一位名叫施近明的先生是从上海崇明岛专程赶来。他说当查出有高血压之后，不知道该怎么办才好，后来就慕名来到这儿的营养门诊，今天已经是第5次就诊。在医生的指导下用调配饮食的方法控制血压，他感觉效果挺好。施先生深有感触地说：“吃的确是太有讲究了。以前吃饭总是吃得舒服就行了，现在才知道吃也是要讲科学的，吃得好，能治病；吃得不好，能要命。”末了，施先生还特别嘱咐笔者一定要大力宣扬营养疗法的好处。
接待咨询的是一位和蔼的女医生，对于就诊者提出的问题，她都能根据各种食品中所含的营养成分和热量数据等给予明确的解答。她就是中国营养学会理事、上海华东医院营养科主任陈霞飞。陈主任今年已经65岁了，毕业于上海第二医学院，已从事营养研究40余年。
坐在陈主任面前的女士是从美国回国省亲，谈到美国的食品，陈主任也一清二楚，使得她们之间的交谈显得更为融洽。据陈主任介绍，营养门诊与看病不同，到这里来的也不全是病人，因此，与其说到这里来看病，不如说是来咨询更准确。营养门诊“看病”的方式是很特别的。医生与咨询者进行一种聊天式的对话，平均接待一位咨询者要化半小时左右的时间。通过聊天，医生对咨询者的饮食习惯、身体状况有了一个较全面的了解。如有必要，还会测量咨询者的体重、身高。而医生给出的食品配方就是根据咨询者的实际情况计算出来的。笔者注意到陈主任是通过计算器计算出每位咨询者的各种食物的量，甚至精确到桔子的大小、葡萄的粒数等等，对上了年纪的老者更是一遍又一遍地叮嘱有关的饮食方案。
在与笔者的交谈中，陈主任多次提到营养配方的“个性化”问题。她说，营养配方的关键就是要针对具体对象。营养医生就是要找出就诊者的病与他的生活习惯之间的关系。营养门诊给每位就诊者所开的营养配方都是“量身定作”的。第一次前来就诊会先开一个试验性的处方，经过一段时间的调整之后再具体完善。营养医生会要求就诊者做好“饮食记录”，内容包括几点钟吃、吃了什么东西、吃的数量、有没有饿的感觉、食物的品种、每天的运动量等。营养医生就是通过就诊者的自我监控与医院化验数据的比对进行治疗的。
陈主任说，在生活中，有许多人虽然具有了一定的食疗意识，但却没有具体食疗知识，以为食疗就是吃保健品，而且多多益善。我们必须要做的就是最大限度地消除“食盲”。到营养门诊就医与到其他门诊看病有根本的区别。通常的看病是医生开什么药，病人就吃什么药。但对于病人的饮食，医生会有“鞭长莫及”的感觉，一般就是交给病人家属或者病人自己处理。所以说，病人及其家属接受营养医生的指导，掌握相应的营养知识是相当必要的。为此，营养门诊开设定期的营养疗法系列讲座，介绍血糖的监测、营养知识等。以往，多是营养医生对病人指导一次后病人就回去了，时间长了，对于饮食的要求就会淡化，对于医生的饮食处方也就执行得不那么严格了，这对病情的恢复很不利。开设讲座可以使病人定期前来接受指导，提高病人的食疗意识，这样才会收到好的效果。特别是那些糖尿病患者，在没有特别好的治疗方案的情况下，饮食调控血糖，延缓、控制并发症是最务实的。
WHY
——为什么要看营养门诊？
为什么需要看营养门诊？扁鹊三兄弟的故事虽是杜撰，却形象贴切。魏文王夸赞扁鹊医术好，扁鹊却说：“家里大哥二哥更强，因为大哥治病于病情发作之前，一般人不知道他事先能铲除病因，所以名气最小仅家里人知晓；二哥治病于病情初起时，一般人以为他只能治小病，所以名气只及于本乡里；而我治病于病情严重时，大家看到我在经脉上穿针管来放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我医术高，名气响遍全国。”
打个不很严谨的比方，扁鹊是外科医生，二哥是内科医生，而大哥，几乎就是营养师啦。在生活中我们常常觉得身体哪儿不对劲不舒服，上医院做检查又没什么异常结果，属于亚健康状态，这个时候，与营养师见面谈一谈，相当有必要。
防患于未然，将疾病消灭于萌芽状态，甚至更早一些，将滋生疾病的淤泥早早清除，岂不更省事？现在发病率逐年增高的与代谢有关的三高等慢性病，饮食营养的失衡是很大一部分因素。
“民以食为天”，无论是古代总结的“医食同源、药食同根”，还是现代归纳的“营养科是第二药房”，“食医”自古就存在，典籍丰富，传说多多。一部《甄传》，围绕着饮食做的文章多不胜数（虽然很多情节夸张），饮食，永远是头等大事。
在美国，大医院都有营养门诊，敢挂牌做临床营养咨询的，都是经过严格考试，获得专门执照的人，美国人的确很重视营养的摄入，很重视营养师的意见。
国内的综合型大医院里都配备有临床营养师，开设了营养门诊。
WHO
——哪些人需要看营养门诊？
哪些人需要看营养门诊呢？得了疾病，戴上了“糖尿病”“高血压”“高血脂”的帽子，看完内分泌科和心血管科医生，不要再纠缠着问饮食上的注意事项，他们没时间没精力细说，但营养师可以；胃肠老不舒服，饱胀嗳气的，便秘腹泻的，看完消化科到营养师那儿聊聊，说不定豁然开朗；老觉得打不起精神状态不对，体检又没什么结果，经常口腔溃疡长痘痘的，没准儿营养师就能给找出症结；还有一些从皮肤科到内分泌科到风湿血液科都没看得好的无伤大雅之小毛小病，说不定营养师就解得开。
不打无准备之仗，当一个女人决心成为母亲，她要做的第一件事就应该是和老公一起到营养科咨询——种子好土壤好，宝宝才会优秀不是？妊娠期、围产期、哺乳期，哪一个阶段不需要合理营养？婴幼儿的合理喂养辅食添加，始于幼儿期的饮食习惯打造，学生营养、考生营养……母婴营养学应该是每一个母亲的必修课，至少每一个阶段，母亲都得向营养师请教一次。
家人发生危重病时，更需要营养师的帮助。一旦发生危重症，家属往往手忙脚乱又手足无措，要么是关注不到营养，要么是不知道如何满足营养。临床医生会请营养师会诊，给出营养支持方案。调查揭示，30%以上的住院患者存在营养不良，而营养状态对疾病转归的影响举足轻重。营养支持科学合理，能促进疾病康复，缩短住院时长，无论对于病体痊愈还是家庭经济负担，都有积极作用。
即便是那些自我感觉身体状况不错的人，如果想更上一层楼，将身体调适到更好更强的状态，也可以看看营养科门诊，问一问保健品怎么吃，需不需要额外服用营养补充剂，如何选择营养补充剂等等。
WHEN
——什么时候需要看营养门诊？
人类为了生存生活，保证生长发育和工作能力，维持生命和健康，必须每天从外界获得一定食物。食物中含有能被人体消化、吸收的成分，并有一定的生理功能者被称为营养素。营养素大概可分为三大类宏量营养素如蛋白质、碳水化合物、脂肪和三大类微量营养素如维生素、矿物质和微量元素、水。食物是各营养素的主要来源。
如果将人体比作一辆汽车，各种营养素不但构成汽车的外壳、汽车的内部装饰，还提供汽车运行所需要的汽油，并且食物中的某些微量营养素还起着与汽车动力系统自我净化调节的作用。
生理功能的正常维持依赖于营养均衡的物质基础，某种营养素过多或过少，都会影响正常生理机能。起初，或许尚可自我调节，不出现临床症状，如果营养失衡长期得不到纠正，就会出现代谢紊乱，表现为某些代谢指标的改变，如果再继续听之任之地发展下去，终将导致一些可逆或不可逆的可怕后果，即疾病。
营养师所要做的就是扁鹊大哥做的——先期干预，在尽可能早的阶段，及时发现身体可能存在的营养素失衡，并早做调整。
比如关于孕妇补充叶酸这个话题，如今在大型综合医院甚至县级医院的妇产科都会有产科医护人员提醒孕妇注意叶酸的补充。其实，根据国内外的研究，孕妇补充叶酸如果提前到受孕前半年，可能更有裨益。如果准备要孩子之前先看过营养门诊，在饮食上进行调整，自然更好。
现在很多人会定期体检，一旦发现体检报告上有指标异常，除了到相应临床专科诊治之外，也应该看看营养门诊。B超显示胰腺回声增强，肝脏回声增强，临床医生可能轻描淡写地说“没事”，但营养医师却往往会“多事”地提醒一大堆——这个表示胰腺的负担有点儿重了，有脂肪肝的倾向了，得注意控制饮食总量，尤其是碳水化合物的量，更特别要注意的是控制精制糖的摄入量，另外要注意增加运动量。
不夸张地说一句，既然营养师是“进口公司”的“技术总监”，那么，从婴儿一张嘴吸吮母乳或者代乳品开始，更严格地可以追溯到婴儿尚是受精卵之前，我们的一生饮食，就与营养师息息相关，营养师的指导与建议，什么时候都需要，无论何时都不算晚。
HOW
——怎么看营养门诊？
您怎么看普通门诊，就怎么看营养门诊。如果有检验报告单，记得带上就好，以前的病历，也一并记得带着。
STEP1营养师首先需要了解一些基本情况，尽量精确的身高体重，方便营养师计算BMI。有的人会抱怨自己胖或者瘦，这胖与瘦您说了不算，得通过一些测量手段，BMI就是重要指标，三头肌皮褶厚度和腰腹围是判断脂肪储备的，上臂肌围则可以测量计算出蛋白质状况。
现在有不少大型医院的营养科配有人体成分分析仪，只要静站几分钟，机器能自动总结出人体的体重、骨骼肌、脂肪、矿物质、水分等指标，并进行营养评估。
STEP2营养师会了解您的饮食状况，其实就是做一个小型的膳食调查，了解您平时的饮食习惯和偏好，并作三天饮食回顾，营养师一一详细记录，如果配备有营养分析软件的，能立马计算出您的习惯饮食中能量与营养素的量是否达到推荐量，是否满足人体需要。
如果没有营养分析软件，营养师通过快速计算，也能大略将您饮食中可能的薄弱处指出。对肥胖等代谢紊乱病人，可能更多的是指出哪些营养素超标，这些超标的营养素主要来源于哪些食物。
在了解您饮食习惯的基础上，结合您的生化检验指标，营养师对您的营养状况就有了基本了解。如果需要，可能还会请您做进一步的检查，比如微量元素测定、相关维生素的检测、血红蛋白测定、血糖血脂血尿酸等指标的检测。
