1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2012年7月～2013年4月本院收治的28例经脐单切口腹腔镜阑尾切除术患者， 其中男19例， 女9例。年龄22～60岁， 平均年龄（34.0±8.7）岁。从发病到就诊时间6 h～4 d， 平均时间（25.0±2.3） h。其中单纯性阑尾炎20例， 化脓性阑尾炎8例。
1. 2 手术方法 所有患者均在全身麻醉下取平仰卧位， 常规消毒铺巾， 脐下缘1.5 cm弧形切口， 逐层进腹， 提起脐筋膜， 置入气腹针， 接气腹， 压力13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 插入10 mmTrocar， 拔出管芯， 置入10 mm镜头， 直视下， 另于同一切口镜头下1 cm置入5 mmTrocar， 患者头低20°， 左倾20°， 探查， 见阑尾位于盲肠内侧， 充血， 水肿， 体尾部与后腹膜粘连， 腹腔内少量渗液， 肝脾胃及结肠无异常， 提起阑尾尖端， 超声刀逐次凝断阑尾系膜， 至根部， 结扎根部两道， 切断， 取出阑尾， 吸净腹内渗液， 于阑尾残端处8字缝合固定脂质垂， 查腹无活动性出血， 纱布、器械无误， 解除气腹， 生命体征平稳。以3-0可吸收线一盒关腹， 术毕。安全返回病房。
1. 3 围手术期护理
1. 3. 1 术前护理
1. 3. 1. 1 心理护理 由于腹腔镜是近年开展的一项新技术， 术前患者及家属担心安全性、 手术效果、 手术费用， 加之患者腹疼难忍多有紧张、 恐惧心理。护士应判定出相应的护理措施， 以和蔼的态度， 通俗的语言主动向家属及患者讲解腹腔镜手术的优点及本科开展此类手术效果。给予患者安慰和鼓励， 同时建立良好的信赖关系， 使患者以最佳的心态接受手术并配合治疗。
1. 3. 1. 2 术区皮肤准备 脐部5 cm范围备皮， 脐部用松节油清除脐窝污垢， 或者先置入软皂水棉球浸泡， 待污垢软化后用温水清洗，用 0.5%碘伏消毒， 切勿擦伤脐部。
1. 3. 1. 3 术前常规检查及禁食、禁饮准备 慢性阑尾炎患者手术前1 d晚上用肥皂水灌肠1次， 排空肠腔积气、积液。以免影响腹腔镜术野。
1. 3. 2 术后护理
1. 3. 2. 1 病情观察 严密观察生命体征变化及神志， 意识和腹部切口情况， 防止腹腔出血并发症的发生。予患者去枕平卧位， 头偏一侧， 防止误吸。由于术中采用全身麻醉和二氧化碳气腹， 术后予持续低流量吸氧12 h。避免高碳酸血症的发生。术后疼痛一般较轻， 不能耐受者可给予镇痛剂。
1. 3. 2. 2 饮食护理 患者清醒后6 h无恶心、 呕吐可饮少量水， 无腹胀、 腹疼排气后即可进流食。宜进食温、软、易消化、清淡、高蛋白食物。禁食奶类、豆类、洋葱等产气食物[5， 6]。
1. 3. 2. 3 术后活动护理 由于腹腔镜下手术创伤小， 即可鼓励尽快下床活动， 对刚下床的患者， 要协助并教会下床活动技巧， 促使胃肠道功能早期恢复， 预防肠粘连等并发症发生。告知患者如有咳嗽时， 应怎样保护伤口。
1. 3. 2. 4 脐部切口护理 12～24 h严密观察有无出血、 渗血情况。术后如有体温升高， 并持续不退、 腹疼、 腹胀， 应及时报告医生。临床应用显示腹腔镜术后切口小、 恢复快、感染率低等优点， 大多数患者术后2～3 d出院[7， 8]。
1. 3. 2. 5 出院指导 出院后， 保持心情愉快及充足的睡眠时间， 术后1周进行轻微的身体运动。3周内不能做重体力劳动和负>5 kg重物。切口应保持清洁干燥， 1周后可以淋浴。如出现切口红肿热痛、腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状， 应及时复诊。
2 结果
阑尾是一条从大肠延伸出来的虫状组织，位于盲肠末端，为一圆形盲管。其长短粗细变异很大，一般长约5～7厘米，直径约0.5厘米，但阑尾腔很窄，长度仅有0.2～0.3厘米，这个细小的组织如果发炎、肿胀，并充满脓液，这就是阑尾炎。它是一种常见病，其预后取决于是否及时的诊断和治疗。早期诊治，病人多可短期内康复，死亡率极低（0.1%～0.2%）;如果延误诊断和治疗可引起严重的并发症，甚至造成死亡。
二、阑尾炎的发病原因
1.梗阻 阑尾管腔内分泌物积存，内压增高，压迫阑尾壁，阻碍远侧血运，发生梗阻。梗阻为急性阑尾炎发病常见的基本因素。
2.感染 其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，便会引起不同程度的感染。
3.神经反射 因腹泻、便秘等胃肠道功能障碍引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损。
4.其他 精神紧张、生活环境改变、饮食失调、寄生虫以及各种引起机体抗病力低下的因素均可成为本病的诱发因素。
三、阑尾炎的分类
阑尾炎分急性和慢性两种。
急性阑尾炎
（1）急性单纯性阑尾炎 为早期的阑尾炎，病变多只限于阑尾黏膜或黏膜下层。
（2）急性蜂窝织炎性阑尾炎 或称急性化脓性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来。
（3）急性坏疽性阑尾炎 是一种重型的阑尾炎。阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍，以致阑尾壁发生坏死。
慢性阑尾炎 患者常感右下腹隐痛，并反复发作。多数由急性阑尾炎症状缓解后仍有残余病变、管腔变窄、粘连等原因引起，发病及症状均轻于急性阑尾炎。急性阑尾炎如经非手术治疗，有的则转为慢性阑尾炎。
四、阑尾炎的症状
1.腹痛
典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁腹膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失，剧痛时病人直不起腰。
单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎，剧痛波及中下腹或两侧下腹。有时阑尾坏疽穿孔，腹痛反而有所缓解，但这种疼痛缓解的现象是暂时的，且其他伴随的症状和体征并未改善，甚至有所加剧。
2.胃肠道症状
单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有排便次数增多。
3.发热
化脓性阑尾炎一般不超过38℃;高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎;伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。
4.压痛和反跳痛
腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现，在右下腹有一固定的压痛点。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。把手慢慢压下去，然后突然移开，发炎的阑尾撞击邻近的内脏而激发出疼痛，医学上称为反跳痛。
5.腹肌紧张
阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。
6.皮肤感觉过敏
在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，如阑尾坏疽穿孔过敏现象即消失。
五、阑尾炎的治疗
1.非手术治疗
