糖尿病肾病（DN）又称“糖尿病肾小球硬化症”，是糖尿病常见而严重的慢性并发症之一。随着人们生活水平的提高，以糖尿病为原发病的终末期肾衰发病率逐年上升。国内2000年统计血液透析患者中糖尿病占12.5%，其死亡率明显高于非糖尿病患者。糖尿病肾病患者发展到尿毒症时大多伴有视网膜病变、神经病变、胃肠道疾患、周围血管病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病以及持续性糖代谢紊乱，因此患者在接受透析治疗中极易出现心血管并发症，同时对动静脉内瘘的制作、穿刺及护理都带来一定的困难[1]。存在着与非糖尿病患者不同的特殊性。
1资料
2007年1月～2009年12月，我科血液透析病人59例，其中糖尿病肾病患者26例，男12例，女14例；年龄38～75岁。糖尿病肾病患者脑出血死亡3例，心肌梗塞死亡1例，继续行血液透析的患者48例。
2护理
护士要了解每一位患者的原发病，针对患者的不同特点采取积极有效的护理措施，对患者治疗过程中的并发症能做到早预防、早发现、早诊断、早处理。
2.1高钾血症:透析间期，糖尿病肾病患者胰岛素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖时细胞内外液转移，极易发生高血钾症。应做好患者的饮食宣教工作，严格控制饮食，按照血糖浓度调整胰岛素剂量，如出现口角、四肢发麻，应怀疑高血钾症，立即进行血液透析。
2.2高血压:由于糖尿病血管病变，糖尿病肾病患者高血压的发生率较非糖尿病患者高，并且多为容量依赖性高血压。应严格控制透析间期的体重增长情况，计算好干体重。使患者得到充分透析。透析前当天不服降压药，透析后可酌情服用。血压过高时防止降压幅度过大导致低血压，对服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的患者，应警惕高血钾的发生。
2.3感染与营养不良：糖尿病肾病尿毒症患者因长期高血糖周围血管硬化，血糖控制不好使糖原异生和肌肉分解，蛋白质合成障碍；尿液和透析液中蛋白质的大量丢失使患者发生营养不良，伤口不易愈合，较易感染。穿刺针眼处的修复也较慢，易造成渗血、血肿、穿刺失败、动静脉瘘闭塞和感染。要求严格执行无菌操作，穿刺时严格消毒，穿刺前要看清、摸清，提高穿刺成功率。对于动静脉内瘘伤口愈合较差的患者可以延长拆线时间，做好个人卫生防止皮肤感染和口腔感染。增强抵抗力，注意保暖，防治上呼吸道感染，增加营养的同时控制好水分、钠盐和钾的摄入。
2.4 视网膜病变：糖尿病肾病患者发展到尿毒症期往往伴有视网膜病变，患者多伴有视物不清或失明，活动极不方便。应给与患者生活上细致的照顾，同时加强与患者沟通，帮助患者树立战胜疾病的信心，以良好的状态接受治疗。有眼底出血的病人早期行无肝素透析，出血停止后用低分子肝素抗凝。
2.5饮食指导：透析期间应限制饮食，且保证食物清淡易消化，严格限制饮水。按标准体重计算进食糖类食物，蛋白质以优质蛋白为主，每天0.7～0.8g/kg比例摄入。严格执行胰岛素治疗，告知患者饮食及胰岛素治疗对于预防和减少并发症的重要作用。糖尿病透析患者大多伴有高血脂症，故应限制单糖及饱和脂肪酸的摄入，同时要增加纤维素的摄入。食物提倡用粗制米、面和适量杂粮，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品，忌食动物脂肪、少食胆固醇含量高的食物。对伴有糖尿病性胃轻瘫的患者应鼓励其少量多餐。
2.6胰岛素的应用：糖尿病肾病的患者应根据病情调整胰岛素的用量，因为肾功能衰竭时，肾脏对胰岛素灭活受损，胰岛素代谢减慢，造成胰岛素蓄积，同时饮食欠佳，使用胰岛素治疗时易出现低血糖。护士应指导患者使用血糖测定仪测定指端末梢血葡萄糖水平，根据测得的结果调整胰岛素剂量。指导患者注射胰岛素的正确方法，包括注射时间、部位、注意事项及药物的不良反应。
2.7心理护理：糖尿病肾病患者除了肾功能衰竭以外，均有不同程度的其他器官损伤，如心脑血管疾病、神经炎、视网膜病变等，因而低落、焦虑、抑郁甚至绝望等情绪都容易出现，尤其是大部分患者有视物不清的症状，生活上极不方便。易造成患者和家属丧失治疗信心。护士应该主动讲清血液透析的科学道理，做好有关方面的宣传教育工作，耐心做好思想工作，稳定情绪，使患者积极配合治疗。同时也要发现患者各种心理问题，给予开导。讲明治疗的长期性、必要性，鼓励患者增强战胜疾病的信心。
3讨论
糖尿病肾病是全身性疾病的一部分，当其进入晚期肾衰阶段时，往往伴有其他系统的严重并发症；患者由于尿液中蛋白质的丢失及因糖尿病导致的蛋白质合成障碍，多存在低蛋白血症；肌肉体积总量下降，患者的血肌酐水平与疾病的严重程度不符，血肌酐水平往往不能反映疾病的严重程度。此类患者由于蛋白质的缺乏及因肾功能衰退，红细胞生成素生成减少，其贫血、水钠储留及全身中毒等症状均较非糖尿病肾病患者明显。其中水肿比较严重，肾小管功能障碍出现较早，且胰岛素还可以直接增加远曲小管对钠的重吸收[3]。当肌酐>325umol/L时，其进展异常迅速。由于其疾病的复杂性和特殊性，需要医护人员更加认真细致地观察和护理，根据不同情况采取不同的治疗及护理措施，劝导病人早期血液透析，防治并发症的发生，加强营养，指导患者积极配合治疗，切实提高生存率和生活质量。
参考文献
血液透析是慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗的有效方法之一，它的治疗时间是漫长而固定的，而且长时间的透析治疗还会出现各种新的并发症，因此，相当一部分患者有思想负担和心理压力，并且产生焦虑、抑郁，恐惧，厌世等情绪，不良的情绪更加引发免疫力的下降，以致影响病人的血液透析治疗效果。在工作中，我们认识到心理护理在透析治疗中的重要性，所以，根据病人不同的心理特征进行细致心理护理，使病人的心情舒畅，保证病人进行有效的血液透析治疗，并且有大大地提高了血液病人的生存率和生活质量。1 常见的心理反应
1.1 早期否认心理最初接受血液透析治疗的患者不相信自己以往健壮的身体要靠“机器”来维持生命，对血液透析有抵触心理，透析中可能出现的反应如失衡综合征等症状，让患者害怕，当病情稍有缓解就自作主张减少透析次数，致使氮质血症加重，导致心力衰竭等并发证出现过早，从而加重病情。
1.2 中期患者有暴躁，恐惧，焦虑心理，由于长期固定时间的透析治疗，使患者产生易激惹，失眠、头痛，食欲不振，血压升高等症状，从而影响透析效果。
1.3 晚期绝望，冷漠，自暴自弃心理，由于长期透析而疾病不能根治，并发症多，而家人的关心日渐减少，使患者认为自己是“废人”，产生绝望的轻生念头，在治疗上不配合，经常和医务人员发脾气，暴饮暴食，使透析期间体重大大增加。2 护理措施
2.1 给与血透患者相关知识的健康教育是很有必要的，因为很多患者是由于血液透析相关知识缺乏，而产生心理疾病，所以对于初次透析的患者，耐心讲解血液透析的过程、方法及作用，透析过程中可能出现的不适，让病人不产生迷茫，恐惧心理；对于长期透析者，根据病人的化验指标告诉病人可以吃的食品有哪些，应该多吃什么，少吃什么，禁忌什么食品，甚至饮水量多少都要讲的很详细，从而达到，病人的体重控制在很理想的范围内。长期透析病人特别应注意内瘘的保护，告知病人保护方法和重要性以及可能出现的并发症，如低血压、失衡综合征、贫血、低蛋白血症等，使患者有足够的心理准备进行血透治疗，不至于惊慌失措。
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0399—02
1营养不良的因素
1.1 摄入不足
1.1.1尿毒症疾病本身的毒素刺激造成病人胃肠功能低下，加之透析不充分，体内尿素氮过高，病人出现恶心，呕吐，食欲不振的症状。