STEP3营养师开始给您开具饮食计划单。一份比较完善的饮食计划单可分为两部分——饮食原则和示范菜谱。饮食原则是一些条条纲纲的建议，比如痛风病人，营养师给出的饮食原则包括：1.体重要控制，2.油脂要少食，3.水量要充足，4.慢性痛风的红黄绿灯食物榜，5.痛风急性发作的饮食禁忌，6.戒烟禁酒，7.烹饪要煮肉弃汤。讲透这些饮食原则之后，营养师会给出一周带量菜谱，不仅给出食物的种类选择，更细化到每种食物的数量控制，提高治疗饮食的可操作性。
PS：比如危重症的营养指导。脑卒中昏迷病人的营养如何满足？住院时营养师每天提供了匀浆膳成品，家属不必动脑筋，出院回家后，这些营养膳怎么做？营养师一样会先查看患者的生化指标，了解目前的营养状况，查看检验结果，探明有无代谢障碍，然后给出营养原则，计算出一日能量需要量，三大供能营养素的比例和数量，再落实到营养制剂、营养补充剂和/或食物上。如果家属不愿意选择工业化成品匀浆膳，营养师还可以给出家庭自制个性化匀浆膳的操作指南。
WHAT
——从营养门诊得到什么？
至少，您可以了解自己的营养状态，判断自己的饮食是否科学合理，营养指标有无不足或过剩，更重要的，可以从营养师那里得到一份适合自己的营养方案。
好的营养师差不多类似全科医生，有时一些临床转几个科解决不了的小事情，营养师那里就迎刃而解。
个案1：配餐主管的嘴唇。笔者发现配餐主管的嘴唇总是干涩起皮，唇面泛白，而且口角常开裂发炎。偶然间闲聊，笔者得知该主管曾经多次去皮肤科开药膏，搽药膏只能暂时缓解，症状还会不时复发，笔者立即想起维生素B2的缺乏症状，提示该主管口服复合维生素B试验治疗。果然，两周后该主管兴奋来告，症状全没了。
个案2：盲目进补惹大祸。自行进补的情况普遍存在，可盲目进补的后果就很严重。笔者有一次在门诊接触一位肾功能不全患者，该患者自述半年前尿素氮、肌酐等指标尚正常，而这次查验，指标明显异常升高，寻求营养支持。
笔者作了详细的饮食查询，并且按惯例询问有无服用保健品，竟发现该患者在饮食量本就正常并且蛋白质充足的情况下，额外服用蛋白质粉已近半年，而且是国外进口的蛋白质粉。患者在看不懂说明书，不明白营养成分的情况下每天服用两次30克左右。肾脏是蛋白质代谢废物排泄的器官，对已然受损功能不全的肾脏而言，过量的蛋白质非但无益，简直就是毒物。如果该患者在疾病确诊时就咨询营养师，想必不会如此好心办坏事。
个案3：胖墩家长要学习。肥胖症的发病率日益增高，笔者参与的肥胖联合门诊，每周都会有几个小胖墩因为家长警醒而带来医院就诊。笔者痛心地发现，很多小胖墩都是因为父母营养知识缺乏，祖父母盲目溺爱，饮食习惯极为不科学造成的。肥胖门诊的诊室通常很拥挤，孩子一肥胖，家长能陪着来好几个，营养门诊就是一个小型的知识讲座，听的人都说受益匪浅。
个案4：十年卧床植物人。笔者有一个经典的营养支持病例，在营养师配制的个性化肠内匀浆膳的支持下，一个植物人存活了近十年。卧床十年没发生压疮，固然与家属的悉心照料密切相关，营养支持到位，患者蛋白质水平不低下也功不可没。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.721文章编号：1004-7484（2014）-01-0596-01
1临床营养治疗现存问题
1.1疾病患者临床营养诊断率低，诊断方法落后营养治疗和诊断最初是由发达国家研究出来的一种应用与临床医疗的行为，根据相关数据表明目前美国外科病人的营养诊治率为百分之四十左右，化疗则为百分之百。营养诊断是临床营养治疗的前提，病人进入医院后对营养状态进行筛选以及评估时住院的常规检查内容，目前我国多采用非实验室评价方法，比如风险筛查等，这类方法的主观因素含量多，没有硬性标准，部分医院采用人体测量，膳食调差等诊断方法，不仅工作效率低，而且还会影响医生诊断的效果，造成临床治疗效率低下，目前住院部分和门诊部分的病人的营养诊断以及治疗效率低下是我国目前临床营养治疗普遍存在的问题。
1.2临床营养治疗水平低下，治疗方法落后现阶段我国大型医院病人平均住院天数在十天左右，而发达国家在五天左右，我国与世界发达国家的医疗水平最大的差距主要就体现在临床营养治疗方面。依据我国负责调查医疗单位营养医疗部门的调查结果显示，在患者治疗过程中采取科学，合理的营养治疗能够将我国医院患者的住院天数由十天左右降至三至四天，使得医院的床位周转率提升近25%，从而有效降低医疗过程中产生的医疗费用和医疗开支，缓解患者在医疗过程中面临的看病贵，看病难问题。针对我国临床医学研究中对肿瘤和心血管疾病的研究结果分析可知，临床营养理疗作为患者病情护理以及疾病治疗过程中的重要组成部分，已经成为我国医疗及护理过程中必不可少的措施与环节。
2临床营养医疗体系构建策略探究
2.1培养营养医疗科学人才营养医疗人才的培养作为医疗体系构建过程的核心，是构建并完善我国营养医疗机制的核心。基于世界不同国家对营养师的不同培养方式，我国应在医学学校培养的基础上，进一步完善不同教育层次中的营养医疗教育，如在中专，本科及研究生教育中，可以对临床营养医疗技术教学做进一步深入教育，并将营养师的实际药品处方权与营养师教育相联系，以此增强学生对营养医学的学习热情。我国在恢复高考制度后，国内有近十多所医学院开设营养医学专业，为临床医学培养并提供营养师，而在实际实施过程中，由于多人改行与转岗，造成了只有少数人留在营养医疗的岗位上。随着我国医学高校的迅速建设与发展，更多的院校开展招收营养医疗专业的学生，并以营养师资格考试成绩授予医师资格并获得处方权。为进一步提升我国营养医疗科学人才的培养效率，应在我国高校教育中进一步普及营养医疗专业，并通过设立严格有效的营养师资格选拔制度来保证营养师的综合医疗能力。
2.2改善临床营养医疗相关政策与法规营养医疗法相关法规与政策的改善是构建营养医疗体系的重要保障。受传统管理制度的制约，现阶段我国多数医疗机构中的营养科属于后勤部门或总务部门管辖，这便造成了营养科的职能归属不明确，进而导致营养管理出现混乱，阻碍了营养医疗的稳定发展。为有效提升营养医疗的医疗效率，并构建起稳定有效的营养医疗体系结构，应在我国医疗机构中贯彻落实临床营养医疗相关法律和法规。如将营养食堂直接划归营养科管理，使营养食堂的工作与医疗过程相挂钩，并通过科学派遣具备良好营养知识的食堂工作人员，以进一步保障医院营养食堂工作的科学性和医疗性。此外，为进一步完善营养医疗的法律法规，还应注重营养制剂相关法律的建立与完善，由于现阶段我国尚未全面的定义医疗食品，医用食品也无法得到有效的分类与管理，所以应通过明确界定营养医学食品与普通食品的定义，以实现对市场中营养制剂与医用食品的有效控制。为进一步完善我国营养医学相关法律法规，还要加强对药品形式的管理，通过降低营养医疗产品进入市场的门槛以有效促进其发展。以此同时，还要对营养食用药品的功能/适应症标识作进一步深入标明，以此为医护人员和消费者提供有效的药品参考。
3总结语
结合当下我国临床营养治疗体系的发展情况，不难得知我国的营养医疗仍处于发展的瓶颈期，临床营养医疗技术的落后及相关法规的不完善都在一定程度上制约了我国营养医疗的发展。所以为有效提升我国临床营养医疗水平，应以其发展现状为基础，结合我国临床医疗自身的发展特点，进一步完善营养医疗结构体系，并以此为基准有效促进临床营养医疗的发展。
参考文献
Under the new situation concerning economic hospital management level
【Abstract】 on the level of hospital management mode and management now method,this paper explores how to change manage concept and management concept under the new situation of the second class hospitals (talents training and personnel system reform,the optimization of the second class hospitals,institutions,to deal with the new pattern),so that situation of the second class hospitals will get better development,providing betterhealth service,strengthening of the second class hospitals in market economy condition of competitiveness and service ability,promotes secondary hospital better and faster development.now class hospital(public properties of four,weak resource allocation and organization structure unreasonable,embody the doctor-patient relationship,excessive tension),only change,the original management idea and the management idea to conform to the new situation,more competitiveit will be under the conditions of market economy .Management is the basis,bibcock,innovation is the power.