当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时，可用抗生素抗感染治疗，一旦炎症吸收消退，阑尾就能恢复正常。当急性阑尾炎诊断明确，有手术指征，但因病人周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。
（1）一般治疗 主要为卧床休息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入等。
（2）抗生素应用 阑尾炎绝大多数属混合感染，应用氨苄西林（氨苄青霉素）、庆大霉素与甲硝唑联合，其性价比较好。
（3）止痛药应用 适用于已决定手术的病人，但禁用于一般情况，尤其是体弱者。
（4）对症处理 镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。
2.手术治疗
原则上急性阑尾炎，除黏膜水肿型可以保守治疗后痊愈外，其余都应采用阑尾切除手术治疗。
六、阑尾炎的预防
1.饮食调理
（1）饮食规律，不暴饮暴食，否则会导致肠道正常蠕动发生改变，功能出现紊乱。
（2）忌生、硬等难消化食物，避免加重肠道负担，导致消化不良、胃肠功能紊乱。
（3）细嚼慢咽，减少进入盲肠的食物残渣。
（4）平时饮食注意不要过于肥腻，避免过食刺激性食物，如辛辣、过凉等。
2.保持乐观
不良情绪易导致植物神经紊乱，从而使胃肠道功能失常，诱发阑尾炎。
3.调节寒温
注意季节、气候变化，适时地调节自身机体与自然界关系，天热减衣，天寒添衣，尤其是保证腹部免受寒冷刺激，维护胃肠道的正常功能状态。
4.防止便秘和腹泻
出现便秘和腹泻现象时，要积极寻找原因，及时调理和治疗，保持大便通畅和粪质正常。如果有慢性阑尾炎病史，更应注意避免复发。
5.驱除肠道寄生虫
中图分类号：R269 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0122-02
临床路径是由医生、护士和其他相关专业人员共同制定的针对某种疾病或手术最适当的具有顺序性和时间性的临床服务计划，以加快患者康复减少资源浪费，使患者获得最佳和持续改进的照顾[1]。
我国经济建设逐步完善，使人民的身心健康放在了首位。同时使我们也追求即获得康复也尽量减少医疗费用的目标，我科为适应患者的需求，对同种疾病提供更直接、更快捷的优质护理服务，自2010年至今相继开展了单纯性阑尾炎，大隐静脉曲张，腹股沟斜直疝，前列腺增生等四种疾病的临床路径，医护患者都受益很多，达到了理想效果。
1实施方法
根据四种疾病、护理模式、医嘱制定了临床路径流程，打印成表格，由主任、护士长督促实施。以单纯性阑尾炎为例加以说明。
1.1实验组：
第一天由责任护士接待患者、安置床位、进行入院宣教相关疾病的健康教育，将单纯性阑尾炎表格夹入病历，医嘱由医生签字或打钩后生效，指导患者作做相关检查、化验，预术前准备备皮、皮试，向患者介绍相关疾病的术中术后可能出现的情况，练习床上使用大小便器。如安排手术顺利，第二天术毕返回病房，直接入住我科术后观察室，根据麻醉方式安置卧位、禁食，必要时吸氧，有引流管的观察引流液的颜色量，间断挤压引流管，保持通畅，按摩受压处皮肤、预防压疮，及时督促排尿。第三天改Ⅱ级护理，床边活动。活动适量不剧烈。观察患者是否排气，一般状况切口情况。第四天排气进流质饮食，继续鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复，第5天Ⅲ级护理普食，观察患者一般状况及切口情况，鼓励患者继续下床活动，指导办理出院手续。如无特殊情况医嘱可按临床路径表格执行，如用药、饮食、护理级别等。
1.2对照组：
可按传统的不固定的护理模式，无计划性、无步骤、无时间紧迫感，术前术后用药不规定，抗感染药多种多样，补充维生素、保肝、补能等等。
2 两组的病例数为110人次，试验组平均住院天数4.5天，对照组7.5天，住院费用前者1500元，后者2052元，术后发生尿潴留前者3例后者14例，患者满意度调查前者98%，后者70%，两组比较有明显差异，经计算p＜0.05是有可比性的，患者的满意是我们的满意，患者的安全是我们的安全。
2.1众所周知，我们医护人员的工作繁琐而忙碌，我们的时间宝贵至及，临床路径把我们从繁忙中得以解脱出来，大大提高了工作效率，让我们有更多的时间开展优质护理服务。
2.2患者住院天数的评价[2]：
患者入院后我们每天怎样护理，有预见性、连续性全程为患者提供优质护理服务，使患者专心治疗，主动配合医护工作，不致于在住院期间还要兼职上班，随意离院。再者检查，预术时间紧奏。从而住院天数减少，医护患都感到了时间的宝贵。
2.3 患者住院费用的评价；
患者住院期间，按临床路径流程执行，杜绝了大处方、乱开药、乱收护理项目费用。单纯性阑尾炎为例，用药只限于头孢唑林、维生素C、维生素B6、西米替丁、酚磺乙胺几种药。术后Ⅰ级护理不吸氧或少数患者吸氧。术后第二天改Ⅱ级护理。简单明了，医疗费用、医疗成本大幅度下降。
2.4患者术后并发症的评价：
患者术前我们已做了有预见性训练指导，如床上使用大小便器，一个健康的人突然躺在床上使用大小便器，不造成尿潴留才怪呢。按我们的临床路径流程，从而避免了并发症的发生。
3小结
做为临床护理工作者，我们都有一颗仁爱之心，怎样使患者满意，早日康复，怎样提高我们的服务质量，临床路径我为们开启了一条捷径，我们顺着临床路径模式执行，不拘泥一格，若有特殊情况还可在病历上显示附加，规范了我们的护理行为，提高了服务质量、工作效率。自我们开展临床路径一来，这方面的疾病患者明显增多，患者选择医生选择医院是他们的权利，他们选择了我们医院已说明我们在工作中找对了方向，走对了路线，有此类的护理模式让我们遵循，少走弯路，不走错路，不折不扣的守护患者的健康。
我父亲最近一段时间，虽然躺下就能入睡，但整夜都会做梦出汗，可能是因为多梦，早上醒来感觉头疼。他曾经吃过一些安神的药，但作用不大。请问他可能是什么问题？应该怎么办？
北京市朝阳区 王先生
答：
您父亲晚上睡着后多梦、出汗，醒后汗止，应为典型的盗汗症状，可能是某些慢性疾病，如结核是最常见的症状之一。也常见于贫血、血液病、肿瘤等消耗性疾病及植物神经紊乱。
建议您尽快带父亲到医院相关科室，如呼吸科、血液科、普外科或神经内科等做进一步检查，待确诊后，再考虑怎么治疗。
丽兰摘自《生命时报》
不尿血了为何小便还很疼
问：
我最近尿中有小血块,并有浓沫,尿频。静滴菌必治、氧氟沙星等药，当天止住血尿,但有时小便后疼痛加剧，骑自行车、长时间站立后尿道口、阴道口很疼，到医院化验尿常规、泌尿等四项均无异常。请问我得的是什么病？
湖北省宜昌市 姚女士
答：
从您描述的症状分析，可能是泌尿系统感染，但若久治不愈或反复发作，就应该到医院检查，排除有无诱发泌尿系统感染的诱因存在。
此外，部分处于更年期的妇女，因尿道黏膜萎缩，也会出现上述的症状。因此，建议您到医院检查，以明确诊断，千万不要病急乱投医，滥用抗生素。
冬华摘自《健康时报》
反复腹痛腹泻怎么办
问：
我父亲腹痛腹泻已经5年多了，左下腹疼痛很严重，有时疼得直冒冷汗，每天早上起床马上就要大便，大便不成形，而且平时肚子一疼就想大便。
几个月前做肠镜检查，被诊断为直肠炎，但治疗一段时间效果不太好。请问治疗直肠炎有什么好的办法？平时要注意些什么？
北京市东城区 赵先生
答：
建议多次(3次以上)查大便常规及大便潜血，如均正常，可再做大便培养。如大便培养(-)，则IBS(肠易激综合征)的可能性很大。
如是直肠炎需进一步分析是何原因引起，有针对性地采取治疗措施，如放置栓剂等。平时注意勿进食辛辣食物，可每天温水坐浴。
贾环志摘自《求医问药》
饭后运动会得阑尾炎吗
问：
我孩子得了急性阑尾炎，有人说是饭后运动食物掉进阑尾引起的，这种说法对吗?
