[关键词] 循证医学 体外循环
健康网讯: 高绍英（中南大学湘雅二医院胸外科，湖南 长沙 410011） 随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，在国内外兴起了一门新的学科 — 循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）。循证医学是指遵循证据的医学，提倡在个人经验、患者的需求和已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导根据个人临床经验和研究依据处理病人［1］。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治措施［2］。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗决策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。按EBM的定义，临床实践应有科学依据，强调按证据办事。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（randomized controlled trials,RCT）的系统评价/Meta分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本RCT和RCT的系统评价（systematic review SR，或Meta 分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的RCT并进行科学的Meta分析从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将SR和RCT作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学发展的必然趋势，将循证医学中的理论和方法用于体外循环（CPB）中，能使CPB的实施更科学、更安全、更客观。 按照循证医学的基本精神，为了保障临床医疗决策的科学性，要求医生将临床经验和科学依据结合起来，通过以下5个不同的步骤得以实现：⑴ 针对具体病人提出临床问题，在CPB中就是CPB实施方案的选择；⑵ 根据以上的临床问题与专业，不断学习新知识，然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据，如通过Cochrane国家图书馆（目前全世界共有13个国家15个中心5000多人参加Cochrane协作网，成立了40 多个综述组，开展了200多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤等方面的系统综述，指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因特网发表Cochane系统评价数据库资料—Cocherane Libray［3］）、MEDILINE等进行检索；⑶ 批判地评估新研究成果，对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；⑷ 将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理；⑸对应用的效果进行再评价［4］。 今天的CPB，以传统经验为主，高年资传低年资，根据以往的个人经验再加上教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的方法因不为公众所了解而长期未被临床采用，如：改良超滤，洗血球机的应用，温血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用，如CPB中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有的最好的临床证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据，循证医学的医学模式对CPB方案的选择和实施将产生极大的影响，它可以促进CPB设计科学化，促进CPB的发展，提高CPB从业人员的业务素质，紧跟科学发展水平，促进CPB的研究，以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循证医学转变的变革中去。 虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来，但是医学界却并没有给予应有的重视，灌注师也很少注意临床证据，在工作中，还很难摆脱那种以经验和推论为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否，应该用其结果来衡量，在CPB中，应注意停机后的效果，病人手术后恢复好，恢复快，CPB对机体的副作用小、破坏少，才是有效的最佳的CPB方法。 循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种新的方法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某一具体病人，应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证据相结合，促进其发展和更加完善。因此，我们应该辨证地对待循证医学［5］。参考文献：［1］张美，陈战海，柴铁. 循证医学发展概述及如何参与循证医学［J］.辽宁中医学院学报. 2000,2（4）: 241-242.［2］Fugelli P. Clinical practice: between Aristotle and Cochrane. Schweiz Wed Wochenschr, 1998,128:181-188.［3］田新玉，腾书瑶. CochraneLibrary-循证医学数据库 中华图书馆杂志2001,10(6): 19-66.［4］周曾芬, 施德明. 循证医学-21世纪的临床医学［J］. 云南医药. 2001, 22(3): 232-235.［5］刘爱忠, 孙振球. 应该辨证地对待循证医学. 医学与哲学 2003, 24(6): 27-28. 来源：体外循环杂志
[关键词] 循证医学 体外循环
健康网讯:
高绍英（中南大学湘雅二医院胸外科，湖南 长沙 410011） 随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，在国内外兴起了一门新的学科 — 循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）。循证医学是指遵循证据的医学，提倡在个人经验、患者的需求和已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导根据个人临床经验和研究依据处理病人［1］。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治措施［2］。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗决策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。按EBM的定义，临床实践应有科学依据，强调按证据办事。