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护理安全管理指的是将制度、技术以及教育相互融合的有效策略，也是预防手术室危险问题发生的重要方式，创设良好的医疗卫生服务环境。近些年来，各类医疗纠纷事件频频发生，加强对手术护理安全管理，有助于降低各类风险问题发生率。新医疗改革背景下，需要在明确当前手术室护理安全情况的基础上，积极开展护理干预服务，保证手术室护理安全。
1手术室护理安全管理体系构建的原则
手术室安全管理体系构建中，需要坚持整体性原则，分级性原则以及动态性原则等，创设良好的手术室护理安全管理体系。
1.1整体性原则
手术室是手术治疗的集中场所，每日进出患者流量较大，工作人员数量与类别较多，比如麻醉医师、护士、外科医师以及医疗辅助人员等等[1]。手术患者接受手术各个环节中，均存在着安全风险隐患。手术室护理安全管理中，需要坚持整体性原则，将手术患者安全目标视为一个整体性目标，将术前访视、防护、用药核查等等内容均纳入到安全管理流程中，通过各个单因素的分析，各因素的联合作用分析等，构建完全的安全管理制度，保证手术护理安全管理的综合效果。
1.2分级性原则
基于患者的手术治疗时间、空间范畴等，可以针对于手术室可能会出现的各类风险问题进行前瞻性分析。按照时间的发展顺序，罗列相关风险因素[2]。同时，还需要在手术中明确清点各类手术应用器材、药品数量等等，关注患者安全。在原有的安全管理制度与常规内容基础上，还需要基于分级性原则，罗列相关的等级结构，将所涉及的各项护理安全内容融入到安全管理制度当中，明确每一位护理人员的工作责任，相互关系等等。1.3动态性原则手术护理干预中，不同的患者、不同的时间段以及外部环境等，对手术室护理安全也会提出不同的要求[3]。在手术室护理安全管理中，需要结合手术护理的特殊需求，动态调整相关结构，实施针对性的护理安全管理，保证手术室护理工作的有序开展。
2手术室护理安全管理评价指标体系的构建策略
手术室护理安全管理评价指标体系的构建中，需要通过制定护理安全流程项目文件，实施风险评估安全管理制度以及优化配置护理人员工作内容等方式，保证手术室护理安全管理的效果。
2.1制定护理安全流程项目文件
手术室护理安全管理评价指标体系构建的过程中，需要坚持整体性、分级性原则，明确手术室护理安全管理的重要价值，对手术室患者的安全管理制度、安全管理流程等进行充分规划与设计[4]。同时，还需要结合手术室护理的实际情况、出现的问题以及新的要求等，坚持动态性原则，不断完善手术室护理安全管理评价指标体系，进而使各项手术室安全管理工作能够有序开展，降低各类手术室护理风险问题发生率。手术室护理安全流程项目文件制定的过程中，可以制定全面的规划基础上，明确各个层次级目标，每一个项目对应的即为标准的操作流程（standardoperationprocedure，SOP）。比如感染风险控制，则可以细致划分为感染风险评估流程、术中无菌技术操作、手术室环境的感染控制等一系列相关的子文件体系。通过系统性的分析方式，将各类可能会出现的患者安全隐患纳入到系统分析的过程中，最大限度降低各类不良问题发生率。
2.2实施风险评估安全管理制度
风险评估管理制度具有前瞻性、整体性特点，有助于规避各类风险，提升整体管理的效果。手术室护理安全管理中，可以将风险评估管理制度融入管理活动中，基于循证医学的方式，设计手术风险评估安全管理制度，保证各类手术室护理安全管理活动的有序开展。比如可以构建手术室压疮风险评估表、风险评估表等相关内容，构建手术室风险事件分析与完全制度，借助风险评估的方式，对各类事件进行分析，构建安全预防评估体系。护理人员需要充分认识到信息反馈、工作反思的重要价值，分析问题，并且寻求新的解决对策，保证体系、制度的不断改进，力求为患者带来全新的临床护理体验，增强手术室整体护理能力，构建和谐的护患关系。
2.3优化配置护理人员工作内容
手术室日常进出人员数量比较多，工作内容比较复杂，手术室护理中各项器材的管理效果、药品的管理效果等等，均会直接关系到手术室患者的生存质量与手术治疗效果，对护理安全管理提出了更高的要求[5]。新医疗改革背景下，需要优化配置手术室护理人员工作内容，使每一位手术室护理人员均能够明确自身的工作内容、工作职责等，并且坚持爱岗敬业、精益求精的思想精神。各项工作分配到人的方式下，一旦出现任何问题则可以及时追究相关负责人员的责任，提升每一位手术室护理人员的工作认真程度，降低各类手术室风险问题发生率。在此基础上，还需要创新传统的手术室排班方式。传统的排班方式多是根据日常手术需求，手术当日下午与晚上安排接班，护士长工作压力相对较大。在手术患者数量相对较多的情况下，还需要被动加班，不但影响着手术室护理人员的工作状态，且由于超负荷工作，致使护理失误发生率显著增加，护理配合连续性较差。针对于上述问题，需要创新传统的手术室护理人员排班方式，以专科分组，明确时间节点，基于各手术专业，将护理人员分为各个专科护理小组，明确各个手术时间，并且使护理人员清晰自己的手术室配合任务[6]。护士长需要明确安排手术室各个时间段，具体内容可以由各个专科护士组长进行安排。上、下午班自由掌握，原则是保证手术配合直至结束。交班的时间节点原则是用于连台手术。分组固定手术间，有助于手术室综合性管理，同时也能够为患者提供更多专业性的的护理服务，避免护理人员长时间工作下造成的各类不良问题发生。
3小结
手术室护理安全管理评价指标体系的构建，能够在保证手术室护理工作有序开展的前提下，为手术患者带来更加专业性、全面的护理服务，降低各类风险问题发生率，保证手术室整体护理工作的质量。
作者:柯胜男 单位:北京清华长庚医院
参考文献
[1]杨莘,韩斌如,应波,等.基于信息数据中心决策支持平台构建护理质量评价体系[J].中华护理杂志,2015,01(21):10-13.
[2]刘梅芳,刘婕婷,潘丽莹,等.胸外科手术中新型护理安全管理评价指标体系的构建研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,06(11):889-891.
[3]陈素兰,陈丽媛,李瑞刚,等.应用系统论构建手术室患者安全管理体系的策略与实践[J].护理杂志,2011,14(15):66-69.
