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[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（a）-0012-04
Clinical research of traditional Chinese medicine in the treatment of diabetes
XIAO Ran
Beijing Health Vocational College，Beijing 101101，China
[Abstract] Diabetes is a category of "xiaoke" in traditional Chinese medicine，which is a group of metabolic diseases characterized by hyperglycemia，and is a sort of metabolic disorder syndrome，and there is no effective treatment methods for western medicine in current， and there is also some condition of dependence and adverse reactions.The traditional Chinese medicine in treatment of the disease has a long history，and has accumulated rich clinical experience.The article from the perspective of traditional Chinese medicine， the current situation of traditional Chinese medicine in the treatment of diabetes were studied，throuth looking at the ancient literature and published in recent years for the domestic thesis about diabetes，the articlesummarizes the ancient and modern of traditional Chinese medicine of diabetes knowledge，etiology and pathogenesis related analysis，differentiation of symptoms and signs for classification of syndrome，and related therapeutic method of Chinese medicine，so as to provide reference basis for clinical study of diabetes.
[Key words] Traditional Chinese medicine；Diabetes；Clinical research；Syndrome differentiation
糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，是一种代谢紊乱综合征，主要由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有而引起，根据临床表现可分为1型糖尿病和2型糖尿病。据统计，糖尿病的发病率仅次于心脑血管疾病及肿瘤，已成为危害人类健康的第3大疾病。目前，我国糖尿病患者近一亿人，发病人数位居世界第一，并且逐年增长，且有年轻化的趋势。目前西医对于糖尿病尚无有效的根治方法，近年来我国运用中医药治疗糖尿病取得了显著的效果，本研究对中医药治疗糖尿病的情况进行综述。
1 中医对于糖尿病的理解
糖尿病在中医理论中属于“消渴病”的范畴，历代名家应用中医药治疗消渴病有着悠久的历史，据文献研究，我国最早在殷商时代的甲骨文中就有“尿病”的记载，有学者[1]认为这是关于糖尿病认识的最早记载。《黄帝内经・素问・奇病论》中对于消渴病有着较为详细的记载，认为人过多的食用则“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转而为消渴”，并指出消渴病的直接病因是由于长期饮食不当所致。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中描述消渴病“饮一斗，小便一斗。”《古今录验方》则对消渴病进行了细分，认为消渴病有3种，第1种“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”；第2种“吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也”；第3种“渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱者，数小便者，皆是肾消病也”。至唐朝孙思邈则进一步明确描述了消渴病的症状，认为体重减轻、尿甜、消瘦等是消渴病的典型症状。明朝张景岳在《景岳全书》中指出“消渴病富贵人病之，而贫贱者少有”，即现代人称作“富贵病”，还认为对于糖尿病的治疗，控制饮食不可忽视[2]。随着医学理论的丰富以及后世医家对消渴病进行治疗时不断地总结临床经验，现代中医认为消渴病包括糖尿病、甲亢、尿崩症等病症。为了规范中医术语，国家标准《中医临床诊断术语・疾病部分》明确规定消渴病专指糖尿病，避免了古今医学用语的混淆[1]。
2 中医对于糖尿病病因病机的研究
中医学认为，糖尿病的病机主要在于阴津亏损、燥热偏胜，两者互为因果关系。素体阴虚，复受燥热锁上，阴愈虚而燥愈甚，从而愈耗伤阴液，形成恶性循环，这也是糖尿病早期病变的主要特征[1]。《灵枢》有记载：“怒则气上逆，胸中蓄积，气血逆流……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”提示情志失调是消渴的发病因素之一。《素问》中又说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”现代中医也认为，消渴病的病机多为饮食不节、过食肥甘厚味，从而造成内热；或因情志失调、气郁化火，再加上房劳过度、耗伤藏腑津液，导致肺胃肾等脏失濡润，进而阴阳失调，发为消渴[2]。清代名医张志聪认为，消渴病的重要病机之一为脾虚，其在《侣山堂类辨》中记载：“脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者……以健脾之药治之，水液上升，即不渴矣。”同为清代名医的黄元御则指出，消渴的发生与肝脏失调也有密切关系，其在《临证指南医案》中记载“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”而在《四圣心源》中进一步指出：“消渴病是厥阴之病也。”
现代中医学认为，糖尿病患者虽然与多种因素有关，但气化失常、气机失调是糖尿病患者的共有病变机制，并贯穿于糖尿病的整个病理过程。康凌[3]认为，糖尿病的病机分为先天因素与后天因素两方面，在先天因素方面，认为糖尿病的基本病机为真气不足，而因真气不足造成气化失常、气机失调，进而导致身体代谢紊乱是糖尿病发生及发展过程中的遗传病机；在后天因素方面，认为脾虚、肝郁以及精神等因素是糖尿病形成的基本病机。吴童[4]通过分析古代文献中关于消渴病的论述，认为消渴病的主要病机包括：①阴津亏耗，燥热偏盛；②五脏同病，脾肾为主；③气阴两虚，阴阳俱衰；④肝失疏泄，气机不畅；⑤君相失衡，心火炽炎；⑥津液失调，水津失布；⑦湿热互结，痰阻血瘀。
3 中医对于糖尿病辨证分型的研究
历代以来，中医对与消渴病的辨证分型尚无统一认识。原卫生部颁发的《新药（中药）治疗消渴病（糖尿病）临床研究的技术指导原则》[5]根据不同的临床见证将糖尿病分为3型：①气阴两虚型；②阴虚热盛型；③阴阳两虚型。此外，不少中医学者也从不同角度对糖尿病进行了分型，如王晖等[6]认为糖尿病的主要病变部位是肝脏，其基本病机是气机失调，以此为依据将糖尿病分为“三期九型”：①早期，即气郁燥热期，包括肝郁燥热型、肺郁燥热型、脾郁燥热型；②中期，即气阴双亏期，临床包括脾虚型、肺虚性、肾虚型、心肾亏虚型、肝肾亏虚型；③后期，即阴阳两虚型。王相增[7]将不典型消渴病分为2型，即痰阻血虚和瘀血阻滞。李军等[8]将消渴病分为气阴两虚、阴虚热盛、燥热伤肺、阴阳两虚、肾阴亏虚、胃燥伤津、脾胃气虚、瘀血内阻、肝气郁结、痰瘀互结、湿邪内盛等证。程汉桥等[9]认为，消渴病病因在脾，故将其分为脾虚湿租、脾虚气滞、肝郁脾虚、脾虚夹淤等症型。李珍[10]从古代治疗消渴病思路出发，认为消渴病可分为气阴两虚型、阴阳两虚型及阴虚型等3型，并根据三消理论进行论治。汪剑[11]则根据六经辨证，将消渴病分为三阳消渴及三阴消渴。张延群[12]将消渴病分为阴虚火旺、燥热入血、气阴两虚、气虚血瘀、阴阳两虚等5种症型。
