【中图分类号】R625【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0052-01
“生命在于运动”。运动是人体最基本的功能之一。正常人体在日常生活及工作活动中或多或少都保持着一定的运动量，长期持续的制动及卧床是非生理性的，必然会对全身各系统器官造成不良的生理效应，引起不同程度的功能衰退及病态反应。康复医学特别是骨科康复的重要任务正是补充必要的运动刺激，防治长期制动和卧床的不良生理效应，也是提倡康复治疗的重要依据之一。住院患者长期制动及卧床除对前述的运动系统、器官的局部影响外，还会对全身其他各系统、器官造成不良影响。
1 骨科卧床长期卧床的并发症和不良反应
1.1 心血管系统的改变。
1.1.1 心功能减退：长期卧床可使静态心率增高，心脏每搏量，每分钟输出量减少，左心室功能减退。有报道称，完全卧床休息时，心率每2d增加l/min，而且心脏对容量负荷的反应也变差。
1.1.2 血容量改变：持续卧床时循环血容量减少。长期卧床休息，可在30d内引起血容量进行性减少，其程度以第6天为最显著。有报道，卧床4d血浆容积减少12％，也有报道，卧床7~l0d后循环血量减少700~800ml[1]。
1.1.3 直立性低血压：正常人由卧位坐起或站起，通过活跃的交感神经反射使血浆内肾上腺素水平迅速增高，下肢血管及肠系膜血管收缩，使体内血液立即重新分布，从而维持血压以保证较高位置的脏器如脑、心脏等的血液灌流。如果正常人完全卧床3周后(有严重疾病、损伤者及年老体弱者则在数天后)，此种适应能力就完全丧失，在由卧位坐起或站起时，体内血液不能即时产生重新分布，出现血压下降，心、脑等组织出现供血不足，发生眩晕、心慌甚至晕厥、跌倒等，称为直立性低血压[2]。因此，对这种患者，在恢复活动的早期如离床活动时应注意缓慢坐起，加强保护，防止跌伤。
1.1.4 深静脉血栓形成：由于长期卧床会导致血浆容量减少，伴血液黏稠度增加，血液凝固性增加，加之缺乏运动，静脉血流速度缓慢甚至淤滞，易致深部静脉血栓形成，下肢深静脉血栓尤为常见。
1.2 呼吸系统改变：长期卧床使呼吸变得浅、快，潮气量降低，肺活量及功能性残气量减少15％~30％，同时，还使膈肌活动范围下降，呼吸动度减弱，肺的廓清能力大大降低，呼吸道分泌物坠积于下呼吸道不易排出，使坠积性肺炎发生的概率增加，尤其对老年患者及合并呼吸系统疾病者的威胁将更大[3]。
1.3 泌尿系统的改变：泌尿系统的感染及结石形成是长期卧床患者容易发生的问题。长期卧床的不利于膀胱的排空，尿液在膀胱内停留时间过长，易于尿液中细菌的生长繁殖，导致泌尿系统的感染。长期卧床还会使骨质吸收活跃，引起高尿钙症，加上尿磷增加，尿液滞留等因素，使泌尿系统结石易于形成，而结石刺激损伤膀胱黏膜又有利于细菌的过度生长和感染的发生，两者互为促成因素，使泌尿系统感染和结石形成的发生率更高。
1.4 消化系统的改变：长期的卧床及缺乏运动会使食欲减退，摄食减少，并使消化道黏膜及腺体萎缩，肠道吸收功能减退，易导致低蛋白血症，营养不良。此茆，长期卧床还会引起肠道蠕动减慢，造成腹胀不适、便秘，甚至粪石嵌顿，增加肠道内毒素的吸收，恶化机体内环境，对体质衰弱者甚至还可能出现肠道内细菌移位进入血循环，引起菌血症、败血症等。
1.5 代谢的改变持续：制动和卧床会出现负氮平衡。卧床不动的患者每天损失约2g氮，卧床5~6d，氮的流失量增加，2周时达到高峰[4]。此外，尿钙流失增加并出现负钙平衡，平均每周损失钙量约为1.5g，以第4、5周损失钙量最为明显。
1.6 神经系统及精神心理的改变：长期卧床会引起幻觉和定向障碍等神经系统功能的改变。严格卧床休息数天后，可有注意力、空间和时间定向力等方面的明显改变。此外，还会出现紧张、焦虑、抑郁、不安、激惹易怒等精神情绪方面的改变。
2 骨科卧床患者护理方法
因各种原因需长期卧床的病人，护士应积极努力帮助病人，预防因卧床引起的各种并发症，减少伤、病、残者的社会功能障碍，维持伤、病、残者的身心健康，努力使卧床病人病而不残，残而不废。
2.1 晨、晚间护理。
2.2.1 晨间护理：可促使病人血液循环和保持口腔卫生，使病人感到清洁舒适，有利于预防并发症，能通过观察疾病的进展情况，为诊断、治疗和制定护理计划提供依据。晨间护理的内容包括：口腔、脸、手、足、皮肤、床单位的清洁，以及头发梳理(男病人剃须)和按摩受压处。
2.2.2 晚问护理：可使病人舒适、清洁，促进睡眠。在晚饭后为病人作一次晚间护理。其内容包括：除重复晨间护理内容外，给病人擦背或臀部、用热水泡脚；女病人冲洗会阴、剪指(趾)甲、整理床铺，注意保暖。
