血液透析护士在血液透析治疗中发挥着重要的作用，其主要的工作职责是对患者进行监护、生活照顾、治疗等，因此对于血液透析护士要同时具备坚实的理论知识和专科操作技能，另外，对护士的全面素质也有较高的要求[1]。要想使护士工作得以有效进行，加强知识和技能等全面的培训是极其关键的。本文主要对不同时期不同层次的血液透析护士进行分层次培训策略进行分析，对比培训前后的效果，现将研究报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科血液透析护士16名，都为女性，年龄在23～39岁之间，平均年龄为（18.6±2.5）岁;4名为本科，11名为大专，1名为中专;工作年限在6个月～12年，平均年限为（5.5±1.6）年，所有护士中，有3名为主管护师，4名为护师，9名为护士。
1.2 方法
对16名血液透析护士进行分层次培训，其具体的培训策略如下：
1.2.1 划分培训层次
以护士的结构层次划分培训为3个层次，即基本层、骨干层及核心层。基本层包括是从事血液透析护士工作年限在5年以下的人员;骨干层主要是从事血液透析护士工作5年以上，具有护师职称，年资不高的主管护师;核心层为具有年资超过10年的主管护师[2]。
1.2.2 培训的主要内容
培训的主要内容包括血液透析专科基础知识及技能、临床思维能力、应急能力、管理能力、教育即培训能力、专科专业知识及技能等，将这些内容编排成课程，不同层次的护士具有不同层次的培训课程，基本层主要的培训内容为专科基础知识、基本操作技能及相关的制度等;骨干层培训的内容有掌握专业知识、熟练应用专科操作技能，应用一些特殊技能等;核心层培训的内容为应急能力及管理能力的培训。
1.2.3 培训方式
不同层次的护士培训方式不同，基本层护士主要采取一对一培训的方式，护士长从护士中挑选综合能力强、有护士职称的带教老师，带教老师一对一地培训基本层护士，将丰富的经验、知识和技能交给基本层护士;专题讲座培训方式，构建教学小组，以护士层次将不同的培训计划制定出来，主要针对基本层和骨干层护士，每个月定期开展讲座，教师多为专科医生、血液透析专业护士长等，以讲座的形式将知识、技能、护理操作等教给护士;交流式培训，构建护理小组，针对护理中存在的问题进行讨论分析，并制定出改善的方法，将先进的知识和技术及时教予护士，这是核心层护士的责任;实践说教培训方式，将护士组织起来，针对个案进行分析，以培训护士解决问题的能力，主要针对基本层和骨干层的护士而开展的培训方式[3]。
1.3 评价标准
对16名护士在培训前、后的专业知识和技能进行考核，以考试的方式进行考核，构建护士档案，将考核成绩记录下来;考核综合能力，主要通过能力考评表进行考核;患者满意度主要采取问卷调查的方式进行。
1.4 统计学处理方法
采用SPSS20.0统计学软件包对数据进行统计分析，当P<0.05时，表示有差异性，具有统计学意义。
2 结果
对比分层次培训前后护士的专业知识、技能、患者满意度及综合能力，培训后明显优于培训前，且具有明显的差异性，具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
本文将血液透析护士进行层次划分，根据层次不同，制定不同的培训计划和课程，有针对性和目的性的对护士进行培训，从结果中可以看出，培训的效果较好，不但提升了血液透析护士的专业知识和技能，同时对于患者满意度的提升，护士的综合能力的提高都具有重要的作用，因此，在血液透析科室发展中，要将分层次培训进一步完善，提高护士的综合素质，提高护理的质量和患者满意度，保证血液透析治疗的有效性。
【参考文献】
选取2012年7月～2014年7月在江西省抚州市第一人民医院就诊的84例接受血液透析治疗患者作为研究对象，将其按照入院时间顺序均分成对照组和观察组（n=42）。对照组患者肾衰病史1～8个月，平均（2.6±0.5）个月；男25例，女17例；年龄44～89岁，平均（61.4±1.7）岁。观察组患者肾衰病史1～9个月，平均（2.5±0.4）个月；男26例，女16例；年龄42～87岁，平均（61.5±1.8）岁。观察组与对照组患者的年龄、性别比例以及病史等指标比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
采用常规血液透析治疗护理模式对对照组实施护理。在常规血液透析护理模式基础上加用个性化健康教育方式对观察组实施护理，主要措施为：（1）心理健康教育：医护人员在透析治疗过程中应该多与患者进行有效沟通，建立良好护患关系，了解其心理动态，给予耐心的心理疏导，安抚不良情绪，减轻心理压力；与家属进行积极沟通，寻求支持，根据实际情况给予相关知识教育，讲授血液透析治疗的基本理论知识、治疗操作方式、相关注意事项，鼓励患者与患者之间进行互相沟通，解除心理障碍。透析状态较好患者可进行力所能及的工作，使其融入或回归社会，重塑生活信心，改善生活质量。（2）饮食健康教育：根据每位接受血液透析治疗患者的具体情况、实际尿量、日常饮食习惯，为其制定不同的有针对性的饮食计划，部分控制效果不佳的患者，要对3d的饮食进行记录，根据饮食内容进行有效的调节。同时给患者发放饮食注意事项相关教育资料，改善患者机体营养。（3）血压自我监测方法教育：根据不同患者的具体情况，指导接受血液透析治疗的患者如何服用降压类药物，同时每天坚持对患者的血压水平进行一次测定，并做详细的记录，保证做到定时测量，切勿自行对药物用量进行增减。（4）药物使用教育：血液透析患者通常情况下需要采用多种药物进行配合治疗，主要类型包括磷结合剂、铁剂、活性维生素D、重组人促红细胞生成素等集中；每月应该根据实际化验结果对用药方案进行调整，注意各种药物的使用方法，病情发生变化的时候要及时来院就诊。
1.3满意度评价方法
在血液透析治疗方案实施结束后，对肾衰竭疾病治疗期间护理服务患者满意度进行调查，采用不记名打分方式进行，100分以下及，80分以上为满意，以下为基本满意，60分以下为不满意。
1.4观察指标
选择在接受血液透析治疗期间出现不良反应的人数、血液透析治疗计划实施总时间、对血液透析治疗期间护理服务的满意度等作为观察指标。
1.5统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以采用“x±s”表示，对比采取t检验，计数资料对比采取χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血液透析治疗计划实施总时间
对照组血液透析治疗计划共实施（19.83±4.35）d，观察组血液透析治疗计划共实施（14.30±3.64）d。该项观察指标数据组间差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2在接受血液透析治疗期间出现不良反应的例数
对照组在血液透析治疗期间有33例患者出现不良反应，观察组在血液透析治疗期间有20例患者出现不良反应。该项观察指标数据组间差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.3对血液透析治疗期间护理服务的满意度
对照组对透析期间护理服务满意度为78.6%,观察组为95.3%,组间差异显著(P<0.05)。
Abstract：Objective To investigate the effect of using QCC to reduce the occurs of hemodialysis hypotension.Method There were 9 nurses participating in QCC.Through A series of QCC activities，such as establishing theme，setting plans， analyzing causes，establishing object and taking focused measures，reduce the occurs of hemodialysis hypotension.Result There were 1396 times dialysis until the end of QCC activities after taking off another 500 times one which used to analyze the causes. And 81 times hypotension happenned.The occur rate of hypotension was down to 5.8%，and compared with the previous 500 times dialysis，there was significant difference between them（P
Key words：Quality control circle，Hemodialysis，Hypotension
血液透析患者常由于各种原因导致其发生低血压[1]，发生低血压的透析患者不但由于血容量不足，导致透析不顺利或被迫中止透析，甚至可能由于患者本身机体病变，引起严重的心血管突发事件，威胁患者的生命安全[2]。透析患者低血压现已成为患者病死率的独立危险因素[3]。减少血液透析患者发生透析中低血压发生率已成为血液透析室医生和护士的重要工作内容。我科运用品管圈活动设计（QCC）对血液透析患者进行护理，来发现解决由于护理问题引起的低血压，效果显著，现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料 选取2013年3月-2013年10月在我院血液透析室进行血液透析的患者作为研究对象，并选取前500次进行血液透析过程进行低血压发生因素分析。
