血液透析是尿毒症患者的肾代替疗法之一，我国经历了40年漫长的血液透析时间，改革开放以来，我国经济飞速发展，医保制度逐渐完善，医院不断深化改革，血液透析患者有了经济保障，血液透析事业也进入了快速发展期，与此同时血液透析的风险也随之增加，护理风险始终贯穿在操作、处置、配合抢救等各个环节和整体操作过程中，所以，护理人员应该在工作中认真分析存在问题、风险的诱因，加强防范意识，将风险降到最低，尽量做到“零风险操作”，保证患者和工作人员的安全。因此，血液透析治疗的特殊性决定了其可能发生一些护理安全问题，及时采取有力措施加以防范，可以杜绝护理安全问题的发生。现就血液透析室可能发生的护理安全问题及其防范措施进行探讨。
1 血透室护理人员工作中的风险
1.1 在血透室，护士常常要为患者进行穿刺、注射、输血、换药等操作，所以针刺伤和体液污染成为血透室职业暴露主要的问题，血源性针刺伤是护理工作中最常见最危险的职业性暴露[1]，其中危害最大的是为乙肝、丙肝、艾滋病等病人操作后护士受伤，会增大经血液传播疾病的危险性。
1.2 化学消毒剂因素：血液透析室常用的化学消毒剂有过氧乙酸、次氯酸钠、冰醋酸、甲醛、含氯消毒剂等，护理人员每天进行配比，并进行透析器及透析机消毒，长时间接触这些挥发性化学消毒剂，容易导致护理人员头痛，职业性皮炎、鼻炎、哮喘、致癌等危害，严重者怀孕期会导致流产。
1.3 心理因素方面，由于血透室可能发生意外情况，如出现凝血、漏血、低血压、溶血、肌肉痉挛等并发症，要求血透护士必须有高度集中的注意力、敏锐的观察力、和敏捷的反应能力，护士每时每刻都处于高度紧张状态，如有急诊、复杂的病人、往往加班，工作延续到十一到十二小时，体力透支，极易造成护士身心疲惫。
1.4 在透析治疗过程中，护士观察病情不仔细，巡视不及时，如：病人透析中，护士未及时观察到低血压前的先兆症状，或缺乏经验的护士，不知道低血压前兆的表现，致使低血压休克发生，病情加重，有的病人被送进抢救室进行抢救，给病人带来不必要的痛苦和经济费用。
1.5 血液透析时，透析器与管路连接处及机器监测口连接时，多达十个接头、十多个夹子和盖帽，血流速可高达250-300ml/min，如果护士在操作中接头衔接不紧密，或出现其它循环意外问题，会导致失血性休克，危及生命。
1.6 长期透析患者身体抵抗力弱，免疫力低下，在使用血管内瘘或深静脉插管时，操作技术不规范，消毒不严格，有发生感染和败血症的可能。
2 护理安全问题
2.1 血透室护士法律意识
血液透析治疗过程中会遇到很多法律问题，护士的综合素质、护士的法律意识、护士执行法律法规的能力及落实规章制度的能力都与护理安全问题有关。如透析器的复用就必须将复用的优缺点及可能引发的问题如实告知患者，并在患者及家属签署复用知情同意书后方可复用，否则一旦在复用过程中发生差错引起病人及家属投诉或纠纷，护理人员举证困难。
2.2 护士的专科操作技能及综合应急处理能力
2.2.1护士的专科操作技能
血液透析治疗需建立血液通路，根据病人的实际情况选择合适的建立通路的方法，如颈内静脉置管、动静脉内瘘、动静脉直接穿刺，而穿刺技术要求很高、难度很大，在实际操作中易给病人带来痛苦，如血肿、动脉瘤、出血及感染等。仪器设备的操作技能及机器故障的应急处理会影响病人的精神状态。
2.2.2 颈内静脉置管护理
患者置管处皮肤管口周围易发生感染，为异物刺激、渗血渗液引起。颈内静脉粗大，一旦发生血行感染，患者将有生命危险。护士更换敷料时动作不轻柔或操作不仔细都容易造成脱管。血液透析中肝素用量不当，可导致置管处出血。封管用的肝素量不够，或封管方法不正确易使导管堵塞，影响患者的治疗，重新置管既增加患者的痛苦又增加患者的经济负担。
3 防范措施
3.1 加强医疗护理法律法规学习，护士要有风险的防范意识和能力，熟悉掌握各种透析方式的原理和操作，按流程、规范操作，要有慎独精神，对工作出现的问题及时汇报、查找原因并进行整改，做到防患于未然。
3.2 加强自我防护意识，做好个人保护，操作时戴手套，防止血液、体液污染。给病人穿刺、留取血标本、拔针时等动作要敏捷、娴熟、手法得当，预防针头刺伤皮肤，复用透析器时穿好防护服、戴面罩、眼罩、手套等。
3.3加强护理管理，确保护理安全
护士长要熟悉和掌握本室的质量考评标准、各项护理管理制度，有目标、有重点的进行护理管理。对护理规章制度落实情况应定期或不定期的检查，并将检查结果及时汇总分析，发现问题进行分析、整改，并反馈，杜绝护理安全问题发生。严格按照卫生部《血液透析器复用操作规范》，加强血液透析器复用管理，严格检查签字登记管理，复用次数不能超过规定范围，已消毒和未消毒的透析器必须分开、定点放置。严格执行卫生部消毒技术规范。
3.4 熟练掌握各种预案并经常进行演练，遇到风险头脑清醒、不慌乱、冷静处理，工作中多总结经验，并讲授给年资浅的同事。
3.5 认真学习血液透析专科理论知识，努力提高操作技术水平，对技术要精益求精，特别是认真学习新知识新业务，如：绝对无肝素和相对无肝素冲洗法、血液灌流技术、三步封管技术、新瘘的穿刺与维护等。
3.6严格执行规章制度。
规章制度是护理安全的基本保证，是处理各项护理工作的标准、准则。结合血液透析室的工作特点，经常组织护士学习查对制度、消毒隔离制度、无菌操作技术规范、血液透析器复用操作规范及突发事件的应急处理预案等规章制度，使护士在工作中自觉地严格执行各项规章制度，杜绝差错事故的发生。
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0228-02
随着社会发展，医学模式转变，人们维权意识增强，对护理工作的质量要求越来越高，对透析室护士的要求则更严格。血液透析室护士长期处于高度紧张的工作环境中，常常感到身心疲惫，各种压力越来越多，现将血液透析室护士的压力原因和应急对策阐述如下：
1 血液透析室护士压力分析
1．1 超重的工作负荷。血液透析室专业护士人员相对较少，每天的工作量大，血透中病人病情变化快，容易出现高血压、低血压、心脑血管意外，失衡综合症等各种突发状况，死亡率极高。另外，血透室有许多急诊、重症患者，护士经常加班，体力透支，注意力高度集中，工作责任心强，精神长期处于超负荷和生活无规律状态，疲劳得不到有效缓解，易产生疲劳综合症，睡眠障碍等［1］。因此，超重的工作负荷不仅影响护士的身心健康，而且影响护士的工作质量和效率。
1．2 对血液透析室护士的职业技术要求过高。建立有效的血管通路是保持血液透析顺利进行的重要前提，而透析的先决条件就是穿刺术，如动静脉穿刺术，动静脉内瘘穿刺术，股静脉穿刺等，若穿刺失败或按压不正确导致瘘闭，会给患者带来极大的痛苦，甚至会影响治疗。
1．3 职业危害的压力。血液透析室是一个相对封闭的工作环境，血液透析室护士长期与患者的血液、分泌物以及各种消毒剂接触，容易引起结膜炎，眼胀痛，损伤呼吸道粘膜引起呼吸道不适等。长期与患者血液接触，一次职业暴露，如被使用过的针刺伤即可感染乙肝、丙肝、艾滋病等疾病，医务人员由于职业关系，乙型肝炎的感染率最高［2］，因此血液透析室的护理人员是易感染的高危人群，护士总会生出几分担心和压力。
