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原文作者：刘清泉
我今年66岁，患有多年的高血压。为了保持血压的稳定，我一直在服用卡托普利、尼群地平及倍他乐克等降压药进行治疗，但疗效并不理想。听人讲，长期服用卡托普利会使毒素积蓄在血管中，严重时需要做血液透析。这样的话，既要花很多的钱，还要忍受很多的痛苦。因此，我想停用上述药物，而改用毒副作用较小的药物进行治疗。前不久，我在杂志上看到一则治疗高血压的偏方--醋泡花生米。此方的制用法是：取花生米20～30粒，将其浸入陈醋中腌制一昼夜即成，可在每日三餐后吃5～10粒，待血压有所下降后，可隔日吃一剂。我按照此方服用了两个月的醋泡花生米后，血压得到了较好的控制。
专家点评：刘清泉读者推荐的此则降血压偏方是我国古代的民间经验方。既是经验方，说明它是确有实效的。此方中的陈醋性温味酸苦，可入肝经，具有消痈肿、软坚散结、下气消食、杀鱼肉之邪毒的功效。而花生性平味甘，可入脾经、肺经，具有健脾和胃、利肾去水、理气通乳、治诸血症的功效。因此，经陈醋腌制过的花生有很好的降血压、降血脂、软化血管、祛色斑、消除疲劳等功效。现代医学研究证实，花生中含有丰富的不饱和脂肪酸，能促进人体内胆固醇的代谢和转化，具有降低血清总胆固醇的作用，可预防动脉粥样硬化和冠心病的发生。花生的红衣能抑制纤维蛋白溶解，促进血小板新生，加强毛细血管的收缩功能，可防治出血性疾病。花生还具有降血压、调血脂的功效，可用于防治高血压。而陈醋能使食物中所含的钙、锌、铁、磷等无机物溶解出来，从而提高食物的吸收利用率及营养价值。此外，陈醋还能保留食物中的维生素等有效成分，并减轻脂肪类物质被人体吸收后所产生的副作用，从而可有效地降低血脂、血压，预防血管硬化。
由于血管紧张素转换酶（ACE）在RAS中的重要作用，ACE抑制剂（ACEI）广泛应用于EH的治疗，ACEI通过减少血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成和降低缓激肽（BK）分解，产生扩血管作用;能够促进PGE 2 生成和抑制交感神经系统活性。新型ACEI制剂苯那普利（Benazepril），口服后在体内转化为苯那普利拉而起作用，具有平稳、长效的降压效果;同时，能够产生有利的影响代谢作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 治疗组共35例，其中男20例，女15例，年龄39～68岁，正常组为20例健康人，其中男12例，女8例，年龄41～66岁。
1.2 方法 对依CBP确诊的轻中度EH患者进行ABPM，观察患者血压升高的幅度、频度和时间，了解血压变异性和昼夜节律，判断ABPM在全面评价血压状况，进而准确诊断EH方面具有的优点。其后予以抗高血压药物洛汀新（Lotensin）口服，治疗4周后重复进行ABPM，观察药物对上述指标的影响，包括药物对总体血压水平影响，时域血压降低状况以及对血压变异性和昼夜节律的影响，并计算药物降压效应谷/峰比率，探讨计算谷/峰比率的方法学。
采用放射免疫分析（RIA）技术检测EH患者血液中有关因子水平，包括血浆肾素活性（PRA）、AngⅡ、醛固酮（Ald）、ET，观察EH患者有关因子水平变化，并与正常组比较，探讨其与EH的关系并指导临床诊断。予药物治疗后，复查此类项目，观察其对RAS及ET的影响，反映药物作用，探讨药物作用可能机制。
此外，检测药物治疗前后血浆电解质，血脂、血糖水平和肝肾功能状况，观察药物对其的影响，探讨可能机制。
对经CBP确诊的轻中度EH患者（观察组，n=48），停服影响血压药物7天左右，使用Suntech公司AuutrackerⅡ型动态血压仪进行24h血压监测，白昼（601/Am -10Pm）每30min测定1次，夜间（1001/Pm -6Am）每60min测定1次，所得结果进行分析，分别计算SBP和DBP的24h、白昼（d）、夜间（n）血压数值以及n/d的血压比率;计算血压超过正常标准（白昼≥135/85mmHg，夜间≥125/75mmHg）的比例???血压负荷（BPL）;依据所得时点的数值（SBP、DBP）作出24h血压波动图并分析昼夜节律，同时计算动态血压变异性（ABPV）。其后予洛汀新10～20mg/d，每日1次（8Am）口服，排除病情加重、严重高血压合并症、无效加用其它降压药物、严重药物副作用以及无法随访等患者后，能坚持4周治疗者（治疗组，n=22），安排复查ABPM，并分别计算治疗前后上述有关指标，进行治疗前后对比，分析药物对有关指标的影响。
应用RIA技术检测轻中度EH患者PRA、AngⅡ、Ald、ET水平，并与正常组（n=20）作比较，观察EH组和正常组之间，血液有关因子的差异，探讨其在EH发生发展中的作用;并于药物治疗4周后复查上述指标，观察药物对其影响。
对治疗组患者，治疗前后分别化验血浆电解质（K + 、Na + 、Cl - ），血脂（Cho、TG、LDL、HDL、ApoA、ApoB）水平和肝功能（AST、ALT、TP、ALB、GLB），肾功能（Cr、BUN），以及空腹血糖（FBS）和血尿酸（BUA），观察洛汀新对此类指标的影响。
2 结果
【中图分类号】R45 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）06-0-01