随着新的医疗事故处理条例的颁发，各种临床资料的书写与管理将成为举证倒置的有力证据。手术护理记录单的使用，为手术的安全进行提供了保障，也为每份病案提供了法律依据[1]。按照《医疗卫生条例》病历书写要求，现在的手术护理记录单，结合临床的实际情况，增加一些内容，使护理工作更加细化、简便快捷。但是目前的护理记录工作中仍存在法律责任问题，如不加以重视，势必造成不必要的纠纷，影响医患关系的和谐[2]。
1 手术护理记录单的内容
1．1 一般情况 包括患者姓名、性别、年龄、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术间、药物过敏史、手术名称等。
1．2 护理情况 包括入室时间、意识状态、引流管情况、皮肤情况、止血带的使用情况、体内有无置入物、术中、防护方式、高频电刀使用负极板粘贴部位、标本送检情况、术中输液及输血情况、返回病室时间等。
1．3 手术物品清点单 列出所需清点的手术器械及无菌包、敷料器械的监测情况，有术前清点、术中加数、关前清点、关后清点及其他，最后是器械护士、巡回护士的签名。
2 填写方法
所有内容均列出了相应的结果。填写时应当在手术结束后完成，必须及时认真仔细，项目齐全，内容客观真实，不可凭个人的主观想象[3]，日期必须填写清楚，时间实行24 h，应准确到分。交班时应按记录单中有关内容进行逐项交代，手术后应及时放入病历中保存。
3 手术护理记录单中有关法律性问题及分析
3．1 手术护理记录单的内容与麻醉记录单内容不相符[4]。具体表现为：如患者入室时间、离室时间不一致。分析原因可能为手术开始时巡回护士与麻醉医师看不同的时钟记录导致出现偏差。或者是因为麻醉记录单时间是从表格推算出来的，因为病历中的麻醉记录存放的是复印联，由上下联错格造成。总之不管是何种原因造成的，记录单不一致最易引起法律纠纷，使患者产生质疑，使手术护理记录单的可信度大打折扣，所以手术护理单所记录内容一定要与麻醉记录内容严格一致。
3．2 手术护理记录单中的字迹不清，随意涂改，致使手术护理记录单的真实性受到质疑[4]。由于在书写护理记录时，手术室护理工作紧张和繁忙，尤其急诊手术患者病情危急，有可能忙中出错，但必须按规定进行改正，而且要注意保持手术护理记录单的整洁完整和原始性，如果记录不加任何的加工和修饰，存在此类问题的原因是由于工作紧张和繁忙造成的，但忙中切记不能出错。
3．3 手术护理记录单与交班报告的记录存在不一致，自相矛盾，削弱护理记录单的可靠性，下班前书写交班报告是回顾性的总结，有时一有疏忽大意就会导致与手术护理记录单的不一致。一旦此类问题出现在法律诉讼中，会由于记录不一致，导致法律纠纷引起麻烦。
3．4 手术护理记录单中由于签字，致使法律责任不清，影响手术护理记录单的客观性、真实性和法律效应。如术中交班时，接班人由交班人代签，又如巡回护士代替洗手护士签字。此类问题一旦出现在纠纷中，会因为记录含糊不清的现象而不利于自我保护。
3．5 护理记录单缺乏记录的完整性。如皮肤破损，使用止血带、引流管使用情况、体内置入物等均无相应记录。此类问题致使手术护理记录单缺乏完整性。
4 防范与对策
4．1 从法律意义角度规范手术护理记录。手术护理记录单是严肃的医疗文件，它不仅是护理工作的需要，而且在将来可能发生的法律纠纷中也会发生作用。因此，必须从法律的角度规范书写，必须遵循科学性、真实性、完整性、及时性，并与医疗文件同步的原则。
4．2 加强法律知识的培训与学习，通过规范护理行为，完善护理记录。为预防医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗卫生相关法律、规章、诊疗护理常规，并在实践工作中认真贯彻执行。结合目前手术护理记录单中存在的相关法律性问题，邀请法律专家讲解和分析，不断提高手术室护士对手术护理记录单重要性的认识，增强法律自我保护意识[5]。
4．3 强调医学的求真性，强化手术室护士的“慎独”修养，手术室护理工作在整个外科护理工作中占有重要位置，是整个外科护理的桥梁。护患双方在整个医疗护理活动中，都有权利和义务共同维护法律效应，对涉及的相关内容实施客观的有效的结合。手术室护士更应强化“慎独”修养，增强“自律”意识。人们对手术室护理不理解，关起门来操作，有不信任的倾向，因此更要求手术室护士不论在何时何地何种情况下都要严格执行工作标准，以科学的态度和工作作风完成护理任务，使手术护理记录单让患者放心，以保证手术护理记录单的客观性。
4．4 加强病历书写知识的培训与学习，通过正确运用护理程序，提高手术护理记录单质量。我们目前手术护理记录单中存在的一些相关法律性问题，一方面是护士对病历书写规范掌握不够，另一方面也说明手术室护士在正确运用护理程序上仍存在缺陷。因此，重新修改手术护理记录单，对手术室护理骨干进行专项培训，并与病房护理记录单衔接一致，使整体护理落到实处。
4．5 充分发挥质量管理科的质控和监管作用，由质量管理科专人并由手术室护士参与制定相应的手术护理记录单的规范，制定出科学的手术护理记录单，并在临床工作中不断加以完善。
4．6 完善护理监控机制，医院实行护理三级管理责任制，成立相应的护理记录单方面的监控组织，加强科学基础质控，手术室由专人(主管护师职称以上)每天抽查手术护理记录单，护士长每周做好质控，最后每月由质控科护理部做好终末质控，各级人员各尽其职，各负其责，定期分析，防患未然，争取在患者未出手术室之前把好手术护理记录单质量关。
总之，从法律角度出发，从安全角度出发，在防止手术护理记录单出现相关法律性问题上下功夫，确保手术护理记录单的客观性、真实性、完整性。对于提高护理服务质量，减少不必要的纠纷，为维护护患双方的利益提供了保障。
参考文献
［1］ 许乐芬,张丽,刘岱,等.介绍一种急诊患者护理记录交接单.中华护理杂志，2006,2(41):112.
［2］ 陈泳,沈吉梅.优化护患关系,避免护理纠纷.实用护理杂志，2003,10(19):70.