【Key words】new developments in hospital management level
所谓二级医院就是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学,科研任务的地区性医院。我国计划经济时期,医疗卫生体制垄断,医疗市场不存在竞争,人民看病难,看病贵,医患矛盾突出。进入市场经济时期后,我国经济飞速发展,人民生活水平不断提高,人民群众对高水平的医疗预防保健服务需求日益增长。但人民就医难的问题没有得到切实的改善,为了逐步打破医卫垄断格局,医卫改制中政府鼓励民间资本进入医卫领域,培育多种所有制医卫市场主体,通过竞争逐渐化解看病难,看病贵的压力,在此条件下,非公有制医疗机构(民营医院)如雨后春笋般迅猛发展,我国的民营医院已经达到1500家[1]。然而又由于二级医院经营理念的缺失,已经不能适应当前的市场经济体制下的发展要求和竞争要求,导致二级医院的市场不断被私营医院占领和挤压,市场占有率不断下降,2008年卫生统计年鉴中显示医院数量是19712个,1级4989个,2级6780个,三级1192个,二级医院占医院总数的34.4%,经过对一定数量的二级医院的调查,现今二级医院依然存在四大问题:一,公益性质薄弱;二,过度的行政化;三,资源配置和机构格局不合理;四,医患关系紧张[2]。
在未推行国家医疗改革之前,我国的医疗卫生主要是以医疗为主,预防为辅,医院以患者为主体,以医疗为中心,人民是有病才进医院。而在实行医疗改革之后,加之我国人民生活水平的大幅度提高,人民生活方式的不断改变,现代生活方式病的人群不断增加和范围不断扩大,人民预防(治未病)意识的不断提高,人们越来越重视自身的健康,医疗服务消费早已突破了“有病求医”的观念,我国的医疗卫生已经开始向预防医疗方向发展,就是预防与医疗相并举的新形势。在这个新形势下,二级医院面临许多机遇和挑战。在此新形势下二级医院就必须站在新的起点上寻找新的增长点和新的增长方式,二级医院需要加大改革来适应新形势,特别是管理上的改革。
1 人才培养及人事改革
1.1 人才培养
二十一世纪是竞争的世纪,二十一世纪的竞争,实质就是人才的竞争。对于医院来说,拥有高水平,高技术的医务人员人才队伍,是医院各项事业发展的战略资源。着重培养技术服务型的人才是二级医院的创新之道,也是发展和胜利之道,医院需要获得长久的发展,要满足人民群众日益增长的高水平的医疗预防保健服务需求,就必须要重视人才,要有一个长久的人才引进和培养计划[3]。医院是知识和技术密集型单位,人才的地位和作用尤为突出,加速学科人才培养是医院建设和发展的基础工程。医院作为一个特殊的服务行业,在新形势下,医院之间的竞争不在只是经济上的竞争,更是服务的竞争,特别是服务质量和服务理念上的竞争,医院应以发展重点学科和培养重点学科人才为突破口,来推进医院整体发展水平,加大设备,科研经费的投入,打破常规,优先选送培养,扶持开展专科技术,加速专科人才培养。医院的医务人员必须提高个人的素质,提高自己的专业素质水平,提高个人服务质量。提高为人民服务的意识,确定患者是顾客,顾客是上帝的服务理念。另外,在新形势下,医院的医务人员应该定期的培训营销知识,提高医院的业务水平,加强医院的经济竞争力,完善竞争机制,竞争上岗,引进人才,培养人才,重视人才并善于发挥人才的专长和才干,是医院具有竞争力的关键。
1.2 人事改革 坚持培养和引进并举的原则,以培养为主,引进为辅。提高引进人才层次,把引进的对象瞄准在杰出的和知名度较高的专家身上,如享受政府特殊津贴人员,省以上学术专业组织主任或副主任委员,重要学科带头人,发挥医院现有学科优势,以项目为载体,实行双向选择,自由流动,不求所有,但求所用的人才引进政策,加速人才选拔使用,走开能上能下的路子,要有长远的人才拓展计划,推行人才强业战略,把优秀的人才配备到空缺的科室领导岗位上,甚至超配到一些重点科室的副主任位置上。优化学科布局,把一批优秀的中青年技术骨干配备到领导岗位上,深入干部人事制度改革,逐步推开公开选拔,竞争上岗,任前公示等择优竞争机制。医院人事部门的职能要实现转变,从原来的以人员管理为主的人事管理转向以人力资源的管理和开发为主,要建立起适应单位特点,符合岗位要求的人力资源管理体制,建立公开,平等,竞争,择优的选人用人制度;实行定编定岗,建立职责明确,有效放权的岗位责任制;加强垂直管理,实施奖惩激励机制,建立科学,公正,公开的绩效考核制度和公正,公平,合理的薪酬体系[4]。搞好员工职业生涯规划,通过为员工提供良好的个人发展空间,让他们获得事业上的成功与满足。根据医院需求接收高层次毕业生,返聘招聘高水平离休知名专家充实到临床工作中,甚至要求在全国范围内引进学科带头人。这样会很好的杜绝医院用人方面过度行政化,改善医院的人员配置,减少不在其位,不谋其政的人员存在,优化了医院的用人机制。
2 优化医院资源配置和机构格局
2.1 门诊优化设置
门诊是医院重点科室之一,是医院的窗口。门诊工作的好坏,服务态度的优劣,医护质量的高低,均直接影响医院的声誉,与医院的发展息息相关。但由于门诊工作性质的特殊性,人员的流动性,医生管理的双重性,决定了门诊管理的难度。抓好门诊的管理,树立窗口的对外形象,打造服务品牌,对医院扩大市场据调查,现在看病没有不排队挂号的医院,医院最多设置两个挂号处,70%左右只有一个挂号处,且中午不办公,因而病患是怨声载道。还有就是患者就诊环节太多。挂号,看病,实验室检查,照片,心电图,B超等。反复交款,取药打针,经常楼上楼下穿梭,医疗秩序复杂,容易造成拥挤混乱现象。但还是有规律可循的,由于有名的门诊大夫,专家上午上班比较多,因而就诊时间大多集中在上午,注射时间集中在上午和中午,医生护士应接不暇,造成“排长龙”现象。一旦形成高峰,则等候的时间延长,患者情绪不满,因此为了优化医院的资源配置和机构格局的合理,加大为病患办实事的效率,分析现有的门诊流程,以减少门诊流程的中间环节为突破口,简化流程[5]。
a.重点开设简易门诊,将划价与收费合为一体,集中预约,集中取结果等措施,均可起到缩短流程的作用。
b.合理安排门诊科室的位置,尽量将相关检查科室集中,使医院的资源开放,共享,并实现统一的调度和管理。
c.尝试改变各检查项目单独预约的模式,增设综合性预约岗位,控制患者在门诊过程中的随机性和盲目性。
2.2 优化门诊管理
优化门诊流程的过程需要医院的投入,但可增强社会效益,增强医院的公益性,和谐医患关系,但综合预约岗要求预约人员必须熟悉全院各种检查方法,检查时间,出报告时间及检查的分属科室,并要有较高的政策水平和良好的人际沟通能力。针对挂号时间长,对普通号可实行24 h窗口挂号,延长挂号时间。由于中午挂号高峰时段通常早于上班时间,需将挂号室的整体上班时间相应提前,及时将患者分流到各诊室。对专家号采取提前预约挂号,具体可通过窗口预约,电话预约和网络预约等方式实施,相对分流挂号人群,将专家是否出诊及专家号剩余情况等信息即时以公示方式告知患者,使其在挂号时可提前选择就诊的科室和专家,缩短因不知情而临时选择专家的时间。针对候诊时间长,可在预约挂号时,告知患者大致的就诊时间,使其合理安排来院时间,减少在门诊环境中长时间的等待。从心理学角度讲,有预期时间的等候明显比无预期时间的等候相对容易,因为自己对时间有控制感,对等候时间容易接受。另外,尽可能改善候诊大厅的环境,设书刊,报纸阅览处和休息椅,供患者免费阅读和休息,同时播放防病,治病的电视节目,使患者在等待时有事可做。针对等候检查时间长,医院可整合现有资源,在“快”上下功夫,基本实验室项目做到当天出结果,门诊B超,胸片和CT等检查当天申请当天检查。由于腹部B超和CT均需空腹进行,应安排在上午进行,为保证检查时间和质量,相关科室人员需提前上班,集中对住院患者进行检查,节省出时间再对门诊患者进行检查,减少患者等候检查的时间。
3 市场巩固和开发
3.1 市场巩固 医院是一个特殊的服务行业,是需要用心经营,特别是在现今的市场经济条件和医疗改革的双重作用下,二级医院不再是等待患者上门,为了实现二级医院市场的巩固,就需要对二级公立医院加强经营管理[6]。
首先应加大力度提高二级公立医院的公益性,构建和谐的医患关系,如就诊患者的服务需求调查和分析,出院患者的追踪随访等等,提高服务水平和质量,做好病患的档案管理,定期的对该部分人群进行免费的身体康复检查,杜绝或最小程度的减小顾客的流失,对现有的顾客进行维护巩固强化服务,让其成为医院的忠实客户,并且让其起到宣传作用,达到一传十、十传百的模板效果;其次进一步加大优势科室的宣传,医院有名专家及学科带头人的宣传,并且多渠道的宣传[7]。很多患者看病是冲着某某专家去的,因而加大专家的知名度加大医院知名度的有效途径。
3.2 市场开发
在市场经济条件下,新生许多专科医院,二级医院的市场不在是一成不变,如果不进一步的巩固和开发,二级医院占有的市场份额会逐步被压缩,因而二级医院应进行市场开发,开发和占领新的服务领域,保证二级医院在社区的市场占有率,使二级医院立于不败之地,二级医院的主要市场在社区,因而做好社区医疗服务是市场开发和巩固的前提,
3.2.1 成立医院市场开发部的必要性
之前由于现在二级医院市场被压缩,为了维持医院继续生存,以药养医现象严重,致使二级医院公益性质薄弱,但在在新形势下,新农合的条件下,以药养医慢慢会被杜绝,二级医院唯一的出路就是扩宽自己的市场。因而成立医院市场开发部已经是迫在眉睫,刻不容缓。
3.2.2 医院市场部的职责义务 医院市场部是一个重要的部门,它承担着医院发展壮大的重要任务。医院市场部的经营理念直接关系到医院的发展方向,一个医院有一个好的医院市场部,有个好的、长期的经营理念,就意味着医院已经获得发展的原动力,只是一个时间问题。管理好医院市场部,主要是做好下面两个方面:即维护内部市场和扩展外部市场。维护内部市场需要做:
a.维护、巩固、强化现有客户的关系和服务;b.出院患者追踪随访;c.制定医院的宣传策略;d.定期为医院的医务人员进行营销知识的培训;e.医院内的相关资料信息的宣传及公开。
扩展外部市场需要做:a.与医院周边的卫生服务站及诊所协调合作,与社区卫生服务站诊所间的联谊转诊;b.社区市场开发拓展工作(该市所有社区街道办事处、妇联的联系,各社区的健康宣传及及时更新,社区的义诊和体检安排,社区的患者教育等);c.对外宣传,医院优势专科,学术带头人的宣传,并且多渠道的宣传。
4 结果与讨论
二级医院要想获得长远的发展就必需要加强技术服务型人才的培养和转变思路,注重市场规则,尊重患者,要以患者为中心,加强医护人员的服务质量,加大公益性的投入,着力解决当前二级医院的四大问题,即公益性质薄,弱资源配置和机构格局不合理,过度行政化,医患关系紧张。使医院得到更好的发展,才能在新形势下立于不败之地!
参 考 文 献
[1] 新时期人才培养的思路.中国医药导报,2007,6,4(16).
[2] 王志锋,尹爱,田张勇,等.我国二级医院医疗费用结构比例的合理性分析.中国医院管理,2002,09.
[3] 王琳.试论医患关系的经济基础和相关原则.医学与社会,2010,01.
[4] 袁建军,李宽岐.新形势下医院人才培养的思考.管理与教育[C]2007,6,4(16).
[中图分类号] R714.256 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）12-0146-03
研究显示[1，2]：对孕妇进行围产期营养指导对于母婴健康意义重大，是孕期母婴保健不可缺少的环节之一。众所周知，妊娠期糖尿病是妊娠期常见并发症之一，如果不能有效控制妊娠期糖尿病，则会严重影响母婴健康和妊娠结局[3-5]。在国内，由于经济条件和医疗资源的限制，患者绝大多数时间在门诊坚持治疗，为此，优化妊娠期糖尿病门诊医疗护理干预意义重大。本研究笔者采用助产士营养门诊饮食指导对2011年7月1日～2012年7月31日在我院围产营养专科门诊治疗的妊娠期糖尿病患者进行干预，取得满意的效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.2 护理干预方法
A组孕产妇给予常规治疗和护理，患者定期进行产前检查、血糖检查等，所有项目均由产科医生进行指导及追踪，而B组孕产妇则同时接受围产营养专科门诊指导。我院于2011年开展孕妇围产营养门诊，由已经获得国家公共营养师资格证的高年资助产士坐诊，具体实施如下：①营养调查：对每一位妊娠期糖尿病孕妇采用24 h回顾法进行膳食调查，具体了解数量、品种、餐次，详细记录，计算一天中各种营养的摄取量，应用食物模具，正确评估食物量；②营养评估：使用软件（由雅培公司提供）对膳食调查表进行计算分析，计算出每一食物的营养成分，算出孕妇一天所需要各种营养素的总摄取量，并与孕妇标准摄取量（标准摄取量按照身体质量指数计算）比较；③营养指导：根据孕妇营养评估结果，参考孕期标准营养素摄取量以及孕期膳食指南（2007）进行饮食营养计划指导。同时考虑个体差异、经济条件和饮食习惯进行调整，给出合理的食谱；④运动指导：餐后1 h步行30 min，以散步或中速步行为宜，每天至少1.5～2 h。⑤首次饮食进行指导后3～7 d再次回到助产士门诊进行复诊，评估血糖值、体重、饮食餐次、量、搭配、品种等，定期复诊，根据患者的情况进行饮食调整，同时跟踪血糖、体重控制情况。
1.3 观察指标
观察并记录两组患者血糖控制率、妊娠期高血压疾病、孕产妇糖尿病急性并发症、妊娠羊水过多、孕产妇孕期感染、巨大胎儿、围生儿死亡、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、新生儿低血糖发生率和新生儿转新生儿监护病房治疗率。
1.4 统计学方法
3 讨论
妊娠期糖尿病是内分泌科最常见的疾病之一，是指在患者妊娠期首次出现糖代谢异常，发生率为1%～5%，严重影响母婴健康，影响家庭的稳定和社会的和谐[6-8]。患者在孕妇妊娠过程中，不论是否使用饮食调理、运动调理或者胰岛素，也不管糖耐量降低或者明显的糖尿病临床症状在产妇分娩之后这一现象是否会持续，只要孕妇发现糖耐量降低或者明显的糖尿病征兆则判断其为妊娠期糖尿病[9，10]。妊娠期糖尿病因母体广泛小血管内皮细胞增厚和管腔变窄而易并发妊娠高血压疾病[11]；妊娠期糖尿病患者因羊水中含过高糖量而刺激羊膜增加分泌和胎儿高糖血症导致渗透性利尿，最终导致妊娠期糖尿病患者妊娠羊水过多，引起患者出现胎膜早破和早产[12]；妊娠期糖尿病患者血糖升高导致患者血糖通过胎盘转运到胎儿体内而导致胎儿长期处于高糖血症状态，胎儿体内高糖血症状态会刺激胎儿胰岛β细胞增生，产生大量胰岛素儿促进合成蛋白质、脂肪并抑制脂肪分解，导致胎儿巨大[13]；胎儿一出生由于中断母体血糖供应而出现反应性低糖血症，由于胎儿肺泡表面活性物质不足而发生新生儿呼吸窘迫综合征，增加了新生儿死亡率和转新生儿监护病房治疗率[14]。为此，如何改善妊娠期糖尿病患者的母婴结局是产科医务工作者的永恒话题。优化妊娠期糖尿病患者的治疗和护理方案意义重大。
本研究还发现：B组孕产妇血糖控制率明显高于A组孕产妇，有显著性差异（P < 0.05），B组孕产妇妊娠期高血压疾病、孕产妇糖尿病急性并发症、妊娠羊水过多、孕产妇孕期感染、巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫综合征和新生儿低血糖发生率明显低于A组，有显著性差异（P < 0.05），B组新生儿转新生儿监护病房治疗率明显低于A组，有显著性差异（P < 0.05），两组围生儿在围生儿死亡和新生儿窒息发生率方面无显著性差异（P > 0.05）。这与既往研究结果一致[15]。究其原因可能与以下因素有关：①孕妇围产营养门诊助产士对每一位妊娠期糖尿病孕妇采用24 h回顾法进行膳食调查，具体了解数量、品种、餐次并详细记录，计算一天中各种营养的摄取量，应用食物模具，正确评估食物量，有效减少饮食控制不当对血糖控制的影响，最大限度地发挥助产士功能，控制好血糖，改善母婴结局；②孕妇围产营养门诊助产士根据由雅培公司提供软件对膳食调查表进行计算分析结果、孕期标准营养素摄取量和孕期膳食指南（2007）进行饮食营养计划指导。同时，考虑个体差异、经济条件和饮食习惯进行调整，给出合理的食谱能够提高患者对饮食指导的依从性，控制好患者的饮食，进而控制好血糖，改善母婴结局；③孕妇围产营养门诊助产士对妊娠期糖尿病患者进行首次饮食指导后3～7 d再次回到助产士门诊进行复诊，评估血糖值、体重、饮食餐次、量、搭配、品种等，定期复诊，根据患者的情况进行饮食调整，同时，跟踪血糖、体重控制情况，将血糖控制在平稳的水平，改善患者妊娠结局。
综上所述，孕妇围产营养门诊助产士营养门诊饮食指导能够有效控制好妊娠期糖尿病患者的血糖，改善患者和围生儿的结局，值得推广。
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Abstract ：Objective：：to study the pregnant woman weight management of nursing intervention measures and effect. Methods：choose from July 2012 to June in the maternity clinic nursing intervention on weight management single fetal head primipara 400 cases of intervention group ，in July 2011 to June2012 received only pregnancy routine outpatient service not to perform nursing intervention weight of single fetal head primipara 400 cases as control group，the two groups of pregnantwomen pregnancy weight growth，great son incidence，childbirth way to control，carries on the statistical analysis. Results：the incidence of macrosomia in intervention group was significantly lower than the control group （P<0.01），natural childbirth is obviously higher than that of the control group （P<0.01） difference have statistical significance. Conclusion：：for a pregnant woman weight management for nursing intervention can effectively control body mass index and reduce cesarean section rate and great son incidence.
