服务工作方案
为落实市委、市政府关注民计民生的工作要求，积极应对人口老龄化，关心关爱老年人，顺应新时代老龄事业发展形势和广大老年人对美好生活的新期盼，2021年，我市将“推进社区居家养老”列入“20项民心工程”，持续推进社区老年健康服务，参加家庭医生签约服务老年人达到100万人，为60岁以上失能、半失能人员提供入户医疗护理服务达到15万人次。为保证此项工作顺利开展，特制定本方案。
一、总体要求
（一）基本思路。深入贯彻新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻党的和二中、三中、四中、五中全会以及中央经济工作会议精神，认真落实对天津工作“三个着力”重要要求和一系列重要指示批示精神，按照市委十一届九次、十次全会部署，紧紧抓住群众最急最忧最盼的紧迫问题，把以人民为中心的发展思想落到实处，进一步提高保障和改善民生水平，通过完善和深化家庭医生签约服务，为老年人提供综合、连续、协同的基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理服务，使老年人获得感、幸福感、安全感显著提高。
（二）目标任务。2020年全市家庭医生签约服务老年人达到100万人以上，为60岁及以上失能、半失能人员提供入户医疗、家庭病床等医疗护理服务，全年达到15万人次以上。
二、服务对象
（一）参与家庭医生签约服务的本市60岁及以上常住居民。
（二）家庭医生入户医疗护理服务对象面向家庭医生签约服务系统重点人群中标记为“失能”的60岁及以上老年人；区民政部门提供名册内的60岁及以上失能、半失能老年人；长期卧床、行动不便且有入户服务需求的60岁及以上老年人。
鼓励有能力的家庭医生团队为60岁以下失能人群提供力所能及的入户医疗护理服务。
三、服务内容
（一）老年健康体检。按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《老年人健康管理服务规范》每年提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。辅助检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等。
（二）慢病健康管理。按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《高血压患者健康管理服务规范》和《2型糖尿病患者健康管理规范》每年提供4次面对面随访，了解血压、血糖控制情况以及日常用药情况，并根据血压和血糖值进行针对性进行健康生活指导和必要的临床干预。
（三）家庭病床服务。对脑血管病导致偏瘫等慢性病患者提出建立家庭病床申请的，由患者或其家属提出建床需求，经过家庭医生判定适合在居民家庭进行检查、治疗和护理，并符合医保部门家庭病床条件的，由家庭医生团队按照《天津市基层医疗机构家庭病床管理办法（试行）》建立家庭病床，并提供定期查床、治疗和护理服务。
（四）特需上门服务。对诊断明确、病情稳定，且因长期卧床、行动不便到医疗机构就诊确有困难的60岁及以上老年人，可提供临时特需上门服务。由患者或其家属提出临时医疗服务需求，经过家庭医生判定适合在居民家庭进行检查、治疗和护理的，签订临时补充协议，由家庭医生团队按照《天津市家庭医生特需上门服务规范（试行）》、《天津市家庭医生特需上门服务项目表（试行）》、《天津市居家医疗服务项目指南（2021年第一版）》为患者入户提供血、尿常规、心电图等检查检验项目，以及导尿、压疮护理、慢病用药输液等医疗服务，有条件的团队可提供针灸、推拿、拔罐等中医药服务。
（五）慢病用药保障。推广使用“家医签约慢病用药管理系统”，将居民用药需求、家医建立用药计划和药库按需备药进行紧密联动衔接，有效提高慢病用药精准保障效果。对于慢病系统内管理的签约居民，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中用药要按计划予以持续足量保障。
（六）线上预约服务。居民可通过“健康天津APP”线上预约家医签约、家庭病床、用药申请，基层机构线下提供便捷、优质、高效服务，加快推动家庭医生签约服务智能化，推进基层信息化优服惠民，不断提升签约履约服务水平，增进医患互动，提升居民签约服务感受。
四、实施步骤
（一）2021年第一季度。市卫生健康委制定并印发《2021年推进社区老年健康服务和对失能半失能老年人提供入户医疗护理服务工作方案》，明确各区工作任务指标。各区卫生健康委出台本区实施方案，并组织辖区基层医疗卫生机构开展老年人家庭医生签约服务，为60岁及以上失能、半失能人员提供入户医疗护理服务项目，并对60岁及以上失能、半失能人员做好信息系统标识。
（二）2021年第二、三季度。各区按进度要求落实老年人家庭医生签约服务和60岁及以上失能、半失能人员入户医疗服务工作，并适时进行督导，确保年度任务高质量完成。及时总结工作经验并根据居民反馈，不断提高服务质量。
（三）2021年第四季度。各区在12月10日前完成本区民心工程任务指标，于年底前完成工作总结。开展市区两级老年人家庭医生签约服务和失能、半失能老年人入户医疗护理服务项目工作评价。
五、保障措施
（一）加强组织领导。各区要将开展老年人家庭医生签约服务，为60岁及以上失能、半失能人员提供入户医疗、家庭病床等医疗护理服务工作，作为全市医改任务的一项重要内容来抓。按照全市统一部署，各区卫生健康委要按照本区任务指标（附件1）制定具体工作实施方案并组织实施，细化签约服务操作措施，建立工作任务台账，层层压实责任。要主动联系民政、医保、残联部门及各街镇、居（村）委会做好支持配合工作，确保工作顺利开展。
（二）提高团队服务能力。加强家庭医生团队建设，提升基层医务人员服务能力。转变基层医疗卫生服务模式，以人民为中心，以需求为导向，为老年人特别是失能、半失能老年人提供精准健康管理服务。加强家庭医生团队业务培训，发挥医联体内参与家庭医生团队专家的指导作用，不断提高基层医疗卫生服务能力。借助信息化，提高团队工作效率，鼓励探索上门送药等延伸服务。落实好家庭医生签约服务费政策，完善内部激励机制，充分调动医务人员工作积极性，为工作的顺利实施创造良好基础。
（三）加强监督管理。进一步完善家医签约信息化系统，在系统中明确标记60岁及以上失能、半失能人员，保障家医团队为上述人群精准提供家庭医生签约服务和入户医疗护理服务。通过信息化系统建立民心工程监测制度，各基层医疗卫生机构要将民心工程任务完成情况及时记录和更新，按时上传本机构诊疗数据，确保民心工程任务数据（附件2、3）的实效性。发挥区级监管作用，并将服务数量、服务质量、居民满意度等工作情况纳入团队绩效考核。市卫生健康委将对各区工作开展情况进行适时督导，确保民心工程顺利开展。
（四）开展服务宣传。充分发挥各种公共媒体作用，对推进社区老年健康服务民心工程进行科学、合理、有序宣传，引导有需求的老年人主动签约，并对家庭医生服务内容和相关政策进行充分告知和解释，树立居民科学就医理念，引导合理就医流向，提升老年人及家人对家庭医生团队的信任度和认可度。
附件：1.天津市2021年社区老年健康服务民心工程任务量分配表
2.天津市老年人家庭医生签约服务工作统计表
3.天津市60岁及以上失能 半失能人员入户医疗护理统计表
附件1
2021年天津市老年健康服务民心工程任务量分配表
行政区
老年人家医签约
入户医疗护理服务
