急诊生化检验是临床使用较多，涉及的可是最多的一种常用的检验项目，是对急症、危症、重症患者做病因诊断、抢救以及紧急治疗必须的重要的辅助检查。急诊检验报告的时间过长，不但会延误对患者的诊治，还会降低患者对医院的满意度，更严重的甚至会引起医疗上纠纷。所以，缩短急诊生化检验报告的时间是非常重要的，也是十分必要的。6Sigma的管理方法是注重以客户的需求为关注的中心，注重的是数据和事实，借助于数理统计方法和技术，找到出错的原因，进行错误消除、优化流程、减少浪费的过程来最大的满足客户的要求，是一种具有实用性和科学性的、注重过程改进的一种方法，在医疗行业中可以广泛的应用。
我院选择进行缩短住院病人急诊生化检验报告时间来作为6Sigma的改进项目，开展项目的实证研究，现将此次研究的结果报告如下。
1、 资料与方法
选取我院2011年4月的全部住院患者495例作为研究对象，提取所有研究对象的急诊生化检验报告信息。
1.2方法
根据6Sigma的改进方式，通过定义、测量、分析、改进、控制对所有研究的患者的急诊生化检验报告时间中的关键特性进行分析识别，分析出影响检验报告时间长短的关键影响因素，制定有针对性的解决方案及控制方案。对改进盒控制后的效果评价采用分析统计软件进行统计学分析处理。
1.2.1界定标准
由本次项目的设计主要范围，由质量管理部和检验科成立项目中心团队，制定项目时间表，制定急诊生化检验报告的时间，确定标本送达检验科及检验结果确定的时间为本次研究的关键时间。根据本院的管理细则，确定住院病人的急诊生化检验报告时间
1.2.2测量标准
由于本次研究的所有患者的生化检验报告时间均是从本院获得，所以可以直接计算报告时间的均值，经计算，495例患者的急诊生化检验报告时间均值为88分钟，标准差为54分钟，与我院的管理标准规定的
1.2.3分析过程
本过程从人员、材料、方法、测量、机器五个方面分析时间长的原因，整理出5个方面的原因，具体为：（1）人员方面：在标本处理的高峰期，检验科的人员明显不足。延长报告时间的时间段为每天的12点-下午2点及每周的周一，造成这种情况主要是由于每天上午是采集标本的高峰期，所以在每天下午进行检验的数量会比较多，这样会产生检验报告的延迟。还有就是每周一的样本比较多，造成这种情况主要是由于双休日不进行标本检验，都会延续到每周周一开始，这样就导致每周一的工作量加大，而工作人员的数量是一定的，所以产生检验报告时间延长。（2）检验科的仪器数量较少并且功能落后也是造成检验报告时间行的因素。现有的生化分析仪器无法满足现在的工作量，造成报告时间延误。（3）处理标本的流程不合理。送样人员送达标本到检验科，检验科需对标本进行核对需要花费大量的时间，并且要对标本进行急诊和平诊的区分，导致时间延长。（4）部分工作人员工作懈怠。由于监督管理存在漏洞，导致部分工作人员责任心不强，工作不积极，导致检验报告时间延长。
1.3改进措施
通过一系列的改进措施来优化工作流程，调动工作人员的积极性，建立工作人员的责任心，具体措施为：（1）调整工作人员的排班制度。在标本处理的高峰期，将具有较强的工作技术的人员放到工作岗位，提高工作效率，并且保证检验结果的准确性。（2）添置新仪器，提供仪器使用率及检测效率。（3）优化送检急诊样本的工作流程。对急诊标本进行特殊标记，并且将急诊和平诊标本分开送检，缩短核对标本时间。（4）加强管理工作人员的考勤制度。对工作人员执行监督管理，并且记录在岗人员完成工作情况。设立岗位奖励，增强对工作人员的奖惩管理。可以成立专门的监督管理小组，监督管理工作人员对各种规章制度的执行情况，坚持每日例会，对违反规章制度的行为给予批评。（5）对于其他的外界影响因素制定相应的管理措施进行整改。可以对检验科室的工作人员进行技术培训，加强业务水平，对仪器的操作进行系统的培训讲解等等。
2结果
经过了3个月的改进，再次调取我院2011年7月所有住院病人的急诊生化检验报告503例进行分析，从分析结果中显示：503例患者的标本检验报告时间
表1住院病人急诊生化检验报告时间数据前后对比
由表1中的数据结果可以看到，进过3个月的改进措施，我院的住院病人急诊生化检验报告的时间合格率由原来的36.36%提高到现在的91.65%，经过统计学分析，结果具有显著性差异（p
3讨论
医院的工作主要是面对患者，为患者解除疾病痛苦，为患者提供健康服务，所以医护人员的服务质量直接影响到医院的声誉。医院想要有一个持续的发展，就首先要保证患者对医院的满意度，所以，从医院的医疗服务质量抓起，从服务的根本上保证医疗的高水平。要保持一个高质量的服务水平，就要加强对医院的管理，只有加强对医院的管理，才能提高医护人员的服务意识，提高医护人员的医务水平，而6Sigma的管理方法就是利用数据及事实说话，用不同层次的6Sigma标准进行衡量，进而达到质的飞跃，并且尽最大的努力来实现零失误。
对于医院来讲，质量与效率是运营过程中追求的两个指标，这也就要求在提高医院医疗质量的同时，降低医院的运营成本，如果一味的追求高质量的服务而增加了医院的运营成本，那么，这也是作为一个管理者的失败。6Sigma管理法是在更快、更好、更省的原则下提高生产率，通过改善服务流程，减少资源浪费，进而达到增加效益的目的。
本次研究主要是缩短住院病人急诊生化检验报告时间为重点，运用6Sigma管理办法，通过一系列客观的调查分析，寻找形成目前这种时间长额问题的关键过程及影响因素，并且提出有针对性的解决方案和计划，进行逐步的改进，最后取得了非常明显的改良效果盒经济收益。第一，有效的缩短住院病人急诊生化检验报告的时间，提高了工作人员的工作效率，加强了工作人员的业务水平及技能，提高了临床科室的工作人员度检验科的满意程度，更加提高了患者对我们医院的满意度；第二，检验科的人力资源得到了合理的配置，检验仪器得到了合理的利用，有效的降低了医院的运行成本和管理成本，提高了医院的经济效益和社会地位。就目前的管理水平来看，本次研究的目的还没有达到预期目标和6Sigma的预期水平，这需要各个部门继续在各个流程环节中进行持续的改进，期望可以更深入的缩短急诊生化检验报告的时间，同时，将6Sigma管理改进方法在我院的其他科室推广。
目前，在大多数医院的流程中还有一些不合理的现象，例如大型医院尤其是专科医院的床位紧张，患者入院非常困难，在此同时，其他一些专科医院的床位就比较充裕，这就造成了医院资源不能合理应用。而通过6Sigma的管理法，就可以对这些病床进行有效的分析，提出有效的措施进行改进，最后达到改进流程，优化资源，提高医院的工作效率，有效的降低医院的医疗成本。这种管理方法有一个先进的管理概念，并且是持续的改进过程，是一个持续的变革过程，医院必须进行长期的推广，这样才能提高医院的管理水平，提高医院实力，在同行业中具有更强的竞争力。使之成为一个医院文化，更好的为患者提供给安全、整体、全面的高质量服务。
参考文献：
[1]周婕，浅谈医疗服务流程的再造[C].浙江师范大学法政学院.2011.
[2]宁宁，杨晓春，马伟光，6 Sigma管理法在医院管理中的作用及实施[J].护理管理杂志.2005（5）.
[3]蔡秀珍，刘银艳，郭敏如，应用六西格玛法缩短门诊患者血标本采集等候时间[J].护理学杂志.2007(22).
对于急诊医学的实践，美国联邦政府较以往表现出了更大的兴趣。在1997年到2007年，急诊就诊所占比例从352.8人/千人增加到了390.5人/千人。每年急诊就诊人数的增加值几乎是人口增长预测值的2倍[23]。2010年美国急诊总就诊人数约1.4亿人次，其中病情较重的患者占有很大比例。越来越多的人注意到急诊医学所面临的社会挑战已超越了急诊从业人员所能控制的范围。
1 质量标准监测的分类
在美国，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）决定医院以及医生要根据服务质量得到相应的报酬。他们通过三种主要的程序来施加他们的影响：医师质量报告制度（PQRS），门诊患者预付费制度（OPPS）以及住院患者预付费制度（IPPS）。医院需负责核心标准，即OPPS和IPPS的报告，而医生则需通过他们的结算公司负责PQRS报告。OPPS和IPPS适用于所有的患者，不管是付款方是通过IPPS报告的住院患者还是通过OPPS报告的出院或转院患者。PQRS的方式只包括住院和出院患者。
1.1 医师质量报告制度（PQRS）
2006年税收减免及卫生保健法案倡导建立医师质量报告系统，其中包含从2007年报表周期开始，在覆盖的专业范围内，对为医疗保险受益人提供满意的质量评估统计数据的专业人员给予奖金的制度。CMS的这一项目最开始叫做医师质量报告试行草案（PQRI）或按绩效支付计划（P4P）。2011年，这个项目更名为医师质量报告制度，这意味着这一项目不再是试点而是一种既定的制度。
基于医师质量评定标准很大程度源于AMA-PCPI（美国医学会医师技能促进协会）。目前PQRS的标准包括以下内容。指标#28： 对急性心肌梗死（AMI）患者在接诊时即服用阿司匹林；指标#31：卒中及卒中康复针对缺血性卒中或脑出血预防深静脉血栓；指标#54：对>40岁的非创伤性胸痛患者做12导联心电图检查；指标#55：对>60岁的晕厥患者做12导联心电图检查；指标#56：社区获得性肺炎（CAP）检查生命体征；指标#57：CAP检查氧饱和度；指标#58：CAP检查精神状况；指标#59：CAP经验性使用抗生素；指标#76：预防导管相关性血流感染使用中心静脉置管规范；指标#91：急性外耳道炎进行局部治疗；指标#92：急性外耳道炎进行疼痛评估；指标#93：急性外耳道炎避免应用不当的系统性抗生素治疗 ；指标#187：卒中及卒中康复采用溶栓治疗；指标#228：心力衰竭进行左心室功能评估。2011年，新的与急诊医学相关的PQRS衡量标准为第91～93条。
此外，就目前趋势看来，一些其他的PQRS将会逐渐被采纳。如：确认气管内插管的准确度；对女性腹痛患者行妊娠试验；对急性肺栓塞患者行抗凝治疗；对小儿按千克体质量计算；对腹痛的孕妇进行胚胎超声定位；对Rh阴性孕妇可能暴露于胎儿血液的予以Rh免疫球蛋白；超声引导下进行颈内中心静脉穿刺等。
对PQRS标准满意度报道的额外奖金和罚金明细见表1。
此外，2011年伊始，医生如果能与维持行医资格认证（MOC）实体合作，并具备以下2个条件就有机会获得额外0.5%的奖励：1）作为医师或医院在12个月的报告期内圆满地递交PQRS所需的数据；2）参与MOC项目并成功完成MOC项目的实践评估。
1.2 门诊预付费制度（OPPS）
医疗质量的评定标准可以源自个人、专业团体、学术机构，而最近多源自咨询机构。大多数影响急诊医学的医院质量检测来自OPPS及其相关的数据报告项目——医院门诊质量报告项目（OQR）。医院的OQR是按“2006年税收减免及卫生保健法案”执行的，它要求部分医院上报关于门诊设置中的医疗质量方面的标准检测指标。为了在OPPS制度下获得全额年度拨款，医院必须满足OQR在管理、数据收集及提交，以及数据可靠性方面的要求。医院若未成功参与OQR，则只能得到医院市场成本更新98%的拨款。