2.2 床上擦浴：为身体虚弱、生活不能自理的病人擦浴，使病人保持身体清洁舒适，促进血液循环和皮肤排泄功能，同时也可借此观察病人的精神状态和身上有无皮肤破损等。擦浴前先调节好室温防止病人着凉，助病人小便；将大毛巾铺在病人颈下，遮住枕头和被头，把小毛巾折成三层缠在护理者手上浸蘸热水，按需要用肥皂，为病人洗脸和颈部。洗眼时由内眦向外眦，鼻孔亦要洗干净；清洗颈部时注意脖子皮肤皱褶处和耳后，用稍湿的毛巾擦去皂沫，再用拧干的热毛巾擦洗干净。一般情况较好的病人可自行淋浴或盆浴，水温以41～43℃为宜，关照病人浴室门不要栓上，照顾者应随时关心病人，并给予必要的帮助，防止病人因体弱而发生意外。
2.3 口腔护理：卧床病人体弱、免疫力减退、抵抗力降低，呼吸道和肺部的防御功能减低或减退，易发生吸人性、坠积性肺炎。长期卧床的慢性病人，口腔内的细菌携带者比正常人多，口腔内的条件致病菌的携带率也比正常人高。口腔是病原微生物侵入机体的途径之一，口、咽部细菌的吸入是产生细菌性肺炎的主要途径，同时也会严重影响病人食欲，因此，对不能自理的病人，必须注意口腔卫生，以防并发症。
2.4 皮肤护埋：对于瘫痪或床上活动困难的病人，要定时翻身和有具体的翻身计划，白天每2小时翻身一次，夜间不超过3小时翻身一次。计划可写在纸上挂在墙上，付以表格让执行者记录，以保证计划的实施。夜间翻身可根据照顾者睡眠习惯，安排翻身时间，如照顾者11点睡觉，可在睡前给病人翻身，晨2点前家中谁起夜，由起夜者再为病人翻身一次，5点前给病人翻身一次至天亮。翻身前应先拍背，嘱其咳嗽，再让病人饮温开水1~2口，后行翻身。每次翻身均应检查受压的骨突部，以便及时了解皮肤情况，发现问题及时处理。对于受压的骨突部位，作局部按摩或使用气垫等措施以预防褥疮。
2.5 大小便失禁病人的护理：长期卧床且又患大小便失禁，家庭护理中对感染性疾病应及时抗感染治疗，要做好心理护理和基础护理，同时要分析病人的年龄、病情、大小便失禁的原因、时间(晨间、晚间)等，根据病人情况制定个体化护理方案。
2.6 并发症的护理：褥疮预防护理：保持床铺的清洁、平整、干燥和舒适度，适当变动间歇解除身体压迫；防止患者身体的摩擦和剪切力，保持皮肤的干燥和清洁；经常按摩患者受压部位，改善血液循环；不让出现受压反应性充血的皮肤再次受压，以酒精湿敷。
呼吸道并发症的预防护理：保暖并注意口腔清洁，进行深呼吸运动训练，鼓励病人适当咳嗽清痰，每日2次超声雾化吸入，有呼吸障碍的患者可采取吸痰护理。
泌尿系统感染预防：注意尿道口的清洁和消毒，如留置导尿管注意选择适当的规格，并定期检验尿常规，必要时行无菌操作下的膀胱冲洗，排尿困难的患者进行反射排尿训练，注意变换，行被动锻炼或能力以内的主动锻炼。
3 结束语
护理的对象是病、伤、残者及慢性病和老年病造成的功能障碍，康复的目的是提高患者的生活能力。要灵活运用康复护理技术，精心的护理，耐心的引导、鼓励、帮助、监督和指导病、伤、残者，详细制定并执行护理计划。只有将骨科卧床患者的护理工作做好，才能够为预防伤病并发症的发生，提高或恢复病、伤、残者的身体功能，使其早日重返家庭、回归社会提供高质量的服务。
参考文献
[1] 丁新.卧床4周以上骨科患者长期并发症的预防与护理[J].中国实用医药2010,(7)：214~215
[2] 胡银华.护理干预对骨科卧床患者生活质量的影响[J].医学信息：医药版,2008,(11)：54~56
1 老年患者卧床与便秘的关系
老年慢性便秘患者重度便秘发生率从卧床前期到卧床期明显增加，调查结果显示，由于卧床活动减少，肠蠕动功能进一步降低，导致便秘。在本次调查中，老年卧床患者长时间卧床或室内生活，活动少使肠蠕动功能降低。老年卧床患者自理能力缺陷，尿失禁的发生率高，部分患者认知障碍，这些都将影响患者对摄入足够水分的能力和愿望，使水分的摄人减少引起便秘。导致老年患者卧床的主要疾病是脑血管病、心血管病及老年痴呆等疾病，可能与患者服用多种影响排便的药物如降压药、钙离子拮抗剂、利尿剂及抗抑郁药等有关。卧床老年患者排便需他人协助，由于不愿麻烦他人或病室有他人等环境不便，抑制便意，而未及时排便。本研究显示，50.45%的患者遵医嘱服用缓泻剂，15.15%自己服用泻药，特别是长期过量使用缓泻剂加重便秘。这些因素均能导致卧床老年患者发生便秘。
1. 临床资料
1.1 一般资料本组60例，男68例，年龄20-86岁，其中颈椎骨折3例，腰椎骨折26例，骨盆骨折8例，股骨干骨折16例，股骨颈骨折7例，便秘出现时间多在伤后3-12天，多伴有腹胀。
1.2 临床表现
1.2.1 引起便秘的心理因素，骨折病人多属意外伤害，发病突然，对预后担心，使病人产生紧张，焦虑，恐惧等心理变化，损伤疼痛，情绪紧张等应激反应均可引起交感神经兴奋，出现胃肠蠕动减弱。
1.2.2 患者机体变化骨折病人卧床时间较长，尤其是颈腰椎病人骨折，股骨干骨折病人，胃肠蠕动减慢，食欲下降 ，摄入食物和水分较少，肠内容物不足以刺激正常蠕动。
1.2.3 饮食与机体功能下降的影响多数病人家属为使病人早日康复，给予高脂，高蛋白，低纤维饮食，粪便在肠道内移动缓慢，大便干燥，形成硬便，腹部可触及硬快，自诉在直肠部有饱胀感或下坠感，排便费力。
