进行全过程的监控,控制不合理费用的增长,确保医保资金的合理配置。

6、做好物价管理,确保费用的公开、透明

严格执行医保收费项目价格,掌握医保药品以及自费药品情况,正确与医保系统进行对照。执行自费项目签字制度,增加患者知情权,防止重复检查以及减少不合理费用的发生,提供每日费用清单,增加费用透明度。每月定期向社保中心报送结算材料,做到真实、完整、准确。

随着医保制度的不断完善、日益扩大,对医院的医保管理工作有着更高更细的要求,医院医保工作应该向着精细化,制度化不断加强、完善。让医院各部门协调配合起来,以医院的整体发展,和综合效益为核心,重视医保,学习医保,构筑和谐的医保医患关系,真正的获取医、患、保3方的共赢。(作者单位:新疆医科大学第一附属医院财务部收费结算管理科)

通讯作者:罗嘉

参考文献:

医保管理例3

第二条社会医疗保险由政府负责组织与实施,遵循以下原则:社会医疗保险水平与经济社会发展水平相适应;用人单位及其职工和其他社会成员应当参加社会医疗保险;社会医疗保险实行属地管理;社会医疗保险费根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担;建立以基本医疗保险为基础,补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度。

第三条市劳动和社会保障局(以下简称劳动保障行政部门)负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。县级市劳动保障行政部门负责本行政区域医疗保险管理工作。市、县级市社会保险基金管理中心(以下简称社保经办机构)具体承办社会医疗保险基金的征收、使用、管理、检查等医疗保险事务。

第四条卫生、食品药品监督部门应当配合医疗保险制度改革,同步推进医药卫生体制改革,探索按病种结付和精神病预付制度,加强医药卫生从业人员职业道德教育,规范医疗和经营行为,满足参保人员的基本医疗服务需求。

第五条社会保障监督委员会由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表等组成,依法对医疗保障政策执行、基金管理等情况实施监督。卫生、食品药品监督、财政、物价、民政、公安等部门按照各自职责,做好社会医疗保险管理工作。

第二章参保范围与对象

第六条根据参保对象及其缴费水平的不同,社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险。

第七条职工医疗保险是强制性社会保险。本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织(以下简称用人单位),应当按照属地管理原则,依法参加职工医疗保险。

用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员(以下简称参保职工),应当依法参加职工医疗保险。

六级以上残疾军人(以下简称残疾军人)参加职工医疗保险的,可以按规定享受职工医疗保险优抚政策。

在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员,可以按规定参加职工医疗保险。

第八条居民医疗保险是由政府组织,个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员:

(一)具有本市户籍,未享受职工医疗保险待遇,男年满60周岁、女年满50周岁以上的城镇居民(以下简称老年居民)。

(二)具有本市户籍,在劳动年龄范围内,持有《中华人民共和国残疾人证》,并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员(以下简称重症残疾人)。

(三)本市1957年底前参加工作,1961年至1965年期间精减退职,20世纪80年代初已办理社会救济证的人员(以下简称精减退职人员)。

(四)按照被征地农民基本生活保障的有关规定,按月领取生活补助费和征地保养金的人员(以下简称征地保养人员)。

(五)具有本市户籍,在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员(以下简称失业人员)。

第九条学生医疗保险是由政府组织,家庭缴费,财政及用人单位共同补助的医疗保险制度。参保对象为下列人员:

(一)在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校(不含大专段)就读的学生、儿童(以下简称中小学生);

(二)在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生(以下简称大学生);

(三)具有本市户籍,年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿,以及父母为本市户籍,子女在外地学校(不包括国外及港澳台地区学校)就读的学生(以下简称少儿)。

第十条离休干部医疗保障按国家和省市有关规定执行,由社保经办机构实行统筹管理。

第三章职工医疗保险

第十一条职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。(一)基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按照全部职工工资总额的9%缴纳,在职职工按本人缴费工资的2%缴纳,由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照职工医疗保险缴费基数的11%按月缴纳。职工医疗保险缴费基数的上下限由市劳动保障行政部门会同财政部门提出,报经市政府批准后每年公布。(二)地方补充医疗保险费由用人单位(不包括由财政全额拨款的机关事业单位)缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳,社保经办机构从基本医疗保险费率中划出1%,按月转入地方补充医疗保险统筹基金;各社会保险统筹地区(以下简称统筹地区)本级财政按退休人员每人每年100元标准列入当年财政预算,直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%按月缴纳。(三)大额医疗费用社会共济基金来源为参保职工每人每月5元,由在职职工和退休人员个人缴纳。

由财政全额拨款的机关事业单位和人员在参加基本医疗保险的基础上按有关规定享受国家公务员医疗补助。企业在按规定参加本统筹地区基本医疗保险的基础上,可以建立企业补充医疗保险,用于本单位参保人员个人负担过重部分的补助。企业补充医疗保险费在工资总额3%以内的部分,可以从成本中列支。

第十二条基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。(一)社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户,个人账户的记入标准和使用范围为:

1.在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中:45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3%记入;45周岁以上(含45周岁)的职工,按本人缴费工资总额的4%记入。

2.退休人员个人账户按年龄段分别确定为:70周岁以下按全年800元记入;70周岁以上(含70周岁)按全年950元记入;建国前参加革命工作的老工人按全年1200元记入。从企业退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加,其中:部级劳动模范每人每年增加400元,省级劳动模范每人每年增加300元,市级劳动模范每人每年增加200元。

3.参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。往年个人账户既可以用于支付符合规定的门诊费用,也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。

4.参保职工个人账户往年结余金额超过3000元的,可以按自愿原则,于每年4月向市社保经办机构提出申请,申领市全民健身活动中心的健身卡。往年账户结余在3000元以上6000元以下的,可以将不超过500元的个人账户资金转入健身卡;往年账户结余在6000元以上的,可以将不超过1000元的个人账户资金转入健身卡。健身卡仅限在定点运动场馆进行健身时使用,不得用于健身以外的其他消费。

5.凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗手续、且未申请门诊特定项目的退休人员,每年4月经社保经办机构核准,通过养老金社会化发放渠道,一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分,作为基本医疗保险统筹基金,由社保经办机构统一管理,统筹使用。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用。

第十三条参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付,个人账户用完后发生的门诊医疗费用,在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后,在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。

第十四条门诊特定项目包括:尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症)、老年性白内障以及家庭病床。以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断,社保经办机构确认后,在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用,由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付:(一)尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用累计在4万元(含4万元)以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。(二)重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用,在2000元以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。(三)老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用,在2400元以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。(四)家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期,每一结算周期起付标准为400元,超过起付标准累计在3000元以内的费用,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。

第十五条在结算年度内,参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用,在起付标准以上至最高支付限额以内的部分,由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付:(一)参保职工住院起付标准按不同等级医院确定:市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元,退休人员700元;区(县)级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元,退休人员500元;乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工与退休人员均为400元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%;当年第三次(含)以上住院的起付标准统一为200元。职工连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。(二)参保职工住院费用超过起付标准,在最高支付限额10万元以内的费用,由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元(含4万元)以下的部分,基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)的部分,基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。

第十六条参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用,累计超过10万元以上的部分,由大额医疗费用社会共济基金结付95%,个人自负5%。