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（randomized controlled trials,RCT）的系统评价/Meta分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本RCT和RCT的系统评价（systematic review SR，或Meta 分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的RCT并进行科学的Meta分析从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将SR和RCT作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学发展的必然趋势，将循证医学中的理论和方法用于体外循环（CPB）中，能使CPB的实施更科学、更安全、更客观。 按照循证医学的基本精神，为了保障临床医疗决策的科学性，要求医生将临床经验和科学依据结合起来，通过以下5个不同的步骤得以实现：⑴ 针对具体病人提出临床问题，在CPB中就是CPB实施方案的选择；⑵ 根据以上的临床问题与专业，不断学习新知识，然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据，如通过Cochrane国家图书馆（目前全世界共有13个国家15个中心5000多人参加Cochrane协作网，成立了40 多个综述组，开展了200多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤等方面的系统综述，指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因特网发表Cochane系统评价数据库资料—Cocherane Libray［3］）、MEDILINE等进行检索；⑶ 批判地评估新研究成果，对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；⑷ 将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理；⑸对应用的效果进行再评价［4］。 今天的CPB，以传统经验为主，高年资传低年资，根据以往的个人经验再加上教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的方法因不为公众所了解而长期未被临床采用，如：改良超滤，洗血球机的应用，温血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用，如CPB中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有的最好的临床证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据，循证医学的医学模式对CPB方案的选择和实施将产生极大的影响，它可以促进CPB设计科学化，促进CPB的发展，提高CPB从业人员的业务素质，紧跟科学发展水平，促进CPB的研究，以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循证医学转变的变革中去。 虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来，但是医学界却并没有给予应有的重视，灌注师也很少注意临床证据，在工作中，还很难摆脱那种以经验和推论为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否，应该用其结果来衡量，在CPB中，应注意停机后的效果，病人手术后恢复好，恢复快，CPB对机体的副作用小、破坏少，才是有效的最佳的CPB方法。 循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种新的方法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某一具体病人，应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证据相结合，促进其发展和更加完善。因此，我们应该辨证地对待循证医学［5］。参考文献：［1］张美，陈战海，柴铁. 循证医学发展概述及如何参与循证医学［J］.辽宁中医学院学报. 2000,2（4）: 241-242.［2］Fugelli P. Clinical practice: between Aristotle and Cochrane. Schweiz Wed Wochenschr, 1998,128:181-188.［3］田新玉，腾书瑶. CochraneLibrary-循证医学数据库 中华图书馆杂志2001,10(6): 19-66.［4］周曾芬, 施德明. 循证医学-21世纪的临床医学［J］. 云南医药. 2001, 22(3): 232-235.［5］刘爱忠, 孙振球. 应该辨证地对待循证医学. 医学与哲学 2003, 24(6): 27-28. 来源：体外循环杂志
1.1概念循证医学是指临床医师诊治病人应该有充分的科学依据，任何医疗决策必须建立在科学证据的基础上，而这种科学证据也应是当前最佳的证据。
1.2核心思想循证医学的核心是应用高质量的临床研究证据，对病人的病情及其医疗做出评价时，要充分利用当前的最佳证据，通过系统研究将个人的经验和获得的最佳外部证据融为一体。
1.3循证医学与传统医学的区别循证医学与传统医学最大的区别在于临床医师在制定医疗决策时既重视已有的个人临床经验，同时又强调采用现有的、最好的、客观的研究依据，两者缺一不可。
2医学图书馆员在EBM中的作用
2.1指导医师正确利用图书馆首先是普及用户教育，让每一名读者了解馆藏，掌握检索文献信息的技能，其次是冲破传统观念，改进服务方式，变被动为主动，只有这样，图书馆才能吸引愈来愈多的读者(或用户)，真正成为医教研的文献信息保障中心。
2.2为医师提供EBM的证据来源EBM的证据来源非常广泛，包括数据库、医学期刊、论著等。主要来源：一是CorchraneL图书馆；二是最好证据(bestevidence)资料库：三是重要的医学数据库；四是其他有关EBM的专著指南等，医学图书馆应重视对上述资源的开发，使之在临床实践中充分发挥作用。
2.3捕捉最佳信息，搞好情报服务工作如今不少国家将医院图书馆员称之为临床医学图书馆(clinicalmedicallibrari-an，CML)，他们的工作主要是为管理病人的临床医师提供高质量的有关病症的特定信息，还要经常与临床医师一起参与巡查病房，参加一些有关的会议及其他活动，在参加病房巡查和平常的讨论会上，所获得的医学知识及相关信息，能够帮助图书馆员有效地了解、分析临床方面的各种特殊问题，并以高质量的情报服务帮助临床医师妥善解决问题。
3循证医学对医学图书馆员的要求
3.1熟练掌握EBM的知识应率先学习EBM的原理和方法，了解EBM的一般知识，参加EBM的各项培训和研究，充分发挥图书馆员的专业技术作用，此外，还应及时提供最新EBM培训班信息。
3.2具备良好的专业知识在电子时代，医学图书馆员需要具备的专业知识如下：一是医学知识，包括基础医学、临床医学、预防医学及中医学知识；二是图书馆学、情报学的基础理论与基本技能；三是公共外语，图书情报外语及医学专业外语知识；四是医学信息相关学科与新兴交叉学科知识；五是信息技术知识。
3.3为临床医师讲授信息检索的方法与技巧为了推动循证医学实践，图书馆应举办CochraneLibrary数据库的使用方法及其他相关信息检索技术的培训班，使全院职工尤其是临床工作人员充分掌握临床循证医学的思想和方法，掌握证据检索的技巧，提高他们的循证医学意识和科研素质。