随机抽取我院手术室护理记录单2000份作为研究对象,分析存在的质量问题,查找原因,并将结果进行汇总、统计,有针对性地采取改进措施。
1.2方法
由手术室护士长、护理部质控小组组成检查小组,依据《病历书写基本规范》及《护理文件书写规范》等标准,针对抽查的2000份手术室护理记录单进行全面检查,仔细核对,查找护理记录单中存在的问题。
2结果
抽查的2000份手术室护理记录单中,检查出不合格护理记录单42份,占2.1%,其中分析手术室护理记录单书写中存在的质量问题主要包括:13份记录内容不完整或不准确,占0.65%;10份记录单内容不一致,占0.5%;7份空项,占0.35%;6份有涂改情况,占0.3%;4份有代签名情况,占0.2%;2份未贴标签,占0.1%。
3手术室护理记录单中存在的问题
3.1填写字迹潦草,记录内容不完整,项目填写不全
记录单中由于工作忙碌或粗心,护士填写时字迹模糊、潦草,填写不符合规范;有些部分填写未完成,如出血量、尿量等,出现严重漏项现象。
3.2记录单内容不一致,有涂改和代签名现象
部分手术室护理记录单上手术时间不准确,与麻醉医师没有及时沟通,记录中手术开始及结束时间与麻醉记录不一致,记录单有涂改,巡回护士代洗手护士签名等情况。
3.3记录前后观察不仔细,记录不符合实情
如术前长期卧床患者皮肤已有压红、压伤等情况,与术中使用电刀、长时间特殊引起烫伤、压伤不同,由于手术室护理人员工作疏忽,观察不仔细,没有正确填写记录单,导致患者及家属产生误解,诱发医疗纠纷。
3.4未贴标签未按要求粘贴手术用物的灭菌指示卡及指示标签,植入物标签粘贴也有遗漏。
4提高手术室护理记录单书写质量的措施
4.1加强培训学习,提高护理人员的法律意识和风险意识
加强培训学习,开展针对护理人员的法律知识教育,使其充分认识护理记录单的重要性,加强证据意识教育,明白护理记录单是重要的法律依据,不断规范护理记录单的书写质量,在保护患者权益的同时加强自我保护意识,提高护理人员的法律意识和风险意识。利用晨会和业务学习时间,科室护理人员可以针对护理记录单书写技巧进行交流总结,尤其是加强指导低年资护士的业务素质及书写能力,不断排除日后由于手术室护理记录单书写缺陷可能发生的医疗纠纷风险。
4.2强化责任,规范手术室护理记录单的书写
强化护理人员责任,组织学习《病历书写基本规范》及《护理文件书写规范》等标准,规范手术室护理记录单的设计和书写,要求手术室护理人员在填写记录单时做到字迹清楚、文字工整、表达准确,严禁涂改代签名情况,记录内容完整准确,所有填写项目不遗漏。加强医护人员的沟通交流,手术室护士要经常与手术医生、麻醉师交换意见,加强沟通,保证护理记录单与麻醉记录保持一致,尤其是对于容易造成影响手术护理质量的项目和容易引起医疗纠纷的项目,一定要重点记录,仔细检查记录单书写内容,保证书写规范和准确性,如实记录相关项目,提高护理记录单书写质量。
4.3建立健全护理文件书写质控体系
我院为规范护理记录单书写,开展了三级护理质量控制,提高护理文书各环节的质量,具体做法如下:每次手术后护理人员要养成出手术室前自己反复检查护理记录单的习惯,手术结束后巡回护士对记录单检查后再带回病区。科室护理质控小组每周对护理文件进行全面检查汇总,护士长要随时检查、指导,定期考核,一旦发现有书写质量问题,及时反馈给每一位护士。护理部质控小组每月定期抽查护理记录单的书写情况,确保手术室护理记录单书写客观、真实、及时、完整,严把质量控制各个环节,切实提高护理质量,保证手术室护理记录单书写的规范化。
观察组
采用临床护理路径模式，以时间为横轴，围术期(术前和术中)临床相关护理工作为纵轴，制定临床护理路径表。主要内容如下：①时间：术前1天。主要事件：巡访。在对照组基础上，主要落实以下事项：患者相关检查是否已完成，如心电图、血常规等；患者身心准备是否妥当，如术前禁食，需要取下假牙和金属饰品。结合患者的一般情况和性格特征给予适当的心理支持；健康教育：重点介绍手术相关环境，包括医护人员的简单介绍、手术室环境介绍、手术过程、手术时间、患者注意事项等。对患者提出的疑问用通俗的语言予以解答；手术器械准备：术前与麻醉师和主刀医师沟通，温习相关手术器械操作知识，熟悉手术步骤，保证手术器械灭菌到位，检查相关仪器是否正常，对不常用设备及时加以调试，熟练掌握腹腔镜、胆道镜的使用。②时间：术前半小时。主要事件：术前准备。检查相关仪器性能是否正常，在手术室内摆放位置是否合理；所需手术器械是否准备妥当，包括数量是否齐全、功能是否正常。准备手术用品，包括台上用物和冲洗用温盐水等。患者入室后根据需求和手术要求调整手术室光线、温度和湿度。协助患者摆好合适，妥善固定四肢，给予患者心理安慰。麻醉师、主刀医师、护士三方核对确认安全核查无遗漏后，协助麻醉师进行麻醉诱导和维持麻醉等相关操作。③时间：术中。主要事件：术中配合。根据手术进程，连接并开启腹腔镜系统，气腹系统、冲洗系统、吸引系统和电刀系统，注意电源插座远离手术床并竖立放置，以确保安全性。保证手术野明亮，进入腹腔后及时打开摄像开关，胆囊提出腹壁后，立即停止气腹。注意吸引瓶内液体是否过满，持续温盐水灌注胆囊；需电凝止血时，及时将温盐水更换为5%葡萄糖冲洗液。配合主刀医生进行手术操作，及时递送手术所需器械、辅料等。术中密切关注主刀医师和患者状态，及时为主刀医师擦拭额头汗液，严密监测患者相关生理生化指标。手术操作完成后与主刀医师核对清点敷料、器械和物品数量，无误后方可结束手术。④时间：术后。主要事件：善后。做好患者的保暖，送患者回病房，并与病房护士做好交接。整理，清洁手术室环境，确保相关物品数量准确，功能异常或损坏的物品及时登记，尚能正常使用的非一次性物品妥善清洗消毒后保存。检查贵重仪器，如腹腔镜、胆道镜等的功能，重点做好镜面清洁，并做好相关的保养处理。
统计学处理
统计两组术前准备时间(入室至手术开始)、手术时间(切皮至皮肤缝合)和护理差错次数(包括仪器故障次数和手术标本错误)。所有数据采用统计软件SPSS12.0处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果所有患者均顺利完成手术，未发生手术意外和麻醉意外。
护理差错发生情况观察组护理差错发生4次(7.0%)，对照组护理差错发生15次(26.3%);两组护理差错率比较差异有统计学意义(χ2=7.64，P＜0.01)。