1.2.4 排便习惯及姿势的改变正常人多采用蹲姿，利用重力和增加腹内压促进排便，很多病人对床上使用便盆不适应，以致便秘。
2. 护理
2.1 心理护理护士的言行对缓解病人的紧张情绪有直接影响，向病人解释发生便秘的原因及预防措施，消除病人的思想顾虑，增加病人的信心和安全感，指导病人卧床排便，尽情建立床上排便习惯，并按时排便，养成良好的排便规律。
2.2 提供隐蔽性可采用下列方法：（1）拉上屏风 （2）要求访容和工作人员暂时离开；（3）打开窗户；（4）利用芳香剂除臭。
2.3 饮食指导在饮食中增加新鲜水果，蔬菜及粗粮等含纤维素高的食物，禁食辛辣刺激性食物，以促进肠蠕动，利于排便，保证每天1000-2000ml的饮水量，保证肠道内有足够的水分，达到软化大便，肠道，利于排便的目的。
2.4 腹部按摩由护士或病人自己进行按摩，双手重叠，以掌跟着力，顺时针方向反复进行按摩，每日2-3次，每次按摩15分钟，以改善结肠血液循环，增强结肠蠕动能力，利用大便排出。
2.5 床上活动指导病人在床上进行适当的运动，如做深呼吸收腹和提肛运动等，促进肠蠕动，促使病人自主排便。
2.6 使用缓泻药物对于3天未排便的病人，可服用一些缓泻药物，临床常用番泻叶3-9g浸泡于100-200ml沸水中，代茶引用，一般老年体弱着服用100ml左右，体质较好可服150-200ml，约在服药后4-10h开始排便，可排便2-5次。
2.7 便秘的护理对于大便干硬，有变意者可外用开塞露，达到软化粪便，刺激肠蠕动的作用，超过5天无大便者，可给予灌肠。
综上所述，针对骨科卧床患者便秘的预防和护理，通过各种积极措施应用于临床，有效降低骨科卧床患者便秘的发生率，但各种方法都有它一定的运用范围，护理过程中根据个人情况针对性的实施，以获得最佳效果。
参考文献
[1] 阴世伟、罗静、段磊等，骨科卧床病人便秘原因调查研究（J），护理学杂志，2003，18（5）：331-332。
〔中图分类号〕R473.6〔文献标识码〕B〔文章编号〕1009-6019-(2010)04-49-02
1临床资料
2008年1月-2009年6月共收治150例长期卧床后发生便秘病人,其中腰椎病变43例,胫骨骨折30例,股骨颈骨折35例,人工髋关节置换术后42例。
2便秘发生的原因
(1)心理因素:骨科病人多属意外伤害,发病突然,对预后担心,易产生紧张、焦虑、恐惧等心理。损伤疼痛、情绪紧张等应激反应均可引起交感神经兴奋,出现胃肠功能减弱〔2〕;(2)饮食不合理:食物过于精细和摄入食量不足是老年功能性便秘的常见因素之一,有许多研究显示,膳食纤维可影响结肠传输时间,粪便量和肠蠕动次数〔3〕,而禁食时间过度推迟可加重便秘;(3)有研究显示,活动量少的病人便秘发生率较高,尤其是坐轮椅和卧床不起者外伤骨折卧床病人、卧床或行动不便;(4)环境因素:对于大多数人来说排便是有规律的,在固定的场所进行,而对于骨科卧床病人而言,面对生活的改变,不适应床上排便造成便秘;(5)疼痛因素:部分病人因疾病所致疼痛、术后伤口疼痛,或惧怕放置便盆引起伤口疼痛而不能排便,使粪便在肠道内蓄积过久,造成或加重便秘。
3护理措施
3.1预防护理
评估便秘发生的可能性,制定护理计划,根据病人骨折部位、年龄、意识状况、活动能力、进食进水情况评估病人发生便秘的可能性,根据病人的学习能力、学习态度、心理状况、文化程度制定相应的护理计划。护士要有预见性,耐心与病人交流,解释床上排便的必要性,指导病人床上排便;养成定时排便的习惯并及时给予帮助,提供隐蔽的排便环境,避免有意识地抑制排便〔4〕。
3.2运动护理
能自行翻身者,鼓励病人定时更换,不能翻身者,建立床头翻身卡,由护理人员2h-3h帮助病人更换,如生命体征平稳,无并发症,鼓励并协助病人尽早下床活动。协助病人床上活动,如上下肢屈伸、收腹抬腿、提肛收腹等,以牵拉腹部肌肉,同时可增加腹压,以促进肠蠕动。在病情允许的情况下,指导病人坚持作仰卧起坐,仰卧起坐能锻炼膈肌、腹肌和提肛肌,有效地促使胃肠的蠕动,防止便秘的发生〔5〕。
3.3饮食护理
引起患者便秘一个非常重要的原因为饮食因素,食量减少,摄取的粗纤维类食物及水分减少均可导致便秘。因此在卧床期间应提高饮食中纤维素的含量,多给病人补充含纤维素量多的蔬菜水果,如香蕉、苹果、生菜、白菜等。另嘱患者多饮水,每天早晨空腹喝一杯温开水,能促进病人排便。便秘患者每天至少应饮水3000-4000mL。同时可配以蜂蜜,保持患者大便通畅。
3.4排便姿势及规律护理
辅助病人采取较利于排便的姿势,做排便动作,锻炼提肛肌的收缩。每日进行腹部按摩,从右下腹开始向上、向左、再向下顺时针方向按摩,每日2次或3次,每次10回-20回,增加腹肌张力。保持正常的排便规律,两次排便间隔时间不宜过长,超过3d未行大便,给予开塞露协助排便,以免大便过多积聚和水分被肠道吸收过多而导致大便干燥。