和平区
27553
4133
河东区
76188
11428
河西区
77309
11596
南开区
89392
13409
河北区
69364
10405
红桥区
40466
6065
东丽区
34894
5234
西青区
37260
5589
津南区
40259
6039
北辰区
43895
6589
武清区
92819
13923
宝坻区
71954
10793
滨海新区
130861
19629
宁河区
36682
5502
静海区
60845
9127
蓟州区
70259
10539
合 计
1000000
150000
附件2
天津市老年人家庭医生签约服务工作统计表
序号
区/机构
签约老年人数
老年人健康体检人次数
血常规检查人次数
尿常规检查人次数
肝功能检查人次数
肾功能检查人次数
血脂检查人次数
心电图检查人次数
B超检查人次数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：1.此表不需要手动填报，各项数据来源于家庭医生签约服务和基本公共卫生服务系统；
2.请各机构将各项任务及时录入系统，并按时上传本机构诊疗数据。
附件3
天津市60岁及以上失能 半失能人员入户医疗护理统计表
序号
区/机构
服务对象人数
入户健康体检次数
高血压、糖尿病入户随访
家庭病床出院 人次数
特需上门服务入户次数
入户服务总次数
高血压
单患患者 入户随访次数
糖尿病
单患患者入户随访次数
高血压、糖尿病双患入户随访次数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
注：1.此表不需要手动填报，各项数据来源于家庭医生签约服务系统；
美国也有由联邦政府提供的社会医疗保险，分别是针对65岁以上老人和残疾人的Medicare医疗照顾保险和为低收入家庭设置的Mediaid医疗救助保险。
新世纪以来，美国“看病贵”的问题越来越严重，商业保险公司参保费平均翻了一番，甚至连通用汽车公司破产重组，原因就是无法再承担员工昂贵的医疗保险金。
效果如何？
美国有大约 4500 万人（其中包括大约800 万儿童）没有任何医疗保险，这部分人口大约占美国总人口的15%～20%，他们并非老人和穷人，而是中低收入的工人阶层家庭。
根据世界卫生组织的排行榜，美国在人均医疗支出上高居榜首，而在健康水平上却名列第72，钱花得多，效果却不佳。
模式：社会主义式全民免费医疗看病钱从哪来？
古巴实行的是真正意义上的全民免费医疗，任何国民看病时都不需缴纳挂号费、医药费、手术费等各种费用。三级医疗体制覆盖了整个古巴，一般市以下的小医院和综合诊所为初级医疗网，各省会和重要城市的中心医院为二级医疗网，首都哈瓦那的全国性医院属三级医疗网。
根据这种模式，一个家庭医生接受政府指派，到一个指定的社区负责照料120个家庭。有发烧头痛，病人首先找这名指定的家庭医生，只有在需要的情况下，病人才会被自己的家庭医生推荐到第二级或第三级医院接受专门治疗。
由于大部分病人在前两级医疗机构已经分流和治愈，因此古巴的大医院从来不会出现中国医院人头涌动的景象，病房中甚至很多床位是空的。如需住院治疗，不仅手术免费，病床和饮食也是免费的。
效果如何？
免费并没有影响到古巴的医疗水平。古巴人的预期寿命、婴儿死亡率等指标都达到发达国家水平，甚至全面超过美国，而且古巴的人均医疗支出不到美国的1/20。
古巴还开展了“医疗”外交，许多西方发达国家居民到古巴治病，哈瓦那矫形外科医院曾接诊过13位外国总统，卡斯特罗和马拉多纳都曾到古巴治疗，许多美国人也借旅游的机会到古巴看病，甚至有不少美国留学生在哈瓦那医学院学习。目前，有3.7万名古巴医护人员分布在世界各国。
古巴当然不会为外国人提供免费医疗，不过其收费标准比也远远低于发达国家，平均价格还不到美国的一半。
模式：国家强制医疗保险看病钱从哪来？
所有有工作的德国人都必须参与医疗保险，而子女和家庭主妇可以随工作一方投保，靠社会救助生活的人，由社会福利局交保险金。德国的医疗保险分为法定医疗保险和商业医疗保险，中低收入者必须缴纳法定医疗保险，目前德国法定医疗保险平均费率为税前收入的13.4%，由雇主、雇员双方各承担一半；高收入者可以自己选择商业保险公司投保。
和英国不同的是，德国所有医疗保险机构不隶属于政府的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构，政府卫生部门不参与医疗保险的操作，只负责医疗保险法律的起草以及一些重要问题的宏观调控工作。
所有被保险人都持有一张保险公司发放的医疗保险卡。病人拿着这张卡片就可以看医生了。德国的医生都与保险公司签订了合同，直接与保险公司结账，病人不需要为医药费操心。德国是家庭医生制，差不多每个人都有自己的家庭医生，有了病就去看这个医生。如果病重或者需要检查，家庭医生就开转诊单，让病人去看专科医生或者去医院。
效果如何？
德国的医疗保险制度为99.8%的人口提供了医疗保障。但由于医生和医院无权自主定价，各地区医疗价格统一，导致病人宁可排着大队也要找知名的医生看病，就医等候时间非常长。统一价格还导致医生不愿将医疗开支用在提高医疗水平、雇佣新员工、购买新设备等必要的项目上。
模式：国家资助全民免费医疗看病钱从哪来？
英国的国民保健服务体系（NHS）成立于1948年，是目前世界上规模最大的国家资助医疗体系，为英国全体国民提供免费医疗服务。二战后，工党政府颁布了《国民卫生保健服务法》，使英国成为世界上第一个实行全民医疗保障的国家。英国公民，包括在英国持有6个月以上签证的外国人，都可享受国家的免费医疗服务。NHS的资金只有11%来自国民保险税，81%来自国家财政预算，其他来自于医药处方费和慈善捐赠等。
NHS提供的医疗服务包括基础医疗和医院医疗两级。基础医疗是主体，类似社区医生，负责居民的非急诊类医疗，75%资金用于此。社区医生开的药物是免费的，不论药品本身实际价值多少，去药房取药时，只需统一支付每张处方6.4英镑的处方费。社区医师平均年薪大约在7万~10万英镑（1英镑约合10元人民币），最高可达25万英镑。
英国人评选20世纪影响自己生活的大事时，NHS的建立以近半数的投票力压二战胜利排名第一，可见其对英国人影响之深。
效果如何？
免费医疗不可避免地带来了效率低下等“大锅饭”的副作用。英国总人口6100万，但NHS体系就有140万名员工，劳动人口中平均每25人就有一位是NHS的雇员，所有医院都归政府所有。NHS经费每年递增10%，2010年度占GDP的10%。英国还是欧洲等候就诊时间最长的国家，平均每个病人要等候4个月。
近几年，英国对NHS进行了三次重要的改革，试图提升效率，降低政府支出，但不论政府赤字严重到什么程度，从来没人敢说要废除NHS。
模式：强制医疗储蓄看病钱从哪来？
新加坡也实行全民免费医疗模式，不过它的医疗模式有别于英国、法国或古巴，采取的是医疗储蓄的模式，目前全世界只有新加坡一个国家采用这种医保方式。
每个有工作的新加坡人都需要按法律要求，将每月工资收入的6%～8%存入医保储蓄账户，直至退休为止。这笔公积金有利息、免交个人所得税，可以用来支付本人以及亲属的医疗费用。
在强制储蓄之外，新加坡政府从1993年开始还推出了两项辅助计划：健保双全计划，也被称为大病保险计划，是一种低保费的医疗保险，每年的保费介于12新元(1新元约合5元人民币)至249新元不等，可用保健储蓄支付，最高受保年龄是75岁；此外，还有为那些希望得到更多保障的人设立的增值健保双全计划，保费介于36～1200新元之间，可用保健储蓄支付。目前，约有一半新加坡公民加入这两种辅助计划。