选取本院2011年1月~2013年1月本院手术患者538例及手术护理人员100名,将其作为考核组。考核组选取患者中包括男304例,女234例,年龄18~84岁,平均年龄(41.3±9.5)岁,患者手术时间30~260min,平均手术时间(120.1±19.5)min。选取患者手术后没有出现严重并发症状况,患者术后恢复状况良好。手术护理组包括护士28例、护师56例、职称主管16例,年龄21~35岁、平均年龄(24.2±2.5)岁。选取同时期本院手术患者436例及手术护理人员60名,将其作为对照组。两组人员在患者及护理人员性别、年龄、状况等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1制定考核标准
本次绩效考核标准制定的过程中主要依照《护理人员岗位责任制》标准,依照手术室护理要求及护理原则,对护理工作性质进行明确。考核标准选取的过程中要求严格依照公平、公正、公开原则,保证绩效标准与手术室内容完全符合,对内容进行细化,层层深入、层层递进。
1.2.2量化考核办法
①将出勤量化：该内容量化的过程中可以依照分数制进行处理,出勤一次记为1分,每个月底对出勤状况进行记录、统计。满勤分数为100分,包含法定节假日；②将业绩量化：该内容量化的过程中从四个方面对工作内容进行考核,其中道德共20分,包括护理人员职业道德、护理态度、工作责任心、工作行为等；能力40分,包括护理人员基本理论知识、护理能力水平等；出勤基准分25分,包括护理加班次数、夜班次数、手术次数等；业绩基准分15分,包括护理人员自学考试、、学术交流等；③将工作量量化：该内容量化的过程中主要依照护理过程中的各项护理内容进行划分。本次绩效考核的考核项目主要包括42项,依照护理状况对分数进行扣除。
1.3评级标准
本次评价的过程中主要对1年后患者的护理状况和护理满意度进行确定。本次护理满意度调查采取本院自制调查表格完成,满分100分,护理满意度越高分数越高。1.4统计学方法采取SPSS13.0统计学软件对上述治疗中收集到的数据进行处理。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
本次护理的过程中考核组患者满意度达到(95.7±4.5)分,护理人员满意度达到(97.2±3.4)分,护理纠纷率为2.60%,护理状况明显好于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
绩效考核是以目标为导向,对员工的工作表现和工作进行分析、评价并给予对应奖惩的一项策略。绩效考核可以有效改善员工在组织工作中的行为,充分发挥员工的潜能和积极性,更好地实现企业的各项目标,对体系发展具有至关重要的作用。在传统手术室护理的过程中,护理人员工作量不同、工作难度不一样,但却获得相同的报酬,这种状况严重限制了手术室护理人员的工作效益和护理质量。随着医疗水平的不断提升和进步,人们对手术室护理效果的要求逐渐提升,通过绩效考核提升手术室护理管理质量在当前的手术室工作中已经势在必行。绩效考核在手术室护理工作落实的过程中可以从护理指标出发,依照护理内容层层分解、层层落实,可以对人员进行激励,有效改善了各项护理指标控制效益。手术室护理管理中的绩效考核体系在构建的过程中要依照自身结构状况,在原有护理工作基础上构建。护理人员要通过绩效考核分数及时发现自身存在的问题并分析原因,采取对应策略解决上述问题,从而提升自身工作效益。绩效管理的过程中,护士长要严格依照绩效考核体系标准,做到公平、公正、公开,确保绩效考核能够顺利进行。考核制度在实施的过程中,相关人员要依照手术室护理工作开展状况不断调整,依照各科室工作制度不断完善,确保绩效考核能够得到长足发展。与此同时,在考核体系构建的过程中,还要考核过程中的各项流程进行分析,观察考核工作是否存在重叠、交叉,要及时对不必要的考核工作进行调整,防止影响工作效益。绩效考核管理要从德、能、勤、绩四个方面对护理人员工作状况进行全面分析,依照上述四项指标对护理人员工作效益进行明确,从而将工作内容及工作效益量化,对护理人员进行针对性评价。通过这种量化指标可以从根本上提升护理人员工作效益评价的准确性、有效性和可靠性,加速了手术室护理质量。本次绩效考核工作实施的过程中主要依照本院科室内容为基础,以科室为单位建立了量化绩效考核体系。绩效考核依照手术室工作指标、工作原则、工作任务量等进行分数制考核,由专业护理工作质量控制小组对护理人员的各项绩效分数进行确定。本次绩效工作开展的过程中由专人定期对各项数据进行收集,在此期间护理人员可以随时对自身的各项数据记录进行查询。每月定期由绩效考核组织对考核内容进行公布,依照考核结果分数对护理人员的工资、奖金进行调整,并由上述数据的累计确定年终奖金。在本次绩效考核的过程中,考核组患者满意度达到(95.7±4.5)分,护理人员满意度达到(97.2±3.4)分,护理差错率为1.86%,护理纠纷率为2.60%；对照组患者满意度仅为(77.2±5.6)分,护理人员满意度仅为(88.4±4.5)分,护理差错率为6.42%,护理纠纷率达到9.63%。考核组护理状况明显好于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。研究结果证实：绩效考核可以从根本上提升护理人员的工作积极性和工作效益,改善患者护理质量。在上述护理操作下,患者和医护人员的护理满意度大幅提升,对护理工作的开展具有非常积极的促进作用。
1手术护理记录单的设计原则
1.1内容细化
规范病历书写是加强医院管理、提高医疗护理质量的重大举措。统一规范不仅具有重要的管理意义,同时也涉及合理配置医院资源的问题。因此,在设计内容时以预防为主,建立完善的质量保证体系,把好术中每一环节,既要满足提高护理质量和举证倒置的要求,又要杜绝医疗事故的发生[6]。故应详细列出手术护理记录单的各项内容并与手术、医疗、护理全过程相符,并如实反映术中病人的一切状况,以便手术后有可追溯性。
1.2使用简化
手术护理是伴随着手术过程迅速、持续地进行,因此采用表格形式,避免语言描述不规范;同时也可减少手术室护士的工作量[2],以便在手术过程中及时、准确地记录,为护理人员在手术结束时即时完成记录提供保证[7]。
1.3避免重复