第十七条残疾军人参加职工医疗保险个人不缴费,由用人单位按每人每年8000元标准,每年初一次性缴纳。建立残疾军人专项基金,单独核算、专款专用。(一)社保经办机构应当为残疾军人建立模拟个人账户,每人每年1500元,残疾军人门诊发生的符合规定的医疗费用,先由个人账户支付,个人账户用完后再发生的费用由残疾军人专项基金结付90%,个人自负10%。模拟个人账户不属于个人所有,不能继承,当年结余可结转下年使用。(二)残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用,由残疾军人专项基金按95%的比例结付,个人自负5%。(三)残疾军人因旧伤复发而发生的医疗费用,按工伤保险有关规定结付。

第四章居民医疗保险

第十八条参加居民医疗保险的人员统称参保居民。居民医疗保险筹资标准由各统筹地区根据当地经济社会发展水平和各方面承受能力,合理确定,其中居民个人缴费不得高于40%,其余部分由财政予以补助。(一)**市区居民医疗保险缴费标准为550元。其中老年居民由个人每年缴纳200元,财政按每人每年350元予以补助;2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年,无养老金与医疗保障的老年居民,可以参加居民医疗保险,医疗保险费由个人全额缴纳。(二)征地保养人员由国土管理部门在征地时按每人10000元标准一次性从征地成本中划拨。(三)精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道,按每人10000元标准一次性缴纳。(四)失业人员由个人按居民医疗保险缴费标准全额缴纳。

各统筹地区应当建立居民医疗保险制度,积极推行新型农村合作医疗保险制度向居民医疗保险制度过渡,具体实施办法由各统筹地区制定。

第十九条参保居民在本人选定的定点社区医疗机构就诊,发生的符合规定的门诊医疗费用,在600元以内可享受居民医疗保险基金50%的医疗补助。

第二十条参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用,由居民医疗保险基金按以下比例结付:(一)尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用,在10万元以内的部分,由居民医疗保险基金按90%的比例结付;(二)重症精神病在门诊使用规定的治疗精神病药品时所发生的费用,在1000元以内的部分,由居民医疗保险基金按90%的比例结付。

第二十一条参保居民在定点医院发生的符合规定的住院费用,在起付标准以上至最高支付限额以内的部分,由居民医疗保险基金和参保居民按以下比例结付:(一)参保居民住院起付标准按职工医疗保险在职职工标准执行;超过起付标准,在2万元(含2万元)以下的部分,居民医疗保险基金按60%的比例结付;2万元以上至4万元(含4万元)的部分,居民医疗保险基金按70%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)以内的部分,居民医疗保险基金按80%的比例结付。(二)参保居民在结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以10万元为封顶线,超过封顶线以上的医疗费用,居民医疗保险基金不再支付。

第五章学生医疗保险

第二十二条参加学生医疗保险的人员统称参保学生。学生医疗保险基金的来源分别为:

(一)中小学生和少儿家庭按每人每年100元缴纳;财政按每人每年100元的标准予以补助。

(二)大学生按每人每年80元缴纳医疗保险费,其中学生个人缴纳40元,学校缴纳40元,市属学校交纳的部分由财政列入预算安排,其他学校由学校统筹解决。

(三)社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数的5‰划转。

本市用人单位的职工为其子女缴纳的学生医疗保险费,可以由参保学生父母双方单位各报销50%。

第二十三条参加学生保险的中小学生和少儿享受门诊、门诊特定项目与住院医疗保险待遇;大学生享受门诊特定项目与住院医疗保险待遇。

第二十四条参保中小学生和少儿在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用,在600元以内享受学生医疗保险基金50%的医疗补助。

第二十五条参保学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用,由学生医疗保险基金按以下比例结付:

(一)尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用,累计在10万元以内的部分,由学生医疗保险基金按90%的比例结付。

(二)重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用,在1000元以内的部分,由学生医疗保险基金按90%的比例结付。

(三)再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用,在6000元以内的部分,由学生医疗保险基金按70%的比例结付。

第二十六条参保学生在定点医院发生的符合规定的住院费用,在起付标准以上至最高支付限额以内的部分,由学生医疗保险基金和参保学生按以下比例结付:

(一)参保学生住院起付标准为500元;超过起付标准,在2万元(含2万元)以下的部分,学生医疗保险基金按60%的比例结付;2万元以上至4万元(含4万元)的部分,学生医疗保险基金按70%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)的部分,学生医疗保险基金按80%的比例结付;10万元以上至20万元(含20万元)的部分,学生医疗保险基金按90%的比例结付。

(二)参保学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以20万元为封顶线,超过封顶线以上的医疗费用,学生医疗保险基金不再支付。

第二十七条本市职工子女(不含大学生)在享受本办法规定的学生医疗保险待遇的同时,其门诊和住院自负费用享受职工子女医疗费用补助待遇。具体办法由财政部门会同有关部门另行制定。

第六章社会医疗救助

第二十八条社会医疗救助对象是指经民政部门、总工会、残联与劳动保障行政部门审定的城乡困难人群,包括:

(一)持有民政部门核发的《**市城市(镇)居民最低生活保障救济(补助)金领取证》的人员(以下简称低保人员)。

(二)持有民政部门核发的《**市低保边缘困难人群生活救助领取证》的人员(以下简称低保边缘人员)。

(三)持有民政部门核发的《**市三无对象救助证》的人员(以下简称三无对象)。

(四)持有民政部门核发的《**市农村五保户供养证》的人员(以下简称五保人员)。

(五)持有总工会核发的《**市特困职工救助证》的人员(以下简称特困职工)。

(六)重症残疾人。

(七)参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。

(八)市政府确定的其他救助对象。

第二十九条社会医疗救助资金的来源为:

(一)政府财政每年预算安排。

(二)社会医疗保险统筹基金上年度结余部分按不高于5%的比例划转。

(三)福利公益金资助。

(四)公民、法人及其他组织捐赠。

(五)残疾人就业保障金资助。

(六)其他来源。

第三十条市红十字会、市慈善总会负责接受公民、法人及其他组织社会医疗救助资金的捐赠,捐赠款应当根据捐赠人的意愿及时转入医疗救助资金财政专户,并向捐赠单位和个人发放慈善捐赠荣誉证书。社会医疗救助资金实行财政专户管理,专款专用,严禁挤占和挪用。

第三十一条医疗救助对象应当按照规定在同一统筹地区参加相应的社会医疗保险,在此基础上可以享受相应的医疗救助待遇。

(一)本市城乡低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、重症残疾人以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生,在按规定参加居民医疗保险和学生医疗保险时,个人免缴医疗保险费,其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助,直接划拨到居民医疗保险和学生医疗保险财政专户。

(二)本办法第二十八条第一项至第五项规定的特困人员,在本市各级各类定点医疗机构就医时,免收普通门诊挂号费、诊疗费;其到政府指定的公惠医疗机构就医时,在享受相应的社会医疗保险待遇的基础上,自负医疗费用同步享受政府医疗救助待遇。具体办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

(三)劳动保障行政部门应当会同财政等部门,于每年年初根据上年度正常参保人员(不含享受公务员医疗补助的人员)个人自负情况和社会医疗救助基金的实际承受能力,确定对参保人员中个人自负费用过重的大病重病患者的医疗救助标准。社会医疗救助金由劳动保障行政部门组织发放。

第三十二条公惠医疗机构由卫生行政部门会同劳动保障、财政、民政等部门按照合理布局、方便就医、服务优良的原则在公立医疗机构中选择确定后向社会公布。

第七章医疗保险基金管理

第三十三条用人单位医疗保险费的列支渠道为:行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算,资金列入地方财政预算安排;其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决;企业从成本中列支。参保人员个人缴纳的社会保险费不计征个人所得税。