1.1.2透析患者在透析过程中尤其是腹膜透析过程中，腹透液在腹腔内葡萄糖部分吸收入血，患者的血糖升高，有饱腹感，降低食欲。
1.1.3腹透液入腹腔之后，造成患者腹部胀满感 引起食欲下降。
1.1.4血液透析过程中，引起的恶心、呕吐等不良反应，透析过程中还存在着不同程度的营养丢失，蛋白质的丢失也可引起营养不良的发生，患者会出现低蛋白，甚至造成低蛋白性浮肿。
1.1.5某些药物的不良反应，不同程度的刺激胃肠道，引起食欲不振造成的食欲下降发生营养不良。伴发各种感染性疾病：感染性疾病造成机体脂肪和蛋白质的进一步消耗，使患者的营养状态进一步恶化，造成机体的代谢以及体内激素紊乱。疾病本身常伴有碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱以及内分泌系统的紊乱及障碍。为了某些治疗的需要，常常出现过度的营养控制，造成摄入的营养物质结构不良，丢失过多，吸收不良等很多造成营养不良的原因。
2 饮食护理 必须加强对透析患者的饮食护理的指导，使病人的饮食更加合理化。以改善病人的营养不良的状况，提高患者的生活质量。饮食原则如下：
2.1给患者摄取足够的蛋白质和热量：蛋白质的摄入量为1.2-1.4g/kg.日。这是指能充分透析的病人的蛋白质的摄入量。其中50%以上为优质蛋白的摄入量，可选用的食品如：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等。值得注意的是不要用豆制品、坚果类食品。其它部分可食用碳水化合物以及部分主食类。超标准的蛋白质食物是不能摄入的。蛋白质摄入过多可能会引起远期并发症，对病人的治疗及预后都有不良的影响。热量每日供给125-146kj（30-50cal/kg）为宜。
2.2限制钠盐的摄入量：尿量正常的病人，可以不限制钠盐的摄入量，尿量减少的病人，要限制钠盐的摄入量。一般以每日不超过5g为宜，无尿的病人一般每天钠盐摄入应控制在1-2g/日。钠盐摄入过多，会引起口渴，易造成浮肿。
2.3限制钾盐的摄入量：钾的摄入可依病情而定。一般每日摄入量为2-2.5g。病人还需慎用含钾的食物，如：蘑菇、海菜、豆类、莲子、卷心菜、榨菜、香蕉、橘子、花生、干贝、芹菜、南瓜、优质蛋白及动物内脏。切勿暴饮暴食，预防高血钾的发生。高血钾的危害是十分严重的，它可以威胁到病人的生命。无尿的病人更要限制钾盐的摄入量。能达到充分透析的病人可以适当放宽，但要掌握透析液的钾的含量。
2.4限制磷的摄入量：磷摄入量每天在600-1200mg，食物中几乎都含有磷。应避免含磷高的食物的摄入，如蛋黄、全麦面、动物内脏、干豆、坚果、奶粉、巧克力、海米、小米、绿豆、以及软饮料等。对这些食品的摄入一定要掌握一个适当的量。
2.5控制液体的摄入量，尤其是水分的摄入。体重增加应控制在每两次透析之间增长不超过体重的4%，饮水量一般不超过前一天尿量增加500ml为宜，要做到控制好入量，首先要做到充分的透析，透析效果好，口渴感会相对的减轻。限制纳的摄入，饮水的温度适宜，应饮用冰水或热水，不宜饮用温水，不要连续大量的饮水，饮用时应含满一口水一吞而下，医护人员应能准确计算脱水量。透析后达到透析病人的干体重。
2.6补充各种所需的维生素：透析过程中水溶性维生素丢失比较多，必须及时补充，尤其是维生素B族。维生素缺乏的原因主要是摄入不足，吸收不良，消耗或丢失过多引起。
3 讨论：患者接受规律性血液透析后，饮食的限制与血液透析前饮食有明显不同。需要不断地调配饮食，增加营养，补充和调节体内的代谢紊乱和分泌不足所引起的不良后果。关于饮食营养的管理问题，主要取决于残存的肾功能、尿量和血液透析的频度。对于少尿和无尿型透析患者和达不到充分透析的患者，如饮食不当，可造成不良后果，其威胁生命的主要原因是高钾血症和水钠储留。
3.1蛋白质的补充：透析病人由于血透时蛋白质的丢失，有促进蛋白异化作用，长期蛋白尿补充不足等造成了机体的负氮平衡。因此透析病人蛋白质的摄入量可适当放宽，约每日每公斤体重1-1.5g，如一位50kg体重的患者，需补充50-75g蛋白质。蛋白质的种类以富含人体必须氨基酸的动物蛋白为主。
3.2热量的补充：热量的来源主要是糖类和脂肪类。主食（糖类）的摄入量为5-6g/日、kg，脂肪类摄入量为1.3-1.7g/kg.日，应以植物脂肪为主，如患者极度消瘦或过度肥胖时，总热量应适当增减。
3.3水及电解质的调节：
3.3.1钾：血液透析的病人一般无需药物性补钾，并应限制高钾食物的摄入，每日摄入量在2-3g为宜，对于尿量少、血钾偏高的病人，应严格限制钾的摄入。如有呕吐、腹泻等丢钾的情况，应在检查血清钾的水平之后，确定补钾量。
3.3.2纳：血液透析患者应避免高盐饮食。食盐摄入量每日3-5g，防止因进盐过多引起口干、口渴，使水的摄入过多导致钠水潴留。
3.3.3 钙和磷：血液透析的病人应限制磷的摄入。磷过高可以引起甲状旁腺功能亢进和代谢性骨病的危险。如果病人血磷已经升高，可以服用氢氧化铝凝胶。透析病人的血钙水平容易随着酸碱水平变化而变化。一般低血钙比较常见，治疗主要以药物补充。因胃肠道不易吸收，故应长期间断补充。最好间断补充能促进钙吸收的药物。如维生素D3，或罗钙醛等。
3.3.4 水：维持性血液透析病人体重的改变是液体平衡最好的指标。体液的增减可以通过直接测量体重而获知。在两次透析间，以每日增加体重0.5kg为宜。水的摄入量包括饮水量和固体食物以及药物等所含的所有水分。如有额外丧失也应相应补充。每日的进水总量等于前一日的尿量加上500ml。透析当日还可以加透析超滤量。
肾功能衰竭患者最主要的治疗方法为维持性血液透析。血液透析也称为人工肾，是根据膜平衡原理，将患者血液与透析液分别引至半透膜的两侧，分子做跨膜运动透过半透膜以达到平衡，从而清除体内多余水分及毒素，部分代替肾脏功能并补充某些所需物质，延长患者生命。血液透析是一种安全、易行、应用广泛的治疗肾功能衰竭的手段。
为了提高患者的生活质量和长期生存率，慢性肾衰患者就需要规律透析。建立及维护一条良好的可供患者长期、重复使用的血液透析通路是保证血液透析正常进行的前提。自体动静脉内瘘是目前最为理想、临床上最常用的血液透析的血管通路，这条通路被视为维持性血液透析患者的“生命线”[3]。 人工动静脉内瘘是指将患者肢体邻近的动脉、静脉通过外科手术吻合，使之成为血流通道，经过这个通道高压力、高流量的动脉血液转流至静脉。
影响动静脉内瘘使用寿命的因素很多，维持性血液透析患者大多为门诊透析患者，透析间期在家度过，因此对患者及家属的护理辅导显得更为重要。在了解患者个体情况的基础上，制订出周密的护理计划，形成规范化护理模式，与患者及家属及时沟通，保证透析时护理措施的落实到位及透析间期的患者自我管理。合理的护理措施的落实既保护了内瘘，从而有效地延长内瘘的使用寿命，也提高了患者长期生存率和生活的质量。
1.资料和方法
1.1临床资料
2009年12月至2012年12月入住我院肾脏内科进行维持性血液透本研究中所有入组的患者资料来自析治疗的患者，共128例患者。其中男性患者72例，女性患者56例，年龄跨度为32-75岁，平均年龄54.5岁，病程3―25年，血液透析时程1年―15年。患者的原发病为：慢性肾小球肾炎32例，糖尿病肾病28例，高血压相关性肾病21例，狼疮肾炎9例；慢性肾脏病终末期尿毒症患者38例（由慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压相关性肾病转变为尿毒症患者）。所有患者均以动静脉内瘘方式建立血管通路行血液透析治疗，主要为前臂内瘘和上臂内瘘，其中前臂内瘘患者102例、上臂内瘘患者26例。在128例患者中，动静脉内瘘首次穿刺进行血液透析成功率为96.09%，其中前臂动静脉内瘘首次穿刺使用成功率为98.04%，上臂动静脉内瘘首次穿刺使用成功率为88.46%。在2009年12月至2012年12月入住我院肾脏内科进行动静脉内瘘血液透析治疗的128例患者中，有115例患者的动静脉内瘘使用寿命超过3年以上，畅通率达到89.84%。
