1.1.1确定观察点
随机抽取重庆市沙坪坝区和九龙坡区12个社区卫生服务中心和乡镇卫生院为观察点，其中农村点(乡镇卫生院)4个，城市点(社区卫生服务中心)8个。在社区卫生服务中心和乡镇卫生院以张贴、发放宣传告示的方式告知患者，志愿报名，通过临床检查，筛选管理对象。
1.1.2选择管理对象
符合1999年WHO糖尿病诊断标准的18岁及以上糖尿病患者作为管理对象，排除肢体、智力、听力等有严重障碍以和严重并发症与其他疾病，以及近1年内参加过其他任何形式的糖尿病干预项目和不愿参与本次干预者。参照中国疾病预防控制中心《中国糖尿病综合管理项目》方案的统一要求，每个社区卫生服务中心或乡镇卫生院分别纳入20名，合计240名。
1.2基线调查
1.2.1空腹血糖测定
采用统一配备的测量仪器(ToshibaTBA－40FR)，由培训合格的社区卫生服务中心和乡镇卫生院全科医生检测患者空腹血糖。
1.2.2个案调查制定统一的调查表
逐项调查患者的基本信息、糖尿病防治知识、行为、自我效能等指标。
1.2.3调查术语定义
身体活动:根据卫生部疾控局的《中国成年人身体活动指南》(2011试行版)，身体活动定义为由于骨骼肌收缩产生的机体能量消耗增加的活动，其对健康的影响取决于锻炼的方式、强度、时间和频率。本次干预中身体活动推荐目标:每周5次及以上、每次30min上的中等强度身体活动。行为阶段改变(SOC)理论:是由美国心理学教授Prochaska和Di－Climente在1982年开展戒烟项目中提出来的，该理论是将人们从认识到行为转变的整个过程人为划分为5个阶段，即无打算、打算、准备、行动和维持阶段，对不同阶段的人群采取针对性的干预策略，起到因材施教的目的。干预中对患者身体活动进行阶段性划分:①无打算阶段:指未意识到静坐生活方式的危害，未打算进行身体锻炼的患者;②打算阶段:指对身体锻炼的重要性有一定认识，已有打算锻炼的念头，但还没开始锻炼的患者;③准备阶段:指已经不规律地进行锻炼，但未达到推荐的身体活动量者;④行动阶段:指每周进行了至少5次、每次持续30min以上中等强度活动，并且已经坚持一段时间，但不足3个月者;⑤维持阶段:已经成功地坚持规律身体锻炼3个月以上，将锻炼视其日常生活的一部分，并真正体会到锻炼的益处，已经有一套适合自己的运动方案者。自我效能:指个体对自己执行某一特定活动并达到预期结果的能力的自信心。将每项自我管理效能指标设定为1～5分，分值越高表示完成事情的自信心越强。
1.3管理方法和内容
1.3.1管理方法
通过健康教育的方法，对患者开展糖尿病防治相关的宣传教育，并针对身体活动处于5个阶段的患者，进行有针对性的指导。
1.3.2管理内容
于2012－09/2012－11，每周对管理对象开展1次健康教育活动，连续6次，内容围绕合理膳食、科学运动、规范化药物治疗、并发症的预防和处理、血糖监测及心理疏导等;特别针对5阶段人群分别发放“科学运动与糖尿病”为主题的不同程度和内容的宣传折页，并进行有针对性的身体活动指导:①无打算阶段的患者:重点向患者宣传身体锻炼的益处，鼓励与坚持身体锻炼的患者进行交流以获得鼓励，促使患者建立身体锻炼的意识，向打算阶段迈进。②打算阶段的患者:给患者发放计步器，鼓励患者开始锻炼，帮助分析锻炼的阻碍因素和有利条件，选择合适的锻炼场所、形式和时间，社区工作人员采取每3d1次电话或短信提醒的方式督促患者启动锻炼计划。③准备阶段的患者:进一步帮助患者识别身体锻炼的阻碍因素和有利条件，继续通过每3d1次电话或短信的方式进行监督，并鼓励患者坚持记录身体锻炼情况，从而帮助患者养成规律锻炼的习惯。④行动和维持阶段的患者:鼓励患者继续坚持记录身体锻炼情况，寻求家属和朋友的长期支持，如病友结成“对子”互相督促、家属定时提醒等，同时，鼓励患者尝试一些新的锻炼项目来防止同一项目所带来的枯燥感。
1.4效果评估
在6次健康教育活动后2个月(干预中)和6个月时(干预后)，再次进行个案调查、测量空腹血糖。分析干预前、中、后患者糖尿病防治知识、行为、自我效能及血糖控制率等的变化情况。其中糖尿病防治知识水平按照患者对13个相关指标的知晓情况进行划分，回答正确＞10个、8～10个、＜8个分别表示“优”“中”“差”;血糖控制率参照《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》标准，本研究指空腹血糖＜7.0mmol/L的患者所占比例。
1.5质量控制
集中培训授课小组长及调查员，统一调查表、评估内容及方法等。此外，设立质控员，采取现场走访和电话核查的方式，一旦发现未按既定方案进行管理的患者立即排除。
1.6统计分析
用EpiData3.1建立数据库，双盲录入数据。用SPSS18.0进行统计分析，用χ2检验和配对或成组t检验分别对计数资料和计量资料进行显著性检验，P＜0.05为差异有显著性。
2结果
2.1一般情况
共纳入管理对象240人，完成全程管理215人，有效率89.6%，农村和城市分别占32.1%和67.9%。年龄23～85岁，平均65.4±7.6岁。城市以初中文化程度者为主，占53.4%，农村以小学及以下文化程度者为主，占52.2%，两地患者文化程度构成差异有统计学意义(P=0.000)，性别、年龄、糖尿病病程等构成差异无统计学意义。
2.2糖尿病防治知识、行为和自我效能的转变
2.2.1糖尿病防治知识转变
患者干预中、后期糖尿病防治知识“优、中、差”构成与干预前比较，差异有统计学意义(χ2中期=184.62，χ2后期=213.67，P均=0.000);干预前，城乡患者的糖尿病防治知识水平构成差异无统计学意义(χ2=0.48，P=0.787)，干预后，城市患者显著优于农村患者，差异有统计学意义(χ2=7.02，P=0.030)。
2.2.2糖尿病自我管理行为转变