4 中医对于糖尿病辨证论治的研究
根据糖尿病的症型不同，现代医家提出了不同的治疗方法。
4.1 从气血阴阳分型论治
①阴阳两虚型：李珍[10]治疗此症时多采用金贵肾气丸，方药组成：肉桂、生地、附子、山药、山茱萸等；倪青[13]治疗此症则多选用水陆二仙丹合金贵肾气丸治疗，方药组成：熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻等。②气阴两虚型：李珍[10]采用生脉散加味治疗，方药组成：太子参、五味子、生黄芪、麦冬、生地、丹参、葛根、苍术、玄参；倪青[13]常选用增液汤合生脉散加减治疗，效果良好，方药组成：生黄芪、太子参、黄精、生地黄、麦冬、玄参、五味子、天花粉、葛根、山萸肉、山药。③阴虚热盛型：李珍[10]治疗时采用一贯煎加减，取得了良好的效果，方药组成：生地、枸杞子、沙参、当归、麦冬、黄连、葛根、川楝子、丹参等；倪青[13]报道采用白虎汤合并增液汤、消渴方加减治疗糖尿病效果明显，方药组成：生地、生石膏、玄参、知母、麦冬、花粉、枳实、黄连、葛根。④肝肾阴虚证：陈大舜[14]、赵军[15]在上面3种症型的基础上提出肝肾阴虚证，治疗时均采用左归丸加减，方药组成：生地黄、山药、枸杞子、茯苓、炙甘草、山茱萸、牛膝、菟丝子。⑤湿热内蕴证：治疗时以清热利湿之法，陈大舜[14]、赵军[15]采用三仁汤治疗此症，效果明显，方药组成：薏苡仁、白蔻仁、杏仁、黄连、厚朴、通草、半夏、滑石、淡竹叶、花粉、生地。
4.2 从脏腑分型论治
①从肾论治：冯志海等[16]重视肾脏对消渴病的影响，对于脾肾阳虚、肾阴虚的病人采用八味肾气丸、六味地黄丸等加减方治疗。②从脾胃论治：柴可夫等[17]采用运脾法治疗消渴病，如肝木乘脾法用柴胡疏肝散加减治疗，脾肾阳虚型采用金贵肾气丸加减治疗，脾虚血瘀型采用黄芪桂枝五物汤治疗。王生林等[18]采用自拟升清降浊运脾汤加减治疗消渴病取得了良好的效果，总有效率达89.91%，方药组成为葛根、党参、白术、萆Z、山药、大黄、红参、茯苓、炙甘草、白扁豆、天花粉等。③从肝论治：王芬等[19]从肝脏的角度对本病进行治疗，如肝肾阴亏型采用麦味地黄丸加减治疗，以滋补肝肾；肝阳上亢型采用平肝潜阳的思路对症治疗；肝郁气滞型采用小柴胡汤加减治疗，以疏肝解郁；肝阴不足伴肝火上扰型，采用丹栀逍遥散加减治疗，以清肝疏泄；孙贺营[20]认为，肝实证与肝虚证均可导致糖尿病，对于肝虚证，可根据具体情况选择一贯煎加减、参附汤加减等进行治疗；对于肝实证，可根据具体情况选用逍遥散加减、大柴胡汤加减、四物汤加减、血府逐瘀汤加减等治疗。④从多脏腑论治：对于糖尿病的治疗，多数中医认为不能只治一脏，而应注意各脏腑之间的协调，如安淑华[21]治疗时多采用升清降浊、健脾固肾之法，并以此方法自创健脾固肾汤，其治疗总有效率达90.7%。
4.3 从综合角度分型论治
糖尿病症型复杂多变，因此，临床治疗时，多数学者认为应从整体出发，注意协调各脏腑机能，综合治疗。如刘志群[22]采用以下分型方法治疗糖尿病，总有效率达96.73%。①胃火炽热型：采用玉女煎加减治疗；②肺热津伤型：采用消渴方加减治疗，以生津止渴，清热润肺；③肝胆湿热型：采用龙胆泻肝汤加减治疗；④肝气郁结型：采用自拟疏肝解郁汤治疗，方药组成：柴胡、郁金、白芍、茯神、元身、枳实、百合、川芎、苍术、合欢花、玫瑰花、八月札；⑤肾阴亏虚型：采用六味地黄汤加减进行治疗；⑥气阴两虚型：采用自拟益气养阴汤治疗，方药组成：太子参、黄芪、黄精、山药、花粉、生地、女贞子、玄参、旱莲草。⑦淤血阻滞型：采用补阳还五汤加减进行治疗。⑧阴阳两虚型：采用金贵肾气丸加减进行治疗。另外而查杰[23]认为，治疗糖尿病可以分成4种症型分别对治，即湿热型、燥热型、正虚型及阴阳衰虚型。①湿热型：法当清热利湿，方剂选择以甘露饮进行加减治疗；②燥热型：法当滋阴泄热，方剂选择应以大补阴丸、白虎汤加减进行治疗；③正虚型：法当扶正固表、养阴益气，方剂选择以六味地黄丸、生脉饮等为主，根据情况进行加减；④阴阳虚衰型：法当补益气血，调理阴阳，方剂选择多以二仙汤加减治疗。查杰[23]采用以上方法治疗糖尿病，总有效率为85.07%。
5 小结
随着人类生活水平的提高，糖尿病已成为世界主要疾病之一，西医治疗多采用胰岛素疗法或终身服用降糖药，但其缺陷明显，如TZDs具有水肿和体重增加的副作用，同时还会增加骨折和心力衰竭的风险[24]。中医药治疗糖尿病积累了丰富的经验，结合上文可以发现，糖尿病的病因病机主要与肺脾肾有关，其发生和发展直接影响到人体的气血阴阳变化。在临床治疗过程中，历代医家对于糖尿病的认识及治疗也各有千秋，既有从脏腑的角度辨证论治，也有从气血阴阳的角度处方开药，临床治疗灵活多变，采用中医方法治疗糖尿病的效果显著，且无明显毒副作用，具有标本兼治的作用。中医药讲究治“未病”，在今后应用中医药预防和治疗糖尿病中，值得医学界进一步研究探讨。
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【关键词】糖尿病;中医中药;疗效显著
糖尿病是一组病因和发病机制尚未完全阐明的内分泌代谢疾病,现代人生活条件提高,劳动强度减少,糖尿病患病率不断增加。目前治疗上采用西医药物治疗和肌注胰岛素,不仅增加了病人的经济负担及注射痛苦。而且需要长期使用。本人通过对门诊早期糖尿病人使用中医中药治疗取得了明显的成效。
1 辩证论治
中医辩证糖尿病的 方法是上,中,下消为纲要的辩证体系,后发展气血,脏府为辩证施治。单纯依据一种方法辩证治疗很难取的效果,必须结合病人具体特点加以辩证治疗。
1.1 从气血,阴阳分型论治:叶天士在《临证指南医案》中说“三消一症,虽有上中下之分,其实不越阴亏阳亢,津枯热淫而已”。明确提出阴虚燥热的观[1]。明代医家李梃曾说“治渴初宜养肺降心,久则滋肾养脾额;盖本在肾,标在肺,肾暖气上而肺润。”从上看出糖尿病既有肾阴虚也有肺气虚。明代医家戴元礼在《论证要诀消渴》中指出:“三消得之气之实,血之虚,久之不 治,气极虚。”在清代医家唐容川在《血证论 》中论述:“瘀血发渴者,以津 液之生,其根出于肾水,有瘀血,则气为血阻,不 得上升,水津固不能随气上布。”活血化瘀法是糖尿病临床治疗的常用方法。
1.2 以脏腑分型论治。糖尿病临床以肾虚较为常见,由于肾阳不足,津液不得上蒸于口,故口渴。肾虚不固则尿多尿频。治宜补肾为本。予仲景肾气丸或金匮肾气丸加减。糖尿病肥胖者居多,中医历来有“肥人多痰之说”。脾主运化,行津液,布精微,输于肺,充养胃阴,转化为肾之。因此脾与糖尿病发病密切相关,治宜健脾为主。
1.3 从肝论治:肝郁化火,燥热伤肺。可见口渴多饮,肝肾同源。肝郁化火肾阴被灼,下焦虚寒固摄无权,而见尿频尿多。治宜舒肝理气法。
2 主要治法
2.1 针对糖尿病的病因病机,结合临床辩证,对早期糖尿病使用纯中药制剂,方剂组成:生黄芪、炒白术、怀山药、天花粉、大生地、葛根、当归、川穹、沙参、麦冬、知母、僵蚕、枸剂子、生甘草。
2.2 功用:滋阴补肾、益气健脾、活血化瘀。
3 方药研究
本方生黄芪 炒白术 怀山药 天花粉 大生地 僵蚕 能降低血糖,保护肾脏,降低蛋白尿作用。当归、川穷、丹参能提高机体免疫力,促进免疫球蛋白生成,促进淋巴细胞转化,降低血液粘度,抑制血小板聚结,降低毛细血管的通透性,改善微循环作用[2]。生地 沙参 麦冬 葛根,能滋阴生津,减轻糖尿病症状。
4 讨论
糖尿病中医治疗主张从整体出发,全身调节,达到机体的阴阳徘平衡。本方针对早期糖尿病病人,选择50例患者,年龄在40~70之间,不使用其他糖尿病药物。疗程在一月左右,服药每周复查血糖一次。有效45例,无效5例,半年后随访血糖正常18例。症状全部都有改善。因此中医中药是治疗糖尿病患者的良方,在缓解症状,提高病人的生活质量,减轻病人的经济负担起到重要的作用。
糖尿病肾病在临床上迁延难愈，治疗棘手，以较高的致死率及致残率严重威胁人类健康。现代医者纷纷寻找多个治疗角度，以期提高临床治愈率，提高生活质量。中医临证探讨脾与糖尿病肾病发病的密切关系，脾失健运为消渴的始动因素，脾先病而后经历“脾瘅”—“消渴”—“消肾”的传变过程，脾病日久累肾，变证丛生。现代医家多有从脾论治糖尿病肾病，临床意义是肯定的，临床疗效显示具有改善人体内分泌、免疫、循环、血液流变等机体整体状态的现代医学意义。
1微型癥积学说