3.5正确使用缓泻剂
(1)卧床病人便秘可应用温和的缓泻剂,促进排便。常用果导、西利,一般泻剂于口服后6-8h起效,故服药时间以睡前为佳,以等到次晨起床后或早餐后排便,但缓泻剂不能长期使用,否则可使肠道失去自行排便的功能,而加重便秘。(2)灌肠法:经研究显示开塞露经导管肛内注入有效率为94.6%,是验而广之的常用方法。
3.6特殊部位骨折患者的便秘护理
脊柱、骨盆骨折患者在急性期应考虑有无内出血。因此,除饮食指导外,不宜做腹部按摩和使用便盆。早期形成便秘不可避免,可采用开塞露或临时使用缓泻剂。脊柱骨折患者急性期过后,可使患者先侧卧,将枕头及便盆依次放在患者背部和臀下,再帮助患者翻身仰卧在枕头和便盆上,然后垫起双腿,使患者舒适。髋关节人工置换术后患者使用便盆抬起臀部时应特别注意,应将整个髋关节托起,以免引起脱位;能下床活动的患者,排便应使用坐便器,不应使用蹲式厕所,以免引起脱位〔7〕。
4小结
我院在以往对骨科患者的护理观察中,发现术后便秘与腹胀是困扰许多卧床患者正常生活与病情恢复的一大难题。便秘后及早处理对疾病的尽快恢复有着不可忽视的重要作用。
5参考文献
1陈文彬.诊断学〔M〕.第5版.北京:人民出版社,2001:42.
赵丽,李宣兰.骨科卧床病人便秘的原因分析与护理〔J〕.护理杂志,2004,18(5):463.
3顾清,郑文龙,杨篮,等.膳食纤维改善老年便秘作用的进展〔J〕.中国慢性病预防与控制,2005,13(3):108-109.
4中华医学会消化病学分会.慢性便秘的活动指南〔J〕.中华消化杂志,2004,24(1):39.
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0283-01
1 便秘的相关因素
1.1卧床因素 老年患者由于创伤等原因制动等，卧床时间长、活动受限，使胃肠蠕动减慢，食物在肠道中停留时间延长，从而引起便秘。
1.2手术因素 老年卧床病人手术多采用硬脊膜外麻醉，使交感神经节前纤维受阻滞，胃肠蠕动消失，内外括约肌、肛提肌等松弛，增加胃肠张力，胃内容物不易通过大肠而导致便秘。
1.3 心理因素 老年患者多为意外创伤，由于发病突然和对预后的担心，患者通常会感到紧张、恐惧、焦虑等，从而抑制了胃肠运动，导致抑制便意的情况。
1.4 年龄因素 老年卧床病人中饮食过于精细，高纤维素食物少，肠道内水分缺乏，菌群失调，排便肌群收缩力下降，排便动力减弱，肠内容物在肠内的停留时间长，使水分吸收过多等，引起便秘。
1.5 饮食因素 骨老年新入院、术后病人，因禁食或进食量不足而导致的内容物缺乏，而术后进食时间过度推迟，老年病人食欲减退，只进少量流食或半流食，饮水量减少，这些都可以导致便秘。
2 护理
2.1 心理护理 对新入院患者做好入院宣教，缓解其紧张情绪。耐心向患者讲解便秘发生的原因及预防措施及其重要性。指导患者床上排便，做好家属及陪护人员的思想工作，并协助做好生活护理。
2.2合理使用缓泻药物 对于3天未排大便者，服用缓泻药物。应用开塞露40～60ml，以刺激肠蠕动、软化粪便。超过4天未排便者，给予灌肠。
2.3 创造良好的排便环境 患者在床上排便时，应保护其隐私，用屏风遮挡；给患者提供充足时间，避免在排便时急于完成护理及治疗工作而催促患者，导致患者未完全排干净大便，使大便过长时间贮留于肠内而产生便秘。
2.4 健康教育
2.4.1排便训练指导 每天定时引导病人排便。指导患者进行腹式运动，可伴腹式呼吸进行， 4～6次/min，持续5～10 min，以增加腹压，增进肠蠕动，有利于粪便向下移动。排便训练法对于骨折卧床病人发生便秘，具有更为积极的预防和治疗效果[2]。
2.4.2饮食教育 指导患者饮食有节、定时定量，不能饥饱无常，软硬冷热相宜；进食高热量、高蛋白食物，多添加富含纤维素及维生素的水果、蔬菜、粗粮等；经常食用蜂蜜、核桃仁、山楂、香蕉等，以起到自然导泻的作用。鼓励患者多饮水，在无疾病禁忌的情况下每日饮水不少于2000 ml。
2.5.腹部按摩 每天早晨起床前、夜晚临睡前或排便前20 min自行按摩脐周。方法：患者取平卧位，双膝屈曲， 腹部放松，双手掌相叠，掌心向下，以大鱼际肌和掌根着力，于下腹，绕脐周呈顺时针方向按摩， 使腹部下陷1 cm，力度以自己能承受为准，每日1 次， 每次10～15min。
3 小结
近年来对老年卧床患者便秘的研究有了许多新的进展。护士应转变观念，对长期卧床患者进行预防便秘教育。对发生便秘的患者，能够做到及早发现和分析发生原因，尽量少用药物治疗，采用按摩、湿热敷等方法，减少药物对肠道的影响，既能有效解决便秘症状，又能增加患者舒适感，有利于患者的彻底康复。
基础护理