1.2方法
对2009年12月至2012年12月入住我院的128例使用动静脉内瘘建立血管通路行血液透析治疗的患者的疾病知识宣教及健康教育、患者的心理护理、动静脉内瘘术围手术期以及血液透析前、后的护理、穿刺护理的方法、经验、技巧（经验和技巧主要依据为患者使用动静脉内瘘进行血液透析治疗效果及整体护理的满意程度）进行回顾总结并加以分析，总结出血液透析患者动静脉内瘘的护理方法和技巧，提高护理人员的技术水平，以延长患者动静脉内瘘的使用寿命以及提高患者的生活质量。
2.护理
护理，主要是在患者进行治疗的整个过程中，观察患者的心理和生理状况，以科学的方法对患者进行护理。同时，也对患者及家属行疾病宣传和健康教育以及术后的身体康复?p功能锻炼、内瘘保养等。使用动静脉内瘘进行血液透析治疗的护理主要分为：①对患者进行血液透析、动静脉内瘘观察、维护以及肾相关性疾病知识的讲解；②对患者进行心理护理；③透析前的准备；④穿刺护理和透析时的护理；⑤使用动静脉内瘘血液透析结束后的护理。针对以上五部分内容对透析患者行精心护理来保证患者的动静脉内瘘功能，保证血液透析患者拥有一条使用长久且畅通的血管通路。只有维持好血液透析患者的血管通路，才能减轻患者痛苦，为患者进行血液透析提供便利，从而提高患者生命质量的目的[4]。
2.1患者宣教
动静脉内瘘主要用于血液透析治疗，是将患者的动脉与静脉（一般为挠动脉与头静脉）吻合，使得动脉与静脉形成内瘘，作为进行维持性血液透析治疗的血管通路。首次使用动静脉内瘘如有护理不当极易发生血栓、内瘘闭塞，感染等并发症[5]。通过对使用动静脉内瘘血液透析治疗的患者进行宣传教育，包括内瘘在血液透析期和血液透析间期护理的常识以及基本注意事项，让患者积极主动地参与到动静脉内瘘的护理维护中，建立健康的行为方式，增强患者自我护理意识，提高患者对血液透析治疗以及护理的依从性。从而将科学的护理方法和患者的积极配合相结合，来延长动静脉内瘘的使用寿命，保证患者透析的血管通路畅通。
进行维持性血液透析治疗的患者与家人相处的时间要远多余与医护人员接触的时间。因此，在血液透析间期的护理过程中也需要患者家属的积极参与，患者家属掌握好内瘘护理的相关知识后可更好的参与到对患者在血透间期的护理工作当中。
通过对患者以及患者家属对血液透析治疗及护理知识的宣传，可降低患者及家属的焦虑情绪、加强患者的自我管理能力、提高治疗效果和生存质量。对患者的护理干预主要采取与患者及患者家属面对面讲解的方式进行血液透析知识以及护理的宣传教育，包括以下几方面的内容：
（1）动静脉内瘘使用前期，由于内瘘刚成熟不久较脆弱，而且患者对内瘘的使用不熟悉，更需要精心的护理。前期可进行适当的手臂运动来以锻炼刚成熟的内瘘，如每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3次一4次，每次持续10 min～15 min，或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，2次/d～3次/d，5 min/次～10 min/次；但动作均不宜过大或用力过猛。
（2）血液透析结束后正确的止血方法，包括按压部位、压力、时间、方式。
（3）判断动静脉内瘘通畅的方法以及内瘘的保护及注意事项。用手指放到内瘘口缝合处，感觉血管震颤是否存在，如存在明显震颤即为通畅，反之则可能闭塞；动静脉内瘘的日常护理：内瘘侧肢体避免输液、取血、测血压、负重、压迫等等；透析后当天无需清洗内瘘侧部位，以防止感染、出血等并发症，但下次进行透析前应对内瘘处进行清洗；透析间期需进行轻缓的手臂运动，加强内瘘的锻炼以维护丰富的血流。
（4）动静脉内瘘常见并发症的原因及预防、处理措施。动静脉内瘘使用后最常见的并发症为出血和血栓。出血，一般与抗凝剂使用剂量过大、按压不当或者手臂负重过度有关。预防措施，降低抗凝药物剂量或者补注鱼精蛋白进行中和治疗，透析当天不进行手臂锻炼运动，负重，掌握好穿刺点穿刺后的压迫方法。血栓形成主要表现为震颤减弱或消失，一般由透析后血液浓缩处于高凝状态、患者脱水或者低血压等引起。预防措施，日常生活中控制好血压，加强内瘘肢锻炼，预防腹泻等各种因素所致的脱水，避免重物压迫内瘘处。
2.2心理护理
进行血液透析的患者主要为慢性肾功能疾病包括高血压相关性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎等慢性肾病以及后期的尿毒症等，该类疾病需要通过不断的血液透析治疗来净化患者体内血液，除去血液中的有毒物质和多余的水分以延续病人生命。因患者长期遭受病痛的折磨、频繁的血液透析治疗、同时由于患者疾病给家庭带来的生活上的不便和经济上的困难，患者易出现焦虑不安、消极压抑的情绪，甚至出现自杀倾向。部分患者对慢性肾病和血液透析治疗的相关知识的不了解，从而对自己的生命前途感到渺茫，生存价值产生怀疑，在进行血液透析治疗的过程中采取消极治疗的态度（不配合医生治疗）并且给护理工作带来了一定影响。
因此，作为专业的护理人员在充分了解患者的情况下，首先需要与患者和患者家属进行有效的交流，让患者阐述心声，并对患者认真讲解慢性肾功能疾病和血液透析治疗的相关知识以及血液透析治疗的良好疗效。如：身边的患者通过血液透析治疗，成功延续生命达数十年以上；甚至一部分病人在积极进行血液透析治疗以及术后护理，重新返回到自己的工作岗位继续工作。以成功的病例为患者输入正能量，树立患者战胜疾病的信心。
其次，护士要以亲切的语言以及细致的护理来引导病人的心理状态，向患者介绍内瘘的优点（如减少术后感染，出血以及血栓等并发症的发生），向病人传递疗效良好、护理到位的讯息，以增强患者的信心，坚定患者进行血液透析治疗的决心，进而达到血液透析治疗成功的目的。同时，应鼓励病人适当参加社会活动、有益身心的娱乐活动（如：常看报纸、娱乐杂志、散步、打太极拳等活动）。
2.3透析前护理
2.3.1 患者准备
患者进行血液透析前，应避免在内瘘侧手臂进行负重、用力挤压、穿刺输液、测血压等；且内瘘处应保持宽松、干燥、清洁。透析前应评估患者的生命体征是否平稳；有无面色苍白的贫血貌；有无皮肤青紫、牙龈出血的出血倾向等，了解饮水情况；是否焦虑，恐惧心理。患者的患者的体重测量，；检查内瘘是否通畅（静脉侧应能触到震颤）。
2.3.2 设备和药物准备
透析前应对仪器进行常规检测，检查各参数是否正常，如不正常应报与设备管理人员调试，以防止在透析治疗过程中因仪器故障而对患者造成不良后果；同时检查透析器和相关管道以及透析供水系统；配置好透析液。准备好透析过程中需要用到的药物，一般包括包括肝素、生理盐水、葡萄糖注射液、急救用药等，以便随时按照医嘱使用。
2.4穿刺护理
在血液透析的整个护理中，穿刺的护理显得尤为重要。穿刺的方法和技巧，一次穿刺成功率、穿刺点的选择等可直接影响病人内瘘的使用寿命。不同的患者内瘘位置有所不同，如何保证首次穿刺一次成功以及以后的穿刺过程中保护动静脉内瘘血管避免损伤、延长病人内瘘的使用寿命一直是内瘘护理的研究工作的焦点。
2.4.1 首次穿刺护理
内瘘首次穿刺时，要注意观察血管的走向，穿刺部位要选择距离内瘘较远的部位，这样能保证血流量；穿刺针的选择，一般选择16号或17号薄壁的穿刺针，这种型号的穿刺针可以满足血液再循环率和静脉压力两个方面的要求[6]（再循环率应大，而静脉压力不宜过高）。首先使用听诊器听诊动脉化的头静脉，如杂音响亮，即可穿刺。必须严格执行无菌操作技术，避免因穿刺针污染或穿刺部位消毒不严而带来的感染。穿刺要求一次成功，禁止扎压脉带，如血管暴露不充分，可由助手轻握近心端，见回血后立即放松。进针点据内瘘处5cm以上，动静脉穿刺点距离应在8-10cm内，调整好血流量后（初次穿刺透析，血流量应控制在150ml/min左右）将穿刺针固定。
