二、“儿童健康与保健护理”的重要性和实用性分析
1.儿科护理工作的特点
儿科护理与成人护理相比，其护理内容复杂、工作紧迫、护患关系特殊。随着独生子女越来越多，人们对孩子的健康关注程度越来越高，结合医疗市场竞争的日益激烈及人们法律意识和维权意识的增强，儿科护理工作者所承受的社会压力和心理压力越来越大。这就要求护理学生更好地掌握对健康儿童日常护理与营养保健的基本知识和基本技能。
2.各年龄期儿童保健护理的重要性
新生儿期护理的重要性：表现在对新生儿的喂养、保暖、指导家长护理新生儿的眼、鼻、口、耳、脐、臀等方法，促进亲子之间的情感连接。婴儿期护理的重要性：婴儿生长迅速，但消化功能尚未发育完善，易出现消化功能紊乱；免疫功能低下，易感染疾病，此时的日常护理尤为重要。幼儿期护理的重要性：幼儿的行走和语言能力逐渐增强，但危险识别能力差，易发生意外伤害；免疫功能不健全，依然易感染疾病；大小便的训练、睡眠时间的养成护理等极其重要。学龄期护理的重要性：这个时期儿童的认知和心理发展迅速，对其饮食营养搭配、生活自理能力、体格锻炼、团体意识、品德教育等方面的护理极其重要。青春期护理的重要性：这个时期是人生的过渡期，体格成长迅速，要注意儿童的营养、认知、心理、行为等的养成，保持健康积极的生活方式，此外，加强青春期生理卫生等也尤为重要。
3.儿童健康与保健护理的实用性
一是做好儿童保健能够提高我国儿童综合素质。用所学的儿童保健知识指导家长科学地对孩子实施日常保健护理，锻炼孩子体格，提高孩子的心理健康水平和社会适应能力，提高孩子的综合素质。二是为高职院校护理专业学生的就业提供了更广的前景。针对竞争激烈的就业岗位和我国大学生严峻的就业压力，在校期间学好儿童保健护理，除了可以在相关医疗单位寻求就业岗位之外，还可以开设婴儿保健馆、儿童保健知识培训班、儿童健身馆、儿童营养师、考取孕婴证，等等。这就为学生开辟了更广阔的就业渠道，提高了就业率。
三、“儿童健康与保健护理”在《儿科护理》中定位的几点建议
1.加大“儿童健康与保健护理”在《儿科护理》教学中的学时比例
随着独生子女越来越多，人们对孩子的健康关注程度越来越高，更多家长重视儿童的日常保健预防护理。但根据对儿童家庭访视结果显示，大多数家庭家长对于儿童日常生活中的健康和保健知识还很缺乏，这就要求儿科护士在校期间能够掌握更多更好的儿童保健知识，指导和提高家长对孩子的保健预防意识，这样就能够减少或避免很多疾病的发生、发展，提高我国儿童的身体综合素质。
2.提高学生“儿童健康与保健护理”的实践技能操作能力
在掌握基本知识、基本理论的基础上，更重要的是培养学生的基本技能，以达到高职医学教育“三基”“五性”的基本要求。应把“应用型”、“专业型”、“能力型”作为《儿科护理》实验教学目标改革的突破口，制定可行性、实效性的教学目标；设置合理的实验课程结构，改变传统的实验教学课时分配少的弊端，构建新的实验课程结构。例如多增加婴儿抚触、婴儿被动体操、幼儿体操、预防接种的方法和技巧练习，提高在校生儿童保健的操作水平。
1研究对象的特点
2013年全国妇联的《全国农村留守儿童、城乡流动儿童状况研究报告》[2]显示，全国学龄前农村留守儿童（0~5岁）达2342万。城乡流动儿童平均流动时间为3.74年，其中，农业户口的流动儿童占80.35%，流动儿童在各年龄组分布比较均匀，流动儿童总的男女性别比为116.39。与农村留守儿童相比，父母能够给予被带进城里的流动儿童关爱和指导的时间也并不多。他们在医疗、教育、心理关怀等方面还存在诸多有待改进的地方。
2人文关怀在流动儿童保健中的实践研究
大量研究[3]显示，除母乳喂养情况较好外，流动儿童生理健康、卫生保健状况等方面表现都较差。上海交通大学附属儿童医院的研究显示，上海户籍儿童完成“4、2、1”体检（即1岁以内每3个月进行1次，1~2岁儿童每6个月1次，3岁及以上儿童每年1次）比例为84.3%，明显高于流动儿童的35.5%[4]。此外，流动儿童的多种疾病患病率均高于户籍儿童。闫淑娟等[5]报道，流动儿童两周腹泻罹患率为13.4%，高于户籍儿童1.3%的水平。杨栗坤等[6]报道显示，流动儿童6个月龄贫血检出率为16.3%，而户籍地儿童检出率为9.5%。坪山新区妇幼保健院的研究显示，坪山新区从2010成立到2012年的3年期间，5岁以下儿童病死率为4.2‰，其中流动人口占93.9%[7]。在就医的过程中，由于受文化程度、经济水平、认知水平等，使得人文关怀在流动儿童保健的应用中存在以下诸多问题。
2.1流动儿童看护人主动获取人文关怀服务的意识淡漠：根据健康教育的KAP模型理论，健康行为的转变是由知识到行为的转变。儿童的健康成长很大程度与家长对儿童保健知识的认知水平有关。由于流动人口流动性大，文化和经济水平较低，保健意识薄弱，流动儿童作为脆弱人群，其保健问题更显突出[8]。北京市丰台区[9]的研究表明流动儿童看护人对建立儿童保健档案的知晓率为49.5%。海口市的调查表明，流动儿童家长对于儿童保健知识的知晓率均较低，尤其是感冒原因的知晓率（6.7%）以及腹泻原因的知晓率（7.8%）均低于10%[10]。泰安市的研究[11]显示，家长对儿童营养知识的知晓率较低，并在生活中产生了错误的饮食观念和不良的养育行为，这些对儿童的健康成长带来了诸多不利影响。因此，提高流动儿童看护人对儿童保健知识的认识，能够促进流动儿童主动获取保健服务并接受人文关怀服务，进而对流动儿童保健水平的提高有重要意义。
2.2医务人员人文关怀能力有待加强：人文关怀能力在我国还是一个较为新生的研究课题，近年人文关怀理论相关文献只占文献总量的16%[12]，这在一定程度上说明了我国人文关怀护理理论存在的不足，仅有的文献研究也大都是依照国外的理论和研究经验进行的。陈芬荣[13]的研究指出，国内护理人员的关怀能力总体呈一般状态，略低于国外。阮满真[14]等的研究指出综合性ICU护士的人际沟通与合作能力、护士的评判性思维能力与学习创新能力均需要进一步提高，这可能是因为ICU封闭的环境、紧张的工作氛围和繁重的抢救治疗任务使得护士忽略了以上能力的提高。褚梁梁[15]等研究显示无陪护模式病房与普通病房护士的人文关怀能力并没有差异。史荣美的研究[16]认为，护理人员的人文关怀能力并非与生俱来，而是需要在后天环境中不断养成。
2.3实施人文关怀能显著提高流动儿童健康水平：针对流动儿童保健中存在的问题，国内外学者进行了相关研究。国内多项研究[17]表明，对流动儿童实施人文关怀，能显著提高流动儿童的健康水平。郭小红的研究[17]表明，人文关怀护理组儿童家属人文关怀认知能力各项目评分明显优于常规护理组，人文关怀护理在儿童保健门诊中的应用可以提高儿童检查的依从性和护理工作效率。史荣美的研究[18]发现，在实施人文关怀前几项评价值偏低，实施人文关怀后，几项评价结果明显提高。彭阳的研究[19]表明，流动儿童家庭关怀与自立人格因子存在显著相关，家庭关怀对流动儿童自立人格有预测作用，性别在流动儿童家庭关怀与自立人格中起调节作用。刘莉[20]的研究表明，在临床护理中融入人文关怀理念有助于提高患者满意度，增强护理人员的隐私保护意识，从而避免引发护患矛盾。他们这些研究都反映出人文关怀在引导流动儿童的人格发展、提高儿童就医依从性方面，进而促进儿童健康有显著性的作用。
3提高流动儿童人文关怀的对策建议
2.各年龄期儿童保健护理的重要性新生儿期护理的重要性：表现在对新生儿的喂养、保暖、指导家长护理新生儿的眼、鼻、口、耳、脐、臀等方法，促进亲子之间的情感连接。婴儿期护理的重要性：婴儿生长迅速，但消化功能尚未发育完善，易出现消化功能紊乱；免疫功能低下，易感染疾病，此时的日常护理尤为重要。幼儿期护理的重要性：幼儿的行走和语言能力逐渐增强，但危险识别能力差，易发生意外伤害；免疫功能不健全，依然易感染疾病；大小便的训练、睡眠时间的养成护理等极其重要。学龄期护理的重要性：这个时期儿童的认知和心理发展迅速，对其饮食营养搭配、生活自理能力、体格锻炼、团体意识、品德教育等方面的护理极其重要。青春期护理的重要性：这个时期是人生的过渡期，体格成长迅速，要注意儿童的营养、认知、心理、行为等的养成，保持健康积极的生活方式，此外，加强青春期生理卫生等也尤为重要。
3.儿童健康与保健护理的实用性一是做好儿童保健能够提高我国儿童综合素质。用所学的儿童保健知识指导家长科学地对孩子实施日常保健护理，锻炼孩子体格，提高孩子的心理健康水平和社会适应能力，提高孩子的综合素质。二是为高职院校护理专业学生的就业提供了更广的前景。针对竞争激烈的就业岗位和我国大学生严峻的就业压力，在校期间学好儿童保健护理，除了可以在相关医疗单位寻求就业岗位之外，还可以开设婴儿保健馆、儿童保健知识培训班、儿童健身馆、儿童营养师、考取孕婴证，等等。这就为学生开辟了更广阔的就业渠道，提高了就业率。
二、“儿童健康与保健护理”在《儿科护理》中定位的几点建议