手术护理记录单是病人住院病历的组成部分,与病历的其他部分共同构成一个整体。按照分工负责的原则,手术护理记录单能够反映手术中护理的全过程。因此,尽量避免重复病历其他部分记载的内容,以反映医疗与护理的分工明确、程序科学、管理有序,没有重复和浪费的特点[7]。
1.4书写规范
由巡回护士使用蓝黑墨水或碳素墨水的钢笔,运用中文和医学术语认真填写,不允许采用缩写和简写,出现错字时用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹[7]。
2手术护理记录单的组成及书写要求
2.1一般资料项目
包括病人的基本情况,如姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、术前诊断、过敏药物、血型、手术名称、手术间号、入室时间。
2.2护理情况
2.2.1术前
术前评估及查对项目为术前访视及病人入室时查对内容。术前1d下午,巡回护士连同器械护士一起携手术护理记录单到病房做术前访视。仔细阅读病历,然后到床旁与病人交流,并在记录单上记录相关内容。入室查对项目包括意识状态、血压、脉搏、呼吸等状况,病人入室时需要查看引流管、皮肤完整性、浅静脉穿刺部位以及术前带药。
2.2.2术中
每台手术一般都会涉及失血或失液、补液。为方便术后病房用药及观察,在此单里设立专门栏目用于记录术中出入量,使病房护士对整个手术的大概情况一目了然。注明有无标本及标本去向,明确标本保管人。另外,附有手术。
2.2.3术毕
包括手术结束时间、皮肤完整性、意识状态、有无引流及名称、负极板位置。
2.3离室包括病人离开手术室的时间、意识状态、生命体征、术后去向。
2.4其他
2.5①无菌包监测及植入物名称。巡回护士将病人置换的关节假体等植入物产品的名称、厂家如实填写并将合格证粘贴在护理记录单上,做到有据可查,避免医疗纠纷,同时又可自我保护。②物品清点。为方便清点,按无菌器械包内器械的排序列出手术所需的器械、物品名称。器械护士与巡回护士术前清点、术中核对、术后核对,尽可能杜绝医疗事故的发生。③备注:手术殊问题及处理。④器械护士、巡回护士、接班者签名。⑤灭菌指示卡粘贴处。⑥手术室护士与病房护士对手术病人的交接记录。手术结束后,手术室护士将病人的意识、生命体征情况、术中用药、输血情况、静脉穿刺部位情况、伤口敷料、引流管、病人皮肤情况、物品等同病房护士进行详细交接,无疑问后由病房护士在规定处签名并注明时间且精确到分。
3应用体会
3.1体现了护理理念,加强了质量管理
医院护理理念是:“我用心,您放心”。手术护理记录单突出了记录的客观性、完整性、严肃性和连续性,内容丰富、简洁,而且责任到人,护士按表中所列的内容完成各项护理操作,确保护理活动得以落实,避免遗漏。
3.2内容齐全,记录简单
各种主要内容均囊括至表中,勿需更多的文字书写,有的栏目用“√”表示,有的仅填写具体数字,便于记录。
3.3便于文件的保存及内部审核
1.1一般资料
选择2015年8月-2016年8月于笔者所在医院接受手术治疗的84例患者作为此次研究的对象，随机分为两组，各42例。观察组男25例，女17例，年龄20~85岁，平均(40.8±2.8)岁；骨科手术15例，外科手术8例，妇科手术19例。对照组男23例，女19例，年龄23~82岁，平均(41.6±3.0)岁；骨科手术14例，外科手术10例，妇科手术18例。两组患者性别、年龄、病情类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
对照组采用常规护理，包括常规消毒、护理、体征监测等内容，观察组采用细节护理，主要内容如下。
1.2.1术前细节护理
(1)制定护理计划：护理人员需根据患者的病情状况、性格特点等，制定个性化的护理流程，明确护理的重点和难点，按照责任到人的原则进行分工，提高护理工作的针对性和有效性。(2)心理护理：术前，护理人员应该及时访视患者，向其简单介绍手术的内容、方法、效果、作用和注意事项等，普及有关疾病的健康知识，提高患者对手术的认可和支持[2]。同时，尽可能安慰、鼓励患者，提高他们的治疗依从性，减少紧张、焦虑等不良情绪，为手术过程做好准备。(3)器械准备：手术前，护理人员应准备好相关的仪器、设备、材料、药品等，做好基本的消毒处理工作[3]。同时，将手术室的温度和湿度控制在合理的范围之内，增加患者的舒适感，减少不良因素。
1.2.2术中细节护理
(1)保暖护理：术中应做好保暖工作。在进行静脉补液、输注生理盐水时，应先进行预热处理，保证温度在37℃左右[4]，避免温度过低引发低体温情况。同时，术中应及时遮盖患者的隐私部位，保护患者的隐私。(2)病情监测：护理人员应密切注意患者的体温、脉搏、心率等生命体征变化，监控血氧饱和度，观察患者的面色和神志等，避免出现异常情况。术后，及时对伤口进行消毒和包扎[5]，妥善固定引流管，完成相应的交接工作。
1.2.3术后细节护理
(1)心理护理：待患者麻醉苏醒后，护理人员应及时与其进行沟通，介绍手术的实施效果，安排下一步的手术。在交流过程中，护理人员应保持温柔的语气，多鼓励患者，增强他们的信心，同时拉近护患距离，保证其他护理工作的有序开展[6]。(2)饮食及生活指导：术后，护理人员应指导患者保持科学的饮食结构，引导患者家属的配合，同时嘱咐患者多休息，保证充足的睡眠，可适当进行一些运动和锻炼，逐步提高患者的免疫力和抵抗力。
1.3观察指标
评估手术室的护理质量，包括消毒隔离、器械准备、仪器管理、护士配合技能4项内容，总分120分，分数越高，表明护理质量越好[7]。向患者发放护理满意度调查表，总分100分，85分以上为十分满意，70~85分为基本满意，70分以下为不满意[8]。总满意度=(十分满意+基本满意)/总例数×100%。
1.4统计学处理
本次研究所得数据均使用SPSS19.0软件进行计算和处理，计量资料以(x-±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组护理质量比较
观察组消毒隔离、器械准备、仪器管理、护士配合技能得分分别为(28.5±1.8)分、(29.1±2.0)分、(27.4±2.1)分、(29.6±2.2)分，对照组消毒隔离、器械准备、仪器管理、护士配合技能得分分别为(22.3±1.4)分、(24.0±1.6)分、(19.8±1.2)分、(22.4±1.7)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2护理满意度