3.4参与信息筛选及其质量控制图书馆员今后的服务重点不仅仅是寻找信息，而且是在获得最好的信息后，发现解决问题的答案，并从众多可用信息中辨别文献的质量，筛选出切题合适的文献为临床医师和卫生决策者服务。
2学习循证医学的意义
2.1掌握临床科学证据的重要性只有临床医生熟知和应用新的质量高的临床科学证据,才会对疾病诊治产生有利的影响。例如:以前对孕妇应用苯巴比妥以降低早产儿颅内出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)发病率,但多数临床试验结果显示,产前应用苯巴比妥没有减少ICH的发生,不值得继续推荐在临床上使用[3]。循证医学的系统评价将同类的随机对照试验进行综合分析,其结论更为科学可靠。随着临床医学的发展,面临的问题主要不单是要提供新的科学证据,也应该非常重视将已有的许多最好的证据如何及时有效地用于临床第一线。
2.2获取临床科学证据的及时性虽然临床实践不断需要新的证据,但往往由于时间有限、教科书知识过旧以及所需杂志种类数量有限,临床医生常难以及时得到自己所需的、最可靠的临床证据。在防治性研究中,常用的最好临床证据来源于Cochrane协作网的系统评价。系统评价是一种临床研究方法,它采用全新的文献综述形式,比传统的文献综述更系统、科学。其基本过程是系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的研究,必要时进行定量合成的统计学处理即Meta分析,得出综合可靠的结论。而Cochrane协作网的系统评价在全面收集资料的基础上完成,包括了发表和未发表的研究,经过严格的质量评价,同时依照新的同类研究结果随时更新,因此可使医生在短时间内获得最新的所需临床研究信息。
2.3更新临床知识的必要性医生的临床专业知识逐渐过时,有研究显示医生掌握关于高血压的最新知识水平与从医学院毕业的年限之间呈负相关。因此临床医生如不注意获得临床医学研究的新证据,其部分临床知识将过时而不能适应临床决策的需要,从而将影响医疗质量。
3循证医学在儿科临床实践中的应用
选择我院2009级涉外大专护理班，78人，年龄18—21岁，学生均已学完医学基础课程、计算机及文献检索。
2教学方法
2．1学习循证知识，培养循证意识在护理带教中，首先向护生介绍循证医学、EBN的概念、方法，使护生明确护理人员在临床护理实践中，不仅需要运用书本中学到的知识为患者服务，同时还可以根据文献报道、杂志、互联网或向专家咨询等其他途径获取证据，为患者提供最适合的个体化服务H。
2．2循证护理的实施在《护理学基础》课堂教学中选择部分内容进行循证护理教学和实践，如危重病人的护理。①提出循证问题。根据病例，详细描述危重病人生理和心理的变化，护生能够合理地利用医疗护理资源，结合临床医学知识掌握病例中患者现有的或潜在的不健康信息，确定护理问题。在此过程中，针对本章的教学实习要求，对危重病人病情急、变化快、护理难度大、工作任务繁重等提出循证问题。②寻找循证支持，获取最佳证据。在确定护理问题后。指导护生证据的获得可以通过国内外医学文献报道、知识网络服务台数据库等途径。
3评价方法
3．1学生的期末理论和技能操作成绩。
3．2问卷调查课程结束后采用笔者自制问卷对护生进行调查，调查内容包括获取信息的相关技能、自学能力、知识运用能力、学习兴趣、学习主动性和培养循证意识等。
4结论
4．1激发学生学习知识的兴趣将循证护理教学模式应用在《护理学基础》教学中，可以在一定程度上激发学生的学习兴趣，在解决问题的过程中对知识有更加全面、更加清晰的理解。教师可以根据教学内容的不同，提出各种各样的问题，学生为了解决问题，不断地查找资料、广泛阅读，在这一过程中，知识也得到了巩固，记忆更长久。EBN教学模式使学生们在获得知识的同时，更重要的是获得了终身学习的能力。
循证护理是20世纪90年代在循证医学的影响下产生的新型护理观念，因其具有的独特优势而逐渐得到护理人员及患者的认可与接受[1]。循证护理的核心是运用最佳的科学证据制定科学合理的护理计划，从而为患者提供优质的护理服务[2]。现有研究已证实，相对于传统护理模式，在妇产科领域实施循证护理能有效提高对孕产妇的健康教育效果，缓解产妇围产期紧张、焦虑心理，改善母婴结局[3]。本文现介绍循证护理的概念及实施步骤，并对该护理理念在妇产科临床护理中的应用状况及研究进展做一综述。
1循证护理的概念、步骤及实践模式
1.1循证护理的概念 循证护理指的是护理人员在制订及实施护理计划的过程中，慎重、明确、明智地应用最佳的科学证据，从而将护理人员的护理经验与客观证据知识相结合，同时参照患者的具体期望，最终给患者提供科学的、符合患者期望的护理措施。由此可见，循证护理包含了3个基本要素，即可利用的最佳护理研究依据；护士的临床经验与技能；患者的实际情况与愿望。只有将这3个要素紧密结合起来，方能制定出科学的护理决策[4]。
1.2循证护理的实施步骤 循证护理的具体实施包括4个主要步骤：①提出循证问题，包括理论问题与实践问题；②证据的检索与评价，即针对循证问题，通过检索文献等方式，获取和临床护理实践有关的证据支持，包括疾病的病因、发病机制、诊断、治疗、护理、预后等多方面，一般随机对照实验提供的证据最具可靠性与真实性，随后对获取的证据的实用性、有效性做系统、审慎的评价；③循证应用，在循证证据支持与观察获取的信息基础上，对护理干预进行批判性分析，并对护理决策进行调整，制定出科学合理的护理计划并实施；④实践反馈，循证护理尤其重视对实践效果的评价，目的在于及时更新临床知识与技能，促进临床护理质量的持续改进[5]。
1.3常见循证护理实践模式 前临床使用的循证护理实践模式较多，常见的包括以下几个：①澳大利亚循证卫生保健中心（JBI）循证卫生保健模式，该模式中循证实践的内容主要包括4方面，即研究证据；证据应用情景；患者的偏好、需求、体验、价值观；医护人员的专业判断。具体的循证护理实践过程也主要包括4个步骤，分别是生成证据；综合证据；证据/知识传播；应用证据。②Iowa循证护理实践模式，该模式共计有10个步骤，即问题触发；选题优先度的确定；研究团队组成；综合证据；证据评价及证据综合；明确研究基础是否充分；变革预实施；明确变革能否在临床实践中适用；监测并分析变革结构、流程与结局数据；变革结果的传播。该模式目前被美国医疗机构广泛应用于护理教育、护理管理以及临床护理中，也得到普遍的认可与接受。③美国循证实践学术中心（ACE）Star循证护理实践模式，该模式包括5个步骤，分别是发现证据；证据综合；转译评鉴；实践整合；效果评价。除了上述循证护理实践模式外，常见的循证护理实践模式还有Melnyk & Fineout-overholt循证护理实践流程、Steler循证护理实践模式、Rosswurm & Larrabee循证护理实践模式、约翰・霍普金斯循证护理实践模式、ARCC循证实践模式、PARIHS循证理论框架等。
2循证护理在产科护理领域中的应用