Keyword：pregnant woman ;Weight management ;Nursing intervention ;The rate of caesarean section
在胎儿发育的关键时期，孕妇的营养一直都是家人所关心的问题，目前，我国孕妇孕期营养缺乏已明显减少，相反很多人错误地认为孕妇吃的越多，体重越重越好，因此孕期营养过剩引发了妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等并发症，增加了孕育巨大儿的概率，使剖宫产率呈上升趋势。所以孕妇体重管理是产科护理研究的新课题。为了降低剖宫产率和巨大儿发生率，我院从2011年7月在产科门诊开展了孕妇体重管理项目，由经验丰富的助产士进行产科门诊孕妇体重管理的规范操作，收到了令人满意的效果，现报告如下 ：
1. 资料与方法
1.1研究对象 选择2012年7月至2013年6月孕期来我院产科门诊进行体重管理护理干预的单胎头位初产妇400例为干预组，2011年7月至2012年6月只接受过孕期常规门诊而未对体重进行护理干预的单胎头位初产妇400例为对照组，两组孕妇年龄20-38岁，孕周为12-41周，均为单胎，无妊娠合并症，年龄、身高、体重、孕周、孕前心理状态差异均无统计学意义（P>0.05），具可比性。
1.2 方法
1.2.1干预组孕妇
1.2.1.1 初次产科门诊--宣教 助产士对每位初次来产科门诊检查的孕妇予体重管理重要性3句话宣教：（1）孕期摄入的过多能量不只长在胎儿身上，更会给孕妇带来体重异常;（2）孕前或孕期体重异常都会给孕妇及胎儿带来健康危害;（3）孕妇要做好体重监测并参加妈妈班。助产士宣教孕期体重管理可通过膳食营养、适量运动以及生活方式3大原则进行护理干预。以中国营养学会推出的孕妇能量需要量、膳食种类及各种营养素所需份量结合孕妇饮食习惯制定营养方素，由营养咨询师、产科医生及资深助产士对孕妇进行营养指导，并制定孕妇活动方案。
1.2.1.2 发放物品与资料 助产士为每名孕妇发放由美国国立医学研究院（IOM）的BMI孕期体重管理曲线图及礼盒（准妈妈手册十光盘+卷尺），初次测量孕妇身高体重，计算体重指数（BMI），制定孕期体重增长目标。叮嘱孕妇回家后按照说明使用体重和管理工具，每周定时空腹称体重，做好监测记录，每周参加妈妈班，下次复诊时带好体重增长曲线图和饮食、运动监测记录。
1.2.1.3 复查 每次产检时测量体重，根据前期体重增长曲线进行评估，并根据前期记录的饮食、运动、生活方式给出正确指导和建议。
1.2.1.4 上报 设立助产士专科门诊，为孕妇提供各种咨询服务，产科门诊助产士通过培训，已经掌握了孕期营养运动方面知识，对并发症和危机症（如肥胖、糖尿病、高血压等）有基本的认识和处理技巧。若发现体重增长异常的孕妇应询问或参见孕妇饮食、运动记录单，如果不合理，应做好相关宣教并上报主管医师，给予进一步的诊治。
1.2.2 对照组孕妇 孕期只在产科门诊由医师进行常规检查及健康教育，未进行体重管理护理干预。
1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理，数据用百分率或均数士标准差表示，并用卡方检验。
2. 结果
2.1两组孕妇体重控制情况 干预组孕妇体重增长控制在正常范围内的人数为384人，超重发生率为4%，对照组体重增长在正常范围内276人，超重发生率为31.04%，两组差异有统计学意义（P<0.01）见表1.
表1 两组孕妇孕期体重增长情况（%）
2.2 两种分娩方式及巨大儿发生率比较见表2。两种分娩方式比较，干预组自然分娩例数显著高于对照组，差异有统计学意义（p<0.01）.两组巨大儿发生率比较，干预组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）.
表2 两组孕妇分娩方式、巨大儿发生率比较（%）
3讨论
3.1关注孕期营养体重管理，预防母亲以下一代的疾病发
杨慧霞 [1] 认为：胎儿发育关键时期孕妇的营养以及其他因素可以通过对某些基因表达的影响即表现遗传学引发其成年期肥胖、高血压、糖尿病、冠心病及精神分裂症等一系列疾病的发生，而且这种基因调控功能的改变可以隔代遗传。另外，胎儿出生体重与其成年期患2型糖尿病的危险性之间呈“U”型关系[2].因此在宫内阶段就要关注母亲的营养体重管理，可以减少下一生高血压、代谢性疾病的机会。
3.2助产士在孕妇体重管理中的临床操作举例
某孕妇28岁，孕30周，身高165cm，孕前体重60Kg，孕前BMI22.0，今日在产科门诊测量体重80 Kg， BMI29.38，其他各项检查正常，助产士根据该孕妇前期体重增长曲线评估结果，判定为体重增长过多，再根据孕妇每日膳食摄入记录，通过营养软件计算累计摄入能量为2800千卡，超过推着能量600千卡，另外三大能量来源功能比不合理，存在微量元素补充不足的风险。为孕妇发放2200千卡热量标准食谱及常见主食，肉制品热量表以供借鉴，在门诊用食物模型加深孕妇对食物重量的估计。建议孕妇备膳食营养厨房秤，每日降低总热量约600千卡，同时合理补充多维素。建议孕妇做一些适宜晚期的运动，如慢走、散步、扫地、孕妇操等，鼓励孕妇坚持做好体重管理，这是贯穿整个孕期的工作，叮嘱其回家继续监测。参加妈妈班时带好BMI图、监测记录表，不适随诊。
3.3 孕妇体重管理护理干预实施过程中遇到的问题和解决方案
问题1 ：部分孕妇及家属缺乏孕妇营养体重管理意识。因我院地处城乡结合部， 来产科门诊就诊的孕妇知识保健水平普遍不高，大部分孕妇及家属认为孕妇吃的越多，母儿体重越重越好。针对此种情况，在产科门诊建立"孕期体重增长过快或过慢的危险"和"孕期体重管理七大准则"宣传栏。发放孕期体重管理曲线图及礼盒，在每月的孕妇学校中安排一次孕期体重管理的课程，积极对孕妇及家属进行及健康教育。
问题2 ：人手不够，难以详细应对每个孕妇。在孕期体重管理护理干预中遇到的最大难题是产科门诊工作量大，医护人员紧缺，难以对每个孕妇监测到位。为此，产科门诊开设了孕妇体重管理专线电话，并实行大课与小课相结合的宣教，大课是指每周的孕妇学校课堂，小课每次10人，接 BMI的评定分组，分为低体重、超体重2组，分别在初检、中孕及晚孕期由助产士或营养师进行宣教。若监测有 血压、血糖升高的孕妇及时报告产科医生做相应处理。
问题3：食谱中单纯的数据没有感性认识。专业围产营养管理软件按孕周及孕妇体重计算出孕妇各种营养素的需求情况算出食谱份量单纯的数据，孕妇及家属没有感性认识，只是单凭感觉模糊控制，依从性差。为此医护人员在产科门诊准备了大量的食品模型，提高了孕妇的感性认识，并发放图文并茂的标准食谱及常见主食、肉制品热量表，同时建议孕妇家庭购买膳食营养厨房秤，在小课讨论时也请孕妇共同分享经验。
我国目前很多医院的剖宫产率及巨大儿发生率都呈上升趋势[3，4]，因此孕妇体重管理是目前产前检查的一项重要内容。孕期体重增长的情况是监测母儿并发症的重要指标之一[5]，因此孕期科学合理的膳食、适当的运动、医护人员有效的健康教育有助于孕妇体重管理。本文研究结果表明，在产科门诊接受过孕妇体重管理的孕妇体重增长超标率、剖宫产率及巨大儿发生率均显著低于只接受过孕期常规门诊而未对体重进行护理干预的孕妇（P<0.01）。因此由经验丰富的助产士在门诊进行孕妇体重管理的护理干预能有效控制孕期体重指数的增幅，预防母儿并发症，有利于降低剖宫产率和巨大儿发生率，对国民健康素质的提高有着重要的意义。
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滨州市沾化区高度重视执业兽医制度建设，立足实际，积极宣传，为广大考生提供服务。从2010年开考以来，本区共28人报名，27人参加考试，参考率96.42%，考试通过率32.1%，其中，6人取得了执业兽医师资格，通过率为21.42%，3人取得了执业助理兽医师资格，通过率为10.71%。