第三十四条职工医疗保险费由地方税务机关和社保经办机构按月征缴。

用人单位及其职工应当按照规定,按时足额缴纳医疗保险费。用人单位应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况,接受工会组织和职工的监督。

企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情形时,接收或者继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任,及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应当按照规定优先清偿欠缴的医疗保险费。

灵活就业人员的职工医疗保险费采取委托银行按月代为扣缴的方式缴纳,每月25日为扣缴截止日,因存款不足银行无法正常扣缴的,按当月中断缴费处理。

用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的,由征缴部门责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴本金外,从欠缴之日起,按日加收2‰滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第三十五条社区劳动保障服务站、学校及托幼机构为居民和学生医疗保险的代办单位,负责参保登记和医疗保险费的收缴工作。其中社区劳动保障服务站为本社区居民和少儿医疗保险的代办单位;学校及托幼机构为学生医疗保险的代办单位。

居民及学生医疗保险费按年收缴。每年1月至3月份为居民医疗保险申报缴费期;9月至11月为学生医疗保险申报缴费期。新生儿应当在出生3个月以内,由父母持新生儿户口簿到户籍所在社区劳动保障服务站办理参保手续,在同一结算年度内,缴费标准不变。经有关部门新审核发证的医疗救助对象,可在结算期内到户籍所在社区劳动保障服务站办理医疗保险参保、救助登记手续。

第三十六条用人单位与职工形成劳动关系期间,应当按照规定参加职工医疗保险,缴纳医疗保险费。用人单位未按规定缴纳医疗保险费的,该单位职工从次月起暂停享受医疗保险待遇,冻结社会保险卡,社会保险卡内账户余额不能使用,暂停期间所发生的医疗费用由用人单位和职工按规定承担。居民自按规定参加居民医疗保险后,应当连续不间断缴费。参保居民中断缴费期间,冻结社会保险卡,暂停享受医疗保险待遇;再次续保时,应保未保期间的医疗保险费由个人按规定标准补缴。

第三十七条社会医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。居民医疗保险基金与学生医疗保险基金并为同一财政专户管理,社会医疗保险当年基金不足支付时,由风险准备金予以调剂使用,风险准备金不足支付时,由统筹地区本级财政负责承担。

财政部门负责本行政区域内社会医疗保险基金的专户管理,并对基金收支情况进行监督;审计部门依法对社会医疗保险基金进行审计监督。

第三十八条建立社会医疗保险风险准备金,风险准备金的计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理,专款专用。

风险准备金的用途为:突发性疾病流行或者自然灾害等不可抗力造成大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用;社会医疗保险基金收不抵支时,予以调剂使用。风险准备金的使用由统筹地区劳动保障行政部门提出,财政部门审核后,报同级人民政府备案。具体办法由劳动保障行政部门会同财政部门另行制定。

第三十九条社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户,于每一结算年度初按规定为参保人员预先记入当年个人账户金额,并于结算年度末对个人账户金额按实际划转和使用情况进行清算;个人账户实际结余金额按国家规定计息,可以结转使用和依法继承。社保经办机构应当免费为缴费单位、缴费个人查询缴费记录或者个人账户提供服务。

职工与居民医疗保险的结算年度为每年4月1日至次年3月31日,学生医疗保险结算年度为每年1月1日至12月31日。

第四十条用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的,用人单位应当按照有关规定,及时到社保经办机构办理医疗保险关系保留或者转移手续。(一)参加职工医疗保险的人员,在与用人单位终止或者解除劳动关系后,社保经办机构应当根据本人意愿,给予保留、转移、接续医疗保险关系。社保经办机构在办理医疗保险关系跨统筹地区转移手续时,应对参保职工个人账户进行清算,缴费期内个人账户实际结余部分随同养老保险个人账户一并转移至转入地社保经办机构;转入地尚未实行基本医疗保险的,经本人申请,由社保经办机构将个人账户实际结余金额一次性结付给职工本人,终止医疗保险关系。(二)职工在本市社会保险统筹地区(包括所辖县级市、吴中区、相城区)与实行公积金制度的**工业园区之间流动时,可以随养老保险关系一并转移医疗保险关系,医疗保险个人账户实际结余金额和公积金医疗账户结余金额应进行清算转移,其医疗保险(公积金)实际缴费年限和视同缴费年限可以接续计算。(三)从外地转入本市各统筹地区的参保职工,社保经办机构应根据转出地社保经办机构确认的参保情况,办理医疗保险关系接续手续,有医疗保险个人账户实际结余额转入的,到账后于本结算年度末个人账户清算时予以结转使用,复员转业军人首次在地方参保时其军队医疗保险个人账户余额按本项接转。距法定退休年龄不满5年的参保人员跨统筹地区流动的,仍应当在原参保地或者转移至户籍所在地继续参保。(四)参保人员于结算年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的,由社保经办机构对其个人账户进行清算,其实际结余额可以按规定一次性予以支付,超支部分由个人或其家属补足。

第四十一条参保职工享受医疗保险退休待遇的,必须同时符合下列条件:(一)按月领取基本养老金或者退休金;(二)职工医疗保险最低缴费年限:男满30年、女满25年;(三)外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。

符合前款规定的人员,自社保经办机构办理退休手续后次月起,享受退休人员医疗保险待遇;缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时,应当由参保职工和用人单位按规定一次性补缴(补缴金额=退休时上年全市职工平均工资×6%×不足缴费年限)后,方可享受退休人员医疗保险待遇,补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金;不符合享受退休人员医疗保险待遇的,终止职工医疗保险关系。

在2002年7月1日前参加工作的参保职工,其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限;2002年7月1日后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。

第四十二条参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。失业人员可以以灵活就业人员身份参加职工医疗保险,以灵活就业人员身份缴费确有困难的,可以按规定参加居民医疗保险。

失业人员参加居民医疗保险后,除在用人单位重新就业外,在一个结算年度内参保形式不予变更。参保居民在用人单位就业后参加职工医疗保险的,自正常缴费次月起按规定享受职工医疗保险待遇,同时中断享受居民医疗保险待遇;连续缴费至法定退休年龄,符合本办法第四十一条规定的,可以享受退休人员医疗保险待遇;不符合享受退休人员医疗保险待遇的,社保经办机构应当对其个人账户进行清算,个人账户实际结余额可以清退给本人,职工医疗保险关系随之终止;符合居民医疗保险参保条件的人员,可以按规定参加居民医疗保险。

第四十三条各级政府有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查,及时纠正和查处医疗保险欺诈行为,保证医疗保险基金的安全运行。

本办法所称医疗保险欺诈,是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中,实施弄虚作假,隐瞒真实情况,少缴或者骗取医疗保险基金的行为。

社保经办机构负责对享受医疗保险待遇人员的资格进行审查,对定点单位进行日常检查,受理社会保险欺诈行为的举报与投诉,对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得,对情节严重的欺诈案件,移交劳动保障行政部门处理。

劳动保障行政部门会同有关部门负责查处重大欺诈案件,奖励举报人,对欺诈案件相关当事人进行行政处理、处罚;对涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件,移交公安部门进行处理。

公安部门应当对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件及时立案处理。

第四十四条任何单位与个人都有权举报定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。举报内容属实的,由劳动保障行政部门按查实违规、违法金额的20%予以奖励,奖励金额最低300元,最高1万元,举报奖励等经费由同级财政安排。