2.1在围产期中的应用 在产妇围产期应用循证护理干预能有效减轻产妇围产期心理应激反应，促进产程进展，缩短产程，减少围生儿及产妇不良事件的发生，保证母婴安全。杨瑞蓉[6]通过对比单纯全程陪产护理模式与循证护理模式在产科分娩中的应用效果，结果显示，采取循证护理干预的产妇第一产程、第二产程、第三产程均显著短于对照组产妇，且采取循证护理干预的产妇中，自然分娩与剖宫产产妇产后出血发生率分别为3.33%、7.50%，与常规护理组的8.14%、9.86%相比均有所减少，其中自然分娩产后出血发生率显著低于常规护理组。可见，循证护理有利于缩短产程，降低产后出血发生率。聂芹[3]的研究则显示，初产妇存在明显的心理问题，由于担心分娩疼痛、分娩过程不顺利，故多存在不同程度的焦虑、紧张等不良心理情绪；其次是欠缺分娩相关知识，对分娩过程中的一些技巧、、呼吸、用力等掌握不足；产程疼痛也可加重产妇的负性心理，影响产程进展，导致剖宫产率上升。针对此，其制定并实施了一系列循证护理干预，包括心理护理、分娩技术支持以及产程镇痛方法，经循证护理干预后，产妇的第一产程、第二产程、总产程与常规护理组相比显著缩短，阵痛≤2分占比明显增加，剖宫产率显著降低，焦虑程度评分明显下降，产后出血量也明显减少，产妇对分娩质量的护理满意度明显上升。陈惠兰[7]除了在各产程给予循证护理干预外，针对初产妇特殊的心理特征，在循证支持下，于产前给予了初产妇有效的健康宣教、心理护理，旨在促使产妇对妊娠及分娩有正确的认知，减轻焦虑、恐惧等不良心理，改善产妇情绪，经一系列循证护理干预后，循证组产妇顺产率达85.9%，明@高于常规组，产后出血量、新生儿窒息率分别为1.4%、0%，均显著低于常规组，且循证组产妇的心理状态要明显好于常规组。提示，在初产妇产前以及分娩过程中实施循证护理能有效改善初产妇心理状态，降低剖宫产率，改善母婴结局。
2.2在妊娠并发症中的应用 常见的妊娠并发症包括妊娠高血压、妊娠糖尿病、子痫前症、妊娠期心脏病等。将循证护理用于妊娠并发症中，有助于提高孕产妇对于相关妊娠并发症的认知，提高自我防护效能，减轻妊娠并发症对母儿产生的危害，改善母儿结局。张智慧等[8]将循证护理应用于妊娠期糖尿病患者中，经循证得出的问题主要是患者缺乏对妊娠糖尿病及其危害的认知；饮食控制不佳，难以兼顾孕期营养需求与血糖控制；易出现焦虑、抑郁等负性心理，导致病情加重；缺乏运动；病情控制不好可增加妊娠高血压的风险；新生儿易出现低血糖、高胆红素血症、窒息等。针对此，该研究加强了对孕产妇的健康宣教、饮食指导、心理疏导、运动指导、并发症预防护理、定期产前检查。经上述一系列循证护理干预后，分娩前产妇的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白控制效果均显著优于常规护理组，孕产妇先兆流产、妊娠高血压、产后出血、产褥发生率均显著下降，剖宫产率显著下降，巨大儿、新生儿高胆红素血症、低血糖与窒息发生率也都明显下降。羊静[9]的研究指出，循证护理有利于加快妊娠高血压综合征产妇的泌乳始动时间，产妇产后第3 d泌乳量显著增多，生活质量则显著提高。喻杨艳[10]对妊娠高血压综合征患者实施一系列循证护理措施后取得了满意效果，具体措施有建立详细的个人档案；加强心理指导；创造安静舒适的住院环境；加强饮食与生活指导；密切监测病情，经过上述循证护理后，患者的剖宫产率为56.81%，显著低于常规护理组，此外，胎盘早剥、产后出血、先兆子痫、子痫发生率也均明显低于常规护理组。提示，将循证护理应用于妊娠高血压综合征中能有效降低剖宫产率，改善产妇结局。胡艳红[11]对重度子痫前期合并HELLP综合征患者实施循证护理干预后，产妇病死率、胎儿病死率、并发症发生率分别为4%、4%、8%，与对照组的21%、13%、25%相比均有明显下降，且观察组产妇住院时间明显缩短，满意度明显提高。杨秀敏等[12]的研究显示，循证护理有利于提高妊娠合并心脏病患者的临床疗效，改善其心功能，提高护理满意度。
3循证护理在妇科护理领域中的应用
近年来，大量研究显示，循证护理应用于妇科疾病的护理中，可有效提高患者的健康知识水平，改善患者的负性情绪，促进病情的快速恢复。焦灵敏[13]将循证护理应用于腹腔镜下全子宫切除术围手术期，经护理后，患者的住院时间显著缩短，提高临床护理质量。丁广香等[14]在行LEEP治疗的宫颈上皮内肿瘤患者围手术期应用循证护理干预后，术前1d、术后1d患者的SAS、SDS评分均较入院时显著下降，且明显低于对照组同时点，且循证护理干预组的手术时间明显缩短，术中出血量明显下降，创面愈合时间明显加快，护理满意度明显提高。沈丽芳等[15]认为，在行妇科腹腔镜手术治疗的患者中实施循证护理有利于防止术后静脉血栓的发生，减少术后护理风险。戴旭萌[16]将循证护理应用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，通过提出循证问题，即患者多可对子宫肌瘤剔除术存在紧张、焦虑及恐惧心理；担忧手术会对生殖功能与内分泌功能产生不良影响；围手术期患者的睡眠可受到影响；如何促进术后康复。针对循证问题检索数据库、查找文献等，寻找出循证支持，并对循证支持的真实性、可靠性、科学性等进行循证评价，最后实施循证应用，即健康宣教、加强心理指导、重视基础护理、加强快速康复外科理念宣教，通过上述一系列循证护理干预后，观察组患者的焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、改良睡眠状况自评量表（SRSS）评分均较护理前显著下降，且下降幅度明显大于对照组，提示，循证护理有利于缓解腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的焦虑、抑郁心理，改善患者的睡眠。另外，观察组患者的下床活动时间、排气时间、住院时间均显著短于对照组，表明循证护理能加快腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者术后机体的恢复。
4总结
随着现代护理学的不断发展，传统经验式护理已无法适应护理学发展的需要，而循证护理成为发展的新方向。妇产科护理工作中存在诸多问题，科学的护理模式有助于提高临床护理质量，减少护理风险事件的发生，同时提高患者或孕产妇的护理满意度，而循证护理有望在妇产科护理工作中进一步推广应用。
参考文献：
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[13]焦灵敏，田彩侠.循证护理在腹腔镜下全子宫切除术中的应用[J].蚌埠医学院学报，2013，38（3）：364-365.
【关键词】 中医临床疗效评价; 循证医学
中医学历史源远流长，其诊疗理论在具体的医药实践中已经历了几千年的发展和验证，是中国社会医药卫生保健的主导力量，伴随着现代西医学的产生和发展壮大，并成为现代医药体系的主导诊疗模式，传统的中医诊疗模式的改进也就成为一种与时俱进的必然趋势，以使其具有更好的适应性和发展潜力。中医学发展的一个瓶颈问题就是中医诊疗体系评价的客观化，其本质也就是顺应并借鉴现代医学模式，使中医诊疗体系具有更适宜的现代性，为人类的健康服务。由于中医学属复杂性科学，当前适合于评价中医治疗疾病，能反映出特色和优势的疗效评价体系并不多，如晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭的研究中，如完全套用西医的标准则显示不出中医药的优势，反而得到中医无效或效果不理想的结论。
中医药学赖以生存和发展的基础是临床疗效，而现存的中医学体系的临床疗效的评价没有公认的标准，其评价方法也存在一定的局限性，因此，进行中医临床疗效的综合评价是十分必要和有意义的。中医学经历数千年，在现代具体疾病谱改观及诊治方式的改进中，虽面临着挑战但仍具有生命力，关键的核心是其临床疗效的存在，这一基本点是中医学存在的前提，也是中医学面向未来，向前发展的最基本要素之一。基于此，探讨适合中医药诊疗的疗效评价体系，使其凸现出紧迫性和必要性，如此一方面容易在医学界达成共识，从而被人们普遍接受，另一方面以此为纲，为逐步解决一些中医本身所存在的问题提供可行的方法和途径。