1.2 QCC设计 我科室QCC成立于2013年1月，报名方式为自愿报名。QCC成员确立后，由圈内成员民主投票选出圈长一名，以及圈长助理一名。本QCC共有9名成员组成，均为我科室护理人员，其中主管护师3名，护师3名，护士3名，年龄21-52岁，全员以年轻人为主，头脑灵活，工作热情，且对于主动的工作模式呼声高。经圈内投票设计，圈名定位bomb圈，其意为爆发工作热情，积极向上，对于问题以爆炸的方式迅速解决，使问题烟消云散。通过QCC相关知识的培训，使圈员熟练掌握QCC理念及活动方法，并使其明确QCC对护理工作的利弊。
1.2.1确定主题 根据血液透析室的目前面临的问题，以及圈员通过头脑风暴式的分析，选出6个较为突出的问题，并依据“上级政策、重要性、迫切性、圈能力”进行圈内成员评分。最终选定“减少透析患者低血压发生率”为本次QCC活动主题。
1.2.2活动计划 遵循“4W1H”原则，即what/when/who/where/how，安排活动计划，绘制计划表，并分段实施计划内容。
1.2.3分析原因 本次QCC活动研究选取前500次血液透析患者进行原因分析，共发生97次低血压，其低血压发生率为19.4%，其详细发生原因见表1。根据“柏拉图”分析，以80/20法则进行选取，确定本次QCC活动改善低血压发生率的重点项目为“超滤率过高”、“降压药物和镇静药物的使用”、“透析中进食”。
1.2.4 QCC活动目标 通过目标值公式[4]对本次品管圈设计进行目标设定，其公式为：目标值=现况值-改善值（现况值*改善重点*圈能力）。根据主题选定是圈能力值为87%，即得出本次QCC活动目标血透患者低血压发生率应降至6%。
1.2.6针对措施 针对鱼骨图中所绘制的原因，进行对策拟定和实施，并结合戴明环进行PDCA。主要措施如下：1、加强疾病宣传教育-在患者候诊室及血液透析室各墙面上标示出血液透析患者应注意的事项，使患者及其家属均能阅读，如血液透析前的饮食安排、药物使用、水和钠的摄入，以及透析中低血压发生时的表现形式，患者如何预防以及发生时的配合方式等。2、规范称重过程-血液透析患者称重过程需由护士严格监督执行，并详细记录患者体重，如患者外物过重影响结果，应嘱患者除去外物，如衣物、手机、背包等，同时调整室内温度，以防止患者增加衣物时感觉不适。3、加强透析过程管理-采取层级管理模式，职称较低的护士主要负责患者透析过程的陪伴，1名护士可负责3-5人；护师则负责透析操作；主管护师进行监督管理，同时对下级护士、护师进行培训，提高其血液透析的护理水平。4、定期开展圈内学习-目前主要针对血液透析过程预防低血压的课程学习，主要依靠平时操作，查阅文献书籍，以及上级护士的指导，每2周一次的QCC会中，由一名护士进行一次学习汇报总结，提高血液透析护理人员的专业水平。5-加强护患沟通-每位责任护士均要与患者进行沟通，了解患者基本情况，提高患者透析过程对护理人员的信任，纠正患者对透析的错误理解，防止有低血压诱因的存在。
1.3统计学分析 采用SPSS17.00软件进行统计学分析，有形结果即血液透析患者低血压发生情况采用x2检验，P
2结果
3讨论
血液透析是一种血液净化技术，常用于肾功能衰竭的患者，助其将体内有害物质及代谢产物排出体外[6]。进行血液透析患者本身身体素质差，常存在其他系统功能异常，如血液透析中发生低血压，危险性高，甚至导致患者死亡。而国内外对血液透析患者低血压的发生进行统计，发现其发生率高达20%～50%[7-8]，说明血液透析低血压严重威胁患者的生命安全。
针对此种情况，护理工作者一直都在探寻有效减少低血压发生的方法。周文英[9]等通过护理干预的模式对老年透析低血压进行控制，李霞[10]等则采用预见性护理预防透析患者低血压的发生，均取得良好的效果。但值得注意的问题是，目前的护理管理模式多采用层级式管理，属于被动管理模式，下级护士接触患者多，存在和发现的问题多，但缺乏主动管理意识，从而使问题被忽视。上级护士多不能接触到此类问题，致使问题被埋没。QCC设计通过改变下级护士被动的工作模式，调动其工作热情和积极性，并让其发挥自主管理能力，从而使一些易被忽视的问题发掘出来，通过圈内讨论的方式逐渐让大家正视此类问题。如本次圈内发现的称重不合理问题，多因为称重工作简单，由下级护士负责，但下级护士不了解此项工作对患者发生透析低血压的重要影响，致使问题一直被忽略，直至开展品管圈才被发掘出来。
通过本次QCC活动设计，透析低血压的发生率有原来的19.4%下降到5.8%，效果显著。而通过QCC活动发现的其他造成低血压发生的原因，我们计划进行下一步QCC活动予以解决，这将会进一步下调透析低血压的发生几率。综上所述，QCC活动可有效减少透析低血压的发生，而且尚有进一步减少的可能，值得临床推广和继续研究。
参考文献
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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0349-01
本次研究对接受血液透析治疗的患者在护理过程中实施针对性风险管理的效果进行研究。现汇报如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2012年4月-2014年4月在我院就诊的接受血液透析治疗的86例患者，随机分为对照组和观察组，平均每组43例。对照组患者中男性26例，女性17例；患者年龄38-84岁，平均年龄（54.6±1.2）岁；患者体重44-81kg，平均体重（53.3±0.7）kg；观察组患者中男性24例，女性19例；患者年龄37-85岁，平均年龄（54.4±1.1）岁；患者体重43-82kg，平均体重（53.4±0.8）kg。两组上述三项自然指标组间比较无显著差异（P>0.05），可以进行比较分析。
1.2 方法
采用常规管理模式对对照组患者实施护理管理；采用针对性风险管理模式对观察组患者实施护理管理，主要措施包括：进一步完善血液透析治疗的相关规章制度，制定透析室消毒管理制度，明确透析治疗前的准备工作和治疗过程中的护理服务方法，以及透析治疗后的护理方法；制定紧急情况的处理措施，掌握停电、透析机出故障、病人反应剧烈等异常情况发生后的处理方法；进一步强化相关人员的责任和风险意识，加强道德教育，减少由医护人员原因导致出现的风险；使透析操作的具体流程更加规范，主要内容包括透析前透析机管理、正确消毒方法，一次性用品使用原则；明确规范配血和输血的流程，操作流程要严格按照相关要求进行，以免血液错放或错输；加强医护人员技术培训，使技术因素导致出现的风险概率降低；在透析过程中，对患者血压、脉搏进行观察并记录，观察头晕、出汗、抽搐等症状情况，加强不良反应的护理；加强动静脉穿刺技术的培训工作，尽量保证一次成功，避免多次穿刺操作带来的内瘘血肿闭塞风险[1、2]。
1.3 数据处理方法
采用SPSS18.0统计学软件实施数据处理，当P
2 结果
2.1 护理计划实施总时间
对照组护理计划共计实施（23.73±3.54）d，观察组护理计划共计实施（17.60±2.38）d，该项指标数据差异显著（P
2.2 护理服务满意度
2.3 在血液透析治疗过程中发生不良事件的例数
对照组患者在血液透析治疗过程中7例发生不良事件，比例达到16.3%；观察组患者在血液透析治疗过程中1例发生不良事件，比例达到2.3%。该项观察指标数据组间比较差异显著（P
3 讨论
在临床上需要接受血液透析治疗的患者大多数患有急性或慢性肾功能衰竭疾病，由于疾患自身的原因，接受该项治疗的患者的身体素质普遍较差，机体对外界不良刺激的抵抗力较差，免疫功能不是十分健全，此外，很多患者由于在病情发展和治疗过程中精神处于高度紧张状态，食欲较差，通常情况下会伴随出现低血糖、贫血、营养不良等症状表现。而血液透析治疗方案的过程中要对机体血液实施机械性的过滤处理，血液的代谢物及营养成分都会在一定程度上被过滤除去，有可能使该病患者的低血糖及贫血症状表现进一步加剧发展，病情程度严重的可能会导致出现抽搐症状。另外，由于该病患者的机体免疫力明显下降，防御能力降低，很容易因为人为的一些不正当操作等原因诱发出现感染或其他严重的并发症，对患者的生命安全造成威胁。血液透析治疗主要是借助血液透析机等进行治疗， 医疗设备的质量和血液透析治疗的成功具有很大的关系。护理人员是血液透析的直接操控者和管理者，其操控设备的技术能力、业务水平、态度、责任心等都会对治疗的安全性安全性造成影响。为了能够进一步规避操作过程中诸多因素所带来的风险，在实际治疗过程中必须加强对相关护理工作人员的技术培训，使血液透析风险在最大程度上得以降低，使广大患者的生命安全得到根本保障。
在血液透析治疗计划实施过程中进行风险管理是使水平提高、医疗保障制度进一步完善的一个必然结果，能使血液透析给患者带来的风险在一定程度上得以降低，使患者生命安全得到充分保障。随着人们收入水平的不断增加，依靠血液透析治疗方式对患者的生存率进行维持，而对护理服务质量的要求也在不断增高。在此情况下，必须要抛弃过去临床那种在不安全事件发生之后再进行消极处理的方法，要提前做好各项预防，争取做到防患于未然[4]。
参考文献
[1] 李瑛，李密.风险管理在血液透析护理管理中的应用[J].护理实践与研究，2010，7（21）：145-147.