为贯彻学习党的十七大精神和《中共中央国务院关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》（以下简称《决定》），稳定低生育水平，统筹解决人口问题，建立和谐计生，帮助计生贫困户解决生产生活方面的实际困难，全面提升计划生育服务水平，特别是统筹城乡发展，为人民做好事做实事，笔者特做了此次调查。
一、基本情况
奉节县位于渝东三峡库区，幅员面积4099平方公里，总人口1037732人，辖31个乡镇，387个村（居）委会，人口自然增长率6.32‰，已婚育龄妇女203693人，落实节育措施189950人，节育率93.06%。地域属山大坡徒，立体气候，交通不便，经济发展十分落后，属部级贫困县。
实行节育措施30年以来，据不完全统计落实绝育手术84500人，其中：输精管绝育75000人，输卵管绝育9500人，由于各级党政高度重视和计划生育部门的共同努力，每年开展2—3次集中优质服务活动，30年以来全县累计少出生人口约50万人，由于实施节育手术近期并发症在施术医疗单位治疗，远期并发症由各乡镇根据患者的实际情况酌情解决的政策，造成部分并发症患者未妥善解决医疗费进而多次进京和向市级有关部门上访。
二、节育手术并发症的鉴定及管理
近几年来，在县委、县府的高度重视下，计生部门对全县已施行节（绝）育手术的患者进行调查摸底，对施行节（绝）育手术后身体不适的经本人申请，乡镇计生办调查，计生服务站或卫生院的医生检查鉴定确有并发症者转县级医院进行了免费检查鉴定，县级医院聘请泌尿科、妇产科、外科、内科等有经验的副主任医师、主治医师组成鉴定小组按国家计生委办公厅1990年9月12日“关于印发《节育并发症管理办法》和《节育并发症鉴定办法》的通知（计生厅字〔1990〕172号）”，从2004年起至2007年共检查鉴定5976人，其中男性4722人，女性1254人，对县级条件受限和不能作结论的转市计生研究院司法鉴定所检查鉴定，属节育手术并发症383人，占受检人数6.4%，其中男性并发症298人，占77.8%，女性并发症85人，占22.2%。按疾病程度上分为轻度233人，占60.8%，中度86人，占22.5%，重度或部分丧失劳动力54人，占14.1%，丧失劳动力和致残6人，占1.6%，需要手术取环4人，占1%。按疾病分类：节育器异位及变形断裂需要手术取出4人，占1%，输卵管绝育术前无生殖器炎症，术后短期内出现直接有关的急性盆腔感染，因治疗不彻底使症状、体征持续存在或病情反复发作，妇科检查和B超检查存在阳性体征有72人，占18.8%；节育术后出现下腹疼痛，经盆腔静脉造影证实为盆腔淤血症1人，占0.26%；人流不全经子宫吸刮术后出现周期性下腹疼痛、子宫探查造影和宫腔镜检查证实宫腔粘连有4人，占1%；人流术子宫穿孔和多处肠管损伤、修补造漏现肠粘连1人，占0.26%；输卵管绝育术前神经正常，节育术后出现恐惧等精神疾病经三峡中心医院、万州精神病医院诊断为歇斯底里（转换型）多次住院治疗3人，占0.8%；输卵管绝育腹部切口疝1人，占0.26%；输精管绝育后自诉结扎处疼痛，经检查有明显压痛之单（双）侧痛性结节144人，占37.6%；输精管绝育后单（双）侧附睾瘀积150人，占39.2%；输精管绝育后单（双）侧萎缩3人，占0.8%。
根据病情不同分别提出治疗方案到指定医疗机构治疗，治疗经费按轻度、中度、重度每月县补助医药费40元、50元、80元实行承包给并发症患者，超支不补，节余留用的办法，县计生委每年从财政补助的事业费中解决20余万元拨付给乡镇计生办发放给并发症患者。对家庭特别困难由乡镇村（居）委会给予重点帮扶。如新民镇毕某，镇政府出台文件每年解决帮扶资金1000多元，民政社会救济600元，帮助发展种养殖业，镇计生办每年解决1000多元家庭生活补助，2007年县计生委特殊补助1400元，镇政府将男方按复员军人解决定期定量补助。
三、存在的问题
这批并发症大多数是在1973—1993年期间采用“一安、二扎、三引刮”的行政措施，每年层层下任务必须完成，年终考核奖惩，大部分是乡镇施行的手术，由于当时的基本医疗条件和实施手术人员的技术水平等诸多因素，一部分从绝育手术后就出现并发症基本丧失重体力劳动和正常的家庭生活，如大树镇青连村龚某绝育术损伤了双侧输精管动脉血管，现双侧萎缩不能扪及，造成家庭夫妻感情不和致使夫妻长期分离。部分手术后长期炎症、疼痛，这些人年龄大部分都在40—70岁之间，手术后的并发症状况日益严重地显现出来。如公平镇桃李村谈某，竹元镇高治村的吴某人流术造成子宫穿孔、肠管膀胱多处损伤，修补造漏，当时在县人民医院住院半年之久，后在县计生指导站住院治疗半年，现留下长期肠粘连，严重时出现肠梗阻，住院治疗医药费用全部由计生事业费中报销。镇、村每年解决帮扶资金1000多元帮助发展生产，解决家庭的实际困难；新民镇中岭村毕某，竹元镇小塔村张某施行输卵管绝育术后患歇斯底里（转换型），每年都要住精神病院治疗，昂贵的医药费给家庭经济带来沉重负担，加之家庭生活十分困难，国家补助的医药费和救济又十分有限，这部分并发症是计划生育工作的牺牲者，也是计划生育工作带来的一群弱势群体。
四、几点建议
笔者为计划生育作出贡献的弱势群体提出以下几点建议：
（一）各级党委、政府对计划生育并发症要予以高度重视,各级各部门要密切配合，建立健全计划生育并发症患者及家庭救助机制和长效工作机制，切实解决这批人员的医药费和家庭的实际困难，使之让其感受党和政府的温暖和扶助，让他们真正感受到实行计划生育光荣，不吃亏、不后悔，年轻实行计划生育，年老有社会扶助。
1.对农村并发症患者参加农村新型合作医疗每年个人缴纳部分（10元钱）列入地方财政统筹解决，治疗并发症开支的医药费据实报销。
2.建立计划生育养老保障制度，对绝育并发症患者目前国内无特殊治疗措施的如“痛性结节”、“附睾瘀积”等年老生活不能自理的，国家在生活等方面给予扶助，扶助金按人打卡发放。
3.对现有的并发症患者列入低保对象，享受党和政府的关怀。如白帝镇2007年已解决并发症11户家庭中的48人享受低保待遇。
4.对城镇机关，企事业单位职工和已退休、退职的职工的计划生育并发症的治疗医药费应列入职工医保范畴予以解决，医药费据实报销，有关部门应出台文件，职能部门予以执行。
5.积极探索并发症的根治，如输精管绝育术后的痛性结节，附睾瘀积，患者本人要求吻合的可考虑施行输精管吻合术，尽量减少他们的痛苦。
（二）认真落实现行的生育政策，搞好计划生育全程优质服务和知情选择，尽力杜绝新的计划生育并发症发生，开展节育手术保险制度，解决受术者的后顾之忧。
**计生协会共有会员26598人（其中流动人口会员175人），占总人口2%，其中男会员16215人，女会员10383人；共有会员小组2460个；会员联系户10138户。
二、工作总结：
上半年，**计生协会在省、**计生协会的指导下，在市卫生和计划生育局领导的支持下，积极组织会员开展各种活动，取得了良好较好的成绩：主要为：
1、认真抓好落实好镇、村计划生育协会理事会组织机构建设，对各镇（街道）、村（居）计生协会机构数量、会员数、会长、副会长、秘书长等如出现变动进行了及时更新。
2、认真开展元旦春节走访慰问活动，共慰问20户计生家庭，共发放慰问金和慰问品共计10000元。