1．4 设备因素。一些老的血液透析机得不到及时更换，常常在透析过程中出现问题，导致病人会争抢新的透析机，不听护士安排，给护士也增加了无形的压力。
2 相应对策
2．1 合理排班，保证充足睡眠。医院领导应充分意识到护士的工作压力对护理工作的不利影响，因此，在条件允许的情况下应按比例配给合适的护士，做好宏观调控，根据工作量，合理安排人力，实行弹性排班制度，调节弛张，保证充足睡眠，减少护士疲劳和工作负荷，从而减轻压力。
2．2 加强护士的业务学习，熟练掌握透析技术。通过讲解，操作考核，经验交流，外出学习等方式来提高护士的业务水平。熟练高超的技术不仅是提高护理质量的前提，而且起到心理护理的作用，使患者及家属产生信赖感和安全感［3］，所以，护士一定要苦练透析和各种穿刺技术等。
2．3 加强护士的自身防护。保持透析室空气流通，定时开窗通风和换气，定时消毒。护士接触患者血液，分泌物及各种消毒剂时应带口罩、手套、帽子、眼罩等。工作中井井有条，忙而不乱，严格遵守各项操作规程，针头用过后及时妥善处理，避免针刺伤。
2．4 设备安全。对一些老的经常出毛病的血液透析机应及时上报领导，及时更换和维修。护士加强责任心，经常巡视病人情况，对于透析机设备出现故障能够保证在最短时间内解决，确保透析患者顺利进行，增加患者信赖感和安全感。
作为一名透析室护士，我们会面临各种各样的无形压力和有形压力，面对压力我们要积极面对，寻找有效的情绪宣泄途径，乐观积极向上的心态，维护自身健康，以促进护理工作质量的提高，同时也为患者提供更优质的服务。
参考文献
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)01(a)-112-02
随着社会经济的高速发展和人类健康水平的不断提高,对护理工作的要求也不断提高,以患者为中心的护理已远远不能满足人们的需要,护士不仅要关心患者疾病的恢复,而且要关心患者的心理、社会问题;让患者在心理、生理、社会各方面都无压力,让患者享受充分的以人为本的全方位照顾[1]。不仅要解决患者现存的健康问题,而且要解决其潜在的健康问题,这就要求护士不仅要有丰富的理论知识和精湛的专业技术操作技能,还要善于掌握社会、人文、教育科学观,善于与不同层次的患者及家属沟通,才能完善护理工作。我中心于2008年开展整体护理工作,护理人员不仅业务技术水平不断提高,而且主动为患者全方位服务的意识不断渗透,患者及其家属满意度不断提高,现将工作中的体会介绍如下:
1资料与方法
1.1一般资料
总结了我中心2008年1月~2009年5月的150例患者,在我中心进行维持性血液透析,其中,男64例,女86例;年龄19~78岁;透析龄最短1年,最长11年;其中,原发糖尿病45例,原发性高血压56例,慢性肾小球肾炎47例,原发性多囊肾2例;文化程度:大学毕业4例,高中毕业26例,初中毕业53例,小学以下文化67例。
1.2方法
1.2.1更新观念与组织学习
更新护理观念,变被动为主动,使护士能主动为患者实行全方位的护理。组织整体护理学习,更新护士的护理观念。如何使护理效应延及透析结束后,是实施整体护理的关键。
1.2.2分组治疗
护士相对固定地分管患者,将目标锁定,提高每次透析质量,从小处着眼开启护患交流之门。有利于护士更了解患者的心身健康,更好地为患者服务。每名护士每班分管5名患者,在患者治疗中,通过与患者谈心,了解患者存在和潜在的健康问题,进一步制订护理计划,以便于实施。对个别特殊的病例、难于处理的病例,安排有经验的护士,对其加强个案护理、治疗。
1.2.3做好心理护理
维持性血透患者,由于长期受疾病的折磨和医疗费用的压力,心理障碍发生率较高[3]。为消除不良情绪,护士应主动与患者交谈,用心倾听,并解答患者提出的问题。心理舒适需求中,服务态度始终是患者首选[4-5],微笑服务,关切的眼神,温柔的话语,有利于患者保持良好的心理状态,配合治疗。另外,仪表、姿态直接影响患者情绪,各项操作熟练,轻、稳、准,都是影响患者的直接因素,使患者信任,产生安全感,能促进疾病早日康复,这也是建立良好护患关系的基础。
1.2.4实行全方位的护理
1.2.4.1改善透析环境:透析患者一般每周在透析室治疗2~3次,每次4~5 h。透析室的环境应宽敞明亮、安全,温度10~20℃,湿度50%~60%,增加其舒适感。同时墙壁挂上壁画,使患者感到在血透室如同在家或上班一样温馨、快乐,减少到血透室的恐惧心理;透析室配有电视,根据患者需求放轻音乐或调好电视节目,或将文化层次接近,并有共同话题的患者尽量安排在一起,使其愉快地在不知不觉中度过透析时间;尽量淡化患者的“患者”角色,让他们每次来透析像是会老朋友,以减少心理压力;透析室还设有陪人休息间,并配备电视、微波炉、饮水机及书刊杂志健康教育手册等,以方便陪人休息,同时使其了解相关健康教育知识。
1.2.4.2免费提供交通车和营养点心餐:因患者本身有病,还要坚持长期上医院透析,为患者方便和安全着想,建立交通车,坚持长期到患者住地接送患者来院治疗;由于透析患者治疗时间较长,加上透析时采用无糖透析液,故在透析治疗中易出现低血糖反应。我中心从多方面考虑,在透析中给患者提供营养点心餐,避免患者出现低血糖反应,保证透析过程的顺利进行,同时也给患者增加了营养。
1.2.4.3建立急救医疗卡:由于维持性血透患者均为终末期肾衰患者,病程长,饮食控制严格,使患者难于控制,易出现致命性并发症,若抢救及时,即可挽回患者生命,若抢救不及时,则危及生命,故在做好健康教育的同时,建立急救医疗卡,方便患者在危险中向护士求救,以便医护人员在第一时间挽回患者的生命。
1.2.4.4定期组织医患交流会:每月1次医患交流会,请专家解答血液透析知识如透析并发症及医疗护理中存在的问题及其需求,患者之间互动进行经验交流,坚定患者战胜疾病的信心[7]。
1.2.5加强健康教育
对维持性血液透析患者做好健康教育,对控制患者病情,减少并发症的发生是很重要的。教育内容包括饮食护理,内瘘护理及如何控制预防并发症的发生,如何配合医护人员做到充分透析。方法要多样,如透析中通过与之谈心或在电话沟通时自然而然地将健康教育内容渗透进去,还可通过编印发送健康资料,让患者及家属从资料中获取知识。
2结果
整体护理在我中心开展应用以来,受到广大患者及家属的好评,护理工作取得了较大的进展,使患者消除了消极情绪,减轻了不安和恐惧心理,增强了战胜疾病的信心。增强了护患关系,并取得了患者家属及社会大力支持,使护患默契配合。为患者提供优良的医疗服务和个体化护理,大大提高了患者的生活质量。促使护士不断学习新知识,新技术,提高了护士的整体素质。
[参考文献]
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[2]丁炎明.以人为本护理服务的探索与实践[J].中华护理杂志,2004,39(1):39-41.
[3]郑彬,曹杰,于红梅.护士礼仪在血液透析室护理中的应用[J].中国当代医药,2009,16(3):113.
[4]陆烈红.患者对生理与心理舒适需求的调查分析[J].护士进修杂志,2002,17(12):937-938.
[5]杨景娜.首次血液透析患者心理护理[J].中国当代医药,2009,16(3):113.
