糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）是临床常见和多发的糖尿病并发症，同时，糖尿病肾病也是糖尿病最严重的并发症之一，又是终末期肾病主要原因[1]。糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状，血压可正常或偏高。其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一[2]。有数据表明，约有20%～30%的糖尿病患者会发展为糖尿病肾病[3]。因此，对于糖尿病肾病的治疗是临床上的一个重点。文章选择2007年11月～2010年11月治疗的糖尿病肾病患者68例，分别采用不同的治疗方法进行治疗，观察不同方法对糖尿病肾病的治疗效果，为今后糖尿病肾病的治疗提供一定的临床数据。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2007年11月～2010年11月以来于我院治疗的糖尿病肾病患者68例，其中男38例，女30例，年龄45～78岁，平均（66±16.8）岁。糖尿病病程在6～24年不等，平均患病时间（14.5±7.4）年。68例糖尿病肾病患者中，早期糖尿病肾病患者24例，临床期糖尿病肾病患者44例。糖尿病肾病合并高血压患者26例，合并肾功能不全患者12例。本组病例排除其他原因导致肾功能不全者。
1.2 分组情况以及治疗方法：68例患者随机分为两组，一组为中药治疗组，采用中药组方进行治疗，另一组为中西医结合治疗组，在中药组方治疗的基础上注射胰岛素以及西药辛伐他丁。具体治疗方法如下：①中药治疗组：诃子（去核）、红花、豆蔻、余甘子、姜黄、小檗皮等各15 g，蒺藜、金礞石、刺柏、刀豆、熊胆、牛黄各10 g。以上药物除熊胆、牛黄另研细粉外，其余一起研成细粉，过筛，加入熊胆、牛黄细粉，混匀，用渣驯膏加适量水泛丸，阴干，即得。服用方法：3次/d，20 g/次，3个月为1个疗程。②中西医结合治疗组：在上述中药治疗的基础上，口服辛伐他丁（安徽三超药业有限公司，国药准字H20031154）每晚顿服，疗程为3个月。两组患者在进行药物治疗的同时，均进行糖尿病饮食和注射胰岛素控制血糖。
1.3 疗效判定标准[4]：疗效判断参照《中药新药临床研究指导原则》中糖尿病肾病的疗效标准进行判定。①显效：临床症状、体征消失或明显减轻；24 h尿白蛋白定量恢复正常或下降30％以上或者血肌酐恢复正常或下降30％以上；②有效：临床症状、体征明显改善，24 h尿白蛋白定量下降10％～29％或血肌酐下降10％～29％；③无效：临床症状、体征改善不明显或无改善，24 h尿白蛋白定量或者血肌酐无变化或者下降水平在10%以下。
1.4 统计学方法：所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，数据以均数±标准差（）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两种不同治疗方法对糖尿病肾病的治疗效果比较：见表1。
表1 不同治疗方法对糖尿病肾病的治疗效果[例（%）]
组别例数显效有效无效总有效率（%）中药治疗组3411（32.35）15（44.12）8（23.53）76.47中西医结合治疗组3421（61.76）①8（23.53）5（14.71）85.29①注：与中药治疗组比较，①P＜0.01
两组经3个月治疗后，均取得一定的治疗效果，其中，中西医结合治疗组的显效例数极显著高于中药治疗组（P＜0.01），同时，中西医结合治疗组的总有效率也显著高于中药治疗组（P＜0.01）。
3 讨论
糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，如果治疗不及时，很可能导致严重肾功能衰竭，最后导致死亡。目前，对于糖尿病肾病的治疗方法有很多，而我国传统的中医早在2000多年前就开始对此病进行治疗，本组所选中药具有消渴固本、活血通经、祛瘀止痛的功效，而辛伐他丁是治疗糖尿病慢性肾病的常用药，具有降低血液胆固醇、增强肾脏健康的功能，因此，它与中药合用，能够有效地治疗糖尿病肾病。
本组数据显示：中西医结合治疗糖尿病肾病的总有效率显著高于单纯中药治疗组。因此，对于糖尿病肾病的治疗可选用中西医结合进行治疗。
4 参考文献
[1] 李 锋,李晓苗,王汉民,等.“泽黄颗粒”治疗糖尿病肾病32例临床观察[J].浙江中医学院学报,2005,28(2):233.
【关键词】 肾病综合征；2型糖尿病
本文对32例患者由于发现蛋白尿、血尿、水肿及血糖升高病史不一致，采用肾活检行病理分析，排除了糖尿病肾病的可能后，均采用糖皮质激素（强的松片）、环磷酰胺针联合治疗以观察其对血浆白蛋白、24h尿蛋白定量、血糖的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2002年5月～2005年6月收治的32例肾病综合征合并2型糖尿病患者作为研究对象，入院后均行血浆白蛋白、24h尿蛋白定量、血脂及糖耐量试验、C-肽胰岛素功能测定及肾活检病理组织免疫诊断，排除了糖尿病肾病，明确诊断为原发肾病综合征合并2型糖尿病。男22例，女10例；年龄32～71岁，平均42岁。肾活检病理免疫组织诊断中：系膜增生性肾炎11例，局灶性肾小球硬化4例，膜型肾小球肾炎6例，系膜毛细血管型肾炎4例，局灶性节段性肾小球硬化5例，微小病变型肾病2例。
1.2 方法
所有患者均行以下治疗：（1）一般治疗：有水肿者均限盐（＜3.0g/d）饮食，给予正常量0.8～1.0g/(kg・d)的优质蛋白饮食，并行利尿治疗；（2）减少尿蛋白：口服ACEI制剂（洛汀新片10mg，每日2次）；（3）糖皮质激素（强的松片）与环磷酰胺针联合抑制免疫与炎症反应：其中强的松片1mg/(kg・d)、环磷酰胺针200mg，隔日1次静滴。出院患者强的松片按规定减量，环磷酰胺针未达到累积量（6.0～8.0g）者改为每月1次，每次1.0g静滴冲击治疗；（4）采用强的松片，环磷酰胺针联合治疗前，应消除体内感染灶，控制血压于正常范围，降血糖药均使用胰岛素针，并尽可能使患者空腹和餐后2h血糖处于允许范围之中。
1.3 统计学方法
所有数据均采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验。
2 结果
强的松片及环磷酰胺针联合治疗平均时间为90天。其中10例因经济条件拮据，在院内治疗一段时间后出院，在院外门诊继续治疗。治疗结果见表1。表1 32例患者治疗前后实验室指标比较 （略）
3 讨论
糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)常见且严重的慢性并发症之一，系由糖尿病性微血管病变所致。近年来，无论是在西方发达国家，还是在我国国内，糖尿病肾病都已成为终末期肾病(ESRD)的首要病因，同时也是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。迄今为止，西医在治疗上尚缺乏特效的药物，治疗仍以降糖、调脂、合理饮食和运用ACEI，ARB等对症治疗为主，但收效并不显著，而中医药治疗本病源远流长，积累了丰富的经验，对预防DN的发生，阻断病情的发展，延缓慢性肾衰的进程有着独特的疗效，尤其在早、中期效果更为明显。本文将近年来中医药治疗糖尿病肾病的进展综述如下。
病因病机
综观中医古籍，虽未见糖尿病肾病这一病名，但从其临床表现及发展机理来看，当属“消渴”、“水肿”等范畴。祖国医学认为，禀赋不足、饮食不节、劳欲过度、情志失调为本病的基本病因。其病机关键是本虚标实，本虚为气血、阴阳、五脏之虚，标实为水湿、瘀血、痰浊等病理产物。李军[1]认为本虚指阴虚、阳虚、气虚、血虚、肝虚、心虚、脾虚、肾虚;标实即痰浊、水湿、瘀血。病位在肾，证属气阴两虚，络脉瘀结。肾元虚损，肾体劳衰为基本病机。南氏[2]认为，DN的发生是疾病迁延，气阴两伤，阴损及阳，渐致血脉瘀阻，邪毒内生，损伤肾络而成，以毒损肾络为病机核心。张氏等[3]认为，病变初期阴虚为本，肝肾气阴两虚，络脉瘀阻;中期脾肾气阳两虚，络脉瘀阻;晚期气血阴阳俱虚，脏腑功能受损，浊毒内停，水湿潴留，变证蜂起。李氏等[4]认为本虚标实，肾虚络瘀是本病的基本病机特点。“虚”是指气阴两虚-阴损及阳-阴阳两虚，“实”则是指在正虚的前提下，血瘀络阻、水饮湿浊等毒邪蕴蓄。陈氏等[5]认为虚、瘀、湿、浊是DN之基本病机，四者中虚是导致DN的始动因素，瘀是构成DN的病理基础，而湿、浊是加重DN不可忽视的方面。
临床研究
1.辨证分型
许多学者对DN进行各自的辨证分型研究：张庚良[6]临证时分为5型论治：气阴两虚型，治宜益气养阴活血;脾肾阳虚型，治宜温肾健脾，利水活血;心肾阳虚型，治宜益气养心，泻肺利水;阴阳两虚型，治宜调补阴阳，益气固肾;浊毒内阻型，治宜清热解毒，降浊和胃。同时均伍以活血化瘀法。李桂芝等[7]分为3型：肝肾阴虚型治以滋养肝肾，佐以清热，选用杞菊地黄丸加减;气阴两虚型治以益气养阴，佐以清热，选用四君子汤合知柏地黄丸加减;肾阳衰微型治以温补命门，选用参附汤加减。李肇■等[8]临床上常按5型施治：气阴两虚，肝肾不足型，治拟益气养阴，滋补肝肾法，方用生脉散合杞菊地黄汤加减;肾虚血瘀，脉络瘀阻型，治拟健脾补肾，活血利水法，方用参芪地黄汤合桃红四物汤加减;脾肾两虚，阳气虚衰型，治拟健脾温肾，利水消肿法，方用济生肾气丸合实脾饮加减;阳虚血瘀，水气凌心型，治拟温通心肾，活血利水法，方用真武汤合苓桂术甘汤加减;湿浊潴留，上逆犯胃型，治拟健脾化湿，降逆和胃法，方用四君子汤合大黄附子汤加减。李小娟[9]以有无水肿分为两型。无水肿型是糖尿病早期证型，治宜益气养阴，滋补肝肾，方用生脉散合六味地黄汤加减;有水肿型是糖尿病肾病早期，治宜健脾益肾，益气行水，予六君子汤合六味地黄汤加减。并指出血瘀贯穿于疾病的全过程，对多种肝肾阴虚、瘀血阻滞，需对症治疗。
2.基础方治疗
李占林等[10]采用四黄汤加减治疗早期DN160例。主方：生地黄、黄芪、大黄、黄连、葛根、水蛭。肝肾气阴两虚加太子参、山茱萸、黄精、石斛、玉竹;脾肾阳虚加菟丝子、杜仲、淫羊藿、猪苓、茯苓;阴阳两虚加菟丝子、补骨脂、熟地、冬虫夏草;口渴燥热加天花粉、 知母、芦根;皮肤瘙痒加刺蒺藜、地肤子、蝉蜕、土茯苓。四黄汤治疗组明显优于对照组。余毅等[11]运用益气补肾活血汤(黄芪、益母草、延胡索、赤芍等)治疗早期DN108例，经8周治疗后，发现患者的血流变指标明显优于对照组，且24h尿蛋白定量、Scr等指标及临床症状均有明显改善。鲁淑敏[12]用固元汤(熟地、女贞子、桑椹、淫羊藿、枸杞子、泽泻、茯苓、猪苓、黄芪、石韦等)结合灯盏花素注射液治疗早期DN68例，从本图治，总有效率为92.7%。陈华[13] 用复方黄芪汤(黄芪、北沙参、水蛭、大黄、丹参、红花、枸杞子、淫羊藿、车前子等)治疗糖尿病肾病57例，经8周治疗后，总有效率为85.96%，疗效明显优于常规西药对照组。董小革[14]以补阳还五汤为主治疗70例糖尿病肾病，结果显示，患者尿蛋白、血β2微球蛋白明显下降，血液流变学指标亦得到改善，与对照组相比，优势极为明显。
3.专方治疗
许多学者认为，寻求有效的专方专药治疗糖尿病肾病是可能的。高彦彬等[15]在西药对照组控制血糖和血压、糖尿病饮食等基础上加服糖肾宁口服液治疗DN(早期、临床期)90例，结果表明，中药糖肾宁在减少尿蛋白和改善肾功能方面有重要作用。李磊等[16]用糖肾停胶囊治疗30例DN患者，血BUN、Scr、24h尿蛋白定量下降明显。杨丽珍[17]在优质低蛋白糖尿病饮食以及常规西药降糖、降压的基础上，加服益肾方口服液，配合复方丹参注射液静滴，结果显示，益肾方可提高机体的免疫功能，调整糖脂代谢，减少尿蛋白，改善血液流变学状态，延缓肾功能减退。桑雁等[18]用糖肾康胶囊加西药常规治疗，发现糖肾康胶囊对DN患者具有降低尿白蛋白排泄和改善肾功能作用。
4.专药治疗
冉颖卓[19]在西药常规治疗的同时，加用金水宝胶囊(虫草菌发酵制剂)治疗30例早期2型糖尿病肾病患者，发现尿白蛋白定量、血尿素氮均较治疗前显著下降。王慧芳等[20]在常规降糖西药治疗的基础上加用生大黄末冲服，治疗早期DN32例，结果发现患者尿蛋白排泄显著减少，内生肌酐清除率降低，肿大的肾脏均有不同程度的回缩，提示单味药大黄可延缓DN患者肾脏损伤的进程。崔伯瑛[21]发现牛蒡子具有降血糖和消除蛋白尿的双重作用。郭妍等[22]用葛根素治疗46例早期DN患者，症状、尿蛋白、肾功能均有明显改善。计磊等[23]用黄芪注射液， 李银忠[24]用川芎嗪注射液治疗DN，认为黄芪、川芎能降低蛋白尿，早期使用该药，可延缓微量白蛋白尿转化为显性DN，进而演化为肾功能不全的进程。李忠亮等[25]用血塞通(三七精制而成)治疗DN30例，发现血塞通能增加肾血流量，降低肾小球内压，减少尿蛋白，改善脂质代谢，调节微循环。
糖尿病肾病又称糖尿病性肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。现代医学认为糖尿病肾病是在代谢紊乱、蛋白质的非酶糖基化、高血压、血管活性物质的变化等多种因素参与下发生的，致使肾小球毛细血管基底膜增厚，系膜基质增生，肾小球硬化，最终肾功能衰竭。中医药治疗糖尿病肾病显示出了一定优势。中医辨证、分期、分型论治，加减灵活，不似西医治疗方法单一，且安全性高，副作用小，适合长期应用。目前临床上在常规控制饮食、降糖、降压、降脂的基础上，以中医药为主治疗糖尿病肾病取得了较好的疗效，尤其在改善临床症状方面为著，可以明显延缓和减轻糖尿病肾病的发展。因此中医中药疗法对于糖尿病肾病有重要意义。今后应加大力度开展中医药防治糖尿病肾病的机制研究，才能更好、更快地提高中医药治疗糖尿病肾病的临床疗效，也才能更好地发挥中医药的优势。
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23 计 磊，潘美妍，王 璐.黄芪注射液治疗糖尿病肾病的疗效[J].实用医药杂志，2006，23(4)：439.