浙江省宁波市 苏汉聪
答：
食糜由胃排入十二指肠的过程称为胃排空。混合性食物由胃完全排空常需要4～6小时。食物在小肠内停留时间一般为3～8小时，再到大肠。盲肠是大肠起始部，阑尾的近端开口于盲肠的后内侧壁。
可见饭后运动时食物根本未能达到盲肠，饭后运动引起阑尾炎说法自然不能成立。
一般认为，阑尾炎的病因与其解剖特点有关，阑尾是一弯曲盲管，管腔小，一旦有粪石、寄生虫等进入，引起管腔梗阻，使管壁缺血，就易引起感染。
还有，胃肠功能紊乱、阑尾壁肌痉挛、排空障碍等，也易引起炎症。
柯灵摘自《家庭医生》
人流术后总出少量血正常吗
问：
八月底的时候我做了人流手术，九月中旬阴道出现流血的症状，月经来完8天后，阴道又出血，血色很黑，量很少，而且老是不断，过了一段时间还没停，在这期间腹部没有出现任何不适的症状。请问这种情况正常吗？是否跟手术有关？
山西省临汾市 顾灵灵
答：
人流后可以有3个月的月经周期不正常，包括月经周期缩短或延长；经量亦比平时多或少，偶有淋漓不净。
不主张女性经常做人流，以免月经紊乱。从您目前的情况来看，除去考虑人流所致月经短暂紊乱外，还必须排除人流不全，俗称刮宫不干净。
建议您做两个检查：1、子宫B超；2、血HCG定量测定。若上述检查提示人流不全，医生会酌情考虑是否需要做清宫术。
贾欣摘自《太原晚报》
为啥总有痰堵在胸口
问：
我今年58岁，近两三个月来，总感觉有一口痰堵在胸口处，咳不出来，也咽不下去。尤其到了晚上，痰鸣厉害，胸口堵得厉害，无法入睡。
去医院拍胸片，仅仅发现双肺纹理增多增粗，边缘模糊，其它没有发现什么异常。请问我这种情况是怎么回事？应该怎样治疗？
重庆市万州区高先生
答：
首先要考虑支气管哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)，另外，慢性肺间质疾病(如IPF)和咽喉部炎症性疾病也需要鉴别排除。
建议首先到医院做肺功能检查(包括激发试验和弥散功能检查)，并做五官科专科检查(如纤维喉镜)，可能的话再做一下痰检细胞分类。这样就可以得到一个初步诊断了，根据诊断结果进行病因治疗和对症治疗。
作为试疗，您可以在发作的时候采用万托林气雾剂吸入，或用舒利迭粉剂吸入，每天两次。
豫闻摘自《重庆日报》
硬皮病如何治好
问：
我背部左下方的皮肤有一小块发青且发硬，诊断为硬皮病，看了好几个地方，吃了不少药，皮肤的情况还是如此。请问硬皮病有什么好的治疗方法吗？
天津市河西区张宝隆
答：
硬皮病是以局限性或慢性皮肤及内脏器官结缔组织的纤维或硬化，最后发生萎缩为特点的疾病。分局限性硬皮病和系统性硬皮病，前者只是局部皮肤变硬，后者除皮肤变硬外可影响其他组织和器官。
以往认为局限性与系统性硬化的发病机理不同，性质也不同，一般发病期在20岁左右。局限性硬化只局限于皮肤；系统性硬化不仅皮肤受损，还可侵犯食管、胃肠黏膜、肺、肾等全身多种器官，有较明显的全身症状。
中图分类号：R856.6文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）02-0145-02
外科学在医学科学技术中，是一门实践性很强的学科。不仅要传授知识，更要培养动手能力。“灌注式”的教学方法已不适应现代医学教学“模式”。为更好地贯彻教改，培养“实用型人才”，使学生熟练地掌握“三基”的要求，笔者进行了“进入角色”教学方法初探。
“进入角色”教学方法是使学生进入医生角色，与教师配合完成教学内容。包括：①让学生提出诊断依据；②学开临床医嘱；③开展病案讨论。由于是外科学教学方法改革的初步尝试，难免有不妥之处。
1 问题的提出
课堂教学是老师向学生传授知识的主要教学形式。老师根据教学大纲，教材内容，按病因、病理、临床表现、诊断、治疗与预防等五大顺序讲课。学生听起来单调、枯燥，老师也感到呆板，难以吸引学生。一次课上讲解急性阑尾炎，同学反映：急性阑尾炎教科书上有，我们会自学。老师吃力地讲一遍需几个学时，何不讲解诊断一个急性阑尾炎的主要依据是那些？应该同哪些疾病鉴别？在医院怎样治疗这个病，即如何开医嘱。这几个问题实际上提出了目前教学的方法问题，明确地提出了教学方法改革的必要性及教学方法改革的指导思想。
2 如何实施
2.1 让学生提出诊断依据
外科学新大纲和教材要求的教学重点是基础与普通外科疾病。通常讲解各疾病时的共同程序是包括病因、病理、临床表现、诊断治疗与预防等五个方面。而笔者我首先打破了这个程序。即让同学先提出疾病诊断依据（要点），而这些依据可在教材中寻找：①病史（病因）；②临床表现（症状与体征）；③辅助检查（X线、B超、CT检查等）。在课堂上结合教材内容因势利导，由浅入深进行分析。从每个疾病临床表现的普遍性中找特殊性，并与其他相关疾病的特殊性加以鉴别。例如：讲解急性阑尾炎时，须强调其同右侧输卵管妊娠的鉴别，从两病的特殊性，就不难鉴别，使同学易于理解、记忆。课后同学反映这样讲课，兴趣提高了，上课时能学到那些依据来诊断疾病、鉴别疾病。课后复习抓住了重点，时间也少了，掌握的知识比较系统，思考面也宽了。学生上课时能随老师思路去思考、去探索诊断疾病的依据；并弄清这些诊断依据的来源和可靠性；能联系到病因、病理、临床表现诊断及防治的理论知识。学生能较自觉地学习课本知识，奋发地钻研专业知识。
2.2 使学生学开临床医嘱
外科医嘱是学生进入外科临床实习时，处理病人的重要书面材料，一般同学感到为难。“往往是护士催促，自己干着急无从下手”。实习的同学都有不同程度的苦恼。往往需要多次请教临床老师，有时不得不反复涂改。对为何加开或停用一项医嘱也常一知半解。即使书面知识学得不错的同学，要在实习中有机结合起来运用，还是有困难的，开医嘱时连给病人做那一种手术的名称都不知道。例如，术前术后处理，要开出术前术后的医嘱，大多无从着手，而要达到比较熟练的程度，需花时间更长。这些都是目前外科课堂教学上脱离实际的常见问题。怎样把所学的课本知识应用到临床实践技能中去呢？笔者初步尝试采取集中讲解和让学生练习开写四大医嘱（长期、临时、术前、术后）为主要内容的教学方法加以解决。在医嘱讲解时穿插介绍课本上治疗原则及方法。例：急性胆囊炎医嘱应强调：①分级护理（据病情轻重）；②低脂饮食（忌油腻、控制胆汁分泌）；③抗菌素使用（控制感染）；④补K+、Na+、Cl-、碳酸氢钠等（纠正水电解质及酸碱平衡紊乱）；⑤补液（增加血容量）；⑥术前医嘱（术前准备）；⑦术后医嘱（术后处理）等。把教材中记载的治疗方法和实际遇到不同病情需要哪些治疗，以活学活用的形式结合在医嘱中一并讲授，使同学既掌握理论知识又学到实践体验。同学课后反应，这样学习好像自己就在给病人会诊、讨论处理病情――开医嘱。这样课堂学习比较生动。对教材中呆板的治疗原则及理论也提高了学习效果。学生边听边探索，体验到自己是“医生”，好像在给病人治病，脑子在不断思索着应开那些医嘱来检查或治疗，自觉地去学习。