PDCA循环管理是由美国管理专家戴明(W.E.Deming)提出，是按照计划(Plan)，实施(D0)，检查(Check)，处理(Action)4个阶段来进行质量管理。并循环不止的进行下去的一种管理工作方法［1］。广泛应用于护理质量管理工作中的各个环节。为了妥善安排好血透患者健康教育计划，全面提高血液透析患者健康教育质量。从2011年1月开始，笔者所在科将PDCA循环管理运用于血透患者健康教育管理。使健康教育趋于理论性、科学性和实用性，不同程度地满足了患者对健康知识的需求，提高患者的生活质量，现将具体实施方法报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2011年1月~2011年6月250例血液透析患者，对其全部实行PDCA循环管理健康教育。其中男158例，女92例，年龄21岁～83岁。入组标准：患者年龄大于18周岁；MHD 6个月以上；既往无精神疾病及意识障碍；无严重并发症。
1.2 PDCA循环管理健康教育方法
1.2.1 计划阶段(P)
1.2.1.1 评估患者学习需要 在健康教育过程中，填写健康教育评价表对患者学习的需要进行评估，不断调整，记录有针对性地提供准确信息。评估的内容：患者的姓名、年龄、诊断、职业、文化程度、学习能力、学习愿望、医疗费用支出方式、家庭住址、家庭成员、生活习惯、生理及心理状况，还有患者的疾病情况包括患者的干体重、营养情况、血压、尿量、血管通路、血红蛋白、血清白蛋白、肌酐、尿素氮等生化检验情况。
1.2.1.2 分析资料,确定目标 将所收集的资料进行整理、分类，制定出一套完整的科普性的健康教育手册。包括血液透析基础知识、血液透析消毒隔离知识、心理干预、饮食指导、瘘管自我护理和用药指导、自我监护等。制订个性化的健康教育计划，同时需要教育目标的有效性、可获得性［2，3］。笔者每次教育的时间最长不超过30 min，随机教育，每次安排的内容不宜过多。注重传授知识的实用性、通俗性、针对性。
1.2.1.3 做好健康教育前的准备工作 终末期肾衰患者易产生悲观失望、焦虑、抑郁的情绪和逆反行为。笔者根据患者透析时间长短的差异，掌握知识的程度不同。健康教育分以下阶段进行：(1)透析前1周，进行血透前访视，针对患者的心理问题，做好耐心细致的解释工作，以消除患者恐惧感。(2)首次透析需向患者介绍疾病发展过程，血液透析治疗的目的，使其尽快熟悉透析过程中、透析后、透析间期应注意的事项，增加自我保健知识，积极配合治疗。(3)进入常规透析阶段，结合不同的病情、病因、心理情况进行因人而异的有针对性的分阶段地宣教，使患者逐步接受，达到预期目标。
1.2.2 健康教育的实施(D)
1.2.2.1 人员配置及责任 由于健康教育是一个完整的教育系统，所以在落实健康计划过程中。坚持人人参与，分工明确的原则。科主任和临床医生进行定期的疾病专题讲座，责任护士固定分管患者各个阶段的健康教育，每2个月轮换一次。每次透析前后均对其进行评估，及时发现问题，提出护理诊断，制定护理计划，针对性地进行，从而保证了患者能得到贯穿始终的全面的健康指导。
1.2.2.2 针对健康教育人员的培训 对施教者进行有效的培训是做好患者健康教育的基础。在培训中笔者采取了多渠道、分层次、分重点的培训办法。合理安排培训时间，见缝插针，坚持每周3次下午交班后20 min的科会提问，每月4次的科内讲课，定期举办健康教育经验介绍等方式，取得了理想的效果。
1.2.2.3 集体教育与个别指导相结合 集体教育具有教育面广、效率高的特点，患者在集体教育时进行相互沟通，以达到共同提高的目标。利用每月一次的公休座谈会，对共同的问题举办健康教育专题讲座和每年一次肾友会。请已透析多年的患者谈自己的体会，利用患者间的相互介绍经验、相互学习的机会来巩固知识。个别指导适用于不同病因者及特殊功能障碍者。采取由责任护士与患者一对一的个体教育方式，利用体检、巡视等机会所进行的健康教育［4］。护理过程中如发现患者有不正确的健康行为或有疑问时，随时纠正不良行为或提供教育咨询。系统介绍血液透析的基础知识、目的、主要副反应及应对措施并发放健康教育小册子。
1.2.2.4 示范教育与技术指导相结合此方式 适用于技巧性和操作性项目的教育，如内瘘术后的功能锻炼及糖尿病肾病胰岛素治疗皮下注射技术等。
1.2.2.5 提问与讨论相结合的教育方式 应以单纯灌输式的单向交流向计划实施、评价式的双向转化，使患者由一个知识的接受者转化为教育的接受者、执行者和评价者［3］。所以应重视健康教育的双向性，鼓励患者多提问题，随时进行评价、分析，护患共同讨论。
1.2.3 检查阶段(C)
1.2.3.1 自查 由责任护士根据健教育评价表内容，了解患者健康知识掌握程度，当患者对所学的内容出现淡忘模糊，尤其是错误时，应及时进行补充、强化和纠正，以确定学习的效果。
1.2.3.2 抽查 护士长不定期与患者交流，评价责任护士进行健康教育指导的效果，发现施教中的缺陷，及时定出整改措施，对施教护士进行满意度测评。
1.2.3.3 调查 责任护士每季度让患者填写健康调查表，调查的内容包括健康教育的内容、方式及患者对血液透析有关知识掌握的程度等，从而判断健康教育是否到目的。
1.2.4 处理阶段(A)
1.2.4.1 对每月健康教育检查评估结果进行分析，查找问题所在，从教育计划的内容、形式、方法上进行调整和补充。针对患者年龄偏高、记忆力较差、病情复杂的特点采取分次讲解，并配合图片等生动易懂的教育方法；针对患者不能坚持饮食控制和锻炼的患者采取寻求患者家属的帮助和督促，提高患者生活质量患者，有效地降低患者的紧张、焦虑程度。减少并发症的发生并提高了患者的生活质量起重要作用，患者对护理工作的满意度显著提高。
1.2.4.2 提高护士整体素质 护士在整个教育过程中起到教育、指导、评价的作用。激发了护士的学习热情，学习由被动变主动，并学以致用，不断总结实施PDCA循环管理中的经验，使管理工作更加正规化、制度化。
1.2.4.3 尚需完善的问题 护理人员健康教育水平参差不齐，以及经验有限，仍是今后健康教育中需要解决的问题，对预期目标未实现查找原因，也应理入下一轮循环。
1.3 评价方法 统计健康教育前后患者掌握健康知识及血透期间的满意度。应用SF-36量表评价健康教育前后患者MHD患者生活质量。SF-36量表共有36个条目，共8个维度：生理功能(physical function，PF)、生理职能(role physical，RP)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、一般健康(physical health，GH)、精力(vitality，VT)、社会功能(social function，SF)、情感职能(role emotional，RE)、心理健康(mental health，MH)。各纬度得分范围均为0～100分，得分越高说明健康状态越好。由患者自行勾选，然后计算8个维度的初得分，再根据公式转换为最终得分［5］。调查前均填写知情同意书，在统一指导语条件下，调查者对调查对象进行必要解释，SF-36(the 36-item short form health survey)量表当场发放，由调查对象自行填完后当场收回，有效收回率为100％。