2.4.2 反复穿刺护理
采用正确的穿刺方法，首选“绳梯法”[7]（即在血管上做轮换穿刺，每次更换穿刺部位，各穿刺点要按顺序排列，定期轮换），两穿刺点之间的距离应掌握在1 cm～2 cm（利于穿刺部位的愈合，减少因穿刺引起的瘢痕组织，预防动脉瘤的形成）。
正确的穿刺方法是穿刺针应平行于血管壁，穿刺针的针尖不可过深、过浅或者接触血管壁，以免损伤血管内膜。穿刺成功后，斜面朝下固定，有利于减少血管壁的损伤[8]。免穿刺针反复操作所引起的针眼出血和皮下血肿，以免增加患者痛苦及影响下次穿刺。
2.5透析后护理
穿刺后的护理，由于刚进行完血液透析，静脉内血液流速较快，血管内压力较高，因此透析结束后的护理至关重要。处理不当极易引起并发症（如感染、出血等），甚至可影响以后的透析穿刺和内瘘的使用寿命[9]。
2.5.1 穿刺后护理
（1）拔针时，右手持针柄，在针梗无压力状况下拔针，避免损伤血管内膜，用止血贴保护针眼，用无菌棉球和弹力绷带加压包扎穿刺点。穿刺点是以穿刺针进血管为准，而不是以进皮肤为穿刺点，将针拔出，压迫穿刺点10min-20min不等（根据病人的一般凝血情况）直至穿刺点不渗血为止。压力以能止血但是又不阻断血流为原则。（判断血流未阻断的标准：压迫包扎后在内瘘的近心端可以扪及血管震颤或听诊有风吹样杂音为宜）。
（2）透析结束后，要严密观察肢体末梢循环以及触诊动静脉血管是否有震颤，听诊器监测内瘘有无血管杂音，如有异常情况应告知医师，及时处理。
2.5.2 药物护理
（1）透析结束后，根据患者在透析过程的肝素用量和患者的出血情况可用鱼精蛋白中和透析过程中注射的过量肝素，以防止出血。
（2）血液透析后第2天开始，可热敷穿刺部位，每次20 min，每日1～2次，有利于血管组织修复及局部渗血的吸收。长期透析患者反复穿刺，血管容易因损伤和瘢痕导致硬化，可用多磺酸膏粘多糖软按摩瘘管。按摩前先用温水清洗造瘘侧肢体，取少许多磺酸粘多糖软膏用食指以穿刺点为主沿血管走行做环形按摩，稍用力直至药物吸收，每次20 min，每日2次，根据血管硬化程度可酌情增加软膏厚度、延长时间及增加次数。
2.5.3 饮食护理
对于维持性血液透析来说，饮食管理是进行逐日治疗过程中的重要环节，患者营养状态与饮食有很大关系。首先要严格限制钠、钾及水分的摄入，以防止水钠潴留、高钾血症给患者带来生命危险。其次在给予足够的蛋白质、脂肪和热量的同时，食物中还应该含有丰富的水溶性维生素和铁质。值得重视的是长期血液透析病人蛋白质的摄入比非血透病人要多，一般是1-1.5g蛋白质/天/千克体重，还应该选择一定数量的优质蛋白食物。需保重充足热量以防止自体蛋白的消耗、加重氮质血症，按35千卡/天/千克体重计算。透析时水溶性维生素B1、C可被透出故要常规补充维生素B1、C。
对于维持性血液透析(HD)的患者来说，透析治疗是一种终身替代疗法，其过程漫长而艰难，透析期间病人躯体方面出现某些不适，这就需要护理人员无微不至的关怀和真诚的关心，采取相应的舒适护理。舒适护理模式又称“萧氏双C护理模式”，于1 99 8年台湾华杏出版机构总裁萧丰宣先生提出的。舒适护理模式是指：使人在生理、心理、灵性、社会上达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度。2 007年1月~2007年12月，我科将舒适护理模式运用于HD病人，使其愉快的接受HD治疗，现已取得较满意的效果。
1临床资料
随机抽取2007年11月~2007年12月进行HD的病人60例，其中男2 8例，年龄28~69岁，女32例，年龄33~76岁，都是慢性肾功能衰竭而进行HD的病人，每周2~3次，每次4~5小时。
2护理
*2.1HD前的舒适护理
2.1.1心理舒适护理
对于HD病人，特别是初次透析治疗的病人，护理人员应耐心讲解透析治疗的目的、过程及有可能出现的情况，使病人减轻紧张心理，以增加安全感，取得积极的配合。并向病人讲解透析治疗必须要建立2个血管通道，穿刺针头较粗，穿刺时较一般静脉穿刺痛，但一般人都能忍受，同时在穿刺时与病人交流，以分散其注意力，减轻患者的疼痛与不舒适感。
2.1.2让病人采取舒适的
因HD治疗一旦开始，病人的肢体活动将会受到一定的限制，透析时间长，特别是直穿患者，穿刺肢体的移动直接影响到血流量，影响透析效果，或血流量达不到，穿刺失败而再次进行穿刺，会给患者带来痛苦。
2.2透析治疗中的舒适护理
2.2.1HD中舒适的环境
透析室设施宽敞、光线明亮、整洁，配备有冷热空调、电视机，调节好温湿度，室温在2 3℃左右，湿度为55%左右，让病人在HD过程中感到冬暖夏凉。
2.2.2做好生理舒适的护理
一般每次透析治疗需4~5小时，许多病人对卧床4~5小时难以忍受，特别是初次透析的患者因不太适应，加上紧张，故在透析过程中，护理人员在保护好穿刺肢体的情况下，可协助患者适当更换，必要时给予按摩，也可以听听音乐等以减轻患者的身体不适，尽量让病人在较舒适的情况下完成透析治疗。
2.2.3HD病人饮食舒适的护理
我院为透析治疗的病人免费提供午餐。摇床至半卧位，使病人在方便的位置进食，不方便进食者护士协助进餐，餐后协助整理床铺，摇床使病人处于舒适的。
2.2.4透析治疗过程中的心理
大多数HD病人，在治疗过程中表现出不同程度的焦虑、急躁、悲观、失望和抑郁等心理状况，护理人员针对病人不同心理采取相应的心理护理，理解和同情病人，关心体贴病人，尽量减轻病人的思想负担，使其积极愉快地以最佳心理状态参与治疗。
2.2.5减轻患者社会不适感
因肾功能衰竭病人需要长期依赖HD治疗。患者往往因家庭经济、医疗费用、家庭关系等情况认为自己是家庭、社会的负担，对自己的病情失去信心，医护人员应积极采取社会特别是家庭的支持、配合，劝导家属在患者面前不仅要保持良好的心境，还要安慰鼓励患者，提高病人的生存质量，延长生命，为家庭、社会做出力所能及的事情，以得到家庭、社会的认可，减少患者的社会不适感。
2.2.6在进行HD治疗过程中，应注意观察病情变化，严密观察生命体征，严格遵守医嘱准确及时给药，做好HD观察表的记录，及时解决报透析报警，解除透析治疗过程 中可能发生的不适。
2.3透析治疗后的舒适护理
维持性血液透析病人早期对疾病的知识缺乏，对透析技术认识不足，往往产生紧张、焦虑、恐惧等心理；某些病人对透析技术的期望值过高，认为透析后身体各方面不适会立即消失，或尿毒症会治愈，当治疗结果达不到预期目标时会产生焦虑、烦躁、情绪不稳定、消极等不良反应。因此，做好病人的术前宣教及心理干预是稳定病人情绪，增强信心并配合医护完成透析的重要环节。
1 临床宣教
1.1 向病人耐心讲解血液透析原理、适应证及过程
告知病人血液透析是一种安全有效的治疗技术，可有效地清除肾衰竭病人血液中的毒素、多余的盐分和体液，维持钾、钠、氯等化学物质的平衡，并将血压维持在正常水平。对于用利尿剂难以控制的水超负荷，用药物难以控制的高钾血症，严重的代谢性酸中毒，co2cp超过13 mmol/l，有明显的尿毒症临床表现和并发症等急性肾衰竭者，肾移植前准备，肾移植后排斥反应致肾衰竭的治疗，水潴留、少尿、无尿、高度水肿伴心力衰竭、糖尿病肾病等慢性肾衰竭病人，早期血液透析尤其重要。血液透析是由一台特殊的机器代替病人的肾脏，将血液净化，在血液透析过程中，病人手臂上的动、静脉经由导管与血液透析机连接起来，血液透析机从病人体内抽出血液，运送到一个特制的过滤装置里，那是由许多细管组成的透析器，也叫人工肾脏。当血液不断流经人工肾脏时，血液中的废物和多余的水分将被清除。之后，干净的血液将通过透析管道送回体内。
1.2 不良反应
告知病人血液透析是维持生命的一种治疗手段，血液透析不能根治尿毒症，在治疗期间出现不适或并发症应及时告知医护人员。告知病人血液透析也存在一定风险，如血液透析是体外循环治疗，有血液丢失的可能。有时透析器破膜、管道破裂、肝素应用不当、血流量不佳、高凝体质时都可能造成体外失血，也可有低血压、心力衰竭、心肌梗死、心律失常、脑出血、溶血、过敏反应等意外的发生。