3、认真做好“计划生育家庭意外伤害保险”工作。为全市独生子女家庭、纯二女户家庭、下岗和失业人员独生子女家庭、计划生育工作人员购买保险。
4、认真组织开展好“5.29”活动，集中统一在茂名高州市区开展卫生计生宣传、咨询、送医送药等大型系列宣传服务活动。
下半年工作计划
本文就以高校医院为依托开展高校居家养老人群医疗服务的优势、服务形式、内容、人员等方而作了些探讨。高校医院对高校社区居家养老人群开展医疗服务的优势
首先，随着新医改的深入，高校医院积极发展社区卫生服务已成必然选择，为高校社区居家养老人群提供医疗服务，是拓展医院业务，促进医院发展，更是高校医院的职责所在。其次，因为高校医院就近、方便及专业性，长期为高校老年教职工及社区老年居民提供医疗服务，有利于培养良好的医患关系，方便全面掌握老年人的健康状况，特别近些年国家重点针对基层医务人员的业务培训极大地提高了高校医院医务人员的全科意识和综合服务能力。此外，高校医院隶属于高校管理，能同时得到卫生部门和高校政策、资金、人员等的各种支持，如高校强大的教学科研力量及设施，有的高校还设医学、心理学、社会工作专业，健伞的基层组织机构，如工会、离退休工作处、学生会等，将为校医院管理、开展志愿者和社工作、全科医护人才培养等提供支持。因此，高校医院开展高校社区居家养老人群医疗服务优势可谓得天独厚。高校居家养老人群医疗服务模式思考
2020年本辖区的管理工作计划如下：
一、一年工作计划：
制定一年工作计划，明确一年的工作任务与目标。根据上级的指示精神和本辖区的现实情况，确定工作方针、工作任务、工作要求，再据此确定工作的具体办法和措施，确定工作具体步骤。根据工作中可能出现的偏差、缺点、障碍、困难，制订预定克服的办法和措施，以免发生问题时，工作陷于被动。在实践中进一步修订、补充和完善计划。
二、排查工作
每年一次排查严重精神障碍患者，并常态化排查工作。及时发现新患者，及时与镇、区慢病、派出所联系，并及时更新患者信息。收集没有明确严重精神障碍患者诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到上级专科医院诊断治疗的同时，上报区精神病防治专业机构。
三、新发现患者的档案建立和录入
及时为每一名新发现患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
四、接受家属咨询工作及宣传工作
每年两次对家属进行教育培训严重精神障碍方面的知识及政策。鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。
每年四次宣传重精方面的相关知识。进一步加强精神卫生知识的宣传，以多种形式开展健康教育，积极普及《精神卫生法》等法律知识。
五、随访工作
对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，其中面对面随访2次，病情严重者应每月随访一次。每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。
六、健康指导工作
作为严重精神障碍患者的家庭成员，应该掌握一些对患者的护理知识，这样才会帮助患者早日摆脱疾病所带来的困扰。每季度随访患者时指导家属和病人正确认识坚持服药的重要性。定时定量服药，不擅自停药和减药。
七、免费体检工作
为确保严重精神障碍患者管理项目顺利开展，逐步建立综合防控措施，为严重精神障碍患者提供健康干预，有效降低危险行为，提高严重精神障碍患者与其家庭的生活质量，结合实际，制定免费体检工作计划。
出于保护患者的隐私同时为缓解我辖区严重精神障碍患者体检时的排除心理以及紧张感，我院借助老年人体检工作一同进行，体检主要分一般状况，生活方式，一般查体，各脏器功能。以及重要的辅助检查。
因每年上半年老年体检量多，检验科室工作量超负荷，加上重精患者的病情多变性，重精患者的体检集中在患者量少的下半年进行，如有特殊情况上半年也可以做体检。
八、评估工作
每季度为管理的严重精神障碍患者做病情评估，防止患者发生伤人毁物事情发生。严重精神障碍患者在纳入管理的时候，由区级及以上专业医疗机构进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为确定严重精神障碍的患者建立健康档案，并做危险性评级。评级共分五级，对三级以上的患者会同镇派出所及村居干部进行重点管理，监督其及时服药、必要时住院治疗。
九、家庭医生签约
认真学习上级主管部门的各项政策，进一步加强精神卫生知识的宣传，以多种形式开展健康教育，积极普及《精神卫生法》等法律知识。认真执行家庭医生职责，为有需求的签约服务对象提供各项服务。开展居民的健康管理工作，运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗，为签约居民建立健康档案，按规范进行动态管理，执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度，为有需求的签约服务对象提供与上级医院的双向转诊、专家预约和专家会诊服务。
十、组织管理工作
按上级要求制定工作计划、排查计划、宣传教育计划等各项计划，明确卫生院严重精神障碍患者的医生、护士等工作人员职责，建立建全随访制度、排查工作制度、双向转诊制度等各项工作制度，做好严重精神障碍患者评估工作、健康指导工作、家庭医生签约，免费体检工作等管理工作。
十一、档案管理方面
所有档案一式两份，个人信息表内容及地址、电话有变化的，按要求更新。没做体检的患者应在体检通知单里写明不做体检的原因并签字放入档案里。
十二、应急处置
按上级要求成立应急处置小组，明确职责及工作流程，及时安全高效完成严重精神障碍患者管理应急处置工作。
在现场临时性应急医疗处置完毕后，卫生院医护人员应每天随访一次。连续2次随访病情稳定后可停止随访。如果现场临时性应急医疗处置未能达到预期效果，应及时与派出所联系转到精防机构精神科门诊留观或精神科紧急住院治疗。
十三、双向转诊工作
双向转诊分为上转和下转。
上转：由社区卫生服务中心及乡镇卫生院转诊至精神病专科医院。下转：由精神病专科医院转诊到乡镇卫生院及社区卫生服务中心。
转诊对象为辖区内患有严重精神障碍的常住人口。
转诊疾病种类为、1、精神分裂症2、情感性精神障碍 3、偏执性精神病4、分裂情感性精神病5、癫痫所致的精神障碍6、中度、重度、极重度精神发育迟滞以及伴有精神障碍的精神发育迟滞。
工作要求是1.坚持知情同意原则，充分尊重患者及家属的知情选择权。2.对转诊不合作的患者，应尽量争取家属的支持，必要时与街道残联、社区工作站工作人员和患者单位联系，协助转诊。3.患者表现暴力、攻击、冲动、伤人或自伤，有肇事肇祸倾向时，可联系辖区派出所协助转诊。特殊或紧急情况可与上级专科医院联系。
十四、失访、死亡患者的管理
失访、死亡患者单独管理。应在国家网里及时准确录入失访，死亡日期，死亡原因，并制作表格报至相关部门。
十五、做好保护患者隐私工作
家属要求保护隐私的，应尊重家属意见，做好保护隐私措施。
1.1孕产期保健
打工期间，47.5%的女性农民工(542人)有过妊娠经历。其中孕期检查超过5次者仅占36.9%，有22.3%没做过孕期检查。分娩花费在1000元以下占12.5%，1000～2000元占17.6%，2000～3000元占31.7%，3000～4000元占21.8%，4000元以上占16.4%;仅有43.2%的女性农民工产妇接受过医疗机构的产后访视服务。