2执业兽医资格考试存在的问题和不足
2.1报考资格
某些学科不具备报考资格。虽然《全国执业兽医资格考试委员会公告》对参加考试的学历、专业等报名条件做出了明确规定，但是实际情况的复杂性，使得资格认定审核工作存在许多难以操作的细节问题。《2015年全国执业兽医资格考试-宣传手册》中有关报考资格的规定，具有国务院教育行政部门认可的兽医、动物医学、畜牧兽医、中兽医(民族兽医)和水产养殖专业。兽医、动物医学包括动物医学、兽医、兽药、动物卫生检疫、动物疫病防治专业；畜牧兽医不包括畜牧和动物科学专业；中兽医(民族兽医)包括中兽医、蒙兽医、藏兽医等。畜牧、动物科学、应用海洋生物技术等专业不予参加执业兽医资格考试。这样，这类学科的学生毕业后或者继续接受研究生教育，或者从事科研教学任务，而无法从事临床工作，这与实际的择业需求是不相符的。而他们若要从事临床工作，按照《动物防疫法》，则是不允许的。
2.2考试环节
每年的考试一般是10月份，恰逢秋季动物防疫的重点时期，考试与工作冲突，好多人为了干好本职工作，不得不放弃考试。此外还存在考点少，参加考试不方便的问题。报考人员大多在基层服务，到省城考试不方便，路途遥远，食宿不方便，从而弃考。
2.3注册环节
取得执业兽医资格的人员基本上是畜牧系统内的职工，不用注册，因此，取得执业兽医资格的人员远大于注册从业人员。当前从事兽医诊疗工作人员学历一般连本科都达不到，所以被拒之报考执业兽医资格的门外，因此，实际从业人员远大于取得资格注册从业人员。
3执业兽医需求情况
3.1生活水平的提高，对执业兽医的需求非常大
目前，越来越多的家庭饲养宠物，宠物在一个家庭中所扮演的角色是家庭成员，而不仅仅像从前只是为了看家护院或者是其他的用途，人们对宠物已经越来越重视。宠物市场在最近几年非常火爆，宠物健康和人们的健康联系更加紧密，因此，对执业兽医的需求就非常大。
3.2生活品质的提高，对执业兽医的需求也非常大食
以安为先，食品卫生成为了大家非常关注的问题。在肉类被送上餐桌之前是否健康，能否放心食用，这些都需要专业的人来判定。另外，根据国家政策要求，动物诊疗机构、规模饲养场、养殖小区均应按要求配备相适应的执业兽医。
3.3国家规范化管理，对兽医提出更高的要求
根据国家政策要求，没有注册执业兽医师的宠物医院将不得开门营业。去年开始，动物诊所、养殖场等须有一名以上执业兽医师才能开门营业。此外，涉及腹腔、胸腔等手术的，须配备3名以上执业兽医师。因此，执业兽医的缺口日益增大。
4诊疗机构分类管理问题
滨州市沾化区诊疗机构共3家，现有3个动物诊疗机构中，每家各有一名执业兽医。区兽医院门市部主要以猪牛羊病诊断为主，养殖户咨询较多，门诊治疗相对较少，偶尔进行犬病治疗；区畜牧中心综合服务部主要以禽病诊断为主，上门服务较多；冯家长胜兽药店以猪羊疾病治疗为主，上门服务较多，门诊治疗较少，偶尔进行犬病治疗。按照本次调研的要求，对本区三家动物诊疗进行了严格检查，重点加强了诊疗记录、药品仓库、药品采购、经营或使用记录的检查，在检查过程中并没有发现企业有非法经营的现象。
北京协和医院妇产科是部级重点学科、国家教委博士学位授予点、妇产科博士后流动站，同时也是全国妇产科疑难重症诊治中心、卫生部妇产科住院医师培训基地、国家药品监督管理局妇产科药物研究基地、部级妇产科继续教育基地。北京协和医院妇产科人才济济，医疗梯队完整，专业设备齐全，学科发展均衡，实验仪器精良，现设有产科门诊、妇科门诊、计划生育门诊、妇科常规门诊、妇科肿瘤门诊、妇科内分泌门诊、妇女保健门诊、滋养细胞肿瘤门诊、急诊、特需门诊等诊室，拥有住院床位221张。该科室擅长诊治子宫内膜异位症、盆底功能障碍性疾病、宫颈疾病、卵巢功能衰退、月经异常、生殖功能异常、围绝经期疾病、性发育异常及各种复杂疑难性妇产科疾病，擅长做羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺、经腹早孕绒毛活检、胎儿镜等检查及宫外孕手术、异位环取出术、附件切除术、全子宫切除术、息肉和黏膜下肌瘤切除术及各类人工流产术。
郎景和医生简介：
郎景和医生现为北京协和医院妇产科主任、主任医师、教授、博士生导师、中国工程院院士、中华医学会主任委员、中华医学会妇产科学会副主任委员、中华医学会科普学会副主任委员、中国妇科内镜学组组长。上世纪70年代初，郎景和主任曾协助我国现代妇产科的奠基人林巧稚教授从事妇产科的临床医疗、教学及科研工作。1982年，他首次在国内实施了卵巢癌肿瘤细胞减灭术，并把手术的各个关键步骤、手术的彻底性评价及再次减灭术、分期手术等概念推向全国。上世纪90年代中后期，郎景和主任参与了国家自然科学基金重点课题“子宫内膜异位症发病机制”的研究，并提出抗粘附、抗侵袭、抗血管形成以及卵巢抑制或孕激素对抗的内异症治疗理论，并于2001年获得中国妇科肿瘤特殊贡献奖。郎景和主任擅长诊治子宫内膜异位症、生殖道畸形、妇科肿瘤及各种妇科疑难杂症。
边旭明医生简介：
边旭明医生现为北京协和医院产科主任、妇产科副主任、主任医师、教授、博士生导师、中华医学会围产医学分会常委、中华医学会围产医学北京分会副主任委员、全国产前诊断技术专家组成员、中国优生学会理事。边旭明主任1970年毕业于北京协和医科大学，曾赴美国圣地亚哥加州大学及美国国立卫生研究院进修，此后一直在北京协和医院从事妇产科的临床、教学及科研工作。她擅长各种妊娠期高危重症及分娩期合并症的诊治、新生儿窒息的预防及治疗、重大遗传病的产前诊断及产前筛查。近年来，边旭明主任多次承担国家卫生部及北京市重大科研项目的研究工作，曾荣获卫生部科技进步奖、北京市科技进步奖、中华医学科技进步奖等多种奖项。
呼吸内科
北京协和医院呼吸内科是我国成立最早的呼吸病专业科室之一，由我国已故著名呼吸病学专家朱贵卿教授创建，目前已成为我国一流的呼吸系统疾病诊治及研究中心。该科室历史悠久，在临床医疗、教学、科研等领域一直处于国内领先水平，并涌现出罗慰慈、朱元珏、黄席珍、林耀广、李龙芸、蔡柏薔、陆慰萱等国内外著名的医学专家。目前，该科室开放住院病床82张，拥有在编人员37人，其中正教授10人，副教授5人，主治医师13人，技术人员11人，博士生导师4人，硕士生导师11人，科内设有肺癌诊疗中心、哮喘和慢性阻塞性肺病诊疗中心、睡眠呼吸疾患诊疗中心、肺功能实验室、血气分析实验室、支气管镜室、细胞学实验室、基础研究实验室等亚级科室。
肖毅医生简介：
肖毅医生现为北京协和医院呼吸内科主任、主任医师、教授、中国医师协会呼吸分会常委、中华医学会老年呼吸学组组长、中华医学会呼吸和结核病学会睡眠学组成员、亚洲睡眠研究会专家、中国睡眠研究会副理事长、北京医师协会专家委员会委员。肖毅主任1984年毕业于西安医科大学医疗系，1998年获得中国协和医科大学医学博士学位，此后一直在北京协和医院呼吸内科从事呼吸系统疾病的临床、教学及科研工作，他擅长诊治各种呼吸系统疾病，尤其在诊治睡眠呼吸疾病等方面有极深的造诣。
蔡柏蔷医生简介：
蔡柏蔷医生曾任北京协和医院呼吸内科主任，现为呼吸内科专家、主任医师、教授、博士生导师、中华医学会呼吸病分会委员、中华医学会呼吸病分会慢阻肺学组副组长、美国胸科学会（ATS）会员、美国胸科医师协会（ACCP）资深会员、欧洲呼吸学会（ERS）会员。蔡柏蔷教授师从我国著名呼吸内科专家朱贵卿教授，曾多次赴美国路易斯安娜州医学中心进修，回国后一直从事呼吸内科的临床医疗、教学和研究工作，他擅长诊治各种呼吸系统的疑难杂症，尤其在诊治慢性阻塞性肺病及哮喘等方面有极深的造诣。
基本外科