干预后，患者各项自我管理行为指标均高于干预前。其中，城市患者控制饮食和每天检查足部的比例，在干预前后与农村患者差异均无统计学差异(P＞0.05)，而每周监测血糖的比例，在干预前后均显著高于农村患者。干预后，患者处于维持和行动阶段的比例由干预前的24.65%(53/215)显著提高至干预中、后期的42.79%(92/215)和66.98%(144/215)(χ2中期=15.83，χ2后期=77.58，P均=0.000)。其中，城市患者在干预中、后期均较干预前显著提高(χ2=13.82和8.65，P均=0.000);农村患者在干预中期变化无统计学意义(χ2=2.61，P=0.106)，干预后期显著提高，差异有统计学意义(χ2=26.09，P=0.000)。
2.2.3自我效能的转变
干预后，患者饮食、运动等相关的26个自我效能指标平均得分显著高于干预前，见表4。干预前，城乡患者自我效能得分差异无统计学意义(t=0.73，p=0.467)，干预后，城市患者显著优于农村患者，差异有统计学意义(t=4.94，P=0.000)。
2.3血糖控制率变化
患者血糖控制率由干预前的39.07%(84/215)提高至干预中、后期的59.07%(127/215)和61.40%(132/215)，差异均有统计学意义(χ2中期=17.21，χ2后期=21.43，P均=0.000)。其中，城市患者由干预前的40.41%(59/146)显著提高至干预中、后期的62.32%(91/146)和63.70%(93/146)，差异均有统计学意义(χ2中期=7.96，P=0.004;χ2后期=8.65，P=0.003);农村患者在干预中期由干预前的36.23%(25/69)提高至52.17%(36/69)，差异无统计学意义(χ2=3.56，P=0.059)，在干预后期显著提高至56.52%(39/69)(χ2=5.71，P=0.017)。
2观察指标
观察患者护理后血糖水平变化情况和有效率、对糖尿病相关知识掌握情况和对护理满意度。判定标准①显效：经过治疗和护理后患者FPG水平达到3.9~6.0mmol/L（70~108mg/dL）；好转：经过治疗和护理后患者FPG水平达到6.1~6.9mmol/L（110~125mg/dL）；无效：经过治疗和护理后患者FPG水平仍然高于7.0mmol/L（126mg/dL）。显效率加好转率为总有效率。②糖尿病知识掌握率判定标准：通过量表结果来评定，其中高于20分者为良好，15~20分者为一般，低于15分者为差。掌握率为良好率加一般率。③护理满意度评价：采用我院设计的护理满意度调查问卷进行评定，护理人员发放并向患者说明填写方法及注意事项，问卷填写完毕后按时收回交予相关负责人员，然后对资料进行统计。调查问卷中每个条目分为不满意、基本满意、满意、非常满意4项，分别赋予1~4分，满意度=（非常满意+满意+基本满意）/总例数×100%。（总分≥80分为非常满意，70~79分为满意，55~69分为基本满意，<55分为不满意）
3统计学方法
计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
4结果
4.12组患者护理后FPG水平比较试验组患者中护理前FPG（9.3±2.7）mmol/L，护理后FPG（5.9±2.0）mmol/L，治疗前后比较，差异有统计学意义（t=11.80，P<0.05）；而对照组患者护理前FPG（9.2±2.6）mmol/L，护理后FPG（7.0±2.0）mmol/L，治疗前后比较，差异有统计学意义（t=7.99，P<0.05）。2组患者治疗前FPG水平比较，差异无统计学意义（t=0.25，P>0.05）；2组患者治疗后FPG水平比较，差异有统计学意义（t=4.26，P<0.05）。
4.22组患者护理后总有效率比较试验组患者护理后显效者29例，好转者22例，无效者17例，总有效率为75.0%（51/68）；而对照组患者护理后显效者15例，好转者24例，无效者29例，总有效率为57.4%（39/68）。2组患者总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=4.73，P<0.05）。
4.32组患者护理后糖尿病知识掌握率比较试验组患者护理后对糖尿病知识掌握良好者33例，一般者19例，差者16例，掌握率为76.5%（52/68）；而对照组患者护理后对糖尿病知识掌握良好者15例，一般者25例，差者28例，掌握率为58.8%（40/68）。2组患者护理后糖尿病知识掌握率比较，差异具有统计学意义（χ2=4.84，P<0.05）。
4.42组患者护理满意度比较试验组患者中非常满意者30例，满意者19例，一般满意者9例，不满意者10例，护理满意度为85.3%（58/68）；对照组中非常满意者8例，满意者18例，一般满意者18例，不满意者24例，护理满意度为64.7%（44/68）。2组患者护理满意度比较，差异有统计学意义（χ2=7.69，P<0.05）。
2研究结果与分析
2.1研究结果
经过1年的综合干预和随访,干预前后各项指标比较如下:(1)分别观察对照组和实验组干预后空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)等情况。结果表明两组数据在干预后PBG、FBG、HbA1c等方面的比较上差异无统计学意义(p>0.05)。见表1。(2)分别观察两组患者干预后肾脏病变、神经病变、血管病变、视网膜病变以及皮肤感染的情况。结果表明两组数据在干预后肾脏病变、神经病变、血管病变、视网膜病变和皮肤感染等方面的比较上差异有统计学意义(p<0.05)。见表2。
2.2研究分析
干预前后各项指标比较,在一年的随访和干预之后,实验组的各项指标在干预后较干预后均有明显好转。
3讨论
由于目前的医学水平的局限,糖尿病仍然是终身性的疾病,作为一种终身性疾病,糖尿病患者的日常行为和自我管理能力也是糖尿病控制能否成功的关键。由上述研究可知中医药健康管理对控制血糖指数有一定的促进性作用。因此,我们可以从以下几方面来进行指导。
3.1饮食指导
不良的饮食结构和习惯往往会导致糖尿病、血脂异常和肥胖等症状的发生或加重,适当地控制饮食能使糖尿病患者获得均衡的营养。合理的饮食习惯应该是(1)早上吃得好,中午吃得饱,晚上吃得少。(2)粗细粮搭配适宜,肉奶蛋适量,蔬菜必不可少。(3)每顿不宜吃多,八分饱即可。除此之外,糖尿病患者不宜吃含糖量较高的水果和不宜喝酒。