在考证古籍文献的论述以及临床观察研究的基础上，以吕仁和教授为代表的现代中医学者提出“微型癥积”学说，并相继以“癥积”学说阐发糖尿病肾病发病机制及治疗原则，有关“癥积”学说的科研实验与临床观察的报道逐渐完善了对糖尿病肾病病因病机及发展预后的认识。吕仁和教授[1]率先提出了糖尿病肾病“微型癥瘕”病理假说，认为糖尿病肾病的病程进展皆因糖尿病日久不愈，气阴耗伤，导致痰、郁、热、瘀内生，阻于肾络，形成微型癥瘕，提出活血化瘀、软坚散结的治法，病理上呈现由瘕聚向癥积的转变，为中医治未病提供了新方向。叶老[2]认为消渴病起因脾气不足，运化失权，精流浊留，水谷不化精微而化为糖性黏滞之邪，属中医湿浊之邪，伤阴耗气，与体内蓄积的湿浊之邪，化为痰瘀，阻于至阴之肾脏，形成微型癥积，正合临床糖尿病肾病肾脏纤维化的病理形态学改变，使得中医宏观癥积理论与现代医学微观检验相结合，以自拟益气软坚方治疗获得良效。何玉华等[3]认为脾虚为糖尿病基础，经历“脾瘅”—“消瘅”—“消渴”的病变过程，脾肾同病，发为糖尿病肾病，基本病机为脾肾亏虚、痰瘀阻络、清浊不分，针对微型癥积阻滞肾络的病理改变，提出健脾固肾、消癥通络、分清泌浊的基本治法。
2胰腺属脾
糖尿病是由于胰岛素的分泌绝对或相对不足以及作用缺陷导致的代谢紊乱疾病，现代医学已证明其发病与胰腺功能失调有密切关系。胰腺是糖尿病发病的中心器官，随着对中医学与现代医学结合的进一步认识，中医学者将胰腺及其功能归为脾的功能系统，从而丰富了五脏脾系藏象学说的内涵。最早在《难经四十二难》中即有记载：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。主裹血，温五脏，主藏意。”有学者[4]按秦汉时期度量衡制换算，“散膏半斤”约合现代度量衡120g，与胰腺的解剖学描述基本相似。后世医著又有“扁似马蹄”“形如刀镰”“形如犬舌”“状如鸡冠”等对胰脾解剖形态的描述。清代《医学衷中参西录滋膵饮》中有云“谓其证（消渴）起于中焦，是诚有理，因中焦膵病，而累及于脾也。盖膵为脾之副脏，在中医书中，名为散膏，即扁鹊《难经》所谓脾有散膏半斤也（膵尾衔接于脾门，其全体之动脉又自脾脉分支而来，故与脾有密切之关系）”。张锡纯延续了《难经》对脾胰关系的最初认识，“膵”即现代解剖学的胰腺，直言膵为脾之副脏，“膵脏发酵，多酿甜味，由水道下陷，其人小便遂含有糖质。迨至膵病累及于脾，致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也”。消渴病位在膵，可累及脾病，属中焦脾系的系统功能范畴。胰腺是人体具有重要分泌功能的器官，其分泌的多种消化酶，可分解食糜中的营养物质促进人体吸收，并分泌部分激素参与体内水液、营养物质的代谢过程，与中医理论中脾化生、布散精微物质及运达升清调节水液代谢等生理功能相符。有学者认为[5]胰岛素及血糖等重要生理物质当隶属脾化生“精微”之范畴。一方面，胰岛素分泌或作用缺陷，当属脾运化水谷精微功能不足，化生匮源，脾虚为病机关键，精微流注可见尿浊，病久或可及肾，固摄无权，精微流失加重。因此，糖尿病肾病总以脾病亏虚为始动环节，后期脾病传肾。另一方面，糖即甘，脾之味，甘味太过，为脾土过盛，湿邪壅滞，弥漫三焦发为肥胖，是糖尿病的易感因素之一[6]。血糖为食物中的葡萄糖消化所得小分子物质，属脾气化生的水谷精微，是生化气血的物质基础，血糖超标即精微物质的积聚，当责脾失运化、气血郁滞[7]。脾、胰在生理位置上邻近，且生理功能趋向相通，均属脾系藏象学说中的内容，通过探讨脾胰的关系，可以认为，糖尿病肾病的根本病机和始动环节在于脾虚。从脾论治糖尿病肾病，可将治疗着眼于关键的早中期，达到既病防变的目的。
3改善循环
糖尿病肾病复杂的发病机制除遗传因素的参与外，与肾脏血流动力学异常、血糖过高等代谢异常引发肾脏损害、高血压、血管活性物质代谢异常密切相关。糖尿病肾脏损害的进展、恶化与异常的血小板活化和凝血纤溶平衡紊乱密切相关，伴随糖尿病肾病的进展，肾组织纤维蛋白等凝血因子沉积增多、血液循环中凝血活性亢进并伴有纤溶活化，临床糖尿病肾病合并血栓、栓塞性疾病发病率高达10%～40%[8]。糖尿病肾病亦常伴见血脂异常，血液黏滞性增加，加重血液循环异常。以上发病机制均为中医瘀血证提供了客观依据，通过改善血运循环治疗糖尿病肾病确有必要性。古代医家早就认识到瘀血是糖尿病肾病的病因之一，也是其病理产物，以及疾病加重或诱发因素。《太平圣惠方三消论》有云：“小便味甘而白浊，腰腿消瘦者，消肾也，斯皆五脏精液枯竭，经络血涩，荣卫不行，热气留滞，遂成斯疾也。”晚清医家唐容川在其《血证论》中记载因瘀所致消渴为“血渴”一证。脾土居中，鼓运精微，化生气血津液，濡养四方，以保证脏腑发挥正常生理功能，心主血脉，肺朝百脉、主治节，肝主藏血，肾藏精，脾主统血，血液得以不断生成及正常运行。脾化生不足，血脉欠盈，血行缓涩可致瘀；脾气亏虚，统摄无力，血脉往来欠利可致瘀；脾阳亏虚，血脉欠温，血液寒滞可致瘀；湿邪困脾，痰饮内生，痰湿交阻可致瘀；脾湿壅滞，聚为膏浊，黏滞血液可致瘀；痰、湿、浊互结，胶着不移，阻塞脉道可致瘀。现代医者[9]针对糖尿病肾病脾阳亏虚、瘀血泛溢的病机特点，应用温补脾阳、活血利水的治疗原则，有效改善糖尿病肾病患者瘀血丛生的证候特点，论证了从脾论治糖尿病肾病以改善机体血液循环的可行性及有效性。
4增强免疫
有学者[10]从涎唾的性状与分泌量角度探讨糖尿病肾病的病变脏腑及其性质与唾液的关系，认为涎唾为脾肾共同所主，以脾为主，与其生理病理联系更为密切，脾肾阳虚则涎唾多而质稀冷，脾肾阴虚则涎唾少而口干，湿热困脾则涎唾多而口黏腻。现代医学研究证明，唾液具有重要的人体免疫功能，而中医脾肾也不仅仅是指解剖学的形态结构，还包括现代医学免疫、内分泌、神经、生殖、造血等多系统功能。脾气化精、散精，上承津液于口，润唇齿，濡舌窍，脾气健运则唾液发挥正常免疫功能，正合《金匮要略脏腑经络先后病脉证》“四季脾旺不受邪”。若脾气亏虚，阴阳失调，或湿邪壅滞困脾，则唾液性状异常，人体抗病能力减弱，外邪易侵，如《脾胃论脾胃盛衰论》所言：“百病皆由脾胃衰而生也。”现代医学研究已证实，肾脏实质的病理损伤与免疫机制有密切关系，脾运强健，阴阳不损，涎唾分泌充沛而不外泄，可使机体保持正常免疫功能，改善敏感易患体质。
5治未病
通过探讨脾与糖尿病肾病发病的密切关系，脾失健运为消渴的始动因素，脾先病而后经历“脾瘅”—“消渴”—“消肾”的传变过程，脾病日久累及肾病，并发湿、痰、瘀、浊等病理因素，使兼证复杂，变证丛生，结合现代医学微观病理变化，肾脏局部又存在“瘕聚”—“癥积”的病理变化。因此，糖尿病肾病发病全程可视为五脏亏虚，尤以脾肾亏虚为本，湿、痰、瘀、浊为标的发病过程，无消渴则无消肾，消渴总以脾虚为始动环节。中医历来注重预防保健，早在《内经》中就提出了“治未病”的预防思想。《素问四气调神大论》指出：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”有研究[11]认为糖尿病的并发症以脾胃元气不足、气机升降功能升常、血中伏火为基本病机，文献研究结果显示健脾益气、补益气血是有效的治疗方法。从脾论治可预防糖尿病向糖尿病肾病发展与传变，糖尿病肾病早中期从脾论治亦可预防水肿、蛋白尿、栓塞性疾病等多种并发症，延缓肾脏损伤向终末期肾病的进展，具有重要意义。
6小结
从现代医学的角度探讨从脾论治糖尿病肾病的意义，也是辨证结合辨病的过程，从脾论治，可从不同方面减缓肾脏实质的病理损害，在改善全身症状的基础上，使水肿、蛋白尿、栓塞性疾病病情得到改善。结合现代医学的观点，糖尿病肾病从脾论治，能有效改善机体血液循环状态，降低肾脏实质病理损害的程度，减弱糖尿病高血糖状态引起的高氧化应激反应，并能改善机体免疫功能，增强抗病能力，达到未病先防、既病防变的目的。
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【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4619-01
农村患者作为一个特殊的群体，其糖尿病的增长率已经远远超过城市〔1〕，但其糖尿病知晓率治疗率和控制率等均低于城市，而健康教育效果的好坏直接影响农村糖尿病患者的疾病控制〔2〕。目前，乡村医生专业知识缺乏， 指导不合理， 以至延误病情或引入误区〔3〕。为提高我县医务人员糖尿病健康教育知识和健康教育水平，2013年1月我县医务人员参加了由市护理学会内分泌专业委员会组织的，用糖尿病护理小组工作模式对基层医务人员进行糖尿病知识、教育技巧和管理模式进行培训，通过学习培训提高了我县医务人员糖尿病教育管理水平和技能，并能运用我县糖尿病教育工作中，现将在我县开展糖尿病教育工作情况汇报一下。
1 对象与方法
1.1 对象 平乐县3个镇的农村2型糖尿病患者152人，其中男性74例、女性78例；年龄45-72岁，平均（56.42+11.33）岁。文化程度初：中以上47例、小学76例、文盲29例，纳入标准：符合1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准，空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）葡萄糖负荷2h或随机血糖≥11、1mmol/L，排除患有严重无严重精神疾患和认知功能障碍的患者。
1.2 方法：