高血压是全球范围内最为常见的三大基础疾病之一，多发生于老年人群，可随着时间推移对肾脏、心脏等多个组织和器官产生损害。老年高血压危象患者病情复杂且严重，预后差，临床治疗难度大且死亡率高[1]。唯有不断对老年高血压危象患者的急诊抢救方法进行改进，才能不断改善临床效果。鉴于此，本研究重点探讨老年高血压危象患者急诊抢救的改进方法，详情如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料 自医院2013年3月-2016年7月收治的老年高血压危象患者中选取94例展开临床研究，按照随机数表分为优化组和常规组。优化组中47例患者，26例男性、21例女性，年龄61-88岁，平均（70.1±4.5）岁；常规组中47例患者，25例男性、22例女性，年龄60-90岁，平均（69.9±4.7）岁。组间临床资料数据经统计学检验差异均无显著性（P>0.05）。
1.2 方法
常规组实施常规急诊抢救方法，即首先稳定患者的生命体征指标，并注意维持并保护脏器功能，控制并发症。
优化组实施优化急诊抢救方法，即根据血压变化及靶器官受损情况调整用药种类和剂量，具体如下：（1）入院后迅速采用多条静脉通道给予降压处理，同时稳定心律，每间隔5min对血压和心率进行检测，并且尽早实施血液生化检查和超声心动图检查；（2）若静脉滴注降压药物的方式效果并不理想，则需要同时给予静脉泵调整给药速度，配合舌下含服硝酸甘油稳定心率，血压的控制目标为150/90mmHg，若患者存在有严重的脑卒中、冠心病看或者肾脏病，则需要将血压控制目标设置为140/90mmHg；（3）若患者伴随有脑出血，需要同时给予12.5mg盐酸乌拉地尔静脉推注，然后取25mg盐酸乌拉地尔静脉滴注；若伴有脑梗死，则给予尼卡地平5ml混合生理盐水进行静脉滴注；若伴有主动脉夹层，则在实施降压的同时给予硝普钠静滴。
1.3 观察指标 观察指标为临床效果和治疗前后血压变化，其中临床效果根据血压改善情况分为显效、有效和无效，将舒张压和收缩压下降分别超过20mmHg和40mmHg者记为显效；将舒张压和收缩压下降分别超过7.5mmHg和15mmHg者记为有效，否则记为无效，显效率和有效率之和则为总有效率。
1.4 统计学分析 借助SPSS20.0版本检验数据，计量资料（±s）和计数资料（%）的检验方法分别为t和卡方，P
2.结果
2.1 临床效果 优化组显效、有效和无效者分别有38例、7例和2例，总有效率为95.74%；常规组显效、有效和无效者分别有29例、9例和9例，总有效率为80.85%。两组总有效率比较差异有显著性（=5.689，P=0.007）。
2.2 血压变化 治疗前优化组与常规组收缩压和舒张压比较均无显著性差异（P>0.05），治疗后两组血压均较本组内治疗前显著降低（P
3.讨论
对于老年高血压危象患者来说，实施常规的急诊急救能够在一定程度上稳定生理指标，并且迅速降低血压，从而达到改善预后的目的。但是近年来研究指出[2]，在老年高血压为危象患者急诊救治过程中若实施单纯常规方法尽管有一部分患者能够在短时间内降低血压，但是也很可能由于血压降幅过大导致脏器损伤，并且也有一部分患者血压水平下降效果并不理想。再加上随着医疗技术的发展，人们对于医疗服务水平也不断提出了更高的要求。可知对老年高血压危象患者急诊急救方法进行改进和优化具有至关重要的作用。
优化急诊抢救方法在老年高血压危象患者中主要体现在根据血压变化及靶器官受损情况调整用药种类和剂量，能够在急诊抢救过程中循序渐进、持续小幅度地降低此类患者的血压水平，最终既可以达到控制血压的目的，又可以尽量减轻对靶器官的损伤，因此优化急诊抢救方法在老年高血压危象患者中的应用成效和价值均较常规的急诊抢救方法更为理想。研究显示[3]，对老年高血压危象患者实施改进的急诊抢救方法不仅能够改善临床效果，降低舒张压和收缩压水平，还可以缩短住院时间，降低预后不良率，证实改进的急诊抢救方法在老年高血压危象患者中的应用价值更高。
本研究结果中，优化组的临床效果明显优于常规组，且治疗后优化组的收缩压和舒张压水平均远低于常规组，研究结果与上述相关研究相符合，共同证实了优化急诊抢救方法在此类患者中的实施效果理想。综上，建议对老年高血压危象患者实施优化急诊抢救方法，以期能够显著改善临床效果，并且将血压水平控制在理想范围内，最终可以达到改善预后成效的目的。
参考文献
知晓率低：由于认识不够，缺乏有效检测，农村许多高血压患者在没有出现临床症状和靶器官损坏之前极少发现和就诊治疗。
存在治疗误区：青少年高血压患者由于靶器官损害轻、并发症少，缺乏对高血压病的认识，不能长期服药达到理想血压。对于中老年高血压患者，重视传统的“冲血管”治疗，而不重视平时血压控制。所谓“冲血管”治疗，就是在春天或秋末冬初输扩张血管药物治疗。在农村药物多选用盐酸川芎嗪注射液、曲克芦丁注射液、脉络宁注射夜、胞二磷注射液等药物治疗，一般输液治疗7～10天。虽然高血压治疗获益并非只有降压一条路可走，但药物非降压作用应建立在有效降压基础之上，“冲血管”治疗药物并没有直接降压作用，而且是短期治疗，与高血压病有效平稳降压原则不符，这种治疗方法既缺乏理论依据，又缺乏循证医学客观依据，这种广泛存在、延续持久的治疗模式，不但浪费卫生资源，也增加患者经济负担。
农村高血压病治疗不规范：在治疗过程中对患者血压监测不及时和患者不能坚持长期服药普遍存在，不少高血压患者仅凭症状消失而主观停药治疗，由于经济条件限制大多数患者服用短效抗高血压药物治疗，不能24小时平稳降压，也不能有效减少心血管、脑卒中等事件的发生。