2011年推荐的OPPS与现行的11项门诊质量标准诊疗措施相比没有任何变化。然而，2012年CMS在7个临床领域增加了16项额外的质量报告标准诊疗措施。这些标准诊疗措施中的4项对急诊医学有直接影响。OP-13到OP-15已经通过CMS试用，在2011年4月推广到相应的医院。
2011医院门诊（HOP）标准诊疗措施包括以下内容。OP-1：接受纤溶治疗中位时间；OP-2：30 min内接受纤溶治疗；OP-3：转运到另外的医疗机构接受急性冠脉介入治疗的中位时间；OP-4：接诊时服用阿司匹林；OP-5：做心电图的中位时间；OP-6：预防性抗生素的使用时间；OP-7：针对外科患者预防性抗生素的选择；OP-8：针对腰痛行腰椎MRI检查；OP-9：X线摄影随访率；OP-10：腹部CT-使用造影剂；OP-11：胸部CT-使用照影剂。
2012年度增加的与付款有关的门诊质量报告项目包括以下内容。OP-12：具有卫生信息技术的医疗服务提供者通过电子化直接获取实验数据用于评估/认证电子病历体系作为独立的可搜索的数据；OP-13：使用心脏造影对非心脏低风险手术进行术前风险评价；OP-14：同时使用脑部和窦道CT；OP-15：急诊科使用脑部CT诊断非损伤性头痛。
2013年度门诊质量报告项目支付决定增加的项目包括以下内容。OP-16：急诊科急性心肌梗死患者或胸痛患者（具有心脏胸痛可能）在到达后60 min内获得心肌蛋白结果；OP-17：随访间临床结果的跟踪；OP-18：急诊出院患者从到达急诊科至离开急诊科的中位时间；OP-19：出院患者获得具有规定要素的出院指导；OP-20：从接诊到医生看患者的时间；OP-21：急诊科-长骨骨折疼痛治疗的中位时间；OP-22：急诊科-患者在医生看之前离开率；OP-23：急诊科-急性缺血性或出血性脑卒中患者在到达45 min内接受头部CT扫描并得到结果。
值得一提的特别具有争议的标准诊疗措施是OP-15，在急诊科对非创伤性头痛进行脑部CT。OP-15将是第一项尽管NQF（国家质量管理委员会）反对仍快速立法包含进入OPPS项目的标准诊疗措施[24]。美国急诊医师协会通过其质量和绩效委员会曾对于这一标准诊疗措施纳入的前所未有的途径及其可行性提出质疑。近期一项即将完成的全国范围内调查研究，特对从行政报告获得的 OP-15指标，与通过真实病例分析得出的并且符合其他已有的CT用于非创伤性头痛的指南的实际临床数据进行比较。
1.3 住院患者预支付制度（IPPS）
同样的，住院患者预支付制度介绍医院住院患者质量报告项目，这一项目之前被称为医疗质量数据报告年度支付更新（RHQDAPU）项目。RHQDAPU源自2003年的医保处方药促进和改善法案。这一项目授权CMS对能够成功报告制定标准诊疗措施的医院提高年度支付比例。 最初，对于没有成功报告的医院给予年度市场成本的减幅为0.4%，而2005年赤字减少法案将减幅增至2.0%。
2012年与急诊有关的变化包括将AMI-1标准诊疗措施（在接诊时使用阿司匹林）从列表中移除，因为目前大多数的医院已能较好地执行这一标准诊疗措施。此外，PN-5c指标（入院6 h内对肺炎患者给予抗生素治疗）也将被移除。2014年，入院患者从入院到离开的中位时间以及入院患者从确认住院到出院的中位时间这两个标准诊疗指标将发挥作用。在2011年，根据HITECH法案，医院若想获得能有效使用的奖励，必须开始报告以下的指标。
2011年医院住院患者（HIP）质量检测包括以下内容。AMI-1：接诊时使用阿司匹林；AMI-8：开始心导管治疗（PCI）术的中位时间；AMI-8a：接诊90min内进行紧急PCI；PN-3a：转入ICU 24h内进行血培养；PN-3b：入院进行初始抗生素治疗前在急诊科进行血培养；PN-5c：入院6h内进行初始抗生素治疗；PN-6：肺炎患者给予最合适的初始抗生素治疗；Stroke-4：考虑组织纤溶酶原激活剂（t-PA）治疗。
2012年剔除的标准诊疗指标包括：剔除AMI-1—入院使用阿司匹林“已达预期目的”；剔除PN-5c—初始抗生素时间选择。
2013年没有与急诊医学有关的变化。
2014年医院住院患者质量报告（IQR）项目加入的标准诊疗指标包括：ED-1 急诊科流程时间-患者从进入急诊科到离开的中位时间；ED-2 急诊科治疗时间-患者从确定住院到离开急诊科的中位时间。
1.4 国家质量认证委员会（NQF）
追朔历史，一项质量指标的最终是否被纳入IPPS和OPPS，是由一个CMS指定的组织确定的。国家质量认证委员会（NQF）成为了事实上的质量指标认证组织。此外，CMS与NQF对鉴定和审查某项标准诊疗措施的设定签订协议。NQF批准的门诊服务自愿报告标准Ⅰ期和Ⅱ期中与急诊科有关的标准诊疗指标如下，其中最新一期已于2011年1月开始执行。
NQF认证的门诊服务标准诊疗指标：急诊和急症治疗
Ⅰ期（2008年10月已完成）
1） NQF#495：住院的急诊患者从到达急诊科到离开的中位时间；
2） NQF#496：转院的急诊患者从到达急诊科到离开的中位时间；
3） NQF#497：住院患者决定住院时间到离开急诊科的时间；
4） NQF#498：从接诊到看到医生的时间；5） NQF#499：患者在医生问诊前即离开；
6） NQF#500：重型脓毒症和脓毒性休克采用急救处理方案；
7） NQF#501：气管内插管的确认；
8） NQF#502：女性腹痛患者妊娠测试；
9） NQF#503：急性肺动脉栓塞患者抗凝；
10） NQF#504：对儿童按千克体质量计算；
Ⅱ期（2011年1月已完成）
1） ACP-002-10：对腹痛的孕妇进行胚胎超声定位；
2） ACP-003-10：对Rh阴性孕妇可能暴露于胎儿血液的予以Rh免疫球蛋白；
3） ACP-009-10：急性外耳道炎应局部用药；
4） ACP-011-10：急性外耳道炎，使用系统性抗生素，避免用药不当；
5） ACP-012-10：分泌型中耳炎，使用抗组胺剂和减充血剂，避免用药不当；
6） ACP-013-10：分泌型中耳炎，使用全身性皮质激素，避免用药不当；
7） ACP-015-10：分泌型中耳炎，使用系统性抗生素，避免用药不当；
8） ACP-016-10：内窥镜/息肉监视进行常规结肠镜随访；
9） ACP-017-10：内窥镜/息肉监视，记录有腺瘤型息肉病史的患者常规结肠镜间隔时间，避免不当使用；
10） ACP-019-10：急诊科急性心肌梗死患者或胸痛患者（具有心脏胸痛可能）在入院60 min内获得心肌蛋白结果；
11） ACP-021-10：急性缺血性脑卒中或出血性脑卒中患者在入院45 min内接受头部CT扫描或MRI检查并得到结果；
12） ACP-023-10：长骨骨折疼痛治疗的中位时间；
13） ACP-032-10：2岁以上的急性外耳道炎患儿不进行系统性抗生素治疗；
14） ACP-035-10：因晕厥入急诊科的患者检查心电图；
15） ACP-036-10：因非创伤性胸痛入急诊科的患者检查心电图；
16） ACP-043-10：超声引导下的颈内中心静脉导管穿刺；
1.5 阶段性医疗指标（Episodes of Care）
另一组即将影响急诊医学报销的质量指标包括新的阶段性医疗指标（EOC）模型。2010年立法通过的患者保护和可负担医疗法案（ACA）包含了建立和测试医疗保健传递模型和支付改革的方法。主要目标是通过减少浪费消减开支和通过调整医疗服务提供者和医院的奖金来提高患者的保健效果。推荐的改革方法是基于“价值指导购买”范例，而不是按照目前的根据服务量给予医疗服务提供者和研究所报销的服务费用支付体系。这一强制性全球支付体系改革将对能够完全管理某一特定阶段的患者的医院和医疗服务提供者给予报销。
阶段性医疗指患者因为某种疾病或诊断治疗性操作与卫生保健系统建立的所有关系。每一阶段根据患者治疗需要的特定预期的医疗保健资源产生一个总体的费用。各个阶段有一系列随之产生的与质量指标和（或）临床指南有关的基于绩效的奖金或罚金。阶段性医疗试图考虑到所有临床有关的医疗服务，对某一特定的疾病，在确定的时间窗内以及跨越整个连续的医疗过程，包括诊断和治疗、外科手术、辅助措施、实验室和药剂科的服务。目前至少有5个组织共同参与阶段医疗的实施，而每个组织都有各自的关注点和方法。CMS已经向各利益相关组织征求意见，已建立阶段性医疗试点。私立组织包括Prometheus支付模型（根据系统效果、利润、透明度、减少纠纷、优质服务、可理解性、持久性，对医生费用进行改革）。此外，美国医师专业委员会（ABMS）也在致力于他们自己的阶段性医疗评定方法的完善。常见的慢性疾病是医疗阶段试点项目最常关注的，包括糖尿病、心肌梗死（MI）、心血管疾病（CAD）、充血性心力衰竭（CHF）、慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘和肺炎性哮喘的治疗。急诊医疗在阶段医疗中的作用还没有详细的阐述，但是急诊医疗可能会收一次性的医疗服务费。
在Robert Wood Johnson基金资助下，ABMS的研究和布鲁金斯研究所目前已联合建立了涵盖12个高影响力情况下的22个不同的标准诊疗措施检测规范。2011年3月，22个标准诊疗措施中的18个提交到国家质量论证委员会。最终的标准诊疗措施已经在质量联盟指导委员会（QASC）的网上公布，将由NQF继续进行两轮的审核：心血管疾病和糖尿病，然后是肺部疾病及其他。
阶段性医疗标准检测规范包括：急性心肌梗死（AMI）到发病后30 d；急性心肌梗死（AMI）发病后31～365 d；糖尿病到1年；慢性CHF 1年；住院治疗后CHF到4个月；慢性心血管疾病到1年；心血管疾病在血管再通治疗后到1年；有或没有下背疼痛的急性/亚急性腰椎神经根病；单纯非特异性下背疼痛（急性和亚急性）；社区获得性肺炎住院治疗；门诊治疗肺炎；活检前60 d；治疗新诊断的乳腺癌15个月；结肠镜检查21 d；局部结肠癌治疗；哮喘患者到1年；稳定性慢性阻塞性肺病（COPD）1年；非稳定性慢性阻塞性肺病（COPD）1年；胃食道反流病治疗12个月；胃食道反流病治疗12周；门诊治疗急性/急性复发型鼻窦炎医疗阶段；慢性鼻窦炎。
1.6 地区化的急诊医疗标准检测指标
医疗保健的质量和花费是今天医疗改革运动的基本驱动力。地区化的急诊医疗服务是改善医疗同时更加合理使用医疗资源的一种政策选择。通过分析适当的质量指标的有效性和鉴定地区化急诊医疗服务指标中的差距，NQF已经初步建立了地区化急诊医疗指标，此项措施是为了在国家、州和地区层面上建立更为详细的系统性地区化的急诊医疗服务版图[25]。
北卡罗来纳大学已经为NQF组织编写了地区化急诊医疗的白皮书。ACEP在此白皮书征求同意阶段已于2011年8月向NQF提交意见稿。
1.7 姑息治疗标准诊疗指标
临终关怀和姑息治疗服务为重症和生命晚期的患者提供身体上的、心理上的和精神上的关怀。这一项目帮助协调不同专科医生的医治方案以减轻患者的痛苦，并且帮助患者及其家属根据治疗目的作出不同的决策。
不幸的是，每年有一百多万人在没有享受过这样的医疗服务就过世了。他们中的很多人将承受更久而不必要的痛苦，并承担昂贵或无效的治疗。