中医临床疗效的综合评价是目前中医临床研究的前沿领域，现今存在的各种疗效评价体系的构建是以西医学体系为基本点，所以探寻能体现中医的特色，反映中医防治疾病所具有的真正效能的疗效评价系统是现代中医药研究的重中之重，如果这种评价体系能够构建，那么制定疾病的可行有效的中医药防治措施和策略，客观地判定药物或治疗措施具有改变某一个体或人群的特定病证的自然进程、结局或预后的能力等各种疗效评价的问题就有了可行通用的的依据。而循证医学为中医学疗效评价提供了这种可能。
循证医学(Evidence-based Medicine)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的学科， 创始人为英国著名的流行病学专家Archic Cochrane。 循证医学是根据临床遇到的具体诊疗情况，提出问题，然后进行系统地查寻文献，做出综合评价，将所得结果用于临床实践，作为临床决策依据，解决临床难题的一种研究方法[1]。经过二十多年的发展，为医学界广泛接受，已成为国际上医学研究中的热点之一，成为解决临床问题的一种良好方法。循证医学从文字的表述上可以认为是“以证据为基础的医学”。具体是指谨慎地、清晰地、明智地使用当前最好的证据来为个体病人的保健服务作决定，它通过大规模、随机、有对照的研究来评价治疗方案的有效性、安全性以及对病人长期预后的影响。
循证医学是遵循证据的医学，对现代医学的发展起到了积极的推动作用。可以让临床医生在较短的时间内获得最佳临床研究证据，医疗决策者掌握最新医疗动态，制定相应的医疗决策。循证医学系统评价的研究过程是在大量掌握证据的前提下，运用临床流行病学的方法对其证据进行严格评价，评价内容包括科研设计方案、数据的真实性、可靠性、实用性等，然后运用统计学处理方法进行统计分析进而形成有关疾病的病因及危险因素、诊断、治疗和预后等各方面的评价结果，目前所进行的系统评价多以治疗性研究为主，如果满足分析条件则可进行定量分析。这一过程可以认为是对已有文献的继承，其结果能够使临床医师在最短的时间内掌握最新的学术动态，为患者提供最佳的医疗服务。
循证医学方法可用于中医证候诊断的客观化研究、中药和中医疗法的疗效、安全性和成本费用的评价，以及评价指标体系的建立，能够以客观的证据取得国际上的认同，从而在更大范围上发展中医药学[2]。
循证医学应用于中医药将在以下几个方面促进中医药现代化的进程[3]：①促使中医药临床研究的水平不断提高，并最终与国际接轨;②制定循证的中医药临床评价指标体系，客观、科学地对中医药疗法的有效性和安全性作出评价;③通过在临床医疗实践中应用循证医学评价的证据，促进中医的临床实践，提高诊疗的效率;④成为中医临床医师自我学习、不断提高的终身继续教育模式;⑤开展循证的中医药学教学，科学地设置课程，以问题为导向的学习方法以及学生参与教学的方式，科学地评价教学效果，开展循证中医药学教学的研究，培养懂得现代医学科学方法、具有创新思维的新一代中医名师;⑥借助相关的国际组织，开展中医药国际协作研究，学习并引进先进的研究方法和组织管理机制。
近些年，国内的中医药临床研究人员及方法学研究人员利用循证医学的方法从中医药临床疗效的科学评价入手，从国内外最常用的疗效评价指标进行分析、比较和评价，分析中医常用的复合指标(综合症状、体征、证候、功能与实验室指标改善等多个指标后，将疗效分为痊愈、显效、有效、无效)与国外认可的主要结局指标(如病死率、生活能力、复发率等)的相关性，正确理解与应用终点指标、替代指标(包括复合指标)，重视病人自我报告结局的应用，改善中医界常用的复合指标，最终达到中医药临床疗效评价的科学性，实现其客观化和标准化。
在中医药领域进行循证医学的研究工作是一项艰巨但意义重大的系统工程。其近期可望实现的目标是提高中医药临床研究的证据质量，而远期目标则是建立与发展循证的中医药学，提高中医药理论更新的能力。
中医循证医学是指利用循证医学的原理和方法来指导中医中药的研究和临床诊疗，科学严谨地设计临床试验方案和在临床上依据最新最佳的证据来选择干预措施。中医循证医学要求中医学的科研当中注重证据的产生，临床上注重证据的运用。对于中医学的科研，不论是动物实验还是临床试验，严格按照随机对照试验(Randomized controlled trial， RCT) 进行设计， 而文献报告按照CONSORT声明(Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT) 进行[4]。中医循证医学的目的是对中医中药进行系统的考察和研究，针对临床的治疗和诊断进行系统评价，从而制定出更为客观准确的治疗指南。
循证医学和中医学的结合，最基本的结合就是在证据的产生层面。中医药研究多年来一直致力于用实验的方法弄清某种中医治疗手段的病理生理基础，虽然耗资巨大但收效甚微，中医循证医学在不排斥基础研究证据的同时，更强调以人为主的临床研究证据，特别是以病人为中心的诊断、治疗、预后、预防及康复等方面的高质量临床研究证据，并较好地提供了快速获取所需科学证据的途径。
循证医学系统评价在现代医学的发展中起到了积极的推动作用，尽管循证医学不是为中医产生的，但是其对文献进行二次评价的思想和方法确实值得中医借鉴和学习，纵观几千年中医发展史，其实就是一个不断继承与创新的历史，在科学技术日新月益发展的今天，如果能够利用现代先进的方法和思想，建立适合中医特色系统评价理论体系，必将对中医学的发展产生不可估量的作用。
国内的中医药循证医学研究者已按系统评价的方法，对中草药治疗慢性乙型肝炎[5]、中草药治疗脂肪肝[6]、中药治疗慢性支气管炎[7]、中药治疗绝经后骨质疏松症[8]、中药治疗慢性肾小球肾炎[9]、三七制剂治疗缺血性中风急性期[10]的中医药治疗上述疾病的疗效进行了评价，提供中医药治疗的循证医学证据，为临床医生了解上述疾病的中医药治疗效果提供了客观依据。为使临床医师在最短的时间内掌握最新的学术动态，改进或完善中医药治疗上述疾病的方案，为患者提供最佳的医疗服务。
中医药学是中华民族数千年来的医疗实践与智慧的结晶，由于历史的原因和条件的局限性，其诊疗体系内涵的阐释和外延的拓展在现代社会模式中需要进一步的完善和发展。只要现代的中医药研究者以诚实、踏实的态度认认真真地开展各种临床研究、分析临床诊疗实践所积累的数据，那么，随着研究的深入和高质量证据的不断积累，便能促进中医药学理论的自我更新，使中医药汇通于现代的技术和方法中，具有更宽泛的适应性和生命力，为人类的健康服务。
参考文献
[1] 张鸣明，李幼平，刘 鸣.循证医学的起源和概念.首届亚太地区循证医学研讨会文献集[C].成都:中国循证医学中心，2000：1.
[2] 刘建平.循证医学与中医疗效评价[J].中医杂志，2007，48(1)：26.
[3] 赖世隆.临床流行病学在中医药研究的应用[A].王家良.临床流行病学—临床科研设计、衡量与评价，第2版[M].上海:上海科学技术出版社，2001:434.
[4] MoherD， Schulz KF， Alinan DG. The CONSORT statement revised recrmmendations for inproving the quality of reports of parallel-group randomized trials. Lancet， 2001， 357 (9263): 1191.
[5] 刘建平， Heather Mclntosh，林 辉.中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价[J].中国循证医学，2001，1(1)：16.
[6] 刘云霞，工洁贞，庞春坤，等.中草药治疗脂肪肝随机对照试验的系统评价[J].循证医学，2005，5(1):29.
[7] 庾 慧，韩 云，许 坚，等. 中药治疗慢性支气管炎随机对照试验的系统评价[J].中药新药与临床药理，2006，17(6):468.