血透室是医院感染高危险性的工作区之一,血液感染乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)等的机率很高,各种化学消毒剂,浓度较高的有毒气体随时影响着血透室护士的健康。因此,如何做好护士的防护工作尤为重要。本人结合工作中的实际情况,现将血透室护士的职业危害因素及防护措施总结如下。
1.职业危害因素
1.1 化学因素。主要是化学消毒剂的污染:过氧乙酸、次氯酸钠、醋酸、甲醛等用于各种血管路、透析器、透析机、水处理机的消毒。含氯消毒液用于各种机械、一次性物品(输液器、注射器、穿刺针、废弃血路管、透析器)的浸泡消毒,机器表面的擦拭消毒及每日的地面消毒。频繁的血压计袖带消毒。配液中的污染:透析粉A剂中含有冰醋酸,在配制中冰醋酸易挥发,产生刺激性气体,长期吸入可损害医护人员的身心健康。
1.2 生物因素。众多研究表明,发生被感染病人污染的锐器伤是导致医务人员发生血源性传播疾病最大职业危险,血透室护士因工作的特殊性,随时都可能不可避免的接触患者的血液、体液、分泌物等,如:动静脉穿刺意外针刺伤,污血溅到皮肤上、眼睛内,而乙肝和丙肝患者占多数,还有HIV患者,眼、鼻、口腔暴露于污染血液和体液感染HIV的感染 率为0.1 %、皮肤暴露感染HIV的感染率为0.1 %。[1]因此,针刺伤和锐器伤不仅引起皮肤黏膜损失,更危险的是血源性疾病的传播。
1.3 物理因素。
1.3.1 紫外线的伤害。紫外线常用于血透室的空气消毒,是眼和肺最危险的刺激因素之一。易引起头晕、恶心等症状,长期接触可致肺气肿和肺组织纤维化。紫外线照射对人的眼睛和皮肤具有刺激性。紫外线空气消毒过程中,如果直视可造成眼炎、皮肤水肿、红斑、皮炎等症状。
1.3.2 血透室的噪音。主要来源于透析机、水处理设备、心电监护仪设备等发出的声音,尤其是透析机,由于透析过程中情况复杂,不可避免地经常遇到因紧急情况而报警的警铃音,这些警铃音形成的噪声能引起机体的应激反应,包括生理反应和心理反应,二者常同时发生,互为因果,噪声干扰严重者可使机人员间沟通效果差,影响工作效率。
1.4 心理因素。心理因素是影响血透室护士身心健康最主要的因素之一,研究表明,心理变量比生理变量的影响大。进行血液透析治疗的有许多急危重病人,血透室护士需要经常加班,随着血透净化技术的高度发展,还必须不断更新知识,迅速掌握各项行之有效的新技术,新观念等。在透析过程中患者并发症随时都可能危及生命,机器随时都可能出现故障。高难度的动静脉穿刺都会给护士带来很大的心理压力,血透患者大都存在抑郁、焦虑、恐惧等心理问题,对安排机位不理解而大发脾气。这样均会导致护士精神高度紧张使身心疲惫,很多差错都在心理疲劳过程中发生。这样要求我们护理人员比医生掌握更多方面的知识,比如心理学、伦理学等。能使护士心理压力自我缓解,更高效的从事护理工作。
2.预防措施
2.1 化学因素的防护。定时开窗通风,加强室内空气流通,降低室内化学消毒剂的浓度,认真配置化学消毒液,使之存放在完整加盖的容器内 ,防漏出、溢出,容器随时加盖 。并戴口罩、帽子、手套,更换衣服、鞋子,如不小心弄在皮肤或眼睛上应快速在流水下反复冲洗。冲洗复用的管路时管口应朝下排入废水桶内,切勿对着人。除做好上述保护措施外还应系围裙、戴袖套、戴防护目镜。
2.2 生物因素的防护。严格执行消毒隔离制度,规范护士的基本操作,安全处理各种锐器,用过的一次性针头、输液器、输血器、内瘘穿刺针、管道透析器随时毁形浸泡,禁止双手回套针帽,折安瓿包纱布,不能徒手处理破碎的玻璃,杜绝感染风险。两人下机时拔针者应将针头方向朝自己,管道端给协助者,以防污染的针头刺伤皮肤,如皮肤一旦受伤应立即挤出少量血液用流动的自来水冲洗,然后用碘酒、酒精消毒后包扎。视情况注射破伤风抗毒素、抗乙肝病毒高价抗体和乙肝疫苗等。如锐器可能被HIV、HBV等特殊病毒污染时应于伤后24 h内报告医院防染办,并检测相关抗体,进行周期性复查6个月。做到早期预防,每半年进行一次体检,在平时工作中做好自检。皮肤破损者不安排在阳性区,被血液污染的手套、衣服及时更换。血透室床单、被套应一人一用,换下的污染床单、衣服、被套应先用0.2 %过氧乙酸浸泡2 h,再送洗衣房清洗,减少交叉感染。
2.3 物理因素的防护。
2.3.1 紫外线照射消毒时,室内不宜留人。照射结束后,注意通风换气,尤其要按时关灯。
2.3.2 水处理室建立密封隔离墙,使噪音维持在40分贝以下,同时避免抢救监护仪器声音过大。自觉保持室内安静,工作人员做到四轻:说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻,做好仪器设备的保养和维修,调整机器的报警音量,加强巡视,减少报警发生率。减轻噪声污染。尽可能选用噪音小、功能好的仪器设备,定期检修器械车,保持室内安静。
2.4 心理因素的防护。血透室在工作设计和工作安排上要符合卫生学要求,合理使用人力资源,加强科室人员的配备,适当调整工作强度和工作时间,创造良好的工作氛围,减轻血透室护士职业紧张和心理压力;安排丰富多彩的业余生活,舒展护士因紧张工作带来的心理疲惫,从而较快地调整心态,更好地投入工作;采取科学弹性排班、轮班的方法,将心理性职业损伤降低到最低限度。
3.小结
血透室工作人员正确对待是有效防护的关键,同时改进血透室环境,完善防护措施是减少潜在危险的有效途径。职业危害是多因素的,加强职业安全教育和整体素质教育是自我防护的基础,加强管理,规范操作。
血液透析室是高风险、 高科技、 劳动强度大的科室，对护理人员要求较其他科室高，而患者对医护人员的要求也高。我院血液净化中心于2009年正式成为四川省血液净化专科护士培训基地。为有效提高护士专科护理能力，为患者提供较高水平的专科护理服务。因此， 针对血液透析专科特点，在临床培训过程中，制定专科知识和技能的培训计划。对护理人员培训显得尤为重要。
1 对象与方法
1.1对象
抽取我科已培训学员90名，均为女性，年龄24—45岁，平均38.6岁。本科15名，大专69名，中专6名。主管护师38名，护师50名。护士2名。工作年限3-15年，平均6.8年。其中有透析工作经历的68名，初次接触的22名。学员临床工作年限都在3年以上。随机分为对照组（A组）和研究组（B组）。A组45人，平均年龄38.2±0.4岁；其中中专3人、大专34人和本科8人；有血透工龄34人，无血透工龄11人。B组45人，平均年龄38.4±0.2岁；其中中专3人、大专34人和本科7人；有血透工龄34人，无血透工龄11人。两组学员年龄、学历、职称、工龄差异无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1专科培训的方法：我科是血液透析科，分两种带教方法培训学员90名，分3批进行培训，均为女性。两组性别、年龄、文化程度无显著性差异(P>0.05)。
1.2.2专科护士人员分组，由于护士带教师资不足，凡具带教资格的老师和学员随机分为两组方式带教。A组为一对三的带教，一名老师带教3名学员，全程带教的模式。B组为一对一的带教，一名老师带教一名学员，全程带教。
1.2.3分组带教法：护士在每个专科培训班时间为3个月。培训第一月为专科理论学习时间，要求全体学员参加。由专科教授和主治医师及有授课能力的护理人员根据培训教材讲授专科理论知识和专科技能，及目前国内外的血液透析专科新技术和新业务。第二，三个月在血透室分两种带教方法进行操作培训，要求学员通过培训能够规范掌握所有能够提供培训透析机器的操作及常用的血液净化技术，能够进行透析过程中病人的护理和病情观察以及透析突发事件的处理。通过带教培训，使得专科护士不仅通过系统的、全面的培训，提高血液透析专科知识水平，而且能够有效掌握规范的血透技术操作和提高对病人的管理。
2 考核与评价
各批次学员均根据考核手册规定，对培训内容中的专业知识进行闭卷考核，专业技能采用现场抽考，并对每项成绩做好记录。操作技能掌握情况的考核标准参照《临床护理技术操作与质量评价》进行。以一百分为满分。分为合格，不合格，良，优。
3 结果
本院血透专科护士培训3批学员，在培训结束时。A组学员考核优秀5人，良好25人，及格15人，不合格0人。B组学员考核优秀25人，良好15人，及格5人，不合格0人。研究组学员的操作能力明显强于对照组，详见表1。
表1 A、B两组学员操作成绩比较
组别
人数(人)
平均成绩(分)
优秀率(%)
对照组(A） 45
78
11
研究组(B） 45
89.8
55.6
注: P
4 讨论
制定规范的配训计划，通过对两种带教模式学员的考核和分析，总结出一对一的带教模式更适合血透专科护士的带教培训。血液透析室是高风险、高科技、劳动强度大的科室。透析过程中病人极易发生多种急性，重症并发症，即使在病房工作了几年乃至更长时间的护士来到血液透析室，对血液透析室的工作还是很陌生。而患者对医护人员的要求也较高。一对一的带教不但更具针对性，而且更能调动学员的学习积极性和主观能动性。带教老师也可以放手不放眼地对学员的每一个动作进行规范的指导和带教。更能直接影响学员对血透专科知识的理解和掌握以及专科技能的规范操作。加之随着科学技术的发展，对血液透析的专科知识和技能也需要不断更新。由于培训时间短，又需要从最基础的知识点开始，由点到线，由线到面，循序渐进地提高专科护理能力，所以一对一的带教更能使得培训学员在较短时间内对专科知识和技能的规范操作有更进一步的熟悉和掌握。
通过三期血液透析专科培训学员，分两种带教模式进行操作培训后的反馈和考核，可以总结出一对一的带教模式培训出的学员，其规范化的专科操作能力明显强于对照组。因此为保证护理人员对血液透析患者提供更为优质安全规范的专科护理服务，培训基地应主张一对一的对学员进行全程带教。同时针对血液透析的专科特点，各血透室也应有计划，有目标，有针对性地为血液透析专科培养和储备人才。
参 考 文 献
[1] 叶锦荷.探讨血液透析护士的专科分层次培训.护理实践与研究 2009年第6卷第4期：83 (下半月版).