（1）晨间护理：可促使病人血液循环和保持口腔卫生，使病人感到清洁舒适，有利于预防并发症；能通过观察疾病的进展情况，为诊断、治疗和制定护理计划提供依据。内容包括：口腔、脸、手、足、皮肤、床单的清洁以及头发梳理（男病人剃须）和按摩受压处。
（2）晚间护理：可使病人舒适、清洁，促进睡眠。在晚饭后为病人做一次晚间护理。内容包括：除重复晨间护理内容外，给病人擦背与臀部，用热水泡脚；女病人冲洗会阴，剪指（趾）甲（修剪指甲形状应与指尖相同，足趾应平剪，剪后应磨平），整理床铺，注意保暖。
（3）协助病人进餐：先排尿、洗净双手，用棉被或大枕头托住病人腰部，双手放在床的餐桌上，协助病人进餐，餐后洗手并整理用物。
对于不能取坐位进餐者，可采用侧卧位进食方法。
长期卧床病人主要合并症
的家庭预防护理
（1）主要合并症：呼吸道和泌尿系感染、褥疮、静脉血栓炎和继发功能损害。
（2）家庭护理中的预防
A．预防足下垂：足下垂，又称垂足畸形，下肢瘫痪者极易形成。足部应给予支持，如使用足板托、枕头等物，使足与腿成直角，保持背屈位，以预防跟腱挛缩。冬季保暖时，应注意到棉被对足部压迫，可用支架或干净硬纸盒支撑被子，避免压迫足背。指导和帮助病人锻炼踝关节，避免肌肉萎缩和关节僵直。
B．膝关节畸形的预防：膝关节下放垫子，可防止膝肿胀和关节过度伸展（膝反张），时间不可过长。每日数次去垫平卧，防止膝关节屈曲挛缩。
C．肩、髋部关节预防：
a．平卧：肩关节下方放垫子，以防止肩关节脱位；腿、臀外侧放毛巾卷，防止关节外展、外旋。防止床垫太软，臀部凹陷，使得臀部长期处于屈曲位而发生畸形。
b．偏瘫病人健侧卧：患侧上肢内收于胸，肘下放置垫子；患侧下肢屈曲，腿下放置垫子；背后放置枕头，防止躯干痉挛。
c．偏瘫病人患侧卧：患侧上肢伸展位，健侧上肢屈曲于胸；患侧下肢屈曲，足下放置垫子。
d．半坐位：两臂离开躯干、上肢微屈，肘部下放置垫子，防止肩关节内收畸形。
D．运动锻炼：防止关节僵直、肌肉萎缩、废用性退变，这是保证康复期到来时关节活动的重要条件。
口腔护理与预防呼吸道感染
口腔护理中，要注意到刷牙与漱口的关系。对于卧床的病人，有时漱口比刷牙显得更重要。因此，要求卧床的病人在就餐后（或喝牛奶、饮料后）一定要漱口；病重或吞咽有困难的病人（中风、脑瘫、口腔内肿瘤术后）等，因疾病或其他原因自己不能漱口的病人，可在就餐后用饮水的方法代替漱口，必要时社区护士需亲自做或指导家属做口腔护理。漱口的方法是，含一口（大约10ml）温开水用水冲洗牙齿上下及口腔的左右。漱口之后是刷牙，清洁牙齿面上和牙缝内的残留物。刷牙后仍需漱口，目的是将齿面、缝内刷出的残留物通过漱口，清出口腔（彻底清洁牙刷后，牙刷要向上放置保持干燥）。刷牙漱口后应饮一到两口温水，以冲洗咽喉部，其目的是将该部位的细菌总数的数量减少，是将细菌稀释后吞咽至胃内由胃酸杀灭。如遇疾病限制饮水的病人，可利用全日饮水总量控制，分多次、少量饮水，达到清洁口腔、预防呼吸道感染的目的。
皮肤护理
对于瘫痪或床上活动困难的病人，要定时翻身和有具体的翻身计划，白天每2小时翻身一次，夜间不超过3小时翻身一次。计划可写在纸上挂在墙上，附以表格让执行者记录，以保证计划的实施。翻身前应先拍背，嘱其咳嗽，再让病人饮温开水1～2口，后行翻身。每次翻身均应检查受压的骨突部，以便及时了解皮肤情况，发现问题及时处理。对于受压的骨突部位，作局部按摩或使用气垫等措施以预防褥疮。
大小便失禁病人的护理对策
文献标识码：B
长期卧床的病人多数为身体瘫痪、晚期癌症等，由于生活不能自理，离不开他人照顾，主要存在抑郁和紧张等心理问题。
1自我形象的改变
长期卧床病人体弱、免疫力减退、抵抗力降低，不但要忍受原有的疾病折磨，还有许多并发症，如持续的疼痛、大小便失禁、便秘、失语等，日夜困扰着病人。久卧床塌，病人整天昏昏沉沉，情绪极度低落，逐渐出现肌肉萎缩，颓废和营养不良等，自卑感油然而生。
2病人的心理状况
长期卧床病人比日常工作忙碌的人要多虑，整日忧心忡忡。如担心疾病难以治愈，连累家人，增加家庭经济负担，日后生活艰难；想起以前自主的生活，担心朋友、同事等人对自己另眼看待。这些是长期卧床病人常有的心态，此类心态，势必导致病人心理负担加重，产生精神抑郁，紧张情绪。有时表现为抑郁少言，有时表现为暴躁、怒气冲冲，遇到一些琐碎小事就大发雷霆。
3用理解、真诚的心灵消除病人的有害心理因素
对于上述心理变化，护理人员应给予谅解，满足病人对生理、心理和社会的需要。用热情、关心、诚恳、真挚的语言，和蔼的态度耐心引导，使其能正确对待疾病，帮助病人树立战胜顽疾的信心。对于病人的粗暴无礼，要给予深切的理解，切勿感情用事与病人争吵，伤害病人的自尊心，要以深切的理解与真诚的善心去感化病人。要与病人促膝谈心，帮助他们正视现实，鼓励他们振作精神。要帮助他们消除顾虑及其他有害的心理因素，用同样疾患的病人与疾病作顽强斗争的生动事例开导启发病人，增强病人的心理承受能力，充分调动病人的积极因素，主动配合治疗。
4信任是心理护理成功的关键