中图分类号:R692文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0050-02
糖尿病性肾病(Diabetic Nephropathy,DN)是糖尿病的(Diabeitic MeUitus,DM)主要并发症之一,是糖尿病患者死亡的重要原因。糖尿病肾病的病因复杂,与遗传因素、血液循环异常、糖化终末产物及蛋白激酶C(PKC)有密切联系,当血糖长期控制不良时,肾脏吸收的糖分增加,会引起微循环障碍,形成尿中蛋白明显升高,最终会引起肾功能衰竭,危及生命。采用新透析治疗后心、脑等大血管损害,同样会引起显著的预后不良。本文通过对82例糖尿病性肾病患者采用不同治疗方法,对比分析胰激肽原酶与中药活血化瘀法治疗糖尿病性肾病的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取我院82例糖尿病性肾病患者,诊断标准符合WHO 1999年提出的糖尿病诊断和分型标准[1]。其中男44例,女38例,平均年龄50.5岁。所有患者均无急慢性肾炎、尿路感染、酮症酸中毒、心力衰竭、发热、运动及近期使用肾病药物病史等引起尿蛋白增多的情况。82例患者随机分为两种治疗方式组:胰激肽原酶治疗组和活血化瘀法治疗组各41例,两组在性别、年龄、病程、尿蛋白定量及肾功能损害程度、基础治疗等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均口服降糖药物或应用胰岛素控制血糖,使空腹血糖稳定于7.0 mmol/L左右,伴有高血压的患者予口服降压药物,使血压稳定于130/80 mmHg左右。胰激肽原酶治疗组:将40 U胰激肽原酶溶解于2 mL生理盐水中,肌肉注射1次/d;活血化瘀法治疗组:以自拟益肾活血化瘀汤为主,其主要成分为:生地、山药、山茱萸、丹皮、枸杞子、葛根、麦冬、黄芪、丹参、怀牛膝、益母草、太子参、人参、沙参、白术;阴阳两虚者加肉桂、制附子、黄连、石膏、红花、赤芍、莪术等,水煎取汁分早、晚2次服。
1.3 观察指标
两组患者均在治疗前后进行24h尿蛋白(AER)测定,总胆固醇(CH)、甘油三酯(TG)及肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)等肾功能指标的检测。疗效判断标准:显效:临床症状及体征基本消失,24h AER含量较治疗前下降2/3以上,CH、TG、UA、CRE、BUN较治疗前下降1/3以上;有效:临床症状及体征减轻,24hAER含量、CH、TG、UA、CRE、BUN均较治疗前下降1/3以上;无效:未达到以上标准的或症状加重者。总有效率=(显效+有效)/病例数。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 13.0统计软件进行方差分析和t检验,计数采用卡方检验。P
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
结果显示,活血化瘀法治疗组总有效率达87.8%,高于胰激肽原酶治疗组,差异有统计学意义(P
2.2 两组治疗前后生化指标比较
结果显示,治疗前两组各项生化指标差异无统计学意义(P>0.05);胰激肽原酶治疗组患者治疗后各项生化指标较治疗前均有降低,差异有统计学意义(P
3 讨论
糖尿病是中老年人的常见病,约有20%~30%的糖尿病患者可出现肾脏并发症,即糖尿病肾病。其发病机制主要是:①糖尿病肾病是因复杂的遗传因素与环境因素作用的结果而形成,为多基因与多环境因素疾病;②患者肾入球小动脉扩张,而出球小动脉血管扩张不明显以致形成肾小球高血压,是肾血管内皮细胞通透性升高时引起白蛋白尿的原因之一;③终末糖化产物使蛋白质难以分解,并引起细胞外基质的增加;④蛋白激酶C(PKC)的活性化,引起肾血管内皮细胞的通透性亢进及肾系膜细胞的细胞外基质产生过多[2]。当血糖长期控制不良时,肾脏吸收的糖分增加,会引起微循环障碍,形成尿中蛋白明显升高,最终会引起肾功能衰竭,危及生命。糖尿病肾病治疗的关键在于对肾病早期可逆阶段进行治疗,主要是把血糖严格控制在正常或接近正常水平,限制食入蛋白质的量,服用可减少蛋白尿、保护肾功能的药物。如已出现肾功能衰竭,就要考虑做透析甚至行肾脏移植手术。目前的观点对糖尿病肾病的治疗仍以保守疗法为根本,主要是控制血糖、血压与低蛋白饮食疗法。有研究表明,糖尿病性肾病的基本病理改变是肾小球基底膜增厚和系膜基质增生[3],糖尿病性肾病可使肾血流速度减慢,压迫毛细血管,在毛细血管内形成微循环障碍。胰激肽原酶具有扩血管、改善微循环、降低肾血流阻力、增加肾血流量及增加机体对胰岛素的敏感性等作用,从而达到调节血糖、改善心脏功能及消除或减少蛋白尿的目的[4],因此在糖尿病性肾病早期阶段使用胰激肽原酶可逆转病情。有研究表明胰激肽原酶治疗糖尿病性肾病可取得一定的效果。本研究表明,在胰激肽原酶治疗后,降低24hAER含量,CH、TG、UA、CRE、BUN较治疗前均有下降趋势,提示在胰激肽原酶作用下,其肾功能得到一定的改善作用。糖尿病患者的尿蛋白排泄率与血清甘油三酯及胆固醇值呈正相关[5],本研究结果与之一致。
糖尿病性肾病有肾组织局部血瘀,血瘀是其基本的病理基础,贯穿整个病变过程,使肾功能进行性恶化,出现蛋白尿。患者可出现以下病理变化:肢体微血管病变,管腔狭窄或闭塞,血流瘀滞,微循环障碍;毛细血管通透性增高,血浆渗入组织间,其渗透压增加;蛋白丢失形成的低蛋白血症;肾小球硬化所致滤过率降低,水钠潴留。糖尿病周围神经病变,末梢血管扩张,动静脉分流形成,静脉瘀血。因此,化瘀是治疗该病的重要方法,有文献报道利用中药活血化瘀法治疗糖尿病性肾病效果明显。国内多项药理研究证明,丹参、川芎、益母草、当归等均具有改善血液黏稠度,抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善肾脏微循环、改善肾功能的功效。本文通过对自拟益肾活血化瘀汤治疗糖尿病性肾病患者的临床效果观察,发现其治疗有效率达85%以上,且高于胰激肽原酶治疗组。该汤对患者24hAER含量、CH、TG、UA、CRE、BUN较治疗前均有明显下降,且低于胰激肽原酶治疗组,提示我们:中药活血化瘀法是保守治疗糖尿病性肾病的较佳方法,而且在治疗过短中未出现明显毒副作用,值得临床上进一步探讨。
参考文献:
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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0742―02
糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见而又难治的慢性微血管并发症之一，是慢性高血糖导致一系列生化代谢紊乱和血流动力学改变引发的肾小球硬化症。以肾小球肥大，系膜基质增宽，甚至肾小球纤维化、硬化为病理特征，临床症状早期以微量白蛋白尿为主，进一步发展可出现渐进性肾功能损害、高血压、水肿，严重者可出现肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一[1]。DN主要病理特征是肾小球硬化。早期常规检查难以发现阳性结果，如已发展到出现了临床蛋白尿，此时肾脏的病变已不可逆转，再用药物治疗难以治愈。因此早期发现DN对于糖尿病早期治疗、改善预后有重要作用。本文通过对我院收治的56例糖尿病肾病患者进行回顾性分析，总结糖尿病肾病的临床特点和诊治经验，体会如下。
1临床资料
1.1 研究对象：56例糖尿病肾病患者均为我院病人，其中男32例，女：24例。年龄21岁～73岁，平均62岁，Ⅰ型糖尿病13例，Ⅱ型糖尿病43例。
1.2 诊断标准：凡确诊为糖尿病、间歇或持续性蛋白尿或肾功能不全，并排除酮症酸中毒、原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染等。从糖尿病进展至肾病，一般可分为5个阶段，丹麦学者Mogensen将糖尿病肾病分为以下5期：1期（功能改变期）：又称肾小球功能亢进期或滤过率增高期；2期（早期肾小球病变期）：又称静息期，或正常白蛋白尿期；3期（隐性肾病期）：或早期糖尿病肾病，尿微量清蛋白排泄率（UAER）升高并逐渐固定在20～200μg/min；4期（糖尿病肾病期）：又称持续性蛋白尿期或临床糖尿病肾病，24h尿蛋白>0.5g；5期（尿毒症期）：即终末期肾病（简称ESRD）。本组糖尿病肾病患者多属3期～4期。
1.3 治疗：阻止1期、2期发展为3期，延缓3期进展为4期，防止肾脏进一步损伤，减缓肾功能衰竭速度。治疗方法主要是合理控制血糖、降低血压、控制高血脂、纠正水、电解质代谢紊乱、低蛋白饮食。
2结果
住院后经饮食控制及药物的综合治疗，包括采取糖尿病教育、饮食疗法，适当运动，药物治疗和血糖监测等多种手段，晚期尿毒症加用透析治疗（在陇南市医院治疗）等，病情好转（即尿蛋白减少，水肿消退，血压下降，肾功能改善）26例；无好转或病情加重20例；治疗中有过低血糖反应者10例，最低达2.0mmol/L；死亡10例，其中尿毒症5例，心衰3例，肺部感染伴休克2例。
3讨论
3.1 发病机制：持续性高血糖是导致糖尿病肾病的主要原因，高血压的存在促进了糖尿病肾病的发生和发展。糖尿病肾病的系膜细胞对葡萄糖摄入量增加能触发细胞内蛋白激酶C、山梨醇途径以及乙糖胺通路活化和转化生长因子β1产生增加。高糖刺激能使肾小球基底膜通透性增高，系膜细胞肥大和细胞外基质增多，最终导致毛细血管间肾小球硬化[2]。
3.2 临床特点： 糖尿病肾病起病隐袭，缓慢进展，早期的肾脏病有关症状不多，不容易被注意，因此大多数糖尿病肾病患者是在出现明显蛋白尿或显著水肿时方被觉察。本病的主要临床表现为蛋白尿、水肿、高血压。因此，提高对糖尿病肾病的认识，早期诊断、早期治疗，对糖尿病患者至关重要。
3.3 治疗： 糖尿病肾病的治疗应是综合治疗，强调预防和早期治疗。当患者出现糖尿病后，在治疗糖尿病的同时，就要考虑糖尿病肾病的预防。积极控制血糖，定期检查尿白蛋白排泄率，控制血压，减少尿蛋白的排泄。纠正糖代谢紊乱，降低血压，可延迟或缓解糖尿病肾病的发生和发展，是治疗糖尿病肾病的关键。大量临床和动物实验证明，在糖尿病出现肾肥大和高滤过状态后，及时控制血糖，纠正代谢紊乱后，肾肥大和高滤过状态可以得到部分恢复。糖尿病肾病早期肾小球滤过率的增高和糖化血红蛋白的升高是一致的。因此，控制血糖是治疗糖尿病肾病的基础治疗。治疗应采取糖尿病教育、饮食疗法，适当运动，药物治疗和血糖监测等多种手段，尽可能地使血糖控制接近正常。如争取使糖基化血红蛋白
3.4 预防：糖尿病患者血糖增高、血液粘稠度增加是发生糖尿病肾病的关键，故严格控制血糖，使其维持在正常范围，是防止糖尿病肾病发病的良好保证。高血压是糖尿病患者向糖尿病肾病转变的加速因素，还可使肾功能进一步发展恶化，故有效地降低血压，可减轻肾脏负担、减少尿微量白蛋白的排出，从而减慢糖尿病的发展。肥胖、50岁以上高血脂及原发性高血压家族史均是糖尿病肾病的危险因素，应采取保护性治疗措施。糖尿病患者及早期糖尿病肾病患者还需强调适当限制蛋白摄入，从而减轻肾脏负担，降低尿微量白蛋白排出。
4体会
糖尿病性肾病是糖尿病引起的严重和危害性最大的一种慢性并发症，由糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化，是本症的特点。亦是糖尿病患者主要死因。随着糖尿病治疗手段及技术的不断进步，死于糖尿病急性并发症如酮症酸中毒的患者越来越少，而糖尿病并发的心血管疾病和肾脏疾病却成为近年来糖尿病患者的主要致死、致残原因。因此，对DN早期诊断和及时治疗是目前临床急需解决的重要问题。在糖尿病肾病分期中，3期以前患者在临床上尚无明显肾脏损害的表现，肾脏病理改变尚可逆转，如若及时进行有效的治疗，可以阻止糖尿病肾病的进一步发展。所以3期以前称糖尿病肾病早期或非临床期。而一经进入4期以后，患者不仅出现肾脏损害的临床表现，肾脏病理改变已难以逆转，病情将进行性发展，终将进入尿毒症期。研究表明，糖尿病患者并发糖尿病肾病死亡率为未并发肾病者的30倍，一旦发生临床肾病则缺少有效方法制止其发展。故早期诊断DN对糖尿病患者的预后很重要。近来研究表明，尿微量蛋白检测对糖尿病早期的肾脏损害有重要价值。及时正确的治疗可以延缓糖尿病肾病的发展，甚至可以逆转DN的病理改变。
Abstract：［Objective］ To explore the clinical effect and mechanism of Chinese medicine tonifying Qi kidney and activating blood circulation on DN.［Method］ Randomly pide patients into treatment group and control one with 26 in each.The treatment group took the Chinese medicine，the control one without Chinese medicine but with other same therapy as the former，continuously for 3m;then observe the cure effect.［Result］ In treatment group，8 had marked effect，12 had effect，total effective rate was 76.9%，with marked difference compared with control one（P
Key words:DN;tonifying Qi kidney and activating blood circulation;TCM therapy