观察组中十分满意27例，基本满意13例，不满意2例，护理总满意度为95.24%(40/42)；对照组中十分满意12例，基本满意18例，不满意12例，护理满意度为71.43%(30/42)。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
院内感染也称之为医源性感染，近年来，院内感染情况原来越严重，对患者的健康造成严重影响。手术室是治疗的主要场所，也是导致患者院内感染发生的主要场所，因此加强手术室管理对预防患者院内感染有着非常重要的作用。本研究分析了强化院内感染管理在改进手术室护理管理质量中的应用应用，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院2013年6月～2014年6月20例手术室护理人员，将所有人员分为两组，实验组实施手术室护理管理质控模式，对照组人员不做干预。两组护理人员不仅包括在职员工，同时也包括实习生。
1.2方法 对照组人员未实施手术护理管理质量控制不进行特殊管理，采用常规护理管理方法，不作详述。实验组人员实施手术护理管理质量控制，具体方式如下：①质量控制培训。所有实验组人员在管理前均要进行手术护理管理质量控制培训，培训内容：术前手术室内消毒规范、配台人员手卫生要求、术中无菌操作以及手术室无菌器械管理等。并要对手术室相应制度进行重点培训，在培训后要对所有人员进行考核，考核不合格的人员要重新参与培训[1]。②安排带教：对于新到任或从事工作时间较短的护理人员来说，手术室的工作氛围较为紧张，护理人员很容易出现自我保护意识差，或自我保护能力差的情况[1]。安排带教工作，不仅能够提升护理人员自我保护意识和能力，同时还能够规范护理人员的操作，保证护理工作的安全性。③围术期管理：患者在围术期间，要对患者进行一定的管理，告知患者注意自身卫生，按时擦拭身体、换洗内衣裤，术前做好备皮工作，剃除术前毛发，严格按照无菌操作要求消毒手术区域。护理人员也要按时为患者更换床单被褥，若患者床单被褥出现污染则要立刻进行更换。④建立分级制度：从护士长、主管护士到护理人员，实施分级、分层管理。手术室护士长要对所有人员进行管理，并要对人员的工作进行合理分配，根据手术的详细情况来调度手术物品和人员，主管护士负责日常监督和指导工作，明确规定每台手术入室人数，严格控制人员的流动。要对工作中的不足进行总结，在人员管理过程中要建立相应的奖惩制度，将责任落实到个人。在急诊手术时，要根据当值人员的状态、工作时长来安排手术人员，不仅要保证人员得到充分的休息，同时也要保证新到任的护士得到更多的锻炼[2，3]。此外，要根据不同的手术来安排不同的配台人员，通常来说，每台手术的手术人员为4～5名，包括主刀医师、助理医师、配台护士、调度护士、麻醉医师各一人，并要严格控制人员流动，减少人员流动带来的空气、环境污染。⑤手术核查：核查的内容主要包括患者的姓名、年龄、性别、疾病、手术部位、手术器械、手术室环境、手术室温度、护理文书记录情况等内容。患者入室后，医师要对患者的血常规、血糖等指标进行再次核查，查看是所有指标是否符合手术标准。在手术开始前要对手术室的环境进行核查，确保温度、湿度完全符合标准。护理人员则要对手术器械的有效期进行查看，并要核对消毒指示卡，确保器械消毒达标，且在有效时间内。医师同时要对患者的消毒范围、消毒次数以及消毒液是否合格、消毒完成后是否即刻开展手术等情况进行核查，保证手术安全进行[4]。⑥手术室内部环境管理：手术室的污染区和无菌区要完全隔离，在污染区要设置污染物摆放标识，护理人员每日要对污染物的放置进行查看，确保污染区和无菌区完全隔离，并要将每日查看情况进行记录。患者进入手术室前，要将温度调节至舒适温度，术中定时测量患者体温，及时调整室温。在术后清理过程中也要将清扫工具进行分类，并要按时更换清扫工具。所有手术器械在使用结束后均要进行清洗、维护、检修、消毒。手术室的无菌储藏室也要进行严格管理，护理人员在进入储藏室前要穿戴无菌手套，并要按照规定放置或拿取无菌物品，切不可使无菌物品受到污染。若需要进行接台手术，务必在上台手术结束后彻底清理手术室，接台手术室内空气合格率、医护人员手细菌培养必须达到百分之百合格。⑦医护人员也要做好自我防护工作，在手术操作中要严格按照规定递交、使用手术器械，在手术中要按时查看手套完整性，若手套破损要立刻进行更换。在收拾手术器械、以及废弃物时也要加强自我保护意识，避免损伤。
1.3效果观察 比较两组人员相关知识掌握程度、护理文书书写情况、消毒隔离情况、专业技能考核情况、器械和急救药品处理情况。所有内容均由护理部主任联合手术室护士长共同进行考核，所有项目均为百分制，超过90者分视为合格。
研究期间，对实验组和对照组护理人员所护理患者发生护理行为致感染事故的次数进行统计，并作统计学分析。
1.4数据统计 文中数据采用spss18.0软件进行处理，计数资料采用%表示，资料采用？字2检验，P
2结果
2.1两组人员考核合格率 两组人员考核合格率比较：实验组患者所有考核内容合格率均高于对照组，两组比较存在明显差异，P
2.2护理行为致感染事故统计 实验组护理人员所护理患者发生护理行为致感染事故（4.96±1.34）次，对照组为（11.02±2.41）次，实验组发生护理行为致感染事故次数显著少于对照组，组间差异P
3讨论
手术室是治疗的主要场所，手术室的护理管理质量与患者的手术情况有着密切的联系，加强院内感染管理能够提升手术室护理管理质量。本次研究结果显示：实验组护理人员专业能力显著提升，同时实验组发生护理行为致感染事故次数显著少于对照组，可知手术室护理管理质控模式有利于规避护理风险，进而提高护理质量。
落实手术室护理管理质控模式中，应注意院内感染不仅包括患者，也包括医护人员的职业暴露，因此在管理过程中不仅要加强手术室无菌、消毒的管理。同时，还要在护理管理质控模式中，强化医护人员的自我防护意识，防止医护人员出现器械损伤、感染情况。此外，应注意无菌技术操作规范性，严格实施岗位责任制度，提高每个护理人员责任意识，进而直接提高护理质量。
综上所述，强化院内感染管理能够改善护理人员综合素质，提升护理人员的管理能力，改善手术室护理管理质量。
参考文献：
[1]张洁，冯志仙.强化院内感染管理在改进手术室护理管理质量中的应用[J].中国医药导报，2013，7（36）：145-147.