护士要针对病人的情况进行安慰和鼓励，取得病人信任。病人对护士的高度信任感是心理护理成功的关键。要想取得病人信任，就要同病人密切交往，缩短护患间的心理距离，如向病人主动介绍病情，给他们讲解疾病的相关知识，让病人能够正确对待疾病，鼓励病人做力所能及的事，使其感受到自己生存的价值，坚定生活的信心。
5做好病人的基础护理工作
长期卧床的病人，床铺要保持清洁干燥平整无渣屑，床旁应留有放置日常生活用物的地方以便病人取用，使其感觉方便、舒适、安全；应每2小时翻动1次，并用湿热毛巾擦洗皮肤，用手掌自下而上、自外而内轻轻拍击病人背部，这可以减少肺部感染与褥疮发生。要注意口腔护理，经常漱口清洁口腔。要定时清洗外，特别是有大小便失禁者，要经常用温水擦洗，保持干燥，有利于减少尿路感染等并发症，减轻和减少病人的痛苦，提高其生存质量。
随着人口老龄化的进展，由于老年人衰老多病，长期卧床的老年人数在逐渐增加[1]，目前我国老年福利和社会保障体系不够健全，家庭是他们疗养和康复的主要场所。本文对60例老年卧床患者的居家照顾者进行调查并针对性地给予健康教育培训，取得了一定的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1对象选取2009年1月――2011年3月就诊于干部门诊及入住家庭病床中符合老年卧床患者的居家照顾者60名。入组标准：①患者的主要照顾者，照顾时间≥1年；②知情同意；③年龄≥18岁；④小学以上文化程度。其中男26例（43.3%），女34例（56.7%）；照顾者为患者的配偶者19例（31.7%），患者的双亲或子女者14例（23.3%，患者的兄弟姐妹或远房亲戚12例（20.0%），受雇佣者15例（25.0%）。文化程度：初中及以下29例（48.3%），中专或高中20例（33.3%），大专及以上11例（18.3%）。
1.2方法
1.2.1调查照顾者存在的家庭护理问题采用自行设计的调查表，以面谈形式了解60例老年卧床患者的居家照顾者对常见的家庭护理问题，包括日常生活行为训练、功能康复训练、营养管理、心里护理、预防并发症护理等的知晓率，然后进行为期6个月的针对性培训，培训后对调查对象进行再次评定，以了解他们接受培训后对患者的家庭护理问题的掌握情况。
1.2.2干预的内容内容：①日常生活行为训练；②功能康复；③营养管理；④心理护理；⑤预防并发症护理：最常见的压疮、挛缩、感染、尤其是对鼻饲患者最常见的返流、误吸、便秘、营养不良等并发症进行预防性照顾护理和肢体被动的功能锻炼等。
1.2.3组织与实施①成立培训小组：由经过统一培训的6名护士组成。每人分管10名照顾者，负责一对一的家访指导。另由2名专业治疗师专门负责康复训练的指导。②编制《老年卧床患者保健手册》及《老年卧床病人照顾者健康教育手册》，并发放给每位照顾者。③培训方法：针对照顾者个体差异，每周1-2次由培训小组护士到家中对其一对一的讲解指导。每周电话随访2次，每周固定在院内干部门诊开设护理知识咨询，也可随时通过固定电话得到指导。
1.2.4培训的评价方法培训前后对照顾者在患者的日常生活行为训练、功能康复训练、营养管理、心理护理及预防并发症护理等方面的家庭护理知识的知晓率进行评价，采用u检验进行对比分析。
2结果
培训前后照顾者对老年卧床患者家庭护理知识知晓率的比较，见表1。
3讨论
中图分类号：473.6 文献标识码：B 文章编号：1729-2190（2007）12-0182-01
骨盆骨折是一种严重外伤，多由直接暴力骨盆挤压所致，多见于交通事故和塌方。骨盆骨折创伤半数以上有合并症或多发伤，最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。
1 临床资料
患者女，36岁，日本籍，于2007年8月26日下午不慎从3米高处摔倒，无意识丧失、抽搐，当时有恶心，伴出冷汗，乏力，髋部CT示：左侧耻骨上下支骨折，骨盆CT示：左侧骨盆内壁骨折，给于平卧硬板床，观察病情变化，于2007年8月31日飞机转运回国治疗。
2 护理措施
2.1 心理护理
心理护理贯穿于外籍骨盆骨折患者治疗护理的全过程，对外籍患者尤为重要。由于患者突然受伤，精神极度紧张，因此我们认真听取患者的主诉，充分理解患者，热情关心，细致照顾，耐心解释，选择合适的时间实施干预策略[1][2]，使患者了解疾病、临床表现、诊断治疗的方法，树立其战胜疾病的信心，配合治疗。
2.2 解除患者的后顾之忧
及时传真国外的保险公司接受委托，解决患者的医疗费用，及时为患者办理延长签证手续，并复印、传真护照，办理临时户口。
2.3 病情观察
密切观察意识变化、瞳孔大小、体温、脉搏、呼吸、血压生命体征的变化及腹部症状、体征情况，如发现血压下降、脉搏细速、呼吸急促、皮肤湿冷、面色苍白、腹痛、腹胀、腹肌紧张等异常情况，及时报告医生处理。
2.4 大小便护理