2.3 “一病一案”讨论
为提高课堂教学效果，笔者采用了“一病一案”讨论的教学方法，要求学生“假戏真做”。与学生一起进入角色――“当医生”进行病案讨论。利用病案启发学生思考分析，做出正确诊断，排除其他干扰，开出医嘱。在学生热烈讨论中去鉴别他们自学能力、独立思考能力，掌握知识的水平。例：讲完胃十二指肠溃疡并发穿孔一节课，向学生提供一份急腹症病案。全班讨论气氛活跃，在选出四名同学上台发言时，他们把急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫病、宫外孕、肺炎都想到了。各自说出了诊断依据、鉴别方法，开出医嘱；老师再加以归纳、总结。学生一致认为这样上课，自己就像是一位医生，把所学的知识都用到病人身上去了，而且所学知识已对他们产生强大吸引力。通过初步模拟“现场”（病房）训练，培养了学生实际工作能力，为临床实习打下了扎实的基础。
3 “进入角色”教学方法的效果
“进入角色”教学方法实施了3个班。学生进入医院实习，各实习医院普遍反映实习生好像是工作了1~2年的医生，从询问病史到体检，基本上能独立接待病人，书写/打印病历质量也较好；能开初步医嘱，能积极参加科内病案讨论及在会诊时热烈发表见解，在老师指导下能独立开展阑尾切除术、疝修补术等技术操作；基本上能开出完整四大医嘱，还能较顺利而熟练地开术通知单，并能在老师指导下处理常见急诊病人。
4 教学体会
按照“进入角色”教学方法对一堂课50min进行安排：①开始10~15min一病一案讨论（课前病案讨论）；②中间20~25min新课讲解诊断依据内容；③后15~20min介绍新课医嘱内容（有些疾病1-2节课讲不完时也按上述比例分配）。
小组讨论后，各小组派一名同学做好书面发言，并计入平时成绩。
5 结论
（1）为实现临床医疗大专学生培养目标，加强学生“三基”教学，在教学方法上做了大量工作。师生均尝到了理论与实践结合的甜头，对目前教学大纲的执行及教学的科学管理落实是一个有力的佐证。
（2）“进入角色”教学方法，加强了三个能力培养，把书本知识活学活用，有利于培养“实用型”人才。
（3）促使“高分低能”向“高分高能”转化。通过2届临床大专班教学及医院信息反馈也充分说明了这个问题，尤其在基本技能操作―动手能力上明显提高。能把书本知识在临床中结合运用，目前，有些同学在老师指导下能顶班处理病人，逐渐向“高分高能”转化，突出了“能力”的培养。
（4）本教学方法初探原则是以全国高职高专《外科学》统编教材新大纲要求为宗旨。教学内容以教材为依据，突出“进入角色”教学。只是初步尝试，虽然不够成熟，其目的是为外科教学改革起抛砖引玉的作用。
参考文献：
［1］ 张昕.探究式教学与学生综合能力的培养［J］.黑龙江教育，2000（5）.
气虚血瘀治验
心血管疾病的心理特点及护理
社区压疮发生的原因分析及护理对策
小儿急性肾功能衰竭的护理
急性胃穿孔手术前后的护理体会
前列腺电切术后膀胱痉挛的护理研究
应用护理程序预防压疮的护理体会
急救洗胃一次置胃管成功的技巧
浅谈输卵管结扎的心理护理
护士对出院患者实施电话随访的实践与体会
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新生儿先天性食管闭锁的早期识别和护理
某乡镇卫生院感染性腹泻暴发的调查
胶南市不同人群血压变化现状调查心衰的发病机制及治疗进展
囊性肾透明细胞癌的CT诊断（附4例临床报告）
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不同部位子宫内膜异位症的手术治疗
头孢拉定致血尿12例临床分析
心脏恶病质综合征16例临床分析
利多卡因治疗眩晕症100例临床疗效观察
胸腺肽联合黄芪注射液治疗恶性肿瘤26例的疗效观察
投稿要求
5例晚期肝癌病人姑息治疗的临床应用体会
小儿腹股沟斜疝外科治疗
高热惊厥216例临床分析
特约通讯员招聘启事（第四届）
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3岁的瑾瑾长得白白胖胖的，特别可爱，是幼儿园里的小明星。不过这两天，瑾瑾不知道是不是吃了不合适的东西了，开始腹泻。昨天夜里瑾瑾突然停止了腹泻，又改成了呕吐，还有一阵阵的肚子疼，发作的时候简直“痛不欲生”，间歇时又好像没什么问题，剧烈的反差令人捉摸不定！直到妈妈带她到医院就诊，被确诊为肠套叠。
关于急腹症，爸妈不太清楚的10个Q&A
Q1：究竟什么叫“急腹症”？
A1：急腹症从医学上讲，是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织或脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。这就表示，所谓急腹症，不是简单的一种疾病，而是一类病因不同但表现相近的典型征候或症状的统称。
Q2：“急腹症”宝宝常见的表现是什么？
A2：儿科最为常见的症状包括发热、呕吐、腹泻、呼吸困难、紫绀、哭闹、昏迷、惊厥、头痛、腹痛、皮疹、多汗、水肿、黄疸、便血……你相信吗？上述这些症状，急腹症的宝宝几乎都可能出现，因为急腹症是一组发病急、变化快、需要紧急处理或手术的急性腹部疾病，因此疾病不同时症状也有所差别。
Q3：成人和宝宝的“急腹症”是一样的吗？
A3：成人常见的急腹症包括急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石、异位妊娠子宫破裂等。小儿急腹症则涵盖损伤性、炎症性、穿孔性、梗阻性、出血性等若干大类疾病，与成人有所区别，但并不比成人少见，且病情常较为严重。
Q4：宝宝常见的“急腹症”有哪些类型？