1.4 统计学方法 所得数据采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验,计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用配对t检验，P
2 结果
2.1 健康教育前后血透患者掌握健康知识情况比较 见表1。
2.2 健康教育前后血透患者对血透室护理工作的满意度比较 见表2。
2.3 实施PDCA健康教育前与健康教育6个月时患者QOL比较 实施PDCA健康教育6个月时患者SF-36量表8个维度在PF、RE、RP、GH、SF、VT、MH方面得分显著高于健康教育前，差异有统计学意义(P
3 讨论
PDCA循环是一种全面质量保证管理体系［6］，是根据信息反馈原理提出的管理方法。笔者所在科运用PDCA循环管理，使血液透析患者健康教育工作有的放矢，有始有终，教育目标明确，层次清楚，重点突出，环环相扣，体现了教育的连续性和系统性，形成良性循环。本研究中健康教育知识知晓率、满意度与实施前比较差异有统计学意义(P
参 考 文 献
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关键词 临床护理路径；肾性骨病；生活质量doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.012
临床护理路径（CNP）是20世纪80年代末美国开发的护理标准化工具，是由医师、护士与其他人员共同合作，以提供最恰当的有顺序性和时间性的照护路线，减少康复延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳的照护计划［1］。慢性肾脏病并发肾性骨病患者（ROD）是严重危害慢性肾脏病患者的人类健康和生命的常见病。近年有关资料表明，ROD的发病率、患病率明显上升，因此ROD的防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题和医疗问题。ROD是指慢性肾脏病时矿物质及骨代谢的异常，可发生于慢性肾病早期，贯穿于肾功能进行性恶化的整个过程，并随之进行性加重［2］。我院为改善透析患者的生活质量对ROD患者实行临床护理路径护理，给患者提供最恰当的有顺序性和时间性的照护路线效果较好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年4月~2015年4月我院符合ROD［国际肾脏（2009）：KDIGO（CKD-MBD）］诊断标准的血液净化中心维持血液透析患者160例，男97例，女63例。年龄23～65岁，平均42岁。慢性肾衰竭病程1~60个月。原发病为慢性肾小球肾炎72例，慢性肾盂肾炎15例，高血压肾损害55例，糖尿病肾病18例。随机等分为对照组及观察组，对照组实施传统的常规血液透析护理和健康宣教，
观察组按照血液透析肾性骨病患者CNP进行护理。两组患者在年龄、性别、疾病等方面比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组给予常规血液透析护理，观察组首先将维持性血液透析并发ROD患者随机平均分配给10位在血透室工作3年以上，临床经验丰富，责任心较强的责任护士。由责任护士按照护理路径的实施步骤进行干预，并严格执行CNP内容，责任制护士先评估维持性血液净化患者的年龄、受教育程度、职业、家庭状况、生活饮食习惯、现阶段肾性骨病的类型、检验检查结果及患者的生活质量状况（具体指标见评价方法），然后根据CNP的顺序性和时间性实行CNP，以临床护理路径开始后6个月开始评估肾性骨病患者的生活质量状况，每6个月1次，以此作为CNP的效果评价具体如下：
1.2.1计划准备阶段护士长带领成立临床护理路径小组，全员教育，护士承担了管理、设计、协调患者参与沟通与宣教的任务，并参与临床路径的实施、评价、修正不足等工作。按CNP要求有计划、有目的、系统地收集患者资料。一般状况的评估包括患者的年龄、职业、文化程度、对于肾性骨病的认知程度、家庭状况、生活饮食习惯、家庭支持程度及患者在家庭中的地位等；对于疾病自身感受的评估包括患者是否自觉有疼痛、骨折（主要是腰，背，髋，膝关节）及其严重程度，是否有皮肤瘙痒，是否出现抽搐症状，是否有肌无力感，是否经常失眠及与疼痛的关系等。评估患者肾性骨病相关检验检查结果包括血钙、血磷、碱性磷酸酶（AKP）、甲状旁腺素（IPTH）水平、骨密度检测及X线检查。
1.2.2制定阶段（1）专家制定。由科主任、护士长、专科医师、责任护士依据CNP工作模式共同制订。（2）制定与临床路径相配套的诊疗护理标准，如ROD检查、护理、用药流程图、临床监控指标与评估指标、变异分析等。（3）分别制定临床护理路径护士版本（将护理活动的顺序以及时间的安排尽可能地达到最优化，该表格采用项目、时间矩阵的工作流程图格式，横轴为时间，纵轴为诊疗护理项目，包括相关检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、健康教育等护理手段）与患者版本（用药安全、活动安全知识等），通俗易懂，形式活泼，以台历、简易手册形式为主，并指导患者阅读。护理路径护士版本的具体内容为：①进入规律透析时，分配合适责任护士，完善ROD相关检验及评估患者一般信息、ROD相关症状，由责任护士跟踪结果，完善ROD症状体征表格，患者生活质量表。②进入规律透析1个月，根据检验结果及相应症状分析ROD相应状态，找出不良状态原因（如高磷饮食、透析不充分、未及时服用药物等），进行相应干预，督促患者完成，对于无症状者，也应做好ROD预防教育。③进入规律透析3个月，再次检验患者相关指标，评估患者相关症状，结果比较，对于改善不佳者，寻找原因，评估实行难点，帮助患者制定详细计划，告知ROD治疗的长期。④进入规律透析5个月跟踪检验结果及相应症状，对于药物治疗者，告知每种药物具体服用方法，督促患者正确服药，及时检验，适时更换药物，完善患者ROD症状体征表，针对相应难点进行持续改进。⑤规律透析6个月，护士长专人质控，根据具体评价方法进行评价，分析变异；及时发现问题，再次评价，再次改进进入下一循环。
1.2.3实施改进阶段严格按路径执行和记录，在执行过程中根据患者个体情况及病情变化做适当调整，以最大限度地促进患者康复为原则进行修改与完善，并在表格中注明调整原因。
1.2.4监测及评价阶段（1）采取护士长专人监控，保证实施的落实；每周进行资料汇总，对患者完成检查情况、治疗进程及治疗效果进行评价，及时发现问题并找出原因，进行探讨和分析，并重审护理路径，再次实施，再次评价。（2）分析变异。变异分析过程是为临床路径提供信息反馈的过程。一旦发现变异，应详细记录，并分析产生变异的可能原因及时与医师讨论并加以修正。及时查明原因，尤其是注意分析路径、医师以及患者3方面原因。
1.3评价方法以肾性骨病患者的生活质量为标准进行评价。（1）主观生活质量的评估，借助于生活质量评价量表SF-36，以试卷问答的形式进行评价，包括生理功能、躯体疼痛、总体健康、活动能力、社会功能、情感职能和精神健康，分值在75分以上的为良好，25~75分为中度，低于25分的为差。观察时间6个月。（2）客观生活质量的评估，可通过患者实验室检查数据变化来评估，包括血钙、血磷、甲状旁腺素水平，以骨密度检测、X线检查作为辅助评估标准。观察时间6个月。（3）满意度调查表由血透中心和护理部共同制定并评价。满分100分，60分以下为不满意。（4）健康教育掌握情况，科室自制健康教育掌握登记表，健康教育掌握情况计算方法为：根据表格计算患者掌握所得分数，分值在80分以上的为良好，25~75分为中度，低于25分的为差。（5）透析费用包括透析期间用药及治疗费用。