密切观察患者是否有排尿困难，有无尿痛，患者尿液颜色、量，以及患者会阴部是否有血肿，观察腹部及肛门局部情况，是否有腹痛、腹胀、肛门出血、疼痛、触痛，发现异常，及时通知医生做好相应的处理。做好会阴护理皮肤护理，保持会阴部及肛门周围皮肤清洁、干燥。
2.5 卧床休息
骨盆骨折患者需要绝对卧床休息，平卧硬板床，为保证患者卧床休息好，解释卧床休息的重要意义。尽量减少搬动患者，必须搬动时放置于平板担架上移动。
2.6 饮食护理
由于情绪变化，在由于有疼痛比无疼痛造成的情绪障碍更大[3][4]，加之长期卧床等因数，均影响食欲。因此要加强营养知识宣教，使患者认识到饮食的重要性，鼓励患者摄入高营养易消化的食物，多食蔬菜、水果。
2.7 转运前日
保险公司确认转运日期后通知患者，我们做好转运前的准备工作，确认转运的时间，确认机场转运的通道，准备好转运时所需物品，医疗报告、化验结果、病史、片子、药品，转运担架所需被服、毛毯、患者转运时穿着衣物，患者的私人物品、护照、签证。接待保险公司委托转运的医护人员，等转运方医生护士了解病情后，一起确认转运物品，并列出清单。
2.8 转运当日
建立静脉通道并妥善固定，更换转运衣物，根据清单与转运方医护人员一起核对转运物品，确认无误后，护送患者上救护车。
3 小结
外籍骨盆骨折的患者转运前的护理问题较多。加强对患者的心理护理，密切观察病情变化，做好基础护理，饮食指导，做好转运前的准备，有利于最大限度减轻患者的身心痛苦，提高患者回国后治疗效果。
参考文献
[1] 向慧,张亚林,陶嵘. 国外临床心理学家胜任特征研究概况[J].中国临床心理学杂志. 2006(14)3.328～330。
[2] Holloway EL,Neufeldt SA,Supervision：Its contributions to treatment efficacy.Journal of Consulting and Clinical Psyhchology,1995,63：207～213.
2护理方法
术前护理:①初次接受针刀治疗的患者,对小针刀治疗方法认识不足,有恐惧心理,对疾病预后也信心不足。因此,应与患者谈心,介绍小针刀疗法的原理、注意事项和治疗效果。讲明手术的目的和重要性,介绍以往康复的病例,可请术后疗效好的患者讲述自身感受,使患者解除顾虑和恐惧,以最佳心理状态接受治疗。②卧硬板床休息,仰卧时腰部垫一小枕,侧卧时屈膝屈髋,以避免椎间盘进一步损伤,减轻对破裂椎间盘的压力,促进局部炎症反应物的吸收,缓解疼痛。不宜久坐久立,注意保暖,防止受凉。饮食清淡、多饮水,多食含纤维丰富的蔬菜和水果,忌食生冷油腻食物,以免针刀术前发生腹泻。
术中护理:患者俯卧于治疗床上,选取痛点标记后,用安尔碘消毒。根据手术要求,及时、迅速、准确递送术者所需型号的小针刀。询问针感,观察面色及表情。如出现头晕心慌、面色苍白、脉博增快、恶心、呕吐、大汗淋漓等,应及时报告医生停止手术,并让患者取平卧位或头低脚高位,口服糖水、热开水,指压人中穴,换平卧位后或头低脚高位,必要时给予氧气吸入。术毕让患者平卧,观察0.5~2h。
术后护理:①术后以创可贴敷贴针刀孔,在针孔处按压3min,以防止出血。手术结束后术区如有深部的肿痛、渐进性加剧则疑有深部血肿形成,应立即局部冷敷、按压,并在24h后行局部热敷、理疗等。观察患者有无下肢感觉异常及运动障碍,发现异常及时报告医生,并配合医生及时处理。②嘱患者保护好施术部位,以防施术部位感染。配带护腰以保护腰部,上下床动作要轻,下床前宜先在床上平直翻身取俯卧位,然后将腿移至床下,慢慢下床,待脚着地后以双手扶床撑起上身,慢慢站起。上床时也要先俯卧于床再把腿抬上床,上床后再翻身平卧。绝对卧硬板床休息1~2周,减轻腰椎负担,避免久坐久立久走。
3康复训练
仰卧起坐:患者取仰卧位,在辅助人员帮助下仰卧起坐,连续10次左右,每日早晚各1次。
飞燕式:患者俯卧于床上,头及两上肢、下肢同时向上翘起,离开床面,如燕飞状,抬升越高越好。一上一下连续20次左右,每日早晚各1次,连续3~6个月。挺腹运动:取仰卧位,双膝弯曲,双脚放在床上,抬高臀部,使身体的重量由肩及双足支撑。最好用鼻子呼吸,呼吸时舌尖轻顶上腭。在吸气时最大限度地向外扩张腹部,同时保持胸部不动;呼气时最大限度向内收缩腹部,胸部保持不动。保持呼吸节奏一致,并体会腹部的一起一落。每天早晚练习,每回连续做10次。
直腿抬高锻炼:仰卧,主动进行直腿抬高运动至不能上抬,他人辅助进一步抬高5°~15°,感腰背部或患侧肢体稍感不适或轻微疼痛后,慢缓放下,双下肢交替进行,连续10次左右,每日早晚各1次。
仰卧位拱桥式腰背肌锻炼:仰卧屈膝,用头部、双肘及双足作为支重点,弓形撑起背部、腰部、臀部及下肢,达最高度后放下、再撑起,连续20次左右,每日早晚各1次。
脊柱锻炼:脊柱小角度前屈、后伸、侧弯、旋转、环转腰部活动,连续10次左右,每日早晚各1次。