由培训后的医务人员设置糖尿病知识教育课程，在3个镇卫生院的配合下，举办糖尿病知识学习班，每周一次、每次约30人、7次授课为一期，采取游戏、卡片、视频、角色扮演形式，进行系统的糖尿病知识教育，教育的内容：认识糖尿病，糖尿病的急慢性并发症的治疗与预防，糖尿病饮食、运动、用药、自我管理知识、胰岛素注射技术、低血糖的预防与自救、足部护理的知识及生病时的自我管理等；具体方法：胰岛素注射技术，采用胰岛素笔、胰岛素注射器进行现场模拟操作指导；糖尿病慢性并发症的预防知识，采用角色扮演的形式进行体验后，讲述慢性并发症知识的预防；低血糖的知识掌握用自制跳棋与卡片和预防低血糖的食物；对糖尿病饮食知识，采用食物拼图的形式进行教学，把糖尿病运动操运用到糖尿病运动指导中。围绕糖尿病知识教育课程进行循环教学，糖尿病患者根据自己对糖尿病知识的掌握情况，可重复学习，直至掌握糖尿病知识及相关技能为止。
1.3 评价指标：观察接受糖尿病知识培训后农村2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、体重指数、甘油三酯、高密度脂蛋白、总胆固醇、血压指标的改善情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS11.0软件对数据进行整理和统计学分析
3 讨论
糖尿病健康教育使患者提高疾病相关知识的知晓率，改变不良的生活习惯，提高治疗的依从性，达到消除症状或延缓并发症的出现[4]。
3.1有效的糖尿病教育能提高患者的遵医行为
糖尿病教育是提高患者遵医行为的重要措施，通过对农村2型糖尿病患者进行糖尿病知识的教育及操作技能的指导，患者认识了糖尿病，认识了糖尿病慢性并发症的危害和掌握预防的方法，能自觉的执行医生医嘱，按时、规律、坚持服药，和正确的胰岛素注射及按时做好相关指标的监测。与徐天英[5]做的糖尿病教育改善农村糖尿病患者遵医行为效果一致。
3.2有效的糖尿病教育能提高患者的自我效能
糖尿病病人的自我效能与健康教育密切相关，自我效能指人们为成功地实施和完成某种行为目标或者应付某种困难情境的能力的一种信念[6]，规范有效的糖尿病知识教育指导，使患者正确的掌握糖尿病饮食、运动知识，低血糖时如何正确的自救及足部的自我护理知识，从表中可以看到接受教育后患者的生化指标改善情况，说明有效的糖尿病教育提高了农村糖尿病患者的自我管理技能，提高了自我管理效能。
糖尿病是终身疾病，在糖尿病的治疗上需要进行终身治疗，如何让农村糖尿病患者做好终身并把它作为生活中的一部分，我们我们下一步需要探讨的工作。
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1 中医“治未病”理论的基本内涵
“治未病”理论是中医学防治疾病的重要思想之一，《素问·四气调神大论》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。张仲景在《金匮要略·脏腑病脉证》：“上工治未病，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。其包括未病先防和既病防变两个方面，未病先防即在未病之前，采取措施，作好预防，防止疾病发生，既病防变即在疾病发生后早期诊断，早期治疗，明确疾病的发展变化规律，防止疾病的进一步发展和传变，保护好未受影响的脏器。
2 糖尿病心肌病变中医发病机制
糖尿病心肌病变归属中医学心悸、怔忡、胸痹心痛等范畴，主要病机认为是由于糖尿病阶段肺胃肾阴虚燥热，不断耗气伤阴，进而涉及于心，致心气阴耗伤，心气阴两虚；阴虚燥热，营阴被灼，炼液为痰，痰浊闭阻心脉；血脉瘀滞，痹阻心脉；阴损及阳，心阳不足，心阳不振，甚至水气凌心，出现心悸、怔忡、胸痛等形成消渴病心病即糖尿病心肌病[4]。消渴病心衰则由于消渴病心病进一步发展，心阳衰微，心脉痹阻，进而导致其他脏腑经脉痹阻，脏用失常而成。肾阴阳虚衰，心气衰微，进一步发展而致阴竭阳绝，阴阳离绝，出现消渴病脱症，厥症等。从糖尿病心肌病变的发病机制来看，主要根源是消渴肺脾胃肾阴虚燥热，日久消耗气阴而形成心气阴两虚、阳虚、阴阳两虚等虚证及痰浊、瘀血、水气等病理产物，本虚标实，甚至阴阳离绝的表现，因此，能早期对糖尿病患者进行相应中医辨证论治理论指导下进行中药干预，阻断从气阴两虚的虚证向本虚标实阶段及阴阳离绝阶段发展，就能有效防止糖尿病向糖尿病心肌病变传变，达到目的治未病的目的。
3 糖尿病心肌病变西医发病机制
糖尿病心肌病西医的变发病机制主要为：高糖环境下，糖基化终末产物可直接引起细胞外基质的分子结构和功能改变，致糖尿病心肌病变[5]；促进葡萄糖转运蛋白4的表达，加速糖尿病心肌病变[6]；长期高血糖直接引起了线粒体氧自由基过量产生，以及氧自由基清除能力的下降，导致线粒体膜结构破坏，使心肌细胞凋亡或者坏死[7]；血管紧张素Ⅱ活性增强，可促进成纤维细胞DNA的合成和细胞数目的增加，促进心肌成纤维细胞分泌基质蛋白，促进胶原合成导致心肌纤维化[8]；高糖环境下，心肌细胞失去正常的调控，使得凋亡加速，间质纤维化，最终导致在糖尿病心肌纤维化[9]；高糖条件下心肌生长因子β1表达增加[10]，成纤维细胞合成胶原纤维，以及抑制水解酶和间质金属蛋白酶的表达，促进细胞外基质形成，使得心肌纤维化和心肌肥厚；因此，能早期对糖尿病患者进行相应的药物干预，即通过抑制蛋白非酶糖基化，降低糖基化终末产物；增加葡萄糖转运蛋白4的表达；增加抗氧化系统活性；抑制血管紧张素Ⅱ活性；减少心肌细胞凋亡；降低心肌细胞心肌生长因子β1表达等机制，就能达到减少心肌纤维化，保护心肌细胞的作用，防止或延缓甚至逆转糖尿病心肌病变，达到未病先防和既病防变。
4 中医药在糖尿病心肌病变防治中取得的理论成果
目前，中医药研究者主要是在中医理论及糖尿病心肌病变发病机制指导下，运用中药有效成分、单味药、复方、偏方、中成药等针对糖尿病心肌病变发病机制的靶点而展开，且取得巨大的成绩，如：罗佳等[11]通过采用灵芝多糖对2型糖尿病大鼠模型干预，结果表明灵芝多糖可显著改善糖尿病大鼠心肌组织中糖基化终末产物及其受体的表达，提示通过抑制心肌组织中糖基化终末产物及其受体的表达实现其保护糖尿病大鼠心肌的作用，实现心肌组织保护作用；阎文柱等[12]运用盐酸小檗碱对糖尿病大鼠模型灌胃12周发现盐酸小檗碱组大鼠心肌细胞内表达增强，表明小檗碱可通过提高心肌细胞葡萄糖转运蛋白4的表达水平，延缓2型糖尿病大鼠心肌损害，从而防止大鼠心肌组织的重构与肥厚；张翠等[13]通过银杏总黄酮对2型糖尿病模型灌胃30 d后发现银杏总黄酮组血清及心肌组织超氧化物歧化酶活性升高，丙二醛含量显著降低，提示银杏总黄酮能够减轻心肌氧化应激程度，对糖尿病心肌起而起到保护心肌组织、延缓心肌损伤的作用；刘小燕等[14]通过观察麝香保心丸对T2DM模型给药12周后，发现麝香保心丸组心肌局部AngⅡ浓度降低，提示麝香保心丸能明显降低AngⅡ的表达，抑制心肌组织内的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，从而预防和逆转心肌纤维化；刁学织等[9]运用通心络超微粉对DC大鼠连续灌胃6周后，结果提示通心络组大鼠心肌细胞凋亡指数明显下降，表明通心络可以心肌细胞凋亡作用；倪青等[15]通过观察灯盏花素对T2DM模型干预，结果表明灯盏花素可降低DC中TGFβ1的表达，从而改善DM心肌纤维化的作用；以上研究是科研工作者充分利用现代分子生物学、生物化学现代技术根据糖尿病心肌病变病理生理学及分子生物学机制，发挥中医传统辨证论治的体现，对糖尿病模型进行阻断糖尿病向糖尿病心肌病变传变甚至向正常逆转，是中医治未病理论在糖尿病心肌病变中取得的成果。
综上所述，运用中医药有效成分、单味药、复方、偏方、中成药等对糖尿病心肌病变模型干预研究表明，以糖尿病心肌病变中、西医发病机制为切入点，即通过中医药抑制蛋白非酶糖基化，降低糖基化终末产物；增加葡萄糖转运蛋白4的表达；增加抗氧化系统活性；抑制血管紧张素Ⅱ活性；减少心肌细胞凋亡；降低心肌细胞生长因子β1表达等机制，利用中医理论益气养阴、活血化瘀通络、健脾化浊、通阳宣痹，补肾助阳等治疗方法，能够延缓糖尿病心肌病变病程甚至向正常逆转，使心肌结构及功能恢复正常。因此，在临床实践中，控制血糖的同时，应该结合糖尿病患者的中医证型，兼顾对糖尿病心肌病变的早期辨证治疗，即从糖尿病心肌病变的根本发病机制肺脾胃肾阴虚燥热，通过中医药对糖尿病早期干预，减少气阴消耗，防止心气阴两虚、阳虚、阴阳两虚等虚证及痰浊、瘀血、水气等病理产物形成，就能阻断从气阴两虚的虚证向本虚标实阶段及阴阳离绝阶段发展，就能有效防止糖尿病心肌病变，同时也能能减少其他并发症，也是中医治未病理论在中医药治疗疾病的临床运用体现。