1.4统计学处理采用PEMS3.2统计软件，用MicrosoftExcel建立数据库，统计量表得分，计量资料比较采用t′检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者生活质量比较（表1）
2.2两组患者健康教育掌握情况、透析费用和满意度评分比较（表2）
3讨论
结果显示，观察组实行临床护理路径后主观评分、客观检验结果、透析费用均优于对照组（P＜0.05），健康教育掌握情况、患者满意度评分均高于对照组（P＜0.05）。说明实行临床护理路径，可明显提高专科护理水平，降低患者治疗费用，提高治疗依从性，改善患者临床症状，有效缓解患者的躯体痛苦和精神压力，从而提高患者的生活质量。
3.1临床护理路径创新性和可行性CNP是20世纪80年代末美国开发的护理标准化工具，是由医师、护士与其他人员共同合作，以提供最恰当的有顺序性和时间性的照护路线，减少康复延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳的照护计划；几乎所有维持性血液透析患者都发生ROD，临床上以骨痛、骨折、骨变形为主要特征，患者常会感到骨关节酸痛、行走无力，亦有骨骼变形、容易骨折、皮肤瘙痒破溃等不适，严重影响其生活质量［3-4］。因维持性血液透析患者基本属于门诊患者，其长期透析所承受的心理压力及经济压力巨大，与其他住院患者在就医流程、心理特点、护患关系等方面存在较大差异，医护人员很难做到24h不间断护理。观察组ROD患者从准备、制定、实施及改进、监测及评价4个阶段进行的CNP护理，能提高患者对治疗的依从性，降低治疗费用，有效提高患者的生活质量。因此，为ROD患者实行CNP，从而改善相关症状，提高其生活质量，具有创新性及可行性。
3.2CNP用于ROD能降低患者治疗费用提高生活质量ROD是指慢性肾脏病时矿物质及骨代谢的异常，可发生于慢性肾病早期，贯穿于肾功能进行性恶化的整个过程，并随之进行性加重［5］。现代透析的目的，一是尽量提高透析患者的长期生存率；二是努力改善透析患者的生活质量［6］。因此，生活质量是评价长期透析患者健康状况与预后的重要指标。对肾性骨病患者实行CNP，为患者提供最恰当的有顺序性和时间性的照护路线，为门诊患者的护理提供一个新的思路，以解决对ROD患者难以护理的相关问题，从而提高患者对血液透析治疗的依从性，预防远期并发症的发生，降低患者的治疗费用，有效提高患者的生活质量。
3.3在血液净化中心实行CNP的重点在于对ROD患者进行有规划的护理干预，指导患者进行检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、健康教育目前国内CNP研究虽然较多，但多局限于在普通病房实行，于血液净化中心实行CNP护理的研究仍较少。因维持性血液透析患者基本属于门诊患者，由于长期血液透析治疗，昂贵的血液透析费用是血透患者的沉重负担，一旦无法支付治疗费用随时面临生命危险，各种急慢性并发症严重影响了患者的身心健康和生活质量。与住院患者在就医流程、心理特点、护患关系等方面均存在较大差异，而肾性骨病患者的主要症状可以通过日常临床护理和家庭护理来缓解，因此，为肾性骨病患者实行CNP，指导患者实现较好的临床护理配合家庭护理，更好地改善相关症状，降低治疗费用，提高其生活质量，为临床提供了一定的参考。
参考文献
［1］李瑞波.临床路径实施现状的探讨及展望［J］.中国药物与临床，2011，11（6）：732-733.
［2］易扬，路建饶，郭志勇.血液透析患者低转化性肾性骨病的治疗研究进展［J］.中国中西医结合肾病杂志，2012，13（5）：465-467.
［3］蔡淑兰，刘雨丰，陈长香，等.护理干预对肾性骨病维持性血液透析患者生活质量的影响［J］.护理研究，2012，26（6）：1581-1582.
［4］李明子.临床路径的基本概念及其应用［J］.中华护理杂志，2010，45（1）：59-61.
［5］杨丹丹，贾琳娅.开展临床路径提高护理服务质量［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8（22）：58-59．
1.1 一般资料
选择2013年2月-2014年2月我院收治的88例接受血液净化治疗的患者，随机分为对照组和观察组，平均每组44例。对照组中男性患者26例，女性患者18例；患者年龄22-84岁，平均年龄（51.6±1.8）岁；患病时间1-19个月，平均患病时间（5.1±0.6）个月；肾炎继发尿毒症患者20例，高血压肾病患者15例，糖尿病肾病患者9例；观察组中男性患者27例，女性患者17例；患者年龄21-82岁，平均年龄（51.4±1.9）岁；患病时间1-17个月，平均患病时间（5.2±0.5）个月；肾炎继发尿毒症患者21例，高血压肾病患者14例，糖尿病肾病患者9例。上述四项自然指标两组研究对象组间无显著差异（P>0.05），可以进行比较分析。
1.2 纳入标准
① 病情经临床诊断后确定需要接受血液净化治疗；② 患者自愿选择接受透析治疗；③ 患者年龄在20-85岁之间；④ 患病时间在两年以内；⑤ 排除合并患有其他疾病的可能；⑥ 患者病情表现稳定暂时不会有生命危险；⑦ 患者沟通和理解能力表现正常；⑧ 患者自愿加入到本次研究中。
1.3 排除标准
① 病情经临床诊断后没有确定需要接受血液净化治疗；② 患者不愿选择接受透析治疗；③ 患者年龄在20岁以下，或在85岁以上；④ 患病时间在两年以上；⑤ 合并患有其他疾病；⑥ 患者病情表现不稳定随时可能有生命危险；⑦ 患者沟通和理解能力表现异常；⑧ 患者不愿加入到本次研究中。
1.4 方法
采用常规层级全责一体化模式对对照组患者实施护理：责任护士1名、辅助护士2名、助理1名,责任护士负责实施透析治疗、健康教育、内瘘管理、收费、工作质量监督等管理工作;辅助护士协助其完成透析工作;助理负责透析管路的预冲、生命体征指标的测量等工作。责任护士的工作班次与透析时间安排相同,辅助护士相对固定，共同护理患者,每班次工作7h。采用责任个体化模式对观察组患者实施护理: 责任组长、高级责任护士、初级责任护士、助理各一名,成员固定,每班工作6小时,负责患者4小时的透析治疗，治疗开始后,每个成员按工作资历及患者的实际病情,派家派护的负责患者,称为管床护士,主要护理工作内容包括对病情进行观察、透析医嘱的执行、健康宣教、生活护理,小组成员交叉核对机器参数,遇到紧急情况的时候,由责任组成协助处理完成工作[3]。
1.5 观察指标
选择两组患者的血液净化治疗效果、对血液净化治疗期间护理服务的满意度、疾病症状表现消失时间、血液净化治疗计划实施总时间等指标进行对比。
1.6 治疗效果评价方法
显效：疾病症状表现经透析治疗后彻底或基本消失，生命体征和肾功能基本恢复正常；有效：疾病症状表现经透析治疗后明显减轻，生命体征和肾功能有显著改善；无效：疾病症状表现经透析治疗后没有减轻，生命体征和肾功能没有任何改善[4]。
1.7 满意度评价方法
采用不记名打分形式调查患者对护理服务的满意，满分为100分，设置非常满意、满意、不满意三个等级。得到在80分以上为非常满意，得分在60分以上没有达到80分为满意，得分没有达到60分为不满意[5]。