A4：不同年龄段的宝宝遭遇的“急腹症”不尽相同，新生宝宝以消化道先天发育畸形为主，婴幼儿多见肠套叠、嵌顿疝，稍大的宝宝则以急性阑尾炎最为常见。尤其应当记住，腹痛不一定都是急腹症，反之，也不是所有的“急腹症”都必须会有明确的腹痛，而且年龄越小腹痛可能越不明显。
Q5：宝宝的“急腹症”具体包括什么病？
A5：宝宝急腹症较为常见的疾病有肝脏损伤、腹壁损伤、原发性腹膜炎、结核性腹膜炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性阑尾炎、美克尔憩室、新生儿坏死性小肠结肠炎、急性胆囊炎、脐膨出、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性直肠闭锁、消化道异物、腹型过敏性紫癜出血等。
Q6：“急腹症”宝宝的共同表现是什么？
A6：和成年人不同，宝宝即便遭遇了急腹症，也不像成人那样表现剧烈，可能只有腹痛、呕吐、腹胀、便秘、失禁，且其自我描述不够清晰，有的甚至根本无法用语言表达不适所在，只能哭闹。但这类疾病对宝宝生命的威胁却可能比成人更加严重，因此绝不能用成人的问题来套用宝宝的疾病。
Q7：宝宝不会说肚子痛，爸妈怎样才能发现呢？
A7：鉴别宝宝是不是真的肚子痛，妈妈需要仔细观察而不是不停地询问，而且有的宝宝根本还不会说话呢！妈妈需要注意，如果宝宝精神不佳、烦躁、哭闹，身体屈曲而少动，腹部害怕被触摸，表现得怕压、怕震，自己起、坐不灵活，表情痛苦，那便是存在真的腹痛。按一般经验，持续6小时以上的腹痛就应当鉴别排除外科急腹症。
Q8：“急腹症”时，医生可能会给宝宝做哪些检查帮助确诊？
A8：腹部X线检查，包括立位片或腹透观察有无张力性液面、气腹、腹水，卧位平片看腹膜脂肪线、肠间隙、肠黏膜形态、肠间阴影及其他肿物影，钡灌肠观察鉴别机械性肠梗阻或肠麻痹等。此外，还有腹部B超、腹腔穿刺、CT、MR、放射性核素扫描，以及血尿常规、某些酶与生化检查等。
Q9：怎样治疗宝宝“急腹症”？
A9：急腹症的治疗原则首先是在临床密切观察的基础上定时测量体温、呼吸、脉搏和血压，完善各项检查。如果病情进展，则禁食禁水，必要时插胃管或十二指肠管，并行负压吸引，静脉输液、输血，维持水电解质平衡，应用抗生素控制或预防感染；当保守疗法失败或根本不适宜时，则选择手术治疗。
Q10：“急腹症”的哪些情况提示宝宝可能需要手术？
A10：当病因诊断不清，不能排除腹腔内脏器坏死、穿孔、出血；已经发生了休克的宝宝腹部有压痛、肌肉紧张，经抢救休克无好转；腹腔穿刺液为血性、脓、胆汁、粪便或淀粉酶明显升高；存在气腹、腹部压痛、肌紧张加重；腹腔内肿物增大，有压痛伴腹肌紧张；肠梗阻加重……这些情况均应及时进行手术探查。
6种较为常见的宝宝急腹症
宝宝表现
点点和其他新生宝宝不同，出生后48小时才断断续续排出了一点儿胎便，此后的半个月里排便一直不算顺畅，后来还断断续续出现了呕吐的现象，小小的肚子圆圆鼓鼓，肚皮上蓝色的静脉都绷起来了。
纸上诊断：先天性巨结肠症
专家解读
1.先天性巨结肠是儿科较为常见的先天性肠道疾病之一。主要原因是由于结肠缺乏神经节细胞，导致肠管持续痉挛，使得粪便淤滞于近端结肠，继而出现肥厚、扩张。长期腹胀便秘、食欲下降，影响营养的吸收，造成宝宝消瘦、贫血，发育明显差于同龄正常儿。
2.肠管痉挛段短者，经直肠指检或温盐水灌肠后可排出大量胎粪及气体而症状缓解；缓解后仍有便秘和腹胀，须经常扩肛灌肠方能排便；肠管痉挛段长者，梗阻症状多不易缓解，有时需急症手术治疗。
3.腹部立位平片多显示存在低位结肠梗阻，钡剂灌肠侧位和前后位照片中可见到典型的痉挛肠段和扩张肠段，排钡功能差，24小时后仍有钡剂存留，若不及时灌肠洗出钡剂，可形成钡石，合并肠炎时扩张肠段肠壁呈锯齿状表现。
4.本症主要表现为胎便排出延迟、顽固性便秘、腹胀、营养不良、发育迟缓等，扩张肠管多于生后半个月方能对比见到。病理检查发现有异常增生的神经节纤维束，但无神经节细胞，是本病的诊断标准。
育儿经验
如果宝宝出生后便有胎便排出延迟，其后又存在顽固性便秘、腹胀，应到医院就诊，完善检查，排除或确诊此症。
宝宝表现
出生不过才3周多，燕燕便经常溢奶，后来发展到吐奶，再后来呕吐越来越严重，基本上呈喷射状，体重也不再增长了，看上去又瘦又弱，有时候还能看到在她那薄薄的肚皮上有胃在蠕动的影像。
纸上诊断：先天性肥厚性幽门狭窄
专家解读
1.先天性肥厚性幽门狭窄多发生在宝宝出生后的4～6个月之内，尤其出现于出生后3～6周，病因尚不清楚，但具有遗传倾向，与神经功能、胃肠激素、肌肉功能性肥厚和环境因素有关。
2.由于幽门肌肥厚和水肿引起的幽门狭窄是最多见的胃部异常，也是婴儿需要外科治疗的常见疾病，典型的临床表现为胃蠕动波、扪及幽门肿块和喷射性呕吐，可利用超声检查助诊，无创、便捷、准确。
3.呕吐是此症最主要的症状，最初仅是溢奶，接着为喷射性呕吐，开始时偶有呕吐，随着梗阻加重，几乎每次喂奶后都会出现呕吐，呕吐物为黏液或乳汁，在胃内潴留时间较长则吐出凝乳，不含胆汁。
4.先天性肥厚性幽门狭窄采用幽门肌切开术是最好的治疗方法，疗程短，效果好，术前应经过24～48小时的准备，纠正脱水和电解质紊乱，营养不良者给予静脉营养，改善全身情况，目前已不建议单纯采用内科治疗。
育儿经验
宝宝吐奶，病情有轻有重，先天性肥厚性幽门狭窄属于先天性消化道畸形，没有有效预防措施，药物治疗无法纠正畸形，早发现早治疗是防治的关键。
宝宝表现
坤坤之前罹患过秋季腹泻，然后继发了肠套叠，在医院经过空气灌肠后终于康复了，可今天宝宝可能吃太多了，晚上又出现了呕吐和一阵阵的哭闹，积累了经验的妈妈火速将他送到了医院。
纸上诊断：急性肠套叠
专家解读
1.肠套叠占肠梗阻的15%至20%，是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍，绝大多数是近端肠管向远端肠管内套入。肠套叠包括原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。
2.宝宝的肠蠕动活跃，很多因素都可能导致肠套叠的发生，包括添加辅食方法不当造成肠蠕动紊乱；上呼吸道或胃肠道感染，合并肠系膜淋巴结炎性肿大，影响肠管的正常蠕动；肠蛔虫症、痉挛性肠梗阻、美克尔憩室、息肉、肿瘤、病毒感染等均可造成肠管蠕动异常。