农村医生技术水平落后：有些农村医生(包括部分乡镇卫生院内科医生)对目前的循证医学临床实验结果不了解，对根据临床实验不断更新的高血压病治疗指南不能掌握，对一些新的抗高血压药物的适应证和禁忌证缺乏了解。许多农村医生对高血压病的治疗常形成公式化，而不能根据患者情况进行个体化治疗。
治疗建议
笔者认为必须重视对乡村医生培训，使他们及时了解循证医学临床实验报告，掌握新的高血压病治疗指南，更新观念，在高血压病治疗中优化治疗方案，既要降压达标，又要注意对心、脑、肾等脏器的保护，达到提高生活质量和延长寿命的最终目标。
降压目标：2003年美国高血压指南(JNC7)将正常高血压定义为120/80mmHg，120～139/80～89mmHg定义高血压前期，140～159/90～99mmHg 定义为高血压1级，160/100mmHg以上定义为高血压2级。并非所有患者都将血压降至理想水平120/80mmHg，应根据患者情况进行个体化治疗，目前认为达到第一个目标是140/90mmHg，如果合并危险因素，应进一步降到130/80mmHg或120/80mmHg以下。
重视高血压病的预防：心血管病的预防是新世纪医疗卫生工作重点，无论从治疗还是经济学角度，心血管病防治都是非常重要，通过限制钠盐、减轻体重、戒烟限酒、补钙、钾、镁，加强运动及科学的生活方式达到降低危险因素的目的。
研究表明，接受单药治疗的高血压患者4096～60％存在不足，具有单药达标率最高的CCB也可能存在40％左右的患者治疗不足。在HOT试验中，对高血压伴糖尿病的患者采用非洛地平5～10mg治疗，将舒张压降至90 mmHg以下，其单药有效性为67％，若再将舒张压降至
因此，大部分高血压患者需要使用联合方案才能降压达标。联合用药是现代抗高血压的趋势，是为了更加优化治疗方案，从而使患者更多获益。
CCB为基础的联合方案更为合理
在国内外的权威指南中，都将联合用药最为重要的治疗手段之一。2003年美国JNC7高血压指南中指出：
■血压水平一旦增高即需降压治疗。
■单纯高血压患者的血压>140/90 mmHg时，可单药治疗或联合用药。
■高危人群>1 30/80 mnl Hg就开始药物治疗。
■当血压>160/100 mm Hg时，需2种以上药物联合治疗。
2005年中国高血压治疗指南中指出：为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用2种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压，常需降压药联合治疗。
现有的临床试验结果，支持以下类别降压药的组合：
■利尿药和β阻滞剂
■利尿药和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)
■钙拮抗剂和β阻滞剂
■钙拮抗剂和ACEI或ARB
■钙拮抗剂和利尿剂
■α阻滞剂和β阻滞剂
CCB为最多的推荐组合之一。
在最新的2007欧洲(ESH/ESC)高血压指南中。对其2003年版本做了重大的更新，图1中的实线连接的是合理联合用药组合。我们看到2003年的欧洲指南指出，CCB和利尿剂都有最多的合理联用组合，均为4种；而随着循证医学发展和我们认识的提高，到2007年，欧洲高血压防治指南中，只有CCB仍能够最广泛与其他降压药物合理联用，说明CCB在降压药物联用的地位的重要性。
循证研究证实，以长效CCB为基础的联合治疗，是一种由现代降压策略优化的、最具优势的降压方案。
以硝苯地平控释片为基础的联合对肾保护更有优势
NICE-Combi是一项在日本进行的评价两种不同用药方案治疗原发性高血压的研究。试验的两组分别是硝苯地平控释片联合ARB和ARB单药加量治疗组。研究结果显示(图2)，硝苯地平控释片联合ARB能更有效提高血压达标率。研究还同时比较了两种治疗方案对尿白蛋白排泄率(UAE)的影响，通过比较硝苯地平控释片联合ARB与ARB单药增加剂量组UAE的中位数变化，同样可以看到：经过8周的治疗，硝苯地平控释片联合ARB组UAE的中位数值显著降低(61.9～40 5 mg/gcr)，而ARB单药增加剂量组UAE的中位数值却没有明显变化(67.6～62.3mg/g Cr)。由此可见，硝苯地平控释片联合ARB甚至比大剂量的ARB单独使用能更效地降低UAE，从而达到保护肾功能的目的(图3)。
ADVANCE-Combi研究是直接比较临床上常用的两种CCB：硝苯地平控释片和氨氯地平的降压疗效。514例患者随机分配至2个组：硝苯地平控释片组250例：氨氯地乎组264例。患者随机入组后首先接受硝苯地平控释片20 mg或氨氯地平2.5 mg的治疗，若4周后血压未能达标则各增加缬沙坦40 mg，再经过4周治疗血压仍未达标的患者硝苯地平控释片剂量调整至40 mg，氨氯地平的剂量调整至5 mg，再观察4周，血压不能达标的患者将缬沙坦的剂量增加至80 mg，直至研究结束。结果显示：硝苯地平控释片组的患者收缩压和舒张压的总达标率分别为69.8％和75.1％，而氨氯地平组仅为48.5％和50.0％。硝苯地平控释片增加了收缩压达标率43.9％，舒张压达标率50.2％。硝苯地平控释片提高了整体血压达标率76.8％。可见，在原发性高血压患者中，以硝苯地平控释片为基础的联合降压方案在降压达标率和降压幅度方面更优于以其他CCB为基础的联合方案。见图4。
小结
1 联合用药