北京协和医院基本外科成立于1921年，是该院建院之初即成立的核心科室之一。数十年来，在历届科主任及学科带头人的不懈努力下，该科室在国内率先细化并建立了十余个外科专业组，包括胰腺专业组、胆道专业组、胃肠专业组、血管专业组、乳腺专业组、肝脏专业组、外科营养专业组、重症专业组及相关临床专业实验室，目前已成为国内外基本外科疑难重症的诊治及研究中心。北京协和医院基本外科共有住院床位158张，拥有教授8人，副教授12人，主治医师25人，博士21人，硕士13人。该科室擅长诊治各类胰腺疾病、胃肠疾病、胆道疾病、肝脏疾病及各种外科疑难杂症，尤其擅长做各类外科手术及微创手术，治疗水平处于国际领先地位。
赵玉沛医生简介：
赵玉沛医生现为北京协和医院院长、基本外科主任、主任医师、教授、博士生导师、中国科学院院士、中华医学会副会长、中华医学会外科分会主任委员、中华医学会外科分会胰腺学组组长、北京医师协会副会长、英格兰皇家外科学院院士、亚洲外科学会主席、国际胃肠肝胆胰外科协会副主席，享受国务院特殊津贴。赵玉沛院长从医近30年，一直工作在基本外科的临床医疗、教学及科研第一线，擅长诊治各种基本外科疾病，尤其擅长诊治各类胰腺、胆道、胃肠、甲状腺疾病。他医术精湛，治学严谨，特别关爱患者，深受百姓的信赖。赵玉沛院长带领他的团队通过刻苦钻研，提出了“胰腺癌高危人群”的概念，从而有效地减少了胰腺癌的误诊误治率。同时，他还提出并建立了“胰腺癌诊治绿色通道”，进而规范了胰腺癌的诊治流程。这对于在胰腺癌的治疗中减少不必要的开腹手术、合理地利用医疗资源、提高手术成功率等方面具有重要意义。他领导的课题组对胰腺内分泌肿瘤的诊断和手术治疗进行了一系列的临床研究，成功地完成了我国首例通过腹腔镜摘除胰岛素瘤的手术，使患者避免了因剖腹手术给其带来的痛苦，缩短了手术和住院的时间。医学界的同仁赞扬说：“赵玉沛院长的手术就像是一场精彩的艺术表演”、“手术做得又快又好，手术切口小，并发症少，皮肤愈合好，深受病人的拥戴”。
于健春医生简介：
于健春医生现为北京协和医院普外科副主任、主任医师、教授、博士生导师、中华医学会肠外肠内营养分会副主任委员、中华医学会外科营养支持学组副组长、北京医学会肠外肠内营养专业委员会主任委员、中国临床营养学会常委、北京医学会理事、北京医师协会理事、中国抗癌协会胃癌专业委员会委员。于健春主任曾赴日本、德国、美国等国家进修，擅长诊治各类胃肠疾病、胆道疾病、甲状腺疾病，尤其擅长做腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胃肠肿瘤微创手术、腹腔镜胃束带减肥手术及经皮内镜下胃造口营养置管术。
血管外科
北京协和医院血管外科是国内最早开展血管外科临床医疗及科研工作的单位之一。早在上世纪50～60年代，在曾宪九、朱预等老一辈著名外科学专家的带领下，该科室就已经率先在国内开展诸如大动脉瘤等各类血管疾病的外科治疗工作。目前，该科室共开放床位39张，每年接诊人数高达2万余人，每年收治住院患者800余人，每年进行各种血管腔内介入治疗及血管外科手术700余例。北京协和医院血管外科擅长诊治各种血管外科疾病，包括大动脉炎、肾动脉狭窄、锁骨下动脉盗血、布加氏综合症，尤其擅长做各种动脉疾病的血管重建手术及血管微创治疗，包括腹主动脉瘤的外科治疗和腔内隔绝、急性主动脉夹层的腔内治疗、下肢动脉硬化闭塞症的手术和微创治疗、糖尿病足血管病变的微创介入治疗、颈动脉狭窄内膜剥脱术和颈动脉支架、主髂动脉闭塞的髂动脉支架和主髂动脉架桥等。
刘昌伟医生简介：
1老年示范病房2010年10月，老年示范病房由高干保健科划归大内科管理，并开展门诊和会诊。2010年10月正式成立专科。老年医学组现有医师8人，其中教授、副教授各1人、主治医5人、高年住院医1人，护理人员13人。与其他科室合作组建了老年医学团队，包括临床药师、心理医师、营养医师和理疗医师;另外，关系密切的专科有相对固定的医师，组成了有力的支持团队。
2病房床位共24张，其中12张为亚急性病床，主要收治慢性疾病急性加重、老年综合征、复杂病例个体化治疗、术前评估、营养支持、术后康复的老年患者;1年来这些床位的平均使用率97%，周转率2.34。另外12张床为长期照料病床，收治的患者为晚期痴呆、卒中后及呼吸机辅助通气治疗患者。病房管理:(1)三级查房+主治医师负责制;(2)病历中增加了老年专科情况，包括老年综合评估(CGA)、用药核查和营养风险筛查等;(3)入院时即制定出院计划;(4)制定了预防院内感染、谵妄、跌倒、压疮等特殊规定;(5)出院小结要求符合转诊医疗的要求。
3门诊除了老年综合门诊的定额数为12～15例/单元。还推出了“一站式”整合门诊，每单元定额数不超过8例，内容包括CGA、用药核查、疾病管理、营养评估和预防建议，并预约普通门诊随诊;1年来共诊治144例，其中＞75岁的患者占38%。
4院内会诊在骨科和胃肠外科开展了老年患者的术前会诊101例，对于髋部骨折的急诊患者尽可能在24h内会诊，缩短入院－手术时间，减少衰弱、压疮、院内感染等并发症，缩短住院日，加速康复，维持功能。与药师会诊多重用药患者，减少用药。会诊需求不断增加。
5多学科团队模式老年科医护人员，医学心理、康复、营养科的医师，及临床药师组成的团队，共同参与每周1次查房、整合门诊，熟练掌握了团队成员沟通、无障碍信息交流、高效率会议召集等技能。
6转诊医疗与养老和护理机构建立联系，试图建立医院－社区－家庭或护理院之间无缝隙的转诊，尽量减少老年患者再入院率，在社区内养老。
7教育科室的重点工作之一。(1)自我提高:每周2次共3h的临床讨论会和报告会。(2)培训:①接受内科3年住院医、研究生轮转1～2个月，进修生3～6个月，国外住院医和研究生的短期见习。一对一配备指导老师，根据轮转时间制定不同的教学计划;有出科考试和意见反馈。②将老年医学纳入3年内科住院医教育项目，完成教材编写。(3)PUMCH、JHU及中华医学会老年医学分会联合举办、《中国医学论坛报》协办的“协和－霍普金斯老年医学论坛”于2011年9月在北京成功举办(Ⅰ类学分6分)。并计划将该论坛高水平继续下去。(4)自2010年9月起在《中国医学论坛报》开设“老年医学专栏”，每月一版。(5)在各种报刊上发文，普及老年医学理念。
8临床研究对新的医疗模式在PUMCH进行本土化适应并不断改进，然后逐步推广。包括:老年患者营养风险的调筛查的不同方法的比较;降低老年人院内感染的综合措施;关于对生前预嘱的问卷调查态度;参与了老年痴呆的队列观察及Exelon不同剂型的Ⅲ期观察。
讨论
PUMCH与JHU的合作达到该项目的三项预期目标，即人员培训、成立老年医学科、撰写诊疗常规和举办部级学习班。已经开始在全国播散老年医学的理念。通过几年的实践，我们有了一些感悟。
1老年科医生应具备的知识(1)以“患者为中心”的理念贯穿整个医疗过程，单病诊治指南有一定参考价值，但也有其局限性，需要个体化治疗。(2)老年医学的宗旨是维持患者的健康和功能状态。(3)诊疗行为要充分考虑到获益与风险，预见和避免医源性不良事件的发生(如多重用药、插管、睡眠剥夺、谵妄、活动受限导致的功能下降和衰弱、压疮及造影剂肾病等)。(4)提倡“事先医疗计划和(或)生前预嘱”(advanceddirectives，livingwills)。(5)和缓医疗和(或)姑息医疗。(6)转诊医疗，强调连续的无缝隙医疗。(7)多学科团队合作能力。(8)良好的医患沟通技巧。(9)对医学的热情;对老年人的“四颗心”(爱心、耐心、细心与责任心)。
2“病人安全”是老年医学的核心价值观在综合医院中发挥着保障高风险患者安全的任务。老年患者的围手术期管理，首先考虑是否可用非手术治疗替代?患者的获益是否超过手术带来的风险?其次，通过评估减少不必要的检查，缩短入院－手术时间。进一步要开展术后主动随诊，加强康复医疗及转诊医疗。对于手术的预后应该用新的评价体系，如某时间段的再入院或急诊率和死亡率(包括其他疾病)、功能状态、生活质量及花费，而不仅仅是计算手术并发症和住院日。对于老年人来说，即使手术本身非常成功，但术后患者功能明显下降或引发其他疾病、进入衰弱或失能状态，该手术的结局仍归于“不良”。应用老年医学的理念制定院内的流程和制度，对入院患者进行风险程度的评估，并对高风险患者采取预防措施;举办院内讲座提高其他专科医护人员的认识。工作重点的前移可将住院或医疗相关性伤害的风险降至最低，缩短住院日，降低医疗成本。发挥转诊医疗作用。MICU患者或患者术后3～4d，外科情况稳定后，转入老年科病房，以康复和做出院准备;或老年医学团队协助制定出院计划和出院后随访。
