缺项。记录过程中的疏忽和遗漏，护理人员对手术记录工作的不够重视。有些护理人员为了省事情，责任心不强。在记录过程中偷工减料，把一些必要的信息情况漏写，如对一些输血情况和手术使用物品的清点等不能够做到必要记录；对患者的病例情况如体重、皮质、药物过敏情况等没有做到详尽记录；记录不详尽、不全面，经常会发现有些医护人员漏记手术输液情况和标本情况等。护理人员必须在手术过程中对记录数据做到准确、客观、认真、全面的记录。只有这样，才能使手术护理记录具有完整性和科学性。
记录内容的不一致。如手术护理记录与麻醉记录和临床记录不一致：譬如对患者手术记录中，麻醉记录部位与手术记录部位的不一致；如LG患者的记录，麻醉记录为09 11出室，而护理记录为09 21出室。
书写质量认识不够。常发现有些记录单字体潦草，辨别不清，错别字和涂改严重，书写很随意。护理人员法律意识和风险意识缺失，对手术护理记录缺陷和记录单的使用不当，以此，对会引起的医疗纠纷认识性不够，对可能会造成的法律后果缺乏认识。
缺乏监督制约机制。监督制约机制是对手术护理记录工作的必要手段，是医院规章制度能否在工作中得到有效落实的重要关键。如果在手术护理中缺乏一套行之有效的监督制约机制，那么医院的规章制度有可能形同虚设，成为一纸空文，医护人员的自身岗位意识也会大打折扣。
二、原因分析
护理人员对手术护理记录单的重要性认识不够。手术护理记录单是护理人员对患者在住院期间整个护理过程客观真实的记录，具有一定法律效果。在手术护理记录单中出现缺陷，对医疗双方可能会产生不利的影响。特别是病历书写的规范、客观、真实、准确、及时、完整与否，与医疗事故的定性与法律责任的有否有着十分密切的关联。因此，医护人员必须提高自身的法律意识、职业风险意识和自我保护意识，对手术护理记录单的重要性有足够的认识。
护理人员与手术医师的沟通不到位。手术护理工作的整体性和协调性都非常强，必然要求在工作过程中要具备高度的团队意识。由于护理人员与手术医师的沟通不到位，造成一些手术护理记录单与手术医师的医嘱不一致。虽然护理人员与手术医师的专业不同，但是护理人员也要在学好本科室业务技能的同时，深入了解到临床医学，特别是手术病例的一些医学常识，才能在工作过程做好相互协作。
护理人员的责任心和执行力不够。责任心不强，执行力不够，记录不够认真，对手术护理记录单所需要的填写内容和规定要求认识不到位，势必会造成记录单所记录内容不完整，书写不及时，记录不真实。由于手术护理记录是对病因、相关病史、身体检查的内容、评估内容、护理诊断、护理计划、病情观察的内容、治疗、护理内容及与护理相关的其他文字材料等方面的记录，所以应当在手术结束后及时完成，并跟随患者的病例情况和治疗情况返回医院科室及时保存。许多护理人员的记录单在进入医院病案室进行归档时，在护理人员自查以后，通过检查仍发现存在大量问题，这对于护理人员自身所担当的职责风险是非常不利的。
三、对策思考
（一）严格要求医护人员职责
1.手术室护士长的职责。要在护理部主任的领导下，负责好手术室的行政、业务、教学、制定手术室护理工作条例，并且做好对手术护理工作的组织实施、检查和总结。根据手术室任务和护理人员的情况，合理排班、科学分工完成手术。督促检查进入手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，查对制度和交接班制度，确保护理安全，手术记录的客观和真实记录。负责手术所需的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的请领工作，并随时检查急诊手术用物的准备情况，检查毒、麻、限、剧药和贵重器械的管理和记录情况。组织护理人员进行手术护理记录工作的业务学习，并对医护人员的手术护理记录工作进行考试、考核，提高业务水平。
2提高手术室护士的综合素质
护理人员的素质是提高护理质量的根本所在，也是整个医院服务质量的体现，是护理安全的重要保障。护理人员只有具备专业的知识、过硬的技术、高度的责任感，才能具备敏锐的观察和判断能力，及时的发现工作中的安全隐患并进行预防控制，才能避免风险事件的发生，更好的为患者服务。我们针对不同阶层护士制定了不同的培养方案。①新入科护士实施入科培训计划，按照手术室工作内容制定1周的重点培训和为期6个月的综合培训，重点培训内容主要针对无菌操作、感染预防、手术安全等方面，综合培训则包括术前准备、手术配合等专业内容，使新护士能够迅速的融入到手术室工作中来。②其他护理人员则重视在职继续教育，按照护士、护师、主管护师等级别不同，进行不同内容的在职继续教育，除护理安全管理方面的内容外，也要加强专业护理内容的培训，着重培养前瞻性护理的意识，从而防范于未然。
3完善手术室规章制度
3．1完善护理制度
许多护患纠纷都是由于护士未认真按照规章制度进行操作所引起的，因此必须完善护理制度，加强监管措施，确保制度能够落在实处，对护士能够起到一个监督、指导、管理的作用。要结合实际，对交接班、查对制度、药品管理、手术间管理、护理文书书写、医疗废品管理等内容进行进一步的补充和完善。
3．2优化工作流程
制定围手术期患者的护理流程，在以往工作流程基础上进行优化，包括手术器械准备、手术配合程序、医疗器械清洗、贵重器械管理等，全面提高手术室工作效率。
3．3规范器械管理
随着医疗技术的发展，各种新设备和新器械也不断应用于临床，为了让这些物品能够更好、更安全的为患者服务，手术室必须加强对手术器械的监管。对于外来器械、材料要加强管理，严格消毒灭菌，完成检测，用于患者的手术器械和植入物要验证合格，必要时根据性能进行高压灭菌或戊二醛浸泡灭菌，严格杜绝不合格、不安全的产品用于患者。
3．4建立麻醉医嘱制度
麻醉医嘱指的是在围手术期为了实现麻醉措施而共同执行的而具有指令性的医疗文书，其主要内容包括麻醉处理、术中用药、液体出入量、术后镇痛等情况，并记录特殊情况的处理方案及过程。建立麻醉医嘱制度能够有效的实现临床麻醉的规范化管理，建立监测机制，进一步的规范手术室医疗护理行为，确保患者的护理安全。
4加强手术室感染管理
医院感染一直是影响护理质量的一个重要问题，由于手术治疗的特殊性，患者更易发生感染，因此做好手术室的感染管理是十分重要的。要求手术室医护人员要严格按照卫生部下发的《医院感染管理规范》进行操作，安排专人负责手术室的环境管理，定期进行空气、地面、物体表面的消毒，做好手术室医护人员的手卫生监测。加强医疗废物管理，遵照《医疗废物管理条例》中的相关规定进行医疗废物的分类和处理，对于合并有艾滋病、乙肝等传染病的患者，在器械使用后要双重消毒，敷料按要求焚烧，做好每一个环节的监管。此外，要做好医护人员的职业防护措施，避免形成交叉感染。
5规范手术护理记录
5．1完善手术护理记录单
根据卫生部下发的《病历书写规范》相关规定，制定手术室的手术护理记录单，记录单中要求记录手术的一般情况、术前访视、手术过程、术后情况、器械敷料使用及灭菌包监测等内容，由当天负责的医生、护士分别前面归档，一旦发生问题有据可依。以此来提高手术室医护人员的警惕意识，减少风险事件的发生。
5．2清点物品记录
在术前术后要将手术物品进行清点，详细记录在物品记录单上，若出现术前、术后器械物品不符的情况，则应当如实在物品记录单上写明原因，并由护士长或管理人员查找原因，明确责任。各项记录要及时、客观、真实、准确，为举证责任倒置提供必要法律依据。
6确保手术室安全管理持续改进
6．1成立质控小组
由护士长担任组长，资深护师担任成员，成立手术室质控小组，负责对各岗位护士职责和护理安全的检查和监督。质控小组要完善各级人员的质量考核标准，包括巡回护士、器械护士、值班护士等工作职责的确立，要求每个护士都能严格按照规定完成工作。同时要做好专科操作的指导，对于普外、脑外、心外、泌外等不同科室不同术式的目录、物品准备、手术步骤等进行统一规范，实施流程管理，在提高护理人员工作效率的同时也提高护理安全。
6．2加强围术期质控