3.肠套叠多发于婴幼儿，特别是2岁以下的偏胖宝宝，其典型表现为腹痛、呕吐、便血及腹部包块，倘若发现及时，可应用空气或钡剂灌肠法复位；当灌肠法不能复位或怀疑有肠坏死，或属于继发性肠套叠时，需行手术。
4.剧烈腹泻是造成宝宝肠套叠的原因之一，应注意避免；添加辅食要循序渐进，科学喂养；气候变化时要随时增减衣服，避免因各种诱因诱发肠蠕动紊乱；不明原因哭闹、阵发性腹痛、呕吐、果酱样血便和精神萎靡是肠套叠宝宝的常见表现。
育儿经验
当腹泻宝宝突然出现阵发性哭闹，伴有面色苍白、冷汗、呕吐、大便带血或呈果冻状，要立即到医院确诊，既往得过肠套叠的宝宝短时间内容易复发。
宝宝表现
从儿时起，晨晨一哭闹，右侧大腿根就会鼓起一个包，不过安静后能慢慢缩小，随后消失不见，不过这次可麻烦了，晨晨得了上呼吸道感染，咳得很厉害，结果那个包鼓出来以后一直没能回去！
纸上诊断：嵌顿性腹股沟斜疝
专家解读
1.腹股沟斜疝有先天性和后天性两种，与腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌和腹横肌的发育不全有关，男性占绝大多数，右侧比左侧多见；小儿腹股沟斜疝多因胚胎期下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，新生儿期即可发病，是一种先天性疾病，为儿外科常见疾病之一。
2.嵌顿性腹股沟斜疝是指腹腔脏器进入疝囊后，因外环狭窄，不能自行复位而停留在疝囊内，继而发生血液循环障碍，如不及时处理，造成绞窄性肠梗阻、肠坏死、肠破裂、急性弥漫性腹膜炎及中毒性休克而出现严重的后果，可致患者死亡。
3.腹股沟斜疝发生嵌顿，常常是因腹腔内压力突然增加，如剧烈咳嗽、排便、哭闹等，在腹股沟及阴囊部出现疼痛性包块，或原疝块突然增大、变硬，不能还纳入腹腔，嵌顿的内容物为肠管时，可出现腹部绞痛、恶心、呕吐、便血。
4.嵌顿性疝往往伴有明显疼痛，肿块推之不能还纳腹腔，若未及时处理，则宝宝可能会停止排便、排气，腹胀加重，出现机械性肠梗阻征象，因此嵌顿疝一旦确诊，应急诊手术，解除嵌顿，防止肠坏死。
育儿经验
疝环口越大，疝气相对越容易发生，但内容物也比较容易还纳；反之，疝环口小，则疝气发生几率偏低，一旦发生后更容易导致嵌顿，不及时处理，可能导致内容物坏死。
宝宝表现
明明从幼儿园回家后一直说肚子不舒服，妈妈开始以为他是在淘气，结果一摸额头的确发烫。虽然宝宝闹得不算厉害，却一直蔫蔫的，还有呕吐，妈妈有些不放心，于是带他到医院检查，结果被收入院了。
纸上诊断：急性阑尾炎
专家解读
1.急性阑尾炎是儿童常见的急腹症，临床上以5岁以上的宝宝多见；发病率虽较成人低，但由于儿童不敏感，病势反而容易较成人更为严重，尤其是弥漫性腹膜炎的发生率以及阑尾穿孔率均较高，甚至可能会引发生命危险，因此必须予以重视。
2.急性阑尾炎的病因多种多样，主要是肠腔梗阻、细菌感染、血流障碍及神经反射等因素相互作用、相互影响的结果。此外，上呼吸道感染、扁桃腺炎、受凉、腹泻、胃肠道功能紊乱，以及粪石、异物或寄生虫堵塞均可引发急性阑尾炎。
3.急性阑尾炎，越大的宝宝相对越好诊断，年龄较小的儿童或婴幼儿临床表现多不典型，因此，对持续腹痛和发热的宝宝应进行反复腹部触诊检查，还应完善血、尿、便三大常规及超声、X线检查，这些对急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断都十分必要。
4.各种类型的急性阑尾炎均应早期手术治疗，但有些特殊情况，经由医生判断，可以酌情暂时选择保守治疗，比如发病已超过3天，且病情稳定，局部有炎性包块、阑尾脓肿形成者；腹膜炎有局限趋势，下腹部压痛及右下腹炎性浸润已有减轻者。
育儿经验
当宝宝恶心、呕吐、腹胀、腹泻，爸妈不要只想到胃肠炎，别忘了还有阑尾炎的可能；一旦宝宝哭闹不安、面色苍白、身体蜷缩、出现高热，绝对不可疏忽大意！
宝宝表现
最喜欢和爷爷一起吃炸油条、煎荷包蛋的兴兴这些天总闹肚子痛，奶奶开玩笑说，兴兴该不是和爷爷一样得了胆结石吧，结果呢，这天兴兴肚子疼得厉害，到医院做了检查，竟然还真的在胆道里发现了结石！
纸上诊断：胆结石
1.胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄的增长而增高，结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石，但出乎人们意料的是，近年来，宝宝胆结石的发病率的确有所增长。
2.胆结石宝宝有的不过才4、5岁，致病原因考虑与生活习惯较为密切，比如营养失衡，素少荤多，食物过于精致，暴饮暴食……加上有的宝宝学习紧张、活动时间相对又比较少，以致血液中的胆固醇浓度也相应增高，这些都容易促使胆结石形成。
3.宝宝罹患胆结石还可能与寄生虫感染和慢性溶血有关，当蛔虫钻进胆管或胆囊后，蛔虫卵及死亡的虫体便可成为结石的核心，继之细菌、胆红素、脱落上皮细胞均可围绕该核心沉淀下来，慢慢形成胆结石。
当医生告诉我诊断结果是“急性阑尾炎”时，我是一点都没有慌张：小意思，大不了做个微创手术，摘了就是。听说这种手术只需在肚皮上打直径几毫米的小洞，便一切搞定。
可那个医生却盯着我的肚皮说：“微创？你这么厚的脂肪层，做微创手术要打多大的洞啊！”
原来，我们胖子给医务人员带来了新的挑战：护士抽血或者输液，想一针见血难度太大；照CT，皮太厚了可能看不到内脏；做B超，脂肪层太厚，没反应；做核磁共振，太胖了进不了舱……总之，是一堆麻烦。
直到这时，我才慌了神。开刀？咱可没试过啊，于是要求保守治疗，没想到，这一保守，小事情变成了大毛病。
两天之后，腹痛加剧。保守治疗无效，只好乖乖地住进医院准备受一刀之苦了。
我住进的是一家部队医院，往来病人多是精壮的军人，所以在我看来，这里的医生护士们就都有点大惊小怪。哟，这么胖，多少斤啊？“100公斤”，这样的回答成了我进行各种术前体检时的一句口头禅。
最让我心惊的是走进手术室时，端坐在手术台顶端的女麻醉师也发出了“嗬”的一声。在我耳中，那像是《水浒传》里孙二娘的那声赞叹：“好肥大个头陀！”我猜她心里一定在算计：这么胖，得下多少药才能麻得翻？赶紧清脆地报告体重数，希望她尽快算清楚药量。