1.2经济因素对女性农民工医疗保健服务利用的影响
参考2011年全国农村人均收入5919元的标准，将被调查女性农民工的家庭人均经济状况由低到高平均划分为3个档次，依次为:贫困户(＜4000元•年－1•人－1)、一般户(4000～8000元•年－1•人－1)、富裕户(＞8000元•年－1•人－1)。以到正规医院就诊、孕期检查、住院分娩等指标反映医疗服务利用，并着重研究家庭经济条件和医疗保险的差异对利用医疗保健服务的影响。
1.2.1经济状况与就诊方式
见表1。随着家庭人均收入由低到高，选择到正规医院就诊的比例上升，不治疗的比例依次下降(P＜0.01)。社区医疗机构是3个经济水平组首选的就诊机构，大多数女性农民工希望社区医疗机构能提高门诊服务水平和服务质量，以进一步方便就医。
1.2.2经济状况与孕期检查
见表2。在打工期间有孕期检查史的542名女性农民工，按家庭经济状况由低到高排列，孕检低于5次(国家标准)分别有76.1%、52.1%和41.6%，差异有统计学意义(P＜0.01);随家庭人均收入水平的递增，孕检达到8次的比例逐渐递增。
1.2.3经济状况与住院分娩
见表3。542名打工期间有生育经历的女性农民工，贫困户和一般收入水平户排在第1位的是回户籍所在地分娩，富裕户排在第1位的是选择打工地医院分娩，随家庭人均收入水平的递增，私人接生的比例依次下降(P＜0.01)。
2讨论
卫生服务的实际利用必须具备两个方面的条件，即消费者有获得卫生服务的愿望和需求，同时还要有支付能力，理论上讲每个人受到疾病因素影响时，均需要获得相应的卫生服务以保障健康。而在实际生活中当人们遭遇疾病时，有的人会利用卫生服务，也有的人未获取所需要的卫生服务，或者获得的卫生服务不能满足其健康的需要。需求能否转化为利用，与个体收入水平、家庭经济状况、职业以及卫生服务机构的设置和服务质量等多种因素有关。
2.1女性农民工流动性较强，工作和生活环境较差，有较大的医疗服务需求
由于经济收入低，生活条件简陋，提供的集体宿舍居住条件差，大多存在卫生设施不完善等问题，很容易患上妇科疾病。女性农民工的工作环境也较差，工作时间长，生活缺乏规律，长期处于慢性疲劳状态。该次调查显示，其两周患病率高于全国平均水平，慢性病患病率略低于全国平均水平，可能是调查对象年龄较轻、还未到慢性病高峰年龄段的缘故，但慢性病的经济负担已出现较重的征象。另外，女性农民工部分收入要向在农村的家庭转移，易忽略自身的医疗服务需求，从而导致小病变成大病。建议政府要求用工单位要重视女性农民工医疗服务问题，在企业内可以设立管理外来务工人员医疗服务的部门。
2.2女性农民工医疗服务利用率较低，存在自身意识缺乏和政府职能缺位问题
有近四成的患者采取自己买药或不治疗，分析原因，女性农民工认为自己还年轻、身体好，得点小病无所谓。通过对女性农民工的妇科检查和孕产期接受医疗保健服务的调查发现，有接近半数的女性农民工没有能享受到免费的妇科检查服务。妊娠期能进行5次孕期检查的比例不足40%，接受过医疗机构提供的产后访视服务也未达到半数。她们的生殖健康知识也缺乏，认为没必要、孕期检查手续繁琐和不知道需孕期检查者超过70%。也反映出女性农民工的计划生育工作成为死角，许多孕产妇得不到规范的产前咨询和检查，孕产期医疗保健的宣传和服务在便捷性和广泛性上还需加强。通过对女性农民工“您最希望通过什么渠道得到避孕知识服务”的调查，排在第1位的是计划生育部门，表明女性农民工其实很希望得到正规部门的服务。各级计划生育和医疗机构要按照国家规定，定期为女性农民工提供妇检、孕产期检查和产后访视等服务。
2.3家庭经济收入水平是影响女性农民工利用医疗服务的主要因素
既往对于医疗消费的研究多基于Grossman的健康需求理论，从个人需求角度出发把健康作为人力资本的一部分进行研究，并认为受教育水平、收入水平等影响了医疗服务利用〔3，4〕。该文认为个人是家庭的一员，其消费行为受家庭因素以及家庭其他成员的影响，特别是在发展中国家或者一些东方国家家庭观念比较重，家庭特征影响其医疗保健行为和意愿〔5〕，以家庭作为医疗消费研究指标可能更有现实意义。其他学者的研究也证实〔6，7〕，女性农民工家庭经济收入状况会影响到她们的卫生服务需求和利用水平。该研究发现，富裕户的女性农民工比贫困户和一般户在就诊方式上会选择医疗条件更好的医院，在分娩地的选择上更倾向于在打工地城市医院，可以获得到较好的医疗服务，且能主动参与孕期检查服务和产后访视服务。对于经济收入较低的女性农民工群体，有3成的调查对象认为孕期检查费用较贵，贫困户孕期检查比例最低，大部分回农村生孩子，说明女性农民工医疗服务有较强的需求，但转变为利用受经济状况的制约。在短期内还难以提高她们经济收入的情况下，建议要设立和完善适合流动人口特点的医疗保障制度，提高医疗保障水平，提高她们医疗服务的支付能力。我国现有的医疗保障体系没有专门针对流动人口设置的医疗保险制度，用人单位不签订劳动合同或者签订“霸王合同”的现象比较普遍，不给农民工以任何保障的行为比比皆是。有学者调查发现〔8，9〕，在个体私营企业中，女性农民工的生育保险参保率很低，几乎接近于零。女性农民工短期在城镇生活，到婚育年龄返回农村，保费无法续接，参保意愿就低。建议在制订医疗保险方案过程中，缴费基数、筹资比例、缴费年限、保障程度、保障范围和账户运作等方面需考虑女性农民工的就业特点和自身特征。另外，应建立全国范围的医疗保障信息平台〔10，11〕，实现各级医疗保险信息库的联网，进行有效的信息交换，为流动的就业者提供参保服务，简化参保登记、缴费、转移、接续、报销等服务的程序。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.539
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0365-01
精神障碍患者是社会中的弱势群体，一些患者客观上存在对自身和他人的危险性，因多数精神障碍患者得不到有效治疗，且在治疗上有一定的难度，导致社会功能残疾比例较高，使他们给社会和家庭及本人带来极其严重的危害和负担。康复是综合协调地应用各种措施，最大限度地恢复精神疾患的身体，心理，重返社会。为此我们开展社区精神疾病流行病学调查工作，在调查的基础上，采取防治，康复措施。
1流行病学调查资料与方法
1.1调查对象。塘栖街道所有常住户籍居民。
1.2调查方法。杭州市第七人民医院的医生和塘栖街道社区卫生服务中心的精防生组成，采用CCMD-3诊断标准，对在册的重性神疾病患者进行调查。
1.3资料处理。所得资料由精防医生填入全国精神疾病防治康复工作统一表，进行统计分析。
2结果与分析
2.1患病率：按全国残联规定的重性精神疾病患病率6.0‰，略高于全国流调的平均患病率。
2.2性别、年龄患病率：男、女性别在患病率上无显著差异，按年龄分组，≥60岁的老年人患病率均在10%以上，而
2.3各类精神疾病的构成比（表2）。精神分裂症患病率最高，占各类精神疾病总数69%，又是精神疾病中最为严重，其患病率和复发率最高，这部分患者又大部分时间在社区，所以社区防治至关重要。
大多数精神疾病，都需要长期服药，从调查发现，患者的服药率仅29%，其原因估计与患者的家庭经济相关，家庭月收入
3社区防治康复措施
社会化的工作体系，建立三级网络管理，按照全国精神疾病防治康复工作的任务要求，内容和方法组织实施，有效管理精神疾病患者，保障患者的治疗效果及康复。