[2] 苏小妹，杨柳枝，贺珊.对临床护理实习生实施分层次带教的教学效果[J]现代医院， 2010，(09) .
1职业危害
1．1生物性危害
血透室是肾病终末期患者和中毒患者进行血液透析治疗的场所，护士在抢救患者或做操作的过程中，频繁的接触患者的血液，体液，分泌物，因此职业性感染是最主要的生物性感染，职业感染主要有两个途径:一是病毒通过破损的皮肤黏膜而进入体内。尿毒症的患者，中毒患者，常有呕吐，腹泻，贫血患者常有输血，很多急诊患者未明确的诊断,抢救患者时紧张的氛围，以及透析器材的复用，都使得护士不可避免的接触到患者的体液，分泌物，血液。另一途径：锐器伤是职业感染最重要的感染途径，护士工作的过程中经常接触到不同的锐器：针头，剪刀，玻璃。特别是针头：动静脉穿刺针，注射针头，采血针。因此锐器伤是院内常见的职业伤害，据相关文献报道，护士发生锐器伤占医院锐器伤总数的42％～70％，52％的护士在工作中有过锐器伤经历，95％是被污染的锐器刺伤［1］。而被污染的锐器则是导致医护人员发生血源性感染的最主要的职业因素，目前已证实20多种病原体可经针刺伤而传播。危害最大，最常见的（HIV,HBV，HCV）。这些病毒的传播途径中，它们通过血液和血液制品传播的效率最高，一次即可感染［2］。由于血透室的特殊性，工作过程中被污染的几率更大，据世界卫生组织目前公布的资料：目前中国检测发病的艾滋病毒感染者为14.1万人，我国目前人口中乙肝感染率高达60％左右，乙肝病毒携带者已有1.3亿［3］。有关报道显示，美国透析室工作人员肝炎感染率2.0％，比一般居民高4倍［4］。可见透析室护士面临着严重的生物性危害。
1．2化学性危害
因为血透室广泛使用化学消毒剂。如：过氧乙酸,次氯酸钠、84消毒液、戊二醛、甲醛。这些消毒液使用浓度较高，却血透室作为一个相对密闭的工作场所，在使用这些化学消毒剂的过程中，护士不可避免的长时间接触这些消毒剂，挥发在空气中可经过呼吸道，皮肤，黏膜而吸收，易至支气管炎，哮喘，过敏性皮炎，结膜炎，接触高浓度的消毒液可灼伤皮肤，滴入眼睛可导致短暂失明，持续大量接触这些有害因子，会导致人体肝肾器官的损害，而且有致癌的危险，透析液的挥发可引起刺激性的干咳。在这样局限的空间里，各种消毒剂的挥发，造成空气混合性的污染，而护士又要长时间的呆在这样的空间里，由此对人体造成的危害更为严重，另外，工作人员在工作过程中都得戴手套,而手套上的滑石粉对肌肉组织有一定的危害性：血管瘀血，组织增生，并且可在肌肉组织内长期存在［5］。
1.3物理性伤害
因血透室的空间有限，且配备众多的机器、仪器、设备。使得空间较为狭小，而透析机工作时各种情况的报警声、患者的声、电话铃声、反渗机、电脑、电视机、空调、人员流动等等，这种嘈杂混乱的工作环境，容易使人产生强烈的生理应激反应，使护士容易烦躁、焦虑、紧张，长时间在这种高噪音环境中工作可出现头痛、头晕、失眠、烦躁、听力下降等。用于空气消毒的三氧消毒机释放出的臭氧对人的呼吸道，眼睛，皮肤都有刺激性，长时间接触会导致人体皮肤癌变和肺气肿。与此同时，各种设备存在着一定的辐射,都对护士的身体和心理造成严重的危害.
1.4环境、心理、社会性的危害
1.4.1作为血透室工作的特殊性,要搬运患者，搬运透析液，搬床,这些对于护士来说都是一个严重的体力问题。血透室地面采取的是耐腐蚀性的地板，地面光滑，很容易导致护士摔倒致伤，因此护士不可避免的要面临一些意外的发生：创伤、腰背部扭伤、肌肉拉伤，甚至骨折。还有经常加班加点的工作，使得护士的躯体长时间疲劳。这些由于工作环境而造成的躯体上的危害也是不容忽视的。
1.4.2心理社会危害是血透室护士最主要的危害之一。血透室的工作量大，技术性强，急、危重症病人多，使得护理工作人员要不断的学习新知识，迅速掌握并熟练操作技术。工作过程中，机器出现各种情况，患者病情发生变化，动静脉穿刺的高难度，为了避免任何一个环节发生突然事故，护士必须异常集中注意力。护士的家庭压力、社会地位、待遇、业绩、人事制度、职称评定，以及各种各样的躯体危害都会增加护士的心理负担，给护士带来很大的心理压力，使得护士精神紧张、身心疲惫，而影响工作热情及工作质量。
2防护措施
2．1生物危害的防护
健全各项规章制度，加强血透室工作人员防护知识，预防院内感染的学习。操作过程中严格按照医院管理规定，科室规章制度，正确的操作规程从事治疗。充分了解每个透析病人的检查结果，养成工作时采取个人防护措施的习惯:着长袖工作服，戴帽子，口罩，手套，换鞋，透析器材复用过程中戴防护面罩，眼套，防水围裙。工作服每周清洗，口罩每日清洗消毒，每周更换一次，拖鞋每周用84液浸泡消毒，一旦污染立即更换,尽量穿袜子。为防止锐器伤，操作时戴手套，还应该做到尽量不回套针帽，传递各种锐器时尖端朝向自己，拆安瓿时用纱布包裹，分离针头时用钳子，针头及时放入锐器盒中，不要随意弄弯或弄直针头，对与明确HIV、HBV、HCV患者的透析器材尽量不复用，对于烦躁或不合作的病人请求他人的帮助，采取相应的方法，一旦发生锐器伤应立即挤出伤口血液，流动水下冲洗，用碘伏或酒精消毒包扎［6］。在伤后48小时内填写护士锐器伤报告表上报，视锐器的污染情况作相关检查，注射相应的疫苗，如为HIV、HBV特殊病毒污染时，24小时内上报，进行检测，并注射抗病毒血清和疫苗，周期性复查6个月，平时，医院应该加强对护理工作人员锐器伤的重视，特别是血透室这样高危环境下的护士，应定期组织检测血液中的抗体情况，落实疫苗的注射。
2.2化学伤害的防护
除了生物性的防护措施外，定期开窗通风，加强室内空气流通，降低室内化学消毒剂的浓度，认真检查化学消毒剂的存放，防漏出，溢出。在室内尽量戴口罩，减少呼吸道的吸收，如不小心，溅到皮肤或眼睛应在流水下反复冲洗，鉴于手套上滑石粉的危害，尽量在医用手套下面戴一层薄膜手套。
2.3物理伤害的防护
空气消毒时，人不要留在室内，各种仪器进行正确使用，定期检查维修，保持室内安静，减少流动人员，水处理的房门随时关上，对于不可避免的机器报警，病人，可以在透析前认真做好机器和管路的检查，透析过程中，严密观察病人病情，尽量减少各种可能出现的情况，也可适当做好病人的心理护理，和病人采取有效的沟通，护士养成良好的心里应对技能和业务水平，沉着、冷静的采取有效方法，应对各种应激源。
2.4环境、心理、社会的防护
2.4.1负重、搬运重物时寻求他人帮助，并正确运用人体力学原理和技巧，保护自己，进入血透室更换鞋子，上班时可穿弹力丝袜，防止下肢静脉曲张，对于加班加点，科室应合理调整人员配置，及时调整减轻护士的体力消耗，合理提供休息时间，缓解紧张心理，稳定家庭生活。
2.4.2医院实行人性化的管理，改善护士工作环境，满足其健康的生理需要［7］，确实关心血透室护士的家庭、工作、心理、生活、学习，积极组织新业务，新技术的培训，加强透析室的管理，最大限度控制医源性感染，保障工作人员的人身安全和身心健康，国家和医院应当采取相应的措施给于一定的防护工具的配置和适当的应用激励因素,一定限度上缓解工作人员的心理压力，使预防与防护贯穿于整个医疗护理过程中，大大减少其职业危害，使血透室护士在工作中得到满意和激励，调动自身内在积极性，提高对工作的热情度。
3小结