随着我国肿瘤发病率的不断提高，大家对于肿瘤内科教学工作的重视度也日益提高。为了研究肿瘤内科临床教学中的循证医学思维培养方法和效果，本次研究选择2013年8月至2015年8月本院44名轮转医师，分别给予传统医学教学和循证医学教学，探讨两种教学模式的应用效果，详情如下。
1 资料与方法
1.1基础资料
选择2013年8月至2015年8月本院44名轮转医师纳入本次研究对象。44名研究对象中男女分别有24名和20名，所有研究对象的轮转时间均为2个月。根据教学方式的不同将44名医师平均划分为对照组和研究组。对照组22名医师接受传统医学教学，研究组22例医师开展循证医学教学。两组医师正式进入医院肿瘤内科后，接受肿瘤基础知识测试，测试结果表明研究组和对照组在基础知识成绩对比上无明显差异，不具备统计学意义。研究组和对照组均选择相同的教材以及带教教师。
1.2方法
对照组22名医师接受传统医学教学，研究组22例医师开展循证医学教学，详细方法为：
1.2.1科学构建循证医学思维模式，引导医师培养循证医学理念，设立循证医学课堂，向医师讲述循证医学相关理念，促使医师明确认识到经验医学以及循证医学之间的差异。
1.2.2在临床实践过程中挖掘存在的问题，将问题及时提出。针对肿瘤的临床诊断方法各不相同，在循证教学过程中必须要引导医师站在循证医学的视角上来认识各种肿瘤诊断方法，评价各种方法的应用价值。
1.2.3针对可靠性证据进行科学检索。老师在临床医学带教过程中应积极引导学生针对相关指南以及文献资料进行全面检索，寻找科学、可靠的各种证据。
1.2.4针对相关证据的可靠性以及正确性进行严格评价，分析其临床实用性。老师在临床带教过程中应注意引导轮转医师应用NCCN指南中相关证据级别，确保收集到的证据真实可靠。
1.2.5综合分析医师具体临床技能以及实践水平，针对相关证据进行有效实施。负责带教工作的老师应鼓励轮转医师在制定治疗方案时全面分析患者具体病理类型以及个人体能状况等，研究其分子标记物，促进临床基础知识以及先进治疗理念的有效结合，不断完善治疗方法，提高药物选择的合理性和科学性[1]。
1.2.6针对相关证据取得的效果开展有效评估。负责医学带教工作的老师在针对轮转医师进行疗效评价指导的过程中，应让其明白实验室检查结果并非评价疗效的唯一参考，还可以从患者生活质量以及生存期等不同方面进行综合评价。针对肿瘤内科治疗工作，不但要促进肿瘤的有效缩小，加速肿瘤消失，而且要注重患者临床症状缓解，尽量减少不良反应等。
1.3教学评价指标
针对研究组和对照组医师开展问卷调查工作，分析其循证医学思维提升情况，针对其理论联系实际的能力以及综合临床评价能力等开展全面评价。针对两组医师最终接诊的典型病例开展科学的知识考核及评价。
1.4数据统计学处理
本次研究借助SPSS19.0数据统计学软件包针对研究组和对照组相关研究数据进行统计学分析和处理，通过均数和标准差代表医师成绩，开展t检验，如果检验结果发现P
2 结果
2.1研究组和对照组循证医学思维提升度
研究组接受循证医学教学后循证医学思维得到较好提升的有90.2%，明显高于对照组的35.3%（P
2.2研究组和对照组轮转医师出科成绩
研究组2个月轮转结束后，出科成绩为92.50±3.50分，明显高于对照组的82.60±4.50分（P
3 讨论
近年来，肿瘤学不断发展进步，肿瘤学教学也在慢慢进步，肿瘤学教学亟需改革和完善。循证医学主张针对临床医疗教学模式进行改革，通过各种科学证据来为临床实践工作提供指导。在肿瘤内科教学工作中，必须要注重培养轮转医师的循证医学思维，促进其成长[2]。肿瘤内科教学工作中，教师引导学生从实际病例出发，根据循证医学实践方法，有效提高其临床实践能力，综合分析循证医学相关证据，解决各种诊断问题以及治疗问题。
本次研究发现，研究组循证医学思维、理论联系实际能力、综合临床评价能力均显著优于对照组（P
【参考文献】
1 资料与方法
1.1基础资料
选择2013年8月至2015年8月本院44名轮转医师纳入本次研究对象。44名研究对象中男女分别有24名和20名，所有研究对象的轮转时间均为2个月。根据教学方式的不同将44名医师平均划分为对照组和研究组。对照组22名医师接受传统医学教学，研究组22例医师开展循证医学教学。两组医师正式进入医院肿瘤内科后，接受肿瘤基础知识测试，测试结果表明研究组和对照组在基础知识成绩对比上无明显差异，不具备统计学意义。研究组和对照组均选择相同的教材以及带教教师。
1.2方法
对照组22名医师接受传统医学教学，研究组22例医师开展循证医学教学，详细方法为：
1.2.1科学构建循证医学思维模式，引导医师培养循证医学理念，设立循证医学课堂，向医师讲述循证医学相关理念，促使医师明确认识到经验医学以及循证医学之间的差异。
1.2.2在临床实践过程中挖掘存在的问题，将问题及时提出。针对肿瘤的临床诊断方法各不相同，在循证教学过程中必须要引导医师站在循证医学的视角上来认识各种肿瘤诊断方法，评价各种方法的应用价值。
1.2.3针对可靠性证据进行科学检索。老师在临床医学带教过程中应积极引导学生针对相关指南以及文献资料进行全面检索，寻找科学、可靠的各种证据。
1.2.4针对相关证据的可靠性以及正确性进行严格评价，分析其临床实用性。老师在临床带教过程中应注意引导轮转医师应用NCCN指南中相关证据级别，确保收集到的证据真实可靠。
1.2.5综合分析医师具体临床技能以及实践水平，针对相关证据进行有效实施。负责带教工作的老师应鼓励轮转医师在制定治疗方案时全面分析患者具体病理类型以及个人体能状况等，研究其分子标记物，促进临床基础知识以及先进治疗理念的有效结合，不断完善治疗方法，提高药物选择的合理性和科学性[1]。
1.2.6针对相关证据取得的效果开展有效评估。负责医学带教工作的老师在针对轮转医师进行疗效评价指导的过程中，应让其明白实验室检查结果并非评价疗效的唯一参考，还可以从患者生活质量以及生存期等不同方面进行综合评价。针对肿瘤内科治疗工作，不但要促进肿瘤的有效缩小，加速肿瘤消失，而且要注重患者临床症状缓解，尽量减少不良反应等。
1.3教学评价指标
针对研究组和对照组医师开展问卷调查工作，分析其循证医学思维提升情况，针对其理论联系实际的能力以及综合临床评价能力等开展全面评价。针对两组医师最终接诊的典型病例开展科学的知识考核及评价。
1.4数据统计学处理
本次研究借助SPSS19.0数据统计学软件包针对研究组和对照组相关研究数据进行统计学分析和处理，通过均数和标准差代表医师成绩，开展t检验，如果检验结果发现P
2 结果
2.1研究组和对照组循证医学思维提升度
研究组接受循证医学教学后循证医学思维得到较好提升的有90.2%，明显高于对照组的35.3%（P
2.2研究组和对照组轮转医师出科成绩
研究组2个月轮转结束后，出科成绩为92.50±3.50分，明显高于对照组的82.60±4.50分（P
1．2文献检索示范病例小儿长程发热的诊断、激素治疗小儿喘息性疾病、新生儿感染性休克的治疗、小儿急性心功能衰竭的治疗。