1.加大“儿童健康与保健护理”在《儿科护理》教学中的学时比例随着独生子女越来越多，人们对孩子的健康关注程度越来越高，更多家长重视儿童的日常保健预防护理。但根据对儿童家庭访视结果显示，大多数家庭家长对于儿童日常生活中的健康和保健知识还很缺乏，这就要求儿科护士在校期间能够掌握更多更好的儿童保健知识，指导和提高家长对孩子的保健预防意识，这样就能够减少或避免很多疾病的发生、发展，提高我国儿童的身体综合素质。
儿科疼痛的发病率的研究和报道不多，但是现有资料显示儿科疼痛未得到充分的评估和治疗。在儿童时期，疼痛的发生随着儿童的健康状况的变化而变化。大部分健康的儿童，2岁以前需要接受20次以上的免疫注射。如果儿童出生时有健康问题并且需要在新生儿病房住院的话，那么所经历的疼痛次数可能达到数百次。陈银花等对2009年3月到2009年5月在南京医科大学附属南京儿童医院新生儿医疗中心住院治疗的108例新生儿（早产儿46例，足月儿62例）从入院到出院期间经历的由于诊疗需要导致的疼痛进行了调查，发现108例新生儿共经历了一次操作即成功的和未成功的致痛性操作造成的疼痛10633次，其中足月儿每人疼痛次数为56.5次，平均每人每天疼痛次数为5.92次;早产儿每人疼痛次数为100次，平均每人每天疼痛次数为7.79次，明显高于足月儿。
在管理儿科患者的疼痛的过程中，医生负责止痛药物用药方案的制定，护士的工作主要是对疼痛进行评估和落实止痛措施，而患儿和患儿家长则配合医护人员，保证止痛措施得以实施，观察并向医护人员反馈止痛措施的效果。因此，医生、护士、患儿和患儿家长都有可能成为疼痛管理的影响因素，国内外研究者对此进行了大量研究报道下。
一，医生
医生对疼痛的评估和治疗决策将会影响疼痛管理的充分性。如果医生没有恰当地评估患儿的疼痛或未给予足够的药物，疼痛管理的效果自然就不会好。疼痛管理教育落后于当前日新月异的疼痛管理。研究发现与医生相关的儿科疼痛管理的阻碍因素主要有医生疼痛基础知识缺乏，医生缺乏如何评估疼痛和如何用药的知识，以及医生用药医嘱用量不足或不当。一些医生认为儿童疼痛问题本身微不足道而且儿童对疼痛的感受不如成人。Saroyan等在2008年向60名美国的麻醉科，骨科和普通外科的住院医师发放问卷，调查其住院儿童急性疼痛知识水平，结果发现尽管有85%的住院医师认为儿童疼痛知识教育是比较有必要或非常有必要的，但是住院医生疼痛知识答题正确率却不到60%;超过70%的住院医生不知道FLACC量表（面部表情、腿部、活动、哭闹、可安慰性量表）可用于评估智商低下的儿童的疼痛，70%的医生不知道扑热息痛每天的最大剂量为90mg/kg/d，仅有不到一半的被调查医师能对药物进行准确换算。如果提高医生的疼痛管理知识，让医生能规范的使用镇痛药物，正确有开具医嘱，则可以提高疼痛管理的质量。
二，护士
护士在儿科疼痛管理中起着至关重要的作用。护理人员自身各方面的因素都会影响儿科患儿的疼痛管理。护士认为缺乏有效的疼痛评估工具，疼痛评估的困难性影响了缺乏表达能力的儿童的疼痛管理。设计不合理的护理记录单会导致护理人员疼痛评估记录不够及时或前后记录方式不一致。UanNiekerk和Martin对塔斯马尼亚注册护士关于成瘾性、镇痛药物使用、疼痛评估相关的疼痛管理知识进行了调查发现参与调查的护士疼痛的药物管理知识水平最低。由于疼痛管理知识和态度和信念的不足或不当，即使有止痛药物医嘱，护士仍然倾向于给合医嘱剂量的用量面不是给足医嘱开具的剂量，或者偏向于选择低剂量的阿片或给予非阿片类镇痛药而不是阿片本身。同时护士缺少药物的处方权，也是护士疼痛管理中的阻碍因素。护士疼痛管理知识不足或不准确，临床决策困难，护士害怕或误解可能会影响到临床决策，尤其是阿片类镇痛药的使用。对儿科护士进行疼痛管理知识培训，提供有效方便的疼痛评估工具，减轻儿科护士工作负担，加强疼痛的病情观察可促使儿科护士更好地管理患儿的疼痛。
三，儿童
儿童自身生长发育特点是影响儿科接受疼痛管理的因素之一。Namnabati等在伊朗开展的一项质性研究发现婴幼儿因为无法用语言准确的表达疼痛的原因以及描述疼痛的程度，无法区分恐惧和疼痛，因此疼痛容易得不到治疗或者得不到合理的治疗。而青少年因为难以沟通，同样有疼痛得不到合理治疗的危险。性别差异和情绪状态会影响疼痛的体征和行为表现。Ely发现性格不同的儿童得到的疼痛护理也不一样，安静的儿童因为不轻易表达自己的疼痛往往会遭受比性格开朗的儿童更多的疼痛。因此，护士需要针对儿科患者自身生理和心理的特点，鼓励儿童说出疼痛的感受，听取儿童对疼痛的评估，对每个儿童进行个体化的疼痛评估，以便准确的获取儿童疼痛的情况，进而采取有针对性的疼痛护理措施。
四，儿童家长
家长的态度、信念、对镇痛药物的恐惧，对儿童疼痛表达的理解都是疼痛管理的阻碍因素。有研究显示儿童家长操作前的焦虑会影响儿童操作前的焦虑及儿童的疼痛。如果能减轻家长对诊疗操作的焦虑，也能对儿童的疼痛控制起到一定的作用。尽管有研究表明儿童在经历疼痛时并不总是会告诉他们的家长。BatlSta的研究中仍然有一半以上的家长认为儿童通过哭泣、哭叫来表达疼痛，并且会向家长诉说。家长往往会夸大儿童的疼痛，并在本不需要疼痛药物的时候要求使用镇痛药物。一些家长则出于经济的考虑或者因知识缺乏担心儿童产生药物依赖或药物滥用，因而不情愿儿童接受疼痛药物。家长表达对疼痛的担忧，及时告知护士孩子正在经历疼痛，主动参与疼痛管理将有利于促进儿童疼痛管理。
除了医生、护士、儿童及家长等人为因素，组织机构或制度上的一些限制也会影响儿童疼痛管理的效果。所有医疗专业人士都认为护士在病人的疼痛评估和管理中扮演着重要的角色，但这一重要角色仅在护士与医生关系融洽的情况下才能发挥作用。医院或其他卫生服务机构与组织是否重视疼痛管理质量，对疼痛护理效果的较强的影响。因此，卫生管理部门和相关专业委员会应重视疼痛管理指南对疼痛治疗和控制的重要性，为临床医护人员提供简便有效的疼痛评估工具，改进和优化疼痛记录方式，将疼痛管理效果纳入医疗机构服务质量评价的指标体系，促使医护人员不断提升疼痛管理质量。
儿童护理工作是一门专门研究儿童的生长发育规律、儿童保健、疾病防治和护理，以促进儿童身心健康的护理学科。在进行儿童护理时，应突出“以儿童为中心，以儿童家庭为中心，以护理程序为框架，以护理诊断为核心”的模式，将护理程序有机的贯穿于儿童的恢复健康其中。儿童在护理工作中要注意他们有着与成人不同的特征和需要，尤其在护理内容和护理技术要求方面，更是内容繁多，因此，对儿童的护理工作评估难，护士需要根据不同年龄阶段的儿童心理特点和患病儿童不同的心理反应，给予恰当的护理，这对护理工作的专业护士提出了更高的要求，护理工作应具备多元化的知识和以人为中心的关爱理念，才能适应现代临床护理工作的需要。因此，在儿童护理中要体现人文精神，有助于培养自己对护理工作的关爱意识，在今后的护理工作中，运用人文精神，实施人性化护理做出较大成绩。
人文精神在儿童护理中的实施
护士自身素质是护理工作人文精神的基础。护士自身素质的提高是对护理工作实施人文精神教育的基础条件。作为护士直接接触患儿，护士体现着人文教育的传播，作为护士自身必须以白衣天使的角色，给儿童关爱，使患儿在心理上感受到护理工作对他的影响，使护士潜移默化的人文教育的理念能够被患儿接受。在护理工作过程中，护士要注意将职业道德教育贯穿于护理工作的各个环节，培养通过护理工作与患儿之间产生真挚、稳固的真挚信任的情感，护士要有责任心，要有同情心，要能与患儿友好相处的人文关怀的素质。通过与患儿的接触，将自己的人文精神和高尚情操体现在日常的护理工作中，要尊重护理工作，认可护理工作的个体差异，关心护理工作，与护理工作多沟通，减轻护理工作压力。
在护理工作中实施人文精神的途径。在儿童的护理工作过程中要体现人文精神的价值。就要求护士在制定儿童护理工作的目标时，要把自己具有的人文素质体现在关爱患儿身上，在护理儿童的护理过程中渗透着人文思想。护士在儿童的护理过程中要善于把握各种适宜的时机，将人文化的思想渗透在对患儿的关爱之中。在护理工作中，护士应掌握护理工作的相关知识，应该具有与患儿和他们的父母，具有交流患儿病情的能力，要求护士必须具有：“以患儿为中心”，“以儿童健康为中心”的护理理念，并且在护理工作中贯穿关怀和照护患儿的意识，使在对儿童的护理工作中发挥关爱、接受关爱、表现关爱的精神。使护士的护理理论与实践知识结合在一起，如护士在学习儿童护理时，应强调新生儿、婴儿头部相对较重，颈肌和颈椎发育相对滞后，抱婴儿时应注意保护头部，并示范正确抱婴儿的姿势。
结论：采取安全预防接种护理方法可有效提高接种的安全性，且满意度高，值得临床推广应用。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.336
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0203-01