血透室由于工作的特殊性，存在着很多的安全隐患，给血透室护士的身心带来很大的危害，很多不可避免的危害可以通过相应的措施而减小其危害性，但这些措施不仅只是需要护士有着自我防护的意识和采取自我防护的措施，更重要的是国家和医院相关部门对这个薄弱点的关注，从而降低血透室护士的各种职业危害，保障身体健康，更好的为医学事业做出贡献。
【参考文献】
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［4］邹颜清.血液透析室护士潜在的职业危险因素与防护对策［J］.职业卫生与应急救援，2006，24（6）:2.
2010年1月卫生部颁布了《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知［1］。2010年10月内分泌肾病科病房被医院定为第2批试点病房，开展了优质护理服务，取得满意效果。2011年1月血液净化室又开展了优质护理服务，至今1年余，得良好效果。现报告如下。
资料与方法
我科分为内分泌肾病科病房和血液净化室。血液净化室有普通透析机19台，在线血滤机1台，CRRT机1台。主要负责肾脏病终末期患者的血液透析、血液滤过、血液灌流及危重患者的持续血液净化治疗等。每年血液透析达16000余人次，血液滤过368人次、血液灌流936人次。血液净化室护士16名，其中副主任护师1名，主管护师8名，护师3名，护士4名。
方法：
⑴动员学习：组织全科护理人员认真学习《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、2010年“优质护理服务示范工程”的活动方案及相关文件、中华人民共和国侵权责任法中“医疗损害责任”，通过学习和动员，护理人员转变了观念，认识到优质护理服务不仅仅是在病房，而是有护士的岗位都应实施，由“要我服务”向“我要服务”转变，注重临床实效，让患者满意是护理人员的终极目标。
⑵加强护士技能培训：①分层级制订培训计划和内容，主要包括血液净化室的制度、职责、工作流程、血液净化操作技术、各种急救仪器的使用、心肺复苏等。②完善了血液净化室应急预案并组织演练，每月组织1次，认真做好演练记录，熟记应急程序，从而提高护士应急能力；编写了《血液净化护理手册》，护士人手1册，以便学习应用。③方法：安排副主任护师及主管护师讲课，每月业务学习2次，转科护士每周培训1次。主管护师每季度考核1次，护师及以下人员每个月考核1次。成绩计入绩效得分内。
⑶实行分层级管理：分主管层、执行层和基础层三层。主管层由资历深、业务能力强的护士担任，主要负责对透析患者进行全面的评估，包括病情、治疗的效果，透析过程中易出现的并发症，透析间期患者饮食控制的依从性及家庭经济收入情况等，并提出干预措施，同时监督指导下层护士完成各项工作。执行层主要负责透析患者上机、下机治疗技术操作，要求执行治疗、护理准确及时。基础层护士主要根据主管护士对患者的评估，协助主管层护士完成患者的基础工作及生活护理，如透析液的配置，透析机的清洗与消毒，床单位的更换，透析患者的接诊与送出，协助进餐及大小便等。
⑷实行个性化排班：在护士分层的基础上改变传统的排班模式，实行“分组包干责任制”。共分为4个小组，每组1名组长(主管层护士担任)，1个小组负责25名左右患者，每位护士负责5～7名患者，为24小时负责制。根据血液净化室的工作性质，护士上班时间为周小时制。上午班7:00～15:00，负责上午透析患者的从上机到下机的全程操作与护理监测；下午班12:00～20:00，负责下午透析患者的从上机到下机的全程操作与护理监测；同时将护士意愿融入了排班中，增设帮班11:30～15:30，这样患者在透析过程中得到的是无缝隙、全程的护理服务，同时也加强了薄弱时段，即中午患者同时下机、上机的力量，大大降低了护士的工作压力和心理压力。
⑸建立完善的绩效考核制度：护士绩效考核是目前卫生部开展的“优质护理服务示范工程”活动中的护理改革的重要内容之一［2］。根据护理部考核制度，结合实际情况，制定了血液净化室护士的绩效考核标准，用数据对个人的岗位、劳动强度、工作表现、完成的数量和质量、患者的满意度进行客观评价，根据绩效得分计算绩效奖金，每人每月绩效总得分的高低，决定着获得绩效奖金的多少。
⑹建立特色服务，全面落实健康教育：净化室内设制护理园地宣传栏，内容多为简单易懂的血液透析知识；设立“沟通箱”，随时了解透析患者的需求。在透析过程中，责任护士常规向患者讲解饮食的重要性及控制水和钠盐摄入、蛋白质摄入的具体方法，动静脉内漏的自我护理，中心静脉置管的自我管理及运动活动方式等。透析间期患者每天7:00～7:15接受责任护士所发的教育短信。19:30～20:00责任护士接受患者反馈的信息。回复短信内容包括当日的一般情况、自我感觉、入液量、钠的摄入量、运动情况等，无短信回复的患者，所负责护士立即电话访问。每月由护士长和主管层护士组织召开“透析病友联谊会”，与病友沟通交流，询问他们的感受，了解他们的需求，征求他们的建议，帮助他们解决实际问题。
⑺寻求家庭、社会支持：与透析患者家属沟通，指导透析患者居家护理的方法；对特困患者组织全院捐款，向新闻媒体求助，与市医保中心、新农合医疗办公室沟通，争取提高维持性血液透析患者的报销比例。
结 果
血液净化室2011年的满意度调查平均98.67%，高于2010年的95.31%3.34个百分点；患者治疗依从性提高，86.54%透析间期体质量增加控制在规定的范围；高于文献报道的70%［3］。
讨 论
通过护士实行分层级管理、建立良好的激励机制，激发了护理人员的工作热情，护士满意度及幸福感提高。自血液净化室开展优质护理后，环境变得更整结卫生，患者得到了全方位、无缝隙的护理服务，护士的工作从院内延伸到居家；患者治疗依从性得到提高，使透析间期体质量增加控制在规定的范围，提高了患者透析充分性，改善患者生存质量及预后。
参考文献
血透室是是终末期肾衰竭患者进行血液透析治疗的场所。目前，我国终末期肾病的患者总数已经达到150万～200万。特别是近年来，血液透析的患者急剧增加，同时血透室规模不断扩张。导致血透室的护理人员工作量增大，随之所面临的护理工作风险也在增加。同时新增护理人员虽然经过3个月的专业培训，但是在应对突发状况时不能积极有效的快速应对，也是护理质量中的一个缺陷。在对血液透析患者护理的过程中，由于患者的一些自身的因素，护理人员的一些因素以及一些偶然性因素导致护理中存在着缺陷[1]从而影响了护理质量。血液透析护理风险始终贯穿在护理操作，处置，配合抢救等各个环节和过程[2]。如何更好的做好血透室每日透析患者透析期间的护理工作，提高血透室的护理质量，成为了大家共同探讨的问题。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院室一所三级乙等综合医院。血透室归属肾内科，护士长1名，共有15名护士。年龄25～45岁，平均年龄（33±3）岁，主管护师8人，护师5人，护士2人。本科毕业10人，专科毕业5人。血液透析工作经验10年以上的4人。科室主要完成全院的各种血液净化技术。有血液透析机32台。每月透析1700多例。常年血液透析患者200人。开展了血液透析，血液灌流，血液透析+灌流，医护人员从星期一到星期天工作无间断。因为工作量大，血透患者多，均为门诊走透患者。护理人员因为倒班，无法对每个血透患者的病情变化有连续性的动态观察。血透室因为分区治疗，每位临床护士管5例透析患者。有时候1位护理人员可以连续几天甚至1 w以上未在当班时见到患者。因此血透室工作潜在的危险因素很多。