糖尿病肾病（DN）是临床常见而难治的慢性微血管并发症之一，其发病率占糖尿病（DM）的47.66％［1］，现已成为终末期肾病的首要原因。我们自2003年8月至2008年8月采用益气补肾活血中药治疗糖尿病肾病26例，取得了较好的疗效，现总结如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 本组52例均为2003年8月至2008年8月在我院门诊和住院的2型糖尿病肾病（Ⅳ期）患者，其中治疗组26例，男性19例，女性7例，年龄46～71岁，平均54.2岁，糖尿病病程6～31年，平均9.5年，糖尿病肾病病程2.3个月～6年，平均2.6年；对照组26例，男性17例，女性9例，年龄45～74岁，平均52.8岁，糖尿病病程5～32年，平均8.7年，糖尿病肾病病程1.8个月～6.8年，平均2.5年，从两组患者性别、年龄、病程等方面比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 参照WHO1999年制定的2型糖尿病诊断标准，并符合Mogensen糖尿病诊断分期标准［2］，属（临床）糖尿病肾病期（Ⅳ期）。纳入标准：确切的2型糖尿病病史；尿蛋白＞0.5g/24h，患者处于肾功能正常期或肾功能不全代偿期；排除标准：排除1型糖尿病及原发性高血压、低蛋白血症、心力衰竭、严重感染或其他肾脏疾病引起的肾功能改变的患者。
2 治疗及观察方法
2.1 治疗组在西药控制血糖及对症治疗的基础上加以益气补肾活血中药为主治疗，基本方在益气基础上根据肾阳虚、肾阴虚不同表现各有侧重。偏肾阴虚者益气滋阴补肾，以六味地黄丸加黄芪为基本方，药用熟地、山萸肉、泽泻、山药、茯苓、杞子、丹皮、旱莲草、女贞子、制首乌、生黄芪、当归等；偏肾阳虚者，温阳益肾，益气养血，以金匮肾气丸加黄芪为基本方，药用制附片、紫河车、仙灵脾、肉苁蓉、山萸肉、肉桂、补骨脂、当归、泽泻、灸黄芪等。随症加减：肢冷明显者加重附子的用量，阴虚火旺明显者加知母、黄柏，气阴亏损者加生脉散，水肿明显者加车前草、大腹皮、泽兰等，大量蛋白尿加芡实、金樱子、白果等，活血化瘀药常用川芎、丹参、赤芍、牛膝等。对照组，以西药控制血糖及对症治疗（除中药外治疗疗法与治疗组相同）。两组均以1个月为1疗程，连续观察3个疗程。
2.2 观察指标 两组患者分别于治疗前后检测24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮值。
3 治疗结果
3.1 疗效判定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》［3］和《糖尿病及其并发症中西医诊治学》［4］中疗效评定标准制定。（1）显效：临床症状、体征基本消失，24小时尿蛋白定量＜0.5g或下降2/3以上，血肌酐下降1/4以上。（2）有效：症状、体征减轻，24h尿蛋白定量下降1/3以上，肾功能改善，但未达到显效标准或稳定者；（3）无效：症状、体征无好转，各项指标未达有效标准者。
3.2 治疗后两组患者临床疗效比较，结果显示，治疗组26例，显效8例（30.76％），有效12例（46.15％），无效6例（23.08％），总有效率为76.92％；对照组26例显效5例（19.23％），有效9例（34.62％），无效12例（46.15％），总有效率53.85％。治疗组临床疗效明显忧于对照组（P＜0.05）
3.3 两组治疗前后24h尿蛋白定量及肾功能测定值，结果见表1。
表1 两组治疗前后肾功能测定指标变化比较（略）
治疗组与本组治疗前比较，*P＜0.05，对照组与治疗前比较，**P>0.05；治疗组与对照组治疗后比较，P＜0.01
结果显示：两组患者治疗前后肾功能测定比较，治疗组治疗后，24h尿蛋白定量明显减少（P＜0.05），Scr、BuN，与治疗前比较有显著性差异（P＜0.05）。对照组治疗后，24h尿蛋白的定量，Scr、BuN也有改善，但与治疗前比较无显著性差异（P>0.05）。治疗后两组间比较在降低24h尿蛋白Scr、BuN水平方面，治疗组明显优于对照组，差异有显著性（P＜0.01）。
4 讨论
DN是糖尿病进程中的慢性微血管并发症，主要病理变化是肾小球基底膜增厚和以肾小球系膜区为主的细胞外基质积累，导致弥漫性或结节性肾小球硬化。糖尿病肾病是在糖代谢异常情况下出现的以血管损害为主的肾小球病变。是多因素综合作用的结果，其中脂肪代谢紊乱，肾脏血流动力学改变，血液高黏、高凝、高滞状态等均为重要因素，而蛋白尿持续存在不仅造成肾小球、肾小管损伤，同时加重肾间质炎症反应，促进纤维化与肾功能恶化［5］。中医学认为DN的病机特点是虚实夹杂，我们通过临床分析认为它的主要病机是肾虚兼夹血瘀。其病机演变遵循肾阴虚肾气阴两虚肾阴阳两虚的规律，血瘀兼症贯穿糖尿病肾病早、中、晚各期的病程始终。因此，我们采用益气补肾活血法治疗糖尿病肾病。方中选用甘温益气的黄芪，加重用量至30～60g，取其力专性走，周行全身以推诸药之力，使气旺血行，瘀去络通，并助诸药之力；熟地、萸肉、制首乌、茯苓等扶助正气以滋肾阴；附片、肉苁蓉、肉桂、紫河车等扶阳益火以补肾阳；川芎、丹参、赤芍、牛膝等活血化瘀。现代药理学研究表明，黄芪对肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障均有保护作用，从而减少渗透性蛋白尿的产生，对肾性蛋白尿均有减轻和消除作用，且疗效确切。黄芪还具有利尿消肿，改善蛋白质、脂肪及糖代谢，调节机体免疫功能，改善血液流变学异常变化，减轻氧自由基损伤，抑制炎症因子，减少纤维生成等作用，因而能延缓慢性肾衰的发展进程。活血化瘀药物当归、丹参、川芎、赤芍等能扩张血管，改善微循环，对血管内皮起直接保护作用。近年来的研究已经证实，补肾活血法可以通过调节神经内分泌、免疫功能、改善微循环等一系列作用治疗各种慢性病、老年病及延缓衰老。
现代医学对糖尿病肾病的治疗主要采用降低蛋白质摄入，降糖、降压等对症措施。由于缺少更有效的延缓糖尿病肾病病程进展的药物，糖尿病肾病一旦发生，病程就将持续发展，直至发生终末期肾衰（尿毒症）。因此，糖尿病肾病的防治研究，是国内外医学研究的热点和难点。用益气补肾活血中药针对糖尿病肾病的肾虚兼夹血瘀的病机谴方用药以活血化瘀的方法治其标，益气培补肾元治其本，取得了较好的疗效，本组临床观察表明，益气补肾活血中药在减少蛋白尿，保护肾功能方面即Ⅲ级预防上具有较好的作用，从而达到减缓肾功能损害进程的目的。
参考文献
［1］ 王竹兰.642例糖尿病患者肾脏病变的调查及其临床分析［J］.中国糖尿病杂志，1995，3（1）：72.
［2］ Mogensen CE.Early glomerular hyperfiltration in insulindependent diabetics and late nephropathy［J］.Scand J Clin Lab Invest，1986，46(3):201206.