药物联合治疗高血压能提高患者服药的依从性，提高血压的控制率。结合患者的具体病情采取优化的降压药物组合能达到良好的理想血压目标进而减轻或避免患者靶器官损害，降低心血管事件的危险性，提高患者的生活质量。联合用药是单一药物无效时控制血压的最佳治疗方法。[1]
优点：①作用机制不同的药物联合有利于控制血压，在降压作用上发挥协同作用或叠加效应。②小剂量联合用药可互相减轻或抵消不同药物引起的不良反应，避免单一大剂量用药引起的不良反应。③联合用药比单一用药治疗更易耐受，利于提高生活质量，增强患者服药的依从性。④联合用药更安全，兼顾了患者存在的多种危险因素合并症。⑤剂量的减少，降低了药价。
原则：①尽量使用最低的剂量。②选用能增大降压效应，减少不良反应和能起协同作用的降压药物联合。不良反应最好抵消或少于两药单用。③尽量选用有长效作用的药物，尽量用每天只需服用一次的和持久平稳降压的，这能保护靶器官和减少心血管事件的危险，患者易于接受，提高其依从性。④推广固定剂量复方制剂，根据需要配比制剂。
2 有效治疗
确实有效的治疗可减少并发症的发病率和死亡的危险。根据我国2005年中国高血压指南中的高血压诊断标准为收缩压大于等于140mmHg和(或)舒张压大于等于90mmHg的患者，既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然小于140mmHg亦应该诊断为高血压。一般认为经不同的多次测压血压仍大于等于150/95mmHg即需治疗[2]。高血压的危险因素有遗传因素、膳食因素(Na+的摄入量高)、肥胖、中度以上饮酒、缺乏体力活动、细动脉交感神经纤维兴奋性增强、精神长期反复紧张，如有上述因素中的1-2条血压大于等于140/90mmHg就要治疗。HOT研究带来的理念是理想血压应为小于138/83mmHg，糖尿病患者的应该更低。降压的幅度不能太低，速度也不能太快，否则会增加导致低血压和肾功能不全的发生率，心率增加和引起冠状动脉和脑血管供血不足。有效地治疗依据指南把循证医学作为借鉴，遵循个体化原则，把握好降压的幅度和速度。
3 非药物治疗
非药物治疗措施是一种非常有效地为之可行的控制治疗高血压方法，能控制轻型高血压，辅助治疗高中度高血压，预防和减少心血管的并发症。是重要的隐性“药物”，在临床用药时应注意非药物治疗的不可替代的作用[1]。把合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理健康作为预防和控制高血压措施，加强宣传工作。研究发现药物治疗结合非药物治疗不仅能降低不良反应，提高生活质量，还能降低心血管的危险。从危险因素中我们可以知道：钠盐过多与我们生活方式饮食习惯有关；肥胖也与饮食和缺少运动有关等等。医护人员应该加强宣传教育，消除人们的错误的传统的观念，有计划的有目的的去调整与之有关的不良生活方式和习惯，加强生活上的调理，从而对高血压进行有效的预防和保健。大多医师常缺乏对患者生活质量问题的关心，使患者生活质量下降比预期的要重，这应引起医生的重视。此容易被忽视的原因可能有：①医师认为这个太麻烦，说的太多，怕病人烦恼。②认为患者的依从性低，不会按照医生嘱咐的去办，认为这是多此一举。③认识不是很深，认为有药物治疗就足够了。
4 终生治疗
高血压治疗要取得理想的效果，最基本的是血压的长期控制，大多数高血压病需长期终生的降压治疗，一些患者的血压控制不好就是因为未能坚持治疗所致。有些患者不懂病因和长期治疗的重要性，治疗一段时间后感觉血压趋于正常或偶尔几次在正常范围内，于是就私自停药。不久，血压又再次回升，加重用药。另外一些病人因为经济受限也不得不停药。因此，医生在选药时应选用价格较低，病人收益最大的，不可盲目推举和使用新药，因为新药和贵药不一定是好药，价格与药效并不成正比，新也不一定适合一些病人。因此医生应结合考虑药效，安全，价格等，保证病人长期用药、终生治疗进而提高生活质量。
5 平稳降压
人体血压有明显的昼夜变化节律，而控制高血压要求24小时内充满地使血压下降，因此要求抗高血压药物在一天内有稳定而持续降压的能力，从而达到保护靶器官。目前提出的一个降压药物能否有稳定降压效果的标准――谷，峰比值也叫T：P比值。它是指一次给药间隔末和第二次给药前的血压下降值(称为谷)与该药物达最大效应时血压下降幅度(峰值)的百分比值。药物T：P比值最小值为50％，如果此50％以下表明每日服药一次会使24小时内血压有很大的差异性，若稳定必须增加给药的次数[2]。选用平稳的长作用降压药，血压波动小有利于靶器官的保护，此处药物的剂量也不宜很大，否则会造成低血压。
6 个性化治疗
一个优化的药物降压治疗方案应强调“量体裁衣，因人施药”的个体化方案。综合个体多种获得性因素，预测药物疗效，排除不合理药物相互作用，最终选定适合不同个体的降压药物。个体化药物治疗，主要根据患者的年龄、性别、种族、病情改变、合并症等情况制定治疗方案。所选用的药物因病人的不同而可能有差异。比如老年高血压患者一般首选利尿剂或钙拮抗剂，年轻一点的高血压患者选β受体阻断剂或转换酶抑制剂并根据其他的危险因素和合并疾病进行一定的合理调整。由于高血压病因病理过程复杂性加上危险分层及靶器官损害等诸多因素的影响，使降压治疗方案必须因人而异。高血压伴冠心病用ACEI和β受体阻断剂以及钙通道阻断剂和利尿剂，但ACEI的效果更佳。已有冠心病的老年高血压患者常用降压药包括受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、ACEI和ARB等，根据具体情况选择用药，如老年人冠心病心力衰竭者控制高血压用噻嗪类利尿剂，严重心力衰竭伴严重肾损害应用襻利尿剂。高血压伴冠心病和稳定型心绞痛病的首选药物为β受体阻滞剂。若有慢性阻塞性气道疾病严重外因血管疾病或严重的心动心缓等β受体阻滞剂的禁忌证时应用二氢吡嘧类钙通道阻滞剂。