1.8 数据处理方法
用SPSS18.0统计学软件处理数据，计量资料用均数加减标准差（±s）形式表示，实施t检验，计数资料实施X2检验，P
2 结果
2.1 对血液净化治疗期间护理服务的满意度
详见表1。
表1两组患者对血液净化治疗期间护理服务的
满意度比较[n/(%)]
2.2 疾病症状表现消失时间和血液净化治疗计划实施总时间
对照组患者经血液净化治疗（18.95±4.16）d肾病症状表现彻底消失，血液净化治疗计划共计实施（29.08±5.42）d；观察组患者经血液净化治疗（14.48±3.11）d肾病症状表现彻底消失，血液净化治疗计划共计实施（22.08±3.19）d。两项观察指标各项数据组间比较差异显著（P
2.3 血液净化治疗效果
详见表2。
维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者发生尿毒症后的主要治疗方法之一。由于多种因素的影响，维持性血液透析患者普遍存在情感障碍[1]，严重影响患者的治疗效果和生活质量。对2006年1月至2006年3月在我科维持性血液透析治疗的30例患者进行了调查，了解患者心理状况。然后在我科开展对血液秀析患者系统的心理护理，治疗的目标是良好地控血压、体重，营养状况的改善，同时以预防和延缓并发症的发生和发展，通过多种方式，了解患者对这种特殊治疗知识存在的缺陷，并给予相应的心理护理及健康指导，帮助患者消除心理障碍，学习血液透析的相关知识，掌握控制饮水，及时服降压药，加强营养，配合医生治疗等[2]，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1．1 40例维持性血液透析患者中，男25例，女15例，年龄29~75岁，透析时间2~14 个月，每周透析1~3次，4 h/次。全部患者既往均无精神病病史及家族史。职业：干部8例，工人22例，农民7例，其他3例。文化程度：高中及以上10例，高中以下30例。医疗费用承担能力： 较轻20例，较重15例，难以承受5例。
1．2 40例维持性血液透析患者情感障碍发生情况，见表1。
2 方法
2．1 实施前现状调查 调查所有患者的健康状况，饮食结构等存在问题，并发症的发生及近期血生化检查结果，如肌酐、尿素氮、电解质、血浆白蛋白、血色素等。
2．2 制订心理及健康教育计划。
2．3 实施心理及健康教育计划 针对患者文化程度和病情开展心理护理，制定健康教育计划，采用集体授课，书面教育、问答式教育、示范式教育、个体化教育等多种教育形式。
2．3．1 将现状评估及血生化检查结果向患者作详细的分析和解释，使患者懂得心理及健康指导的重要性，提高依从性。
2．3．2 给患者讲解血液透析的常识、用药及饮食方面的注意事项，控制干质量，严格遵守制订的进食量和进水量，达到2次透析期间体质量不能超过(1．2±0．7)kg。
2．3．3 教育患者认识到自己不良的生活方式与疾病的关系。
2．3．4 教育患者重视营养。
2．3．5 使患者认清疾病的危害性，有意识进行自我保健，坚持治疗。
2．3．6 向患者家属介绍心理及健康指导的有关事宜，以取得家属的配合和帮助。心理及健康指导前已经透析3个月以上，心理及健康指导并坚持原透析方案3个月后再进行肌酐、尿素氮、电解质、血浆白蛋白、血色素检测，并观察并发症情况。
3 结果
通过1年的心理及健康指导，患者实施后透析前肌酐、尿素氮明显下降，白蛋白、血红蛋白明显上长(表2)；患者的相关并发症的发生率明显下降(表3)。
4 讨论
4．1 本组40例维持性血液透析患者情感障碍发生情况显示，抑郁、焦虑、恐惧等症状的发生率均高于普通人群。分析其原因有以下几点。
4．1．1 经济因素 长期透析以及原发病和各种并发症的治疗，给患者及其家庭带来巨大的经济压力，而且现今医疗保障制度尚不完善，许多患者因经济负担面临能否继续治疗和治疗是否充分的问题，直接影响患者的情感状态。
4．1．2 心理因素 在明确诊断和预后性以后，由于患者需长期依赖透析生存，加之病情常逐渐恶化，使患者产生严重的心理压力和应激，对生活前景丧失信心。
4．1．3 社会因素 患者体能的衰退使其承担社会责任的能力下降，导致其社会地位和人际关系发生改变，对其情感产生相应的影响。
4．1．4 家庭因素 维持性透析患者承担家庭责任的能力下降，对家庭的依赖增强，患者和家庭成员之间的关系和情感发生改变，部分患者因而发生较严重的家庭矛盾和争执。
4．1．5 疾病本身的影响 尿毒症患者原发病和各种继发病变如肾性贫血、肾性骨病、难治性高血压的持续存在和发展，尿毒症毒素对各脏器的影响，并高血压、电解质代谢紊乱、代谢性酸中毒，透析造成的内环境变化，治疗不充分等因素都可能引起患者情感障碍。
4．2 心理及健康指导的实施是长期的护理措施，其实施将取决于患者的依从性，实施前有的患者对疾病缺乏信心，消极沮丧，对自己目前机体的状态和存在的问题不够了解，不遵从医嘱，对自己放纵，尤其是饮食方面，不加以控制造成超重，超重导致并发症的发生和疾病恶化的重要因素，有的患者缺乏血液透析方面的知识，认为血液透析能解决机体的所有不适。对此，我们首先从患者饮食等方面进行指导。根据患者不同的个体，以使患者自愿接受，自觉实施，持之以恒，变被动为主动。对反复出现胸、腹水、心力衰竭的患者发现他们不遵从医嘱，饮水比较随便，通过笔者的心理护理及健康教育，患者认识到此做法的危害性，结果有效地控制体重，并发症也得到了很好的控制。
心理及健康教育计划实施中，患者的自主性较为重要，只有患者高度重视自觉实施才能做到实施的效果，为此，我们通过多种形式，进行宣传教育。增强了患者治愈疾病的信心，促进了患者对健康保健知识的重视及医患之间感情的交流和信任。同时护士要了解心理及健康指导计划的实施情况，使其从自身体验中感受到心理及健康指导计划的好处。过去由于患者自身状况不良，尤其是营养状况较差，影响到生活质量，长期血液透析还关系到医疗费用及病死率等。通过健康教育实施后，患者的营养状况提高了，明确了营养状况与血液透析效果的直接相关。
表3可见，实施后的相关并发症发生率明显下降。现在普遍反映通过心理及健康指导增长了不少知识，由于规律的透析，合理的饮食，药物合理运用，毒素得到一定控制，营养状况有所改善，降低并发症的发生，避免或减缓病情的发展，也减轻了经济负担，不少患者走出家门积极参加社会活动，有的重新回到工作岗位。血液透析患者由于原发病和疾病程度因，不同，生活和饮食习惯不同以及个体差异等原在制订计划时应注意个体化，尽量考虑周全，灵活运用，如糖尿病患者使用无糖透析液，在透析过程中葡萄糖的丢失，有可能发生低血糖的倾向。因此在透析期间最好进餐1次。个体化的关键在于既要有利于健康，又要患者能接受，切实可行，同时应得到家庭的支持。家属的配合必不可少，尤其是饮食劝告方面，有关研究表明依从性与家庭支持正相关。因此家属必须了解心理及健康指导计划的内容和一些相关的知识，才能配合患者起到协助检查，督促改进作用，才能使计划实施更佳。心理及健康指导可帮助患者有意识地改变一些不良生活方式，提高对疾病的监测能力，以获得及时的治疗，从而延缓病情进展，改善身体功能状态，提高生活质量。
参考文献
1．1．1对照组采用传统健康教育方式。在患者及家属休息区刊出文字宣传展板;集体授课，半年1次，每次30～60min，家属同时参加。健康教育内容为饮食指导、用药指导、日常生活注意事项、内瘘血管护理等一般性指导。