选择在我院2010年元月至12月与2012年元月至12月期间接受预防接种的儿童的护理方法进行研究分析，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择在我院2012年元月至12月接受预防接种的儿童共630名，将这组儿童作为观察组，选择在我院2010年元月至12月接受预防接种的儿童共596名，将这组儿童作为对照组；观察组儿童中，有男性儿童385名，女性儿童245名，年龄为3个月至4岁，平均年龄为1.52±1.31岁，均健康状况良好；对照组儿童中，有男性儿童331名，女性儿童265名，年龄为1个月至3.5岁，平均年龄为2.21±0.56岁，均健康状况良好；两组接受预防接种的儿童所接受的接种疫苗种类有百白破疫苗、乙肝疫苗、乙脑疫苗、脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗以及卡介苗等。两组儿童在性别、年龄、接受疫苗种类以及健康状况方面，经比较后，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法。给予对照组儿童预防接种的常规护理方法，向家长介绍预防接种的操作步骤，在接种之前向家长了解儿童目前的身体健康状态以及在接种后如何对儿童的反应进行观察等；在对照组常规护理的基础上，给予观察组儿童采取安全预防接种护理的方式对观察组儿童进行预防接种。
1.3 观察项目及评估标准 [1]。比较分析两组儿童在接受不同护理干预后的不良反应率与家长对预防接种的满意度；不良反应包括儿童出现发热、腹泻、呕吐等症状，满意度包括家长对预防接种知识的知晓度、对接种服务的满意度、儿童在配合接种的配合率。
1.4 统计学方法。统计学分析选用SAS18.0统计软件，以X±S表示计量资料，应用t检验，差异有统计学意义为P
2 结果
2.1 对照组儿童与观察组儿童接种疫苗后的不良反应情况比较，结果见表1：
表1 两组儿童的不良反应比较分析
由表1可知，观察组儿童出现的不良反应率仅有2.05%，明显低于对照组儿童的不良反应率，两组相比，差异明显，有统计学意义，P
2.2 两组儿童家长满意度比较，结果见表2：
表2 预防接种知识的知晓度、对接种服务的满意度、
儿童在配合接种的配合率的比较
由表2可知，观察组的预防接种知识的知晓度、对接种服务的满意度、儿童在配合接种的配合率均高于对照组，总体满意度高，两组比较有显著差异，有统计学意义，P
[摘要]虐待不仅对儿童造成身体伤害，还会导致各种心理问题。美国政府非常重视对受虐儿童进行心理干预，要求各地成立由多方人士组成的专业团队，对受虐儿童进行心理评估、危机干预和康复治疗。心理评估注重证据的收集与处理、知情权的授予和儿童的保护与安置；危机干预包括消解危险性因素和增强保护性因素；康复治疗分为筛选诊断、建立友好关系、梳理症状与反应、心理重建与观念更新等四个阶段。借鉴美国的成功经验，我国应加强相关社会宣传教育，制定心理干预的专项法律，成立专门的心理干预机构，加强相关人员的专业培训，建立覆盖全社会的儿童安全防护体系，确保我国受虐儿童身心的全面康复与健康发展。
[
关键词 ]儿童虐待；受虐儿童；心理干预；康复治疗
儿童虐待是对儿童有抚养义务、监管及操控权的人做出的足以对儿童的健康、生存、生长发育及尊严造成实际的或者潜在的伤害行为，包括各种形式的躯体和情感虐待、性虐待、忽视及经济性剥削。2012年，美国共有686000名儿童受到虐待，其中78.3%为忽视，18.3%为身体虐待，9.3%为性虐待，8.5%为精神虐待（因部分孩子遭受的虐待不止一种，故总和超过100%）。虐待不仅对儿童的身体造成伤害，还会导致诸如沮丧、焦虑、创伤后压力等心理问题，进而引发心理疾病，严重者还会自杀。因此，美国政府非常重视对受虐儿童进行心理干预，特别要求心理学家在儿童虐待问题上发挥重要作用，形成了由心理学家、儿科医生、儿童保护服务人员与执法人员、儿童发展专家、药物滥用专家、心理健康顾问等组成的专业团队，以解决受虐儿童目前面临的或对未来可能造成危害的各种问题和冲突，其心理干预过程主要包括三个阶段：心理评估、危机干预和康复治疗。
一、美国受虐儿童的心理评估
心理评估是评估人员采用标准化或非标准化测试、行为观察等方法对儿童虐待的相关问题，如儿童虐待的类型及程度、亲子间的互动及关系、父母的养育能力、儿童及家庭的需要等做出判断、解释和建议的过程，旨在为法庭的决策、受虐儿童的康复及家庭的健康发展提供重要依据。值得注意的是，该评估不同于法医的评估。法医的评估旨在收集关于儿童是否发生虐待的证据，而儿童虐待中的心理评估关注的是诸如人的能力、感知及需要等心理方面的问题。该评估也不同于传统的或一般的心理评估。儿童虐待中的心理评估以儿童心理治疗为目的；评估的设计必须以支持和尊重为原则，以合适的方式处理儿童虐待问题，不会让儿童感觉很匆忙或有心理压力；评估发生在评估者与被评估者的多次会期中，这样可以增进彼此之间的信任，以便进行更加深入的评估；评估类型和设置多样化且多重组合，把标准测试（如智力测试、性格测试等）、非正式的评估措施（如投影图、投影故事等）、行为观察等方法有机结合起来，以提高评估的准确性。
（一）心理评估的缘起和目的
心理评估的意义和作用主要体现在儿童保护的程序中，尽管美国儿童保护的程序随司法管辖区的不同而有所不同，但在不同情况下的心理评估具有普遍一致的目的与侧重点。
第一，儿童虐待报告。美国在儿童虐待问题上实行强制报告制度，儿童福利局一旦收到有关儿童虐待或可能遭受虐待的报告就会展开调查，如果最初的报告显示需要进行紧急干预以确保儿童的安全，那么儿童福利局将会向法院寻求对儿童采取紧急监护的授权，等待进一步的调查。此时，评估人员需要判断虐待报告的可靠性。如果发现没有充分的证据支持虐待报告，这种报告将被认为无效，仅做记录以供今后参考；如果有证据表明存在虐待行为，儿童福利局就会认为举报有效，案件将进入司法程序并转给社会工作部门，由其决定下一步措施。在这一阶段，心理评估的目的主要是鉴别，即评判是否发生了虐待、虐待的类型、对儿童心理健康产生的影响等。
第二，儿童保护服务。如果调查结果显示儿童已经受到伤害或者极有可能受到伤害，儿童福利局就会主动提供免费服务或者向法院寻求延长儿童监护的授权。通常，在这个阶段将会形成一个初步的策略来实施进一步的评估和进行家庭干预，并把这个策略告知家庭，由家庭决定是否自愿参与，否则就提交给法庭处理。解决保护性监管问题和决定干预策略可能要求举行法庭听证会，法庭根据父母虐待儿童或者未能充分照料或保护儿童的调查结果，做出儿童是否继续获得保护性监管的决定。法庭会定期审查各种干预以及重建家庭的努力。在这一阶段的任何时候，法庭可能会指定儿童方面专业团队实施相关的评估。此时，心理评估是为了判断父母能否被成功转变，以防止对孩子造成后续伤害。如果判断孩子的父母已彻底转变了不良行为，就需要拿出足够的证据；如果判断孩子父母未能做出如期的改变，也需要查找原因。此外，还需判断如果孩子回到父母身边或者与父母分离将会对孩子产生什么样的心理影响，以便做出最优选择。
第三，儿童安置。如果改变孩子父母和重建孩子家庭的努力都失败了，那么儿童虐待案件会从儿童保护转移至父母权利的终结和为儿童制定永久性安置计划，如长期亲属照料、监护、收养。在这一阶段，需要通过心理评估来回答这样一些问题：为什么临床或社会服务的干预措施未能实现家庭团聚、国家是否为儿童家庭团聚作出了法律要求的合理努力、父母是否有恢复养育能力的可能性、儿童是否会继续受到伤害，等等。此时，评估的目的是建议，即什么样的治疗性干预可以切实地帮助孩子。
（二）心理评估的具体步骤
儿童虐待问题涉及许多法律与道德方面的考虑，适用于某一案件的步骤不一定适用于另一案件，但美国受虐儿童的心理干预基本上都包含了以下五个步骤。
第一步，确定评估的范围、步骤与方法。首先，依据儿童虐待的性质和具体情境确定评估的重点及范围；其次，评估人员要基于自身的专业知识、训练和经验来确定评估的方法，确保方法建立在科学的专业知识基础之上；最后，及时妥善地处理儿童虐待案例。如果在评估过程中发现儿童受虐案件，在考虑将其转移介绍给其他的儿童保护与教育机构或个人时，评估的范围将会进一步扩大，评估人员需要告知当事人，并做出分析报告。如果需要采取紧急行动来确保被评估者的安全，则需要向当事人寻求授权以开展进一步的调查。
第二步，获得知情同意。按照美国心理学会（American Psychological Association，简称APA）的道德规范，评估人员在实施心理评估之前必须获得所有成人参与者（当事人、评估参与者、其他相关人员等）的知情同意，并告知他们与评估相关的内容，主要包括评估人员的角色、评估人员与当事人或相关方关系的性质、评估的性质与目的、关于保密与特权的任何限制、谁将获得评估结果、评价费用的支付等任何有关评估过程及报告的重大事实。评估人员也要以一种合适的方式为儿童提供有关评估性质、目的、过程等方面的信息，并努力获得儿童的同意。
第三步，收集与解释数据。采用多样化方法收集数据，可以扩大信息的种类与数量，以便建立有质量的评价，用于支持专家的意见和评估者提出合理的建议，而过度或不充分的数据解释都无助于得出结论。因此，评估人员需要采用多种方法进行数据收集，如临床访谈、临床观察、间接查访、心理测试、审阅文本资料等。评估人员要基于科学知识和专业知识的解释数据，了解在不同评估阶段存在的社会或文化因素的影响。在呈现评估内容和结论时，要采用接受者能明白的书面报告或口头证词方式，即要区分数据、推论、结论、意见等的异同。