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0609-02
营养干预是指对人们营养上存在的问题进行相应改进的对策，以便在营养问题得到解决的同时提高人们其他方面的能力。
合理均衡的营养是保证孕妇健康和胎儿生长发育的物质基础，在很大程度上决定着人口素质的高低，关系着国家未来的发展和希望，且随着经济社会的日益发展、国民营养知识的提高和健康意识的加强，孕妇的孕期营养保健越来越受到社会和家庭的普遍关注，所以，孕妇的营养和健康问题不容小觑。
而就目前来我院产科门诊就诊的孕妇情况来看，很多孕妇营养知识贫乏，在妊娠过程中或多或少都存在着营养不足或营养过剩等营养误区的问题，这样对孕妇自身和胎儿的发育都是极为不利的。因此，门诊医护人员对孕妇进行营养知识的干预，是非常有必要的！
1 方法和资料
1.1 一般资料
从2012年5月-2013年10月之间来我院就诊的孕妇中选取140例孕中晚期（怀孕13周以后）孕妇，随机分为观察组和对照组各70例，对观察组的孕妇进行营养知识宣教和干预，对照组则不采取任何营养干预措施。其中，实验中所选取的对象（孕妇及其家人）在年龄、文化程度方面没有显著的差异，无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
本次临床试验主要采取问卷调查法对孕妇的营养知识进行测验。问卷设计主要以选择题、填空题和问答题三部分组成。内容主要以孕期营养学知识为主，包括孕妇对合理膳食的理念认识，对营养素的食物来源和搭配的认识等问题。在对孕妇进行营养知识干预以前，先对两组孕妇进行测验，保留其问卷资料，等孕妇接受完营养知识干预之后，再次对其进行测验，其间使用的是相同的问卷资料，将两次成绩进行对比观察。
在对孕妇进行分组后，由院方选取专业的医护人员对观察组的孕妇进行营养知识的宣教和具体指导，而对照组的70例孕妇除了给予常规检查治疗之外，不进行任何的营养知识干预措施。在此期间还需仔细观察两组孕妇的临床妊娠反应。
1.3 统计与质量控制
问卷调查法的关键在于确保其有效性，这样，才能确保我们的问卷都具有可靠性。所以，这就要求对每份问卷进行严格的质量控制，对题目的设计，以及事后的统计都需要严格控制，对有遗漏、填写错误或者敷衍填写的都不予以统计。
而经过统计的问卷也需要妥善保管，并且由质量控制人员随机抽取问卷进行数据校对，以确保所得数据的可靠性和有效性。
2 结果
未经过营养知识干预以前，两组孕妇对营养知识所了解的都不多，也不全面。观察组及格率46%，优秀率9%，不及格率为54%；而对照组及格率为47%，优秀率8%，不及格率53%，两组问卷统计数据无差别意义。在试验后期，再次对两组孕妇进行问卷调查。在经过营养知识干预后，观察组及格率为91%，其中，优秀率为53%，不合格率仅为9%；而对照组的及格率为53%，优秀率为9%，不合格率为47%，观察组孕妇的及格率和优秀率都远远高于对照组，数据具有比较意义。观察组的孕妇很轻松地便能准确回答问卷上关于营养知识的问题，而对照组的孕妇还是与之前一样，对很多问题都回答不上，对营养知识知之甚少。
在对观察组进行详细而全面的营养知识干预以后，观察组的孕妇对营养知识的了解明显提高，也能进行合理均衡的饮食营养调节，以满足自身健康及胎儿生长发育的营养需要；对照组的孕妇仍旧和原来一样，对营养知识所知甚少，对日常膳食更不知如何进行合理均衡的营养调节和搭配。
并且，在对观察组进行营养知识的干预后，观察组的孕妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等并发症的发生率、低体重儿及巨大儿的出生率明显低于对照组，说明在妊娠期间对孕妇进行营养干预不仅能够提高孕妇的营养知识掌握度，也能有效降低妊娠并发症的发生率及低体重儿、巨大儿的出生率。
3 结论
由对140例孕妇的第二次问卷调查可以看出，在没有接受营养知识的干预以前，两组孕妇对营养知识的了解都甚少，不知如何进行合理的均衡营养膳食；在对观察组孕妇进行了营养知识的干预之后，观察组孕妇对营养知识的了解和掌握度也越来越高，并且能够科学合理的平衡营养膳食。
通过对孕妇孕期营养知识的干预，孕妇能够及时有效地改正其原本饮食中存在的营养误区，及时纠正营养失衡的状况，提高了孕妇的营养知识、态度和行为水平，确保了孕妇自身的健康及胎儿的正常发育，能为优生优育打下良好基础。
通过临床试验，我们还发现，对孕妇进行营养知识的干预还能有效地减少孕妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等并发症的发生，降低低体重儿及巨大儿的出生率。
还有，孕产妇在人类社会中是一个非常特殊的群体，，她们的健康对提高整个中华民族的人口素质至关重要，这一群体对健康与营养知识有着很强的接受欲，她们渴求通过正规途径获取保健与营养方面的相关知识，对其进行干预和正确引导能收到明显效果。
所以，为了优生优育、提高国民素质，产科门诊医护人员对孕妇及其家属系统规范地开展孕产期营养知识的健康教育干预活动很有必要，大力提倡并实施在产科门诊增设专门的孕产妇营养咨询门诊更是显得尤为紧要、且势在必行！
参考文献：
2、对全市兽药及药物添加剂生产、经营者进行全面清理无证无照经营行为。
3、对动物养殖小区（场、户）、畜禽规模饲养场实行全面清理无证无照经营行为。
4、规范和完善屠宰场监督监管工作。
5、规范和查处动物诊疗活动。
1、2014年对全市兽药及兽药添加剂生产、经营者进行了全面排查和清理，目前我市共有兽药经营店16家，自2012年开展GSP认证工作以来，通过不断的整改，__市现有12家兽药经营店已通过认证，取得了《兽药经营许可证》，另外3家正在整改过程中，作为第二阶段的重点整改对象，在限期内如不能达到标准，将做为取缔对象坚决予以取缔。2014年组织执法人员对兽药市场进行共32次专项检查，查处违法违规行为5起，收缴假劣过期抗菌素类、驱虫药类、消毒药类等总计69个品种740盒（袋），价值金额4856.89元。我市兽药店全部持有《兽药经营许可证》，发现无证无照经营兽药的一家。
2、对动物养殖小区、规模养殖场进行全面的清理，截止2014年上半年，我市辖区内已通过审核已建成或在建的养殖小区、规模养殖场168家，下一阶段的工作任务就是针对已取得《动物防疫条件合格证》的养殖小区、规模养殖场进行规范化的监管，帮助和督促建立健全养殖场各项安全生产制度，完善养殖档案建设。针对即没有办理《动物防疫条件合格证》又不符合动物卫生防疫条件的养殖户要求其限期整改，经整改仍然不符合要求的，按照要求强制停止其饲养牲畜。
3、屠宰场监管情况，__市现有屠宰场（点）4家，分别是长河牛羊清真屠宰场、红柳家禽清真屠宰场、奥科大伟生猪屠宰场，均为通过自治区认证的定点屠宰企业，由__市畜牧兽医局直属单位__市动物卫生监督所派驻检疫员实施动物及动物产品的检疫。另外1家是回城阿特兰牛羊清真屠宰点，由回城乡兽医站派驻检疫员实施检疫。以上屠宰场（点）符合动物卫生防疫条件，并通过审核领取了《动物防疫条件合格证》。通过检查监督，未发生无《动物检疫证明》进行屠宰的违法行为。
4、规范和查处违法动物诊疗活动，__市共有动物诊疗门诊3家，经营情况良好，3家动物诊疗门诊都办理了《动物诊疗许可证》，具有《执业兽医资格证》、《助理兽医资格证》从业人员6至8名。但各动物门诊规模小、设备差，对一些复杂病症或外科手术，难以进行治疗。为提升我市动物诊疗水平，将进一步对其进行支持，督促和鼓励经营者加大投入，扩大规模，增加必要的诊疗设备。