每次住院，临终关怀和姑息治疗项目每次住院为医院节省约1700至4900美元的费用[26]。更重要的是，通过临终关怀和姑息治疗，患者在其困难时期能够获得个体化的关怀照顾。
2011年7月，临终关怀和姑息治疗指导委员会成立，旨在讨论设定影响急诊医学的12项新指标。
某些指标对医院来说好像只要做好记录即可（如急诊科入院患者从到达急诊科至离开的中位时间）。而其他一些指标的完善则需要付出努力，例如减少流程的时间（急诊科转运患者从到达急诊科至离开的中位时间）。这些指标会随时间改变，因此可能最有效的方法是建立一套记录指标和报告的程序，在2012年1月1日所有这些指标将开始实施，医院随后将进行报告，因此这个及时报告的程序改进机制摆在了各个医院领导者的面前。
2 2012/2013年的新指标
2012年1月1日起，CMS开始致力于建立一系列急诊医疗需要收集和报告的新的指标。这些指标分为几个部分，包括急诊科接诊和入院患者有关的指标，患者治疗和出院有关的指标，患者接诊和转运有关的指标，患者未被接诊有关的指标。这些新指标是目前必须建立起来的。美国急诊医生学会通过和CMS、联合委员会及其他管理部门举办绩效评估会议和随后的交流，致力参与了这些新指标建立。
以下是目前已发表的关于新指标的内容大纲。有些指标需要收集样本进行分析和报告。有些医院需要通过采样形式收集样本，但仍不能100%全部报告。这些指标中的大部分是2011年11月1日的最终规定，因此用来完成这些指标的时间很短[27]。
ED-1：急诊科入院患者从到达急诊科到离开的中位时间
ED-2：急诊科入院患者从决定住院到离开急诊科的时间
OP-18：急诊科转运患者从到达急诊科到离开的中位时间
OP-20：患者到达到诊断性评估（医生看患者）时间
减少患者在急诊科的滞留时间可以增加患者接受治疗的机会和提高医疗质量。减少滞留时间潜在的也能增加患者接受针对其状况的特定治疗机会和提供附加治疗的能力。近期，急诊科遭遇了严重的拥挤。尽管一度这一现象发生在大型的城市中的教学医院，目前已经扩散到其他城郊和郊区的卫生保健机构。根据美国2002年的调查发现，超过九成的大型医院急诊科运行刚好处于或超过了其能力范围[28]。美国大约1/3的医院报道其一年中的救护车派出量有所增加，而超过一半医院报道其急诊科存在拥挤现象。近期的一项调查发现，4成的医院领导认为急诊科的拥挤现象是劳动力短缺引起的[29]。急诊科拥挤可能会造成肺炎抗生素用药的延迟，这有悖于紧急治疗的理念[30]。对于非ST段抬高型心肌梗死患者，长时间急诊科滞留会造成指南推荐疗法使用的延缓，增加心肌梗死复发的风险[31]。急诊科拥挤和急诊资源需求巨大造成了许多问题，如救护车请求被拒，患者等待时间延迟，等候患者的痛苦增加，医疗环境拥挤和令人不快，和潜在的患者预后不良。当急诊科超负荷时，他们对于社区紧急事件和灾害的应急能力也将受到影响[32]。
2.1 OP-19：出院患者收到具有规定要素的出院指南
这一指标用于评价不论年龄大小，从急诊科或医院出院时收到出院指南中至少包含了所有规定要素的患者比例。出院指南是和患者诊断、治疗以及与患者或护理人员商谈和最终提供的医护计划有关的一系列核心的标准化数据元素，这些记录在患者离开急诊科时通过打印生成或提交电子格式。
在患者离开急诊科时提供详细的出院指南是为使患者能够在出院后的自我护理以及遵从出院后的治疗计划有所准备。出院指南能确保患者在不同地区或同个地区不同层次医疗机构转运时的医疗协调性和连贯性。已有许多研究表明，不同医疗场所甚至同一医疗机构内转运的不协调，包括较高的医院重复收治率、医疗失误率、重复服务率和医疗资源浪费[33]。
出院指南是一个新名词，之前被称为出院说明。因此，急诊科使用的软件中可能需要做相应更改，或者需要将急诊科张贴的复印资料重新打印。大部分急诊科已经完成了这一要求，除了在药物整合的领域。这需要在大部分急诊科推行新政策，可能还需要软件升级。
急诊科出院指南规定内容包括：出院时的主要诊断或主诉；急诊科就诊时进行的主要操作和检验；患者注意事项；随诊计划（或说明无需随诊），包括随诊的主要医师或健康保健专家或指定的场所；患者在离开急诊科后需要服用的新用药和曾用药的变化列表，包括每种药的规定和执行剂量（或预期用药时间）和用药说明。
急诊科应该是获取药物整合数据的可行场所，可是操作起来却非常困难。急诊患者通常无法准确说出他们在服用什么药物，许多患者在离开急诊科时没有担保，这些先天性因素和额外数据造成对急诊科的需求会对其运行造成负面影响，最终导致医疗服务的延时。
2.2 OP-22：患者未被接诊即离开（患者未收到医师/高年资护士/助理医师的评估即离开急诊科的比例）
2011年，OPPS将采用图表抽象指标OP-22即患者未被接诊即离开最终确定下来。这一指标也被批准成为NQF项目“国家急诊医疗自愿报告标准”的一部分（NQF#0499）。这一指标评估急诊科患者未经医生评估即离开的比例，反映了急诊科的拥挤程度和缺乏及时救治的能力。在2012年OPPS提议的规程（76FR42315）中提到，跟2013年支付决定一同开始，医院需要每年从质量网络的网站上通过网络表格提交这一指标整合的分子和分母计数。这一推荐程序有别于其他图表抽象指标的收集，因为它无需医院提交患者病情轻重相关的信息，也无需每季度提交数据。因此，这一推荐程序被认为可以减少这一指标数据收集和提交的负担。
不遵循医嘱（AMA）的患者是一个法律问题，与拒绝给出一个解释非常清楚的医疗服务有关，此类患者需要急诊科领导队伍给予特别的关注。不遵循医嘱的患者的数量和比例不作为CMS绩效指标中的一部分。
2.3 2012年CMS章程与小型或独立型急诊科有关的附加元素
如医院不是全天24 h，一周7 d均有医生在院内值班，必须在急诊科中醒目的位置张贴告示，告知所有进入急诊室的患者该医院不是全天24 h，一周7 d均有医生在岗，并告知患者在医院没有医生在岗的时间段内，如何满足患者对紧急医疗的需求。
3 局限性
医院报告指标并非在一日建立起来，而是在按照一个增量有序的几年过程中不断进行着。这些指标是自愿报告的。然而，2003年的医保处方药改进和现代化法案为提供质量数据的合格医院提供了一项新的强大的刺激。这项法案规定如果医院不上报绩效数据，在2005、2006、2007财政年度其每年的支付额度将减少0.4%。因此，必须认识到目前医院是根据报告支付而非根据绩效支付，这两种方案有着显著的区别。
美国医学会有一个委员会主要关注按绩效支付或改进质量。每一个成员组织都致力于将循证的临床指南纳入质量指标，或建立之前没有的指南。然而对不同医学专家制定的质量指标存在各种挑战。例如，因为亚专业高度细分，某一质量指标只能涵盖10%到20%的医学专业。
临床实践指南是建立质量指标的基础，然而由于种种原因，如责任方面或缺少适当的支持证据，不是所有的医学专业团体都建立了实践指南。同时，由于某些医学专业的特性，没有随机对照临床试验数据存在而无法建立该领域的实践指南。
4 未来发展方向
2011年3月31日，CMS，美国卫生部的下属机构，在可负担医疗法案下提出了新的规程用于帮助医生、医院和其他医疗服务提供者，通过可信赖医疗组织（ACOs）更好地为患者协调医疗服务。可信赖医疗组织为在不同医疗场所如医生办公室、医院、长期护理机构治疗患者的医生创造激励机制。医疗共享储蓄计划将对低消耗但又能满足质量标准并且将患者利益放在第一位的ACOs给予奖励。
有提议将质量指标扩展到治疗指标程序之外，特别是增加预后指标的数量。效益指标和患者医疗体验指标必须严格规定，以保证最终的数据能够真实反映向患者提供的医疗服务的质量。
CMS提议要增加使用既对质量改善非常重要又能减少报告负担的指标，如通过临床数据登记处、所有付款人索赔数据库和/或电子健康病历数据库上报，因为这些指标通过这些机构更容易实现。但是目前，通过电子健康病历报告指标的广泛使用可行性越来越小。此外，使用临床索赔数据，预后指标常常不能足以评价医疗服务的质量，因为医疗决策过程的细节和内容无法通过这一机制获得。
CMS打算在2013至2015年这3年间对支付决策增加一些新的指标，这让医院以及急诊医师和其他临床医师对新的报告要求有所期待，也将相应调整政策。
急诊医疗效率需要更多的指标。美国的急诊科常常挤满了很多已经入院的患者（通常称为暂留者）。这些患者通常使用了急诊患者需要的医疗空间和资源。许多完善的研究已经报道证实了在急诊科暂留的住院患者影响了急诊的其他过程，如止痛药物使用时间，未被接诊即离开的患者数量，以及转运患者从到达急诊科到离开的时间。
应对急诊出院后72 h内再次进入同一家医院或其他医院急诊科进行治疗的患者进行关注，因为患者这次就诊的症状/情况可能会有很大的变化。
5 结论
标准质量指标的报告对于急诊医疗的实践和报销不断产生着重要的影响。与医生相关的指标主要关注特定医疗环境下的临床治疗，即将推出的医院相关的指标中绝大部分关注急诊科的生产力，治疗的及时性和影像学的使用问题。构建在基于价值购买和贷款支付范式上的医疗阶段指标随后即将来临。
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（郑辛甜 李辉 译，邵菊芳 肖锋 校审）
（收稿日期：2012-06-30）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.11.030
中图分类号：F203 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）09-266-02
医院的质控工作是除医疗工作之外的一项重要内容，既可划归医务部或医务科管理，也可单独设立质量管理部门。所有内部质控工作的最终体现就是考核结果通报，同时也是下一次PDCA循环的起点。
一、x医院质控工作考核通报的演变
（一）x医院质控工作考核通报的产生
20世纪中叶，x医院成立，由医务科负责质控工作，也没有考核通报。直至2002年，单独设立质控部，负责全院质量管理的考核、控制和反馈工作。开始的质控通报包括各科室具体扣分情况，仅作为科室分配绩效工资的依据。
（二）x医院质控工作考核通报的发展
2002年至2009年的几年间，工作质量考核通报固定每月一期，全名为《x医院工作质量考核通报》（以下简称《通报》），通报主要包括告知栏、表扬栏、批评栏、警示栏、检查组扣分情况公示、药品使用情况、专家出诊情况、检查组扣分内容和整改措施、各科室扣分情况、工作量完成一览表、各种附表共计11项内容。
每项内容的效用不同，根据事件的重要程度和急迫程度，选择出现的位置，各项内容的主要功效如下：
第一是告知栏主要涉及医院的新规定，质量管理委员会议形成的决定和决议，是《通报》的第一项内容，位置醒目，旨在方便全体医务工作者及时了解医院的新规定，并依据新规定或者政策开展具体工作。
第二是表扬栏主要涉及各检查组的检查工作。医院现有23个院级质量检查组，他们根据自身的检查情况，对检查中表现优异的科室和个人提出表扬，以表扬激励的形式、先进带动后进，利用榜样的力量提高医疗工作质量。
第三是批评栏则重点通报严重违反《x医院质量管理考核工作方案》中质量管理考核细则的科室和个人，通报批评相对于单纯扣分来说力度更大、影响范围更广。