第八章医疗保险定点单位管理

第四十五条社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点单位)管理制度。

本办法所称定点医疗机构,是指经卫生行政部门批准取得执业许可,并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的医疗机构。

本办法所称定点零售药店,是指经食品药品监督部门批准取得经营资格,并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的零售药店。

第四十六条劳动保障行政部门应当根据城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况,制定医疗保险定点单位设置规划,优先选择公立医院和社区卫生服务机构予以定点。定点单位的管理办法,由劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第四十七条社保经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议,明确双方的权利、义务与责任。

第四十八条参保人员在定点社区卫生服务中心(站)用药享受政府补贴与医疗机构主动让利,政府补贴专项资金列入各级政府预算安排。

参保职工在具有地方补充医疗保险服务资格的社区卫生服务机构(包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所)就医,地方补充医疗保险统筹基金补助比例相应提高10%。

参保居民应当自主选择一所社区医疗机构作为本人门诊定点医疗机构,社区医疗机构应当与参保居民签订医疗服务协议,建立参保居民健康档案,实行首诊负责制和双向转诊制,由家庭医师为参保居民提供门诊基本医疗服务和健康指导。

第四十九条定点医疗机构的执业医师可以为参保人员提供医疗保险服务。执业医师应当按照《处方管理办法》的规定开具处方,参保职工可以在定点医疗机构配药或持医疗保险专用处方到定点零售药店购药。非处方药,参保职工可持就医凭证直接到定点零售药店划卡购买;医疗保险药品目录中的处方药,参保职工必须凭定点医疗机构医师开具的医疗保险专用处方方可到定点零售药店购买。

第五十条医疗保险药品目录和医疗保险医疗服务项目实行准入制度。劳动保障行政部门应当会同卫生、食品药品监督管理部门根据有关规定制定《**市社会医疗保险用药范围》和《**市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》。并根据本地定点医疗机构的用药习惯,将疗效确切、应用广泛、价格低廉的药品及预防免疫药品增补入本市地方补充医疗保险结付范围。

定点单位应当执行社会医疗保险用药范围、社会医疗保险医疗服务项目结付范围和地方补充医疗保险药品目录;执行医疗收费标准和药品、医用材料政府集中采购中标价格规定。

第五十一条劳动保障行政部门会同有关部门,根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等,将定点单位分为A、B、C三级,明确各级定点单位可以使用相应范围的社会医疗保险基金,实行升、降级的动态管理。(一)A级定点单位:可以按规定使用职工基本医疗保险基金、大额医疗费用社会共济基金、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金。(二)B级定点单位:B级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金、职工医疗保险统筹基金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金;B级定点零售药店可使用参保职工个人账户资金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金。(三)C级定点单位:C级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金和居民、学生医疗保险基金中的门诊医疗补助部分;C级定点零售药店可以使用参保职工个人账户资金。

前款A级与B级定点单位中的公惠医疗机构可以按规定使用医疗救助基金。

第五十二条劳动保障行政部门可以对服务优良、管理完善、合理控制医疗费用、参保人员满意的定点单位及其工作人员给予表彰与奖励。

第九章医疗费用结算管理

第五十三条社保经办机构应当为参保人员发放《社会医疗保险病历》、《社会医疗保险证》和《社会保险卡》(以下统称就医凭证),其中参保大学生不发放《社会保险卡》。参保居民与参保学生首次参保时的就医凭证由社保经办机构免费发放。

第五十四条参保人员从正常缴费次月起,可以享受相应的医疗保险待遇。参保人员持就医凭证按规定的就医范围在定点单位门诊就诊或配药时发生的医疗费用,属个人自费和个人自负的部分,由个人现金结付,其他属于社会医疗保险基金结付的,由社保经办机构与定点单位结算。参保居民在本人选定的社区卫生服务机构门诊就诊发生的医疗费用,按以上方法结付。参保居民经本人选定的社区卫生服务机构转诊,在定点医院门诊发生的医疗费用由个人现金结付后,持本人就医凭证、原始发票、费用明细清单等在结算年度内到选定的社区卫生服务机构按规定报销。

参保人员住院费用中除应当由参保人员个人自费与自负的费用由个人现金结付外,其余费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算;精神病人在精神病专科医院住院治疗不设起付标准,住院费用直接由社会医疗保险基金按规定比例结付。

第五十五条门诊特定项目费用按照以下规定结付:器官移植后抗排异药物治疗、家庭病床的医疗费用,由参保人员个人垫付后,凭有效票据、费用明细清单、本人就医凭证到社保经办机构按规定审核结付;其他门诊特定项目费用,参保人员可以持本人就医凭证按规定在B级(含B级)以上定点医疗机构和定点零售药店划卡结付。

社保经办机构应当加强对门诊特定项目患者的跟踪服务管理,并定期对重症患者组织体检和专家会诊,及时优化治疗方案,提高重症患者治疗效果。

第五十六条定点医疗机构在与社保经办机构和参保人员结算医疗费用时,需同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前,应当对患者或亲属履行书面告知义务,如患者病情危重急需立即实施救治的,可于救治后履行书面告知义务。

第五十七条社保经办机构与定点单位实行按月结算。社保经办机构对定点单位提交的结算单据经审核确认无误后,对符合规定的医疗费用结付95%,其余5%部分待年终考核后予以相应拨付。对收治参保人员较多、业务量较大的定点单位,可给予适量的周转金。住院费用结算办法由劳动保障行政部门另行制定。

第五十八条参保人员发生以下医疗费用,由个人现金垫付后,持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据到社保经办机构按结算年度累计审核结付:(一)已办理长期居外医疗手续的参保人员,居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用;因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病,经市级以上医院诊断并办理转往上海、北京、南京三级以上医院就诊手续后发生的住院医疗费用。参保人员转外居外医疗管理办法由劳动保障行政部门另行制定。(二)因急诊在非定点医疗机构发生的医疗费用。(三)外出期间发生的急诊和急救医疗费用。

第五十九条参保职工在领取失业保险金期间,依照有关规定享受失业医疗补助待遇。各级劳动就业管理机构负责失业医疗补助待遇的审核与发放工作。

第六十条参保人员的就医凭证,仅限参保人员本人使用,参保人员应当妥善管理,不得转借他人冒名就医。参保人员发现《社会保险卡》遗失或者损坏的,应当凭本人身份证或者户口簿、护照等有效身份证件到指定银行办理挂失手续,银行在与社保经办机构核实后于7个工作日内补发,补发《社会保险卡》的费用由参保人员个人负担。

第十章罚则

第六十一条定点单位有下列行为之一的,应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以给予警告、降级、暂停定点资格、取消定点资格,并可处以1万元以上3万元以下的罚款;对违规情节严重的定点单位工作人员,可以停止其为参保人员提供医疗保险服务,并交相关行政主管部门按照有关规定处理:(一)与参保人员串通,发生冒名就医、配药或者挂名住院的。(二)采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。(三)将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。(四)分解住院或者超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。(五)非法获取和开具医疗保险专用处方,骗取医疗保险基金的。(六)通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段,骗取医疗保险基金的。(七)通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段,骗取医疗保险基金的。(八)重复收费,分解收费,多收医疗费用,增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。(九)搭车配药,收取商业贿赂,损害参保人员利益,增加医疗保险基金支出的。(十)使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品,以药易药、以药易物,套取医疗保险基金的。(十一)进销存账物严重不符,提供虚假票据,以非法手段返利促销,套取医疗保险基金的。(十二)转借医疗保险POS机(服务终端)给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。(十三)其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第六十二条用人单位有下列行为之一的,应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以责令改正,并可处以5000元以上2万元以下罚款:(一)不如实申报用工人数、医疗保险费数额等资料的。(二)将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的患病人员参加医疗保险,骗取医疗保险待遇的。(三)将参保人员就医凭证提供给非参保人员或者工伤职工就医,骗取医疗保险基金的。(四)其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