1．1一般资料
选择2015年5月—2016年6月期间本院手术室在职护理人员14名作为研究对象，设为观察组，年龄20～34岁，平均(27．36±5．21)岁。其中护师5名，护士9名。选取本院2013年7月—2014年7月未实施质量控制小组管理模式的在职护理人员12名，设为对照组，年龄20～33岁，平均年龄(27．21±5．09)岁。2组一般资料等数据差异无统计学意义(P＞0．05)。
1．2方法
1．2．1成立质量控制小组:根据护理部门实际工作内容，成立护理文书质检组、五常法组、压疮组、消毒隔离组、管理质检组和教学组。在质量控制小组管理模式中，建立组长—质控员模式，每个小组由2名成员组成，小组组长由具有丰富经验、专业水平较高的护师担任。护士长全权负责整个质量控制小组的工作，定期抽查相应护理工作的实际情况，安排相应质控人员对本组的护理工作进行检查，然后对护理工作进行评价，对护理质量进行严格的检查，观察以及发现护理工作中所存在的各种问题，与本组成员共同探讨、分析护理工作问题，并提出可行性的解决方案。各个质量控制小组均以本组检查工作为重心，掌握本组检查方法、内容以及标准，每周定期开展检查工作会议，对护理工作中出现的问题进行分析，提出改进对策，并制定下周期工作目标。每月开展质量管理控制工作总结会议，对护理工作中出现频率较高或存在安全隐患的问题进行汇总，采用头脑风暴法对收集的问题进行探讨，提出解决方法。1．2．2制定质量控制标准:护士长分配质控工作任务，组长和质控人员严格落实各项工作。质控小组根据手术室的相关管理制度和各项工作标准，科学制定质量控制工作评价标准，如护理文书质量控制标准，其主要内容有:表格外观:总分10分，通过查看病历的方法进行检查，质量要求:①外观整洁，无破损，字迹清楚，无涂改。评分标准:出现不整洁情况扣1分;出现破损情况扣1分;出现不整洁、有破损、字迹不清以及有涂改情况:1～2处则扣0．5分，3～4处扣1分，如果有4处以上则不得分。②按要求用笔。评分标准:用笔不正确不得分。③患者资料填写齐全。评分标准:患者资料1～2处不符合扣1分，3～5项漏填或不符合扣4分，5项以上漏填或不符不得分。术中护理记录单:总分70分，通过查看病历的方法进行检查，质量要求:①书中注明内容与患者的实际情况一致。评分:有1～2项不符合相应扣2分;有3～5项不符合相应扣4分;有5项以上内容不符合则不得分。②术中记录内容填写齐全、无漏项。评分标准:1～2项不符合扣2分;3～5项不符合扣4分;5项以上不符合不得分。③手术过程中所记录的内容与手术以及麻醉的实际情况记录相一致。相应的评分标准为:有1～2项内容不符合则扣2分;3～5项不符合扣4分;5项以上不符合不得分。④应用医学术语，无错别字、漏字，描述恰当。评分标准:1～2项不符合扣2分;3～5项不符合扣4分;5项以上不符合不得分。⑤手术器械标签粘贴规范。评分标准:粘贴不规范扣2分。⑥签名、签时间规范。评分标准:1项不符合或漏签1次扣1分;2项不符合或未签扣2分;3项及以上不符合不得分。医嘱单:总分20分，通过查看电脑执行医嘱的情况进行检查。质量要求:及时执行医嘱、规范签名、签时间。评价标准:漏签名1～2组扣4分;漏签名3～4组扣8分;漏签名4组以上不得分。1．2．3质控组的工作内容:各个质控小组根据本组工作职责和质控标准，对相应护理工作质量进行检查和监督。①护理文书组对手术室中的各类文书进行抽查，护理记录是否完整、详细、规范、真实，对护理人员依从医嘱的情况进行查看。②采用五常法组来查看手术室中相应清洁工作的实际情况，对手术室的空间布局情况、手术物品摆放情况，如药物的存放、医疗器械的摆放等，药品、仪器、器械等各类物品标签是否清晰、是否符合规范，手术记录是否全面、规范，手术室各类物品的供给情况，如应急药品、品、消毒用品等，手术室废弃物、报废物的处理情况等。③教学组针对手术室工作内容，制定手术室实习生、新护士、研究人员教学方案，合理安排护理理论知识教学以及手术室护理操作技能教学措施，制定教学实践，对教学的具体过程进行监督、检查和记录。④消毒隔离组对消毒用具、用品供给情况进行检查，查看消毒措施是否合理，检查消毒人员消毒工作的开展情况以及消毒操作是否符合相关规定等，如无菌条件的操作、手术室的环境卫生、手术室的灭菌器的管理以及无菌的操作技术等;⑤管理质控组检查本院管理工作中的实际情况，手术室中各项管理的规章制度相应执行情况，检查各个护理岗位工作流程是否合理，职责履行是否到位等。⑥压疮组检查压疮预防和治疗措施是否合理，按照规范评价压疮的等级，记录压疮的发生情况，并对手术过程中患者的摆放进行记录。质控员对本组质控工作的情况进行检查和监督，规范、全面地记录各个质控结果，汇总成工作报告，定期将该工作报告汇报给护士长，并对护理工作中的问题进行分析、讨论，提出解决方案。各个质控小组每月开展质控汇总工作会议，共同探讨护理工作改进方法，所有质控组成员均发表各自的看法，并总结出可行性的解决方案。1．2．4相关培训:手术室中所有护理人员都应当参加相关培训，主要向护理人员讲解质量控制小组管理模式的基础知识，让护理人员学习并掌握提高手术室护理工作质量的具体措施。各个小组组长对质量控制的相关工作进行讲解，并解释质量控制评价标准，并共同探讨其中存在的问题，收集所有护理人员的建议和意见，分析、总结，并对相关质量控制管理的工作进行合理修改。各个质量控制小组成员将质量管理标准以及评价标准装订成册，对相关标准和评价措施进行学习，做好熟练掌握质量控制管理的相关内容，科室护士长和小组组长监督。
2结果
在手术室护理管理中实施质量控制小组管理模式之前，2015年5月—2016年6月期间发生的不良事件主要有:手术中所用器械的数量不一致情况11例，手术中物品的准备不完善情况15例，损害手术室中贵重的设备及仪器情况6例，急救箱中的药物放置不全情况11例，药物器械相应摆放较混乱情况12例，手术室中药物出现外漏情况5例，23例漏签医嘱，不良事件发生率为6．7%。实施质量控制小组管理模式后，发生的不良事件主要有:11例手术器械的数量不符，15例手术物品的准备不全，6例损害贵重的设备仪器，11例急救箱内的药物不全，12例药物器械的摆放较乱，5例药物出现外漏，23例漏签医嘱，不良事件发生率为1．2%。实施质量控制小组管理模式前后不良事件发生率差异有统计学意义(P＜0．05)。实施质量控制小组管理模式前后手术室护理质量的差异有统计学意义(P＜0．05)，见表1。
【中图分类号】R194 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0478-02
新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料[1]。作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。我院护理部组织大外科护士长进行病案质量检查，手术室以手术护理记录单和手术物品清点单为检点，对检查结果进行原因分析，并提出相应的对策。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽查我院2009年6月―2009年12月实施手术后上档病历及运行病历共计3165份。其中上档病历1025份，运行病历2140份。
1.2 方法
由护理部组织我院大外科护士长、质控小组及手术室一名副护士长进行手术室病案质量检查，对外科病历中的手术护理记录单、手术物品清点单进行全面检查，重点检查病历中手术室护理文件书写的及时性、准确性、客观性及完整性。发现75份护理文件书写存在问题共计8项。
2 结果
检查出有缺陷的手术室记录单75份，占所检查的手术室护理文件的2.37%，对书写存在的质量问题进行统计，详见表1
3 原因分析
3.1 对手术室护理文件书写认识不到位
没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识、自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理记录是医疗纠纷取证中的重要证据[2]，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记、漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。