1.3 体质量控制
严格遵照医嘱，按时接受透析，以免加重病情。两次透析之间的体质量增加最好不要超过2～3 kg，以避免或减少透析时可能发生的不适症状。透析是为了减轻身体不适，延长生命，如果体质量增长过多，下一次透析脱出的水就会过多，不良反应就会加重。告知病人透析期间应合理膳食，低盐饮食和限制水的摄入是透析期间控制体质量的重要措施。保证足够的营养摄入是提高血液透析病人长期存活率较为重要的措施，要摄入足够的热量，适当控制钠盐、钾、磷摄入，注意休息，戒烟酒。若情况良好，可参加较轻松工作，适宜运动有利于增加血液透析病人的食欲和体力。
1.4 复查指标
遵医嘱服药，特别是降压药，不可随意变动，坚持定期复查，有时并发症的早期无自我感觉，但是可通过实验室检查及时发现，有利于及时调整透析方案和药物干预治疗。应做到每月行一次血常规、生化检查，第3～6周行一次甲状旁腺激素（pth）、铁蛋白、胸部x线片、营养状况以及透析充分性指标肌酐清除率（ccr）、尿素清除指数（kt/v）、平均时间尿素氮浓度（tacurea）等检查，每年行一次心超、肝素系列、b超检查。
2 护理体会
2.1 家庭干预
病人由于心理素质的差异、性格及文化水平的不同，受社会上不当医疗宣传的影响，加之对经济负担较重及家庭生活、学习和工作压力等问题的担忧，以为前途渺茫，导致病人产生焦虑、恐惧、情绪低落、悲观厌世等一系列不良情绪。我们应加强与病人的沟通，宣传疾病知识，通过了解病人的家庭、社会关系及工作情况，寻找原因，解除病人的顾虑。认真聆听病人的倾诉，了解病人的想法，用自己的行动感染病人，增强病人对护士的信任感，解除心理负担，使其认识到顾虑重重只能加重病情，增加并发症的发生，增强其树立战胜疾病的信心。
2.2 饮食护理
病人对血液透析的不适应及尿毒症本身引起的胃肠道、心血管、肌肉、骨骼、皮肤及神经系统的病变导致病人饮食习惯改变。护士要关心病人的饮食，做好饮食指导，要求病人及家属了解控制饮食对于提高透析质量，降低并发症的重要性。此类病人的饮食原则是高热量、优质蛋白、高钙低磷、低盐低钾、低脂、控制水分。减少食物中钾的含量，减少钠的摄入，弃汤吃菜，不进或少进高盐食物，少用含钠高的调味品，禁食含钠高的食品，不饮或少饮浓茶和咖啡。进食易于消化的食物，严格控制水分摄入，给予饼干、面包等水分少的食物。护士要善于了解病人的需要，做好健康教育，使病人增加对尿毒症及血液透析的认识，减少不良情绪反应。
2.3 穿刺针护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.456
文章编号：1004-7484（2014）-04-2171-02
对于尿毒症患者而言，血液透析虽属于特效法，能获取缓解病情、延长生命的治疗效果，但因患者的脏器功能已衰退，从而降低了机体血液透析的耐受能力，导致患者在透析治疗期间易出现并发症。由此可见，对尿毒症患者血液透析全过程实施护理是至关重要的，以下是我院回顾性分析80例尿毒症患者的临床资料，总结患者透析全过程的护理操作。
1 资料与方法
1.1 临床资料 以我院80例尿毒症患者为研究对象，其中，患者男42例，女38例；患者年龄19-68岁，平均（47±3.5）岁；所有患者中，肾病51例（占63.75%），糖尿病29例（占36.25%），患者病程为2-5年，行血液透析1-4年。
1.2 血液透析方法 我院根据患者的病情特点选择具有针对性治疗的合适膜面积透析器。具体操作步骤：①采用一次性使用的16G内瘘穿刺针，找准下针部位，内瘘的使用要有计划，一般从远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。动脉内瘘穿刺方向针与静脉针穿刺方向可以相同，但不宜选择在同一根血管。动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜。双针穿刺原则为患者血液透析建立良好的血管通路。②经血管通路建立后，血液从患者的动脉端通过血管通路引流出体外，后经血液泵的驱动带动下流经透析器。③在透析器中，反方向流动的碳酸氢盐透析液与血液均通过半透膜，后互相交换起到血液净化的作用。④患者行血液透析，血液流量最低维持在200-250ml/min。首次透析血流速度宜适当减慢，可设150-200ml/min.存在严重心律者，可酌情减慢血流速度。⑤常规下，均采用肝素化对患者实行全身抗凝，并观察患者抗凝状况。
2 护理方法
2.1 透析全程护理
2.1.1 透析前 基本操作内容：①患者入院后，我院向患者及其家属详细介绍该疾病的病理知识及血液透析的具体事项，旨在消除患者的恐惧、紧张及焦虑等负面情绪，减轻家属的担忧之情。②准备血液透析所需仪器、设备，并检查其性能。③室内温度、适度的调控及卫生基础设施的管理需到位。④获取患者个人资料，根据性别、年龄、尿量及是否具有原发病等信息确定药物剂量。动静脉内瘘管闭塞者需积极配合医师进行瘘管修复治疗；临时性静脉插管者，行插管检查，是否已固定良好及有无感染，或重新选择与之相适应的血管，确定进针部位，首先予以消毒，后为患者建立良好的血管通路，肝素经患者血管静脉注入首剂。
2.1.2 透析中 基本操作内容：①患者行血液透析中，医护人员严密观察其生命体征，每小时测量血压一次，记录下数据。间歇性静脉注射或持续性静脉输注追加肝素，并观察患者是否出现不良反应。呕吐、周身发冷、出汗或眩晕者，医护人员需立即测量患者血压，及时采取措施，为患者顺利度过4h血液透析提供保障。②加强管理血液透析，专人适时检查仪器、设备的运转状况，确定血液透析液监测系统的完好及空气报警装置处于良好状态。③躁动不安者，为避免血液透析过程中出现穿刺针滑落引发渗血，需加强四肢固定。④适当的心理安慰与鼓励能促进患者全身放松，增强血液透析期间的耐心。⑤协助患者饮水及饮食，为血液透析提供基础能量支持。引导患者以肢体慢动作方式达到自我减压、放松全身的目的，由头颈、上肢、胸部、胯下及下肢循环渐进减轻肌张力，获取放松。⑥于患者血液透析结束前半小时内停止静脉追加注入肝素。⑦透析中并发症护理。低血压属于透析中较为常见的并发症之一，患者临床大多表现为周身冷汗、呼吸受阻、心跳节奏紊乱、面部无血色及恶心呕吐等，甚至出现意识障碍或昏迷。一旦患者于透析过程中出现低血压，医护人员应果断停止超滤，同时降低血流速率，摇低床头，为患者静脉输入100ml-200ml的生理盐水。如血压好转，逐步恢复超滤，期间应密切监测血压变化；如无好转立即寻找原因，进行干预处理。肌肉痉挛者多发于中老年人，主要表现为痉挛性疼痛，采取局部热敷、按摩方式予以干预，未起效者，改为静脉输入高渗盐水或高渗糖，其中，高渗糖主要针对非糖尿者[1]。再者，失衡综合征是透析过程中易出现的并发症，患者常表现为恶心呕吐、头痛、血压升高、烦躁及肌肉痉挛等，甚者昏迷或突发死亡。一旦患者出现失衡综合症，予以浓度为50%、剂量为40ml-60ml的葡萄糖静脉输入，也可输入40ml高渗盐水，其中，葡萄糖静脉输入仅针对于非糖尿病者。
2.1.3 透析后 具体操作：①测定患者血液透析效果。经血压测量，低血压者不适宜离开血液透析房，需医师采取应对措施确保血压稳定后方可离开。②穿刺部位渗血者，经医护人员予以适当力量按压渗血处10-15分钟后，经确认无血渗透方可离开血液透析室。③饮食指导。因透析消耗患者大量能量，透析结束后急需制定饮食方案为患者身体提供营养支持，如提倡患者建立高蛋白、高纤维及高矿物饮食结构，适当控制磷与钾的摄入量，同时补充适量维生素[2]。