第四步，提出观点和建议。评估人员在提出观点时，必须基于充分的数据，且这些数据能够支撑所得的结论。同理，在给出建议时，也必须依据心理学的理论和事实，特别要基于研究获得的数据、解释和推论，这样才有利于解决相关问题。
第五步，记录。评估人员在实施心理评估过程中获得的所有数据都要按照美国心理学会的“记录保存指南”(Record Keeping Guidelines)进行记录和保存。尤其当评估入员执行法医工作时，完整、清晰、准确地保持所有工作的文档极为重要。这些记录不仅可以支持评估者的观点和建议，还可以供其他专业人员及法庭等进行审阅。
二、美国受虐儿童的危机干预
受虐儿童的危机干预，主要依据儿童虐待报告的评估结果制定并实施干预计划，以最大限度地降低或解除儿童遭受虐待的危险，其干预措施主要包含两个方面：一是消解导致儿童虐待发生的危险因素( Risk Factors)，二是增强保护性因素(Protective Factors)。
（一）降低危险因素
危险因素存在于个体、家庭、社区以及社会之中，拥有与儿童虐待相关的特征，可能直接或间接导致儿童虐待的发生，可以主要分为以下四类：一是父母或照顾者因素，如父母有精神问题或药物滥用；二是儿童自身因素，如年龄幼小、发育迟缓、残疾等；三是家庭因素，如家庭解体或暴力；四是社区和环境因素，如贫穷、社区暴力等。单一危险因素可能导致儿童虐待的发生，多种危险因素同时存在则会大大增加儿童遭受虐待的可能性。因此，如果儿童福利局收到的报告证实儿童可能遭受虐待，危机干预人员就会对儿童、父母、家庭等采取相应的干预措施，以降低儿童遭受虐待的危险。
（二）增强保护性因素
保护性因素包括存在于个体、家庭、社区或社会中的、能够消除家庭和社区的危险、增加儿童和家庭健康福祉的条件，有助于孩子父母找到资源、支持或应对策略的各种物质、制度与文化的要素，如支持性的家庭环境和社交网络、稳定的家庭关系、支持父母和承担儿童虐待防控责任的社区环境等。为了有效地防止儿童遭受虐待，美国至少有七种形式的儿童虐待预防方案：即儿童早期家访(Early Childhood Home Visitation)、家长教育方案(Parent Education Programs)、虐待所致的头部创伤预防方案( Abusive Head Trauma)、多元干预(Multi-component Interventions)、儿童性虐待预防(Child Sexual Abuse Prevention Programs)、以媒体为中心的干预(Media-based Interventions)、支持和互助团队(Support and Mutual Aid Groups)等。各种方案虽然侧重点不同，但都吸纳、融合了心理学方面的相关干预知识与方法，从而使预防效果更为显著。
三、美国受虐儿童的康复治疗
康复治疗旨在帮助已经遭受虐待并已造成心理伤害的儿童理清个人感受、想法和行为，帮助他们学会控制自己的行为和改善与他人的互动，使他们尽快从虐待的心理创伤中恢复过来。为了取得良好的疗效，治疗人员在治疗过程中要努力与受虐儿童建立一种信任与安全的关系，避免出现一些不合适的行为，如坐立不安、打断、问一些不合适的问题等。治疗过程通常被分为四个不同的阶段，即摄入阶段(Intake Phase)、开始阶段(Beginning Phase)、中间阶段(Middle Phase)、结束阶段(Termina-tion Phase)。各个阶段的工作往往结合在一起，贯穿于整个治疗过程。
（一）摄入阶段
不是每个受虐儿童都需要心理治疗，因此该阶段的主要任务是决定儿童是否需要治疗。如果需要，则根据之前心理评估的结果为受虐儿童制定一个治疗计划，计划中应包含治疗的目标、方法、时间估计等，并尽可能让儿童、家长或照料者参与计划的制定。此外，治疗人员还需要估计治疗的结果，其依据是父母、家庭、儿童运用治疗的能力。例如，父母充分回应孩子需要的能力和意愿，孩子对虐待经历认知的能力，父母和孩子对治疗目的的困惑等。
（二）开始阶段
治疗者与被治疗者之间建立信任、融洽的关系是治疗成功的关键，因此如何与儿童建立这种关系是该阶段的焦点。治疗人员要根据儿童的兴趣和需要来建立关系，积极与儿童进行沟通，使其理解治疗的目的。如果治疗人员了解该年龄段儿童喜欢的音乐、电影和活动等，将有助于他们之间的交流。只有基于儿童的兴趣和需要建立起来的关系，治疗人员才能获得儿童虐待的真实情况，形成合适的应对方式，才能真正有助于受虐儿童的恢复。
（三）中间阶段
该阶段是治疗的具体实施阶段，主要有两大任务：一是识别虐待对儿童造成了何种影响；二是确定有效应对受虐症状的方法。为了完成第一个任务，治疗人员会让儿童“重温”虐待的经过和感受，以便让他们回答这样一些问题：发生了什么，为什么会发生，我为什么会那样表现，如果此类情况再发生我会怎么做。即使儿童没有表现出虐待经历的症状，也可以从这些问题的回答中受益。为了有效治疗儿童受虐后出现的症状，治疗人员会帮助儿童接受虐待记忆，如讨论虐待的细节，可以帮助儿童思考虐待的经历以及消除一些诸如“没有人会相信你”的假设；识别感觉刺激，如帮助儿童识别虐待发生时的照明、温度、位置、出现的人物等，这些都有可能成为儿童噩梦、恐怖行为或恐慌的刺激源；辨别思想和情感，以帮助儿童意识到情感与自尊、自我价值和行为的关系；识别信念，即不让儿童把虐待的责任归于自己或他人，因为归于自己，会导致责备、内疚，而归于他人，则会导致生气、愤恨等，都不利于儿童的治疗。因此，治疗人员需要帮助儿童从关注虐待的原因转移到注意虐待对他们的影响，以便儿童能更好地接受治疗。
（四）结束阶段
该阶段的主要任务是整合或利用受虐儿童在治疗过程中形成的新思想、情感、自我认识以及新的技能和行为。例如，鼓励儿童陈述自己的观点、做出选择和决定；鼓励儿童在生活的其他领域实施新技能，识别可以帮助和回应自己需要的成人和同伴，并向他们寻求帮助；形成问题解决的技能，即知道如何定义问题，形成选择，努力尝试，直至问题最终解决等。即使治疗结束了，如果儿童需要帮助，仍然可以与治疗人员联系进行后续治疗。
在整个心理干预过程中，干预人员会针对不同的虐待类型采取不同的干预方法。对于忽视，美国研究者思科提( Cicchetti)与其他研究者分别采取三种不同的心理干预方法，对三组受虐儿童的正常依恋关系进行了恢复治疗，其中第一种方法为定期的心理辅导家庭探访，着重提高父母关心与爱护孩子的养育能力，减少父母育儿压力，增加家庭的社会支持以及促进父母掌握关于儿童身心发展的基本知识；第二种方法为亲子心理疗法，是一种精神分析学中依恋理论的运用；第三种方法是以社区资源为核心的干预，主要在社区中为受虐儿童和家庭提供民间团体和社会志愿者的专业支持。针对性虐待，心理干预人员主要关注儿童对受虐经历及施虐者的思想和情感，处理具体的心理症状，教授应对技能，提供预防性虐待、人身安全及健康性行为的教育。而身体虐待的心理干预则聚焦于家庭，如适应不良的家庭环境、家庭暴力史、父母关于纪律的态度和信念、对孩子扭曲的期望、使用令人厌恶的儿童管理策略以及父母在愤怒控制、情绪调节方面的不足。
四、对我国的启示
美国对受虐儿童的心理干预不仅有效地预防了儿童虐待的发生，对受虐儿童的康复也起到了重要作用。与2008年相比，美国2012年的儿童虐待人数减少了约30000例。思寇仁和芮丽曼(Skowron E，Reinemann D H)的研究结果也表明，与未接受心理治疗的受虐儿童相比，接受心理治疗的受虐儿童身心得到了改善，且功能运作优于71%的未接受心理治疗的受虐儿童。借鉴美国这一成功经验，我国在救助受虐儿童方面不应仅限于法律制度、社会生活和物质方面的扶持，还应重视儿童心理干预，为受虐儿童提供心理保护和支持，以促进受虐儿童的心理康复。
（一）加强宣传教育，全民重视心理干预
“当今中国，随着社会快速转型与变迁，流动儿童、留守儿童、单亲家庭儿童的人数不断增加”，这些儿童是否属于忽视性的虐待类型，目前尚有不少争议。但忽视是一种特殊的虐待类型，虽然不会对儿童造成明显的身体伤害，但是对其心理的伤害却不容小觑。有研究报告表明，留守儿童的人际关系和自信心显著地不如父母都在家的儿童，这对儿童未来的成长非常不利。此外，仅仅对受虐儿童及其家庭提供物质帮助和经济补偿是不够的，只能取得短期效果，仍然无法弥补其心理所受的伤害。
因此，我国应重视儿童虐待中的心理干预，一方面应积极发挥新闻媒体的宣传作用，加强对父母、家庭、社区等进行心理知识的宣传和教育，提供相应的训练以提高他们的敏感性，同时便于儿童周边的成人能及时发现儿童心理发展方面的问题，为专家实施评估和干预提供有价值的信息。另外，要增强儿童的自我保护意识，在幼儿园和中小学都要开设相关课程，教育儿童哪些属于虐待行为、如何应对虐待行为、如何求助于社会机构以避免自身的伤害和虐待，等等。另一方面，对弱势群体，如留守儿童实施心理评估和干预，以降低虐待发生的危险因素，增强保护性因素；对已经遭受虐待的儿童实施系统的心理治疗，以促进其心理的恢复和健康发展。