3.2 护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真
对于护理记录中出现的缺陷问题一方面是护士对手术护理记录填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，另一方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区。
3.3 护理人员法律意识、风险意识薄弱
在手术病人多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因时容易出错；在存在问题的75份护理文件中有75.2%发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正。一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自我保护依据[3]。
3.4 护理书写质控体系不完善
质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正。
4 对策
4.1 加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识
教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书术护理文件，并养成出手术室前自己反复检查的习惯。利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长鸣。同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力。
4.2 强化责任，规范手术室护理文件的书写
组织护理人员学习各项护理文件书写标准，以护理部制定的手术室护理文件书写模式为样本。要求护士书写时必须做到如实记录，文字工整，字迹清楚，表达准确，不得涂改，避免遗漏和偏差，尤其是关键内容和时间要与麻醉记录单保持一致。虽然我国目前还没有一部统一的完整的手术护理记录标准，现在各手术室护理文件记录单多为自行设计，因此规范手术室护理文件的设计和书写，标准统一，也是我们手术室护理人员共同关注的问题。为了减少工作量大、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因，为了填写省时、方便、以掌握，对一般能客观的、真实的、准确及时反映术中护理情况的内容实行勾选，对特殊情况，勾选内容不能准确表述的，用文字叙述，保证准确性。
4.3 合理安排手术室护士的工作班次
根据手术需求实施工作时间弹性管理，实行手术间责任制，减少手术间护士的更换频率，提高手术室护士工作效率，增加护士书术护理文件的时间。
4.4 完善护理文件书写质控体系
建立手术室护理书写质控登记本，要求巡回护士在手术结束时填写好记录单，认真进行自检，送手术病人出手术间前巡回护士和器械护士相互检查，发现缺陷及时纠正，把好病历出科关，同时应报告护士长做好记录，以便在科会上就共性问题进行讨论。术后访视小组护士下病房时，对手术后的病理检查书写质量，做好现运行病历的终末质控，以确保现运行兵力合格率为100%。
参考文献：
近年来，在现代临床医学治疗技术快速发展背景下，患者对临床护理工作的质量要求水平也在不断提升。手术室是临床治疗外科疾病的重要场所，其预期治疗效果的取得，与手术医师的医疗操作质量，以及护理工作者的护理工作质量直接相关[1-3]。外科患者在围术期出现的焦虑和抑郁等负性情绪，对于患者的手术进程以及预期治疗效果都有严重的不良影响。在人性化护理观念日渐普及应用的背景下，患者在临床护理工作中的中心地位日渐清晰。研究显示，针对细节护理在手术室护理工作中的应用，能够有效降低外科手术患者的并发症发生率，提升患者的护理满意度。
1 资料与方法
1.1一般资料 择取2014年12月～2015年12月到我院接受择期手术治疗外科患者98例作为本次研究对象，其中男性患者54例，女性患者44例，年龄19～72岁，平均年龄为（39.27±8.27）岁，其中包含骨科手术患者24例，骨外科手术患者35例，神经外科患者14例，妇科手术患者12例，以及泌尿外科手术患者13例。按照患者的手术时间先后顺序随机将其分为护理组和参照组，每组各49例，护理组男性患者27例，女性患者22例，年龄19～71岁，平均年龄为（38.91±8.21）岁，参照组男性患者25例，女性患者24例，年龄21～72岁，平均年龄为（40.05±2.44）岁，护理组和参照组患者均为神志清楚、能阅读文字或可以正确回答问题，在年龄，性别，以及手术类型等一般资料无明显差异，经统计学计算P>0.05，具有可比性。
1.2护理方法 本次研究中，参照组患者行手术室常规护理，主要内容为：o士配合手术医生做好患者麻醉后的手术设置和调整，并在手术过程中密切配合手术医师的各项操作，动态观察和记录患者在手术过程中的生命体征，指导患者做好围术期饮食结构控制，睡眠质量控制，以及减少肢体活动量。护理组患者在手术室常规护理基础上行针对细节护理。
1.3临床评价指标 运用我院自制的护理满意度评分调查表，调查统计两组患者的护理满意度评分，调查表的总分为100分，患者给予的评分越高，表示患者的护理满意度越好。在此基础上，观察记录两组及患者的并发症发生状况，计算两组患者的并发症发生率。
1.4统计学方法 针对本次研究中涉及的数据选择统计学软件包SPSS 19.0进行处理，对计量资料选择（x±s）来进行表示，采用t检验；对计数资料选择（n，%）来进行表示，采用χ2检验。若P
2 结果
2.1两组患者的护理满意度评分比较 行针对细节护理后，护理组患者的护理满意度评分（96.22±3.31）分显著高于参照组患者的护理满意度评分（78.11±4.27）分，组间数据差异具有统计学意义（P
2.2两组患者的并发症发生率比较 行针对性细节护理后护理组患者的并发症发生率（8.16%）显著低于参照组（24.49%），组间数据差异具有统计学意义（P
3 讨论
本研究结果显示，护理组各项指标均优于参照组，P
本次研究中，参照组患者在行手术室常规护理，主要内容为：护士配合手术医生做好患者麻醉后的手术设置和调整，并在手术过程中密切配合手术医师的各项操作，动态观察和记录患者在手术过程中的生命体征，指导患者做好围术期饮食结构控制，睡眠质量控制，以及减少肢体活动量。护理组患者在手术室常规护理基础上行针对细节护理，其具体内容如下：①手术前一天，手术巡回护士到病房探视患者，用亲切的语言向手术患者作自我介绍，向患者介绍麻醉方式、麻醉效果、手术过程、手术步骤及大概的的手术时间，医生的技术水平及预期治疗效果等，借助对相关性手术成功案例的介绍，提升患者治愈疾病的信心，纾解患者的术前负性情绪，为患者手术治疗的顺利开展提供有力支持。器械护士根据手术方式预先做好手术前的各项准备工作，包括手术特殊器械的消毒灭菌，检查手术仪器设备的运行使用状况是否良好。确保手术当天能正常使用。②手术当天，手术巡回护士应提前半小时调节适宜的手术间温度，为患者在手术过程中提供最佳的保暖环境条件。在手术室患者出入处迎接患者；患者进入手术间后，巡回护士根据患者需要为患者做好保暖工作；注意保护患者隐私；不在手术间谈论患者病情和说笑；非全麻的清醒患者，在患者手术过程中，护士对其实施全程性护理支持陪伴，针对患者的情绪表现，及时询问其主观感受。全麻患者应做好暴露肢体保暖，并严密监测生命体征的变化，确保患者在手术过程中的安全与舒适。预防术后并发症。③手术结束后，护士协助患者穿好衣裤，保暖并护送患者回病房，耐心的指导患者或家属手术后的重要性和注意事项，以及镇痛泵的正确使用，和病房护士做好床头交接。
在外科手术室中应用针对细节护理，能够有效降低外科手术患者的并发症发生率，提升患者的护理满意度，适宜在临床中予以推广运用。
参考文献：