（1）术前质控：要求手术间空气消毒达标，温湿度适宜，在术前30min内进行室内温度的调节，检查手术物品是否符合手术要求，定期清洁手术推车，检查车身、车轮以及各轮轴处是否完好，一旦发现问题及时修理。巡回护士在术前核对患者基本信息、疾病诊断及手术名称，再次检查手术器械是否齐备，确保手术安全、有序进行。在患者送入手术间后要和手术医师进行再次核对患者信息。（2）术中质控：严格执行查对制度，在手术台上做到“四查”，分别由手术医师、巡回护士、器械护士进行器械清点，由巡回护士将器械和敷料记录在物品记录单上，术中根据手术需要将添加器械及时记录，器械护士要管理好所有手术物品，防止术后遗漏，巡回护士要密切观察患者的病情及生命体征变化，随时准备抢救，手术结束后认真完成与病区护士的交接，重点交代术中监测和观察的内容。
7成效
提高了手术室护士的安全意识和风险识别能力，在加强手术室护理安全文化建设后，手术室护士的安全意识得到了全面提高，在科室内形成了良好的安全氛围，增强了护士的预防控制意识。而通过全面的培训措施，提高了护士对风险隐患的识别能力，护士们熟练掌握了护理风险发生的常见原因，并能够创新性的提出防范对策并落实。减少了手术室护理差错的发生，在加强手术室护理安全文化建设后，2014年全年的护理差错发生率为0．12％，与实施前的2013年的2．6％相比，护理差错的发生率明显降低，全面提高了手术室的护理安全质量。
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）06--01
伴随科学的发展，基于介入手术疗效好，痛苦小，术后恢复快等优势，心脏介入治疗已被越来越多的病人所接受。而心脏介入手术病人手术前后的交接内容与常规的外科手术大不相同，且交接内容多，任何一个疏忽都可能造成严重的后果。为了使心脏介入手术病人交接过程简单，安全、有效，提高护理质量，确保病人安全。我们于2015年12月结合手术特点自行设计了“心内科介入手术病人交接记录”，经过2016年1年，接送3408例心K介入手术病人的临床使用，取得良好的效果。现介绍如下：
1.交接记录单的设计
1.1 设计原则病人由病房心导管室手术交接单是护理记录单的补充，根据病人手术种类、部位、难易程度的不同，术前准备及术后观察的内容也不同，且护士工作繁琐，故版面设计以表格形式，并以打钩形式填写，必要时配文字说明。这种形式即简单直观又能全面反应病人术前、术后的基本情况及护理要点。交接单由病房护士与心导管室护士签字生效，留病房存档。
1.2 交接单的内容
图1，由眉栏、病区――导管室、导管室――病区3部分组成。
眉栏主要填写患者的基本资料，如病区、床号、姓名等信息；病区-导管室主要填写患者自身与手术相关的一些详细信息；导管室-病区主要填写患者已完成的手术操作，以便于后期能够对患者进行更好的护理。
2.临床应用
2.1 临床资料与方法
2.1.1 基本资料
本组介入手术患者3408例，男2032例，女1376例；年龄17-84岁，平均47.8岁。其中心脏介入手术2180例脑血管介入手术270例，其他外周介入手术958例。将患者按手术时间分为两组，2016年1-6月行介入手术的1682例患者为对照组，7-12月行介入手术的1726例患者为实验组两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）
2.1.2 方法
①设计：交接单大小如A4纸，分为四部分，包括患者一般资料、介入术前交接记录、术前再次确认记录、介入术后交接记录。设计精简以打‘对勾”为主要方式填写特殊补充部分手工书写病区护士、介入护士、介入技师共同交接确认签字。②使用：术前由介入技师填写患者一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、手术名称、手术日期、麻醉方式、术者，填写完整后夹入病历。术日病区责任护士做好术前准备，以打“对勾”方式填写交接记录单中术前交接栏内各项内容：术前准备情况、患者情况评估加有特殊交班可填写在备注栏内。与接患者的介入护士一同到患者床旁就术前交接内容与患者（或家属）三方核对确认无误后在记录单上签名并记录交接时间。患者入介入手术室后介入护士与介入技师再次核对患者信息及防护情况并签字。手术结束后，介入护士填写交接记录单术后交接栏内各项内容护送患者至病区，与病区责任护士就术后交接内容与手术患者逐一核对无误后，双方在记录单上签名并记录交接时间加有特殊情况在备注栏内注明，交接单由病区保存。
2.2 填写的方法填写时严格按照病例书写规范，使用蓝黑笔，字迹清楚，无涂改，填写内容应完整、真实。双方交接清楚，无异议，签字后有病房护士归档留存。
2.3 术前及术中交接单的填写
2.3.1 术前交接接手术患者前由心内科护士负责准确填写《心内科介入手术病人交接记录单》内手术患者信息。包括科别、床号、姓名、性别、年龄、病案号、拟行手术名称等。
2.3.2 病区――导管室病人术前30min，由病房护士根据医嘱以打钩形式填写，必要时配文字说明。内容包括患者识别、带的物品、一般生命体征及身高、体重（计算术中肝素用量的依据）、是否有管道的带入（介入手术的特性，要求病人左手浅静脉留置）、化验有无一异常、有无金属物品、假牙、皮肤是否完整（如有破损附文字描述）、有无备皮、女性病人是否经期（如果是需及时汇报医生）、是否进行过术前健康教育、碘过敏实验是否做（如特殊碘剂，需文字标注）、病人是否进行水化治疗（对于肾功能不全的患者）。最后由填写护士签名确认，由转送者转交心导管室护士，导管室护士经腕带、病历核对病人信息准确无误后，对照《心内科介入手术病人交接记录单》的内容和护送人员核对需交接的用物，核对无误后，由心导管室签字，完成病人由病房至导管室的转运交接过程。
2.3.3 导管室――病区病人到达导管室进行患者身份识别无误后，在手术结束时需填写记录生命体征，选择病人实际进行的手术名称，是否有管道带出，特殊管道需文字说明，病人的穿刺部位，鞘管是否拔出，如果是冠脉造影的病人，选择正常或在相应病变的部位及治疗情况，术中造影剂的使用量，特殊用药，以及是否有护理记录单等，逐项填写完毕无误后签字确认。
2.4 术后交接单的填写
术后交接手术完毕由手术室巡回护士认真评估患者皮肤完整情况后与接送护士交接，并签字确认。接送护士将患者、病历和《心内科介入手术病人交接记录单》一起送回病房，由病房护士核对患者姓名、性别、床号、腕带，评估患者皮肤情况，同时查对《心内科介入手术病人交接记录单》并签字确认，如有疑问及时与手术室护士联系、沟通。《心内科介入手术病人交接记录单》由病房整理后保存两年，以备查阅。在转交接患者过程中护士应给与患者相应的心理护理，体现人文关怀。
2.4 结果
经我院2016年一年为1713例心脏病介入手术患者应用交接单后取得良好的临床效果。通过交接单的使用，使导管室护士能第一时间了解病人术前准备情况，病房护士也能一目了然的知晓病人术中情况，指导术后护理，使病房护士和导管室护士的工作更规范化、责任化，避免了口头交接造成的相互推脱责任而造成的过错，为交接工作提供了依据，减少护理差错的发生。更使病人得到一个持续、有效、安全的围手术期护理，提高患者M意度。
3.讨论
交接记录单的应用完善和优化了介入手术患者交接流程。随着医患纠纷日益增多，医疗、护理安全已成为医院管理的重要内容手术患者规范交接是保证手术顺利、避免安全隐患的前提。以往口头交接方式缺乏对患者详细评估，交接内容没有文字记录，存在分工不明确、责任不到的现象，影响手术护理质量。交接记录单是针对介入手术室与病房护士间交接班可能出现的问题而设计，内容全面，记录清晰明了保证了手术患者各项病情信息准确无误的传递和护理工作连续性使交接的每一环节都有据可依、有证可查，有效避免了接送患者过程中可能出现的护士与患者、介入手术室与病房护理人员间因交接不到位而发生的护理缺陷及纠纷。同时保障了患者安全使手术患者感受到全程关怀与重视患者满意度明显提高。通过总结我们将心内科介入手术病人交接记录单的优点总结如下：
3.1 规范交接流程
心内科介入手术病人交接记录单，是针对病房和心导管室护士交接介入手术病人而设计的，是双方护士对病人的病情及治疗护理等信息进行规范化交接的依据，避免了单纯的口头交接所导致的交接遗漏，内容不全，职责不清，也避免了使用普通外科手术记录单针对性不强，内容反复，交接无特点的弊端，使交接流程更规范化、标准化。
3.2 提高护士满意度交接单的表格形式，并以打钩形式填写，专科需求为主，减少了护士书写时间，提高了工作效率。特别是使用专科的交接单，使年轻护士更清楚专科手术术前、术后的准备及注意事项，提高了工作质量。