2.2 心理护理 我院医护人员为患者透析前开展健康宣教，同时耐心解答患者提出的疑问，告知我院成功案例，增强患者自信心[3]。提高透析过程中的心理护理，定时询问患者身体感受，获悉是否出现不适；护理患者饮水与进食，顺利完成4h血液透析提供能量支持。透析结束后，引导患者建立高蛋白饮食结构，告知通过饮食辅助能加快身体机能的恢复。
以上论述，80例尿毒症患者经我院于透析前、中、后积极采取护理，所有患者均顺利通过透析，无1例出现生命危险。因此，对尿毒症患者行血液透析期间给予重视与关怀，能促使患者维持良好的心理状态、提高透析效果。
参考文献
血液透析是终末期肾功能衰竭患者治疗的基本方法之一。 随着人们生活水平的提高，血液透析病人逐年增加。在众多血液透析病人中有一些特殊人群，例如:肢体功能障碍，精神障碍，失明，聋哑等。为了提高血液透析护理质量和减少血液透析过程中的并发症，他们需要医护人员给予特别的关注。护士在血液透析过程中应加强对这些特殊病人的观察和护理。本文根据患者的不同情况将护理措施进行总结，现报告如下:
1 肢体功能障碍妒理
这里所说的肢体功能障碍多为脑卒中后的肢体功能障碍。对此类病人做内瘘首选患侧肢体，保留健侧肢体，这样可以有效提高患者的生活质量。因此更需要加强患肢的护理。患肢位的摆放，活动度由小到大，以患者不疼痛为度，以减轻病人痛苦，同时也要利于护士进行操作。摆放好后进行穿刺。穿刺针加强固定，以免穿刺针脱出血管外造成不必要的损害，观察内瘘有无肿胀渗血。为保证血流量和透析过程顺利进行，患肢必要时给予绷带约束，绷带松紧适宜。透析过程中保持管路通畅，患者翻身时，避免管路扭曲、打折、受压。对活动不便，肢体功能未恢复者，血液透析治疗前后可予以轮椅接送，护士协助搀扶。结合内瘘护理的要求进行肢体康复训练，恢复身体功能，消除抑郁情绪，从而达到身心健康的目的。
2 精神障碍护理
精神障碍患者大多数情绪多变，除一般的护理外，还必须给予更多的关心照顾。精神障碍的患者必须有专人护理，由于患者多有恐惧，焦虑，不安，烦躁等情绪，对陌生的环境和事物缺乏安全感，因此我们需要一个患者熟悉和信任的人陪伴，如：家人，亲戚，朋友。以消除患者焦虑不安的情绪。护士要对精神障碍病人的病情特点和思想情况做到心中有数。注意安全，保护和自我保护，不能让病人独处。对烦躁不安患者穿刺时在家属的协助下，转移其注意力，快速准确的进针，稳妥固定。注意观察内瘘和管路情况，以免过度活动造成内瘘肿胀和针管脱出。内瘘侧肢体或四肢给予绷带约束，松紧适度。烦躁时加床栏，以免坠床，必要时遵医嘱给予镇静剂。精神障碍患者表达能力差，透析过程中应随时观察病情和生命体征的变化，患者出现异常举动或不安情绪应加强注意，及时发现病情变化及 时处理，避免发生不同程度的透析并发症。嘱咐家属加强看护， 发现问题及时采取措施，患者无论何时都不能离开家属的视线。
3 失明护理
失明的患者缺乏信任和安全感，多疑，护理要格外细心。建立良好的护患关系，唤起患者对生活的热爱和战胜疾病的信心。取得患者的信任，为患者提供一个安全舒适的治疗环境。失明的患者对声音尤为敏感，对其产生不安或疑问的声响，应多做解释，使其消除不安情绪。护士进行操作前、中、后，都应向患者说明操作的项目、目的、过程和进程，以消除其疑虑。失明患者透析前后应有专人送进，送出治疗区，并做好准备工作。以免不必要的损伤。
4 聋哑护理
在透析治疗过程中与聋哑患者的交流是个大问题，因此，对她们要更有耐心。了解病人自身情况和受教育程度。对识字者，有文化基础的患者可用笔书写，进行文字交流。对识字不多者，我们可进行最简便，双方易懂的手势或手语进行交流。透析过程中应随时观察病情和生命体征变化，操作完毕后将呼叫器放在思者容易触及的地方，亦应患者必要时使用。透析过程中随时用文字或手势询问患者，如有任何需要或问题立即为其解决。
5 小结
本文通过对89例血液透析患者的数据分析,较少了并发症发生的概况,着重分析了在透析间期发生感染和低血压的原因,并采取相应的护理对策,探讨有效的护理干预,以达到预定的透析目的。通过制定个性化的透析方案、科学的饮食护理与心理护理等措施,可以有效减少血液透析并发症的发生。
【关键词】血液透析;并发症;低血压;护理
1 血液透析病人并发症概述
随着血液透析技术的发展,维持性血透患者不断增加,与血透相关的并发症亦相应增多。主要并发症有低血压、高血压、出血、感染以及失衡综合症等。不同类型病人,容易引起的并发症各不相同。
随着人口老龄化及饮食结构的改变,进行透析的患者逐年增加,进行血液透析维持生命者日益增多,且大多数患者在血液透析过程中经常发生一些并发症,因此做好患者透析的护理,有助于延长患者生存时间,提高生活质量。
2007年4月-2009年6月本院收治的89例施行血液透析治疗的患者,其中男54例,女35例,年龄36-75岁,中位年龄56岁(6岁以上占62.3%)。本组患者每周血液透析2-3次,每次4 h。透析时血流量200～250 mL/min,患者透析后均给予皮下注射人类促红细胞生长素3000-6000 u/w。
透析过程有31例患者发生低血压,17例发生高血压,9例发生不同程度的出血现象,症状分布详,见表1。
1.1 低血压:
据媒体报道,血液透析低血压发生率通常比较高。患者发生血压较大幅度下降情况,一般在透析后1-2 h发生。本组3例患者在透析后1-2 h表现为面色苍白、表情淡漠、反应迟钝、恶心、呕吐、出汗等。因此,在透析过程每小时为患者监测血压一次,发现血压下降时,监测时间改为30 分钟一次。同时给予患者平坐卧位吸氧,停止超滤,减慢泵速,必要时快速输入高钠溶液并采用高钠序贯透析,先用含钠145 mmol/L透析液透析,以后每小时减低5mmol/L,直到135mmol/L为止,无效者应及时结束透析。
本组31例出现低血压患者中,症状较重、年龄较大(65岁以上)有2例,因此对年龄较大的患者行透析时,如突然出现意识丧失、打哈欠、发出鼾声等症状时,应特别注意是否已出现低血压情况。同时,对于易出现低血压的老年患者,根据患者体重和脱水量选择透析器,面积不宜过大,并选择生物相容性较好的透析器。
1.2 高血压:
糖尿病高血压是由于高血糖和水清除率降低导致血容量增加所致。本组有36例患者发生高血压,主要与患者均存在水钠潴留、干体重控制不好有关。因此,透析前应教育患者在透析间期严格限制水、钠、钾的摄入量,严格控制干体重,保证每两次透析间期体重增长不超过干体重的5%。透析过程对出现高血压患者,首先应给予安慰,排除患者精神紧张等因素,同时采用低钠透析,通过限钠和透析中的超滤,一般患者的血压均可趋于正常。另外,对于一些严重高血压及血压难以控制的患者,应进行24h动态血压监测,了解血压升降幅度、持续时间等变化规律,透析间期选择合适降压药物及服药间期,以利于更好地控制血压。
1.3 出血倾向:
本组有9例患者发生不同程度的出血现象,其中消化道出血2例,皮下瘀斑3例,眼底出血4例。因此,透析前应仔细询问患者是否有呕血或黑便,皮肤是否出现瘀斑或新鲜出血点,是否经常发生鼻黏膜或牙龈出血,对于女性患者还应询问其月经量是否异常增多。如果存在其中一项,应把患者列入有高出血倾向的重点对象。
在透析过程应密切观察患者面色、皮肤出血点、穿刺点有无渗血及血压、心率的变化,若发现出血情况,应立即报告医生,及时处理。如与透析中加入肝素有关者,应给予鱼精蛋白对抗,改用低分子肝素(LMWH)或无肝素透析方法。由于无肝素透析极易造成凝血,可采用LMWH透析,同时在LMWH透析结束时静脉注射一定量的鱼精蛋白以中和肝素。
2 低血压分析与护理
低血压是血液透析中最常见的并发症,常见于老年患者。由于老年患者的生理特点变化、原发疾病和合并症复杂,透析中更易出现多种并发症,其中以低血压尤为突出。因此加强防护减少低血压的发生至关重要。探讨透析患者低血压并发症发生原因,并采取相应的治疗与护理措施,对降低患者的病死率、提高透析效果及生活质量具有重要意义。
2.1 病例介绍:
31例患者在透析期间并发低血压69次,低血压诊断标准与透析前血压相比平均动脉压下降30mmH(1mmHg=0.133kPa)或收缩压降至90mmHg以下。以低血压为特点可无任何症状或伴出汗、头痛、头晕、心慌、胸闷、冷汗、恶心、呕吐、肌肉痉挛、便意或失禁、哈欠、视物模糊、头晕眼花、嗜睡、面色苍白,血压显著下降者可出现心绞痛、心律失常甚至抽搐、昏迷。
对照组31例采用常规护理,其中男25例,女15例。低血压的诊断按常规测血压的方法:肱动脉血压低于12/8kPa;65岁以上者血压低于13.33/8kPa;原有高血压者,收缩压较原水平下降30%以上者。
采用χ2检验,干预组和对照组间患者低血压常见5项指标比较均有显著效果,见表1。
2.2 低血压并发症原因分析:
低血压是血液透析过程中常见的急性并发症之一,其发生率为25%~50%,常使血液透析不能顺利进行。
透析开始数分钟至1 h内发生的血压下降称透析早期低血压,是由于体外循环血流量突然增加(约为150~200ml),血管的收缩反应性低下,回心血量减少,心输出量降低,体内有效血容量不足,导致血压下降。
透析开始1h后发生的血压下降称透析中后期低血压,是由于透析过程中需清除尿素、肌酐等渗透物质和透析间期体内潴留的水。由于多数患者血透不充分,透析间期体重增加过多,如每小时超滤超过体重的1%,每次超滤超过体重的4%~5%,超滤速度过快、过多致血容量下降,在下降超过本身机体代偿能力时就可能发生低血压。
2.3 低血压的护理对策:
发生在维持性血液透析的患者中,主要表现为超滤后期交感神经张力的反常降低,血管对交感神经刺激的反应性降低。超滤过多、过快等其他透析相关因素也促使其发生。
向患者解释透析注意事项,透析当天降压药要根据血压情况决定是否服用,以免在HD过程中降低血压。对于透析中易发生低血压者,透析前应停用降压药物。
由医护人员监测体重,准确评估计算患者干体重及脱水量,以防患者虚报体重致过快、过量脱水而致低血压。采用容量控制型血液透析机,定期调整患者干体重,还可改用血液滤过或血液灌流治疗。
2.3.1 透析液的温度:
透析液的温度正常为35~37℃,我们一般调整至36~36.5℃之间,对易发生低血压的患者调至35.5~36℃之间,对频繁发生低血压的患者一开始就调整至35℃,直到透析结束,观察有无发冷、寒战等反应。
2.3.2 合理使用降压药:
根据患者的不同情况予以调整,对透析时血压升重的嘱其照常服用或适当加量,避免中途使用降压药,对易发生低血压的患者嘱其透析前停服一顿降压药,并提醒患者服药前仔细阅读药品说明书,注意其剂型和剂量的变化,以防误服,造成不良后果。
2.3.3 超滤脱水量的控制:
向患者讲解透析间期体重控制的重要性,严格限制水分的摄入,使每次超滤脱水量控制在体重的3%~4%之间,如大于体重6%~7%,则超滤总量过大,超滤过快可造成血容量迅速下降而易发生低血压。
2.3.4 观察与监测:
透析过程中一定要加强巡视,每小时测血压一次,对于有低血压倾向的患者15~30 min监测一次,同时密切观察患者神态,面色的变化,及时发现早期症状,如头晕、打哈欠、出汗、恶心等。
2.3.5 低血压的处理:
一旦出现低血压的早期症状,应即刻将血流量调低,减少或停止超滤,将透析液温度调低至35℃,患者取头低脚高仰卧位,吸氧,如血压无回升,可以快速输入50%的葡萄糖溶液或生理盐水,必要时结束透析。
3 血液透析病人并发症护理对策
3.1 心理护理:
为患者做好心理护理,使患者保持乐观开朗的情绪,同时向他们简要地介绍疾病的发生及治疗效果,让他们对自己的疾病有所了解,消除思想顾虑和惧怕心理,树立战胜疾病的信心,积极配合医护人员的治疗,做好健康教育,制订健康教育计划,提高患者执行医嘱的依从性。
3.2 根据个体差异,制定透析方案:
一般老年患者采用每周3次为宜,每次3~4.5 h。因血浆再充盈时间慢,除了常规缓慢、均速等超滤外,在透析一定时间暂停超滤10~20 min再继续进行超滤,可减少抽搐、心慌等症状。
3.3 饮食护理:由于血Alb、Hb的低水平是尿毒症患者并发感染的两个主要因素,而尿毒症患者常有食欲不佳、进食少,存在贫血和营养状况差,加之治疗过程中随着透析器丢失一部分血液及经常取血化验,使贫血进一步加重。营养不良对感染的应激反应能力低下,因此,尿毒症血透患者应规律、充分透析,每周透析2~3次,以降低血液中代谢产物、尿素氮、肌酐。适当增加营养,每日摄入蛋白质1.0~1.2/kg,以优质蛋白如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉为主,另外需补充维生素、钙、铁和促红细胞生成素,尽量减少输血。
3.4 基础护理:
注意休息,避免过度劳累,加强口腔、皮肤、会阴的清洁护理,保持呼吸道、消化道、泌尿道清洁通畅。床单每人更换一次,遇血迹污染,随时更换。
3.5 透析过程中严密观察病情变化:
护理人员要密切观察有无低血压先兆,透析前将低血压的表现给患者讲述,若出现低血压早期症状:打哈欠、有便意、背后发酸发凉等,及时告知医务人员。如果遇有血压下降、心率加快时,更应密切观察生命体征的变化,减慢血泵的转速,降低体外循环血量,鼻导管吸氧,有助于减少组织缺血和腺嘌呤核苷的释放。病情无好转应立即停止超滤,去枕平卧,按医嘱迅速输入高渗葡萄糖及生理盐水,必要时用升压药直至稳定。经上述处理若无效,则停止透析。
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[8] 陈春叶.透析性低血压护理[J].护理与康复,2005,4(1):60~61
【关键词】血液透析；饮食；营养；护理
【中图分类号】R331.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）10-170-02
现代血液净化设备的不断更新及技术水平的显著提高，使慢性肾衰竭病人生存时间大大延长。然而透析病人因水分及尿素的长期堆积，及电解质紊乱，酸碱平衡失调使胃肠蠕动变慢，食欲减退，恶心，呕吐，造成营养摄入不良，或者由于饮食控制不合理，导致水潴留、高钾血症、充血性心力衰竭，甚至死亡。同时，随着肾功能的减退、蛋白质流失增加等原因使病人的营养状况恶化。良好的营养状态可防止或减轻并发症、改善透析效果，从而增强病人适应日常生活和社会活动的能力，延长病人的存活期。因此，长期血透病人的饮食护理便成为一个重要的课题。
1饮食护理要点
1.1摄入足够的蛋白质： 血液透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。因此，血液透析病人应比保守疗法病人摄取更多的蛋白质。蛋白摄入量根据患者透析次数决定。每周两次的患者以1-1.2 g/（kg.d）较合适；每周三次的患者，以1.5g/（kg.d）.注意蛋白质的优质化，50%-70%应给予高生物价优质蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白，这样的优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的含量高，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物（如尿素）少。
1.2 摄入适量的热卡： 充足的热量能够抑制蛋白异化并维持理想的体重；若热量不足，食物中的蛋白质就会作为热量来源被消耗。由于蛋白分解代谢加快，糖原异生增加，可产生更多的代谢废物。对维持性血液透析病人，推荐热量摄入并应根据病人的营养状态、血脂浓度和劳动强度适当增减。对于经常坐着，活动量小，状态稳定，不胖的患者，建议摄入热量35kcal/（kg.d）；而对于活动量大，处于高分解代谢状态的患者，一般摄入量为40-50kcai/（kg.d）.热量主要由碳水化合物和脂肪提供，其比例应为3：1.应多摄取不饱和脂肪酸如植物油，可降低胆固醇、游离脂肪酸和三酰甘油，以免加重动脉硬化。