3.1建立健全的三级网络管理。我区已经建立了社区精防工作的三级网络机构，并对精神疾病患者进行分级管理。对所有的患者进行危险性评估，按照病情的严重及危险性评估，分四级管理。
一级管理：医疗计划为主，每半月随访一次。
二级管理：从医疗计划开始，逐步增加生活职业能力康复，每月随访一次。
三级管理：执行医疗计划，制定针对性的生活职业能力康复计划，每两个月随访一次。
四级管理，半年随访一次。
3.2积极谋求各级政府部门对精神疾患的重视与防治工作的支持，做好社区患者的定期随访工作，使患者能够接受及时而又针对性的医疗指导和服务。
3.3动员家庭成员支持与参与精神障碍患者的康复活动。定期对家属们进行精神疾病本质、如何正确对待病人、减少疾病复发等基础理论教育，建立各种康复场所，对患者进行康复训练，同时进行健康教育和疾病咨询，使患者早日恢复家庭生活和社会功能。三年来，实践证明，实施精神疾病的社区随访和康复，能使社区精神疾病患者得到有效、经济、方便、综合、连续服务，也是精神疾病防治的方向。
普及和巩固义务教育。农村义务教育经费保障机制改革全面推进。从2007年春季学期开始，在全国范围内实施了对农村义务教育阶段学生全部免除学杂费，并为贫困家庭学生提供免费教科书、补助寄宿生生活费。上半年中央财政专项资金120.5亿元已经下拨，改革惠及近1.5亿农村中小学生。新机制实施后，初步建立了农村义务教育经费保障体系，切实减轻了农民教育负担，辍学学生重返校园，小学毕业生升学率达到历史最高。同时，加强农民工子女入学及留守儿童教育，贯彻新修订的《义务教育法》，强化政府责任，落实农民工子女进入城市公办学校就学政策，减轻了农民工的负担。
加快发展中等职业教育。坚持以就业为导向，建立行业、企业、学校共同参与的机制，推行工学结合、校企合作的培养模式。扩大职业教育的培养规模，特别是办好面向农村的中等职业学校，通过加强县级职教中心和为困难家庭学生提供补助，为更多的农民子弟提供初中后的教育机会和就业能力。今年中等职业教育招生总规模比2006年增加50万人。同时，中央投资19亿元，推进职业教育实训基地、示范性高等职业学校、中等职业学校和县职教中心建设，提高职业教育基础能力。
健全助学政策体系，完善国家奖学金、助学金制度，促进教育公平。建立中等职业学校国家助学金制度，在高等教育阶段建立“奖、贷、助、补、减”有机结合的高校家庭经济困难学生资助政策体系。从今年秋季起，教育部直属师范大学计划招收免费师范生1.2万人，实行定向招生，加强农村中小学师资队伍建设。
二、不断完善城乡医疗保障体系，努力缓解群众看病难、看病贵问题
加强农村卫生。今年国家安排27亿元专项建设资金，继续实施农村卫生服务体系建设，健全县、乡、村三级农村卫生服务网络，改善农村基本卫生服务条件。
加快发展城市社区卫生。各地积极调整城市现有卫生资源，加快城市社区卫生服务网络建设。截至目前，全国98%的地级以上城市、93%的市辖区和一半以上的县级市都不同程度地开展了社区卫生服务工作。以社区卫生为基础的新型城市卫生服务体系框架逐步形成，同时积极探索建立社区卫生运行机制和服务模式，城乡基层卫生机构服务量明显增加。
启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点。试点覆盖范围主要是城镇中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，人均筹资水平不低于80元，政府每年按不低于人均40元给予补助。进一步完善城乡医疗救助制度，在全国所有含农业人口的县（市、区、旗）初步建立了农村医疗救助制度，城市医疗救助试点发展到占全国县（市、区、旗）总数的65%。
加强公共卫生。建立公共卫生机构与医疗机构、农村和城市社区卫生机构的合作机制，完善城乡公共卫生安全网。加强重大传染病防治工作，扩大国家免疫规划范围，将甲肝、流脑等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划，我国已成为国际上通过计划免疫防治疾病种类最多的国家。
加强医药监管。各地加强医院质量监管，推行临床诊疗规范，加强医药价格管理，医药费用过快上涨的势头得到遏制。国家正在组织研究深化医药卫生体制改革方案，将在广泛听取各方面意见的基础上，探索建立符合国情的医药卫生体制。
三、加快发展文化旅游事业，丰富人民精神文化生活
加强公共文化服务体系建设。启动乡镇综合文化站建设试点，实施全国文化信息资源共享工程和“农民书屋”工程，整合基层公共文化资源。广播影视事业加快发展，已基本建立起以县为中心、乡镇为基础、面向农民的农村广播电视公共服务体系。重大公共文化工程建设进展顺利。
加快文化产业发展。新兴文化产业发展较快，从业人员已是传统文化产业的两倍，文化企业自主创新能力提高，文化产品“走出去”初见成效。广播影视产业繁荣发展，全国有线数字电视用户超过1300万户。
四、加强计划生育工作，加大社会救助力度
一、认真学习，深入讨论，科学制定目标任务
年初，局领导班子带领全局干部职工深入学习了党的十精神以及中央、省市重要会议精神，结合实际工作，科学的制定了全年目标任务。5月份以来，县委开展了解放思想大讨论活动，我局以此次活动为契机，又对上半年各项任务目标完成情况进行了讨论研究，总结成绩，查找不足，并对下半年任务目标进行了修订，使各项目标任务更加切合实际，便于操作。
二、上半年工作开展情况总结
1、低生育水平持续稳定。截至5月底，全县总人口__万人，已婚育龄妇女__人。__年10月以来，全县出生人口__人，人口出生率6.59‰，出生政策符合率89.10%，人口自然增长率3.22‰，现孕__人，综合出生现孕情况，能够圆满完成市下达的年度人口责任目标。（今年市下达的指标为人口出生率控制在__‰，出生政策符合率为85%以上）到目前，共调查解剖81个村，占全县总村数的45%，调查总人口__人，占全县总人口的29.28%。
2、后进转化工作稳步推进。3月份，县委、县政府办公室下发通知，对__年确定的1个后进乡，10个后进村实行县级领导分包责任制。目前，后进转化工作正在稳步进行中。
3、打击“两非”行为，综合治理出生人口性别比。截至6月底，根据县卫生局人口出生数据动态监测显示，我县出生人口性别比为__，呈平稳下降趋势。一是深入开展关爱女孩活动。一方面是大力宣传。印制致全县女孩家庭女孩父母的一封信和致领导干部的一封信共6000份，开展集中宣传活动两次（大世界门口一次，三月三板桥庙会一次）群发2万条打击“两非”的短信，畅通举报途径，对违法鉴定胎儿性别的一经查实严厉打击。二是加强引产审批，今年以来为52名符合条件的对象进行了审批，对不符合条件的引产对象讲明政策，进行追踪监测。三是大力查处“两非”案件行为。今年以来，共查处“两非”案件4起。3月份，计生局联合卫生局开展执法活动，查处介绍及利用B超进行非法性别鉴定案件两起。6月份，卫生局对各公私医院、私人诊所进行了执法检查，查处非法销售使用终止妊娠药品案件两起（玛丽妇科、协和医院），没收药品若干，分别处以8000元、5000元罚款。
4、奖励扶助政策严格落实。一是奖扶及特扶对象资格确认工作4月底前已全部完成。二是农村独生子女中、高考加分审批工作于5月底全部完成，涉及102名中考生，121名高考生。三是对76名申请独生子女父母退休3000元一次性奖励的对象资格审查已完毕。四是对5户独生子女死亡家庭，4户独生子女伤残家庭进行了一次性救助，发放救助金10万元；重大节日慰问计生贫困家庭50余户，发放慰问金7000元；7.11世界人口日期间组织60周岁计生老人100名到河北大学附属医院进行健康体检。