（二）制定心理干预专门法律，提供法制保障
美国心理学会颁布了《儿童保护问题心理评估指南》(Guidelines for Psychological Evaluations inC hild Protection Matters)、《心理干预指南》(Guidelines for Prevention in Psychology)，为心理学家实施心理评估和干预提供了有效指导。我国虽有防治儿童虐待的相关法律法规，如《未成年人保护法》《预防未成年人犯罪法》，但是缺少对儿童虐待心理干预的相关规定，虽在特殊教育的法律里面涉及到了一些有关特殊儿童心理评估的规定，但法律条款的内容都十分空洞，操作性不强。因此，我国应在与儿童保护相关的法律中，把儿童虐待的心理干预作为一项重要内容提出，或制定一项专门的法律法规。“要对儿童虐待的鉴别标准、评估范围、评估程序、评估原则、评估方法，以及评估人员的资格认定等予以明确的规定，对评估工具的研制、使用和管理等有比较具体的说明”，以使心理干预在儿童虐待问题中能够真正地发挥作用，切实保护儿童的心理健康。
（三）成立专门的心理干预机构，促进预防性干预
中图分类号：R186 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）08-0060-03
Effect of health education on the vaccination rate of migrant children in the care centers in Nanxiang Area
YU Quanying， LI Guoying
（Nanxiang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201802， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of health education on the vaccination rate of migrant children in the care centers. Methods： In 2015 5 health teachers and 826 parents in 5 Nanxiang Area were selected as intervention objects for immunization training and health education by using cluster sampling method. The questionnaire survey was used to observe the awareness of the related knowledge of the immunization program and hepatitis B virus （HBV）， poliomyelitis （polio）， diphtheria， measles and Japanese encephalitis （JE）， epidemic cerebrospinal meningitis （ECM） and other 6 kinds of vaccination rates in the intervention objects and their results were compared with the data in 2013. Results： The awareness rates of admission certificate of children and immunization related knowledge of the health teachers and parents were significantly improved than before education （30.95% and 40.38% vs 100% and 82.28%， P
KEW WORDS vaccination； health education； migrant children in the care center； vaccination rate
免疫规划的根本目的是通过提高易感人群的有效接种率，构建免疫屏障，以控制和最终消灭相应的传染病，这是预防儿童各种传染病的重要方法。A防接种是法律赋予每个儿童的权利。上海是经济极为发达城市，有大量的流动人口，其流动性也很大，流动儿童的免疫规划管理成为儿童计划免疫工作的重点和难点[1]。南翔地区常住总人口15.1万，外来人口9.09万，外来人口占常住人口的60.2%。为了适应本市进城务工人员随迁子女学前教育和看护的实际需要，本区设立了许多私立的流动儿童看护点，但这些看护点中的儿童预防接种率低，如何提高看护点儿童的预防接种率是个急需解决的问题[2]。本文旨在评估健康宣教对看护点老师及流动儿童家长的计划免疫相关知识及流动儿童的预防接种率的影响，为建立健全督查和接种管理制度提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2015年采取整群抽样的方法选取南翔地区5所流动儿童看护点中的5名卫生老师和826名儿童家长作为干预对象。并以上述流动儿童看护点2013年的资料作为对照。
1.2 干预方法
与政府相关部门沟通，召开全体看护点负责人会议，要求所有看护点在开学时做到凭预防接种证才能入园，并传达至每位老师；对全镇看护点卫生老师进行凭证入园和计划免疫知识培训；制定并发放含有儿童计划免疫常识的《告家长书》，在看护点门口宣传栏张贴计划免疫宣传资料以加强宣教；免疫规划医生对看护点凭证入园进行日常指导。
1.3 观察方法
采用问卷调查和接种记录统计的方法，观察看护点卫生老师和儿童家长对儿童凭证入园计划免疫相关知识的知晓情况以及乙型肝炎（乙肝）、脊髓灰质炎（脊灰）、百白破、麻疹、乙型脑炎（乙脑）以及流行性脑脊髓膜炎（流脑）等6种疫苗的接种率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析，计数资料用百分率表示，比较采用χ2检验。P
2 结果
2013年，看护点的卫生老师及儿童家长对儿童凭证入园和计划免疫相关知识知晓率分别为30.95%和40.38%；2015年宣教后，上述两个指标分别提高到100%和82.28%；差异有统计学意义（χ2分别=105.34和37.07，P均
2013年，乙肝、脊灰、百白破、麻疹、乙脑和流脑的疫苗接种率分别为95.14%、80.63%、85.31%、75.94%、78.13%、60.63%。2015年宣教后，上述6种疫苗的接种率分别提高为100%、100%、100%、100%、100%、80.2%，差异有统计学意义（P
3 讨论
随着流动人口的日益增多，流动儿童的计划免疫问题也越来越受到人们的关注。免疫规划健康教育工作可以提高免疫接种率，减少流动儿童患传染病的风险，促进流动儿童的健康。有研究表明，针对不同的人群采取不同的宣教方法，因人施教，内容围绕计划免疫程序、接种注意事项、重要性等普及儿童常见病的防治知识，可以提高家长的认知能力，变被动为主动，达到预防疾病的效果[2]。
通过质量管理分析，发现南翔地区流动儿童的预防接种率低下的主要原因如下：一是外来流动人口大部分文化程度较低，对预防接种的重要性认识不足和接种知识欠缺[3]；同时南翔地区的外来儿童看护点较多，但卫生老师对凭证入园、免疫规划相关知识的认识不足。二是看护点均为私人开办，按属地化管理，只对其在学生食品、交通、消防安全等行政方面有要求，而在传染病防控等卫生安全方面要求不严。
本研究中实施健康教育后，计划免疫相关知识知晓率有了明显提高，同时乙肝、脊灰、百白破、麻疹、乙脑和流脑的疫苗接种率均有明显提高，提示开展健康教育有利于提高流动人口计划免疫知识知晓率，进而提高流动儿童疫苗接种率。
根据本次调查研究结果，我们建立健全了督查和接种的管理制度，明确了职责与管理范围，实行了严格的考核，随时查看儿童的接种卡，提醒家长按规定日期进行接种，以保证预防接种的时间与效果。将流动儿童计划免疫管理纳入工作计划中，做到流动儿童与常住人口儿童计划免疫工作同样对待。经常性地对流动儿童看护点进行全面摸底调查，并建立信息档案。同时加强与教育部门合作，严格执行凭预防接种证入托入学制度，如发现未种或漏种的儿童，随时督促建卡和补种。
综上所述，免疫规划是一些社会性很强的工作，需要各有关部门给予支持和合作，尤其是与居委会、幼儿园、学校等部门的合作[4]。通过借助政府教育部门的力量，在流动儿童看护点展开计划免疫健康宣教，以及制定相应的制度，明确相应责任，能提高老师和家长对计划免疫的知晓率，同时能提高预防接种率，取得良好的社会效益。
参考文献
[1] 殷爱琴. 社区儿童计划免疫的现状与健康教育[J]. 基层医坛， 2011， 15（14）： 469-470.