1．1．2干预组采用个体化的健康教育方式。即在传统健康教育的基础上，采用一对一、面对面的个案教育方式，根据不同患者、不同阶段出现的具体情况及心理需求制订出个体化健康教育计划。具体如下。
1．1．2．1提高血液透析中心护师健康教育能力血液透析中心护师更需加强加深血液净化专科理论知识、心血管疾病知识的学习、培训，关注血透临床治疗护理新进展、查阅新文献，不断更新知识。其次，还应注重医学营养学、心理学、语言学的学习，针对MHD新患者不同阶段出现、存在的具体问题制定相应的健康教育处方。
1．1．2．2连续评估患者健康状况MHD护师个体化的健康教育贯穿每周3次、每次4h的透析治疗中，有目标、有计划、有评价、有针对性、有连续性、重点突出。与患者互动，鼓励患者提问，表达真实感受。本次血透治疗中，MHD护师与患者面对面、床边交流，询问患者前次透析结束后居家的情况、对出现的问题进行分析，给出解决方案，并对前次的健康教育内容进行提问，评价患者执行的效果;对存在的问题或新出现的问题给予相应的再教育和指导。在患者下次的透析时再进行信息反馈及效果评价，直到患者此问题得以解决。教会患者及家属学会记录透析日志(内容包括每次透析前、透析后体重，血压，每次透析用药，抗凝剂剂量，残余尿量等)，每次透析上机前与患者沟通，对患者病情进行评估(是否服用降压药、糖尿病患者是否用胰岛素、患者是否便秘、进餐情况、皮肤有无紫斑、眼睛球结膜有无充血等)，根据患者每次透析治疗的具体情况对透析治疗参数进行调整，并保持与患者及家属的有效沟通。健康教育时应做到具体、详细、通俗易懂，尤其老年、文化低、接受力差的患者，更应耐心、细致，直到患者领悟。针对患者提出与治疗方案、治疗用药有关等特殊问题，与医生协商后再给患者回复并进行相应指导。
1．2评价指标
1．2．1健康教育知识掌握水平采用自制统一调查表调查透析新患者自我管理能力水平。内容包括对尿毒症、透析治疗的认知，何为肾功能、血常规;相关简明透析知识的掌握(透析前、透析后体重、透析器作用、体外循环、凝血概念、动静脉内瘘概念、抗凝剂作用);临时导管居家护理方法、感染诱因及如何预防感染;饮食结构是否合理(透析过程中及居家);水盐如何控制、正确饮水方法;遵医如何用药;知晓常用药药物名称、作用;掌握新内瘘拆线后健瘘操的方法、新内瘘启用后正确压迫止血方法(三步法)及居家内瘘自我护理方法;居家自我病情监测(低血压、低血糖表现及防治方法);了解内瘘闭塞的各种诱发因素。问卷满分为100分，得分≥80分视为健康教育知识良好。
1．2．2透析相关并发症统计两组透析中低血压、低血糖、肌肉痉挛发生情况，透析后动脉穿刺点出血情况及穿刺前新内瘘功能情况。诊断标准:低血压，血压＜90/60mmHg;低血糖，空腹静脉血浆葡萄糖值低于2．8mmol/L(50g/dl);肌肉痉挛，四肢肌肉痉挛疼痛;动脉穿刺点出血，压迫纱布块全部浸透;新瘘闭塞，穿刺前评估触摸内瘘口无震颤、听诊无杂音。
1．2．3患者满意度根据医院护理部设制的护士服务患者满意度调查表，并结合血液透析中心透析患者的病情自制患者满意度调查表。调查两组对血液透析中心护士的护理满意度。
1．3统计学方法采用统计学软件SPSS18．0进行统计分析，计数资料采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组健康教育知识掌握情况比较，见表1。
2．2两组透析相关并发症的发生情况比较，见表2。
2．3两组护理满意度情况比较，见表3。
3讨论
3．1血液透析是治疗终末期肾病的重要方法。血液透析新患者是指从开始诱导透析再转入维持性血液透析的这类患者，每周3次，每次4h。要让MHD新患者有良好的透析治疗效果和生活质量，良好的自我管理能力是MHD的基础。而护理健康教育又是MHD新患者获得关于自身疾病及透析知识的主要途径。丁品荣等研究认为健康教育能够显著提高MHD患者健康知识水平，提高自我护理能力，减少并发症的发生，改善患者的生活质量［1］。因此，对刚进入MHD的新患者进行及时、有效的健康教育尤为重要。本研究结果显示:从表1可以看出，个体化健康教育组患者的健康教育效果显著好于传统健康教育组(P＜0．05);表2可以看出，个体化健康教育组患者透析中相关并发症明显少于传统健康教育组，且个体化健康教育组患者无一例发生临时导管感染、新瘘闭塞及压迫方法不当引起动脉穿刺点出血。传统健康教育组中3例新内瘘闭塞原因:1例是透析后在家中有低血压情况发生，患者未及时自救、未自查内瘘振颤情况;1例是患者不良的生活习惯，睡觉时内瘘侧上肢枕在头下压迫所致;1例是患者乘公交车时内瘘侧上肢用力抓握扶杆牵拉导致。由此可见，传统的健康教育方式缺乏对患者的全面了解，无针对性、无连续性，存在片面性、阶段性进行、泛泛而谈。而个体化健康教育方式充分了解每位新患者的具体情况，注重观察患者透析中的行为习惯，透析中进餐的饮食结构及加餐时间，及时发现存在问题，及时给予科学正确指导。健康教育在患者每一次的透析治疗中，体现护理的连续性。在与患者的互动沟通中，注重语言沟通艺术，鼓励患者提问、表达，充分了解患者的心理特点、生活习惯、行为方式、对相关疾病健康知识的知晓度，全面评估患者，针对性强、有的放矢，注重细节教育，实施个体化健康教育计划。
临床路径是由循证医学发展而来着重针对某一类疾病制定的一套标准化的治疗模式或程序[1]，其治疗要点涵盖患者从住院到出院全过程各环节，具有全面性、指导性与时间性。通常情况下，临床路径完成后需由组织内成员基于路径结果分析与患者差异评价进行完善，以进一步提升医疗质量、控制治疗成本[2]，提高路径的临床应用价值。现阶段，临床路径模式已经广泛应用于临床各科室中，并取得了显著的护理效果。本文选取80例血液透析患者作为研究对象，着重分析探讨了临床路径在血液透析护理中的应用效果，具体分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院2008年2月～2013年2月收治的80例血液透析患者作为研究对象，所有患者均行碳酸氢盐透析治疗，透析2～3次/w，透析持续4 h/次。按数字抽签法将其随机分为研究组与对照组，每组40例，研究组男性患者24例，女性患者16例，年龄为22～56岁，平均年龄为（42.5±2.4）岁，对照组男性患者25例，女性患者15例，年龄为23～58岁，平均年龄为（43.6±3.0）岁。两组患者一般资料无显著差异（P>0.05），有可比性。
1.2方法 对照组透析患者仅行常规护理，研究组患者采用临床护理路径模式开展护理工作。研究组患者护理要点具体包括以下几点。
1.2.1护理路径的制定与内容 血液透析患者透析治疗工作具有长期性，对于首次透析的患者可能会相应缺乏透析知识的了解，结合透析治疗与护理的各项特点及患者实际情况制定临床路径表具有必要性。临床路径表由医生与护士共同制定，其主要内容包括患者具体情况、透析过程中需要监护的各项指标、透析过程中注意事项等，并加强护士知识培训，为完善路径表提供条件。临床路径护理表主要由护士长、主管护士共同制定，主要内容包括透析室内环境与装备介绍、血液透析班次安排、陪护人员配置安排、透析患者须知发放等。