3.3 提高病人满意度交接单的使用，使病人在病房和导管室的治疗有了连续性，双方护士均能在第一时间了解病人的情况，做出相应的护理，使病人和家属对护理工作信任，从而减少医疗护理纠纷，使病人满意度提高，增强了病人对医院的安全感。
3.4 锻炼团队协作精神《心内科介入手术病人交接记录单》的应用，加强了导管室与心内科各科室间的沟通，保证了手术患者顺利交接。较为有效地避免了工作中的矛盾与纠纷。增强了护理人员的工作责任心，提高了患者的满意度，也可促进医护人员之间的有效沟通与合作，增强团队合作精神。
4.小结
介入手术患者的正确交接是保证患者围术期安全的一个重要环节，不仅保障了介入手术患者的护理安全与舒适，同时也为介入手术患者提供了最佳的护理服务，通过使用交接单之后，加强了护理记录的规范性、完整性和程序性。在2016年的临床效果观察中，极大地降低了护理差错、事故的发生，加强了导管室对于患者交接的护理管理工作，提高了病房和导管室的护理服务质量和手术患者的满意度，手术患者交接单值得在临床中应用推广。
参考文献
[1]蔡菲，手术患者交接登记表的临床应用[J]。临床护理杂志，2009，8（5）：34.
[2]姜翠凤，杨登山。急诊科与病房、ICU护理交接单应用体会[J]医学理论与实践，2011，24（19）：2381-2382.
[3]王美娟。危重病人转运交接单的设计及应用[J]护理研究，2011，1（25）：70-71.手术患者交接记录单的应用体会[J]. 陈燕. 临床合理用药杂志. 2012（07）
[4]手术病人交接记录单的设计与应用[J]. 古丽，郭丽霞.护理研究. 2008（S1）
[5]综合性介入手术交接记录单在介入手术患者中的应用[J].葛美叶.齐鲁护理杂志.2013（19）
[6]住院患者转科交接记录单的设计与应用[J].吴君，王传秀，余昌娥.护理学杂志.2012（13）
[7]手术患者交接记录单的应用与体会[J].魏薇.中国老年保健医学. 2011（05）
[8]急诊患者住院交接记录单的设计与应用[J].于红艳，郑玉荣.护理学杂志. 2010（10）
院内感染也称之为医源性感染，近年来，院内感染情况原来越严重，对患者的健康造成严重影响。手术室是治疗的主要场所，也是导致患者院内感染发生的主要场所，因此加强手术室管理对预防患者院内感染有着非常重要的作用。本研究分析了强化院内感染管理在改进手术室护理管理质量中的应用应用，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院2013年6月～2014年6月20例手术室护理人员，将所有人员分为两组，实验组实施手术室护理管理质控模式，对照组人员不做干预。两组护理人员不仅包括在职员工，同时也包括实习生。
1.2方法 对照组人员未实施手术护理管理质量控制不进行特殊管理，采用常规护理管理方法，不作详述。实验组人员实施手术护理管理质量控制，具体方式如下：①质量控制培训。所有实验组人员在管理前均要进行手术护理管理质量控制培训，培训内容：术前手术室内消毒规范、配台人员手卫生要求、术中无菌操作以及手术室无菌器械管理等。并要对手术室相应制度进行重点培训，在培训后要对所有人员进行考核，考核不合格的人员要重新参与培训[1]。②安排带教：对于新到任或从事工作时间较短的护理人员来说，手术室的工作氛围较为紧张，护理人员很容易出现自我保护意识差，或自我保护能力差的情况[1]。安排带教工作，不仅能够提升护理人员自我保护意识和能力，同时还能够规范护理人员的操作，保证护理工作的安全性。③围术期管理：患者在围术期间，要对患者进行一定的管理，告知患者注意自身卫生，按时擦拭身体、换洗内衣裤，术前做好备皮工作，剃除术前毛发，严格按照无菌操作要求消毒手术区域。护理人员也要按时为患者更换床单被褥，若患者床单被褥出现污染则要立刻进行更换。④建立分级制度：从护士长、主管护士到护理人员，实施分级、分层管理。手术室护士长要对所有人员进行管理，并要对人员的工作进行合理分配，根据手术的详细情况来调度手术物品和人员，主管护士负责日常监督和指导工作，明确规定每台手术入室人数，严格控制人员的流动。要对工作中的不足进行总结，在人员管理过程中要建立相应的奖惩制度，将责任落实到个人。在急诊手术时，要根据当值人员的状态、工作时长来安排手术人员，不仅要保证人员得到充分的休息，同时也要保证新到任的护士得到更多的锻炼[2，3]。此外，要根据不同的手术来安排不同的配台人员，通常来说，每台手术的手术人员为4～5名，包括主刀医师、助理医师、配台护士、调度护士、麻醉医师各一人，并要严格控制人员流动，减少人员流动带来的空气、环境污染。⑤手术核查：核查的内容主要包括患者的姓名、年龄、性别、疾病、手术部位、手术器械、手术室环境、手术室温度、护理文书记录情况等内容。患者入室后，医师要对患者的血常规、血糖等指标进行再次核查，查看是所有指标是否符合手术标准。在手术开始前要对手术室的环境进行核查，确保温度、湿度完全符合标准。护理人员则要对手术器械的有效期进行查看，并要核对消毒指示卡，确保器械消毒达标，且在有效时间内。医师同时要对患者的消毒范围、消毒次数以及消毒液是否合格、消毒完成后是否即刻开展手术等情况进行核查，保证手术安全进行[4]。⑥手术室内部环境管理：手术室的污染区和无菌区要完全隔离，在污染区要设置污染物摆放标识，护理人员每日要对污染物的放置进行查看，确保污染区和无菌区完全隔离，并要将每日查看情况进行记录。患者进入手术室前，要将温度调节至舒适温度，术中定时测量患者体温，及时调整室温。在术后清理过程中也要将清扫工具进行分类，并要按时更换清扫工具。所有手术器械在使用结束后均要进行清洗、维护、检修、消毒。手术室的无菌储藏室也要进行严格管理，护理人员在进入储藏室前要穿戴无菌手套，并要按照规定放置或拿取无菌物品，切不可使无菌物品受到污染。若需要进行接台手术，务必在上台手术结束后彻底清理手术室，接台手术室内空气合格率、医护人员手细菌培养必须达到百分之百合格。⑦医护人员也要做好自我防护工作，在手术操作中要严格按照规定递交、使用手术器械，在手术中要按时查看手套完整性，若手套破损要立刻进行更换。在收拾手术器械、以及废弃物时也要加强自我保护意识，避免损伤。
1.3效果观察 比较两组人员相关知识掌握程度、护理文书书写情况、消毒隔离情况、专业技能考核情况、器械和急救药品处理情况。所有内容均由护理部主任联合手术室护士长共同进行考核，所有项目均为百分制，超过90者分视为合格。
研究期间，对实验组和对照组护理人员所护理患者发生护理行为致感染事故的次数进行统计，并作统计学分析。
1.4数据统计 文中数据采用spss18.0软件进行处理，计数资料采用%表示，资料采用？字2检验，P
2结果
2.1两组人员考核合格率 两组人员考核合格率比较：实验组患者所有考核内容合格率均高于对照组，两组比较存在明显差异，P
2.2护理行为致感染事故统计 实验组护理人员所护理患者发生护理行为致感染事故（4.96±1.34）次，对照组为（11.02±2.41）次，实验组发生护理行为致感染事故次数显著少于对照组，组间差异P
3讨论
手术室是治疗的主要场所，手术室的护理管理质量与患者的手术情况有着密切的联系，加强院内感染管理能够提升手术室护理管理质量。本次研究结果显示：实验组护理人员专业能力显著提升，同时实验组发生护理行为致感染事故次数显著少于对照组，可知手术室护理管理质控模式有利于规避护理风险，进而提高护理质量。
落实手术室护理管理质控模式中，应注意院内感染不仅包括患者，也包括医护人员的职业暴露，因此在管理过程中不仅要加强手术室无菌、消毒的管理。同时，还要在护理管理质控模式中，强化医护人员的自我防护意识，防止医护人员出现器械损伤、感染情况。此外，应注意无菌技术操作规范性，严格实施岗位责任制度，提高每个护理人员责任意识，进而直接提高护理质量。
综上所述，强化院内感染管理能够改善护理人员综合素质，提升护理人员的管理能力，改善手术室护理管理质量。
参考文献：
[1]张洁，冯志仙.强化院内感染管理在改进手术室护理管理质量中的应用[J].中国医药导报，2013，7（36）：145-147.