儿童孤独症是常见的疾病之一，其是婴幼儿期广泛性发育障碍的表现，且在男女发病人群中男性较多。儿童孤独症患儿表现为不同程度行为异常、智力障碍、焦躁不安和语言交流障碍等症状，出现兴趣淡漠、行为刻板，且多数存在精神发育迟滞的现象。目前，儿童孤独症无特效治疗药物，儿童孤独症患儿的护理工作十分重要。以往临床护理工作为标准护理干预，主要是用药等方面的护理，虽然可以有效提高儿童孤独症的临床疗效，但行为障碍等的存在仍严重影响临床治疗和预后[1-2]。因此，采取有效的护理措施十分关键。本研究将100例儿童孤独症患儿随机分组，标准护理组对于儿童孤独症患儿根据以往常规遵医落实护理的方式进行常规操作，整体化护理组在儿童护理工作中开展整体化护理，旨在分析儿童孤独症患儿实施整体化护理发挥的作用，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料
将我院2017年2月至2018年12月收治的100例儿童孤独症患儿随机分组。整体化护理组年龄2～9岁，平均（5.21±2.28）岁；男39例，女11例；行为异常44例，智力障碍47例，焦躁不安24例，语言交流障碍40例。标准护理组年龄2～9岁，平均（5.15±2.14）岁；男40例，女10例；行为异常45例，智力障碍47例，焦躁不安23例，语言交流障碍40例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患儿家长均知情同意本次研究。纳入标准：符合儿童孤独症诊断标准，出现行为异常、智力障碍、焦躁不安和语言交流障碍等症状，均具有正常呼吸和正常的听觉、发音能力。排除标准：癫痫、呼吸系统不正常、听力障碍、发音障碍的患儿。
1.2 护理方法
标准护理组对于儿童孤独症患儿根据以往常规遵医落实护理的方式进行常规操作。整体化护理组在儿童护理工作中开展整体化护理。(1)健康教育。通过健康教育，让儿童孤独症患儿和家长提高对疾病的了解，使其明确疾病发生的原因和表现及带来的危害性等，在教育过程需要耐心解释和因材施教，结合家长的个体特点，如文化程度等选择合适的宣教方式，尽可能直观化和通俗化，以更好的提高健康教育的实施成效。(2)心理护理。当患儿出现不良情绪的情况下，需要给予患儿和家长健康教育和心理疏导，使其保持良好的心理状态。另外，根据儿童孤独症患儿的心理状态给予儿童孤独症患儿相应的疏导，并营造轻松、温馨的环境，多和患儿交流，对于存在焦虑心理的儿童孤独症患儿需要多给予安慰，并可播放轻音乐缓解其焦躁不安的情绪，帮助患儿更好适应当前社会环境，走出孤独[2]。(3)行为矫正。指导患儿家属多给予患儿关怀和爱护，并在日常生活中注意循序渐进矫正患儿的行为，促使其生活习惯逐渐发生改变，帮助患儿走向正确的轨道。(4)人际交往训练。多数儿童在人际交往过程中存在障碍，可出现和他人目光接触的情况下回避的现象，且喜欢独处。护理人员需要给予患儿相应的人际交往训练，指导患儿说话时对视别人的眼睛，并训练其用语言及时表现自身的想法和意愿。还可借助镜子训练的方式帮助患儿训练，通过视频和动画等方式帮助患儿理解部分表情和肢体动作的含义，并实施简单的问答训练，及时给予回答正确的患儿鼓励，使其得到鼓舞。(5)生活自理的训练。多数患儿生活能力低下，需要及时给予训练，以免影响正常生活。可将生活技能的动作如进食、穿衣等进行分解，循序渐进对患儿开展训练，提高其自理能力。(6)语言沟通。多数儿童存在语言沟通障碍，需加强和儿童的语言能力训练，先采用简单易懂的语言，并将语言充分融入患儿日常生活，引导其多交流，并帮助其用语言将生活中的事情串联，不断强化其语言的表达水平[3]。
1.3 观察指标
比较两组满意度、儿童孤独症疾病知识家长掌握率、患儿住院时间、护理前后儿童自闭症评定量表（CARS）评分及家属纠纷发生率。
1.4 统计学处理
用spss 24.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 满意度
整体化护理组的满意度是98.00%，高于标准化组家长对护理工作的满意度80.00%,P<0.05。
2.2 护理前后C A R S评分
护理前两组C A R S评分接近，P>0.05；护理后整体化护理组CARS评分优于标准护理组，P<0.05。见表1。
表1 两组护理前后CARS评分比较（分，±s)
2.3 儿童孤独症疾病知识家长掌握率、患儿住院时间
整体化护理组儿童孤独症疾病知识家长掌握率高于标准护理组，患儿住院时间短于标准护理组，P<0.05。见表2。
表2 两组儿童孤独症疾病知识家长掌握率、患儿住院时间比较
2.4 家属纠纷发生率
整体化护理组家属纠纷发生率是0，远远低于标准护理组18.00%,P<0.05。3 讨论孤独症是一种严重的幼儿广泛发展障碍，具有广泛性发育障碍的典型症状[4]。在临床上，孤独症是一种以极度孤独、情感交流障碍、语言障碍、智力衰退为特征的疾病，被称为儿童孤独症或孤独症。其最重要的功能就是独立行动，并遵循同样的格式，如儿童对日常生活的需求、环境的布置、玩具的摆放。其与一些无生命物体有着不可分离的特殊关系[5]。
孤独症儿童的临床表现主要有3种。(1)最明显的表现是社会交往上的困难，也就是说，儿童与他人交往有明显障碍，缺乏沟通能力和意识，缺乏与他人交流的兴趣以及其他明显的社会障碍。(2)儿童的疾病程度随时间的增长而发生变化，在不同的年龄和疾病程度上会有差异[6]。(3)较明显的特点是难以沟通。患儿在与他人沟通时也会遇到巨大的障碍。言语与非言语沟通有许多障碍，如目光接触和身体接触。对于语言交流，患儿以说话晚、说话慢、反应迟缓为主。其主要表现之一是兴趣狭隘、重复性太强。孤独症儿童对事物缺乏兴趣，没有明显的兴趣，日常行为刻板[7]。对事物采取一种固定的态度。孤独症会给患儿带来很大的心理和生理伤害，应及早治疗，在积极治疗的同时应重视护理干预[8]。由于儿童的认知障碍和情绪不稳定，可能会产生暴力自我伤害行为。对于这类不安全行为，护士应密切观察儿童的活动及情绪变化，发现不安全隐患，做好预防。根据需要指定专人照看儿童，控制儿童活动范围，避免接触不安全因素，减少对儿童的不良刺激[9]。儿童如有兴奋，应将其置于安静的环境中，转移其注意力。对于无法避免的暴力和自残，应及时保护儿童，避免伤害自己和他人。要及时了解兴奋和冲动的原因，避免以后再发生同样的事情。此外，在护理过程中，护士要耐心细致，避免激怒患儿，减少对其的不良刺激。任何训练都要求训练者在训练中保持耐心和坚持不懈，在训练过程中及时鼓励患儿[10]。
随着健康知识的普及与人们获得健康知识渠道的增加，儿童成长与保健需求对于每个家庭越发重视，在儿童保健门诊进行相应的护理服务质量也需随之提升。传统的儿童保健门诊仅开展预防接种、疾病筛查等工作，随着需求的增加在儿童喂养、监测生长发育、不良行为矫正、心理咨询保健服务也逐渐健全[1]。在家长带领儿童就诊时，尤其是首次进行儿童保健咨询的患儿家长，由于对儿童保健工作的不理解或者等待就诊的时间延长，极易造成就诊时的焦虑以及不确定感，针对此方面的护理必不可少。健康教育是护理措施中首要措施，实施效果也最明显，良好的健康知识的宣导与传授，对于改变患儿家长就诊时的心理状态，以及矫正患儿与家长的不良行为都具有重要的意义。本次研究在传统健康教育的基础上进行了强化，以期为儿童保健门诊的护理提供新的思路。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2015年2月～2016年5月儿保科门诊就诊的患儿50例，纳入标准：6个月～6周岁，无精神类疾病，无遗传疾病史，无重要脏器如心、脑、肾疾病。随机数字表法将患儿分为观察组及对照组，每组25例，其中观察组男15例，女10例；平均年龄（4.3±2.3）岁；家长男8例，女17例，平均年龄（32.3±3.5岁）。对照组男14例，女11例；平均年龄（4.2±2.1岁）；家长男10例，女15例，平均年龄（31.8±3.1岁）。两组患儿在年龄、性别、家长年龄及性别等方面具有可比性（P>0.05），本次研究由监护人知情同意，并由本院医学伦理委员会批准通过。