用人单位不缴或者少缴职工医疗保险费的,由地方税务机关或者劳动保障行政部门依法处理。

第六十三条有下列行为之一的,应当追回违规费用、暂停参保人员享受医疗保险待遇。劳动保障行政部门对非经营活动中的违法行为,可处以1000元以下罚款;对经营活动中的违法行为,可处以1万元以上3万元以下罚款:(一)冒用他人《社会保险卡》就医配药的。(二)伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料,骗取医疗保险基金的。(三)与定点单位或者其他人员串通,以药易药、以药易物,骗取医疗保险基金的。(四)短期内大量重复配药,造成医疗保险基金浪费的。(五)将本人身份证明和就医凭证转借他人使用,骗取医疗保险待遇的。(六)使用医疗保险就医凭证配取药品转手倒卖,骗取医疗保险基金的。(七)其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第六十四条有关部门及其经办机构工作人员有下列行为之一的,由相关行政部门给予行政处分:(一)工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。(二)与参保人员或者定点单位串通,将自费医疗费用列入医疗保险基金结付的。(三)征收医疗保险费或者审核医疗费用时的。(四)利用职权或者工作之便索贿受贿,牟取私利的。(五)其他严重违反医疗保险规定,侵害参保人员利益的行为。

第十一章附则

第六十五条各统筹地区劳动保障行政部门、财政部门可以按照“以收定支,收支平衡”的原则,结合统筹地区实际,对社会医疗保险缴费标准和相关待遇提出调整意见,报同级人民政府批准后适时调整。

医保管理例4

根据市社保中心对我单位卫生室居民医疗报销的检查,贵处经现场检查及入户调查,给我单位卫生室提出的宝贵意见及现场发现的许多不足之处,我单位针对贵处提出的问题积极配合作如下整改:

1 加强对卫生室的监督管理,搞好卫生室工作人员业务培训,做好门诊病人登记工作,做到诊断与用药相符合,加强卫生室药品来源管理。

2 严格按照协议要求收取一般诊疗费,杜绝分解收费多收乱收现象。

3 认真核实就诊患者身份,杜绝冒名就医取药现象,及时报销,并在患者签字确认的前提下及时将结算单交给患者。

4加强对卫生室药品使用合理性及收费管理。

5 加强有中医理疗收费项目的村卫生室的管理,确保收费报销合理合规。

6 加大村卫生室居民医保报销监督检查力度,及时发现并制止违规行为,坚决杜绝套取居民医保基金行为发生,确保居民医保基金合理合法依规使用。

7 规范收费系统与报销系统中村卫生室名称,做到相互一致。

8 对于查处的xx社区卫生室予以暂停报销,收回收款公章及报销发票停业整顿,xxx社区卫生室予以暂停报销,收回收款公章及报销发票停业整顿,xxx社区卫生室予以暂停报销,收回收款公章及报销发票停业整顿,xx社区一村卫生室(1),收回收款公章及报销发票停业整顿,xx社区一村卫生室(2),收回收款公章及报销发票停业整顿,xx社区西城阳卫生室,收回收款公章及报销发票停业整顿,以上六卫生室视其整改后表现情况再行报销执业。

医保管理例5

根据市社保中心对我单位卫生室居民医疗报销的检查,贵处经现场检查及入户调查,给我单位卫生室提出的宝贵意见及现场发现的许多不足之处,我单位针对贵处提出的问题积极配合作如下整改:

1 加强对卫生室的监督管理,搞好卫生室工作人员业务培训,做好门诊病人登记工作,做到诊断与用药相符合,加强卫生室药品来源管理。

2 严格按照协议要求收取一般诊疗费,杜绝分解收费多收乱收现象。

3 认真核实就诊患者身份,杜绝冒名就医取药现象,及时报销,并在患者签字确认的前提下及时将结算单交给患者。

4加强对卫生室药品使用合理性及收费管理。

5 加强有中医理疗收费项目的村卫生室的管理,确保收费报销合理合规。

6 加大村卫生室居民医保报销监督检查力度,及时发现并制止违规行为,坚决杜绝套取居民医保基金行为发生,确保居民医保基金合理合法依规使用。

7 规范收费系统与报销系统中村卫生室名称,做到相互一致。

8 对于查处的xx社区卫生室予以暂停报销,收回收款公章及报销发票停业整顿,xxx社区卫生室予以暂停报销,收回收款公章及报销发票停业整顿,xxx社区卫生室予以暂停报销,收回收款公章及报销发票停业整顿,xx社区一村卫生室(1),收回收款公章及报销发票停业整顿,xx社区一村卫生室(2),收回收款公章及报销发票停业整顿,xx社区西城阳卫生室,收回收款公章及报销发票停业整顿,以上六卫生室视其整改后表现情况再行报销执业。

医保管理例6

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.289 文章编号:1006-1959(2010)-05-1290-02

自1997年绵阳首批试点城镇职工医疗保险制度以来,到目前已基本实现全民医保制度。我院是区域性医疗三甲综合医院,为了贯彻执行国家医保政策,履行定点医疗协议,构建和谐医、患、保关系,通过多年的探索和实践,基本建立了一系列规范的管理体系、管理制度、服务流程,为了进一步落实新医改精神,医院将医保管理与医院管理相结合,规范医疗行为,树立医保费用质量意识,合理控制医疗费用,提升医保管理绩效。

1.建立多部门协作、联动运行机制,”院、科、员“全面管理体系

随着全民医保制度实施,医保是关系到老百姓切身利益的重要工作,院领导高度重视,以病人为中心,树立医疗质量与医保质量管理相结合的理念,重大事项院长亲自抓,内涵建设分管领导抓,医保科负责,形成了医保、医务、财务、信息、药剂、门诊、临床、医技等多部门协作机制,成立了”医保质量管理委员会“,各病区分别设立”兼职医保员“,形成”院、科、员“全面管理体系,落实委员会制度和职责,制定工作计划,定期召开工作会议,研究解决缺陷问题,分工协作共同提高医保管理绩效,确保医保政策执行。同时利用医保费用的经济管理手段有效促进了医疗质量、服务质量的提升。

2.建立”政策培训、动态监控、信息反馈、缺陷整改、目标考核、绩效挂勾“的管理机制

职工医保政策常态培训机制:结合医保政策和我院实际情况,由分管院长、医保科不定期对全院中层干部及职工分别进行培训,每季度召开医保联系会,根据医保政策调整,适时汇制《职工医保手册》,进一步提高职工医保政策水平,以病人为中心,树立医保服务意识、医保费用质量意识。

建立医保动态监控、缺陷整改机制:平时专人到病床宣传、督导医保政策,出院逐份审核医保费用,每月对缺陷问题及时反馈各专业并限期整改,并提出持续改进的书面整改措施,重大或普片性的问题由分管院长在每月中层干部会议进行通报。