高血压是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，我国40岁以上的的人群总死亡的第一危险因素是高血压，加强医患交流，使患者认识治疗的重要性和长久性。对不同的患者，采用个体化治疗，以联合治疗、有效治疗、非药物治疗、终生治疗和平稳降压为指导，减轻患者精神和心理方面压力，提高患者的生活质量。
国内外研究均表明，高血压系进行性心血管综合征，抗高血压治疗的主要获益源自降压本身，当收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg时，脑卒中和冠心病风险可分别降低40%-50%和15%-30%。新指南指出，尽可能使用一天一次给药而有24小时持续降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，可更有效地预防心脑血管并发症的发生。在多项研究及临床实践中，氯沙坦钾氢氯噻嗪片均表现出持久和高质量的降压效果[1]。故现将我科从2010年7月――2012年12月使用氯沙坦钾氢氯噻嗪片治疗高血压患者的临床观察结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料2010年7月――2012年12月，我科诊治的老年2级高血压患者（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）160例，随机分为2组：观察组84例，其中住院44例，门诊40例；男性48例，女性36例。对照组76例，其中住院46例，门诊30例；男性38例，女性28例。排除对此药过敏，有严重肝脏疾病或其他严重疾病和并发症者。2组患者的性别、年龄、病程、病情等无统计学意义（P>0.05），具有可比性。2组患者均给予生活方式干预嘱少盐低脂饮食、多食新鲜水果蔬菜、运动等。
1.2给药方法观察组：给予氯沙坦钾氢氯噻嗪片（50mg/12.5mg）一日一次，一次一片晨起口服治疗。对照组：给予硝苯地平缓释片10mg一日二次，口服治疗。共服用8周。
1.3观察指标①治疗前后血压，每周测血压2次，测血压时间，均为上午，取平卧位、右臂，每次重复测2遍，取平均值，共观察8周。②治疗前后检查血尿常规、肝肾功血尿酸、血糖、电解质。③每次测血压也同时测心率。④疗效判定标准：显效：血压下降≤140/90mmHg；有效：舒张压下降>20mmHg或舒张压下降>30mmHg，但未达到≤140/90mmHg。无效：未达到上述标准。
1.4统计学分析实验数据总有效率用χ2检验，组间组内用t检验，P
2结果
2.1降压效果两组治疗前后降压疗效及情况比较，见表1、表2。
3讨论
老年高血压具有以下几个特点：收缩压增高为主，单纯性收缩期高血压常见，脉压增大，血压波动大，常伴有昼夜节律异常等。2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会，老年高血压诊治专家共识建议，对2级高血压患者（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）如血压超过目标值≥20mmHg，初始治疗应考虑联合治疗，优选不同类型降压药小剂量联合，其中应包括利尿剂[2]。血管紧张素Ⅱ拮抗剂（ARB）与噻嗪类联合是众多指南推荐的优化降压联合一线治疗方案之一。荟萃分析结果表明，小剂量利尿剂能显著提高ARB降压效果，二者联合可干预RAS激活和容量负荷增加两大主要升压机制，产生协同降压效果，两类药物均可改善血管顺应性和降低总外周阻力，在老年高血压患者中降压效果良好，同时此种联合模式有利于减轻甚至抵消相关不良反应。噻嗪类利尿剂的降压机制主要是血管平滑肌钠负荷降低带来的动脉顺应性改善和外周阻力下降。这一作用机制契合老年高血压动脉顺应性减退和外周阻力升高的特点。氯沙坦可减少动脉血管平滑肌张力、减少纤维化从而改善动脉结构特性，抑制血管重构改善动脉弹性，因此，氯沙坦作用机制亦契合老年高血压病例生理特点。并且在老年高血压治疗中减少心血管终点事件的作用明确[2]。噻嗪类利尿剂相关的糖脂代谢异常与用药后导致的低血钾相关，而氯沙坦通过阻断RAS抑制醛固酮分泌，减少尿钾排出，可部分抵消噻嗪类利尿剂引起的血钾下降。观察组血尿酸无升高可能是氯沙坦降尿酸作用抵消了小剂量噻嗪类利尿剂引起血尿酸升高。因此噻嗪类利尿剂与氯沙坦联合对老年高血压可起到良好的降压作用和减少糖脂代谢不良反应的双重功效。作者采用单片复方制剂氯沙坦钾氢氯噻嗪片治疗高血压，8周后，氯沙坦钾氢氯噻嗪片治疗（观察组）降压总有效率90.4%，单用氨氯地平治疗（对照组）总有效率84.2%。可见，观察组降压效果显著优于对照组，且安全耐受性好，服药次数少、种类单一，“一口水，一片药”就解决问题，依从性好。故应推广此类单片复方制剂的临床应用，建立优化血压管理模式，提高血压达标率，有助于减少中国心脑血管疾病的负担，有效控制慢性病。
针对性降压治疗，让降压不再盲目