第四是警示栏主要通告一些刚刚显现的质量缺陷，意在通过通报告知，帮助全体医护人员了解质量缺陷的形成原因和整改措施，改进工作，杜绝相同质量缺陷的再次出现。
第五是各检查组扣分情况是公示每个院级质量检查组所扣分数，表格形式一目了然，对比明晰，一眼就可以看出来哪一个检查组扣分多、哪一个检查组扣分少，这样可以起到很好的互相监督、互相促进作用，不断改进检查组的工作。
第六个部分是药品使用情况。主要内容如下：药品比例使用超标的病区、药品金额占前五位的药物名称、使用排名前五位药品金额数量占前五位的病区、使用排名前五位药品金额数量占前五位的病区医生、抗菌药物不合理使用的医生及扣分、心脑血管药物不合理使用的医生及扣分、特殊抗菌药物会诊表提交情况及扣分、门诊处方诊断书写不规范的医生及扣分等八个项目，分别公示药物使用方面不合理的科室和个人，督促其主动改正，合理使用药品。
第七个部分是专家出诊情况公示，包括专家总体出诊情况、出诊率低于50%的专家公示、科室平均出诊率等3个部分。通过公示，可以在了解总体情况的同时重点关注出诊率偏低的专家，在保证专家整体出诊率的前提下，带动出诊率较低的专家提高自身的出诊率。
第八个部分是检查组扣分内容和整改措施，这部分除了包括检查组扣分，还包括当月检查中发现的问题、根据存在问题提出的整改措施。上述内容均要求各检查组组长在每月的质量管理委员会例会上进行汇报，并提出下个月的工作重点，形成一个小型的PDCA循环，不断提高质控工作效能。
第九个部分各科室扣分情况，这部分内容占据了通报的绝大部分，逐个列出全院各科室上个月的质管扣分理由和分数，每个科室不仅可以明白自身的扣分情况，还能够了解其他科室的扣分情况，很好地体现了公开原则。此外，所有科室的扣分内容均与个人的绩效工资挂钩，《通报》亦是科室绩效工资二次分配的重要依据。
第十个部分是工作量完成一览表，主要是公示各临床、医技科室上个月工作量完成情况，综合年度考核指标考虑，科室本月工作完成情况是否达标，督促科室改变工作要求，圆满完成年度考核任务。
第十一个部分是附表内容，这部分内容不是每月固定出现，而是根据前面告知栏、表扬栏、批评栏、警示栏的内容灵活调整，如果上述四个栏目的内容较多，就需要在最后以附表的形式公示。
二、现有《通报》模式中存在的问题
第一，从形式上看，文字排版不够合理，字号偏小，不利于被扣分科室迅速找到自身扣分明细情况，也不够美观，没有正式文字资料应具备的严肃性。
第二，从内容上看，多年来，内容都没有改变，没有体现等级医院评审中“持续改进”的要求，督导作用也在减弱，目前仅作为科室绩效工资二次分配的依据。
第三，人员知晓率不高，有一部分工作人员从未看到过《通报》，也不了解通报中的内容。还有一部分人根本不关心《通报》的具体内容，只要所扣分数不是很多、没有被点名批评就行，甚至有些人连点名批评都不在乎，所以说大家对于《通报》还没有给予应有的重视，一门心思关注自己的事情，可谓是两耳不闻窗外事，一心只想增加收入。
第四，无法与医院改革措施想匹配，缺乏创新性。x医院医院成立至今已走过了几十个春夏秋冬，但是《通报》的内容没有太大变化，无非是随着时间的推移、新规范的出台，篇幅逐渐增加，却没有很好地体现与时俱进。
三、定期调整《通报》内容的重要意义
第一，《通报》不仅仅是一份纸质材料，它包括了医院质控工作的方方面面，代表着医院质控工作的管理水平。如果一直沿用前辈提供的模式，就会被禁锢思维，总是用他人的思维模式思考问题，永远都不会有自己的想法，也就无法提高自己的工作能力。如果脱离工作实际搞“所谓”的创新，恐怕也仅能停留在形式上，根本不能触及到质控工作的实质性内容。但是，工作以后难免会疏忽自身的学习，也很难抽出一定的时间投入到专业知识的学习中，所以，“创新”是目前最大的难题。如果有改变某一项工作任务完成方式的想法后，需要很长一段时间才能付诸实施，也很可能在思考的过程中就放弃改变，或者因为责任界定的问题，将所有的“创新”工作任务交给领导处理。
第二，《通报》现阶段的主要作用是督促整改，当然，这同各院级检查组工作方式和方法有关。《通报》是各检查组工作效果的整理汇总，它的创新、进步与否同院级检查组密不可分。由于每位检查组组长的文化素养、考虑问题的方式和工作积极性的差异，使得有的检查组一直沿用上一届或者上几届的工作方法，从未创新，也没有想过自己要创新;有的检查组为了创新，就将自己外出学习到的方法直接运用于工作中，既没有结合本单位实际，也没有确立实施目标和效果，最终无法完成创新;有的检查组则认为创新是年轻人的专利，互相依靠、互相推诿，也没能实现工作中的创新，大家都在固有的工作模式下消极地开展工作。
第三，将《通报》排除在其他质控工作之外，成为一个独立的工作。殊不知，所有的质控工作都存在着千丝万缕的联系，在进行其他质控工作的同时还需要考虑该如何将相应内容体现在《通报》中，什么样的工作方式和方法才能实现自己预期的工作效果，工作中要善于运用哲学的思考方法，将具体事例和普遍现象结合考虑。
最后，《通报》所使用的文字也至关重要。措辞的重要性是无可厚非的，古时的文豪往往为了一个字的使用斟酌好久，更不必说成为公文的《通报》了。错字和别字是最低级的错误，是必须不能出现的;有时用词不准确，或者时间要求含糊不清都是不可取的，公文的重要特征就是简练、准确，用最少的文字准确表达需要表达的含义。所以，《通报》作为医院十分重要的公文之一，必须字字锤炼，准确用词，杜绝病句的出现。
四、改进《通报》内容的几点建议
首先，调整通报的排版格式，变化包括增加封面、目录等内容，字号由原来的小四调整为四号，行距由原来的14磅调整为18磅，所有标题均加粗。增加封面和目录可以体现《通报》作为正式文件的身份，提高各科室的重视程度;调整后的版面看起来比较清晰，通过目录可以迅速找到自己所在科室，字号增大、行距加宽可以增加通报的整齐度，让阅读者的了心情愉悦，不会加重扣分带来的不快。
其次，原有的检查组扣分情况改为各科室扣分情况，将全院科室分为四个类别，具体为手术科室、非手术科室、医技科室及其他科室、职能后勤科室。一直以来，手术科室扣分较多，长久占据全院扣分前5名的位置，分类之后再排序，可以让一直被忽视的非手术科室浮出水面，他们的扣分也不算少，只是没有前几名科室那么多而已。所以，分类排序可以更好地掌握全院各科室扣分情况，从多个方面同时开展改进工作，能够在最短的时间内获得最好的、最有效的改进效果。
第三，根据通报中科室扣分分类排序的变化，全面调整月度扣分统计表的格式内容，将原来所有科室生成的WORD表格改为分类列举科室的EXCEL表格，现在的EXCEL表格共四张，分别列举手术科室、非手术科室、医技科室及其他科室、职能后勤科室，并把内科门诊、外科门诊、妇科门诊、儿科门诊、门诊手术室、生殖中心、麻醉科等科室分别归入手术科室、非手术科室和医技科室及其他科室的类别中，简化统计工作的同时更能快速了解每一个类别的科室扣分排序情况。
第四，努力扩大阅读人群覆盖范围，通过多种方式提高知晓率，主要包括下发纸质版《通报》、上传至医院内部网站、要求科室主任组织学习等，下发纸质版《通报》要求科室存档保存，且不可外传;上传至医院内部网站可以方便医生、护士下载阅读，但是下载内容无修改、打印权限，只有阅读权限;科室利用政治学习时间组织医务人员学习《通报》的相关内容，帮助科室人员了解医院的新规定，同时加深对已出现的质量缺陷的印象，避免在今后的工作中类似错误的出现，既能够了解医院的规定和政策、又能够减少科室、个人的质量管理扣分，减弱对今后职称评聘、年度考核的不利影响，可谓一举多得。
第五，在原有收集整理各科室扣分的基础上，运用多种质量管理工具对各临床、医技科室工作情况进行分析。例如：每半年或每季度公示各科室工作完成情况，并与年度目标进行比较，寻找到目前工作中存在的问题并积极改进。
以科学发展观为指导，认真贯彻中央、省、市、区关于严厉打击非法行医专项整治会议及有关文件精神，加大对非法行医的打击力度，严肃查处医疗服务市场的违法行为，规范我乡医疗市场秩序，确保医疗安全，维护人民健康权益。
二、工作目标
通过专项行动，严厉打击各种非法行医，依法取缔无证行医、违规医疗广告，严惩非法行医犯罪行为，震慑违法犯罪份子。规范医疗机构执业行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全。建立健全专项整治和日常监督相结合的长效机制，切实维护人民群众的健康利益。
三、工作内容和重点
（一）严厉打击非法行医。重点清理打击未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“黑诊所”和未取得《医疗机构执业许可证》的药品经营单位或个人从事诊疗活动的非法行为，打击非法买卖、转让、租借、伪造、涂改或使用过期、失效证件进行执业的行为。
（二）严厉打击超范围行医。重点清理打击超出登记诊疗科目、超出登记执业地域范围和变更法人、变更名称等未作变更登记的行为，严肃查处外来医务人员未对其执业证书进行变更登记在我乡从事医疗活动的违法行医行为。
（三）重点查处非医疗机构医疗广告，以及医疗机构未取得或篡改《医疗广告审查证明》医疗广告、虚假违法医疗广告，误导和欺骗患者的行为。
（四）严肃查处违规处置医疗废物的行为，重点清查无证诊所医疗废物的流向，查处医疗机构转让、买卖医疗废物和将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或个人的行为。
（五）严肃查处利用B超鉴定胎儿性别或选择性别的终止妊娠手术的行为。重点查处医疗机构和计划生育技术服务机构或工作人员非法为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或选择性别终止妊娠手术的行为。
（六）严厉查处村卫生室一证多点、个体诊所异地行医的行为。
（七）、严厉查处药店“坐堂行医”或以“义诊”、等名义非法开展的医疗活动。
四、具体实施步骤
（一）、调查摸底阶段（2014年6月27日-7月5日）。对全乡打击非法行医专项行动进行全面部署；加大宣传发动工作力度，积极发动和引导广大群众举报、支持和主动参与打击非法行医工作形成强大的宣传攻势和社会舆论氛围。通过举报、明察暗访、会议学习等形式摸清本辖区内所有非法行医和违法违规从事诊疗活动的单位和个人。
（二）、集中行动阶段（2014年7月6日-8月14日）。乡打非办根据调查摸底情况，按照方案要求，对全乡非法医疗点进行分类治理，积极做到“自行关停一批、完善整改一批、坚决取缔一批”。联合工商、公安、计生、文化、乡安监办等单位对调查摸底的单位进行彻底的清查。对重点难点单位协助卫生监督所坚决打击和取缔。
（三）、建立长效机制阶段（2014年8月15日-8月29日），乡打非领导小组根据整治工作情况和经验积累，迅速对工作中存在的问题加以改进，调整工作思路，进一步固和扩大战果，建立健全医疗市场监管的长效机制。要按照“打建并举、整顿和规范相结合”的原则，认真履行管理职责，切实加强执法监督队伍建设，规范辖区医疗机构执业行为，加强基层医疗网点建设，大力发展社区卫生服务，努力满足群就医需求，坚决消灭和遏制非法行医现象。对非法行医的单位和个人实行曝光。对薄弱环节进行回头看在清理。确保本次打击非法专项行动圆满完成。并把本次专项行动进行总结上报卫生局打非领导小组办公室。