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糖尿病(diabetesmellitus，DM)[1]是人体内新陈代谢异常的反映症状，主要是慢性高血糖，既有遗传的原因，也有环境原因；患者往往会吃很多、喝很多，但是身体却十分瘦弱、无力，排尿方面会有尿浊和甜的临床症状，简称“三多一少”[2]。随着经济发展和生活水平的提高，糖尿病已从古代的膏粱贵人之疾转为全民性疾病，95%以上为2型糖尿病[3]，患病率逐年上升。截至2008年我国超过20岁人中有超过9.7%的患有糖尿病，我国可能已成为世界上糖尿病患者数最多的国家[4]。目前糖尿病的治疗以长期口服药物或注射胰岛素，都对糖尿病患者身体和精神上的折磨，不是一种完美的治疗手段[5]。越来越多的中医学家认为在西医治疗的基础上运用中医食疗调理是糖尿病治疗及提高患者生存质量的关键。
1中医食疗
1.1基本理论
糖尿病最重要的起因就是没有合理的饮食，如果改善饮食习惯就可在一定程度上让胰岛细胞减压，有利于整个疾病的康复[6]。在糖尿病治疗方法的“五驾马车”中，饮食疗法是这套马车的驾辕之马，也是糖尿病的一项基本的治疗方法[7]。中医通过饮食来治疗糖尿病最早可追溯到唐朝名医孙思邈，指出少饮酒、少、少咸，还特别说明如能从这三点来注意，即使不吃药身体也会有好转；但如果没有节制，即使有神丹妙药也无济于事[8]。直到现在，这几点都能够为糖尿病患者饮食提供一些参考。追溯“食疗”一词的起源，当为《千金要方•食治篇》云：“知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药”[9]。狭义食疗等同于食治，是指单用食物以治疗疾病。广义上的食疗，则同时包含了食养、食治、药膳的涵义[10]。中医认为常食肥甘厚味，损伤脾胃，影响脾胃运化功能，致使积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，引发消渴。中医讲究“药食同源”[11]，认为食物与药物一样，也有四气五味、升降沉浮、归经之说，食物自身的烹调方式也会影响食物的属性；了解食物的属性是食疗的前提条件，只有这样才能针对患者的体质属性、病情变化补其不足，泻其有余。中医食疗在辨证分型理论指导下，注重整体观念、辨证施食和辨体质施食，遵循比例科学、食量有度、性味平衡[12]的原则，限制总热量，考虑低糖、低脂肪、食物的多样化，是集营养与治疗于一体的具有中医特色的传统疗法之一。
1.2食疗经验方
调查表明，通过中医饮食质量能够一定程度改善身体内部的环境，将各个器官功能予以平衡，进而使得患者可以拥有更强的身体素质，有效控制血糖和预防糖尿病并发症[13-14]，提高生存质量[15]。张彦妹[16]对94例2型糖尿病患者中48例进行中医膳食干预，12周后结果显示中医膳食干预可有效控制血糖水平，提高生存质量，与蔡华娟等[17]结论一致。中医饮食疗法精髓为“药食同源”，依据陈亚民、张海波、洪晶安、唐黎标等[18-21]食疗经验方，应在中医辨证分型理论的指导下为患者提供多种药膳建议，供患者选择[22]。如阴虚热盛可适当采用梨汁、菠菜银耳等糖水；气阴两虚则需要多食各种药粥和参汤；阴阳两虚可尝试核桃、枸杞、兔肉和鹿头汤；瘀血阻滞可食用玉米须虾皮豆腐汤、山楂膏(山楂、桃仁等)、杞果饮(枸杞子、葛根、、山楂等)。杨雪莲等[23]进行相关的比较研究，结果显示：糖尿病患者在一方面服用胰岛素，一方面采用中医的饮食治疗的情况下，能够一定程度上降低患者的那些不良症状。周建平[24]通过调查发现，经常服用黄芪玉米须鸭煲以及苦瓜淮山鲜炒这两种食物，能有效干预糖尿病。糖尿病治疗的食物包括玉竹、南瓜、玉米须、麦冬和山药等。南瓜：性甘，温。归脾、胃经[25]。南瓜中的果胶、环丙基氨基酸CTY，多糖及微量元素Zn、Cr,有防治糖尿病的作用[26]。南瓜适量，蒸熟服食；或取鲜南瓜500g，清水炖熟(不加油盐)，早晚空腹服食，1剂/d，连续服用数月[27]。山药：味甘，性平。归脾、肺、肾经[28]28-29。研究表明[29]山药多糖和山药皂苷可增加胰岛素敏感性，改善受损胰岛细胞，显著降低四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖，从而起到预防和治疗2型糖尿病的效果。传统食疗的形式多以粥、汤为主，药膳馒头成为糖尿病食疗的一种新形式[30]。福州中医院针对这一特点，利用各种滋阴清热的药物和面粉以适当的比例混合，做成对糖尿病患者有益的馒头，结果表明十分有效[31]。麦冬：其味甘、性微寒。归肺，胃，心经[28]155-156。研究表明，麦冬具有滋润肺部、肠部和清透的功效。一些试验研究也表明[32]，患有糖尿病的小鼠在食用麦冬之后，治疗效果是逐渐变好的。麦冬多糖可有效降低空腹血糖、甘油三酯，改善胰岛素抵抗[33]。毛讯等[34]通过对糖尿病小鼠的研究也发现，麦冬多糖具有降低血糖、保护免疫器官、增强免疫功能的作用。玉竹：其味甘，性微寒。归肺、胃经[28]84。玉竹[35]在相关记录中可算是中医在治疗糖尿病时的关键一味药。《神农本草经》就将玉竹作为上品药材[36]，《本草备要》[37]和《本草正义》[38]都详细介绍玉竹在治疗糖尿病方面的功效。玉竹中的有效成分玉竹多糖具有降血糖，抗氧化应激的作用[39]。玉米须：甘、淡，平。归膀胱、肝、胆经[40]。《浙江民间草药》中记载：“玉蜀黍须一两，煎服”[41]。玉米须有利尿的功效,有助于降血压、血糖[42]。猪胰玉米须汤用于渴饮、消谷善饥为主要表现的糖尿病。玉米须虾皮豆腐汤适于作糖尿患者预防动脉硬化的膳食[43]。
中图分类号：R259.871
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2008)03-0532-03
Application of the Sanjiao Theory in TCM to Diabetes Mellitus Pathogenesis
XIA Rong
(Preclinical Medicine College of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，Zhejiang，China)
Abstract：In history，the sanjiao theory greatly helped the basic and clinical development of emaciation-thirst disease，which has been restricted in reverse by the deduced "sanxiao syndrome differentation" theory for a long time.Considering the changing syndromes of this type of disease from ancient to modern times and the well-established understanding of the natural course of diabetes nowadays，we used the sanjiao theory to deduce the internal etabolism of qi，jin，jing，and blood to further explore the pathogenesis of diabetes.Stagnation of the qi activity of sanjiao and metabolism disorder of qi，jin，and jing cause the sputum-moist constitution in patients in early stage of diabetes；the stagnation further causes heat and then consumes body fluid，which explains；the stagnation further causes heat and then consumes body fluid，which explains the "dryness-heat" and "weakness of yin" in the diabetic pathogenesis；the dryness causes stasis and impairment of qi，jin，and jing，which are the pathologic presentation of its chronic complications.Using the sanjiao theory to explain the natural changing course of diabetes may expand the TCM pathology in diabetes and provide evidence for early intervention and treatent for diabetes and its complactions，with reestablishing the key role of sanjiao theory in the disease study.