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306481 文章编号：1004-7484（2013）-06-3205-02
糖尿病肾病是由多种原因引起的一种常见的糖尿病并发疾病，主要导致患者出现蛋白尿、高血压、进行性肾功能不全等多种症状，是一种具有严重危害性的疾病[1]。微血管病变是最是造成本病发生的主要因素之一[2]。本病在任何季节都可发病，该病不仅会对患者的身体健康造成威胁，且其很有可能会留有严重后遗症并有可能诱发肾脏衰竭，给患者造成严重的生命危害。近年来，糖尿病肾病发病率有升高趋势，已成为泌尿内科最常见的疾病。糖尿病肾病患者如果不及时进行治疗，很容易引发各种继发性疾病。因此，对糖尿病肾病的早期诊断和治疗是非常重要的。目前，在临床上用于治疗该病的药物种类繁多，其中应用替米沙坦治疗早期糖尿病肾病已经多次出现在国内大量相关报道上。我们对2010年2月至2013年2月期间在本院通过替米沙坦进行早期糖尿病肾病治疗的46例患者的临床资料和疗效结果进行分析，旨在探讨早期糖尿病肾病的治疗方法和临床疗效，现将分析结果报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 选取我院2010年2月至2013年2月期间在本院进行早期糖尿病肾病治疗的92例患者作为研究对象。这92例患者的年龄在51-73岁之间，平均年龄456岁。其中，在这92例患者中，男性患者48例，女性患者44例。将这92例患者随机分为两个组，分别命名为研究组和对照组。其中，研究组46例，男性患者24例，女性患者22例，年龄在51-73岁之间，平均年龄555岁；对照组46例，男性患者23例，女性患者23例，年龄在51-71岁之间，平均年龄557岁。两组患者在病程、年龄和性别方面均没有明显差异，且所有患者及其家属均自愿同意参与本研究。92例患者在进行治疗前，均符合1999年WHO糖尿病的诊断标准且确诊为糖尿病肾病，且所有患者符合以下标准：①尿微量清蛋白排泄率（UAER）为30-300mg/24h（20-200Lg/min）；②患者并未有出现肾脏功能性疾病；③患者近期未使用过对肾脏有损害的药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和ARB类药物。
12 治疗方法 46例对照组患者，均采用使用常规治疗方法，即降糖类药物进行口服治疗，1次/d。部分患者同时皮下注射胰岛素，对于合并高血脂患者同时给予降血脂药物治疗，合并高血压患者予以控制血压，一般用钙通道阻滞剂，β受体阻滞剂。研究组在采用与对照组相同的治疗方法的同时，还要再进行替米沙坦治疗的方法。采用每天口服的方法，对患者进行治疗，一般剂量为40mg/d。
13 观察判定标准 所有患者在用药前检测UAER、尿B2-微球蛋白（B2-MG）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（Bun）、血清K+、糖化血红蛋白（HbAlc）等指标。
14 统计学方法 使用SPSS110软件进行数据分析。计数资料用例数进行表示，两组间的差异采用x2检验其差异值，组间差异采用t检验。P
2 结 果
通过对两组患者进行比较后发现，研究组在UAER、尿B2-微球蛋白（B2-MG）和血肌酐（SCr）治愈效果方面均优于对照组，而两组患者血尿素氮（Bun）、血清K+和糖化血红蛋白（HbAlc）的治疗前后效果没有统计学意义，见表1。
3 讨 论
糖尿病肾病是一种常见的糖尿病并发疾病，严重危害着患者的健康。患有该病的患者，在临床上经常会出现蛋白尿，如果治疗不及时会引发肾功能衰竭等危险性疾病。当前对于糖尿病肾病的治疗方法基本是以药物治疗为主，所用药物主要为血管紧张素ò（Angò）受体拮抗剂（ARB）药物为主。
近些年，也有相关学者发现通过替米沙坦治疗对于早期糖尿病肾病的治疗具有积极的帮助作用。当前，替米沙坦治疗早期糖尿病肾病的研究已经被多次报道。王午喜等人通过对64例早期糖尿病肾病患者进行常规药物治疗与联合替米沙坦治疗后发现，研究组的疾病控制的有效率明显高于对照组，且患者的各项检查结果也证实通过中西医结合治疗可以促进糖尿病肾病的治愈。通过我们的研究可以发现，研究组在UAER、尿B2-微球蛋白（B2-MG）和血肌酐（SCr）治愈效果方面均优于对照组，而两组患者血压、血尿素氮（Bun）、血清K+和糖化血红蛋白（HbAlc）的治疗前后效果没有统计学意义。这一结果与国内其他学者的文献报道基本一致，也进一步证明了替米沙坦可以有效的保护糖尿病肾病患者的肾脏功能，有效的治疗与控制糖尿病肾病，其可以作为一种治疗措施而加以推广。
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0032-03
[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of valsartan combined with alprostadil in treatment of diabetic nephropathy. Methods Selected 84 cases of diabetic nephropathy patients in our hospital from January 2010 to January 2014. According to the different treatment methods they were divided into observation group and control group， each of 42 cases， two groups were treated with high quality low protein diabetic diet， and received the hypoglycemic （insulin）， symptomatic treatment， anticoagulant buck. The control group was treated with alprostadil injection 10 μg with 20 mL of physiological saline bolus， once a day， for 12 weeks. On the basis of control group， the observation group was given valsartan 80 mg， 2 times daily， orally， 4 weeks for a course of treatment for 12 weeks. The changes of 24 hours urinary protein， creatinine， urea nitrogen before and after treatment and the effects of two groups after treatment were compared. Results The 24 hours urine protein， Cr， BUN levels before treatment had no significant difference between two groups of patients（P>0.05）. After treatment， two groups of patients with Cr， BUN levels had no obvious changes with those before therapy， but of 24 hour urinary protein quantitative the observation group significantly decreased than before treatment and control group after treatment， there was statistically significant difference between two groups（P<0.05）. After treatment， the observation group's efficiency was 90.5%， control group was 73.8%， observation group's efficiency was significantly higher than the control group， there was significant difference between two groups （P<0.05）. Throughout the course of treatment， the control group one case of transient palpitations， three cases of dizziness and headache， one case of cough. In the observation group two cases of cough， two cases of dizziness and headache， which were mild severity and did not affect the continued treatment. Conclusion The therapeutic effect of valsartan combined with alprostadil in treatment of diabetic nephropathy is accurate， can significantly improve renal function， is worthy of promotion and application.