五、组织领导和各单位职责
为切实加强对“打非”工作的领导，确保专项整治工作取得实效，决定成立打击非法行医专项工作领导小组，其组成人员如下：
领导小组下设办公室在城头乡卫生院，办公室主任由裴昌奋同志兼任，负责协调各职能部门和村委会开展打非工作。
乡卫生院职责：对辖区内的医疗机构、个体诊所、药店执业情况进行摸底调查，对异地执业者劝其限期归回原执业地域，对辖区违规医疗机构、个体诊所、药店责令其限期整改，逾期未归回或未整改的，主动联合乡有关部门牵头组织联合执法，依法进行整治。负责投诉举报案件的交办和处理；及时收集各有关部门工作进展情况，上报专项行动的有关报表、阶段性总结；组织专项检查案件的督办；查处无《医疗机构执业许可证》和无任何行医资格擅自开展诊疗活动的行为；查处医疗机构聘用非卫生技术人员行医的行为；规范有证医疗单位、诊所的合法经营。
乡派出所职责：负责依法严厉打击非法行医的犯罪行为，及时受理非法行医的犯罪案件，制止和查处暴力抗法行为，为“打非”工作保驾护航。对拒绝、阻碍有关部门依法执行公务的，要坚决予以严肃处理；对构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
乡工商所职责：负责查处各类虚假违法广告，配合相关部门取缔无证行医和查处雇佣“依托”医疗机构的违法违规行为。
乡计生办职责：负责严把计生人员准入关，严格按照国家规定对计生医务人员进行执业注册，严厉查处各卫生医疗机构开展非法接生、引产、人流及B超鉴定胎儿性别行为。
文化站职责：负责“打非”工作的宣传教育。对打击的非法行医单位进行曝光。
安监办职责：负责协调各村委会“打非”工作。
各村委会职责：负责做好本辖区“打非”工作。负责本辖区“打非”工作的宣传教育，掌握并及时上报辖区内“游医”和卫生室、个体诊所、药店执业情况，配合上级部门做好本村卫生室、个体诊所、药店的整改整治工作。
六、工作要求
（一）统一思想，提高认识。
领导小组各成员单位进一步统一思想，提高对打击非法行医专项行动重要性和紧迫性的认识。严格按照实施方案的统一部署和要求，结合各村实际，精心组织，周密策划，迅速行动，务求实效地开展打击非法行医专项行动。
（二）加强领导，落实责任。
针对我国医疗改革要求和县医院现状，方案根据以往的项目实施经验对系统建设的关键点进行阐述。确立建设目标，进行整体系统构架。对于系统的安全性，流程的合理性以及电子病历的整合进行重点设计。
1. 建设需求目标
通过实施PACS建设项目，将实现主要影像检查设备数据的计算机管理，随着数字化医疗设备的更新，逐步实现全院影像检查的数字化以及与临床科室间的影像、文字信息共享。整个目标可以分解为以下四部分内容：实现医学影像信息（放射科）的计算机管理，包括图像的采集（受设备条件限制）、存储、显示等功能，逐步实现放射科的数字化阅片；实现检查科室（与影像有关的窥镜、超声、病理诊断科等）内部的工作流程的计算机化，包括预约登记、检查、报告等环节的计算机化，实现检查科室信息系统（RIS）；实现临床科室与检查科室、检查科室与检查科室之间申请、报告、图像信息的共享，实现HIS与PACS的集成；实现社区医疗管理；省市医疗机构远程会诊的院外医疗管理活动。
2. 设计构架
根据医院的需求目标，TCL所设计的系统具备了连接所有影响设备、全院诊疗信息共享的特点。连接的影像设备包括放射类（CT，核磁，DR，胃肠，核医学等）和视频类（超声，内镜，病理等）。全院诊疗信息共享做到了检查信息共享和管理信息共享。其中，检查信息共享做到了检查科室的诊断信息可以互相参考，如：在做超声检查的时候，可以参考该病人的DR图像、病理检查、检验信息等，以便医生更准确的诊断。对于临床医生，可以根据病人在本院做的所有检查信息及诊断结果作为参考，为病人做出最准确的诊断结果。而管理信息共享是指无论是医生还是病人，无论是在临床科室、病房还是放射科、内镜室，都可以根据权限获得病人的检查信息、检查状态、收费情况等信息。
3. 流程的合理化设计
TCL结合多年在医疗行业得丰富经验，设计了合理的流程设计，这包括不同检查类型的流程设计和急诊及特殊病人检查的流程设计。针对不同的检查科室，设计了不同的系统流程，以方便医生最快的完成医疗业务，如：CT的检查过程是由技师完成，医生根据影像做诊断；而超声的诊断是由医生完成检查并同时做诊断报告，基本要求及时出报告。对于危重病人、急诊病人及其他特殊病人的检查，允许跳过一些如预约等流程，还可进行优先叫号，甚至不需要叫号就可检查。并在系统中提供特殊标记以优先处理该类型病人的信息。
三网融合为核心的家庭/社区医疗网络建设方案
目前，医院信息化的目的是让基层医院和上级医院能实现信息共享，TCL可以帮助医院实现这种需求的同时，还能让患者不出家门就能看病人。2011年初，TCL集团与河北大学合作，携手建成了世界上第一个三网融合基础上的远程医疗与健康照护系统。通过这套系统，患者在家中就可以把自己健康状况的数据传输到医院，供医生进行诊断。医生也可以远程判断患者病情有无变化，是否需要调整治疗方案。该系统的核心构架是：以病人、远程医疗设备、第三方医疗资源(医院、诊所、健康中心、保险公司、健身会所等)为平台的三大构成要素；HousPital平台的模块化设计，能快速建立远程医疗健康照护的各类应用。这套系统已具备了多种设备数据的传输能力和多项服务提供能力，包括：孕妇的胎心远程监护、远程心电监护系统、血糖/血压远程监护系统、远程睡眠监护系统、远程健康照护专家等。
在县级医院的合作项目中，TCL集团将为每家县级医院提供欢网支持能力，即：每家装备TCL医疗信息化系统的医院将来都可以实现和欢网的互联，这些医院的患者都可以在家上实现和医院的健康数据传输和共享。
基于区域协同的远程医疗系统
TCL的区域协同远程医疗系统是通过远程医疗系统，获得省地市医疗机构的医疗资源是方案的核心，并最终使得县医院能够依靠获取的资源提升诊疗能力。远程医疗系统的好处主要体现在以下三方面。
远程会诊：远程协同医院医生可以将疑难病历发送至会诊中心会诊服务器；专家会接受到信息（手机短信）并在网上完成会诊。
病历集成：各远程协同医院的影像备产生的数据将由集成网关进行集成，形成结构化的电子病历数据存入远程服务系统。
一体化的会诊报告系统：形成统一的一体化报告，包含不同影像设备所产生的数据。
其中会诊的功能主要体现在以下几个方面：
会诊中心的管理：会诊中心主要包括会诊医生以及医生出诊安排的管理；会诊医生除包括基本信息外，还应包括专长方面的信息，需要维护会诊医生的出诊安排表，以便申请会诊时参考。
会诊的申请：申请会诊时应能够方便地查看会诊中心的当前状况，会诊专家以及专家的出诊安排，会诊时支持将普查人员的基本信息自动提取到会诊申请中。
会诊的预约：会诊中心在收到会诊后，根据会诊申请的要求确认会诊专家，并将预约的信息反馈给申请者。
中图分类号：G71
文献标识码：A
我国有相当部分医生集中在基层医疗机构，如二级以下医院及部分县(区)二级医院、社区服务中心(站)、乡镇卫生院等，他们承担着重要的医疗任务。但是由于地域不同，医疗知识更新途径有限，医疗技术、服务水平参差不齐相对落后，特别是一些偏远山区及西部地区形势更为严峻，有些甚至根本得不到岗前培训及岗后继续教育。这些因素往往使得基层医疗队伍水平停滞不前，难以满足当地老百姓的医疗服务需求，迫使老百姓有病不得不前往医疗水平较发达城市，是造成普通百姓“看病难”、“看病贵”的重要原因之一。因此，在政府医改意见中，关于加强医药卫生队伍建设规划和加强基层医疗卫生队伍建设显得尤为重要。
首都医科大学附属临床教学医院在心脏及大血管疾病的诊断和治疗领域处于国内领先水平。超声心动图学是针对心脏和大血管疾病的诊断技术，是循环系统疾病影像诊断学科教学的重要内容之一。作为超声诊断专科医师，作者承担着大量针对临床医学生和基层进修医师的教学任务，结合多年的临床带教，对如何使超声心动图教学结合临床，融会贯通，达到较好的教学效果，培养和提高基层进修医师在本专业领域诊断水平进行探讨。
一、基础教学
超声诊断学作为一门影像学科，其作用是为疾病的临床诊断及治疗提供重要信息。帮助临床医生及时做出准确的临床诊断，尽早制定治疗方案，减少病人痛苦。超声诊断是为临床医生服务的，那么就需要尽可能全面地了解临床诊断的相关知识。
首先，基层来进修学习的医师应牢固掌握解剖学知识。超声诊断是以系统解剖、局部解剖和断面解剖为基础，观察心脏的位置、大小、形态及功能等方面，熟悉掌握与断面解剖相对应的正常心脏超声切面图。目前临床广泛使用的超声图像是二维图像，需要通过人脑对连续断面的图像组合才能获得脏器的完整立体形态，这需要检查人员有一定的空间想像力，而空间想像力需要以丰富的解剖知识为基础。
其次，学习和掌握各种心脏和大血管疾病的病理改变特点。根据超声图像反映的心脏结构和功能表现的特点，判断心脏是否有病变及病变的特征情况，作出初步诊断和鉴别诊断。
二、手法教学
操作手法在心脏超声诊断中起很重要的作用，手法决定图像的质量，决定能否提供足够的信息量支持诊断。在实践工作中，对于同一个病人，由于操作医师手法不一致，得到的切面就不一致，就会造成诊断意见的差别，甚至会导致误诊及漏诊。
首先，在教学中强调常规标准切面的显示，如四腔心切面必须横平竖直即二尖瓣与三尖瓣处于同一水平，四腔与心尖处于垂直状态，而非标准切面则可导致腔室的测量出现误差，进而影响正常的诊断；短轴切面要达到“圆”，短轴圆形各点的直径等长，而斜切易导致测量室壁厚度过厚。
其次，在手法教学中始终强调对任何一位患者进行超声心动图检查时，应按顺序扫查各个标准扫描切面，特别是易忽略的胸骨上窝切面、剑突下切面和左室短轴的心尖部切面，养成全面、细致的扫查习惯，以对疾病的诊断提供足够的信息。如一部分房间隔缺损在胸骨旁切面由于受回声失落及多普勒效应等多方面因素的影响不能显示，但剑突下切面可以减少这些干扰因素，很好地显示断端及过隔血流。而对于心尖部肥厚型心肌病，若不顺序显示左室短轴心尖部切面则有可能导致漏诊。
三、多媒体教学
心脏超声诊断学是一门形态学科，它强调从观察图像的角度来认识各种病变，理解病变的发生和发展规律，从而提示疾病的本质。心脏是一个不断运动的重要器官，理解心脏的正常做功过程，必须了解和掌握心脏的血流动力学变化。反之，如果诊断心脏结构和功能的异常，需要通过对大量典型病例的动态超声图像的感性认识，包括对心脏血流动力学改变的评估，才可能对该疾病的超声诊断要点有比较全面、正确的理解和掌握。利用计算机PPT形式进行部分内容的讲授，克服了单纯教师讲解的不能演示心脏结构和功能及血流动力学动态变化的困难与盲区，增加了学生学习的兴趣，并大大缩短了授课时间。多媒体技术有助于调动学生的主观能动思维；有助于使理论与实践相结合；有助于弥补示教病例不足的问题；有助于使复杂抽象的知识具体化、形象化，在很大程度上促进了学生对所学内容的正确理解和牢固掌握，对教学质量的提高很有帮助。因此，利用多媒体在心脏超声诊断学教学中起着非常重要的作用。