建立每月目标考核机制:结合医保政策及医疗质量相关规定,制订了医保月目标考核细责二十条,将考核结果与科室绩效挂钩,确保医保政策有效执行。

3.严把入、出院关,杜绝非基本医疗疾病费用报销和挂床住院,合理使用医保基金

从08年开始,医保病人住院由医院审查办理社保入院手续,责任重大,医院严格把关,对入院个人资料严格审查,住院后主管医生及医保科再次核查制度,防止冒名顶替住院,和非基本医疗疾病住院报销,对有疑问病历,及时和医保机构沟通解决,防止非基本医疗疾病(有责任性外伤、酗酒等)进入社保费用报帐,合理使用医保资金,保证了医保基金安全。

严把住院指征,防止挂床、压床住院,医保科专人到病房定期核查,对住院时间超1月以上的登记备案,重点监控;超3个月者要求科室书面情况说明,对涉及挂床住院,责令其费用由科室承担,并扣减科室绩效管理。

4.树立医保费用质量意识,合理控制住院人均统筹费用

医院既是医疗服务的提供者,又是医保政策的执行和管理者,监管费用质量,合理使用基金,责任重大。医疗服务项目严格按照物价标准规范收费,把费用质量和医疗质量相结合,对住院病历费用逐项审核,做到有收费就应有可查的记录依据,禁止重复收费或打包收费。对出现的缺陷问题,要求科室限期整改,并提出持续改进的书面整改措施,未发生重大的不合理的医保费用,医保拒付费用逐年减少。

合理控制人均统筹医疗费用,医院坚持”因病施治,合理检查“的原则,杜绝大处方及超范围治疗、检查,争取医保政策的支持,制订门诊肿瘤病人放、化疗实施方案,即适于门诊放、化疗的肿瘤病人,其费用按住院医保政策管理和报销,既避免了挂床、压床住院,又减轻了重大疾病患者费用负担。把提高床位周转率,缩短人均住院天数,人均统筹费用列为科室目标任务考核内容,人均住院天数由3年前的14天缩短为11.8天,人均统筹费用年增长控制在5%范围内。

为了落实新医改精神,顺应医保单病种付费方式,与相关部门协作,对白内障、阑尾炎、胆结石、冠心病介入等疾病研究制定临床路径和单病种质量控制,对规范医疗行为、合理控制费用起到了积极作用。

5.严格控制医保病人全自费率,减轻参保病人的自费负担

优化服务流程,根据医保政策和服务流程,适时印发《医保、新农合病人住院指南》,向参保病人人人发放,宣传医保政策,让参保病人知晓报销政策。达到阳光医保、服务方便的目的。

对全自费药品及诊疗项目实行”总量控制,动态监测,超额担责“制,把医保全自费率纳入院部对各专业目标考核任务,严格把握限制药品适应症,全自费项目签字认可制,医保费用全自费率控制在5%以内,确实减轻参保病人的自付费用负担。

认真落实同级医疗机构检查结果互认制,对未开展的特殊检查、治疗,实行”转治不转院“,即患者住院期间可到有条件的医院进行相关的特殊检查、治疗,其发生的费用由医疗机构之间进行结算,此办法极大的方便了参保病人就医,减轻了病人自费负担。

每季度对社保病人进行满意率调查,以检测对医保病人的服务质量,持续改进医保服务工作,年度满意率95%以上,连续多年被各级社保机构评为定点医疗A级信誉医院。

6.门诊就医流程信息化,方便参保病人就医

医保管理例7

一、调整对市级定点医疗机构的就医管理

市人力资源和社会保障局根据全市卫生资源分布及医疗技术水平等因素,统一确定全市职工基本医疗保险市级统筹定点医疗机构(简称市级定点医疗机构),向社会公布。首批确定市级定点医疗机构17家,今后将根据市级统筹工作进展情况适时进行调整。

市级定点医疗机构向全市参保职工开放。全市所有参保职工患病需要住院治疗的,可持社会保障卡、身份证,在任一市级定点医疗机构住院治疗,出院时医疗费用即时结算报销,个人只需缴纳自己负担部分费用,其余部分由医疗保险统筹基金支付。

参保职工在本市内的其它定点医疗机构住院治疗,仍按《关于职工医疗保险异地就医结算有关问题的通知》和《关于做好社会保险协办工作有关问题的通知》规定,到参保地医疗保险经办机构办理相应的转诊转院备案、异地安置备案及急诊报告备案等手续。

二、加强对市级定点医疗机构的医疗管理

医保管理例8

中图分类号:F240 文献标识码:A

文章编号:1004-4914(2017)01-242-01

医保绩效管理是对临床科室或医护人员设定合理目标,建立有效的激励约束机制,使他们向着医院期望的方向努力从而提高科室和主诊绩效,同时通过定期有效的绩效评估,肯定成绩指出不足,对医院目标达成有贡献的行为和结果进行奖励,对不符合医院发展目标的行为和结果进行一定的约束。通过这样的激励机制促使医护人员自我开发,提高能力素质,改进工作方法从而达到更高的个人和医院绩效水平。笔者所在的河北省沧州中西医结合医院通过设立医保专管员,四年多来,大大改善了医保绩效管理的各项监控指标,优化了服务流程,提高了患者满意度,也创造了很好的经济效益和社会效益。

一、医保专管员工作职责

1.各临床科室医保管理第一负责人。

2.按医保出科病历要求,核对出院病历。

3.配合医保部,做好本科室在院病人管理。

4.及时向医保部反映本科室出现的医保情况(如上级管理机构查房、本科室新开展项目等)。

5.为优化医保就医流程,提出建设性意见和建议。

6.定期或不定期⒓右奖@会和专题讨论会。

二、医保专管员的遴选

1.先由临床科室自行推荐2~3名候选人名单,再由医院医保办进行理论考试、面试和业务操作考核等选拔,根据医院实际情况,最终确定全院医保专管员(每个科室1~2名)。

2.医保部根据各临床科室专管员实际履行职责情况,每季度动态调整医保专管员名单。

三、奖惩办法

1.奖励办法:按月发放,由医保部根据考核结果直接发放给医保专管员本人。

(1)医保患者累计出院≤40人次/每月的,发放奖金100元。

(2)医保患者累计出院>40人次/每月的,在发放奖金100元的基础上,每增加1人次,增加奖金2元。

(3)专管员奖金每月按科室发放,封顶500元。

(4)医保患者累计出院≤5人次/每月的,不予发放奖金。

2.考核办法:

四、成效

通过我院多年的实际工作证明,医保专管员制度在提高职工的积极性、主动性和创造性上发挥了重大作用,是提高医院的核心竞争力和医保绩效水平的有效途径。

参考文献:

医保管理例9

总额预算是国际上非常成熟的付费方式。总额预算的环境门槛较低,宏观控制力强,可以较好改善微观管理效率,有事半功倍的效果。我院是全省AAA级医保定点肿瘤专科医院,从2013年实施医保总额付费控制以来,我院医保管理取得了一些成绩,也遇到了一些困难。现将我们医院医保付费总额控制之下的医院医保管理情况分析如下:

一、总额付费后我院的现状和取得的成效

1、我院的资金运行压力得到明显缓解

总额预算优化了结算方式,采取按月结算和年终清算相结合的方式,将总额控制指标按月分解,每月30 日前,中区直医保每月按定额、南市医保中心按上月参保人员实际发生费用的90% 拨付统筹基金支付的费用,切实做到结算及时,以缓解我院的资金运行压力,为我院进一步扩大医疗服务和引进先进的技术和设备提供资金支持。