1.3 维持水平衡， 限制食盐摄入： 大多数维持性血液透析病人少尿或无尿，严格控制水的摄入，饮食中尽量少吃水分多的食物。维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。透析间期进水过多引起水潴留，严重者可因循环负荷过重而死亡。透析中超滤过多会引起低血压、心绞痛、心律失常和肌肉痉挛。原则上每日进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数+500 mL。判断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在1.5 kg以内为宜。病人应每天在相同条件下、固定时间内记录体重和血压。喝热水比喝冷水解渴，水中加几滴柠檬汁或口含冰块均是控制饮水量的好方法。病人能否遵守液体限制规定，在很大程度上取决于钠的摄入量。临床上常见一些新病人常常感到口渴难忍，主要原因就是因为没有限制盐。因为钠能潴留水分，食盐易多产生口渴感，增加饮水量。如食物中适当地限制钠盐，可避免口渴，常可自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。所以对于维持性血液透析病人来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为3 g/d～5 g/d。
1.4 限制钾、磷的摄入： 血钾过高会引起心律不齐、心脏麻痹，避免使用高钾蔬菜，如菠菜、芥菜、苦瓜、干香菇、韭菜、高丽菜、冬笋、海带、金针、木耳、黄豆芽等；避免食用高钾水果，如香蕉、番石榴、哈密瓜、香瓜、葡萄、橙子、杨桃。需特别注意高汤、浓汤、生菜等含钾高，亦应少食。吃蔬菜应先切再洗，再将菜烫过，倒掉汤汁再煮，而水果1 d只能吃2次，吃之前最好浸水1 h～2 h再食用。其他如中药汤含钾量相当高应慎服。降低食物中的钾含量，可通过浸泡、煮沸、超低温冷藏等方法除去食物中的钾。及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低
1.5增加钙的摄入，补充水溶性维生素： 肾性骨营养不良又称肾性骨病，是由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的骨病。高磷血症是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进的重要因素，也是维持性血液透析病人的严重并发症，所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。低磷饮食是透析病人避免高磷血症的第一步措施。磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏（心、肝）、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中，注意适当控制；菜汤中含有溶解的磷，应少喝为佳。
由于透析病人活性维生素D缺乏以及机体对活性维生素D作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给病人补充足够的钙剂和维生素D。 病人在透析中不可避免地丢失水溶性维生素，加上限制高钾、高磷食物等因素，减少了水溶性维生素的摄入，应及时给予补充，特别是叶酸和维生素B。 另外，微量元素在尿毒症血透病人的治疗过程中起着重要作用。如血清锌减低会影响尿毒症血透病人动静脉造瘘吻合口的愈合，合理地补锌可促进吻合口愈合，补充铁可改善病人的贫血状况。为了补充铁质，提高血红蛋白含量， 血液透析病人可多食牛肉、羊肉、猪肉、肝脏、猪血等，限制饮食中铜的摄入量对预防动脉硬化有一定作用。通过加强对病人的饮食护理及对病人进行膳食指导，使病人能主动配合调整日常饮食，可有效地改善机体微量元素的含量。
2 饮食护理中应注意的问题
2.1注意做好心理护理：
焦虑、忧郁、恐惧、悲哀等不良情绪，可引起交感神经兴奋，抑制肠蠕动和消化液的分泌，而使病人食欲降低，进食减少，甚至厌食；而轻松愉快的心理状态则会促进食欲，保证营养的消化与吸收。因此，对维持性血液透析病人饮食护理中切不可忽视心理护理，促使病人精神愉快，提高对饮食疗法的依从性。对不能严格控制水分的病人，要耐心地进行交谈，纠正不良饮食习惯及违反医疗原则的行为，使病人懂得容量负荷过重对心脏和血压的不利影响以及在透析中超滤过多会发生的并发症，使病人能自觉地严格控制水钠的摄入，维持良好的营养状态，以促进早日康复。
随着血液透析技术的发展，与血液透析相关的并发疾病也随之增多。主要并发症有低血压、高血压、出血、感染以及失衡综合症等[1]。不同类型病人，容易引起的并发症各不相同。低血压的诊断标准是和透析前的血压相比平均的动脉压下降30mmHg或收缩压降到90 mm Hg以下。低血压的特点有时无任何症状或伴有头晕、出汗、心慌、头痛、冷汗、胸闷、呕吐、恶心、肌肉痉挛、哈欠、便意或嗜睡、头晕眼花、视物模糊、面色苍白、失禁，血压下降显著者可出现心律失常、抽搐、心绞痛甚至昏迷现象。因此做好透析患者低血压的护理，有助于延长患者生存时间，提高生活质量。
1.临床资料
2012年4月至2012年12月本院收治的79例进行血液透析治疗的患者，其中男48例，女31例，年龄分布在35至76岁之间，平均年龄为55.6岁（60岁以上占总人数的62.3%）。针对本组患者进行血透2-4次/周，每次约4 h。进行血液透析的血流量约为210～260 mL/min，透析后给所有患者注射10000 u/w的促红细胞生长素。28例患者在透析过程中出现低血压反应。
2.护理
2.1 密切观察
血液透析低血压发生率通常比较高。患者的血压在在透析后1-2 h内中出现较大的下降现象[2]。本组患者有4例在透析后约1.5h出现反应迟钝、恶心、表情淡漠、面色苍白、出汗、呕吐等症状。所以，在透析过程中必须随时监测患者血压，保证每个小时一次，一旦出现血压下降，更改为每30 分钟监测一次。并对患者进行平卧，坐位吸氧，减慢泵速，在必要时需要采用高钠透析，先用145 mmol/L的高钠透析液透析，保持5 mmol/L/h的速度降低，直至135 mmol/L为止，症状仍然存在者必须立即停止透析。
2.2 高度重视老年患者
本组28例伴发低血压症状的患者中，年龄较大、症状较重（66岁以上）的有6例，因此，对年龄较大，患者进行血液透析时，如果突然出现打哈欠、发鼾声、意识丧失等伴随症状时，应特别注意检查患者血压情况，并及时采取措施。同时，对老年患者，由于这类病人较易出现低血压伴发症，选择生物相容性好的透析器进行透析，并且要根据患者的体重及脱水量有针对性的选择透析器，且透析面积不宜过大。
2.3 心理护理
透析患者常伴有极大的心理障碍，患者出现情绪低落，沉默寡言，烦躁易激惹，针对这种状况，在患者刚入院时应给予热情接待，及时准确的给予心理干预，在护理过程中主动关心，积极沟通交流，满足患者提出的合理要求，同时做好家属的宣教工作，在精神和生活两方面给予患者支持，使患者树立信心，积极配合治疗与护理[3]。
3.讨论
血液透析过程中最常见的并发症就是低血压，最常见于老龄患者。由于老龄患者的原发疾病、生理特点变化以及并发症多样，其中最为突出的就是低血压[4]。加强防护和减少低血压的发生率非常重要。通过对透析患者中低血压并发症产生原因的探讨，并采取对应护理措施和治疗，对提高患者的透析效果、降低其病死率及提高其生活质量具有重要的现实意义。
参考文献：
[1] 赵学伟，周伟，张智敏，等.可调性透析液温度与盐浓度对血液透析过程中低血压发生的干预评价[J].中国血液净化，2009，4（8）：446.