工作笔记是作为手术室新护士随时且随身携带的文字性记录本，它的应用不但可以及时记录手术配合要点及工作流程，避免差错的发生，可以提高新护士工作的主观能动性，增强新护士的自信心，提高护理质量。工作笔记制度在我科实践与应用两年多来已取得了良好效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 A组为2009年7～12月由新进科护士完成手术配合共2268例；B组为2010年1～6月由新护士完成手术配合共2646例。对采用护士工作笔记后护理差错发生率及患者对手术室护理总体的满意度进行比较，以上两组资料经统计学处理，差异无显著性，具有可比性。并随机对我科室护士、进修护士及实习学生发放调查问卷60份，回收60份，有限回收率为100%。
1.2方法 A组：新护士自主采取方法，记忆并完成每日护理内容。B组：新护士采用科室提供并随身携带工作笔记，并将每日护理内容记录在工作笔记中。
1.3新护士工作笔记
1.3.1新护士当日完成的笔记内容 ①术前1 d访视患者：通过阅读病例，访视患者，了解患者的姓名、年龄、疾病诊断、手术名称、主刀医生、各类化验检查，向主刀大夫了解手术方式及手术中需要的特殊物品。以患者为中心，提供全方位细致周到的护理服务，对手术患者进行初步的评估，加强术前指导，帮助患者做好心理准备，减轻对手术的担扰和恐惧感；②根据术前访视收集的资料预测术中可能出现的护理问题，并制定相应的护理措施，严格核对患者姓名和术前准备情况，清点患者带入手术间的物品，微笑耐心的指导患者手术配合的注意事项。术中及摆放时减少不必要的暴露，保护患者的隐私[1]。建立静脉通路，确保静脉管路通畅；③记录配合手术所用的一次性无菌敷料，配合步骤及注意事项，力求做到稳，准，快，认真清点纱布，缝针，器械，妥善处理标本；④手术完毕后守护在患者身边，注意观察神态变化，尿液情况，待患者完全清醒后与麻醉师共同护送到病房。向病房护士交代术中情况和注意事项；⑤总结每日工作的心得。
1.3.2新护士工作笔记的应用 ①将术前访视的患者信息及化验结果转抄在工作笔记上，核对手术患者或每完成一次护理内容后划去完成内容，有新增护理内容再转抄到笔记本上，提前1 d预习次日手术，查阅相关的手术配合要领及注意事项；②同当日手术方式与以往同一医生或不同医生的手术习惯和方法进行比较，用红笔做标记，若有新增的内容做好醒目的记号，以便自我督促及时完成新增内容的记忆；③每日下班时再次检查笔记本上完成的情况，对未完成内容及时查漏补缺，并做总结评估；④工作笔记每天交于带教老师，共同讨论当天所学知识点，并主动向带教老师请教所遇疑点、难点，护士长每周对工作笔记进行检查，检查结果与带教老师及护士年度培训考核成绩挂钩。
1.4评判标准 根据手术患者护理工作总体满意度的调查问卷结果进行比较，护理差错的发生率进行比较，应用护士记事本后进行问卷调查。
1.5统计学分析 采用SPSS软件进行分析，计数资料用χ2检查。
2结果
2.1 2009~2010年护理差错发生率比较，见表1。
2.2两组患者对护理总体评价的满意度调查比较，见表2。
2.3应用工作笔记后问卷调查，见表3。
3讨论
3.1防范与减少差错事故的发生，加强护理安全 新护士因为工作经验不足、较易发生自身差错等缺点易造成差错事故的发生，新护士记事本通过文字沟通形式，使手术室护理工作的细节在工作笔记上进行简明扼要地记录。护士工作笔记是日常护理工作的一种补充与延续，能在短时间内快速提高手术室新护士的工作能力。因此工作笔记能对自己的工作有一个比较清晰、明确的记录，通过记录也便于检查工作完成情况，落实科室新规定，避免了简单的头脑记忆而导致的信息丢失，弥补了工作的不足及遗漏。此外，通过工作笔记可及时查阅自己的工作完成情况，避免因为个人主观原因而造成的护理缺陷。
3.2提高新护士的学习主动性及积极性，促进了个人业务能力 工作笔记的应用促使手术室护士在手术中加强了与外科医生的沟通，其术后主动查看相关专业书籍、资料并及时记录总结经验的主观能动性得到明显增强，并促使他们能够连续、动态的观察手术的进展，使新护士在工作中更注意细节护理，充分发挥主观能动性，而且利于他们总结经验，改进工作，提高新护士业务能力和护理工作质量，减少护理差错的发生，提高患者的满意度。对于减少差错而言，工作笔记制度是一种简便行之有效的方法，两组缺陷发生率比较差异有显著性(P＜0.05)；从问卷调查中100%护士认为，通过护士记事本对减少工作中的护理差错的发生，能提高护理工作细节，能增加护士工作安全，短时间内提高手术室新护士的整体素质。100%的护士长认为通过护士记事本对护理管理的提高有帮助。
3.3增加了工作的计划与预见性，强化护理工作细节 通过对手术患者的术前访视，把患者的信息及化验单结果等转抄在工作笔记上。对手术患者有全面的了解后根据术前访视收集的资料预测术中可能出现的护理问题，并制定相应的护理措施。由于工作记录很详细，且每完成一项划去一项，新增的内容有明确的标记，能一幕了然的提醒新护士，检查自己工作完成情况，减少了"记不清、好像是"等模糊的概念发生。
3.4体现新护士的主观能动性 工作笔记使新护士通过术前访视对患者进行观察、记录。待患者进到手术室能与患者有共同话题，减少患者因对手术室环境陌生而造成的恐惧[2]。提前复习相关手术方式的配合步骤，真正体现了对患者连续、动态的观察。使护士工作中更注意细节的护理，有利于新护士在手术室护理中充分运用其主观能动性，发挥主导作用，最大化的体现手术室的优质护理服务。同时积极主动地学习热情增加了新护士在手术室护理团队的认可度，也促进了同事之间的团结协作。
4结论
工作笔记能增加手术室新护士工作的计划性与预见性，降低护理缺陷的发生率，增加了护理安全，提高患者的满意度，提高护理服务质量，增加新护士的主观能动性，强化临床细节护理。是一种简便且行之有效的方法。
手术室具有专科性强、多学科交叉且无菌要求高的特殊科室。教学内容涉及知识面广、实践性强是手术室护理教学的特点，更是教学的难点。传统的教学法存在着培养目标不够明确、教学内容不详细等问题，已经落后于当下护理教学要求[1]。目标教学法是强调目标对教学的向导作用， 以循序渐进、环环相扣的学习目标为主的一种教学法[2]，有利于人才的培养。实习是由学生到临床工作人员过渡的重要时期，本着寻求符合现代护理教学的要求，我院区手术室自2013年以来一直采用阶段式目标教学法，现已取得不错的成绩，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在手术室2013年～2015年间实习的护生共80人，其中女生72人，男生8人，本科生4人，专科生76人 ，年龄19 ～ 22 岁，平均（20.58±1.41）岁，均已接受过护理专业2年或3年的护理理论知识的学习。带教老师均选择5年以上工作经验、具有本科学历、护师及以上职称、临床经验丰富、热爱教学的老师担任带教工作。
1.2 方法
1.2.1制订总教学目标 在手术室实习期间熟悉手术室布局、工作制度及人员的职责；熟悉手术室常用局麻药的浓度、配置方法、各种手术种类及适用范围；掌握小型手术器械配合工作；能正确进行基础护理操作和手术室常见基本专科护理操作。