高血压的治疗主要是根据血压水平、靶器官损害和并发症情况，在改善生活行为后，血压仍未得到有效控制的患者，选择单药或联合用药治疗，并根据血压情况逐渐增加药量，以期控制血压。然而，从我国目前高血压的低治疗、控制率可以看出，现行的高血压治疗方法尚存在不足。高血压发病机制复杂，不同个体之间存在差异，同一种降压药物可能适合张三，却不一定适合李四。针对性降压治疗有别于目前的盲目性降压治疗，它能根据高血压患者个体化的病因、病理生理机制和药物反应异质性，选择适合个体的降压药物，达到最优化的个体降压效果，提高高血压的控制率。
针对性降压治疗，分两步走
一、高血压检测
开展有针对性的降压治疗，需通过新型高血压检测系统对每个高血压患者进行评价，随后确定治疗药物。新型高血压检测系统的建立是履行个体化选药的依据，该系统包括：①高血压常规检查：血压监测（包括诊所血压测量和动态血压监测），并鼓励高血压患者自测血压，以了解患者的血压变化规律和鉴别诊所高血压；对初诊高血压患者常规进行尿常规、血糖、血脂（TC、 HDL-C、TG）、血钾、肌酐、尿酸、心电图和眼底检查。②高血压相关血管活性物质检测：血浆儿茶酚胺、肾素活性、血管紧张素II、醛固酮、抗α1-肾上腺素受体抗体和抗AT1-受体抗体等检测，评价其病理生理状态。③血管重塑的检测：用多普勒超声检测高血压患者外周动脉内皮功能、动脉内中膜复合体、外周血管中层截面积、中层/管腔比值，用动脉功能测定仪检测高血压患者外周动脉弹性，以及检查眼底血管以评价阻力血管重塑等。
二、根据检测结果选药
1.1大动脉弹性减退,动脉硬化,外周血管阻力增高进入老年期后,外周动脉由于长期反复受到机械性牵张作用,加之潜在的血管壁炎症反应和修复作用、氧化应激和晚期糖基化终末产物(advancedglycationendproducts,AGE)修饰,导致动脉壁弹性纤维断裂、溶解、减少,大动脉弹性网络老化;加之胶原纤维合成增多、聚集,伴随进行性的钙盐沉积,最终导致血管结构重塑和僵硬度增加,血管顺应性减退和外周阻力增高。血管内皮受损和功能紊乱降低其舒张性能。由于外周动脉硬化引起脉搏波传导速度(pulsewavevelocity,PWV)加快,脉搏波反射点前移,在外周动脉壁形成收缩期压力增强[4],使收缩压增高;动脉顺应性减退增大收缩期血管壁压力,又可使血管内有效容积减少,舒张期压力反而下降,从而导致脉压增大。
1.2全身性及局部神经内分泌调节异常交感神经反应性增强和肾素血管紧张素醛固酮系统(reninan-giotensinaldosteronesystem,RAAS)激活,尤其是心肾血管局部RAAS激活,对老年高血压的形成机制产生重要影响。血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)通过血管紧张素1型受体介导一系列病理生理效应,如血管收缩、血管内皮功能障碍、平滑肌细胞增殖、血管壁纤维增生,促进血管弹性功能减退。AngⅡ也可介导血管壁炎症反应和脂质氧化,促进动脉粥样硬化和血栓形成[5]。RAAS激活增加醛固酮合成和活性,
1.3肾血管阻力增大、肾脏滤过功能降低老年高血压患者肾血管阻力(renalvascularresistance,RVR)增大。研究显示,在60岁以上未治疗的ISH患者中,脉压越高,肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)越低,提示脉压升高可能对肾脏血流动力学和肾脏功能存在影响[6]。肾脏容量调节异常对老年高血压的形成机制具有重要意义:GFR降低和有效肾血浆流量(effectiverenalplasmaflow,ERPF)减少可能促使局部RAAS激活,使近端肾小管钠重吸收增加,导致容量负荷增高和盐敏感性高血压;肾脏滤过功能减退、利钠物质生成减少以及肾内Na+/K+-ATP酶活性降低可减少钠排出,加重全身性钠负荷;血管平滑肌细胞内钠负荷增高,通过钠-钙交换机制增加平滑肌细胞内钙负荷,促进总外周血管阻力进一步增大[7-8]。
1.4动脉压力感受器敏感性减退动脉压力感受反射是维持短时血压和血流动力学稳定的重要机制。压力感受器敏感性的衰退对血压调节和血流动力学状态将产生不利影响。研究显示老年ISH患者较血压正常者压力感受器敏感性减退[9],从而增加血压变异性,易致血压波动,并在部分患者中诱发或加重性低血压。总之,老年人血压升高和维持机制中,最重要的病理生理环节是大动脉弹性减退和全身性动脉硬化导致的总外周阻力上升、全身和局部神经内分泌调节异常及肾脏水盐平衡调节障碍引起的容量负荷增高,并促使外周动脉血管平滑肌细胞钙超载,而后者可以使总外周阻力进一步增大。
2老年高血压降压治疗的特殊性现代降压治疗的基本理念是通过控制血压达到有效降低总体心血管事件风险的目的。获益的主要来源是有效降低增高的血压。从目前众多临床研究和循证医学证据来看,不同降压药物或联合方案在特定人群中表现出的降压效应和对主要终点事件的影响存在一定差异。除了药物或治疗方案本身对血压的控制能力可能存在差异之外,更主要的是与患者自身血压升高和维持机制的特点、不同的病理生理状态或合并症情况以及药物对心血管结构和功能产生的长期影响有关。针对老年高血压病理生理特点以及升压和血压维持机制的特殊性,适宜的降压治疗方案应立足于改善老年患者心脏和外周血管顺应性、抗动脉粥样硬化、保护血管内皮功能及靶器官,从而最大程度降低心脑血管事件风险;同时应着眼于改善全身及局部神经内分泌调节机制,尤其是抑制心肾血管局部RAAS激活,改善肾脏对水盐平衡和容量调节的作用,从而降低老年高血压发生机制中具有特征性的钠负荷增高尤其是血管平滑肌细胞内的钠钙负荷,降低外周阻力。老年患者血压自身调节能力减退,血压波动性增大,降压方案尤其应关注血压的稳定性。平稳、和缓、持久控制血压,降低短时和长时血压变异性,避免不适当的治疗增大血压波动是老年高血压治疗的基本策略。此外,值得一提的是不同降压药物的不良反应发生率有较大差异,从而对患者坚持长期治疗的依从性和持续性产生重要影响。因此,对老年患者而言,优化治疗方案是实现降压达标和改善心血管预后的基本途径。