实现多媒体教学，首先，要求带教老师收集典型心脏疾病的超声资料，包括多种超声技术的动态和静态图像；其次，将相关的图像信息资料进行及时整理、储存、标注和备份。利用存储丰富、翔实的心脏超声诊断资源，将特殊病例通过光盘、磁盘存储后，建立了图像数据库及相应的多媒体教学课件，将视频、音频、图片、录像动画、文字等信息进行有机的整合，把它应用于教学中，结合临床信息现场教学，收到非常好的教学效果。
四、规范书写报告
规范超声心动报告的书写。书写超声心动诊断报告是心脏超声诊断工作中很重要的一部分，它以精准的专业术语，将正常以及异常所见如实地反映给临床。规范的超声报告是按照质量控制的要求，结合医师的临床经验，归纳总结出示范性、指导性的超声诊断报告。在书写超声诊断报告的过程中，可以学习并掌握不同疾病超声诊断的思路，这不仅是诊断的过程，更重要的是鉴别诊断的过程。在书写过程中，带教老师可以发现其中的错误以及不足，及时进行修改，可以使学生在书写报告的过程中得到进一步学习和提高。同时，还可以激发学生主动看书、主动学习的动力。
对临床来说，放射科创建AVC有以下几个目的：
1. 放射科本质上是为临床服务的，建立AVC最主要的目的是为了更好地服务于临床，提高效率不是最主要的诉求。
一般来说，临床科室对放射影像的认识不及放射科医生专业，对于相关影像表现所代表的患者疾病信息的理解没有放射科医生深刻，对于整体组织解剖的熟悉程度也不及放射科医生。目前放射科能够给临床提供各种影像图像，但是面对如此大量而繁琐的原始图像，临床科室却不能够根据自己的需求去有效利用。综合各方面的情况来看，临床科室很需要放射科提供在影像三维方面的帮助与支持。我们把放射科比作厨师、临床科室比作客户，之前客户觉得菜不好吃所以不爱吃，是因为菜不是他们自己点的，现在让客户自己点菜，相信他们一定会爱吃的。
2. 临床科室最了解其需要的信息类型和展示方法，例如心内科需要的扫描方式、重建方式、关键测量数据以及根据疾病导向的结构化报告等，需要的不是数以千计的DICOM图像，而是准确而有用的数据信息。AVC已经具备了这样的超前意识，能自动将临床所需要的图像以特定的方式展现给临床医生，并将以疾病为导向的结构化报告提供给临床医生和放射科医生使用。
目前放射科提供的报告虽然符合格式要求，但是却不能满足临床对以疾病导向的报告的需求；放射科的报告中虽然已经包含了丰富的影像信息，但是对临床来说却无法真正起到帮助；临床医生还是需要自己动手进行各种数据的收集，这样反而增加了临床的工作量。长期的思维固守造成了现在大部分临床医生只看放射科提供的图像，直接忽略由放射科医生辛苦写成的报告，对放射科来说，这是致命的问题，亟待解决。解决的办法是提供更多经过处理的针对性很强的信息。
3. 在数十年的发展中，放射科的检查设备越来越多，也越来越高端，放射科的影像诊断和检查技术也随着设备的发展而突飞猛进。
对放射科来说，这样迅猛的发展在过去是不可想象的，但是大多数临床科室并没有感受到现代高端设备所带来的影像革命。临床科室最大的感受仅仅停留在检查预约时间缩短、检查项目增多等内容上，这样的结果完全出乎放射科的意料，无疑是对放射科的一大打击。
拉近放射科与临床科室的距离，让放射科给临床科室提供更多其真正需要的影像信息，提高放射科的工作效率，配合临床共同改变传统的就诊流程，形成以疾病为导向的新的个性化的就诊流程，改变放射科的尴尬现状……这些问题的解决，有赖于AVC的建设。
密切联系放射和临床
在这样一个放射科发展新理念的推动下，放射科自身的各项问题会得到显著改善。在AVC的引导下，对疾病的诊断会更有针对性。而如此专注的深度挖掘，能加快放射科对某些特殊疾病诊断的系统化和精准化进程，提高对某些特殊疾病的辨识率，提高放射科的工作效率，对今后诊断工作的整体规范化提供了帮助。
AVC所特有的各种结构化报告，能协助放射科在临床科室的亚专业和放射科的亚专业之间形成对接，这种一对一的沟通和协作，可以为临床中的不同疾病和亚专业提供更准确而有用的个性化、专业化报告，在提高放射科医生诊断报告价值的同时，也能提高放射科报告的利用率和实用性。比如，可得出针对心内科某种特殊疾病术前评估的各项相关指标数据――包括相关手术所需的测量数据和影像表现征象，全部内容都可以呈现在一张包含各种表格而且图文并茂的个性化、结构化报告中。这样的结构化报告不仅可以为临床提供患者的术前评估，还可以在临床设计手术方案的时候起到引导作用，并且能够协助临床完善手术方案和术前准备，帮助提高临床的手术质量。
在术中提供的相关部位的丰富的三维图像，结合不同患者的个性化、结构化报告，可以供临床在术中随时使用，还能够根据结构化报告和三维图像实时调整手术方案。在术后跟踪复查中，可以再次得出一份个性化的结构化报告，结构化报告依旧会生成一份包含所有术后相关数据测量值的各种表格和图像，再结合术前结构化报告的内容，就可以轻松评估术后愈合效果。这样不仅提高了放射科报告的水平，也提高了影像数据的使用效率，还能为不同临床科室提供制定不同疾病患者入院治疗的标准流程的参考和依据。这样的设想将在未来逐一实现。
此外，临床医生看不懂放射科提供的报告中术语的情况时有发生，AVC的出现能让放射科和临床科室之间形成共有的语言体系，这样就能大大提高沟通的统一协调性。
推动放射科发展
现在的放射科大都疲于应付大量的患者，没有多余的力量进行专业研究，而AVC能通过智能算法和大量自动功能，将放射科医生和技师从大量繁琐重复的工作中解放出来，提高放射科整体的工作效率。让放射科在诊断和技术所涉及的广泛领域中加深精细工作的深度，使放射科在未来工作中兼得广度和深度。在和临床科室的沟通中，能更有目的、更有针对性地改善放射科和临床科室的协作关系，提供对临床科室更有效的指导和手术帮助，从而改善放射科目前的尴尬地位，让其成为更有竞争力的科室。
对放射科自身今后的发展，AVC也提供了有力的保障。在设备和技术的进步下，放射科虽然累积了大量的数据信息，但是却无法充分、有效地利用如此庞大的数据库，这对放射科来说是相当大的损失，同时也拖慢了放射科发展的步伐。如果能够将这部分信息进行有效的管理和利用，这将是放射科一笔巨大的财富。AVC的高效管理数据的能力也能够充分地体现出来。这对放射科来说，将又一次迎来快速发展的机会。
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寒假.实践报告范文
寒假期间，为响应院团号召，提高自己的.实践能力，我前往池州供电局涓桥供电所开展了一个多月(xxx年7月18日至8月21日)的.实践活动。活动期间，我参加了供电所里的各项活动，内容涉及到安全用电、微机开票、整改预算、抢修线路和优质服务等各个方面。活动中池州供电局涓桥供电所给予了大力的支持。现将本次实践活动的有关情况报告
一、.实践内容
1、学习安全知识和有关电力的政策法规。同供电所工作人员一起到用电客户家里检修线路，并向用户宣传安全用电知识。7月30日，赶赴七一金鸡11kv线路50#电杆断裂抢修作业点，在施工监护人的监护下协助施工人员抢修。8月6日，同供电所配电人员一起三友村移民台区，测低压到户整改线路，并制定预算表。
2、学习涓桥供电所完善的管理运行模式和安全生产责任体制。参加供电所会议四次。会议的主题分别是：加强用电管理和对安全生产的监督;部署迎峰度夏工作;总结7月份工作并制定八月份工作计划;学习实践“.”总结座谈会。
3、学习涓桥供电所“对‘供电部门实行优质服务’的落实办法”。在供电所营业厅实践，实行规范化优质服务。接受广大客户咨询，向用电客户解释有关收费和电价问题。
4、学习《供电管理信息系统jnXX》，了解系统功能及运行环境，掌握jnXX的使用。向jnXX系统中录入各用电台区的低压线路图、客户信息、客户计量表台帐，修改计量表表记局编号和表箱号，并按每月电费流程操作电脑，实行微机开票，打印电费发票。
二、实践总结与建议
涓桥供电所统管涓桥镇所辖的14个行政村全部居民的生活用电和厂矿用电，在各级电力公司和省、市政府的关心支持下，其农电工作蓬勃发展，通过全所广大干部职工的辛勤努力，各项工作取得了显著的成就。涓桥镇的农网建设和改造工程，除少数台区因铁路和高速公路建设需重新改造外，全部工程已基本完成，且成绩显著。农电管理步入规范化轨道，对农村电工基本实现了“准职业化、正规化、专业化”的管理，基本完成了对农村电工的统一考核，择优聘用，持证上岗工作。农电管理体制已基本理顺，并达到一户一表，实现“五统一”、“四到户”、“三公开”。下面一组数据是农电改造前与农电改造后的一些参数的对比，通过比较，可以说明农电改造有效地促进了农民群众生活水平的提高
供电可靠率电压合格率线损抢修时间电价(元/kwh)
农电改造前80%左右75%左右25%以上3小时以上1.00
以上
农电改造后95%以上92%以上10%以下90分钟以内生活：0.557
生产：0.82
同时我也清醒的看到：农电的改革和发展进程、农电的规范化管理与农村经济的发展、农民物质文化生活水平的提高还不太适应;农电部门的规范化管理，服务水平和服务质量，用户还不太满意。分析投诉举报较多的地方，主要有以下几个方面的原因
1、个别地方电工属供电部门临时聘用，其业务水平不够高，业务素质不够因硬。
2、少数设施计划检修停电提前通知不到位。
3、客户报装用电程序繁杂。
4、营业网点少，企业交费不方便。
结合乡镇农村地区的实际情况，我有如下建议
供电所加强对电工特别是临时聘用人员的业务素质和水平的考核，组织学习，提高服务质量。计划检修停电应尽量做到提前一周向.公告。简化客户报装用电程序，缩短其等待通电时间。为方便用户，供电所可与当地银行和信用社协商，使用户可就近在银行或信用社交纳电费。
三、实践体会
人的一生中，学校并不是真正永远的学校，而真正的学校只有一个，那就是.。大学生.实践是引导我们学生走出校门，走向.，接触.，了解.，投身.的良好形式;是促使大学生投身改革开放，向工农群众学习，培养锻炼才干的好渠道;是提升思想，修身养性，树立服务.的思想的有效途径。通过参加.实践活动，有助于我们在校大学生更新观念，吸收新的思想与知识。
一个多月的.实践，一晃而过，却让我从中领悟到了很多的东西，而这些东西将让我终生受用。.实践加深了我与.各阶层人的感情，拉近了我与.的距离，也让自己在.实践中开拓了视野，增长了才干。
寒假.实践报告范文
为期不足两个月时间的课间实践结束了，虽然时间短暂，但是我的收获并没有因为时间短暂而减小。短短的课间实践对于对于我未来的发展方向乃至对于我的医学生涯产生了极大极深远的影响。现对我在课间实践期间的一些所获所感所思所悟分述如下：
在整个实践期间，我所感受最深的就是自己的基础知识不够扎实和牢固，无论是西医基础还是中医基础。比如说在西医临床方面，没有实践之前，我特别想看一些真正的医学影像学的资料，x线，ct,核磁图像，但是真正看到那些资料时，一下子就懵了，满视野的什么也看不明白，人体头部ct影像的各个结构都分不清，中医说知常达变，只有知道了正常的组织结构，才能看出异常表现，所以我在实践时只能用对比的方法看出异常表现。附属医院实践报告由第一提供!