1.2.2制订阶段目标 将整个实习周期分为4个阶段，即见习阶段、熟悉阶段、实践阶段、巩固阶段，每阶段时间设定为1w，根据手术室教学内容由容易到复杂制订阶梯式的阶段实习内容、实习目标，见表1。
1.2.3阶段目标的实施 确保阶段式目标教学的落实，带教老师负责阶段目标的落实，区护士长、总代教负责督导，同时总带教针对阶段目标教学内容对老师进行培训，严格按阶段教学内容、目标对护生进行指导，操作示范、考评，以确保护生全面地掌握手术室教学内容。实习结束前对护生发放阶段目标教学问卷调查。设立使用意见登记薄，及时收集带教老师对阶段式目标教学的意见或建议，由区护士长、总代教及带教老师讨论后并做出相应的调整，调整后再次投入使用，如此循环往复不断完善。
2 结果
轮回实习结束后护生对阶段式目标教学满意度达100%，实习结束理论及操作考试成绩平均为92分，其中90分及以上61人，80～90分18人，80分以下1人。
3 讨论
手术室由于其多学科交叉、理论知识要求高等特点一直以来是临床护理教学中的难点科室，因此绝大多数护生容易产生恐惧、担心、不知所措等情绪。阶段式目标教学阶段内容及目标的设计遵循了由容易到复杂、从浅入深的规律。各阶段教学目标清楚详细，护生根据教学目标，进行有计划性的学习，增强了护生学习的信心和勇气，提高了护生学习的计划性和主动性。
阶段式目标教学周祥的列出了各阶段的教学内容与目标，教学内容分配均衡，避免了传统教学在内容与时间上分布的不协调。带教老师严格按阶段教学内容对护生进行指导，规范了带教行为[3]，很大程度上减少了带教老师个人差异而造成的教学效果的偏差。同时，阶段式目标教学内容从阶段目标的设定、实施、针对反馈进行调整、阶段目标的再实施与再调整是不断完善的过程。使用过程中通过对有异议的项目进行调整，逐步优化了阶段式目标教学体系，这与护理教学中“教学相长”的理念达到高度契合[4]，提高了手术室教学质量。
阶段式目标教学法在手术室教学中取得了一定的成绩，但依然有一定的局限性。阶段目标是事先根据教学内容而设定，对护生个体差异性思虑欠周祥，忽略了个体学习接受能力、学历层级、理解力的差异，导致有时出现教学效果与预期值存有差距[5]；在实施阶段式目标教学过程中，对于护生没达到教学目标要求的项目，欠缺相应的反馈评价。因此在接下来的护理教学工作中，重点从护生的接受能力、学历层级、理解力等方面的差异入手，结合手术室的教学要求，制定出具有学历层级差异、具有相应反馈评价的阶段式目标教学内容。
参考文献：
[1] 张广清，张小培，罗丽霞，等.机动护士队伍三级管理在优化人力资源配置中的作用[J].中国医院管理，2012，32（ 6） ： 72 -73.
[2] 东梅. 目标教学法在护理临床教学中的应用研究进展[J].中华护理教育，2014 ，11（11）：873-875
根据护生的实纲制定出带教计划和教育目标，确立护生要掌握的手术室基本要求和基本护理操作技能。护生在手术室实习时间为四周，制定了四周的带教计划和要达到的预期目标。
1 第一周护生入科第一天晨交班后由总带教老师做入科介绍。介绍实习要求，着装、仪容仪表要求，劳动纪律要求，重点介绍带教计划和目标，有三次讲课内容为：层流净化手术室分布流程；外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套培训；无菌技术操作，手术配合培训课；在介绍手术室硬件设备和护理人员情况；介绍手术室护理技术操作项目，理论和技能要求。
2 护生入科的第一天下午由总带教老师第二次讲课，时间为60分钟，内容有了解手术室流程，常用手术器械、敷料，一次性无菌物品的名称、准备及用途，手术室物品，药品定点放置要求，手术污物处置和手术间管理的要求。重点是培训外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套，要求必须规范操作。
3 护生跟随带教老师担任洗手护士工作，熟悉环境，不断强化无菌意识，掌握各项操作及流程在带教老师的指导下参加中小手术的洗手护士配合工作。
4 第一周周五由总带教老师第二次讲课， 内容有手术室洗手护士和巡回护士的护理工作内容；手术室护理实习工作的具体操作项目及潜在的风险和防范；用具体操作实例帮助护生掌握手术室无菌技术操作的概念、原则及规程，并能理论结合实践。
5 第二周护生在各带教老师的带教下担任洗手护士配合手术。周五进行第三次讲课，利用3.5-4h的时间讲解教授无菌技术操作和手术配合过程。主要内容有教授各种器械，敷料，一次性物品名称，用途，各种外用消毒剂定点放置及名称、浓度，用法。强化无菌观念，护理安全意识，要求无菌操作技术，规范操作。熟悉甲状腺，乳腺手术洗手配合工作。了解各类手术巡回护理配合工作内容，熟悉术后污物处置流程，器械清洗的流程等。
6 第三周，第四周，继续加强带教护生参加甲状腺、乳腺手术的洗手护理配合工作。根据个人的掌握程度可以安排独立地操作，独立地配合手术。带教老师要放手不放眼，锻炼护生的独立操作能力。在巡回老师的带教下能独立配合小手术，担任巡回护士工作。
外科手术的历史可以追溯到遥远的新石器时代。随着时代的进化，外科学得到了飞速的发展，而外科学的发展又带动了无菌法和消毒法的发展。到了19世纪，麻醉学诞生，首例麻醉下的手术诞生于1846年的美国一位齿科医生。尽管当时的场地设在图书馆的教室内，尽管没有一个人身着白大衣，但是这的确揭开了手术室历史的序幕。第一代手术室我们称之为创世纪简易型手术室。医学在进步，1886年，细菌学的发达、蒸气灭菌法诞生；1887年，手术时的洗手法成立；1897年，手术时开始使用口罩；1898年，开始使用手术衣，至今均已有>100年的历史。
临床实习是护生在学校完成护理学理论知识，进入实践学习的第一步，是理论与实践相结合的基础，是护理学教学的重要组成部分，是护生走向护士生涯的开始。如何在手术室的临床实习中激发护生的学习兴趣，提高护生实习质量，我们制定了一些措施，几年来，经过护生的反馈意见，得到了较好的临床实习效果。现报告如下。
重视实习生教学工作，尊重实习生人格
作为一个教学医院应当牢固树立以教学为中心的思想，把培养高素质人才作为主要任务，只有重视实习生教学工作，才能激发护生的学习热情，使护生在向护士角色转变的人生第一步中，感受到护理工作的重要性。
对于护生的到来，我们应当真诚欢迎。每个新护士都渴望受到重视和欢迎，这是人共有的心理需要，因此护生刚到科室时，应热情接待，相互介绍，消除她们的陌生感，减轻心理压力。
选拔高素质教学老师与带教老师
临床教学老师与带教老师是护生由学校走向社会的重要启蒙者，她的仪表、行为举止、素质高低将会影响护生今后一生的工作态度，好的老师会给学生留下一个美好的印象，使她们看到自己的未来。教学老师与带教老师在选择上是有所不同的。教学老师应具有大专以上学历，理论水平高，语言能力强，工作经验丰富，综合素质高，每科固定1～2名，主要负责实习生的讲课、查房、考核等教学工作。带教老师可以不固定，由责任心强，工作严谨，操作规范，能讲会做的主管护师及高年资护士担任，主要负责实习生的各项临床护理技能及手术配合的带教。根据老师所上手术的不同，安排护生跟班学习。
加强岗前教育培训，明确护生实习目的