1．3循证医学实践教育的部分内容①循证医学的概念及发展;②循证医学三要素。医师技能、患者需要、最佳证据;③重视POEMs(针对患者的证据)文献，避免DOEs(针对疾病的证据)文献;④循证实践的五个步骤:提出需要解决的问题，系统全面查找证据，严格评价证据、综合分析证据，用于决策，后效评价决策效果;⑤举例检索。PICO检索(P:patientorpro-blem，I:intervention，C:comparison，O:outcome);关键词/主题词检索、导航检索、临床查询;⑥文献分级。系统综述、荟萃分析(Meta分析)、随机对照试验、一般综述、多中心试验、评价研究、有效性研究、对比研究、临床试验、临床指南、病例报告、队列研究、横断面研究、血清流行病学研究、同行会议共识、基金项目。
1．4教学效果评价教学效果评价从四方面进行:学生出科考试成绩、解决临床实际问题的能力、自学能力以及学生的问卷调查情况。①出科考试包括理论和技能操作考试，成绩各占50分，满分为100分，理论试卷每轮从儿科试题库中抽样出题，技能操作按儿科实纲要求抽考，每轮学生难度一致;②解决临床实际问题的能力包括三项，每项满分为100分。病历书写按实纲要求评分，分值内容包括病史采集、主诉、现病史、体格检查、病史小结、诊断及鉴别诊断等方面。病例分析从病例特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断、辅助检查、治疗及预后等方面评分。医患沟通能力从给病人家属交待病情和治疗方案的详略、要点、逻辑性、语言表达及沟通效果等方面评价;③文献检索能力从查阅杂志上发表的文章、Medline等数据库运用、批判性评价、查阅中文资料能力、查阅英文资料能力、对Meta分析了解等方面逐一评分，满分100分。上述每一项成绩的评定由同一位教师客观公正地进行，该教师未参与授课和带教，且不知道实验组和对照组的分组情况(在盲态情况下评分)，以排除主观因素干扰。其中，优:90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比较两组各项成绩的优良率，即成绩为优和良的人数比率;④学生问卷调查。专门设计问卷调查表，内容包括对开展各组教学方法的态度，对自学能力和临床实践能力的提高是否有帮助，比较两组的赞成率和有帮助率。
1．5统计分析率的比较采用卡方检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。
2研究结果
按照课题设计和安排，该研究过程相对较顺利。实践运行中，每年年底(第29-40周)学生由于考研复习、报考住院医师规范化培训、找工作、春节放假等原因请假，使此期间儿科实习时间不足4周。但实验组所有学生基本完成了第一周循证医学讲座和示教环节，第二周结合临床观察提出一个主要的临床问题，课后按查阅的中、英文关键词进行文献查阅环节，并初步学习了通过多次接触临床病例，应用所学的理论知识并收集有效的临床信息对病例进行分析讨论，做出判断。
2．1两组实习学生出科考核情况比较儿科实习结束后考核结果显示，理论与操作考试成绩优良率实验组与对照组无显著差异(93．3%∶91．5%，P＞0．05)，两组比较，病历书写优良率(100%∶80．0%)、病例分析优良率(100%∶72．9%)、医患通优良率(86．7%∶66．1%)和文献检索优良率(100%∶0)，差异显著(P＜0．05，如表1所示)。
2．2两组实习学生问卷调查结果比较结果显示，实验组对该教学方法全部持赞成态度，而对照组对该教学方法的态度24人(40．7%)赞成，18人(30．5%)不赞成，17人(28．8%)无所谓，赞成率两组比较差异显著(P＜0．05);实验组全部认为对临床实践能力和自学能力的提高有帮助，而对照组14人(23．7%)认为对临床实践能力的提高有帮助，41人(69．5%)认为无帮助，4人(6．8%)表示不清楚;55人(93．2%)认为对自学能力的提高无帮助，4人(6．8%)表示不清楚。两组学生认为对临床实践能力和自学能力的提高有帮助率差异显著(P＜0．05)。
3讨论
[中图分类号] R274.3 [文献标识码]B[文章编号]1673-7211（2009）01（a）-086-02
急性软组织损伤是指皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱韧带、骨膜、关节囊等软组织合并周围神经、血管的损伤，是各种致伤因素作用于机体而引起软组织的一系列病理变化的疾病，其病理变化以局部急性炎症与修复为主要特征。中医称之为“筋伤”，多为外来暴力所致。临床主要表现为局部肿胀、疼痛、功能障碍、青紫瘀斑等。软组织损伤是一种常见的世界性疾病，其发病率仅次于感冒。很多医学工作者对此病进行了大量的研究。中医学在治疗软组织损伤中有其独特的疗效, 故被广大医生和患者广为采用。本文就以下几个方面对本病进行综述。
1 祖国医学对本病的认识
急性软组织损伤在中医骨伤科辨证中属于“伤筋”的范畴，《素问・五脏生成》其记载：“诸筋者，皆属于节。”唐・王冰注：“筋气之坚结者，皆络于骨节之间”。由此可见，古人认为的筋，即是骨节部位附着的有形之物。清代医家高士赚说：“大筋连于骨内，小筋络于骨外。”指出筋的作用是连接骨骼与关节，并支持肢体的各种运动。《灵枢・本脏篇》记载：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节也。”《圣济总录・伤折恶血不散》：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，癖结不散，则为肿为痛。”《医宗金鉴》云：“损伤之症，肿痛者，乃疲血凝结作痛也。”明代薛已《正体类要》中说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。《素问・阴阳应象大论》指出：“气伤痛”、“形伤肿”。故先痛而后肿者，气伤形也。先肿而后痛者，是形伤气也。人体受到外力搏击，血脉经络挫伤，血气运行不畅，经络筋脉气机格阻，不通则痛，所以张子和有“诸痛瞥生于气”之论。气受伤，局部阻滞，营卫不行，气机闭塞，瘀血形成。《素问・痿论篇》曰：“宗筋主束骨而利关节也”。祖国医学根据急性软组织损伤的病因病机，治疗方面总结出“活血化瘀”的治疗大法，形成了动静结合、内外兼治，分期用药综合治疗体系。尤其以外治法在这方面有独特的疗效。外用药物早在《神农本草经》、《五十二病方》等著作中就有记载，1931年出土的《居延汉简》还记录了汉代军医以膏药为主治疗各种损伤的方药，《太平圣惠方》、《圣济总录》已比较系统全面地介绍了敷贴的方药。外用药方面形成了以敷贴药、搽擦药、熏洗湿敷药及热慰药为主的外用药体系。
2 本病祖国医学的辨证论治
辨证论治是祖国医学一个重要的特色。中医治疗各种疾病是都采取辨证论治[1]的方法，对本病也不例外，所以治疗无论是施行手法，还是内外用药，首先要辨证明确。
对于本病祖国医学认为：邪伤以风、寒、湿三邪为多见。可见风邪侵袭经络、肌肤，经气阻滞、肌肤麻痹，则可出现肌肤麻木等症，为风邪中络证。风与寒湿合邪，侵袭筋骨关节，阻弊经络，则可见肢体关节游走疼痛，从而形成风胜行痹症。可见湿郁于体表，阻滞经络以致肢体困重、酸痛。并可见风寒湿三邪合并为病，进而阻滞气机形成气滞，气滞而血行不畅，以致血脉瘀滞，由于“气为血之帅，血为气之母”，所以气与血两者相互影响。