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者最常发生的微血管并发症， 是糖尿病患者的主要死因之一[1]。糖尿病肾病起病隐匿，早期可无症状，尿检时可发现微量清蛋白，早发现、早治疗可逆转或阻止肾损害进程。目前糖尿病肾病没有特效的靶向治疗药物，寻找合适的单独或者联合治疗药物是目前治疗糖尿病肾病的方向。血管紧张素Ⅱ受体拮抗药可减少DN患者尿白蛋白的排泄，延缓发生终末期肾病的进程，起到保护糖尿病肾病肾功能的作用[2]。缬沙坦作为新型血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）的代表，除能有效控制血压外，还具有降低肾小球毛细血管内压、减少肾小球对蛋白的通透性、延缓肾小球硬化进展的作用，目前已经广泛用于糖尿病肾病的治疗。前列地尔是一种血管扩张剂，具有很强的扩血管作用，且具有抑制血小板聚集、抑制血栓素A2生成、降低血液黏度和红细胞聚集性、改善微循环的作用[3]。本研究旨在探讨缬沙坦联合前列地尔治疗糖尿病肾病的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择本院2010年1月～2014年1月收治的糖尿病肾病患者84例，糖尿病诊断标准符合1999年WHO制定的2型糖尿病（T2DM）诊断标准，糖尿病肾病根据美国ADA诊断标准及Mogensen糖尿病肾病分期法确诊，排除有出血倾向、出血性疾病及青光眼者，排除精神病史或神经病史者，排除药物过敏者、有严重心脑血管、肝脏及合并其他严重原发性疾病者，排除对本研究依从性差者。84例糖尿病肾病患者中，男47例，女37例，年龄45～72岁，平均（59.23±11.76）岁。糖尿病病程1～18年，平均（8.5±1.7）年。根据治疗方法不同分为观察组和对照组，对照组42例，男23例，女19例；观察组42例，男24例，女18例。两组患者在性别、年龄、病史、临床表现等一般资料方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
两组患者均予优质低蛋白糖尿病饮食，并 予降糖（胰岛素）、降压、抗凝等对症治疗。对照组加用前列地尔注射液（凯时，北京泰德制药有限公司生产，规格：2 mL：10 μg） 10 μg加入生理盐水20 mL静推，每日1次，连用12周。观察组在此基础上给予缬沙坦（北京诺华制药有限公司生产）80 mg，每日2次，口服，4周为1个疗程，连用12周。
1.3 疗效判定[4]
①完全缓解：临床症状及体征完全消失，尿常规检查蛋白持续-/+ 4 个月以上，或24 hUpro 持续<0.2 g；②部分缓解：临床症状和体征基本消失，尿蛋白减少50%以上，持续3 个月；③有效：临床症状明显好转，尿蛋白持续减少或+～++ 4 个月以上，或24 hUpro持续减少25%～ 49%，持续3 个月；④无效：临床表现与实验室检查均无改善或加重。
1.4观察指标
比较两组患者治疗前后24 h尿蛋白定量及两组患者治疗后的疗效，采用日立7170A全自动生化分析仪检测肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）的变化情况。
1.5统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗前后24 h尿蛋白定量、Cr、BUN水平比较
两组患者治疗前24 h尿蛋白定量、Cr、BUN水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者Cr、BUN水平较治疗前未见明显变化，但观察组24 h尿蛋白定量较治疗前及对照组治疗后显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组患者疗效比较
治疗后观察组总有效率为90.5%，对照组总有效率为73.8%，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 不良反应
整个治疗过程中，对照组出现一过性心悸1例，头晕、头痛3例，咳嗽1例。观察组出现咳嗽2例，头晕、头痛2例，严重程度均较轻，未影响继续治疗。
3讨论
随着人们生活水平的逐渐提高及生活方式的改变，我国糖尿病的发病率逐年增加，约20%的2型糖尿病患者累积发生糖尿病肾病。糖尿病肾病的发病机制很复杂，主要由于肾小球血流动力学改变、生化代谢紊乱、胰岛素抵抗、细胞因子及遗传易感性等因素所致。肾病早期，肾小球处于高压力、高滤过状态，高压力使毛细血管壁受损、通透性增加、白蛋白漏出增多，从而使肾小球基膜增厚、系膜扩张、滤过面积减少，残余肾小球功能和结构代偿，血流灌注进一步增加，形成恶性循环。一旦发生糖尿病肾病（DN），病情出现不可逆性改变，早期诊治对于延缓、遏制肾病的恶化发挥关键作用。及时有效地减少尿白蛋白，缩短尿白蛋白存在的时间，是延缓或逆转早期糖尿病肾病的发生和发展、保护肾脏的关键[5，6]。
研究证实，血管紧张素Ⅱ受体拮抗药对糖尿病肾病（DN）的肾功能起到一定的保护作用。缬沙坦是一种有效的非肽类Ang Ⅱ受体阻滞剂，通过减少肾脏毛细血管对蛋白的通透性，改善血管内皮功能，减少蛋白尿以及抑制交感神经的活性及内皮素的作用而保护肾功能[7-10]。杨丽莉[11]将50例糖尿病肾病患者分为观察组和对照组，每组25例，对照组予基础治疗，观察组同时联合缬沙坦治疗，治疗24周后，观察组患者的24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白以及SBP均较治疗前及对照组有较大改善，证实缬沙坦是治疗糖尿病肾病较为理想的药物。
前列地尔主要成分为前列腺素E1（PGE1），其通过扩张肾血管、改善肾组织缺氧及抑制血小板聚集，防止肾小球内血栓形成，同时抑制抗体产生，抑制炎性介质作用，防止肾小球硬化及减少蛋白尿[12-15]。李英昭等[16]将76 例早期糖尿病肾病患者随机分为对照组和治疗组，每组38 例。对照组采用常规治疗，治疗组加用前列地尔14 d，结果显示，治疗组的临床疗效显著优于对照组（94.74% vs 78.95%，P<0.05）；治疗组FBG、HbA1c、TG、UAER 较对照组改善更显著，进一步证实前列地尔能显著降低早期糖尿病肾病患者的尿白蛋白排泄率的含量，对老年早期糖尿病肾病患者有较好的治疗作用。王立新等[17]观察和探讨前列地尔对糖尿病肾病的尿微量白蛋白作用研究显示，应用前列地尔治疗后，糖尿病肾病患者的尿微量白蛋白排泄率显著降低，证实前列地尔注射液对尿微量白蛋白有显著的抑制作用，对糖尿病肾病有很好疗效。有学者研究前列地尔治疗糖尿病肾病的疗效，经过4周治疗后，结果显示，应用前列地尔治疗的观察组患者的血、尿β2-MG和尿微量白蛋白较对照组改善更显著[18]。
本研究将二者联合应用于42例糖尿病肾病，结果与对照组比较，两组患者治疗前24 h尿蛋白定量、Cr、BUN水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。但观察组治疗后24 h尿蛋白定量较治疗前及对照组显著降低（P<0.05）。且观察组总有效率为90.5%，显著高于对照组总有效率73.8%（P<0.05）。与李玥等[19]报道的观点相符。吴劲松[20]将61例符合早期糖尿病肾病的患者随机分为治疗组和对照组。两组均给予糖尿病基础治疗，治疗组同时使用前列地尔静脉滴注和缬沙坦口服，治疗4周后，治疗组FBG、HbA1c、UAER较对照组改善显著，尤其UAER改善更显著（P<0.01），进一步证实前列地尔联合缬沙坦可有效调控早期糖尿病肾病患者的血糖和血压，减少尿蛋白排泄，保护肾功能。
综上，缬沙坦联合前列地尔治疗糖尿病肾病疗效确切，可以明显改善患者的肾功能，值得临床推广应用。
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[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）05（b）-0021-02
糖尿病肾病是糖尿病中最常见并且最严重的病症，其并发症为微血管病症，极易发生，对患者的危害性很大，为肾衰竭的主要致病因素之一，也是导致糖尿病患者死亡的重要原因。相关的研究临床结果表明[1-9]，30%左右的糖尿病患者的并发症是糖尿病肾病，如果不准确治疗，很容易发展成为肾病。当前对早期糖尿病肾病患者采取必要措施，及时准确治疗非常重要。为了探讨金匮肾气丸联合厄贝沙坦治疗治疗早期糖尿病肾病的治疗效果，该院治疗的48例早期糖尿病肾病患者，作为观察研究临床对象，进行了系统的效果研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年11月―2015年12月，该院治疗的糖尿病肾病患者48例，48例糖尿病患者均符合2005年世界卫生组织制定的型糖尿病肾病诊断标准。将患有胰腺、血液及免疫系统相关疾病及肝肾功能不全的排除，同时排除孕妇。将48例患者随机分为观察组和对照组，年龄28～65岁，平均（46.2±9.7）岁。对照组24例，男13例，女11例，体质指数（25.6±2.2）kg/m2，空腹血糖（11.2±2.6）mmol/L；观察组24例，男12例，女12例，体质指数（24.7±2.1）kg/m2，空腹血糖（12.1±2.6）mmol/L。2组患者在体质指数、年龄、性别、空腹血糖及病程等一般情况差异无统计学意义，具有临床可比性。