1.2方法
1.2.1对照组给予传统健康教育。在走廊以及候诊区的明显位置以及宣传区域张贴宣传画报，并利用多媒体播放健康保健知识，包括：①常用疫苗种类作用、接种时间以及接种注意事项；②儿童生长发育监测方法；③儿童营养的需求以及喂养；④常见的儿童不良行为的种类以及预防；⑤常见儿童的不良心理以及预防措施等。门诊护士对于不同儿童的具体需求向家长以及儿童讲解相关的健康教育内容，并根据家长的不同需求提供相应的护理服务。同时，在特殊宣传日，集中印制宣传册，进行健康知识的专门宣教。
1.2.2观察组在对照组基础上实施强化健康教育，具体方法如下：①成立儿童保健健康宣传小组，护士长任组长，挑选3名具有5年以上护理经验的护士负责健康教育宣导。邀请儿童保健专家进行相关儿童保健知识的理论培训，内容包括：儿童保健的理念以及健康教育的实施、儿童保健以及家属的护理、调查量表的填写说明及问卷的设计与应用、常用的统计方法等；培训结束后由组长对组内的成员进行考核，合格后开展工作。②从多个角度对患儿家长进行儿童保健的健康教育宣导，包括、母乳喂养的优势及正确方法、不同年龄的儿童营养需求、生长发育监测的意义以及家庭内自我监测的方式、常见疾病以及传染性疾病的预防、疫苗接种的必要性、计划免疫以及非计划免疫的价格指导、疫苗接种时的常见不良反应与自我观察等。③分类指导：在进行健康教育前根据家长的年龄、性别、职业、文化等对患儿家长进行初步评估，采取不同的健康教育形式，针对有些家长对于儿童保健的主观意愿度不强的人群，在门诊工作中，护士则更注重与这类家属直接交流从而与家属之间互相建立信任，引导其对儿童保健的重视，循序渐进地根据患儿情况讲解有关的保健知识和需要注意的事项，同时注意结合现场演示[2]。
1.3观察指标 本次研究在焦虑状态、不确定感、满意度三个方面评价护理效果。采用焦虑自评量表（SAS）量表评价患儿家长的焦虑状态，SAS评分越高，焦虑程度也越大；采用MUIS中文版量表对患儿家长的不确定感进行评分，MUIS分值在25～125分，分值越高，不确定感越强；自拟满意度调查问卷进行患儿家长护理满意度的测评，满分为100分，分值越高，护理满意度越高。本次调查共发放量表以及问卷150份，回收150份，回收率100%。
1.4统计学处理 所有资料数据录入SPPS 19.0统计软件进行分析，结果采用n/（x±s）表示结果，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P
2 结果
观察组患儿给予强化健康教育后，其家长焦虑状态评分明显低于对照组（P
3 讨论
儿童保健门诊的健康教育工作在同行业越发重视[3]，并在护理实践中取得了较好的临床效果。在实施健康教育前，首先要对实施人员进行专业化的培训，只有实施人员更好的获得相关知识，才能让患儿家长传授正确的健康知识；培训的意义还能使护理人员能够准确的评估患儿家长，针对不同层次的家长实施不同的健康教育的方法。另外，在宣传的方式上应采用多种途径宣传，本次研究采用了广泛宣传与集中宣传相结合、纸质资料与多媒体宣传相结合，简单明了，让患儿与家长充分认识并接受健康教育的宣教，在宣教结束后，通过不同的联系方式收集患儿及家长的反馈，接收信息的同时进一步答疑解惑，提高了护理质量，也维持了良好的护患关系。本次研究的结果显示，观察组患儿给予强化健康教育后，其家长焦虑状态评分明显低于对照组（P
强化健康教育在儿童保健门诊应用效果显著，其具有占用医疗资源少，方式灵活，以及接受性强的特点，在满足人们日益增长的健康需求的同时提高了护理质量，值得临床推广应用。
参考文献：
随着国家经济发展，农村青壮劳动力逐渐前往城市务工，同时长期的城乡二元制发展使广大农民很难带着孩子进城，农村留守儿童群体日益增长。留守儿童指由于各种原因导致的父母双方或一方到户籍地以外其他地区务工，而自己留在户籍地并因此不能与父母双方共同生活的孩子[1]。《中国儿童福利与保护政策报告2019》显示，我国农村现有留守儿童697万人[2]。该群体普遍存在年龄幼小、缺乏生活自理能力、缺乏信息辨别能力等问题，容易受到不健康教育影响，形成不正确的价值观，甚至遭遇儿童性侵害。儿童时期是人生发展的关键时期，也是生长发育逐渐成熟的时期。在这个阶段，儿童性意识逐渐增强，对青春期生理与心理现象存在好奇与探究心理，需要社会与家庭进行正向引导。因此，开展留守儿童性知识教育、普及性安全知识，是防范儿童性侵害、增强儿童自我保护意识、形成正确性道德观和恋爱观的重要举措。因此，探讨农村留守儿童性健康教育具有积极现实意义。
1当前我国农村留守儿童性健康教育现状
儿童是性教育的关键时期之一，由于经济发展与社会教育的不对等，我国农村留守儿童群体存在安全监护缺位、性安全防范意识教育缺乏、地理环境缺乏安全性等问题，性行为低龄化和性观念低质化已成为不可逆转的现实。同时，不正确的性观念引导促使留守儿童学习或模仿不正确的性行为，对既有事实受害人实行性压迫或性羞辱，产生第二层次侵犯者，进一步引发错误的群体教育。
1.1留守儿童性观念缺乏正确引导
随着社会经济的发展和生活水平的提高，我国青少年性发育明显提前，但性健康教育水平还没有跟上我国经济发展的步伐。性教育在我国教育体制中一直未能完善，处于青春期的留守儿童生理和心理发育迅速，由于缺乏正确引导，极易发生无保护的高危性行为，面临人工流产、生殖道损伤、生殖功能受损、生殖道感染、性病与艾滋病等多种性疾病威胁。2014年一项针对苏北农村留守儿童性与生殖健康状况调查结果显示，所调查的369名留守儿童中，只有57.7%和47.2%的留守儿童对青春期生理知识和心理知识有所了解；14.9%和11.9%的留守儿童对性病、艾滋病知识和避孕知识有所了解；20.9%的留守儿童对此类知识一无所知。该调查结果还显示，留守儿童获得性知识的主要途径是网络（36.6%），但其获得的性知识缺乏全面性、系统性及科学性，尤其有大量的负面性文化和性知识，极易误导留守儿童树立消极、错误的性观念。在具有性知识的留守儿童中，有6.8%的儿童发生过性行为，其中16.0%是被迫发生性行为，诱骗或强迫留守儿童发生性行为的主要对象为同学和陌生人（如网友、校外青少年等）[3]。
1.2留守儿童性伤害事件高发
中国少年儿童文化艺术基金会女童保护基金的《2017年性侵儿童案件统计及儿童性侵教育调查报告》显示，2017年全年媒体公开报道的性侵儿童（14岁以下）案件378起，平均每天曝光1.04起，儿童被性侵形势严峻[4]。性侵犯事件会对受害儿童甚至整个社会产生非常恶劣的影响。首先，性侵犯事件会造成儿童身体器官的损伤，感染性传播疾病的概率大大上升；其次，临床和社区样本的研究表明，性侵犯事件会严重损害受害儿童的心理健康，受害儿童表现的症状有愤怒、焦虑、抑郁、恐惧、孤独、低自尊、创伤后应激障碍、人际关系障碍、自杀倾向、性早熟、性攻击和性滥交等心理问题，学习障碍，品性障碍等，其也与成年后药物依赖、酒精依赖和精神障碍的发生有关。此外，受害儿童自伤行为的发生率是其他儿童的4倍左右[5]。
1.3留守儿童性伤害群体影响强度高