岗前培训的重要性：护生由学校初进医院，接触实际护理工作，对工作和环境是陌生的，尤其是对手术室的环境和工作更加感到神秘和新鲜，到岗后不知所措，通过岗前培训教育，可使护生熟悉手术室环境，明确手术室实习的目的和内容，使她们有的放矢，尽快掌握手术室专科护理知识的学习及如何避免差错事故的发生。
岗前培训的内容：①手术室环境介绍；②劳动纪律要求；③着装仪表要求；④手术室各项规章制度；⑤手术室护理工作中相关法律知识。
制定实习生教学计划
有计划地对实习生开展教学工作，可以使护生在手术室短暂的1个月的实习中，学有所长，圆满完成实习任务。为此我们制定了突出手术室特色的临床带教计划，第1周进准备间实习，学习内容，准备班护士职责，消毒灭菌清洁的概念、方法及灭菌时间，各种手术敷料包、器械包的内容、标识、存放、保管。第2周进手术间学习，由带教老师带教参加手术配合，学习内容，洗手护士及巡回护士职责，手术常用等。第3周学习内容，感染手术的处理，各种麻醉的配合。第4周学习内容，手术室常见护理缺陷及防范，手术室常用消毒方法［1］。
定期开展教学讲课与教学查房
我院护理部每月对实习生进行一次集中讲课，由各科护士长、教学老师及相关医生讲解相关医学护理理论知识。我科教学老师每周对实习护生进行一次手术室专科理论知识讲课，要求实习生记笔记。护士长每2周参加护理教学查房1次，通过提问式、交流式、回答问题、检查实习生笔记等形式督促护生学习，并找出护生实习中存在的问题，及时调整教学方案提高教学效果。
定期召开研讨会，增加师生交流
在每批护生实习期间召开一次实习生研讨会，由护士长、教学老师、带教老师及实习生参加。认真听取护生对手术室实习期间的要求、意见，并耐心解释回答护生的问题，了解护生的各体差异和性格特点。了解和关心他们在实习中遇到的困难并给予帮助解决，使护生能敞开心扉与老师进行交流，并对她们在实习期间表现好的方面给予肯定，指出不足的方面及改进方法等，通过师生之间的交流，可以使护生找到被尊重及自我价值实现的感觉，变被动学习为主动学习。
护生实习期的管理及考核
护理临床实习效果关键在于临床教学管理。我们建立了临床护理实习学生教学登记薄，主要内容有实习生的姓名、性别、学历、毕业学校、入科时间、出科时间、教学内容、手术配合、带教老师签名等。从登记薄中一目了然，可以了解实习生的基本情况及学习情况，护生在出科前要进行一次出科小结，并在实习生手册上加注教学老师及护士长评语。实习期结束前，进行手术室专科理论及专科操作考核。
护士长手册内纪录每批实习学生的考核成绩和实习小结及实习目标完成情况，学生总体表现及各自特点，出科考试成绩，学生的意见，对存在问题的整改措施等［2］。通过这些可以更全面直观的了解到实习生在手术室实习期间的总体表现。根据学生实习中存在的问题，有针对性的修改完善实习计划，调整教学内容。
总之，综合教学大大提高了护生学习的积极性和主动性，丰富了教学内容，提高了手术室实习护生的教学质量，使护生的理论与实践紧密结合，使她们圆满完成手术室实习任务。
关键词 工作日志 护理管理 应用
2010年1月我院护理部把工作日志引入到护士长管理中，但工作日志记录烦琐，使用效果不佳，至2012年2月通过修改简化把工作日志表格化，通过5个月的使用，在手术室护士长管理中效果较好，现报告如下。
资料与方法
手术室护士长工作日志的设计：内容包括当天手术工作量统计、人力安排、交班前评估、晨间交班评估、上下午工作评估及一周质量控制重点。①基本概况：包括当天手术总数、择期手术、急诊手术、特殊抢救手术；②人力安排：指每天护士上班总人数，夜班及备班人员名单；③交班前评估：包括护士劳动纪律、夜班工作情况、各区域卫生清洁度；④晨间交班评估：指护士仪表仪容、夜班交班情况、科内晨会提问、工作反馈总结、今日工作重点；⑤上下午工作评估：包括手术患者核查、岗位职责落实、专项质量控制、午间护理质量、手术器械质量、手术完成情况、工作完成交接等评估；⑥1周质量控制重点：周1，各类登记本、核心制度、应急预案。周2，基础管理、医生满意度调查。周3，专科护理，患者满意度调查。周4，护理文件书写、操作考核。周5，消毒隔离，教学管理。
护士长工作日志的使用：每天按日志所列项目，逐一落实并记录。每天针对具体项目完成评估内容，依据每条评估内容的规范要求、质量标准落实评估，如：“核心制度执行”的评估，可抽查护士手术安全核查以及手术清点制度执行情况；“岗位职责落实”评估，可对照各班职责及质量标准评估某件工作、某人是否完成、完成质量如何等，并将评估结果逐一记录。对护士工作中存在的偏差，现场及时与当事护士沟通、指导与纠正，对评估过程中存在的共性问题或严重问题，可依据日志记录，在第二天晨会上集中反馈、讨论，提出改进措施，并针对问题进行重点追踪，持续质量改进1。
结 果
通过工作日志在手术室护理管理中的应用，能有计划地落实各项质控，及时发现护理质量问题，及时改进，提高护理质量，保证护理安全。同时表格化的工作日志记录简单、明了，使用方便，利于持续使用。
讨 论
工作日志的使用使护士长管理条理分明。手术室工作与病房护理工作不同，手术种类多，工作繁忙，护士长既参加手术又要管理全科，难免有管不到的地方，使用工作日志后，使护士长有一清晰的工作流程，按日志指引完成每天工作，并有重点的记录，便于了解工作执行过程，制定明日工作重点。
工作日志的使用消除了护理管理的盲点。护士长根据日志内容有计划、逐一落实每天的评估、质控及培训等工作，保证每天护理管理内容的全面落实，避免工作遗漏。
工作日志的使用促进了护理质量的提高。工作日志要求护士长做到护理管理规范，能应用质量标准和工作流程对护理单元中的各要素，如护士、医生、手术患者、仪器设备、技术操作等，进行合理计划、组织、协调、控制等。保证护理工作的落实，也促进了护理质量的持续提高。
工作日志的使用提高了护士长现场管理能力。工作日志使用过程，护士长在评估护士某项工作时，知道从哪方面着手，才能及时发现护士工作中存在的问题，如在评估“洗手护士质量”一项时，护士长从护士仪表、手术器械准备、器械台管理、术中配合、标本处理、清点质量、术后器械处理这几方面评估，这就要求护士长熟悉与掌握规范要求及质量标准，和发现问题的能力；对发现的问题，及时与当事人分析原因，并给予现场纠偏、指导。通过日志的落实，提高了护士长发现问题、分析问题及解决问题的能力。
工作日志的使用保证了患者安全。护土长每天巡视手术间，对手术安全核查制度的执行情况进行检查，保证了2012年国际病人安全目标中预防手术部位错误的落实。同时加强与手术医师联系沟通，强化安全质量，责任教育，提高护理风险意识。
“安全”是马斯洛需求理论之一，保证患者安全是广大医护人员的重要职责，也是衡量医疗护理质量的重要标准之一。如何提高医护人员的安全意识，加强医疗护理安全的前瞻性管理，减少和杜绝护理缺陷造成的纠纷和差错，确保患者安全，已成为当前国内外学者关注的热点[1]。我院由护理部牵头对关键环节的护理标识问题进行了充分的调研，依据国家、区域和卫生行业与护理相关的法律、法规要求，对临床服务关键环节的护理标识采取以维护患者安全为目标的护理标识管理模式，通过对护理标识管理制度化、教育化、全程化及持续化等一系列措施，起到了预防差错事故的作用，实现了患者安全管理的持续性质量改进[2]。现将在手术交接过程的应用汇报如下。