5、坚持依法行政，严格落地再生育审批和计划生育审核制度。一是依法征收社会抚养费。进一步规范征收程序，严格征收标准，落实征收“四在县”工作制度，__年10月至3月底，共立案__例，申请法院强制执行32例。上半年，计生局 联合县纪委加大党员干部、公职人员违纪超生清理，查处违纪超生案件16例，有效震慑了公职人员违法生育行为。二是严格落实再生育审批和计生审核制度。截至5月底，全县再生育审批175例，审批合格率100%。计生审核方面，单位评优评先审核107个，否决2个；个人评优评先审核168人，全部通过审核。
6、免费孕前优生健康检查工作稳步推进。上半年，我们通过加大宣传力度，改善服务环境，提升服务水平，为635对待孕夫妻进行了免费孕前优生健康检查服务，完成全年任务的25.5%。
7、常规工作扎实开展。上半年，我局组织各类集中宣传活动10余次，发放宣传资料3000多份，群发各类宣传短信6万条。利用节假日，组织计生服务志愿者上门开展慰问活动20余次。大力实施关爱计生老人职员服务行动，4月份开展亲情关爱行动以来，确定计生困难家庭帮扶对象39人，建立了帮扶档案，*月9日至10日，组织百名计生老人到河北大学附属医院体检中心进行免费体检，并进一步巩固和加强了计生老人幸福院建设。计生局对乡包村干部、村计生专干、小组长开展政策、业务知识培训2次。大力实施农村已婚育龄妇女生殖健康检查免费服务“民心工程”，截至目前，全县已为36555名农村已婚育龄妇女开展了生殖健康免费服务，占全年服务总数的60.35%。认真开展季普查服务工作，去年四季度和今年前两个季度为农村已婚育龄妇女开展季普查服务率分别为90.5%、93.2%、90.1%，全县大部分育龄妇女都能及时上站接受检查服务。上半年全县计生领域没有出现群体访和越级访等恶性案件，工作保持稳定。
三、下半年工作谋划
上半年，在县委、县政府的正确领导下和上级人口计生部门的精心指导下，各项工作取得了显著成效，但也存在一些问题和不足，需要认真研究，妥善解决。为此，我们决定下半年重点做好以下几项工作。
1、继续解放思想，加强政治理论学习和政策法规、业务知识学习，不断提高工作能力。不断创新思想观念和工作方法，提高机关工作效率，为百姓办好事、办实事。
2、根据上半年各项工作开展情况和任务目标完成情况，对照检查，找准问题原因和不足之处，采取有效措施，进一步整改。
3、在国务院机构改革过程中，按照中央要求，继续坚持计划生育基本国策不动摇，严格执行各项计生政策，法律法规，严查违法生育行为，向社会传递出计生工作没有放松的信号。
4、继续保持低生育水平的稳定，严格控制人口指标，加大调查解剖力度，力争年内完成调查解剖全县80%的村。加大违法生育案件查处力度，扩大社会抚养费征收面，提高结案率。
5、做好计划生育奖扶资金的发放工作。
6、继续做好人口计生统计调查、宣传教育、药具发放、稳定、流动人口服务管理、技术服务等基础性工作。
实证分析
[中图分类号]c913.6 [文献标识码]A [文章编号]0447-662X(2011)05-0182-04
目前，老年人口比例正不断增大，养老需求日益旺盛，其社会保障问题成为政府和社会各界关注的焦点。与此同时，计划生育老年人口是与中国计划生育政策密切相关的一类特殊群体，这一群体由于其家庭结构的特殊性，导致他们的生活保障状况也引起了关注。根据老年人口的共性问题，同时思考如何满足计划生育老年人的特殊需求，制定一系列老年社会保障政策措施予以推进。本文基于西安市城乡老年人家庭的实证调查，经过对比和因素分析，深入分析了老年人口的养老保障及其需求评估，为建构老年人兼顾计划生育老年人的老年社会保障制度提供参考依据。
一、老年人生活状况
本文的数据来源于西安市不同类型的城市社区和农村行政村，具有相当的代表性。调查对象为老年人，调查人数为874人。其中城市占64.0％，农村占21.3％，城中村占14.8％；男性占43.1％，女性占56.9％；低龄老人(60岁以下)占20.9％，中低龄老人(60-69岁)占33.3％，中高龄老人(70-79岁)占37.6％，高龄老人(80岁以上)占8.2％。依据调查问卷的数据统计，按照老年人基本生活状况，即主要包括生活保障(经济供养和养老储备)、日常照料和精神慰藉等几个方面进行分析。
1.经济供养状况
实际上，老年人的生活保障可以从他们的经济供养和养老储备情况来反映。调查数据显示，靠“退休金收入”的老年人比例最多，占41.8％；靠“子女接济”的老年人占39.3％；靠“工作或劳动收入”的老年人占18.2％；靠“配偶收入”的老年人占11.0％；靠“储蓄、房租、理财性收入”的占4.3％。可见，老年的经济供养情况并不乐观，自己有经济收入的老年人占六成，依靠“配偶收入”又依靠“子女接济”的仅有四成，靠“储蓄、房租及理财性收入”的较少。城乡差异明显，这是由于收入来源不同造成的，即城市老年人主要靠退休金收入和子女接济，而农村老年人主要靠子女接济和劳动收入。
计划生育老年人的经济供养与众不同。由于计划生育家庭人口少，经济来源就少，靠“工作或劳动收入”和“子女接济”的显然低于非计划生育家庭。数据显示，计划生育家庭依靠“工作或劳动收入”的比非计划生育家庭低0.1个百分点；依靠“子女接济”比非计划生育家庭低12.1个百分点。
2.养老储备状况
老年人目前拥有的养老储备，根据调查数据，拥有“自己住房”的老年人占80.2％，位居榜首；其次是“医疗保险”和“国家养老保险”，分别占45.8％和23.4％；拥有“商业化养老保险”和“专用养老储蓄”的较少，分别占3.1％和1.9％。可见目前老年人的养老储备主要集中在住房、医疗保险和养老保险。
计划生育优惠政策的有效实施，使计划生育家庭养老保障被推到了新的层次。数据反映，计划生育家庭老年人享受“国家养老保险”的比例明显高于非计划生育家庭5.9个百分点，充分显示了计划生育政策优越性。而在“住房”、“专用养老储蓄”等方面的养老储备状况不如非计划生育户，表现出计划生育户养老储备的某些不足。
3.生活照料状况
关于日常生活照料状况，从整体上看，42.8％的老年人是“自己照顾自己”，44.1％的老年人是“配偶照顾”，46.2％的老年人是“家人、子女照顾”；由“亲戚”、“邻居”和“保姆照顾”的老年人一共占3.5％；有2.1％的老年人得到了“社区人员照顾”。而计划生育老年人依靠“自己照顾自己”的比例高于非计划生育户12.1个百分点，依靠“子女照顾”的比例低于非计划生育户5.5个百分点，差异明显。
随着家庭结构日益小型化和核心化，“4-2-1”家庭结构持续增多，独生子女无力无暇照顾老年父母，矛盾越发凸显，越来越多的独生子女老年人不得不面对生活无人照料的困局出现。调查中老人普遍反映：“现在都是一个孩子，老了指望不上”。尤其是“空巢”老年人体弱多病，生活照料更无依靠。采访中遇到这样一位独生子女的母亲，她述说时眼神中带着忧伤、渴求：“我的老伴去世了，在他病重住院期间，我和女儿轮流照顾，但仍是人手不够，照顾不过来，我因劳累过度也病倒了。现在我一个人独居，身体也不好，女儿也时常来看我，但我总不愿意连累女儿，她的生活工作也很忙，我也感到很无奈、无助。”这段话反映出独生子女老年人在生活照料方面正面临着不少困扰。