1.2方法 将2014年6月～12月血透室200例血透患者发生的护理缺陷，不良事件和患者满意度进行统计，分析，针对风险因素制定方案。其后，对这同样的200例血透患者在床旁护理查房中实施，增加护理人员风险防范意识，要求护理人员和患者人人参与床旁护理查房。再将进行了持续性床旁护理查房后的2015年1月～7月200例患者发生的护理缺陷，不良事件和患者满意度进行统计。
1.2.1在整个病房的当班透析患者全部开始透析以后，由护士长带领全科当班护士和1名专科医生，在患者床旁进行查房。查房时首先由当班责任护士介绍患者此次透析情况及前次透析的相关情况。例如：患者的内瘘评估；静脉置管是否通畅；患者超滤量的多少，超出可以涨幅范围多少；患者比较突出的外在表现，如有无胸闷气急，恶心呕吐等症状；患者此次透析前的特殊情况，如有无解黑便，有无痔疮出血或者女性患者是否月经期等；患者上次透析是否有凝血现象及有无透析并发症的发生。此次透析中患者容易发生的问题以及防范措施，列出主次顺序。再由其他护士或者专科医生提出补充当班护士未能及时发现提出的问题并提出防范措施。最后护士长总结。当班责任护士将查房总结记录在患者的透析治疗单上。
1.2.2护理查房是连续的，持续性的，每一班患者查一次。对于患者来说，只要他来做透析，他就能接受到血透室的床旁护理查房。因为血透室的特殊性，每个护理人员使负责当班的4～5个血透患者。因此他可能对不是自己负责的患者情况就不够了解。当护理人员再次负责这个患者的时候，可能与他上次负责该患者已经相隔1～2w。这样，护理人员对该患者的病情了解就出现了一个空窗期。进行持续性床旁护理查房，患者的整个病情变化都在护理人员连续性的观察当中。做到了对患者病情心中有数。同时提高了护理人员对自己当班负责的患者容易发生的问题提高了警惕。针对患者容易发生的危险因数能够更好更有效的做好防范措施。
1.2.3持续性床旁护理查房，不仅仅是当班全体护理人员，还有患者本身。在查房时，护理人员会询问患者的自我感受，以及患者在家时对自身的护理。如：对超滤量多的患者询问其在家时是否有气急，咳嗽的表现。在家时对自身的内瘘或者留置导管是如何护理的。这样不仅能判断患者对护理人员的宣教是否理解并执行。还能预防患者因为在家护理不当导致透析中护理的不顺利。同时评估患者的改进情况以及再次督促。并对做的好的患者给予肯定，从而对患者有一定的激励作用。持续性床旁护理查房使护理人员对患者的任何处置，患者都能知晓明白。这样能使患者更好的配合，从而杜绝一些可以避免的患者自身因素导致的血液透析当中护理缺陷和不良事件的发生。
1.3观察指标 对实行持续性床旁护理查房前后护理缺陷，不良事件以及患者对护理的满意度进行统计记录。自制满意度调查问卷。随机对60例维持性血液透析患者进行实行持续性床旁护理查房前，后的问卷调查。以了解患者对血透室医护工作的满意度。两次均为随机发放，发出60份，收回60份，回收率100%。
1.4统计学方法 采用统计学软件SPSS 17.0进行分析。计数资料采用t检验，计量质量采用χ2检验。P
2 结果
实施持续性床旁护理查房以后，不良事件发生率降低危险因素发生率由之前的0.6%下降到0.08%。患者对护理的满意度由87%例上升到96%例。所有因素前后相比较，P < 0.05为差异具有统计学意义。
3 讨论
目前尿毒症主要的治疗方法试血液透析。在血液透析中，由于护理人员风险意识薄弱，操作不当，还有患者的不配合和自身因素，导致护理中存在缺陷。从而影响血液透析护理的质量，导致血液透析期间的护理工作不能顺利开展[3]。护理意识优良与否直接影响到血透护理的服务质量[4]。持续性床旁护理查房以后护士的操作更加规范以及熟练。并且突出了护理工作的着重点。哪些护理问题优先解决，哪些护理问题其次，负责该患者的护理人员能做到心中有数。
实施持续性床旁护理查房以后，护理人员对患者的病情变化以及患者习性有连续的动态的了解的更加全面和细致，能做到心中有数。对细节更加注重，能够不断寻找医疗护理中潜在的风险环节，更容易发现患者的危险因素并能及时作出整改或者防范措施。通过及时整改和采取防范措施能有效的提高血液透析护理的质量，实现对患者科学有效的护理。
持续性床旁护理查房能够重视在透析环节中对不安全事件的管理。同时护士的责任感和风险防范意识大幅度提高，促使护士养成了良好的工作习惯。最大限度的降低透析时护理缺陷和不良事件的发生，有效的提高了护理质量。
参考文献：
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随着血液净化技术的不断发展和推广，从事血液净化工作的护士的执业安全也日益受到血透人员及院感管理部门的重视。血液透析室是医院感染管理的重要部门之一，是一个频繁血液暴露的医疗场所，血透护士存在着被感染的高度危险，是极易受到血源性感染的人群；其医疗领域中同时存在着其他大量危害身心健康的因素，执业防护不容忽视[1]。
1 主要危险因素
1.1生物因素 血液透析是将血液引出进行体外净化的治疗方法，透析室护士每天都直接接触患者的血源、体液，在工作中被感染的概率明显增高[2]。血液透析治疗穿刺针一般为16G，针的斜面相对较长，并且大多数病人进行了内瘘术，内瘘血管内压力相对其他浅表静脉高，因此在对病人进行内瘘穿刺时病人的血液溅到护士工作服、皮肤及眼睛的可能性较大。尤其是相对固定照顾感染区域病人的护士感染的几率更高。感染区是用于患有乙肝或丙肝或梅毒、艾滋等血源性传播疾病的患者进行透析治疗的区域。一旦被患有乙肝或丙肝的病人使用过的穿刺针刺破皮肤，则感染乙肝、丙肝的几率很高。另外，有研究发现在透析环境中及器械表面，即使无肉眼可见的血液污染，也有大约102-103virions/mlHBV存在。很多透析室工作人员少，工作量大，即使皮肤完整性受损一样坚持工作，这样也大大增加了经皮肤感染病毒的几率。
1.2物理性损伤因素 血液透析使用大量的透析液，每台机器每人次需要15kg左右透析液。大量的搬运工作使护士发生腰肌劳损和脊背损伤的几率很大。在给患者进行很多护理操作时需要弯腰。比如：更换床单，测量血压，测量体温，穿刺，拔除动静脉内瘘针，内瘘的压迫等。尤其是遇到穿刺不顺利；直接动脉穿刺血流量不足时调节血流量，往往弯腰姿势保持很长时间。另外，血液净化中心各种治疗机器、水处理装置、电视机、空调、电冰箱等设备都会产生噪音，护士长时间在众多电器设备产生的高噪音环境中工作，严重影响身心健康。
1.3化学性损伤因素 透析室护士每天都要接触大量的化学消毒剂。
每台透析机每次使用后机器内部管路系统进行消毒，除钙，并且机器表面也需用含氯消毒剂进行表面消毒；透析室操作台面，地面，空气，水处理系统，配液装置，复用等都需进行消毒，尤其是复用所使用的Renalin等化学消毒液具有很强的刺激性，过氧乙酸也可以通过呼吸道黏膜的接触对人体造成直接伤害。据报道甲醛浓度过高接触者可有食欲不振、头疼、心悸等不适[3]，并可刺激呼吸道黏膜、眼结膜，出现流泪，眼睛干燥，流鼻涕，打喷嚏等症状。
2 安全措施