中医方面，在跟着闫洪臣老师出诊时，我进行一些过简单的病史采集，记录主诉和症状没有什么问题，但是面对纷乱复杂的各种各样的临床表现，没有办法很快的进行分类整理，接下来的分析也就受到了影响，老师说，临床辨证论治就应该把复杂的症状尽可能少的病因病机解释，这就是抓病机是论治的关键。而这一切都说明自己的基础知识应该进一步加强巩固。明白了自己缺什么，才知道自己在以后的时间里应该作什么，应该补什么。努力也有了明确的方向，奋斗也有了目标。
在疗区实践期间，我所在的科室是内一科，也就是神经内科。在神经内科里，我最大的收获就是熟悉了神经内科的工作环境，知道了神经内科的工作学习中心。明白了一个道理，就是在学习上自己要积极主动，不明白就要及时向老师请教、向同在科室里的学长请教。老师知道很多，临床经验很丰富，这些对于我们来说几乎是个空白，需要我们用心学的内容很多，但是老师并不知道我们究竟知道什么不知道什么，想教我们，却并不知道我们究竟想要知道什么。
这时就需要我们自己积极主动的去问，老师就会尽其所知的给我们解释，还会尽可能的扩展讲一些相关的外源性的知识，让我们提高。甚至老师自己不是特别熟悉了解的内容，他都会通过向其他更高水平的老师请教，然后给我们自己满意的答复。在实践结束之后，我们同学间相互交流就发现，那些问的多的同学知道的就多一些，学的就多一些。总之，用一句很通俗的话来说就是“会哭的孩子有奶吃”。
其次是，纸上得来终觉浅，须知此事要躬行。巴氏征、戈登征这些在神经内科常见的阳性体征，我们在书上看了一遍又一遍，印象总不是特别深刻，容易遗忘，但是在临床上只要见过一次，第二次再见就能很快的进行认定。还有基本的体格检查，临床上表现就是跟教材上不完全一样，有一些简单容易操作的检查方法是看多少书都无法学会的，因为书上不会那样写。
比如说视野偏盲的检查，书上讲的视野偏盲检查应该用眼科的专用设备，但是在神经内科，由于一些脑血管意外，视神经会受到损伤，就会出现视野偏盲，如果用眼科专业设备检查的话有些不实际，通常会用一根线或者是听诊器也可以，拉出一段，让患者指出线的中点，凡是不能正确指出中点而偏向一侧的就是视野偏盲，最简单的是，把两只手分开，让患者指出中点。书上的理论操作无论在心里多么熟练，如果不经过临床实际操作的磨练，也不能很快很好的应用于临床，即使是简单的血压测量，如果不进行实际操作的话，也是很容易测量错误的。游泳教练不会游泳，就是理论和实践的脱节。作为未来医疗活动的实践者，我们应该学好理论知识，同时也应该亲自进行临床实践。
在附属医院实践期间，我有幸能够参加教务科安排的跟名师出诊活动，这在一定程度上弥补了我仅仅在疗区实践，而不能接触门诊临床的缺憾。我所跟随的老名医是闫洪臣教授。在跟随闫老出诊期间，我不止一次见证了中医药的神奇疗效，以往在觉得中医药的疗效神奇或者说是听别人说，或是在历代医家的医案中看到所述中医效果立竿见影、效如桴鼓，却是并未亲眼见过。有一个双手颤抖的患者，这是一个很难治疗的病，但是用了闫老给开出的药，两付后手就不抖了，效果特别明显。百闻不如一见，这个病例我印象十分深刻，也是这个经历让我更加坚定了学习中医和学好中医的信心和决心。
xx老师在出诊期间经常会给我们讲一些经典内容，有时候会在诊病期间用经典语句解释患者的病症。闫老每次出诊七点就开始看病，虽然正式上班时间是八点;闫老每次出诊只有上午半天，但每次看病都会看到下午，中午从来不休息，直到把所有患者看完;端午节那天是周一，是闫老出诊的时间，闫老照常出诊。有人问为什么，闫老说，很多患者是从外地过来的，如果不出诊他们就要再等两天才能看上病，多在这一天就会多花一些钱;闫老开药都是一些普通的药，很便宜的药，都是为了减轻患者经济负担。闫老的博学和严谨，时时处处为患者考虑的做法深深地影响了我。很值得我们这些中医的继承者、未来医学的从业者好好学习，好好继承，继承医术，继承医德。
跟xx老师出诊我最大的收获就是更加清楚了自己的未来中医路该怎么走，怎样会走得更好，虽然学医没有什么捷径可寻，但是经过前人指点我们就可以少走弯路，少做无用功。那就是读万卷书，行万里路，与高人散步。读万卷书就是阅读大量的医学书籍，虽然我们不可能经历一切，但是书给了我们去了解一切的机会和途径，中国医学源远流长，给我们留下来的医学书籍如汗牛充栋，应该好好利用。
医学的路就是临床实践，走医学的路就是进行临床实践，走万里路就是进行大量的临床实践，在真正的实践中充实自己，提升自己，完善自己。与高人散步就是与大家、名医请教交流探讨，关于医学的理论、临床实践以及其他相关问题的方方面面，有时候我们百思不得其解的一个问题，高人一句话就可以让我们恍然大悟，如醍醐灌顶一般。高人的言传身教更是能够让我们受益匪浅，灵光无限。这就是与高人散步的重要性。
实践期间还有幸能够听到胡永盛等杏林前辈的关于中医临床的讲座，聆听他们的谆谆教诲，切身的领略到一代大师的风采，于一生都是一笔不可多得的珍贵财富。
时间：2015年7月16日
下午
地点：平舆县人民医院门诊楼、内儿病区、妇外病区
参加科室：二甲办、质控部、医务部、护理部、门诊部、药剂科、财务科、功能科、检验科、CT、MRI、临床科室2个（中医科、神经外科）。
演练步骤：
1、16：30门诊西药房发现发药时错误，电话报信息科9675。
2、信息科主班人员排查原因，发现中心机房UPS故障，导致信息系统完全瘫痪，故障需要2小时以上才能修复，信息科长将情况汇报给分管领导。信息安全应急领导小组副组长刘超指示启动信息应急预案。
3、接到启动信息系统应急预案后信息科及时通知相关职能科室启动相应的内部应急预案。
4、设置5名志愿者模拟住院患者，门诊患者分别模拟分诊、挂号、就诊、住院、检查、报告、取药全过程。
5、演练结束（按照信息系统应急预案，需要完成补录的部门完成补录为结束，补录过程录入到测试数据库中）。
6、信息科负责信息应急演练的总结和联席会议。
演练总结：
本次演练前信息科多次与各个科室沟通，科室内部进行培训学习。整个演练过程基本完成计划要求，但也存在一定的问题。
一、信息系统安全应急演练信息科反馈
存在问题：
1、手工划价慢，找一个药品划价需要1分钟
2、系统恢复正常后如何进行补录
3、信息系统瘫痪后住院患者、门诊病人无编号，无法对患者身份核查。
4、系统瘫痪后药品领取不规范；
整改措施：
1.考虑门诊收费电脑安装单机版HIS软件进行划价收费。
2.对于门诊患者，收费员按照患者姓名补录各项诊疗项目并结账，由相应的医技科室执行完成。在院患者，医疗和护理补录执行对应的医嘱信息。新入院患者由住院处办理入院后，医疗和护理补录执行对应的医嘱信息。
3.当信息系统瘫痪时办理住院手续应有编号，质管部，财务科，医务部协商编号规则为东1，东2...，西1，西2...，依此类推,区分东西区住院患者，以便临床检查核对，待信息系统恢复后重新编号，如系统瘫痪时间长，所用纸制病历应保存完整，出院时附在电子病历中，并加以说明。门诊患者不再编号。
4、药品的领取：有备用药物的用备用药品，无备用药物的用药品请领单。
5.其他科室存在的问题自行整改。
二、信息系统安全应急演练护理组反馈
存在问题：
1、新入院患者首次评估不全面，入院宣教内容缺少疾病、饮食方面的知识。
2、身份识别制度落实不到位（无查看有效身份证，上治疗时无使用“开放式”提问）。
3、患者转交接制度落实不到位（转出科室登记本无接收科室人员签名，接收科室接危重患者时无带氧气袋）。
4、两个科室无使用“药品请领单”。
5、医疗设备使用前后的告知不完善。
6、手卫生依从性差（操作前后不洗手）。
7、基于演练，患者不是真实患者，医护人员无完全进入向对待真实患者的状态，缺乏人文关怀。
三、信息系统安全应急演练药剂组反馈
为配合这次演练，药剂科事先组织进行演习，介绍流程，整个过程基本完成计划要求，但也存在一定的问题。
1、处方书写不完整。门诊西药调剂室共收到处方3张，书写均不完善。2个处方药品规格书写错误。
2、药剂人员划价速度慢，划价后没有引导患者到收费处交费。
3、进行用药交代时，呼叫患者姓名错误，把医生姓名按患者姓名呼叫。
四、信息系统瘫痪应急演练医务部督导检查反馈
为验证医院信息系统安全应急处置预案的可行性，同时完善应急预案；提高相关部门及人员对于应急预案的知晓度和流程的熟练程度；落实核心制度、二甲条款内容，进一步提高医疗质量。平舆县人民医院医务部、护理部、药剂科、信息科、设备科等职能部门于2015年7月1
6日16:30对医院信息系统瘫痪进行了演练，本次演练采取个案追踪的方法，分别对高血压、胆囊炎、腰腿疼三个门诊患者及心肌梗死、脑出血两个住院患者的就诊、检查、收费、取药、紧急会诊、紧急检查、转诊、转科、办理住院、术前准备、术前检查、术前麻醉访视、紧急手术及急性心梗病人紧急溶栓治疗等内容进行了督导检查，此次追踪共涉及28个二甲条款，现将存在问题反馈如下：
（一）、门诊病人在诊治中存在问题：
1、医师在诊治患者时询问病史不详细；体格检查过于简单（高血压患者只测血压）；知情告知不详细；
2、患者取药时药房人员未能严格执行查对制度；
3、患者取药返回诊室后，只交代口服药物用法，未交代注意事项及复诊时间等；
4、完成本岗位诊疗工作后未能主动指导患者进入下一诊疗环节；
5、行医技检查时未收票据、未进行身份核查及未执行双签字。
（二）、急性心梗患者在诊治中存在问题：
1、患者入科室就诊后，主治医师在检查后未下口头医嘱时，护士即开始执行医嘱，行心电图检查；
2、护士在对患者身份核查时，只核查姓名，未对住院号及性别、年龄进行核查；
3、护士健康教育过于简单，未针对病情做出相应的健康教育；
4、医师在诊治过程中未对患者进行病情评估；
5、神志清醒的患者病情及注意事项应告知患者本人，需告知家属时应签署授权委托书。
6、行心电图检查时未进行身份核查。
（三）、脑出血患者在诊治中存在问题：
1、体格检查不全面，只查瞳孔、心肺，未检查肢体及神经系统；
2、医师下达口头医嘱，护士执行时未复述，心电图未下达医嘱，甘露醇滴注时未快速滴注；
3、急会诊会诊医师5分钟到达，会诊时主管医师不在床边，汇报病史简单
4、CT申请单用病危通知单书写，告知内容简单
5、危重患者未执行先诊疗后付费
6、CT室未见CT申请单，无姓名，报告单脑出血未显示左右侧
7、CT室报告危急值未严格按危急值报告流程执行。
整改措施：
1、进一步加强业务学习，提高自身素质，增强责任意识；
2、严格按核心制度、二甲条款内容执行并落实，提高医疗质量，保障医疗安全；
根据年初市级医疗机构传染病防治工作的部署，我医院为使我院传染病管理工作更加规范、科学、高效、有效遏制疫情的传播蔓延，确保人民群众身体健康和生命安全，根据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》及《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的要求，结合我院实际情况，调整了以于院长任组长的传染病管理领导小组，制定了本医院的“传染病疫情报告管理制度”“传染病救治制度”“转诊制度”“网络直报制度”“不明原因肺炎等会诊排查制度”等相关的工作制度，医院的相关科室及工作人员在传染病工作中有制度可依，有规范可循，使各项工作的开展有了立足之本。
二、传染病疫情报告管理工作
（一） 组织建设：设立预防保健组织或人员，明确岗位