1.2.2护理路径的实施 本次研究组临床路径护理表包括七周护理内容：第1 w：长期留置导管的使用与保护指导；干体重等概念知识的宣教，并介绍透析期间体重控制的重要性与方法；饮食指导及注意事项讲解；将1 w内护理要点制成记忆卡片并发放到每1例患者手中方便参照。第2 w：着重指导维持性血液透析患者治疗期间饮食搭配及注意事项，并发放相关书面材料，制定书面材料宣教方案及时间规划。第3 w：着重介绍透析基本原理及多种透析方法，结合成功案例讲解保证充分透析的方法及重要性。第4 w：宣教血液透析过程中各种并发症类型及处理方法，并组织各种知识性讲座提高患者的疾病认知度。第5 w：基于透析过程中多发的慢性并发症组织知识性讲座，在提高护理人员专业素养的同时提升护理安全与透析质量。第6 w：着重开展透析期间药物使用指导，并指导患者多卧床休息，给予患者科学的运动指导。第7 w：了解透析患者的心理状况，并给予科学的心理护理，营造一种人性化的透析气氛[3]。
1.3观察指标 采用我院自行设计的患者护理满意度评量表调查患者对护理质量的满意度，护理满意度评量表主要包括护患关系、透析环境、护理技术、护理服务等几项指标，各项指标满分100分，分值越高护理效果越好。总满意度评分为各指标平均分。
1.4统计学处理 采用SPSS 17.0数据统计软件进行数据处理，计量资料行t检验，并记作（x±s），计数资料行χ2检验，用P
2结果
研究组患者护理总满意度评分为（90.57±5.16）分，对照组患者护理总满意度评分为（74.52±4.65）分，研究组护理满意度明显优于对照组（P
3讨论
临床路径护理模式是一种规划化的护理模式，具有人性化、整体化及有效性等多种特点[4]，现阶段，该护理模式在临床治疗与护理工作中应用十分广泛，并取得了显著的应用效果。临床路径护理模式应用过程中护理工作人员需要坚持"以人为本"的新型护理理念完善、落实护理方案，并在落实过程中关心、爱护患者，了解患者所需、所想，解决患者所困，以切实提高生活质量，提高护理服务质量。本文研究组透析患者护理工作中应用临床护理路径模式，透析患者护理效果明显优于对照组，患者护理满意度明显高于对照组组，可见于临床护理路径模式下开展护理工作可以提升护理服务质量，提高患者护理满意度。
临床护理路径应用有助于改善护患关系，提升护患间的沟通效果，这与路径坚持的以人为本护理理念有关。临床路径应用于血液透析护理工作中可以指导改善透析治疗环境、提升透析质量，而护理工作人员也可以在护理方案实施过程中提升自身技术素养与护理服务水平，对于间接指导改进医院的治疗与护理水平积极意义十分突出，这在增加护理人员成就感的同时有助于提升自身价值追求，对于医院临床护理工作的可持续化发展具有积极的推进作用。此外，本次研究还发现，将临床路径应用于血液透析护理工作中还可以提升患者依从性，进而减少治疗与护理工作中的意外事故发生率或危险性，这对于保证患者生命安全效果十分显著。
参考文献：
[1]郭盈，崔丹，于亚梅.临床路径在血液透析患者健康教育中应用效果的Meta分析[J].护理杂志，2011，22（02）：5-8.
血液透析室是高风险、 高科技、 劳动强度大的科室，对护理人员要求较其他科室高，而患者对医护人员的要求也高。我院血液净化中心于2009年正式成为四川省血液净化专科护士培训基地。为有效提高护士专科护理能力，为患者提供较高水平的专科护理服务。因此， 针对血液透析专科特点，在临床培训过程中，制定专科知识和技能的培训计划。对护理人员培训显得尤为重要。
1 对象与方法
1.1对象
抽取我科已培训学员90名，均为女性，年龄24—45岁，平均38.6岁。本科15名，大专69名，中专6名。主管护师38名，护师50名。护士2名。工作年限3-15年，平均6.8年。其中有透析工作经历的68名，初次接触的22名。学员临床工作年限都在3年以上。随机分为对照组（A组）和研究组（B组）。A组45人，平均年龄38.2±0.4岁；其中中专3人、大专34人和本科8人；有血透工龄34人，无血透工龄11人。B组45人，平均年龄38.4±0.2岁；其中中专3人、大专34人和本科7人；有血透工龄34人，无血透工龄11人。两组学员年龄、学历、职称、工龄差异无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1专科培训的方法：我科是血液透析科，分两种带教方法培训学员90名，分3批进行培训，均为女性。两组性别、年龄、文化程度无显著性差异(P>0.05)。
1.2.2专科护士人员分组，由于护士带教师资不足，凡具带教资格的老师和学员随机分为两组方式带教。A组为一对三的带教，一名老师带教3名学员，全程带教的模式。B组为一对一的带教，一名老师带教一名学员，全程带教。
1.2.3分组带教法：护士在每个专科培训班时间为3个月。培训第一月为专科理论学习时间，要求全体学员参加。由专科教授和主治医师及有授课能力的护理人员根据培训教材讲授专科理论知识和专科技能，及目前国内外的血液透析专科新技术和新业务。第二，三个月在血透室分两种带教方法进行操作培训，要求学员通过培训能够规范掌握所有能够提供培训透析机器的操作及常用的血液净化技术，能够进行透析过程中病人的护理和病情观察以及透析突发事件的处理。通过带教培训，使得专科护士不仅通过系统的、全面的培训，提高血液透析专科知识水平，而且能够有效掌握规范的血透技术操作和提高对病人的管理。
2 考核与评价
各批次学员均根据考核手册规定，对培训内容中的专业知识进行闭卷考核，专业技能采用现场抽考，并对每项成绩做好记录。操作技能掌握情况的考核标准参照《临床护理技术操作与质量评价》进行。以一百分为满分。分为合格，不合格，良，优。
3 结果
本院血透专科护士培训3批学员，在培训结束时。A组学员考核优秀5人，良好25人，及格15人，不合格0人。B组学员考核优秀25人，良好15人，及格5人，不合格0人。研究组学员的操作能力明显强于对照组，详见表1。
表1 A、B两组学员操作成绩比较
组别
人数(人)
平均成绩(分)
优秀率(%)
对照组(A） 45
78
11
研究组(B） 45
89.8
55.6
注: P
4 讨论
制定规范的配训计划，通过对两种带教模式学员的考核和分析，总结出一对一的带教模式更适合血透专科护士的带教培训。血液透析室是高风险、高科技、劳动强度大的科室。透析过程中病人极易发生多种急性，重症并发症，即使在病房工作了几年乃至更长时间的护士来到血液透析室，对血液透析室的工作还是很陌生。而患者对医护人员的要求也较高。一对一的带教不但更具针对性，而且更能调动学员的学习积极性和主观能动性。带教老师也可以放手不放眼地对学员的每一个动作进行规范的指导和带教。更能直接影响学员对血透专科知识的理解和掌握以及专科技能的规范操作。加之随着科学技术的发展，对血液透析的专科知识和技能也需要不断更新。由于培训时间短，又需要从最基础的知识点开始，由点到线，由线到面，循序渐进地提高专科护理能力，所以一对一的带教更能使得培训学员在较短时间内对专科知识和技能的规范操作有更进一步的熟悉和掌握。
通过三期血液透析专科培训学员，分两种带教模式进行操作培训后的反馈和考核，可以总结出一对一的带教模式培训出的学员，其规范化的专科操作能力明显强于对照组。因此为保证护理人员对血液透析患者提供更为优质安全规范的专科护理服务，培训基地应主张一对一的对学员进行全程带教。同时针对血液透析的专科特点，各血透室也应有计划，有目标，有针对性地为血液透析专科培养和储备人才。
参 考 文 献
[1] 叶锦荷.探讨血液透析护士的专科分层次培训.护理实践与研究 2009年第6卷第4期：83 (下半月版).
[2] 苏小妹，杨柳枝，贺珊.对临床护理实习生实施分层次带教的教学效果[J]现代医院， 2010，(09) .