3.2运动指导
众多研究表明,历来有氧运动是预防和管理糖尿病的运动类型。即使运动强度低,也可以在一定程度上改善胰岛素敏感性。常见的有氧运动有步行、快走、慢跑、竞走、骑自行车、长距离游泳等。
3.3药物指导
治疗糖尿病的药物主要有口服降糖化学药和胰岛素。口服降糖化学药分为磺酰脲类和双胍类,由于其导致的胃肠道反应大,应于进餐中和餐后服用。胰岛素则分为动物胰岛素,人胰岛素和胰岛素类似物。
对照组患者采用常规药物治疗方式，试验组患者采用社区干预措施，具体包括：
①饮食指导。患者应少食多餐，禁止暴饮暴食，多食五谷杂粮，少食淀粉含量高、糖分高的瓜果类食物，日常生活中适量运动，合理控制体重。
②运动指导。给予患者运动方面的指导，指导患者多进行有氧运动，如慢跑、骑行、散步等，不做剧烈运动。日常生活中通过适量运动减轻体重。
③健康教育。对糖尿病患者实施健康教育，指导患者养成良＃的饮食习惯，教导患者正确进行血糖监测，通过宣传单页、报纸等对患者实施糖尿病疾病的教育，鼓励糖尿病患者及其家属多参与社区举办的健康知识讲座，以提高自身及患者对糖尿病的防治知识储备量。
④心理指导。糖尿病是一种慢性病，治疗周期长，患者易出现焦虑、烦躁情绪，护理人员应及时给予患者指导，通过语言辅导以及列举成功病例等开导患者，降低疾病治疗期间的消极因素，帮助患者建立战胜疾病的信心，促使患者积极面对疾病，耐心观察患者的情绪变化情况，及时协助患者调节自身情绪’必要时可及时就医。通过消除患者的不良情绪，防止患者出现代谢紊乱情况，并促使患者积极配合治疗，帮助病情好转。
⑤开展健康体检。对该社区的糖尿病患者进行汇总并建立健康档案，社区卫生机构每年为糖尿病患者实施1次体检，体检内容包括血压、体温、脉搏、血常规、尿常规、血糖、血脂等；社区卫生机构每年定期组织巡诊，对纳入档案管理的糖尿病患者进行面对面的随访，观察患者的病情变化，根据患者情况制定个性化用药措施以及生活指导等，并及时记录患者病情，将记录表归档。
⑥实施双向就诊。社区管理过程中若发现糖尿病高危患者，应及时转到上一级医疗机构确诊；上级医疗机构将控制效果较好或巳康复的患者转到社区卫生机构中，反馈患者的基本信息，方便社区对患者进行管理，及时将患者纳入健康管理服务中。
1．2观察指标
比较两组患者的空腹血糖、餐后2h血糖、总胆固醇、三酰甘油以及糖化血红蛋白情况。
1．3统计方法
采用SPSS13．0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用平均数±标准差床表示，用f进行检验。计数资料采用x2检验，P＜0．05差异有统计学意义。
2结果
两组患者治疗后的空腹血糖、餐后2h血糖、总胆固醇、三酰甘油以及糖化血红蛋白水平均较治疗前改善，但试验组患者的改善水平明显优于对照组患者，两组患者的比较差异有统计学意义（／＞＜0．05）。
2“社区糖尿病网络管理平台”的开发及设计依据
网络远程医疗系统管理模式同样可应用于社区糖尿病的管理。目前国内外使用的糖尿病网络管理，主要还是通过网络上传检验数值，停留在信息及数据采集阶段，缺少医师与患者之间的互动，难以达到为病人提供随时、方便的诊疗要求，较难体现糖尿病病人应进行自我管理，从而达到自主、自助、互助的要求。2013年针对这些不足，结合社区糖尿病患者的特点，我们自行研发了＂社区糖尿病网络管理平台＂。通过平台的运作，一方面，社区糖尿病患者可随时输入血糖及相关信息，即时了解糖尿病病情及健康教育等信息，随后得到来自全科医师的病情评估与诊疗建议；另一方面，同时全科医师也可利用平台对有需求的社区糖尿病患者进行指导和随访管理，从网络层面实现了医务人员与患者之间的交流、沟通，是对社区糖尿病患者尤其是中青年患者的依从性提升方面进行了积极的尝试。
3“社区糖尿病网络管理平台”系统概述
“社区糖尿病网络管理平台”系统采用微软VisualStudio为开发平台，以SQLServer为数据库管理平台，以IE浏览器为前端运行环境，在Windowsxp及以上系统均可应用，设计简明，易于操作，便于掌握及推广。系统由糖尿病门诊系统、网络管理平台和医患互动板块三部分组成，分别设立全科医师和病患两个进入端口，具有诊断、治疗方案推荐、分类分级管理、疗效评估、预约提醒、查询统计打印六大功能。
3.1糖尿病门诊系统
“糖尿病门诊系统”是为后续的“糖尿病网络管理平台”服务的，其模拟社区糖尿病门诊流程，只需按照常规门诊流程将患者的个人基本信息、主诉、糖尿病危险因素、实验室检查结果等录入系统(如年龄、性别、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血压、心率、身高、体重、腰臀围等)，系统可直接判断该名患者的糖尿病管理类别、等级，并向全科医师提供多项辅助治疗方案。患者就诊一次系统即可自动更新为一条新的记录，并根据其相应的管理级别定期向患者短信或邮件发送复诊提醒。同时系统兼具病史打印功能，可将记录直接打印到就医手册，不影响患者日常就诊的使用。
3.2糖尿病网络管理平台
该平台涵盖了目前社区糖尿病管理的全部内容:包括建立患者档案、定期随访、年度评估转组和质量控制几个方面，可以借助软件轻松完成对患者的日常随访，也可计算建卡率、管理率、规范管理率、血糖控制率等评价指标，对常规工作进行质量评价，完成相关统计报表，减轻社区糖尿病管理工作的负担，通过数据形象地进行管理评估。
3.3糖尿病医患互动板块
医患互动版块是前述两大模块服务的进一步延续，也是该平台的大胆尝试。一方面，可以利用平台的“宣教活动”开展网络健康教育:内容涵盖糖尿病的病因、发病机制、临床表现、治疗原则、常见并发症、诊治新进展及常用糖尿病药物的作用、可能出现的副反应以及用药注意事项等糖尿病防治知识。另一方面，医患交流平台的开设，意在建立以患者需求为主导的防治病意识，通过答疑解惑的方式，让社区糖尿病患者更积极地参与到疾病的防治当中。
[1]文江平.2型糖尿病高危人群筛查研究进展[J].国际检验医学杂志，2015，36（18）：2711-2713.