3血管紧张素受体拮抗剂()联合噻嗪类利尿剂治疗老年高血压的优势近年来在老年高血压人群中进行的大规模临床研究所采用的降压药物大多是钙拮抗剂、RAAS阻断剂(血管紧张素转换酶抑制剂,)和利尿剂,或以上述药物组成的联合方案[2]。ARB和噻嗪类利尿剂的降压机制符合老年高血压的主要病理生理和升压机制特点,在老年患者中,其降压作用明显,保护靶器官和降低心脑血管事件风险的证据明确[10-11],这两类药物的联合亦成为多项高血压指南推荐的优化联合方案之一。
高血压病是社区医疗中常见的疾病之一。分析了天津市塘沽区新港街社区卫生服务中心进行健康体检的468例职工的高血压发病情况和药物治疗效果，以探讨高血压治疗用药的合理性和存在问题.
1临床资料
1.1一般资料 选择2008年1月～2009年12月接受检查的1734例职工，年龄20～90岁，平均43.3岁；男875例，女859例。诊断原发性高血压患者468例，男244例（52.1%），女224例（47.9%）。
1.2方法 结合每年1次的职工体检，详细的门诊登记，对每1例高血压患者进行统一的问卷调查，建立健康档案。血压的测量采用目前统一的标准方法[1]。高血压的诊断
标准为收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或/和舒张压≥90 mmHg，以及确定有高血压病史目前正在服抗高血压药物者。问卷调查的内容包括高血压患者的一般情况，如年龄、性别、职业、文化程度、目前血压、确诊高血压的时间、服用药物的名称及剂量、服药时间、血压是否得到控制等。
1.3指标定义 ①知晓率的定义为被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压的比例。②治疗率的定义为可被诊断为高血压的调查对象中近2w内服降压药者的比例。③控制率的定义是指控制人数占治疗人数的比例。④血压控制标准：血压
1.4统计学处理 数据用SPSS 10.0软件处理，率的比较用χ2检验，P
2结果
2.1发病及药物治疗情况 1734例职工中，高血压发患者数达468例，高血压患病率为26.9%，知晓率为76.3%。其中服用降压药物治疗者有403例，治疗率为86.1%。对高血压患者通过建立健康档案及跟踪治疗等系统管理6个月后，血压达到控制标准者389例，控制率83.1%，见表1。
2.2用药种数与血压控制情况 单药241例（59.8%）中，控制203例（84.2%）；联合用药162例：两药联合148例（36.7%）中，控制129例（87.2%）；三药联合10例（2.5%）中，控制9例（90%）；四药联合4例（1%）中，控制4例（100%）。单药与联合用药（包括二、三、四联）控制率比较有显著性差异（P均
2.3常用降压药物应用比率 利尿剂128例，使用率31.76%；β受体阻滞剂172例，使用率42.7%；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）84例，使用率20.8%；血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）62例，使用率15.4%；钙拮抗剂（CCB）212例，使用率52.6%；固定复方制剂58例，使用率14.4%[2]。
3讨论
近年来，我国高血压患病率逐年增高，探讨符合我国国情的高血压治疗方案尤其重要。本研究结果显示，接受正规治疗服药者中，服一种药物的占59.8%，但仍有40.2%的患者需要联合用药。目前我国高血压人群的血压控制率还相当低，除了有降压治疗方案不尽合理的因素外，对治疗的依从性不够也是问题所在。固定剂量复方制剂具有合理的最佳配伍，能达到相对较大的降压效果，优化了治疗方案，改善长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标[3，4]。而服药依从性的提高可改善高血压患者的远期预后[5]。许多高血压病的临床试验提示，单药控制血压能力有限，合理的降压药物联用是当今治疗高血压病的主要途径。降压药物联合应用是提高高血压控制达标率最主要的途径，HOT研究表明，约70%的高血压患者需要2种或2种以上降压药物联合治疗方能使血压控制达标。
参考文献：
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中图分类号：R544.1 R255.3 文献标识码：B 文章编号：1672-1349（2011）06-0672-03高血压是最常见的心血管疾病，是进行性心血管综合征。有研究提示尽早控制高血压，联合用药是降压达标的有效措施。在中国老年高血压人群中，钙通道阻滞剂与血管紧张素受体抑制剂联用的疗效是否优于钙通道阻滞剂与利尿剂的组合尚不清楚【sup】［1］【/sup】。本研究的目的是比较初始用两种联合降压治疗方案（氨氯地平+复方阿米洛利；氨氯地平+替米沙坦）对伴心血管危险因素高血压患者的效果。