麻醉面罩扣下来了，我一边听着“孙二娘”的指导，努力呼吸，一边尽力活动着脚趾手指，提醒她“药劲不够，病人还没被麻翻呢”。我与我的阑尾分开前的最后记忆是：我在拼命转动眼球，这是我最后能动的一点地方了。
据说，阑尾炎手术是最普通的一种外科手术，所以，术后的日子我就准备和其他瘦子病人一道心安理得地等着出院了。让我不爽的是，体重仍然是一个绕不过去的话题。
照顾我伤口的是一个年轻的女实习医生，每次换药时，她都用各种问题刺激我，比如“你家做饭的量是不是特别大啊”“你是不是根本不运动啊”等。本来与年轻女士斗嘴也是件愉快的事情，但此时的我却敢怒不敢言，你想啊，她拿着剪子、酒精在我肚皮上忙活，谁敢刺激她？那个主任也是，每天都带一帮人认真欣赏我的伤口：“这是个极重阑尾炎病人，因为肥胖，伤口难以愈合，要严防感染。”他还和我解释，“你想，你的伤口等于是泡在油里……”就连同事们来探视，慰问后都要带上一句：“以后得注意锻炼身体啊，可不能这么胖了。”
这样的打击太多，我都不愿意理他们了。每次路过护士站时，都要站到体重秤上量量，“这点体重怎么就那么大罪过了呢？”
终于，出院了。在医院里清汤寡水的日子结束了。虽然在病房里，我看见老娘和老婆数次密谋，可能是要对我严加防范。但我没想到她们坚壁清野得如此彻底：我最喜欢喝的鲜橙汁不见了，冰箱里的香肠没有了，柜子里的鱼罐头、风干鸭也都藏了起来，啤酒更是连空瓶都没一个。家里的三个女人（老娘、老婆、女儿）统一了口径，以此事为契机，改变我的不良生活习惯，减肥健身。
但吉班就是不放弃。他一定要弄到一份医疗证明,证明自己“前天的确正在接受T•C•保尔医生的治疗”。他已经做好准备,愿意支付任何数额的“手续费”。“你知道,这样做风险很大。”保尔医生说道。
“我身处巨大危险之中,求您发发善心,帮我一把。我真的需要这份证明。”
讨价还价从10卢比开始,到1000卢比结束。吉班同意支付这笔钱,因为他不缺钞票。保尔医生大声地清清嗓子,然后开始用指尖拧着胡须。吉班可以感觉到,保尔医生开始“松口”。
“你得过什么病?”
“两年前得过阑尾炎。”
“开过刀吗?”
“没。”
“那好,我们现在就开吧。”
“有必要吗?”
“当然有必要,你可以被治愈。”
“可我不需要阑尾炎手术。我需要的是医疗证明。”
“你怎么还不明白?我们得准备很多防范措施。你住院会有入院登记――当然,我们会对登记日期做些处理,手术还会在你的腹部留下一道疤痕。”
吉班一时没听明白保尔医生的话,于是保尔医生更直白地向他解释了全过程。“通过改变入院登记,我们就是前天对你接诊的了。那么我就得给助手和药剂师一点好处费。这样的事,我不能一个人做。请你好好想想,这事风险很大,法律是非常严厉的。”
“总共我得花多少钱?”
“呃,大概2000卢比。”
吉班想了想,他的生命比2000卢比宝贵多了。更何况,在这桩买卖中,自己还能彻底治愈阑尾炎。经过保尔医生这么一处理,证据就无懈可击了。
保尔医生是一名优秀的外科医生,手术非常成功。住院期间,保尔医生对他照顾有加,令吉班喜悦不已。如此无微不至的护理,至亲恐怕都难以做到。助理医生和老药剂师对吉班也非常友好。他们热情地帮助吉班解决任何问题。身为纨绔子弟的吉班经常这样大把花钱,却从来没有享受过如此高级的治疗护理。
出院那天,吉班登门拜访了保尔医生。保尔医生热情地接待了吉班,并把一份很好的医疗证明交到他手中。他笑着告诉吉班:“我已经处理得天衣无缝,任何法律都拿你没辙了。”吉班一遍遍地谢保尔医生。
“但是,现在我想了解事情真相。你为什么要不惜重金得到一张虚假证明?你做过什么?”吉班没料到保尔医生会问这样的问题。
“你干嘛犹豫不决?现在你告诉我真相,绝对万事大吉。”依然犹豫不决的吉班问:“我能相信您吗?”
“当然可以。”
“我杀了人。”
“你杀死谁啦?”
吉班知道被杀者的名字,可没有泄露这个秘密。他脑子里闪过躺在血泊之中的那个男人。他清楚地记得那个文在左臂上的名字“拉米什”。
“你为何要杀他?”
吉班笑着回答:“为了一个女人,他是我的情敌。”
“你在哪里杀了他?”
“火车上……”
G642.4；R47-4
个旧市人民医院是云南省卫生厅“三级甲等”医院，集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合医院。每年承担着各大、中专护理学生实习的任务。近年来，我院带教老师与红河卫生职业学院老师针对护生实习带教进行了许多教学方法的探讨和改革，改良BPL教学法就是其中一种。
临床护理是一门实践性很强的学科，护理实习是医学生理论与实践相结合的最有效方式，是真正成为一名合格护士的开始。传统的带教是以教师为主体，学生围绕着教师转的模式。学生处于一种消极被动的学习状态，缺乏主动参与意识和独立思维的过程，所以实习生不能提出自己的见解，在与患者沟通、团队合作方面进展不大。为适应当今医学的发展，培养出合格的高素质护理人才，在带教实习中我们通过应用改良BPL教学法进行尝试，取得了不错的效果。问题为基础（Problem-based learning）的教学方法，带教老师问题的设计则是有效应用改良BPL教学法的关键环节。如何“提出问题”即问题的设计是改良BPL教学模式的中心环节，怎样才能设计出有价值的问题呢？笔者认为：
一、明确问题的目的性是前提
问题设计是否恰当，能否能激发起实习生的兴趣并成功开展讨论是改良PBL教学法问题设计的前提。把问题设计作为教学的起点，明确问题的目的性，围绕教学的内容、基本结构、重点、难点提出，即将主要的教学内容以问题形式提出，并使问题设计突出护理特点，具有启发性、实用性。选择具有一定的代表性、典型的病例，针对这些病例设计问题从多方面、多角度出发，详细设计好重点问题及明确答案。为了加强护理实习生对阑尾炎护理知识的掌握，设计问题如下：1.术前评估阑尾炎的要点有哪些？2. 阑尾炎的病因与主要病理类型各是什么？3. 阑尾炎术前你都要常规做哪些护理4. 阑尾切除术后患者你的主要护理措施有哪些？5.患者出院时你的健康指导要如何做？等等。
二、把握问题的科学性是关键