[2]王娇，张如意，罗金花，等.中老年糖尿病高危人群血脂异常现状调查[J].中国糖尿病杂志，2014，22（7）：606-609.
[3]师正坤.郭佳.中国糖尿病风险评估工具的研究现状与进展[J].中国全科医学，2015，18（20）：2368-2372.
[4]钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准与分型[J].中国糖尿病杂志，2000，8（1）：5-6.
[5]王德志.糖化血红蛋白对糖尿病诊断及监测中的应用价值[J].中国医学创新，2013，10（10）：74-75.
[6]毛佳丽，叶山东，洪海鸥.HbA1c筛查和诊断糖尿病的切点探讨[J].中国糖尿病杂志，2012，20（10）：728-731.
[7]苏伟，王莉，尚有全.空腹血浆葡萄糖、口服葡萄糖耐量试验和糖化血红蛋白筛查糖代谢异常的观察[J].中国糖尿病杂志，2013，21（2）：154-156.
[8]陆玲钦.糖尿病联络在非糖尿病病区糖尿病护理中的作用[J].糖尿病天地（临床），2013（03）：118-119.
[9]步红兵，刘艳艳，尹卫.糖尿病联络护士培训模式及效果[J].护理研究，2011（35）：3293-3294.
[10]陆晔，谢雯俊，刘彦.糖尿病联络护士在非糖尿病病区护理风险管理中的作用[J].护理学杂志，2012（19）：3-5.
关于糖尿病的论文参考文献：
[1]熊学勤，罗碧霞，郑晓玲，等.糖尿病护理小组在糖尿病人临床护理中的作用[J].西部医学，2013，25（7）：1095-1097.
[2]徐勤容，陈育群，吴丽琴，等.规范化管理糖尿病护理小组提高专科护理质量的体会[J].护士进修杂志，2014，29（1）：27-29.
[3]黄庆娟，韦翠英，王菊廷，等.糖尿病护理小组实施方法和效果分析[J].广西医学，2012，34（8）：1096-1097.
[4]张亚玲.糖尿病护理小组在糖尿病患者护理中的作用分析[J].中国现代药物应用，2015，9（21）：231-232.
[5]李惠.糖尿病护理小组在糖尿病患者临床护理中的作用[J].中国社区医师，2014，30（22）：143-143，145.
[6]李霞.人性化服务在糖尿病护理中的应用[J].中外医学研究，2016，14（1）：95-96.
[7]白羊，章永垒，黄奋飞，等.神经生长因子联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变的系统评价[J].中国医学创新，2016，13（6）：105-108.
[8]薛艳艳.糖尿病护理小组在糖尿病患者临床护理中的应用分析[J].吉林医学，2014，35（30）：6798-6799.
[9]朱丽.探讨糖尿病护理小组在糖尿病人临床护理中的作用[J].糖尿病新世界，2014，34（15）：48.
[10]程俊玲，陈俊瑜.糖尿病护理小组在临床上的应用效果[J].吉林医学，2013，34（17）：3482-3483.
[11]李德霞，赵淑坤，吕英华，等.糖尿病护理团队在风险管理中的作用[J].中华护理杂志，2012，47（11）：974-976.
关于糖尿病的论文参考文献：
[1]张晓丽，赵洪霞.当议糖尿病人临床护理中糖尿病护理小组的作用[J].糖尿病新世界，2015，06（06）：174-176.
[2]郑媛媛，马秋芳，任艳芳，等.探讨糖尿病护理小组在糖尿病人护理中的作用[J].大家健康（中句版），2014，8（6）：282.
[3]吴国玉.糖尿病护理小组在糖尿病人临床护理中的作用探究[J].现代养生，2014，30（7）：203-203.
[4]黄淑华，阳爱芳，张翠娟，等.糖尿病护理小组在糖尿病人护理中的作用分析[J].现代诊断与治疗，2015，04（04）：1895-1898.