1 与手术相关的安全标识
1.1由病房送至手术室所需标识
为确保每位护士充分知晓手术病人的情况，设置手腕带、血型牌、输液牌、手术部位牌、合并症牌。其中手腕带内容包括姓名、住院号、药物过敏者用红色腕带以提醒询问过敏史；血型牌内容包括ABO血型及RH血型方便术中输血核查；输液牌内容包括：姓名、床号、住院号、药物名称及剂量、输液起止时间与签名；手术部位牌内容包括手术部位及拟实施手术名称；合并症牌内容包括该病人其他相关合并症，如合并糖尿病对于宫腔镜手术使用单极电刀者不能用葡萄糖注射液作为膨宫液。
1.2由手术室转入病房所需标识
上述手腕带、血型牌、合并症牌没有内容改变回室，输液牌根据手术中具体情况填写后转回，另添加麻醉方式牌及管路牌，麻醉方式牌为该患者实际采用的麻醉方式，提示病房护理人员明确术后护理方式，管路牌内容为手术后新增管路提示包括静脉通路、引流管路。
1.3 与麻醉恢复室（PACU， Postanesthesia care unit）交接内容的标识
为方便PACU护士交接核对，除设置以上交接牌外还增加特殊情况牌（特殊交接牌的内容必须用红笔填写）。因我院为专科医院，对于术毕患者不清醒、或因出血量多等原因需要观察者均到PACU进行监护观察，生命体征恢复正常血氧达到95%以上方可转回病房。对于此类患者为加强管理，另设置特殊情况交接牌以提醒PACU护士明确观察要点。如宫外孕手术患者出血量及自家输血量；根治手术术中循环及有创监测数值；全麻剖宫产入PACU宫底高度；宫腔镜手术水中毒化验结果。
2 讨论
2.1 设置安全标识的必要性
医院安全文化的概念最早由Singer等[3]于2003年首先提出，医院安全文化是医院文化的一个重要分支，同属组织文化的范畴。妇产科医院，手术科室占绝大多数，手术相关安全则是重中之重。为保证患者安全度过手术期，三查七对是持续进行的。虽然交接制度在三基培训中属于核心制度，每个护士都能流利背诵，但在实际工作中，或因惯性思维，或因抢救时间紧急，会有遗漏，如做好标识管理，则为护士工作中做好辅助提醒，避免疏漏。
2.2 完善质控制度保障标识管理规范化
护理安全是护理管理工作效益的体现，科学系统的管理方法有助于提高管理工作的成效，防范护理安全隐患[4]。护理部定期组织一线人员对关键护理环节和护理标识的使用进行沟通，根据临床实际工作的需要，及时增加新的关键环节以及相应的护理标识。
总之，评估关键环节流程的安全性，适时使用护理标识，有利于在问题发生之前就采取积极的预防措施，防止不良事件的再次发生。
参考文献：
[1] World alliance for Patient Safety.Draft guidelines for adveorse event reporting and learning systems[M].Gereva：WHO press，2005：7-11.
[2] 魏丽丽，高玉芳，陈秀娟，孙黎惠.关键环节护理标识模式在患者安全管理中应用[J].护士进修杂志[J].2008，23（20）：1867-1868.
[3] Singer S j，Gaba D M，Geppen J J .et al.The culiure of safety results of an organization-wide survey in 15 Califomia hospitals[J].Qual Saf Health Care，2003，12（2）：112-118.
[中图分类号] R248.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2013）05（b）-0161-03
手术是治疗外科疾病的主要手段[1]。手术室护理工作是外科护理教学中的重要内容，其专业性和实践性很强。但由于手术室的特殊性，加上近年扩招，学校护生较多，医院无法满足护生的参观实习要求，护生在手术室护理工作的学习受到影响。本研究利用临床实训中心的模拟手术室，探索运用模拟教学结合Seminar教学法，取得良好的教学效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用方便抽样法，从益阳医学高等专科学校2010级大专护理二年级自然班中，随机抽取9个单数班440名护生为实验组，平均年龄（19.50±0.71）岁；9个双数班425名护生为对照组，平均年龄（19.67±0.60）岁。两组护生年龄结构、一年级成绩等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组授课主要教材、课时和教师安排相同。授课时间为二年级第3、4学期。手术室护理工作单元总课时12节，其中理论2节，操作10节。理论由本校同一教师授课，实验由8位职称、年资相当的教师分组带教，实验项目共5项，包括手术人员的无菌准备、外科器械的识别和传递、手术患者的准备（备皮、手术和皮肤消毒）、手术器械台的建立和手术铺单、手术室护理综合训练。对照组采用传统的教师示教护生分组练习教师总结的教学模式。实验组实施模拟教学结合Seminar教学法，方法如下（综合训练项目）。
1.2.1 课前准备 ①护生分组：16～18名护生为1组，8名护生参与角色扮演，其余护生作为评价者和学习者进行观摩，参与课堂讨论。②课前探索：本堂课为综合实训，此前护生已完成了本单元4次实训，已具备本次实训的基本知识和技能。教师设计4个情境，课前2周分配角色任务，护生以小组为单位课前认真做好实训准备；教师提供相关视频资料、手术室核查制度要求和实训室训练场地，开放实训室与医院手术间连接的视频，供护生观摩熟悉。③用物准备：实训室老师准备所需用物。如平车、扇形器械台、器械托盘、手术床、无影灯、麻醉台、立式血压计、手术包（布包、剖腹器械包、手术衣包）、无菌持物钳、无菌手套、物、一次性注射器、无菌生理盐水、兔子1只、手术安全核查单、手术器械核查单等。
1.2.2 课堂教学（90min） 第一步：介绍（3min）。由带教老师介绍本次实训内容、参与者和目的。第二步：汇报（52 min）。以剖腹探查术为例，角色扮演者演示从术前访视到手术结束的全过程，包括患者安全核查3个情境（12 min）、术中配合1个情境（40 min）。要求：护生衣帽整齐、仪表端庄、姿势规范、态度严谨。扮演者规范操作，充分体现人文关怀。第三步：讨论（30 min）。表演汇报后，师、生围绕课堂汇报情况及手术室护理工作进行讨论。第四步：总结与评价（5 min）。老师对本次综合训练完成情况进行评点，提出改进意见；护生汇报者总结自己的收获和讨论情况。实训后所有护生完成一份实训总结和课堂评价。
情境1：地点：模拟普外科病房。时间：术前1日下午。方法：角色扮演，由3名护生分别扮演巡回护士、患者、家属。内容：巡回护士术前访视，进行术前评估和安全核查。包括患者身份（科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄）、术前诊断、手术名称、手术部位与标识、必要检查结果、交叉配血结果、有无特殊感染、过敏史及手术史等。