带教老师在设计问题时要根据教学内容以及学生的实际情况来设计，让实习学生对问题充满兴趣，具有“若隐若现”、“可望可及”的特点。如果把问题设计的过难、“可望而不可及”，那么，实习生就会对探究问题失去动力和兴趣。所以，在设计探究性问题时要注意贴近实习生，设法把实习生放在“发现者”、“探索者”位置上，让实习生根据已掌握的教材上的专业理论知识，通过收集资料、探究、理解、分析、讨论问题，能够得出问题的答案。这样设计问题能够使实习生在综合运用理论知识、探索问题、解决问题的能力得以锻炼和提高，并且能够提高实习生学习的兴趣和主动性。
三、所提问题的知识面是基础
在应用改良PBL教学法进行护生实习带教时，带教老师设计问题一定要考虑到提出问题的角度和知识面，因为问题设计关系到能否激发学生的积极思维和探究动力。带教老师需要同时关注两个基本方面：一是在实习生原有的理论知识的基础上帮助实习生探索、发现和解决问题，随时提醒实习生注意理论基础知识的运用，实习生在学校学习的理论知识就是为了今天实习而用；二是设计问题时要考虑到问题的广度。包括涉及到的知识面要广、提问实习生的面要广，要能调动所有实习生的积极性而不仅仅是一部分。设计问题的内容要能激发学生的创造性思维，要能够培养实习生的创新思维，培养实习生的创新能力，拓宽实习生的思路，尽可能将实习生的潜能更加充分地挖掘出来。
四、及时反馈问题是保证
在护生实习带教过程中，能够及时反馈问题是提高问题设计质量的保证。带教老师对实习生要进行阶段性评价、出科前考核以及相关的问卷调查都是必须要做的事情，能及时发现问题设计的薄弱环节和不足之处，并随时改进问题设计的方法和内容，加强科学有效指导方能有效地提高问题设计的水平，所以，在带教的提问过程中发现问题要及时反馈。
护生实习带教中问题的设计是有效应用改良BPL教学法的重中之重，带教老师在备课前必须花时间充分准备。通过问题的设计，可以对改良BPL教学法起到投石激浪、推波助澜的作用，让实习生主动去收集资料、探索问题、展开讨论，在讨论中互问。在不断的主动学习和探索问题的过程中，实习生学习到的临床护理知识会更牢固；培养实习生在以后的医学生涯中主动学习以获取新知识、新技术的能力，使其更能适应今后的临床护理工作。笔者认为，应用改良BPL教学法在护生实习带教是一种很好的尝试，那么，问题的设计又是有效应用改良BPL教学法的前提，将问题设计好了有利于更好地开展改良BPL教学。
高节奏、连轴转，五加二、白加黑，胡招娣虽然刚年届四十，但也累得够呛，明显体力透支。
那天下午胡招娣刚上班，突然觉得左下腹阵阵作痛，要强的她刚开始以为得了肠炎或生理期疼痛，喝了点白开水，继续主持部务会议，直到半小时后疼得冷汗直冒，才退出会场让办公室主任和人民医院联系，急忙前往就诊。
听说常委组织部长前来就诊，院领导高度重视，院长陆鹏，新上任业务院长陈良亲自迎候，内外科，妇科主任悉数到场，验血、彩超、CT各种化、检验应到尽到。最后经在场所有医生会诊，确诊为急性阑尾炎，由于拖得时间长，已化脓，必须马上手术，否则可能并发脓毒症、腹膜炎症。
院长将会诊结果告诉了胡部长，胡部长听后无奈地说：“既然必须开刀，那就请王副院长来开吧！”
“王明副院长？”陆鹏听后带着疑问重复道。
“是呀！那还有谁？”胡部长听后不高兴地说。
“王明院长退二线后，上个月已办了提前退休手续，被隔壁三江民营医院高薪聘去当业务院长了，好多病人也冲他而去，我们业务量也受到很大影响，我还没向胡部长汇报呢！所以你不知道啊！”
胡招娣确实不知道王明院长己被聘到民营医院，最近忙得焦头烂额，哪里顾得上一个退二线人员的去向，对王明的医术，胡招娣刚调来三汇市那会儿就听说了，民间说他是三汇一把刀，院里称他为老法师，他可谓是人民医院的门面，邻县医院的遇到疑难杂症还请他去会诊，胡招娣也体验过他的医术，去年生奶结，经王明开刀后，几乎不留痕迹。
年初医院领导班子调整，胡部长亲自带队去考察，全院上下对王明赞声一片，全力要求其留任，这让胡招娣很为难，来医院考察前，市委书记专门为人民医院班子配备和她谈话，要求她重点考察外科副主任陈良，说是上级领导关心陈良成长，看能否进班子当副院长，胡招娣领会领导意图，但目前医院班子配备齐全，不缺职，要提拔新领导，现有班子成员必须有人退下来，排来排去只有王明副院长年纪最大，今年51周岁，按副科退二线年龄还差两年，连任做不满一届，但按技术职称王明早就享受副处了，完全可以不退二线，怎么办呢？
最后胡招娣部长想出了平衡术，按王明14年副院长退下来只能当副主任科员，现提为主任科员退二线，业务院长由陈良担任，这个方案在常委会上虽然颇有微词，但最后市委书记拍板就这么定了。
胡招娣思衬着，忍着痛问陆鹏院长：“怎么提拔为主任科员他还不满意，还跳槽！”
“原因很多的，等你好了专题向你汇报。”陆鹏嘴上这么说道，心里想：不跳槽才怪呢！王明才51岁，正当年富力强，也是业务上的顶峰期，你们让他坐冷板凳，他不说什么，但病人认他的，这样作为业务院长的陈良心里就不爽了，陈良何等人士？年轻轻能当上副院长，还搞不定你一个退二线的老同志！责权在手，业务上吃不消你，其他方面处处设卡，把王明搞得晕头转向，业务也无法展开，王明在官场混了这么多年，这还不明白，此处不留爷，自有留爷处，反正退二线了，就来个一退到底，另谋生路去了！陆鹏作为院长既非常无奈无法挽留，又非常遗憾无能为力。
“那我今天的手术怎么办？难道让陈良来开？”
胡招娣的问话把陆鹏从沉思中唤回，但一时语塞，不知如何回答：按照惯例，重要病人来，肯定是业务院长主刀，可陆鹏知道胡部长了解陈良的底细，陈良善于搞人际关系，人脉不差，但医术确实一般，让他当业务院长，确实是赶鸭子上架，去年还差点出两起医疗事故，一则是差点把子宫肌瘤当阑尾炎开，好在妇科及时会诊；另一则开了阑尾炎结果缝合不好，针线爆裂，进行二次逢合，好在他人际关系好给摆平了，这些情况在胡部长考察时肯定有人反映的，但据说在之后常委会上，市委书记说允许年轻人有缺点，还是提了陈良，现在既然陈良在，其他医生又不好插手，陆鹏思量再三不好回答。
看到陆鹏不回答，胡招娣急切地说：“难道不能把王明临时借回来吗？出诊费我出！”
“胡部长，你有所不知，我们和三江医院有约定的，相互之间不能互聘医生的。”陆鹏答道。
“那怎么办？我快疼死了！快拿方案，陈良开绝对不行，毕竞我是处级干部，不能拿我生命开玩笑！要不我转到三江医院让王明给我开，我想这点面子他会给的，你赶快联系！”
领导发话了，陆鹏看着脸上青一阵红一阵的陈良，很无奈地给王明打起了电话，好在陆鹏在王明去留问题上态度一直很明朗，所以私下关系不错，很快沟通好了！