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4619-01
农村患者作为一个特殊的群体，其糖尿病的增长率已经远远超过城市〔1〕，但其糖尿病知晓率治疗率和控制率等均低于城市，而健康教育效果的好坏直接影响农村糖尿病患者的疾病控制〔2〕。目前，乡村医生专业知识缺乏， 指导不合理， 以至延误病情或引入误区〔3〕。为提高我县医务人员糖尿病健康教育知识和健康教育水平，2013年1月我县医务人员参加了由市护理学会内分泌专业委员会组织的，用糖尿病护理小组工作模式对基层医务人员进行糖尿病知识、教育技巧和管理模式进行培训，通过学习培训提高了我县医务人员糖尿病教育管理水平和技能，并能运用我县糖尿病教育工作中，现将在我县开展糖尿病教育工作情况汇报一下。
1 对象与方法
1.1 对象 平乐县3个镇的农村2型糖尿病患者152人，其中男性74例、女性78例；年龄45-72岁，平均（56.42+11.33）岁。文化程度初：中以上47例、小学76例、文盲29例，纳入标准：符合1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准，空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）葡萄糖负荷2h或随机血糖≥11、1mmol/L，排除患有严重无严重精神疾患和认知功能障碍的患者。
1.2 方法：
由培训后的医务人员设置糖尿病知识教育课程，在3个镇卫生院的配合下，举办糖尿病知识学习班，每周一次、每次约30人、7次授课为一期，采取游戏、卡片、视频、角色扮演形式，进行系统的糖尿病知识教育，教育的内容：认识糖尿病，糖尿病的急慢性并发症的治疗与预防，糖尿病饮食、运动、用药、自我管理知识、胰岛素注射技术、低血糖的预防与自救、足部护理的知识及生病时的自我管理等；具体方法：胰岛素注射技术，采用胰岛素笔、胰岛素注射器进行现场模拟操作指导；糖尿病慢性并发症的预防知识，采用角色扮演的形式进行体验后，讲述慢性并发症知识的预防；低血糖的知识掌握用自制跳棋与卡片和预防低血糖的食物；对糖尿病饮食知识，采用食物拼图的形式进行教学，把糖尿病运动操运用到糖尿病运动指导中。围绕糖尿病知识教育课程进行循环教学，糖尿病患者根据自己对糖尿病知识的掌握情况，可重复学习，直至掌握糖尿病知识及相关技能为止。
1.3 评价指标：观察接受糖尿病知识培训后农村2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、体重指数、甘油三酯、高密度脂蛋白、总胆固醇、血压指标的改善情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS11.0软件对数据进行整理和统计学分析
3 讨论
糖尿病健康教育使患者提高疾病相关知识的知晓率，改变不良的生活习惯，提高治疗的依从性，达到消除症状或延缓并发症的出现[4]。
3.1有效的糖尿病教育能提高患者的遵医行为
糖尿病教育是提高患者遵医行为的重要措施，通过对农村2型糖尿病患者进行糖尿病知识的教育及操作技能的指导，患者认识了糖尿病，认识了糖尿病慢性并发症的危害和掌握预防的方法，能自觉的执行医生医嘱，按时、规律、坚持服药，和正确的胰岛素注射及按时做好相关指标的监测。与徐天英[5]做的糖尿病教育改善农村糖尿病患者遵医行为效果一致。
3.2有效的糖尿病教育能提高患者的自我效能
糖尿病病人的自我效能与健康教育密切相关，自我效能指人们为成功地实施和完成某种行为目标或者应付某种困难情境的能力的一种信念[6]，规范有效的糖尿病知识教育指导，使患者正确的掌握糖尿病饮食、运动知识，低血糖时如何正确的自救及足部的自我护理知识，从表中可以看到接受教育后患者的生化指标改善情况，说明有效的糖尿病教育提高了农村糖尿病患者的自我管理技能，提高了自我管理效能。
糖尿病是终身疾病，在糖尿病的治疗上需要进行终身治疗，如何让农村糖尿病患者做好终身并把它作为生活中的一部分，我们我们下一步需要探讨的工作。
参考文献：
[1] YangW，LuJ，WengJ，et al. Prevalenceof diabetes amongmen andwomeninChina[J].NEngl J Med，2010，362（ 12） ： 1090-1101
[2] 孙华. 强化式健康教育在农村糖尿病患者中的应用[J].全科医学临床与教育，2013，11（7）：108-109.
[3] 朱秀真， 王爱英. 农村糖尿病患者自我管理存在的问题及护理对策[J].中国误诊学杂志，2009，9（29）：7224-7225.
[4] 李金梅. 对糖尿病患者进行健康教育重要性[J].实用医技杂志，2012，19（ 9） ：987.
[5] 徐天英. 糖尿病教育对农村糖尿病患者遵医行为的效果评价[J].中国医药指南，2011，9（2）：115-116
[6] 边苗苗，牟利宁.自我效能理论与糖尿病健康教理论的联系及应用进展[J].护理研究，2012，26（9）：2312-2314
【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0489-02
随着人民群众生活水平的提高、饮食组成和生活方式的改变，糖尿病的发病率在我国呈快速上升的趋势。全国糖尿病防治协作组预计，到2010年中国人口可能达到14亿人，糖尿病病人将可能达到6300万人，2型糖尿病的患病率不断上升，成人已高达30.0%，而且发病年龄日趋年轻化，成为威胁人们群众健康的主要疾病之一。目前，糖尿病的防治已成为公共卫生问题，糖尿病的社区正规化管理与防治的作用正日益受到重视， 因糖尿病病人 时间是在社区、家庭中度过。因此，探索糖尿病社区规范化管理的有效模式，规范糖尿病的管理，有效预防慢性并发症的发生，是今后社区卫生服务的重要工作之一。
1 对象与方法
1.1研究对象：任意选取5个自然村的185位2型糖尿病患者作为管理对象，诊断全部按WHO1999年糖尿病诊断标准。其中男99例，女86例；年龄25～72岁，平均（48.62±6.59）岁，其中年龄≥60岁者115例，
1.2 方法
1.2.1 以医院为依托，组建糖尿病管理小组，安排2名全科医师和2名社区护士负责日常工作，以社区卫生服务站为站点，对糖尿病患者实行定期培训、定期随访、专人负责。
1.2.2 建立社区糖尿病病人档案 由社区医师及护士入户为5个自然村的居民建立健康档案，详细记载患者的一般情况、家庭史、生活习惯、体格检查、发病时间、联系方式、接受治疗情况，特别是血（尿）糖情况、用药情况、过敏史、有无并发症以及治疗、保健指导和追踪访视记录等，资料录入微机，实行计算机动态管理。要求社区医师要全面掌握每位患者的情况及问题，为订制有针对性的治疗与健康教育计划提供依据。
1.2.3 组建以社区卫生服务站为载体，社区全科医生、护士、居委会干部、义工等组成的干预小组，开展社区内的糖尿病三级预防可指导患者掌握自我照顾方法，提高其遵医率，以提高患者的生活质量。
1.2.4表1 2007年～2011年患者对疾病认知率及治疗率变化情况
2 结果
通过对糖尿病患者进行综合管理后，患者对糖尿病及其并发症知识的认识，对肥胖、高血压、高血脂、与糖尿病的关系及健康生活方式的重要性有极显著的提高。从表1表2我们可以看出对社区糖尿病患者综合管理前后认知水平，血糖控制情况及并发症发生的延缓均有显著变化，说明经过系统的综合管理，完全有条件有效的控制血糖水平。
3 讨论
糖尿病是一种终身性疾病，患者需要在繁杂的社会生活中长期坚持治疗。认识“预防为主，防治结合，规范化治疗”是控制糖尿病的根本方针和策略。随着社区医学的内涵发展，糖尿病的防治工作成为社区慢性病管理工作的重要任务之一。着手研究建立糖尿病社区综合管理模式，对糖尿病病人及高危人群进行系统而规范化的管理，合理利用社区卫生服务资源，发挥全科医师作用，依托医院，提高社区糖尿病防治的深度和广度，对糖尿病患病及高危人群进行有效干预，系统而规范化的治疗，改变其知、信、行，是预防和延缓糖尿病并发症的发生，提高患者的生活质量，降低医药花费，减轻国家和个人的经济负担，做好糖尿病2、3级预防的有效措施。在综合管理模式中同时抓好社区医师和糖尿病病人的教育是关键；只有把社区医师和糖尿病病人的教育搞好了，发挥糖尿病病人的主观能动性，才能让糖尿病的社区管理做到事半功倍的效果。`将有助于糖尿病社区管理模式的建立和糖尿病社区化管理工作的深入。
参考文献
[1]林阜远，周雪芬，陈艳华。新形势下糖尿病社区管理模式探讨。首席医学网.2009.9.30
[2]周军.2型糖尿病的研究进展.邯郸医学高等专科学校学报，2005，18（4）：357-358.