Keywords：TCM；the sanjiao theory；diabetes mellitus pathogenesis
糖尿病属中医消渴病范畴，祖国医学早在公元625年前就对糖尿病作了明确定义：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆消渴病也”(《古今录验方》)，对糖尿病的流行病学、病因病机等也从不同的角度作了阐述。以三焦理论阐释消渴病病变机制，以金・刘完素为代表，提出“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、肾消”，并指出消渴病机“止是三焦燥热怫郁而气衰也明矣”(《黄帝素问宣明论方》)[1]；后世医家则在刘氏“消渴乃三焦受病”的基础上，以三焦区分消渴种类，将上、中、下三焦作为分辨消渴病位所在的理论依据，提出了“三消辨证”说，但学术上一直陷于盲从[2]。随着古今生活条件和生活方式的差异变化，特别是现代医学对糖尿病病变机理研究的深入、以及胰岛素、口服抗糖药的出现，糖尿病(消渴病)的自然病程发生了巨大变化，其证型已古今迥异，特别是2型糖尿病，其病证已缺乏传统消渴病“三多一少”的经典病症，甚则出现无症可辨的现象。因此，如何重新界定消渴病名、重审消渴病机是非常必要的。本文拟从三焦气化理论角度，就糖尿病病变机制再作探讨，旨在完善传统中医三焦气化理论在糖尿病病变机制研究中的应用价值。
1三焦气化理论与消渴
1.1三焦气化理论 三焦，作为中医藏象学说中的一个特有名词，历代医家对其有无形质、部居何处争议颇多，其有名无形说始见于《难经・三十八难》：“脏唯有五，府独有六者，何也?所以府有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形”，其有名有形说则以《类经》称三焦为“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”为代表。至今虽无统一定论，但纠缠在解剖学上的争论已被认为无多大意义，而关于三焦的功能认识，则持统一观点，认为三焦是前人从整体观念出发，通过对活体的生理活动、病理表现、治疗效应等长期观察而认识的规律性现象，是多个脏器的功能综合，为一个综合单位；按三焦生、病理特性，有气化系统和相火系统之分[3]，其中三焦气化系统理论，近年来得到不断地完善和应用。
三焦气化，是以肺脾肾为中心，指水谷精气津液的生化、布散、调节、以及废物的排泄等整个代谢功能。三焦气化功能，既有《难经》谓三焦“原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”的主持气道、总司气机气化等生理效应，又具有《素问・灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉”的主司水道、通行津液的功能，机体气道、水道的相互关联在三焦得到了统一。三焦气化的具体形式被认为：先天之气、后天之气、呼吸之气三气综合，于三焦沟通、融合，经三焦弥散于五脏六腑，鼓舞脏腑功能，最终形成完整有序的机体脏腑的功能活动，其中尤以肺脾肾为主体。其功能特点则以“上焦如雾”(肺对津液精微的布敷)、“中焦如沤”(脾对营卫精血津液的生化)、“下焦如渎”(肾既司决渎、又行相火蒸发)诸形式表达，通过上、中、下焦功能的环环相扣，使水精四布，弥漫全身，为津为液，为气为血，为汗为尿。由此可见，全身所有体液(津液)、血液，都是在三焦气化的作用下，相互渗透沟通、取得代谢平衡。故《内经》提出精、气、津、液、血、脉为一气，均属于三焦气化的内容[3]。三焦气化失常，主持诸气失权，则津、气、精、血输布、流变障碍，不归正化停滞于体内，而为湿浊、为痰饮、为瘀血。
1.2三焦气化论传统消渴病机 以三焦理论阐释消渴病病变机制，首推唐・孙思邈，“凡积久饮酒未有不成消渴，……逐使三焦猛热”(《备急千金要方》)，指出三焦热是消渴病机。金・刘完素则进一步指出“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、肾消”，认为“燥热太甚，而三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能浸润于外，荣养百骸”，又言“然则消渴数饮，而小便多者，止是三焦燥热怫郁而气衰也明矣”(《黄帝素问宣明论方》)，指出消渴病机系三焦燥热怫郁，尚与三焦气虚、气化失调相关。明・张介宾在继承刘完素“消渴乃三焦受病”的基础上，以三焦区分消渴种类，将上、中、下三焦作为分辨消渴病位所在的理论依据，指出“上消者，渴证也，大渴引饮，随饮随渴，以上焦之津液枯涸。古云其病在肺，……，又谓之膈消也。中消者，中焦病也。多食善饥，……，其病在脾胃，又谓之消中也。下消者，下焦病也。小便黄赤，为淋为浊，……，其病在肾，故又名肾消也”[2]，在论及三焦相关脏腑肺、脾胃、肾的同时，又强调肾在消渴中的作用，认为“三消证……多有病本于肾，而无不由乎命门者”，指出三焦元气本于肾。《圣济总录・消渴门》论三焦“原其本则―，推其标有三”，指出上、中、下三焦为不可分割的整体，以三焦来统领消渴病涉及脏腑，强调三者在生理上相互协助，病理上相互影响。
由此可见，传统中医是以多饮、多食、多尿、身体消瘦，或尿浊、尿有甜味为“消渴”定义。从三焦气化论消渴病机，多责之于燥热拂郁三焦、致津亏气虚、气化失司。以三焦论消渴病位，则按上、中、下三焦分证，以“三消辨证”法应用于临床，即上消属肺、偏重多饮，中消属胃(脾)、偏重多食，下消属肾、偏重多尿。其“燥热拂郁三焦”、“津枯阴亏”病机说及“三消辨证”说一直为后世医家延用并陷于盲从。
2三焦气化理论对糖尿病病机的再阐释
2.1消渴病古今证型迥异及再定义 “消渴病”即现代医学的糖尿病，已为中国中医药学会糖尿病分会所认定[2]。随着古今生活条件和生活方式的差异变化，特别是现代医学对糖尿病的认识、糖尿病病变机制研究的深入、以及胰岛素、口服抗糖西药的出现，糖尿病(消渴病)自然病程发生了巨大变化，其证型已古今迥异，特别是糖尿病中占高比例的2型糖尿病(尤肥胖型)，从现代医学描述其病程演变规律来看，经历了糖尿病前期(糖稳态受损期)糖尿病早期(无症状或不典型)糖尿病症状期(典型“三多一少”症状)糖尿病慢性并发症期[4]，对照传统中医学对“消渴病”的定义，其多饮、多食、多尿、身体消瘦等“三多一少”的经典病症，只是糖尿病自然病程中的一个阶段，在糖尿病前期、早期、或血糖监控良好的状态下，糖尿病症状不典型、甚或可以出现无症可辨的现象。
因此，对于中医学来说，在认知糖尿病自然病程的基础上，有必要对传统“消渴病”的定义进行重审，李学军等[5]曾提出“四消”分期法：伏消、微消、正消、末消。笔者以为，根据糖尿病演变规律，以伏消(糖尿病前期)微消(糖尿病早期)消渴(糖尿病症状期)消渴变证(糖尿病慢性并发症期)进行界定，有利于拓展并动态揭示糖尿病各阶段的中医病机特点，为充分发挥中医药论治糖尿病优势提供理论依据。
2.2三焦气化理论对糖尿病病机演变的再阐释 传统的“三焦论消渴”，只是对糖尿病发展到一定时期、具有典型临床症候时的病机阐述，“三消辨证”说难以涵盖整个糖尿病自然病程、特别是无症可辨阶段的病机特点。近年来中医学关于糖尿病的各种病机假说被提出，有脏腑病机论、气虚、血瘀病机论、痰、浊、毒病机论等[6-8]，临床辨证更呈多元论，如脏腑辨证、寒热虚实辨证等，但至今尚无统一规范和标准[9-10]。三焦气化理论是中医学对机体整个代谢功能的高度概括，以三焦统领脏腑、协调体内精、气、津、液、血的代谢平衡，是中医整体观思想的具体体现。因此，籍三焦气化理论来整合古今迥异的糖尿病病证、重新阐释糖尿病病机是非常必要而有意义的。