4治疗结果
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0477-01
便秘是指大便秘结不通，排便时间延长，或虽有便 意却排便困难。骨科卧床患者易发生腹胀与便秘，不利于原发病的恢复。总结我科2012年3月至9日对骨科卧床患者便秘的护理，分析原因，采取心理护理、饮食护理、应用药物等措施，临床效果满意。现报告如下。[2]
1 临床资料
本组90例中男68例，女22例，20-86岁，其中颈髓损伤3例，腰椎骨折16例，骨盆骨折30例，下肢手术2例，脊柱手术17例，股骨骨折30例。本组患者卧床均超过15天，多伴有腹胀。
2 便秘原因
2.1 骨折病人多属意外伤害，发病突然，对预后担心，使病人产生紧张、焦虑、恐惧等心理变化。损伤疼痛、情绪紧张等应激反应均可引起交感神经兴奋，出现胃肠蠕动减弱。
2.2 患者机体变化：骨折病人卧床时间较长，尤其是颈椎骨折、股骨骨折病人，胃肠蠕动减慢，食欲下降，摄入食物及水分较少，肠内容物不足，刺激正常蠕动。
2.3 饮食与机体下降的影响：多数病人家属为使病人早日康复，给予高脂、高蛋白、低纤维饮食，粪便在肠道内移动缓慢，水分被过度吸收，大便干燥，形成硬便，腹部可触及硬块。自述在直肠部有饱胀或下坠感，排便费力。
2.4 排便习惯及姿势的改变，正常人多采用蹲姿，利用全力和增加腹内压力促进排便。本组病人对床上便用便盆不适应，以致便秘。
2.5 排便场所改变：传统文化上，排便是一件非公开的事情，本组患者排便时所制造的气味和声音容易传出去，使病人心理紧张，排便反射受到抑制引起便秘。
2.6 腰骶部手术患者排便时由于腹压增加，牵扯切口引起疼痛不敢用力，抑制了排便。[2]
3 对策
3.1心理护理：及时了解患者的心态，并积极疏导。向新入院的患者详细介绍病区环境，作息制度，病区工作人员及同室病友，使患者尽快熟悉环境。平日经常与患者谈心，对患者的遭遇表示同情和理解，告知患者尽量放松心情，把主要精力放在疾病治疗上，使患者相信医护人员会尽力全力救治护理；介绍成功病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心，按时于家属及陪护人员沟通。对床上排便有顾虑者解释床上排便的必要性，减轻意识性的抑制排便，告知床上排便的方法及注意事项，提供隐蔽性可采用下列方法：（1）拉上屏风；（2）要求访客和工作人员暂时离开；（3）打开窗户和收音机或电视机；（4）利用芳香剂除臭。做好家属或陪护人员的思想工作，保持床单元整洁，被服污染及时更换。
3.2饮食指导：向患者及家属宣传营养知识，让他们明白合理的饮食对身体康复有着重要意义，并因人制宜，因病制宜，经常指导患者调整饮食。嘱进高热量、高蛋白、高纤维素、多维生素食物。如每日早晚各加1个鸡蛋，250g牛奶，中午吃适量肉类或鱼类，一日至少2餐有新鲜蔬菜，午餐、晚餐前1h或晚餐后0.5 h吃水果，一日三餐主食粗粮合理搭配。每日饮水量2000ml。术后6h先喝300-400ml谈盐水，以后每日晨起，饮前先喝500ml温开水。术后第1餐以咸流质食物为主，如鸡汤、排骨汤加煮碎青菜，量约400ml。术后3d内少吃或不吃甜点、奶粉、豆奶分等，平日饮食与术前同。进食时细嚼慢咽，要求患者每吃一口食物，经约05s再吞咽，避免快速吞咽吞进较多空气引起腹胀。禁辛辣刺激性食物和烟酒。[2]
3.3活动指导：在病情允许时患者可加强活动，增加全身代谢，促进肠蠕动。除需按骨科功能锻炼的步骤每日定时运动外，还应增加腹部按摩。具体步骤是：以脐部为中心，环形按摩腹部，先逆时针按摩100次。再顺时针按摩100次，1-2次/d力度适宜以肠道有轻度受压感为度。幅度由小至大直至患者有便意为止。[2]
3.4其他：口服缓泻药物和简便通便法，必要时可口服蜂蜜、导泻药物。对于3天未排便的病人，可服用一些缓泻药物。临床常用番泻叶3-9g浸泡100-200ml沸水中代茶饮用，一般老后体弱者用100ml左右，体质较好可服用150-200ml，约在服药4-10h开始排便，可排便2-5次。对于大便干硬，有便间者可外用开塞露、甘油栓、肥皂栓塞肛达到加软化粪便，刺激肠蠕动，一般在15-30min见效。超过5天无大便者可给予灌肠，使患者顺利排出卧床后的首次大便，找到排便的感觉。择期手术的患者于术前训练床上排便，背部有切口的患者排便时给切口适当加压扶托，以缓解大便时腹压增加对切口的牵扯。
4 讨论
便秘是粪便在肠腔内滞留时间过长，粪便干燥硬结，排出困难，引起坠胀、疼痛、腹胀、腹痛、食欲不振、头晕乏力等不适的常见病、多发病。便秘与腹胀是困扰卧床患者生活的一大难题。因人制宜、因病制宜地对卧床患者进行护理指导，对机体尽快康复有着极为重要的作用。通过增加饮水量和食中的纤维素，恰当及时的心理疏导以及床上运动。有助于治疗便秘，解除便秘给患者身心带来的痛苦，促进康复。[2]