[3]曾果.2型糖尿病病人膳食模式现况调查.现代预防医学，2006，33（1）：27-29.
【关键词】PBL教学法；糖尿病；健康教育
糖尿病是目前继心、脑血管疾病及恶性肿瘤之后的危害人类健康的第三大杀手。血糖控制不达标可引起多种并发症，致残、致死率极高。糖尿病教育作为一种治疗手段已在临床上广泛应用，但尚无一种公认的、可行的健康教育模式。PBL（Problem-based Learning）是以问题为基础、以学生为中心的教学模式，是目前教育界盛行的一种教学和学习方法［1］。为了提高糖尿病患者学习的积极性和自我管理能力，改变患者的行为，本院应用PBL教学模式对患者进行健康教育，取得了较好的效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 2008年12月至2010年12月，本院住院糖尿病患者180例，男100例，女80例，年龄18～63岁。
1.2 健康教育方法 糖尿病患者健康教育程序：患者调查，发现问题设计案例，制作课件预讲课听取意见，修改课件实施教育。
1.2.1 准备课件 课件详细内容包括美国糖尿病协会推荐糖尿病患者必须有的行为改变：自我监测血糖、遵医嘱用药、长期的规律运动、饮食控制、低血糖和高血糖管理、情绪控制和应对、足部护理、生病期间的管理等［2］。在课件制作前，向患者调查，收集患者关注的问题，从其中选取代表性的作为案例。课件设计围绕解决这些问题进行，同时结合糖尿病健康教育的内容由浅入深作好安排，设计形象化教学。
1.2.2 预讲课 糖尿病健康教员与患者一起分析、讨论案例，形象引出相关糖尿病的知识。通过预讲课，发现课件内容及案例设计方面需要进一步改进的地方，便于修改课件。
1.2.3 实施教育 以患者自愿参加为原则，参加糖尿病课堂教育及课后随访。根据教育课程安排，以集体授课与讨论形式对住院糖尿病患者进行系统的疾病知识教育，每周一次授课，每次授课40min，讨论20～30min，对当天课程所学知识掌握情况，在次日一对一回访中评估、记录。
1.2.4 修改课件 定期根据课堂患者反馈资料修改课件，以期达到最佳的教育效果。
1.2.5 课后回访 鼓励患者出院后经常门诊随访；就患者日常生活中遇到的问题，一起讨论，提出可行的方案，让患者在诸多方案中选择最适合自己的方案。
2 结果
2.1 参加健康教育患者增加 由于PBL教学方法生动并贴近患者生活，很受患者欢迎，从一开始的再三邀请才勉强参加到积极要求参加。在每月住院糖尿病患者无明显改变的情况下，参加教育活动人数从初始的平均每月20多例到目前的平均每月50多例。
2.2 患者的行为改变 随机抽取PBL教育患者44例与传统糖尿病教育患者45例作比较，两组年龄、病程、文化程度差异无统计学意义。两组健康教育后行为改变比较见表1。经Fisher检验，显示PBL教学模式教育的患者在糖尿病认知、行为、自我管理等方面均有明显提高。
表1 两组患者健康教育后行为改变比较
3 讨论
3.1 PBL教学与糖尿病行为改变 糖尿病行为改变是指通过一定方式使糖尿病患者行为达到强化或适应糖尿病患者的自我管理行为，改变其适应不良的行为，引导糖尿病患者学会自己管理自己。PBL教学中，采取的案例均是从患者普遍存在的误区和关心的问题中精选出来，结合系统的糖尿病自我管理知识，使患者接受教育后，理解行为改变的目的及如何改变行为。患者分析判断处理能力增加，糖尿病行为改变容易达到［3］。PBL模式在患者教育中取得了比较好的效果，调查结果显示，大部分患者至少每月能上一次医院，有具体的血糖血压等控制目标，定期检查糖化血红蛋白、空腹及餐后血糖等。
3.2 PBL教学的特点 PBL教学的关键环节是必须抓住患者的共性问题，并与理论知识紧密结合，对患者有吸引力。因此对案例的设计时应结合PBL教学的特点，以系统的糖尿病知识为主线，安排经典案例。对于PBL的效果评价，目前暂通过患者在糖尿病认知、自我管理、行为改变三方面来评价，衡量标准的具体量化，还需要进一步研究来确定。
参考文献
［1］ 叶旭春.PBL在英国护理高等教育的发展和现状［J］.现代护理,2006,12(1):13-15.
Abstract： The prevalence rates continue to rise at present in the senile diabetes， health management has become an important means of development of effective prevention and control of diabetes. In this paper， combined with the recent years， the related reports in the literature about the elderly diabetes health management review， do the following.