中医学认为，饮食不节、禀赋不足、情志内伤、劳欲过度等都是构成糖尿病的致病因素。《难经》论三焦为“气之所始终也”，致病因素作用于机体，均可累及三焦气机；三焦受病，气机郁滞，气化受碍，无以通行诸气、鼓舞脏腑(以肺脾肾为中心)功能，导致气、津、精流变障碍，精微物质不归正化而成湿、痰、浊诸病理产物滞留于体内，形成了糖尿病前期(伏消)的痰湿病理性体质。中医病因学认为，病理产物具有双重特性，痰湿病理产物内滞，复以致病因子郁闭三焦，致三焦气化障碍加剧，郁久化热，耗伤阴津，津伤则口渴多饮，积热内蕴则消谷善饥，膀胱气化失司则多尿，最终演变成“阴虚燥热”之中医消渴病经典病机。三焦燥热既久，耗气伤津、耗精伤血，渐致气阴两虚；气虚气不行血，燥热煎熬营血，则血行仄涩、脉络瘀阻；至此三焦痹阻、气化无权，气、津、精、血诸精微物质流变障碍，终致糖尿病并发症(消渴变证)的发生。
由此可见，三焦气机“郁”、“滞”，气、津、精流变障碍，构成了糖尿病前期的痰湿病理体质；三焦气郁化热、耗伤阴津，形成了“燥热”、“阴虚”的糖尿病基本病机；而三焦因“燥”致“虚”、“瘀”，使气、津、血流变异常，则是糖尿病慢性并发症形成的病理基础。
3三焦气化理论对糖尿病研究的启迪
以三焦气化理论，演绎体内气、津、精、血诸精微物质的正常代谢及平衡；在认知糖尿病自然病程的基础上，以三焦气化失权、气、津、精、血诸精微物质代谢障碍、流变异常，动态阐释糖尿病各阶段病机特点及病势转归，旨在拓展消渴病传统中医病机，为中医药早期干预、治疗糖尿病及其慢性并发症提供理论依据，笔者试就三焦气化理论在糖尿病易罹体质、糖尿病及其慢性并发症等方面的应用作一探讨。
3.1三焦气化与糖尿病易罹体质 中医体质学说认为，证候是体质发病倾向的表现，体质是证候产生的内在规定和物质基础[11]。体质与糖尿病发生的关系，早在《内经》时代就有较深的认识，《灵枢・五变》“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，指出了先天禀赋不足，五脏柔弱是糖尿病易罹体质的先天因素。随着现代生活条件及方式的改变，影响糖尿病体质形成的后天因素渐居重要地位，特别是饮食营养的过剩，已成为糖尿病(尤2型肥胖型)的主要致病因素。《素问・奇病论》早就认识到：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，指出了因饮食不节，导致中焦气机逆乱而为消。“中焦如沤”失权、升降失调，累及上、下两焦，生理上呈环扣协调的上、中、下三焦气化失衡，气机郁滞，则“如雾”、“如沤”、“如渎”功能失权，精微物质不归正化，而以湿、痰、浊诸病理产物形式滞留于体内，由此形成了糖尿病易罹体质―痰湿病理性体质。
现代医学研究已证明糖尿病前期(IFG、IGT)患者的微血管和大血管并发症的危险性及发展为糖尿病(尤其2型糖尿病)的机率大大增高，国内外学者均聚焦于糖尿病前期的干预研究[4]。中医学自古以来对“治未病”具有强大的优势，糖尿病前期(伏消)，虽常无“症”可辨，但易罹糖尿病的痰湿病理性体质已形成，而三焦气机的“郁”“滞”、气、津、精流变障碍则是该阶段的病机特点。仝小林[12]提出开畅气机是治疗糖尿病前期、早期的重要治则，笔者以为，以辨体(质)+辨病的思维方式，结合微观辨证，进行早期干预，以拨醒三焦气机为要则，开郁导滞以纠正痰湿病理体质。在拓展消渴病传统病机的同时，充分发挥中医学“治未病”优势，以逆转糖尿病及其发展。
3.2三焦气化与糖尿病及其并发症 三焦气机郁久化热，燥热耗伤阴津，形成中医学传统的糖尿病(消渴病)“阴虚燥热”的基本病机。“阴虚为本、燥热为标”的病机特点决定了滋阴润燥法贯穿于糖尿病中后期(消渴、消渴变证)的治疗。然而，治疗时若一味叠进具黏滞之性的滋阴之品，轻则中焦气机斡旋受阻，重则加剧三焦气化障碍，致燥热更胜而形成恶性循坏。故葛琳仪[13]提出养阴辛润法论治糖尿病，于滋阴药中佐以辛味，取“辛”能散、能行、能润之特性，以保护三焦气化功能，这也是三焦气化理论对糖尿病治疗的启迪。
中医药在防治糖尿病并发症(消渴变证)中的优势和特色已得到公认，中医学论糖尿病并发症病机，涉及脏腑以肝、脾、肾为主，有气阴两虚，气滞血瘀等不同立论，但脉络瘀阻是其病理基础[14-15]。从三焦气化理论辨析，糖尿病因三焦郁久化热，燥热伤津耗气、气虚气不行血，同时煎熬营血，终致血行仄涩、脉络瘀阻。故“燥”、“虚”、“瘀”是形成糖尿病并发症的病理基础，气、津、血俱病则是其病理状态。因此，论治糖尿病并发症，不单纯从气血同病角度辨证，更应重视阴津与气、血的三者关系。津能载气，使气流布全身；津血同源，皆属阴类，《血证论》指出：“血与水上下内外皆相济行，故病血者未尝不病水，病水者未尝不病血也”。因此，笔者以为，运用三焦气化理论，以养阴生津为主、佐以益气活血，在阴津得以补复的同时、使气有所附、血行通畅，以阻断糖尿病并发症的发生、发展。
综上所述，三焦气化理论在历史上为消渴病的理论研究及临床应用作出了巨大的贡献，但由之形成的“三消辨证”说却长期禁锢了中医消渴病学术的发展。在消渴病证型古今迥异、糖尿病(消渴)自然病程认知的今天，藉三焦气化理论来演绎气、津、精、血诸精微物质的体内代谢平衡，及在三焦气化失权的病理状态下，动态阐释糖尿病自然病程的病机演变规律；在拓展糖尿病传统中医病机的同时，为中医药早期干预、治疗糖尿病及其慢性并发症提供了理论依据，重新确立了三焦气化理论在糖尿病机理研究中的重要地位。对于三焦气化实质的微观研究，有待于今后进一步探讨。
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【中图分类号】R587. 1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0461-01
现代流行病学研究显示：我国20岁以上人群中糖尿病患病率为9.7% ，而糖尿病前期的患病率已经高达15.5%，所以加强前期的工作刻不容缓。
空腹血糖升高、糖耐量减低是糖尿病发展的自然病程中的前期阶段，归属于糖尿病前期范畴，在1999年WHO的诊断标准中称为“糖调节受损”。该阶段是发展为2型糖尿病的危险阶段，尽管患者并未出现糖尿病征象，但与血糖正常的人群相比，前者心血管疾病的发生率明显升高。
糖尿病前期的病机最早在《黄帝内经》中即有论述，“病名日脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，故将其归属于“脾瘅”范畴的。吕仁和教授通过临床研究也提出了“脾瘅”相当于现代医学糖尿病前期的观点。
1 糖尿病前期中医病因病机
雷晴掣提出其发病与先天、后天均有关，阴虚燥热或素体痰湿久郁化热，日久伤津耗液终发为消渴。姜华等认为脾阴虚及阳而致阴阳失衡进而影响脾气的运化散精功能是血糖代谢紊乱的基本病理基础和主要病理改变。周晓燕等发现以气虚痰湿、气郁湿热体质的IGT患者较为常见。
2 中医临床干预
中医治疗以“辨证论治”“补其不足、泄气有余”原则，通过中药内服和中医外治的方法，发挥防治作用的同时减少不良反应的发生。
2.1 中药干预：近代药理学研究证实，中药在对糖尿病的治疗中具有多途径、多环节、多靶点的特点，能够降低血糖血脂、改善胰岛素抵抗、增加胰岛素分泌等。
银杏叶、人参、西洋参、黄芪、刺五加、薏苡仁、山药或其有效成分均有降低胰岛素抵抗的作用。银杏叶、人参、黄连、瓜萎、半夏、地龙、决明还有增加胰岛细胞分泌胰岛素的功效。麦冬、银杏叶具有促进胰岛细胞自身和功能修复的作用。兼具有降糖、降脂、抗氧化、减少内皮依赖性舒张功能损伤和保护血管内皮作用的中药有黄连、黄柏、三棵针。
在防治过程中辨证论治，同时选用兼具多重效用的中药材不仅能达到“防”、“治”结合的目，且能够减少甚至避免二甲双胍、阿卡波糖等降糖药引起的腹胀、腹泻、转氨酶升高等不良反应[13]。