2.1生物因素 加强血透室护士院感知识培训，强化防护意识，严格按操作规程执行。严格执行手卫生制度，加强防护用品的使用，主动防御。如：在对病人进行有创操作时穿防护衣，戴眼罩、口罩、手套等，防止血液溅到衣服、眼睛等。对新入病人进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等血液传播疾病的检测。阳性病人分区分机透析，感染区配备专用治疗用品，相对固定具有抗体的工作人员照顾感染病人。禁止双手回套针冒，防止针尖划破皮肤而增加感染机会。对透析室空气、物表进行有效的消毒。
2.2物理性损伤因素 加强护士专科知识培训，按规程标准化操作，提高专业技能。如：提高穿刺水平，减少因穿刺失败或调节穿刺针位置而延长弯腰时间；熟练掌握机器报警及处理程序，减少站立或弯腰时间；利用机械减少重力劳动等等，减少腰肌劳损。减少噪音：（1）合理布局，如：将水处理设置在离透析室较远的房间，并关闭透析室及水处理门窗，达到隔离噪音的目的。（2）将机器报警声音调节适当，并加强巡视，尽量避免因透析液不足，肝素泵未设置等非机器故障引发的报警。加强护士腰肌锻炼，提高自身身体素质。
2.3化学性损伤因素 在对化学性消毒液进行配置时，使用个人防护品，如戴口罩，眼罩，手套，围裙等避免直接接触；对挥发性较强的消毒液取用后立即紧闭瓶口，防止消毒液挥发；对配置好的化学性制剂加盖密闭储存。保持透析室通风良好。
3 讨论
近几年血透发展较快，而专业护士培训过程较长，对护士要求较高，很多透析中心存在护士超负荷工作，导致一些制度落实不到位。如：手卫生制度。时间较紧的情况下护士在接触患者或透析单元内无肉眼可见污染的物体表面时，较高难度穿刺时，机器报警时，清洗透析机等时很多时候没戴手套。在脱下个人保护装备后容易忘记洗手。另一方面，护士安全防护意识不强。如：操作后戴着手套接电话，触摸办公室物品及桌椅、透析病历夹等；不遵循血透室通道流程等。尤其是在对病人进行穿刺时很少戴眼罩。这些都体现护士执业安全防护意识薄弱。我们应在强化护士安全防护意识基础上，严格执行各项制度及操作规程，做好预防措施，将职业伤害的危险降至最低。
参 考 文 献
血液透析(hemodialysis，HD)是利用渗透压差，通过透析将患者体内毒素等代谢废物排出体外，主要用于肾功能衰竭患者的肾脏替代治疗[1]。血液净化室要求严格，风险系数大，极易发生医院感染和不良事件，因此，应加强血液净化室护理人员素质教育管理，提高护理质量水平[2]。为适应新时期护理事业发展的需要，本院血液净化室加强护理人员培训、提高安全管理、改进护理服务，经过近2年的努力实践，取得了较好的效果，现汇报如下。
1资料与方法
1．1一般资料 我院血液净化室共有护理人员15名，均有护士执业许可证及血液净化室准入资格。其中年龄21~43岁，平均年龄（30.4±1.89）岁；文化程度大专学历3人，本科学历12人；入选者均为女性护士。
1.2素质管理方法
1.2.1"以患者为中心"，实施安全管理 ①血液透析风险大，通过素质教育提高护理人员风险防范意识。定期对护理人员进行岗位培训，严格遵守操作规程，透析过程中加强巡视，重点观察留置导管与管路连接处有无脱落，及时发现患者血液透析并发症；加强护患沟通，建立良好的护患关系。②加强患者管理，改进患者身份识别系统，防止无关人员进入。③及时评估患者风险，降低安全隐患，预防患者跌倒、坠床等不良事件。透析期间防止患者坠床，透析结束后，让患者在床上休息5~10 min，随后护送患者回病房，防止患者因性低血压引发跌倒。④加强设备维修与管理，专人负责，定期检查、维护与保养，保证设备正常运转。
1．2"一切为了患者"，控制医源性感染 ①严格洗手程序：由医院感染管理科牵头，血液科主任和护士长负责，定期对护理人员专题培训手卫生，宣传职业暴露处理流程、控制院内感染。建立标准洗手池，水池上方张贴WHO标准的七步洗手法，配备洗手液、纸巾、快速手消液，供医护人员洗手、消毒使用。定期对血液净化室护理人员进行手卫生监测，发现问题，及时整改。②复用透析器是导致血液净化室交叉感染的重要途径[3]。为降低院内感染，本血液净化室对所有维持性血液透析患者均使用一次性透析器，避免了因使用复用透析器导致血液净化室的交叉感染。
1．3"以患者舒适"为目标，实施优质护理 ①实施分组护理，以护士小组为单位，固定负责组内患者，各小组护士对该组血液透析患者进行持续质量管理，包括透析治疗、感染预防、饮食指导、健康教育等。②血液透析时穿刺引起的疼痛可影响患者治疗依从性，因此应加强疼痛管理，及时给与患者心理疏导。首先评估患者疼痛耐受性，了解患者特点及镇痛要求，对痛觉较敏感、中度以上疼痛评分患者适当采用利多卡因乳膏等镇痛剂；护理人员苦练基本功，提高穿刺技巧，争取一次穿刺成功，减轻患者疼痛，减少患者的恐惧心理；穿刺过程中指导患者深呼吸，分散注意力，以缓解情绪紧张带来的疼痛不适。③提供心理护理干预。血液透析患者大多存在焦虑、抑郁甚至悲观绝望心理问题，这些负面情绪不仅影响患者生理和疾病恢复，有时直接影响患者血透依从性。因此。护理人员应主动关心患者，积极和患者、家属沟通，及时发现患者不良情绪，并给与针对性的心理疏导。同时请患者家属及亲朋关心鼓励患者，树立患者战胜疾病的信心，从而积极配合，完成血透全疗程。
2结果
2．1院内感染及不良事件比较 素质管理后，院内感染率、不良事件发生率明显下降，感染监测合格率明显提高（P
2.2护理质量及患者总体满意度比较 素质管理后，全年护理质量评分、患者疼痛管理满意度评分及患者总体满意度评分均有明显提升(P
3讨论
血液净化室是一个特殊的科室，患者极易发生医院感染，血液透析过程中极易发生坠床及性低血压导致的摔倒，为医患纠纷埋下隐患，因此，血液净化室患者对护理质量的要求较高，医院应重点加强血透室的护理管理。
素质管理可促进血液净化室的护理管理水平的提升。护理人员的素质高低,直接衡量医院医疗质量管理水平，与患者安全息息相关。素质管理有利于提高血液净化室的护理管理质量。刘洪[4]研究指出，在血液净化室引入先进的管理理念，建立血液净化管理流程，制定工作制度、岗位职责，加强设备维修及保养，同时对护理人员进行培训考核，可以促进护理人员将工作变成良好的日常习惯，最终保证了血液净化室护理质量的持续改进和提高，患者满意度也随之提升。本研究表明，对血液净化室护理人员进行素质管理后，全年护理质量评分、患者疼痛管理满意度评分及患者总体满意度评分均有明显提升，是对这一观点的最好诠释。
护理的目的是追求患者的康复，也就是“一切为了患者”，“以患者为中心”的护理服务目标。护理人员素质管理中，质量改进与患者安全是核心，其中最重要的患者的安全[5]。本院血液净化室改进理念，持续进行质量管理，完善血液净化护理服务流程，针对血液透析的特点，制定了一系列安全防范措施，降低了医源性感染的风险，减少了不良事件发生率，在确保患者安全的基础上，让患者得到满意的医疗护理服务。本文研究表明，进行素质管理后，院内感染率、不良事件发生率均明显下降，和刘金莲等[6]研究结果基本一致。由此可见，对医院血液净化室护理人员进行素质管理，有积极的正性意义和作用。
参考文献：
[1]时秋英,张伟,方岐莹．血液透析的风险及护患纠纷的防范对策[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(8):14-16．
[2]王柠,刘晓辉.JCI标准在血液净化护理管理中的实践[J].中国护理管理,2013,13（03）:82-84.