2、医疗费用增长幅度逐步下降

2012中区直医保职工住院医疗费用同比增长10.25%,实施总额控制后,2013年中区直医保职工住院医疗费用同比增长9.36%,2014年中区直医保职工住院医疗费用同比增长2.29%。

2012南宁市医保职工住院医疗费用同比增长28.75%,实施总额控制后,2013年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长18.49%,2014年南宁市医保职工住院医疗费用同比增长2.39%。

从以上数据可看出医疗费用的增长趋于合理,过快增长势头得到一定程度的遏制,统筹基金基本实现收支平衡。

3、我院的控费意识逐渐增强

实施总额控制后,我院积极实现了由要我控费到我要控费的转变,逐步建立健全控制医疗费用不合理增长的管理机制。我院医保部门根据中区直医保付费总额控制的指标和要求,对医疗费用进行动态监控,每月进行动态分析,指导临床使用进度,同时又保证了医疗工作的有序、高质推进。每月出版医保专栏。经努力,2014年度区直医保职工付费指标累计使用3830万元,比去年同期增加287万元,指标使用余额39万元。指标使用控制优秀,使用率为98.98%。2014年度南宁市医保付费指标累计使用7035万元,比去年同期增加381万元,指标使用余额276万。指标使用控制优秀,使用率为96.23%。

4、参保人员住院个人负担明显减轻

既往使用医保目录外药品及诊疗项目的做法得到有效控制,医保目录内药品及诊疗项目所占比例明显增加,职工个人支付费用更趋合理,报销比例稳步提高。截至到2015年上半年,我院与中区直医保、南宁市医保的系统全部完成了动态库的对接,实现了实时结账出院,参保人员不用再垫付30%的预付金,可享受直接结账出院。

二、在实行总额付费制度后,我们的医保管理也面临的挑战

医疗保险中心的结算方式,在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长,但也存在某些定额标准过低,超过定额部分费用往往需要医院承担的问题。某些情况下影响了新技术、新方法的开展,因为这些新技术方法的开展可能会导致费用的增加,而医院必须考虑在为患者治好病的同时不能超出定额标准,从而给医院的发展造成了巨大的压力。同时,医院要发展,必须在保证符合医保相关要求的前提下实现增加医院的收入,这在一定程度上为医院的医保管理工作带来了一定的难度。另外,临床医师逐年增加,新近医师对医保政策理解不到位,出现一些违规行为。

三、对以上的困难和问题,我们医院医保管理部门采取的对策

1、极转变医院管理经营理念

积极探索与医保总额付费制度相适应的的管理方式,充分利用医院信息化网络管理,协调医疗诊疗工作,用药、结算等关键环节,制作医保保健科简报,定期总结参保人员门诊就诊人数、住院人数、门诊次均医疗费用、住院次均统筹费用、病人满意率、日常监督检查情况等指标,加强对医院各临床医技部门服务质量和业务数量考核,及时发现、反馈、监督不合理、违反医保管理的医疗行为,努力提高医疗保险管理的规范化,标准化。

2、加强对医务工作人员的医保政策培训

通过定期举办医保相关知识、政策的培训学习班,编制各种医保政策手册、医保宣传栏等形式向全院职工宣传医保政策及规定,从而使医院职工在日常工作中更好的依照医保政策规定进行本职工作。

3、强化医保各环节的管理工作,健全医保管理制度

加大医务、财务、药剂等多个涉及医保工作部门的医保工作宣传力度,同时加大对这些部门的监督及审核力度,促使医院各个相关部门重视医保管理工作,使其相互协调,避免医院内出现多收费、漏收费及乱收费现象。加强监管医保目录以外的药品和诊疗项目的使用,检查确定这些项目使用后是否与患者签订了协议。

医保管理例10

关键词:

档案管理;医疗保险;医疗保险档案管理

一、我国医疗保险档案管理的现状

1、对医疗保险档案管理工作的重视程度严重不足

随着医疗保险参保人数的不断增长,医疗保险档案的总体数量也与日俱增,但是由于医保档案的管理工作比较繁琐,加之领导对档案管理工作的不重视,导致相应的软硬件投入不足,人员和经费也严重不足,更为突出的问题是管理人员对自身工作的认识不足,认为档案管理的意义不大,不去投入时间去整理业务档案,这些都直接导致了医保档案管理工作的效率极为低下。

2、医疗保险档案材料收集不齐全

医疗保险档案是医疗保险经办机构在长时间的累积工作中形成的档案记录,由于我国医疗保险事业的高速发展,大量的基础档案随之产生,但是由于工作人员的疏忽懈怠,导致有相当一部分的医保档案资料缺失,这些重要档案的缺失不仅损害了参保人员的利益,也为我国医保事业的发展带来了多种安全隐患。

3、缺乏专业的管理和规范标准

目前,我国对医保档案的管理工作缺乏统一的规范和标准,不同的地方行使不同的档案管理标准。哪些档案需要整理,如何整理,这些档案管理方面的基础问题都没有统一的标准。这些问题都极易导致医保重要档案材料的遗失,甚至导致医保档案的管理出现难以纠正的错误归档情况。

4、医疗保险档案管理人员仍缺乏专业素质

目前,我国医疗保险工作的相关机构在档案管理专业方面的人才严重缺乏,大多数医保档案管理工作都是由人事行政等等非专业人员兼职,缺乏基档案管理方面的相关知识。由于自身业务水平较低,导致医保档案的管理工作始终没有进入信息化阶段,仍然使用过去的纯手工的陈旧管理模式,这就直接导致了工作效率的严重低下,制约了医保工作的进一步发展。

二、强化医疗保险档案管理工作的相关举措

1、强化医疗保险档案管理人员的工作意识

具有一定的医疗保险档案管理意识是开展医保档案管理工作的重要前提,如果从事档案管理的工作人员不具备良好的管理意识,就非常容易出现医保信息泄露、档案文件丢失等等医保档案管理方面的严重问题。想要提高医疗保险档案管理人员的管理意识,一定要从两个方面入手:第一,增强医保档案管理领导层面的管理意识;第二,是从档案管理的基层人员方面入手提高档案管理意识。这两个方面可以简单的理解为“自上而下”和“自下而上”两种模式,增加档案管理工作领导者的管理意识是从“上”入手。只有领导层对医保档案的管理工作提起足够的重视,才能从资金、设备和人员培训等方面全面提高工作人员的整体素质,才能最大程度的提高医保档案的管理工作效率。提高档案管理人员自身的档案管理意识是从“下”入手。档案管理人员是直接管理医保档案的工作人员,他们的最常见的工作在就是医保档案的管理,他们的工作效率直接决定着医疗保险档案管理的成败,而基层工作人员的医疗保险档案的管理意识就会直接的影响到他们在日常工作中的管理规范性,因此,提高基层医疗保险档案管理人员的档案管理意识,是提高医保档案管理工作效率的重要手段和必要程序。

2、提高我国医疗保险档案管理人员的管理技术水平

在当今社会全面现代化高速发展的时代,医保档案管理人员的管理技术水平对档案管理的工作效率的影响日益增大,想要切实有效的提高医保档案管理工作的效率,就一定要从提高相关工作人员的技术水平入手。特别是在如今网络信息化的迅速发展,给档案管理工作带来了新的挑战,如果医保档案管理人员的工作水平一直保持在原始的层次,那么现代化的设备也就没有了用处。因此,医保机构一定要注重对于档案管理人员的相关技术的培训工作,只有通过合理的信息化管理培训,才能培养出能够熟练运用现代化设备的合格人才,才能更好的完成信息化档案管理的日常工作。