情境2：地点：模拟普外科病房。时间：术前30～60 min。方法：角色扮演，由4名护生分别扮演巡回护士、病房护士、患者、家属。内容：按手术通知单、手术患者流动交接记录本核查患者科室、床号、住院号、姓名、手术部位、手术名称、血型等。清醒而有能力回答者自己说明身份，意识不清者或婴幼儿通过腕带识别，并由其合法亲属确定。无误后巡回护士、病房护士、患者或家属三方分别在交接记录本上签名。
情境3：地点：模拟手术室。时间：入手术室后麻醉前。方法：角色扮演，由3名护生分别扮演巡回护士、患者、麻醉医师。内容：巡回护士接患者入手术室、手术间时应核查。麻醉实施前麻醉师主持与巡回护士、手术医师三方按《手术安全核查表》依次核查患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。无误后三方分别在《手术安全核查表》上签名。
情境4：地点：模拟手术室。时间：手术进行中。方法：角色扮演，由5名护生分别扮演器械护士、巡回护士、麻醉医师、手术医师、助手，其中手术医师、助手另有教师扮演。内容：剖腹探查术的手术准备及配合。角色分工：①器械护士：洗手穿无菌手术衣戴无菌手套准备无菌器械台物品与巡回护士共同清点手术器械、敷料协助消毒铺巾准确传递手术用物保存标本关闭体腔前后与巡回护士再次核对手术器械、敷料手术结束后清洗、整理器械。②巡回护士：根据手术进程做好台下的配合工作。协助术者进行无菌准备三方核查麻醉配合术前与器械护士共同清点器械、敷料安置手术手术开始前三方核查补充用物、监督无菌操作、病情观察等关闭体腔前后与器械护士核对器械、敷料协助包扎切口、固定引流物患者离手术室前主持三方核查（患者身份、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容）。③手术助手：手术区消毒自身无菌准备铺单参与手术。④手术医师：手术开始前主持三方核对患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等，主刀完成手术。
1.3 评价指标
1.4 统计学方法
3 讨论
医学教育中的模拟医学教学，是从课堂到临床实际的桥梁，因不会对患者造成任何伤害，且有真实感又不受时间限制，是目前国际教育界正在推行的一种全新教育模式[2-3]。Seminar教学法是以教师和学生为共同的教学主体，是学生为探究某一问题而和教师共同讨论的一种交互式教学方法，其核心是充分挖掘师、生的潜能，最大限度地进行多角度、多层次的认识互动，从而深化对某一主题的认识，真正达到教学相长的教育目的[4]。将模拟教学结合Seminar教学法（以下简称新教法）应用于手术室护理实践教学具有以下作用：
3.1 有利于提高护生学习的兴趣和效果
表2显示，新教法在提高学习兴趣方面得到多数同学认可；表1显示，实验组理论和技能成绩均优于对照组（P < 0.01）。新教法中教师是导演和主持人，学生是实践活动的主体。教师设计4个情境，护生课前研讨情境角色、查阅资料、观摩手术室真实手术情节、观看手术操作视频，再反复演练，体验角色，最后在课堂中展示，这一过程强化了所学知识，扩大了知识视野，实现了由知识再现到知识创造的飞跃，能提升学习效果；通过自身表演和观摩师生表演、课堂讨论，老师-护生、护生-护生多维交流，由“传授-接受”的单向教学模式变为“讲授-讨论”的二元结构模式，变护生的被动接受知识为主动探索学习，提升学习的兴趣，帮助护生充分理解和吸收知识，并容易形成印象深刻，也有利于提高护生学习的效果。
3.2 有利于理论与实践的有机结合
近年医学发展很快，而医学教材常落后于临床，如完全以教材为中心，将不利于培养实用型护理人才。因此，国内外学者对临床护理教学改革提出了理论与实践相整合的理念[5]，而新教法充分实现了这一理念。本课堂综合实训以剖腹探查术为例，设计4个情境，清晰展示了一台手术完成（从术前访视到手术结束）的全过程，展示了手术团队应履行的工作职责。设计的操作程序与目前临床实际情境一致，既将教材中理论要点融入实践教学中，且增加临床规范的手术安全核查、人文关怀等重要内容。护生通过情境角色的体验，将理论与实践结合，变枯燥的理论为形象生动、通俗易懂的角色语言和行为，自觉内化所学知识；情境4中的手术操作应用兔子做剖腹探查术，展示手术全过程及术中医护配合，情境真实，层次清楚，表演者配合默契，护生有身临手术现场之感，通过情境角色的演示，加上老师适当的讲解，护生对课本中描述的手术室护理工作及手术团队的角色职责有了清晰的认识，为以后进入临床打下了良好的基础。手术安全核查是手术团队非常重要的工作内容，结合目前临床实际情况，通过设计术前护士3次核查和手术团队“三方五次”安全核查情境[6-8]，突出了手术安全保障的重要性，充分展示了手术团队工作的严谨性与科学性，让护生熟悉了核查的内容，更理解核查的严谨性和重要性。
3.3 有利于培养护生的综合能力
本课堂综合实训为护生提供了一个仿真的实践平台，有利于培养护生的综合能力。表2显示，新教法在提升护生合作能力、沟通能力、临床实践能力方面得到多数同学认可。新教法要求护生以小组为单位课前认真做好实训准备，共同探讨、查阅资料、团队模拟演练，有利于提升护生学习的主动性和参与性，也有利于合作能力的培养。实践体验中，术前访视、核查过程等有利于培养护生的沟通能力；而模拟手术的成功就和真实手术情境一样，需要手术团队共同努力，手术中团队成员的配合、协作和鼓励能将集体的力量发挥到极致，保障手术安全，而任何一个环节出错都可能导致手术的失败或出现安全问题，手术中还可能出现意外，需要手术团队配合共同处理，这有利于培养护生合作精神和临床实践能力[9-12]。
综上所述，模拟教学结合Seminar教学法应用于手术室护理学实践教学有利于提高护生学习的兴趣和效果，有利于理论与实践的有机结合以及护生综合能力的培养，值得推广。
[参考文献]
[1] 陈月琴.外科护理学[M].北京：中国医药科技出版社，2009：79.
[2] 陈玉清，常亚杰.模拟教学结合问题教学模式在医学临床教学中的应用[J].高教探索，2012，（1）：102-104.
[3] 付宏，李世芬，陈其芬，等.以情景教学法提高新生儿复苏教学效果的探索[J].中国医药导报，2011，8（17）：134-135.
[4] 秦永杰，赵坤，吴强，等.Seminar教学法在卫生事业管理研究生教学中的探索与实践[J].中国社会医学杂志，2010，27（4）：203-204.
[5] 马秀梅，潘春艳.临床护理实践教学模式的思维与创新[J].中国高等医学教育，2010，7：121-122.
[6] 赵书去，杨圣俊，李玉琢，等.手术室安全核查制度的实施与效果[J].中华护理杂志，2011，46（3）：265-266.
[7] 任雪英.手术室护理隐患与预防措施的探讨[J].中国医药导报，2011， 8（4）：97-98.
[8] 柴锐，靳银敏.优质护理服务在手术室的实施[J].现代医院，2011，11（6）：114-115.
[9] 何丽贞，孔碧华，梁焕棠，等.妇产科门诊手术室护理安全隐患分析及预防[J].现代医院，2011，11（7）：117-118.
[10] 李焱，金霞.专科专控的评价方法在护理质量监管中的应用[J].医药杂志，2012，24（10）：65-67.