1.2 方法
首先对患者进行糖尿病相关知识辅导，进行健康知识的相关培训，指导患者合理饮食及适当运动，指导患者合理用药。肾病教育，是患者正确认识和了解糖尿病肾病，保证患者每天蛋白质的摄入量， 鼓励患者每天做适量运动， 如果患者血糖过高，可采用注射胰岛素或口服降糖药来控制患者血糖浓度过高。对照组患者给予厄贝沙坦治疗，1 次/d，300 mg/次，给药治疗的周期为6周。观察组的糖尿病患者在服用厄贝沙坦的基础上联合金匮肾气丸给药，治疗6周。在治疗开始前和治疗6周后对两组患者的各项考察指标进行检测（尿蛋白量、血清肌酐（Ser）、胆固醇（TC）、血清尿素氮（Bun）、三酰甘油（TG）等指标），统计低血糖发生频率以及是否存在其他不良反应。
1.3 统计方法
采用统计学软件SPSS 13.0对数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料用率（%）表示，P
1.4 诊断显效标准
患者临床上出现的症状显著改善或者症状有消失，正常尿蛋白的量或降低约为60%以上，血脂与血糖的指标正常， Cr降低在30%以上或者Cer升高在30%以上；有效：临床症状有改善，尿蛋白量降低在30%～70%之间，血脂、血糖情况有所改善；无效：患者临床症状没有明显改善或症状严重，尿蛋白的量降低30%以下，其他指标有加重。
2 试验结果
2.1 血脂和血糖指标比较
观察组和对照组治疗前各项指标（空腹血糖、餐后2 h血糖、TC、LDL等）差异无统计学意义（P>0.05）。在治疗6W后，Ser、TC、Bun及TD等指标均显著下降，但治疗组明显好于对照组，进行两组比较，其结果差异有统计学的意义（P
表1 治疗指标对比（x±s）
2.2 不良反应
监测对照组及观察组患者在治疗过程中及治疗后是否有不良反应发生，同时监测低血糖[10-19]的发生情况，结果表明治疗组及对照组在治疗期间均无明显的不良反应发生。
3 讨论
糖尿病的并发症之一为糖尿病肾病，其病因非常复杂，主要的因素是人体的系统微循环存在障碍。患肾小球有微循环障碍，出现凝血现象。肾小球内的血流状态改善后，尿蛋白含量可降低，从而抑制糖尿病肾病的发展。金匮肾气丸有着抑制血液凝固的天然功能， 在临床上有很好的用药前景，因此能够改善患者肾小球的凝血障碍。综上所述，厄贝沙坦联合金匮肾气丸具有很好相互作用，抑制凝血与凝聚， 改善肾小球的微循环。两者联合用于治疗早期糖尿病肾病，比仅仅使用厄贝沙坦治疗效果好，提高治疗总有效率。研究结果表明联合用药在降低患者的TC水平，改善患者的血脂，保护胰岛细胞功能，还具有保护心血管的作用，在增加治疗效果的同时，不良反应没有增加，临床应用价值较高，是一种新的治疗方式，值得推广。
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有效降低蛋白尿，控制糖尿病肾病，延缓肾功能的减退是糖尿病肾病(DN)治疗中的关键。笔者运用雷公藤多苷联合缬沙坦治疗DN取得较好疗效，现报告如下。
资料与方法
我院2009年8月～2010年10月住院和门诊DN患者40例，随机分为两组。治疗组20例，男11例，女9例，年龄52±40岁，病程9±34年；对照组男10例，女10例，年龄60±72岁，病程8±26年；两组一般资料差异无显著性，具有可比性(P＞005)。
诊断标准：2组均按1999年WHO诊断标准，诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅳ期均符合美国糖尿病协会制定临床糖尿病的诊断标准即持续大量蛋白尿(VAE＞200μg/分或蛋白尿＞500mg/24小时)。入选条件：①24小时尿蛋白定量≥1g。②肾功能正常。③排除各类原发性肾小球疾病、肿瘤、肿瘤相关性肾损害等慢性肾脏疾病。④无继发感染。
治疗方法：两组患者均在低蛋白饮食、适当运动治疗的基础上使用笔式胰岛素控制血糖，使空腹血糖和餐后2小时血糖控制在理想范围，有否高血压均加用缬沙坦，将血压控制在＜130/85mmHg，24小时尿蛋白＞1g则控制在＜125/75mmHg，血压控制不理想的可联合CCB类药物［1］。治疗组在基础治疗同时加用雷公藤多苷每次20mg,每天3次，治疗14周为1个疗程，治疗1个疗程。服药后如出现肝功能异常(谷丙或谷草转氨酶超过正常值上限2倍者)或外周血细胞降低＜30×109/L，暂停服雷公藤多苷，待肝功能好转及白细胞上升2周后再继续使用。治疗过程中因各种因素停药＞2周者退出观察。
观察指标：观察治疗前后临床症状，24小时尿蛋白定量，并检测治疗前后的血清白蛋白、肝肾功能。
疗效判断标准：结合临床经验拟定。①显效：24小时尿蛋白定量较治疗前下降≥50%；②有效：24小时尿蛋白定量较治疗前下降＜50%；③无效：24小时尿蛋白定量无变化或加重。
统计学方法：所有数据以(X±S)表示，治疗前后自身及组间指标变化采用t检验。P＜005为差异有统计学意义。
结 果
两组临床症状面足浮肿、乏力、夜尿等症状治疗前后无明显变化，见表1。对照组20例中显效5例，有效10例，无效5例，总有效率75%；治疗组20例中，显效8例，有效9例，无效3例，总有效率85%。两组间24小时尿蛋白定量比较差异有统计学意义(P＜005)。
不良反应：雷公藤多苷治疗的主要不良反应包括胃肠道反应、白细胞减低及肝功能异常、女性月经紊乱。但本研究中共有2例服用雷公藤多苷20mg/次，3次/日后，肝酶明显升高(大于正常值上限2倍)，其中1例退出，1例在经过护肝治疗后完成治疗。无1例患者出现白细胞减少。入选女性患者均已闭经。
讨 论
糖尿病肾病发病机制复杂，预后较差。遗传因素、肾脏血流动力学异常、血糖与脂质代谢紊乱、高血压、血管活性物代谢异常是引起糖尿病肾病发生的主要原因。蛋白尿程度是肾小球疾病的肾功能受损的重要标志，大量蛋白尿可增加肾小球内高压、高灌注和高滤过，因此蛋白尿成为糖尿病肾病肾小球硬化的独立危险因素［2］，积极干预，减少蛋白尿，可降低肾小球滤过率，改善肾小球基底膜作用，可有效延缓糖尿病肾病的发生和发展。
目前，美国糖尿病学会将ARB类药物列为糖尿病患者合并高血压及肾脏损害的首选药物，还指出该类药物对伴微量清蛋白且血压正常者，也可考虑使用。
雷公藤多苷对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，多年来用于各种肾脏病的治疗，以减少蛋白尿，抑制免疫复合物在肾小球沉积，改善肾小球基膜的电荷状态，而阻止蛋白滤出，减轻其炎症，阻止肾间质纤维细胞增生，而起到超出ARB类药物降低尿蛋白作用。张庆怡［3］对雷公藤多苷应用于糖尿病肾病治疗蛋白尿作了相关报道。肾脏病研究所对伴大量蛋白尿形成的糖尿病患者加用雷公藤治疗，发现雷公藤能明显减少蛋白尿［4］。
从本文结果来看，雷公藤多苷联合缬沙坦治疗糖尿病肾病Ⅳ期，可减少尿蛋白的排泄，对肾小球硬化有明显阻止和延缓作用，疗效确切，不良反应少。
参考文献
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资料与方法
2007年6~12月收治糖尿病肾病患者60例，均符合糖尿病肾病的诊断标准(据病史24小时尿白蛋白>30mg或肾活检确定)。随机分为治疗组30例与对照组30例，男32例，女28例；年龄45～64岁，平均54.5岁；病程5～20年，平均12.5年。两组均采用糖尿病饮食及个体化的运动方案，两组在年龄性别病程临床表现方面无显著性差异，具有可比性。
方法：治疗组替米沙坦80mg+吡格列酮15mg，日1次口服。对照组口服吡格列酮15mg，日1次口服。观察周期为3个月，监测血糖血肌酐、血尿素氮、24小时尿蛋白定量、糖化血红蛋白值的变化。
观察项目：血糖、血肌酐、血尿素氮、24小时尿蛋白定量、糖化血红蛋白。
统计学方法：计量资料用t检验，有比较用X2检验。
结 果
治疗结果比较：两组治疗3个月后，24小时尿蛋白定量均有下降，治疗后两组各项指标均有不同程度的改善，治疗组效果更为显著。见表1。
讨 论
糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性并发症之一。持续的高血糖是糖尿病最基本的生化特征[1]。大型的临床试验证实，血糖控制良好能显著减少糖尿病肾病的发生。高血糖本身可引起肾小球系膜细胞合成大量的细胞外基质，肾小球基底膜增厚，毛细血管收缩。糖尿病肾病患者，肾小球滤过率显著升高，这种高滤过状态与糖尿病肾病的发生显著相关。糖尿病对肾脏血流动力学的影响包括两个方面：一是系统性高血压传导至肾小球使肾小球内压力升高，二是肾脏内局部机制引起肾小球内压力升高。高血压与高血糖是肾脏病进展的始动因素，也是加重肾脏病的重要因素，控制好血压与血糖对糖尿病肾病患者至关重要。替米沙坦可降低血压与肾小球内压，降低肾小球毛细血管的通透性，减少蛋白尿，改善肾小球系膜基质的增生[2]，减少细胞外基质的沉积，延缓糖尿病肾病病理方面的进展。通过本临床观察可见，有效的控制血压与血糖是治疗糖尿病肾病的基础。在降糖治疗的基础上加用括血管药物有助于糖尿病肾病患者病情的改善[3]。替米沙坦联合吡格列酮治疗治疗糖尿病肾病疗效确切。
参考文献