[3]顾妙娟,章祖成．JCI评审对护理工作的启示[J].中华医院管理杂志,2011,27(10):785-786．
[关键词]血液透析；护理安全隐患；管理对策
护理安全是指实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。血液透析疗法已作为一种治疗急、慢性肾衰竭的重要手段，应用于临床。由于血透室的特殊工作性质，在进行血液透析过程中存在着很多安全隐患，如处理不当，可直接影响患者的透析效果。血液透析治疗时每一个环节都存在着护理安全隐患问题，如管理不到位可直接影响患者的透析效果，甚至生命危险。及时采取有力措施加以防范，可以杜绝护理安全问题的发生。
1.护理安全隐患
1.1人员因素及应急处理能力
血透室人员要求是必须具备丰富的临床经验和应急处理能力，由于人员紧张，上班时间长，容易出现疲惫现象，特别是遇到突发事件。护理队伍年轻化易出现安全隐患，年轻护士对患者的病情观察缺乏预见性，对可能出现的问题不能及时采取措施，缺乏应变能力使患者的安全受到威胁。因此血透室的人员结构和人员配备及合理的调配直接关系到护理的安全性。
1.2护士的专科操作技能
血透室的护理工作是专业性较强的工作，护士要掌握各类血透机的操作，当机器出现故障时要及时作出判断，根据情况迅速处理。因此护士不仅要学简单的机器故障处理，还要掌握水处理机的操作和保养，确保水质安全。血液透析治疗需建立血液通路，根据患者的实际情况选择合适的建立通路的方法，血透护理操作中不管直接动、静脉穿刺、中心静脉置管、内瘘穿刺都是一项损伤性操作，如颈内静脉置管、动静脉内瘘、动静脉直接穿刺，而穿刺技术要求很高、难度很大，在实际操作中易给患者带来痛苦，如血肿、动脉瘤、出血及感染等。整个过程加强巡视，严防出血、凝血、管道脱落、空气栓塞等。
1.3患者因素
由于患者个体体质存在差异，患者在透析过程中有出现低血压、首次使用综合征、失衡综合征等并发症的危险。长期行透析的患者，由于肾功能衰竭、钙磷代谢异常，易发生骨性营养不良。透析超滤脱水、患者虚弱、低血压均是造成患者跌倒的原因。跌倒易导致骨折，严重危及患者生命安全，甚至影响患者生活质量。
1.4环境因素
1.4.1设施与布局
血透室物品配备、设施与布局不当也存在潜在不安全因素，如地面过滑致跌伤，床旁无护栏造成坠床等。
1.4.2环境污染
环境污染所致的不安全因素常见于消毒隔离不严导致的院内感染。血透室属医院感染的高危区，接受透析治疗的患者自身免疫功能较低下，均为医院感染的易感者，且每次治疗均需要侵入性操作（动、静脉穿刺和置管），而医务人员的手是引起血透患者医院感染的重要传播媒介。
1.5护士服务意识、法律意识欠缺
血液透析治疗过程中会遇到很多法律问题，护士的综合素质、护士的法律意识、护士执行法律法规的能力及落实规章制度的能力都与护理安全问题有关。护士法律意识和自我保护意识不足，忽视工作中潜在的法律问题，缺乏有效的沟通技巧，向患者解释告知不到位、不够耐心，言语或行为不当，造成护理纠纷。如透析器的复用就必须将复用的优缺点及可能引发的问题如实告知患者，并在患者及家属签署复用知情同意书后方可复用，否则一旦在复用过程中发生差错引起患者及家属投诉或纠纷，护理人员举证困难。
2.护理安全管理对策
2.1加强护理管理，确保护理安全
成立护理安全管理小组，全体护士人人参与，护理人员的安全监控体系，层层把关，各司其职，对护理不安全因素加强监控，一旦发现危险因素或不良事件，积极主动上报，护士长组织进行全面分析、讨论，及时采取相应措施防范和改进不良环节，把护理不安全事件的消极处理变为发生前的积极预防，是保证安全管理的重要策略。
2.2完善各项护理规章制度，建立护理安全质量管理小组
根据血透室的护理工作特点，完善血透室护理安全管理制度、血透室不良事件上报制度等各项护理规章制度，制定各项护理工作质量考核标准以及住院血透患者转入转出等相关工作流程，使各项工作有章可循。按照《护理工作质量考评标准》每月对护理工作质量及护理安全进行定期和不定期的检查，并将检查结果及时反馈到个人，每月召开护理质量与护理安全分析会议，总结、反馈检查中发现的缺陷和不安全因素，分析原因，制定改进措施，并纳入下一循环中，以达到持续质量改进的目的。
2.3护理人员的培训与管理
2.3.1学习法律法规，增强法律意识
组织护士学习《护士条例》《医疗事故处理条例》和消毒隔离等核心制度。进行护士责任心及安全教育，增强护士法律和安全意识。使其在工作中自觉规章制度和技术操作规程，从被动接受安全管理检查转变为自觉维护护理安全。
2.3.2加强专科知识和操作技能培训
组织护士学习业务知识，训练提高专业技能，做到技术精湛，精益求精。实行护士分层级培训，根据各层级护士所需达到工作要求，每月进行业务学习和技能培训和考核。要求护士在执行任何护理操作过程中严格执行技术操作规程，严格无菌技术操作规范；对患者的血管条件进行评估，尽量做到穿刺一针见血，避免反复穿刺，防止血肿、出血；针对专业发展，学习新技术，学习新的护理方法及护理理念，熟练掌握各种仪器设备的使用方法，及时处理机器故障。掌握常见突发事件的应急预案与处理流程，如管路滑脱、血液透析器破膜、异常脱水、内外科并发症等。
2.3.3转变观念，增强服务意识
强化“以患者为中心”的服务理念，提供各种人性化服务措施，以诚信的态度和规范的语言与患者、家属进行有效的沟通。良好的沟通可密切护患关系，取得患者的理解、信任、支持和配合，并疏导患者情绪上的波动。
2.4患者的管理
严格执行透析室的各项规章制度，落实院感控制措施。追踪患者的血压情况、透析充分性、生活质量、心理状态等。掌握患者的病情变化，预测危险因素，及时报告，并采取相应的安全防护措施。
2.5境安全的管理
2.5.1严格执行普通透析区和隔离透析区，严格控制参观人员及家属的出入，患者入室更换专用鞋，并做好专用鞋的定期清洁与消毒。工作人员进入工作间必须戴帽子、口罩，更衣、换鞋，为防止交叉感染，每操作一位患者均应正确洗手，更换无菌手套。透析室地面保持清洁干燥，配备防滑拖鞋，设有防滑标志，改进透析床，方便患者上下转运。对危重、低龄、老年、躁动等患者，由医务人员用轮椅或平车护送，加床栏和约束带，防止坠床。
2.5.2加强院感质控管理
每月定期对透析室和治疗室空气，反渗水进口处、出口处等重点部位进行细菌学监测，严防感染发生。
2.6透析过程中的安全管理