作为辨证论治体系的结论――方，这一祖国医学的重要特色，其组成必定会是一个治疗各种症候的复合体。以三七散[2]为例：三七散以三七、当归为主药，三七具有良好的止血和活血化瘀之双向调节功能，其止血而不留瘀，化瘀而不伤血，能改善血液浓、黏、聚、凝状态，确有明显镇痛、抗炎的作用。当归可抗菌、抗炎、镇痛，降低血小板聚集及抗血栓形成，对免疫功能处于抑制状态的机体具有调节作用。川芎、川牛膝、儿茶、没药、乳香可益气化瘀、消肿止痛，降低毛细血管的通透性和脆性，改善外周微循环，抑制血小板聚集和抗血栓的形成，具有镇静、镇痛、抗炎的作用，对骨折愈合有明显的促进作用。象牙、象皮可清热镇惊、解毒、活血止血、敛疮。木瓜、续断可舒筋活络，补肝肾强筋骨，续折伤调经脉。其中木瓜煎剂对小鼠蛋清性关节炎有消肿作用。土鳖虫的主要功效是破血逐瘀，续骨接骨。龙骨具有收敛止血、生肌敛疮，镇静、催眠的作用。自然铜具有抗菌，促进骨折愈合，散瘀止痛，接骨疗伤的功效。所以治疗方面以“止痛”为基本治疗原则，同时视其征候，再配合活血化瘀、消肿散结、行气活血、祛风胜湿、清热解毒、温经散寒、舒经通络等药物来治疗本病。
近些年来，中医药在治疗急性软组织损病方面，对外用药擦剂、膏药、药膏等进行一系列的实验研究，并在临床上取得了良好的效果。
①川花膏：孟宪军[3]采用川花膏治疗急性软组织损伤，通过动物实验研究，结果发现：川花膏能够抑制创伤局部无菌性炎症反应，降低血液黏度改善微循环，促进炎症的吸收与炎症介质的稀释和运转。临床表现治疗组与对照组相比有显著性差异(P＜0.05)。②舒筋活血散：李洪斌[4]采用本方治疗急性软组织损伤216例进行临床实验观察发现，该药直接敷于患处，药力集中，直达病所，使炎消、瘀散、血活、筋续、痛止，促进创伤愈合，功能恢复，总有效率为98%，说明舒筋活血散临床治疗软组织损伤疗效可靠。③消痛宁：郝世渊[5]通过实验研究发现消痛宁具有止痒和微弱的局麻作用，刺激感觉神经末梢引起敏感，抑制痛觉神经起镇痛作用。通过临床研究发现消痛宁治疗急性软组织损伤478例，总有效率为100%，说明软痛膏临床治疗软组织损伤疗效可靠。④复方西红花膏：罗毅文[6]通过实验研究发现复方西红花膏是通过促进成纤维细胞凋亡来达到组织修复目的，具有活血化瘀、消肿止痛之功效。
除以上几种药方外还有损伤康复膏[7]、肿痛酊[8]等多种有效药方，都在临床上取得了非常好的疗效。
现代医家发现外用制剂透皮吸收[9,10]对治疗效果有明显的提高。外用药物的透皮吸收机理在中医早有论述，清代名医徐洄溪曾有过一段论述：“今所用之膏药，古谓之敷贴，其用大端有二：一以治表、一以治里。治表者如呼脓去腐止痛生肌，并摭风肉之类，其膏宜轻薄而日换，此理人所易知；治里者、或驱风寒或和气血或消痰痞或壮筋骨，其方甚多，药亦随病加减，其膏宜厚而久贴，此理人所难知，何也？”他又解释说：“膏药贴之闭塞其气使药性从毛孔而入腠理，通经贯络或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也”。这一段论述已相当明确地阐明了皮肤吸收的机理。
3 目前祖国医学对本病治疗存在的问题
尽管目前中药外治法对软组织损伤治疗已经取得了很大进步，但是在发展中也存在一些问题，在一定程度上影响着中药外治法研究的进一步发展，不能不引起注意。①重临床经验总结，轻外治理论研究：理论医学是临床医学的基础和先导，只有理论医学的突破，才可促进临床医学的飞快发展。但是综观近20余年有关中药外治的研究资料，却是以民间验方收集、古代文献整理及临床经验总结为主，鲜见深入地进行中药外治理论的研究，从长远的角度来看，将会影响其发展。②低水平重复研究多，高科技重大突破少：近些年中药外治法的研究，不少仍停留在中医古方或民间验方的临床观察验证上，粗糙的制剂，简单的观察，低水平的重复，而没有引进先进的高新科学技术来对古人的经验和疗效确切的验方进行研究，以使配方更加合理、制剂更加精致、使用更加方便，更加符合现代人的需求。
循证医学是近年来临床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为当前国际上医学研究中的热点之一，它在骨伤科领域的应用，必将对骨伤科的临床实践及临床课题研究产生划时代的影响。循证医学(evidence-based medicine，EBM)即遵循科学依据的医学。循证医学的主要目的是解决临床问题[11]。循证医学的核心(随机、对照和盲法) 是寻找共性的东西，无论是随机对照试验(RCT)、多中心随机对照试验，还是综合多个同一研究目的的、高质量的单一随机对照试验的 Meta 分析，无不体现了这一核心。而中医药学的核心――辨证论治，却是寻求个性的东西。中医诊断疾病经验性和主观性较大，不同的中医师诊断同一个患者，肯定有出入。不见患者怎么辨证论治？见了患者怎么实现盲法？如何有效地消除单盲法的偏倚？其一，影响患者随机分组的必要因素太多，这些因素包括证候不同，证候相同但是症状不同，证候相同，症状相同但是用药不同，证候相同、症状相同、用药相同但是所用中药的产地不同、采收季节不同、炮制过程因人而异等，如此众多的异质性因素都必须考虑进去，所需患者的数量必然巨大。中医的医案绝大多数是一个医案只记录一个患者的治疗过程而不是一组患者的治疗过程，原因很简单，就多因素疾病而言，相同疾病、相同症状、相同用药的患者，重现性较小，怎样随机分组？其二，大多数中药材和中药饮片的质量可控性、有效成分均一性至今没有很好解决，这是影响中医药临床疗效的严重问题。现在中药材和中药饮片质量的总体状况是，贵重的中药假的多，便宜的中药缺的多，劣药横行。目前“方对药不灵”已不再是个别现象，而是常见现象。这些问题循证医学目前尚无法解决。简而言之，循证医学的核心要求是相同疾病、相同用药的患者采用随机对照和盲法进行临床试验，而这个要求对中医药学来说在大多数情况下做不到。生搬硬套这个要求也不能获得真实的结果。再者，循证医学从本质上说是一种评价结果的方法，而不是一种探索创新的方法，中医药学现代化研究不仅需要前者，更需要后者。循证医学目前的理论和方法还不能客观评价中医药学的临床研究，即使能行，发现问题后还是要在中医药学本身找原因，这才是解决问题的关键所在。那些认为只要在中医药学临床研究中大量使用循证医学目前的理论和方法就能大幅度提高中医药学临床研究质量、中医药治疗疾病的有效率和重复性的想法是不切实际的。
综上所述，急性软组织损伤的中医外治已取得了很大的进步，但是由于中医治疗的特殊性，使得其与现代医学研究缺乏沟通、缺乏说服力。所以应该在现代医学与中医治疗急性软组织损伤中寻找一个结合点，使得中医的治疗效果得到循证医学等现代医学理论的证实，同时可对透皮技术进行深一步的研究。近年来随着透皮吸收理论及透皮促进剂的推广，外用药在不断寻找运用简便、廉验、效果好的新剂型。这个可以成为是中医外治急性软组织损伤一个新的切入点。
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