高龄老人的养老问题最为突出，生活状况更为惨淡，正象一位村民描述的：“一般最困难的是80岁以上的老人，几代人生活，儿子还要养儿子，对老人照料的少，到了儿子大了，有孙子的时候，儿子可以多关心父母了，这时候老人就去世的多了，享受不到了。”
4.精神慰藉情况
当老年人感到生活寂寞或遇到烦心事时，会寻找诉说对象，调节心态，从而得到精神慰藉。从调查数据可以看出，大多数老年人在感到生活寂寞或遇到烦心事时，都习惯于向自己“家人、子女”及“配偶”诉说。而计划生育老年人在遇到烦心事时与“家人、子女”诉说的比例明显低于非计划生育老年人5.7个百分点；而与“亲戚”、“邻居”和“社区人员”诉说的比例，则高于非计划生育老年人8.1个百分点。说明计划生育家庭的老年人由于家庭空虚，精神慰藉更希望求助社会帮助。
调查发现，计划生育家庭很容易变为“空巢”家庭。当孩子长大成家立业后，大多数与父母分开居住，因此，父母老年后不得不面临生活孤独、精神空虚的尴尬境况，以致父母精神填补的问题日益突出。我们不妨再回顾一下前面那位独生女母亲的话语：“我女儿对我很孝顺，时常来看我，但她工作也很忙，我不愿意连累她，可有时又很孤独无奈，总是处在矛盾心理困惑中，总感到生活无味，度日如年。我有一个朋友，也是孤独一人，住在养老院，我每次去看她，都很伤感，平日没人来看她，只有我去了，她才感到一丝欣慰。我们俩是同命相怜啊!”这段话衬托出获得“精神慰藉”对于独生子女老年人是多么重要。特别是独生子女发生意外伤亡，父母失去唯一的家庭支持和精神支柱，更易陷入养老的困境。
二、老年人社会保障需求评估
老年社会保障作为社会保障系统中的一项重要
内容，是指对退出劳动领域或无劳动能力的老年人实行的社会保护和社会救济措施，其架构应当包括老年社会养老保险、老年医疗健康保障、老年社会救助、老年社会福利、社区老年服务体系等，其中老年社会养老保险是其核心。从老年人包括计划生育老年人的社会保障需求调查数据出发，得出一个评估结果，为提出相应对策建议提供了合理依据。
1.养老意愿的差异分析
调查数据显示，老年人在选择养老方式上，选择“家庭养老”方式的比例最大，达到54.3％；其次为“自我养老”，比例为36.3％；第三为“社区养老”和“养老院养老”，比例分别为11.6％和10.6％；选择“土地养老”的比例最小，仅为4.8％。而计划生育老年人更多倾向于“自己养老”、“社区养老”和“养老院养老”，比例分别高于非计划生育户0.8、5.0和11.1个百分点；选择“家庭养老”的计划生育老年人比例则低于非计划生育户15.5个百分点，表现出明显差异。反映了计划生育老年人由于其家庭养老功能的弱化而作出了与非计划生育户不同的选择。
2.心中的牵挂和面临的主要困难
了解老年人心中牵挂的问题和面临的主要困难，是政府实施民生工程的出发点和落脚点。单个老年人的牵挂和困难，可能反映的是某个个体的具体问题。如果说许多老年人的牵挂和困难集中到了某个问题或事件上，说明那个问题就是带有共性的社会问题。
调查结果表明，老年人目前心中的牵挂和面临的主要困难有：医疗保健方面的问题占居首位，包括“看病难看病贵”(占59.2％)、“体弱多病”(占22.0％)、“无医疗保障”(占21.7％)等；反映经济方面的困难位居第二，包括“经济收入少”(占35.5％)、“无养老保险”(占30.6％)、“没有生活来源”(占29.6％)等；反映精神心理方面的压力居于第三，包括“担心物价上涨”(占33.6％)、“担心子女的前途”(占16.1％)、“子女不在身边”(占14.1％)、“文化生活缺乏”(占5.5％)、“心理比较孤独”(占5.1％)、“家庭关系不融洽”(占1.2％)等；生活方面遇到的困难有“不能劳动或工作”(占17.0％)、“没人照顾”(占5.4％)、“家务活重”(占2.2％)、“居住条件差”(占9.7％)、“交通不方便”(占7.1％)等。总之，医疗保健和经济收入是老年人最为牵挂的两件事情，这当然应该成为政府保障政策设计中的重点议题。
值得注意的是，医疗负担是老年人不堪承受的重负，“看病难看病贵”排在了首位。人到老年，随着年龄的递增，体质日趋衰退，健康状况也日益下降，使得患病率和就医率日益增加，因此，老年人在医疗保障方面的需求要比中青年人强烈得多。由于疾病，突发性事故，先天或后天性残疾等因素的存在，导致老年贫困成为不容忽视的问题。从老年人日常消费支出可以看出，其中有1／3用于看病，应该认识到医药支出已成为老年人生活的沉重负担，它也成为老年人心中最为牵挂的事情中的头一件大事。由此看来，在老年人心目中养老保障中的医保问题和吃饭问题是同等重要的。
进一步分析计划生育老年人和非计划生育老年人的差异性，可以发现，计划生育老年人在“经济收入少”、“担心物价上涨”、“看病难看病贵”、“子女不在身边”和“担心子女的前途”等经济、医疗方面的困难和对子女的牵挂比非计划生育户多，分别相差4.8、4.3、0.9、1.3和1.6个百分点；而在“不能劳动或工作”、“没生活来源”、“无养老保险”、“无医疗保障”、“体弱多病”和“交通不方便”等生活和社会保障方面的担忧和困难，计划生育户相对要少一些，分别相差1.6、1.3、2.4、2.5、2.9和1.6个百分点。这种差异反映了计划生育老年人虽然其子女少，家庭养老功能弱化，但享受到政府的计划生育优惠政策，解决了一些生活困难和养老的后顾之忧，但精神慰藉方面存在不少困惑，值得关注。
另外，计划生育家庭要比非计划生育家庭面临着更加沉重的劳动负担。计划生育家庭由于人口少，缺乏劳动力，因而在农业生产劳动、家务劳动以及平日生活购物等方面无人帮助。在农村调查时了解到，很多老年人特别是“空巢老人”、“留守老人”都是自己种地、劳动，不仅自己照顾自己，有的还要养育孙子辈，生活负担很重。采访时一位农民无奈地说：“农村人不能像城里人，家务事和农活多，都要自己干，能干动都自己干，实在干不动了，就雇人干。”表明了计划生育家庭面临着沉重的劳动负担。
3.对社会保障政策的期盼和希望
关于老年人对社会保障政策提出的期盼和希望，调查结果显示，老人们最期盼的是希望享有医疗保险，其次是解决经济生活问题。有77.2％的老年人希望“降低看病医药费”，排在首位；有53％的老年人希望“享有医疗保险”，排在第二位；有一半的老年人建议让“更多困难老人享有低保”，排在第三位；也有近一半的老年人希望“享有养老保险”，包括“农村养老保险”；有五成多的老年人希望“维护老年人权益”和“大力弘扬敬老爱老之风”；有四成多的老年人希望“加大社区上门服务”，包括“兴办老年活动娱乐场所”、“提供老年人交友平台”、“增加心理咨询服务”等；有近1／5的老年人希望“鼓励兴办养老机构”，包括“建一些高档养老院”等。
与前面关于困难的分析相对应，计划生育老年人更多希望在“多关心计划生育户老人”、“降低看病医药费”、“更多老人享有医疗保险”、“鼓励兴办养老机构”、“建一些高档养老院”、“办老年活动娱乐场所”、“加大社区上门服务”、“增加心理咨询服务”等方面表现出比非计划生育老年人更迫切的需求；而非计划生育户的老年人在“享有低保”、“享有养老保险”、“农村养老保险政策”和“大力提倡敬老爱老观念”等方面对政府提出的希望则多一些。
我们把以上这些期盼和愿望进行归类，主要集中在以下七个方面：一是医疗保障问题；二是养老保障问题，包括能够享受低保和养老保险；三是权益保障问题；四是机构养老问题；五是社区服务问题；六是精神慰藉问题；七是计生家庭关怀问题。这些问题都应作为老年社会保障体系建构中值得重点关注的领域。