职责，成立传染病管理领导小组，传染病管理办公室设在院保健科，传染病管理专职人员。
1、传染病管理领导小组由院领导、预防保健科负责人、各科室负责人及具体疫情报告工作人员四方面组成。
2、预防保健科指导传染病的预防、监督和管理等方面的工作，提出意见并组织实施。对疫情报告工作经常进行检查并根据检查结果及时提出工作意见反馈各科室。
3、预防保健科有传染病报告卡审核、收发登记本，对各科的疫情报告工作进行日查、周查、半月查和季度检查，向区疾控中心报告疫情和向本院领导随时汇报工作。
（二）基础资料建设
建立健全各科室门诊日志、病房住院登记、化验室化验结果登记、放射科诊断结果登记和传染病病例登记，规范了门诊日志、传染病报告卡的上报，通过责任报告人到职能科室传染病管理人员层层把关，从根本上杜绝传染病例的漏报。
（三）疫情报告的人员、物资的保障
1、最快通讯方式报告：医院在网络直报方面配备了专用
计算机、网线、电话，保证网络和通讯的专用并且畅通，均能不超过2小时立即已最快的通讯方式向区疾病控制中心报告，报出传染病报告卡，
2、医院配备网络直报员两名，节假日值班不休息，按照传染病疫情信息网络直报的有关规定履行职责。
3、如果我院发生甲类传染病（鼠疫、霍乱）和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病原携带者和疑似病人时，白天及时报到保健科，休息时间报告院总值班，解决不了时找有关科室（保健科）解决，上报区疾病控制中心。
（四） 疫情报告的质量控制
今年保健科对责任疫情报告人进行疫情报告有关知识的培训，进行了两次，主要内容为《传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《法定传染病诊断标准》、《传染病报告卡》的填写要求等；医务科对新分来及新调入医务人员关于重点传染病知识的培训，培训了三次并进行了考试。
三、传染病疫情救治管理工作
1、五种重点传染病分别成立了医疗救治专家组，制定了SARS、禽流感、不明原因肺炎等救治方案，发现紧急疫情（甲类传染病：鼠疫、霍乱和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰质炎、艾滋病的病人、病原携带者和疑似病人）时，在首诊医师报告疫情的同时，医务科组织采取传染病防治措施，控制疫情传播。
如：今年8月？日儿科门诊病人中发现一例异常腹泻患儿，保健科通知医务科组织专家会诊并确诊，感染办到场协助控制隔离消毒，经排查，确诊是感染性腹泻合并其他疾病时，所有相关职能科室参与并且按照制度规范，相当于进行了一次很好的演练，交了一份满意的答卷。
四、感染性疾病科的管理
传染病工作重点是肠道传染病，加强肠道门诊管理至关重要。肠道门诊设有专用诊疗室、观察室、药房及专用厕所，配有专兼职医护人员、检验人员，配有专用医疗设备、抢救药品、消毒药械，有严格的工作规范和隔离消毒制度及肠道传染病抢救小组、防治措施。感染办配合感染疾病科的工作按照规范要求一项项落实到位。
针对不明原因肺炎也加大管理力度，在鉴别诊断上下功夫，加强会诊和排查工作，对病人按照流程处置。同时我们医院在门诊分诊和感染疾病科的预诊工作常抓不懈，在源头上把关，杜绝院内交叉感染。
五、专项管理死因监测
针对各科的死亡登记本、死亡病例的上报和死亡医学证明书的填写，由医务科直接管理要求，按照有关的制度检查、督促、落实，避免漏报情况发生。
为加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产安全，我院按照医疗质量管理年活动方案的要求，对我镇医疗安全工作进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：
一、自查情况
通过自查，共查处问题5条，制定整改措施5条，其中近期需要解决的4条，逐步解决的1条。
1、卫生院人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗现象较为突出。
2、个别医务人员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中，门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。
3、个别医务人员未严格执行交接班制度，有时出现无交接班记录。
4、防保工作中儿童接种的表、薄、卡、册不健全。
5三基三严的培训时间不足，力度不够强。
二、整改措施
1、针对无证上岗存在的问题。我院在未安排新的专业上岗人员前，暂且采取有执业证书的医务人员来带好无证人员上岗，保证医疗安全。
2、针对个别医务人员不能熟记核心医疗制度存在的问题。我们在近期组织医务人员集中学习，认真执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范等，以确保医疗护理安全。
3、针对个别医务人员不执行交接班制度存在的问题。查出后停发值班费，对其进行警告并按照院规进行严厉处罚。
4、针对防保工作存在的问题。单位在严重缺员的情况下，克服困难、加大力度，增加人员，同时进一步完善防保软件，建立健全合格的表簿卡册。
5、针对三基三严的培训时间不足，力度不强的问题。首先要加强领导、提高认识、制定计划、狠抓三基三严培训，认真组织学习专业知识，提高业务水平，注重人才培养。
三、成立组织
为确保卫生院医疗安全管理工作，成立领导小组：
组长：
副组长：成员：办公室下设医务科。主任：
电话：
卫生院医疗安全自查报告二
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据山东省卫生厅《关于对医疗机构进行年度检验的通知》，我社区卫生服务中心对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织
我社区卫生服务中心收到《关于对医疗机构进行年度检验的通知》后，中心领导非常重视，并召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王厚增任组长、马虹任副组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况
(一)机构自查情况：单位全称为李沧区湘潭路街道海医大社区卫生服务中心，性质为非营利性，位于李沧区重庆中路932-5-9号;法人代表：王厚增;主要负责人：马虹。具有李沧区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：，有效期限至201X年12月31日。我社区卫生服务中心对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位3张，诊疗科目有预防保健、全科诊疗科、妇科、外科、内科、口腔科、中医科、医学检验科、康复医学科、医学影像科;业务用房面积1000平方米。
核准科目：我社区卫生服务中心未以任何形式医疗广告，严格按照批准的业务范围和服务项目开展对外活动，未超出核准登记的执业范围，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，所有下属科室均无对内对外承包或出租情况，从未片面追求经济利益而违法开展过胎儿性别的鉴定和终止妊娠手术。
(二)人员自查情况：我社区卫生服务中心现有主任医师一名，副主任医师一名，主治医师2名，医师3名，执业药剂师1名，检验师1名，护士6名，会计员1名。我社区卫生服务中心从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业;所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
(三)提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
(四)院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由王厚增、马虹、黄杰等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
(五)固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了五防医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
(六)一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由洁诚医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
(七)疫情管理报告情况：我社区卫生服务中心建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
(八)药品管理自查情况：经查我社区卫生服务中心从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足;二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。
四、今后努力方向
我社区卫生服务中心一定以此次年度检验为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
卫生院医疗安全自查报告三
医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：
1、存在的问题：
(一)医疗质量方面存在的问题
1.门诊科室存在的问题
根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。
医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。
2.护理部存在的问题
各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。
护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。
护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。
无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。
3.药房工作中存在的问题
药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。
医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生医|学教育网搜集整理。
(二)服务态度方面存在的问题
门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。
护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，三查七对制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。
3.药房工作人员