2.2 外治干预：中医外治法，指以中医基础理论为指导，施于体表皮肤（黏膜）或从体外进行治疗的方法，包括洗、敷、熏、贴、针灸、推拿、磁疗、脐疗、耳穴、气功、音乐及体育疗法等。中医外治的机制在于结合药物、穴位刺激、经络气血运行为一体，是药物透过皮肤到达穴位，药物在穴位处随气血循经络运行至全身脏腑器官以发挥其疗效作用。
毫针、电针均具有改善糖尿病危险因素、降低血糖的作用；穴位埋线能降低糖尿病发病率。熏洗、艾灸、耳针、按摩以及八段锦等中医运动治疗均能够降低糖尿病发病率。
中医外治结合中药内服在降低血糖、改善糖尿病危险因素甚至改善胰岛素抵抗中都有显著效果，还可最大限度的避免西药带来的不良反应。近年来，为适应各种人群的需要，已生产处了胶囊、片剂、免煎粉剂、中药成分提取物等多种型态中药制剂。在今后发展中，应更多的采用多中心、大样本量、前瞻性的研究，拟定集有效性、安全性为一体的中医内外治疗结合的方案，以治疗糖调节受损病人，降低糖尿病发病率。
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（1）如何治疗糖尿病，使学生了解糖尿病治疗总的原则；
（2）明确糖尿病对人体的危害及治疗糖尿病的治疗目标；
（3）确定临床治疗方案。为解决这些问题，通过检索相关文献，如英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、糖尿病控制和并发症研究（DCCT）等表明：降低血糖可减少糖尿病相关微血管并发症；再通过查阅有关糖尿病防治指南结合病人的临床特征（如年龄、体重、病程、血糖增高的程度、是否合并急、慢性并发症及以往治疗的情况等）提出降糖治疗方案，并由带教教师组织学生讨论，以循证为依据，以获得最大临床益处为目标，达成共识并实施。
【关键词】糖尿病 脾胃功能 消渴 中医病因病机 综述
糖尿病是一种内分泌代谢疾病，其发病率越来越高，中医药在糖尿病的诊断与治疗发面发挥了重要的作用。一般认为,古代的病名“消渴”包括当今的糖尿病。消渴之名首见于《内经》，是世界医学史上对糖尿病最早的记载，消渴是“因恣食肥甘,或情志过极、不节、热病之后等,郁热内蕴,气化失常,津液精微不能正常输布而下泄,阴虚燥热。以口渴多饮,多食而瘦,尿多而甜为主要表现的脾系疾病。”笔者通过查阅大量文献和书籍发现糖尿病的研究早在古代就有学者提出脾胃功能失调是糖尿病的基本病机，治疗则重视健脾和胃，现将一些阐述整理如下：
1 从脾胃论治的历史沿革
李东垣在《脾胃论•脾胃盛衰论》中提出：“百病皆由脾胃衰而生也”，糖尿病亦是如此。早在《素问•奇病论》即有：“五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”提出嗜食肥甘厚味，脾不能为胃行其津液，内热致消的机制。近代张锡纯也提出了糖尿病是由于“元气不升，大气下陷，脾不散津。”《类证治裁•三消论治》认为：“小水不臭反甜者，此脾气下脱，症最重”［1］“中气不足，溲便为之变”，“清气在下，则生飧泄”。糖尿病患者可表现为大便稀溏，甚至泄泻。脾为后天之本，气血生化之源。若脾虚不能运化水湿，即脾不散津，精微物质上不能输注于肺，而下注膀胱，则尿多尿甜而成消渴；津液趋下，从小便而走，则体内水液匮乏，饮水自救则多饮；精微物质随尿大量外泻而不能被人体所吸收故逐渐消瘦。 现代 研究也认识到了脾虚湿盛是胰岛素抵抗的病理产物［2］。
2 脾胃功能失调是其基本病机
脾胃为后天之本，生理上脾为阴，主运化升清，胃为阳主受纳降浊，喜湿主降脾升则胃降，相反相成，只有相互协调平衡才能圆满达到其“后天之本”的作用。《素问•藏气法时论》曰:“脾病者，身重善饮。”《灵枢•本藏篇》称:“脾脆则善病消瘅。”《医贯•消渴论》认为“脾胃既虚，则不能敷布津液故渴。”《慎斋遗书》曰:“盖多食不饱，饮多不解渴，脾阴不足也”的记载。《类证治裁•消论治》曰:“小水不臭反甜者，此脾气下脱”;而《证治汇补•消渴》篇中所曰:“脾胃衰，不能交媾水火，变化津液而渴者。”近人亦有张锡纯《医学衷中参西录》提出:“糖尿病，其证起于中焦，是诚有理，因中焦萃病，而累及于脾也”“消渴之证多由元气不升。”可见脾胃功能健旺是人体生命活动和新陈代谢的重要前提。长期嗜食肥甘、厚腻之品易损伤脾胃，使脾胃不能完全运化吸收，以致营养堆积，进而化生膏脂痰浊充溢形体而成，更进一步阻碍、损伤脾胃的运化功能，日久最终导致“消渴”。
3 从脾论治消渴病的研究现状
近代许多学者认为，糖尿病的发生与脾的功能失调有密切关系，如李德珍［3］在继承施今墨对消渴病病因病机的认识――“以虚为本”理论的基础上,通过统计研究施师的用药,总结出施师亦认为糖尿病人大多具有气短神疲，虚胖或消瘦等气虚现象,故其发病病机亦因脾气虚损,失于运化,元气不充之故。刘振杰等［4］认为脾不散精，胃火壅盛，糖尿病始成。同时指出，脾胃虚弱为糖尿病的主因，脾失健运而致水谷精微不得输布，五脏不得滋养，津不上乘则肺生燥热，消渴由生。赵杰［5］依据《内经》理论以及后世医家的经验，认识到糖尿病病机以“阴虚为本”，但因脾为太阴，乃三阴之长，故伤阴者脾阴首当其冲。所以，脾阴虚为糖尿病之主要病机。
4 西医学理论基础：胰岛素抵抗从脾论治
现代医学认为，胰腺可分泌胰岛素，胰岛素调节体内 的血糖浓度，并促使肌肉组织对糖的利用，如胰岛素缺乏则体内血糖浓度升高，引起糖尿病，形成胰岛素抵抗［6］ 。中医学认为，脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化水谷精微、津液，脾气通过运化把水谷精微、津液输布全身，荣润五脏六腑、四肢百骸。《素问•经脉别论篇》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”脾主运化，即包括胰腺外分泌及部分内分泌功能，脾消化吸收水谷精微，其升清功能相当于胰腺的外分泌功能，各种消化酶是实现其作用的主要物质基础，脾运化水谷精微营养周身的脏器，胰岛素是实现作用的物质基础之一。
5 从脾胃论治消渴病的用药举例
《内经》云“治病必求于本”，所以对于消渴病的治疗，应当从脾的功能失调上进行辨证论治，方可取得良好效果。现例举一些病案研究：
赵氏等［7］以中药汤剂内服治疗本病。基本方为：太子参、生山药、苦瓜各30 g，生黄芪15 g，黄精、炒白术、山茱萸各9 g等。加减法随兼证不同而相应变化。1剂/d，30 d为1个疗程。结果：显效6例，有效20例，无效4例，有效率为87%，30例患者症状均有明显好转。方中太子参、生黄芪、生山药、炒白术同用，益气运脾。张氏［8］从脾论治2型糖尿病，分为3型，收效良好。
湿热蕴脾型用香砂平胃散加减；脾气亏虚型用参苓白术散加减；脾肾阳虚型用济生肾气丸加减。胡氏［9］从脾论治糖尿病。脾气虚以四君子汤加黄芪为主方；痰湿困脾以二陈汤合六君子汤加减；脾脏虚寒用乌梅丸治疗；脾阳虚用人参理中汤合桃红四物汤加减治疗，收效良好。
上述举例从脾论治，以脾气虚、脾阳虚、湿热蕴脾、痰湿困脾为主要辨证类型，运用健脾补气、运脾化痰、清利湿热等方法治疗消渴病，疗效显著。
参考文献
［1］ 林 琴.类证治裁•三消［M］.北京: 中国 中医药出版社,1997:267.
［2］ 刘承琴,赵建祥. 2型糖尿病胰岛素抵抗重视从脾论治的思路［J］.新中医,2003,35(9);2829.
［3］ 李德珍.施今墨论治糖尿病经验初探［J］.甘肃中医,2001,14(4):6.
［4］ 刘振杰,熊立华,范冠杰.浅谈糖尿病从脾论治［J］.新中医，2006,38(8):84.
［5］ 赵 杰.糖尿病从脾阴虚辨治［J］.安徽中医临床杂志，2001,13(5):4.
［6］ 张建，华琦.代谢综合征［M］.北京:人民卫生出版社，2003: 108
［7］ 赵翡翠，聂继红，李杰.中维药结合从脾论治糖尿病30例分析［J］.新疆中医药，2002，20（5）：10-11.