Keywords： diabetes in the elderly; health management; progress
糖尿病是以胰岛素分泌或者作用出现缺陷引起一系列的血浆葡萄糖水平变化的疾病。随着我国社会人口老龄化形势的日益严峻，老年糖尿病已经成为了严重威胁我国人群健康的重要社会问题。加强对老年糖尿病患者的健康管理，构建长效管理机制成为了控制和预防糖尿病的重要措施[1]。笔者仅对近年来老年糖尿病健康管理的相关报道进行总结，旨在掌握我国老年糖尿病健康管理情况，为下一步健康管理的实施提供理论依据。
1 我国老年糖尿病的基本状况
糖尿病是心脑血管疾病的主要危险因素。近年来，老年糖尿病患病率呈明显上升趋势，糖尿病并发症发病率也随之升高。国外报告，65岁以上人群的2型糖尿病和糖耐量减低（IGT）的患病率为10%～20%。由中国疾控中心慢病中心等机构于2010年合作开展的中国慢病监测暨糖尿病专题调查报告显示，我国成人糖尿病患病率为11.6%，60C69岁与70岁以上分别达到23%和25%。有趣的是，60岁以上成人糖尿病的知晓率约为40%[2]。糖尿病已经成为我国威胁老年人健康的主要慢性病之一。
2 老年糖尿病的临床特点
老年糖尿病是指患者年龄？60岁的糖尿病，主要特点为：（1）以2型糖尿病为主，起病缓慢，病情较轻且症状隐匿，多由常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现;（2）患者体形多肥胖;（3）非应激情况下较少发生酮症酸中毒;（4）血浆胰岛素水平大部分正常，有的稍低或偏高;（5）治疗上不依赖外源性胰岛素，有的只需饮食控制或仅用口服降糖药即可得到满意效果;（6）出现并发症较晚，发展较慢;（7）因为老年人对低血糖耐受性差，血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般人，特别是对年龄大于80岁的高龄老人。探讨老年糖尿病的健康管理必须围绕其临床特点实施。
3 老年糖尿病健康管理的重要性
伴随着疾病谱及死因谱的转变，在糖尿病患病率不断攀升，医疗花费不断上涨的情况下，有效预防发病、健康管理成为了我国降低老年糖尿病患病率、死亡率、致残率的重要举措。老年糖尿病健康管理是一种以临床医学和预防医学为基础的管理模式，其非常重视“防”与“治”的有机融合，同时还可结合营养保健、基础医学、环境医学、康复医学等多方面知识来提高老年糖尿病患者的个体健康[3]。改善生活方式、提高糖尿病患者的健康管理意识、实施糖尿病健康管理措施，在保持老年患者生理和心理健康及延缓并发症的出现，最终提高患者生命质量起着至关重要的作用。
4 老年糖尿病健康管理中常见问题及解决措施
相较于国外来说，我国老年糖尿病健康管理，无论是技术还是理论研究上起步都相对较晚。我国的健康管理机构主要以体检中心为主，他们将更多的重心放到了疾病危险因素的控制上，这一现状与我们推行的健康管理还有着非常大差距，且多存在服务形式单一、盲目照搬西方国家健康管理模式和经验，未形成具有中国特色的健康管理运营模式和服务系统。与此同时，在一部分医院也在积极开展老年糖尿病健康管理，例如，广东省中医院提出了“治末病”中心，其以中医理论为基础，对老年糖尿病患者实施健康管理，但仍然未打破服务形式单一的问题。有研究者认为糖尿病健康管理是当前社会发展，医疗进步的必然趋势，并指出我们可以通过制定健康管理评价标准和评估手段，并通过现代化信息技术的结合，来改善糖尿病健康管理服务形式单一等问题。
5 老年糖尿病健康管理的最新研究进展
伴随着我国社区卫生服务的快速发展，以社区为中心的老年糖尿病健康管理体系也在日渐完善。以家庭社区健康医疗管理为主导，加强基层医疗机构对老年糖尿病健康管理水平尤为重要。目前，我国老年糖尿病健康管理主要途径有门诊、电话、上门服务等，并通过健康教育、运动疗法、药物治疗、饮食控制以及血糖监测等为主要措施的管理方式，还有一部分社区中心，为提高健康管理有效性和持久性，还专门构建了信息管理平台，用于对患者病情进行动态监测。
近年来，浙江省邵逸夫医院以及香港玛丽医院等均是较早开展老年糖尿病健康管理的医院，其中香港玛丽医院为此还专门设立了糖尿病服务中心，由各个科室的医生为患者提供相应的健康教育、专家会诊和并发症筛查等服务。并通过对患者饮食习惯、体重指数和运动习惯等评估病情程度，并为其拟定个性化的教育计划，来实现对老年糖尿病患者的疾病管理[4]。浙江省邵逸夫医院通过学习美国糖尿病患者健康管理经验，积极开展糖尿病团队式管理，还特别邀请了一位外籍专家担任健康管理的顾问，对团队服务提供专业的监督和指导。在实施管理的过程中，主要采取评估-干预-再评估-再干预的模式来开展，通过对患者运动、饮食、心理以及用药等各方面来给予全方位的指导[5]。
随着新医疗改革制度的提出，社区卫生服务机构作为我国最基层的医疗服务机构，担负起了健康守门人的重要职责，且提出的健康管理范围也得到了扩大，不仅需要包括老年糖尿病患者，同时还包括亚健康人群和健康人群，通过对人群疾病的检测、健康教育与跟踪随访等，确保健康管理得到有效落实，并进一步促进社会卫生服务六位一体功能的逐步完善。
参考文献：
[1] 李海燕.老年糖尿病的健康指导及效果评价[J].海南医学院学报，2009，15（2）：186-187.
[2] Xu Y，Wang L，He Jetal.;2010 China Noncommunicable Disease Surveillance Group.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults.JAMA.2013;310：948C959.