1 资料与方法
1.1 入选标准 选取太原市义井周边地区两个社区高血压患者，参照《中国高血压防治指南》提出的高血压诊断标准确诊为原发性高血压者，经过洗脱期后血压达到入选标准，包括未正规治疗的确诊高血压，随访门诊2次平均血压≥160 mmHg（1 mmHg0.133 kPa）或/和100 mmHg；或正在联合降压治疗的高血压；或单药治疗血压控制不满意者（血压140 mmHg或/和90 mmHg以上者）。年龄50岁～79岁，伴有一项或一项以上心血管病危险因素。排除标准：继发性高血压，不稳定型心绞痛，急性心脑血管事件发作3个月内，严重的肝或肾脏疾病，恶性肿瘤，痛风，妊娠，对研究药物过敏及有明确禁忌症者。本次研究正式通过中国医学科学院阜外心血管病伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法 将66例患者随机分为两组。A组（氨氯地平+复方阿米洛利）32例，男15例，女17例，年龄（65±4）岁；B组（氨氯地平+替米沙坦）34例，男19例，女15例，年龄（63±4）岁。两组患者服药方式均为清晨一次服药，在给予降压方案1两周后血压未达标者给予方案2，之后2周血压仍未达标者给予方案3，之后1个月仍未达标者加其他降压药。氨氯地平、复方阿米洛利、替米沙坦由苏州东瑞制药有限公司提供。详见表1。表1 不同降压方案
1.3 观察指标 观察患者治疗前及治疗后4周、12周、36周、48周、96周的血压变化、达标率、电解质、肝肾功能、血脂、心电图变化。
1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示。采用t检验，计数资料采用χ【sup】2【/sup】检验。P
2 结 果
2.1 两组患者降压疗效比较 降压治疗第4周开始，两组治疗后血压均明显下降（P
2.2 两组患者降压达标率比较 两组的降压达标率无统计学意义。详见表3。
表3 两组患者达标率比较%
2.3 两组患者治疗前后心率比较 治疗12周后，A组、B组患者心率分别为（75±8） /min和（78±9）/min，与治疗前相比均无明显改变（P>0.05）。
2.4 两组患者治疗前后实验室检查结果比较（见表4） 两组治疗前及治疗后48周的血脂、肝肾功能、血电解质均无明显改变。
2.5 两组心电图比较 阿米洛利组有1例出现新发房颤，经治疗后转复，余未出现新发临床意义的异常或原有的异常加重。表4 两组治疗前后实验室检查结果比较（x±s）mmoL/L
2.6 不良反应 A组出现新发房颤1例，经治疗后转复， 踝部水肿1例；B组头晕1例，所有不良反应经对症处理后，症状均消失，无因不良反应停药者，未影响继续治疗。
3 讨 论
VALUE研究显示，尽早和有效的控制血压，可以增加患者的获益【sup】［2］【/sup】，降压治疗的获益主要来自血压下降本身，而降压以外的获益仅占5%～10%，因此为使血压尽快达标，大部分患者必须使用2种或以上的降压药物联合使用，才能达到目的，联合降压治疗是降压治疗的根本【sup】［3］【/sup】。目前在降压策略的改变中，临床更注重优化联合治疗，小剂量联合降压，有协同或相加作用，可以减少各单一药物的不良反应，更大程度降低血压，从而最大限度地降低心血管发病率和死亡的总危险【sup】［4］【/sup】。本研究比较了氨氯地平联合复方阿米洛利及氨氯地平联合替米沙坦的降压疗效，在经过联合治疗用药12周后，两组收缩压和舒张压均有显著下降，随着时间的延长，达标率逐渐增加，目前观察时间已长达2年，比较降压有效率及达标率，不同组别间无明显差异。
氨氯地平是长效钙拮抗剂，半衰期长达35 h，选择性抑制钙离子跨膜进入平滑肌细胞和心肌细胞，对平滑肌的作用大于心肌，是外周动脉扩张剂，直接作用于血管平滑肌，降低外周血管阻力，从而降低血压还可通过降低外周阻力（后负荷）减少心脏做功和速率血压乘积，减少心肌耗氧。FEVER等多个大型临床试验提示长期应用能明显降压及减少脑卒中、冠心病，中国高血压患者对钙拮抗剂的反应较好。替米沙坦为新型强效AT1受体拮抗剂，与血管紧张素Ⅱ受体AT1亚型（已知的血管紧张素Ⅱ作用位点）呈高亲和性结合，该结合作用持久，但无任何部分激动剂效应，从而拮抗血管紧张素Ⅱ引起的血管收缩，交感神经兴奋，醛固酮分泌增多等作用，降压效果显著平稳，在降压治疗同时对糖尿病无影响。复方阿米洛利为阿米洛利、氢氯噻嗪的复合制剂，二者合用，有利于减少不良反应，提高降压疗效，而小剂量利尿剂能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚,它能干扰糖脂代谢的不利影响可被其积极作用所抵消【sup】［5］【/sup】。
本研究结果再次证实了氨氯地平联合复方阿米洛利或替米沙坦，由于它们的各自作用机制不同，从不同的环节上使外周阻力下降，协同降压，使血压更易达到目标值，且不良反应少，与国内一些研究结果一致【sup】［4］【/sup】。因此，将其按优化方案进行降压治疗，是值得临床推广的降压治疗方案。但研究未能从降压疗效及实验室检查结果上分析出氨氯地平与复方阿米洛利或替米沙坦联合应用这两种方案的差异，可能与病例数偏少有关。
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