一项针对精神障碍患者儿童期创伤经历状况的调查显示，曾留守的精神障碍患者在情感虐待、躯体虐待、性虐待和情感忽视四个方面表现出高分，表明留守因素是精神障碍发生的重要影响因素[6]。我国有关儿童性虐待研究的文献显示，我国儿童性虐待的发生率处于较高水平，尤其农村及重组或单亲、父母有不良嗜好或体弱多病、家庭暴力、亲属关系紧张家庭的儿童有更高受虐风险，女童受虐风险明显高于男童。有儿童性虐待史的儿童自我感觉评价低下，易出现自杀意念和焦虑、抑郁、敌对等情绪，未婚性行为和强迫性行为发生率高，但我国目前针对受虐患儿的心理行为援助与干预严重不足[7]。
1.4留守儿童性伤害事件处理难度较大
当前我国性犯罪手段呈现复杂化的趋势，如强制性暴力趋于淡化，即时通信软件等科技的介入使得犯罪更加隐蔽，定罪量刑难度愈来愈大[8]。在留守儿童性伤害事件中，普遍存在犯罪场合集中性、犯罪行为隐蔽性和长期性等特点，而受害人特定性成为长期存在的一大特点，由于缺乏生理性别认知引导了性伤害事件的群体认知。事实上，由于生理机制的区别，留守女童与留守男童自身存在生理差异，留守男童与成人同样存在差异，因此留守儿童性伤害不仅是针对留守女童，男童同时存在受伤者与施暴者两类性伤害倾向。受此影响，若未能加以正确引导，留守男童在成长过程中受到不正确性健康教育，极易形成反向心理，由受害者转变为施暴者，利用性暴力满足自我。110例女性受性侵害案件司法精神医学鉴定研究显示，性防卫能力丧失或性防卫能力弱小者是罪犯首选的犯罪对象，犯罪地点以发生在女性家中较多，遭受性侵的女性多为被迫顺从，且主动报案者的人数较少[9]。长久以来的“贞操文化”对性伤害事件的受害人形成“社会凌迟”现象，其本质是对受害人进行心理伤害与污名化，文化压力将受害人置于社会关系结构之中形成“结构人质”，性伤害事件的披露与处理反向引发受害人羞耻感与犯罪感。我国留守儿童性伤害事件中熟人犯罪的比例较高，由此引发的性羞耻与性尊严问题使得受害人所在群体倾向于保护施暴者，以此避免引发社会谴责，造成社会关系结构崩塌。因此留守儿童性伤害事件存在事实事件难以披露、施暴者受群体保护、社会关系结构牢固难以破除等现象。以汤兰兰案件为例，2008年，年仅14岁的汤兰兰向警方举报自己从6岁起被父亲、爷爷、叔叔、姑父、老师、村主任和乡邻等十余人强奸、轮奸，时间长达7年。近2年依法侦查后，该市中级人民法院分别以强奸罪、嫖宿幼女罪，判处犯罪嫌疑人1人无期徒刑、10人5～15年有期徒刑不等，犯罪嫌疑人于判决后以公安机关对其刑讯逼供为由上诉至省高院；2018年，省高院驳回原审被告人申诉，依法维持原判。在案件办理中，“澎湃新闻”和《新京报》两家媒体分别在报道中列举多处案件证据疑点，单方面报道有利于被告人的信息，并将原告汤兰兰现有户籍信息部分处理后公开，引发社会舆论探讨。该集中报道事件因以舆论干涉司法，在未成年人性侵案件中侵犯受害人隐私权、性道德绑架受害人，并由此造成社会公论的文化压迫，从人性伦理角度展现了该类事件的处理存在较大难度。此外，留守儿童所面临的性压迫可能来自多方，如人情亲戚关系、熟人之间信任面子、以正常互动成功掩盖不良行为、身份特征具有权利属性等，人际关系压力与特殊身份关系均易侵犯留守儿童权利且不易被告发。留守儿童性伤害事件作案方式隐蔽、群体环境复杂、被伤害对象缺乏性自卫能力，存在时间多次和事实多次遭受性伤害的情况，取证难、认定难、定罪难，所造成的影响长远而具有群体效应。若不加以干涉，其恶劣后果不仅是针对所受性伤害的当事人，更是在社会层面构成群体伤害，甚至于形成施暴与二次受虐倾向，构成受害者-犯罪者循环。从法律层面而言，性侵害在法制上需要完善与修正，性教育政策指导与宏观方向仍不明确，留守儿童性伤害将会影响整体社会发展；从道德层面而言，我国社会教育尚缺乏性健康教育与多元、开放、包容的社会文化氛围，未能主张儿童身体主权与性自主权；从伦理视角而言，儿童性伤害事件存在不健康、不正当交易，包括经济利益、性欲满足、个人隐私侵犯等，可能进一步形成不正确的婚姻观、人生观并影响后代。
2当前我国农村留守儿童性健康教育存在的主要问题
2.1家庭教育缺位
由于家庭经济条件较为低下，监护人在家庭教育中更倾向于应试教育，进而忽略了儿童心理需求，忽略了性健康教育。一方面，农村家庭对儿童性健康教育的重视程度较低，且监护人自身缺乏性健康教育能力和意识，难以在儿童成长的关键时期进行性教育；另一方面，我国农村长久以来形成的性回避意识，使得监护人与家庭成员难以对儿童性教育需求进行积极响应，尤其是儿童留守期间的临时监护人。
2.2教育体系不完备
《中华人民共和国人口与计划生育法》规定，学校应当在学生中，以符合受教育者特征的适当方式，有计划地开展生理卫生教育、青春期教育或性健康教育。就性与生殖健康而言，父母、学校和医疗服务人员是青少年儿童获得正确知识的重要途径。留守儿童，尤其是低龄留守儿童，由于缺乏父母陪伴，学校生殖健康教育就显得尤为重要[10]。农村留守儿童普遍处于义务教育阶段，学校与社会大力提倡素质教育，教育部门对性教育缺乏明确要求和监督，学校与社会对儿童性教育关注不足。同时农村教学条件较为落后，存在师资力量薄弱、教学方式刻板、教学内容片面等问题，性生理健康与心理健康教育开展情况与性教育协同情况较差[11]。
2.3性教育与性实践不对等
留守儿童长期处于缺乏性教育资源获取渠道的状态，而随着经济的发展与家庭条件的改善，留守儿童开始逐渐利用互联网获取性和生殖健康知识[12]。但互联网环境不容乐观，不良信息充斥使得留守儿童难以获取健康有益的正面教育，同时其所获取的信息难以起到正向引导作用。片面的性知识容易加剧不当性实践，使留守儿童进一步成为性侵害高危人群且难以防范或疏导。
2.4性伤害信息公开存在难度
农村留守儿童缺乏正确的性健康教育，但既定性伤害事实的信息难以公开、多次受伤害风险与次生伤害风险难以规避。该信息建立需基于性伤害数据库，受害人信息应完全保密。近年来，留守儿童的健康问题已得到许多关注，但多数研究集中于关注留守儿童心理健康问题[13-17]，对留守儿童性与生殖健康的关注较少[18]，尤其缺乏对低年龄留守儿童性与生殖健康相关研究数据[19]。这与性伤害信息公开的难度切实相关，缺乏数据研究导致该研究领域成果低下。但信息公开同样存在问题，如在施暴者的隐私权与名誉权保护上，数据库的建立存在法律与道德探讨意义。同时，性伤害信息公开主要防范陌生施暴者，针对信息获取困难的农村及熟人作案情况，该效用也具有探讨意义。
3加强留守儿童性健康教育的干预对策
3.1进一步完善学校性健康教育体系
《中国儿童发展纲要（2011～2020年）》在儿童与健康领域提出目标，要求提高适龄儿童性与生殖健康知识普及率。目前国内外常见的性教育模式可归结为4种：以品德教育为基础的性纯洁教育模式、强调以避孕为基础的安全性行为教育模式、性道德和安全性行为并重的教育模式及以人格为基础的性教育模式[20]。而无论是哪一种性教育模式，都需要依托完整的健康教育体系。国内外许多学者对学校性教育进行干预研究，学校性教育的效果已经得到证实，但由于缺乏专业的师资队伍及高质量的教材，尚未形成系统的学校性教育体系。学校性教育给儿童提供信息、技能和积极的价值观来理解性，让学生能够拥有安全的性关系并为自己和他人的性健康和幸福负责[21]。女童保护基金调查显示，儿童更倾向于在学校接受性教育。因此，完善学校性健康教育体系，通过加强学校教育可以有效传播系统科学的生殖健康知识。学校还需积极寻求教育对策，动员社会、家庭多方因素，加强对留守儿童青春期问题的疏导和教育力度，使性心理健康教育和生理发育同步，为留守儿童的健康成长保驾护航[22]。
3.2加强家庭性教育互动