3、完善我国医疗保险档案管理的制度和规范

除了从以上两个方面入手之外,还一定要完善医保档案管理制度和规范入手。医保档案管理的制度是相关人员日常工作的重要依据,只有我国医疗保险档案管理的制度不断规范化、标准化、科学化、完善化,只有这样才能保证医保档案管理工作的顺利进行。具体完善医疗保险档案管理工作制度可以从引进欧美先进的科学管理理念、完善档案库的设备信息化和建立不同岗位的管理职责等等几个环节入手,只有这样才能逐步的行程一种切实有效的、符合自身实际情况、系统有序的医疗保险档案管理制度。当然,在合理的管理制度完成之后,还应该适时的组织医保档案管理人员学习相关的管理制度,只有合理的培训才能让完善的管理制度落实到实际工作的任何一个环节,让所有参与医保档案管理工作的人员能够做到真真正正的有据可依、有章可循,这样才能避免出现档案管理工作不符合制度从而影响管理工作效率的情况。

4、做好医疗保险档案管理的查漏补缺工作

医保档案管理的查漏补缺工作,其根本目的是为了防止在以往的工作过程中频繁出现的医保档案信息不完整的问题,特别是在目前的工作阶段,随着信息化技术的不断完善,医保档案也进入了信息化管理的阶段,一定要将纸面的记录信息幻化为网络数据信息加以存储管理,一些原有的档案记录中的文字、照片、图表和其他信息,一定要做到充分的整理查漏。当然,除了保证档案信息的准确无误之外,也应当对原有的档案材料做出比较妥善的保存,保证在信息化存储的过程中出现的小概率错误能够得到及时的改正。当然,为了保证原始材料的有效保存,相关单位应该将材料按照一定的标准分类管理,并对管理进行详细的记录。

三、结语

综上所述,医保档案管理是我国医疗保险事业的重要组成部分,医保档案管理工作的顺利与否直接关系到我国医疗保险事业的发展速度,医疗保险相关单位只有做好医疗保险档案管理工作,才能最大程度的促进我国医疗保险事业信息化建设的步伐,才能全面提高我国医疗保险服务的水平,做到我国医疗保险事业的可持续发展。

作者:刘洪云 李冬 单位:吉林省汪清县医疗保险管理中心

参考文献

[1]李华,新形势下强化医疗保险档案管理的对策研究[J].卷宗,2014,(4):49

医保管理例11

【关键词】

医疗保险;档案管理;医疗事业;探讨

一、医疗保险档案管理的现状

医疗保险档案管理是国家医疗保险总体系的重要组成部分,在日常档案管理中起到了重要的作用,虽然部分大医院的医疗档案管理制度已经相对完善,但是在小部分医院中医疗档案管理体系依旧存在着各种方面的问题,主要问题表现在以下几个方面:

(一)医疗保险档案本身的不完善。医疗保险档案是进入医院进行各项消费和费用交纳的基本凭证,然而个别相关部门的工作人员并未对其本身的主要作用有足够的重视,对于医疗保险档案的填写和完善工作做得并不是尽心尽力,在某些方面可能还“偷工减料”,使得医疗保险档案本身就不是十分完善,所以在进行后期的保管时,由于各方信息的不完善和不完整,核对时误区较大,对于医疗保险档案的最终保存有一定的影响作用。

(二)医疗保险档案管理制度的不完善。现阶段随着我国对于医疗保险制度的完善,相关医疗保险档案管理制度依旧存着弊端。国家在医疗保险方面投入很大,但是在医疗保险档案管理制度的投资方面并未很多,使得很多医疗保险档案管理的纠纷案例不能有据可循,有理可据。各相关部门对于医疗保险档案管理制度的完善不能做到及时有效,对于医疗保险档案管理制度的认识并不是很到位,导致医疗保险档案制度的建立缺失。

(三)各相关部门的不重视。由于对于医疗保险档案管理的投资缺失,造成了各相关部门对于医疗保险档案管理的认识并不是很完善,重视力度不够,不能够将医疗保险档案管理的工作做到细致化。

(四)信息化建设不完善。在医疗保险档案管理数据方面,信息化投入力度不够,使得现阶段的医疗保险档案管理多是人工管理,不能与时俱进进行信息化管理,科技投入力量不够,导致医疗保险档案管理还是停留在基础化阶段,不能满足现行医疗保险档案管理的需求。

(五)医疗保险档案管理人员素质低下。由于现象的日益严重,使得现阶段的医疗保险档案管理人员不作为,在医疗保险档案管理人员素质日益低下的状态下,导致现阶段医疗保险档案管理整体呈混乱现状。

二、提高医疗保险档案管理的措施对策

(一)加强对于医疗保险档案管理的重要性认识。医疗保险档案管理是公民参加医院治疗的凭证,是进行后期报销等事宜的保障,文字、电子数据、图表等是医疗保险经办机关形成医疗保险的主要形式,具有原始数据的保存价值,是医疗保险机构、参保单位和医疗个人最直接记录和使用的资源,是整个医疗保险事业最真实的数据反映。所以相关单位和人员要对医疗保险档案有足够的认识,对于其重要性要充分了解,做好医疗保险档案管理的保存、转案等相关工作,为医疗保险档案管理作出贡献。

(二)提高对于医疗保险档案管理的信息化认识。对于传统的医疗保险档案管理工作来说,都是由人工进行数据采集、数据收集、数据记录和数据保存管理的,医疗工作效率十分的低下,既浪费人力物力,又消耗了大量的时间。医疗保险档案管理的相关部门和人员,要充分运用信息化进行管理,提高档案管理的效能,利用信息技术对于档案进行整理分析,尽快实现现代化信息管理。医疗档案的管理人员,应该充分认识到技术的重要性,及时进行技术更新,掌握和运用现代科技手段和先进管理技术,以适应现代化档案管理工作的需要。加强现代信息技术的灌入,是现代医疗保险档案管理的需要,是与时俱进的象征,可充分提高医疗保险档案的使用效率。信息化技术的运用,极大地提高了医疗保险档案管理的效率,使医疗工作人员的工作量降低,从繁忙的工作中解脱出来,更好地为医疗保险档案的管理事业作贡献。

(三)提高医疗档案管理的人员素质。对于医疗保险档案管理的人员,要在选拔时就充分注重人员素质,选拔高素质的人才,医疗保险档案管理的工作人员必须具有极高的责任心和服务意识。对于医疗保险档案管理的工作人员来说,要提高针对性的服务战略认识,提高参保人员的满意程度,这样不仅提高了医疗保险的满意度,而且还有利于医疗保险档案管理行业管理人员对于事业有前瞻性的认识和制定合理化的对策。医疗保险档案具有一定的个人隐私性,所以对于医疗保险档案管理工作人员来说,还要提高保密工作的认识,不可泄露参保人员的信息和资料,不能利用自己的职权将档案信息随意售卖,要提高科学的保密水平和服务的工作能力,逐步实现医疗保险档案管理工作的规范化、信息化和科学化。

三、结语

医疗保险档案管理工作是整个档案管理总体系工作的重要基础工作之一,它体现了现阶段医疗保险基金的管理水平,代表着医疗保险相关部门的服务质量,关系着广大人民群众最根本的人身医疗利益。因此不仅相关部门要加强医疗保险档案管理的认识,公民个人也要加强认识,及时做好监督工作,为医疗保险档案管理工作作出一份贡献。

【参考文献】