关键词：
糖尿病;下肢血管病变;疾病认知;自我管理行为
随着社会的发展和人们生活方式的改变，糖尿病患病人群呈现全球增长的趋势;全面控制糖尿病不能仅限于依靠药物，要从糖尿病的一级预防做起，健康教育成为控制糖尿病的基础工作［1］。本研究以健康教育信念模式为理论依据，通过调查糖尿下肢血管病变患者对自身疾病的认知情感反应状态和自我管理行为水平，并对认知和行为进行相关分析，旨在寻找疾病认知对患者自我管理行为的影响，从而为临床制定健康教育策略提供理论依据和实践指导。
1资料与方法
1．1一般资料
2013年3月至2014年3月在河北医科大学第四医院内分泌科住院的2型糖尿病下肢血管病变患者205例，其中男85例，女120例;年龄(62±11)岁。文化程度:小学及以下43例，中学117例，大学及以上45例。纳入标准:符合1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准，明确诊断为2型糖尿病半年及半年以上患者;排除标准:(1)不同意参加该研究的患者;(2)有严重急性并发症患者;(3)严重慢性并发症导致的残障，如失明和截肢;(4)糖尿病并发症以外的严重躯体疾病，如外伤患者和肿瘤患者;(5)认知障碍患者，如严重的脑血管意外患者和精神障碍患者;(6)妊娠合并糖尿病患者。
1．2方法
横断面调查设计，研究者对患者面对面问卷调查，并检查问卷填写是否缺项，要求患者补充填全后当场收回;患者不能亲自填写的，以研究者提问患者回答的形式，由研究者问卷。疾病认知测量使用了简易疾病认知问卷(thebriefillnessperceptionques-tionaire，BriefIPQ)［2］，该问卷含有9个条目，其中前8个条目采用0到10级评分法，条目3、4、7反向计分，各条目得分相加为问卷总分，分数越高代表患者认为糖尿病对机体危害越严重;最后一个条目为开放性问题，询问患者认为自身患糖尿病的前三位的原因。该量表的中文译本已经在国内应用并进行了信效度检测［3］。自我管理行为采用DeborahJ．Toobert等设计的糖尿病自我管理活动量表［4］，该量表12个条目，包括饮食、运动、血糖监测、足部护理、遵医用药和吸烟情况6个分量表，每个分量表单独计分，分量表内部条目平均分为该分量表得分，其中条目4采取反向计分。
1．3统计学分析
应用SPSS11．5统计软件，计量资料以x珋±s表示，采用t检验，采用单因素方差分析，相关因素进行多元线性逐步回归分析，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1不同性别患者疾病认知和自我管理行为比较
男、女性疾病认知得分、自我管理行为得分差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。
2．2不同文化程度患者疾病认知和自我管理行为的比较
不同文化程度患者的疾病认知得分分别为:小学及以下(5．67±0．994)分，中学(4．97±1．415)分，大学及以上(4．73±1．627)分，文化程度越高疾病认知得分越低。不同文化程度患者自我管理行为得分分别为:小学及以下(47．21±14．56)分，中学(52．57±16．19)分，大学及以上(55．86±14．57)分，文化程度越高自我管理行为得分越高。不同文化程度患者疾病认知和自我管理行为差异有统计学意义(P＜0．05)。见表2。表2
2．3疾病认知与自我管理行为的相关性分析
疾病认知得分和自我管理行为得分差异有统计学意义(P＜0．05)。由此推断，疾病认知与自我管理行为存在相关性，疾病认知得分越低自我管理行为得分越高。见表3。
2．4自我管理行为相关因素回归分析
以自我管理行为为因变量，进行多元线性逐步回归分析，依次进入的自变量分别为年龄、月人均收入、糖尿病病程、疾病认知。回归方程:自我管理行为得分=46．98+0．132×年龄+1．420×月人均收入+0．365×糖尿病病程－1．986×疾病认知得分。矫正后的标准化回归方程为:自我管理行为得分=46．98+0．117×年龄+0．110×月人均收入+0．208×糖尿病病程－0．187×疾病认知得分。决定系数R2=0．127，说明该方程能够解释自我管理行为得分变异的12．7%。见表4。
3讨论
本次研究中入组患者多为老年人，糖尿病下肢血管病变发病率占糖尿病住院患者的5．2%［1］。本研究患者病程1～40年，平均(9．8±8．4)年，高于陈蕊华等［5］的研究。男性和女性在疾病认知和自我管理行为方面，不存在显著差异。不同文化程度患者疾病认知程度有差异，文化程度越低，疾病认知得分越高，尤其是小学以下文化程度患者，疾病认知得分，明显高于样本平均分;得分越高说明患者认为糖尿病对其生活影响越严重;患者认为其患糖尿病的原因，经过汇总按率由高到低归纳为生活方式(65．07%)、遗传(14．34%)、压力(11．03%)、肥胖(3．68%)、知识缺乏(2．94%)、其他疾病(2．93%)等方面，生活方式中包括饮食(32．9%)。可见国人已经认识到饮食不合理增加患糖尿病的风险，与国外报道［6］一致。自我管理行为得分方面，也存在文化程度的差异，小学及以下文化程度患者得分分明显低于样本平均分分，这一结果与张明等［7］研究结果一致。进一步数据分析发现样本中低收入患者组(月人均收入≤1000元)自我管理行为得分分低于样本其他各组，而样本高收入患者组(月人均收入4000～5000元)自我管理行为得分分高于其他各组。疾病认知与自我管理行为相关性分析，虽然具有显著统计学意义，但是相关程度并不密切。说明疾病认知对采取健康的自我管理行为方式作用有限。对自我管理行为进行多元回归分析，依次进入方程的变量有年龄、月人均收入、糖尿病病程、疾病认知，文化程度因素未进入方程。由此可以认为患者的疾病认知，仅仅能够解释不足10．8%的自我管理行为变异。患者经济条件、日常生活能力、健康知识的获取量、健康行为习惯的养成能力、不良情绪情感等，诸多因素可能会影响自我管理行为［7－9］。本研究以健康教育信念模式为理论依据，目的是想通过调查糖尿病下肢血管病变患者的疾病认知状态和自我管理行为水平，分析疾病认知对患者采取健康行为的影响，为制定适宜的临床健康教育方案提供依据，但研究结果并未达到预期的相关程度。样本量还需要进一步加大，才能得出更加有代表性的结果。
参考文献：
1中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南(2013年版)．中华内分泌代谢杂志，2014，30:893-942．
3孙胜男，赵维刚，董颖越，等．糖尿病自我管理现状及影响因素分析．中华护理杂志，2011，46:229-232．
5陈蕊华，蒋晓真，顾哲，等．骨化三醇治疗对2型糖尿病亚临床大血管病变的影响．中华内分泌代谢杂志，2015，31:251-253．
7张明，张玉芹，张小丽，等．文化程度及健康教育对农村糖尿病患者自我管理行为的影响．中华老年学杂志，2014，16:4687-4688．
